Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидации инструментов, оценка эффективности терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, доктор медицинских наук Амирджанова, Вера Николаевна

• Амирджанова, Вера Николаевна
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Амирджанова, Вера Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Концепция исследования качества жизни в медицине

1.2. Методологические аспекты изучения качества жизни

1.3. Исследования качества жизни больных ревматоидным артритом.

1.4. Качество жизни больных ревматоидным артритом с позиций оценки воспалительной и функциональной активности пациентов.

1.5. Оценка эффективности терапии по показателям качества жизни.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Общая характеристика больных ревматоидным артритом.

2.3. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования.

2.4. Инструменты оценки качества жизни больных ревматоидным атритом.

2.5. Методы, используемые для определения валидности русских версий опросников HAQ, EQ-5D и индекса функциональной активности пациента (PAS).

2.6. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЛИДАЦИИ ИНСТРУМЕНТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 .Валидация русской версии общего опросника оценки качества жизни EUROQOOL -5D (EQ-5D)

3.1.1 .Оценка надежности.

3.1.2. Определение конструктивной валидности

3.1.3. Определение критериальной валидности.

3.1.4. Оценка чувствительности.

3.2.Валидация русской версии специфического опросника HAQ

3.2.1. Оценка надежности.

3.2.2. Оценка чувствительности.

3.2.3. Определение конструктивной валидности

3.3. Функциональное состояние пациентов ревматоидным артритом. Надежность, чувствительность и валидность индекса функциональной активности пациента Patient Activity Scale

PAS).

3.3.1 .Оценка надежности.

3.3.2.Оценка конструктивной валидности.

3.3.3 .Определение чувствительности.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПО ОПРОСНИКУ SF

4.1. Популяционные показатели качества жизни.

4.2. Стандартизация шкал опросника SF-36.

4.3. Стандартизованные популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 в зависимости от пола и возраста

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

5.1. Качество жизни больных ревматоидным артритом в сравнении с популяционным контролем.

5.2. Зависимость качества жизни больных ревматоидным артритом от пола и возраста пациентов.

5.3. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания.

5.4. Исследование качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания и выраженности боли.

5.5. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от социальных факторов.

5.6. Кластерный анализ показателей качества жизни больных ревматоидным артритом.

5.7. Динамика основных клинических показателей, активности заболевания и показателей качества жизни больных ревматоидным артритом через 6 и 12 месяцев наблюдения.

5.8. Оценка эффективности терапии по показателям качества леизни и определение минимальных клинически значимых изменений.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидации инструментов, оценка эффективности терапии»

Ревматоидный артрит (РА) - одно из хронических воспалительных заболеваний суставов, приводящих к раннему нарушению функциональной способности пациентов, временной, а затем и стойкой потере трудоспособности. Деструкция суставов как исход медленно или быстро прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии, редкое развитие длительных ремиссий, приводят к значительным психологическим нарушениям и социальным ограничениям, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов.

КЖ, являясь интегральной характеристикой различных сфер функционирования человека, в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем [119] и основано на субъективном восприятии больного [120]. В настоящее время оно является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения [156].

Необходимость всесторонней оценки влияния болезни на важнейшие функции человека очевидна, а возможность количественного их измерения до недавнего времени представлялась маловероятной, поскольку не было разработано надежных инструментов оценки субъективных параметров КЖ. Процесс создания инструментов оценки КЖ был сложным и длительным: от разработки до научного обоснования и проведения экспертизы Международным обществом исследователей КЖ (International Society for Quality of Life Research) (ISOQOL).

Инструменты оценки КЖ, разработанные экспертами ведущих клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP), создали возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека.

Применение общепринятых международных инструментов исследования (общих и специфических опросников) наряду с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволило расширить представление врача о состоянии больного в целом. Общие опросники, оценивая широкий спектр функций восприятия здоровья, могут быть использованы для сравнения пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для изучения КЖ в популяции, тогда как специфические инструменты ориентированы в большей степени на проблемы, связанные с определенными заболеваниями. В связи с тем, что оригиналы опросников были созданы на английском языке, вопросы культурной и языковой адаптации, проверки их психометрических свойств (оценки надежности, валидности и чувствительности) всегда встают перед исследователями в России. Межнациональным центром исследования КЖ г. Санкт-Петербурга проведено тестирование и приведены доказательства работоспособности (валидация) русской версии опросника SF-36 v.2— (SF-36) [29]. Русские версии EuroOol -5D (EQ-5D) и Health Assessment Questionnaire (HAQ), зарегистрированы ISOQOL, однако исследований их психометрических свойств не проводилось.

Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых методологических подходах, включающих три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния [60].

Принцип многомерности оценки включает в себя информацию о физической, психологической, эмоциональной и социальной сферах жизнедеятельности человека и позволяет определить влияние заболевания на общее состояние здоровья больного.

