Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Одинцова Дина Викторовна

• Одинцова Дина Викторовна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Одинцова Дина Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ КАТАСТРОФАМИ

1.1. Эпидемиология болезней системы кровообращения

1.2. Частота пневмонии и ее роль в танатогенезе при остром инфаркте миокарда и остром нарушении мозгового кровообращения

1.3. Особенности пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

1.3.1. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

1.3.2. Аспирационная пневмония

1.4. Диагностика пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

1.5. Современные подходы к профилактике и лечению пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Материалы исследования

2.3 Статистические методы

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Частота нозокомиальной пневмонии у умерших больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения..62 3.1.1. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от возраста, пола, длительности госпитализации

3.1.2. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от коморбидных состояний (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний)

3.1.3. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от катетеризации центральных вен

3.1.4. Зависимость частоты развития нозокомиальной пневмонии от искусственной вентиляции легких (вентилятор-ассоциированная пневмония)

3.2 Сравнительный анализ частоты клинического, заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

3.2.1. Критерии клинического диагноза пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

3.2.2. Прижизненная гипо- и гипердиагностика пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

3.3. Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Проблема смертности от болезней системы кровообращения (БСК) для России чрезвычайно актуальна. По данным Росстата за январь-октябрь 2017г. смертность населения от БСК составила 589,7 на 100 000 человек. На сегодняшний день БСК являются ведущей причиной смерти, составляя 47% от их общего числа.

Значительное количество больных, у которых развилась сосудистая катастрофа, погибают в течение первых суток, главным образом, от кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, летальных аритмий (при остром коронарном синдроме, в основном, при остром инфаркте миокарда - ОИМ) и отека головного мозга (при остром нарушении мозгового кровообращения - ОНМК). Однако не менее значительна доля лиц, у которых констатируют смерть через несколько дней в связи с прогрессирующим ухудшением состояния и присоединением других патологических процессов, несмотря на оказываемую им специализированную медицинскую помощь. Есть веские основания предполагать, что в таких случаях существенную роль в танатогенезе играет развитие пневмонии, преимущественно нозокомиальной

(внутрибольничной), хотя она может быть и внебольничной, в т.ч., предшествовать развитию ОИМ и ОНМК (Ulm L., Ohlraun S., Harms H., 2013; Valley T.S., Sjoding M.W., Ryan A.M., 2017).

В Российской Федерации в 2010 г. было зарегистрировано 25 617 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость составила 0,8 на 1000 госпитализированных лиц.

Нозокомиальная пневмония (НП) - это инфекционное заболевание, которое является вторым по распространенности среди всех нозокомиальных

инфекций (НИ), составляя 13-18% от их общего числа. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП - самое частое инфекционное осложнение (> 45%) (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009). НП возникает спустя два и более дней пребывания пациента в стационаре при отсутствии признаков легочного воспаления при госпитализации. Отдельно выделяют аспирационные пневмонии, пневмонии при иммунодефицитных состояниях, которые часто бывают нозокомиальными; в последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Особая категория НП развивается у пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ее называют ИВЛ- или «вентилятор-ассоциированная» пневмония (ВАП), и частота ее развития колеблется от 9 до 27% от общего числа больных с интубацией трахеи (Чучалин А.Г., А.И. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др., 2005).

Актуальность проблемы НП заключается в том, что, помимо высокой распространенности, данное заболевание характеризуется высокой летальностью, которая достигает 30-70%. Это может быть обусловлено тяжестью основного заболевания и наличием коморбидных состояний (конкурирующих, сочетанных и фоновых болезней), при этом определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с НП, бывает сложно. Среди пациентов с НП, согласно имеющимся данным, летальность составляет от 10 до 50% (Чучалин А.Г., А.И. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др., 2005).

За последние пять лет существенных позитивных изменений в учете больных НП не произошло. В большинстве лечебно-профилактических учреждениях, регистрация внутрибольничных инфекций (в т.ч. НП) остается на низком уровне. В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.11.2011 г. сказано, что в Российской Федерации в 2010 г. зарегистрировано 25 617 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), включая НП. Заболеваемость составила 0,8 на

госпитализированных лиц. В России, по данным Роспотребнадзора, НП ежегодно переносят до 8% пациентов, или около 2 млн. человек (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009).

Ежегодно в России фиксируют более 600 000 случаев острого коронарного синдрома (Здравоохранение в России. Статистический сборник, 2011). У пациентов с ОИМ имеются факторы риска и коморбидные заболевания, предрасполагающие к развитию ВБИ. Анализу последствий инфекции в этой группе больных, ее распространенности и предикторам развития посвящено небольшое количество исследований. В работе M.C. Nash и соавт. частота пневмоний при ОИМ составляла 4,5% и значительно увеличивала летальность (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2006). К факторам риска развития ВБИ относили женский пол, наличие коморбидных заболеваний, проведение инвазивных процедур, в том числе ИВЛ. Использование ИВЛ при ОИМ статистически значимо связано с развитием пневмонии (Burke J.P., 2003). Было показано, что риск ее возникновения возрастал у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и не был связан с социально-демографическими характеристиками. Пневмония часто осложнялась острой почечной и сердечной недостаточностью (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2006).

Пациенты с ОНМК как в острой фазе, так и впоследствии, имеют повышенный риск развития инфекций, но, по данным разных авторов, частота инфекционных осложнений значительно варьирует (5-65% случаев). Это связано с различиями между выборками больных, дизайном исследований, методами определения инфекции (Katzan I.L., Cebul R.D., Husak S.H. et al., 2003; Vermeij F.H., Scholte op Reimer W. J., de Man P. et al., 2009; Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013), поэтому достоверные статистические данные о частоте развития инфекций у пациентов с ОНМК отсутствуют. В исследовании, которое включало 14 293 пациента, пневмония явилась наиболее частой инфекцией у больных с ОНМК, связанной с

относительным риском смертности (3,0) (Katzan I.L., Cebul R.D., Husak S.H. et al., 2003). W. F. Westendorp и соавторы провели системный обзор и мета-анализ инфекционных осложнений при ОНМК (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D. et al., 2011). По их данным, частота возникновения пневмоний составила 10% (95%-й ДИ: 9-10%), в ОРИТ — 45% (95%-й ДИ: 38-52%). Было показано, что пневмония является независимым фактором риска неблагоприятного исхода и смерти после ОНМК.

У пациентов с тяжелой формой ОНМК и нарушением сознания, риск аспирации и развития аспирационной пневмонии возрастают из-за отсутствия у них защитных рефлексов (Kwon H.M., Jeong S.W., Lee S.H., Yoon B.W., 2006). Показано, что дисфагия возникает у 37-78% больных с ОНМК и повышает риск развития аспирационной пневмонии в 3-11 раз у лиц с подтвержденной аспирацией (Martino R., Foley N., Bhogal S. et al., 2005).

Инвазивные методы лечения, такие как ИВЛ, повышают риск развития инфекции, в частности, за счет создания для нее входных ворот (Walter U., Knoblich R., Steinhagen V. et al., 2007; Yilmaz G.R., Cevik M.A., Erdinc F.S., Ucler S., 2007).

Пациенты с ОИМ и ОНМК нуждаются в активной терапии на базе ОРИТ и имеют предпосылки для развития пневмонии. Среди таких предпосылок можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевых ограничений и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных нарушениях, а также синкопе), интубацию, нарушение механизмов защиты (вегетативной регуляции, мукоцилиарного клиренса, центральных механизмов регуляции иммунного ответа и др.) от колонизации и инвазии инфекционных агентов. Развитие пневмонии у пациентов с сосудистыми катастрофами существенно ухудшает их состояние вследствие интоксикации, а также нарастания нагрузки на сердечнососудистую систему из-за усугубления вентиляционно-перфузионной

диссоциации и истощения компенсаторных механизмов (Малявин А.Г., Одинцова. Д.В., 2015).

В литературе также обсуждается сложность диагностики НП у больных с сердечно-сосудистыми катастрофами в ОРИТ. Это обусловлено тем, что отдельно взятые признаки пневмонии (клинические, лабораторные, рентгенологические) обладают неудовлетворительной чувствительностью. Исходя из этого следует, что диагностический алгоритм пневмонии должен включать набор методик, комплексное применение которых имеют максимальную чувствительность и специфичность. По данным некоторых исследователей этому требованию в большей степени отвечает применение шкалы CPIS, в которой клинические, лабораторные, рентгенологические и бактериологические данные теряют свою исключительность и приобретают примерно равное значение (Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых Б.А. и др., 2012).

В последние годы в литературе используется термин инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП) (stroke-associated pneumonia - SAP), которая включает спектр инфекций нижнего дыхательного тракта возникших в течение семи дней от начала ОНМК. ИАП наиболее часто развивается в течение первой недели от начала ОНМК, возможно отражая период наиболее высокого риска развития пневмонии из-за дисфагии, нарушенного сознания, сниженного иммунного ответа и неподвижности. (Smith C.J., Kishore A.K., Vail A. Et al., 2015).

