Респираторная поддержка при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Смирнов, Андрей Евгеньевич

• Смирнов, Андрей Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Смирнов, Андрей Евгеньевич

Введение.

Глава 1. Современная респираторная поддержка в эндола-рингеальной хирургии.

1.1. Распространённость новообразований гортани в общей структуре JIOP-заболеваний.

1.2. Анатомические и функциональные нарушения у больных с новообразованиями гортани.

1.3. Современные подходы в эндоларингеальной диагностике и хирургии.

1.4. Способы поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции лёгких при эндоларингеальных хирургических вмешательствах

Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методов анестезиологического обеспечения и методов исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики проведения общей анестезии и респираторной поддержки.

2.2.1. Методика общей анестезии в исследуемых группах.

2.2.2. Методы респираторной поддержки в исследуемых группах.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Исследование гемодинамики.

2.3.2. Пульсоксиметрия и капнометрия.

2.3.3. Исследование периода ранней постнаркозной адаптации.

2.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. Анализ применения методов респираторной поддержки в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

3.1. Объёмная искусственная вентиляция лёгких в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии.

3.1.1. Течение анестезии.

3.1.2. Течение раннего послеоперационного периода.

3.1.3. Осложнения.

3.2. Инжекционная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких через вентиляционный канал операционного ларингоскопа в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии.

3.2.1. Течение анестезии.:.

3.2.2. Течение раннего послеоперационного периода.

3.2.3. Осложнения.

3.3. Чрескожная транстрахеальная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии.

3.3.1. Течение анестезии.

3.3.2. Течение раннего послеоперационного периода.

3.3.3. Осложнения.

Глава 4. Сравнительное исследование и выбор методов респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

4.1. Сравнительная оценка методов респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии.

4.2. Разработка дифференцированного подхода к выбору методов респираторной поддержки в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Респираторная поддержка при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани»

Новообразования гортани занимают в структуре заболеваний ЛОР — органов одно из первых мест. Распознавание и лечение их остаётся чрезвычайно актуальной задачей в силу роста числа больных, а также несвоевременности диагностики опухолевых заболеваний гортани. Рак гортани составляет 1 — 4% всех злокачественных новообразований, среди злокачественных опухолей ЛОР - органов - 75 — 80% [55]. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20% [49;70]. Выделяют злокачественные опухоли гортани, предраковые заболевания (па-пилломатоз, пахидермия, дискератозы, хронические гиперпластические ларингиты и другие), а также доброкачественные новообразования (фибромы, хондромы, сосудистые опухоли, полипы, кисты) [42;58].

Одними из современных методов диагностики и лечения заболеваний гортани являются непрямая ларингоскопия и прямая опорная ларингоскопия. При прямой опорной ларингоскопии возможно выполнить частичную или тотальную биопсию новообразования, а также установить распространённость патологического процесса.

В современных условиях прямая опорная ларингоскопия проводится в большинстве случаев под общей анестезией. Анестезиологическое обеспечение прямой опорной ларингоскопии имеет ряд особенностей. Гортань является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать нарушения дыхания и кровообращения, вплоть до их остановки. Для осмотра полости гортани желательна максимальная релаксация мышц [58]. Просвет дыхательных путей является зоной манипуляций как хирурга, так и анестезиолога, а это требует согласованности их действий для поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения адекватной вентиляции лёгких [65].

Одной из главных задач анестезиологического пособия при таких операциях является обеспечение респираторной поддержки безопасным методом, не затрудняющим действия хирургов: В настоящее время применяются следующие способы респираторной поддержки: объёмная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) через интубационную трубку малого диаметра, инжекционная высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) через вентиляционный канал операционного ларингоскопа, струйная чреска-тетерная через естественные дыхательные пути или чрескожная транс-трахеальная ВЧ ИВЛ (ЧТ ВЧ ИВЛ) [24], а также самостоятельное дыхание [65]. Как показывает практика, в разных клиниках во время прямой опорной ларингоскопии используют различные варианты ИВЛ. В задачи нашего исследования вошло сравнение основных методов респираторной поддержки и определение показаний к ним при прямой опорной ларингоскопии, что не нашло отражения в доступной нам литературе.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является повышение безопасности и управляемости анестезии при диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить характер изменений основных функциональных показателей систем дыхания и кровообращения на этапах общей анестезии и периода ранней постнаркозной адаптации при прямой опорной ларингоскопии, проводимой в условиях объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ у больных с новообразованиями гортани.

2. Провести сравнительную оценку объёмной ИВЛ, инжекци-онной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ по основным функциональным, клиническим показателям, видам и частоте осложнений.

3. Разработать индивидуальные показания, противопоказания и рекомендации по выбору метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии.

4. Определить рациональный и безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии, не затрудняющий действий хирургов.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка интубации трахеи с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и профилактике угрожающей гипоксии при анестезии во время прямой опорной ларингоскопии. Доказана эффективность метода ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении адекватности и безопасности анестезии, профилактики осложнений, а также удобства для действий хирурга при прямой опорной ларингоскопии в сравнении с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Предложен безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением. Подана заявка на изобретение (входящий № 043270, регистрационный № 2006139686) от 10.11.2006 г. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Практическая значимость

Определён объём мониторинга, необходимого для обеспечения-безопасности и адекватности анестезии при прямой опорной ларингоскопии. Разработан алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с учётом индивидуальных особенностей больных, повышающий безопасность и управляемость анестезии. Установлены показания и противопоказания к отдельным методам респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической онкологической больницы, областной клинической больницы г. Ярославля, Ивановского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ill ЮЗ, ЛОР — болезней Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского отделения Федерации анестезиологов и реаниматологов России, на XXIII Международной конференции молодых оториноларингологов в рамках годичного собрания Международной Академии Оториноларингологии - Хирургии Головы и Шеи (IAO — HNS), г. С. — Петербург, 2006 г., 54-й Российской научно — практической конференции молодых учёных оториноларингологов, г. С. - Петербург, 2007 г. Сделан стендовый доклад на Всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа, 2006 г. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 - в центральных рецензируемых журналах.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 128 страницах, иллюстрирована 12 рисунками, 19 таблицами и четырьмя выписками из истории болезни. Список литературы включает 72 отечественных и 69 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Смирнов, Андрей Евгеньевич

Выводы

1. Проведение диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани связано с высоким риском нарушения свободной проходимости дыхательных путей и развитием ги-поксемии у 12,5% исследуемых больных.

2. Наибольшее количество случаев интраоперационной гипоксемии (35%>) отмечено в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Наименьшее количество осложнений (12,5%), не представляющих опасность для больных, отмечено в группе с ЧТ ВЧ ИВЛ.

3. Применение инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии целесообразно при отсутствии обструкции гортани или стенозе гортани I степени и прогностически лёгкой «хирургической» ларингоскопии; использование чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ - в случаях стеноза гортани II степени и технически трудной ларингоскопии.

