Прогнозирование экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе бюджетно-страховой медицины: На примере Ярославской области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, кандидат экономических наук Каграманян, Игорь Николаевич

• Каграманян, Игорь Николаевич
• кандидат экономических наук
• 1999

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Каграманян, Игорь Николаевич

Введение.

Глава 1. Методические вопросы исследования проблем медицинского страхования

§ 1. Основные понятия системы медицинского страхования.

§ 2. Сравнительный анализ систем страховой медицины в развитых странах Запада.

§ 3. Основные принципы и особенности формирования системы медицинского страхования в России.

Глава И. Оценка и прогнозирование перспектив развития лечебно-профилактического учреждения экспертно-аналитическими методами

§ 1. Экономические основы функционирования лечебно-профилактического учреждения в условиях становления рыночных отношений.

§ 2. Основные сферы применения экономико-математических моделей в здравоохранении и медицинском страховании.

§ 3. Моделирование экономической деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях согласования бюджетно-страховой медицины с сектором платных медицинских услуг.

Глава III. Прогноз развития экономической деятельности лечебнопрофилактического учреждения в условиях рыночных отношений (на примере Ярославской областной больницы)

§ 1. Экономический анализ внутренних резервов развития лечебнопрофилактического учреждения областного уровня.

§ 2. Организационно-экономическое обоснование создания центра платных медицинских услуг.

§ 3. Выбор стратегии устойчивого развития лечебно-профилактического учреждения по результатам прогнозных расчетов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе бюджетно-страховой медицины: На примере Ярославской области»

Российская экономика и все общество в целом в настоящее время осуществляет исключительно трудный и противоречивый, но необходимый переход к рыночным отношениям.

Опыт прошедших с начала перестройки лет постепенно убеждает в необходимости выработки отечественных механизмов оздоровления экономики и улучшения социальной сферы и сочетания их с использованием основных достижений развитых стран в этой области.

Глубокий экономический кризис затронул сферу здравоохранения, важную и значимую для каждого человека, поскольку касается его здоровья. Ограниченность финансовых возможностей государства, вызванная серьезным спадом в экономике и рост бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на медицину. В то же время при резком падении доходов населения, снижении его жизненного уровня многие платные медицинские услуги оказываются недоступными для широких слоев российских граждан. Назрела необходимость реформ в здравоохранении, позволяющих повысить эффективность использования имеющихся ресурсов здравоохранения, обеспечить сбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этой цели финансовых средств, найти новые источники финансирования, стимулы развития отрасли, способы повышения творческого потенциала людей, занятых в медицинской сфере.

На основе мирового опыта в качестве основы таких реформ была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию. Общеизвестен факт, что эффективность использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рыночных отношений доходы работников здравоохранения (кстати, достаточно высокие во всех странах мира) целиком зависят от качества медицинского обслуживания населения. Система медицинского страхования гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи определенного объема и качества за счет накопленных средств; эти же средства позволяют финансировать лечебно-профилактические учреждения. Кроме того, введение этой системы создает возможность увеличить разнообразие форм организации медицинской помощи и лечения за счет сочетания бесплатных и платных медицинских услуг. Существование альтернативных секторов в национальной системе медицины служит основой для свободы выбора места и условий работы медицинского работника, а также свободы выбора для пациента врача, метода и места лечения.

Проблема здоровья - вечная «на все времена», она многогранна и многоаспектна; одинаково значима как для отдельного индивида, так и для общества в целом. Проблемам моделирования социально-экономических процессов, развития медицинского страхования, экономике здравоохранения посвящены многие исследования отечественных ученых.

Наличие значительного объема работ, посвященных проблемам функционирования учреждений здравоохранения в переходный период отечественной экономики, не исключает необходимости проведения дальнейших исследований. В частности, недостаточно разработанным является вопрос прогнозирования стратегии, выбора эффективных форм экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе бюджетно-страховой медицины, на региональном уровне. Эти обстоятельства обусловили актуальность темы, выбор цели, задач, объекта и предмета исследований, методов выполнения работы.

Цель работы состоит в разработке предложений и рекомендаций по совершенствованию методического обеспечения прогнозирования экономической деятельности ЛПУ и обоснованию стратегии его экономического развития в условиях бюджетно-страховой медицины.

Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

• уточнение места и роли медицинского страхования на рынке страховых услуг;

• формирование методики определения платежеспособного спроса на медицинские услуги;

• разработка методики прогнозирования экономической деятельности ЛПУ в условиях бюджетно-страховой медицины и ее апробация на примере конкретного ЛПУ;

• разработка основ проектного анализа при организации Центров платных медицинских услуг (ЦПМУ);

• обоснование стратегии развития ЛПУ областного уровня, включая прогноз основных параметров его экономической деятельности.

Объектом исследования является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), функционирующее в условиях бюджетно-страховой медицины Именно здесь, на уровне первичного звена системы здравоохранения фокусируются наиболее острые проблемы обеспечения адекватного уровня медицинского обслуживания населения. Конкретные исследования проводились на базе Ярославской областной клинической больницы.

Предметом исследования является экономическая деятельность ЛПУ, состоящая в выборе устойчивой стратегии своего развития в условиях имеющихся финансовых и производственных ресурсов для обеспечения наиболее полного удовлетворения потребностей обслуживаемого населения в медицинских услугах. Выбор стратегии осуществляется с учетом функционирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой медицины и возможности оказания медицинской помощи в секторе платных медицинских услуг (ПМУ).

Особое внимание уделяется сектору ПМУ, который в условиях современного дефицитного финансирования здравоохранения рассматривается как эффективный механизм, обеспечивающий выживание ЛПУ и более полное удовлетворение спроса населения в медицинских услугах при сохранении обязательной доли бесплатного медицинского обслуживания.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды российских и зарубежных ученых по вопросам развития медицинского страхования, экономики здравоохранения и в области моделирования экономических объектов: Ветровой Н.М., Стародубова В.И., Гришина В.В., Жильцова В Н., Катковой И.П., Корчагина В.П., Корягиной Т.И., Кричагина В.И., Прохорова Б.Б., Римашевской Н.М., Рутгайзера В.М., Шевякова А.Ю., Шейнмана И.М., Шишкина C.B., Багриновского К.А., Егоровой Н.Е. и др. Использованы законодательные и нормативные акты, регламентирующие деятельность медицинских учреждений и практику медицинского страхования. Информационной базой исследования являются данные Ярославского областного бюро медицинской статистики и материалы обследований медицинских учреждений.

В ходе исследования применялись методы экономического анализа, прогнозирования, оптимального планирования, имитационного моделирования, экспертных оценок, разработанные отечественными и зарубежными учеными. Выбор методов обусловлен необходимостью комплексного и вариантного исследования изучаемого объекта в условиях неопределенности переходного периода.

Научная новизна работы состоит в следующем: 1. Проведен анализ и обобщен опыт функционирования ЛПУ областного уровня в системе бюджетно-страховой медицины, сформулированы рекомендации по наиболее эффективным вариантам его экономического развития.

