Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обработки полости рта раствором хлоргексидина тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук Зверьков, Александр Владимирович

• Зверьков, Александр Владимирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Зверьков, Александр Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов в практику

Апробация работы

Публикации

Объем и структура диссертации

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Инфекционные осложнения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: частота

встречаемости, методы профилактики

1.2. Этиология нозокомиальной пневмонии

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии

1.4. Обработка полости рта как направление профилактики нозокомиальной пневмонии

1.5. Препараты, применяемые для обработки полости рта при профилактике нозокомиальной пневмонии

1.6. Особенности обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

1.7. Характеристика препарата хлоргексидин

1.7.1. История создания и распространения

хлоргексидина

1.7.2. Химическая структура хлоргексидина

1.7.3. Механизм и спектр антимикробного действия хлоргексидина

1.7.4. Абсорбция, распределение, метаболизм хлоргексидина

1.7.5. Противомикробная активность хлоргексидина в ротовой полости

1.7.6. Антибактериальная активность хлоргексидина в слюне

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБЗОРУ ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика исследования

2.2. Распределение пациентов

2.3. Этический комитет

2.4. Критерии включения пациентов в исследование и исключения из него

2.5. Обследование пациентов

2.6. Методика обработки полости рта

2.7. Ослепление исследования

2.8. Медицинская документация

2.9. Протокол забора материала из зева для бактериологического исследования

2.10. Протокол забора пробы крови

2.11. Протокол забора бактериологического материала путем бронхо-альвеолярного лаважа

2.12. Транспортировка клинического материала

2.13. Микробиологическая диагностика

2.14. Хранение микроорганизмов

2.15. Статистический анализ данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗЛ. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа РХ)

3.2. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с обработкой полости очищенной водой (группа РВ)

3.3. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости рта 0,1% раствором хлоргексидина (группа НХ)

3.4. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов, госпитализированных в профильные отделения с обработкой полости очищенной водой (группа НВ)

3.5. Клинико-микробиологическая характеристика пациентов без специальной обработки полости рта (группа

контроля, ГК)

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика нозокомиальной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обработки полости рта раствором хлоргексидина»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Показатели заболеваемости инсультом значительно варьируются в различных регионах от 0,38 до 7,4 случаев на 1 ООО населения в год [10, 13, 14, 17]. В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире [4, 7, 12]. Прямые и косвенные затраты на инсульт за 2010 год только в США составили 73,7 млрд. долларов [63]. Прогноз инсульта главным образом зависит от частоты осложнений [И, 39, 81]. Пневмония у больных инсультом регистрируется в 7-22% случаев [35], является одним из наиболее частых осложнений [82, 111] и наиболее частой причиной неблагоприятных исходов и смерти [15, 16, 43, 85, 92]. В целом, для снижения риска развития НП разработаны и используются различные подходы [6]: эпидемиологический надзор и мониторинг, своевременное удаление всех инвазивных устройств, ограничение использования препаратов для профилактики стрессовых язв, проведение образовательных программ для персонала, различные организационные мероприятия.

Отдельное внимание исследователей занимают проблемы профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации, с целью проведения которой предложено несколько направлений: избегать спонтанной экстубации и реинтубации, предпочтительно применять оротрахеальную интубацию (в отличие от назотрахеальной), ограничить применение миорелаксантов и седативных препаратов, применять приподнятое положение пациента в кровати.

Рекомендовано также проводить адекватную обработку полости рта и зубов: аспирировать слизь из полости рта одноразовым катетером, чистить зубы, использовать антисептики [1]. Однако большая часть рекомендаций по профилактике НП предназначена для пациентов, находящихся на ИВЛ. В то же время существуют достоверные доказательства того, что колонизация ротоглотки нозокомиальной микрофлорой имеет определяющее значение в развитии НП для различных категорий пациентов. Более 30 лет назад Иохансон и др. описали связь между увеличением тяжести заболевания, степенью орофарингеальной колонизации и увеличением риска развития НП [67, 86]. Впоследствии эти данные были подтверждены как оригинальными исследованиями, так и результатами мета-анализов [65,90, 101].

Эффективность обработки полости рта с целью предотвращения развития нозокомиальной пневмонии остается спорной с момента ее введения в клиническую практику. Это связано с противоречивыми результатами отдельных исследований, отсутствием единой методики обработки полости рта. Также остается нерешенным вопрос о выборе наиболее оптимального препарата для обработки полости рта. Разные исследователи с этой целью предлагали использовать как антисептики, так и антибиотики: ванкомицин и колистин [96], гентамицин фенилгидрат бора и гексетидин [89], повидон-йодин 10% [46]. В последних мета-анализах эффективности обработки полости рта раствором хлоргексидина [88, 30] отмечено значительное снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. В то же время летальность в группах пациентов с обработкой полости рта раствором хлоргексидина не уменьшилась по сравнению с контрольными группами пациентов. Не получено однозначных данных эффективности обработки полости

рта как метода профилактики иозокомиальиой пневмонии у пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании и не нуждающихся в инвазивной респираторной поддержке. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по проведению процедуры обработки ротоглотки у данной категории пациентов.

В целях дальнейшего изучения эффективности обработки глотки и полости рта как метода профилактики НП у пациентов с ОНМК нами было выполнено многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное контролируемое исследование эффективности и безопасности 0,1% раствора хлоргексидина/ очищенной воды.

Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1% раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).

2. Оценить микробиологическую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1% раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

3.Изучить частоту, сроки развития нозокомиальной пневмонии, длительность госпитализации и летальность у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в группах сравнения (с использованием для обработки полости рта 0,1 % раствора хлоргексидина, очищенной воды, без обработки).

