"Применение контрастного усиления в ультразвуковом исследовании опухолей почек" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Соловьев Ян Александрович

• Соловьев Ян Александрович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Соловьев Ян Александрович

Оглавление

Введение

Глава 1. Возможность и целесообразность применения контрастно усиленного ультразвукового исследования при обследовании почек (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология, классификация, клинические особенности и морфологические формы рака почки

1.2 Дифференциальная диагностика опухолей почки

1.3 Чрескожная пункционная биопсия

1.4 Ультразвуковое исследование с контрастными препаратами

1.5 Малоинвазивное лечение опухолей почек

1.6 Применение контрастного усиления для контроля эффективности малоинвазивных методов лечения

1.7 Заключение

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Организация исследования и общая характеристика пациентов

2.2 Морфологический диагноз

2.3 Методика выполнения контрастного усиления ультразвукового исследования

2.4 Параметры анализа контрастно-усиленного ультразвукового исследования солидных образований почек

2.4.1 Параметры для проведения качественного анализа

2.4.2 Параметры для количественного анализа

2.5 Методика статистической обработки полученных результатов

2.5.1 Методика выполнения радиочастотной абляции опухолей почек и оценки

эффективности методом КУУЗИ

Глава 3 Результаты контрастно-усиленного ультразвукового исследования образований почек.

3.1 Результаты анализа КУУЗИ пациентов 1 группы с солидными образованиями почек.

3.1.1 Результаты качественного анализа

3.1.1.1 Сравнительный анализ полученных результатов качественного анализа

3.1.1.2 Полученные результаты корреляционного анализа при проведении

качественного анализа

3.1.2. Количественный анализ

3.1.2.1. Выводы, полученные при проведении количественного анализа

3.1.3 Обсуждение полученных результатов в группе пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями почек при проведении качественного и количественного анализа

3.2 Результаты и обсуждение КУУЗИ у пациентов кистами почек

3.3 Результаты и обсуждение возможностей КУУЗИ в качестве метода контроля

после аблативного лечения

Глава 4. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Применение контрастного усиления в ультразвуковом исследовании опухолей почек"»

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли почки по частоте заболеваемости занимают второе место среди новообразований мочеполовой системы у мужчин, после рака предстательной железы и четвертое место у женщин, после рака матки и яичников. Количество пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями почек продолжает увеличиваться [112]. Благодаря ранней диагностике, индивидуальному комплексному подходу к лечению, смертность от этого заболевания невысока [1,14,16,66]. По данным эпидемиологических исследований к факторам, повышающим риск развития рака почки, относятся: мужской пол, курение, ожирение, наследственный фактор, наличие хронических заболеваний. Чаще всего раком почки страдают люди в возрасте от 60-75 лет [7,66,]. Среди гистологических форм злокачественных опухолей преобладает почечно-клеточный рак [16,77]. Наиболее частыми клиническими проявлениями рака почки являются гематурия, боль, пальпируемое образование в подреберье. Появление этих симптомов, как правило, свидетельствует о распространенной стадии заболевания. Ранняя диагностика новообразований является основой для снижения смертности от поздних стадий заболевания [17]. Для диагностики образований почек используется широкий спектр методов лучевой диагностики: компьютерная томография [КТ], магнитно -резонансная томография [МРТ], позитронно-эмиссионная компьютерная томография [ПЭТ- КТ], ультразвуковое исследование [УЗИ]. КТ, ПЭТ-КТ, МРТ позволяют провести сканирование всего тела с достаточно высоким разрешением, получить мультипланарную реконструкцию изображения для детального анализа анатомических особенностей, непосредственно опухоли почки, со степенью местной распространенности и наличие отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов. Применение контрастных методик в КТ и МРТ расширяет спектр их диагностических возможностей, позволяет более эффективно проводить

дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей почки. Помимо очевидных преимуществ, рентгенодиагностические методы имеют ряд особенностей, ограничивающих их широкое применение. К ним относятся высокая лучевая нагрузка, невозможность проведения исследования при клаустрофобии или тяжелом состоянии больного. Контрастные исследования характеризуются высокой стоимостью и невозможностью выполнения при наличии почечной недостаточности или аллергии на препарат [17,18,73]. Поэтому необходимо изучение возможностей контрастно-усиленной ультразвуковой визуализации для различных диагностических целей у пациентов с опухолями почек.

Степень разработанности проблемы

Ультразвуковой метод широко распространен в диагностике патологии почек. При распространенном процессе дифференциальная диагностика злокачественных опухолей не вызывает затруднений, но опухоли малых размеров требуют мультипараметрического анализа. Эхографическое изображение простых кист также типично, что позволяет с высокой точностью исключить опухолевую патологию. Наибольшее внимание уделяется дифференциальной диагностике опухолевых образований малых размеров и сложных кист. Для повышения точности ультразвукового исследования возможно применение цветного и энергетического допплеровского картирования в дополнение к В-режиму, недоплеровские методики визуализации кровотока, интраоперационное исследование [17, 31, 33, 67].

Последние годы используется методика контрастно-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ), которая основана на визуализации микропузырьков газа в микрососудистом русле, имеющих высокую эхографическую контрастность. Изначально контрастное усиление применялось для визуализации полостей сердца, просвета сосудов, затем степени реваскуляризации трансплантированных органов, и далее для

дифференциальной диагностики очаговых образований печени и других органов. Метод не имеет противопоказаний к применению у пациентов с почечной недостаточностью, контраст гипоаллергенен. Использование контраста возможно непосредственно при проведении ультразвукового исследований на аппарате с соответствующим программным обеспечением. Основным преимуществом, является выполнение исследования в реальном времени и визуализация перфузии образования с последующей архиваций, и анализом полученных кинопетель. Контрастные агенты не токсичны и исследование может быть проведено многократно. [29,55,56,116].

Если применение контраста для диагностики очагов в печени описаны достаточно хорошо [22,25,55,56] то исследования по КУУЗИ почек немногочисленны. В зарубежной литературе описаны попытки применения ультразвукового контрастного вещества для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей почек методом качественного и количественного анализа накопления контрастного препарата в опухоли по сравнению с окружающей паренхимой. К сожалению, не было выработано единых диагностических критериев и пороговых значений для оцениваемых параметров накопления и вымывания контраста. Очевидно, что методика представляет большой интерес для дооперационного принятия решения о степени злокачественности опухоли и требует дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение является золотым стандартом лечения рака почек. Пациентам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, наличие одной единственной почки часто невозможно выполнить открытое хирургическое вмешательств. Применение малоинвазивных вмешательств, таких как РЧА, СВЧ абляции, криоабляции малых опухолей почки стало альтернативой открытого хирургического лечения у пожилых пациентов с рядом сопутствующих заболеваний, которым ранее отказывали в проведении хирургического лечения [3,5,6,7,9,46,54,93,102,156].

При использовании методов чрескожной абляции опухолей почек возникает необходимость контроля эффективности манипуляции. Традиционно

для этих целей использовались КТ или МРТ с контрастированием. Однако, применение ультразвуковых контрастов так же имеет высокую информативность при визуализации остаточной ткани опухоли, особенно у пациентов с противопоказаниями к применению КТ и МРТ контрастов. В литературе описана методика использования КУУЗИ для контроля эффективности радиочастотной и микроволновой абляции первичных и метастатических опухолей печени [55,78,109]. Использование этой технологии для мониторинга малоинвазивного лечения опухолей почек изучено недостаточно [52,87,63,160,161].

С помощью применения контрастного препарата в УЗИ почек планируется улучшить точность оценки степени распространения опухоли на окружающие структуры, проводить дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями, не прибегая к инвазивным вмешательствам, проводить динамическое наблюдение после малоинвазивного вмешательства. Предполагается, что введение ультразвукового контрастно -усиленного исследования в практику контроля малоинвазивного лечения позволит уменьшить количество рецидивов и количества процедур у одного пациента.

Цель исследования

Оптимизировать дифференциальную диагностику опухолей почек с применением контрастно-усиленного ультразвукового исследования на дооперационном этапе и оценить возможности метода для контроля эффективности аблативных методов лечения.

Задачи исследования

1. Выявить критерии дифференциальной диагностики опухолевых образований почки при КУУЗИ.

2. Оценить информативность КУУЗИ в дифференциальной диагностике солидных образований почек.

3. Оценить возможности КУУЗИ в прогнозировании степени дифференцировки рака почки.

4. Разработать диагностический алгоритм КУУЗИ солидных образований почек

5. Оценить возможности КУУЗИ кистозных образований почек.

6. Оценить эффективность использования КУУЗИ для контроля выполнения РЧА опухолей почек.

Научная новизна исследования

1. Разработаны критерии и алгоритм дифференциальной диагностики опухолей почек с помощью применения контрастно-усиленного ультразвукового исследования на дооперационном этапе.

2. Разработана методика использования КУУЗИ для оценки эффективности РЧА опухолей почек.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработаны и впервые применены критерии дифференциальной диагностики солидных опухолей почек при качественном и количественном анализе КУУЗИ. Разработан и впервые применен алгоритм прогнозирования степени дифференцировки злокачественных опухолей почек, на основании КУУЗИ. Разработана методика классификации кистозных образований почек по Bosniak при КУУЗИ. Приведены рекомендации для контроля за проводимым малоинвазивным аблативным лечением при помощи КУУЗИ.

КУУЗИ опухолей почек и сложных кист является альтернативой в диагностике опухолевых образований почек при невозможности выполнения КТ и МРТ с контрастированием у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. КУУЗИ может быть использован, как самостоятельный метод

дифференциальной диагностики очаговых образований почек, имеющий преимущества в виде отсутствия лучевой нагрузки, отсутствия аллергических реакция, большей доступности, возможности повторных процедур. Таким образом, внедрение метода расширит диагностические возможности у пациентов с опухолями почек, особенно с сопутствующей патологией.

Использование КУУЗИ для контроля эффективности РЧА опухолей почек также обусловлено отсутствием рисков аллергии и нефротоксичности у УЗКП. Ранее выявление остаточной опухоли в результате неадекватной аблации позволяет вовремя принять решение о повторной процедуре, что имеет критическое влияние на выживаемость.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в практике отделений ультразвуковой диагностики, отделении онкоурологии, химиотерапии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» МЗ РФ.

Методология и методы исследования

Для выявления критериев дифференциальной диагностики солидных опухолей почек проводили качественный и количественный анализ кинопетель с выполненным контрастно-усиленным ультразвуковым исследованием почки. Сравнивали параметры контрастирования между подгруппами с морфологически верифицированными доброкачественными и злокачественными опухолями, а также с неизмененной паренхимой почки у тех же пациентов. Для оценки возможностей КУУЗИ в классификации кистозных образований по Bosniak почек проводили качественный анализ кинопетель. Для оценки возможностей КУУЗИ в мониторинге эффективности РЧА опухолей почек проводили повторные контрастные исследования в различные сроки поле малоинвазивного лечения с последующей верификацией методом КТ или МРТ с КП при отсутствии противопоказаний или длительным динамическим наблюдением.

Предмет исследования - выявление параметров КУУЗИ характерных для злокачественных, доброкачественных и кистозных образований почки, признаков характерных для продолженного роста опухоли почки после РЧА.

Объект исследования - пациенты с образованиями почек, котором проведено КУУЗИ и биопсия с гистологическим исследованием, пациенты после РЧА опухоли почки.

Работа выполнена в дизайне ретроспективного исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КУУЗИ опухолей почек является высокоэффективным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей почек.

2. Предложенный нами алгоритм прогнозирования степени дифференцировки злокачественных опухолей почек, является эффективным и простым в применении.

3. КУУЗИ кистозных образований почек позволяет проводить классификацию по Bosniak.

4. КУУЗИ опухолей почек является эффективным методом контроля проведенного аблативного лечения опухолей почек.

Степень достоверности результатов

Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным объемом клинического материала; использованием доступных методов исследования на современных ультразвуковых аппаратах; применением ROC -анализа, с помощью которого производился расчет чувствительности и специфичности признаков, отражающих информативность каждого критерия.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Представленная диссертационная работа является прикладным исследованием, оценивающим возможности ультразвукового исследования с контрастным усилением опухолей почек на дооперационном этапе и после аблативного лечения. Основные научные положения диссертации соответствуют п. 1. «Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.)» и п. 3. «Область применения: диагностика любых заболеваний», паспорта специальности 14.01.13 «Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)». Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно п. 3 паспорта научной специальности «Разработка и совершенствование программ скрининга и ранней диагностики».

Личное участие соискателя в проведенном исследовании

Автором самостоятельно проанализирован 163 источник отечественной и зарубежной литературы. На основании анализа был проведен обзор литературы, сформированы цели и задачи, разработан дизайн исследования. Автором лично выполнены КУУЗИ 153 пациентам и проведен качественный и количественный анализ. Проведена статистическая обработка результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, даны практические рекомендации, опубликованы тезисы и статьи по теме диссертации.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XXIII «Объединенной Российской Гастроэнтерологической неделе» 9-11 октября Москва 2017 года, На I конференции национальных центров по онкологии и радиологии 8 февраля 2018 года, Москва.

Апробация работы проведена 16 мая 2019 года на межотделенческой конференции МНИОИ им. П. А. Герцена.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, вводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 163 источника, из которых 36 отечественных и 127 иностранных.

