Рационализация лекарственной помощи в больнице на основе совершенствования подходов к ее клинико-фармакологической оценке тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук Шайдуллина, Ландыш Ядкаровна

• Шайдуллина, Ландыш Ядкаровна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шайдуллина, Ландыш Ядкаровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ: СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Проблемы использования лекарств в практике мирового здравоохранения. Законодательная и нормативная база, регламентирующая использование лекарств в системе российского здравоохранения

1.2. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной организации здравоохранения в области рационального использования лекарств

1.3. Состояние клинической фармакологии в зарубежных странах

1.4. Клиническая фармакология в Российской Федерации. Лекарственная помощь в больнице, существующая практика

1.5. Методы изучения потребления лекарственных средств

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Фармакоэкономический анализ использования лекарств в терапевтических отделениях (2001 г.)

2.2. Изучение использования лекарств в терапевтических отделениях за период 2002 - 2006 гг. в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии

2.3. Оценка использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в терапевтических отделениях в зависимости функционирования службы клинической фармакологии и изучение клинических исходов заболеваний после выписки из больницы на амбулаторном этапе

2.4. Оценка потребления лекарств в республиканском многопрофильном стационаре в зависимости от внедрения клинических рекомендаций (2007 г.)

2.5. Методы статистического анализа

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ Г. КАЗАНИ

3.1.1. Фармакоэкономический анализ использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани (2001 г.)

3.1.2. Фармакоэкономический анализ использования лекарственных средств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии (2002-2006 гг.)

3.2. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ

3.2.1. Использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в терапевтических отделениях многопрофильных больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии (2006 г.)

3.2.2. Изучение исходов заболеваний у пациентов со стабильной стенокардией

3.2.3. Оценка эффективности внедрения модели «клинические рекомендации -оценка использования лекарственных средств» на примере внедрения адаптированных клинических рекомендаций в республиканском

многопрофильном стационаре (2007 г.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рационализация лекарственной помощи в больнице на основе совершенствования подходов к ее клинико-фармакологической оценке»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Лекарственная терапия является одной из самых эффективных медицинских мер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), государства используют на приобретение лекарств для населения своих стран до 40% бюджета здравоохранения (Доклад секретариата ВОЗ, 2007). Однако их нерациональное использование остается нерешенной проблемой как мирового (Информационный бюллетень №338 ВОЗ, 2010), так и отечественного здравоохранения. Основу стратегии ВОЗ в области рационального использования лекарств составляют 12 ключевых мероприятий. Практическое осуществление большинства этих мероприятий: перечней основных лекарств (лекарственных формуляров), клинических руководств, действие формулярных комиссий в больницах - зависит от медицинской дисциплины «клиническая фармакология». В настоящее время роль «клинической фармакологии» в совершенствовании медицинской помощи актуализирована совместным документом ВОЗ, IUPHAR, и CIOMS, - Clinical Pharmacology in healthcare, teaching and research, 2012. В Российской Федерации в практическое здравоохранение специальность врача - клинического фармаколога введена в 1997 году (приказ МЗ РФ №131 от 5.05.1997). Разработаны учебники, учебные программы, нормативные документы, представляющие основные положения о «клинической фармакологии» как врачебной специальности (Ю.Б.Белоусов, 2002; В.Г.Кукес, 2006; В.И.Петров, 2011; Д.А.Сычев и др., 2011), а также справочные руководства по независимой доказательной информации о лекарственных средствах для использовании в преподавании «клинической фармакологии» (Л.Е.Зиганшина и соавторы 2003 - 2011 гг.).

За последние 15 лет появилось много исследований, посвященных различным аспектам использования лекарств в учреждениях здравоохранения и роли «клинической фармакологии» в рационализации фармакотерапии (Боева О.А.,

2001г.; Магсумова Д.Р., 2003 г.; Кораблева А.А., 2004 г.; Сычев И.Н., 2008 г.; Юдина Е.В., 2009 г.; Гришина Л.С., 2012 г. и др.).

Несмотря на то, что вопросам использования лекарств уделяется серьезное внимание со стороны исследователей и организаторов здравоохранения, остается малоизученной реальная практика использования лекарств в многопрофильных стационарах. Также недостаточно изучена и недооценена роль «клинической фармакологии» в оптимизации использования лекарств, в улучшении не только качественных, но экономических показателей медицинской помощи.

Требование комплексного научного анализа потребления лекарств в учреждениях здравоохранения и совершенствования службы клинической фармакологии по оптимизации использования лекарств обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования

Провести углубленный клинико-фармакологический анализ рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии для оптимизации использования лекарств.

Задачи исследования

1. Изучить использование лекарств в терапевтических отделениях до внедрения и функционирования службы клинической фармакологии.

2. Провести фармакоэкономический анализ потребления лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в условиях действующей формулярной системы в проспективном контролируемом исследовании за шестилетний период.

3. Изучить использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в двух терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии.

4. Оценить результаты внедрения адаптированных клинических рекомендаций и их влияние на отбор и использование лекарств в условиях республиканского стационара (на примере разработки и внедрения адаптированных клинических рекомендаций).

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное контролируемое исследование затрат на лекарственные средства и потребления лекарств в учреждениях здравоохранения в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в соответствии с рекомендациями ВОЗ за шестилетний период.

На основе количественной оценки потребления лекарственных средств с использованием методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая -Терапевтическая - Химическая классификация / Установленная Суточная Доза) проведено сравнение структуры использованных лекарств при стабильной стенокардии с действующими региональными рекомендациями («Протоколы ведения больных заболеваниями кровообращения (взрослое население)» г. Казань, 2005 г.).

Впервые в Российской Федерации изучена эффективность внедрения адаптированных клинических рекомендаций на основе модели клинических рекомендаций больницы «Св. Георга» г. Лондон, подтверждена результативность их внедрения.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно углубляет, конкретизирует и расширяет научные представления о

роли клинической фармакологии в практическом здравоохранении. Фармакоэкономический анализ затрат на лекарственные средства на примере терапевтических отделений раскрывает проблемы нерационального использования финансовых средств на приобретение лекарств. Результаты фармакоэкономического анализа являются основой планирования лекарственного бюджета и позволяют оценить эффективность мер, направленных на улучшение использования лекарств. Результаты мониторинга использования лекарств показывают необходимость функционирования службы клинической фармакологии в учреждениях здравоохранения для обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии, и могут быть использованы при составлении адаптированных клинических рекомендаций и лекарственного формуляра учреждения здравоохранения, как документов, на основании которых приобретаются лекарства и осуществляется аудит.

Информация, полученная при оценке использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией, является важным элементом для разработки мер, направленных на улучшение практики назначения лекарств.

Адаптированные клинические рекомендации и мониторинг их применения в многопрофильных стационарах способствуют безопасному и эффективному применению лекарств.

Результаты исследования стимулируют внедрение

фармакоэпидемиологических методов с целью изучения потребления лекарств на различных уровнях (отдельный специалист, группа врачей, учреждение здравоохранения).

Результаты исследования могут служить основой для дальнейшего развития службы клинической фармакологии в системе практического здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Служба клинической фармакологии городской больницы способствует эффективному внедрению формулярной системы и сокращению использования

«второстепенных» лекарств (симптоматических средств, средств с недоказанной эффективностью и с неблагоприятным профилем безопасности).

2. Функционирование службы клинической фармакологии позволяет достичь улучшения качества фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией, повышает приверженность к утвержденным клиническим рекомендациям, уменьшает лекарственную нагрузку на пациента.

3. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с регулярным мониторированием их выполнения способствует повышению безопасности использования лекарств (на примере антикоагулянтов, средств для антибиотикопрофилактики и лечения гипертонического криза).

Достоверность результатов

Результаты диссертационной работы основаны на достаточном объеме исследований и адекватной статистической обработке материала. При проведении фармакоэконмического анализа затрат на лекарства вычисляли доли денежных средств. Использование долей объясняется тем, что проведено изучение всей совокупности затрат на лекарства в терапевтических отделениях за шестилетний период в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии, в связи с чем методы выборочной описательной статистики не приемлемы.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ для персонального компьютера Excel и Access, программы RevMan 5.2 (Cochrane collaboration).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования были использованы при составлении ежегодной отраслевой статистической отчетности городской больницы и республиканского многопрофильного стационара в разделе «Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат по статье «Медикаменты»; при формировании

лекарственного формуляра городской больницы и республиканского многопрофильного стационара.

Опубликован сборник адаптированных клинических рекомендаций «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» для применения в республиканском многопрофильном стационаре (2007, г. Казань).

Полученные результаты внедрены в практику работы учреждений здравоохранения РТ (ГАУЗ «Городская больница № 16», ГАУЗ «МКДЦ»).

Личный вклад автора

Все представленные в работе результаты получены лично автором, проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Обсуждение полученных результатов проводилось совместно с руководителем и научным консультантом. Подготовка клинических рекомендаций выполнена при непосредственном участии автора. Автор совместно с руководителем и научным консультантом сформулировала выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту. Публикации по теме диссертации написаны лично автором при консультировании руководителя.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседаниях общества клинических фармакологов РТ (Казань, 2005, 2007, 2009, 2011, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009 г.), второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах — качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.), на занятиях курсантов кафедры управления, экономики здравоохранения

и медицинского страхования ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (2010г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических предложений, списка литературы, включающего 183 источника, в том числе 64 - иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 19 рисунков.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ: СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В

СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Проблемы использования лекарств в практике мирового здравоохранения. Законодательная и нормативная база, регламентирующая использование лекарств в системе российского здравоохранения

Лекарственная терапия является одной из наиболее эффективных медицинских мер и доля национальных бюджетов здравоохранения, расходуемая на лекарственные средства, варьирует в пределах от 10% до 40% [83].

Цели здравоохранения в мире едины: беречь здоровье нации и наилучшим образом использовать ограниченные ресурсы для улучшения здоровья населения.

Всемирная организация здравоохранения проводит глобальную политику в целях внедрения принципов рационального использования лекарственных средств (ЛС).

Рациональное использование лекарственных средств означает, что пациенты получают лекарственные средства согласно клиническим показаниям, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении необходимого времени и по возможно низкой стоимости как для них самих, так и для общества [183].

Проводимый ВОЗ анализ эффективности мероприятий по рациональному использованию ЛС показывает, что около 50% государств проводят программу информирования общественности об использовании лекарственных средств. Около 40% государств поддерживают независимое непрерывное обучение медицинских работников, назначающих лекарства, а также имеют центры информации о лекарственных средствах. Примерно в 60% стран клинические

рекомендации регулярно обновляются. Более 70% стран имеют национальный перечень основных лекарственных средств и 30% из них используют этот перечень для возмещения расходов по медицинской страховке [83].

Однако, несмотря на это, система мониторинга Всемирной организации здравоохранения показывает, что за последние 15 лет в большинстве стран не произошло существенных улучшений в использовании лекарственных средств. Нерациональное использование лекарств остается серьезной проблемой, и имеются опасения, что его пагубные последствия будут нарастать [83].

По данным ВОЗ, нерациональное использование лекарств вызвано различными факторами - недостатком необходимых знаний об их назначении и использовании, экономическими факторами, отсутствием соответствующих регулирующих систем, культурологическими факторами, системой воззрений, господствующей в обществе, плохим обменом информацией и недостатком объективной информации о лекарственных средствах. Коммерческое продвижение лекарств оказывает самое негативное влияние на качество их использования [85]. Следствием нерационального использования лекарств являются уменьшение их терапевтического потенциала (в частности, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам), увеличение заболеваемости и смертности при злоупотреблении растущим числом лекарств, избыточная трата денежных средств, уменьшение доступности лекарств для большинства населения. В США, где служба учета и обработки сведений о нежелательных реакциях ЛС (НРЛС) налажена, ежегодно от различных их видов погибают 106000 человек - это 4-ая по частоте причина смертности населения [4, 30]. Последствия НРЛС ежегодно обходятся в 380 млн. фунтов стерлингов в Великобритании и не менее чем в 5,6 млн. долл. на больницу в год в Соединенных Штатах Америки [84].

В Российской Федерации правовая основа обращения лекарственных средств обеспечивается Федеральным законом от 24.03.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [60].

За период с 1997 года по 2007 год число зарегистрированных лекарственных препаратов в Российской Федерации увеличилось с 8722 до 12794 наименований, по состоянию на март 2010 года в России зарегистрировано 13860 лекарственных позиций [70].

В Российской Федерации в государственных медицинских стационарах лекарственные средства больным предоставляются бесплатно [61].

В 2007 году в Российской Федерации объем закупок JIC в госпитальном секторе составил 40,9 млрд. рублей, в 2009 году - 41,3 млрд. рублей [95].

Использование ЛС в амбулаторных и стационарных условиях регламентируется приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» [64].

В Российской Федерации служба учета и обработки сведений о нежелательных лекарственных реакциях (фармаконадзор) находится на этапе становления. С 2008 года функционируют Региональные центры мониторинга безопасности лекарственных средств - 51 центр по всей стране. В 2009 году, по данным вышеуказанных центров, зарегистрировано 120 сообщений о нежелательных побочных реакциях с летальными исходами [45].

В каждом учреждении здравоохранения на регулярной основе действует врачебная комиссия, которая занимается контрольной работой и принятием наиболее ответственных решений в отношении пациентов, в том числе назначением и выпиской лекарств. Правила работы врачебной комиссии определены «Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (приказ МЗ CP РФ № 502н 5.05.2012) [82]. Функциями врачебной комиссии в отношении использования лекарств в медицинских организациях обозначены 3 пункта: оценка качества, обоснованности и эффективности назначения лекарственных препаратов и принятие решений при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии

с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В документе «Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приказ МЗ РФ №1340 от 21.12.2012) одним из трех направлений ведомственного контроля утверждены проверки порядка соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, содержащихся в №61 - ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [60, 67].