2. Разработаны методические подходы к прогнозированию экономической деятельности ЛПУ (комплекс моделей, описывающих процесс оказания медицинских услуг с учетом ожидаемого на них спроса и имеющихся ограничений на производственные и финансовые ресурсы).

3. Выработаны рекомендации по определению оптимальных объемов услуг, оказываемых ЛПУ в рамках медицинского страхования (обязательного и добровольного), а также на рынке ПМУ.

4. Сформулированы новые методические подходы определения платежеспособного спроса на рынке медицинских услуг с учетом дифференциации доходов населения в условиях бюджетно-страховой и платной медицины.

5. Предложено методическое обоснование для формирования экономических стратегий развития ЛПУ с учетом возможных вариантов бюджетного финансирования, роста цен на медицинские услуги, прогноза доходов населения области.

6. Разработана и апробирована методика обоснования создания и оценки эффективности функционирования Центров платных медицинских услуг при областных ЛПУ с учетом их специализации.

7. Проведены расчеты на примере создания Центра платных медицинских услуг при Ярославской областной клинической больнице и сформулированы рекомендации по наиболее эффективным вариантам его развития.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в возможности реального использования разработанных методических подходов, пригодных для прогнозирования экономической деятельности типового ЛПУ. Результаты работы были использованы для обоснования выбора эффективной стратегии деятельности конкретного ЛПУ (Ярославская областная больница), предполагающей формирование Центра платных медицинских услуг. ф Материалы научного исследования использовались при подготовке законопроектов «О внесении изменений и дополнений в закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.», «О здравоохранении в Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», а также при подготовке парламентских слушаний по проекту закона «О здравоохранении в Российской Федерации», в Подкомитете по законодательным основам медицинского страхования Государственной Думы Российской Федерации.

Применение разработанных методик позволяет использовать их для обоснования программ ОМС, формирования стратегии развития ЛПУ областного и районного масштаба. Разработанные в диссертации подходы и конкретные методы прогнозирования включены в состав лекционных материалов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии, используется в практической работе главных врачей лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения Администрации Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также могут быть использованы в практической деятельности учреждений Министерства здравоохранения РФ.

Результаты работы докладывались на кафедре социальной медицины и « организации здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии, обсуждались на научных семинарах в Центральном экономико-математическом институте РАН и Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН, были предметом обсуждения в департаменте здравоохранения Правительства Ярославской области, Управлении здравоохранения мэрии г. Ярославля, в медицинской страховой компании ЭКО

ФОНД и в Ярославском территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Кроме этого автор участвовал в работе и выступал с докладами на российско-шведском семинаре «Социальная политика и социальная дифференциация» (Барнаул, 1994 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и механизмы концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (Москва, 1997 г.), Всероссийской конференции «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы» (Москва, 1997 г.), Всероссийской конференции «Управление качеством медицинской помощи» (Ярославль, 1998 г.), научно-практическом семинаре Ярославского общества организаторов здравоохранения (Ярославль, 1998 г.), рабочем совещании подкомитета по медицинскому страхованию Госдумы РФ (Москва, 1998 г.).

Заключение диссертации по теме «Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда», Каграманян, Игорь Николаевич

Выводы

1. Экономическая деятельность ЛПУ представляет собой сложный процесс, результаты которого зависят как от внешней экономической среды, так и от внутреннего хозяйственного механизма, определяющегося уровнем применяемых медицинских технологий, системой оплаты труда, способами финансирования и эффективностью использования финансовых ресурсов.

2. Экономическая деятельност ь ЛПУ представима в виде схемы с наличием положительных связей, определяющих динамику развития данного объекта. Данная схема может служить основой для прогнозирования деятельности ЛПУ с помощью методов ЭММ.

3. экономическая деятельность ЛПУ - первичного звена в системе здравоохранения - характеризуется существенной спецификой по сравнению с экономической деятельностью первичных хозяйственных организаций, функционирующих в сфере производства. Данная специфика должна учитываться при моделировании экономической деятельности ЛПУ. Это обусловливает необходимость специального анализа методов и моделей, используемых при описании различных объектов системы здравоохранения (что и осуществляется в следующем разделе работы).

§ 2. Основные сферы применения экономико-математических моделей в здравоохранении и медицинском страховании.

Здравоохранение - одна из важнейших отраслей народного хозяйства, реформирование которой осуществляется в нашей стране с конца 80-х годов и предполагает внедрение в практику здравоохранения нового хозяйственного механизма. Приоритетное развитие экономических методов управления, новые принципы финансирования этой отрасли в целом и ее первичных звеньев - ЛЕТУ, внедрение медицинского страхования (и, в частности, системы ОМС) - все это требует научного обоснования проводимых преобразований.

В то же время опыт применения методов экономико-математического моделирования (ЭММ) для решения насущных задач экономики здравоохранения сравнительно с другими отраслями народного хозяйства относительно невелик. В значительной степени это обусловлено спецификой деятельности этой отрасли, производящей особый товар - медицинские услуги, которые непосредственно связаны со здоровьем населения.

Неформализуемость целого ряда категорий и понятий, используемых в здравоохранении и связанных со здоровьем человека, часто возникающие противоречия между экономическими и медицинскими критериями, оценивающими результаты деятельности в сфере здравоохранения - вот главные объективные причины трудностей, возникающих при применении методов ЭММ в этой области.

Тем не менее можно выделить два основных направления применения методов ЭММ и вычислительной техники, которые уже сейчас прочно вошли в практическую деятельность здравоохранения:

1) прогнозы развития отрасли здравоохранения в целом, осуществляемые на основе методов межотраслевых балансов (МОБ) [ 33 ]; 2) диагностические компьютерные методы (на основе использования экспертных систем, методов искусственного интеллекта и имитационного моделирования).

С введением медицинского страхования область применения методв ЭММ в здравоохранении значительно расширилась, так как проблемами страхования и методами расчета страховых рисков уже давно занимались за рубежом [ 58 ].

С достаточной степенью условности можно выделить следующие сферы применения методов ЭММ в медицинском страховании;

1) Методы, используемые страховыми организациями (СМО) - наиболее многочисленная группа методов;

2) Методы, используемые аналитическими центрами, исследующими состояние рынка медицинских услуг в целом (например, равновесные модели);

3) Методы, используемые фондами ОМС ( балансовые модели, модели распределения финансовых ресурсов и др.);

4) Методы, используемые при прогнозировании деятельности медицинских учреждений - ЛПУ (модели теории массового обслуживания и др.).

Далее рассмотрим некоторые из этих сфер применения ЭММ.

Спектр математических моделей, применяемых в СМО и связанных с проблемой страхования очень широк. Как правило, эти модели связаны с теорией вероятности и методами учета разнообразных рисков в процессах принятия решений.

Из этого множества моделей нас будут прежде всего интересовать модели, связанные с финансовыми рисками, которые и встречаются в страховании. Ведь страховая фирма должна уметь не только рассчитать страховые взносы и собрать соответствующие деньги, но и умело распорядиться собранными средствами.