Глава 1. ВОЗМОЖНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАСТНО УСИЛЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПОЧЕК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, классификация, клинические особенности и морфологические формы рака почки

Рак почки является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы. По данным зарубежной статистики среди взрослого населения, заболеваемость составляет 2-3% от всех первично выявленных онкологических заболеваний, с ежегодным приростом за последние 20 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, самый высокий уровень заболеваемости зафиксирован в Северной Америке. По данным Американского сообщества по изучению рака, за 2017 год на территории США было зарегистрировано 63,990 новых случаев рака, и примерно 30-40% пациентов от этого заболевания умерли [1,4,16,28,66,79,82,85,91,132].

По данным 2017 г. в России рак почки среди обоих полов занимает 5 -е место по заболеваемости. Если на 2010 г. среди мужского населения рак почки был впервые выявлен в 10 286 случаях, занимая 3-е место среди злокачественных опухолей мочеполовой системы, после рака предстательной железы и рака мочевого пузыря, то на 2017 г. был выявлен в 13 556 случаях, занимая 2-е место, после рака предстательной железы. У женщин на 2010 г. зафиксировано 8 785 случаев впервые выявленного рака почки, на 2017 г. - 11 223 случая. Среди злокачественных опухолей мочеполовой системы у женщин рак почки стабильно занимает 4-е место, после рака тела матки, шейки матки и яичников. Как видно из общей статистики частота встречаемости первичного рака почки увеличивается. Средний возраст на момент установления диагноза у половины больных колеблется в пределах 63 - 65 лет. Благодаря современным возможностям комплексного лечения смертность остается невысокой. За 10 лет

количество умерших от рака почки остаётся стабильным и на 2017 год колеблется в пределах 8386 человек [16].

К факторам риска рака почки относятся мужской пол, курение, ожирение, наследственный фактор, наличие сопутствующих заболеваний мочеполовой сферы. К специфическим факторам риска относится процедура гемодиализа, которую выполняют лицам с тяжелой хронической почечной недостаточностью. У этих пациентов в 40 - 45% случаев выявляются кистозные образования, выстилка которых имеет в 30 раз больший риск малигнизации [10,82,85,91,103,111,112]. Длительное регулярное применение мочегонных средств повышает риск развития рака почки до 30% [75].

К прогностическим факторам течения рака почки относятся: анатомические, гистологические, клинические и молекулярные. Анатомические особенности включают размер очагового образования, наличие инвазии в нижнюю полую вену, распространение за капсулу почки, инвазия в надпочечник, регионарное лимфогенное и отдаленное метастазирование [43,144]. Классификация распространенности осуществляется по системе ТКМ 8 редакции 2017 года. Важно отметить, что к стадии Т1а относятся опухоль менее 4 см в самом большом измерении, а к Т1Ь опухоль более 4 см, но менее 7 см в самом большом измерении, ограниченные почкой. Гистологический тип опухоли имеет значения для прогноза заболевания, в особенности степень дифференцировки по Fuhrman. По классификации ВОЗ 2004г выделяют более 10 подтипов рака почки, наиболее распространены светлоклеточный почечно -клеточный рак почки, папиллярный, хромофобный, рак собирательных трубочек. Отдельно необходимо отметить онкоцитому, которая относится к доброкачественным образованиям, но имеет тенденцию к метастазированию. К клиническим факторам прогноза относятся общее состояние больного, лабораторные данные (уровень гемоглобина и тромбоцитов), наличие местной

симптоматики и кахексии [13,77,102,103,144]. По данным Lane с соавторов, смерть пациентов с раком почки старше 75 лет наступала вследствие наличия сердечно сосудистой патологии, при этом прогрессирование рака не влияло на выживаемость [93].

1.2 Дифференциальная диагностика опухолей почки

Классической триадой симптомов рака почки являются гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье, но сочетание симптомов встречается не часто и только при распространенных стадиях заболевания. Ранняя диагностика значительно улучшает выживаемость пациентов и является приоритетной. С развитием методов лучевой диагностики, длительно бессимптомно существующие опухоли почки бывают случайно обнаружены при плановом обследовании, чаще по поводу других заболеваний. При визуализации очагового образования в почке необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями, аномалиями строения и доброкачественными опухолями [17,18,102,96].

С целью предоперационной дифференциальной диагностики и стадирования опухолей почки применятся достаточно широкий спектр методов лучевой диагностики, согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России 2014 года: ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно -резонансная томография без и с контрастированием, почечная артериография и кавография, динамическая нефросцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография; последние три являются дополнительными [18].

Компьютерная томография имеет преимущества в визуализации местной распространенности, сосудистой инвазии и тромбоза, лимфогенного и отдаленного метастазирования. КТ имеет относительно высокую лучевую нагрузку, исследование с контрастированием невозможно при аллергии на компоненты препарата, почечной недостаточности. В качестве альтернативы возможно проведение МРТ, которое противопоказано пациентам с

металлсодержащими имплантами и кардиостимуляторами. Применение обоих методов ограничено при выявлении клаустрофобии, неадекватного психического состояния или высокой массы тела. Также выполнение КТ и МРТ при заболеваниях почки ограничено умеренной доступностью аппаратуры в регионах Российской федерации, относительно высокой стоимостью исследования с контрастированием [18,117,120.124,136].

Наиболее широкое распространение для диагностики рака почки получило ультразвуковое исследование высокой диагностической эффективности, составляющей при размере опухоли менее 8 см 77-85%, при диаметре более 8 см, соответствующем стадии Т3, достигающей 87-100% [33]. Метод простой в применении, оборудование имеет более низкую стоимость и большую доступность, отсутствует лучевая нагрузка. Учитывая, что образования в почках чаще всего обнаруживаются также во время ультразвукового исследования по поводу других заболеваний, данный метод становится первичным в оценке случайно выявленных изменений. Комплексное УЗИ для стадирования опухолевого процесса включает визуализацию в В-режиме, в режиме цветового допплеровского картирования [ЦДК], энергетического допплеровского картирования [ЭДК], импульсно-волновой [ИВ] допплерометрии. Современные приборы имеют более высокую разрешающую способность, что позволяет уверенно визуализировать образования более 1 см и эхопозитивные объекты от 5мм. УЗИ почек позволяет оценить количество, расположение, размеры, форму объемных образований, распространение на чашечно-лоханочную систему, паранефральную клетчатку и, рядом расположенные, органы и структуры. Различные морфологические варианты злокачественных опухолей почки в целом имеют схожую УЗ-картину [69,107]. Наиболее часто опухоль почки визуализируется в виде солидного узлового образования различной эхогенности, чаще неоднородной структуры, контуры могут быть достаточно ровными. С увеличением размеров опухоли увеличивается чувствительность УЗИ, так как происходит деформация контура почки, что зачастую является единственным эхографическим признаком, позволяющим заподозрить опухолевое поражение,

особенно при изоэхогенности и однородной эхоструктуре образования. В режиме ЦДК опухоль в большинстве случаев имеет нарушенную ангиоархитектонику, признаки гиперваскуляризации выявляются не всегда [29,31,33,126]. Метод позволяет оценить размеры опухоли, местную распространенность, протяженность опухолевого тромба в нижней полой вене, вовлечение регионарных лимфоузлов, выявить признаки отдаленного метастазирования (печень, надпочечники и др.). Существует возможность применения УЗИ интраоперационно, для более точной оценки высокочастотными датчиками степени инвазии в чашечно-лоханочною систему, для принятия решения об объеме оперативного лечения и возможности проведения органосохраняющей операции [11,12,13,23,27,28,102,139,144].

Важным этапом УЗ обследования является дифференциальная диагностика между солидными образованиями и кистозными поражениями почек. Например, кисты с густым, геморрагическим содержимым довольно часто в В-режиме имитируют опухоль, что затрудняет диагностику. Частота встречаемости кист почек высока, особенно у лиц старше 60 лет составляет не менее 30 %. При КТ исследовании кисты классифицируются по Bosniak в зависимости от наличия перегородок и солидного компонента. Сложные кисты типа 3-4 требуют тщательного динамического наблюдения или хирургического вмешательства, так как могут являться злокачественными опухолями, имеющими кистозную структуру [74,81,126,146].

Выявление и подтверждение доброкачественных солидных опухолей являются важными задачами на этапе дооперационного обследования. Ниже описаны наиболее частые случаи, сложные для ультразвуковой диагностики. Онкоцитомы - опухоли доброкачественного характера, но требующие хирургического лечения. Это хорошо выраженная опухоль, с отличным кровоснабжением, а также на разрезе часто выглядит при больших размерах по типу «мясного дерева». По мнению Klein с соавторами, Ng с соавтрами и Fittschen с соавторами при опухолях менее 20 мм проблематично визуально определить морфологический подтип опухоли во время исследования

[67,88,118,150]. Ангимиолипомы - отдельная группа доброкачественных образований, встречающихся в различных органах и тканях, но, как правило, реже, чем в почках. Они часто имеют небольшие размеры до 1 см в диаметре и выявляются в неединичном количестве. Подавляющее большинство образований выявляются случайно при рутинном УЗ исследовании. Они имеют типичную эхографическую картину, образования повышенной эхогенности с ровными контурами и не имеют затруднений в дифференциальной диагностике. Однако, в случае преобладания сосудистого компонента могут иметь нетипичную картину, что также справедливо для крупных узлов с дегенеративными или геморрагическими изменениями. Выявление ангиомиолипом имеет наибольшее значение у беременных, так как изменение гормонального фона определяет тенденцию к росту образования, и чревато кровоизлияниями при больших размерах, а также развитием осложнений во время беременности [57,67,69,131,138,151].

1.3 Чрескожная пункционная биопсия

В онкологической практике морфологическое исследование является необходимым условием установления диагноза злокачественной опухоли. Для установки морфологического диагноза стандартом является проведение пункционной биопсии опухоли почки по рекомендациям Ассоциации онкологов России 2014 года. Цели проведения морфологической оценки злокачественного процесса различны: верификация опухолевого образования почки, подозрительного на ЗНО, для установки диагноза при выборе аблативных методов лечения, для выбора препаратов таргетной терапии при распространенном метастатическом процессе. Возможно проведение как аспирационной тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием, так и чрескожной пункционной биопсии режущей иглой с последующим гистологическим исследованием, что более предпочтительно [47,77,114,141,155,157]. Данная процедура представляет собой относительно

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Соловьев Ян Александрович, 2020 год

- 1 /

Чувствительность: 85,0 Специфичность: 88,9 Критерий: <0,9462

/

/

„ /

Рисунок 12. ЯОС-кривая теста «индекс ТТР < 0,95 в прогнозировании степени 02 и выше» [п = 50].

Тест "индекс Р1 < 0,99 в прогнозировании степени G2 и выше" характеризуется АиС 0,856, чувствительностью 100,0%, специфичностью 77,8%. Результаты ЯОС-анализа представлены на рисунке 13.

100

80

60

40

20

0

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 77,8 Критерий: <0,9962

...........

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 13. ЯОС-кривая теста «индекс Р1 < 0,99 в прогнозировании степени 02 и выше» [п = 50].

Таким образом, после диагностики злокачественного образования почки при использовании порогового значения индекса AS 0,81 (>0,81) (1 -й шаг) возможно прогнозирование степени G >1 ^2 и выше) с чувствительностью 85,0% и специфичностью 61,9% при пороговом значении индекса AS 1,77 (<1,77); с чувствительностью 85,0% и специфичностью 88,9% при пороговом значении индекса ТТР 0,95 (<0,95); с чувствительностью 100,0% и специфичностью 77,8% при пороговом значении индекса Р1 0,99 (<0,99). Полученный результат имеет ограничения, так как со светлоклеточным раком

G3 был только 1 пациент. Кроме того, необходимо подтверждение результатов на большей группе пациентов.

Для сравнения возможностей качественного и количественного анализа КУУЗИ в диагностике злокачественных образований среди одних и тех же пациентов (п=50) проведен ROC-анализ количественного признака качественного анализа "время вымывания из опухоли", который ранее был оценен в группе 93 пациентов. Результаты представлены на рисунке 14. Результаты представлены на рисунке 14. Тест "время вымывания из опухоли <94 с - злокачественная опухоль почки" при оценке в группе из 50 пациентов характеризуется АиС 0,767, чувствительностью 89,7%, специфичностью 61,9%, т.е. получен аналогичный результат.

100

Г

60

80

40

20

0

0

100-специфичность

Рисунок 14. ЯОС-кривая теста «время вымывания из опухоли <94 с -злокачественная опухоль почки», п = 50.

3.1.2.1. Выводы, полученные при проведении количественного анализа

1. Время вымывания ультразвукового контрастного препарата из злокачественной опухоли достоверно меньше, чем из доброкачественной опухоли [Р = 0,001] и из прилежащей паренхимы [корковый слой] [Р < 0,0001] [качественный анализ]. Индекс AS, в злокачественной опухоли достоверно больше, чем в доброкачественной [Р < 0,0001] [количественный анализ].

2. Тест «время вымывания из опухоли 94 с - злокачественная опухоль почки» характеризуется АиС 0,749, чувствительностью 86,1%, специфичностью 61,9% [качественный анализ].

3. Тест «индекс AS > 0,81 - злокачественная опухоль почки» характеризуется АиС 1,000, чувствительностью 100,0%, специфичностью 100,0% [количественный анализ].

4. После диагностики злокачественного образования почки при использовании порогового значения индекса AS 0,81 [1 -й шаг] возможно прогнозирование степени G > 1 ^2 и выше] с АиС 0,900, чувствительностью 85,0%, специфичностью 88,9% при пороговом значении индекса ТТР 0,95 [2-й шаг].