4. Оценить клиническую эффективность обработки задней стенки глотки 0,1%) раствором хлоргексидина и очищенной водой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

5.Разработать рекомендации по проведению обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение микрофлоры задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары г. Смоленска.

Изучено влияния 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды на частоту и степень контаминации задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Изучена значимость обработки полости рта и задней стенки глотки 0,1%о раствором хлоргексидина / очищенной водой для профилактики нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Практическая значимость работы

Выявлена степень обсеменения задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г.Смоленска.

Разработан протокол обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в неврологических (сосудистых) отделениях стационаров г. Смоленска.

Проведена оценка микробиологической и клинической эффективности 0,1% раствора хлоргексидина и очищенной воды для обработки полости рта и задней стенки глотки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Предложено ограничить применение 0,1% раствора хлоргексидина как средства для обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах г. Смоленска.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационары г. Смоленска, на третьи сутки госпитализации имеется выраженное обсеменение задней стенки глотки потенциально патогенной микрофлорой.

2.Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения,

госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска, составляет от 0 до 5,7%, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии - 21,4 - 41,2%.

3.У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии стационаров г. Смоленска, применение 0,1% раствора хлоргексидина для обработки полости рта как средства профилактики нозокомиальной пневмонии не имеет преимуществ по сравнению с очищенной водой.

4. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологические отделения стационаров г. Смоленска, применение специальной обработки полости рта 0.1%о р-ром хлоргексидина либо очищенной водой не имеет преимуществ по сравнению с гигиенической обработкой полости рта.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленск, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленск.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов и

клинических фармакологов, на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

Апробация работы

Материалы и основные положения научной работы докладывались и обсуждались на XIV международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕБСМШ (Москва, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС и профессорско-преподавательского состава НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ (Смоленск, 2013).

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемом научном журнале, входящем в перечень рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 17 отечественных и 102 иностранных источника, 4 приложений. Материал иллюстрирован 26 таблицами и 5 рисунками.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л. Инфекционные осложнения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: частота встречаемости,

методы профилактики

Данные литературы свидетельствуют, что инфекции являются распространенным осложнением острого периода инсульта, однако различные исследования демонстрируют широкий диапазон встречаемости нозокомиальных инфекций после инсульта: от 5 до 65% для всех инфекций, из них 1-33% - частота встречаемости пневмонии и 2-27% - частота встречаемости инфекций мочевого тракта [10, 52, 107]. Например, в исследовании, включившем 14293 пациента, пневмония являлась самым частым осложнением острого периода инсульта и была связана с трехкратным увеличением риска летального исхода [111]. Согласно данным Westendorp W.F. [91], общая частота инфекционных осложнений после инсульта составляет около 30%, из них инфекции мочевого тракта и пневмонии составляют около 10%. Уровень инфекций у пациентов с инсультом выше, чем у больных в соматических отделениях. Например, в Нидерландах распространённость пневмонии и инфекций мочевыводящих путей в общих палатах - 1,1%) и 1,7% соответственно [94].

Результаты микробиологических исследований пациентов с постинсультной пневмонией характеризуются в основном картиной ранней НП. Часто обнаруживаются S.aureus и грамотрицательные микроорганизмы, такие как К. pneumoniae, P.aeruginoza, Е. coli или Enterobacter spp., периодически выявляется Streptococcus spp.

Известно, что S.aureus и грамотрицательные микроорганизмы чаще всего вызывают пневмонию при аспирации колонизированного нозокомиальными патогенами содержимого ротоглотки [9, 23, 60]. Выявленный спектр возбудителей постинсультной пневмонии совпадает с наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций в общей популяции [9, 68].

В то же время часто при постинсультной пневмонии не находят возбудителя, так как высеваемость культур может быть невысокой, сбор материала также может быть затруднён у пациентов вследствие неврологического дефицита или нарушения сознания. Кроме того, некоторые случаи подозрения на пневмонию могут оказаться по факту аспирационными пневмонитами и/или инфекциями, вызванными анаэробными бактериями, которые требуют специальных методов культивирования. Роль анаэробных бактерий в развитии пневмонии остаётся неясной [1,6,79, 80].

1.2. Этиология нозокомиальной пневмонии

Структура возбудителей НИ в общей популяции пациентов достаточно хорошо изучена и зависит от особенностей общего состояния пациента, длительности нахождения в лечебном учреждении, проводимой АБТ, сроков развития заболевания. При ранней НП у пациентов без предшествующей АБТ и факторов риска основными возбудителями являются S. pneumoniae, Н. influenzae и энтеробактерии. Преобладающими возбудителями поздней НП, включая ВАП, являются полирезистентные грамотрицательные бактерии: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Е. coli, К. pneumoniae, а

также метициллинорезистентный S. aureus [3, 6, 58, 62]. НП, вызванная S. aureus, наиболее часто развивается у пациентов с сахарным диабетом и черепно-мозговой травмой (ЧМТ), госпитализированных в ОРИТ [84].

По мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей P. aeruginosa и S. aureus возрастает. В более редких случаях этиологически значимыми агентами являются полирезистентные штаммы Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, причем частота их выделения варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, и еще раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией и антибиотикорезистентостью. НП, вызванная анаэробами, может быть свидетельством аспирации у неинтубированных пациентов, однако у пациентов с ВАП она встречается редко [80].

У взрослых пациентов с ОРДС часто имеет место НП, вызванная несколькими возбудителями [36, 40].

Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов.

Частота выделения возбудителя НП зависит от метода получения материала, контингента больных, используемых методов микробиологического исследования. Предшествующее назначение АМП значительно снижает чувствительность бактериологического исследования. Этиологический агент НП устанавливается в среднем у половины больных [6], что подчеркивает значимость адекватной эмпирической АБТ.