Обычно эти разделы относятся к направлению исследований, связанных с расчетами тарифов, страховых премий и т.д., получившего название актуарной математики. Слово actuarius в Древнем Риме относилось к тем, кто вел записи актов в Acta Publica в Сенате, а с другой - к офицерам, которые работали с военными счетами и вели контроль за военными поставками. Это слово претерпело различные смысловые трансформации и постепенно актуариями стали называть тех, кто делает математические вычисления, связанные с вероятностями длительности человеческой жизни, расчетом контрактов страхования, годовой ренты и т.д. [58].

Согласно классификации, приведенной в [ 59 ], в страховой математике можно выделит три основных исторических периода.

Первый период. Связан с именем Галлея, который 300 лет назад в 1693 г. составил первые таблицы страхования, считая, что число смертей в заданной группе людей в заданном периоде детерминировано.

Второй период. Характеризуется внедрением вероятностной идеологии и методов математической статистики для страхования жизни (life insurance) и в страховании других случаев (non-life insurance) . Страховая математика этого периода основана на законе больших чисел, центральной предельной теореме, теории процессов типа пуассоновского и т.д.

Третий период. Характеризуется активным использованием финансовых инструментов с целью уменьшения риска страхования, математика страхования здесь требует более сложных методов, таких как стохастические дифференциальные уравнения, а также новых статистических методов, позволяющих рассчитать страхование различных финансовых рисков.

В соответствии с этой периодизацией, начиная со второго и в особенности для третьего периодов, в области математического страхования выделяются теоретическое и прикладное направления.

Одним из первых исследований теоретического направления является диссертационная работа J1. Башелье (L. Bachelier), который будучи учеником А. Пуанкаре, в 1900 году занялся исследованием Парижского рынка ценных бумаг и описал динамику изменения курса акций как некоторый случайный процесс. Дальнейшее развитие этого направления было осуществлено П. Самуэльсоном, который в 1965г. ввел в исследования соотношения, характеризующие динамику изменения курса акций как стандартное броуновское движение.

Почти в одно и то же время с работой Л. Башелье вышла работа Филиппа Лундберга (1903г., Швеция), которая заложила основы актуарной теории риска на основе синтеза случайных процессов типа пуассоновского и броуновского движения. Именно с этого момента начинается развитие страховой медицины. В результате исследований была сформулирована "фундаментальная теорема теории риска Лундберга-Крамера" [ 59 ]. В ней доказывается, что при некоторых оговоренных условиях вероятность наступления банкротства страховой фирмы определяется размерами начального капитала и величиной ее текущих доходов.

На базе теоретических исследований осуществляются разработки прикладных методов и моделей.

Так, к прикладному направлению примыкают исследования, связанные с расчетом страховых тарифов. Примером такой работы является [17], где осуществляется расчет тарифов с использованием методов математической статистики. Результатом этого исследования является расчет тарифов по медицинскому страхованию (в рамках ДМС) по формулам, более точным, чем это предлагается "Методикой расчета тарифных ставок по массовым рисковым видам страхования", утвержденной Росстрахнадзором.

Общие принципы расчета тарифов в актуарной математике следующие.

Тарифом в страховании называется ставка страхового взноса с единицы страховой суммы. Обычно за такую единицу берут 100 рублей. Таким образом, взнос со страхователя определяется по формуле: где V - взнос;

8 - страховая сумма (предел ответственности страховщика); Т - тариф.

Расчет тарифа в добровольном медицинском страховании, как и во всех видах страхования, проводится по следующей схеме: полный тариф (брутто-ставка) со 100 рублей страховой суммы определяется по формуле: где Тб - брутто-ставка;

Тн - нетто-тариф, учитывающий расходы страхователя (предприятия) на лечение страхуемых пациентов;

- доля нагрузки в брутто-тарифе. Нагрузка состоит из расходов страховщика (СМО) на ведение дела, расходов на предупредительные мероприятия и, возможно, планируемой прибыли.

Нетто-тариф рассчитывается страховщиком, а доля нагрузки им назначается. В рисковых видах страхования, в том числе и добровольном медицинском, нетто-ставка Тн состоит из 2-х частей: где То - основная часть нетто-ставки, учитывающая средние (ожидаемые) расходы страхователя на лечение;

Тр - рисковая надбавка, которая вводится, чтобы учесть возможное превышение расходов над их ожидаемым уровнем.

Основная часть нетто-тарифа То рассчитывается по формуле:

И-2.1)

Тб =— Л-1

Н-2.2)

Тн = То+Тр,

II-1.4)

То = 100 • (руб) , (П-2.4) в где \/0 - средние по группе страхователей расходы на лечение одного застрахованного. В группу включены все застрахованные, независимо от того, обращались ли они за медицинской помощью, Б - страховая сумма.

В договоре медицинского страхования страховая сумма, отражающая ответственность страховщика перед страхователем, должна быть либо записана как максимальная стоимость лечения в течение срока страхования, либо описана косвенным способом: перечислением предоставляемых медицинских услуг, максимальным количеством услуг и т.д. Во втором случае для расчета тарифов нужно оценить страховую сумму, для чего страховщик должен знать хотя бы среднюю стоимость услуг. Следует отметить, что страховщик может взять на себя очень большие обязательства (например, гарантировать пять пребываний в стационаре в течение года), и тогда фактор осреднения стоимости лечения группы застрахованных [см. формулу Н-2.4] приведет к понижению основной части тарифа, а нетто-взнос останется таким же, как и при трех гарантируемых госпитализациях в течение года.

Конкретный вид формул, по которым рассчитывается нетто-ставка, зависит от того, что является страховым случаем, и от той статистики, которой располагает страховщик. Страховым случаем может считаться, например, или редкое заболевание, или однократное посещение врача в амбулатории, или однократная госпитализация и т.д. Статистика может быть представлена либо вероятностями наступления рисков, либо средним количеством страховых случаев в некоторой группе людей, либо убыточностями. При расчете медицинских тарифов широко применяются методы математической статистики - теории вероятности.

Особо следует выделить класс моделей страхования, использующих равновесный подход. По своей сути они, как правило, являются концептуальными моделями, и в этом смысле примыкают к теоретическому направлению исследований. Однако в отличие от «классических» традиций этого направления, связанных с применением вероятностных подходов, здесь используется детерминированные способы описания экономических реалий страхования и более простой математический аппарат. С другой стороны, так как эти модели, как правило, очень агрегированы и используют упрощенные взаимосвязи между переменными, они могут рассматриваться как оценочные методы, используемые для экспресс-анализа ситуации.

Примером такого рода исследований является работа [ 1 ]. В ней рассматривается модель формирования оплаты медицинских услуг с позиций установления равновесия между спросом и предложением. Суть этой модели состоит в следующем.

