Рациональное лечение артериальной гипертонии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в условиях поликлиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.22, кандидат наук Иванова, Ксения Валерьевна

• Иванова, Ксения Валерьевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Иванова, Ксения Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современные представления о подагре (Обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические данные по подагре и бессимптомной ГУ

1.2. Некоторые аспекты патогенеза подагры

1.3. Независимые факторы риска развития подагры

1.4. Методы диагностики подагры

1.5.Основные принципы лечения подагры

1.6. Особенности антигипертензивной терапии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией

ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования больных

ГЛАВА 3. Динамика клинико-параклинических показателей у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном

3.1. Исходные клинические показатели

3.2. Исходные лабораторно-инструментальные показатели

3.3. Динамика клинических и лабораторно-инструментальных показателей на фоне монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией

ГЛАВА 4. Динамика клинико-параклинических показателей у больных бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии с использованием лозартана, эналаприла и лизи-ноприла

4.1. Исходные клинические показатели

4.2. Исходные лабораторно-инструментальные показатели

4.3. Динамика клинических и лабораторно-инструментальных показателей на фоне монотерапии лозартаном, эналаприлом и лизиноприлом у больных бес-

симптомной гиперуриемиеи в сочетании с артериальной гипертензи-

ей

ГЛАВА 5. Сравнение динамики клинико-параклинических параметров у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном

5.1. Сравнение исходных клинических показателей

5.2. Сравнение исходных лабораторно-инструментальных показателей

5.3. Динамика клинических и лабораторно-инструментальных показателей на фоне монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном у больных подагрой и бессимптомной гиперуриемией в сочетании с артериальной гипертензией

5.4. Обсуждение результатов исследования

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ (акт внедрения)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУП - время утреннего подъема АД

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГУ - гиперурикемия

ДАД - диастолическое АД

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИВ - индекс времени

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МРТ - магнитно-резонансная томография

МК — мочевая кислота

МЖП - межжелудочковая перегородка

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОХ — общий холестерин

OA - остеоартроз

УЗИ - ультразвуковое исследование РЛП — размер левого предсердия РПП - размер правого предсердия РЛЖ - размер левого желудочка РПЖ - размер правого желудочка САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

СУП - скорость утреннего подъема АД

ФНО - фактор некроза опухоли-а

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЕиЬАЯ - Европейская антиревматическая лига

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рациональное лечение артериальной гипертонии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в условиях поликлиники»

ВВЕДЕНИЕ

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесре-довыми и/или генетическими факторами (В.Г. Барскова и др.,2007, 2008,2012). Заболеваемость подагрой увеличилась в несколько раз за последние десятилетия и продолжает неуклонно расти (В.Г. Барскова и др., 2006, 2009, 2012; В.В. Цурко и др.,2009,2013; E.Arromdee et al., 2002). Традиционно ГУ ассоциировалась с повышенным риском развития подагрических артритов, уратных тофусов и нефролитиаза. В некоторых современных исследованиях показано, что ГУ является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (В.А. Насонова и др., 2004; А.Е. Ильина и др., 2009; В.В. Цурко и др.,2012, 2013; J.G. Wang, 2001, S.Yusuf et al., 2004). Высокий уровень мочевой кислоты (МК) повышает риск возникновения и прогрессирования артериальной гипертонии (АГ), которая встречается у больных подагрой до 36%-72% (В.Г. Барскова и др., 2006, 2012; K.Nagahama et al., 2004; J.Sundstrom et al., 2005). ГУ тесно связана с повышением атерогенных компонентов холестеринового профиля — гипертриглицеридемией и понижением уровня ЛПВП (J.O. Clausen et al., 1998, N. Ouchi, 2007, 2008).

Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым при АГ в сочетании с подагрой, следующие: пролонгированное действие, защита органов мишеней, метаболическая нейтральность. Помимо высокой антигипер-тензивной эффективности и благоприятного влияния на характеристики суточного ритма АД и ЧСС, препарат не должен повышать уровень мочевой кислоты и атерогенных компонентов холестеринового профиля. Вместе с тем влияние различных антигипертензивных препаратов на показатели липидно-го, углеводного и пуринового обмена отличается. Согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов, препаратами первой линии для коррекции артериальной гипертонии у лиц с метаболическими нарушениями яв-

ляются ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, пролонгированные антагонисты кальция. Сделан акцент в отношении нежелательного применения у данной категории больных диуретиков и (3-адреноблокаторов. Так, диуретики способны блокировать выделение МК, вызывая или усиливая имеющуюся ГУ, а у пациентов с ХПН еще и повышают реабсорбцию уратов в почечных канальцах. В последние годы описан уратный тубулоинтерстициальный нефрит - заболевание, единственным проявлением которого может быть развитие АГ (Н.А. Мухин и др., 2000; И.М. Балкаров и др.,2004,2005, В.В. Цурко и др., 2012, 2013).

Проблема взаимоотношений подагры, ГУ, АГ, дислипидемии и поражения почек становится все более актуальной в связи с тем, что такие комор-бидные заболевания часто встречаются в условиях реальной клинической практики. В последние годы стало очевидным, что влияние гипотензивных препаратов на уровень МК является важным фактором их дифференцированного применения, особенно у таких «проблемных» пациентов. Нарушение почечной экскреции уратов является ключевым моментом развития ГУ и подагры, в связи с этим перспективным является поиск препаратов, обладающих урикозурическим эффектом. В этом отношении особый интерес представляет антагонист ангиотензина II - лозартан, который вместе со своим неактивным предшественником позволяет блокировать реабсорбцию секрети-рованной МК в проксимальном канальце почки, значительно снижая уровень МК (А.Е. Ильина и др.,2008; C.B. Недогода и др.,2011; SS.Daskalopoulou et al., 2004) и доказавшим свое положительное влияние на обмен МК в крупных рандомизированных клинических исследованиях (В. Dahlof, 2002; SS.Daskalopoulou et al., 2004). Литературные данные в отношении влияния ингибиторов АПФ - эналаприла и лизиноприла на уровень МК противоречивы. Так, в исследовании M. DeRosa (2002) сообщается об увеличении сывороточной концентрации мочевой кислоты у больных артериальной гипертен-зией на фоне длительной терапии эналаприлом. Важным для практического

врача является ответ на вопрос, насколько эти препараты обладают свойствами, подобными лозартану.

Вызывает интерес использование для лечения подагры нового препарата урисан, в состав которого входят растительные компоненты, обладающие урикозурическим и противовоспалительным действием. В некоторых исследованиях рекомендуется длительное использование урисана при лечении больных подагрой (В.П.Барскова и др., 2009; А.П. Ильина и др., 2009).

В доступной нам литературе представлены лишь единичные данные о рациональном использовании лекарственных препаратов, обладающих достоверным антигипертензивным эффектом и оказывающих благоприятное влияние на показатели обмена МК, у больных подагрой и бессимптомной ГУ. Вызывает интерес оценка в сравнительном аспекте эффективности использования антигипертензивного средства лозартан и его комбинации с урисаном у больных подагрой и ГУ на фоне АГ.

Цель исследования: Оценить влияние монотерапии терапии с использованием лозартана, лизиноприла, эналаприла и комбинированной терапии с использованием лозартана и урисана на уровень артериального давления, мочевой кислоты, липидный профиль у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией на фоне артериальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности суточного ритма артериального давления, уровня мочевой кислоты и липидного профиля у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией при наличии артериальной гипертонии. ,

2. Оценить влияние монотерапиии лозартаном, лизиноприлом, эна-лаприлом на динамику артериального давления, параметры липидного и пу-ринового обмена у больных бессимптомной гиперурикемией.

3. Выявить влияние монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном на суточный профиль артериального давления, уровень мочевой кислоты и липидный профиль у больных подагрой.

