Прогностическое значение клинических проявлений и изменений магистральных артерий мозга при доинсультных состояниях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Шомахова, Вера Львовна

• Шомахова, Вера Львовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шомахова, Вера Львовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДОИНСУЛЬТНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПРОЦЕССАХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ МОЗГА.

1.1. Современные представления о прединсультных (доинсультных) состояниях при сосудистых заболеваниях головного мозга.

1.2. Роль стенозирующих и окюиозирующих процессов магистральных артерий мозга в развитии прединсультных состояний.

1.3. Принципы диагностики прединсультных состояний при окклюзи-рующих и стенозирующих процессах магистральных артерий мозга.

1.4. Тактика лечения больных с различными формами прединсультных состояний при окклюзируюхцих и стенозирующих процессах МАМ.

ГЛАВА2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2.Методы исследования.

2.2.1 Неврологическое обследование.

2.2.2. Электроэнцефалография.

2.2.3. Традиционные рентгенологические методы.

2.2.4. Ультразвуковые методы исследования.

2.2.5. Ангиографическое исследование.

2.2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

2.2.7. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ДОИНСУЛЬТНЫХ

СОСТОЯНИЙ.

3.1 Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга.

3.1.1 Клинические особенности при НПНКМ.

3.1.2 Изменения МАГ, функциональное состояние и структурные изменения мозга при НГШКМ.

3.2. Клиника и диагностика ПНМК.:.

3.2.1. Клинические особенности ПНМК.

3.2.2 Изменения МАГ, функциональное состояние и структурные изменения мозга при ПНМК.

3.3. Клиника и диагностика медленно прогрессирующих нарушений кровоснабжения мозга.

3.3.1. Клинические особенности МПНКМ.

3.3.2. Изменения МАГ, функциональное состояние и структурные изменения мозга при медленно прогрессирующих нарушения кровоснабжения мозга.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ИСХОДОВ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГА.

4.1. Результаты лечения и анализ исходов при доинсультных состояниях.

4.2. Результаты лечения и анализ исходов при малых инсультах и последствиях инсульта.

4.3. Основные принципы ведения больных с доинсультными состоянии при стенизирующих процессах МАГ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение клинических проявлений и изменений магистральных артерий мозга при доинсультных состояниях»

Распространенность и тяжелые последствия сосудистых заболеваний головного мозга делают их важнейшей медико-социальной проблемой. Ежегодно в России происходит более 450тыс. инсультов, летальность при которых составляет 35%, частота инсульта увеличивается с 1,5 до 6,12 на 1000 населения в год (Федин A.M., 1990; Фейгин JI.B., 1991; Верещагин Н.В., Ва-ракин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И., 2003). Россия занимает 2-ое место в мире по смертности от церебрального инсульта, которая в 3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии. Более того, в отличие от Японии, США, Австралии и стран Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается (Sans S., Kestellof H., Kromhout D., et al., 1997, Kaste M., 2003). Имеется также тенденция "омоложения" инсульта в крупных промышленных центрах (Вилен-ский Б.С., 1999). Ожидается, что в ближайшие 25 лет значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует "постарение" населения и увеличение в популяции доли лиц с факторами риска (Kaste M., Fogelholm R., Rissanen A., 1998., Hachinski V., 2003., Парфёнов B.E., Свистов Д. В., 2004).

Ишемический инсульт составляет около 80% от общего числа инсультов. Существенное значение в патогенезе инсульта имеют стенозирующие и окклюзирующие поражения сосудов мозга. В 75-80% при цереброваскуляр-ных заболеваниях поражаются экстракраниальные отделы каротидных и позвоночных артерий, особенно в местах устьев и изгибов, в 10% поражаются интракраниальные артерии (Шмидт Е.В., 1975; Джибладзе Д.Н., 1987; Гусев Е.М., 1990; Karlson K.J. et al, 1989; Верещагин Н.В., 1982; Скоромец А.И., Сорокоумов В.А., Приходько А.К., 1999). В популяционных исследованиях показано, что 30-50% ишемических эпизодов являются осложнением уже имеющихся атеросклеротических бляшек (Верещагин Н.В. с со-авт., 1992,1993,1994; Kravtsov LI. et al.,1991; Песоцкая E.B., Ларионова C.B., 2004). По данным института неврологии (Колтовер А.Н. с соавт.,1975) структура окклюзионных поражений, обусловивших развитие инсульта такова: атеросклеротические стенозы и тромбозы-84%, экстравазальные компрессии и тромбоэмболии - по 4%, перегибы - 8%. При этом в 42% имело место поражение экстракраниальных артерий, в 30% - интракраниальных; сочетан-ное поражение - 24%. Вероятность развития инсульта при сочетанном поражении экстра- и интракраниальных артерий становится значительно выше, чем при изолированном (Kappele L.J. et al., 1999). Вероятность развития инсульта у пациентов с атеросклерозом зависит от размеров атеросклеротиче-ских бляшек, их морфологии и локализации, состояния цереброваскулярной реактивности, наличия предшествующих эпизодов церебральной ишемии и ряда других факторов (Шахнович В.А., 2002; Тихомирова О.В., 2000., Усачёв Д.Ю., 2003., Покровский A.B., 2003).