Рассматривается рынок медицинских услуг, на котором осуществляется конкуренция среди производителей и страховых организаций за привлечение пациента. Инструментом конкурентной борьбы является цена за медицинскую услугу (тариф оплаты). Тогда величину М оплаты медицинской помощи, оказанной пациенту, в зависимости от объема медицинских услуг О можно выразить следующей формулой: где Р - средняя цена одной медицинской услуги.

С учетом специфики взаимоотношений пациента и врача (рыночные интересы которых противоположны) и с учетом возможности торга при оплате медицинской услуги в условиях конкуренции, формулу (И-2.5) можно записать: где О = С2о + Я, Р = Ро + р, Оо - необходимый и достаточный объем медицинских услуг; я - прирост дополнительного объема медицинских услуг

М = (>Р ,

И-2.5)

М=(Оо+ч) (Ро+р) ,

И-2.7) сверх необходимого и достаточного; Р0 - минимальная цена услуги в условиях торга и конкуренции, р - надбавка в цене услуги из-за отсутствия торга (монопольная цена врача).

Отсюда, преобразовав (И-2.7), получаем:

М = Оо-Ро + РоЧ + Оо-р + ФР (Н-2.7)

Обозначим:

Оо-Ро = М0 - минимальный размер оплаты медицинской помощи;

Ро Ч = гп1 - дополнительная оплата, вызванная отсутствием экспертной оценки в необходимости оказания дополнительных услуг я (при условии их минимальной оплаты);

С>ор + яр = (Оо+я) р = ш2 - общая оплата медицинских услуг в условиях отсутствия торга и конкуренции.

Тогда величина М в формуле (И-2.7) представляет собой максимальную оплату медицинских услуг, причем:

М = Мо + ш1 + ш2 (П-2.8)

Если рассмотреть график цены Р в зависимости от спроса С2с и предложения на медицинские услуги Р = и Р =- f2(QIl), то функция ^ будет убывающей, а f2 - возрастающей (см. рис. И-2.1(а)). Если на графике отобразить искусственно создаваемый на рынке медицинских услуг спрос (обусловленный монополизмом производителя на рынке медицинских услуг) функцией ^^Ос^ то пересечение ее с функцией предложения f2(Qn) даст состояние, характеризуемое точкой (Р,С2), лежащей выше точки (Р0 ,С>0) и отражающей «псевдоравновесие». Р

Цена

Спрос

6(0«)

Заключение

Исходя из целей и задач, сформулированных в работе, в диссертации получены следующие результаты.

1. В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, предполагающая формирование и использование специального фонда (образуемого за счет средств государства, предприятий, организаций и населения) для возмещения ущерба от различных неблагоприятных случайных явлений, а также оказания помощи при достижении определенного возраста, по болезни, в случае утраты трудоспособности и т.д. Среди различных видов страхования наиболее широкое распространение получило социальное страхование, а среди его видов - медицинское страхование.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Обязательное медицинское страхование (ОМС) призвано обеспечить всем гражданам страны равные возможности в получении определенного уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении потребности в ней. ОМС - гарантированная государством система мер медицинской помощи и лечения. Средства ОМС формируются за счет отчислений предприятий и организаций независимо от форм собственности, предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Добровольное медицинское страхование (ДМС) является формой медицинской помощи населению, которая осуществляется за счет средств самих граждан, либо работодателей, страхующих работников из прибыли. ОМС и ДМС отличаются источниками финансирования, обязательным и добровольным характером, масштабом охвата (обязательное - всеобщее, добровольное - индивидуальное или групповое), перечнем оказываемых услуг, системами формирования тарифов и цен на услуги, контроля и использования доходов. Принципиальное отличие ОМС и ДМС не исключает их взаимодополнения в системе страховых услуг.

2. В современной рыночной экономике медицинские услуги являются товаром такой сферы деятельности, как здравоохранение, а экономика здравоохранения рассматривается как организованная деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг. Спецификой медицинских услуг как товара являются: случайный характер потенциального спроса, обусловленность величины потребительной стоимости услуг культурными, национальными, историческими традициями и общественными предпочтениями, известный монополизм производителя (врача), асимметричность информации (врач об услуге знает больше пациента) и др.

В зависимости от того, как и насколько полно учитывается специфика медицинских услуг как товара, определяются особенности организации системы здравоохранения и, как подсистемы, медицинского страхования.

Выделяется четыре типа вербальных моделей здравоохранения, различающихся трактовками специфики этого товара и способами включения системы страховых услуг в общий рынок медицинских услуг: 1) бисмарков-ская (Германия); 2) либеральная (США); 3) радикальная (Великобритания); комплексная (Япония).

Первая модель, разработанная в конце XIX века в Германии и получившая распространение во Франции, Бельгии, Голландии и Люксембурге, основана на концепции: здоровье - это капитал, увеличивающий эффективность использования рабочей силы. В годы НЭПа эта модель здравоохранения имела место и в России, где были созданы учреждения заводской медицины, превратившиеся затем в элитные.

Вторая (либеральная) модель страхования была разработана в США. Она рассматривает медицинские услуги как любой другой товар в системе рыночного хозяйства и наиболее соответствует идеям монетаристского подхода. Либеральная модель здравоохранения является наиболее качественной и дорогой моделью здравоохранения, но не обеспечивает социальные гарантии в получении медицинских услуг всеми слоями общества.

Третья (радикальная) модель разработана в Англии и основана на принципе: богатый платит за бедного, здоровый за больного. Сильной стороной этой модели является централизованный характер государственного (национального) здравоохранения. В радикальной модели бюджетные средства распределяются между регионами пропорционально численности и половозрастному составу населения. Недостатками ее следует считать отсутствие стимулирующих факторов (что ведет к медленному росту качества медицинской помощи и использованию старых медицинских технологий), а также недостаточную гибкость организационных структур. Радикальная модель с различными модификациями распространена в Финляндии, Швеции, Дании, Испании, Италии и Португалии. Модификацией радикальной модели является система медицинской помощи в Канаде, где денежные средства производителям медицинских услуг поступают из федеральных и провинциальных фондов, частных страховых компаний и добровольных пожертвований.

Четвертая (комплексная) модель характерна для системы здравоохранения Японии. В этой модели сконцентрирован положительный опыт рассмотренных ранее моделей, элементы которых в том или ином виде присутствуют в системе здравоохранения Японии. В настоящее время в этой стране сложилась общественная система охраны здоровья, включающая в себя общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет государства.

Анализ систем здравоохранения и медицинского страхования позволил выявить некоторые их общие цели и задачи, а именно: обеспечение доступности, улучшение качества услуг, аккумуляция средств и разработка механизмов их рационального использования, согласование экономических интересов и прав врачей и пациентов. Выявлены также отличия в способах реализации этих целей. Отмечены факты взаимовлияния различных моделей здравоохранения и их конвергенция. С учетом опыта отечественного здравоохранения и на основании анализа зарубежных моделей сделан вывод об актуальности для России перехода от сугубо государственной системы здравоохранения к модели, включающей ОМС и ДМС. В силу российского менталитета для России непригодна либеральная модель, наиболее близкой является радикальная модель, постепенно трансформируемая в сторону комплексной.

