Значение функционального состояния почек в выборе метода органосохраняющего лечения больных с опухолями почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Кравцов, Игорь Борисович

• Кравцов, Игорь Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кравцов, Игорь Борисович

Оглавление

Введение

к

Глава 1. Современные методы диагностики и оценки'функционального состояния почек у больных почечно-клеточным раком (обзор литературы)

1.1 Статистика и современные методы диагностики рака почки

1.2 Методы лечения локализованного рака почки

1.3 Динамическое наблюдение после хирургического лечения 39 Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика обследованных пациентов

2.2. Характеристика методов обследования

j-

2.3 Характеристика методов лечения

2.4.Статистическая обработка материала

Глава 3. Результаты собственных исследований, выбор метода

органосохраняющего лечения

Глава 4. Лечение пациентов с опухолевым поражением почек и отдаленные

результаты

4.1. Лечение пациентов с опухолевым поражением почек

4.2 Отдаленные результаты лечения ,

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

г.

к*

Список сокращений

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения КИН - контраст-индуцированная нефропатия МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ОФЭКТ - однофотонно-эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ-МСКТ - однофотонно-эмиссионная совмещенная мультиспиральная компьютерная томография РКП - рентген-контрастный препарат РФП - радио-фармацевтический препарат ^ РЧА - радиочастотная аблация СКФ - скорость клубочковой фильтрации УЗИ - ультразвуковое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение функционального состояния почек в выборе метода органосохраняющего лечения больных с опухолями почек»

Введение

Актуальность проблемы.

Опухоли почечной паренхимы составляют 2-3% всех злокачественных новообразований [70]. Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным солидным новообразованием в почках - на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток от 60 до 70 лет [109].

Для выявления рака и определения характеристики новообразований почек используют ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. У больных с признаками снижения функции почек следует рассмотреть вопрос об обязательном проведении изотопной ренографии и полной оценки почечной функции с целью оптимизации планируемого лечения [84].

Указанные методы диагностики позволяют определить последующую тактику лечения. Генеральной концепцией клинической и экспериментальной онкологии является органосохраняющее лечение злокачественных опухолей [40]. Доказано, что выполнение при локализованном почечно-клеточном раке органосохраняющей операции приводит к тем же онкологическим результатам, что и проведение радикального оперативного вмешательства [112, 127, 133], однако у части больных с локализованным почечно-клеточным раком осуществление органосохраняющего лечения по ряду причин не представляется возможным. Радикальное удаление первичной опухоли с помощью открытого или лапароскопического оперативного вмешательства дает обоснованные шансы на излечение заболевания. [48, 74, 111].

Одним из самых серьезных осложнений, встречающихся после нефрэктомии, является почечная недостаточность (1-12% случаев) [110]. По мнению ряда авторов, лучшее сохранение функции почек при органосохраняющем лечении, в отличие от радикальной нефрэктомии, приводит к улучшению выживаемости в целом [83, 115, 146]. При лапароскопической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при открытой операции [77, 107]. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от того, сколько времени длилась ишемия в ходе операции [97].

Альтернативами хирургическому лечению почечно-клеточного рака являются чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств визуализации, такие как чрескожная радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, а также аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности - HIFU. Плюсы данных методов заключаются в меньшей травматичности, возможности проведения амбулаторного режима лечения и терапии у пациентов группы высокого хирургического риска [49, 85, 123].

Частота нефрологических осложнений при лечении и развитии онкологических заболеваний составляет от 5-20% до 40-60% и даже 80% [35]. Эмпирически установленная нелинейная зависимость между снижением клубочковой фильтрации и повышением сывороточного креатинина позволило упростить принятые в онкологической практике контроль функции почек, сведя его к мониторингу концентрации сывороточного креатинина [15]. Рутинная система нефроурологического контроля при лечении опухолевых заболеваний, построенная на известных клинико-биологических и лучевых методах исследования мочеполовой системы, не позволяет своевременно оценить степень снижения функционального резерва почек и риск развития почечной недостаточности у больных.

Появление радионуклидных методов исследования в урологии значительно улучшило возможности определения функции почечной паренхимы и способствовало появлению новых информативных способов прогнозирования развития и течения почечной недостаточности. Чувствительность и специфичность радионуклидных исследований значительно повысились с появлением современных радиофармацевтических препаратов, гамма-камер, совмещение (наложение) полученных изображений на результаты компьютерной томографии. При выполнении данного исследования в настоящее время используются специфические свойства радиофармацевтических препаратов, позволяющие целенаправленно изучать структуру или функцию почки [31, 93, 135]. Компьютерная обработка данных позволяет выбрать область исследования и по-разному представлять полученные данные, а именно, в виде графиков (ренографических кривых), таблиц или сцинтиграмм [102].

Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения динамического наблюдения за пациентами после получения ими лечения по поводу почечно-клеточного рака, и, по сути, отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением.

Таким образом, всё вышесказанное предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования:

Изучить значение функционального состояния почек в оценке прогноза функцио-сберегающего эффекта при органосохраняющем лечении больных с опухолями почек.

Задачи исследования;

1. Определить роль различных методов исследования функционального состояния почек и их клиническое значение при выборе метода органосохраняющего лечения и при катамнестическом наблюдении.

2. Разработать алгоритм выбора метода органосохраняющего оперативного вмешательства у больных с опухолями почек с учетом данных радионуклидных и лучевых методов исследования.

3. Определить факторы, влияющие на функциональное состояние почек после органосохраняющего лечения.

4. Провести сравнительный анализ влияния различных методов органосохраняющего лечения на функциональное состояние оперированной и контрлатеральной почек.

5. Разработать протокол послеоперационного наблюдения больных после органосохраняющего лечения.

Научная новизна.

Установлено, что радиочастотная аблация является функцио-сберегающим методом радикального органосохраняющего лечения больных с почечно-клеточным раком. р

Выделены пред- и интраоперационные факторы, влияющие на прогнозирование послеоперационного функционального состояния почек. Так, к предоперационным факторам относятся: функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек, размер и локализация опухоли, возраст больного. К интраоперационным факторам относятся: объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки, пережатие паренхимы почки проксимальнее зоны резекции.

Установлена зависимость индекса интегрального захвата при контрольном обследовании от времени ишемии,, кровопотери и размера опухоли. А вот азотистые показатели крови в раннем послеоперационном периоде зависят от времени интраоперационной ишемии почки. Учитывая данные показателей функции при динамическом наблюдении за пациентами на этапах промежуточного контроля, доказана необходимость проведения статической нефросцинтиграфии.

