Прогнозирование и профилактика тяжелых осложнений при радикальном хирургическом лечении воротной холангиокарциномы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Заманов Эхтибар Низамиевич

• Заманов Эхтибар Низамиевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Заманов Эхтибар Низамиевич

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Минимально инвазивные хирургические опции для разрешения механической желтухой, вызванной воротной холангиокарциномой

1.2. Риски и осложнения резекции печени у больных с механической желтухой

1.3. Пострезекционная печеночная недостаточность

1.4. Другие пострезекционные осложнения

1.5 Определение степени тяжести, классификация и прогнозирование

послеоперационных осложнений

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и общие принципы обследования пациентов

2.2. Предоперационная подготовка и особенности хирургического лечения пациентов с воротной холангиокарциномой

2.3. Особеннности техники операции

2.4. Особенности ведения радикально оперированных пациентов, включая мониторинг и лечение осложнений в послеоперационном периоде

2.4.1. Мониторинг осложнений

2.4.2. Пострезекционная печеночная недостаточность

2.4.3. Желчеистечения

2.4.4. Гнойно-септические осложнения

2.4.5. Кровотечения

2.4.6. Учет и классификация осложнений

2.5. Дизайн исследования

2.6. Методы статистического анализа

Глава III. АНАЛИЗ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И 90-ДНЕВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

3.1. Анализ результатов резекции и изменений в тактике лечения пациентов до и после псевдорандомизации

3.2. Прогноз развития тяжелых осложнений резекционного этапа лечения

3.3. Прогноз и профилактика 90-дневной летальности после гепатобилиарной резекции с реконструкцией желчных протоков

3.3.1. Прогноз на основании дооперационных данных

3.3.2. Прогноз 90-дневной летальности на основании периоперационных

данных

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ МНОГОЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОТНОЙ

ХОЛАНГИОКАРЦИОНОМЫ

4.1. Прогноз развития холангита средней и тяжелой степени (G2, 3)

4.2. Прогноз и профилактика пострезекционной печеночной недостаточности

4.2.1. Оценка прогноза на основании предоперационных факторов

4.2.2. Оценка прогноза развития ПРПН на основании периоперационных факторов

4.3.Прогноз и профилактика билиарных осложнений после гепатобилиарной резекции с реконструкцией желчных протоков

4.3.1.Прогноз на основании предоперационных данных

4.3.2. Прогноз и профилактика пострезекционных билиарных осложнений на

основании периоперационных данных

Глава V. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и профилактика тяжелых осложнений при радикальном хирургическом лечении воротной холангиокарциномы»

ВВЕДЕНИЕ.

Воротная или перихилярная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) представляет собой злокачественную эпителиальную опухоль проксимальных внепеченочных желчных протоков, к которым относят долевые печеночные протоки, их конфлюенс и общий печеночный проток. На долю холангиоцеллюлярных карцином (ХЦК) всех локализаций приходится около 3 % от общего числа опухолей желудочно-кишечного такта [80]. Воротная холангиокаринома составляет около 50-60% всех ХЦК (за исключением рака желчного пузыря). На дистальные варианты ХЦК приходится около 40%, частота внутрипеченочной формы ХЦК не превышает 10% от всех карцином желчных протоков (DeOliveira ML et б1., 2007). При воротной холангиокариноме резекционное хирургическое лечение является единственным радикальным методом (В.А. Вишневский, 2004г.), но в реальной медицинской практике лишь у малого числа пациентов (примерно 35%) заболевание диагностируется на ранней стадии, когда возможно радикальное хирургическое лечение (Jamagin, W. К et al.,2001).

Многие проблемы диагностики, дифференциальной диагностики и своевременного оперативного лечения воротной холангиокариномы до настоящего времени остаются нерешенными, а хирургическое лечение сопряжено со многими трудностями, обусловленными спецификой локализации опухоли и частым осложненным течением заболевания. В 90% наблюдений безболевая механическая желтуха является первичным клиническим проявлением опухоли (Blechacz B. et al., 2008г.). Декомпрессия желчных протоков остающейся доли печени на дорезекционном этапе потенциально снижает риск послеоперационной печеночной недостаточности и связанной с ней госпитальной летальности (М^ш С et а1., 2013г.). Тем не менее, дренирующие операции по поводу механической желтухи (ЧЧХС, ЭРХПГ, стентирование желчных протоков) по-прежнему несут высокий риск развития жизнеугрожающих гнойно-септических

осложнений (холангит, холангогенные абсцессы печени, сепсис, септический шок). Поэтому подготовка и выполнение радикальных вмешательств у больных с воротной холангиокарциномой, осложненной проксимальной обструкцией желчных протоков, требуют разработки эффективной системы комплексных мероприятий по прогнозированию, профилактике и лечению тяжелых послеоперационных осложнений на этапе подготовки к радикальному хирургическому лечению и в послеоперационном периоде, основанной на междисциплинарном взаимодействии специалистов.

Цель исследования: улучшение результатов радикального лечения больных воротной холангиокарциномой.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения, факторы риска и результаты лечения осложнений на этапах подготовки к радикальному хирургическому лечению больных воротной холангиокарциномой

2. Изучить частоту возникновения, факторы риска и результаты лечения тяжелых осложнений радикального хирургического лечения больных воротной холангиокарциномой.

3. Разработать схему профилактики и лечения тяжелых осложнений хирургического лечения больных воротной холангиокарциномой.

4. Сравнить частоту возникновения тяжелых осложнений хирургического лечения до и после внедрения разработанной схемы профилактики и лечения осложнений.

Объекты и объемы исследования - проведено ретроспективное когортное исследование результатов радикального лечения 140 больных с воротной холангиокарциномой, оперированных в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ в 2013-2020гг.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ причин развития, результатов лечения и изучен прогноз

развития тяжелых осложнений резекции печени и желчных протоков у больных воротной холангиокарциномой.

Впервые доказано, что причиной развития тяжелых осложнений резекционного этапа лечения являются осложнения билиарного дренирования и недостаточная подготовка пациентов к резекционному этапу, направленная на нормализацию физического статуса и купирование воспалительных явлений.

Впервые показано, что комплексный индекс осложнений CCI (Comprehensive complication index) является наиболее эффективным критерием оценки тяжести послеоперационных осложнений после резекции печени и желчных протоков при воротной холангиокарциноме.

Впервые показано, что шкала оценки степени хирургического риска E-PASS (Estimation of physiologic ability and surgical stress system) имеет высокую прогностическую ценность в прогнозировании тяжелых осложнений у больных воротной холангиокарциномой.

Показано, что предиктивная ценность шкалы оценки степени хирургического риска E-PASS в прогнозе тяжелых осложнений повышается при сочетании этой шкалы с другими факторами риска осложненного течения послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пациенты с механической желтухой, вызванной воротной холангиокрциной представляют собой гетерогенную группу больных, различающихся по коморбидности и физическому статусу, которые меняются в процессе многоэтапного лечения (возраст, оценка физического статуса по ASA и ECOG, нутритивный статус, риск развития хирургических осложнений CRS [Comprehensive risk score], уровень общего билирубина, наличие холангита, длительность желтухи и др.), что необходимо учитывать при формировании хирургической тактики и оценке её результатов

2. Комплексные прогностические шкалы оценки хирургического риска (E-PASS/CRS) и послеоперационных осложнений (CCI) повышают качество прогнозирования и анализа послеоперационных осложнений на всех этапах хирургического лечения больных с воротной холангиокарциномой.

3. Купирование воспалительных явлений и компенсация нарушений физического статуса достоверно снижают риск развития тяжелых осложнений резекции печени и желчных протоков у пациентов с воротной холангиокарциномой.

Апробация результатов исследования.

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

1. Юбилейная международная научно-практическая конференция «ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России: 75 лет на страже здоровья людей". 16-17 ноября 2021 г. «Эволюция стратегии лечения воротной холангиокарциномы. Опыт 150 последовательных резекций ». Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Заманов Э.Н., Кулезнева Ю.В., Мелёхина О.В., Цвиркун В.В.