4. Объёмная ИВЛ при данной операции остаётся методом выбора в случаях, когда эндотрахеальная интубация не лимитирует действия хирургов, а также при невозможности применения других способов респираторной поддержки.

5. Метод чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ (с миорелакса-цией и без миорелаксации у больных с ожирением) обеспечивает безопасность, управляемость и адекватность анестезии при выполнении прямой опорной ларингоскопии, предупреждая развитие' гипоксемии, а также создаёт оптимальные условия для работы хирурга.

Практические рекомендации к анестезиологическому обеспечению диагностической прямой опорной ларингоскопии

1. В предоперационном периоде необходимо оценить: степень обструкции гортани; прогнозируемую сложность «хирургической» ларингоскопии.

2. Выбор метода респираторной поддержки при диагностической прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани рекомендуется проводить с использованием разработанного алгоритма и установленных показаний к исследованным методам вентиляции лёгких.

3. Методом выбора общего обезболивания при данной операции является анестезия на основе пропофола, мидазолама и фентани-ла в сочетании с местной анестезией дыхательных путей и профилактическим введением анальгетика периферического действия.

4. При использовании ЧТ ВЧ ИВЛ катетеризацию трахеи целесообразно выполнять после премедикации на фоне предварительной преоксигенации 100% кислородом в течение 5 минут. Пункцию трахеи проводить под местной анестезией 2% лидокаином между 4 и 5 кольцами. Перед катетеризацией трахеи целесообразно осуществлять дополнительную транстрахеальную местную анестезию путём введения в трахею по 2 мл 2% раствора лидокаина в краниальном и каудальном направлении. Катетер с внутренним диаметром 1,4 мм нужно проводить в трахею на 4 - 6 см до расположения конца катетера на 4 — 5 см над бифуркацией. После окончания операции, тщательной санации ротоглотки и извлечения операционного ларингоскопа для обеспечения свободного пассивного выдоха на фоне ВЧ ИВЛ в ротовую полость больного необходимо вводить воздуховод. Катетер следует удалять из трахеи через 15—20 минут после окончания операции.

5. У больных с ожирением II — III степени методом выбора общего обезболивания при диагностической прямой опорной ларингоскопии является анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента через тубус операционного ларингоскопа и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ.

6. Местную анестезию дыхательных путей у больных с ожирением II — III степени при проведении анестезии с сохранением самостоятельного дыхания целесообразно осуществлять в три этапа:

- орошение слизистой дыхательных путей 10% раствором лидокаина перед операцией;

- транстрахеальная анестезия дыхательных путей (транстрахеальное введение 2% раствора лидокаина по 3 мл в проксимальном и дисталь-ном направлении);

- орошение голосовых складок 10% раствором лидокаина хирургом после установки операционного ларингоскопа.

Заключение

Во всём мире отмечается устойчивый рост числа больных с новообразованиями гортани. Рак гортани составляет 1 — 4% всех злокачественных новообразований; [55]. За; последние 10-лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20% [49;70].

Одним: из основных методов диагностики и лечения новообразований гортани является прямая опорная ларингоскопия: Она позволяет выполнить частичную или тотальную биопсию новообразования, а также установить распространённость патологического процесса. •

В современных условиях прямая опорная ларингоскопия проводится в большинстве случаев под общей; анестезией, выбор; которой обусловлен следующими факторами: Общепризнано, что выполнение данной операции связано с высоким риском нарушения свободной проходимости дыхательных путей, которые являются зоной манипуляций{как хирурга, так и: анестезиолога, что требует согласованности их действий [66]. Для- осмотра полости гортани желательна релаксация мышц. Необходимо учитывать, что гортань является мощной рефлексогенной зоной^ раздражение которой может вызвать нарушения дыхания и кровообращения, вплоть до их остановки, что зависит от адекватности и управляемости анестезии [58]. Не менее важным при таких операциях является обеспечение респираторной поддержки безопасным методом, незатрудняющим действия хирургов. В настоящее время, при проведении общей анестезии применяются следующие способы респираторнойподдержки: объёмная ИВ Л через интубационную трубку малого диаметра [9;23;24;40;48;54;58], инжек-ционная ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа [6;23;24;40;48;54;58;83; 103], струйная чрескатетерная через естественные дыхательные пути или чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ

10;11;23;24;28;30;39;54;57;87;112], а также самостоятельное дыхание [46;65;66]. Как показывает практика, в разных клиниках во время прямой опорной ларингоскопии используют различные варианты ИВЛ. В задачи нашего исследования вошло сравнение основных методов респираторной поддержки по объективным показателям, определение показаний и противопоказаний к ним при прямой опорной ларингоскопии, что не нашло отражения в доступной нам литературе.

Целью настоящего исследования является повышение безопасности и управляемости анестезии при диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить характер изменений основных функциональных показателей систем дыхания и кровообращения на этапах общей анестезии и периода ранней постнаркозной адаптации при прямой опорной ларингоскопии, проводимой в условиях объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ у больных с новообразованиями гортани.

2. Провести сравнительную оценку анестезии с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ по основным функциональным, клиническим показателям, видам и частоте осложнений:

3. Разработать индивидуальные показания, противопоказания и рекомендации по выбору метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии.

4. Определить рациональный и безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии, не затрудняющий действий хирургов.

Клинический материал исследования включает 120 историй болезни больных с новообразованиями гортани в возрасте от 27 до 81 года (средний возраст 56,8±5,2 года). Из них — 113(94,2%) мужчин и 7(5,8%) женщин. Всем пациентам в плановом порядке под общей анестезией проведена диагностическая прямая опорная ларингоскопия с биопсией новообразования гортани в Ярославском онкологическом центре хирургии «Голова - шея» за период с 2002 по 2006 годы (II глава диссертации). Все больные разделены на три группы по методу респираторной поддержки во время операции.

Первую группу составили 40 больных'в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст 56,5+5,4 года), которым во время операции проводили объёмную ИВЛ аппаратом «РО - 6Н - 05» через эндотрахеальную трубку.

Вторую группу составили 40 больных в возрасте от 27 до 75 лет

Г I средний возраст 54,5±4,8 года), которым проводили инжекционную ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа аппаратом «Спирон - 601».

Третью группу составили 40 больных в возрасте от 28 до 77 лет (средний возраст 57,5+4,6 года), которым во время операции проводили ЧТ ВЧ ИВЛ аппаратом «Спирон — 601» через тонкий катетер, установленный перед операцией путем пункции между 4 и 5 кольцами трахеи.

По основным характеристикам (возраст, пол, рост, вес, характер новообразования гортани, сопутствующая патология, степень анестезиологического риска) не отмечено достоверных различий среди исследуемых групп больных.

113(94,2%) больным проводили тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола, мидазолама и фентанила с миорелаксацией дитилином в сочетании с превентивным введением анальгетика периферического действия и местной анестезией дыхательных путей.

У 7(5,8%) больных с ожирением II и III степени проводили тотальную внутривенную анестезию в-сочетании с превентивным введением анальгетика периферического действия и трёхэтапной местной анестезией дыхательных путей с сохранением самостоятельного дыхания пациента через тубус операционного ларингоскопа и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ.