1.3. Патогенез нозокомиальной пневмонии

Основными механизмами развития НП являются аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями, и аспирация нестерильного содержимого пищевода/ желудка [6, 70].

Аспирация содержимого ротоглотки. Если колонизация ротоглотки S. pneumoniae и Н. influenzae характерна для многих здоровых людей, то колонизация другими грамотрицательными микроорганизмами, прежде всего, P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается очень редко. Однако по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и/или при увеличении тяжести заболевания у пациента возрастает вероятность орофарингеальной/ трахеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями. При этом риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних отделов дыхательных путей грамотрицательной микрофлорой возрастает почти в 10 раз по сравнению с пациентами без грамотрицательной колонизации [1,6].

Частота аспирации орофарингеального секрета возрастает при:

- нарушении сознания;

- расстройствах глотания;

- снижении рвотного рефлекса;

- замедлении опорожнения желудка;

- угнетении двигательной активности ЖКТ.

Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка. Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого. Колонизация желудка может произойти в следующих случаях:

- ахлоргидрия/ гипохлоргидрия;

- недостаточное питание/ голодание;

- горизонтальное положение пациента на спине (при перемещении пациентов в полулежачее положение - под углом 45° -частота развития нозокомиальной пневмонии в ОРИТ снижалась в 3 раза [106, 108]);

- энтеральное питание (существует прямая взаимосвязь частоты развития инфекций у пациентов в горизонтальном положении на спине с началом энтерального питания, что связано с увеличением риска аспирации содержимого желудка [44]);

- прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

1.4. Обработка полости рта как направление профилактики

нозокомиальной пневмонии

Эффективность обработки полости рта с целью предотвращения развития нозокомиальной пневмонии остается спорной с момента ее введения в клиническую практику. Это частично связано с противоречивыми результатами отдельных исследований. В последнем мета-анализе Ва1атипщап Е. еХ.. а1., 2012 [30], были проанализированы данные 9 исследований, в которых изучалась эффективность обработки полости рта хлоргексидином у различных категорий пациентов [38, 48, 49, 50, 55, 69, 76, 95, 97]. Общее количество больных составило 2819 пациентов. Отмечено значительное снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, однако летальность в группах пациентов с обработкой полости рта раствором хлоргексидина не уменьшилась по сравнению

с контрольными группами пациентов. Существуют твердые доказательства того, что колонизация ротоглотки нозокомиальной микрофлорой имеет определяющее значение для развития НП. Более 30 лет назад Иохансон и другие исследователи описали связь между увеличением тяжести заболевания, степенью орофарингеальной колонизации и увеличением риска развития ВАП [67, 86]. Впоследствии эти данные были подтверждены как оригинальными исследованиями, так и результатами мета-анализов [65, 90, 101]. Была отмечена стабильная антибактериальная активность хлоргексидина без тенденции к развитию резистентности нозокомиальной флоры [105].

Данные мета-анализа Balamurugan Е. et. al., 2012, включившего в себя 7 оригинальных исследований у 2144 пациентов [30], совпадают с результатами мета-анализа Ее Yuee Chan et al., 2007 [88]. Было отмечено снижение частоты развития НП после деконтаминации полости рта пациентов раствором хлоргексидина, однако снижения летальности не зафиксировано.

1.5. Препараты, применяемые для обработки полости рта при профилактике нозокомиальной пневмонии

Различные исследователи изучали эффективность и безопасность различных препаратов для обработки полости рта с целью профилактики НП (таблица 1).

Препараты, применяемые для обработки полости рта

Используемый препарат, способ применения Исследователь, год публикации Пациенты

Орошение полости рта гентамицином, ванкомицином и колистином 4 раза в день Bergmans 2001 [96] общая популяция

Хлоргексидин 0, 12% 15 мл перед операцией и 2 раза в день во время госпитализации в ОРИТ De Riso 1996 [38] кардиоторакальная хирургия(операции на открытом сердце)

Хлоргексидин 0,2% гель в течение всего времени госпитализации в ОРИТ Fourrier 2000 [50] хирургические и терапевтические больные

Группа А 2% хлоргексидин в белом нефтяном растворителе (вазелин) 4 раза в день, группа В 2% хлоргексидин и колистин 4 раза в день. Koeman 2006 [69] общая популяция

Изеганан 3 мл (9 мг) 6 раз в день в течение 14 дней Kollef 2004 [70] 27% пациентов с травмами, 83% - без травм

Гентамицин гель 4 раза в день до экстубации. Все принимали внутрь амфотерицин В, применялась дезинфекция полости рта фенилгидратом бора и гексетидином Laggner 1994 [89] общая интенсивная терапия

Раствор 0,2% хлоргексидина для обработки полости рта 2 раза в день MacNaughton 2004 [76] соматическое и хирургическое ОРИТ

Обработка полости носа 0,12% хлоргексидином и полоскание ротоглотки 10мл раствора 4 раза в день до экстубации или удаления назогастрального зонда. Segers 2006 [95] кардиоторакальное ОРИТ

Повидон-йодин 10%), разведенный до 60 мл стерильной водой, обработка носоглотки и ротоглотки 6 раз в день до экстубации Seguin 2006 [46] пациенты с изолированной закрытой черепно-мозговой травмой

Нами не обнаружены подобные исследования в группе пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

1.6. Особенности обработки полости рта у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

В зависимости от объема поражения пациенты, перенесшие инсульт, могут столкнуться с проблемой ограничения физических возможностей и снижением качества жизни. Пациент зачастую не может функционировать на прежнем уровне и становится зависим от людей, осуществляющих уход, которые, в свою очередь, зачастую не уделяют достаточного внимания обработке полости рта. В исследовании Hunter R.V. et al. [21], были изучены пациенты с односторонней гемиплегией. В результате этого они не были способны применять зубную нить и эффективно очищать полость рта. Одна треть пациентов, которые регулярно посещали стоматолога до инсульта, сообщили, что теперь их возможности получения квалифицированной стоматологической помощи ограничены.