2. Межрегиональная научно-практическая конференция «Комбинированное лечение солидных опухолей. Холангиоцеллюлярная карцинома и не только». 13 мая 2022 г. «Результаты резекции при воротной холангиокарциноме. Опыт 150 операций». Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Заманов Э.Н., Кулезнева Ю.В., Мелёхина О.В., Цвиркун В.В.

3. 5-я научно-практическая конференция «Трудности и ошибки в хирургии трансплантологии». 24-25 июня 2022г. «Инфекционные осложнения в хирургии воротной холангиокарциномы». Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Заманов Э.Н., Цвиркун В.В.

4. Вторая конференция с международным участием Междисциплинарного общества специалистов по опухолям печени (МОСОП) «Рак печени - болезнь, которая существует» 14-15 октября 2022г.

«Хирургия воротной холангиокарциномы: спорные вопросы и перспективы». Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Заманов Э.Н., Цвиркун В.В.

Публикации по теме диссертации: опубликовано 3 научных работы; из них в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, опубликованы 3 работы, в том числе 3 в изданиях, входящих в библиографическую и реферативную базу данных Scopus.

Личный вклад соискателя.

Соискателем сформулирована цель и определены задачи исследования, посвящённого проблемам лечения больных с опухолью Клацкина, создана реляционная база данных, в которую соискатель внес все необходимые параметры, полученные в результате изучения историй болезней всех пациентов с опухолью Клацкина оперированных в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ. Проведена статистическая обработка и анализ имеющихся данных. Впервые предложена оригинальная стратификация послеоперационных осложнений

Внедрение результатов исследования.

Разработанная диагностическая и лечебная тактика у пациентов с механической желтухой, вызванной воротной холангиокарциномой используется в практике отделе гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова. Результаты работы на всех этапах освещаются на отечественных и международных конференциях.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Высокий риск развития тяжелых, нередко жизнеугрожающих осложнений при радикальном лечения воротной холангиокарциномы по -прежнему остается лимитирующим фактором для распространения технологии среди центров хирургической гепатологии. Многоэтапность радикального лечения, сложность всех этапов и зависимость конечного результата от качества лечения на каждом этапе затрудняют передачу и обмен опытом, а также воспроизведение полного цикла лечения в практике специализированных центров, открывающих программу лечения воротной холангиокарциномы.

Несмотря на относительную высокую распространенность опухоли среди прочих карцином (50-60%) желчевыводящих протоков, заболевание остается редким относительно более распространенных онкологических нозологий гепатобилиарной сферы, в связи с чем концентрация этих пациентов в ограниченном числе центров становиться непременным условием достижения приемлемых результатов лечения. Практика ведущих высокопотоковых центров демонстрирует возможность достижения относительно низких показателей частоты тяжелых осложнений и госпитальной летальности, но результаты центров с меньшим опытом или находящихся в начале кривой обучения неизбежно оказываются далекими от уровня показателей лидирующих клиник. К сожалению, публикации, основанные на опыте специализированных центров и анализирующие причины и прогноз развития тяжелых осложнений при радикальном лечении воротной холангиокарциномы, немногочисленны, а рекомендации не всегда легко реализуемы.

Радикальное лечение воротной холангиокарциномы имеет ряд специфических особенностей, совокупность которых многократно повышает риск развитии осложнений и имеет взаимоотягощающее негативное влияние при реализации рисков на любом этапе лечения. Инфицирование желчных

протоков в результате билиарного дренирования, являющегося необходимым у подавляющего числа пациентов, создает предпосылку для развития и усугубления тяжести большинства осложнений радикального лечения. Топографические особенности опухоли при ее локальном распространении ведут к необходимости высокой резекции желчных протоков с последующей мультисегментарной билиарной реконструкцией, сосудистой резекции и реконструкции, а также выполнения расширенных резекций печени, что связано с риском развития печеночной недостаточности. В связи с перечисленными особенностями тяжелые осложнения, как правило, имеют множественный характер и взаимно отягощающее течение. Поэтому при ретроспективном анализе не всегда возможно выделить первопричину развития осложнений или вычленить ведущее осложнение. В связи с этим освещение литературных дынных также связано с определенными трудностями, поскольку разделение осложнений и анализ причин их возникновения во многих публикациях имеет в известной степени условный характер, а результаты подобных анализов нередко разняться. Тем не менее, следуя порядку представления осложнений в литературе, дальнейший обзор построен по принципу освещения отдельных осложнений с возможным учетом их комплексного развития и течения.

К наиболее частым и грозным осложнениям радикального лечения воротной холангиокарциномы относятся гнойно-септические (холангит, биломы, сепсис и др.) и пострезекционная печеночная недостаточность (ПРПН), приводящие к росту как предоперационной, так и послеоперационной смертности. Частота их развития достигает 50-70%7[2, 5], а смертность в послеоперационном периоде после развития осложнений может составлять 90% [27, 44]. Острый холангит представляет собой осложнение, которое требует незамедлительного лечения, поскольку летальность достигает 10% при условии правильно проводимой терапии [55, 58] и превышает 50% без терапии или при неадекватном лечении [67]. В

основе развития острого холангита лежит нарушение оттока желчи с последующим ее инфицированием, зачастую в результате неизбежной контаминации при дренировании желчных протоков и других видах хирургического лечения. Бактериальная контаминация без нарушения оттока желчи не всегда приводит к клиническому проявлению острого холангита. Наибольший риск инфицирования желчных протоков возникает при искусственном разрушении сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, что влечет рефлюкс в протоки дуоденального содержимого [5, 116]. При этом у 13-18 % больных с классической клинической картиной острого холангита микробная флора при посеве желчи может отсутствовать [6, 7, 8, 12].

В 2018г. опубликованы пересмотренные Токийские рекомендательные соглашения (TG-2018), где представлены классификация острого холангита и его диагностические критерии. Согласно этим рекомендациям различают легкую форму (Grade I), которая дает хороший клинический ответ на начальной стадии лечения, умеренная форма (Grade II) характеризуется более тяжелым клинико-лабораторным течением, но без органной недостаточности и тяжелая форма (Grade III) при наличии органной дисфункции [64]. Диагностические критерии имеют достаточно высокую чувствительность (91,8%) и высокую специфичность (77,7%) [49]. По данным Akita M. И соавт. предоперационный холангит является независимым прогностическим фактором выживаемости у пациентов со злокачественной опухолью внепеченочных желчных протоков независимо от степени тяжести холангита [15].

Как острый, так и хронический рецидивирующий холангит может приводить к холангиогенному абсцедированию печени и сепсису, которые сопровождаются высокой летальностью при отсутствии адекватного лечения [22, 25, 55, 76, 101, 103].

Таким образом, гнойно-септические осложнения при лечении опухоли Клацкина могут быть следствием дренирования желчных протоков на любом этапе лечения заболевания. Помимо холангита наиболее частыми осложнениями радикального лечения являются инфицированные жидкостные скопления (абсцессы), желчеистечение, печеночную недостаточность [32, 53, 56]. У многих пациентов на фоне острого холангита может развиться холангиогенный сепсис. Согласно данным Cohen J и соавт. (2015) внутрибольничная смертность при развитии инфекционных осложнений остается высокой (>30%) [29].

Понимание этиологии и механизмов холангиогенного абсцедирования печени играет ключевую роль в успешной терапии этого жизнеугрожающего осложнения. Спектр микроорганизмов, вызывающих гнойные осложнения в печени, неоднороден, но доминирующей микрофлорой является грамотрицательная, как правило, госпитальная. Среди грамотрицательных бактерий самыми распространенными микробиологическими источниками развития острого холангита являются Escherichia coli, Klebsiella sp. и Pseudomonas aeruginosa. Из грамположительной флоры клинически значимыми чаще оказываются внутрибольничные штаммы Enterococcus sp. [94, 113].