В группе больных с объёмной ИВЛ выполняли интубацию трахеи армированной интубационной трубкой с внутренним диаметром 7 мм с манжеткой. Больных переводили на искусственную вентиляцию лёгких кислородно - воздушной смесью с Fi02 = 0,4; вентиляция осуществлялась аппаратом РО — 6Н — 05 в режиме нормовентиляции (ДО 8 — 10 мл/кг; ЧД 10 - 12 в мин.; соотношение вдох : выдох = 1:2 [24]).

В группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ*через вентиляционный канал операционного ларингоскопа хирург осуществлял прямую ларингоскопию, устанавливая операционный ларингоскоп. Одновременно с этим анестезиолог проводил инжекционную ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал ларингоскопа 100% кислородом аппаратом «Спирон - 601» с частотой дыхания 80 — 120 циклов в минуту, давлением кислорода на входе в аппарат 2,5 — 3,5 атм., соотношением вдох/выдох = 1:2 [13;15;23;24].

В группе с ЧТ ВЧ ИВЛ больным после премедикации на фоне преоксигенации выполняли чрескожную катетеризацию трахеи между 4 и 5 кольцами по Сельдингеру [13;20;23;24;37]. Всем больным проводили транстрахеальную местную анестезию дыхательных путей 2% раствором лидокаина.

Вентиляцию лёгких проводили 100% кислородом через установленный в трахее катетер аппаратом «Спирон — 601» с частотой дыхания 80- 120 циклов в минуту, давлением кислорода на входе в аппарат 2,5 -3,5 атм., соотношением вдох/выдох = 1:2 [13;15;23;24].

В случаях возникновения угрозы функционального стеноза вследствие манипуляций хирурга в полости гортани с перекрытием просвета дыхательных путей использовали режим прерывистой ВЧ ИВЛ, для чего выключали аппарат ВЧ ИВЛ на 10 - 15 секунд [23;24]. Прекращение вентиляции на такой короткий период времени не вызывает заметных изменений насыщения гемоглобина кислородом и позволяет хирургам выполнить манипуляцию с полным закрытием просвета гортани.

В течение всей анестезии и раннего послеоперационного периода проводили пульсоксиметрию, капнометрию, поэтапный контроль артериального давления неинвазивным способом. Данные показатели фиксировали на следующих этапах исследования: исходные данные; после премедикации и преоксигенации; катетеризация трахеи; введение в анестезию; интубация трахеи; установка операционного ларингоскопа; биопсия новообразования гортани; в период прекращения ИВЛ и через 30 минут самостоятельного дыхания.

В раннем постнаркозном периоде регистрировали время восстановления сознания, кашлевого рефлекса, а также проводили оценку активности ЦНС по тесту Bidway [60]. (

Полученные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке.

В III главе представлены результаты изучения и оценки течения анестезии и раннего постнаркозного периода при прямой опорной ларингоскопии у трёх групп больных, отличающихся методом респираторной поддержки.

Во всех исследуемых группах у 93(77,5%) больных не отмечено достоверных различий показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии на этапах катетеризации трахеи, введения в анестезию, интубации трахеи, установки операционного ларингоскопа, биопсии опухоли гортани и прекращения ИВЛ по сравнению с исходным уровнем, что демонстрирует адекватность проведения анестезии у этих пациентов. Достоверное увеличение ЧСС после премедикации и преокси-генации по сравнению с исходным уровнем зафиксировано во всех группах больных (с 75+4,6 до 84+4,4 в мин., р<0,05 у 34(85%) больных из группы с объёмной ИВЛ, с 73±4,2 до 84±4,8 в мин., р<0,05 у 26(65%) больных из группы с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и с 72+3,8 до 87±4,9 в мин., р<0,05 у 33(85,2%) больных из группы с ЧТ ВЧ ИВЛ), что связано с холиноли-тическим действием атропина. Достоверное увеличение ЧСС по сравнению с исходным уровнем во всех группах больных отмечено также через 30 минут самостоятельного дыхания (с 75±4,6 до 91+6,3 в мин., р<0,05 у 34(85%) больных при проведении объёмной ИВЛ, с 73±4,2 до

85+5,8 в мин., р<0,05 у 26(65%) больных при проведении инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и с 72±3,8 до 80±3,4 в мин., р<0,05 у 33(85,2%) больных с ЧТ ВЧ ЙВЛ), что обусловлено активной кашлевой реакцией больных. У 33(85,2%) больных из группы с ЧТ ВЧ ИВЛ на этапе прекращения ИВЛ'регистри-ровали достоверное повышение уровня PetCC>2 от 37,2+3,4 до 46,2±5,6 мм рт. ст., р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем в пределах значений допустимой гиперкапнии [12].

У остальных 27(22,5%) больных анестезия имела свои отличия: из них у 7(5,8%) пациентов с ожирением II и III степени проводили анестезию с сохранением самостоятельного дыхания и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ, у 20(16,7%) больных отмечены осложнения, связанные с трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких.

У 6(15%) больных со стенозом гортани II степени в группе с объёмной ИВЛ на этапе интубации трахеи отмечена гйпертензивная? реакция системы кровообращения с повышением уровняСАД на 30;9 мм рт. ст. (23j5%),.что было связано с технически трудной затянувшейся интубацией трахеи с травматизацией опухоли и; интратрахеальным кровотечением у этих больных, из которых в- одном случае интубация не удалась. В случае неудавшейся интубации трахеи вентиляция через лицевую маску также оказалась неэффективной; В данном случае проводили ЧТ ВЧ ИВЛ через иглу типа Дюфо с последующей катетеризацией трахеи.

Проведение анестезии с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа сопровождалось частым развитием ; гипоксемии^ связанной с техническими трудностями; при установке операционного ларингоскопа и его адекватном сопоставлении с: просветом дыхательных путей, обструкцией гортани; , а также проблемами с вентиляцией лёгких у. больных с ожирением П и III:степени. Поэтому при анализе исследуемых показателей во время анестезии и раннего послеоперационного периода была выделена отдельная группа из 14(35%) больных с интраоперационной гипоксемией;

У 2(5%) больных интраоперационная гипоксемия была, связана с технически трудной затянувшейся до 1,5 минут установкой операционного ларингоскопа в условиях апноэ. При снижении; уровня Sp(D2 ниже 85% переходили на> вентиляцию через лицевую маску и после нормализации сатурации гемоглобина кислородом хирург устанавливал операционный ларингоскоп. У 2(5%) пациентов гипоксемия при анестезии была обусловлена неполным; соответствием продольной оси тубуса операционного ларингоскопа и просвета дыхательных путей при манипуляциях хирурга, вызывающих смещение клинка ларингоскопа от голосовой щели. В этих случаях отмечали постепенное снижение Sp02 до

90 - 85% с постепенным (в течение 2 — 3 минут) восстановлением её уровня после коррекции положения клинка ларингоскопа хирургом.