Еще два столетия назад великий русский клиницист М.Я.Мудров писал: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут.Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного». Этот подход был горячо поддержан С.П.Боткиным [3] и остается актуальным в настоящее время при лечении больных РА. Являясь системным заболеванием, РА имеет разнообразный спектр нарушений всех сфер жизнедеятельности организма, прежде всего физической или функциональной, которая определяет индивидуальный уровень КЖ больного. Количественное определение функционального состояния больных РА представляет довольно сложную задачу. Поскольку в существующей отечественной классификации [25] определение степени функциональной недостаточности суставов (ФН) поставлено в зависимость от трудовых возможностей пациента, то решение этой задачи становится практически невозможным из-за нарушения причинно-следственных отношений, ибо именно правильно оцененное функциональное состояние должно определять уровень трудоспособности, а не наоборот. В международной классификации РА [70, 83] функциональный класс (ФК) определяется по отношению больного к выполнению не только профессиональных, но и непрофессиональных обязанностей. Тем не менее, и в этом случае оценка функциональной активности пациента схематична и не выражается количественно, что делает весьма затруднительным оценку изменений функционального статуса больных в динамике, особенно в краткосрочных исследованиях. В 2005г. зарубежными исследователями был предложен количественный индекс для оценки функциональной активности пациентов PA Patient Activity Scale (PAS) [153], основанный на показателях КЖ (HAQ), оценке боли и общего состояния здоровья пациентом, который позволяет количественно оценить функциональную активность больного, однако в России его применение не описано и психометрические свойства не изучены.

Второй принцип исследования КЖ основан на изменяемости показателей КЖ во времени, которые позволяют осуществлять мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

Для больных РА одним их важнейших показателей, меняющихся со временем, является воспалительная активность заболевания. Разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) [116, 135] критерии определения активности РА и оценки эффективности терапии создают возможность дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациента, однако базируются исключительно на клинических и лабораторных данных и не учитывают КЖ больного. В критериях Американской Коллегии Ревматологов (ACR) [79] лишь одним из пяти дополнительных пунктов при оценке эффективности терапии включено определение функционального индекса HAQ [77].

Поскольку РА является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения, определение эффективности проводимой терапии является особенно важными для врача-ревматолога. При этом одной из главных целей терапии должно быть достижение больными РА КЖ, сравнимого с популяционным. В связи с этим встает вопрос о создании референтной базы стандартизованных популяционных «норм» КЖ в зависимости от пола и возраста респондентов, которые могли бы быть легко интерпретированы.

Несмотря на то, что критерии эффективности терапии по показателям КЖ до сих пор не разработаны, эмпирически коррекция терапии больных РА врачом в реальной клинической практике в большинстве случаев проводится с учетом этих показателей. Она направлена на снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента и уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью. Научные исследования этого аспекта проблемы единичны и посвящены, в основном, динамической оценке индекса HAQ при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. В 2003 г. Russac S.M. et al. предложили градации оценки эффективности терапии для шкал, имеющих показатели от 0 до 100 [124] , однако в настоящее время они находятся на стадии обсуждения и пока не являются общепризнанными. В отечественной ревматологии подобные исследования не проводились, не разработаны и минимально значимые изменения показателей КЖ для оценки эффективности проводимой терапии при РА.

Третий принцип исследования КЖ основан на участии больного в оценке своего состояния. Эта составляющая КЖ является особенно важной, поскольку данные о КЖ, оцененные пациентом, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить более полную и объективную картину болезни и состояния здоровья пациента.

Таким образом, концепция и методология исследования КЖ, разработанные в течение последних двух десятилетий [29], создали возможности для изучения различных аспектов жизнедеятельности больного и поставили новые вопросы и задачи по разработке дальнейших подходов к комплексной оценке КЖ пациентов РА, валидации новых инструментов исследований и использованию их в оценке эффективности проводимой терапии.

Проведение подобных исследований в России в рамках многоцентрового исследования является актуальной и своевременной задачей.

Целью настоящего исследования явилось проведение комплексной оценки КЖ больных РА по международным опросникам с предварительной валидацией русских версий и разработка критериев оценки эффективности терапии с использованием показателей КЖ.

Задачи исследования:

1. Определить психометрические свойства русских версий общего onpocHHKa-EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS.

2. Определить популяционные показатели КЖ по опроснику SF-36 и провести их стандартизацию.

3. Комплексно изучить КЖ пациентов РА и определить минимальные клинически значимые изменения показателей КЖ в динамике.

4. Разработать критерии эффективности терапии больных РА по показателям КЖ.

5. Определить вклад каждой методики оценки КЖ для научных исследований и общей клинической практики.

Научная новизна

1. Впервые валидированы русские версии общего опросника оценки КЖ EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS.

2. Впервые в РФ в рамках многоцентрового научного исследования получены стандартизованные значения шкал SF-36 для отечественной популяции и создана референтная база данных показателей КЖ опросника SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов.

3. Впервые в отечественных исследованиях применен индекс PAS, количественно определяющий функциональную активность больных РА.

4. Впервые проведена комплексная оценка КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников ЮК и индексов функциональной активности.

5. Рассчитаны минимальные клинически значимые изменения показателей ЮК и индексов функциональной активности и разработаны критерии оценки эффективности терапии больных РА.

Практическая значимость работы

1. Для оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительные индексы HAQ и PAS; для оценки КЖ - общий опросник EQ-5D.