Во всем мире растущую озабоченность вызывает распространение внутрибольничных штаммов, резистентных к антибиотикам резерва и увеличение числа механизмов резистентности бактерий, что отражается и на результатах лечения больных воротной холангиокариномой. В последние годы растет число публикаций, подтверждающих ведущую роль в развитии холангиогенных абсцессов Klebsiella pneumoniae [59, 61, 62, 105]. Luo et al. провели мета-анализ распределения патогенной микрофлоры у пациентов с абсцедированием печени на территории Китая в 2014-2015 гг. Проанализированы 183 исследования, пациенты с положительными серологическими тестами на амебиаз и эхинококкоз были исключены. Было

показано, что главными возбудителями абсцессов печени в КНР были Klebsiella spp. (54 %), Escherichia spp. (29%), Staphylococcus spp. (13%) и Enterobacter spp. (9%) [61].

Успех в борьбе с острым холангитом достигается рациональным лечением двух основных этиологических компонентов: 1) билиарной гипертензии, устраняемой адекватной декомпрессией желчных протоков с обязательным мониторингом и своевременным устранением осложнений билиарного дренирования, и 2) билиарной инфекции, снижение потерь от которой можно добиться эффективной ее профилактикой и грамотной антибактериальной терапией. Реализация этих компонентов у пациентов с воротной холангиокарциномой существенно затруднена в силу сложности полноценной декомпрессии желчных протоков при высоких типах опухоли, а также вследствие высокого риска контаминации желчных протоков полирезистентной внутрибольничной микрофлорой.

1.1. Минимально инвазивные хирургические опции для разрешения механической желтухой, вызванной воротной холангиокарциномой

До настоящего времени схемы предоперационного ведения больных с опухолью Клацкина, осложненной механической желтухой, существенно разнятся во многих специализированных центрах. Гетерогенность решений вопросов билиарной декомпрессии объясняется продолжающимся поиском оптимальной тактики ввиду сохраняющейся высокой частоты гнойно-септических осложнений, которые развиваются у 74% дренированных пациентов и у 39% пациентов в раннем периоде после радикального хирургического лечения [105]. В международном консенсусе, разработанном американской ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов (A-HPBA) с участием японских хирургов определены показания к билиарной декомпрессии: 1) желтуха и необходимость в неоадъювантной химиотерапии; 2) холангит; 3) мальнутриция, печеночная или почечная недостаточность, возможно связанные с высоким уровнем билирубина; 4)

необходимость в эмболизации воротной вены [63]. Необходимо подчеркнуть, что приведенный перечень фактически включает императивные показания, которых нет у многих пациентов с высоким уровнем гипербилирубинемии. Отдельное многоцентровое исследование продемонстрировало необходимость билиарной декомпрессии при объеме будущего остатка печени менее 50% в случае наличия у пациента механической желтухи и холангита в силу высокого риска развития пострезекционной печеночной недостаточности [77]. В некоторых работах можно встретить не вполне конкретно сформулированные цели предоперационного билиарного дренирования, к которым авторы относят увеличение толерантности к ишемии печени, которая была нарушена явлениями синдрома холестаза, и уменьшение риска кровопотери [26, 108]. Нерешенность вопроса показаний к дренированию печени подчеркивает мнение одного из наиболее авторитетных экспертов в области хирургии воротной холангиокарциномы М. Nagino, высказанное им в обзорной статье, согласно которому билиарное дренирование показано перед любой обширной резекцией печени [ 70]. Эта позиция, разделяемая большинством практикующих хирургов -гепатологов, не имеет более весомой аргументации, основанной на сравнительных исследованиях.

Помимо отсутствия единого мнения о показаниях, серьезные противоречия сохраняются в вопросе выбора доступа для билиарного дренирования. Степень расхождений в оценке целесообразности выбора антеградных или ретроградных методов декомпрессии достигает взаимоисключающих рекомендаций. Японские авторы, первоначально являвшиеся сторонниками чрескожных методов дренирования желчных протоков, после 2005-2008 гг. последовательно реализуют тактику ретроградного дренирования, что отражено в том числе в национальных рекомендация [68]. Причиной смены парадигмы стала высокая частота имплантационного метастазирования вдоль дренажных каналов после

антеградного дренирования, но отнюдь не меньшая частота инфицирования билиарного тракта. В первоначальных работах, кардинально изменивших подходы японских авторов к билиарному дренированию, частота имплантационных метастазов после ЧЧХС достигала 34% [52]. В дальнейшем подобные результаты не были подтверждены другими исследованиями, а негативное влияние чрескожного дренирования на выживаемость и большая частота имплантационного метастазирования не были подтверждены в многоцентровых европейских и американских исследованиях [114, 119]. По данным некоторых авторов частота рецидива опухоли по дренажному каналу может достигнуть 6,5 % [47, 98].

Необходимо подчеркнуть, что японские центры выполняют назобилиарное дренирование, настоятельно не рекомендуя установку стентов. Подобная тактика, несмотря на успешность достигаемых результатов, не имеет ясной и очевидной интерпретации в отношении сложных ситуаций необходимости раздельного дренирования протоков остающейся части печени, когда установки одного назобилиарного зонда очевидно недостаточно. Попытка найти доказательную базу преимущества ретроградных методов дренирования в европейском рандомизированном исследовании (2018г.) закончились неудачей, а данные о частоте холангита и эффективности ретроградного дренирования оказались весьма противоречивыми [28]. В исследовании было включено по 27 пациентов в группе ЧЧХС и ретроградно дренированных пациентов. Однако, исследование было досрочно прекращено из -за высокой 90-дневной летальности после резекции печени в группе ЧЧХС, составившей 45% против 17% в группе эндоскопического дренирования (р=0.19). Данное исследование безусловно имеет объективные недостатки, т.к. включено малое число наблюдений, нет объяснения причин столь высокой летальности в обеих группах. Общий билирубин перед резекцией в группе ЧЧХС был достоверно выше (100 против 49 мкмоль/л, р=0.04). Необходимость

дополнительного антеградного дренирования (методика «рандеву») после эндоскопического вмешательства составила 56%, что превышало необходимость комбинированного дренирования в группе ЧЧХС (р<0,001). Частота холангита после резекции печени в группе ЧЧХС составила 15%, в группе эндоскопического дренирования - 27% (р=0.460). Частота острого панкреатита после дренирования в группе эндоскопического дренирования предсказуемо выше 19% против 4% в группе ЧЧХС (р=0.190) [28]. Ретроспективные данные из клиники им. братьев Мейо необходимость дополнительного антеградного дренирования (методика «рандеву») возникла у половины пациентов, перенесших эндоскопическое дренирование [89]. Несколько мета-анализов подтвердили более высокую частоту холангита и худшие результаты после резекции печени у пациентов, дренированных эндоскопически, по сравнению с антеградными методами билиарной декомпрессии [100, 60].

Спорность концепции выбора метода дренирования и возможные причины противоречий различных школ выходят далеко за рамки настоящего обзора, но необходимо отметить продолжающуюся дискуссию относительно выбора метода дренирования, в том числе в отечественной практике. Сторонники применения ЧЧХС приводят следующие аргументы: более короткие сроки разрешения желтухи, низкая частота развития восходящего холангита, послеоперационного панкреатита, возможность мультифокального дренирования и простота выполнения фистулохолангиографии для контроля [50, 109]. Однако, необходимо сразу отметить и объективные недостатки данной процедуры, поскольку ЧЧХС является инвазионной процедурой, снижается качество жизни пациентов, высоким остается риск миграции холангиостомического дренажа, гемобилии после дренирования желчных протоков. По данным литературы частота миграции холангиостомических дренажей может достигать 15 %, а гемобилия вследствие повреждения ветвей воротной вены 8,5% [47, 98].