Резекция почки по поводу рака не оказывает воздействия на функциональное состояние контрлатеральной почки и не вызывает ее викарную гиперфункцию.

Доказано, что радиочастотная аблация не снижает функциональное состояние пролеченной почки, но риск развития рецидива после лечения достигает 16,7%, что требует персонифицированного подхода к динамическому наблюдению.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований в комплекс предоперационного обследования целесообразно включать методы оценки суммарной и раздельной функции почек, что помогает в выборе метода органосохраняющего лечения,. а усовершенствование алгоритма катамнестического наблюдение дает возможность оптимизировать комплекс обследования.

Положения, выносимые на защиту.

Комплексное изучение функционального состояния пораженной и контрлатеральной почек является обязательны^ исследованием для определения показаний к выполнению органосохраняющих функцио-сберегающих оперативных вмешательств у больных с опухолями почек.

Локализация, размер опухоли, а также возраст пациента и функциональное состояние почек играют важную роль в минимизации риска развития почечной недостаточности при условии выполнения радикального оперативного лечения больных с опухолями почек. ^

На послеоперационное функциональное состояние почек достоверно влияют такие интраоперационные факторы, как объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки и\или паренхимы почки проксимальнее зоны резекции.

В процессе катамнестического наблюдения за пациентами после резекции почки с опухолью необходимо оценивать раздельное функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробации кандидатских диссертаций ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России 13 мая 2013г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в медицинских журналах, из них 3 в рецензируемых журналах. Материалы доложены на научно-практической конференции «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития» г.Москва, 2012г; III Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям г.Ростов-на-Дону, 2012г; конгрессе по малоинвазивным технологиям в урологии г.Москва, 2012г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 26 рисунками. Литературный указатель включает в себя 43 отечественных и 120 зарубежных источников.

Глава 1. Современные методы диагностики и оценки функционального состояния почек у больных почечно-клеточным раком (обзор литературы)

1.1 Статистика и современные методы диагностики рака почки

Впервые опухоли почек были описаны в литературе в XIX веке. Подробно рак почки описал Grawitz в 1883 году. Благодаря внешнему сходству с опухолью ткани надпочечника, Dirsch-Hirschfeld ввел термин «гипернефроидный рак» [95]. В настоящее время используется термин «почечно-клеточный рак», на его долю приходится до 90 % в структуре всех новообразований этого органа [30, 34]. Новообразования почек составляют до 2,7-3% от общего числа онкологических зâбoлeвaний, 5-6% всех урологических заболеваний [75, 104].

Опухоль почки является полиэтиологическим заболеванием [1, 2, 30, 75]. Существует целый ряд факторов, которые достоверно повышают риск развития почечно-клеточного рака: пол и возраст (мужчины заболевают чаще женщин с максимумом в возрасте 70 лет); курение (особенно длительное (более 30 лет) и начатое в молодости (до 24 лет); избыточная масса тела (особенно у женщин); артериальная гипертензия; применение НПВС, диуретиков, гипотензивных и других препаратов; заболевания почек; сахарный диабет; профессиональные вредности (имеются данные о повышении риска развития данного заболевания на ткацком, резиново-чугунном, бумажном производстве, производстве асбеста и органических растворителей); пролонгированное низкодозное ионизирующее излучение [37, 158]. Имеются данные о генетических изменениях при раке почки [103]. При почечно-клеточном раке встречаются абберации 3-ей пары хромосом,

трисомия по 5-ой и 7-ой парам хромосом, моносомия по 9-ой паре, делеция 14-ой пары, моносомия и делеция короткого плеча 17-ой пары и ряд других хромосомных нарушений [116].

Новообразования почки разнообразны по происхождению, строению, степени дифференцировки клеток, характеру и особенностям роста [76, 144]. На протяжении многих лет в России широко используется классификация опухолей почки, предложенная Н.А.Краевским и соавт.: 1) светлоклеточный, 2) зернистоклеточный, 3) веретено - и полиморфноклеточный (саркомоподобный) и 4) железистый [14]. Часто выявляются сочетанные гистологические формы. В 1984г. ВОЗ принята основная гистологическая классификация, с внесенными изменениями в 1986 г. [144, 163]. В 1996 г. в Гейдельберге представление о морфологической структуре опухолей почки было пересмотрено и принята классификация, получившая название «Гейдельбергская», которая основана на современных представлениях о цитогенетике новообразований почки [95]. Выделяют:

1. Светлоклеточный рак почки,

2. Хромофильный рак почки,

3. Папиллярный рак почки,

4. Хромофобный рак почки,

5. Онкоцитому,

6. Рак из протоков Беллини,

7. Нейроэндокринный рак.

В 1948 году разработана международная классификация TNM, претерпевшая несколько пересмотров. В последнем пересмотре размеры опухоли относящиеся к Т1-стадии увеличены с 2,5 см до 7 см [99]. В 2002 г. Международный противораковый союз внес изменения, выделив Т1а-опухоль до 4 см и Tib - опухоль от 4 до 7 см, ограниченная почкой [144].

9,69

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рис. 1. Заболеваемость раком почки в РФ за период 1996-2011 гг.

(цифры заболеваемости указаны из расчета на 100 000 населения).

В России в 2011 году выявлено 522 410 новых случаев злокачественных новообразований почки [41]. Абсолютное число заболевших раком почки в 2011 году на 15,77% больше, чем в 2001 году (рисунок 1).

Прирост заболеваемости отчасти происходит из-за широкого внедрения УЗИ, МСКТ, магнитно-резонансной томографии. Частота «запущенных» форм почечно-клеточного рака постоянно растет, что говорит о существовании «истинного» прироста заболеваемости [108].

Традиционные диагностические методы, такие как экскреторная урография, сцинтиграфия почек недостаточно эффективны для выявления опухолей, в особенности при локализации их в паренхиме почки [136]. Обзорная урография крайне редко позволяет заподозрить объемное образование почки. Метод экскреторной урографии, позволяя получать картину полостной системы почки, дает смутное представление о ее паренхиме, основанное главным образом на косвенных признаках [5].