2. Рассчитанные значения клинически значимых минимальных изменений показателей КЖ и разработанные' критерии оценки эффективности терапии по индексу HAQ и PAS могут быть использованы у конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике.

3. В научных исследованиях для оценки КЖ и эффективности проводимой терапии больных РА может быть использован общий опросник EQ-5D.

4. Для оценки ЮК больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник ЮК SF-36. Для оценки эффективности терапии должна быть использована референтная база популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов.

5. Применение SF-36 для оценки эффективности терапии больных

РА в общей клинической практике не рекомендовано.

Положения, выносимые на защиту

1. Русская версия общего опросника КЖ EQ-5D, индексы HAQ и PAS являются надежными и валидными инструментами оценки КЖ и функциональной активности больных РА.

2. Референтная база стандартизованных показателей КЖ по общему опроснику КЖ SF-36 может использоваться при оценке эффективности терапии в научных исследованиях.

3. Комплексное изучение КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ выявило существенные взаимосвязи показателей КЖ с основными клиническими характеристиками больных, выраженностью боли и степенью активности заболевания.

4. Общие опросники оценки КЖ и количественные функциональные индексы при РА должны применяться дифференцированно : для научных исследований - SF-36, EQ-5D, HAQ, PAS; для общей клинической практики - HAQ.

5. Показатели КЖ расширяют возможности комплексной оценки состояния здоровья больных РА и являются дополнительными методами оценки эффективности терапии, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение, имея различную чувствительность к изменениям.

6. Минимальными клинически значимыми изменениями при динамической оценке пациентов с РА являются различия показателей до и после лечения для индексов HAQ и PAS, равные 0,22 балла, для EQ-5D 0,1 балла.

7. Индекс HAQ является более чувствительным для оценки эффективности терапии больных РА по сравнению с индексом EQ-5D.

8. Оценка КЖ и эффективности терапии больных РА при проведении научных исследований по общему опроснику SF-36 должна проводиться с учетом стандартизованных показателей популяционного контроля в строгом соответствии с возрастом и полом пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую и научную практику ГУ Института ревматологии РАМН, ревматологическое отделение ГУЗ « Краевая клиническая больница N1 им. проф. С.И.Сергеева» г. Хабаровска, ревматологическое отделение Областной клинической больницы г. Саратова, ГУ« Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной ревматологический центр Ярославской областной клинической больницы, ревматологическое отделение ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер, областной ревматологический центр ГУЗ Тульской областной больницы, лечебно-профилактические учреждения Тульской области. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии, ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава и ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 5 за рубежом.

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на V Северо-Западной конференции конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), конференции терапевтов и ревматологов г. Петрозаводска ( Петрозаводск.

2006), III Школе ревматологов « Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции « Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), Московской областной научно-практической конференции «Современные вопросы ревматологии» (Щелково, 2006), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний - междисциплинарные проблемы боли» (Смоленск, 2007), конференции Национального содружества ревматологов Болгарии (София, 2003), ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2007), на совещании менеджеров по применению нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии (Москва, 2007), Европейских конгрессах ревматологов (Стокгольм 2003, Берлин 2004, Вена 2005, Барселона 2007), Международной конференции по боли (Греция,

2007), Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение» (Москва, 2007), семинарах и занятиях для аспирантов и ординаторов ГУ Института ревматологии РАМН (2003-2007гг).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 45 отечественных и 118 зарубежных источников и 4 приложений. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Амирджанова, Вера Николаевна

ВЫВОДЫ

1.Русские версии специфического опросника HAQ и общего EQ-5D являются надежными инструментами оценки КЖ больных РА: воспроизводимость опросников (г=0,89 и 0,85 соответственно) и внутренняя согласованность их шкал по коэффициентам корреляции Кронбаха а (г=0,82 и 0,90 соответственно) оказались высокими.

2. Взаимосвязь показателей ЮК с основными клиническими характеристиками больных РА : длительностью утренней скованности г eq-5Dhhackc = -0,28, г eq-5d -"термометр» — --0,34, г haq — 0,27); выраженностью боли (г eq-5dmiflekc = -0,43, г eq-5d -"термометр»= -0,50, г haq = 0,52); степенью активности заболевания по DAS28 (г eq-5dm«ekc = -0,33, г eq-sd--термометр» = -0,41, г haq= 0,40) и функциональным классом (г eq-5DhiWckc =-0,36, г j;q-5d --шрмешгф» = -0,43, г iiaq = 0,48) свидетельствовала о хорошей конструктивной валидности индекса HAQ и опросника EQ-5D. Критериальная валидность опросника EQ-5D была доказана при замене его шкал сходными шкалами SF-36 и ВАШ боли (г=0,44-0,48).

3. Определены стандартизованные популяционные показатели шкал SF-36® v2 (средние значения, стандартные отклонения, 25%, 50% и 75% процентили, минимальные и максимальные значения) 3344 респондентов городского населения 5 крупных городов РФ.

4. КЖ больных РА было достоверно ниже средне-популяционного уровня по всем стандартизованным шкалам SF-36 независимо от пола и возраста пациентов ( р< 0,0001).