3. Экономический анализ хода проводимых в российском здравоохранении реформ и становления системы медицинского страхования свидетельствует о наличии целого ряда проблем, решение которых затруднено общим экономическим кризисом. Среди них: неполнота и несовершенство правовой базы в системе страхования; недостаточность бюджетного финансирования; неполное и несбалансированное использование источников финансирования (в частности, фондов ОМС и ДМС, целевых фондов предприятий и др.); недостаточная согласованность экономических интересов всех участников системы медицинского страхования; отсутствие необходимого контроля за расходованием средств; рост цен на медикаменты и материалы в условиях снижения уровня благосостояния народа и т.д.

Сложившееся положения в сфере здравоохранения формирует неблагоприятный фон (внешнюю среду) для функционирования его первичных звеньев - ЛПУ. Выполненный анализ показал актуальность прогнозирования экономической деятельности ЛПУ и исследования возможных стратегий их выживания в кризисный период и развития в перспективе.

4. Экономическая деятельность ЛПУ представляет собой сложный процесс, результаты которого зависят как от внешней экономической среды, так и от внутреннего механизма их хозяйствования.

Структурными элементами внешней среды ЛПУ являются собственники ресурсов, финансов, средств производства, предпринимательские структуры (работодатели), государство ( органы управления) и посредники (фонды ОМС, страховые организации), взаимодействие которых осуществляется через рыночную инфраструктуру. К ним относятся: налоговая система, федеральные и территориальные фонды медицинского страхования, банковская система, принимающая на депозиты финансовые средства фондов и т.п. Исходным элементом внешней среды является население и его здоровье.

Внутренний механизм ЛПУ как экономических объектов определяется уровнем применяемых медицинских технологий, структурой фондов, системой оплаты труда, способами финансирования и эффективностью использования финансовых ресурсов, а также характером институциональных изменений в отечественной системе здравоохранения.

Источниками финансирования медицинских учреждений являются: бюджетные средства, распределяемые в виде целевых территориальных программ, инвестиционных программ; территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые за счет бюджетных средств (за неработающее население) и платежей по обязательному медицинскому страхованию; фонды добровольного медицинского страхования, формируемые за счет средств предприятий и граждан; другие финансовые источники (платные услуги, кредиты и т.п.).

Элементы внутренней и внешней среды объединены в концептуальную схему функционирования ЛПУ в системе медицинского страхования.

В основу схемы положен принцип положительной обратной связи между результатами и производственными ресурсами (затратами) ЛПУ. В соответствии с ней чем более успешно функционировало ЛПУ на рынке медицинских услуг в определенный момент времени, тем больше у него средств для развития своей деятельности в следующем периоде. При функционировании ЛПУ учитывается также влияние спроса (и в частности, платежеспособного спроса на платные медицинские услуги), наличие конкуренции между платной и бесплатной медицинской помощью, фактор инфляции, выражающийся в росте цен на медицинские услуги. Рекомендованная концептуальная схема положена в основу разработки прогноза с использованием методов моделирования.

5. В работе выполнен анализ разработанных ранее экономико-математических моделей функционирования учреждений здравоохранения выделено два класса моделей - теоретические и прикладные. Первый класс моделей, как правило, связан с теорией вероятности и методами математической статистики. Второй ориентирован на методы учета рисков в процедурах принятия решений, расчет тарифов, страховых премий (актуарные расчеты) и т.д. Существующие в настоящее время методы и модели исследуют систему медицинского страхования главным образом с точки зрения интересов страховой организации и, как правило, не рассматривают социально-экономические интересы первичного звена системы здравоохранения.

Учитывая то обстоятельство, что именно на ЛПУ ложится вся тяжесть проводимых в здравоохранении реформ и ответственность за качество медицинского обслуживания населения, а также принимая во внимание сложность и многообразие факторов, определяющих функционирование ЛПУ, в работе показана необходимость использования специальных экспертноаналитических методов, сочетающих математические методы описания деятельности ЛПУ и процедуры экспертного экономического анализа. Сделан вывод о том, что наиболее комплексно отражает многообразие и полноту взаимосвязей ЛПУ и учитывает специфику российского здравоохранения метод имитационного моделирования.

Предложенные автором методические подходы на основе имитационных моделей базируются на динамическом представлении объекта и позволяют прогнозировать развитие ЛПУ на заданную перспективу. Рассматриваемые имитационные модели являются эффективным инструментом исследования сложных трудноформализуемых экономических объектов (ЛПУ), с помощью которых можно получить целый набор вариантов их развития в зависимости от различных социально-экономических факторов и региональных особенностей. При этом анализ влияния учитываемых факторов и оценка получаемых вариантов осуществляется экспертом.

Подобные подходы наиболее пригодны в условиях неопределенности, что особенно важно для переходной экономики. И наконец, имитационный подход хорошо сочетается с другими методами прогнозирования, позволяя сформулировать более конкретную и целостную прогнозную оценку экономического развития ЛПУ.

6. Предложенная модель функционирования ЛПУ с включенным в него центром платных медицинских услуг (ЦПМУ) состоит из трех элементов: 1) блок ЦПМУ (оптимизационная модель), 2) специальный «стартовый» блок, описывающий процесс организации ЦПМУ; 3) блок взаимодействия ЛПУ -ЦПМУ.

Первый блок ЦПМУ формулируется следующим образом: при заданных ограничениях на ресурсы (фонд оплаты труда, материалы и медикаменты, мощности имеющегося медицинского оборудования), нормативов затрат этих ресурсов на одну медицинскую услугу, а также при известном (прогнозируемом) спросе на медицинские услуги, найти оптимальную специализацию ЦПМУ по критерию максимума прибыли.

Блок стартового (организационного) этапа ЦПМУ представлен имитационной моделью, включающей следующий набор задач: определение размера выделяемых ЦПМУ производственных мощностей; решение оптимизационной задачи по специализации центра; корректировка перечня услуг и размеров выделяемых ресурсов; повторное решение оптимизационной задачи специализации ЦПМУ; распределение прибыли ЦПМУ (налоги, арендные отчисление ЛПУ, фонды развития). Решение этих задач осуществляется с участием лиц, принимающих решение (ЛПР).

Блок взаимодействия ЛПУ - ЦПМУ является наиболее важным для прогнозирования развития ЛПУ. В этом блоке экономическая деятельность ЛПУ описывается с помощью трехфакторной производственной функции Р.Стоуна, устанавливающей связь между объемом произведенных медицинских услуг и производственными факторами (основными фондами, трудовыми ресурсами и затратами на материалы и медикаменты). В соответствии с ней определение результата экономической деятельности ЛПУ осуществляется по «узкому месту». В модель введены соотношения, отражающие порядок распределения средств от аренды на нужды ЛПУ, характеризующие прогноз динамики спроса и цен на медицинские услуги и др. Критерием оценки деятельности является показатель экономического эффекта от организации ЦПМУ.