Для обеспечения пациентов лекарствами в стационарных и амбулаторных условиях существуют ограничительные списки лекарственных средств федерального и территориального уровня ответственности: ежегодно распоряжением Правительства Российской Федерации утверждается «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с целью государственного регулирования цен [62]; в рамках Федерального закона от 17.07.1999 (ред. от 01.07.2011) №178-ФЗ действует «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» [56, 63].

Модель отбора лекарственных средств, предназначенных для решения проблем здоровья большинства населения в области здравоохранения, предложена ВОЗ в 1977 году. На основе перечня Основных лекарств ВОЗ (модельный список) правительствам стран рекомендовано создавать национальные перечни с основными критериями отбора лекарств эффективность, безопасность и стоимость [75, 172, 180].

В Республике Татарстан в практику здравоохранения модель отбора лекарств ВОЗ была внедрена в 1999 году: формулярная система ЛС - система отбора, использования и закупа лекарств для оказания медицинской помощи в

стационарных условиях [55, 161, 163]. Первый «Формулярный список лекарственных средств РТ» (1999 г., опубликован в 2000 г.) прошел экспертизу в Европейском Бюро ВОЗ и содержал 578 лекарственных средств [90]. С 1999 года по 2009 год происходило постепенное расширение формулярного списка, пересмотр 2009 года содержал уже 695 наименований лекарственных средств [89]. Основной целью формулярной системы ЛС является научно обоснованный отбор лекарств для использования в стационарных условиях, внедрение в практику здравоохранения принципов рационального (качественного, надлежащего) использования лекарств, в том числе на основе мониторинга путем проведения ежегодного АВС/УЕЫ-анализа [1, 29, 32, 48]. В настоящее время учреждения здравоохранения для лекарственного обеспечения в стационарных условиях руководствуются «Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждаемым Распоряжением Правительства Российской Федерации [62].

1.2. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной организации здравоохранения в области рационального использования лекарств

Одним из первых шагов ВОЗ в области рационального использования лекарств было создание в Женеве в 1969 году Исследовательской группы по клинической фармакологии. Основными причинами ее организации были названы «необходимость устранения нехватки клинических фармакологов, необходимость разграничения сферы применения клинической фармакологии и необходимость научной координации клинических исследований, проводимых по всему миру в целях выявления последствий применения лекарственных средств на человека, на экономические и экологические факторы» [140, 181]. Были определены задачи клинической фармакологии - «Улучшать здоровье больных путем повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов» [137,

Клиническая фармакология - это медицинская наука, изучающая влияние лекарственных средств (JIC) на организм человека. По определению основоположника отечественной клинической фармакологии Б. Е. Вотчала «клиническая фармакология — это не только новая дисциплина, призванная уточнить влияние лекарств, особенно новых, на больного человека, это и метод мышления врача, проводящего фармакотерапию, делающий его труд более эффективным и более интересным» (1965). В учебном пособии «Клиническая фармакология» (2011) под редакцией академика РАМН В.Г. Кукеса приводится следующее определение: клиническая фармакология - совокупность методов (технологий), применение которых в клинической практике позволяет врачу максимально обеспечить у конкретного больного эффективность и безопасность лекарства [100].

Небольшие клинические испытания ЛС дали толчок к развитию основ клинической фармакологии как научной дисциплины в 30-х годах прошлого столетия. Уже тогда было выяснено, что наряду с проявлением эффекта (первое применение инсулина - Banting and Best, 1922 г; применение ганглиоблокаторов при артериальной гипертензии - Paton and Zaimis, 1940 г.), нередко использование лекарств приводит к трагическим исходам (в США в 1937 году 105 пациентов умерли от применения сульфаниламида, растворенного в диэтиленгликоле).

Решающим периодом стали 60-ые годы, когда в Европе разыгралась «талидомидовая трагедия», и медицинская общественность осознала объем нерешенных проблем, связанных с исследованиями, регистрацией и дальнейшим использованием лекарственных средств. Стало ясно, что требуется глобальная научная координация применения лекарственных средств во всем мире в целях выявления последствий для человечества [159].

В течение 40 лет, за годы самостоятельного развития клиническая фармакология достигла значительных успехов. Рост числа лекарственных средств и клинических исследований, помимо основных разделов КФ - фармакокинетики

и фармакодинамики, привел к появлению новых разделов клинической фармакологии: фармакогенетики, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики, клинических исследований, доказательной медицины. Клиническая фармакология также изучает неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств (фармаконадзор); взаимодействия лекарственных средств друг с другом, с пищей, алкоголем; особенности применения лекарств у пожилых, детей, беременных [4, 10,34, 42].

Фармакогенетика изучает влияние генетических особенностей человека на развитие фармакологических эффектов, а, следовательно, на эффективность и безопасность лекарственных средств [36, 94].

Фармакоэпидемиология (ФЭп) использует эпидемиологические методы для изучения клинического применения JIC среди населения. Современное определение ФЭп звучит как «изучение использования эффектов\побочных эффектов JIC у большого количества людей в целях обеспечения рационального и экономически эффективного использования JTC среди населения, направленного на улучшение состояния здоровья людей» [17, 102, 178].

Фармакоэкономика анализирует затраты на лекарственную терапию и ее последствия для системы здравоохранения (или для общества) в сопоставлении с альтернативными вмешательствами. Фармакоэкономика помогает определить, на что должны расходоваться ресурсы здравоохранения [80]. Существуют четыре основных вида фармакоэкономического анализа: 1) анализ «минимизации затрат» (cost-minimization) - сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого; 2) анализ «затраты (стоимость) -эффективность» (cost-effectiveness) - сравнение стоимости и результатов использования сравниваемых J1C; 3) анализ «затраты - выгода» (cost-benefit) -сравниваются стоимость исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение, и преимущества, которые несет в себе исследуемое лечение; 4) анализ «затраты - полезность» (cost - utility) - при оценке результатов используют показатели качества жизни [102].

Фармаконадзор подразумевает мониторинг безопасности лекарственных средств, например, с помощью спонтанных сообщений о побочных эффектах, исследований «случай-контроль» и когортных исследований [45].

Раздел клинической фармакологии - «Клинические исследования лекарственных средств» - исторически первый раздел, положивший начало дисциплине клинической фармакологии [12]. Мировая фармацевтическая промышленность интенсивно работает над исследованиями и разработками новых лекарственных средств. С начала 90-х годов в России непрерывно растет количество международных многоцентровых клинических исследований новых лекарств. Эти исследования требуют глобального подхода с привлечением специалистов из различных областей медицины, организации здравоохранения. К сожалению, в последнее время сложилась порочная практика проведения исследований фармацевтическими компаниями без участия врачей - клинических фармакологов или привлечение их в качестве врачей-исполнителей других клинических специальностей. Этот парадокс развития мировой клинической фармакологии наряду с проблемой этичности клинических исследований, проводимых зарубежными фармацевтическими компаниями на территории Восточной Европы (включая нашу страну), Индии, Китая и в странах Африки, требует неотложного решения. При этом врачи, оказывающие медицинскую помощь, и пациенты должны быть защищены государством от последствий неэтичных клинических исследований. Традиционно клинические испытания нового лекарственного средства проходят в нескольких фазах. I фаза клинических исследований проводится на здоровых добровольцах, в основном оцениваются переносимость и безопасность JIC, фармакокинетические и фармакодинамические показатели. Во II фазе участвуют испытуемые с таким заболеванием, для которого разрабатывается лекарство. Основной задачей II фазы является определение оптимального уровня дозировки лекарства-кандидата. III фаза клинических исследований JIC испытывается на больших группах пациентов и проходит в многочисленных научно-исследовательских центрах в различных странах.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Шайдуллина, Ландыш Ядкаровна

ВЫВОДЫ

1. Основными проблемами использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц являются:

- избыточное использование «второстепенных» лекарств - симптоматических средств, лекарств с недоказанной эффективностью, лекарств с неблагоприятным профилем безопасности, лекарств для лечения легких сопутствующих заболеваний, необоснованно дорогих лекарств с симптоматическими показаниями (доля используемых «второстепенных» лекарств достигает 36%-52% в общем числе используемых лекарств, затраты на их приобретение составляют 24%-32% в лекарственном бюджете отделений);

частое применение комбинаций лекарств с клинически значимыми неблагоприятными взаимодействиями у пациентов стабильной стенокардией (у 6 -7 пациентов из 10).

2. Совместное функционирование службы клинической фармакологии и системы лекарственных формуляров (формулярной системы лекарственных средств Республики Татарстан) в терапевтическом отделении многопрофильной городской больницы способствует:

- сокращению числа используемых «второстепенных» лекарств в 1,5 раза;

- сокращению числа используемых «неформулярных» лекарств в 5 раз;

- снижению затрат на приобретение «второстепенных» лекарств в 4 раза (с 24% до 5,6%);

- снижению затрат на «неформулярные» лекарства в 8 раз (с 13,2% до 1,5%).

3. Частота назначения бета-блокаторов (лекарств, обладающих доказанной эффективностью по влиянию на значимые исходы при ишемической болезни сердца) пациентам со стабильной стенокардией и приверженность к утвержденным протоколам ведения больных с заболеваниями органов

кровообращения выше в терапевтическом отделении с функционированием службы клинической фармакологии.

4. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с учетом специфики многопрофильного республиканского стационара способствуют отбору лекарств для использования в учреждении здравоохранения на основе принципов доказательной медицины и безопасному применению лекарств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям государственных многопрофильных учреждений здравоохранения рекомендуется:

1) проводить регулярный фармакоэкономический анализ использования лекарств для принятия управленческих и административных решений при планировании поставок лекарств;

2) проводить анализ потребления лекарств по наиболее значимым лекарствам (бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, антибиотики резерва и т.д.) на уровне каждого врача с целью эффективного и безопасного применения лекарств для больного;

3) адаптировать официально утвержденные клинические рекомендации к специфике учреждения и проводить мониторинг соблюдения рекомендаций;

4) создать подкомиссию врачебной комиссии по использованию лекарств в стационаре и изыскивать возможности наделения клинического фармаколога административными полномочиями на уровне заместителя главного врача по лекарственному обеспечению и использованию лекарств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шайдуллина, Ландыш Ядкаровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авксентьева, М.В. Клнннко-экономический анализ деятельности медицинской организации / Авксентьева, М.В., М.В. Сура // Главврач. - 2011. -№ 2. - С. 52-56.

2. Анализ рекомендаций врачей клинических фармакологов по результатам проведения экспертизы фармакотерапии / Солодовников В.В, Елисеева Е.В., Гайнуллина Ю.И., Преображенская О.В. // Фундаментальные исследования. -2007. - № 12 - С.99 - 100. URL: www.rae.m/fs/?section=content&op=show article&article id=7778571 (дата обращения: 10.11.2013).

3. Аналитический обзор по результатам оценки рациональности использования лекарственных средств в медицинских учреждениях Республики Татарстан, проведенный с использованием Индикаторов назначения лекарственных средств, рекомендованных ВОЗ / Зиганшина Л.Е., Бурнашова З.А., Хазиахметова В.Н. и др. —Казань : Компедиум, 2005. —С. 41.

4. Астахова, A.B. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарственных средств / Астахова A.B., Лепахин В.К.. - М.: Когито-Центр, 2004. -200 с.

5. ATC/DDD - классификационная система в фармакоэпидемиологических исследованиях / Л.Е. Зиганшина, Д.Р. Магсумова, A.B. Кунаева и др. // Качественная клиническая практика. - 2004. - № 1. - С. 28-33.

6. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакотерапевтические аспекты) / Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. - М.: Медицина, 1991.-304 с.

7. Батищева, Г.А. Служба клинической фармакологии в лечебном учреждении: учеб. пособие. - Ростов н/Д : Феникс, 2007. - 160 с.

8. Бегг, Э. Клиническая фармакология / Бегг Э. - М.: Бином, 2004. - 104с.

9. Беденков, A.B. Перспективы использования методологии ATC/DDD для оценки потребления антибиотиков в стационаре / Беденков A.B. // Ремедиум. -2005.-март.-С. 48-52.

10. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств / Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич. - М.: Литера, 2005. - 288 с.

11. Белоусов, Ю.Б. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов / Ю. Б. Белоусов, Л.И. Ольбинская, A.B. Быков // Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - №6 (2). - С.83-85.

12. Белоусов, Ю.Б. Пауль Мартини - основатель клинической фармакологии / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Н.В. Мясоедова // Клиническая фармакология и терапия,- 2000, № 9 (4). - С. 78-79.

13. Белоусов, Ю.Б. Перспективы для клинического фармаколога / Белоусов Ю.Б. // Качественная клиническая практика, - 2002. - № 2. - С. 64-66.

14. Белялов, Ф.И. Фармацевтическая индустрия, медицинская наука и практика: проблемы и решения / Белялов Ф.И. // Кардиологическая наука и практика. -Иркутск, 2009. - С. 18-26.

15. Боева, O.A. Изучение роли клинического фармаколога в современном лечении больных с выраженной хронической недостаточностью : дис. ...канд. мед. наук : 14.00.05 / Боева Ольга Александровна. - М., 2001.- 110 с.

16. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л.Е. Зиганшиной, В.К. Лепахина, В.И. Петрова, Р.У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011,- 3344 с.

17. Введение в исследование потребления лекарственных средств / Всемирная Организация Здравоохранения. - Киев: Морион, 2004. - 51 с.

18. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В. Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А. Зупанец, В.Н. Хоменко; под ред. И.М. Перцева. - Харьков : Мегаполис, 2001. - 784 с.

19. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / Власов В.В. - М.: Медиа Сфера, 2001,- 392 с.

20. Воробьев, П.А. ABC -, VEN — и частотный анализы в здравоохранении / Воробьев П.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2004.-№ З.-С.З -5.

21. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ / Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура M.B. - М.: Ньюдиамед, 2004. - 403 с.

22. Воробьев, П.А. Формулярная система в России вчера, сегодня, завтра / П.А. Воробьев, М.В. Авксеньтева, М Сура // Ремедиум. - 2005,- № 10,- С.4-8.

23. Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации [Электронный ресурс]. URL:http://grls.rosminzdrav.m/(flaTa обращения 15.08.2012).

24. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Гринхальх Т. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

25. Гришина Л.С. Оптимизация лекарственной помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях : дисс. ...канд. мед. наук : 14.03.06; 14.02.03/Гришина Любовь Степановна. - К., 2012. - 133 с.

26. Доказательная медицина : Ежегодный справочник. - М.: МедиаСфера, 2002.

- Вып.1. - 1400 с.

27. Доказательная медицина : Ежегодный справочник. - М.: МедиаСфера, 2003.-Вып.2., части 1-7.

28. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. - М.: МедиаСфера, 2004,-Вып.З. -694 с.

29. Достижения и проблемы ABC/VEN мониторинга в республике Татарстан / Э.Г. Александрова, Т.Р. Абакумова, И.С. Бурашникова и др. // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 435-438.

30. Зборовский, А.Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/Зборовский А.Б., Тюренков H.H., Белоусов Ю.Б. - М.:МИА, 2008. - 656 с.

31. Змушко, Е.И. Медикаментозные осложнения / Змушко Е.И., Белозеров Е.И..

- СПб.: Питер, 2001. - 448 с.

32. К вопросу об использовании ABC и VEN анализов в научных исследованиях и практическом здравоохранении / Т.С. Нургожин, О.О. Ведерникова, A.B. Кучаева и др. // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 3. - С. 88-91.

33. Камалов, Г.М. Предикторы сердечно-сосудистой смертности в Республике Татарстан в период 2001 - 2007 годы (результаты проспективного когортного исследования) / Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Практическая медицина. - 2012. -№5.-С. 107-111.

34. Катцунг, Б. Базисная и клиническая фармакология / Катцунг Б. - М.: Бином, 2008.- 1278 с.

35. Клинико-фармакологический анализ (ATC/DDD-анализ, индикаторный анализ, анализ потребления отечественных/импортных лекарственных средств, анализ по Модельному списку ВОЗ): учеб. пособие для врачей / Казан, гос. медицинская академия; сост.: JT.E. Зиганшина, P.P. Ниязов, А.Ф. Титаренко. -Казань. 2008. - 44 с.

36. Клиническая фармакогенетика / под общ. ред. В.Г. Кукеса, Н.П. Бочкова. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 248 с.

37. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты / под общ. ред. В.Г. Кукеса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.

38. Клиническая фармакология / под общ. ред. А.Г. Гилмана. - М.: Практика, 2006. - 1850 с.

39. Козлова, Е. Укрепление службы клинических фармакологов выглядит вторичной задачей / Елена Козлова, Екатерина Погонцева // Фармацевтический вестник. - 2013. - № 25 (728). - С. 9.

40. Коллиер, Джо. Опыт разработки и поддержания стандартов неотложной помощи больницы на протяжении 26 лет / Джо Коллиер // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - 4 прил. - С. 151-152.

41. Косарев, В.В. Значение фармакоэкономических исследований в рациональном использовании лекарственных средств / В.В. Косарев, B.C. Лотков, С.А. Бабанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 1,- С.46-49.

42. Кукес, В. Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304с.

43. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология как инструмент эффективной и безопасной фармакотерапии / В.Г. Кукес, Д.А. Сычев // Фармацевтическая служба. - 2006. - № 2-3. - С. 62-66.

44. Кукес, В.Г. Метаболизм лекарственных средств : научные основы персонализированной медицины / Кукес В.Г., Грачев C.B., Сычев Д.А., Раменская Г.В. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304 с.

45. Лепахин, В.К. Краткий отчет о работе за 2008 год Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзор / В.К. Лепахин // Безопасность лекарств и фармаконадзор. - 2009. - № 1. - С. 21-25.

46. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / Лисицын Ю.П. - М.: ГЭОТАР-МЕД - 2002. - 520 с.

47. Мелихов, О.Г. Клинические исследования / Мелихов О.Г. - М.: Атмосфера, 2003.- 200 с.

48. Методические рекомендации по проведению ABC-, VEN- и частотного анализа потребления отдельными категориями граждан лекарственных средств при помощи информационных систем [Электронный ресурс] / Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; сост.: Л.Е. Зиганшина, P.P. Ниязов, Е.И. Полубенцева, К.И. Сайткулов. URL: http://ora.ffoms.ru/userfiles/metod_+rek +AVS( 1 ).doc (дата обращения 02.01.2012).

49. Методические рекомендации по проведению клинико - фармакологического анализа (ATC/DDD-анализ, индикаторный анализ, фармако-эпидемиологический метод, анализ потребления отечественных /импортных лекарственных средств, анализ по Модельному списку ВОЗ, дополнительное лекарственное обеспечение) / сост.: P.P. Ниязов, Л.Е. Зиганшина, А.Ф. Титаренко. - Казань, 2008. - 55 с.

50. Мирошниченко, И.И. Основы фармакокинетики / Мирошниченко И.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 192 с.

51. Мор, Т. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в учреждениях : Проект «Рациональный фармацевтический менеджмент в России»/Т.Мор, А.Быков, Э.Савелли. - Арлингтон, Вирджиния: М., 1997. - 100 с.

52. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / Новик A.A., Ионова Т.И. - М.: Олма медиа групп, 2007. - 320 с.

53. Ноздрякова, Н.Е. Опыт формулярной системы в Забайкальском крае / Ноздрякова Н.Е.//Клиническая фармакология и терапия.- 2010. - Т. 19, № 6. - С.32.

54. О введении специальности "Клиническая фармакология" (вместе с "Положением о враче - клиническом фармакологе") [Электронный ресурс] : приказ Минздрава РФ от 05.05.1997 N 131 (ред. от 04.03.2011) // Медицинская газета.-1997.-№51.Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

55. О внедрении и функционировании формулярной системы лекарственного обеспечения в Республике Татарстан / JT.E. Зиганшина, H.H. Галиуллин, P.C. Сафиуллин, Ф.Ф. Яркаева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2004. -№ 1. - С. 77-81.

56. О государственной социальной помощи [Электронный ресурс] : федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ (ред. от 02.07.2013) // Российская газета. - 1999. -27 июля. Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

57. О рациональном использовании лекарственных средств / Н.Б. Ростова, A.B. Солонинина // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 3. - С. 42-44.

58. О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов (вместе с "Положением об организации деятельности врача - клинического фармаколога", "Положением об организации деятельности лаборатории клинической фармакокинетики и фармакогенетики") : приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494 // Здравоохранение. - 2004. - № 4.

59. О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов в медицинских учреждениях Республики Татарстан [Электронный ресурс] : приказ М-ва здравоохранения Респ. Татарстан от 13.01.2004 № 55 // Электронный периодический справочник «Система Гарант», комплект «Гарант максимум», Сетевая версия (5,2 ГБ). - М.: ООО Hl 11 1 «Гарант-Сервис», 1992. - Последнее обновление 03.04.2009.

60. Об обращении лекарственных средств : федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 02.07.2013) // Российская газета. - 2010. - 14 апр. Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

61. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 27.09.2013) // Российская газета. - 2011. - 23 ноября. Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

62. Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год [Электронный ресурс]: распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 № 2199-р (с изм. от 30.07.2012) // Собрание законодательства РФ. - 2011. - № 51. - Ст. 7544. Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

63. Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг [Электронный ресурс] : приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 N 665 (ред. от 10.11.2011) // Российская газета. - 2006. - 3 октября. Доступ из справочной правовой системы «Консультант Плюс».

64. Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения : приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н // Российская газета. -2013.-3 июля.

65. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия" : приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н // Российская газета. - 2013. - 11 апр.

66. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "клиническая фармакология" : приказ Минздрава России от 02.11.2012 № 575н // Российская газета. — 2013. - 11 апр.

67. Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности : приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1340н // Российская газета. -2013.-26 июня.

68. Об утверждении протоколов ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население) [Электронный ресурс]: приказ М-ва здравоохранения Респ. Татарстан от 21.06.2005 № 554 // Министерство здравоохранения Респ. Татарстан. URL: http://rninzdrav.tatarstan.ru/rus/documents/vnutr.htrn?page=6

69. Обеспечивает ли реклама лекарственных средств в российских медицинских изданиях необходимую информацию для безопасного назначения лекарственных средств? / В.В. Власов, П.Р. Мансфилд, Дж. Лексчин, A.B. Власова // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Том 19. - № 9. - С. 29-30.

70. Ограничительные списки лекарственных средств, действующие на территории Республики Татарстан / Л.Е. Зиганшина, В.Н. Хазиахметова, Т.Р. Абакумова, Э.Г. Александрова // Здравоохранение. - 2012. - № 2. - С. 68-79.

71. Опыт оценки рациональности использования лекарственных средств с помощью Индикаторов назначения лекарственных средств в ЛПУ Республики Татарстан / Л.Е. Зиганшина, А.Ю. Галяутдинова, Н.И. Галиуллин и др. // Ремедиум Приволжье. - 2003. - С.7-8.

72. Организация службы клинической фармакологии в Алтайском крае / Сидоренкова Н.Б., Манукян А. В., Берестов С.А. и др. - Барнаул: Аз-Бука, 2002. -94 с.

73. Организация службы клинической фармакологии в г. Саратове: проблемы и возможные пути их решения / Лучинина Е.В., Анухина Н.С., Рута A.B., Леванов А.Н., Теплова E.H.,Белова И.М., Белова О.Л. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2012. - № 10. URL: http://cyberleninka.ru/article/ri/organizatsiya-

sluzhby-klinicheskoy-farmakologii-v-g-saratove-problemy-i-vozmozhnye-puti-ih-resheniya (дата обращения: 10.11.2013)

74. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Б.Ю. Белоусов и др.; под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. - М.: Бионика, 2002. - 368 с.

75. Отбор и использование основных лекарственных средств [Электронный ресурс] / Доклад комитета экспертов ВОЗ. - Март 2009 г. - Режим доступа: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB 127/В127_10-ru.pdf (дата обращения 3.01.2013).

76. Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов питания, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение лекарственными средствами [Электронный ресурс] : распоряжение Кабинета министров РТ от 16.03.2009 № 315-р // Информационно - правовой портал «Консультант Плюс». URL : http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=l 22225 ;dst=0;ts=l BDCF02DA6C39304BE695441A5E90806;rnd=0.721206295505901 (дата обращения 21.03.2013).

77. Петров, В.И. Информационное обеспечение лечебного процесса -историческая миссия клинической фармакологии // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Т. 19, № 6. - С.35-37.

78. Петров, В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс: учебник / В. И. Петров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 880 с.

79. Петров, В.И. Медицина, основанная на доказательствах / Петров В.И., Негода C.B. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 141 с.

80. Петров, В.И. Прикладная фармакоэкономика / Петров В.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-336 с.

81. Петров, В.И. Состояние и перспективы развития службы клинической фармакологии Российской Федерации / Петров, В.И. , М.Ю. Фролов // Ремедиум, -2011. -№ 4. - С. 13-17.

82. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации : приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н // Российская газета. -2012.-22 июня.

83. Прогресс в рациональном использовании лекарственных средств, включая лучшие лекарственные средства для детей. Всемирная организация здравоохранения. ЕВ 120/7, 7 декабря 2006 г. - URL: http://apps.who.int/gb/iVr_ebl20.html (дата обращения 20.08.2010).

84. Профилактика неблагоприятных побочных реакций. Врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств : руководство / под ред. Юргеля Н.В., В.Г.Кукеса. - М..: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 448 с.

85. Расширение доступности психотропных средств и улучшение практики их использования / Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 2005 - 57 с. URL : http://www.who.int (дата обращения 20.08.2010).

86. Республиканский формуляр лекарственных средст : словарь справочник торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств : метод, руководство (утверждено МЗ РТ) / Н.И. Галиуллин, J1.E. Зиганшина, P.C. Сафиуллин и др. - 4-е изд., перераб. и доп. -Казань : Медицина, 2006. - 304 с.

87. Республиканский формуляр лекарственных средств : словарь справочник торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств : метод, руководство (утверждено МЗ РТ) / Н.И. Галиуллин, JI.E. Зиганшина, P.C. Сафиуллин и др. - 2-е изд., перераб. и доп. -Казань : Медицина, 2002. - 304 с.

88. Республиканский формуляр лекарственных средств : словарь справочник торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств : метод, руководство (утверждено МЗ РТ) / Н.И.

Галиуллин, JI.E. Зиганшина, P.C. Сафиуллин и др. - 3-е изд., перераб. и доп. -Казань : Медицина, 2004. - 180 с.

89. Республиканский формуляр лекарственных средств : словарь справочник торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств : метод, руководство (утверждено МЗ РТ) / Ф.Ф. Яркаева, JT.E. Зиганшина, Р.К. Голубева и др. - 5-е изд., перераб. и доп. - Казань : Медицина, 2009. - 328 с.

90. Республиканский формуляр лекарственных средств : словарь-справочник торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств : метод, руководство / под ред. Н.И. Галиуллина. - Казань: Медицина. - 2000. - 196 с.

91. Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств / Д. Коллиер, J1.E.Зиганшина И. М. Михайлов, Л.Я. Шайдуллина. - Казань : ГУ МКДЦ. - 2007. - 100 с. - URL : http://www.evidenceupdate-tatarstan.ru/media/pdf/grey book_p.pdf

92. Садыков, М.М. Эффективность службы клинической фармакологии в детской поликлинике / М.М. Садыков, Л.С. Гришина, Л.Е. Зиганшина // Практическая медицина. - 2011. - № 5 (35). - С. 104-109.

93. Сарвилина, И. Неуправляемая медицинская помощь / Сарвилина И. // Фармацевтический вестник. - 2013. - № 19. - С. 10.

94. Серединин, С.Б. Лекции по фармакогенетике / Серединин С.Б. - М.: МИА, 2004.-303 с.

95. Сидорова, И. Обзор российского рынка госпитальных закупок лекарственных средств, 2009 г. [Электронный ресурс] : Опубликовано : 13.04.2010 // Pharmexpert = Фармэксперт. URL : http://pharmexpert.ru/analytics/4/

96. Служба клинической фармакологии в лечебном учреждении / под общ. ред. В.Г. Кукеса, Ю.Б. Белоусова, Ю.Н. Чернова. - Воронеж: Истоки, 2005. - 32 с.

97. Справочник-путеводитель практикующего врача : Лекарственные средства / под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиганшиной - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2003. - 800с.

98. Стародубцев, A.K. Клиническая фармакология: пути интеграции с практическим здравоохранением / А.К. Стародубцев, В.В. Архипов, O.K. Лакина // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 2. - С. 60-64.

99. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2002-2006 годы) : учебно-метод. пособие / К.ТТТ. Зыятдинов, А. А. Гильманов, В. Г. Шерпутовский и др. - Казань, 2007. - 268 с.

100. Сычев, Д.А. Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии : практикум : учебное пособие / Сычев Д.А., Долженкова Л.С., Прозорова В.К.; под ред. В.Г. Кукеса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 224 с.

101. Сычев, И.Н. Фармакоэкономическое и клиническое обоснование выбора антимикробных препаратов в хирургической практике : дисс. ...кан. мед. наук : 14.00.25 / Сычев Игорь Николаевич - Ч., 2008. - 151 с.

102. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология - практика приемлемых решений / под ред. проф. В.Б. Герасимова, А.Л. Хохлова, О.И. Карпова. - М.: Медицина, 2005. - 352 с.

103. Формулярная система : метод, руководство по разработке, внедрению и поддержанию / под ред. Н.И. Галиуллина, P.C. Сафиуллина, Л.Е. Зиганшиной и др. ; МЗ РТ // Казань : КГМА (КГМУ), 2002. - 30 с.

104. Хаджидис, А.К. Проблемы лекарственной терапии и пути их преодоления на современном этапе / Хаджидис А.К. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2008. - № 2. - С. 68-75.

105. Хафизьянова, Р.Х. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии / Р.Х. Хафизьянова, И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева. -Казань: Медицина, 2006.-374 с.

106. Хогерзайл, Г.В. Основные лекарственные средства и права человека: чему учат они друг друга? / Хогерзайл Г.В. // Клиническая фармакология и терапия. -2010.-Т. 19, № 6. - С.3-8.

107. Шайдуллина, Л.Я. Изучение использования бета-адреноблокаторов в терапевтических отделениях многопрофильных больниц с применением

ATC/DDD методологии / Шайдуллина J1 .Я. Зиганшина Л.Е. // Клиническая фармакология и терапия: материалы научно-практ. конф. с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России»-М.,2009.-С.120-121.

108. Шайдуллина, Л.Я. Изучение эффективности использования бета-адреноблокаторов в терапевтических отделениях / Шайдуллина Л.Я. // Науч.-практ. конф. молодых ученых КГМА : тезисы докладов. - Казань, 2009, - С. 95-96.

109. Шайдуллина, Л.Я. Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е. // Здравоохранение. -2013. - № 11. - С.66-75.

110. Шайдуллина, Л.Я. Использование препаратов калия в терапевтическом отделении / Шайдуллина Л.Я. // Лекарственные средства и биологически активные соединения : материалы междунар. науч. конф. -Гомель, 2007.-С. 89-90.

111. Шайдуллина, Л.Я. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной Организации Здравоохранения в области рационального использования лекарственных средств / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е., // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 6. - С. 916 - 92.

112. Шайдуллина, Л.Я. Оптимизация использования антибиотиков в терапевтическом отделении многопрофильной больницы как результат внедрения ABC/VEN-анализа / Шайдуллина Л.Я. // Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств : сб. тезисов к конф. - Хабаровск, 2007. - С 35-36.

113. Шайдуллина, Л.Я. Опыт внедрения ABC/VEN - анализа в терапевтическом отделении многопрофильной больницы / Шайдуллина Л.Я. // Клиническая фармакология и терапия : Тезисы I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор». - Казань, 2005. - С. 142 - 143.

114. Шайдуллина, Л.Я. Оценка использования лекарственных средств в терапевтических отделениях на основании фармакоэпидемиологических исследований / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л. Е., Низамов И.Г. // Заместитель главного врача. - 2010. - № 6 (49). - С. 56-67.

115. Шайдуллина, JI.Я. Рациональное использование лекарств: вклад в развитие систем здравоохранения / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е., // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 5. - С. 803 - 806.

116. Шайдуллина, Л.Я. Роль службы клинической фармакологии в лечении больных в терапевтических отделениях городских больниц / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е., Низамов И.Г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. -Т. 19, №6. - С. 50-53.

117. Шайдуллина, Л.Я. Служба клинической фармакологии в оптимизации использования антибиотиков в терапевтическом отделении многопрофильной больницы / Шайдуллина Л.Я. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия : Тезисы IX Междунар. конгресса MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии - М., 2007. - С. 44.

118. Шайдуллина, Л.Я. Эффект внедрения ABC/VEN - анализа в лечебно-профилактических учреждениях на примере терапевтических отделений / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е. // Общественное здоровье и здравоохранение. -2006. -№ 4. - С. 18-19.

119. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. - М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

120. Юдина Е.В. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии у детей с инфекцией мочевой системы : дисс. ...канд. мед. наук : 14.00.25; 14.00.09 / Юдина Екатерина Викторовна. - К., 2009. - 150 с.

121. Anthony, J. S. Unfinished business: clinical pharmacology and world health. International /Anthony J. S. // Journal of Risk & Safety in Medicine. - 2005. - P. 65-71.

122. Aronson, J.K. A manifesto for clinical pharmacology from principles to practice / Aronson J.K. // Br J Clin Pharmacol. - 2010. - № 70. - P. 3-13.

123. Aronson, J.K. Adverse drug reactions - no farewell to harms / Aronson J.K. // Br J Clin Pharmacol. - 2007, - № 63: - P. 131-135.

124. Aronson, J.K. Clinical pharmacology - providing tools and expertise for translational medicine / Aronson J.K, Cohen A, Lewis LD. // Br J Clin Pharmacol. -2008. -№ 65.-P. 154-157.

125. Aronson, J.K. Clinical pharmacology and therapeutics in the UK - a great instauration / Aronson J.K. // Br J Clin Pharmacol. - 2010. - № 69. - P. 111-117.

126. Aronson, J.K. Clinical pharmacology: a suitable case for treatment / Aronson J.K.; Fitz Patrick Lecture, Royal College of Physicians, London/ - URL : https://admin.emea.acrobat.com/_a45839050/p74648562/(last accessed 8 July 2011)

127. Aronson, J.K. Clinical Pharmacology: Past, Present, and Future / Aronson J.K. // J. Clin Pharmacol. - 2006. - June; 61(6). - P. 647-649.

128. Aronson, J.K. Integrating pharmacology and clinical pharmacology / Aronson J.K. // Br J Clin Pharmacol. - 2011. - № 71. - P.787-790.

129. Aronson, J.K. Meyler's predecessor / Aronson J.K., Louis Lewin // Side Effects of Drugs Annual 27 / ed. Aronson J.K. - Amsterdam: Elsevier; 2004. - PP. XXV-XXIX.

130. Aronson, J.K. On the waterfront - the breadth and depth of clinical pharmacology / Aronson J.K. // Br J Clin Pharmacol. - 2004. - № 57. - P.693-694.

131. Aronson, J.K. When I use a word ... Materia medica, clinical pharmacology, and therapeutics / Aronson J.K. // Q J Med. - 2010. - № 103. - P. 361-363.

132. Aspinall, M.B. Improving adverse-drug-reaction reporting in ambulatory care clinics at a Veterans Affairs hospital / M.B. Aspinall, J. Whittle, S.L. Aspinall, R.L. Maher Jr and C.B. Good // American Journal of Health-System Pharmacy. - 2002. - № 59.-P. 841-845.

133. Australian Government. Department of Health and Ageing. National Medicines Policy. URL: http://www.nmp.health.gov.au/pdf/nmp2000.pdf (дата обращения 18.08.2010).

134. Barber, N, Reducing prescribing error: competence, control, and culture / Barber N, Rawlins M, Dean Franklin B. // Qual Saf Health Care. - 2003/ - № 12. - P. 29-32.

135. Bunn, F. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. / Bunn F., Alderson P., Hawkins V. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

136. Census of Consultant Physicians in the UK. URL: http://www.rcpe.ac.uk/publications/census-08/census.pdf (дата обращения: 18.08.2010).

137. Clinical Pharmacology Committee. Clinical Pharmacology in the Reorganised National Health Service. - London: Royal College of Physicians, 1969. - (revised 1975).

138. Clinical Pharmacology in Health Care, Teaching and Research / WHO. URL : http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/OMS-CIOMS-Report-20120913v4.pdf

139. Clinical pharmacology in research, teaching and health care / Orme M, Sjoqvist F, Birkett D, Brosen K, at al.: Considerations by IUPHAR, the international union of basic and clinical pharmacology. // Basic Clin Pharmacol Toxicol.-2010.-№ 107.-P. 531-629.

140. Clinical pharmacology. Scope, organization, training. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 1970, WHO Technical Report Series, No. 446. URL: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO TRS 446.pdf 16

141. Cook, D.J. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions / Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. // Ann Intern Med. - 1997. - P. 376—380.

142. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis / Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. // Br J Clin Pharmacol. - 2008. - № 65. - P. 303-316.

143. Drug Research Board, Division of Medical Sciences, National Research Council, National Academy of Sciences : Report of the Conference on Clinical Pharmacology, held in Washington, DC, December 3-4, 1970 // Eur J Clin Pharmacol. - 1972. - № 4. -P. 131-136.

144. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients / Douchet J.,Chassange P.,Trivalle C.et al. // J.Am.Ger.Soc.-1996.-Vol.44.-P.944-948.

145. Drugs and therapeutics committees: a practical guide / ed. K. Holloway. -Geneva: WHO, 2003. - 146 p.

146. Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study / Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA. at al.//BMJ. - 2011. - № 342. - P. 108.

147. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England / Campbell S.M, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. // J Med. - 2009. - № 361.-P. 368-78.

148. Gandhi, P. Application of ABC-analysis in medical store of E.S.I.C. Dehli | Gandhi P., Basur A. // Health Administrator, - 2000, - Vol. IX-X, № 1-2, - P. 90-95/ URL : http://medind.nic.in/haa/t00/il/haat00ilp90g.pdf (дата обращения 11.08.2013).

149. Glasziou, P, Evidence-Based Medical Monitoring: From Principles to Practice / Glasziou P, Irwig L, Aronson J.K. - Oxford: Wiley-Blackwell, 2008.

150. Goldstein D.J., Honig P.K., Spielberg S. The need for clinical pharmacology is greater than ever // Clin Pharmacol Ther. - 2008. - P. 213-217.

151. Guidelines for АТС classification and DDD assignment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, - 5th ed. - Oslo, 2002. - 262 p.

152. Hilmer, S.N, Clinical pharmacology in the geriatric patient / Hilmer S.N, McLachlan A.J, Le Couteur D.G. // Fundam Clin Pharmacol.-2007.-№ 21.- P. 217-230.

153. Introduction to Drug Utilization Research / World Health Organization, 2003. URL : http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safetv efficacy/Drug%20utilization %20research.pdf

154. Juran, J.M. The non-Pareto principle | Juran J.M. // Mea culpa. URL : www.proiectsmart.co.uk/docs/the-non-pareto-principle.pdf (дата обращения 13.10.2013).

155. Lathers C.M. Lessons learned from the past: a guide for the future of clinical pharmacology in the 21st century // J.Clin Pharmacol. - 2000. - P. 946-966.

156. Lewis, L.D. Cancer pharmacotherapy: 21st century 'magic bullets' and changing paradigms / Lewis L.D. // Br J Clin Pharmacol. - 2006. - № 62. - P. 1-4.

157. Mant, D. Clinical pharmacology and primary care / Mant D. // Pharmacol Matters. - 2009. - № 2. - P. 20-22.

158. Maxwell S.R. Clinical pharmacology—too young to die? / Maxwell S.R, Webb D.J // Lancet. - 2006. - Mar 11; № 367(9513). - P.799-800.

159. McBride W.G. Teratogenic action of thalidomide // Lancet. - 1978. - P. 1362.

160. Medication errors: problems and recommendations from a consensus meeting. / Members of EMERGE, Erice Medication Errors Research Group / Agrawal A, Aronson J.K, Britten N, Ferner R.E, at al. // Br J Clin Pharmacol. - 2009. - № 67. - P. 592-598.

161. Medicines Lists as Policy Instruments in Tatarstan and Russian federation in the 21st Century / L.E. Ziganshina, E.G. Alexandrova, T.R. Abakumova, V.N. Khazikhmetova // Abstracts of the Third international conference for improving use of medicines : Antalya, Turkey, November 14-18, 2011. - Antalya, 2011. - P. 153-154.