4. Установить дифференцированный подход к рациональной гипо-урикемической и антигипертензивной терапии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией в зависимости от параметров пуринового и липидного профиля.

Научная новизна

Впервые у больных подагрой в межприступном периоде при наличии у них артериальной гипертензии оценена в сравнительном аспекте эффективность монотерапиии лозартаном и его комбинации с урисаном на показатели пуринового и липидного профиля, уровень артериального давления.

Впервые в сравнительном аспекте получены данные о влиянии монотерапии лозартаном, лизиноприлом, эналаприлом на параметры пуринового обмена, липидный профиль и артериальное давление у больных бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией. Установлены различия в клинической эффективности лечения указанными препаратами по влиянию на показатели пуринового и липидного обмена при сопоставимом влиянии на параметры суточного профиля артериального давления.

Применение монотерапии лозартана и его комбинации с урисаном показало сопоставимое влияние на гиперурикемию, почечную экскрецию МК и уровень артериального давления у больных подагрой в межприступном периоде при сочетании с артериальной гипертонией.

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты клинического исследования показали, что у больных подагрой в межприступном периоде в сочетании с артериальной гипертонией при использовании монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном выявлено сопоставимое влияние на уровень урикемии и экскрецию мочевой кислоты, показатели липидного профиля и параметры суточного монитори-рования артериального давления.

2. Проведенная оценка сравнительной клинической эффективности монотерапии с использованием препаратов лозартана, эналаприла и лизино-прила в течение 12 недель у пациентов с бессимптомной гиперурикемией в

сочетании с артериальной гипертензией выявила наилучшие результаты по влиянию на параметры пуринового и липидного обмена при использовании монотерапии лозартаном, при сопоставимом влиянии на уровень АД.

3. Уточнено, что показаниями к назначению как монотерапии, так и комбинации его с урисаном, являются межприступная подагра с редкими приступами острого артрита и с нестойким повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, протекающая в сочетании с артериальной гипертонией. У больных с учащением рецидивов острого артрита, его хронизацией, стойкой гиперурикемией, наличием тофусов и нефролитиаза, стойким повышением экскреции мочевой кислоты показана необходимость добавления к лечению аллопуринола.

4. Полученные в ходе исследования результаты выявили наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей уровня МК с ожирением, атерогенными нарушениями (уровнем общего холестерина (ОХ), липопро-деидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемией (ТГ), а также артериальной гипертензией и поражением органов мишеней. В нашем исследовании также отмечена высокая частота сочетания гиперурикемии, гипертриг-лтицеридемии с абдоминальным ожирением у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией.

5. Анализ параметров суточного профиля артериального давления по результатам суточного мониторирования АД показал, что у большинства больных подагрой отмечались прогностически неблагоприятные нарушения суточного профиля САД и ДАД по типу недостаточного снижения АД в ночное время и ночная гипертония (нон-дипперы и найт-пикеры), которые ассоциировались с поражением органов мишеней.

6. Метод УЗИ суставов у больных хронической подагрой в межпри-ступный период позволяет выявить субклинические признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусные структуры в пораженных суставах, что позволяет оптимизировать диагностику подагры и способствует более раннему назначению рациональной терапии в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка влияния 6-месячной монотерапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном у больных подагрой в сочетании с артериальной ги-пертензией показала сопоставимый терапевтический эффект по влиянию на показатели пуринового, липидного обмена и параметры суточного профиля артериального давления. Было уточнено, что у больных с учащением рецидивов приступов подагры, хронизацией процесса и стойкими нарушением пуринового обмена показано добавление к терапии аллопуринола.

2. Оценка сравнительной эффективности монотерапии с использованием лозартана показала более выраженное его влияние на показатели липидного и пуринового обмена у больных с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией по сравнению с ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл), при сопоставимом влиянии на уровень артериального давления.

3. В ходе исследования получены данные, подтверждающие наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей с ожирением, атероген-ными нарушениями липидного профиля (уровнем общего холестерина, ли-попротеидов низкой плотности, гипертриглицеридемией), а также артериальной гипертензией и поражением органов мишеней.

4. Метод УЗИ суставов у больных подагрой в межприступный период позволяет диагностировать признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусы, что позволяет оптимизировать диагностику и лечение подагры в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлиник ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга.

Подготовлено информационно-методическое письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), областной научно-практической конференции, посвященной 65- летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (Оренбург 2010); I Съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, 2012); I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов (Самара, 2012), V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2012); VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013); на областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ из них 11 в центральной печати, 2 в журналах рекомендованных ВАК. Издано пособие для врачей «Подходы к рациональному лечению больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной ги-пертензией в амбулаторных условиях», рекомендованное Министерством Здравоохранения Оренбургской области (Оренбург 2013г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и используемых методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 45 таблицами, содержит 1 клинический пример. Указатель литературы включает 174 источника, из них 69 отечественных и 105 зарубежных.

ГЛАВА 1. Современные представления о подагре (Обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические данные по подагре и бессимптомной

гиперурикемии

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/ или генетическими факторам [27, 47].

В типичных случаях (50-60%) поражается I плюснефаланговый сустав с развитием острого моноартрита. У 15-20% подагра дебютирует с поражения других суставов ног: 11-1У плюснефаланговых, голеностопного, коленного и как исключение, суставов рук. В 5% случаев наблюдается полиартику-лярное начало заболевания.

Рядом работ показано, что подагрой страдает не менее 1-3% взрослого населения. Заболеваемость подагрой за последние 10-20 лет выросла более чем вдвое и продолжает неуклонно расти: в различных популяциях от 5 до 50 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин [19 ,59, 81, 192].

Бессимптомное увеличение уровня мочевой кислоты (МК) имеют 520% в популяции, из них только у 5-20% развивается подагра. По данным авторов бессимптомная ГУ выявляется примерно у 2-5% мужчин в США, 17% населения Франции, у 7% в Испании, у 19,3% в России [39, 73].

Выявлена прямая зависимость между уровнем урикемии и вероятностью развития подагрических кризов. Критическим считается содержание МК в крови выше 8,0 мг/дл (707 мкмоль/л), оно встречается с частотой от 5 до 12%, иногда и чаще, то есть группа высокого риска по развитию подагры достаточно многочисленна. При этом установлено, что ГУ встречается в 10 раз чаще, чем подагрический артрит [5].

Распространенность подагры, увеличивается прямо пропорционально возрасту и превышает 3% у лиц старше 75 лет [60,192 ].

Было показано, что первичная заболеваемость подагрой значительно зависит от уровня МК. Например, при уровне МК>540 ммоль/л годичная заболеваемость составила 4,5%, и всего лишь 0,1% при уровне меньше 420 ммоль/л. Кумулятивная пятилетняя частота подагры при уровне МК>540 ммоль/л составила 22% [82].

Имеются сведения о снижении возраста дебюта подагры [85,172]. Это свидетельствует за тесную связь подагры с гиперурикемией ( ГУ), состоянием, задолго предшествующим клинически очевидной болезни [9].

Рядом работ показано, что увеличилась частота женской и семейной подагры, нефролитиаза, а также некоторых характерных для больных подагрой коморбидных состояний - ожирения, гипертриглицеридемии и инсули-норезистентности [22,72,85]. Уровень МК выше у посменопаузальных женщин по сравнению с женщинами в пременопаузе и у городских жителей по сравнению с сельскими [108, 110, 128].

Гипурурикемию как фактор риска сердечно- сосудистых осложнений, стали рассматривать только в последнее время. Установлено, что подавляющее большинство (около 2/3) больных подагрой погибают от сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и только менее четверти от хронической почечной недостаточности [26].

По результатам разных исследований, частота артериальной гипертонии (АГ) среди пациентов подагрой колеблется от 25 до 52%, составляя в среднем 36-41%, а в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72% [43, 162].