Выбор эндоскопических методов дренирования основан только на доводах лучшей выживаемости (имплантационные метастазы после ЧЧХС), представленных несколькими японскими клиниками, но не подтвержденных другими исследованиями, в том числе мета-анализами [60, 100].

Дискуссия по поводу выбора целевой доли для дренирования или дренирование обеих долей в настоящее время имеет уже историческое значение. В ранних публикациях Мтига Y. и соавт. рекомендовали дренирование всех сегментов пораженной доли печени [74]. Однако уже в работах того же периода Р. Neuhaus и соавторы утверждали, что для снижения риска гнойно-септических осложнений необходимо дренирование желчных протоков только остающейся части печени [73]. Повышение риска развития гнойно-септических осложнений нередко упоминается в качестве аргумента против рутинной билиарной декомпрессии. А. Ferrero и соавт. полагают, что дооперационное дренирование желчных путей увеличивает частоту гнойно-септических осложнений, даже если достигается уровень общего билирубина менее 86 мкмоль/л [35]. Blechacz В. и соавт. считают, что предоперационная билиарная декомпрессия должна осуществляться у пациентов с уровнем общ. билирубина (>171 мкмоль/л), острым холангитом, а также у категории пациентов с отсроченным сроками выполнения операции по тем или иным причинам или тех, кому планируется неоадъювантное лечение [19]. По мнению Т. Kawamura и соавт., предоперационное дренирование желчных протоков ведет к росту частоты пострезекционной печеночной недостаточности и не приводит к статистически значимому снижению риска развития гнойно-септических и билиарных осложнений в послеоперационном периоде [48].

Несмотря на большое количество публикаций, существуют объективные противоречия и недостатки организации упомянутых выше многоцентровых исследований. Во-первых, большинство исследований носило ретроспективный характер, а в рандомизированные клинические

исследования были включены малые выборки пациентов. Во-вторых, существует значительный недостаток однородности между различными исследованиями в отношении большинства послеоперационных осложнений. Таким образом, существующие противоречия в оценке безопасности антеградных и ретроградных методов дренирования и недостаток аргументов за необходимость смены парадигмы дренирования в пользу эндоскопических методик привели к ситуации зависимости выбора метода дренирования от предпочтений клиники и интервенционных радиологов, в связи с чем вопрос требует дальнейшего изучения [48].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Заманов Эхтибар Низамиевич, 2025 год

Список литературы.

1. Бурякина С.А., Г.Г. Кармазановский Г.Г. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики дифференциальной диагностики. ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского". АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2012, том 17, №1.

2. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., Икрамов Р.З., Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Тупикин К.А. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украшський журнал хiрурrii. 2013; (3): 172-182.

3. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А., Чжао А.В. Отдаленные результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарциноме. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18(2): 9 - 20.

4. Вишневский В.А. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) / В.А. Вишневский, Т.И. Тарасюк // Практическая онкология. - 2004. - Т.5. - №2. -C.126 - 134.

5. Гранов Д.А. Спорные вопросы диагностики и хирургического лечения больных с подозрением на протоковую холангиокарциному / Д.А. Гранов,

B.В. Боровик, И.В. Тимергалин // Анналы хирургической гепатологии. 2015;20(4):45-50. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015445-50.

6. Даценко Б.М. Влияние способа восстановления желчетока на морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки у больных с ахолией / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко // Клин.хирургия. — 2006. — № 9. —

C. 38-43.

7. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с

осложненной желчнокаменной болезнью / Ф.Н. Ильченко, М.М. Сербул, А.И. Гордиенко // Сучасшмедичштехнологп. — 2010. — № 1. — С. 13-17.

8. Кондратенко П.Г. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Кшн. хiрургiя. — 2007. — № 2-3. — С. 73.

9. Мелехина О. В., Ефанов М. Г., Алиханов Р. Б., Цвиркун В. В., Кулезнева Ю. В., Казаков И. В., Ким П. П., Ванькович А. Н. Чрескожное разделение печени радиочастотной термоабляций с эмболизацией воротной вены при этапной резекции печени (PRALPPS) у пациентов с околоворотной и внутрипеченочной холангиокарциномой: оценка ближайших результатов. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2019;178(2):22-27. DOI: 10.24884/0042-4625-2019-178-2-22-27.).

10. Мелехина О.В., Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Цвиркун В.В., Кулезнёва Ю.В., Старостина Н.С., Ким П.П., Казаков И.В., Ванькович А.Н. Хирургические методы профилактики печеночной недостаточности после обширной резекции печени Журнал Анналы хирургической гепатологии, том 21, № 3 (2016). DOI: 10.16931/1995-5464.2016347-55.

11. Назыров Ф.Г., Икрамов А.И., Акбаров М.М. Диагностика и тактика хирургического лечения больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков //Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2010. Т. 6. С. 36-39.

12. Хацко В.В., Шаталов А.Д., Войтюк В.Н., Фоминов В.М., Матвиенко В.А. Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор) «Украинский журнал хирургии», 2013г. - №2. -С 152-156.

13. Хатьков И. Е., Аванесян Р. Г., Ахаладзе Г. Г., Бебуришвили А. Г., Буланов

A. Ю., Быков М. И., Виршке Э. Г., Габриэль С. А., Гранов Д. А., Дарвин В.

B., Долгушин Б. И., Дюжева Т. Г., Ефанов М. Г., Коробко В. Л., Королев М. П., Кулабухов В. В., Майстренко Н. А., Мелехина О. В., Недолужко И. Ю., Охотников О. И., Погребняков В. Ю., Поликарпов А. А., Прудков М. И.,

Ратников В. А., Солодинина Е. Н., Степанова Ю. А., Субботин В. В., Федоров Е. Д., Шабунин А. В., Шаповальянц С. Г., Шулутко А. М., Шишин К. В., Цвиркун В. Н., Чжао А. В., Кулезнева Ю. В. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;6:5-17. https://doi. org/10.17116/hirurgia20200615.

14. Abdel-Aziz T. M. E. Novel therapeutic strategies for prevention of postresectional liver failure: dis. - UCL (University College London), 2012.

15. Akita, M., Ajiki, T., Matsumoto, T., Shinozaki, K., Goto, T., Asari, S., Ku, Y. (2017). Preoperative Cholangitis Affects Survival Outcome in Patients with Extrahepatic Bile Duct Cancer. Journal of Gastrointestinal Surgery, 21(6), 983-989. doi: 10.1007/s11605-017-3388-z.

16. Allison N. Martin, Sowmya Narayanan, Florence E. Turrentine, Todd W. Bauer, Reid B. Adams, George J. Stukenborg, Victor M. Zaydfudim. Clinical Factors and Postoperative Impact of Bile Leak After Liver Resection. Journal of Gastrointestinal Surgery 2018 Apr;22(4):661-667. doi: 10.1007/s11605-017-3650-4.

17. Balzan S., Belghiti J., Farges O., Ogata S., Sauvanet A., Delefosse D., Durand F. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005 Dec;242(6):824-8, doi: 10.1097/01.sla.0000189131.90876.9e. PMID: 16327492; PMCID: PMC1409891.

18. Blechacz B, Gores GJ. Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology. 2008; 48(1):308-21. DOI: 10.1002/hep.22310. [PubMed: 18536057].

19. Boris Blechacz. Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments. Gut and Liver, 2017 Jan 15;11(1):13-26. doi: 10.5009/gnl15568.

20. Brooke-Smith M, Figueras J, Ullah S, Rees M, Vauthey J-N, Hugh TJ et al. (2015 Jan) Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery definition of bile leak after a liver resection and the role of routine

operative drainage: an international multicentre study. HPB (Oxford). 2015 Jan;17(1):46-51. doi: 10.1111/hpb.12322.

21. Capussotti L, Ferrero A, Vigano L, Sgotto E, Muratore A, Polastri R. (2006) Bile leakage and liver resection: where is the risk? Arch Surg. 2006;141(7):690-694. doi:10.1001/archsurg. 141.7.690.