7. В качестве конкретного объекта исследования выбрана областная клиническая больница г. Ярославля (с поликлиникой и стационаром). Это типичное лечебно-профилактическое учреждение средней мощности. Исследуемое ЛПУ обслуживает население Ярославской области (примерно 1,5 млн.чел.) Больница оказывает в основном бесплатные медицинские услуги в рамках бюджетного финансирования и ОМС. Объем платных услуг составил в 1997 г. не более 4% от общей суммы услуг. В 1996 г. были осуществлены реконструкция и расширение больницы без увеличения численности персонала. Проведенный анализ экономической деятельности больницы за последние несколько лет показал, что производственно-экономический потенциал больницы используется не более, чем на 50%, при этом лимитирующими факторами являются трудовые ресурсы и медикаменты.

8. В работе обоснована возможность создания центра платных медицинских услуг (ЦПМУ), позволяющего при увеличении объема бесплатных услуг (за счет отчислений от его прибыли) разнообразить перечень и улучшить качество предоставляемых услуг. Рекомендуемый профиль ЦПМУ -специализация на диагностико-оздоровительных медицинских услугах.

Обоснованию создания ЦПМУ предшествовала разработка методики и проведение расчетов по прогнозированию платежеспособного спроса населения области в медицинском обслуживании и маркетингу медицинских услуг.

В диссертации предложен подход к увязке результатов маркетинговых исследований с задачами прогнозирования экономической деятельности ЛПУ в условиях становления рынка медицинских услуг. Этот методический подход реализуется в рамках двух этапов:

1 этап: при выполнении гипотезы о рациональном поведении потребителя медицинских услуг решается задача нахождения структуры платежеспособного спроса рассматриваемого контингента населения при заданных финансовых ограничениях и критерии максимизации удовлетворения потребности в медицинских услугах (с учетом количества и качества получаемых услуг, характеризуемого системой балльных оценок).

2 этап: расчет основных показателей работы изучаемого медицинского учреждения на рассматриваемом интервале времени осуществляется на основе имитационной модели (с учетом структуры спроса и производственных возможностей ЛПУ и с использованием блока оптимизации его экономической деятельности).

9. Проведенные прогнозные расчеты с использованием рекомендованного имитационно-оптимизационного модельного комплекса позволили выполнить сравнительный анализ развития Ярославской областной клинической больницы: при организации на ее базе ЦПМУ и в условиях status quo, т.е. без этого центра. При сравнении вариантов использованы сводные экономические показатели, полученные в результате расчетов и характеризующие работу ЦПМУ и ЛПУ в целом за период 1998-2001 гг. Анализ расчетов свидетельствует о положительной динамике всех без исключения показателей работы центра.

В результате деятельности ЦПМУ поликлиника получила дополнительные финансовые средства за счет арендной платы. Это позволило при практически полном сохранении объема бесплатных услуг увеличить общее число услуг (поликлиники и ЦПМУ) в 1,1 б раза и обеспечить возрастание фондов оплаты труда и закупки медикаментов на 1,5-2%. Данные прогноз получен при условии максимально льготной арендной платы ($100 за кв. м), повышение которой еще больше увеличит финансовые возможности развития поликлиники.

Сравнительный анализ динамики работы ЛПУ при выборе различных стратегий его развития свидетельствует о том, что в условиях комбинированной стратегии, сочетающей деятельность поликлиники в сфере платных и бесплатных медицинских услуг, уже к 2001 г. происходит увеличение общего объема оказываемой медицинской помощи по сравнению со стратегией «статус кво». Соответственно этому улучшается работа и всего лечебного комплекса ЛПУ, что обеспечивается в значительной степени за счет ускоренного развития Центра ПМУ (средний индекс роста прибыли Центра ПМУ составляет 1,19 ежегодно).

10. Результаты проведенных расчетов свидетельствуют о том, что создание компактного специализированного диагностикооздоровительного центра в рамках ЛПУ обусловливает следующие эффекты: а) экономический эффект, который выражается в том, что

- финансовые результаты работы поликлиники улучшаются (имеется устойчивый ежегодный рост объема услуг в среднем на 4,6%, дополнительное финансирование за период составляет более 350 тыс.руб.);

- финансовые показатели ЦПМУ имеют тенденцию высоких и устойчивых темпов роста (ежегодный средний рост прибыли составляет 18-19%, рост объемов услуг - 12,46%, а рентабельность «=12-13%). б) социальный эффект, который выражается в следующем:

- создание новых мест (25 штатных единиц);

- увеличение средней заработной платы (среднемесячная зарплата медперсонала ЦПМУ выросла за период на 70,3%)%

- улучшение качества обслуживания населения ввиду лучшей обеспеченности медикаментами (фонд материалов и медикаментов в ЦПМУ вырос на 83,7%, в поликлинике - на 115 тыс.руб.);

- увеличение в 1,16 раза общего объема оказываемых ЛПУ медицинских услуг в целом без ущерба (и даже с некоторыми преимуществами) для сектора бесплатных медицинских услуг.

Таким образом, комбинированная стратегия экономической деятельности ЛПУ, предполагающая создание центра платных медицинских услуг, является более предпочтительной, чем стратегия, ориентированная на консервативный, инерционный вариант его развития.

11. На основании анализа состояния и развития систем здравоохранения, проведенных теоретических проработок и выполненных с использованием имитационно-оптимизационного комплекса прогнозных расчетов для конкретного объекта (Ярославской областной клинической больницы), сделаны следующие выводы:

• необходимость реформирования российского здравоохранения в условиях становления рыночных отношений требует научно обоснованной концепции развития бюджетно-страховой медицины, формирование которой должно осуществляться как с учетом отечественных условий, так и положительного опыта зарубежных стран (Великобритания, Япония);

• основная тяжесть реформ здравоохранения приходится на его первичное звено - ЛПУ, важнейшей задачей которого является выбор стратегии выживания в современных условиях общего экономического кризиса;

• для прогнозирования экономической деятельности ЛПУ и выбора стратегии его устойчивого развития предложен модельный инструментарий, который (в отличие от ранее используемых моделей) позволяет более комплексно отобразить реалии формирующегося рынка медицинских услуг и сложные экономические механизмы хозяйствования лечебных учреждений;

• прогнозные расчеты, проведенные на примере конкретного объекта здравоохранения (Ярославской областной больницы), свидетельствуют о наличии ряда преимуществ, получаемых ЛПУ при выборе комбинированной стратегии своего развития, базирующейся на научно обоснованном сочетании бесплатного и платного медицинского обслуживания. В работе показано, что реализация этой стратегии возможна при сохранении социальных гарантий в сфере бесплатного обслуживания населения при увеличении общего числа оказываемых медицинских услуг.

Основные положения диссертации изложены в следующих работах:

1. Сравнительный анализ страховой медицины развитых стран Запада. Ярославль, ж. Новости медицины и фармации № 1, 1998, 0,3 п л.