5. Проведенная работа имеет ряд ограничений, что требует подтверждения результатов при проведении дальнейших исследований.

3.1.3 Обсуждение полученных результатов в группе пациентов со

злокачественными и доброкачественными опухолями почек при проведении качественного и количественного анализа

Как уже было отмечено, в Европейских клинических рекомендациях по внепеченочному применению ультразвуковых контрастных препаратов 2017 г. [134]. четкие положения по дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей почек, в том числе и с помощью количественного анализа, еще не сформулированы. В последнее время стали все чаще появляться

работы по количественному анализу КУУЗИ в характеристике и дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей почек. Одно из первых исследований по количественному анализу КУУЗИ было опубликовано в 2009 г. Dong и соавторами [62]. В работу вошли 42 пациента со светлоклеточным раком почек, которых обследовали на ультразвуковом аппарате Technos MPX DU8 (Esaote S.p.A., Италия). Использовался ультразвуковой контрастный препарат SonoVue (Bracco, Италия). При проведении анализа кривых «время-интенсивность» в опухоли и прилежащей неизменной паренхиме авторы выделили три фазы контрастирования (поступление, вымывание, задержка) и качественно дифференцировали кривые по наличию фаз и сравнительному анализу перфузии в опухоли и паренхиме [66]. В большинстве случаев наблюдались кривые с задержкой фазы вымывания по сравнению с паренхимой (57,14%). Что касается количественных признаков фазы поступления, то авторами получены достоверные различия TTP и AS при сравнении опухоли и прилежащей паренхимы (P < 0,0001 для двух сравнений): в опухоли TTP меньше, чем в паренхиме; AS - больше 28 . В нашем исследовании достоверная разница между данными параметрами не определяется, данные представлены в таблице 3.

Cai и соавторами [51] при проведении дифференциальной диагностики опухолей проанализировали результаты количественного анализа КУУЗИ 73 пациентов с визуализируемыми образованиями почек (ультразвуковой аппарат Acusón Sequoia 512 (Siemens, Германия); программное обеспечение SonoLiver (TomTec GmbH, Германия; Bracco Research, Швейцария); ультразвуковой контрастный препарат SonoVue (Bracco, Италия)). При морфологическом исследовании были выявлены 46 светлоклеточных, 4 папиллярные и 2 хромофобные карциномы, 16 ангиомиолипом, 2 почечных абсцесса, 1 онкоцитома и 2 гипертрофированные колонны Бертини. Анализ в работе был проведен по кривым «время-интенсивность», полученным в трех зонах интереса: первая [ROI mass] покрывала всю опухоль, вторая (ROI refer)

располагалась в рядом расположенной паренхиме (корковый слой) почки, третья (ROIIMAX) - в зоне максимальной интенсивности внутри опухоли (то есть внутри ROI mass). Наибольшей информативностью обладали параметры AWT (разница во времени вымывания между ROI mass и ROI IMAX) и AI60 (разница между интенсивностью на 60-й секунде между ROI IMAX и ROI refer). При пороговых значениях 4,74 с для AWT и 8,52% для AI60 для диагностики злокачественных опухолей чувствительность, специфичность и площадь под кривой составили 67,3, 95,2 и 86,5% и 65,4, 81,0 и 68,4% соответственно. Чувствительность и специфичность этих двух тестов, объединенных в качестве критерия для дифференциации почечно -клеточного рака от доброкачественных поражений, составили 44,0 и 99,1% соответственно [51].

В нашей работе фаза вымывания ультразвукового контрастного препарата при количественном анализе не исследовалась, как и не сравнивались различные участки внутри опухоли. При качественном анализе происходило сравнение фазы вымывания в опухоли и рядом расположенной паренхиме. Следовательно, сопоставить данные по фазе вымывания не представляется возможным. Что касается фазы поступления ультразвукового контрастного препарата, то ни по одному из параметров, которые оценивались в нашем исследовании [ AS, TTP и PI], авторы [51] не получили достоверных различий между злокачественными и доброкачественными образованиями.

Kasoji и соавторы [86] продемонстрировали свой небольшой опыт количественного анализа КУУЗИ при исследовании 12 злокачественных опухолей (светлоклеточный рак - 8, хромофобный - 2 и папиллярный - 2). Работа проведена на ультразвуковом аппарате Acusón Sequoia 512 (Siemens, Германия), использовались ультразвуковой контрастный препарат Definity (Lantheus, США) и программное обеспечение ImageJ (National Institutes он Health, США) и MATLAB (MathWorks, США). Авторы сравнивали параметры кривой «время-интенсивность» между группами и показали, что достоверные различия получены по индексу PI (отношение PI в опухоли к PI в паренхиме).

Стоит отметить, что ограниченная выборка пациентов не позволяет делать окончательные выводы. В нашем исследовании в количественный анализ вошли пациенты со светлоклеточным раком и доброкачественными опухолями почек. Kasoji и соавторы [86] сообщают о невозможности проведения адекватного количественного анализа в 36,4% случаев, в том числе из-за недостаточного качества получаемого видео при исследовании. Как уже упоминалось ранее, почки при дыхании довольно подвижны. В нашу выборку изначально не введены пациенты, у которых количественный анализ невозможно было провести из-за плохого качества анализируемого материала.

Lu и соавторы в 2014 г. проводили сравнительную КУУЗИ-оценку [ультразвуковые аппараты E9 (GE Healthcare, США) и IU22 ((Philips, Нидерланды); программное обеспечение SonoLiver (TomTec GmbH, Германия; Bracco Research, Швейцария); ультразвуковой контрастный препарат SonoVue (Bracco, Италия)) ангиомиолипом, характеризующихся малым количеством жировой ткани (трехкомпонентных (triphasic) и эпителиоидных), и почечно-клеточного рака. Эпителиоидные ангиомиолипомы обладают злокачественным потенциалом, тактика ведения пациентов практически не отличается от таковой при почечно-клеточном раке. При анализе кривых «время-интенсивность» только индекс максимальной интенсивности (отношение максимальной интенсивности в опухоли к максимальной интенсивности в прилежащем корковом веществе паренхимы), определенный авторами как наиболее независимый от технических условий и индивидуальных характеристик пациента параметр, продемонстрировал отсутствие достоверных различий между почечно-клеточным раком и эпителиоидной ангиомиолипомой на фоне достоверных различий обеих опухолей от трехкомпонентной ангиомиолипомы с малым количеством жировой ткани (меньшие значения при трехкомпонентной ангиомиолипоме) (P<0,001 и P<0,003 соответственно). В нашем исследовании индекс PI в группах злокачественных и доброкачественных образований не различался, однако показывал обратную зависимость при оценке корреляции со степенью дифференцировки рака G (rS=-0,490, P = 0,007) [106].

Хочется обратить внимание на то, что авторы пользуются различными производными от автоматически рассчитываемых по кривой «время-интенсивность» параметров (отношение и разница). Так, в работе Li и соавт. в 2016г. [97], которая проводилась на ультразвуковом аппарате E9 (GE Healthcare, США) с помощью программного обеспечения SonoLiver (TomTec GmbH, Германия; Bracco Research, Швейцария) и ультразвукового контрастного препарата SonoVue (Bracco, Италия), была использована разница [ А] параметров между зоной максимальной интенсивности внутри опухоли и рядом расположенным корковым слоем паренхимы почки. Из приведенных в работе данных наибольшей информативностью в дифференциации почечно -клеточного рака и ангиомиолипомы обладает параметр AmTT (время, за которое интенсивность контрастного усиления снижает на 50% от максимума). Тест «AmTT < 6,67 с» характеризуется чувствительностью 70,8%, специфичностью 91,3% и площадью под кривой 0,860 [97].

Таким образом, результаты проведенных на настоящий момент исследований достаточно противоречивы, что требует продолжения исследований в этом направлении. Для начала нужно пройти путь по стандартизации протокола количественного анализа КУУЗИ. Стоит учитывать, что при сравнении данных качественного анализа КУУЗИ в дифференциации злокачественных и доброкачественных образований полученные результаты также не всегда совпадают. Например, в исследовании Chen и соавт. 2016 года [53] наибольшая достоверность различий между почечно-клеточным раком (n = 81) и ангиомиолипомой (n = 21) была получена по признакам «интенсивность контрастирования относительно паренхимы» (P = 0,000) и «время вымывания из опухоли относительно паренхимы» (P = 0,000]), меньшая достоверность - по времени поступления в опухоль относительно паренхимы P = 0,019. Различия по признаку «однородность контрастирования» отсутствовали. В нашем исследовании достоверность различий между светлоклеточной карциномой (n = 72) и доброкачественными образованиями (n = 21) не получена по признакам

«однородность контрастирования» (совпадение результатов), «интенсивность контрастирования относительно паренхимы» (несовпадение), «время поступления в опухоль относительно паренхимы» (несовпадение); получена - по времени вымывания из опухоли относительно паренхимы (совпадение) (см. табл. 2). Совокупная чувствительность КУУЗИ (время вымывания и интенсивность контрастирования) в дифференциации злокачественных и доброкачественных образований, по данным (21), - 88,9%, специфичность -80,9%; чувствительность количественного признака качественного анализа «время вымывания из опухоли <94 с», по нашим данным, - 86,1%, специфичность - 61,9%.

В обзорной работе Bertolotto и соавт. 2018 года [44] злокачественные образования при КУУЗИ характеризуются ранним контрастированием (поступлением), ранним вымыванием (оба признака относительно прилежащей паренхимы), неоднородностью контрастирования. По последнему признаку несоответствие нашим данным и данным [53]. По второму признаку совпадение с нашими данными и данными [53] и [87]. Причем, King и соавт. в 2015г. [87] сообщают о раннем (по сравнению с корковым веществом прилежащей паренхимы) контрастировании светлоклеточной карциномы, хромофобной карциномы, онкоцитомы и ангиомиолипомы с малым количеством жировой ткани и о позднем - папиллярной карциномы. По интенсивности контрастирования светлоклеточный рак, онкоцитома и ангиомиолипома с малым количеством жировой ткани выше паренхимы (совпадение), хромофобная карцинома - соответствует паренхиме, папиллярная - ниже [87].

Таким образом, количественный анализ в нашем исследовании [31], направленном на анализ параметров опухолей и дифференциацию злокачественных и доброкачественных образований, выявил диагностически значимые параметры, которые характеризуют фазу поступления ультразвукового контрастного препарата. Достоверные различия по аналогичным параметрам качественного анализа зафиксированы не были.

Однако качественный анализ позволил выявить диагностические значимый параметр, характеризующий фазу вымывания, которая при количественном анализе не оценивалась.

Хотелось бы отметить тот факт, что после проведенного исследования методика количественного анализа в дифференциальной диагностике опухолевых образований злокачественного и доброкачественного характера выявила значимые параметры, которые могут быть использованы для построения алгоритма диагностики. Основными параметрами, полученными в нашей работе, выступили на передний план в качестве диагностически значимых, это время вымывания и скорость нарастания. Хотя наши результаты имеют математическое подтверждение, требуется больше подтверждений при дальнейших исследованиях.

Алгоритм дифференциальной диагностики и прогнозирования степени, дифференцировки злокачественных образований почки на основании КУУЗИ представлен на рисунке 15.

Рисунок 15. Алгоритм дифференциальной диагностики и прогнозирования степени дифференцировки злокачественных опухолей почки на основании КУУЗИ.

3.2 Результаты и обсуждение КУУЗИ у пациентов кистами почек

При стандартном ультразвуковом исследовании определены размеры образований и их эхографические характеристики. Медиана размера кистозных образований составила 25,0 мм, среднее значение - 23,5 ± 6,5 мм (здесь и далее М ± о), минимальное - максимальное значения - 10,0-33,0 мм. В соответствии с задачей исследования, оценить возможности КУУЗИ в классификации кист по ВоБшак на основании полученных при стандартном УЗИ данных пациенты были предварительно распределены на две группы с простыми кистами и сложными кистами.

У большей части пациентов п=13 (46,42%) с простыми кистами почек, ультразвуковое исследование с контрастным усилением проводилось по поводу другого основного онкологического заболевания. Параметры контрастного усиления кист почек были оценены параллельно. У 15 пациентов (53,58%) при УЗИ почек в В-режиме были выявлены сложные кисты. При исследовании были четко видны дополнительные мягкотканые структуры в кисте, или были признаки наличия перегородок. Количество перегородок и перфузию мягкотканого компонента при стандартной эхографии было оценить невозможно. Этим пациентам КУУЗИ было проведено непосредственно для оценки кистозных образований. Результаты качественной оценки КУУЗИ кистозных образований почек представлены в таблице 6.

Таблица 6. Качественные признаки КУУЗИ кист почек.

Параметры Босняк 1 Босняк 2 Босняк 3 Босняк 4

Контрастирование

1. Контрастируется 0 0 3 3

2. Не контрастируется 15 7 0 0

Наличие перегородок

1. Есть перегородки 0 7 3 3

2. Нет перегородок 15

Контрастирование перегородок

1. Контрастируются 0 3

2. Не контрастируются 15 7 3

Утолщение стенок кисты

1. Есть утолщение 0 3 3

2. Нет утолщения 15 7

Контрастирование стенок кисты

1. Контрастируются 0 3

1. Не контрастируются 15 7 3

Наличие кальцинатов

1. есть 0 1 3

2. Нет 15 7 2

Наличие солидного компонента

1. есть 0 3

2. нет 15 7 3

По результатам ККУЗИ все пациенты с простыми кистами п=13 отнесены к 1 типу по ВоБшак, так как перегородок и васкуляризированного компонента в кистах выявлено не было. Кисты визуализировались как простые тонкостенные анэхогенные образования, не имели перегородок.