Многолетний мировой опыт показывает, что лечение больных со сте-нозирующими процессами сосудов головного мозга как консервативное, так и в особенности хирургическое наиболее эффективно на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения, когда состояние морфофункцио-нальных систем мозга и организма в целом более пластичны и представляют обратимый процесс(Вагпей Н., 1991; Верещагин Н. В., 1996; Иванова Н.Е.,1997; Никифоров Б. М., 1999., Виленский Б.С., 2002).

Особую актуальность в связи с вышеизложенным приобретает ранняя комплексная диагностика начальных форм недостаточности мозгового кровообращения при стеноокклюзирующих поражениях сосудов головного мозга, уточнение изменений гемодинамики, состояния магистральных артерий головы (МАГ), морфофункционального состояния головного мозга с целью выделения групп высокого риска развития инсульта и выбора адекватной тактики лечения что и послужило основанием для выбора цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить значимость стенозов, окклюзии и других форм изменений магистральных артерий головы (МАГ) в патогенезе доинсультных форм цереб-роваскулярных заболеваний и разработать систему их ранней диагностики и принципы комплексного лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить особенности клинических проявлений различных форм изменений МАГ при доинсультных состояниях.

2. Определить изменения МАГ, нарушения гемодинамики, функциональные и структурные изменения головного мозга и их клиническую и прогностическую значимость на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга.

3. Разработать алгоритм диагностики стенозов, окклюзий и других форм изменений МАГ при доинсультных состояниях.

4. Проанализировать результаты комплексного лечения доинсультных состояний при стенозирующих и окклюзирующих поражениях МАГ.

Научная новизна исследования. Выделено 2 формы атеросклеротического поражения магистральных артерий мозга при доинсультных состояниях - стенозирующее поражение с наличием гетерогенных атеросклеротических бляшек и нестенози-рующее, характеризующееся утолщением комплекса интима-медиа и изменением его эхогенности и эхоструктуры.

Получены новые данные о возможности выявления гемодинамически значимых форм стенозирующих процессов на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга.

Обнаружено достоверное преобладание гетерогенных атеросклеротических бляшек гипоэхогеной структуры при преходящих нарушениях мозгового кровообращения и преобладание гиперэхогенных атеросклеротических бляшек при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.

Впервые установлено важное клиническое значение гипоплазий позвоночных артерий (ПА) в развитии сосудистомозговой недостаточности, что позволяет отнести их к группе высокого риска развития инсульта. Кроме то^ го, получены новые данные о высокой клинической значимости извитости экстракраниальных отделов сонных артерий при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.

Доказано, что частота атеросклеротического паттерна без стеноза (по данным допплерографии) при доинсультных состояниях зависит от стадии недостаточности мозгового кровообращения и наименьшая при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга.

Прогностически наиболее неблагоприятными следует считать наличие гетерогенных атеросклеротических бляшек, гипоплазий ПА и гемоди-намически значимых извитостей экстракраниальных отделов сонных артерий. Наличие субкомпенсированного характера коллатерального кровообращения при разомкнутости виллизиева круга и сочетанном поражении вертеб-робазилярного и каротидного бассейнов является также прогностически неблагоприятным и позволяет отнести этих пациентов к группе высокого риска развития инсульта.

Максимальная частота повторных нарушений мозгового кровообращения выявляется при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) в каротидном бассейне по типу преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax).

Предложенный алгоритм позволяет обнаруживать группы высокого риска развития инсульта на ранних стадиях недостаточности кровоснабжения мозга для определения наиболее адекватной тактики профилактического лечения.

Практическая значимость.

На основании полученных данных возможна диагностика прежде всего гемодинамически значимых изменений магистральных артерий мозга уже на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения.

Результаты исследования позволяют включить в группу высокого риска развития инсульта пациентов с гетерогенными атеросклеротическими бляшками, гипоплазией ПА, гемодинамически значимыми избитостями и деформациями МАГ, разомкнутостью виллизиева круга при субкомпенсиро-ванном характере коллатерального кровообращения.

Разработанный алгоритм позволяет уже на амбулаторном этапе выявлять гемодинамически значимые изменения магистральных артерий мозга и выработать адекватную тактику лечения, в том числе и хирургического, с целью ранней профилактики инсульта.

Положения, выносимые на защиту.

1. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий мозга при доинсультных состояниях представлено двумя основными формами: стенозирующее поражение с наличием гетерогенных атеросклеротических бляшек и нестенозирующее в виде изменений толщины, эхогенности и эхо-структуры комплекса интима-медиа.

2. Пациенты с гипоплазией позвоночных артерий, гетерогенными атеросклеротическими бляшками и гемодинамически значимой извитостью магистральных артерий мозга представляют группу высокого риска развития инсульта уже при начальных признаках недостаточности кровосабжения мозга (НПНКМ).