У пациентов, перенесших инсульт, дополнительной проблемой может быть также дисфагия и болезненность при глотании [34, 91]. В итоге эти трудности могут привести к снижению потребления важных питательных веществ и минералов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы и поддержания здоровья [34].

Еще одним важным аспектом для состояния полости рта у пациентов, которые перенесли инсульт, является отсутствие

готовности медицинских сестер к ежедневному уходу за полостью рта пациентов. Часто более квалифицированный медицинский персонал делегирует обязанности по уходу за больными младшим медицинским сестрам, которые не придают значения мероприятиям по уходу за полостью рта, не считая их значимыми, либо не обладают необходимыми навыками по уходу за полостью рта пациентов [24, 34]. Пациенты после перенесенного инсульта нуждаются в помощи медицинских работников или членов семьи для полноценного ухода за полостью рта [34]. Необходимо, чтобы эти люди имели необходимые знания, навыки и были готовы оказать пациенту после инсульта помощь в уходе за полостью рта. Важно обеспечить персонал, осуществляющий уход за пациентами после инсульта, необходимыми знаниями и навыками по осуществлению мероприятий по уходу за полостью рта [57].

Существует необходимость в проведении дополнительных исследований по изучению изменений полости рта после инсульта и влияния состояния полости рта на восстановление пациентов после инсульта [41]. Ряд исследователей оценили состояние здоровья пациентов после инсульта [41,87,93, 117, 118] и пришли к выводу, что большинство медицинских сестер, осуществляющих уход за пациентами после инсульта, не считают значимым влияние состояние полости рта пациента на общее состояние здоровья. В одном исследовании [93] было выявлено, что в большинстве случаев знания медсестер об уходе за полостью рта были неправильными. Например, большинство сотрудников не считают необходимым чистить зубные протезы, а 17% опрошенных не считали необходимым удалять на ночь зубные протезы. Основным доводом для удаления протезов на ночь называли необходимость предотвратить возможное удушье [93].

1.7. Характеристика препарата хлоргексидин 1.7.1. История создания и распространения хлоргексидина

Катионный детергент, названный позже хлоргексидином [18], был синтезирован при разработке противомалярийных (полибигуанидов) препаратов в 1947 году [73]. Это соединение обладает бактерицидной антимикробной активностью, особенно в отношении Грам (+) микроорганизмов, обусловленной химическим строением - центральной гексаметиленовой частью и конечным бензольным кольцом. Первым соединением (солью), полученным из вещества 10,040, вышедшим на рынок, был хлоргексидина глюконат, зарегистрированный в 1954 году Imperial Chemical Industries Co.LTD (Соединённое Королевство) как ГИБИТАН - первый признанный во всем мире антисептик для обработки раневых поверхностей и кожи [31, 104]. В 1957 году, только через 3 года поступления на рынок, были расширены показания для его применения, включившие не только обработку кожи, но и исследования в офтальмологии, урологии, гинекологии и оториноларингологии. В 1959 году хлоргексидин стал использоваться для контроля бактериального зубного налёта, что привело к широкому распространению его в стоматологии [74, 116].

В настоящее время в клинической практике хлоргексидину отдается предпочтение не только при обработке кожи (руки, операционное поле), но и как оральному антисептику, в том числе и для профилактики нозокомиальной инфекции. Наиболее часто используются концентрации 0,2% и 0,12% растворов. Помимо влияния на зубной налёт и состояние дёсен (при гингивите),

хлоргексидин эффективен в профилактике и лечении кариеса, вторичных инфекций после стоматологических процедур или постановки имплантантов. Хлоргексидин снижает бактериальную нагрузку аэрозолей и риск бактериемии после стоматологических манипуляций. Он также применяется при лечении рецидивирующего атрофического стоматита и стоматита, связанного с установкой протезов, прежде всего в группах пациентов с ортодонтическими аппаратами, нарушениями иммунитета [29].

Одним из основных преимуществ хлоргексидина, помимо мощного антимикробного действия, является его способность при связывании с различными субстратами, сохранять при этом свою антимикробную активность. При этом происходит медленное высвобождение его при сохранении эффективной концентрации. Это свойство известно как субстантивность [78]. Хлоргекидин не подвержен воздействию крови, гноя, слюны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зверьков, Александр Владимирович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внебольничная пневмония у взрослых : практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике [Текст] / Под ред. А.Г. Чучалина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8. - № 1. - С. 54-86.

2. Зубков, М.Н. Сбор, транспортировка материала и трактовка результатов микробиологических исследований [Текст] / М.Н. Зубков // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 143-1 54.

3. Зузова, А.П. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы [Текст]/ А.П. Зузова, Р.С. Козлов, С.Б.Якушин // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6. - № 5. -Приложение «Пульмонология». - С. 15-18.

4. Маркин, С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения [Текст] / С.П. Маркин // Consilium medicum. - 2010. - № 1. - Приложение «Неврология / ревматология». - С. 53-58.

5. МУ 4.2.2039-05. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории : методические указания (утв. Роспотребнадзором 23.12.2005) [Электронный ресурс]. - СПС «КонсультантПлюс». - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document.

6. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации) [Текст] / Под ред А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда //

Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2009. - Т. 2. - № 11. -С.100-142.