5. Для количественной оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях целесообразно использовать индексы HAQ и PAS, для научных исследований КЖ - общие опросники EQ-5D и SF-36.

6. Показатели КЖ больных РА могут быть использованы в качестве оценки эффективности проводимой терапии. Минимальная разница показателей, которая воспринималась пациентами как существенная, составила: для индексов HAQ и PAS 0,22 балла, для индекса EQ-5D 0,10 баллов.

7. Доказано, что для оценки эффективности терапии больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях могут быть использованы следующие изменения индекса HAQ: эффект терапии отсутствует при разнице значений AHAQ <0,22 баллов; слабому клиническому улучшению соответствуют показатели 0,22 <AHAQ<0,36; эффект терапии может считаться удовлетворительным при

0,36 <AHAQ<0,8; выраженному клиническому улучшению соответствуют значения AHAQ>0,80 баллов.

8. Для научных исследований оценка эффективности терапии больных РА по опроснику EQ-5D может быть определена по следующим градациям: при разнице значений AEQ-5D<0,1 балла эффект терапии отсутствует; слабому клиническому улучшению соответствуют показатели 0,10 <AEQ-5D<0,24; эффект терапии может считаться удовлетворительным в интервале 0,24 <AEQ-5D <0,31; выраженному клиническому улучшению соответствуют значения индекса AEQ-5D > 0,31 балла.

9. Общий опросник EQ-5D является менее чувствительным инструментом при оценке эффективности терапии больных РА, нижним порогом чувствительности которого является 30% клиническое улучшение, по сравнению с HAQ.

10. Общий опросник SF-36 для оценки КЖ больных РА и оценки эффективности терапии может быть использован только для научных исследований с учетом стандартизованных показателей популяционного контроля соответствующего пола и возраста пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Русская версия специфического опросника HAQ ( индекс HAQ) рекомендована для практического здравоохранения и проведения научных исследований по оценке функционального статуса и определению эффективности терапии больных РА, имея следующие градации оценки: эффект терапии отсутствует при разнице значений AHAQ <0,22 баллов; слабому клиническому улучшению соответствуют 0,22 <AHAQ<0,36; эффект терапии может считаться удовлетворительным, если 0,36 <AHAQ<0,8 ; выраженному клиническому улучшению соответствуют значениях AHAQ>0,80 баллов.

2. Русская версия общего опросника EQ-5D может применяться для научных исследований при оценке КЖ больных РА и эффективности проводимой терапии. Индекс EQ-5D менее чувствителен к изменениям в состоянии здоровья больных РА по сравнению с индексом HAQ.

3. Для количественной оценки функциональной активности больных РА в клинической практике и научных исследованиях может быть использован индекс PAS. При оценке эффективности терапии минимальная разница показателей PAS составляет 0,22 балла.

4. Опросник SF-36 при РА целесообразно использовать только при проведении научных исследований. Для корректной интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартизованными показателями шкал SF-36 и проводить сравнение результатов с данными популяционного контроля соответствующего пола и возраста.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Амирджанова, Вера Николаевна, 2008 год

1.Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // М.: Ньюдиамед, 2000.- С. 45-48.

2. Баранова Э.Я., Парусова Н.И. Психотропные средства в лечении больных с заболеваниями суставов// Новости медицины и фармации. -1994.-N 2.-С. 49-50.

3. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинических лекций. М., т.1,- 1950.-С.12.

4. Воробьев П.А., Сидорова JI.B., Кулигина Ю.А., Авксентьева М.В. Методологические подходы к оценке качества жизни, связанного со здоровьем // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2003. -N 8. -С. 20-25.

5. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004.- С.150-169.

6. С.Гланц. Медико-биологическаястатистика // М.:Практика.-1999.-С. 194-199

7. Грехов Р.А., Зборовский А.Б. Психологическая оценка эффективности рефлексотерапии больных ревматоидным артритом // Новости медицины и фармации. 1994. -N 2. -С. 50-51.

8. Гринхальд Т. Основы доказательной медицины ,-М.: Геотар-Мед, 2004,240 с.

9. Дюран Б., Одедд П. Кластерный анализ.М.: Наука, 1977.-128 с.

10. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика//С-Петербург: Фолиант, 2003. 430 с.

11. Зайцева Т.В. Качество жизни больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -Оренбург, 1999. -25с.

12. Зайцева Т.В., Багирова Г.Г. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом // Тер. архив. -2000,- т.72. -N 12. С. 38-41.

13. Козловский И.В., Уланова Е.А. Многопрофильная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом с расстройствами тревожного // Тезисы докладов III Съезда ревматологов России. Научно-практическая ревматология. - 2001. -N 2. - С. 55.

14. Ионова Т.И., Новик А.А., Гандек Б. и др. Качество жизни здорового населения Санкт Петербурга // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием "Исследование качества жизни в медицине» .-Санкт-Петербург, 2000,- С.54-57.

15. Ионова Т.И. Концепция исследования качества жизни в клинической медицине // Тезисы докладов региональной конференции Международного общества исследователей качества жизни,- Санкт-Петербург, 2002.- С. 18-25.