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции не всегда выявляет пневмонию. Отрицательные рентгенографические данные не могут исключить пневмонию у больного. Примерно у 10% пациентов с пневмонией не регистрируются патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки, при этом у больных с иммунодефицитом различного генеза этот процент может достигать 20-30%. Сходную c пневмонией рентгенологическую картину могут давать ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта лёгкого, острый

респираторный дистресс-синдром, лекарственные реакции, лёгочные геморрагии и др. (Авдеев С. Н., Белобородов В. Б., Белоцерковский Б. З. и др., 2009).

Для постановки диагноза ИАП рентгенологические признаки также являются необязательными. Нет достаточных доказательств для создания новых диагностических критериев ИАП. Рассматривались CDC (Centers of Disease Control and Prevention) и Mann критерии. Для диагностики ИАП рекомендуются модифицированные CDC критерии (Smith C.J., Kishore A.K., Vail A. Et al., 2015).

В последнее время признано, что многие из ВБИ, включая пневмонию, частично могут быть предупреждены и оказание медицинской помощи может быть более безопасным.

Для уменьшения частоты развития инфекций, связанных с использованием медицинского оборудования, используются различные подходы. Один из них это пассивная стратегия, при которой протоколы мониторинга через оперативную и своевременную обратную связь снижают частоту инфекции. В исследовании Gastmeier и коллег было показано, что участие отделений интенсивной терапии в системе мониторинга нозокомиальных инфекций (включая ВАП), привело к снижению частоты инфекций на 20% на сроке между первым и третьим годом мониторинга (Gastmeier P., Schwab F., Sohr D. et al., 2009). Другое исследование, показавшее важность такого подхода, это SENIC исследование, проведенное для оценки профилактики и контроля инфекции в 338 госпиталях. Исследование показало, что использование программ по контролю инфекции с наличием эпидемиологов сокращают ВБИ на 32% по сравнению с отделениями, где эти программы не реализованы (Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al., 1985). В своих рекомендациях по профилактике ВБИ, основанных на принципах доказательной медицины, Общество по изучению инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах Америки (IDSA) рассматривает проведение контроля за ВБИ как рекомендации с первым

уровнем доказательности (Smith P.W., Bennett G., Bradley S. et al., 2008).

В обзоре D. Van de Beek и соавт. представлены возможные стратегии, направленные на предупреждение инфекции у больных, перенесших ОНМК. Некоторые из таких мероприятий, например, профилактику аспирации, проводят в неврологических отделениях, что снижает летальность (Van de Beek D., Wijdicks E.F., Vermeij F.H., 2009).

Учитывая значение инфекции в исходах ОНМК, в настоящее время актуально изучаются лечебные подходы к инфекционным осложнениям. Одним из них является профилактическое назначение антибиотиков (Nederkoorn P.J., Westendorp W.F., Hooijenga I.J., 2011). В исследовании D. Van de Beek и соавт. было показано, что инфекция может быть предупреждена за счет профилактического назначения антибиотиков. Сокращения летальности выявлено не было, однако исследования, рассмотренные в работе, были малочисленными, гетерогенными и функциональные исходы не изучались (Van de Beek D., Wijdicks E.F., Vermeij F.H., 2009).

В литературе мало работ посвященных роли пневмонии в летальности у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами. Имеются единичные работы, в которых показано, что именно пневмония явилась причиной смерти у больных с ОНМК. Так, в работе Chia-Yu Chang она составила 5% (приблизительно 12000 смертей в год) (Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013). Роль пневмонии в летальности при ОНМК также показана в метаанализе Westendorp W.F. и соавторов (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D et al., 2011).

Ввиду требований Всемирной организации здравоохранения, изложенных в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), пневмония редко рассматривается как основное заболевание - первоначальная причина смерти, а расценивается как смертельное осложнение - непосредственная причина смерти. Это затрудняет статистический учет пневмоний,

требующий специальных исследований, и, в известной мере, затрудняет понимание ее истинного значения как фактора танатогенеза при сосудистых катастрофах.

В литературе обсуждают вопросы совпадения клинических диагнозов с данными аутопсии, оценивают частоту совпадения посмертных и патолого-анатомических диагнозов. Расхождения диагнозов (гиподиагностика, гипердиагностика) между клиническими и патологоанатомическими диагнозами оцениваются относительно основного заболевания и причины смерти. Несмотря на улучшение качества диагностических технологий, частота расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов заметно не снижается (Ermenc В., 2000).

При анализе клинических и патологоанатомических диагнозов выделяют пять основных групп:

1. полное совпадение диагнозов

2. несовпадение диагнозов по основному заболеванию

3. частичное несовпадение по основной причине смерти

4. полное несовпадение диагнозов

5. неклассифицируемые

В работе S. Rossi и соавторов, совпадение по основному заболеванию составило 81%, а по причине смерти 58%. При цереброваскулярных заболеваниях расхождения (гипо- и гипердиагностика) чаще всего были по причинам смерти. При кардиоваскулярных заболеваниях, особенно при ОИМ, было относительно равномерное распределение между первыми тремя группами. Среди всех заболеваний пневмония была связана с наиболее высоким уровнем гиподиагностики, как причины смерти (Rossi S. Reale D., Grandi E., 1991). Цель аутопсии не столько выявление клинических ошибок, сколько создание инструмента анализа и обучения для избежания ошибок (Ermenc В., 2000). Авторы приходят к заключению, что аутопсия является важным инструментом исследований.

Важно определить истинную роль НП как смертельного осложнения при ОИМ и ОНМК не только со статистических, но и с клинических позиций, что позволит разрабатывать эффективные способы профилактики и рекомендации по своевременной диагностике и лечению заболевания.

Цель исследования

Оценить роль нозокомиальной пневмонии в танатогенезе и качество ее прижизненной диагностики у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, в т.ч., находившихся на ИВЛ.

2. Оценить качество прижизненной диагностики нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения с помощью сравнительного анализа частоты ее клинической и аутопсийной диагностики.

3. Изучить предикторы развития нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

4. Оценить значение диагностических критериев нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна

Результаты проведенного исследования выявили высокую частоту НП у умерших пациентов с ОИМ (34,8%) и ОНМК (75,2%), причем наиболее часто НП развивалась у пациентов, которые находились на ИВЛ 3 суток и более (86,3%). Продемонстрировано, что у 15% умерших пациентов с ОИМ и

ОНМК НП явилась смертельным осложнением (непосредственной причиной смерти).

Установлен высокий удельный вес не диагностированных при жизни НП (27,1%), из них в 69% случаях не было проведено рентгенологическое исследование в динамике, гипертермии не было у 53,8%, аускультативные признаки пневмонии не регистрировались у 73%, лейкоцитоза/лейкопении не было у 46,2% больных.

Впервые проведен анализ предикторов развития НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК, находившихся на стационарном лечении. Выявлена связь развития НП только с длительностью госпитализации и длительностью ИВЛ. Возраст, пол, наличие сахарного диабета (СД) и ХОБЛ, катетеризация центральных вен не влияли на частоту развития НП у пациентов с ОИМ и ОНМК и не могут расцениваться как ее предикторы.

Впервые изучены клинические особенности пациентов с ОИМ и ОНМК, у которых НП явилась смертельным осложнением (непосредственной причиной смерти). Гипертермия, лейкоцитоз, аускультативные данные и рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, достоверно чаще встречались у пациентов с НП, но их отсутствие не исключало ее наличие у больных с ОИМ и ОНМК.

Практическая значимость

Наличие выявленных предикторов развития НП позволяет разработать стратегии по ее предупреждению у больных с ОИМ и ОНМК. К этим мероприятиям относятся своевременное выявление пациентов с предикторами развития НП, профилактика аспирации, которую необходимо проводить в неврологических отделениях и ОРИТ, сокращение сроков ИВЛ. Инфекция также может быть предупреждена за счет назначения рациональной антибактериальной терапии. Определена значимость гипертермии, лейкоцитоза и рентгенологических изменений для прогноза

исхода заболевания, показано, что их отсутствие не исключает ее наличие у больных с ОИМ и ОНМК.

Методология и методы исследования

Методология исследования состояла из анализа литературы по данной теме, постановки цели и задач работы, разработки дизайна, сбора и обработки полученного материла, статистического анализа, формулировки выводов, составления практических рекомендаций.

Теоретическую базу исследования составили научные труды и публикации ведущих отечественных и зарубежных авторов по вопросам пневмонии у пациентов с болезнями системы кровообращения.

В работе использовался ретроспективный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и историй болезней пациентов, умерших в стационаре с основным диагнозом ОИМ или ОНМК.

Анализ полученного материала базировался на действующих рекомендациях по диагностике и ведению пациентов с пневмонией.

Личное участие

Весь объем ретроспективного анализа медицинских карт стационарного больного и протоколов патологоанатомических вскрытий осуществлен непосредственно автором. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, подготовлен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность патологоанатомического отделения ГБУЗ города Москвы «Городская

клиническая больница имени братьев Бахрушиных» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С. С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах пульмонологии и фтизиатрии и патологической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения»

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: первом университетском фестивале терапевтической науки 24-25 марта 2014 г. (Москва), на XXXVII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова 06 апреля 2015 г. (Москва) и на совместной конференции кафедр пульмонологии и фтизиатрии и патологической анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 21 марта 2017 г. (Москва).