Среди пациентов со сложными кистами п=15 по итогам КУУЗИ у п=7 [25%] пациентов с кистами в В-режиме была выявлено тонкая перегородка. При введении контраста все кисты в этой группе были с четкими контурами, без

контрастирования перегородок, но у п=5 [17,85%] пациентов в кистах было по одной тонкой перегородке, у п=2 [7,14%] пациентов в кистах - по 2 перегородки. При УЗИ с контрастированием перегородки не накапливали контраст, но становились четко видны. Нами этот феномен оценивался как «кажущееся ложное контрастирование». Все эти пациенты с единичными перегородками в кистах были отнесены по классификации к ВоБшак 2.

У п=3 [10,7%] пациентов при введении контраста выявлена сложная киста с множественными перегородками, равномерно утолщенными, частично накапливающими контрастный препарат. У этих 3 пациентов для верификации полученных результатов выполнено КТ с контрастированием, с аналогичным результатом. Эта кисты классифицированы как ВоБшак 3, отправлены под строгое динамическое наблюдение в соответствии с рекомендациями [31].

У п=5 пациентов нами исследуемых в В-режиме визуализировались кисты с наличием толстых искривленных перегородок, подозрением на наличие солидного компонента. У п=2 контрастирования внутреннего содержимого кисты, так же не было выявлено. Пациенты отнесены к ВоБшак 1. Остальные 3 пациента имели множественные контактируемые перегородки, оценены как ВоБшак 4. Результаты КУУЗИ этих пациентов представлены в виде описания клинических случаев:

Клинический случай 1. У пациентки М. 58 лет. при УЗИ в В-режиме обнаружена неравномерно утолщенная капсула до 3.5мм кисты, первоначально расцененная нами как опухолевые изменения. Перегородка и внутренне содержимое киты при ККУЗИ не накапливали контраст как в артериальную, так и венозную фазы. Установлен тип 1 по ВоБшак. В связи с подозрением на воспалительные изменения (отмечался субфебрилитет и умеренная болезненность в поясничной области слева) эта пациентка была оперирована. При гистологическом исследовании - опухоль выявлена не была.

Клинический случай 2. Пациенту С. 67 лет по месту жительства выполнено КТ без контрастирования, ввиду наличия аллергической реакции на контрастный препарат, применяемый в КТ. Было заподозрено образование левой

почки. При УЗИ в В-режиме визуализировано солидное образование с частично утолщенной капсулой, без гиперваскуляризации. При выполнении КУУЗИ для дифференциальной диагностики образование не накапливало контраст ни в артериальную, ни в венозную фазы, эхограммы представлены на рисунке 16. Данное образование классифицировано как ВоБшак 1. Данный пациент отправлен под динамическое наблюдение.

Рисунок 16. Контрастирование в артериальную фазу простой кисты. При исследовании в В-режиме и КТ без контрастирования у пациента заподозрено солидное образование. При использовании ультразвукового контрастного препарата в артериальную фазу визуализировано образование, не накапливающее контрастный препарат, которое классифицировано как простая киста по классификации ВоБшак 1.

В 3 случаях, как при УЗИ в В-режиме, так и при введении контраста, образования выглядели кистозно-солидными опухолями с выраженным контрастированием в перегородках неправильной формы и солидными включениями. Эхограммы этого типа контрастирования представлены на рисунках 17, 18. Пациенты отнесены к типу ВоБшак 4. Этим пациентами было выполнено хирургическое лечение в объеме резекции почки. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован кистозный рак почки.

Рисунок 17. Контрастирование сложной кисты. Артериальная фаза. У пациента со сложной кистой и перегородками при использовании КУУЗИ контраст определяется во всех перегородках. Классифицирована Bosniak 4.

Рисунок 18. Контрастирование опухоли почки с кистозным компонентом. Артериальная фаза. У пациента с опухолью почки дополнительно при УЗИ с применением контрастного препарата визуализирован кистозный компонент с контрастируемыми перегородками. Классифицирована Bosniak 4.

В результате исследования получены следующие группы п=15 пациентов Bosniak 1 п=7 пациентов Bosniak 2, п=3 пациента Bosniak 3, п=3 пациента Bosniak 4. Распределение пациентов по типами классификации после традиционного УЗИ и после контрастно усиленного УЗИ представлено на рисунке 19.

Рис. 19. Группы пациентов с кистами почек до и после КУУЗИ.

Учитывая небольшой размер выборки и также отсутствие гистологической верификации среди всех пациентов рассчитать информативность метода не представляется возможным. Несмотря на это, на основании точного выявления кистозных опухолей почки при КУУЗИ, корректной их классификации по ВоБшак 4 можно сделать вывод о вероятно высокой точности метода в выявлении данного типа опухолей. При анализе группы пациентов с кистами типа ВоБшак 3, были получены аналогичные результаты КТ с контрастированием. Таким образом, можно сделать вывод, что УЗИ с

контрастным усилением в оценке кистозных образовании почек может являться эффективным методом оценки перфузии солидного компонента, вместо КТ с контрастированием, и позволяет корректно классифицировать кистозные образования по ВоБшак, и, соответственно соблюдать правильную тактику ведения этих пациентов.

3.3 Результаты и обсуждение возможностей КУУЗИ в качестве метода контроля после аблативного лечения

Целью нашего исследования было оценить возможности ультразвукового контрастно усиленного исследования в оценке эффективности аблации опухолей почек. Зоны абляции оценивались в В - режиме и при контрастировании. При стандартном УЗИ зона некроза не имеет специфических признаков и ее сложно дифференцировать от остаточной опухоли, особенно в ранние сроки после вмешательства. При удовлетворительном качестве аблации зона некроза на ККУЗИ не накапливает контраст, и преимущественно имеет больший диаметр, чем первичный очаг, что продемонстрировано на рисунке 20. В соответствии с ранее полученными результатами контрастирования образований почек, наличие контраста в опухоли свидетельствует о ее сохраненной перфузии, что демонстрирует отсутствие некроза ткани после РЧА. В случае если имеется остаточная зона опухоли в области абляции, она часто имеет форму полумесяца, как на рисунке 21.

Рисунок 20. Опухоль левой почки. На протяжении всего исследования анконтрастная зона в области абляции. Контрастное исследование через 6 мес. после РЧА. Оптимально выполненное РЧА.

—

О

Рисунок 21. Онкоцитома правой почки. Состояние после РЧА 1 мес. Артериальная фаза 23 сек. Гипоконтрастный участок в области абляции в виде «полумесяца».

Сроки проведения ультразвукового контрастирования были выбраны на основании литературных данных и в исследовании преследовались следующие цели. Так как РЧА проводилась в различных лечебных учреждения, выполнение КУУЗИ непосредственно после процедуры не представлялось возможным. После РЧА формируется воспалительный вал, который визуализируется как зона ложного контрастирования по периферии некроза, за счет перифокальной гиперваскуляризации, который перестает визуализироваться через 1 неделю. Таким образом, в сроке 1 неделя была оценена эффективность процедуры аблации. В сроке 3 месяца оценивалась возможность продолженного роста опухоли вследствие неоптимальной аблации, не распознанной непосредственно после процедуры ввиду физиологических особенностей постаблативной формируемой зоны некроза. В сроке 6 месяцев проводился контроль отсутствия рецидива.

У n=7 (21,9%) пациентов выявлена остаточная зона, накапливающая контраст, после проведенной РЧА. У n=4 пациентов констатируемая зона выявлена в сроке 1 неделя. Для верификации наличия остаточной ткани опухоли n=3 верификация продолженного роста выполнена методом КТ с КП, у n=1 - МРТ с КП. У 1 пациента с онкоцитомой в сроке 1 месяц. Данный клинический случай 3 рассмотрен далее. У n=2 остаточная зона контрастирования выявлена через 3 месяца после проведения РЧА, подтверждено КТ с КП. Всем n=7 пациентам рекомендовано повторное малоинвазивное лечения, результаты которого в настоящем исследовании не оценивались.

Клинический случай 3. У пациента Г. 81 год. при обследовании по месту жительства на КТ без контраста, ввиду наличия аллергической реакции, выявлено опухолевое образование левой почки диаметром 23 мм. В МНИРЦ им. П. А. Герцена выполнена чрескожная пункционная биопсия опухоли, при гистологическом исследовании установлен морфологический диагноз -онкоцитома. С учетом наличия тяжелых сопутствующих заболеваний пациенту принято решение выполнить малоинвазивное вмешательство в объеме селективной эмболизации ветвей почечной артерии с РЧА опухоли левой почки. При КУУЗИ через 1 неделю признаков накопления контрастного препарата в зоне некроза не выявлено. Принято решение о динамическом наблюдении. Через 1 месяц при повторном КУУЗИ в проекции РЧА выявлена зона средней эхогенности, неоднородной структуры, с единичными фокусами накопления контрастного препарата - сомнительными признаками остаточной опухоли. Рядом визуализируется простая киста, которая на протяжении всего исследования не накапливала КП. Эхограмма представлена на рисунке с учетом морфологической принадлежности опухоли, а также не больших размеров было принято решение оставить пациента под динамическое наблюдение. Предварительное заключение, не оптимально, выполненная РЧА. Через 3 месяца, при контрольном обследовании при КУУЗИ наблюдается четкое контрастирование зоны абляции, с признаками сдавления рядом расположенной

кисты. Окончательное заключение: остаточная опухоль в зоне РЧА. Эхограммы представлены на рисунках 21 и 22. Пациенту было рекомендовано пройти повторное лечение.

Рисунок 21. Через 1 месяц после абляции. Динамическое наблюдение. Не оптимально выполненная абляция. Рядом с зоной РЧА простая киста.

ж»

V:

V

Рисунок 22. Тот же пациент через 3 мес. После абляции. Изоконтрастирование в зоне абляции, по периферии гиперконтрастирование. Остаточная опухоль после абляции. Расположенная рядом киста сдавлена.

Помимо достоверных признаков наличия остаточной опухоли поле РЧА существуют сомнительные признаки неоптимальной аблации. При близком расположении крупного сосуда по периферии опухоли возможно формирование картины ложного контрастирования, так как КП проходит внутри сосуда, но не в

ткани опухоли [111]. Данная эхографическая картина расценивалась как сомнительная, пациенту было назначено контрольное КУУЗИ через 1 месяц. В исследовании этот сценарий наблюдался у 1 пациента со светлоклеточным раком почки. Результаты представлены в виде клинического случая 4.

Клинический случай 4. Пациент В. 49 лет в 2010 г. перенес нефрэктомию справа по поводу злокачественной опухоли почки. В 2016 г. при прохождении планового обследования выявлено образование единственной левой почки 24х26 мм. Направлен в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, г. Москва, где при контрольном обследовании на КТ с контрастированием выявлено объемное образование, накапливающее контраст до 26 мм в диаметре. При гистологическом исследовании биопсированного материала выявлена светлоклеточная карцинома G1. С учетом небольших размеров опухоли, а также наличием единственной почки пациенту было принято решение выполнить малоинвазивное лечение в объеме радиочастотной абляции опухоли левой почки. При КУУЗИ в сроке 1 неделя на протяжении всего исследования визуализируется четкая сферическая зона после некроза размерами 28х29х27мм, не накапливающая контрастный препарат. Расценена как оптимально выполненная РЧА. В сроке 1 месяц при контрольном обследовании на КУУЗИ и КТ с контрастированием подтверждено состояние после РЧА объемного образования нижнего сегмента левой почки, которое в артериальную и венозные фазы не накапливает контрастный препарат, эхограммы представлены на рисунке 23.

Рисунок 23. Опухоль левой почки. Через месяц после проведенного РЧА. Оптимально выполненное лечение. Тонкой стрелкой указан «несущий сосуд», частично не подвергнувшийся абляции. Ошибочно принимаемый за остаточную часть опухоли. Оптимально выполненное РЧА.

По результатам исследования большинство пациентов имело истинно отрицательный результат, отсутствие продолженного роста опухоли было верифицировано наблюдением с ККУЗИ в течение 6 месяцев и в п=7 КТ/МРТ с КП. В более поздние сроки адекватность РЧА не оценивалась, так как появление опухолевой ткани в период после 6 месяцев расценивается уже как рецидив. В двух случаях появление контрастирование остаточной опухоли было обнаружено только на 3 месяц, что свидетельствовало о ложноотрицательных результатах теста в сроках 1 неделя и 1 месяц, у этих пациентов удалось выполнить КТ с КП для верификации диагноза.

Таким образом, была рассчитана информативность ультразвукового исследования с контрастным усилением для оценки эффективности РЧА опухолей почек. Чувствительность 71,43%, специфичность 96%, прогностическая ценность положительного результата 83,33%, прогностическая ценность отрицательного результата 92,31%.