2. Современные организационные и экономические принципы реформы здравоохранения в России. М., 1997, 0,3 п.л., Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН - в соавторстве (лично автором 0,3 п.л.).

3. Основы медицинского страхования (Учебное пособие). Ярославль, 1997, 3 п.л., - в соавторстве (лично автором 1,5 п.л.).

4. Маркетинг медицинских услуг (Методические рекомендации). Ярославль, 1997, 3 п.л. - в соавторстве (лично автором 0,4 п.л.).

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Каграманян, Игорь Николаевич, 1999 год

1. Нормативные материалы

2. Н-1. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон Российской Федерации от 28.06.91 с дополнениями и изменениями от 02.04.93 № 4741-1. // Ведомости съездов народных депутатов Российской Федерации, 1993, № 17.

3. Н-2. «О программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996-2000 гг,//»Собрание законодательства РФ», 10.03.97, № 10, ст. 1173.

4. Н-4. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. -М.: Изд-во ФФОМС, 1995. -312с.

5. Н-5. Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Постановление Правительства РФ от 13.01.96, №27.

6. Н-6. Типовое положение об отделении (кабинете) по оказанию платных медицинских услуг населению (Приложение 2 к Правилам предоставления платных медицинских услуг населению), ж. Экономика здравоохранения, № 2, 1996.

7. Н-7. О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации. Указ Президента от 26.09.92 г., № 1137

8. ФЗ. //»Собрание законодательства РФ», 5.12.94, № 32, ст.3301.* *

9. Акимов A.B. Страховая медицина: проблема взносов (к теории вопроса).- Экономика здравоохранения, '3, 1996а.

10. Актуальные проблемы экономики непроизводственной сферы, -М., 1987.

11. Ананьева Е.А. К вопросу о финансировании здравоохранения в условиях медицинского страхования. Экономика здравоохранения. Спец. выпуск.

12. Алдаров А.Т., Егоркина Т.Н., Воробьев А.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования, ж. Экономика здравоохранения, № 6-7, 1995.

13. Анализ реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ. М., Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ. 1995.

14. Багриновский К.А., Егорова Н.Е. Имитационные системы в планировании экономических объектов. М., Наука, 1980.

15. Багриновский К. А., Егорова Н.Е., Радченко В.В. Имитационные модели в народнохозяйственном планировании,- М. , Экономика, 1980

16. Беске Ф., Брехт И.Г.,Райнкемайер А.-М. Здравоохранение Германии (Система-Достижения-Перспективы развития). М. ТОО "Рарогъ", 1994, 224с.

17. Блохина H.H. и др. Медицинское страхование. -М., 1994. 171с.

18. Волков С.Д. Региональные аспекты государственного регулирования здравоохранения в рыночной экономике. СПб., 1997.

19. Государственное регулирование экономики и социальный комплекс. М.: Финстатинформ, 1997.

20. Гришин В.В. Финансово-экономические проблемы развития системы обязательного медицинского страхования. Ж. Экономика здравоохранения, № 1, 1996 г.

21. Демидов H.A., Архангельская Е.В. Здоровье и здравоохранение (к концепции развития здравоохранения). //Здравоохранение Российской Федерации, 1997, № 5, с. 23-25.

22. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. Год 1995-й. Под ред. С.Ф.Иванова. -М.: Academia, 1996. 68с.

23. Джеймс А. Раис. Опыт США: независимые структуры в сфере первичной медицинской помощи,-Медицинское страхование, № 12, 1995г.

24. Евсеева 0. В. Расчет тарифов в медицинском страховании. Медицинское страхование, 1 10, 1995 г.

25. Егорова Н.Е. Вопросы согласования плановых решений с использованием имитационных систем. М., Наука, 1987

26. Жильцов E.H., Егоров Е.В., Бабич А.М. Социальная сфера в условиях перехода к рынку. М.: РАУ, 1993.

27. Жильцов E.H. Экономика общественного сектора и некоммерческих организаций. М., Изд-во МГУ, 1995. - 184с.

28. Закирова С.А. парадигма негосударственной некоммерческой медицинской организации //Здравоохранение Российской Федерации, 1997, № 4, с. 28-34.

29. Захаров И. А., Новокрещенова Ч. Г., Новокрещенов И. В. Организационно-экономическая и финансовая модель деятельности стационара в современных условиях. Экономика здравоохранения, 1 12, 1996г.

30. Здравоохранение и продолжительность жизни в России. М.: Фонд «Международный институт развития правовой экономики», 1996. 176с.

31. Комментарии к Федеральным законам Российской Федерации «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» и «О некоммерческих организациях». М.: «АИА-Принт», 1996.

32. Концепция становления и развития системы ОМС (проект). Экономика здравоохранения (спецвыпуск), 1996 г.

33. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения, ж. Экономика здравоохранения. № 1, 1996.

34. Корчагин В.П. Обязательное медицинское страхование: замысел и воплощение. ж. Экономика и здравоохранение, № 6-7, 1995.

35. Кузьменко М.Б., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России: проблемы и пути решения управления финансовыми ресурсами Российской Федерации. -М.: Медицина, 1995.

36. Кучеренко В.В., Москвичев A.M. Организация деятельности муниципального медицинского предприятия в условиях медицинского страхования (Введение в медицинское страхование). Новосибирск, 1995, T.I.

37. Лебедев A.A., Лисицын Ю.П., Макарова Т.Н. Применение комплексного финансирования здравоохранения в условиях внутреннего рынка.-Экономика здравоохранения, "9, 1996а.

38. Лебедев A.A. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организации и финансирования медицинской системы охраны здорония, организации и финансирования медицинской системы охраны здоровья. Самара, 1996.

39. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Савельева E.H. Медицинское страхование.- М., ТОО "Воля", 1994г.

40. Лопатников Л.И. Экономико-математический словарь. М., Наука, 1996г.

41. Малахова Н. Г. Финансовая среда учреждения здравоохранения. Альтернативные источники финансирования. Экономика здравоохранения, 1 2, 1996 г.

42. Матвеева И.Ю. Роль страховых медицинских организаций в контроле качества медицинской помощи //Финансы, 1995, № 7, с.45-48.

43. Мачульская Е.Е. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги //Законодательство, 1997, № 4, с.27-29.

44. Методические материалы по переводу учреждений здравоохранения на экономические методы управления в условиях перехода отрасли на принципы медицинского страхования. В 5-ти т. М.: Минздрав СССР, 1991.

45. Платные услуги. Пути и порядок предоставления. М.: «Ось-89», 1996.-112с.

46. Поляков В.И. О рационализации системы финансирования и организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях ОМС и рыночной экономики, ж. Экономики здравоохранения, № 6-7, 1995

47. Проект программного бюджета ВОЗ на финансовый период 1994-95 гг. Женева, 1993, РВ/94-95.

48. Римашевская Н.М., Римашевский A.A. Равенство и справедливость. -М.: Финансы и статистика, 1991.