По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов, из них 3 - в рецензируемых изданиях, включенных в утвержденный «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Положения выносимые на защиту

1. Роль развития НП, как фактора риска смертельного исхода при ОИМ и ОНМК недооценивается: ее частота составила 68,8%, из них с ОИМ - 34,8% и ОНМК - 75,2%, причем при ИВЛ длительностью 3 суток и более -она в 4,5 раза выше.

2. Диагностика НП у пациентов с ОИМ и ОНМК существенно затруднена, она не была диагностирована при жизни в 27,1% случаев.

Предикторами развития НП оказались длительность госпитализации и длительность ИВЛ, а возраст, пол, наличие СД и ХОБЛ, катетеризация центральных вен не влияли на частоту ее развития. Гипертермия, лейкоцитоз, аускультативные и рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, достоверно чаще встречаются у пациентов с НП, но их отсутствие не исключает ее наличие у больных с ОИМ и ОНМК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственного исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника (14 отечественных, 138 зарубежных авторов), иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками.

Благодарность

Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., профессору О.В. Зайратьянцу, научному руководителю д.м.н., профессору А.Г. Малявину.

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ КАТАСТРОФАМИ

1.1. Эпидемиология болезней системы кровообращения

БСК являются основной причиной смерти в большинстве стран мира. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, в 2015 году от БСК умерло 15 миллионов человек, что составило 26,5% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 8,76 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,24 миллиона человек - от ОНМК (World Health Organization, 2015).

В России проблема борьбы с БСК, занимающими ведущее место в структуре смертности населения, сохраняет свою актуальность. По данным Росстата за январь-октябрь 2017 года смертность населения от БСК составила 589,7 на 100 000 человек. На сегодняшний день БСК являются ведущей причиной смерти, составляя 47% от их общего числа (Федеральная служба государственной статистики, 2017).

Ежегодно в России отмечается более 600 тысяч случаев летальных исходов от острого коронарного синдрома (ОКС) (Здравоохранение в России. Статистический сборник, 2011). В Москве от острого инфаркта миокарда и сердечной недостаточности ежегодно умирает около 10 тыс. человек и приблизительно такое же количество смертельных исходов имеет место от внезапной сердечной смерти и нарушения мозгового кровообращения. Особо следует подчеркнуть, что среди умерших и получивших инвалидность в результате сердечно-сосудистой патологии, свыше 30% - лица трудоспособного возраста.

Пятнадцать миллионов ОНМК ежегодно регистрируется по всему миру, из них две трети приводят к инвалидности и смерти (Grysiewicz R.A., Thomas K., Pandey D.K., 2008). Вклад Соединенных Штатов составляет около 750000 новых или рецидивирующих ОНМК ежегодно, на лечение которых расходуется 65,5 миллионов долларов (Grysiewicz R.A., Thomas K., Pandey D.K., 2008). ОНМК - это третья ведущая причина смерти в Америке вслед за заболеваниями сердца и раком (Kung H.C., Hoyert D.L., Xu J., Murphy S.L., 2008).

На Международной конференции по проблемам ОНМК (International Stroke Conference, ISC, февраль 2009г.), представлены результаты крупного международного исследования, в котором сравнивались уровни выживаемости от ОНМК в разных странах. Согласно этому анализу, на первом месте по уровню смертности от ОНМК из изученных 192 стран находится Россия (251 на 100 тыс. населения).

Значительное количество больных, у которых развилась сосудистая катастрофа, погибают в течение первых суток, главным образом, от кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, летальных аритмий (при остром коронарном синдроме, в основном, при ОИМ) и отека головного мозга (при ОНМК). Однако, не менее значительна доля лиц, у которых констатируют смерть через несколько дней в связи с прогрессирующим ухудшением состояния и присоединением других патологических процессов, несмотря на оказываемую специализированную медицинскую помощь. Есть веские основания предполагать, что в таких случаях существенную роль в танатогенезе играет развитие пневмонии, преимущественно нозокомиальной (внутрибольничной), хотя она может быть и внебольничной, в т.ч. предшествовать развитию ОИМ и ОНМК (Ulm L., Ohlraun S., Harms H., 2013; Valley T.S., Sjoding M.W., Ryan A.M., 2017).

Ввиду требований Всемирной организации здравоохранения, изложенных в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), пневмония

редко рассматривается как основное заболевание - первоначальная причина смерти, а расценивается как смертельное осложнение - непосредственная причина смерти. Это затрудняет статистический учет пневмоний, требующий специальных исследований, и, в известной мере, затрудняет понимание ее истинного значения как фактора танатогенеза при сосудистых катастрофах.

Важно определить истинную роль НП как смертельного осложнения при ОИМ и ОНМК не только со статистических, но и с клинических позиций, что позволит разрабатывать эффективные способы профилактики, рекомендации по своевременной диагностике и лечению заболевания.

1.2. Частота пневмонии и ее роль в танатогенезе при остром инфаркте миокарда и остром нарушении мозгового кровообращения

Пневмония является одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний, развивающихся в стационаре и самым частым -у пациентов ОРИТ (Авдеев С. Н., Белобородов В. Б., Белоцерковский Б. З. и др., 2009). ВБИ относятся к числу основных осложнений современной медицины в связи с увеличением возраста и сложности пациентов, более широким использованием инвазивных методов и часто неадекватным назначением антибиотиков.

В развитых странах ежегодно случается приблизительно два миллиона ВБИ (5-10% всех госпитализированных и 25% пациентов интенсивной терапии), из них 90000 со смертельным исходом. Расходы составляют 4,5 -5,7 биллиона долларов, исключая расходы на оказание медицинской помощи (Burke J.P., 2003; Ober S., Craven G., 2008). В литературе есть данные, что у пациентов с ВБИ в среднем в пять раз увеличивается длительность госпитализации и стоимость лечения и в шесть раз внутрибольничная смертность в отличие от пациентов без ВБИ (Board PHCC., 2006-2007). В

развивающихся странах показатель распространенности ВБИ превышает таковой по сравнению с развитыми странами в 2-20 раз (Венцель Р.П., Т. Бревер Т., Бутцлер Ж-П., 2003).

Нозокомиальные пневмонии наиболее значимо увеличивают смертность (Burke J.P., 2003). Инфекции связанны с высокой летальностью и осложняют течение ОНМК у 30% больных, а частота пневмонии составляет до 10% (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D., 2011).

Пациенты с ОИМ и ОНМК нуждаются в активной терапии на базе ОРИТ. Тяжесть состояния таких пациентов, а также использование инвазивных методов лечения способствуют развитию аспирационной пневмонии и ВАП. Смертность от ВАП составляет 20-30% (National nosocomial infections surveillance system report, 2000). Общая стоимость одного случая составляет 50000 долларов (Warren D.K., Shukla S.J., Olsen M.A. et al., 2003; Safdar N., Dezfulian C., Collard H.R., Saint S., 2005).

Но показатели смертности от ВАП в различных публикациях варьируют. Исследование R.M. Klevens и коллег показало, что летальность от ВАП составляет 14,4% (Klevens R.M., Edwards J.R., Richards Jr C.L. et al., 2007), а по данным Melsen W.G. и Bekaert M. летальность, связанная с ВАП, составляет 1 - 1,5 % (Bekaert M., Timsit J.F., Vansteelandt S. et al., 2011; Melsen W.G., Rovers M.M., Groenwold R.H. et al., 2013). Есть данные о том, что летальность от ВАП в среднем составляет 20-50% и может достигать до 70% в случаях инфекции вызванной полирезистентными возбудителями (Яковлев С.В., 2000; Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, 2005).

Больные с ВАП имеют более высокую летальность по сравнению с пациентами с другими НП. ВАП увеличивает летальность больных с первичной внелегочной патологией в среднем на 30% (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др., 2000; Егорова И.Н., Власенко А.В., Мороз В.В. и др., 2010). Требуются дополнительные исследования, т.к. у пациентов с множественными кофакторами в отделениях ОРИТ трудно

отнести летальность только к инфекции (Umscheid C.A., Mitchell M.D., Doshi J.A. et al., 2011).

Общий прогноз у пациентов с ОНМК по ишемическому типу зависит от развития медицинских осложнений в течении болезни. Осложнения выявляются у 59% больных с ОНМК и в 23% случаев приводит к летальному исходу (Davenport R.J., Dennis M.S., Wellwood I., Warlow C.P., 1996). Среди них НИ развиваются у одной трети пациентов с ОНМК, наиболее часто поражая легкие и мочевой тракт (Walker A.E., Robins M., Weinfeld F.D., 1981; Silver F., Norris J., Lewis A., Hachinski V., 1984).

В нескольких работах было показано, что пневмония является частым осложнением ОНМК, поражая до одной трети пациентов (Langhorne P., Stott D.J., Robertson L. et al. 2000; Aslanyan S., Weir C.J., Diener H-C. Et al., 2004; Hinchey J.A., Shephard T.C.N., Furie K. et al., 2005; Dziedzic T., Pera J., Klimkowicz A. et al., 2006; Hassan A., Khealani B.A., Shafqat S. et al., 2006), что приводит к наиболее высокой летальности по сравнению с другими медицинскими осложнениями (Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B. et al., 2004). При этом риск смерти повышается трехкратно (Katzan I.L., Cebul R.D., Husak S.H. et al., 2003; Aslanyan S., Weir C.J., Diener H-C. et al., 2004).