7. Парфенов, В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта: оптимизация антитромбоцитарной терапии [Текст] / В.А.Парфенов // Атмосфера. Нервные болезни: журнал для практических врачей. - 2009. - № 4. - С. 3-7.

8. Румянцева, С.А. Антиоксидантная терапия при остром ишемическом инсульте [Текст] / С.А. Румянцева, В.Н. Евсеев, Е.В.Елисеев // Атмосфера. Нервные болезни: журнал для практических врачей. -2009. - № 3. - С. 8-12.

9. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей : руководство для врачей [Текст] / А.И.Синопальников, Р.С. Козлов. - М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007. - С. 295-333.

10. Скворцова, В.Н. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации [Текст] / В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, Н.Ю.Айриян// Consilium Medicum. - 2005. -Т. 7. - № 1. - Приложение «Системные гипертензии». - С. 10-12.

11. Суслина, З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика [Текст] / З.А. Суслина, М.А. Пирадов. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

12. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга [Текст] / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

13. Суслина, З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги [Текст] / З.А. Суслина, Ю.Я.Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - Т. 1. - № 2. - С. 22-28.

14. Федин, А.И. Влияние сроков госпитализации на исходы различных клинических форм инсульта [Текст] / А.И. Федин, Н.Ю.Ермошкина // Неврологический вестник. - 2006. - Т.XXXVIII.-Вып.1-2. - С. 6-10.

15. Хасанова, Д.Р. Тромболитическая терапии ишемического инсульта [Текст] / Д.Р. Хасанова // Consilium Medicum- 2010. - №1. -Приложение «Неврология/ревматология».- С. 4-9.

16. Шахпаронова, Н.В. Особенности реабилитации больных пожилого возраста, перенесших инсульт [Текст] / Н.В.Шахпаронова, А.С. Кадыков // Consilium medicum. - 2006. - Т.8. - № 12. - С. 74-78.

17. Шишкин, С.Б. Результаты эпидемиологического мониторирования инсульта в Сибири (данные проекта ВОЗ MONICA) [Текст] / С.Б. Шишкин, Г.И. Симонова, П.И.Пилипенко// Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2006. - № 4. - С. 3 1-34.

18. 1:6-Di-4'-chlorophenyldiguanidohexane (hibitane): laboratory investigation of a new antibacterial agent of high potency [Text] / G.E.Davies [et al.] // British Journal of Pharmacology and Chemotherapy. - 1954. - Vol. 9. - P. 192-196.

19. A comparison of delmopinol and chlorhexidine on plaque regrowth over a 4-day period and salivary bacterial counts[Text] / J.Moran [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 1992. - № 19. -P. 749-753.

20. A method to study sustained antimicrobial activity of rinse and dentifrice components on biofilm viability in vivo [Text] / H.C.van der Mei [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 2006. - № 33. -P. 14-20.

21. A preliminary investigation into tooth care, dental attendance, and oral health related quality of life in adult stroke survivors in

Tayside, Scotland [Text] / R.V. Hunter [et al.] // Gerodontology. -2006.- № 23. - P. 140-148.

22. Accuracy of delayed (24 hours) processing of bronchoalveolar lavage for diagnosing bacterial pneumonia [Text] / A.Lassence, V.-L. Joly-Guillou, A. Salah et all. // Crit. Care Med. - 2004. -Vol.32. - №3-P. 593-682.

23. Acute stroke predisposes to oral gram-negative bacilli - a cause of aspiration pneumonia? [Text] / B. Millns [et al.] // Gerontology.-2003. - № 49. - P. 173-176.

24. Adams, R. Qualified nurses lack adequate knowledge related to oral health, resulting in inadequate oral care of patients on medical wards [Text] / R.Adams // J. Adv. Nurs. - 1996. - № 24. - P. 552-560.

25. Addy, M. Toothpastes containing 0,3% and 0,5% triclosan. II. Effects of single brushings on salivary bacterial counts [Text] / M.Addy, S. Jenkins, R. Newcombe // American Journal of Dentistry. - 1989. -№2. - P. 215-219.

26. Al-Tannir, M.A. A review of clorhexidine and its use in special populations [Text] / M.A. Al-Tannir, H.S. Goodman // Special Care in Dentistry. -1994. - № 14. _ p. 116-122.

27. An approach to differentiate between antibacterial and antiadhesive effects of mouthrinses in vivo [Text] / R. Weiger [et al.] // Archives of Oral Biology. - 1998. - № 43. - P. 559-565.

28. Antimicrobial penetration and efficacy in an in vitro oral biofilm model [Text] / A. Corbin [et al.] // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - 2011. - № 55. - P. 3338-3344.

29. Aplicaciones clínicas adicionales de colutorios antisépticos [Text] / F.J.Enrile de Rojas [et al.] // Periodoncia. - 2006. - № 16. -P.95-104.

30. Balamurugan, E. Effectiveness of Chlorhexidine oral decontamination in reducing the incidence of ventilator associated pneumonia: A meta-analysis [Text] / E. Balamurugan, A. Kanimozhi and K. Govinda // British Journal of Medical Practitioners. - 2012. -Vol.5. -№ 1. - P. 512-538.

31. Bascones, A. Clorhexidina en Odontoestomatologia: Conceptos actuales y revision de la literature [Text] / A. Bascones, F.J.Manso // Avances en Odontoestomatologia. - 1994.-№10.-P.685-708.

32. Bonesvoll, P. Influence of concentration, time, temperature, and pH on the retention of Chlorhexidine in the human oral cavity after mouthrinses [Text] / P.Bonesvoll, P. Lökken, G. Rölla // Archives of Oral Biology. -1974. - № 19. _ p. 1025-1029.