3. Прогностически наиболее неблагоприятной формой доинсультных состояний является ПНМК в каротидном бассейне по типу amaurosis fugas. Наиболее стабильной в прогностическом отношении является группа медленно прогрессирующих нарушений мозгового кровообращения с гиперэхогенными атеросклеротическими бляшками.

4. Хирургическое лечение стенозирующих процессов магистральных артерий мозга при всех формах доинсультных состояний позволяет получить более стабильные и положительные результаты.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологической и нейрохирургической служб Республиканской клинической больницы г. Нальчика, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на заседании Ассоциации нейрохирургов Кабардино-Балкарии, фрагменты диссертации представлены на международной конференции «Актуальные проблемы морфологии и клинической медицины», посвященной 100-летию профессора М. А. Курдюмова, а результаты исследования доложены на 3-м съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), международной конференции нейрохирургов и неврологов Дальнего Востока (Хабаровск, 2004), на совместном заседании проблемной комиссии и отделения хирургии сосудов мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 170 источников: 106 отечественных и 64 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Шомахова, Вера Львовна

137 ВЫВОДЫ.

1. Ведущим этиологическим фактором стенозирующих процессов магистральных артерий мозга является атеросклероз. Выделяются 2 основные формы атеросклеротического поражения магистральных артерий мозга: стенозирующее поражение с наличием гетерогенных атероскле-ротических бляшек (32,6%) и нестенозирующее, характеризующееся утолщением комплекса интима-медиа и изменением его эхогенности и эхоструктуры (33,3%>).

2. При начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в 23,4% случаев выявляются гетерогенные атеросклеротические бляшки, причём в 18,8% преимущественно гипоэхогенной структуры. При НПНКМ в вертебробазилярном бассейне установлена высокая частота гипоплазий и извитости позвоночных артерий, в 69% наблюдений выявляются признаки экстравазальной компрессии, в половине наблюдений они проявляются двукратным изменением линейной скорости кровотока при входе в позвоночный канал или по его ходу. При сочетан-ном поражении каротидного и вертебробазилярного бассейнов с ра-зомкнутостью виллизиева круга регистрируется субкомпенсированный характер коллатерального кровотока.

3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне у 54,5% больных развиваются по типу amaurosis fugax, что прогностически неблагоприятно, так как в этой группе частота повторных сосудистых эпизодов достигает практически 100%. Во всех наблюдениях развитию ПНМК предшествует клиника начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга.

4. При преходящих нарушениях мозгового кровообращения в большинстве наблюдений достоверно (р<0,05) преобладают гетерогенные бляшки преимущественно гипоэхогенной структуры. Деформации и извитости сонных артерий при ПНМК в каротидном бассейне выявляются в 45,5% случаев. При ПНМК в вертебробазилярном бассейне частота экстравазальной компрессии У2 сегмента ПА достигает 54%, а гипоплазий ПА - 32,4%.

5. Частота атеросклеротического паттерна без стеноза остается наиболее высокой при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (56,5%) и наименьшей - при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга (17,9%). Стенозирующее поражение при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга характеризуется достоверным (р<0,05) преобладанием гиперэхогенных атеросклеротических бляшек. Клинически наиболее значимыми при МПНКМ являются извитости экстракраниальных отделов сонных артерий (г=0,45). Гипоплазии позвоночных артерий (ПА) при медленно прогрессирующих нарушениях кровоснабжения мозга во всех наблюдениях сочетаются с гемодинамически значимыми стенозами ПА. Степень стенозирования при МПНКМ в большинстве наблюдений превышает 50%.

6. Прогностически наиболее неблагоприятным при доинсультных состояниях является наличие гетерогенных атеросклеротических бляшек, гипоплазий ПА и гемодинамически значимых извитостей сонных и позвоночных артерий, что позволяет включить этих пациентов в группу высокого риска развития инсульта. Наиболее резистентными из клинических симптомов при доинсультных состояниях являются головокружение и когнитивные нарушения. Хирургическое лечение стенози-рующих процессов магистральных артерий мозга при всех формах доинсультных состояний позволяет получить более стабильные и положительные результаты.

7. Разработанный диагностический алгоритм позволяет уже на амбулаторном этапе выделять гемодинамически значимые изменения магистральных артерий мозга при разных формах доинсультных состояний для определения адекватной тактики медикаментозного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо применять обязательное скрининговое допплерографиче-екое исследование на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения и уже на амбулаторном этапе с использованием разработанного алгоритма диагностики стенозирующих процессов магистральных артерий мозга выявлять информативные признаки риска развития инсульта и определять адекватную тактику лечения.

2. При доинсультных состояниях в группу высокого риска развития инсульта следует выделять больных с гетерогенными атеросклеротиче-скими бляшками, гипоплазиями позвоночных артерий, гемодинамиче-ски значимыми избитостями и деформациями магистральных артерий мозга и проводить динамическое наблюдение.

3. Целесообразно проведение магнитно — резонансной ангиографии при выявлении гетерогенных атеросклеротических бляшек, гипоплазий ПА, гемодинамически значимых извитостей и деформаций магистральных артерий мозга.