По данным R. J. Johnson и соавт. [109,110] было показано, что при увеличении уровня МК на 1 мг/дл систолическое артериальное давление (АД) повышается на 30 мм рт.ст. и развивается гипертрофия гломерулярного клубочка. Особенностями суточного профиля АД у молодых лиц с ГУ является тенденция к уменьшению степени ночного снижения ДАД и инверсии

суточного ритма ДАД, а также повышению ночной вариабельности АД с ростом среднего уровня ДАД. По данным Шоничева Д.Г., 2000, частота систолической и диастолической АГ среди молодых пациентов с нарушение пу-ринового обмена составляет 50%.

В настоящее время считается, что не более 10% больных подагрой являются истинными гиперпродуцентами МК [92]. К таковым относятся больные различными ферментными нарушениями, неопластическими заболеваниями и лица принимающие цитостатики [93,142]. У подавляющего же большинства (90%) больных подагрой отмечается сниженная почечная экскреция МК (менее 750 мг в день) [92]. Снижение урикозурической функции почек может быть обусловлено различными причинами, среди них АГ, хроническая почечная недостаточность (ХПН), органическое поражение почек (поликистоз и др.), лекарственные препараты [159, 126, 168].

Эпидемиологические исследования показывают, что у 15-20% больных подагрой возникает мочекаменная болезнь (МКБ). Нефролитиаз у больных первичной подагрой встречается в 1000 раз чаще, чем в популяции [38,109] Уролитиаз при подагре выявлялся в 20% случаев, что также в сотни раз чаще, чем у больных без подагры, и зачастую (40%) предшествует суставным проявлениям подагры. Причинами формирования уратных камней является ги-перурикемия, снижение относительной плотности мочи и экскретируемой фракции МК [140].

1.2. Некоторые аспекты патогенеза подагры

В настоящее время известно, что подагра возникает под влиянием комплекса этиологических факторов, обусловленных внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Сегодня большинство исследователей рассматривают подагру как полиорганное заболевание. Помимо поражения суставов и почек, возможно вовлечение в процесс сердца, нервной системы, возможны и сопутствующие заболевания АГ, ожирение, дерматозы, мигрени, то есть

процесс носит системный характер поражая одновременно многие органы [4, 18,34, 117].

По современным данным в патогенезе заболевания выделяют 3 основные фазы: 1) гиперурикемию и накопление уратов в организме, 2) отложение уратов в тканях, 3) острое подагрическое воспаление.

Первостепенное патологическое значение отводится внутренним факторам. Усиленное образование МК и нарушение ее выделения могут быть результатом как отдельного растройства, так и комбинации нарушений. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией и лишь у небольшой части больных подагрой болезнь развивается исключительно в результате избыточного образования МК. Повышенный синтез уратов может быть связан с первичным генетическим дефектом, а иногда с усилением потребления пуринов, рядом заболеваний (лимфопролиферативные, гемолиз, деабетический кетоацидоз, пернициозная анемия, саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, псориаз [4,74, 103].

Внешние факторы, такие как пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, крепкий чай, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад), лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и пелевые диуретики, низкие дозы салицилатов, у здорового человека также будут приводить к ГУ, краткосрочно за счет быстрого клиренса МК. Более того, высокопуриновая диета приводит к незначительному подъему МК - около 60-129 мкмоль/л. И ровно настолько же происходит снижение уровня МК при малопуриновой диете. При возникновении условий для стойкого повышения МК, ГУ становится хронической.

В настоящее время все более актуальным становится вопрос: на сколько «безвредна» бессимптомная ГУ? По мнению некоторых исследователей, повышение МК может благоприятно влиять на организм. Огол^ап Е. утверждал, что МК способна повышать умственную и физическую работоспособность [131]. Многочисленные исследования 1960-70-х годов продемонстри-

ровали, что люди с ГУ отличаются более высоким интеллектом и быстрой реакцией [77, 149].

Ряд авторов свидетельствуют, что повышенная МК может быть одним из ключевых антиоксидантов плазмы и предотвращать связанный со старением окислительный стресс, тем самым способствуя продлению жизни.

Наряду с данными о некотором положительном влиянии МК, большинство работ связывают ГУ с развитием кардиоваскулярных заболеваний и поражением почек.

Одним из основных висцеральных проявлений подагры является подагрическая нефропатия, которая занимает одно из ведущих мест среди вне-суставных проявлений подагры. Понятие подагрической нефропатии включает различные формы поражения почек, вызванные нарушением пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой [67]. Повреждающее действие ГУ на почки было доказано в эксперименте, в связи с этим термин «бессимптомная ГУ» отражает отсутствие одного из проявлений подагры - суставного синдрома, но не исключает развитие урат-ной нефропатии [62].

Различные авторы выделяют следующие клинико-морфологические варианты поражения почек при нарушении мочекислого обмена: острая мо-чекислая нефропатия (ОМН), уратный нефролитиаз, уратная нефропатия [44, 67].

Острая мочекислая нефропатия встречается часто, хотя не всегда диагностируется. Факторами, предрасполагающими к ОМН, являются повышение концентрации МК в моче, снижение рН мочи и снижение объема внеклеточной жидкости. Остро возникшая ГУ ведет к диффузной внутрипочечной де-позиции МК в дистальных канальцах и собирательных трубочках, где происходит осаждение кристаллов и внутрипочечная обструкция. В результате кристаллизации МК в дистальных канальцах и собирательных трубочках, лоханках почек, иногда и в мочеточниках развивается блокада мочевыводящих

путей. Нередко проявлением ОМН является развитие ОПН, отличительная особенность которой - гиперурикозурия [44, 48, 64].

Уратный нефролитиаз. Согласно литературным данным 10-20% пациентов, страдающих первичной подагрой, в анамнезе имеют уролитиаз. Образованию камней при подагре благоприятствуют урикозурия свыше 700 мг/сутки, снижение рН мочи, олигурия, а также фактором риска развития мо-чекислых камней является возраст старше 60 лет и повышенная масса тела [36, 65].

По данным литературы обращает на себя внимание то, что уратный нефролитиаз у пациентов с подагрой может предшествовать суставному синдрому. У пациентов подагрой и МКБ в 40% случаев заболевание началось с уратного нефролитиаза, и позже присоединилось поражение суставов [3].

Уратная нефропатия представляет собой вариант хронического метаболического туболоинтерстициального нефрита (ТИН), характеризующегося накоплением кристаллов МК в интерстиции с развитием в нем вторичного воспалительного процесса [6, 35, 38, 41, 150, 169]. Основные проявления уратной нефропатии включают мочевой синдром (лейкоцитурию, умеренную протеинурию, микрогематурию, гипостенурию) изменения канальцевых функций почек [62].

По данным некоторых авторов, при стойком повышении уровня МК>470 мкмол/л, повышение до 600 мкмоль/л для женщин и 780 мкмоль/л для мужчин) увеличивается риск последующего развития почечной недостаточности в 3-10 раз, причем у каждого 4-го больного подагрой развивается терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП) [49,67]. Следовательно, своевременная диагностика поражения почек при подагре является важным прогностическим фактором.

1.3 Независимые факторы риска развития подагры

Ожирение - один из основных компонентов, издавна ассоциирующийся с подагрой [139]. То, что ожирение является фактором риска развития ин-

сулинорезистентности (PIP), СД, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), АГ, остеоартроза, подагры, считается несомненным [113]. Эпидемиологическими исследованиями было показано, что индекс массы тела независимо коррелирует с повышенным уровнем МК [86, 87].

Многочисленные клинические и эпидемиологоческие исследования были посвящены вопросу сочетания ГУ с различными кардиоваскулярными заболеваниями. Некоторые авторы рассматривают ГУ, как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения риска смерти у данных пациентов [31, 34, 95,133, 162]. В литературе имеется большое количество исследований, в том числе и эпидемиологических, посвященных сочетанию и взаимному влиянию АГ и ГУ [94, 116, 127].