Также в работе P.U. Heuschmann и коллег сообщалось, что пневмония является самой частой причиной смертности среди всех медицинских осложнений после ОНМК (Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B. et al., 2004).

M.C. Nash и коллеги выявили, что пневмония у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST связана с увеличением длительности госпитализации и повышением внутрибольничной смертности. Они показали, что пациенты с развившейся пневмонией умирали до выписки в 3 раза чаще (19,6%) (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2011).

Среди всех ВБИ ВАП связана с наибольшим числом смертей, которые возможно предупредить (WHO. Health care-associated infections, 2014). В

Соединенных Штатах Америки количество спасенных жизней за счет сокращения числа ВАП составило 13 667 - 19 782 (Umscheid C.A., Mitchell M.D., Doshi J.A. et al., 2011).

Необходимо также отметить, что довольно высока летальность больных с аспирационной пневмонией. По данным исследований последнего десятилетия, летальность от аспирационной пневмонии колеблется от 13 до 37% (Leroy O., Vandenbussche C., Coffinier C. et al., 1997: El-Solh A., Celestino P., Bhat A. et al., 2003; Kozlow J.H., Berenholtz S.M., Garrett E., Dormán T., Pronovost P.J., 2003; Allewelt M., Schuler P., Bolcskei P.L. et al., 2004; Shariatzadeh M.R., Huang J.Q., Marrie T.J., 2006). Chi-Yu Chang и соавторы изучили 2 424 379 посмертных эпикризов с диагнозом ОНМК. Аспирационная пневмония, как причина смерти составила 5,1% (приблизительно 12000 смертей в год). Однако частота подтвержденных при аутопсии пневмоний составила 1,3%. В случае аспирационной пневмонии летальность была выше среди мужчин, и увеличивалась с возрастом (Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013).

В постановлении МЗ РФ «О профилактике внутрибольничных инфекций» есть данные, что в Российской Федерации в 2010 году зарегистрировано 25 617 случаев ВБИ, а показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 госпитализированных (Постановление от 29.11.2012 № 146 "О профилактике внутрибольничных инфекций").

В большинстве субъектов Российской Федерации уровень регистрируемой заболеваемости ВБИ по-прежнему остается очень низким. Практически отсутствует регистрация случаев ВБИ внутрибольничных пневмоний и мочеполовой системы. Это свидетельствует о том, что нет достаточного понимания и должного внимания к проблеме ВБИ как медицинских учреждений, органов управления здравоохранением, так и надзорных органов.

Проблема НИ и инфекционного контроля в лечебных учреждениях в целом и в ОРИТ в частности является приоритетной в здравоохранении,

поскольку:

• летальность от НИ выходит на первое место в стационарах;

• ВБИ значительно увеличивают длительность госпитализации, стоимость лечения;

• потеря трудоспособности в результате НИ наносит экономический ущерб пациенту и его семье (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б З. и др., 2009).

Множественные факторы участвуют в развитии ВБИ и могут быть разделены на факторы, связанные с оказанием медицинской помощи, факторы окружающей среды и факторы, связанные с пациентом. К ВБИ связанным с оказанием медицинской помощи относят использование инвазивных методов, хирургические процедуры и чрезмерное использование антибиотиков. Факторы окружающей среды включают загрязнение систем кондиционирования и состояние отделения (например, открытое отделение с близким расположением кроватей). Факторы, связанные с пациентом, включают тяжесть основного заболевания, использование иммуносупрессивных препаратов и длительную госпитализацию (Jaffar A. Al-Tawfiqa, Tambyahc P.A., 2014).

1.3. Особенности пневмонии у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления пациента в стационар. Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для пациентов, находящихся на ИВЛ (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009). За последнее время не произошло позитивных изменений в работе по учету и регистрации НП. Регистрация

заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждениях остается на невысоком уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% больных, или около 2 млн. человек (Авдеев С.Н.., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009). Частота случаев в различных больницах и в разных отделениях одного стационара значительно отличается. Главными факторами риска являются возраст, тип больницы и тип отделения.

Пациенты с ОИМ или ОНМК нуждаются в активной терапии на базе ОРИТ или хирургическом лечении и имеют предпосылки для развития пневмонии. Среди таких предпосылок можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевых ограничений и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных нарушениях, а также синкопе), интубацию, нарушение механизмов защиты (вегетативной регуляции, мукоцилиарного клиренса, центральных механизмов регуляции иммунного ответа и др.) от колонизации и инвазии инфекционных агентов. Развитие пневмонии у пациентов с сосудистыми катастрофами существенно ухудшает их состояние вследствие интоксикации, а также нарастании нагрузки на сердечно-сосудистую систему из-за усугубления вентиляционно-перфузионной диссоциации и истощения компенсаторных механизмов (Малявин А.Г., Одинцова Д.В., 2015).

Большинство госпитализированных больных колонизируются госпитальной флорой в течение 48 часов после поступления в стационар (Garrouste-Orgeas M., Chevret S., Arlet G. et al., 1997).

В исследованиях было показано, что у пациентов с ОИМ, особенно с ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМ с ST), предикторами ВП являются длительность госпитализации, использование ИВЛ (Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M., 2009; Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2011). В работе M.C. Nash и коллег было показано, что относительная частота пневмонии у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST составила 4,6% (вторая по

частоте после инфекций мочевыводящих путей (ИМВП)) (Nash M.C., Strom J.A., Pathak E.B., 2011).

Как результат последних достижений в лечении ОНМК, все большее число пациентов в настоящее время проходят лечение в специализированных палатах, например, неврологических отделениях или неврологических отделениях интенсивной терапии (НОИТ). Надо отметить, что наиболее высокая частота и уровень летальности от пневмонии наблюдается в отделениях интенсивной терапии, где приблизительно у 10-25% больных развивается заболевание (Tablan O.C., Anderson L.J., Arden N.H. et al., 1994; Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al., 1995; Craven D.E., Steger K.S., 1997). Следовательно, эти отделения для лечения предполагают определенные инфекционные риски, которые тесно связаны с интенсивной терапией в целом (Craven D.E., Kunches L., Lichtenberg D.A. et al., 1988; Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. 1995).

Развитие дыхательной недостаточности приводит к интубации до 6% пациентов с ОНМК по ишемическому типу, и 30% ОНМК по геморрагическому типу (Gujjar A.R., Deibert E., Manno E.M. et al., 1998). Около одной трети пациентов с ОНМК заболевают пневмонией (Sellars C., Bowie L., Bagg J. et al., 2007).

Только ограниченные данные в настоящее время доступны об инфекции после ОНМК по ишемическому типу (Grau A.J., Buggle F., Schnitzler P. et al., 1999) и частоте НИ в НОИТ (Heckmann J.G., Kraus J., Niedermeier W. et al., 1999; Dettenkofer M., Ebner W., Els T. et al., 2001). Все еще недостаточно проспективных исследований, изучающих связь пневмонии и ОНМК, как инфекционного и неврологического заболевания с высокой частотой распространения.

Ранние исследования выявили ряд факторов, которые могут предрасполагать пациента к пневмонии на ранних сроках в течении ОНМК. К данным факторам относятся: тяжесть неврологических расстройств (Bamford J., Sandercock P., Dennis M., Warlow C., 1991; Aslanyan S., Weir C.J.,

Diener H-C. et al., 2004; Dziedzic T., Pera J., Klimkowicz A. et al., 2006), пожилой возраст, сахарный диабет (СД) (Aslanyan S., Weir C.J., Diener H-C. et al., 2004). Нарушение глотания (дисфагия) связано с повышенным риском пневмонии после ОНМК и поэтому требует обязательной оценки (Martino R., Foley N., Bhogal S. et al., 2005). Наличие патогенов в ротовой полости, отсутствие профилактических гигиенических процедур являются дополнительными ФР инфекции органов грудной клетки (Ding R., Logemann J. A., 2000; Gosney M.A., Martin M.V., Wright A.E., Gallagher M., 2006; Hassan A., Khealani B.A., Shafqat S. et al., 2006).

С целью определения независимых ФР для развития пневмонии после ОНМК, Cameron Sellars и коллеги провели проспективное когортное исследование (Sellars C., Bowie L., Bagg J. Et al., 2007). Был изучен полный ряд признаков, способствующих развитию пневмонии (демографические, клинические, неврологические факторы, детальная оценка функции глотания, гигиены рта и микробиологии ротовой полости). Полученные данные подтвердили мультифакторную природу пневмонии при ОНМК и после, а также указали несколько, относительно простых, клинических характеристик, которые могут обеспечить наиболее ясные предикторы. Исследование показало, что пневмония после ОНМК связана с пожилым возрастом, потерей речи, тяжестью недееспособности, когнитивными нарушениями после ОНМК, и измененными тестами глотания воды. Два или более из этих факторов предсказывали пневмонию по критерию Манн в популяции с чувствительностью 90,9% и специфичностью 75,6% (Sellars C., Bowie L., Bagg J. Et al., 2007).