4. При выявлении гемодинамически значимых стенозов, извитостей и деформаций магистральных артерий мозга, гетерогенных атеросклеротических бляшек независимо от степени стеноза, необходимо рекомендовать консультацию нейрохирурга.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шомахова, Вера Львовна, 2005 год

1. Акимов А.Г. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. — Д.: Медицина, 1983 224с.

2. Акимов Г.А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. -JL: Медицина, 1974- 167с.

3. Аминтаева А.Г., Фонякин A.B. Церебральная эмболия как ведущее клиническое проявление большой миксомы левого предсердия. // Неврол. журнал. 2002. - № 4 -С. 18-20

4. Бадалян JI.O. Неврологические синдромы при болезнях сердца -М., 1975-336с.

5. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. -М.: Медицина, 1979-179с.

6. Брагина Л.К. Особенности экстра- и интракраниального кровообращения при окюпозирующих поражениях артерий, питающих мозг (ангиографическое изучение) -Автореф. дис. д-ра мед. наук -М;-1974.-С. 40

7. Бурцев Е. М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии // Ж. Неврол. и психиатр. 1991 -Т.91 - №7 - С. 19-22

8. Бурцев Е. М. О дифинициях и критериях диагностики дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврологии и психиатрии. 1998— Т98 - №1- С. 45-48

9. Верещагин Н. В., Брагина JI. К., Вавилов С. В., Левина Г. Я. Компьютерная томография головного мозга. — М. — 1986 — С. 129—133

10. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебробази-лярной системе. // Consilsum medicum. Приложение, 2002, — Т.5 -№2-С. 56-61

11. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушение мозгового кровообращения. М., Медицина, 1980

12. Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. К проблеме оценки цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий.// Ж. Неврол. и психиатр, — 1992 №2 - С. 1014

13. Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий //Журн. неврол. и психиатр., 1999. — №2 — С. 57-64

14. Верещагин Н.В^ЧЗ^акин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность.// Ж.неврол. и психиатр, 1996, - № 5 - С. 5-9

15. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. // Ж. Инсульт, 2001.-№ 1.-С. 34—40

16. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г. с соавторами. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей., М., 1996

17. Виберс Д.О., Фейгин JI.B., Браун Р.Д. Руководство по цереброва-скулярным заболеваниям. М., 1999 - 671с.

18. Виленский Б.С. Инсульт. СПб.: Мед. информ. агенство, - 1995 -288 с.

19. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение— СПб.,-1999.-288с.

20. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение — Спб., Фолиант, 2002 - 397с.

21. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков Е.А., Семенова И.В. Па-токинез сосудистых поражений мозга // Ж. невропатол. и психиатр. 1996. - №5. - С. 14-18

22. Вознюк И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология. — Дис. .доктора мед.наук. Спб., - 2000

23. Вознюк И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб., 1994

24. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — Спб., 2003. - 567с.

25. Годлевска М.А., Пуринып И.Ж., Пуриня Б.А., Касьянов В.А. с со-авт. Возрастные изменения механических свойств мозговых артерий. (Экспериментальные данные) // Ж. вопр. нерохир. 1976. -№1 - С. 30-36

26. Годлевска М.А., Пуринып И.Ж., Пуриня Б.А., Касьянов В.А. с со-авт. Возрастные изменения механических свойств мозговых артерий. (Экспериментальные данные) // Ж. вопр. нейрохир. 1976. — №1 - С. 30-36

27. Гольдблат Ю.В. К вопросу об адекватности оценки исходных состояний и критериях эффективности реабилитационных больных // Реабилитация больных нервными и психич. заболеваниями. — Л., 1973-С. 299-302

28. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга // Вестн. Росс. Акад. мед. наук, 1993. №7 - С. 34 - 40

29. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга: Актовая речь, М., 1992

30. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. // Материалы 1 Российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт. Ж. Неврол. и психиатр. 2003г. — № 9 - С. 3-7

31. Гусев Е.И., Боголепов H.H., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М., - 1990 - 143с.

32. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Борисова H.A. с соавт. О распространенности и степени компенсации заболеваний нервной системы // Ж. невропатол. и психиатр. 1991 — №7 - С. 3-6

33. Гусев Е.И., Дубровская М.К., Панков Д.Д. с соавт. Реабилитация больных с ранними формами недостаточности кровоснабжения мозга // Профилактическая и реабилитационная неврология. Сб. научн. тр. Пермь., - 1990 - С. 80 - 87

34. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001 -327с.

35. Давиденкова Е.Ф., Колосова H.H., Муравьева З.М. Наследственные факторы в развитии церебральных инсультов. М.: Медицина, 1976. -151с.