162. National Prescribing Service: creating an implementation arm for national medicines policy / Weekes L.M., Mackson J.M., Fitzgerald M. and Phillips S.R. // Br. J.Clin. Pharmacol. - 2005. - P. 112-116.

163. Number comparison of medicines lists effective in the Republic of Tatarstan with the WHO model list of essential medicines: Do number matter? / L.E. Ziganshina, V.N. Khazikhmetova, T.R. Abakumova, E.G. Alexandrova // International Journal of Risk & Safety in Medicine. - 2010. - № 4, Vol. 22. - P. 169-178.

164. Operational procedures for good pharmaceutical procurement. - Geneva : WHO, 1999.-26 p.

165. Promotion rational use of medicines: core components // WHO Policy Perspectives on Medicines, Geneva. - 2002. - №. 9. - P. 4.

166. Routledge, P.A. Asverse drug reactions in elderly patients / Routledge P.A., O'Mahony M.S., Woodhouse K.W. // Br.J.Clin.Pharmacol.-2003.-Vol.57.-P.121-126.

167. Royal College of Physicians Working Party. Clinical Pharmacology and Therapeutics in a Changing World. - London: Royal College of Physicians; 1999.

168. Royal College of Physicians. Consultant Physicians Working with Patients. - 5th edn. - London: RCP; 2011. Clinical pharmacology and therapeutics.

169. Shelley, J.H. Paul Martini: the first clinical pharmacologist? / Shelley J.H, Baur M.P. // Lancet. - 1999. - № 353. - P. 1870-1873.

170. Sweetman, S. Martindale: The complete drug reference. [Электронный ресурс] / Sweetman S. - London: Pharmaceutical Press. Electronic version, - Edition [2005]. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

171. Thangaraju, P, Short communication: drug information unit as an effective tool for promoting rational drug use / Thangaraju P, Singh H. // J Clin Diagn Res. - 2013. -Sep;7(9). -2105-2106.

172. The selection and use of essential medicines : Report of the WHO Expert Committee, 2002 (including the 12th Model List of Essential Medicines) // WHO Technical Report Series [Электронный ресурс] / World Health Organisation. URL : http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_914_eng.pdf (дата обращения 17.12.2012).

173. Tobaiqy, M, Foundation year 1 doctors and clinical pharmacology and therapeutics teaching. A retrospective view in light of experience / Tobaiqy M, McLay J, Ross S. // Br J Clin Pharmacol. - 2007. - № 64. - P. 363-72.

174. Walley, T. Rational prescribing in primary care — a new role for clinical pharmacology? / Walley T. // Br J Clin Pharmacol. - 1993. - № 36. - P.l 1-2.

175. Walubo, A. The current status and trend of clinical pharmacology in developing countries / Walubo A. // BMC Pharmacol Toxicol. - 2013. - Sep. 28. - P. 49.

176. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review / Howard R.L., Avery A.J., Slavenburg S. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2007. -Vol.63.-N.2.-P. 136-147.

177. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2012. [Электронный ресурс] / World Health Organisation. URL : htpp://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (дата обращения 19.12.2012).

178. WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology. Introduction to Drug Utilization Research // World Health Organization. - 2003. - P. 48.

179. WHO Medicines: rational use of medicines [Электронный ресурс] / World Health Organisation. - Fact sheet N 338, May 2010. URL : htpp://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs338/en/index.html (дата обращения 25.10.2012).

180. WHO Medicines Strategy: 2000-2003 // WHO Policy Perspectives on Medicines, Geneva. - 2000. - N. 12.-P. 3.

181. WHO Study Group. Clinical Pharmacology. Scope, Organization, Training. Wld Hlth Org // Techn Rep Series - 1970. - № 446.

182. Williamsm, D. Monitoring medicines use: the role of the clinical pharmacologist / Williams D. // Br J Clin Pharmacol. - 2012. - October; 74(4). - P. 685-690.

183. World Health Organisation. The rational use of drugs Report of the Conference of Experts Nairobi. URL: http://apps.who.int/medicinedocs/en/rn/abstract/Jsl7054e/ (дата обращения: 19.08.2010).

с

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

04201 451 967 На правах рукописи

У

ШАИДУДЛИНА ЛАНДЫШ ЯДКАРОВНА

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В БОЛЬНИЦЕ НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПОДХОДОВ К ЕЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ

14.03.06 - «фармакология, клиническая фармакология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель профессор, доктор медицинских наук

Л. Е. Зиганшина Научный консультант профессор, доктор медицинских наук

И.Г. Низамов

Казань-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ: СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.................................................................................................11

1.1. Проблемы использования лекарств в практике мирового здравоохранения. Законодательная и нормативная база, регламентирующая использование лекарств в системе российского здравоохранения....................................................................11

1.2. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной организации здравоохранения в области рационального использования лекарств.....................15

1.3. Состояние клинической фармакологии в зарубежных странах........................22

1.4. Клиническая фармакология в Российской Федерации. Лекарственная помощь в больнице, существующая практика..........................................................................25

1.5. Методы изучения потребления лекарственных средств....................................29

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................36

2.1. Фармакоэкономический анализ использования лекарств в терапевтических отделениях (2001 г.)......................................................................................................39

2.2. Изучение использования лекарств в терапевтических отделениях за период 2002 - 2006 гг. в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии................................................................................................................40

2.3. Оценка использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в терапевтических отделениях в зависимости функционирования службы клинической фармакологии и изучение клинических исходов заболеваний после выписки из больницы на амбулаторном этапе...........................................................41

2.4. Оценка потребления лекарств в республиканском многопрофильном стационаре в зависимости от внедрения клинических рекомендаций (2007 г.).....42

2.5. Методы статистического анализа.........................................................................43

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ...........................44

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ Г. КАЗАНИ........................44

3.1.1. Фармакоэкономический анализ использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани (2001 г.).....................................44

3.1.2. Фармакоэкономический анализ использования лекарственных средств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии (2002-2006 гг.)..........51

3.2. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦАХ......70

3.2.1. Использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в терапевтических отделениях многопрофильных больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии (2006 г.).........................70

3.2.2. Изучение исходов заболеваний у пациентов со стабильной стенокардией.. 78

3.2.3. Оценка эффективности внедрения модели «клинические рекомендации -оценка использования лекарственных средств» на примере внедрения адаптированных клинических рекомендаций в республиканском

многопрофильном стационаре (2007 г.).....................................................................85

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................................95

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................109

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.................................................110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................111

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Лекарственная терапия является одной из самых эффективных медицинских мер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), государства используют на приобретение лекарств для населения своих стран до 40% бюджета здравоохранения (Доклад секретариата ВОЗ, 2007). Однако их нерациональное использование остается нерешенной проблемой как мирового (Информационный бюллетень №338 ВОЗ, 2010), так и отечественного здравоохранения. Основу стратегии ВОЗ в области рационального использования лекарств составляют 12 ключевых мероприятий. Практическое осуществление большинства этих мероприятий: перечней основных лекарств (лекарственных формуляров), клинических руководств, действие формулярных комиссий в больницах - зависит от медицинской дисциплины «клиническая фармакология». В настоящее время роль «клинической фармакологии» в совершенствовании медицинской помощи актуализирована совместным документом ВОЗ, IUPHAR, и CIOMS, - Clinical Pharmacology in healthcare, teaching and research, 2012. В Российской Федерации в практическое здравоохранение специальность врача - клинического фармаколога введена в 1997 году (приказ МЗ РФ №131 от 5.05.1997). Разработаны учебники, учебные программы, нормативные документы, представляющие основные положения о «клинической фармакологии» как врачебной специальности (Ю.Б.Белоусов, 2002; В.Г.Кукес, 2006; В.И.Петров, 2011; Д.А.Сычев и др., 2011), а также справочные руководства по независимой доказательной информации о лекарственных средствах для использовании в преподавании «клинической фармакологии» (Л.Е.Зиганшина и соавторы 2003 - 2011 гг.).

За последние 15 лет появилось много исследований, посвященных различным аспектам использования лекарств в учреждениях здравоохранения и роли «клинической фармакологии» в рационализации фармакотерапии (Боева О.А.,

2001г.; Магсумова Д.Р., 2003 г.; Кораблева А.А., 2004 г.; Сычев И.Н., 2008 г.; Юдина Е.В., 2009 г.; Гришина Л.С., 2012 г. и др.).

Несмотря на то, что вопросам использования лекарств уделяется серьезное внимание со стороны исследователей и организаторов здравоохранения, остается малоизученной реальная практика использования лекарств в многопрофильных стационарах. Также недостаточно изучена и недооценена роль «клинической фармакологии» в оптимизации использования лекарств, в улучшении не только качественных, но экономических показателей медицинской помощи.

Требование комплексного научного анализа потребления лекарств в учреждениях здравоохранения и совершенствования службы клинической фармакологии по оптимизации использования лекарств обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования

Провести углубленный клинико-фармакологический анализ рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии для оптимизации использования лекарств.

Задачи исследования

1. Изучить использование лекарств в терапевтических отделениях до внедрения и функционирования службы клинической фармакологии.

2. Провести фармакоэкономический анализ потребления лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в условиях действующей формулярной системы в проспективном контролируемом исследовании за шестилетний период.

3. Изучить использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в двух терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии.

4. Оценить результаты внедрения адаптированных клинических рекомендаций и их влияние на отбор и использование лекарств в условиях республиканского стационара (на примере разработки и внедрения адаптированных клинических рекомендаций).

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное контролируемое исследование затрат на лекарственные средства и потребления лекарств в учреждениях здравоохранения в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в соответствии с рекомендациями ВОЗ за шестилетний период.

На основе количественной оценки потребления лекарственных средств с использованием методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая -Терапевтическая - Химическая классификация / Установленная Суточная Доза) проведено сравнение структуры использованных лекарств при стабильной стенокардии с действующими региональными рекомендациями («Протоколы ведения больных заболеваниями кровообращения (взрослое население)» г. Казань, 2005 г.).

Впервые в Российской Федерации изучена эффективность внедрения адаптированных клинических рекомендаций на основе модели клинических рекомендаций больницы «Св. Георга» г. Лондон, подтверждена результативность их внедрения.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно углубляет, конкретизирует и расширяет научные представления о

роли клинической фармакологии в практическом здравоохранении. Фармакоэкономический анализ затрат на лекарственные средства на примере терапевтических отделений раскрывает проблемы нерационального использования финансовых средств на приобретение лекарств. Результаты фармакоэкономического анализа являются основой планирования лекарственного бюджета и позволяют оценить эффективность мер, направленных на улучшение использования лекарств. Результаты мониторинга использования лекарств показывают необходимость функционирования службы клинической фармакологии в учреждениях здравоохранения для обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии, и могут быть использованы при составлении адаптированных клинических рекомендаций и лекарственного формуляра учреждения здравоохранения, как документов, на основании которых приобретаются лекарства и осуществляется аудит.

Информация, полученная при оценке использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией, является важным элементом для разработки мер, направленных на улучшение практики назначения лекарств.

Адаптированные клинические рекомендации и мониторинг их применения в многопрофильных стационарах способствуют безопасному и эффективному применению лекарств.

Результаты исследования стимулируют внедрение

фармакоэпидемиологических методов с целью изучения потребления лекарств на различных уровнях (отдельный специалист, группа врачей, учреждение здравоохранения).

Результаты исследования могут служить основой для дальнейшего развития службы клинической фармакологии в системе практического здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Служба клинической фармакологии городской больницы способствует эффективному внедрению формулярной системы и сокращению использования

«второстепенных» лекарств (симптоматических средств, средств с недоказанной эффективностью и с неблагоприятным профилем безопасности).

2. Функционирование службы клинической фармакологии позволяет достичь улучшения качества фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией, повышает приверженность к утвержденным клиническим рекомендациям, уменьшает лекарственную нагрузку на пациента.

3. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с регулярным мониторированием их выполнения способствует повышению безопасности использования лекарств (на примере антикоагулянтов, средств для антибиотикопрофилактики и лечения гипертонического криза).

Достоверность результатов

Результаты диссертационной работы основаны на достаточном объеме исследований и адекватной статистической обработке материала. При проведении фармакоэконмического анализа затрат на лекарства вычисляли доли денежных средств. Использование долей объясняется тем, что проведено изучение всей совокупности затрат на лекарства в терапевтических отделениях за шестилетний период в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии, в связи с чем методы выборочной описательной статистики не приемлемы.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ для персонального компьютера Excel и Access, программы RevMan 5.2 (Cochrane collaboration).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования были использованы при составлении ежегодной отраслевой статистической отчетности городской больницы и республиканского многопрофильного стационара в разделе «Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат по статье «Медикаменты»; при формировании

лекарственного формуляра городской больницы и республиканского многопрофильного стационара.

Опубликован сборник адаптированных клинических рекомендаций «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» для применения в республиканском многопрофильном стационаре (2007, г. Казань).

Полученные результаты внедрены в практику работы учреждений здравоохранения РТ (ГАУЗ «Городская больница № 16», ГАУЗ «МКДЦ»).

Личный вклад автора

Все представленные в работе результаты получены лично автором, проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Обсуждение полученных результатов проводилось совместно с руководителем и научным консультантом. Подготовка клинических рекомендаций выполнена при непосредственном участии автора. Автор совместно с руководителем и научным консультантом сформулировала выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту. Публикации по теме диссертации написаны лично автором при консультировании руководителя.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседаниях общества клинических фармакологов РТ (Казань, 2005, 2007, 2009, 2011, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009 г.), второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах — качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.), на занятиях курсантов кафедры управления, экономики здравоохранения

и медицинского страхования ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (2010г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических предложений, списка литературы, включающего 183 источника, в том числе 64 - иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 19 рисунков.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ: СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОБЛАСТИ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В

СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Проблемы использования лекарств в практике мирового здравоохранения. Законодательная и нормативная база, регламентирующая использование лекарств в системе российского здравоохранения

Лекарственная терапия является одной из наиболее эффективных медицинских мер и доля национальных бюджетов здравоохранения, расходуемая на лекарственные средства, варьирует в пределах от 10% до 40% [83].