Среди 32 пациентов после РЧА методом КУУЗИ было выявлено 7 случаев с признаками неоптимальной выполненной аблации, что позволило в ранние сроки (1 неделя - 3 месяца) назначить повторное малоинвазивное лечения при

сравнительно небольших размерах остаточной опухоли. У 6 пациентов из этой группы со злокачественными опухолями заключение о неоптимальной аблации было подтверждено методами КТ и МРТ с контрастированием, у 1 пациента с онкоцитому при повторном КУУЗИ с отрицательной динамикой. Получены данные о высокой информативности КУУЗИ для оценки эффективности аблации в сроках до 3 месяцев, что позволяет использовать данный метод для рутинного контроля малоинвазивного лечения опухолей почек у пациентов с противопоказаниями к стандартному радикальному оперативному лечению в объеме резекции почки или нефрэктомии. Особенно важно отметить, что ультразвуковые контрастные препараты не имеют нефротоксичности и не вызывают аллергические реакции, что позволяет их использовать у пациентов с почечной недостаточностью, единственной почкой, отягощенным соматическим статусом, то есть в схожих клинических ситуациях. Настоящее исследование было ограничено объемом выборки, но позволяет сделать выводы о перспективности применения КП в УЗИ в рутинной практике при оценке эффективности малоинвазивного лечения опухолей почек.

В рамках этого исследования не оценивались возможности КУУЗИ в оценке аблации непосредственно после процедуры, позволяющее переставить зонд и выполнить более обширный объем аблации во время процедуры, а также возможности динамического наблюдения пациентов с опухолями почек, перенесшими различные виды хирургического лечения с целью выявления рецидивов. Данные направления исследования также являются перспективными.

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак почки является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы. По частоте заболеваемости занимает второе место по частоте заболеваемости среди злокачественных опухолей мочеполовой системы у мужчин и четвертое место у женщин. Классической триадой симптомов рака почки являются гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье, но сочетание симптомов встречается не часто и только при распространенных стадиях заболевания. Ранняя диагностика значительно улучшает выживаемость пациентов и является приоритетной. С целью предоперационной дифференциальной диагностики и стадирования опухолей почки применяются: ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография без и с контрастированием и другие специфические методы лучевой диагностики. Комплексное УЗИ для стадирования опухолевого процесса включает визуализацию в В-режиме, в режиме цветового допплеровского картирования [ЦДК], энергетического допплеровского картирования [ЭДК], импульсно -волновой [ИВ] допплерометрии. В последние годы появилась методика контрастно-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ), которая основана на визуализации микропузырьков газа в микрососудистом русле, имеющих высокую эхографическую контрастность.

КУУЗИ является новым, позволяющим в реальном времени визуализировать перфузию опухоли и паренхимы почки, что позволяет сделать выводы о ее патологических изменениях в них. КУУЗИ на данный момент с успехом применяется в дифференциальной диагностике первичных и метастатических опухолей печени, где на основании паттернов контрастирования делается вывод о морфологической природе опухоли.

В соответствии с поставленной целью оптимизировать дифференциальную диагностику опухолей почек с применением контрастно-усиленного

ультразвукового исследования на дооперационном этапе была набрана группа пациентов с солидными опухолями почек доброкачественной и злокачественной природы. Пациентам проводилось КУУЗИ с оценкой качественных n=93 и количественных n=50 параметров контрастирования. При оценка качественных параметров контрастирования пациенты были разделены на две подгруппы: в первую включены 72 (77,4%) пациента со злокачественными опухолями почек, во вторую - 21 (22,6%) пациент с доброкачественными опухолями почек.

При проведении корреляционного анализа признака "размер злокачественной опухоли" с параметрами качественного анализа КУУЗИ n=72 были получены следующие результаты:

1. чем больше размер злокачественной опухоли, тем больше неоднородность ее контрастирования (rS = 0,789, P<0,0001) (высокая корреляция);

2. чем больше размер злокачественной опухоли, тем ниже интенсивность ее контрастирования (с учетом установленных условий выбора зоны оценки) (rS = 0,830, P < 0,0001) (высокая корреляция);

3. чем больше размер злокачественной опухоли, тем позже ультразвуковой контрастный препарат поступает в нее (относительно паренхимы) (rS = 0,405, P<0,0001) (умеренная корреляция);

4. чем больше размер злокачественной опухоли, тем раньше наступает вымывание ультразвукового контрастного препарата из нее [относительно паренхимы] [rS = -0,649, P < 0,0001] [сильная корреляция];

5. чем больше размер злокачественной опухоли, тем больше время поступления ультразвукового контрастного препарата в нее (rS = 0,466, P < 0,0001) (умеренная корреляция);

6. чем больше размер злокачественной опухоли, тем меньше время вымывания ультразвукового контрастного препарата из нее (rS = -0,464, P <0,0001) (умеренная корреляция).

По результатам ROC анализа наибольшей информативностью обладал тест «время вымывания из опухоли <94 с - злокачественная опухоль почки» AUC (площадь под кривой) 0,749, чувствительность 86,1%, специфичность 61,9%.

Пациентам с наиболее информативными УЗ-исследованиями солидных опухолей почки с контрастным усилением n=50, был выполнен количественный анализ параметров контрастирования. Достоверные различия были получены только для индекса AS [P < 0,0001]. Таким образом, в ROC-анализ был включен только один признак количественного анализа - индекс AS. Тест "индекс AS >

0.81.- злокачественная опухоль почки" характеризуется AUC 1,000, чувствительностью 100,0%, специфичностью 100,0%. Полученные высокие значения параметров информативности, требуют проверки на большем количестве наблюдений.

При проведении корреляционного анализа признака "степень дифференцировки светлоклеточной карциномы «G» с параметрами количественного анализа КУУЗИ были получены следующие результаты:

1. чем выше степень дифференцировки, тем меньше значения индекса AS (rS=-0,457, P = 0,013) (умеренная корреляция);

2. чем выше степень дифференцировки, тем меньше значения индекса TTP (rS=-0,562, P = 0,002) (заметная корреляция);

3. чем выше степень дифференцировки, тем меньше значения индекса PI (rS=-0,490, P = 0,007]) (умеренная корреляция). Как было отмечено выше, среди 29 пациентов со злокачественными образованиями, включенными в количественный анализ, светлоклеточная карцинома G1 встречалась в 9 случаях, G2 - в 19 случаях, G3 - в 1 случае. С помощью ROC-анализа проверена диагностическая информативность индекса AS для прогнозирования степени G2 и выше. Тест "индекс AS < 1,77 в прогнозировании степени G2 и выше" характеризуется AUC 0,750, чувствительностью 85,0%, специфичностью 66,7%.

Тест «индекс TTP < 0,95 в прогнозировании степени G2 и выше» характеризуется AUC 0,900, чувствительностью 85,0%, специфичностью 88,9%. Таким образом, количественный анализ в нашем исследовании [31], направленном на анализ характеристик опухолей и дифференциацию злокачественных и доброкачественных образований, выявил диагностически значимые параметры, которые характеризуют фазу поступления

ультразвукового контрастного препарата. Достоверные различия по аналогичным параметрам качественного анализа зафиксированы не были. Однако качественный анализ позволил выявить диагностически значимый параметр, характеризующий фазу вымывания, которая при количественном анализе не оценивалась.

Хотелось бы отметить тот факт, что после проведенного исследования методика количественного анализа в дифференциальной диагностике опухолевых образований злокачественного и доброкачественного характера выявила значимые параметры, которые могут быть использованы для построения алгоритма дифференциальной диагностики. Таким образом, после диагностики злокачественного образования почки, при использовании порогового значения индекса AS 0,81 (>0,81) (1-й шаг), возможно прогнозирование степени G > 1 ^2 и выше) с чувствительностью 85,0% и специфичностью 61,9% при пороговом значении индекса AS 1,77 (<1,77); с чувствительностью 85,0% и специфичностью 88,9% при пороговом значении индекса ТТР 0,95 (<0,95); с чувствительностью 100,0% и специфичностью 77,8% при пороговом значении индекса Р1 0,99 (<0,99). Полученный результат имеет ограничения, так как со светлоклеточным раком G3 был только 1 пациент. Кроме того, необходимо подтверждение результатов на большей группе пациентов. Алгоритм дифференциальной диагностики и прогнозирования степени дифференцировки злокачественных образований почки на основании КУУЗИ представлен на рисунке 24.

Рисунок 24. Алгоритм дифференциальной диагностики и прогнозирования степени дифференцировки злокачественных опухолей почки на основании КУУЗИ.

В настоящем исследовании была поставлена задача оценить возможности КУУЗИ в классификации кистозных образований почек. Проанализированы данные накопления контрастного вещества в кистах почек у п=28 пациентов, проходящих обследование по поводу различных онкологических заболевания и специально отобранной п=15 группы пациентов со сложными кистами почек, требующих дифференциальной диагностики. Результаты КУУЗИ были верифицированы методом КТ с контрастированием, гистологическим исследованием операционного материала или длительным динамическим наблюдением.

Учитывая небольшой размер выборки, также отсутствие гистологической верификации среди всех пациентов рассчитать информативность метода не представляется возможным. Несмотря на это, на основании точного выявления

кистозных опухолей почки при ККУЗИ, корректной их классификации по ВоБшак 4 можно сделать вывод о вероятно высокой точности метода в выявлении данного типа опухолей. При анализе группы пациентов с кистами типа ВоБшак 3, были получены аналогичные результаты КТ с контрастированием. Таким образом, можно сделать вывод, что УЗИ с контрастным усилением в оценке кистозных образований почек может являться эффективным методом оценки перфузии солидного компонента вместо КТ с контрастированием, и позволяет корректно классифицировать кистозные образования по ВоБшак, и, соответственно соблюдать правильную тактику ведения этих пациентов.

В рамках этого исследования был оценены возможности КУУЗИ в оценке адекватности радиочастотной аблации опухолей почек. Для этого пациентам п=32 после выполнения РЧА в сроках 1 неделя, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев проводилось УЗИ с контрастированием для выявления васкуляризированного мягкотканого компонента, который классифицировался как остаточная ткань опухоли, что свидетельствовало о неэффективности проведенного лечения. Сроки были выбраны в соответствии с литературными данными оптимальных периодов оценки продолженного роста опухоли почки, так как рост остаточной ткани способен продолжиться в сроке до 6 месяцев. При удовлетворительном качестве аблации зона некроза на ККУЗИ не накапливает контраст, и преимущественно имеет больший диаметр, чем первичный очаг. Помимо достоверных признаков наличия или отсутствия остаточной опухоли поле РЧА существуют сомнительные признаки неоптимальной аблации, такие как единичные контрастируемый сосуд по периферии, которые требуют динамического наблюдения.

По результатам исследования большинство пациентов имело истинно отрицательный результат, отсутствие продолженного роста опухоли было верифицировано наблюдением с ККУЗИ в течение 6 месяцев и в п=7 КТ или МРТ с КП. В более поздние сроки адекватность РЧА не оценивалась, так как появление опухолевой ткани в период после 6 месяцев расценивается уже как

рецидив. В двух случаях появление контрастирования остаточной опухоли было обнаружено только на 3 месяц, что свидетельствовало о ложноотрицательных результатах теста в сроках 1 неделя и 1 месяц, у этих пациентов удалось выполнить КТ с КП для верификации диагноза.

Безусловно, пациенты подлежащие малоинвазивному лечению рака почки имеют клинические особенности ограничивающие возможности радикального лечения в объеме резекции почки и нефрэктомии. К ним относятся наличие единственной почки, почечная недостаточность, пожилой возраст при небольшом размере опухоли, тяжелая соматическая патология. Таким образом часть этих противопоказаний в дополнении к аллергии на контрастные препараты, металлические конструкции в теле и клаустрофобия являются ограничениями в применении контрастны препаратов для КТ и МРТ, которые являются рекомендованными методами контроля качества аблативного лечения. Именно поэтому важно внедрить новый метод визуализации перфузии остаточной опухолевой ткани, не имеющий этих ограничений.

В результате исследования КУУЗИ оказался высоко информативным методом оценки адекватности аблации опухолей почки с чувствительностью 71,43%, специфичностью 96%, прогностическая ценностью положительного результата 83,33%, прогностическая ценностью отрицательного результата 92,31%. Настоящее исследование было ограничено объемом выборки, но позволяет сделать выводы о перспективности применения КП в УЗИ в рутинной практике при оценке эффективности малоинвазивного лечения опухолей почек.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативным критерием дифференциальной диагностики злокачественных опухолей почки при контрастно -усиленном ультразвуковом исследовании при качественном анализе является тест «время вымывания из опухоли <94 с - злокачественная опухоль почки» ультразвукового контрастного препарата из злокачественной опухоли достоверно меньше, чем из доброкачественной опухоли [Р=0,001] и из прилежащей паренхимы, при количественном анализе достоверные отличия получены также при одном тесте «индекс AS> 0,81 - злокачественная опухоль почки», [Р<0,0001], демонстрирующий отношения кривой вымывания из опухоли к окружающей паренхиме.

2. Контрастное усиление ультразвукового исследования является высокоинформативным методом исследования при подозрении на злокачественную опухоль. Тест "время вымывания из опухоли <94 с -злокачественная опухоль почки" характеризуется АиС (площадь под кривой) 0,749, чувствительностью 86,1%, специфичностью 61,9%. Тест "индекс AS> 0,81 - злокачественная опухоль почки" характеризуется АиС 1,000, с чувствительностью 100,0%, специфичностью 100,0%. Такие высокие значения требуют продолжения исследования.

3. Тест «индекс ТТР<0,95 в прогнозировании степени G2 и выше» характеризуется АиС 0,900, чувствительностью 85,0%, специфичностью 88,9%

4. Разработан алгоритм прогнозирования степени дифференцировки злокачественного образования почки: при положительном тесте на злокачественную опухоль индекс AS> 0,81 [1 -й шаг] возможно прогнозирование степени G > 1 ^2 и выше] при пороговом значении индекса ТТР 0,95 [2 -й шаг].