33. Bonesvoll, P. Influence of teeth, plaque and dentures on the retention of Chlorhexidine in the human oral cavity [Text] / P. Bonesvoll, I. Olsen // Journal of Clinical Periodontology. - 1974. -№1.- P. 214-221.

34. Brady, M.C. Improving oral hygiene in patients after stroke [Text] / M.C. Brady, D.L. Furlanetto, R.V. Hunter [et al.] // Stroke. -2007. - Vol. 38. - P. 1115-1116.

35. Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome [Text] / C. Meisel [et al.] // Nat. Rev. Neurosci. - 2005. -№13(10). - P. 775-786.

36. Chastre, J. Ventilator-associated pneumonia [Text] / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - №165. -P. 867-903.

37. Chawner, J.A. A comparative study of the bactericidal and growth inhibitory activities of the bisbiguanides alexidine and Chlorhexidine [Text] / J.A.Chawner, P. Gilbert // Journal of Applied Bacteriology. -1989. - № 66. - P. 243-252.

38. Chlorhexidine gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery [Text] / A.J. DeRiso [et al.] // Chest. - 1996. -Vol. 109. - № 6. - P. 1556-1561.

39. Complications After Acute Stroke [Text] / R.J.Davenport [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 415-420.

40. Craven, D.E. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes [Text] / D.E. Craven, R.Palladino, D.P. McQuillen // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 2004. -№ 18. - P. 939-962.

41. Dental management of the geriatric patient with major depression [Text] / A.H. Friedlander [et al.] // Spec. Care Dentist. -1993. - № 13. - P. 249-253.

42. Disinfection mechanisms [Text] / W.B. Hugo // A.D. Russell, W.B. Hugo, G.A.J. Ayliffe et al. Principles and Practice of Disinfection, Preservation and Sterilization. -Oxford: Blackwell, 1992. - P. 187-210.

43. Early predictors of death and disability after acute cerebral ischemic event [Text] / H. Henon [et al.] // Stroke. - 1995. -Vol. 26. -P. 392-398.

44. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: result of clinical trial [Text] / E.H. Ibrahim [et al.] // Journal Parenter. Enteral. Nutr. - 2002. - № 26. - P. 1 74-1 81.

45. Effect of a polyhexamethylene biguanide mouthrinse on bacterial counts and plaque [Text] / M. Rosin [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 2001. - № 28. - P. 1121-1126.

46. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilator-associated pneumonia in patients with head trauma [Text] / P. Seguin [et al.] //Crit. Care Med. - 2006. -Vol. 34.-№ 5.-P. 1514-1519.

47. Effect of various Chlorhexidine regimens on salivary bacteria and de novo plaque formation [Text] / S. Sekino [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 2003. - № 30. - P. 919-925.

48. Effectiveness of 0,12% Chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery [Text] / S. Houston [et al.] // Am J. Crit. Care. - 2002. -№11.- P. 567-70.

49. Effects of daily oral care with 0,12% Chlorhexidine gluconate and a standard oral care protocol on the development of nosocomial pneumonia in intubated patients: a pilot study [Text] / M.Bopp [et al.] // J. Dent. Hyg. - 2006. - Vol. 80. -№ 3. - P. 9-13.

50. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients [Text] / F. Fourrier [et al.] // Intensive Care Med. - 2000. - Vol. 26. -№9. - P. 1239-1247.

51. Effects of topical oral antiseptic rinses on bacterial counts of saliva in healthy human subject [Text] / L. Balbuena [et al.] // Otolaryngology and Head and Neck Surgery. - 1998. - № 118. - P. 625-629.

52. Emsley, H.C. Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging concepts [Text] / H.C. Emsley, S.J. Hopkins // Lancet Neurol. - 2008. - № 7. - P. 341-353.

53. Enterobacter sakazakii in the mouths of stroke patients and its association with aspiration pneumonia [Text] / M.A. Gosney [et al.] // Eur. J. Intern. Med. - 2006. - № 1 7. - P. 1 85-1 88.

54. Fardal, O. A review of the literature on use of Chlorhexidine in dentistry [Text] / O. Fardal, R.S. Turnbull // Journal of the American Dental Association. - 1986. - № 112. - P. 863-869.

55. Fourrier, F. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care

unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study [Text] / F. Fourrier, D. Dubois, P.Pronnier // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33 -№8. - P. 1728-1735.

56. Franch, M. Colutorios en periodoncia [Text] / M. Franch, A.Pascual, A. Santos // Archivos de Odontoestomatología. - Parte II. -2005. - № 21. - P. 471-487.

57. Frenkel, H. Oral health care education and its effect on caregivers' knowledge and attitudes: a randomized controlled trial [Text] / H. Frenkel, I. Harvey, K.Needs // Commun. Dent Oral Epidemiol. - 2002. - № 30. - P. 91-100.

58. Fridkin, S.K. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units [Text] / S.K. Fridkin // Crit. Care Med.- 2001. - Vol. 29. - P. 64-68.

59. Gilbert. P. Cationic antiseptics: diversity of action under a common epithet [Text] / P. Gilbert, L.E. Moore // Journal of Applied Microbiology. - 2005. - № 99. - P. 703-715.

60. Gosney, M. The role of selective decontamination of the digestive tract in acute stroke [Text] / M. Gosney, M.V. Martin, A.E.Wright // Age Ageing. - 2006. - № 35. - P. 42-47.

61. Guía del grupo de trabajo sobre desinfectantes y antisépticos [Text] / J.M. Arévalo [et al.] // Medicina Preventiva. -1998. - № 4. -P.38-43.

62. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia [Text] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. -2005. - Vol. 171. - P. 388-416.

63. Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and

Stroke Statistics Subcommittee [Text] / D. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation. - 2009. - № 119. - P. 21-1 81.