В последние годы в литературе используется термин ИАП (stroke-associated pneumonia (SAP)), которая включает спектр инфекций нижнего дыхательного тракта возникших в течение семи дней от начала ОНМК. ИАП наиболее часто развивается в течение первой недели от начала ОНМК, возможно, отражая период наиболее высокого риска развития пневмонии из-за дисфагии, нарушенного сознания, сниженного иммунного ответа и

неподвижности. Рентгенография грудной клетки часто бывает в норме. Рентгенологические признаки пневмонии встречаются только в 36% случаях. Был достигнут консенсус, что типичные рентгенологические признаки пневмонии не являются обязательными для постановки диагноза ИАП, но это может быть основанием для проведения дополнительных методов исследования (компьютерная томография). Нет достаточных доказательств для создания новых диагностических критериев возможной или определенной ИАП. Рассматривались CDC (Centers of Disease Control and Prevention) и Mann критерии. Для диагностики ИАП рекомендуются модифицированные CDC критерии (таб. 1.1) (Smith C.J., Kishore A.K., Vail A. Et al., 2015).

Модификация CDC критериев заключается в использовании рентгенологических признаков для дифференциальной диагностики возможной и определенной ИАП.

Возможная ИАП - имеются все CDC критерии при отсутствии диагностических изменений на первичной и повторной рентгенографии грудной клетки (или когда рентгенография не была проведена) и нет альтернативного объяснения симптомам.

Определенная ИАП - имеются все CDC критерии включая рентгенологические изменения хотя бы на одной рентгенограмме грудной клетки.

Таблица 1.1

CDC и Mann критерии для диагностики пневмонии

CDC критерии Mann критерии

Симптомы

Кашель ✓ ✓

Диспноэ ✓ -

Гнойная мокрота ✓ ✓

Нарушение сознания ✓ -

Клинические признаки

Лихорадка (более 38°С) ✓ ✓

Частота дыхания ✓ (>25/мин) ✓ (>22/мин)

Аускультативные и перкуторные изменения ✓ ✓

Тахикардия - ✓

Лабораторные данные

Посев мокроты - ✓

Лейкоцитоз ✓ -

Гипоксия ✓ ✓

Рентгенография легких

Рентгенологические критерии пневмонии обязательно ✓

Существует определенная зависимость между сроком развития НП, наличием предшествующей терапией антибактериальными препаратами, фоновым состоянием пациента, этиологической структурой возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам. Принято выделить две группы НП в зависимости от срока ее развития:

- ранняя НП возникает в течение первых пяти дней с момента госпитализации пациента. Для нее характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибиотикам;

- поздняя НП развивается не ранее пятого дня госпитализации. Она характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009).

Этиологические возбудители нозокомиальной пневмонии варьируют в зависимости от типа госпиталя, популяции пациентов по риску, диагностических методов и микробной флоры в ОИТ (Craven D.E., Steger K.S., 1997).

В целом грамотрицательные бактерии обнаруживаются в 40-60%, золотистый стафилококк в 20-40%, и анаэробные бактерии в 0-35% случаев (Tablan O.C., Anderson L.J., Arden N.H. et al., 1994; Craven D.E., Steger K.S., 1997). В исследовании Ruediger Hilker и коллег высокая частота аэробных грамотрицательных возбудителей, обнаруженных у пациентов с ОНМК с пневмонией, указывает на эндогенную колонизацию легких после аспирации ротоглоточного секрета. Также, грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк могут быть приобретены через эндогенные источники, такие как руки персонала госпиталя (Hilker R., Poetter C., Findeisen N. et al., 2003).

1.3.1. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009). Это одна из наиболее частых инфекций, встречающаяся в отделениях интенсивной терапии (Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al., 1995).

Использование искусственной вентиляции прямо связано с развитием пневмонии (Burke J.P., 2003). Болезнь развивается примерно у 10 % пациентов на ИВЛ. Риск развития ВАП увеличивается в зависимости от продолжительности ИВЛ, достигая максимума на 5-е сутки после интубации (Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al., 1998). Развитие ВАП существенно увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в стационаре (Safdar N., Dezfulian C., Collard H.R., Saint S., 2005).

Затраты системы здравоохранения в случае развития ВАП оцениваются от $10000 до $13000 долларов (Muscedere J.G., Martin C.M., Heyland D.K., 2008; Restrepo M.I., Anzueto A., Arroliga A.C. et al., 2010).

Любой пациент, который находится на ИВЛ, подвержен риску возникновения ВАП. По данным Cook D.J. и Kollef M.H. частота развития ВАП составляет 3% в день в течение первой недели, 2% в день в течение второй недели и 1% в день в последующие недели (Cook D.J., Kollef M.H., 1998). Общая частота ВАП колеблется в широких пределах, от 5% до 67% в зависимости от используемых диагностических критериев (Safdar N., Dezfulian C., Collard H.R., Saint S., 2005).

Было описано множество дополнительных ФР, увеличивающих частоту развития ВАП. Их объединяют в некоррегируемые и корригируемые. Некоррегируемые ФР включают мужской пол, возраст (более 60 лет), наличие ХОБЛ, наличие трахеостомы или черепно-мозговой травмы, недавнюю нейрохирургическую операцию, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганную недостаточность и кому. Потенциально модифицируемые (корригируемые) ФР включают горизонтальное положение тела, перерастяжение желудка, колонизацию бактерий в вентиляционной системе, низкое давление в манжете эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и повторные повороты больного (Cook D.J., Walter S.D. Cook R.J. et al., 1998; Kollef M.H., 1999).

В исследовании R. Hilker и соавт., частота ВАП у пациентов с ОНМК составила 21,4% (Hilker R., Poetter C., Findeisen N. et al., 2003). В других больших мультицентровых исследованиях, которые проводились в терапевтических и хирургических отделениях интенсивной терапии частота ВАП составляла от 10% до 25% (Chevret S., Hemmer M., Carlet J., Langer M., 1993; Barsic B., Beus I., Marton E. et al., 1999). Из этого следует, что пациенты с ОНМК, леченные в НОИТ, должны рассматриваться как группа высокого риска для развития пневмонии.

У здоровых пациентов срабатывает несколько механизмов для борьбы с развитием пневмонии. ИВЛ, а также клинические условия пациентов ОРИТ (т.е. седация, горизонтальное положение, обсеменение ротоглотки патогенными микроорганизмами) вмешиваются в эти естественные защитные механизмы, предрасполагая интубированных пациентов к развитию ВАП.

Введение ЭТТ в верхние дыхательные пути нарушает естественные механизмы, препятствующие проникновению микроорганизмов в нижние дыхательные пути (Zolfaghari P.S., Wyncoll D.L., 2011). ЭТТ нарушает мукоцилиарный клиренс с формированием бактериальных биопленок на полимере ЭТТ, способствует микроаспирации и поступления ротоглоточного секрета вокруг манжеты ЭТТ (Rubin B.K., Dhand R., Ruppel G.L. et al., 2011; Zolfaghari P.S., Wyncoll D.L., 2011; D'Haese J., De Keukeleire T., Remory I. et al., 2013). Эти явления усугубляются в связи с положительным вентиляционным давлением, что сопровождается поступлением секрета и микроорганизмов в дистальные отделы дыхательных путей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Одинцова Дина Викторовна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С. Н. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / под ред. С.Н. Авдеев, В.Б. Белобородов, Б.З. Белоцерковский [и др.] - М.: Ярославский печатный двор, 2009. - 90 с.

2. Авдеев, С.Н. Аспирационная пневмония / С.Н. Авдеев // Болезни и возбудители. - 2008. - №10(3) - С.216 -234.

3. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.З. Белоцерковский [и др.] -. М., 2000. - 14 с.

4. Гусаров, В.Г. Диагностика и факторы риска нозокомиальной пневмонии у больных тяжелым инсультом / В.Г. Гусаров, М.Н. Замятин, Б.А. Теплых [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т.7, №2. - С.63-69.

5. Егорова, И.Н. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса) / И.Н. Егорова, А.В. Власенко, В.В. Мороз [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. - №6 (1). - С.79 - 88.

6. Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Росстат, 2011. - 326 с.

7. Малявин, А.Г. Роль пневмонии в танатогенезе у больных с инфарктом миокарда и инсультом / А.Г. Малявин, Д.В. Одинцова // Доктор Ру. - 2015. - №3 (104) - №4 (105). - С.17-21.

8. Постановление от 29.11.2012 № 146 "О профилактике внутрибольничных инфекций" Постановление от 29.11.2011 № 146. Зарегистрировано Минюстом России от 30 декабря 2011 года № 22850.

9. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / пер. с англ./под ред. Р.П. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - С.257-268.

10. Федеральная служба государственной статистики. Демография. размещено 30.10.2017. - [Электорнный ресурс]. - Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/2017/demo/edn09-17.htm.

11. Черняев, А.Л. Патологическая анатомия пневмонии / А.Л. Черняев, М.В. Самсонова // Практическая пульмонология. - 2012. - №4 -С.46-49.

12. Чучалин, А.Г. Внутрибольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский [и др.] // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. - 2006. - №8. - С.54-86.

13. Чучалин, А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский [и др.] // Клиническая антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т.7.- №1. - С.28-33.

14. Яковлев, С.В. Госпитальные пневмонии вопросы диагностики и антибактериальной терапии / С.В. Яковлев // Consilium medicum. - 2000. -№2. - С. 400-404.

15. Adams, H.P. Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association / H.P. Jr Adams, R.J. Adams, T. Brott T [et al.] // Stroke. - 2003. -Vol. 34. - P. 1056 -1083.