Повышение уровня МК в крови рассматривается многими авторами как предиктор, обусловливающий развитие АГ. Исследования на достаточно больших когортах пациентов выявили увеличение риска формирования АГ у пациентов даже при относительно невысоком увеличении уровня МК крови (300-420 мкмоль/л). АГ, развивающуюся у пациентов с ГУ и подагрой, можно рассматривать как вторичную. Это объясняется рядом факторов: осаждение кристалов МК в интерстициальной ткани ведет к формированию гиган-токлеточной реакции с гиперпродукцией цитокинов, в последующем происходит фиброзирование интерстициальной ткани почек и, таким образом, развитие туболоинтерстициального нефрита. Развитие туболоинтерстициально-го поражения почек ведет к повышенной реабсорбции натрия в восходящем отделе петли Генле и увеличению чувствительности к натриуретическому гормону, возникает задержка воды и натрия, увеличивается объем циркулирующей крови, общее перефирическое сопротивление сосудов, активация симпатического отдела нервной системы, в конечном итоге развитие АГ [ 30, 41, 84, 108]. Помимо этого могут формироваться гиалиноз клубочков и гипертрофия интима медиа. Другой причиной развития АГ на фоне ГУ может быть снижение ответа ренин-ангиотензиновой системы на ангитензин II за

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванова, Ксения Валерьевна, 2013 год

Список литературы

1. Абакумова, Ю.В. Свободиорадикальное окисление при атеросклерозе как патогенный фактор / Ю.В. Абакумова, Н. А. Ардаматский // Вестник новых медицинских технологий. - 2000. - Т. 7. - С. 66-71.

2. Ал-Нувайрах, A.A. Особенности эндотелий зависимой вазодилятации у больных подагрой / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, В.А. Качнов, E.H. Цыган // Вестник Российской Военной медицинской академии. - 2011. -Т.34, №

2.-С. 38-39.

3. Амиров, Н.Б. Нарушения пуринового обмена- гиперурикемия, подагра и их осложнения в общеклинической практике (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / под ред. Н.Б. Амирова. - Казань: Медицина, 2010. - 44 с.

4. Атаханова, Л.Э. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии / Атаханова Л. Э, Цурко В. В., Булеева И.М. и др. // Современная ревматология,- 2007.- № 1,- С. 13-18.

5. Балкаров, И.М. Подагрический криз / И.М. Балкаров // Клиническая медицина . - 2000,- №3. - С. 11-14.

6. Балкаров, И.М. Уратная нефропатия в семьях больных подагрой / И.М,Балкаров, А.В.Щербак, М.В.Лебедева и др. // Клиническая геронтология,- 2005. №4,- С. 42-46.

7. Барскова, В.Г. В помощь молодому ревматологу: на приеме больной с подагрическим артритом / В.Г. Барскова, М.С. Елисеев // Современная ревматология - 2010. -№3. - С.53-57.

8. Барскова, В.Г. Диагностика подагры / В.Г Барскова // Научно практическая ревматология - 2012. №53(4). - С. 62-66.

9. Барскова, В.Г. Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре. Докторская диссертация. М., 2006. 291 с.

10. Барскова, В.Г. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования / В.Г. Барскова, В.А Насонова // Терапевтический архив. - 2003. № 5,- С. 60-64.

И. Барскова, В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности / В.Г. Бар-скова, В.А. Насонова // Русский медицинский журнал.- 2003.- T.l 1, №23.-С. 1299-1301.

12. Барскова, В.Г. Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии (трактивка и методические рекомендации к исследованию) / В.Г. Барскова., М.С. Елисеев, С.А. Владимиров // Современная ревматология.- 2010. - № 1.- С. 86-87.

13. Барскова, В.Г. Противовоспалительная терапия острого и хронического подагрического артрита / В.Г. Барскова, И.А. Якунина // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 2,№7.- С. 103-106.

14. Барскова, В.Г. Диагностика подагры (лекция) / В.Г. Барскова, М.В. Му-кагова// Научно-практическая ревматология. - 2012. - №4. - С.62-66.

15. Бунчук, Н.В. Фармакотерапия подагры / Н.В. Бунчук // РМЖ.- 2000. -№ 9,- С. 392-395.

16. Глезер, Г.А. Диуретики : лекции / Г.А. Глезер. - М.: Интербук,1993. - С. 139-149.

17. Джанашия, П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский кардиологический журнал. - 2001.-№ 1,- С.28-34.

18. Дидковский, Н.А. Подагра: современный взгляд на этиопатогенез и новые перспективы в лечении. / Н.А. Дидковский // Клиническая геронтология,- 2005.- № 4. - С. 26-29.

19. Донсков, А.С. Связь между массой миокарда левого желудочка и нарушениями обмена мочевой кислоты у больных артериальной гипертонией / А.С. Донсков, И.М. Балкаров, Г.В. Голубь и др. // Терапевтический архив. -2001.-№ 6.-С. 31-33.

20. Дороднева, Е. Ф. Метаболический синдром / Е. Ф. Дороднева, Т. А. Пугачева, И. В. Медведева // Терапевтический архив. - 2002. - Т. 74, № 10. -С. 7-12.

21. Евдокимова, А.Г. Артериальная гипертензия и высокий риск сердечнососудистых осложнений: фокус на лизиноприл / А.Г. Евдокимова, В.В. Евдокимов, A.B. Сметанин и др. // Трудный пациент. - 2010.- № 11.- С. 4-9.

22. Елисеев, М.С. Современные принципы диагностики и лечения подагры / М.С. Елисеев, В.Г. Барскова // РМЖ. - 2007. - № 26,- С. 442- 449.

23. Елисеев, М.С. Качество жизни больных подагрой / М.С. Елисеев , М.В. Мукагова, В.Г. Барскова // Современная ревматология. - 2010.- № 4.- С. 3538.

24. Железнов, С.П. Подагра: современное представление об этиопатогене-зе, диагностические критерии, варианты начала заболевания и лечение (лекция) / Сборник: Болевой синдром в гериартрической практике (клиника, диагностика, лечение). Под ред. A.J1. Арьева. - СПб., 2004. - С. 49-59.

25. Задионченко, B.C. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии / B.C. Задионченко, Т.В. Адашева , О.Ю. Демичева и др. // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 9. С. 663-668.

26. Ильина, А.Е. Подагра, гиперурикемия и кардиоваскулярный риск / А.Е Ильина, В.Г. Барскова, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. -2009.-№ 1.-С. 56-62.

27. Ильина, А.Е. Значение диеты и биологически активных добавок к пище при подагре / А.Е . Ильина , В.Г. Барскова // Современная ревматология. -

2008.-№4.-С. 58-63.

28. Ильина, А.Е. Как оптимизировать лечение больных подагрой с хроническим артритом. В фокусе-Урисан / А.Е. Ильина, В.Г. Барскова // Современная ревматология,- 2009.- № 1. - С.49-50.

29. Ильина, А.Е. Лозартан у больных подагрой / А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, В.Г. Насонов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. -Т. 7,№2. - С. 51-54.

30. Ильина, А.Е. Подагра, гиперурикемия и кардиоваскулярный риск / А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология.-

2009,-№ 1,- С.56-62.

31. Ильиных, E.B. Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Ильиных. -Москва, 2006. - 26 с.

32. Карпов, Ю.А. Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ / ВНОК 2010 г.: вопросы комбинированной терапии / Карпов Ю.А. // РМЖ.- 2010.- С. 1290-1298.

33. Князева, JI.A. Использование Урисана у больных подагрой / JT.A. Князева, И.И. Горяйнов, Е.А. Масалова и др. // Современная ревматология. -2010.-№1.-С. 39-40.

34. Кобалава, Ж.Д. Мочевая кислота - маркер и /или новый фактор риска развития сердечно - сосудистых осложнений? / Ж.Д. Кобалава , В.В. Толкачева, Ю.Л. Караулова // РМЖ .- 2002.- № Ю. -С. 431-436.