16. Коршунов Н.И. Роль социально-психологических факторов в лечении больных ревматоидным артритом // Ревматология. 1988.1. N2.-С. 16-21.

17. Коршунов Н.И., Григорьева Е.А, Капустина JI.B. и др. Проблемы, психические нарушения и качество жизни больных ревматоидным артритом//Тер.архив 1991. -т.63. -N 8. -С.100-104.

18. Койлубаева Г.М. Качество жизни больных ревматоидным артритом и некоторые фармакоэкономические аспекты заболевания: Дис. .канд. мед. наук. -М., 2005. 195с.

19. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких // Под ред. А.Г.Чучалина- М.: Атмосфера, 2004 С. 253

20. Кремлева О.В., Колотова Г.Б. Ревматоидный артрит: влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Научно-практическая ревматология. 2004. - N 2. - С.14-18

21. Лебедева Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов у городского населения: Дис. . -канд.мед.наук., Ярославль, 2007. 160с.

22. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., «Медицина», 1989, 282-283

23. Насонова В.А. Медицинская и социальная значимость ревматических болезней в России и состояние специализированной помощи. Прогресс в лечении хронических воспалительных заболеваний суставов // Русский медицинский журнал. 2003. -N2. - С. 4-5.

24. Насонова В.А., Эрдес Ш. О всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практическая ревматология. 2000. -N4.-С. 14-16.

25. Новик А.А., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Динамика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения // Научно-практическая рематология. 2001. - N 3. - С. 81.

26. Новик А.А, Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.: OJIMA-ПРЕСС, 2002. 314с.

27. Новик А.А, Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / 2-е издание Под ред. Ю.Л.Шевченко. -М.: -ОЛМАПРЕСС, 2007. 313с.

28. Олюнин Ю.А. Определение активности воспалительного процесса и оценка эффективности системной и локальной терапии ревматоидного артрита: Дис. .д-рамед.наук-Москва, 2007. 223 с.

29. Ю.А. Олюнин, P.M. Балабанова. Определение активности ревматоидного артрита в клинической практике // Тер. архив. 2005. - N 5.-С. 23-26.

30. Официальный сайт Президента России // Выступление В.В.Путина на заседании Правительства РФ 5.09.2005 г. / http://www.rost.ru

31. Петрова Н.Н., Зоткин Е.Г., Можаровская Е.А., Васильев В.В. Качество жизни больных ревматоидным артритом // Тезисы докладов III Съезда ревматологов России.// Научно-практическая ревматология. -2001 N 3. -С.88

32. В.В.Путин. Приоритетные национальные проекты // Выступление на заседании Государственного Совета 27.12.2005 / http://www.rost.ru36: Ревматология // Клинические рекомендации / Под ред. Е.Л.Насонова.-М.: Геотар-Медиа, 2005.- 266 с.

33. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний // Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова.-М., Литтерра, 2003.-506с.

34. Ю.Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica // М.: Медиа Сфера, 2003,- 305 с.

35. Тодоров И.Клинические лабораторные исследования в педиатрии. ГИЗ «МиФ», София, 1963, 200 с

36. Уланова Е.А. Качество жизни при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина.- 2001,- N 1,-С.47-49.

37. Урванцев Л.П. Психологические аспекты работы с больными: внутренняя картина болезни // Новости медицины и фармации,- 1994,1. N 2,- С.40-41.

38. Фоломеева О.М., Эрдес Ш., Насонова В.А. Медико-социальное значение ревматических болезней // Тезисы докладов III Съезда ревматологов России // Научно-практическая ревматология,- 2001.- N 3,-С. 124.

39. Фомина О.П. Динамика качества жизни больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология.- 2004.- N 2.-С. 90.

40. Ш.Ф.Эрдес, О.М.Фоломеева. Проблема ревматических заболеваний в России // Русский медицинский журнал,- 2004,- N 20,- С. 1121-1122.

41. Эрдес Ш., Эрдес К.Ш. Вопросник SF-36 и использование его при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология.- 2003.- N 2-С. 47-52.

42. Anderson J.J., Firschein Н.Е., Meenan R.F. Sensitivity of health status measure to short-term clinical changes in arthritis // Arthritis & Rheumatism.-1989.-v.32.-N7.-P. 844-850.

43. Anderson J.J., Bolognese A.A., Felson D.T. Comparison of rheumatoid arthritis clinical trial outcome measures // Arthritis & Rheumatism.- 2003,-V.48.-N 11,-P. 3031-3038.

44. Barrett E.M., Scott D.G., Wiles N.J. et al. The impact of rheumatoid arthritis on employment status in the early years of disease: a UK community-based study // Rheumatology.-2000.- N 39.-P. 1403-1409.

45. Bonomi A.E., Cella D.F., Hahn E.A. et al. Multilingual translation on the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Quality of Life Measurement System // Quality of Life Research.-1996,- N 5.- P. 1-12.