Данные обзорной и экскреторной урографии указывают лишь на наличие патологического процесса в почке, но не позволяют разграничить злокачественное и доброкачественное образование, особенно если опухоль локализуется в паренхиме без прорастания чашечно-лоханочной системы [3]. Ряд авторов считает нецелесообразным проведение экскреторной урографии

при опухолях почек из-за ее низкой информативности, относительной дороговизны и частых аллергических реакций на введение йодосодержащих препаратов [142].

Ье1Г Ее1ипс1 показал, что внутривенная урография подтвердила наличие только 26% объемных образований почек выявленных на МСКТ, таким образом, нормальная рентгенологическая картина при внутривенной урографии не исключают наличия опухоли почки [67].

В.П.Хрипта предложил обследование пациентов с патологией почек начинать с радионуклидного исследования (изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии), а в последующем при обнаружении очаговых изменений в почках прибегать к экскреторной урографии и ангиографии [38]. Г.А. Зубовский и В.В.Иванов, оценивая информативность ангионефросцинтиграфии, приводили данные о ее чувствительности (98%) и специфичности (86%) при выявлении опухолей почек [11]. В то же время, по мнению Н.8.ТЬошшзеп и Н.М.РоИаск, радионуклидное исследование является лишь необходимым дополнением ко многим методам, выявляющим морфологическую структуру органа, так как оно дает представление о перфузии, нарушении оттока мочи, стенозе почечной артерии (ренография с использованием каптоприла), а также раздельной функции почек [145]. Таким образом радионуклидные методы в определении морфологических характеристик опухолей почек в настоящее время „уступили место другим методам исследования.

Ультразвуковое исследование - наиболее простой, экономичный, неинвазивный метод по мнению М.Ф.Трапезниковой и соавт. [36]. Он позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у больных с кистозными поражениями и новообразованиями. УЗИ дает представление о морфологии органа. По мнению П.В.Власова ультразвуковое сканирование в силу своей информативности, безопасности и экономичности приобрело приоритетное значение в исследовании

практически всех отделов генито-уринарной системы [5]. Этот метод позволяет получать прямое изображение почки, оценивать ее размеры, состояние контуров, характер структуры почечной паренхимы. Ультразвуковая томография диагностирует объемные образования в почках и оценивает их характер. Этот метод дает возможность определить наличии или отсутствие обструкции мочевыводящих путей. УЗИ позволяет изучать состояние органов и тканей, прилежащих к почкам и мочевыделительному тракту, однако не позволяет получить информацию о функциональном состоянии почки [160].

Контуры опухоли при УЗИ часто выявить не удается. Так, J.W.Charboneau и соавт. при изучении 100 солидных почечно-клеточных раков не могли определить контуры в 42% случаев, в 52% контуры определялись плохо и только 6% опухолей имели четкие контуры [57].

Маленькие образования (до 3 см) обычно имеют однородную структуру и четкие контуры. По данным L. Dalla-Palma, чувствительность ультразвукового исследования в выявлении объемных образований почки малых размеров составляет 82% (при компьютерной томографии - 95%) [62].

D.M.Warshauer с соавт. провели сравнительную оценку возможностей

экскреторной урографии и ультразвуковой томографии в диагностике малых

форм почечного рака [154]. Оказалось, что внутривенная урография

позволяет выявить лишь 10% опухолей диаметром менее 1 см, 21% опухолей

размером от 1 до 2 см, 52% опухолей от 2 до 3 см и 85% опухолей диаметром

более 3 см. Таким образом, по мнению авторов, в рутинной диагностике этот

метод дает неплохие результаты, но в диагностике ранних форм рака, он

оказывается несостоятельным. По данным Leif Eelund чувствительность

ультразвуковой томографии в выявлении опухолей почки составляет 91%, а

i ,

специфичность 99% [67]. По сообщению C.M.Parks и M.J.Kellett определение стадии опухолевого поражения почки бывает точным лишь в 50-70% случаев [124]. Так, ультрасонография имеет высокую информативность при

обнаружении метастатического поражения печени или контралатеральной почки. Однако этот метод не может четко визуализировать периренальный жир и почечную капсулу, таким образом, нельзя провести разграничение между I и II стадиями карциномы почки. Кроме. того данный метод не позволяет выявить прорастание опухоли в мышцы [61]. Использование ультразвукового доплеровского картирования оказывает существенную помощь в выявлении поражения венозных сосудов. Данное исследование имеет преимущество перед. компьютерной томографией в обнаружении распространения опухоли в позадипеченочный отдел нижней полой вены и в правое предсердие [139]. Цветная допплерография, измеряя кровоток и частотные сдвиги, позволяет дифференцировать почечные артерии и вены, внутрипочечную сосудистую анатомию.

По мнению П.В.Власова, среди современного комплекса диагностических средств компьютерная томография обладает наиболее высокой информативностью в диагностике опухолей и кист почек, поскольку она регистрирует очень малую разницу плотности тканей и к тому же позволяет оценивать состояние контуров почки по всему периметру [5]. Компьютерная томография дает полную информацию о размерах, форме, контурах, макроструктуре почек, а также о состоянии соседних органов и их взаимоотношениях с почками, позволяет производить качественную денситометрическую оценку изображения.

По данным Р.И.Габуния и Е.К.Колесниковой, основными признаками опухоли почки на томограммах являются [6]:

1) деформация почки за счет образования по контуру,

2) деформация или облитерация просвета пазухи,

3) изменение формы почки,

4) наличие "дефектов" в толще паренхимы,

5) наличие "дефектов" в толще опухоли.

Наибольшие диагностические сложности вызывает выявление небольшие изоденсивных опухолей, сливающихся с паренхимой почки. Н.Озапа1 и соавт. отмечают роль компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества, которая позволяет более четко выявлять маленькие изоденсивные опухоли, в отличии от стандартной томографии с контрастным усилением и ангиография [80]. При использовании срезов 10 мм плотность кист уменьшается почти во всех случаях, а в 81,3 % ниже 30 ЕД.Ни. Разница в плотностях между 5 и 10-мм срезами была около 50 ЕД.Ни. При опухолях плотность соответствовала плотности мягких тканей, существенно не уменьшалась на 5-мм срезах. Такая техника проста, эффективна в диагностике малых гиподенсивных очагов и требует только дополнительного времени исследования.

А.Ваег! и соавт. описали три типа рака почки в зависимости от изменения оптической плотности опухоли после введения контрастного вещества: гиперваскулярный рак, обладающий способностью к накоплению контрастного вещества; гиповаскулярный рак, не реагирующий на введение контрастного вещества, и некротический рак, имеющий плотность жидкости и также не реагирующий на введение контрастного вещества [45].