У 2(5%) больных с ожирением II и III степени во время анестезии отмечали постепенное снижение уровня Sp02 до 81 и 83% соответственно. Изменение параметров инжекционной ВЧ ИВЛ (рабочего давления, частоты вентиляции, соотношения времени вдоха и выдоха) не приводило к устранению гипоксемии. Продолжительность гипоксиче-ских эпизодов составила около 5 минут. В обоих случаях инжекционная вентиляция была неадекватной, что потребовало извлечения операционного ларингоскопа и перехода на масочную вентиляцию, с помощью которой у одного больного с ожирением II степени удалось повысить уровень Sp02 до 95 % с последующей интубацией трахеи и объёмной ИВЛ. У другого больного с ожирением III степени вентиляция через лицевую маску была неэффективной. На фоне прогрессирующего снижения уровня Sp02 начата транстрахеальная ВЧ ИВЛ, позволившая восстановить адекватную оксигенацию и провести операцию.

Наибольший процент развития интраоперационной гипоксемии с выраженными изменениями показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии зафиксирован у 8(20%) больных со стенозом гортани II степени. При неэффективной инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при обструкции гортани у 5(12,5%) больных проводили ЧТ ВЧ ИВЛ через иглу Дюфо с последующей катетеризацией трахеи, в 2(5%) случаях интубировали трахею с техническими трудностями при переходе на объёмную ИВЛ. У одного больного с субтотальным поражением гортани опухолью и стенозе II степени выполнена экстренная трахеотомия.

У 3(7,5%) больных в процессе проведения инжекционной ВЧ ИВЛ при прямой опорной ларингоскопии произошла аспирация крови в нижележащие отделы дыхательных путей с развитием бронхоспазма. В этих случаях больных в течение суток наблюдали в реанимационном отделении с последующим благополучным исходом.

У всех больных из группы с ЧТ ВЧ ИВЛ отмечали гладкое течение анестезии со стабильными кардио-респираторными показателями. При проведении ЧТ ВЧ ИВЛ у больных с обструкцией гортани во время оперативного вмешательства может возникать препятствие для выдоха с повышением давления в дыхательных путях и риском развития баротравмы лёгких [24]. В «опасные» моменты операции, когда манипуляции хирурга приводили к частичному или полному перекрытию просвета дыхательных путей, создавая функциональный стеноз, вентиляцию временно прекращали, используя режим прерывистой ЧТ ВЧ ИВЛ.

Из осложнений, связанных с ЧТ ВЧ ИВЛ, отмечена подкожная эмфизема в зоне стояния транстрахеального катетера у 3(7,5%) больных после многократных трахеальных пункций и пневмомедиастинум, диагностированный рентгенологически в послеоперационном периоде у одного больного. У 7(17,5%о) пациентов с ожирением II и III степени при анестезии с сохранением самостоятельного дыхания и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ осложнений не отмечено.

В IV главе проведено сравнительное исследование методов объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ по основным функциональным и клиническим показателям во время анестезии и раннего постнаркозного периода при диагностической прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани у 120 больных, что позволило выработать алгоритм выбора метода респираторной поддержки при таких операциях.

После премедикации и преоксигенации, на этапе введения в анестезию, при установке операционного ларингоскопа, биопсии опухоли гортани не выявлено достоверных различий показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии, что свидетельствует об адекватности анестезии у 93(77,5%) больных исследуемых групп.

Через 30 минут самостоятельного дыхания отмечены достоверные различия в показателях ЧСС между группой больных с объёмной ИВЛ и ЧТ ВЧ ИВЛ (91+6,3 и 80+3,4 в мин., р<0,05).

На этапе прекращения ИВЛ зафиксированы статистически достоверные различия в показателях капнометрии между группой больных с объёмной ИВЛ и ЧТ ВЧ ИВЛ, а также между группой- больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп и ЧТ ВЧ ИВЛ (PetCCb — 33,7+1,8 и 46,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05; 39,5+5,9 и 46,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05 соответственно). Повышение уровня PetCC>2 в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ находилось в пределах значений допустимой гиперкапнии.

Статистически достоверные различия по времени восстановления кашлевого рефлекса отмечены между группой больных с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ (3,93+0,79, 4,25+0,81 и 5,43+0,97 мин. соответственно, р<0,05). Данные различия обусловлены более поздним восстановлением кашлевого рефлекса в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ за счёт дополнительной транстрахеальной местной, анестезии дыхательных путей 2% раствором лидокаина.

В группе с объёмной ИВЛ отмечено 9(22,5%) осложнений, 7(17,5%») из которых были обусловлены трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии. Наибольшее количество осложнений - 18(45%) зафиксировано в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Большая часть из них - 14(35%) представлена интраоперационной гипоксемией вследствие неэффективной инжекционной вентиляции при анестезии, что требовало экстренного изменения тактики респираторной поддержки с использованием альтернативных способов поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции лёгких. В группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ отмечено наименьшее количество осложнений - 5(12,5%), не представляющих опасность для больных во время анестезии и операции. У 7(17,5%) больных с ожирением II и III степени при анестезии с сохранением самостоятельного дыхания и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ осложнений не отмечено.

Проведённое нами исследование показало, что использование интубации трахеи и объёмной ИВЛ при прямой опорной ларингоскопии нежелательно у пациентов со стенозом гортани II степени. В этой ситуации технически трудная интубация трахеи сопровождается повреждением опухоли гортани и небезопасна для больного вследствие возможного развития гипоксемии. При этом в некоторых случаях обструкции гортани интубация трахеи невозможна, что требует применения альтернативных методов респираторной поддержки. Наличие интуба-, ционной трубки в гортани во время эндоларингеальной биопсии сокращает обзор операционного поля и манипуляционные возможности хирурга. При подскладочной локализации новообразования биопсия при прямой ларингоскопии в условиях объёмной ИВЛ представляет значительные сложности вследствие затруднённого доступа к опухоли.

По нашим данным, использование инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа небезопасно у больных со стенозом гортани II степени, при прогностически трудной «хирургической» ларингоскопии, а также у пациентов с ожирением II и III степени ввиду возможного развития гипоксемии при анестезии и операции. В этих случаях проблемы, возникающие с обеспечением нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких, вынуждают изменять ранее намеченную тактику, переходя на другие способы ИВЛ. При использовании инжекционной вентиляции через ларингоскоп отсутствует возможность продолжить или быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков дыхательной недостаточности. Поэтому, этот метод респираторной поддержки может быть ненадёжным у больных со стенозом гортани II степени и при тяжёлой сопутствующей патологии.

Как показали проведённые исследования, метод ЧТ ВЧ ИВЛ по сравнению с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп, позволяет в большинстве случаев обеспечить адекватный газообмен при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани. Необходимо подчеркнуть, что метод ЧТ ВЧ ИВЛ безопасен у больных со стенозом гортани II степени при условии непрерывного контроля за свободным, пассивным выдохом через тубус операционного ларингоскопа во избежание баротравмы лёгких. Этот метод респираторной поддержки обеспечивает адекватную оксигенацию при трудной-затянувшейся «хирургической» ларингоскопии, а также случаях полного или частичного несоответствия продольной оси тубуса ларингоскопа и просвета дыхательных путей. В послеоперационном периоде сохраняется возможность продолжить или возобновить струйную ИВЛ через транстрахеальный. катетер в случае развития острой дыхательной недостаточности, что позволяет безопасно и эффективно использовать ЧТ ВЧ ИВЛ у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.