64. Hugo, W.B. The effect of chlorhexidine on the electrophoretic mobility, cytoplasmic constituents, dehydrogenase activity and cell walls of Escherichia coli and Staphylococcus aureus [Text] / W.B. Hugo, A.R. Longworth // Journal of Pharmacy and Pharmacology. - 1966. -№18. - P. 569-578.

65. Impact of quantitative invasive diagnostic techniques in the management and outcome of mechancally ventilated patients with suspected pneumonia [Text] / J.S. Viola'n [et al.] // Crit. Care Med. -2000. - № 28. - P. 2737-2741.

66. Isenberg, H. Essential procedures for clinical microbiology [Text] / H. Isenberg. - Washington: ASM Press, 1998. - P. 678-683.

67. Johanson, W.G.Jr. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: emergence of gram-negative bacilli [Text] / W.G.Jr. Johanson, A.K.Pierce, J.P. Sanford // N. Engl. J. Med. - 1969. -№ 281. - P. 1 137-1 140.

68. Jones, R.N. Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia [Text] / R.N. Jones // Clin. Infect. Dis. - 2010.-№51 (Suppl 1).-P. 7-81.

69. Koeman, M. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilatorassociated pneumonia [Text] / M. Koeman, A.J. van der Ven, E.Hak // Am J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. -Vol.173. -№ 12. - P. 1348-1355.

70. Kollef, M.N. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia [Text] / M.N. Kollef // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32. - P. 1396-1405.

71. Kong, K.H. Clinical characteristics and functional outcome of stroke patients 75 years old and older [Text] / K.H. Kong, K.S.Chua,

A.P. Tow // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 1998. -Vol. 79. - № 12. - P. 1535-1539.

72. La clorhexidina. Perspectiva actual [Text] / J.M. Albertos [et al.] // Anales de Odontoestomatología. - 1996. - № 5. - P. 217-223.

73. Lang, N.P. Chlorhexidine digluconate: an agent for chemical plaque control and prevention of gingival inflammation [Text] / N.P. Lang, M. Brecx // Journal of Periodontal Research. - 1986. - № 21. -P.74-89.

74. Löe, H. The effect of mouthrinses and topical application of Chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man [Text] / H. Löe, C.R. Schiött // Journal of Periodontal Research. -1970.- № 5. - P. 79-83.

75. Longworth, A.R. Chlorhexidine [Text] / A.R. Longworth // Hugo W.B. et al. Inhibition and destruction of the bacterial cell. - New York: Academic Press, 1971. - P. 95-106.

76. MacNaughton, P. A randomized controlled trial assessing efficacy of oral Chlorhexidine in ventilated patients [Text] / P.MacNaughton, J. Bailey, N. Donlin // European Society of Intensive Care Medicine. - 2004. -№ 30. - P. 5-1 8.

77. Maillard, J.Y. Bacterial target sites for biocide action [Text] / J.Y. Maillard // Journal of Applied Microbiology. - 2002. - № 92. -P.16-27.

78. Manau-Navarro, C. Métodos de control de placa bacteriana [Text] / C. Manau-Navarro, S. Guasch-Serra // Odontología Preventiva y Comunitaria. Principios Métodos y Aplicaciones. -Barcelona: Masson, 2003. - P. 69-88.

79. Marik, P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia [Text] / P.E. Marik //N. Engl. J. Med. - 2001. - № 344. - P. 665-671.

80. Marik, P.E. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study [Text] / P.E. Marik, P. Careau // Chest. - 1999. - №. 15. - P. 178-183.

81. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. RANTTAS Investigators [Text] / K.C. Johnston [et al.] // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - №2. - P. 4-53.

82. Medical complications after stroke: a multicenter study [Text] / P.Langhorne [et al.] // Stroke. - 2000. - Vol. 3 1. - P. 1223-1229.

83. Musteata, F.M. Assay of stability, free and total concentration of Chlorhexidine in saliva by solid phase microextraction [Text] / F.M.Musteata, J. Pawliszyn // Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. - 2005. - № 37. - P. 1015-1024.

84. Nosocomial infections in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance System [Text] / M.J.Richards [et al.] // Crit. Care Med. - 1999. - № 27. - P. 887-892.

85. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine [Text] / R. Hilker [et al.] // Stroke.- 2003. - Vol. 34. - P. 975-981.

86. Nosocomial respiratory infections with Gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract [Text] / W.G.Jr. Johanson [et al.] // Ann Intern. Med. - 1972. - № 77. - P. 701-706.

87. Oral care and stroke units [Text] / A. Talbot [et al.] // Gerodontology. - 2005. - № 22. - P. 77-83.

88. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis [Text] / E.Y.Chan [et al.] // British Journal of Medical Practitioners. -2007. -Vol. 334. - P. 861-892.

89. Oropharyngeal decontamination with gentamicin for long-term ventilated patients on stress ulcer prophylaxis with sucralfate?

[Text] / A.N. Laggner, M. Tryba, A. Georgopoulos, K. Lenz, G.Grimm, W. Graninger, B. Schneeweiss, .Druml // Wien Klin Wochenschr. -1994. - Vol. 106. - № 1.- P. 15-19.

90. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients: a prospective study based on genomic DNA analysis [Text] / M. Garrouste-Org [et al.] // Am J. Respir. Crit. Care Med. - 1997. - № 156. - P. 1647-1655.

91. Post-stroke infection: A systematic review and meta-analysis [Text] / F.W. Westendorp [et al.] // BMC Neurology. - 201 1. - № 11.-P. 110.-152.

92. Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy [Text] / P.U. Heuschmann [et al.] // Journal of the American Medical Association. -2004. - Vol. 292. - № 15. - P. 1 831-1838.