22. Chan FL, et al. (1989) Evaluation of recurrent pyogenic cholangitis with CT: analysis of 50 patients. Radiology. 1989 Jan;170(1 Pt 1):165-9. doi: 10.1148/radiology.170.1.2909092.

23. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, Humeres R, Rodriguez V, Fagniez PL: Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg. 2000 Mar;135(3):302-8. doi: 10.1001/archsurg.135.3.302.

24. Cho JY, Suh KS, Kwon CH, Yi NJ, Lee HH, Park JW et al. (2006) Outcome of donors with a remnant liver volume of less than 35% after right hepatectomy. Liver Transpl. 2006 Feb;12(2):201-6. doi: 10.1002/lt.20592.

25. Chu KM, Fan ST, Lai EC, Lo CM, Wong J (1996) Pyogenic liver abscess. An audit of experience over the past decade. Arch Surg. 1996 Feb;131(2):148-52. doi: 10.1001/archsurg. 1996.01430140038009.

26. Clements WD, Diamond T, McCrory DC et al (1993) Biliary drainage in obstructive jaundice: experimental and clinical aspects. Br J Surg 1993 Jul;80(7):834-42. doi: 10.1002/bjs.1800800707.

27. Coelen RJ, Olthof PB, van Dieren S, Besselink MG, Busch OR, van Gulik TM. (2016) External validation of the estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) risk model to predict operative risk in perihilar cholangiocarcinoma. JAMA Surg 147:26-34. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.2305.

28. Coelen RJS, Roos E, Wiggers JK, Besselink MG, Buis CI, Busch ORC, Dejong CHC, van Delden OM, van Eijck CHJ, Fockens P, Gouma DJ, Koerkamp BG, de Haan MW, van Hooft JE, IJzermans JNM, Kater GM, Koornstra JJ, van

Lienden KP, Moelker A, Damink SWMO, Poley JW, Porte RJ, de Ridder RJ, Verheij J, van Woerden V, Rauws EAJ, Dijkgraaf MGW, van Gulik TM. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage in patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 0ct;3(10):681-690. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30234-6. Epub 2018 Aug 17.

29. Cohen J, Vincent JL, Adhikari NK, Machado FR, Angus DC, Calandra T, Jaton K, Giulieri S, Delaloye J, Opal S, et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis 2015 May;15(5):581-614. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70112-X.

30. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542; PMCID: PMC1360123.

31. Dhir M., Smith L.M., Ullrich F., Leiphrakpam P.D., Ly Q.P., Sasson A.R., Are C. Pre-operative nomogram to predict risk of peri-operative mortality following liver resections for malignancy. J Gastrointest Surg. 2010 Nov;14(11):1770-81. doi: 10.1007/s11605-010-1352-2.

32. Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, Ink O, Choury A, Fritsch J, Bonnel D, Derhy S, Etienne JP. Management of malignant hilar biliary obstruction by endoscopy. Results and prognostic factors. Dig Dis Sci 1992; 37: 778-783 [PMID: 1373361 DOI: 10.1007/BF01296439].

33. Erdogan D, Busch ORC, van Delden OM, Rauws EAJ, Gouma DJ, van Gulik TM. (2008) Incidence and management of bile leakage after partial liver resection. Dig Surg 2008;25(1):60-6. doi: 10.1159/000118024. Epub 2008 Feb 22.

34. Eshmuminov D., Raptis D.A., Linecker M. Meta-analysis of associating liver partition with portal vein ligation and portal vein occlusion for two-stage hepatectomy. Br J Surg 2016 Dec;103(13):1768-1782. doi: 10.1002/bjs. 10290. Epub 2016 Sep 16.

35. Ferrero A., Lo Tesoriere R., Vigano L., Caggiano L., Sgotto E., Capussotti L. Preoperative biliary drainage increases infectious complications after hepatectomy for proximal bile duct tumor obstruction. World J Surg. 2009 Feb;33(2):318-25. doi: 10.1007/s00268-008-9830-3. PMID: 19020929.

36. Franken LC, Schreuder AM, Roos E, van Dieren S, Busch OR, Besselink MG, van Gulik TM. Surgery. 2019 May;165(5):918-928. doi: 10.1016/j.surg.2019.01.010. Epub 2019 Mar 11. Morbidity and mortality after major liver resection in patients with perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis Surgery. 2019 May;165(5):918-928. doi: 10.1016/j.surg.2019.01.010. Epub 2019 Mar 11.

37. Gall T. M. H., Sodergren M. H., Frampton A. E., Fan R., Spalding D. R., Habib N. A., Jiao L. R. (2015). Radio-frequency-assisted Liver Partition With Portal Vein Ligation (RALPP) for Liver Regeneration. Annals of Surgery, 261(2), e45-e46.doi:10.1097/sla.0000000000000607.

38. Garcea G., Ong S.L., Maddern G.J. Predicting liver failure following major hepatectomy. Dig Liver Dis. 2009 Nov;41(11):798-806. doi: 10.1016/j.dld.2009.01.015. Epub 2009 Mar 19.

39. Golse N., Bucur P.O., Adam R., Castaing D., Sa Cunha A., Vibert E. New paradigms in post-hepatectomy liver failure. J Gastrointest Surg. 2013 Mar;17(3):593-605. doi: 10.1007/s11605-012-2048-6.

40. Guillaud A, Pery C, Campillo B, Lourdais A, Laurent S, Boudjema K. (2013 Mar) Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections. HPB (Oxford). 2013 Mar;15(3):224-9. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00580.x. Epub 2012 Oct 4.

41. Haga Y., Miyamoto A., Wada Y., Takami Y., & Takeuchi H. Value of E-PASS models for predicting postoperative morbidity and mortality in resection of perihilar cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma. HPB; 2016;18(3): pp. 271-278. doi: 10.1016/j.hpb.2015.09.00.

42. Higuchi R., Yamamoto M. Indications for portal vein embolization in perihilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Aug;21(8):542-9. doi: 10.1002/jhbp.77. Epub 2014 Feb 12. PMID: 24520045.

43. Huang W, Ma K, Zhang J, Qatanani M, Cuvillier J, Liu J et al. (2006) Nuclear receptor-dependent bile acid signaling is required for normal liver regeneration. Science. 2006 Apr 14;312(5771):233-6. doi: 10.1126/science .1121435.

44. Ito F, Cho CS, Rikkers LF, Weber SM. (2009) Hilar cholangiocarcinoma:current management. Ann Surg 250:210-218. https://doi.org/10.1097/SLA. 0b013e3181 afe0ab.

45. Jarnagin, W. R. et al.,2001) Jarnagin W.R., Fong Y., DeMatteo R.P., Gonen M., Burke E.C., Bodniewicz J., Youssef M., Klimstra D., Blumgart L. H. Staging, Resectability, and Outcome in 225 Patients With Hilar Cholangiocarcinoma. ANNALS OF SURGERY Vol. 234, No. 4, 507-519. 2001; ANNALS OF SURGERY Vol. 2001 Oct; 234(4): 507-519.doi: 10.1097/00000658-20011000000010.

46. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, Mitry E, Benoist S, Franc B et al. (2006 Jan) Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006 Jan;243(1):1-7. doi: 10.1097/01.sla.0000193603.26265.c3.

47. Kawakami H, Kuwatani M, Onodera M, Haba S, Eto K, Ehira N, Yamato H, Kudo T, Tanaka E, Hirano S, Kondo S, Asaka M (2011) Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol. 2011 Feb;46(2):242-8. doi: 10.1007/s00535-010-0298-1.

48. Kawamura T., Noji T., Okamura K., Tanaka K., Nakanishi Y., Asano T., Ebihara Y., Kurashima Y., Nakamura T., Murakami S., Tsuchikawa T., Shichinohe T., Hirano S. Postoperative Liver Failure Criteria for Predicting Mortality after

Major Hepatectomy with Extrahepatic Bile Duct Resection. Dig Surg 2019;36(2):158-165. doi: 10.1159/000486906. Epub 2018 Feb 8.

49. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Yokoe M, Kimura Y, Tsuyuguchi T, Itoi T, Yoshida M, Miura F, Yamashita Y, Okamoto K, Gabata T, Hata J, Higuchi R, Windsor JA, Bornman PC, Fan ST, Singh H, de Santibanes E, Gomi H, Kusachi S, Murata A, Chen XP, Jagannath P, Lee S, Padbury R, Chen MF; Tokyo Guidelines Revision Committee. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 Sep;19(5):548-56. doi: 10.1007/s00534-012-0537-3.

50. Kloek JJ, van der Gaag NA, Aziz Y, Rauws EA, van Delden OM, Lameris JS, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TM (2010) Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2010 Jan;14(1):119-25. doi: 10.1007/s11605-009-1009-1. Epub 2009 Sep 15.

51. Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L et al. (2011 May) Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International study group of liver surgery. Surgery 2011 May;149(5):680-8. doi: 10.1016/j.surg.2010.12.002. Epub 2011 Feb 12.

52. Komaya, Kenichi; Ebata, Tomoki; Yokoyama, Yukihiro; Igami, Tsuyoshi; Sugawara, Gen; Mizuno, Takashi; Yamaguchi, Junpei; Nagino, Masato (2018). Recurrence after curative-intent resection of perihilar cholangiocarcinoma: analysis of a large cohort with a close postoperative follow-up approach. Surgery, S0039606017305408-. doi:10.1016/j.surg.2017.08.011.

53. Konstadoulakis MM, Roayaie S, Gomatos IP, et al. Fifteen-year, singlecenter experience with the surgical management of intrahepatic cholangiocarcinoma: operative results and long-term outcome. Surgery 2008 Mar;143(3):366-74. doi: 10.1016/j.surg.2007.10.010. Epub 2007 Dec 21.

54. Lai EC, Chu KM, Lo CY et al (1992) Surgery for malignant obstructive jaundice: analysis of mortality. Surgery, 01 Nov 1992, 112(5):891-896

PMID: 1440241.

55. Law ST, Li KK (2011) Is pyogenic liver abscess associated with recurrent pyogenic cholangitis a distinct clinical entity? A retrospective analysis over a 10-year period in a regional hospital. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Sep;23(9):770-7. doi: 10.1097/MEG.0b013e328348cb9c.

56. Lee SG, Song GW, Hwang S, et al. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Asan experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010 Jul;17(4):476-89. doi: 10.1007/s00534-009-0204-5. Epub 2009 Oct 23.

57. Lee JG. Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep;6(9):533-41. doi: 10.1038/nrgastro.2009.126. Epub 2009 Aug 4.

58. Lee F, Ohanian E, Rheem J, Laine L, Che K, Kim JJ. Delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography is associated with persistent organ failure in hospitalised patients with acute cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jul;42(2):212-20. doi: 10.1111/apt.13253. Epub 2015 May 22.

59. Liu Y, Wang JY, Jiang W (2013) An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013:2013:258514. doi: 10.1155/2013/258514.

60. Liu JG, Wu J, Wang J, Shu GM, Wang YJ, Lou C, Zhang J, Du Z Endoscopic Biliary Drainage Versus Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Patients with Resectable Hilar Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Sep;28(9):1053-1060. doi: 10.1089/lap.2017.0744.

61. Luo M., X.-X. Yang, B. Tan, X.-P. Zhou, H.-M. Xia, J. Xue, X. Xu, Y. Qing, C.-R. Li, J.-F. Qiu, Y.-L. Li1. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: a meta-analysis.Eur J Clin Microbiol Infect

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016; 35(10): 1557-1565. Published online 2016 Jul 11. doi: 10.1007/s10096-016-2712-y.

62. Mangukiya DO, Darshan JR, Kanani VK, Gupta ST (2012) A prospective series case study of pyogenic liver abscess: recent trands in etiology and management. Indian J Surg (September-October 2012) 74(5):385-390D0I 10.1007/s12262-011-0397-0.

63. Mansour JC, Aloia TA, Crane CH, et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. HPB (Oxford). 2015 Aug;17(8):691-9. doi: 10.1111/hpb. 12450.

64. Mayumi Т., Okamoto К., Takada Т. et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):96-100. doi: 10.1002/jhbp.519.

65. Min Jung Park 1, Young Kon Kim, Sanghyeok Lim, Hyunchul Rhim, Won Jae Lee. Hilar cholangiocarcinoma: value of adding DW imaging to gadoxetic acid-enhanced MR imaging with MR cholangiopancreatography for preoperative evaluation. Radiology. 2014 Mar;270(3):768-76. doi: 10.1148/radiol. 13130009. Epub 2013 Oct 30.

66. Mohamed Abdel Wahab Ehab, El Hanafy, Ayman El Nakeeb, Emad Hamdy Ehab Atif, Ahmad M. Sultan: Postoperative Outcome after Major Liver Resection in Jaundiced Patients with Proximal Bile Duct Cancer without Preoperative Biliary Drainage. Dig Surg. 2015;32(6):426-32. doi: 10.1159/000438796. Epub 2015 Sep 16.

67. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Current gastroenterology reports. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Apr;13(2):166-72. doi: 10.1007/s11894-010-0171-7.

68. Nagino, Masato; Hirano, Satoshi; Yoshitomi, Hideyuki; Aoki, Taku; Uesaka, Katsuhiko; Unno, Michiaki; Ebata, Tomoki; Konishi, Masaru; Sano, Keiji; Shimada, Kazuaki; Shimizu, Hiroaki; Higuchi, Ryota; Wakai, Toshifumi; Isayama, Hiroyuki; Okusaka, Takuji; Tsuyuguchi, Toshio; Hirooka, Yoshiki; Furuse, Junji;

Maguchi, Hiroyuki; Suzuki, Kojiro; Yamazaki, Hideya; Kijima, Hiroshi; Yanagisawa, Akio; Yoshida, Masahiro; Yokoyama, Yukihiro; Mizuno, Takashi; Endo, Itaru (2020). Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: the 3rd English edition. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, (), jhbp.870-. doi:10.1002/jhbp.870.

69. Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-centre 34-year review of 574 consecutive resections. Ann Surg 2013 Jul;258(1):129-40. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182708b57.

70. Nagino M. Perihilar cholangiocarcinoma: a surgeon's perspective. iLIVER 1 (2022) 12 24. https: //doi. org/10.1016/j. iliver.2022.03.004].

71. Nakanishi Y., Tsuchikawa T., Okamura K., Nakamura T., Tamoto E., Noji T., Asano T., Amano T., Shichinohe T., Hirano S. Risk factors for a high Comprehensive Complication Index score after major hepatectomy for biliary cancer: a study of 229 patients at a single institution. HPB (Oxford). 2016 Sep;18(9):735-41. doi: 10.1016/j.hpb.2016.06.013. Epub 2016 Jul 19.

72. Naugler WE. (2014) Bile acid flux is necessary for normal liver regeneration. PLoS One. 2014; 9(5): e97426. Published online 2014 May 19. doi: 10.1371/journal.pone.0097426

73. Neuhaus P., Jonas S., Bechstein W. O., Lohmann R., Radke C., Kling N., Wex C., Lobeck H., Hintze R. Extended Resections for HilarCholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999; 230 (6):808-819. DOI: 10.1097/00000658-199912000-00010

74. Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford). 2008;10(2):130-3. doi: 10.1080/13651820801992666.

75. Nishie A, Ushijima Y, Tajima T, Asayama Y, Ishigami K, Kakihara D, Nakayama T, Takayama Y, Okamoto D, Abe K, Obara M, Yoshimitsu K, Honda H. Quantitative analysis of liver function using superparamagnetic iron oxide- and Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: comparison with Technetium-99m galactosyl

serum albumin scintigraphy. Eur J Radiol. 2012 Jun;81(6):1100-4. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.02.053. Epub 2011 Mar 23.PMID: 21435811.