Компьютерная томография является оптимальным методом для определения стадии опухолевого поражения почки и должна использоваться с этой целью в каждом случае перед выбором тактики лечения, так как она дает точную информацию о распространенности процесса, вовлечении регионарных лимфатических узлов, периренальной клетчатки и соседних органов, выявляет опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен, наличие отдаленных метастазов, позволяет оценить состояние контрлатеральной почки [113].

Суммарная точность МСКТ в оценке стадии опухолевого процесса по литературным данным составляет 72-95% [5].

С появлением и совершенствованием магнитно-резонансной томографии, появилось много работ, посвященных применению этого метода в диагностике опухолей почек. O.Helenon считает, что выраженные артефакты от движения, помехи от соседних органов, продолжительность исследования ухудшают диагностические возможности метода [80]. В то же время, последние технологические программы , позволяют уменьшить респираторные артефакты (программы подавления сигнала от жира и задержки дыхания) и артефакты от движения крови. По данным автора, такая томография не имеет четких критериев для определения типа опухолей, для выявления малых опухолей, но может быть использована для диагностики атипичных форм рака (гиповаскулярный, кистозный или геморрагический тип), которые нужно дифференцировать с псевдоопухолевыми заболеваниями, сложными кистами, доброкачественными опухолями. В ряде литературных источников отмечается высокий уровень выявления опухолей почки при магнитно-резонансной томографии. Так, по данным И.Н.Ответчикова и Т.А.Ахадова он составляет 98% [21].

Маленькие солидные образования, если они не нарушают контура почки, могут не выявляться независимо от величины магнитного поля. Однако, применение импульсной последовательности «SE» с короткими показателями «TR» и «ТЕ» или импульсной последовательности градиент-эхо (GRE) с малым углом отклонения, особенно с введением парамагнетиков, позволяет улучшить диагностическую достоверность магнитно-резонансной томографии при опухолях почек [113]. Del-Viscovo L. оценивая магнитно-резонансную картину малых опухолей, установи^, что в 18,9% случаев опухоли имели магнитно-резонансный сигнал, сходный с сигналом от простых кист: гомогенный, гипоинтенсивный в «Т1 режиме» и гиперинтенсивный в «Т2 режиме», в 37,4% опухоли были гипоинтенсивными, 12,5% - гиперинтенсивными из-за геморрагического компонента, 25% определялась нечеткая граница с почечной паренхимой

[64]. В режиме «Т2» 25% опухолей были гиперинтенсивными, 18,7%-гипоинтенсивными из-за фиброза и продуктов распада крови, и в 31,2% опухолей контраст между опухолью и паренхимой был слабо выражен. Автор делает вывод о преимуществах режима «Т1» в выявлении малых опухолей почек перед «Т2» для магнитов со средней напряженностью магнитного поля. Установил, что магнитно-резонансная томография менее точна, чем компьютерная и ультразвуковая томография в идентификации малых очагов, и, так как ряд опухолей может быть диагностирован при магнитно-резонансной томографии как простые кисты, рекомендуют проводить ультразвуковую и компьютерную томографию если простая киста была выявлена впервые.

E.D. Cesare и соавт. показали, что контрастное усиление оказалось полезным для более четкого определения границы опухоли и неизмененной паренхимы почки [56]. В исследованиях Y.Yamashita с соавт. при динамической магнитно-резонансной томографии граница опухоль-паренхима становилась видна на 90-120 сек. после введения контрастного вещества [157]. Использование контрастного усиления помогало более четко визуализировать перегородки, мягко-тканные включения в смешанных кистозных образованиях. Контрастное усиление было малоэффективным при определении стадий опухоли. Радиочастотная абляция все чаще используется в качестве минимально инвазивного метода лечения злокачественных новообразований почки. Точная оценка удаленной опухоли в послеоперационном периоде имеет важное , значение для оценки адекватности лечения. Почечные опухоли при применении малоинвазивного лечения выявляеются как ослабленные очаги на компьютерной томографии, а по отношению к почечной паренхиме, как правило, гипоэхогенные на Т2-взвешенном режиме при выполнении магнитно-резонансной томографии и изо-эхогенные в Т1-взвешенном режиме. Использование внутривенного контрастного вещества имеет важное значение для оценки возможных

остаточных или рецидивных опухолей. Раннее проведение контрольного исследования, через 1-3 месяца после удаления опухоли, используется для установления базового появления изображений и определения радикальности проведенного лечения [138].

За последние 30 лет значительно увеличилось применение рентгеноконтрастных средств. Ежегодно в мире используется около 60 миллионов доз, но, несмотря на использование "более новых и менее нефротоксичных препаратов, риск контраст-индуцированной нефропатии остается значительным, особенно среди пациентов с предшествующим нарушением функции почек. Контраст-нефропатия является серьезной причиной острого поражения почек. Нефропатия, вызванная рентген-контрастным препаратом, - патология, которая проявляется острым нарушением почечной функции, возникающим в течение 48-72 часов после внутрисосудистого введения контраста, и характеризуется повышением концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% (44 мкмоль/л) по сравнению с первоначальным показателем при отсутствии альтернативной причины [63, 118].

В большом эпидемиологическом исследовании контраст-индуцированная нефропатия диагностирована в среднем у 14,5% пациентов, но ее частота отличалась значительной вариабельностью - от 0% до 90% в зависимости от наличия факторов риска, особенно предшествующего нарушения функции почек, сахарного диабета, класса и объема рентген-контрастно средства [61]. Так, если у пациентов с сахарным диабетом при незначительном снижении функции почек частота нефропатии составляла 940%, то при ее значительном нарушении она возрастает до 50%-90% [56, 90, 108].

После введения рентген-контрастного средства возможно кратковременное повышение уровня креатинина через 24 часа, однако это еще не означает развитие контраст-индуцированной нефропатии. В

большинстве наблюдений нефропатия манифестирует как неолигурическое и бессимптомное транзиторное острое снижение функции почек [5, 56]. Максимальный пик концентрации креатинина в сыворотке отмечается на 3-5 сутки и к исходному уровню обычно возвращается в течение 10-14 дней, но может сохраняться до 3 недель [19, 45, 57]. Основным гемодинамическим эффектом является вазоконстрикция со снижением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации [4, 71, 106].