Цели здравоохранения в мире едины: беречь здоровье нации и наилучшим образом использовать ограниченные ресурсы для улучшения здоровья населения.

Всемирная организация здравоохранения проводит глобальную политику в целях внедрения принципов рационального использования лекарственных средств (ЛС).

Рациональное использование лекарственных средств означает, что пациенты получают лекарственные средства согласно клиническим показаниям, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении необходимого времени и по возможно низкой стоимости как для них самих, так и для общества [183].

Проводимый ВОЗ анализ эффективности мероприятий по рациональному использованию ЛС показывает, что около 50% государств проводят программу информирования общественности об использовании лекарственных средств. Около 40% государств поддерживают независимое непрерывное обучение медицинских работников, назначающих лекарства, а также имеют центры информации о лекарственных средствах. Примерно в 60% стран клинические

рекомендации регулярно обновляются. Более 70% стран имеют национальный перечень основных лекарственных средств и 30%> из них используют этот перечень для возмещения расходов по медицинской страховке [83].

Однако, несмотря на это, система мониторинга Всемирной организации здравоохранения показывает, что за последние 15 лет в большинстве стран не произошло существенных улучшений в использовании лекарственных средств. Нерациональное использование лекарств остается серьезной проблемой, и имеются опасения, что его пагубные последствия будут нарастать [83].

По данным ВОЗ, нерациональное использование лекарств вызвано различными факторами - недостатком необходимых знаний об их назначении и использовании, экономическими факторами, отсутствием соответствующих регулирующих систем, культурологическими факторами, системой воззрений, господствующей в обществе, плохим обменом информацией и недостатком объективной информации о лекарственных средствах. Коммерческое продвижение лекарств оказывает самое негативное влияние на качество их использования [85]. Следствием нерационального использования лекарств являются уменьшение их терапевтического потенциала (в частности, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам), увеличение заболеваемости и смертности при злоупотреблении растущим числом лекарств, избыточная трата денежных средств, уменьшение доступности лекарств для большинства населения. В США, где служба учета и обработки сведений о нежелательных реакциях ЛС (НРЛС) налажена, ежегодно от различных их видов погибают 106000 человек - это 4-ая по частоте причина смертности населения [4, 30]. Последствия НРЛС ежегодно обходятся в 380 млн. фунтов стерлингов в Великобритании и не менее чем в 5,6 млн. долл. на больницу в год в Соединенных Штатах Америки [84].

В Российской Федерации правовая основа обращения лекарственных средств обеспечивается Федеральным законом от 24.03.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [60].

За период с 1997 года по 2007 год число зарегистрированных лекарственных препаратов в Российской Федерации увеличилось с 8722 до 12794 наименований, по состоянию на март 2010 года в России зарегистрировано 13860 лекарственных позиций [70].

В Российской Федерации в государственных медицинских стационарах лекарственные средства больным предоставляются бесплатно [61].

В 2007 году в Российской Федерации объем закупок JIC в госпитальном секторе составил 40,9 млрд. рублей, в 2009 году - 41,3 млрд. рублей [95].

Использование JTC в амбулаторных и стационарных условиях регламентируется приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» [64].

В Российской Федерации служба учета и обработки сведений о нежелательных лекарственных реакциях (фармаконадзор) находится на этапе становления. С 2008 года функционируют Региональные центры мониторинга безопасности лекарственных средств - 51 центр по всей стране. В 2009 году, по данным вышеуказанных центров, зарегистрировано 120 сообщений о нежелательных побочных реакциях с летальными исходами [45].

В каждом учреждении здравоохранения на регулярной основе действует врачебная комиссия, которая занимается контрольной работой и принятием наиболее ответственных решений в отношении пациентов, в том числе назначением и выпиской лекарств. Правила работы врачебной комиссии определены «Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (приказ МЗ CP РФ № 502н 5.05.2012) [82]. Функциями врачебной комиссии в отношении использования лекарств в медицинских организациях обозначены 3 пункта: оценка качества, обоснованности и эффективности назначения лекарственных препаратов и принятие решений при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии

с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В документе «Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приказ МЗ РФ №1340 от 21.12.2012) одним из трех направлений ведомственного контроля утверждены проверки порядка соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, содержащихся в №61 - ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [60, 67].

Для обеспечения пациентов лекарствами в стационарных и амбулаторных условиях существуют ограничительные списки лекарственных средств федерального и территориального уровня ответственности: ежегодно распоряжением Правительства Российской Федерации утверждается «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с целью государственного регулирования цен [62]; в рамках Федерального закона от 17.07.1999 (ред. от 01.07.2011) №178-ФЗ действует «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» [56, 63].

Модель отбора лекарственных средств, предназначенных для решения проблем здоровья большинства населения в области здравоохранения, предложена ВОЗ в 1977 году. На основе перечня Основных лекарств ВОЗ (модельный список) правительствам стран рекомендовано создавать национальные перечни с основными критериями отбора лекарств эффективность, безопасность и стоимость [75, 172, 180].

В Республике Татарстан в практику здравоохранения модель отбора лекарств ВОЗ была внедрена в 1999 году: формулярная система ЛС - система отбора, использования и закупа лекарств для оказания медицинской помощи в

стационарных условиях [55, 161, 163]. Первый «Формулярный список лекарственных средств РТ» (1999 г., опубликован в 2000 г.) прошел экспертизу в Европейском Бюро ВОЗ и содержал 578 лекарственных средств [90]. С 1999 года по 2009 год происходило постепенное расширение формулярного списка, пересмотр 2009 года содержал уже 695 наименований лекарственных средств [89]. Основной целью формулярной системы ЛС является научно обоснованный отбор лекарств для использования в стационарных условиях, внедрение в практику здравоохранения принципов рационального (качественного, надлежащего) использования лекарств, в том числе на основе мониторинга путем проведения ежегодного АВС/УЕЫ-анализа [1, 29, 32, 48]. В настоящее время учреждения здравоохранения для лекарственного обеспечения в стационарных условиях руководствуются «Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждаемым Распоряжением Правительства Российской Федерации [62].

1.2. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной организации здравоохранения в области рационального использования лекарств

Одним из первых шагов ВОЗ в области рационального использования лекарств было создание в Женеве в 1969 году Исследовательской группы по клинической фармакологии. Основными причинами ее организации были названы «необходимость устранения нехватки клинических фармакологов, необходимость разграничения сферы применения клинической фармакологии и необходимость научной координации клинических исследований, проводимых по всему миру в целях выявления последствий применения лекарственных средств на человека, на экономические и экологические факторы» [140, 181]. Были определены задачи клинической фармакологии - «Улучшать здоровье больных путем повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов» [137,

Клиническая фармакология - это медицинская наука, изучающая влияние лекарственных средств (JIC) на организм человека. По определению основоположника отечественной клинической фармакологии Б. Е. Вотчала «клиническая фармакология — это не только новая дисциплина, призванная уточнить влияние лекарств, особенно новых, на больного человека, это и метод мышления врача, проводящего фармакотерапию, делающий его труд более эффективным и более интересным» (1965). В учебном пособии «Клиническая фармакология» (2011) под редакцией академика РАМН В.Г. Кукеса приводится следующее определение: клиническая фармакология - совокупность методов (технологий), применение которых в клинической практике позволяет врачу максимально обеспечить у конкретного больного эффективность и безопасность лекарства [100].

Небольшие клинические испытания ЛС дали толчок к развитию основ клинической фармакологии как научной дисциплины в 30-х годах прошлого столетия. Уже тогда было выяснено, что наряду с проявлением эффекта (первое применение инсулина - Banting and Best, 1922 г; применение ганглиоблокаторов при артериальной гипертензии - Paton and Zaimis, 1940 г.), нередко использование лекарств приводит к трагическим исходам (в США в 1937 году 105 пациентов умерли от применения сульфаниламида, растворенного в диэтиленгликоле).

Решающим периодом стали 60-ые годы, когда в Европе разыгралась «талидомидовая трагедия», и медицинская общественность осознала объем нерешенных проблем, связанных с исследованиями, регистрацией и дальнейшим использованием лекарственных средств. Стало ясно, что требуется глобальная научная координация применения лекарственных средств во всем мире в целях выявления последствий для человечества [159].

В течение 40 лет, за годы самостоятельного развития клиническая фармакология достигла значительных успехов. Рост числа лекарственных средств и клинических исследований, помимо основных разделов КФ - фармакокинетики

и фармакодинамики, привел к появлению новых разделов клинической фармакологии: фармакогенетики, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики, клинических исследований, доказательной медицины. Клиническая фармакология также изучает неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств (фармаконадзор); взаимодействия лекарственных средств друг с другом, с пищей, алкоголем; особенности применения лекарств у пожилых, детей, беременных [4, 10,34, 42].

Фармакогенетика изучает влияние генетических особенностей человека на развитие фармакологических эффектов, а, следовательно, на эффективность и безопасность лекарственных средств [36, 94].

Фармакоэпидемиология (ФЭп) использует эпидемиологические методы для изучения клинического применения JTC среди населения. Современное определение ФЭп звучит как «изучение использования эффектов\побочных эффектов JIC у большого количества людей в целях обеспечения рационального и экономически эффективного использования JTC среди населения, направленного на улучшение состояния здоровья людей» [17, 102, 178].

Фармакоэкономика анализирует затраты на лекарственную терапию и ее последствия для системы здравоохранения (или для общества) в сопоставлении с альтернативными вмешательствами. Фармакоэкономика помогает определить, на что должны расходоваться ресурсы здравоохранения [80]. Существуют четыре основных вида фармакоэкономического анализа: 1) анализ «минимизации затрат» (cost-minimization) - сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого; 2) анализ «затраты (стоимость) -эффективность» (cost-effectiveness) - сравнение стоимости и результатов использования сравниваемых J1C; 3) анализ «затраты - выгода» (cost-benefit) -сравниваются стоимость исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение, и преимущества, которые несет в себе исследуемое лечение; 4) анализ «затраты - полезность» (cost - utility) - при оценке результатов используют показатели качества жизни [102].

Фармаконадзор подразумевает мониторинг безопасности лекарственных средств, например, с помощью спонтанных сообщений о побочных эффектах, исследований «случай-контроль» и когортных исследований [45].

Раздел клинической фармакологии - «Клинические исследования лекарственных средств» - исторически первый раздел, положивший начало дисциплине клинической фармакологии [12]. Мировая фармацевтическая промышленность интенсивно работает над исследованиями и разработками новых лекарственных средств. С начала 90-х годов в России непрерывно растет количество международных многоцентровых клинических исследований новых лекарств. Эти исследования требуют глобального подхода с привлечением специалистов из различных областей медицины, организации здравоохранения. К сожалению, в последнее время сложилась порочная практика проведения исследований фармацевтическими компаниями без участия врачей - клинических фармакологов или привлечение их в качестве врачей-исполнителей других клинических специальностей. Этот парадокс развития мировой клинической фармакологии наряду с проблемой этичности клинических исследований, проводимых зарубежными фармацевтическими компаниями на территории Восточной Европы (включая нашу страну), Индии, Китая и в странах Африки, требует неотложного решения. При этом врачи, оказывающие медицинскую помощь, и пациенты должны быть защищены государством от последствий неэтичных клинических исследований. Традиционно клинические испытания нового лекарственного средства проходят в нескольких фазах. I фаза клинических исследований проводится на здоровых добровольцах, в основном оцениваются переносимость и безопасность JIC, фармакокинетические и фармакодинамические показатели. Во II фазе участвуют испытуемые с таким заболеванием, для которого разрабатывается лекарство. Основной задачей II фазы является определение оптимального уровня дозировки лекарства-кандидата. III фаза клинических исследований JIC испытывается на больших группах пациентов и проходит в многочисленных научно-исследовательских центрах в различных странах.

Данные, полученные в результате III фазы клинических испытаний, используются для подготовки документации и получения одобрения регулирующих инстанций. Клинические испытания IV фазы проводятся после получения одобрения регулирующими органами лекарственного средства. Эти испытания часто называют постмаркетинговыми исследованиями. IV фаза испытаний может подвергнуть переоценке безопасность и эффективность лекарства в соответствии с новыми данными [47].

Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы [19]. В мире насчитывается более 15 млн. медицинских статей и их количество непрерывно растет. Только 10-15% материалов, выходящих сегодня из печати, в дальнейшем представляют научную ценность [24]. С целью обобщения результатов всех качественных клинических исследований, в 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокрейн предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. С этого времени Кокрейновская библиотека (Кокрейновский регистр контролируемых испытаний) является основной «базой данных» точной медицинской информации. В Кокрейновскую библиотеку опубликованные статьи вводятся участниками Кокрейновского Сотрудничества (Cochrane Collaboration) - международной сети, состоящей из добровольцев - врачей и представителей немедицинских специальностей. Они по строгим методологическим критериям, на основе всех имеющихся достоверных сведений классифицируют каждую статью и готовят систематический обзор по определенной теме [141]. Таким образом, систематические обзоры КС обобщают результаты качественных клинических исследований на основе строгих критериев поиска и отбора и "усредняют" результаты, полученные в разных работах, а также дают возможность ответить на вопросы эффективности, безопасности лекарственных средств для практического применения на основе достоверной информации. При этом в последнее время Кокрейновское Сотрудничество уделяет большое внимание проблеме конфликта интересов, обязывая авторов в обязательном порядке указывать источники

финансирования разработки не только самих Кокрейновских обзоров, но и отдельных исследований, вошедших в их состав [135].