Таким образом, по сравнению с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа метод ЧТ ВЧ ИВЛ В' наибольшей степени удовлетворяет требованиям прямой опорной ларингоскопии, обеспечивая адекватность безопасность и управляемость анестезии, а также свободное для манипуляций хирурга операционное поле.

Проведённые исследования свидетельствуют о пересмотре и значительном сужении показаний к использованию инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии. Изучение и применение метода ЧТ ВЧ ИВЛ при таких вмешательствах позволяет ограничить применение интубации трахеи и объёмной ИВЛ ситуациями, когда присутствие инту-бационной трубки в гортани не лимитирует действия хирургов, а также при невозможности использования других способов респираторной поддержки.

Применение метода ЧТ ВЧ ИВЛ требует особого подхода у больных с ожирением. Общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ представляет, по нашему мнению, оптимальный вариант анестезиологического обеспечения прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением II и III степени. . 1 ,

Проведённое исследование позволило разработать алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани на основе дифференцированного подхода, учитывающего степень обструкции гортани и прогнозируемую техническую сложность «хирургической» ларингоскопии с определением индивидуальных показаний и противопоказаний к отдельным методам респираторной поддержки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Смирнов, Андрей Евгеньевич, 2008 год

1. Богданов А.Б. Интубация трахеи / А.Б. Богданов, В.А. Ко-рячкин СПб., 2004. - 183 с.

2. Быков М.В. Применение струйной высокочастотной вентиляции лёгких в комплексной терапии кардиогенного отёка легких / М.В. Быков, Г.С. Лескин, Ю.М. Поздняков // Вестник интенсивной терапии. 2002. - №4. - С. 53-56.

3. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы современной лёгочной и трахеобронхиальной хирургии: Автореф. дис. . докт. мед. наук / М.А. Выжигина. М., 1996. - 26 с.

4. Выжигина М.А. ВЧ ИВЛ в анестезиологическом обеспечении операций на трахее и главных бронхах / М.А. Выжигина, А.А. Бу-нятян, В.А. Титов // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002. - С. 117.

5. Горобец Е.С. Инжекционная искусственная вентиляция лёгких при общем обезболивании во время проведения прямых ларинго-скопий и эндоларингеальных хирургических вмешательств / Е.С. Горобец, В.Л. Тюков // ЖУНГБ. 1977. - №4. - С. 41 - 45.

6. Горобец Е.С. Инжекционная искусственная вентиляция лёгких в эндоларингеальной хирургии (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.С. Горобец. — М., 1979.- 19 с.

7. Горобец Е.С. Взгляд анестезиолога-реаниматолога на некоторые организационные и медико-этические аспекты современной он-кохирургии / Е.С. Горобец, С.П. Свиридова // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №6. - С. 4-6.

8. Горобец Е.С. Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в онкохирургии / Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, Ю.В.

9. Буйденок // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — №6. — С. 37— 41.

10. Дрик Ф.Н. Анестезиологическое обеспечение эндоларинге-альных оперативных вмешательств / Ф.Н. Дрик, В.И. Садовский, В.Д. Дроздов // XIV конф. оториноларингологов Гомельской обл.: Тез. докл. Гомель, 1987. - С. 81-82.

11. Ем Ен Гир Выбор рациональных режимов высокочастотной искусственной вентиляции лёгких в процессе анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств: Автореф. дис. . канд. мед. наук/Ем ЕнГир. -Л., 1991.-21 с.

12. Ем Ен Гир Использование высокочастотной струйной вентиляции лёгких в хирургии гортани и трахеи / Ем Ен Гир, Г.С. Лескин // Отоларингология.-Л., 1991.- С. 155-162.

13. Зильбер А.П. Этюды критической медицины Т. 2 Респираторная медицина / А.П. Зильбер. - Петрозаводск, 1996 - 487 с. .

14. Зильбер А.П. Высокочастотная вентиляция лёгких / А.П. Зильбер, И.А. Шурыгин. — Петрозаводск, 1993. 162 с.

15. Зильбер А.П. Газообмен и механика дыхания при струйной высокочастотной вентиляции лёгких / А.П. Зильбер, И.А. Шурыгин, Г.П. Тихова // Вестник РАМН. 1989. - №3. - С. 26-30.

16. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция лёгких / Б.Д. Зис-лин. — Екатеринбург, 2001. 155 с.

17. Зислин Б.Д. Некоторые аспекты применения высокочастотной вентиляции лёгких в современных условиях / Б.Д. Зислин, М.Б. Конторович, Ф.И. Бадаев // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — №1. С. 22-24.

18. Зислин Б.Д. Насосная функция сердца при высокочастотной вентиляции лёгких / Б.Д. Зислин, Ф.И. Бадаев, А.А. Астахов (мл.) // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — №3. — С. 91 — 94.

19. Карпищенко С.А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Карпищенко. — СПб., 2000.-25 с.

20. Картавенко В.И. Применение струйной высокочастотной вентиляции легких / В.И. Картавенко, Г.М. Райнер, С.Ю. Довчий // Хирургия. 1986. - №5. - С. 126-129.

21. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция лёгких в интенсивной терапии / В.Л. Кассиль. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

22. Кассиль В.Л. О показаниях к применению высокочастотной вентиляции лёгких / В.Л. Кассиль, Ш.Э. Атаханов // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №3. - С. 33-36.

23. Кассиль В.Л. Влияние частоты дыхания на дыхательный объём и минутный объём вентиляции при струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких / В.Л. Кассиль, П.С. Кантор // Анестезиология и реаниматология. 1986. - №5. - С. 47-50.

24. Кассиль В.Л. Высокочастотная вентиляция лёгких / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, Х.Х. Хапий. М.: Медицина, 1993. - 153 с.

25. Кассиль В.Л. Респираторная поддержка / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина. М.: Медицина, 1997. - 256 с.

26. Кассиль В.Л. Первый опыт вспомогательной высокочастотной вентиляции лёгких через катетер в послеоперационном периоде у больных с раком пищевода / В.Л. Кассиль, В.Е. Соловьев, О.Г. Мазурина // Анестезиология и реаниматология. 1990. - №1. — С. 42-43.

27. Колотилов Л.В. Возможности применения, высокочастотной вентиляции лёгких при эндоларингеальных вмешательствах с исполь-зованием-НИАГ-лазера / Л:В. Колотилов, М.М. Кулль, В.Ф. Шпаков // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1989. - №3. - С. 41-46.

28. Конков М.Н: Транскутанная трахеостомия основа профилактики рубцовых стенозов трахеи / М.Н. Конков // 1-й учредительный съезд анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа: Тез. докл. - Н. Новгород, 2002. - С. 156-157.