46. Bowling A. Measuring Health: a review of quality of life measurement scales // 2nd edition. Open University Press: Philadelphia, 1997.-P.160

47. Brooks R. with the EuroQol Group. EuroQol: the current state of play// Health Policy.- 1996,- N 37.-P.53-72.

48. Bruce В., Fries J.F. The Stanford Health Assessment Questionaire: dimensions and practical applications. Health Quality Life Outcomes, 2003, 1,1 20-26

49. Bruce В., Fries J. Longitudinal comparison of the health Assessment Questionnaire (HAQ) and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) // Arthritis & Rheumatism.- 2004.- v. 51.-N 5,-P. 730-737.

50. Bruce В., Fries J.F. The Health Assessment Questionaire (HAQ) // Clinical & Experimental Rheumatology.- 2005,- N 23 ( suppl.39).-P. 14-18.

51. Campbell D.T., Fiske D.W. Convergent and discriminant validation by the multitrait multimethod matrix // Psychological Bulletin.-1959.- N 56.-P.81-105.

52. Cella D.F. Quality of life: the concept // J. Palliative Care.-1992.- V.8.-N 3,-P. 8-13.

53. Cohen J. Statistical power analisis for the behavioral sciences. Revised edition. New York, Academic Press, 1977.

54. Coons S.J., Rao S., Keininger D.L., Hays R.D. A comparative review of generic quality-of-life instruments // Pharmacoeconomics.-2000.- v.17.- N 1,-P.13-35.

55. Cronbach L.J. Coefficient alpha and the internal structure of tests // Psycometrica.- 1951.-v. 16,- N3.-P. 297-334.

56. De Jong Z.,Van Der Heijde D., McKenna S.P., Whalley D. The reliability and constract validity of the RAQoL: a rheumatoid arthritis-specific quality of life instrument//British Journal of Rheumatology.-1997,- V.36.-P. 878-883.

57. De Roos A.J., Callahan L.F. Differences by sex in correlates of work status in rheumatoid arthritis patients // Arthritis Care Research.-1999.-N 12.-P.381-391.

58. Deyo E.A., Inui T.S., Leininger J.D., Overman S.S. Physical and psychosocial function in RA // Archive Internal Medicine.-1982.-v.142.- N 5,-P.879-882.

59. Dunlop D.D., Manheim L.M.,Yelin E.H., Song J. The cost of arthritis // Arthritis &Rheumatism. -2003.-v.49.-N l.-P. 101-113.

60. Dolan P., Gudex C., Kind P., Williams A. A social tariff for EuroQol: results from a UK general population survey. Discussion paper. York, University of York,1995.-P.l-8.

61. Dolan P. Modeling Valuation for EuroQol health states // Medical Care.-1997,-v. 35.-N 11.-P.1095-1108

62. International Classification of Functioning and Disability. Assessment, Classification and Epidemiology Group World Health Organization, Geneva.-1999,- P. 86.

63. Fransen J., Creemers M.C., Van Riel P.L. Remission in rheumatoid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS28) with the ARA preliminary remission criteria // Rheumatology (Oxford).- 2004.- N 43,- P. 1252-1255.

64. Fitzpatrick F., Badley E.M. An overview of disability // British Journal of Rheumatology.-1996,- N 35.-P. 184-187.

65. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthtitis. Arthritis &Rheumatism .-1980.-v.23.-N 2.-P.137-145.

66. Fries J., Spitz P.,Yong D. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnaire disability and pain scales //

67. J.of Rheumatology.-1982,- N 9.-P.789-793.

68. Fries J.F. Health Assessment Questionnaire developed in available translations // Quality of Life.- 2000.- N 25.-P.10.

69. Fries J. F., Pincus Т., Wolfe F. Usefulness of the HAQ in the clinic // Annalls of Rheumatic Disease.- 2001 .-N 60.-P.811.

70. Fries J.F. New instruments for disability: not quite ready for prime time. Arthritis &Rheumatism,vol.50,N 10, 2004,pp 3064-3067

71. Gabriel S.E., Crowson C.S., Kremers H.M. et al. Survival in rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism.-2003.-v.48.-N 1,- P. 54-58.

72. Greenwood M.C., Doyle D.V., Encor M. Does the Stanford Health Assessment Questionnaire have potential as monitoring tool for subjects with rheumatoid arthritis? // Annalls of Rheumatic Diseases.-2001.-N 60.-P.344-348.

73. Hewlett S.A. Patients and clinicians have different perspectives on outcomes in arthritis // J. Rheumatology.- 2003.-v.30.-N 4.-P.877-880.

74. M.C. Hochberg, R.W.Chang, Drosh I. et al. The ACR 1991 revised criteria for classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism.- 1992,- N 35.-P. 498-502.

75. Hudert H.B., Bloch D.A., Fries J.F. Risk factors for physical in an aging conhort: the NAHNES Epidemiologic Follow-up Study // J. of Rheumatology.-1993.- N 20.-P.480-488.

76. Huskisson E.C . Measurement of pain // Lancet.- 1974.- ii 1127-1131.

77. Jette A., Davies A., Cleary P. The functional Status Questionnaire: reliability, and validity when used in primary care // J. General Internal Medicine.- 1986.-N 1.-P.143-149.