Данные об эффективности лекарственных средств при тех или иных заболеваниях обозначаются уровнями доказательности: А, В, С, D, где А соответствует самому высокому уровню (данные систематических обзоров), a D -самому низкому уровню (отдельные клинические наблюдения, мнения экспертов) [97].

Библиотека Cochrane обновляется ежеквартально, распространяется на CD, имеется бесплатный доступ через Интернет к некоторой части «базы данных» -http:// www. со ehr ane. org.

Основная проблема клинической фармакологии - определение ее роли, которая является предметом внимания с момента создания этой науки и клинической дисциплины. В изложении профессора Colin Dollery «клиническая фармакология сочетает в себе изучение фармакодинамики, фармакокинетики, метаболизма и взаимодействия лекарств; моделирование и оценку клинических испытаний лекарств; изучение новых и старых JTC; отбор препаратов для использования на местном и национальном уровнях и составление клинических руководств по использованию JIC; мониторинг безопасности JTC; также является «дружеской рукой» для врачей других специальностей» [121, 122, 124, 128, 130]. Программа профессиональной подготовки специалиста в области клинической фармакологии основывается на изучении патофизиологии заболеваний и фармакологии лекарственных средств. Подготовка продолжается на протяжении нескольких лет и требует усилий многих квалифицированных наставников [131, 157, 175].

По мнению профессора клинической фармакологии Университета Амстердама Ван Бокстел Крис Дж., одним из часто упоминаемых камней преткновения, препятствующих развитию клинической фармакологии, является представление о том, что клинические фармакологи иногда оказываются в затруднении с определением популяции своих пациентов. Есть хорошо известные

обязанности клинических фармакологов, связанные с их особой компетентностью, такие как обучение использованию лекарственных средств, предоставление информации о лекарственных средствах, фармаконадзор, работа в формулярно-терапевтических и этических комитетах. Однако эти обязанности не выделяют их как самостоятельных клинических специалистов. Известно, что все более широкое применение лекарственных средств в мире приводит к возникновению неблагоприятных лекарственных реакций чаще, чем мы об этом узнаем. Так, в небольшом исследовании было проведено телефонное интервью у 198 американских амбулаторных пациентов относительно потенциально неблагоприятных лекарственных реакций. У 51 пациента были распознаны 83 потенциально неблагоприятные лекарственные реакции, 46% из них не были известны предписывающему препарат врачу. Профессор Ван Бокстел Крис Дж. приходит к выводу, что пациенты с выраженными проблемами, обусловленными применением лекарств, или имеющие риск развития нежелательных лекарственных реакций образуют совокупность пациентов, которым необходима в первую очередь медицинская помощь со стороны клинических фармакологов. Амбулаторные клиники, предоставляющие помощь пациентам с нежелательными лекарственными реакциями, уже действуют и рассматриваются в качестве важного направления развития клинической фармакологии в некоторых странах [132].

В последние десятилетия национальные системы здравоохранения, особенно в развивающихся странах, сталкиваются с задачей регулирования все более сложных лекарственных средств и биотехнологических препаратов и в значительной степени зависят от совета фармацевтических компаний и фармацевтов. Фармацевты работают в условиях рынка, программа их профессиональной подготовки недостаточна для оценки эффективности, безопасности и целесообразности применения лекарственных средств. В то же время клинические фармакологи имеют строгую медицинскую и научную подготовку, владеют независимой информацией о последних клинических

исследованиях ЛС, являются сторонниками доказательной медицины, имеют профессиональную связь с другими специалистами клинической медицины и могут регулировать вопросы использования ЛС на разных уровнях системы здравоохранения [127].

В мировой практике клинические фармакологи представлены на разных уровнях системы здравоохранения.

Клинические фармакологи - активные члены Комитета экспертов ВОЗ по отбору и использованию лекарств, который каждые два года пересматривает Перечень основных лекарственных средств, впервые составленный группой экспертов Всемирной организации здравоохранения в 1977 году. Первый Перечень основных лекарственных средств содержал 186 наименований. Последний, 16-й пересмотр Перечня основных лекарственных средств ВОЗ был утвержден в марте 2009 г., он включает 349 наименований ЛС [70]. Концепция Основных лекарственных средств является одной из самых значимых концепций, разработанных в истории ВОЗ [106]. Национальные списки лекарственных средств на основе Перечня основных лекарств ВОЗ имеют 156 стран из 193 государств-членов ВОЗ [70].

1.3. Состояние клинической фармакологии в зарубежных странах

Великобритания. Наиболее успешно клиническая фармакология как научная и практикующая специальность развивалась в Великобритании. Согласно переписи врачей Великобритании в 2009 году, в системе здравоохранения работали 50 клинических фармакологов. Из них 35 профессоров клинической фармакологии работали в 25 медицинских центрах. (По статистическим данным ВОЗ на 2009 год: в Великобритании на 10 000 населения приходится 23 врача, в России - 43 врача на 10000 населения) [136]. В сфере практической деятельности клинических фармакологов Великобритании показателен опыт разработки и

поддержания стандартов неотложной медицинской помощи, в том числе стандартов использования лекарственных средств в больнице Святого Георга в Лондоне (крупнейшая больница скорой медицинской помощи в Лондоне). Здесь под руководством профессора клинической фармакологии Д. Коллиера с 1979 года регулярно публикуется сборник «Стандарты по ведению наиболее часто встречающихся неотложных состояний» для врачей Больницы Святого Георга. Этот сборник стандартов, именуемый местными врачами «Серая Книга», представляет врачам рекомендации по лечению неотложных состояний в 46 терапевтических разделах и дополнительно включает 12 общих приложений. Этими рекомендациями, публикуемыми в виде книги и в электронном формате, все врачи и студенты старших курсов обеспечиваются бесплатно. Текст составляется местными специалистами для местного использования, а с 1989 года текст рецензируется и обновляется каждые 6 месяцев. В каждое обновленное издание добавляется новый материал, устаревший материал удаляется, делаются соответствующие изменения текста для внесения ясности. Выпуск сборников на протяжении более чем 26 лет (в настоящее время имеется 43-е издание) и их рецензирование каждые 6 месяцев обеспечивают качество стандартов, их современность и надежность [40].

Нидерланды. В октябре 1999 года в Академическом медицинском центре в Амстердаме были открыты амбулаторные клиники для решения проблем, связанных с применением лекарств. Сотрудниками клиник являются представители кафедр клинической фармакологии и дерматологии, которые проводят диагностирование и лечение проблем пациента, связанных с появлением неблагоприятных лекарственных реакций и других явлений. Пациенты направляются в клинику врачами общей практики и врачами - специалистами. Показаниями для направления в клинику являются подозрение на неблагоприятную лекарственную реакцию или аллергию, полипрагмазия, отсутствие эффекта мощной лекарственной терапии, которая обычно является эффективной. Во время первого посещения оформляется медицинская

документация, собирается анамнез, проводится осмотр пациента. Если необходимо по показаниям, проводятся дополнительные лабораторные исследования. Сбор анамнеза сфокусирован на признаках и симптомах, которые могли стать причинами направления в эту клинику в связи с лекарственными назначениями. В случае подозрения на лекарственную аллергию проводится аллергологическое тестирование совместно с аллергологическим отделением амбулаторной дерматологической клиники. Почти у 70% пациентов связь между их жалобами и приемом одного или нескольких препаратов подтверждается или исключается. Пациент посещает клинику до тех пор, пока не будут оценены результаты изменения режима лекарственной терапии [132].

США. В США большинство клинических фармакологов работают в сфере научных исследований, а в практическом здравоохранении широко представлены клинические фармацевты [149]. При этом в США особое внимание обращается на проблемы, связанные с использованием лекарственных средств. Так, в 2000 году затраты на проблемы, связанные с использованием JIC, в США были оценены в 177 млрд. долларов, что составляет более 10% всех расходов на здравоохранение. С целью решения проблем в данной области в США развиваются амбулаторные клиники, представляющие помощь пациентам в связи с нежелательными лекарственными реакциями. Так, кафедра клинической фармакологии в медицинском университете штата Южная Каролина в США управляет клинической амбулаторией, а клиническая амбулатория Вольфсонского центра клинической фармакологии в Университете Ньюкасла на Тине (Newcastle Upon Тупе) работает с клиническими проблемами, являющимися результатом лечения лекарственными средствами.

Австралия. В системе здравоохранения Австралии существует независимая правительственная комиссия National Prescribing Service (NPS) по рациональному использованию лекарственных средств, где ключевую роль играет служба клинической фармакологии [133, 162].

Однако с 90-х годов прошлого столетия имеется тенденция к сокращению

числа клинических фармакологов как в отечественной так и в мировой практике здравоохранения [39, 81, 93, 158]. Большинство индустриально развитых стран, подчеркивая значительный вклад клинической фармакологии в здравоохранение, предпринимают шаги по поддержке специальности «клиническая фармакология», обучению и профессиональной подготовке клинических фармакологов [125, 126, 158].

1.4. Клиническая фармакология в Российской Федерации. Лекарственная помощь в больнице, существующая практика

В нашей стране в 1970 году в 1-м ММИ им. И. М. Сеченова на базе ЦНИЛ была организована лаборатория клинической фармакологии. В дальнейшем были созданы кафедры и курсы клинической фармакологии в ведущих медицинских вузах России, в том числе в 1985 году в Казанском государственном институте усовершенствования врачей (Казанский ГИДУВ). ВАК СССР в 1982 году утвердил научную специальность 14.00.42 «клиническая фармакология», которую впоследствии объединили в 14.00.25 (ныне 14.03.06) - «фармакология, клиническая фармакология». В 1997 году, на основе накопленного отечественного опыта и опыта ряда зарубежных стран, в практическое здравоохранение была введена специальность «врач - клинический фармаколог» [54].

В медицинских учреждениях РФ врачи - клинические фармакологи стали практиковать уже в конце 90-х годов прошлого столетия [13, 73, 96, 98]. На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской Государственной Медицинской Академии с 1998 года были организованы сертификационные циклы и курсы по профессиональной переподготовке врачей -клинических фармакологов. В Воронежской государственной академии за период 1998-2005 гг. на курсе клинической фармакологии проведено 13 циклов переподготовки, на которых прошли обучение 113 врачей - клинических фармакологов [7]. За период 1999-2002 гг. на кафедре клинической фармакологии

Алтайского государственного медицинского университета было проведено 4 цикла первичной специализации и подготовлено 82 врача клинических фармаколога [72]. В 2009 году в медицинских учреждениях Республики Татарстан работали 35 врачей - клинических фармакологов. Укомплектованность врачами -клиническими фармакологами в медицинских учреждениях остается недостаточной в течение ряда лет.

Врач-клинический фармаколог - это специалист с высшим медицинским образованием по специальности "лечебное дело" и "педиатрия", прошедший последипломную подготовку (интернатуру, ординатуру) или дополнительную подготовку (повышение квалификации, специализацию) по клинической фармакологии, имеющий теоретические знания и практические навыки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики.

В медицинских учреждениях деятельность врача - клинического фармаколога организована в соответствии с Положением об организации деятельности врача - клинического фармаколога, утвержденным приказом Минздрава РФ от 22.10.2003 г. N494 "О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов" [58, 59].

В Положении об организации деятельности врача - клинического фармаколога выделены основные направления его работы: консультативная, экспертная, аналитическая, организация в больнице информации по выбору лекарственных средств, поддержание формулярной системы лекарственных средств в лечебном учреждении.

Каждое направление включает в себя комплекс задач, решение которых направлено на повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии [2, 74, 77, 78].

В настоящее время действует «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология» [66], утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2012 г. N 575н. Порядок предусматривает создание кабинета врача - клинического

фармаколога или отделения клинической фармакологии, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы: в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и в медицинских организациях с коечным фондом менее 500 мест рекомендуется создание кабинета. В медицинских организациях с коечным фондом 500 и более мест рекомендуется создание отделения клинической фармакологии. Основной функцией кабинета или отделения клинической фармакологии Порядком определено осуществление консультативного сопровождения фармакотерапии в медицинской организации.

Городские многопрофильные больницы являются ведущими медицинскими организациями, обеспечивающими квалифицированную помощь на основе достижений современной медицинской науки и техники.

В государственных медицинских учреждениях при оказании медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий в стационарных условиях назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов осуществляется бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

Лекарственная терапия является стержневым элементом в терапевтической службе многопрофильных больниц. Правила оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» в медицинских организациях определены «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 923н [65].

Основную часть больных терапевтического профиля составляют пациенты с болезнями кровообращения. В России болезни системы кровообращения с 80-х годов прошлого столетия занимают первые места в структуре болезней и составляют 55% смерти в структуре смертности (Ю.П. Лисицын 1999 г.). По данным Росстата за 2011 год, смертность населения от болезней кровообращения составила 55,9%, из них 29,5% от ишемической болезни сердца [33, 46].

В лечебных учреждениях Республики Татарстан в 2008 году было развернуто 2382 терапевтических коек (в РФ 296,1 тыс.) и пролечено 74 146 пациентов. Средняя длительность пребывания пациента в терапевтических отделениях составила 11,6 койко-дней, летальность - 0,56. [99].

Медицинское учреждение ответственно за то, чтобы пациенту было назначено лекарственное средство по клиническим показаниям в нужное время, в достаточных количествах, в адекватной дозе.