76. Okuno WT, Whitman GJ, Chew FS (1996) Recurrent pyogenic cholangiohepatitis. AJR Am J Roentgenol. 1996 Aug;167(2):484. doi: 10.2214/ajr.167.2.8686632.

77. Olthof P.B., Wiggers J.K., Groot Koerkamp B., Coelen R.J., Allen P.J., Besselink M.G., Busch O.R., DAngelica M.I., DeMatteo R.P., Kingham T.P., van Lienden K.P., Jarnagin W.R., van Gulik T.M. Postoperative Liver Failure Risk Score: Identifying Patients with Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma Who Can Benefit from Portal Vein Embolization. J Am Coll Surg. 2017 Sep;225(3):387-394. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.06.007. Epub 2017 Jul 4. PMID: 28687509.

78. Olthof, P. B., Coelen, R. J. S., Wiggers, J. K., Besselink, M. G. H., Busch, O. R. C., & van Gulik, T. M. (2016). External biliary drainage following major liver resection for perihilar cholangiocarcinoma: impact on development of liver failure and biliary leakage. HPB, 18(4), 348-353. doi:10.1016/j.hpb.2015.11.007.

79. Olthof P. B., Coelen R., Wiggers J. K., Groot Koerkamp B., Malago M., Hernandez-Alejandro R., Topp S. A., Vivarelli M., Aldrighetti L. A., Robles Campos R., Oldhafer K. J., Jarnagin, W. R., & van Gulik T. M. High mortality after ALPPS for perihilar cholangiocarcinoma: case-control analysis including the first series from the international ALPPS registry. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 19(5), 381 -387. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2016.10.008.

80. Palavecino M., Abdalla E.K., Madoff D.C., Vauthey J.N. Portal vein embolization in hilarcholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am. 2009 Apr;18(2):257-67, viii. doi: 10.1016/j.soc.2008.12.007.

81. Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Maddern G, Koch M, Hugh TJ et al. (2011) Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the

International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). HPB (Oxford). 2011 Aug; 13(8): 528-53 5.doi: 10.1111/j.1477-2574.2011.00319.x

82. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R., Koch M., Makuuchi M., Dematteo R.P., Christophi C., Banting S., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T.J., Vauthey J.N., Greig P., Rees M., Yokoyama Y., Fan S.T., Nimura Y., Figueras J., Capussotti L., Buchler M.W., Weitz J. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011 May;149(5):713-24. doi: 10.1016/j.surg.2010.10.001. Epub 2011 Jan 14. PMID: 21236455.

83. Reed DN, Vitale GC, Wrightson WR, Edwards M, McMasters K. (2003 Apr) Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):316-8. doi: 10.1016/s0002-9610(02)01419-8.

84. Rerknimitr R, Fogel EL, Kalayci C, Esber E, Lehman GA, Sherman S. Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis with and without plastic biliary endoprosthesis. Gastrointest Endosc. 2002 Dec;56(6):885-9. doi: 10.1067/mge.2002.129604.

85. Ribero D, Zimmitti G, Aloia TA, et al. Preoperative cholangitis and future liver remnant volume determine the risk of liver failure in patients undergoing resection for hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg. 2016 Jul;223(1):87-97. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.060. Epub 2016 Feb 13.

86. Rizvi S, Gores GJ (2013) Pathogenesis, diagnosis, and management of cholangiocarcinoma. Gastroenterology 145:1215-1229. https://doi.org/10.1053/j. gastro.2013.10.013.

87. Sakata J, Shirai Y, Tsuchiya Y, Wakai T, Nomura T, Hatakeyama K. (2009) Preoperative cholangitis independently increases in-hospital mortality after combined major hepatic and bile duct resection for hilar cholangiocarcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2009 Nov;394(6):1065-72. doi: 10.1007/s00423-009-0464-1.

88. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau R, Wong F, Angeli P, Garcia-Tsao G, Lee SS. Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver Int 2010; 30: 937-9.

89. Saxena, P., Kumbhari, V., Zein, M. E. L., & Khashab, M. A. (2015). Preoperative biliary drainage. Digestive Endoscopy, 27(2), 265-277. https://doi.org/10.1111/den.12394 (авторитетная клиника им. братьев Мейо в США).

90. Senousy BE, Draganov PV. Evaluation and management of patients with refractory ascites. World J Gastroenterol 2009;15(1): 67-80 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/1007-9327/15/67.asp DOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.67.

91. Schadde E., Raptis D.A., Schnitzbauer A.A., Ardiles V., Tschuor C., Lesurtel M., Abdalla E.K., Hernandez-Alejandro R., Jovine E., Machado M., Malago M., Robles-Campos R., Petrowsky H., Santibanes E.D., Clavien P.A. Prediction of Mortality After ALPPS Stage-1: An Analysis of 320 Patients From the International ALPPS Registry. Ann Surg. 2015 Nov;262(5):780-5; doi: 10.1097/SLA.0000000000001450. PMID: 26583666.

92. Schnitzbauer A.A., Lang S.A., Goessmann H., Nadalin S, Baumgart J. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling two:staged extended right hepatic resection in small:for:size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824856f5.

93. Schroeder RA, Marroquin CE, Bute BP, Khuri S, Henderson WG, Kuo PC. (2006) Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection. Ann Surg. 2006 Mar;243(3):373-9. doi: 10.1097/01.sla.0000201483.95911.08.

94. Shenoy S, Gopal S, Tantry BV, Baliga S, Jain A. Clinicomicrobiological analysis of patients with cholangitis. Indian J Med Microbiol. 2014 Apr-Jun;32(2):157-60. doi: 10.4103/0255-0857.129802.

95. Strasberg S.M., Linehan D.C., Hawkins W.G. The accordion severity grading system of surgical complications. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):177-86. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181 afde41. PMID: 19638919.

96. Su CH, P'eng FK, Lui WY (1992) Factors affecting morbidity and mortality in biliary tract surgery. World J Surg. 1992 May-Jun;16(3):536-40. doi: 10.1007/BF02104465.

97. Su CH, Tsay SH, Wu CC, et al: Factors influencing postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1996 Apr;223(4):384-94. doi: 10.1097/00000658-199604000-00007.

98. Takahashi Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y (2010) Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1860-6. doi: 10.1002/bjs.7228.

99. Tanaka S, Hirohashi K, Tanaka H, Shuto T, Lee SH, Kubo S et al. (2002 Oct 1) Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. J Am Coll Surg. 2002 Oct;195(4):484-9. doi: 10.1016/s1072-7515(02)01288-7.

100. Tang Z, Yang Y, Meng W, Li X. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8372. doi: 10.1097/MD.0000000000008372.

101. Tian LT, Yao K, Zhang XY, Zhang ZD, Liang YJ, Yin DL, Lee L, Jiang HC, Liu LX (2012) Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect. 2012 Sep;18(9):E314-30. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03912.x.

102. Tol J.A., Gouma D.J., Bassi C., Dervenis C., Montorsi M., Adham M., Andrén-Sandberg A., Asbun H.J., Bockhorn M., Büchler M.W., Conlon K.C., Fernández-Cruz L., Fingerhut A., Friess H., Hartwig W., Izbicki J.R., Lillemoe K.D., Milicevic M.N., Neoptolemos J.P., Shrikhande S.V., Vollmer C.M., Yeo

C.J., Charnley R.M. International Study Group on Pancreatic Surgery. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the international study group on pancreatic surgery (ISGPS).Surgery.2014;156(3):591-600. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.06.016.

103. Tsai FC, Huang YT, Chang LY, Wang JT (2008) Pyogenic liver abscess as endemic disease, Taiwan. Emerg Infect Dis. 2008 Oct; 14(10): 1592-1600.doi: 10.3201/eid1410.071254.