35. Коваль, С.Н. Нарушение пуринового обмена и артериальная гипертония / С.Н. Коваль, В.В.Божко, О.В. Мясниченко // Украинский ревматологический журнал,- 2009.- Т. 4,№38,- С.75-80.

36. Кудаева, Ф.М. Применение цитратных смесей у больных подагрой и нефролитиазом / Ф.М. Кудаева, М.С. Елисеева, В.Г.Барскова // Современная ревматология.- 2007.-№1.- С.63-64.

37. Кудаева, Ф.М. Современные представления о факторах, обуславливающих поражение почек при подагре / Ф.М. Кудаева, В.Г. Барскова, A.B. Гордеев // Терапевтический архив.-2005.-№ 5.- С.90-95.

38. Кудаева, Ф.М. Скорость клубочковой фильтрации у больных подагрой и факторы на нее влияющие / Ф.М. Кудаева, A.B. Гордеев, В.Г. Барскова // Современная ревматология.- 2007.- №1,- С. 42-46.

39. Лапкина, Н. А. Маркеры активации эндотелия сосудов при подагре / Н. А. Лапкина, В.Г. Барскова, A.A. Баранов и др. // Терапевтический архив. -2005.-№ 5.-С. 62-65.

40. Левинзон, A.M. Влияние гипотиазида и фуросемида на некоторые виды обмена веществ при артериальной гипертензии / A.M. Левинзон, Г.А. Глезер, Л.П. Кирилова // Современная ревматология,- 1986.- № 6. -С. 78-80.

41. Логинава, Т.К. Эволюция представления о подагре. Подагра и метаболический синдром / Т.К. Логинова, Н.А.Шостак, В.В. Хоменко // Клиническая геронтология.-2005.-№4.- С. 22-25.

42. Максудова, А.Н. Подагра / А.Н. Максудова, И.Г. Салихов, P.A. Хаби-ров. - Москва: Медпресс-информ,2008. - С. 67-71.

43. Маркелова, Е.И. Значение суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертонии у больных подагрой / Е.И. Маркелова, В.Г. Барскова, А.Е. Ильина и др. // Научно-практическая ревматология. - 2010.- № 1,- С. 61-66.

44. Маскудова, А.Н. Подагра и почечная недостаточность. Возможны варианты?/ А.Н.Максудова // Практическая медицина.- 2008.- №1.- С.68-72.

45. Метелица, В.И. Жизненно важные антигипертензивных лекарственные средства / В.И. Метелица // Кардиология,- 1995.- №7.- С.69-84.

46. Моисеев, B.C. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) / B.C. Моисеев , Ж.Д. Коба-лаева// Терапевтический архив.- 2002.- Т.11, №3.-С. 16-18.

47. Мухин, И.В. Современные подходы к медикаментозному лечению больных с первичной подагрой / И. В. Мухин // Укр. ревматол. журн. - 2001. -Т. 4, №2.-С. 12-17.

48. Мухин, H.A. Подагра: лики болезни / H.A. Мухин // Современная ревматология." 2007.- № 1,- С. 5-9.

49. Мухин, H.A. Нефрология: Подагрическая почка / H.A. Мухин, И.М. Балкаров (под ред. И.Е. Тареевой). - М.: Медицина, 2000. - С.422-429.

50. Мухин, H.A. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипер-тензия- клиническое и популяционное значение / H.A. Мухин, И.М. Балкаров, А.Н. Бритов и др. // Терапевтческий архив. - 1997. - №6.- С.5-10.

51. Насонов, Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза / Е.Л. Насонов // Терапевтический архив.- 2002.- № 5.- С. 80-85.

52. Насонова, В.А. Ранние диагностика и лечение подагры - научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных /

В.А. Насонова, В.Г. Барскова // Научно- практическая ревматология. - 2004.-№1. - С. 5-7.

53. Насонова, В.А. Ревматология: национальное руководство/ под ред. В.А. Насоновой, E.J1. Насонова. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008.-720с.

54. Насонова, В.А. Влияние возраста на частоту и выраженность признаков метаболического синдрома у больных подагрой / В.А. Насонова, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова// Современная ревматология.- 2007.- №1.- С. 31-36.

55. Новикова, И.М. Антигипертензивная терапия у больных с гиперурике-мией: автор, дис. ... канд. мед. наук / И.М. Новикова. - Москва, 2010. - 25 с.

56. Польских, И.И. Растительный комплекс Урисан - в помощь врачу, лечащему больного с подагрой / И.И. Польских, И.М. Марусенко // Современная ревматология.- 2009.- № 3.- С. 66-67.

57. Преображенский, Д.В. Преимущества комбинированной терапии гипертонической болезни: свободные и фиксированные комбинации ингибитора АПФ и диуретика / Д.В. Преображенский, Т.М. Стеценко, Е.В. Тарыкина, Т.В. Скавронская и др. // Consilium Medicum.- 2006. - Т. 8,№5.- С. 38-42.

58. Ребров, А.П. Особенности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии в сочетании с подагрой или остеоартрозом / А.П. Ребров, Н.А. Магдеева, И.А. Романова // Вестник современной клинической медицины. -2011.- Т.4, № 2. - С. 6-8.

59. Сидоренко, В.А. Лозартан - первый представитель нового класса гипотензивных препаратов / В.А. Сидоренко // Кардиология.- 1996.- № 1,- С. 8489.

60. Синяченко, О. В. Сучасш погляди на патогенетичне лжування подагри / О. В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. - 2003. - Т. 11, № 1. - С. 35—41.

61. Соловьева, А.В. Гиперурикемия как компонент метаболического синдрома / А.В. Соловьева, Д.Р. Ракита // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова.- 2009.- №4. - С. 87-91.

62. Тареева, Е.И. Нефрология: руководство для врачей / под ред. Е.И. Та-реевой. - М.: Медицина, 2000.- 688с.

63. Цурко, В.В. Рентгенодиагностика подагрического артрита: классические представления и новый подход / В.В. Цурко, А.С. Краснов, В.А. Гари-башвили, И.В. Егоров // Клиническая геронтология. - 2009. - №8-9. - С. 15-18.

64. Хрипунова, И.Г. Подагра. Подагрический артрит / И.Г.Хрипунова, Н.В.Журбина.- Москва, 2003. - 30с.

65. Чичков, В.Ю. Клинико-диагностические критерии определения гипе-рурикемии при уратном нефролитиазе: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ В.Ю.Чичков. - М.,2003. - 19 с.

66. Цурко, В.В. Подагра у пожилых пациентов, связь с коморбидностью /

B.В. Цурко, И.В. Егоров, М.В. Елисеева // Практикующий врач сегодня. -2013.-№1,-С. 2-9.

67. Шилов, Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования /под ред. Е.М.Шилова. - М.: Геотар-Медиа, 2007.- 688 с.

68. Якунина, И.А. Частота выявления симптома «пробойника» при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита / И.А. Якунина, Е.В. Ильиных, И.А Удельнова и др. // Научно - практическая ревматология.- 2003 .-№ 2.- С. 222-231.

69. Якунина, И.А. Динамика уровня С реактивного белка при подагрическом артрите / И.А. Якунина, В.Г. Барскова, Н.А. Лапкина и др. // Научно-практическая ревматология.- 2005.- № 4 .- С. 38-41.

70. Adel, G. Paton Efficacy and Desensitization to Allopurinol following Cutaneous Reacrions / G. Adel, G. Shelly, J. lazzetta, W.Thomas // Artritis and Rheumatism. - 2001. - V. 44, N 1.- P. 231-238.

71. Amnicare Gently. Plain radiography and Advanced Imaging of gout. In: Gout and other crystal arthropathies / Ed. by R. Terkeltaub. - Saunders, 2011. - P. 300-302.