16. Al-Tawfiqa J.A. Healthcare associated infections (HAI) perspectives / J. A. Al-Tawfiqa, P.A. Tambyahc // J Infect Public Health. - 2014. - P.1-6.

17. Allewelt, M. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/-cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess

/ M. Allewelt, P. Schuler, P.L. Bolcskei [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2004. -Vol. 10. - P. 163-170.

18. Antman, E.M. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / E.M. Antman, M. Hand, P. W. Armstrong [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, N 2. - P. 210-247.

19. Antonelli, M. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure / M. Antonelli, G. Conti, M. Rocco [et al.] // N Engl J Med. -1998. - Vol. 339. - P. 429-435.

20. Aslanyan, S. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN international trial / S. Aslanyan, C. J. Weir, H-C. Diener [et al] // Eur J Neurol. - 2004. - Vol. 11.- P. 49-53.

21. Bahrani-Mougeot, F.K. Molecular analysis of oral and respiratory bacterial species associated with ventilator-associated pneumonia / F.K. Bahrani-Mougeot, B.J. Paster, S. Coleman [et al] // J. Clin Microbiol. - 2007. - Vol. 45. -P. 1588-1593.

22. Bamford, J. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis [et al.] // Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 1521-1526.

23. Barsic, B. Nosocomial infections in critically ill infectious disease patients: results of a 7-year focal sur- veillance /B. Barsic, I. Beus, E. Marton [et al.] // Infection. - 1999. - Vol. 27. - P. 16 -22.

24. Bartlett, J.G. Aspiration pneumonia in adults. UpToDate. Last literature review for version 16.1: 2008.

25. Bartlett, J.G. The triple threat of aspiration pneumonia / J.G. Bartlett, S.L. Gorbach // Chest. - 1975. - Vol. 68. - P. 560-566.

26. Bekaert, M. Attributable mortality of ventilatorassociated pneumonia: a reappraisal using causal analysis / M. Bekaert, J.F. Timsit, S. Vansteelandt [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. - 2011. - Vol. 184, N 10. - P. 1133-1139.

27. Board, PHCC: Hospital acquired infections in Pennsylvania: Data reporting period 2006-2007. 1-53.

28. Brook, I. Bacteriology of aspiration pneumonia in children / I. Brook, S.M. Finegold // Pediatrics. - 1980. - Vol. 65. - P. 1115-1120.

29. Burke, J.P. Infection control - a problem for patient safety / J.P. Burke // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 348(7). - P. 651-656.

30. Carnaby, G. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial / G. Carnaby, G.J. Hankey, J. Pizzi [et al.] // Lancet Neurol. - 2006. - Vol. 5. - P .31-37.

31. Cesar, L. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections / L. Cesar, C. Gonzalez, F.M. Calia // Arch Intern Med. - 1975. - Vol. 135. - P. 711-714.

32. Charles, M.P. Etiological agents of ventilator-associated pneumonia and its resistance pattern - a threat for treatment / M.P. Charles, J.M. Easow, N.M. Joseph [et al.] // Med J. - 2013. - Vol. 6, N 9. - P. 430-434.

33. Chastre, J. Ventilator-associated pneumonia / J. Chastre, J. Y. Fagon // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165, N 7. - P. 867-903.

34. Chevret, S. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units: results from a multicenter prospective study on 996 patients: European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia / S. Chevret, M. Hemmer, J. Carlet [et al] // Intensive Care Med. - 1993. - Vol. 19. - P. 256-264.

35. Chi, S.Y. Bacterial pathogens of ventilator associated pneumonia in a tertiary referral hospital / S.Y. Chi, T.O. Kim, C.W. Park [et al] // Tuberc Respir Dis. - 2012. - Vol. 73, N 1. - P. 32-37.

36. Chia-Yu Chang. Reporting of Aspiration Pneumonia or Choking as a Cause of Death in Patients Who Died With Stroke / Chia-Yu Chang, Tain-Junn Cheng, Ching-Yih Lin [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 1182-1185.

37. Conway Morris, A. Combined dysfunctions of immune cells predict nosocomial infection in critically ill patients / Conway Morris A, Anderson N, Brittan M [et al.] // Br J Anaesth. - 2013. - Vol. 111, N 5. - P. 778-787.

38. Cook, D.J. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients / D.J. Cook, S.D. Walter, R.J. Cook [et al.] // Ann Intern Med. - 1998. - N 129(6). - P. 433-440.

39. Cook, D.J. Risk factors for ICU-acquired pneumonia / D.J. Cook, M.H. Kollef // JAMA. - 1998. - N 279. - P.1605 - 1606.

40. Craven D.E. Hospital-acquired pneumonia: perspectives for the healthcare epidemiologist / D.E. Craven, K.S. Steger // Infect Control Hosp Epidemiol. - 1997. - Vol. 18. - P. 783-795.

41. Craven, D.E. Nosocomial infections and fatality in medical and surgical intensive care unit patients / D.E. Craven, L. Kunches, D.A. Lichtenberg [et al.] // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148. - P. 1161-1168.

42. D'Haese, J. Assessment of intraoperative microaspiration: does a modified cuff shape improve sealing? / J. D'Haese, T. De Keukeleire, I. Remory [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2013. - Vol. 57, N7. - P. 873-880.

43. Daniels, S.K. Aspiration in patients with acute stroke / S.K. Daniels, K. Brailey, D.H. Priestly, L.R. Herrington [et al.] // Arch. Phys. Med. - 1998. -Vol. 79. - P. 14 -19.

44. Davenport, R.J. Complications after acute stroke / R.J. Davenport, M.S. Dennis, I. Wellwood [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 415-420.

45. deBoisblanc, B.P. Body position and pneumonia / B.P. deBoisblanc // Crit Care Med. - 1999. - Vol. 27. - P. 678-679.

46. Dennis, M.S. FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentrerandomised controlled trial / M.S. Dennis, S.C. Lewis, C. Warlow // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 764 -772.

47. Dettenkofer, M. Surveillance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit / M. Dettenkofer, W. Ebner, T. Els [et al.] // J Neurol. - 2001. -Vol. 248. - P. 959 -964.

48. DiBardino, D.M. Aspiration pneumonia: A review of modern trends / D.M. DiBardino, R.G. Wunderink // J Crit Care. - 2014. - URL.: http://dx.doi. org/10.1016/j.jcrc.2014.07.011.

49. Ding, R. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study / R. Ding, J.A. Logemann // Dysphagia. - 2000. - Vol. 15. - P. 51-57.

50. Dziedzic, T. Serum albumin level and nosocomial pneumonia in stroke patients / T. Dziedzic, J. Pera, A. Klimkowicz [et al.] // Eur J Neurol. -2006. - Vol. 13. - P. 299-301.

51. Eggimann, P. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care / P. Eggimann, S. Harbarth, M.N. Constantin [et al.] // Lancet. - 2000. - №355 (May (9218)). - P. 1864—1864.

52. El-Solh, A. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly / A. El-Solh, P. Celestino, A. Bhat [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. - 2003. - Vol. 167. - P. 1650-1654.

53. Ermenc, B. Comparison of the clinical and post mortem diagnoses of the causes of death / B. Ermenc // Forensic Sci Int. - 2000. - Nov 13. - P. 144-117.

54. Ermenc, B. Minimizing mistakes in clinical diagnosis / B. Ermenc // J Forensic Sci. - 1999. - Jul. - P. 810-813.

55. Garrouste-Orgeas, M. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A prospective study based on genomic DNA analysis / M. Garrouste-Orgeas, S. Chevret, G. Arlet [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. - 1997. - Vol. 156, N 5. - P. 1647-1655.

56. Gastmeier, P. Reproducibility of the surveillance effect to decrease nosocomial infection rates / P. Gastmeier, F. Schwab, D. Sohr [et al.] // Infect Contr Hosp Epidemiol. - 2009. - Vol. 30, N 10. - P. 993—999.

57. Golia, S. Microbial profile of early and late onset ventilator associated pneumonia in the intensive care unit of a tertiary care hospital in Bangalore, India / S. Golia, K.T. Sangeetha, C.L. Vasudha // J Clin Diagn Res. - 2013. - Vol. 7(11). - P.2462-2466.

58. Gordon, C. Dysphagia in acute stroke / C. Gordon, R. Hewer, D. Wade // BMJ. - 1987. - Vol. 295. - P. 411- 414.

59. Gosney, M.A. Enterobacter sakazaki in the mouths of stroke patients and its association with aspiration pneumonia / M.A. Gosney, M.V. Martin, A.E. Wright [et al.] // Eur J Intern Med. - 2006. - Vol. 17. - P. 185-188.

60. Grau, A.J. Fever and infection early after ischemic stroke / A.J. Grau, F. Buggle, P. Schnitzler [et al.] // J Neurol Sci. - 1999. - Vol. 171. - P. 115-120.

61. Grgurich, P.E. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard / P.E. Grgurich, J. Hudcova, Y. Lei [et al.] // Curr Opin Infect Dis. - 2013. - Vol. 26, N2. - P. 140-150.

62. Grysiewicz, R.A. Epidemiology of ischemic and hemorrhagic stroke: Incidence, prevalence, mortality, and risk factors / R.A. Grysiewicz, K. Thomas, D.K. Pandey // Neurol Clin. - 2008. - Vol. 26, №4. - P. 871-895.

63. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 171(4). - P. 388-416.

64. Gujjar, A.R. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: Indications, timing, and outcome / A.R. Gujjar, E. Deibert, E.M. Manno [et al.] // Neurology. - 1998. - Vol. 51, №2. - P. 447-451.

65. Haley, R.W. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals / R.W. Haley, D.H. Culver, J.W. White [et al.] // Am J Epidemiol. - 1985. - №121 (February (2)). - P. 182—205.

66. Hansen, S. Concordance between European and US case definitions of healthcare-associated infections / S. Hansen, D. Sohr, C. Geffers [et al.] // Antimicrob Resist Infect Control. - 2012. - Vol. 1(1). - P. 28.

67. Hassan, A. Stroke-associated pneumonia: microbiological data and outcome / A. Hassan, B.A. Khealani, S. Shafqat [et al.] // Singapore Med J. - 2006. - Vol. 47. - P. 204-207.

68. Haynes, A.B. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population / A.B. Haynes, T.G. Weiser, W.R. Berry [et al.] // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 491-499.

69. Heckmann, J.G. Pneumonien auf einer neurologischen Intensivstation / J.G. Heckmann, J. Kraus, W. Niedermeier [et al.] // Dtsch Med Wochenschr. -1999. - Vol. 124. - P. 919-924.

70. Hess, D.R. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia / Hess D.R. // Respir Care. - 2005. - Vol. 50. - P. 924-929.

71. Heuschmann, P.U. Predictors of inhospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: The German stroke registers study group / P.U. Heuschmann, P.L. Kolominsky-Rabas, B. Misselwitz [et al.] // Arch Intern Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 1761-1768.

72. Hilker, R. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke: Implications for Neurological Intensive Care / R. Hilker, C. Poetter, N. Findeisen [et al.] // Medicine. Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 975-981.

73. Hinchey, J.A. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia / J.A. Hinchey, T.C.N. Shephard, K. Furie [et al.] // Stroke. - 2005. -Vol. 36. - P. 1972-1976.

74. Johanson, W.G. Changing pharengeal bacterial flora in hospitalized patients: Emergence of gram-negative bacilli / W.G. Johanson, A.K. Pierce, J.P. Sanford // Engl J Med. - 1969. - N 281. - P. 1137-1140.

75. Johm, R. Aspiration pneumonia after stroke: intervention and prevention / R. Johm Armstrong, D. Benjamin // Mosher The Neurohospitalist. -2001. - N 1(2). - P. 85-93.

76. Jurado, R.L. Aspiration pneumonia: a misnomer / R.L. Jurado, C. Franco-Paredes // Clin Infect Dis. - 2001. - Vol. 33. - P. 1611-1612.

77. Kadowaki, M. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients / M. Kadowaki, Y. Demura, S. Mizuno [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 12761282.

78. Katzan, I. L. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke / I. L. Katzan, R.D. Cebul, S.H. Husak [et al.] // Neurology. - 2003. - Vol. 60, N.4. - P. 620-625.

79. Katzan, I.L. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke / I.L. Katzan, R.D. Cebul, S.H. Husak [et al.] // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - P. 620-625.

80. Keyt, H. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: A review of the clinically relevant recent advancements / H. Keyt., P. Faverio, I. Marcos [et al.] // Indian J Med Res. - 2013. - Vol. 139(6). - P. 814-821.

81. Kidd, D. The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke / D. Kidd, J. Lawson, R. Nesbitt [et al.] // J Med. - 1995. - Vol. 88. -P. 409 - 413.

82. Klevens, R.M. Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals, 2002 / R.M. Klevens, J.R. Edwards, C.L. Jr. Richards [et al.] // Gaynes Public Health Rep. - 2007. - N 122(2). - P. 160 -166.

83. Klompas, M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? / M. Klompas // JAMA. - 2007. - N 297(14). - P. 1583-1593.

84. Kollef, M.H. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention / M.H. Kollef // Clin Chest Med. - 1999. -Vol. 20. - P. 653-670.

85. Kollef, M.H. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis / M.H. Kollef // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 1965-1970.

86. Komiya, K. Healthcare-associated pneumonia and aspiration pneumonia / K. Komiya, H. Ishii, J. Kadota // Aging Dis. - 2015. - N6 (1). - P. 27-37.

87. Kozlow, J.H. Epidemiology and impact of aspiration pneumonia in patients undergoing surgery in Maryland, 1999-2000 / J.H. Kozlow, S.M. Berenholtz, E. Garrett [et al.] // Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31. - P. 1930-1937.

88. Kung, H.C. Deaths: Final data for 2005 / H.C. Kung, D.L. Hoyert, J. Xu [et al.] // Natl Vital Stat Rep. - 2008. - N 56(10). - P. 100-120.

89. Kwon H. M. The pneumonia score: a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke / H.M. Kwon, S.W. Jeong, S. H. Lee [et al.] // Am. J. Infect. Control. - 2006. - Vol. 34, N 2. - P. 64-68.

90. Langhorne, P. Medical complications after stroke: a multicenter study / P. Langhorne, D.J. Stott, L. Robertson // Stroke. - 2000. - №31. - P.1223-1229.

91. Langmore S.E. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? / S.E. Langmore, M.S. Terpenning, A. Schork [et al.] // Dysphagia. -1998. - Vol. 13. - P. 69-81.

92. Leroy, O. Community-acquired aspiration pneumonia in intensive care units. Epidemiological and prognosis data / O. Leroy, C. Vandenbussche, C. Coffinier [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. - 1997. - Vol. 156. - P. 19221929.

93. Li, L. Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia / L. Li, L. H. Zhang, W.P. Xu [et al.] // World J Emerg Med. - 2014. - N 5(3). - P. 209-213.

94. Lloyd-Jones, D. Heart disease and stroke statistics - 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / D. Lloyd-Jones, R. Adams, M. Carnethon [et al.] // De Circulation. - 2009. - Vol. 119(3). - P. 121-181.

95. Lorber, B. Bacteriology of aspiration pneumonia. A prospective study of community- and hospital-acquired cases / B. Lorber, R.M. Swenson // Ann Intern Med - 1974. - Vol. 81. - P. 329-331.

96. Luna, C.M. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome / C.M. Luna, D. Blanzaco, M.S. Niederman // Crit. Care

Med. - 2003. - Vol.31, N 3. - P. 676-682.

97. Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults / L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto [et al.] // Clin Infect Dis. - 2007. - N 44(Suppl.2). - P. 27-72.

98. Marik, P. E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia / P. Marik // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, N 9. - P. 665-671.

99. Marom, E.M. The many faces of pulmonary aspiration / E.M. Marom, H.P. McAdams, J.J. Erasmus // Am J Roentgenol. - 1999. - Vol. 172. - P. 121128.

100. Martin-Loeches, I. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquired pneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors / I. Martin-Loeches, M. Deja, D. Koulenti [et al.] // Intensive Care Med. - 2013. - N 39(4). - P. 672- 681.

101. Martino, R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications / R. Martino, N. Foley, S. Bhogal // Diamant Stroke. -2005. - Vol. 36. - P. 2756-2763.

102. Meadows, J.C. Dysphagia in unilateral cerebral lesions / J.C. Meadows // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1973. - Vol. 36. - P. 853-860.

103. Melsen, W.G. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies / W. G. Melsen, M.M. Rovers, R. H. Groenwold [et al.] // Lancet Infect Dis. - 2013. - N 13(8). - P. 665-71.

104. Mietto, C. Ventilator associated pneumonia: evolving definitions and preventive strategies / C. Mietto, R. Pinciroli, N. Patel // Respir Care. - 2013. - N 58(6). - P. 990-1007.

105. Muscedere, J.G. The impact of ventilator-associated pneumonia on the Canadian health care system / J.G. Muscedere, C.M. Martin, D.K. Heyland // J Crit Care. - 2008. - N 23(1). - P. 5-10.

106. Nakagawa, T. Silent cerebral infarction: a potential risk for pneumonia in the elderly / T. Nakagawa, K. Sekizawa, K. Nakajoh // J Intern Med. -2000. - Vol. 247. - P. 255-259.

107. Nash, M.C. Prevalence of major infections and adverse outcomes among hospitalized ST-elevation myocardial infarction patients in Florida, 2006 / M.C. Nash, J.A. Strom, E.B. Pathak // BMC Cardiovascular Disorders. - 2011. -Vol. 11. - P. 69.

108. National nosocomial infections surveillance (nnis) system report, data summary from January 1992-april 2000, issued June 2000 / Am J Infect Control. -2000. - N 28(6). - P. 429-448.

109. Nederkoorn, P. J. Preventive antibiotics in stroke study: rational and protocol for a randomised trial / P.J. Nederkoorn, W.F. Westendorp, I.J. Hooijenga // Int. J. Stroke. - 2011. - Vol.6, N 2. - P. 159-163.

110. Ober, S. Will reporting healthcare-associated infection data change practice? The role for infusion nurses / S. Ober, G. J. Craven // Infus Nurs. - 2008. - N 31(4). - P. 209-210.

111. Ott, S.R. Abscess Study G Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess / S.R. Ott, M. Allewelt, J. Lorenz // Infection. - 2008. - Vol. 36. - P. 23-30.