29. Кочнева З.В. Анестезиологические аспекты обеспечения эндоскопических манипуляций на трахеобронхиальном дереве / З.В. Кочнева, А.В. Вабищевич // Анестезиология и реаниматология. — 1999.- №5.-С. 48^19.

30. Кулль М.М. Оптимизация режимов инжекционной высокочастотной искусственной вентиляции в эксперименте / М.М. Кулль,

31. Б.С. Иванов, JI.B. Колотилов // IV конф. анестезиол. и реаниматол. Литовской ССР: Тез. докл. Вильнюс, 1985. - С. 112-113.

32. Лескин Г.С. Специальные методы вентиляции лёгких при острой дыхательной недостаточности: Дис. . докт. мед. наук / Г.С. Лескин. Л., 1987. - 312 с.

33. Лилеев Д.В. Чрескожная транстрахеальная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких при резекции гортани с полимерным эндопротезированием: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Лилеев. М., 2003. - 24 с.

34. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность / В:Д. Малышев. М: Медицина, 1989. - 240 с.

35. Малышев В.Д. Высокочастотная вентиляция лёгких / В.Д. Малышев, Ю.В. Андреев, О.Л. Смольянинов // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №6. - С. 71-75.

36. Малышев В.Д. Чрескожная транстрахеальная струйная ИВЛ / В.Д. Малышев, М.Д. Пильх // Анестезиология и реаниматология. — 1992.-№3.-С. 72-79.

37. Никитская Т.Ю. Высокочастотная искусственная вентиляция лёгких при диагностической и лечебной фибробронхоскопии уонкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Ю. Никитская. М., 1990. - 23 с.

38. Огольцова Е.С. Статистика и догоспитальная диагностика злокачественных новообразований верхних дыхательных путей в России / Е.С. Огольцова, В.В. Двойрин, B.C. Алферов // Вестник оториноларингологии. 1994. — № 1. - С. 5-9.

39. Осипова Н.А. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике / Н.А. Осипова //Анестезиология и реаниматология. — 2001.-№6.-С. 6-10.

40. Осипова Н.А. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента / Н.А. Осипова // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. СПб., 2000. -С. 67-73.

41. Осипова Н.А. Специальные компоненты общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии в онкологии: Методические рекомендации / Н.А. Осипова, М.С. Ветшева. М., 1997. — 20 с.

42. Осипова Н.А. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии опухолей гортани, трахеи и бронхов / Н.А. Осипова, М.С. Ветшева, В.В. Соколов. М., 2004. - 30 с.

43. Павлык Б.И. Эндоларингеальное микрохирургическое удаление кисты и доброкачественной опухоли гортани больших размеров без предварительной трахеотомии / Б.И. Павлык, Т.И. Кучеренко, Т.Д. Савченко // ЖУНГБ. 1990. - №1. - С. 50-52.

44. Пальчун В.Т. Руководство по оториноларингологии / В.Т. Пальчун. М.: Медицина, 1985. - 324 с.

45. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. М., 2000. - 414 с.

46. Петрова Л.Г. Анестезиологическое обеспечение эндоларин-геальных операций / Л.Г. Петрова, Ж.Г. Романова, С.А. Борознин // Vсъезд оториноларингологов Респ. Беларусь: Тез. докл. — Минск, 2002. -С. 222-223.

47. Плужников М.С. Методическое и приборное обеспечение высокочастотной струйной вентиляции в эндоларингеальной хирургии / М.С. Плужников, Б.С. Иванов, Ем Ен Тир // ЖУНГБ. 1990. - №4. -С. 8-11.

48. Плужников М.С. Возможности применения высокочастотной вентиляции лёгких в оториноларингологии / М.С. Плужников, Б.С. Иванов, JI.B. Колотилов // IV науч. конф. анестезиол. и реанима-тол. ЭССР: Тез. докл. Таллин, 1986. - С. 163-164.

49. Плужников М.С. Лазерная хирургия в оториноларингологии / М.С. Плужников, А.И. Лопотко, М.А. Рябова. Минск, 2000. - 221 с.

50. Плужников М.С. Хронические стенозы гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко. СПб, 2004. - 206 с.

51. Плужников М.С. Роль верхних дыхательных путей в физиологии и патологии бронхолёгочной системы / М.С. Плужников, С.В. Рязанцев // Многотомное руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.-том 1.-С. 101-112.

52. Садовский В.И. Микроэндоларингеальная диагностика и хирургия / В.И. Садовский. Гомель, 2003. - С. 41-43.

53. Салтанов А.И. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы / А.И. Салтанов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Башкоев // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — №6. — С. 23-28.

54. Салтанов А.И. Раннее постнаркозное восстановление / А.И. Салтанов. ВИТАР-М., 2000. - 127 с.

55. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии / И.Б. Сол-датов. М.: Медицина, 1994. - 287 с.

56. Страшнов В.И. Использование струйной ВЧ ИВЛ в эндоларингеальной хирургии / В.И. Страшнов, М.С. Плужников, Ем Ен Гир. Высокочастотная искусственная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. тр. М., 1989. - С. 56-102.

57. Торчинский Л.Г. Общая анестезия и вентиляция лёгких при эндоскопических операциях по поводу опухолей гортани, трахеи и бронхов / Л.Г. Торчинский, Н.А. Осипова, М.С. Ветшева // Анестезиология и реаниматология. 2001. — №5. — С. 22—26.

58. Торчинский Л.Г. Особенности общей анестезии и вентиляции лёгких в эндоскопической хирургии опухолей дыхательных путей с угрозой асфиксии / Л.Г. Торчинский, Н.А. Осипова, М.С. Ветшева // Российский медицинский .журнал. 2003. - №6. - G. 40^-1.

59. Тюкпяев М.В. Метод чрескожной катетеризации- трахеи и бронхов в комплексе лечения больных после торакальных операций / М.В. Тюкпяев, Д.А. Чичеватов; Ю.В. Булавкин // 6-я. ежегодная Российская онкологическая конференция: Тез. докл. -М., 2002. С. 173.

60. Цветков Э.А. Микроларингоскопия и микроларингохирургия в диагностике и лечении предопухолевых заболеваний и новообразований голосовых складок / Э.А. Цветков, И.А. Оловянников // ЖУНГБ. — 1988.-№1.-С. 10-14.

61. Чепкий Л.П. Анестезия и интенсивная послеоперационная терапия при ожирении / Л.П. Чепкий. Киев, 1990. - 160 с.

62. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. -М., 2000. 736 с.

63. Шурыгин И.А. Механика дыхания и внутрилёгочный газообмен при струйной высокочастотной вентиляции лёгких: Автореф. дис. . докт. мед. наук / И.А. Шурыгин. — М., 1991. — 25 с.

64. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии / И.А. Шурыгин. — СПб.: «Диалект», 2003. 416 с.