36. Джибладзе Д.Н. О поражении зон смежного кровоснабжения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии // Ж. невропатол. и психиатр., 1987, - №9 - С. 1281-1286

37. Джибладзе Д.Н., Брагина JI.K. Стенозы сонной артерии и нарушения мозгового кровообращения. // Ж. Неврол. и психиатр — 1982— №1 С. 16-23

38. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И. с соавт. Катамнез больных со стенозом внутренней сонной артерии, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии и неоперированных больных // Ж. невропатол. и психиатр. 1995. - №1 — С. 8-11

39. Жирмунская Е.А., Рухманов A.A. Электроэнцефалографические характеристики дисциркуляторной энцефалопатии // Ж. невропатол. и психиатр. 1991 —№ 7 — С.35-41

40. Жирмунская Е.А., Рыбников А.И. Количественные методы анализа электроэнцефалограмм при мозговом инсульте (Обзор) // Мед. реферат. ж. 1987 - №5 - С. 9-13

41. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М, 2004. - 488с.

42. Иванова Н.Е. Ишемическая болезнь мозга: Дис. . .д-ра мед. наук., Спб. 1995

43. Иванова Н.Е., Зубков Ю.Н., Самойлов В.И. Прогноз ПНМК при хирургическом и консервативном лечении стенозирующих процессов сонных и позвоночных артерий. // Международный симпозиум "Ишемия мозга." Тезисы., Спб. 1997 — 113с.

44. Иова A.C., Каберидзе И.Г., Крюкова И.Н. Шкала оценки качества нейроизображения при транскрониальной ультрасонографии. // Матер, симпоз. «Новые технологии в нейрохирургии»; СПб. — 2004. -С. 10-11

45. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Вертебрально-базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. // Consilium medi-cum. 2003 - № 8.

46. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов A.A. и др. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебрально-базилярной недостаточности. // Ж. Неврол. и психиатр. — 2001. № 1 - С. 55-57

47. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии. // Ж. Неврол. и психиатр. 2003. - № 9 - С. 65-71

48. Кованева P.A., Агаджанова Л.П., Зозуля Л.А., Куперберг Е.Б. Клиника и патогенез нарушений мозгового кровообращения.у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефального ствола. // Вестн. АМН СССР. 1980 - №11 - С. 79-87

49. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Верещагин Н.В. с соавтор. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. — М, 1975, 253с.

50. Колтовер А. Н. О единой терминологии и классификации нарушений мозгового кровообращения // Архив патологии 1972. — Т.34. — №6.-С. 22-27

51. Колтовер А. Н., Людковская И.Г., Верещагин Н.В. К патогенезу и морфологии нарушения кровообращения при поражении сонных и позвоночных артерий // Архив патологии 1962. - № 8. — С. 18-26

52. Коновалов А.Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. — М., 1997. 250с.

53. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение сосудистой патологии мозга. // Материалы 1 Российского международного конгресса: це-реброваскулярная патология и инсульт. // Ж. Неврол. и психиатр. -2003.- №9-С. 48

54. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. с соавт. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме // Ж. вопр. нейрохир. 1982. - № 4 - С. 3-6

55. Кравцов И.И., Богданов А.Н. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта. Ж.неврол. и психиатр., 1991.7 6-9с.

56. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М. Реальное время. 1999

57. Лурье З.Л., Брагина Л.К. Коллатеральное кровообращение при закупорке магистральных сосудов головы. // Ж. невропатол. и психиатр. -1962-№11,-С. 1612-1616

58. Маджидов Н.М., Трошин В.Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания.- Ташкент. Ибн-сина, 1985. 250с.

59. Манвёлов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е. с соавтор. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга. // Журнал неврол. и психиатр. 1998. -№12 - С. 44-47

60. Манвёлов Л.С., Смирнов В.Е. Распространённость факторов риска и смертность от инсульта в разных географических регионах. // Ж. невропатол. и психиатр. 2002. - №2 - С. 19-25

61. Метелкина Л. П., Корниенко В. Н., Пронин И.Н. и др. Новые технологии в хирургии вертебрально-базилярной недостаточности. //

62. Материалы симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»; СПб. 2004. - С. 126-127

63. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний нервной системы. // Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М, 2004

64. Никифоров Б.М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. Спб.: Питер, 1999 - С. 234

65. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы. // Кардиология 2000. - № 5 - С. 4-8

66. Одинак М.М., Вознюк И.А. Ишемический инсульт стратегия медикаментозного лечения.//Вестник BMA. - 2001. — Т.2, №6 -С. 16-19

67. Одинак M. М., Михайленко А. А., Иванов Ю. С., Семин Г. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. -СПб.: Гиппократ, 1997 — 157с.

68. Одинак M. М., Семин Г. Ф., Иванов Ю. С. Проблема надежности кровоснабжения мозга // Сосуд, патология нервной системы / Под ред. М.М. Одинака, А.Н. Кузнецова. -СПб., 1998 - 13-19с.

69. Парфёнов В.Е., Свистов Д. В. Лекции по нейрохирургии. М., 2004. - 332с.

70. Песоцкая Е.В., Ларионова C.B. Значение структурно-функциональных особенностей состояния сонных артерий в профилактике мозгового инсульта. // Мавтер. VII междунар. симпоз. «Новые технологии в нейрохирургии» — СПб. 2004. — С. 132

71. Покровский А. В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. // 1 Международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. Ж. // Неврол. и психиатр. 2003. - № 9 - С. 96-99

72. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979 — 369с.