К факторам, увеличивающим риск поражения почек рентген-контрастными средствами относят: предшествующее нарушение функции почек, диабетическую нефропатию с почечной недостаточностью, уменьшение эффективного внутрисосудистого объема, конкурентное применение нефротоксических лекарств, пожилой врзраст и другие [20, 33, 104].

Для своевременной оценки функционального состояния почек в настоящий момент используются лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики.

В начальном периоде почечной недостаточности раньше других азотистых веществ начинает увеличиваться концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты, затем мочевины и креатинина [37]. Уровень креатинина в плазме крови в норме составляет 8-13 мг/л (у мужчин) и 6-10 мг/л (у женщин) и определяется мышечной массой, так как креатинин является побочным продуктом неферментативного превращения креатина и фосфокреатина в скелетных мышцах [147]. Концентрация креатинина в плазме крови часто неправильно используется в качестве метода исследования почечной функции [106]. Имея 100% специфичность при определении снижения функции почки, повышенный уровень серологического креатинина имеет чувствительность лишь 60% [63]. В норме значение креатинина в плазме крови находится на низком уровне у пациентов с малой мышечной массой. Концентрация креатинина в плазме

крови не повышается, пока не происходит резкое снижение скорости клубочковой фильтрации. В процессе адаптации почек к альтерации происходит гипертрофия сохранившихся нефронов, их фильтрационная способность повышается, компенсируя потерю нефронов. Таким образом, общая скорость клубочковой фильтрации и содержание креатинина плазмы крови сохраняются в пределах нормы, несмотря на утрату функционирующих нефронов.

Другой механизм заключается в том, что по мере ухудшения функции почек возрастает тубулярная секреция креатинина, которая в норме составляет очень малую часть от общего клиренса креатинина [132]. Поэтому при прогрессировании заболевания почек, концентрация креатинина в сыворотке крови и клиренс креатинина становятся все более недостоверными показателями. Показатель содержания креатинина в плазме крови зависит от многих факторов, в том числе и от присутствия в данных биологических жидкостях перекрестно-реагирующих веществ (например, глюкозы, белка, урата, пирувата), которые при традиционном колориметрическом измерении ложно увеличивают содержания креатинина примерно на 20% [66].

Наиболее ценной и специфичной из всех проб для функционального исследования почек является определение коэффициента очищения, или клиренса, так называемые клиренс-тесты которые позволяют исследовать самую важную функцию почек - очистительную. Впервые количественную оценку функции почек ввели в практику Реберг - клиренс креатинина и Ван-Слайк и соавт. - клиренс мочевины. Под термином «коэффициент очищения», или «клиренс», понимают объем плазмы (в мл), который полностью освобождается от экзогенного или эндогенного вещества за одну минуту. Таким образом, данный тест характеризует степень очищения крови, протекающей через почки, в единицу времени ох определенных веществ [135].

Скорость клубочковой фильтрации это объем плазмы, фильтруемой в клубочках в единицу времени. Данный термин относится к функции отдельного нефрона, но в клинической практике используется как сумма скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов. Между функцией почек и скоростью клубочковой фильтрации существует прямая зависимость. Снижение скорости клубочковой фильтрации свидетельствует либо о повреждении нефронов, либо о развитии состоянии, связанного с уменьшением перфузии почек.

Клубочковая фильтрация определяется по показателям очищения ряда веществ, которые выделяются из крови почками только путем клубочковой фильтрации и не подвергаются в канальцах процессам реабсорбции и секреции. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет полисахарид инулин, поэтому именно с ним сравнивают все новые вещества, предлагаемые для измерения скорости клубочковой фильтрации. Точное определение клиренса инулина - сложный, длительный и дорогостоящий процесс, поэтому в клинической практике этот метод не применяется [129]. Наиболее простым и удобным на практике является определение клиренса эндогенного креатинина по методу Реберга-Тареева [37].

Клиренс креатинина не отражает в полной мере скорость клубочковой фильтрации, так как представляет не только гломерулярную фильтрацию, но и тубулярную секрецию. То есть, клиренс креатинина превышает скорость клубочковой фильтрации, данный показатель не дает информации о функции каждой почки в отдельности, и изменяется лишь при снижении количества общей функционирующей паренхимы более чем на 50% [63].

Существуют также ранние стадии поражения почек, выявлять которые по клиренсу креатинина не удается из-за гипертрофии сохраненных клубочков. Уменьшение клиренса креатинина хорошо заметно после потери 50-70% нормальной поверхности гломерулярного фильтра. Поэтому нормальные значения клиренса креатинина не могут исключить наличие

относительно легкого поражения почек [8]. Распознавание скрытых дисфункций мочевыделительной системы у онкологических больных особенно важно на стадиях перехода в острую или хроническую почечную недостаточность.

Появление радионуклидных методов исследования в урологии значительно улучшило возможности определения функции почечной паренхимы и способствовало появлению новых информативных способов прогнозирования развития и течения почечной недостаточности [159].

Чувствительность и специфичность радионуклидных исследований значительно повысились с появлением современных РФП, гамма-камер и компьютерной обработки результатов. При выполнении исследования использовались специфические свойства РФП, позволяющие целенаправленно изучать структуру или функцию почки [31]. В состав препаратов входят радиоактивные изотопы, чаще всего "тТс, распределение которого и позволяет получить изображение при сцинтиграфии. Радионуклидные исследования дают представление не столько о структуре, сколько о функции, ведь степень накопления РФП в исследуемом органе определяется, прежде всего, его функциональной активностью [129].

Компьютерная обработка данных позволяет выбрать область исследования и по-разному представлять полученные результаты - в виде графиков (ренографических кривых), таблиц или сцинтиграмм. Существуют программы, которые с использованием дифференциальных уравнений определяют скорость выведения изотопов из различных органов [102].

Имеются два варианта сцинтиграфии почек: исследование с помощью РФП, быстро (динамическая нефросцинтиграфия) и длительно (статическая нефросцинтиграфия) выводящихся с мочой [135].

Принцип метода динамической нефросцинтиграфии основан на исследовании функционального состояния поче,к путем регистрации активного накопления почечной паренхимой меченых нефротропных

соединений и выведения их по верхним мочевыводящим путям. Методика

99 гт->

исследования состоит во внутривенном введении шТс-ДТПА (диэтилентриаминопентаацетат) и непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с помощью гамма-камеры. Получаемая информация записывается в памяти компьютера, и после окончания исследования воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченого соединения через почечную паренхиму [161].