Фармакотерапия в практике врача регламентируется клиническими рекомендациями (международные, национальные) по диагностике и лечению заболеваний и стандартами медицинской помощи. «Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения» (№323-ФЗ). Использование лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются по решению врачебной комиссии учреждения здравоохранения. Клинические рекомендации составляются экспертами на основе методологии «доказательной медицины». Они периодически обновляются: удаляется устаревший материал, добавляются новые данные. Международные и национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний носят рекомендательный характер [100].

В медицинское учреждение медикаменты закупаются в соответствии с заявкой в аптечную организацию, подписанной руководителем учреждения. Поступление лекарственных средств в терапевтические отделения из аптеки больницы осуществляется еженедельно по требованиям-накладным, подписанным заведующим отделением. Включая то или иное лекарство в требование и назначая препарат пациенту, врачи ориентируются на свой опыт, клинические рекомендации и стандарты, ограничительный список ЛС стационара (формулярный список ЛС, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), а также на рекламную информацию о лекарственных средствах [14]. На этом ответственном этапе особенно важно обеспечить

медицинский персонал независимой объективной информации о лекарствах, что по определению академика В.И. Петрова является исторической миссией клинической фармакологии. «Клиническая фармакология, будучи наукой о выборе и применении лекарственных методов лечения в конкретных клинических ситуациях, с момента своего возникновения занималась информационным обеспечением лечебного процесса, создавая предпосылки как для принятия клинического решения по отдельно взятому пациенту, так и системных решений на уровне больницы, региона или страны» (В.И. Петров, 2010).

1.5. Методы изучения потребления лекарственных средств

Рациональность использования лекарственной терапии устанавливается путем исследований потребления лекарственных средств на уровне пациентов, врачебных назначений, лечебного учреждения в целом, его структурных подразделений. Для решения этой задачи используют соответствующие методы оценки рациональности использования лекарственных средств [1, 11, 17, 20, 41].

Мировым стандартом оценки рациональности использования лекарственных средств и воздействия на нерациональные варианты их применения являются Индикаторы Использования Лекарственных Средств (ИИЛС) Всемирной организации здравоохранения, являющиеся унифицированными объективными и простыми параметрами измерения использования ЛС и качества медицинской помощи. С помощью ИИЛС можно выявить наличие полипрагмазии, чрезмерного назначения антибактериальных средств, парентеральных лекарственных форм, соответствие назначения лекарственных средств существующим ограничительным спискам, можно сравнить разные виды организации медицинской помощи населению. В ИИЛС ВОЗ входят среднее число лекарств на один случай, процент лекарств, выписанных под МНН, процент случаев, когда выписаны антибиотики, процент случаев выписывания инъекционных препаратов, процент лекарств, выписанных

из списка основных лекарств или формуляров [3,71].

Общая методология оценки использования лекарственных средств объединяет количественные и качественные данные, индикаторы использования JIC, методологию анализа потребления, такие как ABC - анализ (классификация наиболее затратных для бюджета лекарственных средств), VEN - анализ (классификация лекарственных средств по критериям: «жизненно важные» - V, «необходимые» - Е, «второстепенные» - N), ATC/DDD - анализ (Anatomical, Therapeutical Chemical/Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая -Терапевтическая - Химическая классификация / Установленная Суточная Доза).

ATC/DDD - методология. В 1979 году с целью сопоставления данных потребления лекарств в разных странах было предложена новая единица измерения defined daily dose (DDD) — «установленная суточная доза» - средняя поддерживающая доза лекарственного средства, применяемого по его основному показанию у взрослых [151, 177]. DDD является технической измерительной величиной и приводится в соответствии с АТС-кодом лекарственного средства. АТС-код (Anatomical Therapeutical Chemical). Суть ATC/DDD - методологии состоит в следующем. В соответствии с международным стандартом лекарственные средства имеют АТС - код и установленную суточную дозу - DDD. Анатомо-терапевтическая и химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical — АТС) подразделяет лекарства на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств, и лекарству присваивается код, например, А10ВВ01 Глибенкламид. DDD (defined daily dose — DDD) - это единица измерения: расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. Все официально присвоенные АТС-коды и DDD приведены в АТС Index with DDDs на веб-сайте Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств - http://www.whocc.no - и ежегодно обновляются. В соответствии с ATC/DDD - методологией данные о потреблении

лекарственных средств в амбулаторных условиях принято представлять в виде DDD на 1000 жителей в сутки, при рассмотрении использования лекарственных средств в условиях стационара - в DDD на 100 койко-дней [9, 17]. Необходимо отметить, что практическое использование ATC/DDD - методологии в медицинских стационарах имеет ряд проблем: недооценка потребления лекарств, которые не имеют АТС-кода, недооценка потребления лекарств, которым не установлена DDD, отсутствие возможности оценки комплаентности пациентов. Тем не менее, ATC/DDD - методология остается международной стандартизированной и наиболее полноценной системой оценки потребления лекарств, позволяющей мониторировать результаты вмешательств, выявить проблемы и разработать мероприятия по ее устранению. Также следует отметить, что ATC/DDD - методология не является рекомендацией для использования препарата и не дает каких-либо выводов об эффективности или сравнительной эффективности препаратов и групп препаратов [5, 35].

Для сравнения структуры применения лекарств при определенных заболеваниях с действующими клиническими рекомендациями используется качественный показатель DU90% (drug utilization 90% — 90% потребления лекарственного средства). Сегмент DU90% показывает число препаратов, которые составляют 90% назначений лекарств и уровень соблюдения врачами клинических рекомендаций по назначению препаратов этого сегмента. Метод состоит из следующих шагов: идентификация лекарств по АТС-коду (Anatomical Therapeutical Chemical) и DDD, подсчет суммарного объема DDD, ранжирование лекарств по DDD в зависимости от доли в суммарной DDD, выбор препаратов входящих в сегмент 90% и сравнение с лекарств в сегменте 90% с утверждёнными рекомендациями. Данный метод может применяться на уровне отдельного специалиста, лечебного учреждения, республики [17, 178].

В мировой практике лекарствоведения эффективной признана методология оценки рациональности использования денежных средств на лекарственное обеспечение путем проведения ABC/VEN-анализа. Регулярно проводимый

ABC/VEN-анализ позволяет получить объективные данные о расходовании денежных средств на лекарственное обеспечение, помогает минимизировать диспропорции в лекарственном обеспечении, повышая качество фармакотерапии при неизменных финансовых средствах [1, 148, 154].

ABC/VEN-анализ может применяться на уровне региона, медицинского учреждения, отдельно взятого структурного подразделения медицинской организации.

ABC/VEN-анализ является обязательной формой отчетности по службе клинической фармакологии в соответствии с приказом Минздрава РФ от 22.10.2003 г. N494 "О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов".

ABC/VEN-анализ включает в себя два параллельно проводимых анализа: стоимостный ABC -анализ и распределение препаратов по категории жизненной важности VEN - анализ.

ABC (Activity Based Costing) анализ - это метод распределения лекарственных средств по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимостный анализ). Класс А - препараты, на которые расходуется 80% лекарственного бюджета, включает узкий ассортимент препаратов (10-20% от списка). Класс В - препараты, на которые расходуется 15% лекарственного бюджета, включает 20-30% препаратов от списка. Класс С -препараты, на которые расходуется 5% лекарственного бюджета, включает оставшуюся часть JIC с низкой частотой использования (50-70% JIC от списка). Результаты ABC-анализа позволяют выявить группу лекарственных средств, на приобретение которых расходуется основная часть денежных средств. Результаты анализа могут быть использованы для снижения затрат и повышения их эффективности путем планирования схем закупок, поиска наиболее низкой стоимости единицы товара, управления запасами [21].

VEN-анализ, проводимый параллельно с ABC-анализом, позволяет определить приоритетные группы препаратов в соответствии с делением на

«жизненно важные», « необходимые» и «второстепенные». «Жизненно важные» (Vital) - это препараты для лечения угрожающих жизни состояний; препараты, постоянно необходимые для поддержания жизни (гормональные средства системного действия, инсулины), препараты для лечения серьезных заболеваний (например, противомикробные средства). «Необходимые» (Essential) - лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний (например, противовоспалительные и антиревматичесие средства). «Второстепенные» (Nonessential) - симптоматические средств с недоказанной эффективностью, лекарства неблагоприятным профилем безопасности, лекарства для лечения легких заболеваний [1, 48].

Заключение о принадлежности лекарства к категории «жизненно важные», «необходимые» или «второстепенные» делается на основании экспертного или формального анализа. Присвоение категорий по VEN классификации каждому лекарству является ответственной задачей, при котором оценивается социальная значимость лекарства и учитывается структура заболеваний в регионе. На присвоение категории цена препарата оказывает меньшее влияние, а популярность препарата играет минимальную роль. В спорных случаях решение принимается на основе дополнительного анализа и общего согласия экспертов. Возможно также проведение формального VEN-анализа, когда, категория «жизненно-важные» присваивается каждому лекарству, рекомендованному к использованию клиническими руководствами, а категория «второстепенные» -препаратам, не вошедшим в клинические рекомендации. Присвоение категории «необходимые» при формальном VEN-анализе не предусмотрено. Вследствие недостаточной объективности критериев VEN анализа и неоднозначности их интерпретации, некоторые исследователи предлагают вместо VEN - аббревиатуру VED (D — Desirable, желательный), где вместо термина «второстепенные препараты» предлагается термин «желательные препараты», как антоним «обязательных»: «жизненно важных» (V) и «необходимых» (Е) [32]. Однако, предлагаемый вариант названия тоже не дает однозначного решения.

Минимизировать субъективизм помогает дополнение критериев категорий по VEN классификации рейтингами, принятыми в «доказательной медицине» (evidence-based medicine) [19, 26, 27, 28]. В частности используются уровни доказательности эффективности и безопасности совокупных данных в отношении определенного применения лекарства. Уровни доказательности (рейтинги доказательности) описаны в разделе 1.2.

Основной задачей проведения VEN-анализа является расстановка приоритетов между различными лекарственными препаратами при отборе для использования в медицинских учреждениях.

Результаты ежегодно проводимых ABC/VEN-анализов лекарственных средств по Республике Татарстан показывают значительную долю расходов (в 2009 году - 10,4% из 1 млрд. 575 млн. рублей) на «второстепенные» препараты (Non-essential), например, на такие как депротеинезированный гемодериват крови телят, эссенциальные фосфолипиды, висмута трикалия дицитрат, домперидон, поливинилпирролидон, рибоксин и другие. [Э.Г. Александрова, 2013г.] Тогда как, по данным Кокрейновской библиотеки, например, по Актовегину (Actovegin) (депротеинезированный гемодериват крови телят) имеются 28 КИ с 1977 года. Его сложный состав не позволяет проведение фармакокинетических исследований. Обладает метаболическим эффектом. Одним из показаний к применению с уровнем доказательности С, то есть основанном на единичных исследованиях без рандомизации, является недостаточность мозгового кровообращения. Актовегин не представлен в фармакопее США в АТХ-классификации [97]. Следовательно, Актовегин, не может быть рекомендован для широкого применения в лечебных учреждениях, он не должен входить в клинические рекомендации.

Частотный анализ предполагает ранжирование лекарств, назначенных данной группе пациентов, по частоте применения, представляется в относительных величинах. Частотный анализ определяет наиболее часто назначаемые и наиболее редко используемые лекарства [48, 49].

Таким образом, обзор литературы и нормативной базы показывает, что ключевой задачей системы здравоохранения является обеспечение терапевтически обоснованного и затратно-эффективного использования лекарств с целью достижения их максимального потенциала во всех звеньях медицинской помощи. Важным моментом в достижении этих задач является функционирование службы клинической фармакологии в каждом учреждении здравоохранения, а также проведение этого исследования.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа является комплексным исследованием по изучению рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц. На процесс использования лекарств в медицинских учреждениях влияют множество факторов, в данном исследовании изучено влияние одного из них - функционирования службы клинической фармакологии.

Базами исследования служили 2 государственные городские больницы, имеющие в составе терапевтические отделения, территориально расположенные в одном районе г. Казани - терапевтическое отделение городской больницы №16 и терапевтическое отделение №2 городской больницы №13.

На начальном этапе исследования, в 2001 году, в обоих учреждениях здравоохранения служба клинической фармакологии отсутствовала. В 2002 году в городской больнице №16 была введена должность врача - клинического фармаколога. В настоящем исследовании учреждение здравоохранения с действующей службой клинической фармакологии в 2002 - 2006 гг. явилось основной больницей (отделением) - городская больница №16. Учреждение здравоохранения без службы клинической фармакологии в 2002 - 2006 гг. явилось контрольной больницей (отделением) - городская больница №13.

В 2006-2007 гг. изучено использование лекарств в республиканском многопрофильном стационаре.

Объектами исследования явились:

• требования накладные на лекарственные препараты за 2001-2006 гг.;

• медицинские карты стационарного больного (форма № 003/у);

• медицинские карты амбулаторного больного (форма № 025/у-04);

• товарно-транспортные накладные за 2006 - 2007 гг. (форма №-Т).

Этапы, методы и объем проводимых исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследований

Этапы Методы Объем

исследований исследований

Исследование рациональности АВС/УЕЫ-анализ 2514 требований-

использования лекарств в по международным накладных

терапевтических отделениях до непатентованным терапевтических

функционирования СКФ (2001 г.) наименованиям отделений

Исследование рациональности АВС/УЕ1Ч-анализ 4130 требований-

использования лекарств в по международным накладных

терапевтических отделениях в непатентованным терапевтических

зависимости от функционирования наименованиям отделений

СКФ (2002 - 2006 гг.)

Оценка использования лекарств у АТС/ТЮБ 144 медицинские

пациентов со стабильной (АТХ/УСД)-анализ, карты

стенокардией 0и90%-анализ, стационарного