73. Преображенский Д.В., Сидоренко Б. А., Маренич A.B. Современные подходы к лечению мерцания предсердия. // Ж. Неврол. и психиатр. 2002. - № 5 - С. 50-52

74. Рахимджанов А.Р., Гафуров Б.Г. Роль ВСД в генезе доинсультных форм цереброваскулярной патологии у женщин молодого возраста. // Неврол. и психиатр. 1997. - № 6 - С. 12

75. Скоромец A.A., Барбас И.И., Горохов Е.А. с соавт. Ранние клинические варианты недостаточности кровообращения в вертебраль-но-базилярном бассейне. // Неврол. и психиатр, аспекты ранних форм цереброваск. патол. Тез. докл. М. — 1983 - Т.2 - 137с.

76. Скоромец A.A., Сорокоумов В.А. Актуальные аспекты ангионевро-логии // Тез. докл.: II Межд. славянский Конг. по электростим. и клин, электрофизиол. сердца. IV Всеросс. Конф. по электростим. и клин, электрофизиол. сердца. Спб., 1995 — 228с.

77. Смирнов В.Е. Мигрень и мозговой инсульт. // Ж. неврол. и психиатр. 1996. - №5 - С. 97 - 101

78. Смирнов В.Е., Манвелов Л.С. Распространенность факторов риска и смертности от инсульта в разных географических регионах. // Ж. Неврол. и психиатр. 2002г. -№ 2 - С. 19-25

79. Сорокоумов В. А., Богатенкова Ю. Д., Нарбут Л. А. и др. Гипотензивная терапия у больных с нарушениями мозгового кровообращения // Сосуд, патология нервной системы / Под ред. М.М. Одинака, А.Н. Кузнецова. СПб., 1998. 196с.

80. Тиссен Т.П., Пронин И.Н., Белова Т.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в нейрохирургии.// Ж. Нейрохирургия. 2002. - № 1

81. Тихомирова О.В. К вопросу о патогенезе ишемического инсульта в каротидном бассейне. Актуальные вопросы клинической и военной неврологии. СПб., 1997

82. Тихомирова О. В. Патогенез, церебральная гемодинамика и исходы при различных подтипах полушарного ишемического инсульта: Автореф. дис. д-ра мед. наук -СПб., 2000г. 47с.

83. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания головного мозга. — Нижний Новгород, 1992

84. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы: ранняя диагностика и профилактика. // Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. М. М. Одинака, А. М. Кузнецова. СПб.: ВМА, 1998.-С. 89-91

85. Трошин В.Д. Теоретико-методологические основы профилактики нервных и психических болезней // Ж. Неврол. и психиатр. 2000. - № 2 - С. 45-47

86. Трошин В.Д., Густав A.B., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. . Нижний Новгород, 2000, - 437с.

87. Усачёв Д.Ю. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий при хронической ишемии головного мозга: Автореферат дисс. . .д-ра мед. наук. М., 2003. 47с.

88. Федин A.M. Организация неврологической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в г. Москве // Шестой Всероссийский съезд невропатол. Иваново, 1990. - ч. 1 - С. 18-20

89. Фейгин JI.B., 1991 Эпидемиология и профилактика цереброваску-лярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М, 1991.

90. Фонякин A.B., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Стартификация причин кардиоэмболического инсульта. // Неврол. журнал. 2002. - № 2 -С. 8-11

91. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее. // Материалы 1 Российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт. Ж. Неврол. и психиатр. 2003. - № 9 - С. 30-35

92. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая хирургия. Д.: Медицина, 1982

93. Чазов Е.И. Лечение гипертонической болезни как основа профилактики инсульта. // Материалы 1 Российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт. Ж. Неврол. и психиатр 2003. -№ 9 - С. 79-81

94. Чечёткин А.О., Варакин Ю.Я., Горностаева Г.В., Реброва О.Ю. Особенности кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией. // Ж. Неврол. и психиатр. 2002. - № 5

95. Шахнович В.А. Ишемия мозга. Нейросонология.М.2002

96. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. — Москва, 1975

97. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Ж. невропатол. и психиатр. — 1979. — №4 — С. 427— 432

98. Шмидт Е.В., Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Ж. невропатол. и психиатр. 1971. — №1 - С. 3

99. Amarenco P., Duyckaerts С., Tzourio С. et al. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke // N. Engl. J. Med. 1992. Vol.326. -P.221-225.

100. Awad I., Little G., Lucas F. et al. Treatment of Acute Focal Cerebral Ischemia with Prostacyclin // Stroke. 1983. Vol. 14. '2. - P. 203-209.

101. Award I., Modic M, Little J.R. Focal paunchymal lesions in transient is-chaemic attacks: corilation of CT and MR imaging // Stroke 1986 -Vol. 17 -P. 399-402

102. Baloh R.W. Stroke and vertigo. // Cerebravasc. Dis. 1992. -Vol. 2 -P. 3-10

103. Barnett H.J.M. Lessons from symptomatic carotid stenosis of interest in considering asymptomatic disease // E.F. Berstein et al. eds. Cerebral revascularisation. London: Med-Orion. 1994.