72. Arromdee, E. Epidemiologi of gout: is the incidence rising? / E.Arromdee,

C.J.Michet, C.S. Crowson et al. // J Rheumatol. - 2002. - N 29. - P.2403-2407.

73. Bardin, T. Fenofibrate and losartan / T.Bardin // Ann. Rheum. Diss. - 2003. -N62. - P.497-498.

74. Bird, L. Gouty inflammation crystal clear / L. Bird // Nature reviews immunology. - 2006. -V. 9, N6. - P. 627-628.

75. Biswas, S.K. Curcumin induces glutathione biosynthesis and inhibits NF-kappa b activation and interleukin-8 release in alveolar epithelial cell: mechanism of free radical scavenging activity / S.K. Biswas, D. McClure, L.A. Jimenez et al. // Antioxid Redox Signal. - 2005.-V.7, N1-2.-P. 32-41.

76. Bliddal, H. A randomized, placebo-controlled, cross-over study of ginder extracts and ibuprofen in osteoarthritis / H. Bliddal, A. Rosetzsky, P. Schlichting et al. // Osteoarthritis Cartilage. - 2000. - N8.-P. 9-12.

77. Bloch, S. Psychological, performance and biochemical factor in medical students under examination stress / S. Bloch, C.J Brackenridge // J Psychosom. Res.- 1972,-N 16.-P. 25-33.

78. Bonaldi, V.M. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking an epidural abscess: M R features / V.M. Bonaldi, H. Duong, M.R. Starr et al. // Am J Neuroradiol.- 2006,- N 17.- P. 1949-1952.

79. Brooks, GW Serum urate concentrations among university professors; relation to drive, achievement, and leadership / G.W. Brooks, E. Mueller // JAMA. -1966. -N195. - P. 408-415.

80. Buckley, T. J. Radiologic features of gout / T.J. Buckley //Amio Fam Physician. - 1996. - N 54. - P. 1232-1238.

81. Burnier, M. Clinical pharmacology of the angiotensin II receptor antagonist losartan potassium in healthy subjects / M. Burnier, B. Waeber, H.R. Brunner, // J. Hypertens. - 1995. -N. 13. - P. 23-28.

82. Campion, E.W. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study / E.W. Campion, R.J. Glynn, L.O. Delabry // Am J Med. - 1987. - N 82. - P. 421-426.

83. Can, A.T. S. Thoracic spinal gout case mimicking metastasis / A.T.S. Can, J.L.Y. Leung, A.N.L. et al. // Hong Kong Med J.- 2009.- N15,- P. 143-145.

84. Cappucio, F.P. Uric acid metabolism and tubular sodium handling. Results from a population - based study/ F.P. Cappucio, P. Strazzullo,E. Farinaro // JAMA. - 1993. - N3. - P. 354-359.

85. Chen, S.Y. Trends in the manifestations of gout in Taiwan / S.Y. Chen, C.L Chen., M.L. Shen et al. // Rheumatology (Oxford).- 2003.-N42. -P. 166-170.

86. Choi, H. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men / H. Choi, K. Atkinson, E. Karlson, G. Curhan // Arch. Intern. Med. -2005. -N165.- P.742-748.

87. Culleton, B.F. Serum Uric Acid and Risk for Cardiovascular Disease and Death: The Framingham Heart Study // B.F. Culleton, M.G. Larson, W.B. Kannel, D. Levy // Ann. Intern. Med.-1999. - N131.- P. 7-13.

88. Cuspidi, C. Et al. Lack of association between serum uric acid and organ damage in a never- treated essential hypertensive population at low prevalence of hyperuricemia / C. Cuspidi, C. Valetio, C. Sala // Am J Hypertens.- 2007.- N20.-P. 678-685.

89. Dahlou, B. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study ( LIFE): a randomized trial against atenolol / B. Dahlou, RB Devereux, SE Kieldsen et al. // Lancet.- 2002. -N. 359.-P. 995-1003.

90. Do Monte, F.H. Antinociceptive and anty-inflammatory properties of the hydroalcoholic extract of stems from Equisetum arvense L.in mice / F.H. Do Monte., J.G. Jr. dos Santos, M. Russi et al. // Pharmacol. Res..- 2004. - V. 49, N.3.- P. 239-243.

91. Domanski, L. Malonyldialdehyde, uric acid and white cell count as markers of oxidative stress in acute myocardial infarction and acute coronary insufficiency./ L. Domansri, M.Pietzak- Nowacka, E. Szmatloch, [ and all.] // Pol Merkur Lekarski. -2001,- V. 62, N 11.-P. 1360- 1366.

92. Fain A.G. Gout, diet and the insulin resistance syndrome / A.G. Fain // Rheumatol. - 2002. - V. 29, N7. - P. 1350-1355.

93. Fain, A.G. Pathogenesis of hyperuricemia in patients with primary gout / A.G. Fain // Primary Care Canada. -2007. - V. 3.- P. 9-10.

94. Feig, D.I. Hyperuricemia in childhood primary hypertension./ D.I. Feig, R. J. Johnson // Hypertension.-2003.- N 42.- P.247-252.

95. Feig, D.I. Uric acid and cardiovascular risk/ D.I. Feig, D.H. Kang, R.J. Johnson // N Engl J Med. - 2008.-V. 359, N 17.-P. 1811 -1821.

96. Frondoza, C.G. An in vitro screening assay for inhibitors of proinflammatory mediators in herbal extracts using human synoviocyte cultures / C.G. Frondoza , A. Sohrabi, A. Polotsky et al. // In Vitro Cell Dev. Biol. Anim.-2004.-N40.- P. 95-101.

97. Gaffo, A.L. Hyperuricemia and cardiovascular disease: how strong is the evidence for a causal link? / A.L. Gaffo, N.L. Edwards, K.G. Saag // Arthritis Research & Therapy.-2009. - V.l 1, N 4.-P. 240.

98. Gersch, C. Reactions of peroxynitrite with uric acid: formation of reactive intermediates, alkylated products and triuret, and in vivo production of triuret under conditions of oxidative stress. / C. Gersch, S.P.Palii, W. Imaram // Nucleotides Nucleic Acides. -2009.-N 28. - P. 118-149.

99. Gerster, J. C. Computed thomography of the knee joint as an indicator of intraarticular tophi in gout / J. C. Gerster, M. Landry., B. Duvoisin., G. Rappoport // Arthr Rheum. - 2006. -N.39. - P. 1406-1409.

100. Gerster, J. C. Enthesopathy and tendinopathy in gout: computed tomographic assessment / J. C. Gerster, M. Landry, G. Rappoport et al. // Ann Rheum Dis.-2006.-N55.- P. 921-923.

101. Grossman, E. Hemodynamic and humoral effect of the angiotensin II receptor antagonist losartan in essential hypertension / E. Grossman, E. Peleg, J. Caroll et al. // Am J Hypertens.- 1994,- N 7.- P. 1041-1044.

102. Hatcher, H. Curcumin: From ancient medicine to current clinical rtials / H. Hatcher, R. Planalp, J. Cho et al. // Cell Mol LiFe Sci.-2008.- V. 3,N 7( in print).

103. Hawkins, D. Gout and hyperuricemia. In Di Piro et al (eds) Pharmacotherapy / D. Hawkins // A pathophysiologic approach. McGRAW-HILL. - 2005.1705 p.

104. Herbert, S.B. Resolution of gouty tophi after twelve weeks of pegloti-case treatment / S.B. Herbert, A. Matsumoto, N. Allan, W. Royce // Arth and Rheum.-2008.- V.58, N11 .-P. 3632-3634.

105. Hoieggen, A. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study/ A. Hoieggen, M.H. Alderman, S.E. Kjeldsen et al. // Kidney Int. -2004,-N65.-P. 1041-1049.

106. Johnson, R.J A unifying parthway for essential hypertension / R.J. Johnson, B. Rodriguez- Iturbe, D.H. Kang et al. // Am J Nephrol. - 2003.-V. 23,N1.-P. 2-7.