5. Ультразвуковое исследование с контрастными препаратами позволяет эффективно классифицировать кисты почек по классификации ВоБшак.

6. Ультразвуковое исследование с контрастными препаратами является высоко информативным методом оценки эффективности РЧА опухолей почек.

Чувствительность 71,43%, специфичность 96%, прогностическая ценность положительного результата 83,33%, прогностическая ценность отрицательного результата 92,31%.

Практические рекомендации

1. КУУЗИ следует использовать для дифференциальной диагностики солидных опухолей почек, классификации кистозных образований почек по Bosniak, особенно при ограничении применения КТ или МРТ с контрастированием.

2. При выявлении злокачественной опухоли почки при КУУЗИ следует проводить количественный анализ, позволяющий прогнозировать степень дифференцировки опухоли.

3. Для своевременного выявления неадекватной аблации и предотвращения продолженного роста опухоли необходимо проводить КУУЗИ, у пациентов с ограниченным применением КТ и МРТ с контрастом эффективности метод является единственным возможным для контроля адекватности аблации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование;

УЗД - ультразвуковая диагностика;

МРТ- магнитно-резонансная томография;

КТ- компьютерная томография;

УЗКП - ультразвуковой контрастный препарат;

КУ - контрастное усиление;

ПЭТ КТ- позитронно-эмиссионная компьютерная томография;

КУУЗИ - контрастно-усиленное ультразвуковое исследование;

ЦДК - цветное допплеровское картирование;

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование;

ИВ - импульсно-волновой допплер;

РЧА-радиочастотная абляция;

ПКР - почечно-клеточный рак;

СКФ - скорость клубочковой фильтрации;

НСРП- нефрон-сберегающая резекция почки;

КА- криоабляция;

AS - наклон при подъеме (AS (ascending slope)) (дБ/с);

ROC-анализ - (англ. receiver operating characteristic, рабочая характеристика);

PI - пик интенсивности (PI (peak intensity)) (дБ);

TTP - время до пика интенсивности (TTP (time to peak) (с);

PPV - положительное прогностическое значение;

NPV - отрицательное прогностическое значение;

AUC - площадь под кривой;

А - математическая разница между исследуемыми параметрами; мЗв - микрозиверт

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова Л. М. Роль диспансеризации в выявлении рака почки в России / Л. М. Александрова, О. П. Грецова, А. М. Калинина [и др.] // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2015. - №;4 (1). С. 5.

2. Алексеев Б. Я. Лапароскопическая резекция почки при опухолевом поражении / Б. Я. Алексеев, А. С. Калпинский, В. А. Поляков, А. Н. Андрианов // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2012. - №1 (1). С. 4-9.

3. Алексеев Б. Я. Билатеральный рак почек / Б. Я. Алексеев, А.С. Калпинский, Н. В. Воробьев, К. М. Нюшко [и др.] // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2016. - №5 (1). - С. 55-62.

4. Алексеев Б. Я. Метастатический рак почки: выбор терапии первой линии / Б. Я. Алексеев // Онкоурология - 2014. - №10 (3). С. 43-48.

5. Алексеев Б. Я. Тактика активного наблюдения у больных с новообразованиями почки / Б. Я. Алексеев, А.С. Калпинский // Онкоурология. -2012. - №8 (1) С. 23-30.

6. Алексеев Б. Я. Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной термоабляции / Б. Я. Алексеев, А. С. Калпинский, В. А. Поляков, А. Н. Андрианов // Онкоурология. - 2012. - №8 (2) С. 21-27.

7. Борисов П. С. Оценка эффективности комплексного паллиативного лечения у больных метастатическим светлоклеточным почечно-клеточным раком / П. С. Борисов, Р. В. Орлова, М. И. Школьник, П. А. Карлов // Онкоурология. - 2015. - №11 (3) С. 55-61.

8. Ветшева Н. Н. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением: терминология, технические и методологические аспекты / Н.Н. Ветшева, Е. П. Фисенко, Ю. А. Степанова [и др.] // Медицинская визуализация. - 2016. - № 4. C. 132-140.

9. Глыбочко П. B. Возможность использования местной анестезии при чрескожной криоаблации почечно - клеточного рака под ультразвуковым

контролем / П. B. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт [и др.] // Онкоурология. - 2018. -№14 (2) С. 27-32.

10. Глыбочко П. В. Диагностическое значение показателей ангиогенеза при раке почки / П. В. Глыбочко, Н. Б. Захарова, А. Н. Понукалин, Д. А. Дурнов, Н. К. Шахпазян // Онкоурология. - 2011. -№7 (3) С. 25-30.

11. Говоров А. В. Криоаблация почки. / А. В. Говоров, А. О. Васильев, Д. Ю. Пушкарь // Онкоурология. - 2012. - №8 (2) С. 14-20.

12. Давыдов М. И. Хирургическое лечение больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. И. Давыдов, Р. С. Акчурин, С. С. Герасимов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2014. - №9. С. 4-16.

13. Давыдов М. И. Хирургическое лечение больных раком почки с массивной опухолевой инвазией нижней полой вены / М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев, М. И. Волкова [и др.] //Онкоурология. - 2017. - №13 (1). С. 27-36.

14. Жумалиева В. А. Медиана выживаемости больных раком почки после симптоматического и паллиативного лечения / В. А. Жумалиева, М. В. Беркут // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2014. - №3 (1). С. 100.

15. Зайцев А. М. Симультанные операции у больных раком почки с одновременным опухолевым поражением головного мозга / А. М. Зайцев, Б. Я. Алексеев, М. И. Куржупов // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н. Н. Бурденко. - 2014. - №78 (3). С. 44-48.

16. Злокачественные новообразования в России в 2017 году [заболеваемость и смертность] / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой - М. МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2016. - 250 с.

17. Имамвердиев С. Б. Принципы диагностики рака паренхимы и лоханки почки / С. Б. Имамвердиев, Э. Д. Гасымов, Э. Н. Эфендиев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2018. - №11. С. 60-63.

18. Климов А. В. Паллиативная нефрэктомия до таргетной терапии у больных диссеминированным раком почки / А. В Климов, М. И. Волкова, В. И. Широкорад [и др.] // Онкоурология. - 2015. - №11 (3). С. 24-33.

19. Комаров Р. Н. Хирургическое лечение больного раком правой почки и опухолевым тромбозом нижней полой вены, правого предсердия после ранее перенесенного аортокоронарного шунтирования / Р. Н. Комаров, Ю. В. Белов, С. В. Чернявский, Е. К. Галныкина // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2016. №3. С. 64-66.

20. Комяков Б.К. Резекция опухоли почки In Situ в условиях ее длительной ишемии / Б. К. Комяков, В. В. Шломин, Б. Г. Гулиев [и др.] // Онкоурология. -2014. - №10 (2). С. 22-25.

21. Лищук А.Н. Аортокоронарное шунтирование и нефрэктомия у больного раком почки / А. Н. Лищук, Е. П. Кохан, М. А. Илюхин [и др.] // Хирургия. -

2013. - №7. С. 52-54.

22. Митина Л. А. УЗИ печени с контрастом при метастазах колоректального рака в печень / Л. А Митина, О. В Гуц, С. О. Степанов [и др.] // Колопроктология. - 2017. - №2. С. 32-36.

23. Носов Д. А. Современное представление об алгоритме лекарственного лечения и оптимальной последовательности использования таргетных препаратов / Д. А. Носов, Е. А. Ворошилова, М. С. Саяпина // Онкоурология. -

2014. - №10 (3). С. 12-21.

24. Островский Ю. П. Симультанное хирургическое лечение больных почечно-клеточным раком с конкурирующей патологией сердца. / Ю. П. Островский, О. Г. Суконко, В. В. Жарков // Онкоурология. - 2006. - №1. С. 1012.

25. Пеняева Э. И. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением в дифференциальной диагностике опухолевых образований печени. Э. И. Пеняева, Ю. Р. Камалов, А. Н. Сенча [и др.] // Медицинская визуализация. - 2017. - №2. С. 36.

26. Пеняева Э. И. Применение количественного анализа ультразвукового исследования с контрастным усилением в дифференциальной диагностике опухолевых образований печени / Э. И. Пеняева, Ю. Р. Камалов, А. Н. Сенча, Ю. Н. Патрунов // М: Видар-М, 2018. № 1 -13с.

27. Переверзев А.С. Органосохраняющая хирургия почечно - клеточного рака / А. С. Переверзев, Д. В. Щукин, А. Ю. Щербак // Онкоурология. - 2009. - №5 (2). С. 22-30.

28. Рак почки / Редакционная с. // Онкоурология. - 2013. - №9 (1). С. 118-179.

29. Сенча А.Н. Ультразвуковое исследование с использованием контрастных препаратов / А. Н. Сенча, М. С. Могутов Ю. Н. Патрунов // М.: Видар-М, - 2015. - 144 с.

30. Сенча Е. А. Применение количественного анализа ультразвукового исследования с контрастным усилением в дифференциальной диагностике очаговых изменений щитовидной железы / Сенча Е. А., Сенча А.Н., Пеняева Э.И. [и др.]// М.: Видар-М, - 2018. - № 2. - 12с.

31. Соловьев Я. А. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей почек / Я. А. Соловьев, Л. А. Митина, М. Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2018. - № 4. С. 46-64.

32. Соловьев, Я. А. Ультразвуковая диагностика с применением контраста у больных с опухолями почек / Я. А. Соловьев, Л. А. Митина, Алексеев, Б.Я. //, Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2017. - №6 (5). С.37-43.

33. Ультразвуковая диагностика очаговых образований в печени с использованием контрастного препарата Соновью / С. О. Степанов, Л. А. Митина, В. И. Казакевич и др. // МНИОИ им П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. - 2015. - С. 3-6.

34. Суслов Л. Н. Ранние функциональные результаты хирургического лечения опухолей единственной почки / Л. Н. Суслов, О. Г. Суконко, О. В. Красько, С. Л. Поляков // Онкоурология. - 2017. - №13 (1). С. 45-52.

35. Тимофеев И. В. Современные возможности лечения несветлоклеточного почечно-клеточного рака / И. В. Тимофеев // Онкоурология. - 2015. - T.11 №4. С. 24 - 33.

36. Ahrar K. Percutaneous radiofrequency ablation: minimally invasive therapy for renal tumors / K. Ahrar, M.J. Wallace, S.F. Matin // Expert Rev Anticancer Ther. -2006 - Vol. 6. P. 735- 1744.

37. Allen J.S. Dynamics of therapeutic ultrasound contrast agents / Allen J.S., D.J. May K.W. Ferrara // Ultrasound Med Biol. - 2002 - Vol. 28. P. 805-816.

38. Atalar E. MR-guided interventions for prostate cancer / E. Atalar, C. Menard // Magn Reson Imaging Clin N Am. - 2005 -№13 (3). P. 491-504.

39. Barozzi L. Contrast enhanced ultrasound in the assessment of urogenital pathology / L. Barozzi, D. Capannelli, M. Imbriani //Arch Ital Urol Androl. - 2014. -№86. P. 319-324.

40. Barr R.G. Contrast-Enhanced Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Renal Tumors / R.G. Barr, D. O'Neal, T. Cohen, C. Peterson. // J Kidney Cancer VHL. - 2018 -№5(1). P. 7-14.

41. Barwari K. Contrast-enhanced ultrasound for the evaluation of the cryolesion after laparoscopic renal cryoablation: an initial report / K. Barwari, H. Wijkstra, O.M. van Delden [et al.] // J Endourol. - 2013. -№27 (4). P. 402-407.

42. Berger A.P. Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a comparison among 3 protocols with 6, 10 and 15 cores / A. P. Berger, C. Gozzi, H. Steiner [et al.] // J Urol. - 2004 - №171. P. 1478-80/

43. Bertini R. Impact of venous tumour thrombus consistency [solid vs friable] on cancerspecific survival in patients with renal cell carcinoma / R. Bertini, M. Roscigno, M. Freschi [et al.] // Eur Urol. - 2011. - №60 (2). P. 358-65.

44. Bertolotto M. Contrast-enhanced ultrasound for characterizing renal masses / M. Bertolotto, S. Bucci, M. Valentino // Eur. J. Radiol. - 2018. - Vol. 105. P. 41-48.

45. Bettegowda C. Detection of circulating tumor DNA in early- and late-stage human malignancies / C. Bettegowda, M. Sausen, R.J. Leary [et al.] // Sci Transl Med. - 2014. - №6. P. 224.

46. Bhan S.N. Active surveillance, radiofrequency ablation, or cryoablation for the nonsurgical management of a small renal mass: A cost-utility analysis. / S.N. Bhan, S.E Pautler, B. Shayegan [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2013. - №20 (11). P. 3675-84.

47. Boiselle P. M. Routine addition of an automated biopsy device to fine-needle aspiration of the lung: a prospective assessment / P.M. Boiselle, J.0. Shepard, E.I. Mark //Amer. J. Roentgenol. - 1997. - Vol. 169. №3. P. 661 - 666.

48. Boss A. Image-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma / A. Boss, S. Clasen, M. Kuczyk, [et al.] // Eur Radiol. - 2007. №17 (3) P. 725-33.

49. Brace C.L. Microwave tissue ablation: biophysics, technology, and applications / C.L. Brace // Crit Rev Biomed Eng. - 2010. -№38ro P. 65-78.