104. Tzeng C-WD, Katz MHG, Fleming JB, et al. Risk of venous thromboembolism outweighs post-hepatectomy bleeding complications: analysis of 5651 National Surgical Quality Improvement Program patients. HPB (Oxford). 2012 Aug; 14(8): 506-513.doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00479.x.

105. Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010; 362:129-137 DOI: 10.1056/NEJMoa0903230.

106. Van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, Bipat S, Lameris JS, van Gulik TM et al. (2013 Feb) Portal vein embolization before liver resection: a systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Feb;36(1):25-34. doi: 10.1007/s00270-012-0440-y.

107. Vauthey J.N., Pawlik T.M., Abdalla E.K., Arens J.F., Nemr R.A., Wei S.H. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004 May; 239(5): 722-732.doi: 10.1097/01.sla.0000124385.83887.d5

108. Vauthey JN, Blumgart LH (1994) Recent advances in the management of cholangiocarcinomas. Semin Liver Dis. 1994 May;14(2):109-14. doi: 10.1055/s-2007-1007302

109. Walter T, Ho CS, Horgan AM, Warkentin A, Gallinger S, Greig PD, Kortan P, Knox JJ (2013) Endoscopic or percutaneous biliary drainage for Klatskin tumors? J Vasc Interv Radiol. 2013 Jan;24(1):113-21. doi: 10.1016/j.jvir.2012.09.019.

110. Wang H., Wang H., Chen T., Liang X., Song Y., Wang J. Evaluation of the POSSUM, P-POSSUM and E-PASS scores in the surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. World Journal of Surgical Oncology. 2014;12(1): pp 1-7. doi: 10.1186/1477-7819.

111. Wang L, Geng ZM, Song XG, Zhao YL, Noor H, Shi L, Liu QG. Concomitant Precise Hemihepatectomy to Improve the Efficacy of Surgical Treatment for Hilar Cholangiocarcinoma: Analysis of 38 Cases. 10.5754/hge14120. PMID: 26158143. Hepato-gastroenterology, 01 Jun 2014, doi: 61(132):927-932.

112. Watanabe K, Yokoyama Y, Kokuryo T, Kawai K, Kitagawa T, Seki T et al. (2010) Segmental cholangitis impairs hepatic regeneration capacity after partial hepatectomy in rats. HPB (Oxford). 2010 Dec;12(10):664-73. doi: 10.1111/j.1477-2574.2010.00229.x.

113. Weber A, Schneider J, Wagenpfeil S et al. Spectrum of pathogens in acute cholangitis in patients with and without biliary endopreosthesis. J Infect. 2013 Aug;67(2):111-21. doi: 10.1016/j.jinf.2013.04.008.

114. Wiggers JK, Groot Koerkamp B, Coelen RJ, Doussot A, van Dieren S, Rauws EA, Schattner MA, van Lienden KP, Brown KT, Besselink MG, van Tienhoven G, Allen PJ, Busch OR, DAngelica MI, DeMatteo RP, Gouma DJ, Kingham TP, Verheij J, Jarnagin WR, van Gulik TM. Percutaneous Preoperative Biliary Drainage for Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: No Association with Survival and No Increase in Seeding Metastases. Ann Surg Oncol. 2015 Dec;22 Suppl 3:S1156-63. doi: 10.1245/s10434-015-4676-z. Epub 2015 Jun 30.

115. Wiggers J.K., Groot Koerkamp B., Cieslak K.P., Doussot A., van Klaveren D., Allen P.J. Postoperative Mortality after Liver Resection for Perihilar Cholangiocarcinoma: Development of a Risk Score and Importance of Biliary Drainage of the Future Liver Remnant. J Am Coll Surg. 2016;223(2):321 -31 e1. doi: https://doi.org/10.1016/jjamcollsurg.2016.03.035. PubMed PMID: 27063572; PubMed Central PMCID: PMCPMC4961586.

116. Wynn J.L. Early onset neonatal sepsis pathophysiology and treatment of septic shock / J.L. Wynn, H.R. Wong // Clin Perinatol. 2010 Jun; 37(2): 439-479. doi: 10.1016/j.clp.2010.04.002.

117. Yeom YK, Shin JH. (2015) Complications of portal vein embolization: evaluation on cross-sectional imaging. Korean J Radiol. 2015 Sep-Oct; 16(5): 1079-1085.Published online 2015 Aug 21. doi: 10.3348/kjr.2015.16.5.1079

118. Zhang L, Wang YD, Chen WD, Wang X, Lou G, Liu N et al. (2012) Promotion of liver regeneration/repair by farnesoid X receptor in both liver and intestine in mice. Hepatology. 2012 Dec;56(6):2336-43. doi: 10.1002/hep.25905.

119. Zhang XF, Beal EW, Merath K, Ethun CG, Salem A, Weber SM, Tran T, Poultsides G, Son AY, Hatzaras I, Jin L, Fields RC, Weiss M, Scoggins C, Martin RCG, Isom CA, Idrees K, Mogal HD, Shen P, Maithel SK, Schmidt CR, Pawlik TM.J Oncologic effects of preoperative biliary drainage in resectable hilar cholangiocarcinoma: Percutaneous biliary drainage has no adverse effects on survival Surg Oncol. 2018 May;117(6):1267-1277. doi: 10.1002/jso.24945. Epub 2017 Dec 4.

Приложения.

Приложение №1. Классификация послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo.

Степень Определение

I Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции.

II Коррекция лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания.

Ilia Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство под местной анестезией.

Illb Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство под общей анестезией

IV Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа:

IVa Недостаточность одного органа.

IVb Полиорганная недостаточность.

V Смерть больного.

Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542; PMCID: PMC1360123.

Приложение №2. Токийские рекомендации, 2018г.

Mayumi Т., Okamoto К., Takada Т. et al. Tokyo Guidelines 2018: management

I степень II степень (Grade II - III степень ( Grade III - тяжелая

(Grade I - средняя форма) острого форма) острого холангита, при

легкая форма) холангита, при наличии двух наличии одного из любого

острого из следующих условий: перечисленного органа или

холангита системы:

Критерии "I Аномальное число лейкоцитов Сердечно-сосудистая дисфункция:

степени" острого (более 12 000 / мм 3 или менее гипотония, требующая введения

холангита не 4 000 / мм 3); дофамина > 5 мкг / кг в минуту или

соответствуют Высокая лихорадка (более 39° любой дозы норадреналина;

критериям "III C); Неврологическая дисфункция:

степени Возраст (старше 75 лет); нарушение сознания;

(тяжелая Гипербилирубинемия (общий Дыхательная дисфункция:

форма)" или билирубин более 50 ммоль/л); соотношение парциального

«степень II Гипоальбуминемия давления кислорода в артериальной

(средняя (показатель меньше нижнего крови к фракционному вдыхаемого

формы)" острого предела нормального кислорода (PaO2 / FiO2) менее 300;

холангита при значения х 0,7). Нарушение функции почек:

первоначальном олигурия (креатинин сыворотки

диагнозе. крови более 200 ммоль/л);

Дисфункция печени:

МНО более 1,5;

Гематологическая дисфункция:

количество тромбоцитов менее

100 000 / мм3.

bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018 ; 25:96-100.

Приложение №3. Классификация желчеистечения согласно рекомендациям Международной исследовательской группы по изучению хирургии печени (!8СЬ8).

Степень grade A В первую неделю не требуется дополнительных изменений в терапии и тактике

Степень grade B требуется дополнительные лечебно-диагностические интервенционно-радиологические мероприятия, под контролем УЗИ и рентгеноскопии, без релапаротомии. NB!!!Аналогичная тактика применима при степени grade A, продолжающаяся более 1 недели.

Степень grade С Требует релапаратомии - для ревизии, санации, редриенирования брюшной полости

Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L et al. (2011 May) Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International study group of liver surgery. Surgery

149:680-688.