107. Johnson, R.J. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? / R.J. Johnson, D.H. Kang, D. Feig [and all.] // Hypertension.- 2003.-N 41.-P. 1183-1190.

108. Johnson, R.J. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? / R.J. Johnson, D.H. Kang, D. Feid et al. // Hypertension .-2003.-N41.- P.l 183-1190.

109. Johnson, R.J. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? / R.J. Johnson., D.H. Kang, D. Feig et al. Hypertension .- 2003,- N42.- P. 183-96.

110. Johnson, R.J. Uric acid, Evolution and primitive cultures / R.J. Johnson, S. Titte, J.R. Cade, B.A. Rideout // Semin Nephrol.- 2005.- N25.- P. 3-8.

111. Kanbay, M. Uric acid in hypertension and renal desease: The chicken or the egg? / M. Kanbay, Y. Solak, E. Dogan [ and all.] // Blood Purif. - 2010. - N. 30. -P. 288-295.

112. Kanellis, J. Uric Acid muscle cells via mitogen- activated protein kinase and cyclooxygenase-2 / J.Kanellis, S. Watanabe, J.H. Li [and all.] / Hypertension. -2003. -N.41. - P. 1287-1293.

113. Khaodhiar, L. Obesity and comorbid conditions. / L. Khaodhiar, K.C. McCowen, G.L. Blackburn // Clin. Cornestone.- 1999.- N2.- P. 17-31.

114. Kim, Y.S.Clinical images: Bead- like gouty tophi in the hand and foot / Y.S. Kim, H.S. Kim // Arthr Rheum. - 2010. V. 62, N12. - P. 3624-3629.

115. Kobayashi, K. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions: A case report / K. Kobayashi, M. Deie, A. Okuhara et al. // J Hand Surg. - 2005.- N 13.-P. 199-202.

116. Krishnan, E. Hyperuricemia and incidence of hypertension among men without metabolic syndrome / E. Krishnan, C.K. Kwoh, H.R. Schumacher [and all.] // Hypertension.-2007.- N 49.-P.298-303.

117. Landis, R.C. Safe disposal of inflammatory monosodium urate monohydrate crystals by differentiated macrophages / R.C. Landis, D.R. Yank et al. // Arthritis and Rheum.- 2002.- N11.- P. 3026-3033.

118. Leyvat, F. Serum uric acid as an index of impaired oxidative metabolism in chronic heart failure / F. Leyvat, S. Anker, J.W. Swanf [ and all.] // European Heart Journal. - 1997. - N.18. - P. 858-865.

119. Liberopoulos, E. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout / E. Liberopoulos, D. Christed, M. Elisaf // J Hypertens. - 2002. - V. 20, N2. - P. 347-349.

120. Mattheus, K. Management of hyperuricemia in gout: focus on febuxostat / K. Mattheus , L. Tim , A. Jansen // Clinical Interventions in aging.- 2010.- N 5.-C.7-18.

121. Mazzalia, M. Hyperuricemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a blood pressure- independent mechanism / M. Mazzali, J. Kanellis, L. Han [ and all.] // AJP- Renal Physiol. -2002.-N 10.- P. 991-997.

122. Mclnnes, I.B. Rheumatoid arthritis: from bench to bedside / I.B. Mclnnes // Rheum Dis. Clin. North. Am. - 2001. - N27. - P. 373-387.

123. Doherty, M. New insights into the epidemiology of gout / Michael Doherty // Rheumatology.- 2009.- N 48.-P. 112-118.

124. Milionis, H.J. Management of hypertension and dyslipidaemia in patients pressenting with hyperuricaemia: case histories / H. J. Milionis, M. S. Elisaf // Curr. Med. Res. Opin. - 2000. - V. 16, № 3. - P. 164-170.

125. Moore, H.P. Hormonal and metabolic effects of enalalapril treatment in hypertensive subjects with NIDDM / H.P. Moore et al. // Diabetes Care.- 1998.-V.l 1, N 5.- P. 397- 401.

126. Myers, A. R. Medicine, Chapter 10 II A. Gout / A. R. Myers. - 1977. - P. 527-532.

127. Nakanishi, N. Serum uric acid and risk for development of hypertension and impaired fasting glucose or type II diabetes in Japanese male office workers / N.Nakanishi, M.Okamoto, H. Yoshida [ and all.] // Eur. J. Epidemiol.- 2002.-N 12. -P. 503- 526.

128. Nakanishi, N. Serum uric acid and risk for development of hypertension and impaired fasting glucose or Type II diabetes in Japanese male office workers / N. Nakanishi, M. Okamoto, H. Yoshida et al. // Eur. J. Epidemiol.- 2003.- N18.- P. 523-530.

129. Nakashima, M. Pilot study of the uricosuric effect of DuP-752, a new angiotensin II receptor antagonist, in healthy subjects / M. Nakashima, T. Uematsu, K. Kosuge // Eur J Clin Pharmacol .-1992.- V. 42, N3.- P. 333-335.

130. Ntsiba, H. Thoracic spinal cord compression by a tophus / H. Ntsiba, E. Makosso, A. Moyikoua // Joint Bone Spine.- 2010.-N. 77.- P. 187-188.

131. Orowan, E. The origin of man / E. Orowan // Nature.- 1955.- N.175.- P. 683-684.

132. Passa, P. Effects of enalapril in insulindependent diabetic patients with mild to moderate uncomplicated hepertension / P. Passa, H. Leblane, H. Marre // Diabetes Care.- 1987.- N.10.- P. 202-204.

133. Pearlstein, T.S. Uric acid and the development of hypertension. The Normative aging study / T.S.Pearlstein, O.Gumieniak, G.H.Williams [and all.] // Hypertension. - 2006. -N. 48. - P. 1031-1036.

134. Pearlstein, T.S. Uric acid and the state of the intrarenal renin- angiotensin system in humans / T.S.Perlstein, О Gumieniak, P.N.Hopkins [and all.] // Kidney International. - 2004. - N 66. - P. 1465-1470.

135. Peh, W.C. Tophaceousgout / W.C. Peh // Am. J. Orthop. - 2001. - N 30.665 p.

136. Raikin, S. Intraosseous gouty intrusion of the talus / S. Raikin, B.T. Colin Foot Ancle Intern.- 1997.-N17.-P. 439-441.

137. Robert, A. Gout in 2006. The Perfect Storm / A. Robert, M.D. Terkeltau // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases.- 2006.- V.64, N1- 2.- P. 82-86.

138. Robert, A. Gout / A. Robert // N. Engl. J. Med.- 2003. - N349,- P. 16471655.

139. Rodnan, G.P. A gallery of gout / G.P. Rodnan // Arthtitis. Rheum.-1968.-N4.- P. 520-528.

140. Rose, B.D. Uric Acid Nephrolithiasis / B.D. Rose, M.A. Berker // UpToDate.- 2003.-N 1.-P. 121- 125.

141. Rosei, E.A. Evaluation of the efficacy and tolerability ofnebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, double-blind study / E.A. Rosei, D. Rizzoni, S. Comini et al. // Blood Press Suppl. - 2003,-N 1,- P. 30-35.

142. Ross, G. A. Hyperuricemia fnd gout: classification, complications and management / G. A. Ross, J.E. Seegmiller // N Engi J Med.-1979.- N300.- P. 14591468.

143. Ross, R. Atherosclerosis- an inflammatory/ R. Ross // N. Engl. J.Med.-1999,-N340,-P. 115-126.

144. Santos, C.X.C. Uric acid oxidation by peroxynitrite: Multiple reactions, free radical formation, and amplification of lipid oxidation / C.X.C. Santos, E.I. Anjos, O. Augusto //Arch, of Biochemistry and Biophysics.- 1999. - V.372. - P. 285- 294.