50. Breen D.J. Management of renal tumors by image-guided radiofrequency ablation: experience in 105 tumors. / D..J. Breen, E. E. Rutherford, B. Stedman // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2007. - №30. P. 936-942.

51. Cai Y. Quantification of enhancement of renal parenchymal masses with contrast-enhanced ultrasound/ Y. Cai, L. Du, F. Li [et al.] // Ultrasound Med. Biol.-2014 -Vol. 40. № 7. P. 1387-1393.

52. Chen C.N. Contrast-enhanced ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of renal cell carcinoma that is inconspicuous on conventional ultrasound / C.N. Chen, P. Liang, J. Yu [et al.] // Int J Hyperthermia. - 2016. - №7. P.1-7.

53. Chen L. The diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in differentiating small renal carcinoma and angiomyolipoma / L. Chen, L. Wang, X. Diao // Biosci. Trends. - 2015. - Vol. 9. №4. P. 252-258.

54. Choi S.H. Efficacy and Safety of Microwave Ablation for Malignant Renal Tumors: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature Since 2012 / S.H. Choi, J.W. Kim, J.H. Kim, K.W. Kim // Korean J Radiol. - 2018. - №19 (5). P. 938-949.

55. Claudon M. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound [CEUS] in the Liver - Update 2012 / M. Claudon, C. F. Dietrich, B. I. Choi [et al.] // Ultraschall Med. - 2013. - №34. P. 11-29.

56. Correas J.M. Guidelines for contrast enhanced ultrasound [CEUS]--update 2008 / J.M. Correas, F. Tranquart, M. Claudon // J Radiol. - 2009. - №90 (1 Pt 2). P. 12338.

57. Cosgrove D. Assessment of tumour angiogenesis using contrast-enhanced ultrasound / D. Cosgrove, N. Lassau // J Radiol.2009. №90 (1 Pt 2). P. 156-64.

58. Cozens N.J. Conventional 15 G needle technique for renal biopsy compared with ultrasound-guided spring-loaded 18 G needle biopsy / N.J. Cozens, J.T. Murchison, P.L Allan, R.J. Winney // Br J Radiol. - 1992. - №65. P. 594-597.

59. Dalecki D. WFUMB symposium on ultrasound contrast agents: bioeffects of ultrasound contrast agents in vivo / D. Dalecki // Ultrasound Med Biol. - 2007. - №33. P. 205-213.

60. Dash B.K. Comparison of accuracy and safety of computed tomography guided and unguided transthoracic fine needle aspiration biopsy in diagnosis of lung lesions. / B.K. Dash, S.K. Tripathy // J Assoc Physicians India. - 2001. - №49. P. 626-9.

61. De Margerie-Mellon C. Image-guided biopsy in primary lung cancer: Why, when and how / C. De Margerie-Mellon, C. de Bazelaire, E. de Kerviler // Diagn Interv Imaging. - 2016. - №29. P. 2211-5684

62. Dong X.Q. Contrast-enhanced ultrasound for detection and diagnosis of renal clear cell carcinoma / X.Q. Dong, Y. Shen, L. Xu // Chin. Med. J. (Engl) - 2009. -Vol. 122. №.10. P. 1179-1183.

63. Esanz E. Contrast-Enhanced Ultrasound [CEUS]: an Excellent Tool in the Follow-up of Small Renal Masses Treated with Cryoablation / E. Esanz, H. Vital, A. Fernando // Current Urology Reports. - 2015. - Vol. 16, № 1

64. Ferakis N. Long-term results after computed-tomography-guided percutaneous radiofrequency ablation for small renal tumors / N. Ferakis, C. Bouropoulos, S. [et al.] // J Endourol. - 2010. - №24. P. 1909-1913.

65. Fergany A.F. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow up / A.F. Fergany, K.S. Hafez, A.C. Novick // JURO. -2000. - №163. P. 442-445.

66. Ferlay J. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018 / J. Ferlay, M. Colombet, I. Soerjomataram // Eur. J. Cancer. - 2018. - Vol. 103. P. 356-387.

67. Fittschen A. Prevalence of sporadic renal angiomyolipoma: A retrospective analysis of 61,389 in- and out-patients / A. Fittschen, I. Wendlik, S. Oeztuerk [et al.] // Abdom Imaging. - 2014. - №39. P. 1009-13.

68. Floridi C. Microwave ablation of renal tumors: state of the art and development trends / C. Floridi, I. De Bernardi, F. Fontana [et al.] // Radiol Med.- 2014. - №119. P. 533-540.

69. Fujii Y. Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography / Y. Fujii, J. Ajima, K. Oka [et al.] // Eur Urol. - 1995. - №27. P. 124-27.

70. Gayer G. Congenital anomalies of the inferior vena cava revealed on CT in patients with deep vein thrombosis / G. Gayer, J. Luboshitz, M. Hertz // Am J Roentgenology. - 2003. - №180 (3). P. 729-32.

71. Georgiades C. Determination of the nonlethal margin inside the visible "iceball" during percutaneous cryoablation of renal tissue / C. Georgiades, R. Rodriguez, E. Azene, [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2013.- №36. P. 783-790.

72. Georgiades C.S. Safety and efficacy of CT-guided percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma / C.S. Georgiades, K. Hong, C. Bizzell [et al.] // J Vasc Interv Radiol. - 2008. №19. P. 1302-1310.

73. Gleeson T. Contrast-Induced Nephropathy / T. Gleeson S. Bulugahapitiya // Am J Roentgenol. - 2004. - №183 (6). P. 1673-1689.

74. Graumann O.1. Evaluation of Bosniak category IIF complex renal cysts / O.1. Graumann, S.S. Osther, J. Karstoft [et al.] // Insights Imaging. - 2013. - №4 (4). P. 471-80.

75. Grossman, E. Does diuretic therapy increase the risk of renal cell carcinoma? / E. Grossman, F. H. Messerli, U. Goldbourt // Am J Cardiol. - 1999 - №83. P. 10901093

76. Guth S. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency [13 MHz] ultrasound examination / S. Guth, U. Theune, J. Aberle // Eur J Clin Invest. -2009. - №39. P. 699-706.

77. WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs / O. Hes, H. Moch, V. Reuter. [et al.] // - Vol. 8. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer. - 2016. - p. 43-4.

78. Hoeffel C. Radiofrequency ablation of renal tumours: Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for early detection of residual tumour / C. Hoeffel, M. Pousset, M.O. Timsit [et al.] // Eur Radiol. - 2010. - №20 (8). P.1812-21.

79. Hunt J.D. Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies / J.D. Hunt, O.L. van der Hel, G.P. McMillan // Int J Cancer. - 2005. -№114 (1). P. 101-108.

80. Ignee A. The value of contrast enhanced ultrasound [CECU] in the characterisation of patients with renal masses / A. Ignee, B. Straub, D. Brix [et al.] // Clin Hemorheol Microcirc. - 2010. - №46. P. 275-290.

81. Israel G.M. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system / G.M. Israel , N. Hindman, M.A. Bosniak // Radiology. - 2004. - №231 (2). P. 365-71.

82. Jemal A. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control / A. Jemal, M.J. Thun, L.A.G. Ries [et al.] // J Natl Cancer Inst. - 2008. -№100: P. 1672-1694

83. Johnson D.B. Contrast-enhanced ultrasound evaluation of radiofrequency ablation of the kidney: Reliable imaging of the thermolesion / D.B. Johnson, D.A. Duchene, Taylor G. // D J Endourol. - 2005. - №19 (2). P. 248-52.

84. Jweitz J. Living-donor kidney transplantation: risks of the donor - benefits of the recipient / J. Jweitz, M. Koch, A. Mehrabi // Version of Record online: - 2006 -№7. P. 13-16.

85. Kabat G.C. Scaling of weight for height in relation to risk of cancer at different sites in a cohort of Canadian women / G.C. Kabat, M. Heo, A.B. Miller [et al.] // Am J Epidemiol. - 2013. - №177. P. 93-101.

86. Kasoji S.K. A pilot clinical study in characterization of malignant renal-cell carcinoma subtype with contrast-enhanced ultrasound / S. K. Kasoji, E. H. Chang, L. B. Mullin // Ultrason. Imaging. - 2017. - Vol. 39. №.2. P.126-136.

87. King K.G. Quantitative assessment of solid renal masses by contrast-enhanced ultrasound with time-intensity curves: how we do it / K.G. King, M. Gulati, H. Malhi // Abdom. Imaging. - 2015. - Vol. 40. №7. P. 2461-2471.

88. Klein M.J. Proximal tubular adenomas of kidney with so-called oncocytic features. A clinicopathologic study of 13 cases of a rarely reported neoplasm / M.J. Klein, Q.J. Valensi // Cancer. - 1976/ - №38 (2). P. 906-14 .

89. Kodama Y. MR-guided percutaneous cryoablation for bilateral multiple renal cell carcinomas / Y. Kodama, D. Abo, Y. Sakuhara [et al.] // Radiat Med. - 2005. -№23. P. 303-307.

90. Kong W.T. Application of contrast-enhanced ultrasonography after radiofrequency ablation for renal cell carcinoma: Is it sufficient for assessment of therapeutic response? / W.T. Kong, W.W. Zhang, H.Q. Guo [et al.] // Abdom Imaging. - 2011. - №36 (3). P. 342-7

91. La Vecchia C. Smoking and renal cell carcinoma / C. La Vecchia, E. Negri, B. D'Avanzo [et al.] // Cancer Res. - 1990. - №50 P. 5231-5233.

92. Laeseke P.F. Microwave ablation versus radiofrequency ablation in the kidney: high-power triaxial antennas create larger ablation zones than similarly sized internally cooled electrodes / P.F. Laeseke, F.T. Lee Jr, L.A. Sampson [et al.] // J Vasc Interv Radiol. - 2009. - №20. P. 1224-1229.

93. Lane B.R. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older / B.R. Lane, R. Abouassaly, T. Gao [et al.] // Cancer. - 2010. -№116. P. 3119-26.

94. Lang R.M. Contrast ultrasonography of the kidney: a new method for evaluation of renal perfusion in vivo / R.M. Lang, S.B. Feinstein, S.M. Powsner [et al.] // Circulation - 1987. - №75. P. 229-234

95. Laurent F. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle / F. Laurent, V. Latrabe, B. Vergier [et al.] // Clin Radiol. - 2000. - №55 (4). P.281-7.

96. Leibovich B.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy / B.C. Leibovich, M.L. Blute, J.C. Cheville [et al.] // J Urol. - 2004. - №17. P.1066-1070.

97. Li C.X. Quantitative evaluation of contrast-enhanced ultrasound for differentiation of renal cell carcinoma subtypes and angiomyolipoma / C. X. Li, Q. Lu, B. J. Huang [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2016. - Vol. 85 № 4. P. 795-802.

98. Li X. Real-time contrast-enhanced ultrasound in diagnosis ofsolid renal lesions / X. Li, P. Liang, M. Guo [et al.] // Discov Med. - 2013. - №16. P. 15-25.

99. Li X. Combination therapy of three-dimensional [3D] visualisation operative treatment planning system and US-guided percutaneous microwave ablation in larger renal cell carcinomas [D > 4 cm]: preliminary results / Li X, Yu J, Liang P [et al.] // Int J Hyperthermia. - 2017. - №33 (3). P. 271-277.

100. Libby D.M. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT / D.M. Libby, J.P. Smith, N.K. Altorki [et al.] // Chest. - 2004.- №125. P. 1522-1529.

101. Littrup P.J. Lethal isotherms of cryoablation in a phantom study: effects of heat load, probe size, and number / P.J. Littrup, B. Jallad, V. Vorugu [et al.] // J Vasc Interv Radiol. - 2009. - №20 P. 1343-1351.

102. Ljungberg B. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update / B. Ljungberg, K. Bensalah, S. Canfield [et al.] // Eur Urol. - 2015.- №67. P. 913-24.

103. Ljungberg B. The epidemiology of renal cell carcinoma / B. Ljungberg, S.C. Campbell, H.Y. Choi [et al.] // Eur Urol. - 2011. - №60. P. 615-21.

104. Ljungberg B. European Association of Urology guideline group. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 2010 update / B. Ljungberg, N.C. Cowan, D.C. Hanbur, [et al.] // Eur Urol. - 2010. - №58. P. 398-406.

105. Lu Q. Histotype differentiation of hypo-echoic renal tumors on CEUS: usefulness of enhancement homogeneity and intensity / Q. Lu, L.Y. Xue, B.J. Huang [et al.]// Abdom Imaging. - 2015. - №40 (б). P. 1675-83.

106. Lu Q. Triphasic and epithelioid minimal fat renal angiomyolipoma and clear cell renal cell carcinoma: qualitative and quantitative CEUS characteristics and distinguishing features / Q. Lu, C. X. Li, B. J. Huang [et al.] // Abdom. Imaging. -2015. - Vol. 40. №2. P. 333-342.

107. Lucas S.M. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques / S.M. Lucas, J.M. Stern, M. Adibi [et al.] // J Urol. - 2008. - №179. P. 75-79.

108. Luo W. Role of Sonazoid-enhanced three-dimensional ultrasonography in the evaluation of percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma / W. Luo, K. Numata, M. Morimoto [et al.] // Eur J Radiol. - 2010. - №75 (1) P. 91-7.