Принцип метода статической нефросцинтиграфии основан на исследовании функционально-структурного состояния почечной паренхимы путем регистрации распределения препарата "шТс-ДМСА (димеркаптоянтарная кислота), который медленно экскретируется почками. Этот радиофармпрепарат выделяется посредством гломерулярной фильтрации (35%) и клубочковой секреции (65%). Данный препарат является средством выбора для визуализации степени функциональной активности коркового слоя почки, так как имеет самую высокую степень связывания с эпителием проксимальных извитых канальцев, и наименьшую дозу лучевой нагрузки по сравнению с аналогами. Такие состояния как острый пиелонефрит, острый тубулярный некроз, и острая почечная ишемия, вызывают метаболическую альтерацию транспорта "шТс-ДМСА через мембрану эпителия проксимальных канальцев, приводя к фокусам сниженной активности РФП в зонах, пораженных патологическим процессом [128]. Данный вид нефросцинтиграфии позволяет регистрировать снижение накопления препарата уже в момент нарушения нормального метаболизма, а не после формирования плотного рубца, что происходит спустя 6-9 месяцев после первичного поражения почечной паренхимы [90]. После внутривенного введения "шТс-ДМСА он избирательно захватывается почечными канальцами и фиксируется в них. Через 2-4 часа после инъекции РФП производится запись сцинтиграмм в двух (передней и задней) или

нескольких проекциях с помощью гамма-камеры с прерыванием записи по достижении набора 200 тыс. - 1 млн. импульсов на одну проекцию [72].

Для анализа данных статической сцинтиграфии используется ряд параметров (табл. 1).

Таблица 1.

Основные показатели количественной оценки реносцинтиграмм

при выполнении статической нефросцинтиграфии:

Показатель Определение

Р Распределение радиофармпрепарата

УР Удельное распределение

ииз Индекс интегрального захвата радиофармпрепарата

Наиболее широко применяется показатель распределения РФП - при этом определяется количество радиофармпрепарата, фиксированного каждой почкой и выражается в процентах. На сцинтиграммах определяют захват радиофармпрепарата каждой почкой в тысячах импульсов, активность радиофармпрепарата в окружающих почку тканях (фон), размеры почек, а также однородность накопления «метки» в почечной ткани. О функциональной активности почечной паренхимы судят, вычисляя распределение радиофармпрепарата по формуле:

Р=(захват РФП правой (левой) почкой - фон над правой (левой) почкой) х 100

ч

В норме указанный показатель составляет 45-55%. При нарушении функциональной активности коркового слоя одной из почек распределение препарата в ее пользу уменьшается. Далее вычисляется захват РФП каждой почкой (в тысячах импульсов в зоне интереса), и активность «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса), а также активность в месте инъекции [31, 94].

Еще один параметр - удельное распределение, показывает количество накопленного радиофармпрепарата на единицу площади почки на сцинтиграмме. Дополнительным критерием количественного анализа

является степень снижения накопления РФП в очаге, которая определяется по деформации кривой линейного профиля [102].

Однако, перечисленные критерии подразумевают сравнение со здоровой или почти здоровой контралатеральной почкой. В связи с этим они не являются достоверными у больных с диффузным поражением почек, значительным двусторонним очаговым поражением и у пациентов с единственной почкой. Сравнение серии исследований у одного и того же пациента затруднительно, поскольку требует точного повторения условий записи исследования (активность введенного препарата, положение пациента, параметры работы аппаратуры и другие) [98].

Значения индекса интегрального захвата у здоровых людей

I

составляют, не менее 45 Ед для каждой из почек. Снижение этого показателя свидетельствует об уменьшении объема жизнеспособной почечной ткани [71].

В России проведены 3 крупных исследования радионуклидных показателей функции почек у больных раком почки в 1985г. (ИН-19850), в 1987г. (КО-1987) и в 2003г. (ЯТ-2003). По результатам работ независимо от типа радионуклидного носителя информации, получены достоверные различия между величинами показателей уровня концентрирования РФП в паренхиме пораженной и контрлатеральной почек [8].

Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием томографических исследований в клинической диагностики. Среди них важное место занимают методы эмиссионной компьютерной томографии — однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография [20, 155].

Применение ОФЭКТ в математической обработке позволяет получить более объективную и достоверную информацию об инфильтративном характере роста опухоли, оценить анатомо-функциональное состояние

паренхимы пораженной и контралатеральной почки и прогнозировать уровень компенсаторной гипертрофии [30].

Совсем недавно появилась возможность сочетать функциональную визуализацию и анатомические изображения компьютерной томографии. Данное направление быстро развивается и оказывается полезным во многих клинических ситуациях. Однофотонно-эмиссионая совмещенная мультиспиральная компьютерная томография (ОФЭКТ-МСКТ) - это томографическая сцинтиграфия где компьютерные трехмерные изображения распределения радиоактивного вещества (одиночных фотонов) приобретает нескольких плоских изображений. В этом случае осуществляется компьютерная томография с внешнего источника рентгеновского излучения для получения трехмерной анатомической картинки. Программные алгоритмы для совмещения анатомических и физиологических изображений были разработаны в 1980-х годов, но развития не получили. Первая коммерческая система, называемая Hawkeye, была разработана General Electric в 1999 году. Совсем недавно другие поставщики решили развивать такие системы - гибридные камеры от Philips Medical Systems (Precedence) и Siemens Medical Solutions (Symbia) [51].

ОФЭКТ-МСКТ дает возможность получить послойную картину распределения радиоиндикатора в органе, с последующей реконструкцией его трехмерного изображения. С новой технологией получения изображений связан один из интереснейших аспектов количественной ОФЭКТ -возможность вычисления объема функционирующей ткани органа путем суммирования объемных элементов, формирующих изображения срезов органа. Совмещение ОФЭКТ и компьютерной томографии в единой системе приводит к повышению точности обоих типов исследования [81].

Развитие медицинской техники в последние десятилетия значительно расширило арсенал диагностических средств. В настоящее время в клинике до 60-80% диагнозов устанавливается с помощью методов лучевой

диагностики: рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных, магнитно-резонансных и других. Разнообразие средств диагностики, отличающихся по возможностям применения в зависимости от конкретной ситуации, часто ставит врача перед сложной проблемой интегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию. Клиницисты не всегда обладают достаточным знанием новых диагностических методов, что приводит к выполнению исследований, которые или не показаны больным из-за их малой диагностической информативности в данной ситуации, или наоборот, оказываются избыточно информативны. Все это ведет к ненужной затрате средств, потере времени, не всегда достоверному диагнозу, а иногда сопряжено с неоправданным риском для больного от самой диагностической процедуры. Поэтому объем исследований должен обеспечить лишь минимально достаточное количество информации, чему и способствует использование в практической деятельности диагностических алгоритмов [23].