78. Juniper E.F., Guyatt G.H., Willan A., Griffith L.E. Determining a minimal change in a disease -specific quality of life questionnaire // J. Clinical Epidemiology.-1994.-v.47- N 1.-P.81-87.

79. Karnofsky D.A. Evaluation of chemotherapeutic agents.- Ed. MacLead C.M., 1947.-P. 67-82.

80. Kaplan R.M. The Quality of well- being scale // Medical care.- 1989.-N 21.-P. 927-943.

81. Kobelt G., Jonsson L., Lindgren P., Yoing A., Eberhard K. Modeling the progression of rheumatoid arthritis //Arthritis &Rheumatism.-2003.-v.46.-N 9,-P.2310-2319.

82. Krishnan E., Tugwell P, Fries J.F. Percentile benchmarks in patients with rheumatoid arthritis: Health Assessment Questionnaire as quality indicator (QI) // Arthritis Research Therapy.- 2004.- v.6.- N 6.-P. 505-513.

83. Krishnan E., Sokka Т., Hakkinen A., Hubert H., Hannonen P. Normative values for the Health Assessment Questionnaire Disability Index // Arthritis & Rheumatism.-2004.-v.50.-N 3.-P. 953-960.

84. Lee P., Jassani M., Dick W., Buchanan W. Evaluation of a functional index in rheumatoid arthritis // Scandinavian J. of Rheumatology.-1973.-N 2.-P.71-77.

85. Makissara G.L., Makissara P. Prognosis of functional capacity and work capacity in rheumatoid arthritis // Clinical Rlieumatology.-1982.-Nl.-P.117-25.

86. Matsuda Y., Singh G., Yamanaka H., Tanaka E., Urano W. et al. Validation of Japanese version of the Stanford Health Assessment Questionaire in 3763 patients with rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism.- 2003,- v.49.- N 6.-P.784-788.

87. Mau W., Bommann M., Weber H. Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis-using RECPAM // Brit. J. of Rheumatology.- 1996.-N 35,- P. 652-659.

88. Morris A., Perez D., McNoe B. The use of quality of life data in clinical practice // Quality of Life Research.-1998. v.7.- P. 85-91.

89. Meenan R.F., Yelin E.H., Nevitt M., Epstein W.V. The impact of chronic disease: a sociomedical profile of rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism.-198l.-N 24.-P.544-549.

90. Notes on the use of EQ-5D developed by the EuroQol Group, 2003, EuroQol Business Management. PO Box 4445 3006 AK Rotterdam, the Netherlands, www.euroqol org.

91. Osiri M., Deesomchok U., Tugwell P. Disease activity and functional changes of RA patients receving different DMARDs in clinical practice // Clinical Rheumatology.-2005.-N 12.-P.1-7.

92. Paimela R.P., Marjatta L.-R. Permanent work disability in patients with early rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism.- 2000.- v.43.- N 9 suppl.-S.154.

93. T.Pincus, J.A.Summey, S.A.Soraci et al. Assessment of pain satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire //Arthritis & Rheumatism.-1983.-N 26.-P.1346-1353.

94. Pincus T.J., Callahan L.F., Sale W.G., et al. Severe functional declines, work disability in seventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years // Arthritis & Rheumatism.- 1984.-N 27.-P. 864-872.

95. Pincus T.J., Brooks R.H., Callahan L.F. Predictor of long-term mortality in patients with rheumatoid arthritis according to simple questionnaire and joint count measures. //Annalls of Internal Medicine.-1994.- V.-120.-P.26-34.

96. Pincus T.J. Rheumatoid arthritis: a medical emergency // Scandinavian J. of Rheumatology.- 1994.-v.23.-N100.-P. 21-30.

97. Pincus T.J., Yazici Y., Bergman M. Development of a multi-demensional health assessment questionnaire (MDHAQ) for the infrastructure of standard clinical care // Clinical &.Eperimental Rheumatology.-2005.-v.23.-suppl.39,-S.19-28.

98. Pollard L., Choy E.H., Scott D.L. The consequence of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient // Clinical &.Eperimental Rheumatology .-2005.-N 23,- suppl.39/- S. 43-52.

99. Prevoo M.L., van't Hoff M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B.A., van Riel P.L.C.M. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts // Arthritis & Rheumatism.- 1995,-v. 38.-P. 44-102.

100. Quality of life assessment in clinical trials . Ed.B.Spiker, New York, 1990.-P.24.

101. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials .Ed.Spilker В., Philadelphia, New York Lippincott-Raven,1996.-P.1259.

102. Quality of life assessment in clinical trials. Ed M.J.Staquet, Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo,1998.-P. 360.

103. Rabin R., Frank de Charro. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group // Annalls of .Medicine.- 2001,- V.33.-P.337-343.

104. Ramey D.R., Raynauld J.P. The health assessment questionnaire 1992: status and review // Arthritis Care Research.- 1992,- v.5 ,-N 3.-P. 119-129.

105. Sokka Т., Kankainen A., Hannonen P. Scores for functional disability in patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than with radiographic scores // Arthritis & Rheumatism.-2000,- V.43.-N 3.-P. 386-390.