104. Barnett H.J.M. North American Symptomatic Carotid and Arterectomy Trial. // Stroke. 1991. - Vol. 22, x6. - P. 711-721.

105. Barnett H.J.M. Therapy of carotid arteriosclerosis // Am. Rev. Med. -1994.- Vol. 45.-P. 53-60.

106. Bogousslavsky J., Regli F., Fiorini E. Early spontaneous haematoma in cerebral infarct///Neurology -1991. Vol.41 -P. 837-840

107. Bollinger A., Piquerez MJ. Buerger disease: current diagnostic and therapeutic concepts // Ann. Med. Interne (Paris). 1983. - Vol. 134, ^.-P. 436-440.

108. Collins R., MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease // Br. Med. Bull. 1994. - Vol.50. - P.272—298.

109. Cornhil J. F., Akins D., Hutson M. et al., Localisation of aterosklerotic lesions in human basilar arteri. Atherosclerosis. 1980. - Vol. 5. - P. 77-85

110. Dennis M. S., Bamford J., Warlaw C.P. et all. Prognosis of transient ischmic attacks in Oxfordshire Community Stroke Project // Stroke. -1990.-Vol. 21 -P. 848-853

111. Dyker A. Risk Factor of Stroke. // Abstr. Joint. 3-rd World Stroke Congress -1996.-№478

112. Duguid J.B. The dynamic of atherosclerosis. Aberdeen Universiti Press. 1976.

113. Fiorini E., Regli F., Bogousslavsky J. Transistory carotid ischemic attacks: clinical and pathogenic aspects // Schweiz Arch - Neurol - Psy-chiatr. - 1991. - Vol. 142 - № 6 - P. 485-498

114. Fieschi C., Argentino C., Lenzi G.L. et al., Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke in the first six hours. // J. Neurol. Sei. 1989. - Vol.91. -P.311-322.

115. Fieschi C., Falconi A., Sacchetti M.L., Toni D. Pathogenesis, diagnosis and epidemiology of stroke // CNS Drugs. 1998. Vol.9, suppl.l. P. 1-9.

116. Fisher C.M. Lacunar infarcts — a reviw // Cerebrovasc. Dis. - 1991. — Vol.-P.311-320.

117. Fotherly H.D., Panayoitoy B. Antihypertensive therapy in the prevention of stroke. // Drugs 1999. - Vol. 58 - P. 663-674

118. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS) //Lancet. 1998. - Vol.352. - P. 12451251.

119. Hennerici M., Rautenberg W., Sitzel G. et al. Transcranial Doppler ultrasound for the assessment of intracranial arterial flow velocity. Pt. 1. Examinatio technique and normal values// Surg.Neurol. 1987. Vol.27 - №.5.- P. 439-448.

120. Higashida R.T., Halbach V.V., Tsai F.Y. et al. Interventional neurovascular techniques for cerebral revascularization in the treatment of stroke (Review) // AJR. 1994. - Vol. 163, *4. - P. 793-800.

121. Hoshimaru M., Takahashi J.A., Kikuchi H. et al. Possible roles of basic fibroblast growth factor in the pathogenesis of moyamoya disease: an immunohistochemical study // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 267 -270.

122. Houkin K., Abe H., Yoshimoto T., Takahashi A. Unilateral moya-moya diseas different from moya-moya diseas? Ishemic Stroke Heidelberg: Springer, 1991. - P. 207 - 212

123. Huang Y. N., Gao S., Li S.W. et al. Vascular lesion in Chinese patients with transient ischemic attacks. // Neurology. 1997. - Vol.48, № 2. -P.524—525.

124. Hung A.E., Fox J.A. The precise localization of atheroma and its assosi-ation with stasis at the origin of the internal carotid artery a radiographic investigation. // Br. J. Radiol - 1970. - Vol. 43. - P. 377-383

125. Ishikawa K. Survival and morbidity after diagnosis of occlusive thrombo- aortopathy (Takayasu Desease) // Am. J. Cardiol. 1981. -Vol. 47, ^.-P. 1026- 1032.

126. Kappele L.J., Elaszin M., Fox A.J. For the Noth American simptomatic carotid endarterectomi trial group. Stroke. 1999. - Vol.30 - P.282— 286.

127. Kaste M., Fogelholm R., Rissanen A. Economic burden of stroke and eveluation of new therapies. Publ. Health 1998. - Vol. 112 - P.103-112.

128. Kelley R.E., Berger J.R., Scheinberg P. Active bleding in hypertensive intracerebral hemorrhage: computed tomography // Neurology. 1992. -Vol 32.-P. 852-856

129. Kelley R.E., Berger J.R., JIA and minor stroke: how to identify and treat patients at risk for recorent cerebral ischemia. // Postrgrad Med. — 1992. -Vol 91.-P. 191-202.