Анализ литературных данных показал, что в настоящее время существует необходимость внедрения и понимания диагностического потенциала современных методов ранней диагностики опухолей почек, а также осуществление контроля над оставшейся функцией почек (почки) в послеоперационном периоде и при дальнейшем мониторинге. Изучение новых методов контроля анатомо-функционального состояния почек должно привести к лучшим результатам лечения и профилактике почечной недостаточности у больных раком почки и, как считает Эе Оее1ег Б. е1 а1., может привести к снижению летальности в данной группе пациентов [63].

1.2 Методы лечения локализованного рака почки

1.2.1. Нефрэктомия.

До настоящего времени «золотым стандартом» в лечении локализованного почечно-клеточного рака являлась радикальная нефрэктомия [33]. В 1963 году после того как ЯоЬбоп опубликовал свои

результаты оперативного лечения больных раком почки и радикальная нефрэктомия получила всеобщее признание. Удовлетворительная выживаемость была достигнута благодаря соблюдению определенных правил оперирования: торакоабдоминальный доступ, ранний контроль и перевязка почечных сосудов, удаление почки одним блоком с паранефральной клетчаткой и фасцией Герота, лимфатическими узлами, расположенными спереди и сзади от магистральных сосудов от уровня ножки диафрагмы до бифуркации сосудов [135].

Радикальная нефрэктомия показана: 1) больным локализованным раком почки; 2) при опухолевой инвазии почечной и нижней полой вен; 3) пациентам с солитарными метастазами в сочетании с одномоментной или последовательной резекцией последних [46]. Целесообразность адреналэктомии в настоящее время дискутируется. Так, в литературе существуют данные, что 7% пациентов с опухолью почки более 4см в диаметре имеют микрометастазы в ипсилатеральный надпочечник, и невыполнение адреналэктомии в стадии TINoMo может иметь неблагоприятные прогностические последствия [150].

Проспективным рандомизированным исследованием, оценивающим роль лимфаденэктомии при раке почки, является протокол группы EORTC (30881) [50]. В исследование было включено 772 больных почечно-клеточным раком TxNoMo, которые были рандомизированы на выполнение нефрэктомии с лимфаденэктомией или простой нефрэктомии. Количество осложнений оказалось одинаковым в обеих группах, а частота метастазов в удаленных лимфатических узлах составила лишь 3,3% наблюдений. Таким образом, частота метастазирования уменьшилась почти в 10 раз по сравнению с наблюдениями времен Робсона, где она составляла 30%. Следовательно, клиническая значимость лимфодиссекции при раке почки значительно уменьшилась. Анализ результатов протокола 30881 не выявил различий между продолжительностью жизни пациентов обеих групп.

В настоящее время существует увеличивающаяся тенденция к использованию органосохраняющего лечения рака почки. Эта тенденция обусловлена появлением новых оперативных технологий, современными возможностями диагностики, позволяющими выявлять опухоли на ранних стадиях, и вместе с тем, наличием группы больных, которым, по ряду причин, противопоказана нефрэктомия, как способ радикального лечения почечно-клеточного рака [4, 89, 122, 149, 151].

Более 40 лет радикальная нефрэктомия наиболее успешно применялась в лечении больных раком почки. Однако, больных с единственной почкой после нефрэктомии можно} лишь условно считать здоровыми. Включение резервных нефронов после противоположной нефрэктомии исключает их периодический «покой», а это ведет к возникновению дегенеративных изменении [22, 120].

1.2.2. Резекция почки.

На 14-ом конгрессе в Стокгольме Академиком Н.А.Лопаткиным были представлены результаты 10-летней выживаемости больных, подвергшихся органосохраняющему лечению почечно-клеточного рака, и сделан вывод: консервативная хирургия является предпочтительной в случае ее технического выполнения и может увеличивать продолжительность и улучшение качества жизни [32].

Резекция почки была впервые описана Сгегпу в 1980 году. Однако ее применение в то время ограничивала высокая послеоперационная летальность [55].

Большое число споров вызывает вопрос правомочности резекции почки по поводу рака при здоровом противоположном органе, так как при двустороннем процессе, опухоли анатомической или единственной почки, а также поражение неонкологическим процессом не вызывает сомнений [40]. В 2005 году А.С.№тск и ГБепуеезЬ при оценке результатов хирургического

лечения не выявили существенной разницы в уровне 5-летней выживаемости, частоте местных рецидивов и почечной функции после операции при центральной и периферической локализации опухоли (Табл. 2) [140]. Осложнения после радикальной нефрэктомии встречаются в 20% случаев, операционная смертность составляет 2% [17]. Так, 5-ти летняя специфическая выживаемость после радикальной нефрэктомии достигает 90% [88, 106]. Риск контралатерального рецидива после нефрэктомии по данным ряда исследователей, достигает 2% - 4% [47, 106].

Таблица 2.

Сравнительные результаты радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций у пациентов с локализованным почечно-

клеточным раком. (Novick А.С., Derweesh I., 2005).

Автор Количество больных перенесших радикальную нефрэктомию, абс. Количество больных перенесших органосохраняющую операцию, абс. 5-летняя выживаемость после радикальной нефрэктомии, % 5-летняя выживаемость после органосохраняющей операции, %

Butler В.Р., 1995 42 46 ' 97 100

Lerner D.E., 1996 209 185 89 89

Indudhara R., 1997 71 35 94 91

D'Armiento M., 1997 21 19 96 96

Barbalias G.A., 1999 48 41 98.4 97.5

Belldergrum A., 1999 125 108 91.2 98

Lee C.T., 2000 183 79 . 95 95

Стандартные показания для резекции почки разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания для резекции включают обстоятельства, когда радикальная нефрэктомия переводит пациентов в ренопривное состояние с

неотложной необходимостью в проведении диализа, например, у пациентов с двусторонней почечно-клеточной карциномой или с опухолью, вовлекающей единственную функционирующую почку, вследствие, например, односторонней агенезии, предшествующего удаления контралатеральной почки, или необратимого ухудшения функции контралатеральной почки [100].