65. Alexander N. Comparing Methods of Administering High-Frequency Jet Ventilation in a. Model of Laryngotracheal Stenosis / N. Alexander, C. Russell William, N. Harvey, Jonathan P. Thompson // Anesth. Analg. 2002. - 95. P. 764-769.

66. Algora-Weber A., Rubio J.J. Simple and accurate monitoring of end-tidal carbon dioxide during high frequency jet ventilation / A. Algora-Weber, J.J. Rubio // Critical Care Med. 1986, vol. 14, P. 895-898.

67. Aye L.S. Percutaneous transtracheal ventilation / L.S. Aye // Anesth. Analg. 1983. - 62. - P. 619.

68. Ayuso M.A. Comparative study of high-frequency jet ventilation in 4 types of patients undergoing laryngeal microsurgery / M.A. Ayuso, M. Luis, X. Sala // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1997. - Jan.; 44(1) : P. 12.

69. Bacher Andreas Supraglottic Combined Frequency Jet Ventilation Versus Subglottic Monofrequent Jet Ventilation in Patients Undergoing Microlaryngeal Surgery / Andreas Bacher, Karin Pichler, Alexander Aloy // Anesth. Analg. 2000. - 90. - P. 460.

70. Baer G. Complications and technical aspects of jet ventilation for endolaryngeal procedures / G. Baer // Acta Anaesthesiol. Scand. 2000. -Apr.; 44(4) : 475-9.

71. Baer G.A. End-tidal oxygen concentration and pulse oximetry for monitoring oxygenation during intratracheal jet ventilation / G.A. Baer, M. Paloheimo, J. Rahnasto // J. Clin. Monit. 1995 Nov.; 11(6): 373-80.

72. Baraka A. Transtracheal jet ventilation during fiberoptic intubation under general anesthesia / A. Baraka //Anesth. Analg. 1986. - 65. -P. 1091-1092.

73. Baraka A.S. Low frequency jet ventilation for stent insertion in a patient with tracheal stenosis / A.S. Baraka, S.S. Siddik, S.K. Taha // Canadian Journal of Anestestesia. 2001. - 48(7). - P. 701-704.

74. Berger К. Injector ventilation in direct laryngoscopy / K. Berger, H.P. Heilmann, H.Diestel // Z. Erkr Atmungsorgane. 1986. -166(2) : 213-7.

75. Bettina Leemann A Severe Complication After Laser-Induced Damage to a Transtracheal Catheter During Endoscopic Laryngeal Microsurgery / Bettina Leemann, Thomas Heidegger, Rudolf Grossenbacher // Anesth. Analg. 2004. - 98. - P. 1807 - 1808.

76. Biro P. The efficiency of C02 elimination during high-frequency jet ventilation for laryngeal microsurgery / P. Biro, G. Eyrich, R.G. Rohling // Anesth. Analg. 2000. - 93. - P. 360.

77. Bourgain J.L. Transtracheal high frequency jet ventilation for endoscopic airway surgery: a multicentre study / J.L. Bourgain, E. Desruen-nes, M. Fischler // British Journal of Anaesthesia. 2001. - Vol. 87. - ,№6, -P. 870-875.

78. Bourgain J.L. Measurement of end-expiratory pressure during transtracheal high frequency jet ventilation for laryngoscopy / J.L. Bourgain, E.Desruennes, M.F. Cosset // Anesthesia & Analgesia. 1999. — V. 87.-P. 661-665.

79. Cameron P.D. Percutaneous transtracheal ventilation simplified / P.D. Cameron, J.C. McMichan // Anesth. Analg. 1984. - Vol 63. - P. 168-169.

80. Chang H.K. Mechanisms of transport during ventilation by high frequency oscillation / H.K. Chang // J. Appl. Fhysiol. 1984. - Vol. 56. -№3. — P. 553-563.

81. Claes J. Low-frequency jet ventilation in laryngoscopic surgery / J. Claes, P.H. van de Heyning, K. Vermeyen //Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1988.-42(4): 477-82.

82. Corke C. Seldinger technique for minitracheostomy insertion / C. Corke, P.A. Cranswick // Anaesth. Intens. Care 1988. May; 16(2): 206-7.

83. Craft T.M. Two cases of barotrauma associated with transtracheal jet ventilation / T.M. Craft, P.H. Chambers, M.E. Ward // British Journal of Anaesthesia. 2000. - Vol 64 - Issue 4. - P. 524-527.

84. Dhara S.S. High frequency jet ventilation for microlaryngeal laser surgery. Animproved technique / S.S. Dhara, P.J. Butler // Anesthesia. — 1992.-47(5).-P. 421-424.

85. Divatia S. Failed intubation managed with subcricoid transtracheal jet ventilation followed by percutaneous tracheostomy / S. Divatia, B. Bhadra, A. Kulkarni // Anesthesiology. 2002. - 96(6). - P. 1519-1520.

86. Donnadieu S. High frequency injection ventilation in laryngeal surgery. Methods and indications / S. Donnadieu, J.B. Cazalaa, P. Mauriat // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1982. 99(9) : 431-4.

87. Donner A. Application of SHFJV for surgical procedures / A. Donner, E. Lanzenberger-Schragl, A. Kashanipour // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1996; 109 : 153-7.

88. Drazen J.M. High frequency ventilation / J.M. Drazen // Physiol. Rev. - 1984. -V. 64, №2, - P. 505-543.

89. Garry B. Jet ventilation in upper airway obstruction: description and model lung testing of a new jetting device / B. Garry, P. Woo, J. Per-rault // Anesthesia & Analgesia. 1998. - Vol 87. - P. 915-920.

90. Gassack G.S. Intravenous anesthesia and jet ventilation for laser microlaryngeal surgery / G.S. Gassack, R.F. Evans, E.I. Tacchi // Ann. Otol. Rhinol. Laryng. 1987. - V. 96. - N1, - P. 29-33.

91. Gaughan S.D. Can an anesthesia machine flush, valve provide for effective jet ventilation? / S.D. Gaughan, J.L. Benumof, G.T. Ozaki // Anesthesia & Analgesia.- 1993;- Vol 76; P. 800-808.

92. Goldberg L.A., Marmon L.M., Keszler M. High-frequency jet ventilation decreases air flow through a tracheoesophageal fistula / //Critical Care Medicine; 1992;.-20(4);- P; 547-549!

93. Grant I.S. Anaesthesia and respiratory disease / I;S; Grant. — London В lack well, 1994. 342 p.

94. Hanf L. Experiences with catheter;jet ventilation interventions of the larynx and-trachea/ L. llanf, R. Panzner,.ll. Neef// Anaesthe-siol. Reanim. 1987; 12(3): 151-7.

95. Ho A.M. A simple anesthesia machine-driven transtracheal jet ventilation system / A.M. Ho// Anesth. Analg; 1994; - 78. - P. 405-406.

96. Iro H. Minimally invasive surgery in otorhinolaryngology / H. Iro, W. Hosemann // European Arch of OtoRhinoLaryngology. — 1993. — Vol.250.-P. 1 10.