130. Kravtsov I.I. Bogdanov A.N. Epidemiology and risk factors of ischemic stroke. // Stroke. 1999. - Vol.30 - P.282-286.

131. Landi G., Cella E., Boccardi E., Musicco M. Lacunar versus non-lacunar infarcts: pathogenetic and prognostic differences // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. - Vol. 55, № 6. - P. 441-445.

132. Landi J.M. // Atherosclerosis. 1972. - Vol. 13. - P. 17 - 29

133. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease: Part 1. Prolonged differences in blood pressure:

134. Prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 765 - 774.

135. Mc. Millan D. E. Blood flav and the localization of atherosclerotic plaques. // Stroke. 1985. - Vol. 16. - P. 582-587

136. Matsumoto K., Satoh K. Topical intraarterial urokinase infusion for acute stroke // W. Hacke et al. eds. Trombolylic Therapy in Acute

137. Middle Ob region // Zn. Neuropatol. psikhiatr. Im. S.S.Korsakova. -1991. Vol. 91, №7. - P. 6-9.

138. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S., Alvarez-Sabin J. Time course of spontaneus recanalization and risk for hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke //Cerebrovasc. Dis. 2000. - Vol.10, suppl.2 -P.100.

139. Moore W. Diagnosis and management of patients with asymptomatic carotid artery bruit // Compar. Ther. 1990. - Vol.16

140. Norris J.W. Does transcranial Doppler have any clinical value? // Neurology. 1990.-Vol.40, 12. -P. 329-331.

141. Ricci S., Celani M.G., Caputo N. SEPIVAC: a community-based study of stroke incidence in Umbria, Itali // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. -1991.-Vol. 54.-P. 695-698.

142. Ringelstein E.B., Otis S.M. Physiological testing of vazomotor reserve. Transcranial Doppler, New York, 1992. Raven Press.

143. Ringestein E., Crosse W., Matensogen S, et al. No-ninvasive assaess-ment of the cerebral vasaomotor reactivity by transcranial doppler sonography during hyper- and hypocapnia // Klin. Wodnishirity. 1986.— V.64, №1. — P.194-195.

144. Ross R. The Pathogenesis of atheroscleroses un update. // N. Eng. J. Med. - 1986. - Vol. 314 - P. 488-500

145. Rosenthal D., Lamis P. A., Pallos L.L. et all. Amaurosis fugax: is it innocuous. // Ann. Vase. Surg. 1992. - Vol. 6. - № 3 P. 281-288

146. Sans S., Kesteloof H., Kromhout D. et al. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Eur.Heart J. 1997. 18:1231-1248.

147. Schumacher M. Diagnostic Worcup in Cerebral Anemysms // Silabus. -Oslo,-2000.-P. 13-24

148. Sipos C. Modalities of compensation of cerebral circulationthrought the circle of willis in stenoses and occlusions of extracranial arteries. // Neurol. Ress. 1992. - № 2 - P. 149-151

149. Sliwka U., Klotzsch C. Popescu O. et al. Do chronic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus? A multirange transcranial Doppler study // Stroke. 1997. - Vol.27, №7. - P. 1324-1327.

150. The CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis // Stroke. 1991. - Vol.22 - P.460 — 466.

151. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg versus 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. — P. 1261-1266.

152. Thomassen L.} Aarli J.A. Subclavian steal phenomenon. Clinical and hemodynamic aspects. // Acta. Neurol. Scand. 1994. - Vol. 90. - № 4 -P. 241-244

153. Thompson G. A handbook of hyperlipidemia. London. - 1991.

154. Toole J., Hobson R., Howard Vol., Chambless L. Nearing the finish Line? The asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study // Stroke. -1992.-Vol. 23.-P. 1054-1055.

155. Vincenzini E., Mancini G., Piero V. et al. CBF velocity and vasoreactiv-ity in cognitiv decline // Cerebrovasc. Dis. 2000. — Vol. 10, suppl.2 -P.47

156. Warlow C.P., Dennis M.S., Gijn J. et al. Stroke: a practical guide to management. 1998.-P. 629

157. Warlow C.P., Dennis M.S., Gijn J. et al. Stroke: a practical guide to management 1998. P. 629

158. Whisnant J., Sandoc B.A., Sundt T.M. Carotid endarterectomy for unilateral carotid system transient cerebral ischemia // Mayo. Clin. Proc. — 1983.- Vol.64.-P. 171-175.

159. Wiebers D. O., Whisnant J. P., O'Fallon W. H. Reversible ischemic neurologic deficit. //Neurology. 1982. - Vol. 32. - P. 459-465

160. Wolf P. Risk factor management for stroke prevention // Tessaloniki Conference. 10 th. Viena, 1994. P. 140

161. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel W.B. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study // Stroke. 1991. - Vol.22. -P.312-318.

162. Yamada I., Matsushima Y., Suzuki S. Clildhood moyamoya disease before and after encephalo-duro-arterio-synangiosis: an angiographic study // Neuroradiology. 1992. - Vol. 34 - P.318 - 322