109. Meloni M.F. Contrast enhanced ultrasound in the evaluation and percutaneous treatment of hepatic and renal tumors / M.F. Meloni A. Smolock, V. Cantisani [et al.] // European Journal of Radiology. - 2015. - Vol. 84. №9. P. 1666-1674.

110. Mathew A. Global increases in kidney cancer incidence, 1973-1992 / A. Mathew, S.S. Devesa, J.F. Fraumeni Jr, W.H. Chow // Eur J Cancer Prev. - 2002. -№11. P. 171-178.

111. Meloni M.F. Follow-up after percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: Contrast-enhanced sonography versus contrast-enhanced CT or MRI / M.F. Meloni, M. Bertolotto, C. Alberzoni [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2008. -№191 (4). P. 1233-8.

112. Miller D.C. Contemporary clinical epidemiology of renal cell carcinoma: insight from a population based case-control study / D.C. Miller, J. Ruterbusch, J.S. Colt [et al.] // J Urol. - 2010. -№84. P.2254-8.

113. Millet I. Systematic unenhanced CT for acute abdominal symptoms in the elderly patients improves both emergency department diagnosis and prompt clinical management / I. Millet, M. Sebbane, N. Molinari [et al.] // Eur Radiol. - 2016. - №7. P. 868-877.

114. Montaudon M. Factors influencing accuracy of CT-guided percutaneous biopsies of pulmonary lesions / M. Montaudon, V. Latrabe, A. Pariente [et al.] // Eur Radiol. - 2004. - №14 (7). P. 1234-40.

115. Moreland A.J. High-powered microwave ablation of t1a renal cell carcinoma: safety and initial clinical evaluation / A. J. Moreland, T. J. Ziemlewicz, S. L. Best [et al.] // J Endourol. - 2014. - №28 P. 1046-1052.

116. Morgan K.E. Experimental and theoretical evaluation of microbubble behavior: effect of transmitted phase and bubble size / K. E. Morgan, J. S. Allen, P. A. Dayton [et al.] // IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. - 2000. - №47. P. 1494-1509.

117. Nakajima R. FDG-PET/CT and CT Findings of a Benign Solitary Fibrous Tumor of the Kidney; Correlation with Pathology / R. Nakajima, K. Abe, T. Kondo [et al.] // Asia Ocean J Nucl Med Biol. - 2015. №3 (2). P. 116-9.

118. Ng K. L. A systematic review and meta-analysis of immunohistochemical biomarkers that differentiate chromophobe renal cell carcinoma from renal oncocytoma / K.L. Ng, C. Morais, A. Bernard [et al.] // J Clin Pathol. - 2016. - №69 (8) P. 661-71.

119. Ng K. L. Differentiation of oncocytoma from chromophobe renal cell carcinoma [RCC]: Can novel molecular biomarkers help solve an old problem? / K. L. Ng, R. Rajandram, C. Morais [et al.] // J Clin Pathol. - 2014. - №67 (2). P. 97-104.

120. Perry C. Diagnostic accuracy of PET/CT in patients with extranodal marginal zone MALT lymphoma / C. Perry, Y. Herishanu, U. Metzer [et al.] // Eur J Haematol. - 2007. - №79. P.205-9.

121. Piscaglia F. Italian Society for Ultrasound in Medicine and Biology [SIUMB] Study Group on Ultrasound Contrast Agents. The safety of Sonovue in abdominal applications: retrospective analysis of 23188 investigations / F. Piscaglia, L. Bolondi // Ultrasound Med Biol. - 2006. - №32. P. 1369-1375.

122. Postema M. Bubbles and ultrasound / M. Postema // Appl Acoust. - 2009. -№70. P. 1305.

123. Prentice P. Membrane disruption by optically controlled microbubble cavitation / P. Prentice, A. Cuschieri, K. Dholakia [et al.] // Nat Phys. - 2005. - №1. P. 107-110.

124. Priola A.M. Diagnostic accuracy and complication rate of CT-guided fine needle aspiration biopsy of lung lesions: a study based on the experience of the cytopathologist / A.M. Priola, S.M. Priola, A. Cataldi [et al.] //Acta Radiol. - 2010. -№51. P. 527-533.

125. Regier M. Thermal Ablation of Renal Tumors: Indications, Techniques and Results / M. Regier, F. Chun //Dtsch Arztebl Int. - 2015. - №112 (24). P. 412-8.

126. Rübenthaler J. Comparison ofmagnetic resonance imaging [MRI] andcontrast-enhancedultrasound [CEUS] in the evaluation of unclear solid renal lesions / J. Rübenthaler, K. Paprottka, J. Marcon [et al.] // Clin Hemorheol Microcirc. - 2016. -№64 (4). P. 757-763.

127. Shoutzager S. Evaluation of Renal Masses with Contrast-Enhanced Ultrasound / S. Shoutzager, H. Wijkstra, J. J. M. C. H. de la Rosette, M. P. Laguna // Current Urology Reports. - 2013. - Vol. 14. № 2. P.116-123.

128. Schlehofer B. Occupation, smoking and demographic factors, and renal cell carcinoma in German / B. Schlehofer, C. Heuer, M. Blettner [et al.] // Int J Epidemiol.

- 1995. - №24. P. 51-57.

129. Schwenger V. Contrast-enhanced ultrasonography in the early period after kidney transplantation predicts long-term allograft function / V. Schwenger, V. Hankel, J. Seckinger [et al.] // Transplant Proc. - 2014. - №46 (10). P. 352-7.

130. Schwenger V. Real-time contrast-enhanced sonography in renal transplant recipients / V. Schwenger, U. P. Hinkel, A. M. Nahm [et al.] // Clin Transplant. -2006. - №20 Suppl 17. P. 51-4.

131. Seyam R.M. Changing trends in presentation, diagnosis and management of renal angiomyolipoma: Comparison of sporadic and tuberous sclerosis complex-associated forms / R.M. Seyam, N.K. Bissada, S. A. Kattan [et al.] // Urology. - 2008.

- №72. P. 1077-82.

132. Shingarev R. Renal cell carcinoma: new insights and challenges for a clinician scientist / R. Shingarev, E. A. Jaimes // Am J Physiol Renal Physiol. - 2017. -№1.313 (2). P. 145-154.

133. Shingleton W. B. Percutaneous renal tumor cryoablation with magnetic resonance imaging guidance / W. B. Shingleton, P. E. Sewell, Jr // J Urol. - 2001. -№165. P. 773-77.

134. Sidhu P. S. The EFSUMB Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound [CEUS] in Non-Hepatic Applications: Update 2017 [Long Version] / P.S. Sidhu, V. Cantisani, C. F. Dietrich [et al.] // Ultraschall Med. - 2018. - №39 (2) P. 2-44.

135. Silverman S. G. Renal tumors: MR imaging-guided percutaneous cryotherapy--initial experience in 23 patients / S.G. Silverman, K. Tuncali, E. vanSonnenberg [et al.] // Radiology. - 2005. -№236. P. 716-724.

136. Simpfendôrfer T. Intraoperative CT-Imaging for Navigated Laparoscopic Renal Surgery: First clinical experience / T. Simpfendôrfer, C. Gasch, G. Hatiboglu, [et al.] // J Endourol. - 2016. - Vol. 30 №10. P. 1105-1111.

137. Sommer C. M. Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: update 2015 / C. M. Sommer, U. Stampfl, H. U. Kauczor, P.L. Pereira // Urologe A. - 2015. -№54 (2). P. 219-30.

138. Sooriakumaran P. Angiomyolipomata: Challenges, solutions, and future prospects based on over 100 cases treated / P. Sooriakumaran P. Gibbs, G. Coughlin [et al.] // BJU Int. - 2010. - №105. P. 101-6.

139. Stewart C.S., Leibovich B.C., Weaver A.L. et al. Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies. J Urol 2001; №166;86-92.

140. Spusiol T. Uselessness of radiological differentiation of oncocytoma and renal cell carcinoma in management of small renal masses / T. Spusiol, M. G. Zorzi, D. Morichetti // World J Urol. - 2013. - Vol. 31. №4. P. 1013-1014.

141. Thompson R. H. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors / R. H. Thompson, S. Siddiqui, C. M. Lohse [et al.] // J Urol. - 2009. - №182. P. 2601-2606.

142. Thomsen H.S. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology [ESUR] Guidelines / H. S. Thomsen, S. K. Morcos // British Journal of Radiology. - 2003. №76. P. 513-518.

143. Torres Muñoz A. Percutaneous renal biopsy of native kidneys: efficiency, safety and risk factors associated with major complications / A. Torres Muñoz, R. Valdez -Ortiz, C. González-Parra // Arch Med Sci. - 2011. - №7. P. 823-31.

144. Venkatesan A. M. Percutaneous ablation in the kidney / A. M. Venkatesan, B. J. Wood, D. A. Gervais // Radiology. - 2011. -№261 (2) P. 375-91.

145. Veys R. Oncological and functional efficacy of nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in renal cell carcinoma stages >cT1b: a single institution, matched analysis / R. Veys, F. Abdollah, A. Briganti [et al.] // Cent European J Urol. -2018. - №71 (1) P. 48-57.

146. Wagner B. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal Cell Carcinoma. / B. Wagner, J.-J. Patard, A. Mejean [et al.] // Eur Urol. - 2009. №55. P. 452-60.

147. Wah T. M. Radiofrequency ablation [RFA] of renal cell carcinoma [RCC]: experience in 200 tumours / T. M. Wah, H. C. Irving, W. Gregory [et al.] // BJU Int. -2014. - №113 (3). P. 416-28.

148. Wasim A. S. Limitations of CT scanning in Bosniak staging of renal cystic carcinoma / A. S. Wasim, F.J. Mumtaz // Surg Case Rep. - 2018. - №12 (4). P. 1-4

149. Wei K. Quantification of renal blood flow with contrast-enhanced ultrasound / K. Wei, E. Le, J. P. Bin [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2001. - №37. P. 1135-1140.

150. Wei S. P. Contrast-enhanced ultrasound for differentiating benign from malignant solid small renal masses: comparison with contrast-enhanced CT / S. P. Wei, C. L. Xu, Q. Zhang [et al.] //Abdom Radiol. - 2017. -№42 (8) P. 2135-2145.

151. Wilson S. R. Microbubble-enhanced US in body imaging: what role? / S. R. Wilson, P. N. Burns // Radiology. - 2010. №257 P. 24-39

152. Wobker S. E. Modern Pathologic Diagnosis of Renal Oncocytoma / S. E. Wobker, S. R. Williamson // J Kidney Cancer VHL. - 2017. - №9 (4). P. 1-12.

153. Xu Z. F. Renal cell carcinoma and renal angiomyolipoma: Differential diagnosis with real-time contrast-enhanced ultrasonography / Z. F. Xu, H. X. Xu, X.Y. Xie [et al.] // J Ultrasound Med. - 2010. - №29. P. 709-717.

154. Xue L. Y. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma with contrast-enhanced ultrasonography / L. Y. Xue, Q. Lu, B. J. Huang [et al.] // Clin Hemorheol Microcirc. - 2015. - №22. P. 361-371.

155. Xue L. Y. Papillary renal cell carcinoma and clear cell renal cell carcinoma: Differentiation of distinct histological types with contrast - enhanced ultrasonography. / L. Y. Xue, Q. Lu, B. J. Huang [et al.] // Eur J Radiol. - 2015. - №84 (10). P.1849-56.

156. Xuezhen L. The association between BMI and kidney cancer risk An updated dose-response meta-analysis in accordance with PRISMA guideline / L.Xuezhen, Q.Sun, H. Haifeng [et al.] // Medicine [Baltimore], - 2018. - №97 (44). P. 1-13.

157. Yeow K. M. Factors affecting diagnostic accuracy of CT-guided coaxial cutting needle lung biopsy: retrospective analysis of 631 procedures / K. M. Yeow, P. K. Tsay, Y.C. Cheung [et al.] //J Vasc Interv Radiol. - 2003. - №14 (5). P. 581-8.

158. Yilmaz E. Renal cell carcinoma diagnosed during pregnancy: a case report and literature review / E. Yilmaz, F. Oguz, G. Tuncay [et al.] // J Int Med Res. - 2018. -№46 (8). P. 3422-3426.

159. Young E. E. Comparison of safety, renal function outcomes and efficacy of laparoscopic and percutaneous radio frequency ablation of renal masses / E. E. Young, S. M. Castle, V. Gorbatiy, R. J. Leveillee // J Urol. - 2012. - №187. P. 1177-1182.

160. Yu J. Midterm results of percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance versus retroperitoneal laparoscopic radial nephrectomy for small renal cell carcinoma / J. Yu, G. Zhang, P. Liang [et al.] // Abdom Imaging. - 2015. - №40, P. 3248-3256.

161. Zagoria R. J. Imaging-guided radiofrequency ablation of renal masses / R. J. Zagoria // Radiographics. - 2004. - №24. P. 59-71.

162. Zeccolini G. Comparison of Contrast-Enhanced Ultrasound Scan [CEUS] and MRI in the follow-up of cryoablation for small renal tumors. Experience on 25 case / G. Zeccolini, D. Del Biondo, C. Cicero [et al.] // Urologia. - 2014. - №81 (23). P. 1-8.

163. Zhao X. Improved outcome of percutaneous radiofrequency ablation in renal cell carcinoma: a retrospective study of intraoperative contrast-enhanced ultrasonography in 73 patients / X. Zhao, W. Wang, S. Zhang [et al.] //Abdom Imaging. - 2012. - №37 (5). P. 885-91.