112. Pae, M. The role of nutrition in enhancing immunity in aging / M. Pae, S.N. Meydani, D. Wu // Aging Dis. - 2012. - Vol. 3. - P. 91-129.

113. Parrilla, C. Is it sufficient to quantify aspiration for predicting aspiration pneumonia? / C. Parrilla, V. Valenza, L. Calo [et al.] // Clin Nucl Med. -2008. - Vol. 33. - P. 236-239.

114. Peto R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case - control studies / R. Peto, S. Darby, H. Deo [et al.] // BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P. 323-329.

115. Quagliarello, V. Modifiable risk factors for nursing home-acquired pneumonia / V. Quagliarello, S. Ginter, L. Han [et al.] // Clin Infect Dis. - 2005. -Vol. 40. - P. 1-6.

116. Quartin, A.A. A comparison of microbiology and demographics among patients with healthcare-associated, hospital-acquired, and ventilator-associated pneumonia: a retrospective analysis of 1184 patients from a large, international study / A. A. Quartin, E. G. Scerpella, S. Puttagunta [et al.] // BMC Infect Dis. - 2013. - Vol. 13. - P. 561.

117. Restrepo, M.I. Comparison of the bacterial etiology of early onset and late-onset ventilator-associated pneumonia in subjects enrolled in 2 large clinical studies / M.I. Restrepo, J. Peterson, J.F. Fernandez [et al.] // Respir Care. - 2013.

- N 58(7). - P. 1220- 1225.

118. Restrepo, M.I. Economic burden of ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization / M.I. Restrepo, A. Anzueto, A.C. Arroliga // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2010. - N 31(5). - P. 509-515.

119. Rossi, S. Correlation of clinical diagnosis with autopsy findings / S. Rossi, D. Reale, E. Grandi // IARC Sci Publ. - 1991. - N 112. - P. 99-108.

120. Rubin, B.K. Respiratory care year in review 2010: part 1. Asthma, COPD, pulmonary function testing, ventilator-associated pneumonia / B.K. Rubin, R. Dhand, G.L. Ruppel [et al.] // Respir Care. - 2011. - N 56(4). - P. 488-502.

121. Safdar, N. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review / N. Safdar, C. Dezfulian, H.R. Collard [et al.] // Crit Care Med. - 2005. - N 33(10). - P. 2184-2193.

122. Sahakian, G. Aspiration pneumonitis and Newton's law of gravitation / G. Sahakian, F. Perruche, A. Dabreteau [et al.] // Amer J Emerg Med. - 2007. -Vol. 25. - P. 9871-9872.

123. Schmidt, J. Videofluoroscopic evidence of aspiration predicts pneumonia and death but not dehydration following stroke / J. Schmidt, M. Holas, K. Halvorson [et al.] // Dysphagia. - 1994. - Vol. 9. - P. 7-11.

124. Sellars, C. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke: A Prospective Cohort Study / C. Sellars, L. Bowie, J. Bagg [et al.] // Stroke. - 2007.

- Vol. 38, N 8. - P. 2284-2291.

125. Shan J. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a metaanalysis / J. Shan, H.L. Chen, J.H. Zhu [et al.] // Respir Care. - 2011. - Vol. 56, N 8. - P. 1087-1094.

126. Shariatzadeh, M.R. Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility / M. R. Shariatzadeh, J.Q. Huang, T.J. Marrie // Am Geriatr Soc. - 2006. - Vol. 54. - P. 296 - 302.

127. Silver, F. Early mortality following stroke: a prospective review / F. Silver, J. Norris, A. Lewis [et al.] // Stroke. - 1984. - Vol. 15. - P. 492-496.

128. Smith, C. J. Diagnosis of stroke-associated pneumonia: recommendations from the pneumonia in stroke consensus group / C.J. Smith, A.K. Kishore, A. Vail [et al.] // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 2335-2340.

129. Smith, P.W. SHEA/APIC Guideline: infection prevention and control in the long-term care facility / P.W. Smith, G. Bennett, S. Bradley [et al.] // Am J Infect Control. - 2008. -N 36 (September (7)). - P. 504-535.

130. Tablan, O.C. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia: the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention / O.C. Tablan, L.J. Anderson, N.H. Arden [et al.] // Infect Control Hosp Epidemiol. - 1994. - Vol. 15. - P. 587- 627.

131. Teabeaut, J.R. Aspiration of gastric contents: An experimental study / Teabeaut J.R. // Am J Pathol. - 1952. - Vol. 28. - P. 5l - 67.

132. Tejerina, E. Accuracy of clinical definitions of ventilator-associated pneumonia: comparison with autopsy findings / E. Tejerina, A. Esteban, P. Fernandez-Segoviano [et al.] // J Crit Care. - 2010. - N 25(1). - P. 62-68.

133. The committee for the Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Aspiration pneumonia / Respirology. -2004. - Vol. 9. - P. 35-37.

134. Ulm, L. STRoke Adverse outcome is associated With NoSocomial Infections (STRAWINSKI): procalcitonin ultrasensitive-guided antibacterial therapy in severe ishaemic stroke patients - rational and protocol for a randomized

controlled trail / L. Ulm, S. Ohlraun, H. Harms [et al.] // Int J Stroke. - 2013. - Oct 8(7). - P. 598 - 603.

135. Umscheid, C.A. Estimating the proportion of healthcareassociated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs / C.A. Umscheid, M.D. Mitchell, J.A. Doshi [et al.] // Infect Control Hosp. Epidemiol. -2011. - N32 (February (2)). - P. 101-114.

136. Valley, T.S. Intensive care unit admission and survival among older patients with chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, or myocardial infarction / T.S. Valley, M.W. Sjoding, A.M. Ryan [et al.] // Ann Am Thorac Soc.

- 2017. - Feb 16. - P. 345-350.

137. Van de Beek, D. Preventive antibiotics for infections in acute stroke: a systematic review and meta-analysis / D Van de Beek, E.F. Wijdicks, F. H. Vermeij [et al.] // Arch. Neurol. - 2009. - Vol.66, N 9. - P. 1076-1081.

138. Vergis, E.N. Pneumonia in long-term care: a prospective case-control study of risk factors and impact on survival / E.N. Vergis, C. Brennen, M. Wagener [et al.] // Arch Intern Med. - 2001. - Vol. 161. - P. 2378-2381.

139. Vermeij, F. H. Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke: data from the Netherlands Stroke Survey / F.H. Vermeij, W.J. Scholte op Reimer, P. de Man [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2009. - Vol.27, N 5. - P. 465-471.

140. Vincent, J.L. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study / J.L. Vincent, D.J. Bihari, P.M. [et al.] // JAMA. - 1995. - N 274(8).

- P.639-644.

141. Walker, A.E. Clinical findings: the National Survey of Stroke / A.E. Walker, M. Robins, F.D. Weinfeld // Stroke. - 1981. - Vol. 12 - P. 13-37.

142. Walter, U. Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit / U. Walter, R. Knoblich, V. Steinhagen [et al.] // J. Neurol. - 2007. - Vol.254, N 10. - P. 1323-1329.

143. Warren, D.K. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center / D.R. Warren, S.J. Shukla, M.A. Olsen [et al.] // Crit Care Med. - 2003. - N 31(5). - P. 1312-1317.

144. Warusevitane, A. Early diagnosis of pneumonia in severe stroke: clinical features and the diagnostic role of C-reactive protein / A. Warusevitane, D. Karunatilake, J.Sim, // PLoS One. - 2016.

145. Waters, B. A 2015 Update on Ventilator-Associated Pneumonia: New Insights on Its Prevention, Diagnosis, and Treatment / B. Waters, J. Muscedere // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2015. - P. 17 - 41.

146. Westendorp, W. F. Post-stroke infection: A systematic review and meta-analysis / W.F. Westendorp, P.J. Nederkoorn, J.-D. Vermeij [et al.] // BMC Neurology. - 2011. - Vol. 11. - P. 110.

147. WHO. Health care-associated infections / Fact Sheet. - last accessed 07.03.14. - URL: http://www.who.int/gpsc/country work/gpscccisc fact sheet en.pdf .

148. World Health Organization. The top 10 causes of death, 2014. - cited 1 Jul 2015. - URL: http://www.who.int/media centre/ factsheets/fs310/ru/index.html.

149. Yilmaz, G. R. The risk factors for infections acquired by cerebral hemorrhage and cerebral infarct patients in neurology intensive care unit in Turkey / G.R. Yilmaz, M.A. Cevik, F.S. Erdinc [et al.] // Jpn. J. Infect. Dis. - 2007. -Vol.60, N 2-3. - P. 87-91.

150. Yoneyama, T. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes / T. Yoneyama, M. Yoshida, T. Ohrui [et al.] // J Am Geriatr Soc. -2002. - Vol. 50. - P. 430-433.

151. Yoshino, A. Daily oral care and risk factors for pneumonia among elderly nursing home patients / A. Yoshino, T. Ebihara, S. Ebihara [et al.] // JAMA. - 2001. - Vol. 286. - P. 2235-2236.

152. Zolfaghari, P.S. The tracheal tube: gateway to ventilator-associated pneumonia / P.S. Zolfaghari, D.L. Wyncoll // Crit Care. - 2011. - N 15(5). - P. 310.