49. Рождественская И.А. Региональный социально-культурный комплекс в переходной экономике. М., Департамент экономической политики и раз

50. Ротарь В.И., Бенинг В.Е. Введение в математическую теорию страхования. В сб. "Обозрение прикладной и промышленной математики,- I., "ТВП", 1994г.

51. Салахутдинова С.К. Бюджетно-страховая система Канады. Медицинское страхование, 1 3, 1993 г.

52. Семенков A.B., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. М.: Финста-тинформ, 1993.

53. Семенов В.Ю., Резниченко В.Ю. Что является товаром на рынке здоровья? Экономика здравоохранения, '5, 1996г.

54. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения за рубежом. Экономика здравоохранения, "4, 1996а.

55. Солодкий В. А. К вопросу оптимизации финансирования ЛПУ, осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинского страхования (на примере Московской области). Экономика здравоохранения, N 12, 1996 г.

56. Статистика здоровья и здравоохранения. Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, серия 5, № 9, 1995, Москва.

57. Уваров С. А. Здравоохранение в условиях медицинского страхования. Медицинское страхование,1 15, март 1996 г.

58. Управление здравоохранением России и США: опыт и проблемы. -Новосибирск, 1997.

59. Федорова Т.А., Янова С.Ю. Социальное страхование. СПб.: Изд-во СПб гос. Университета экономики и финансов, 1997.

60. Человеческий потенциал (из «Доклада о развитии человека за 1995 год» Программы развития ООН) //Общество и экономика, № 5, 1996, с.133-171.

61. Чистяков Е.Г., Шульга В.А. Вопросы государственного регулированияэкономики в условиях устойчивого роста //Тезисы Всероссийской научной конференции «Государственное регулирование национальной экономики», т.2, ч.2, М.: МГУ, 1996, с.125-127.

62. Шамшурина И. Г., Линькова И. В. Бюджетное лечебное учреждение распределение фонда оплаты труда, Экономика здравоохранения, 1996, 1 1

63. Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения: Основные характеристики и методы построения. Можайск, Можайский полиграфический комбинат, 1993г.

64. Шейман И.М., Якобсон Л.И. и др. Коммерческая и некоммерческая деятельность в социальной сфере. М., Ин-т мировой экономики и международных отношений РАН, 1995г.

65. Ширяев А. Н. Актуарное и финансовое дело: современное состояние и перспективы развития. Ж. Обозрение прикладной и промышленной математики. М., ТВП, 1994

66. Ширяев А. Н. Стохастические проблемы финансовой математики. Ж. Обозрение прикладной и промышленной математики, М., ТВП, 1994

67. Экономика и жизнь, 1 43, октябрь 1994 г., с. 14

68. Экономист. 1 6, 1993 г., с. 54

69. Abel-Smith В. Mossiallos Е. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. Health Policy, 1994, v. 28, p. 89-132.

70. Barnum H., Kutzin J. Public Hospitals in Developing Countries (Resource Use, Cost, Financing*). World Bank, The Johns Hopkins University press, 1993,335 р.

71. Barnum H., Kutzin J., Saxenian H. Incentives and Provider Payment Methods. HRO working Papers, 1995, 1 51, 19 p.

72. Competition in Health Care. Reforming the NHS (ed, by A.J. Culyer, A.K. Maynard, J.W. Posnett). MacMillan Press, 1992, 256p.

73. Contandriopouios A.-P. Cost containment through payment mechanisms. The Quebec experience. J. Publ. Health Policy, 1986, v. 7, N 2, p. 224-228.

74. Current proposals for modification to health care in European countries. BMJ., 1991, V. 303, 7 dec., p. 1457.

75. Dixon J. Us health care. Ill: The reform problem. BMJ, 1992, v. 305, 17 Oct., p. 941-944.

76. Dorozynski. Health services in disarray: 2. France. BMJ, 1991, v. 302, 15 June, p. 1419.

77. Ellwood P. M., Enthoven A. C., Etheredge L. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-First. Century American Health Care System. Health Economics, 1992, V. I, p. 149-168.

78. Enthoven A. C. Reflections on Improving Efficiency in the National Health Service. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Occasional Paper, 1985.

79. Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services. Report of a WHO Study Group. WHO, Geneva, WHO Technical Report Series, 1993, 1 829, 75 p.

80. Evans R. G. Public health insurance: the collective purchase of individual care. Heath Policy, 1987, v. 7, p. 115-134.

81. Ham CH. Paying for heath services. BWJ, 1992, v. 304, 8 Feb., p. 328-329

82. National health expenditures, 1986-2000, Health Care Financing Review, Summer 1987, v. 8, N 4, p. 1-36

83. Pouillier J.-P. A. European overview. Hlth Serv. J. 1989,27 April, p. 6-8.

84. Ron A. .Abel-Smith D., Tamburi G. Health Insurance in Developing Countries. ILO, Geneva, 1990, 231 p.

85. Rowland D. Health Status in East European Countries. Health Affairs. Fall 1991, p. 202-215.

86. Saltman R. B. Recent health policy initiatives in Nordic countries. Health Care Financing Review, Summer 1992, v.13, N 4, p. 157-166.

87. Shieber G. J., Poullier J.-P., Greenwald L. U. Health Care Systems in Twenty-Four Countries. Health Affairs, Fall 1991, p. 22-38.

88. Vebster Ch. Beveridge after 50 years. BMJ, 1992, V. 305, 17 Oct., p. 901902.

89. Working for patients. Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, Scotland, London: HMSO, 1989,48 p.

90. World Development Report 1993 Investing in Health. World Bank. Oxford University Press, 1993, 330p.

91. Zarkovic G., Mielck A., John J., Beckmann M. "Reform of the Health Care Systems in Former Socialist Countries: Problems, Options, Scenarios", Institute fur Medizinische Informatik und Systeraforschung:. GSF-Bericht, 9/94, 1631. P

92. Анализ законодательной базы медицинского страхования

93. С учетом введения медицинского страхования разработан и подписан 20 апреля 1993 г. Указ Президента Российской Федерации "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".

94. Типовые правила обязательного медицинского страхования от 1 декабря 1993 года и др.

95. Федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ и в фонды обязательного медицинского страхования» №3-Ф3 от1001.95 Н-3.

96. Федеральный закон «О некоммерческих организациях» № 7-ФЗ от1201.96 Н-6.

97. Постановление о программе социальных реформ в РФ на период 19962000гг. № 10 ст. 1173 от 10.03.97 Н-2 .

98. Анализ этих документов свидетельствует о том, что большой пакет нормативных актов был принят в 1993 г., что позволило создать основы медицинского страхования уже на первом этапе экономических реформ.

99. Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом и подотчетен Правительству России.

100. Средства фондов, необходимые на ведение дел, формируются по нормативам, устанавливаемым правлением, и изъятию в бюджет не подлежат.

101. В условиях ОМС тарифы страховых взносов определяются законодательно по представлению Правительства.

102. ОМС неработающего населения осуществляется органами исполнительной власти, которые осуществляют платежи в территориальные фонды с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах бюджетов здравоохранения.