97. Kasparek L. Anesthesia by transtracheal jet in laryngeal microsurgery / L. Kasparek, V. Skuthanova //Cesk Otolaryngol. 1979. — Aug.; 28(4): 235-9.

98. Kindopp A.S. A new setup for emergency transtracheal jet ventilation / A.S. Kindopp, V.K. Nair //Canadian Journal Of Anaesthesia. — 2001.-48(7).- P. 716-717.

99. Klain M. Transtracheal high frequency jet ventilation prevents aspiration / M. Klain, H. Keszler, S. Stool // Critical Care Med., 1983, vol.11, N 3, P. 170-172.

100. Llorens J. Application of high frequency jet ventilation during microsurgery of the larynx under suspending laryngoscopy / J. Llorens, F .J. Belda, R. Lopez // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1992. Jul. -Aug.; 39(4): 215-20.

101. Maclntyre R. N. High-frequency jet ventilation / R. N. Macln-tyre // Respiratory Care Clinic. 2001. - 7(4). - P. 599-610

102. Murakami S. Experimental study in high-frequency jet ventilation for trachoplasty and bronchoplasti hemodinadynamic effects of HFJV / S. Murakami, I. Watanabae, H. Kobayashi // J. Japan Ass. Thorac. Surg. -1987.-V. 35.- P. 775-785.

103. Nakatsuka M. Hemodynamic and respiratory effects of transtracheal high frequency jet ventilation during difficult intubation / M. Nakatsuka, A.D. Mac.Leord // Journal of Clinical Anesthesia. 1992. - 4(4). -P. 321-324.

104. Palas N.A. High-frequency ingector-jet ventilation for laser microsurgery of the trachea / N.A. Palas, R.M. Podrinec // Acta Anesth. Scand.- 1983. -Vol.38 -27. -P. 95-97.

105. Pamesh P. System for transtracheal ventilation / P. Pamesh // Anesthesiology. 1983. -V. 59. N2, P. 165-166. '

106. Patel С. The anaesthetic aspects of performing percutaneous tracheostomies in intensive care: report of a postal survey / C. Patel, A. C. Beaumont // Br. J. Anaesth. 1997. - 87. - P. 870-875.

107. Puura A.I. The costs of intense neuromuscular block for anesthesia during endolaryngeal procedures due to waiting time / A.I. Puura, M.G. Rorarius, P. Manninen // Anesth. Analg. 1999. -Jun.; 88(6): 13359.

108. Ramanathan S. Coaxial catheter for humidification during jet ventilation / S. Ramanathan, J. Arismendy, S. Gandhi // Anesthesia & Analgesia- 1998.-Vol 61.-P. 689-692.

109. Rile R.H. Rigid bronchoscopy during high — frequency jet ventilation in the emergency department / R.H. Rile, Т.К. Mau, D.A. Prentice // Medical Journal of Australia. 1992. - 157(5). - P. 357-358.

110. Rontal E. Jet insufflation anesthesia for endolaryngeal laser surgery: a review of 318 consecutive cases / E. Rontal, M. Ronta, M.E. Wenokur // Laryngoscope. 1985. - Aug.; 95(8): 990-2.

111. Roubi J.J. Factors influencing pulmonary volumes and CCb elimination during high frequency jet ventilation / J.J. Roubi, G. Sim-moneau, D. Benhamou // Anesthesiology. 1985. -V. 63. P. 473-482.

112. Rouby J.J. High — frequency ventilation / J.J. Rouby // Mechanical ventilatory support Perel A., Stock M.Ch. (ed.). Baltimor: Williams and Wilikins, 1994. P. 145-156.

113. Russell W.C. Transtracheal high frequency jet ventilation for endolaryngeal surgery / W.C. Russell, J.M. Greiff // Br. J. Anaesth. -2001.- Dec.; 87(6): 870-5.

114. Russell W.C. Cricothyroidotomy and transtracheal high frequency jet ventilation for elective laryngeal surgery. An audit of 90 cases / W.C. Russell, A.M. Maguire, G.W. Jones // Anaesth. Intensive Care. -2000.-Dec.; 28(6): P. 711.

115. Scuderi P.E. Emergency percutaneous transtracheal ventilation during anesthesia using readily available equipment / P.E. Scuderi, C.H. McLeskey, P.B. Comer // Anesthesia & Analgesia. 1999. - Vol 61. -P.867—870.

116. Scheck P.A. High frequency ventilation in laser surgery of the larynx / P.A. Scheck, C. Mallios, P. Knegt // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1984.-Aug.; 9(4): 203-7.

117. Schragl E. Ventilation during tracheotomy in extensive, 90% laryngeal stenosis using superimposed high frequency jet ventilation via the jet laryngoscope / E. Schragl, A. Donner, M.C. Grasl // Laryngorhinootolo-gie. 1995. - Apr.; 74(4): 223-6.

118. Shikowitz M.J. Endolaryngeal jet ventilation: a 10-year review / M.J. Shikowitz, A.L. Abramson, L. Liberatore // Laryngoscope. 1991. — May; 101(5): 455-61

119. Slutsky A.S. High frequency ventilation / A.S. Slutsky // Intensive Care Med. 1991. - Vol.17. - №7. - P. - 375-376.

120. Slutsky A.S. High frequency oscillatory ventilation using tidal volumes smaller than the anatomical dead space / A.S. Slutsky, R.D. Kamm, J.M. Drazen // Int. Anest. Clin. 1983. - Vol.21. - №8. - P. 161— 181.

121. Smith R.B. Limits of high frequency percutaneous transtracheal jet ventilation using a fluidic logic controlled ventilator / R.B. Smith, M. Klain, M. Babinski // Canad. Anaesth. Soc. J., 1980, vol. 27, N 4, P. 351— 356.

122. Strashnov V.I. High-frequency jet ventilation in endolaryngeal surgery / V.I. Strashnov, M.S. Pluzhnikov, L.V. Kolotilov // J. Clin. Anesth. 1995. - Feb.; 7(1): P. 19-25.

123. Vourc'h G. Suspension laryngoscopy under general anaesthesia. A technique using an injector / G. Vourc'h, G. Freche, T.B. Hui // Anaesthesia. 1977. - Sep.; 32(8): 803-6.

124. Young J.D. A method for mesuring tidal volume during high frequency jet ventilation / J.D. Young, M.K. Suykes // Brit. J. Anaesth. -1988, vol. 61, N5, P. 601-605.

125. Young S.S. An urgent technique of applying high frequency jet ventilation in patients with extreme periglottic stenosis / S.S. Young, S.J. Wang, S.Y. Lin // Acta Anaesthesiol. Sin. 1995. - Mar.; 33(1): 63-8.

126. Weerda H. A new laryngoscope for endolaryngeal microsurgery. A contribution to injector respiration / H. Weerda, P. Pedersen // HNO. 1981. - Feb.; 29(2) : P. 58-63.

127. Woisberger E.S. Apneic anaesthesia for improved removal of laryngeal papillomata / E.S. Woisberger, I.O. Miner // Laryngoscope. -1988. -V.93. -N7. P. 693-697.