93. Preston, A.J. Oral care of elderly patients: nurses' knowledge and views [Text] / A.J. Preston, S. Punekar, M.A. Gosney/7 Postgrad. Med. J. - 2000. - № 76. - P. 89-91.

94. Prevalence of nosocomial infections in The Netherlands, 2007-2008: results of the first four national studies [Text] / T.I.van der Kooi, J. Mannien, J.C. Wille, B.H. van Benthem // J. Hosp. Infect.-2010. - № 75. - P. 168-172.

95. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with Chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial [Text] / P.Segers [et al.] // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - № 20. - P. 2460-2466.

96. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study [Text] / D.C. Bergmans [et al.] //Am J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. -Vol. 164. - № 3.- P. 382-388.

97. Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia [Text] / H. Tantipong [et al.] // Infection control and hospital epidemiology. - 2008. - Vol. 29. - № 2. -P. 345-350.

98. Real-time microsensor measurement of local metabolic activities in ex vivo dental biofilms exposed to sucrose and treated with Chlorhexidine [Text] / C. Von Ohle [et al.] // Applied and Environmental Microbiology. - 2010. - № 76. - P. 2326-2334.

99. Rello, J. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs [Text] / J. Rello, D. Koulenti, S. Blot // Intensive Care Med. - 2007. - Vol. 33. - № 6. - P. 1066-70.

100. Rinsing with delmopinol 0,2% and Chlorhexidine 0,2%: short-term effect on salivary microbiology, plaque, and gingivitis [Text] / B. Collaert [et al.] // Journal of Periodontology.-1992. - № 63. - P. 618-625.

101. Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients [Text] / M.J.Bonten [et al.] // Am. J. Respir. Crit Care Med. - 1996. - № 154. -P.1339-1346.

102. Roberts, W.R. Comparison of the in vivo and in vitro antibacterial properties of antiseptic mouthrinses containing Chlorhexidine, alexidine, cetyl pyridinium chloride and hexetidine. Relevance to mode of action [Text] / W.R. Roberts, M. Addy // Journal of Clinical Periodontology. - 1981. - № 8. - P. 295-310.

103. Rölla, G. On the mechanism of the plaque inhibition by Chlorhexidine [Text] / G. Rölla, B. Meisen // Journal of Dental Research.- 1975. - № 54. - P. 57-62.

104. Ruppert, M. La clorhexidina en Odontología. Aspectos generals [Text] / M. Ruppert, U. Schlagenhauf // Quintessence [Ed. Española]. - 2005. - № 18. - P. 12-23.

105. Russell, A.D. Antibacterial activity of Chlorhexidine [Text] / A.D. Russell, M.J. Day // J. Hosp. Infect. -1993. - Vol. 25. - № 4. -P.229-238.

106. Semirecumbent position protect from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients [Text] / M. Orozco-Levi [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - № 4. - P. 1387-1390.

107. Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke: data from the Netherlands Stroke Survey [Text] / F.H. Vermeij [et al.] // Cerebrovasc. Dis. -2009.- № 27. - P. 465-471.

108. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumoniae in mechanically ventilated patients: a randomized trial [Text] / M.D. Drakulovic [et al.] // Lancet. - 1999. - № 354. - P. 1851-1858.

109. The clinical and microbiological effects of a novel acidified sodium chlorite mouthrinse on oral bacterial mucosal infections [Text] / L. Fernandes-Naglik [et al.] // Oral Disease. - 2001. - №7. _ P.276-280.

110. The effect of a polyhexamethylene biguanide mouthrinse compared to an essential oil rinse and a Chlorhexidine rinse on bacterial counts and 4-day plaque regrowth [Text] / M. Rosin [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 2002. - № 29. - P. 392-399.

111. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke [Text] / I.L. Katzan [et al.] // Neurology. -2003. - № 60. - P. 620-625.

112. The magnitude and duration of the effects of some mouthrinse products on salivary bacterial counts [Text] / S. Jenkins [et al.] // Journal of Clinical Periodontology. - 1994. - № 21. - P. 397-401.

113. The substantivity of a number of oral hygiene products determined by the duration of effects on salivary bacteria [Text] / A.Elworthy [et al.] // Journal of Periodontology. - 1996. - № 67. -P.572-576.

114. The synergistic antimicrobial effect by mechanical agitation and two Chlorhexidine preparations on biofilm bacteria [Text] / Y. Shen [et al.] // Journal of Endodontics. - 2010. - № 36. - P. 100-104.

115. Tsuchiya, H. High-performance liquid chromatographic analysis of Chlorhexidine in saliva after mouthrinsing [Text] / H.Tsuchiya, T. Miyazaki, S. Ohmoto // Caries Research. - 1999. -№33.- P. 156-163.

116. Two years oral use of Chlorhexidine in man. I. General design and clinical effects [Text] / H. Löe [et al.] // Journal of Periodontal Research. - 1976. - № 11. - P. 135-144.

117. Ueda, K. A study on the effects of short-, medium- and long-term professional oral care in elderly persons requiring long-term nursing care at a chronic or maintenance stage of illness[Text] / K.Ueda, A. Toyosato, S. Nomura // Gerodontology. - 2003. - № 20. - P. 50-56.

118. Wardh, I. Staff attitudes to oral health care: a comparative study of registered nurses, nursing assistants and home care aides [Text]/ I. Wardh, L. Andersson, S. Sörensen // Gerodontology. - 1997. -№ 14. - P. 28-32.

119. Zaura-Arite, E. Confocal microscopy study of undisturbed and chlorhexidine-treated dental biofilm [Text] / E. Zaura-Arite, J.van Marie, J.M. ten Cate // Journal of Dental Research. - 2001. - № 80. -P.1436-1440.