106. Sokka Т., Krishnan E., Hakkinen A., Hannonen P. Functional disability in rheumatoid arthritis patients compared with a community population in Finland //Arthritis & Rheumatism.-2 ООЗ.-v. 4 8.-N l.-P. 59-63.

107. Sokka Т., Hakkinen A., Krishnan E., Hannonen P. Similar prediction of mortality by the health assessment questionnaire in patients with rheumatoidarthritis and the general population // Annalls of Rheumatic Diseases.-2004.-V.63.-P.494-497.

108. Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases // Clinical &Eperimental Rheumatology.-2005.-v.23.-suppl.39.-S. 77-84.

109. Steinbrocker O., Traeger C.N. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J. of American Med. Association.- 1949.- v. 40.-N 8.-P. 659-662.

110. Stewart A.L., Hays R.D., WareJ.E. The MOS short-form general health survey//Medical Care.- 1988,-v. 26.-P. 724-35.

111. Torrance G., Thomas W.H., Sackett D.L. A utility maximization model for evaluation of health care programs // Health Service Research.- 1972.-N 7,-P.118-133.

112. Tugwell P., Boers M. OMERACT Committee. Development consensus on preliminary core efficacy endpoints for rheumatoid arthritis clinical trials // J. of Rheumatology.-1993,-N 20.-P.555-556.

113. Verstappen S.M.M., Bijlsma J.W.J., Verkleij H., Buskens E., Blaauw A. A.M. Overview of work disability in rheumatoid arthritis patients as observed in cross-sectional and longitudinal surveys // Arthritis Care Research.-2004/- v. 51,- N 3,- P.488-497.

114. Ware J. E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln, RI :QualityMetric Incorporated, 2000.-P. 150.

115. Wells G.A., Tugwell P., Kraag G.R., Baker P.R.,Groh J.,Regelmeier D.A. Minimum important difference between patients with rheumatoid arthritis: the patient,s perspective // J. Rheumatology.-1993/-v.20.-P. 557-560.

116. Williamson J.W. Evaluating quality of patient care: a strategy relating outcome and process assessment // JAMA.-1971.-v.218.-N 4.-P.564-569.

117. Wilson J.B. . Linking clinical variables with health-related quality of life // JAMA,- 1995,- V.314.-P. 59-65.

118. Wolfe F., Cathey M.A. The assessment and prediction of functional disability in rheumatoid arthritis // J. Rheumatology.- 1991.- N 18,- P. 12981306.

119. Wolfe F., Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate // J. Rheumatology.-1994.-v.21.-P.1227-1237.

120. F.Wolfe., M.S. Kleinheksel. The clinical value of the Stanford Health Assessment Questionnaire functional disability index in patients with rheumatoid arthritis// J. Rheumatology.- 1998.-N 15.-P. 1480-1487.

121. Wolfe F. A reappraisal of HAQ disability in rheumatoid arthritis. Arthritis &Rheumatism.- 2000.-N 43.-P. 2751-2761.

122. Wolfe F., Pincus T.J., Fries J.F. Usefulness of the HAQ in clinic // Annalls of Rheumatic Diseases.-2001N 60.- P. 811.

123. Wolfe F., Michaud K., Pincus T. Development and validation of the HAQII: a revised version of the HAQ // Arthritis &Rheumatism.- 2004,-N50.-P. 3296-3305.

124. Wolf F., Pincus Т., Thompson A.K., Doyle J. The assessment of rheumatoid arthritis and the acceptability of self-report questionnaires in clinical practice. Arthritis &Rheumatism.- 2003.- v.49.- N l.-P. 59-63.

125. Wolf F., Michaud K., Pincus T. A composity disease activity scale for clinical practice, observational studies,and clinical trials: the Patient Activity Scale (PAS/PAS-II) // J .of Rheumatology.- 2005.-v.32.-N 12.-P. 2410-2414.

126. Wolfe F. Why the HAQII can be an effective substitute for the HAQ // Clinical &Experimental Rheumatology.-2005.- v.23.-suppl.39.- S.29-30.

127. Wong J.B., Ramey D.R., Singht G. Long-term morbidity, mortality, and economics of rheumatoid arthritis // Arthritis &Rheumatism.- 2001.v. 44.-N 12.-P. 2746-2749.

128. World Health Organization. Cancer pain relief. // Geneva, WHO, 1986,- P. 5-26.

129. World Health Organization. The constitution of the World Health Organization. WHO Chronica, 1947.-P. 1- 29.158. www.mapi-research-inst.com159. www.statsoft.ru160. www.statsoft.ru161. www.mapi-trust.org

130. Yelin E., Meenan R., Nevitt M., Epstein W.V. Work disability in rheumatoid arthritis: effect of disease, social, and work factors // Annalls of Internal Medicine.- 1980,-v. 93.-P.551-556.

131. Yurst N.P., Kind P., Ruta D., Hunter M., Stubbig A. Measuring health-related quality of life in rheumatoid arthritis: validity, responsiveness and reliability of EUROQOL (EQ-5D) // British Journal of Rheumatology. 1997.--N 36.-P. 551-559.226