145. Schirmeister, J . Study on renal and extrarenal factors involved in the hyperuricemia induced by furosemide / J. Schirmeister , N.K. Man, W. Hallauer // Progr. In Nephrol. - Berlin 1969.- N 3.- P. 59-63.

146. Segal, J.B. Diagnosis of crystal induced arthritis by synovial fluid examination for crystals: lessons from an inperfect test / J.B.Segal, D. Albert // Arthr Care Res. - 1999. - N12,- P. 376-380.

147. Shaninfar, S. Safety of losartan in hypertensive patients with thiazide induced hyperuricemia / S. Shaninfar, R.L. Simpson, A.D. Carides et al. // Kidney Int.- 1999,- N56.- P. 1879-1895.

148. Shmerling, R.H. Tophaceous deposition in the finger pads without gouty arthritis / R.H. Shmerling, S.H. Stern, E.M. Gravallese, F.G. Kantrowitz // Arch Intern Med. - 2008.-N. 148.-P. 1830-1832.

149. Snetten, D Jr. Intellectual level measured by army classification battery and serum uric acid concentration / D Jr Snetten, JZ Hearon //Science.- 1959.-N129.-P.1737 -1739.

150. So, A. Developments in the scientific and clinical understanding of gout. / A. So // Arthritis Researtch & Therapy. - 2008. - N10. - P. 221.

151. Sriplang, K. Effects of Orthosiphon stamineus aqueous extract on plasma glucose concentration and lipid profile in normal and streptozotocin- induced diabetic rats / K. Sriplang, S. Adisasakwattana, A. Rungsipipat et al. // J. Ethnopharmacol.- 2007,- V.109, N3.- P. 510-514.

152. Sriplang, K. Effects of Orthosiphon stamineus aqueous extract on plasma glucose concentration and lipid profile in normal and streptozotocin- induced diabetic rats / K. Sriplang , S. Adisasakwattana, A. Rungsipipat et al. // J Ethnopharmacol. - 2007. - V.109, N3. - P. 510-514.

153. Srivastava, K.C. Ginder ( Zingiber officinale) in rheumatism and musculoskeletal disorders / K.C. Srivastava, T. Mustafa // Med Hypotheses. - 2002. - N39. - P. 342-348.

154. Swan, A. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey / A. Swan , H. Amer, P. Dieppe // Ann Rheum Dis. - 2002. -N.61. - P. 493-498.

155. Sweet, C.S. Pharmacodynamic activity of intravenous E-3174, an angiotensin II antagonist, in patients with essential hypertension / C.S. Sweet, D.C. Brad-street, R.S. Berman et al // Am. J. Hypertens. - 1994. - V.7, N12. - P. 1035-1040.

156. Szmitko, P.E. New markers of inflammation and endothelial cell activation / P.E. Szmitko, C.H. Wang, R.D. Weisel et al. // Part II Circulation.- 2003.- N108.-P. 2041-2048.

157. Takahashi, S. Effects of combination treatment using anti-hyperuricaemic agents with fenofibrate and/or losartan on uric acid metabolism / S. Takahashi, Y. Moriwaki, T. Yamamoto et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - N62. - P. 572-575.

158. Talbott, J.H. Gout and Uric Acid metabolism / J.H. Talbott , T.F. Yu // Chapter VII: Pathophysiology of the kidney .-1976- N5. -P. 93-105.

159. Taylor, W. Management of hypertension and dyslipidaemia in patients presenting with hyperuricaemia / W.Taylor // Clin med. - 2002.- V. 80, N2.- P.77-78.

160. Urano, W. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis / W. Urano, H. Yamanaka, H. Tsutani et al. // J.Rheumatol .- 2002.- N 29.- P. 1950-1953.

161. Vazguez- Mellado, J. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout / J.Vazguez- Mellado, C.G. Garsia, S.G. Vazguez et al. // J. Clin. Rheumatol.- 2004,- V.10, N3,- P.105-109.

162. Verdecchia, P. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hyhertension. The PIUMA study / P. Verdecchia, G.Schillaci, G.P. Reboldi // Hypertension. - 2000. - N 36. - P. 1072-1078.

163. Wallace, K. L Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population / K. L. Wallace, A.A. Riedel, N. Wortmann // J Rheumatol . - 2004. -N. 31. - P. 1582-1587.

164. Wallace, S.L. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout / S.L. Wallace, H. Rolinson, A.T. Masi et al. // Arthritis Rheum. - 1977. -N 20. - P. 895-900.

165. White, B. Ginger: An Overview / B.White // Am. Fam. Physician. - 2007. -N.75.-P. 1689-1691.

166. Wu, S.C. Prospective and randomized study of the antihypertensive effect and tolerability of three antihypertensive agents, losartan, amlodipine, and

lisinopril, in hypertensive patients / S.C. Wu, C.P. Liu, H.T. Chiang, S.L. Lin // Heart Vessels. - 2004.-V. 19, N1.- P. 13-18.

167. Wyngarden, J.B. Gout and Hyperuricemia / J.B. Wyngarden , W. Kelly // London: Grove and Striation. - 1976. - N2. - P. 233-252.

168. Yadav, P.N. A diatyl-heptanoid from lesser galangal (Alpinia officinarum) inhibits proinflammatory mediators via inhibition of mitogen- activated protein kinase, p 44/42, and transcription factor nuclear factor-kappa / P.N. Yadav, Z . Liu , M.M. Rafi // B.J. Pharmacol. Exp. Ther.- 2003. - V. 305, N3. - P. 925-931.

169. Yagnik, R. Macrophage release of transforming growth factor- P during resolution of monosodium urate monohydrate crystal- induced inflammation / D.R. Yagnik, B.J.Evans, O.Florey and all. / Arthritis &Rheumatism.-2004.-V. 88.-N10.- P.4673- 4676.

170. Yam, M.F. Antioxidant and hepatoprotective effects of Orthosiphon stamineus Benth. Standardized extract / M.F. Yam, R. Basir, M.Z. Asmawi et al. // Am J Chin Med. - 2007. - V. 35, N.l. - P. 115-126.

171. Yu, K. Younger age of onset of gout in Taiwan / K- H.Yu , S.- F Luo // Rheumatology. - 2003. - N.42. -P. 1529-1533.

172. Zhang, W. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics / W. Zhang, M. Doherty, V. Barskova et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2006. - N. 65. - P. 1301-1311.

173. Zhang, W. EULAR evidence based recommendation for the diagnosis and management of gout / W. Zhang, M. Doherty, E. Pascual- Gomez et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - N. 64 (Suppl III). - 501 p.

174. World Health Organization (WHO). Obesity: prevention and management of the global epidemic/ Report of the WHO Consultation // WHO Tech. Rep. Ser. -2000. - N.894 (I-XII). - 1-253 p.

УТВЕРЖДАЮ

Ак

Внедрение в практическую деятельность участковых врачей, ревматологов поликлиник научно-практической работы по диссертации К.В.

подагрой и бессимптомной гиперурикемией в условиях поликлиники», представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности ревматология- 14.00.39.

1). Наименование предложения для внедрения:

- Разработанные схемы диагностики и лечения больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией.

- Метод ультразвукового исследования пораженных суставов в межприступный период у больных подагрой в целях выявления объема поражения суставов и визуализации тофусов.

Полученные результаты помогут оптимизировать диагностику подагры в амбулаторных условиях.

2). Наименование и адрес организации использователя: ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России, кафедра поликлинической терапии г. Оренбург, ул. Советская, д.6.

3). Где внедрено: ГАУЗ ГКБ им. Пирогова, взрослая поликлиника №3.

4). Сфера внедрения: амбулаторно- поликлиническая служба (участковыми терапевтами, ревматологами)

5). Уровень внедрения: городской (г. Оренбург)

Ивановой « Рациональное лечение артериальной гипертонии у больных

■Заместитель главного врача по поликлинической службе

С.Г. Сергеева