Относительные показания для органосохраняющего лечения выставляются пациентам с односторонним почечно-клеточным раком и функционирующей противоположной почкой, в тех случаях, когда противоположная почка скомпрометирована условием, которое могло бы угрожать его будущей функции, таким как нефролитиаз, хронический пиелонефрит, стеноз почечной артерии [106], пузырно-мочеточниковый рефлюкс, или системные болезни (сахарный диабет, нефросклероз и др.). У данных пациентов, риски и выгоды от органосохраняющего лечения рассматривают в контексте общего клинического статуса, включая возраст, наличие сопутствующих и риска прогрессирования основного заболевания и вероятность того, что эти факторы отрицательно повлияют на оставшуюся почечную паренхиму. Относительные показания для резекции почка также включают пациентов с наследственными формами опухолей почек, таких как болезнь VonHippel-Lindau, где есть высокая вероятность рецидив раковой опухоли, развивающейся в оставшейся почечной паренхиме [63, 130].

Резекцию почки возможно выполнять в условиях ex vivo и in vivo. Последнее осуществляется чаще в связи с простым осуществлением вмешательства и минимальным развитием осложнений по сравнению с ех vivo. Используют различные доступы: люмботомия, чрезбрюшинный доступ, доступ по Нагаматцу, торакофренолюмботамия, экстраплевральный подход в одиннадцатом и десятом межреберье. После осуществления доступа необходимо выполнить мобилизацию почечных сосудов. Необходимо выбрать вид планируемой резекции почки. При новообразорваниях с

отчетливо видимой экстраренальной частью опухоли вид резекции зависит от размера, локализации и массивности ее интраренальной части. До недавнего времени применялись лишь два метода: плоскостная (гильятинная) и клиновидная резекция. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте с преимущественным распространением новообразования кпереди или кзади возможна фронтальная резекция почки, при которой окончательный гемостаз осуществляется путем подшивания вентрального или дорзального лоскута к зоне резекции. Кроме того, выделена атипичная резекция, которая показана при локализации новообразования по передней или задней поверхности органа с выраженным экстраренальным ростом. При образованиях медиальной поверхности почки, расположенных выше или ниже почечных сосудов, применяется сагиттальная резекция почки [40].

Целесообразность выполнения лимфаденэктомии при радикальной нефрэктомии признается большинством авторов, но при резекции лишь немногие указывают на ее необходимость [3].

Резекция почки сопряжена с большим количеством послеоперационных осложнений, которые связаны с мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, ушиванием чашечно-лоханочной системы. Одним из самых частых осложнений является кровотечение (5 - 10% случаев). Из других осложнений необходимо отметить:

1) формирование мочевого свища - 17%;

2) острая почечная недостаточность (вследствие резекции единственной почки в связи с большими размерами опухоли, удаления значительного объема паренхимы, длительным периодом ишемии почечной ткани) - 13%;

3) инфекционные осложнения - 3% [140].

Немаловажным является тот факт, что резекция почки сопряжена с интраоперационной ишемией почечной паренхимы. Метаболические

процессы в почке носят в основном аэробный характер. Поэтому почка очень подвержена повреждениям, возникающим в результате тепловой ишемии. Практически сразу после пережатия почечной артерии энергетически богатые соединения аденозинтрифосфорной кислоты переходят в монофосфаты для обеспечения энергии, требующейся для поддержания структурной и функциональной целостности клетки [145]. По мере истощения энергетических ресурсов перестает работать активный трансмембранный транспорт, вызывая не контролируемое интрацеллюлярное проникновение воды и электролитов, приводящее к отеку и гибели клеток. Степень повреждения зависит от длительности ишемии. Исследования показывают, что тепловая ишемия более 30 минут может приводить к значительным и необратимым повреждениям почечной паренхимы [72]. Больше всего страдают клетки проксимальных собирательных канальцев, в которых развивается некроз. Единственная почка более устойчива к ишемии, чем парные почки [117]. Одновременное пережатие почечной артерии и вены в большей степени повреждает почечную паренхиму, так как прекращает ретроградное поступление венозной крови и развивается венозный стаз [102]. Периодическое пережатие почечной артерии с короткими интервалами восстановления циркуляции крови также приводит к большим ишемическим повреждениям вследствие высвобождения и захвата почкой повреждающих вазоконстрикторных агентов [119].

Одним из самых серьезных осложнений,, встречающихся после резекции почки, является почечная недостаточность, которая встречается по данным ряда авторов в 1-12% случаев [37, 60]. Она проявляет себя двумя формами: острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся после длительного периода компенсации, длящегося, порой, не один год.

После выполнения нефрэктомии, риск возникновения в отдаленном периоде хронической почечной недостаточности, требующей постоянного

или временного гемодиализа выше - потребность во временном или симптоматическом гемодиализе после нефрэктомии встречается в 8% и 4% случаев соответственно [142].

Проведенное ретроспективное исследование результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки показало, что нефрэктомия является самостоятельным фактором возникновения хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде [119]. Эти исследования подтверждаются данными других исследователей, которые отметили прогрессивное развитие почечной недостаточности в 12,4% наблюдений в группе пациентов, перенесших нефрэктомию, против 2,3% наблюдений среди больных, которым была выполнена резекция почки [153]. Демонстрируя результаты 5-ти летних наблюдений пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, отмечено, что прогрессирующая хроническая почечная недостаточность наблюдалась у 6%, а у 4% была необходимость в постоянном диализе [140].

В.Б.Матвеев и соавт. (2005) в 90,0 % случаев используют временное пережатие почечной артерии для лучшей визуализации зоны резекции и предотвращения интраоперационной кровопотери, ,а также тепловую или холодовую ишемию почки при резекции [18]. Авторы отметили тенденцию к увеличению риска развития острой почечной недостаточности после пережатия почечной артерии во время операции на почке, по сравнению с выполнением резекции без ишемии почечной паренхимы (9,5% и 0% соответственно, р=0,066). Вид интраоперационной ишемии достоверного влияния на частоту раннего снижения функции почки не оказывает. Выявлено значимое возрастание риска острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде по мере увеличения продолжительности пережатия почечной артерии (р=0,001).

Таким образом, органосохраняющие операции на почках, даже при их опухолевом поражении, являются наиболее предпочтительными, поскольку

позволяют минимизировать потерю функциональной почечной паренхимы, и тем самым снизить опасность развития хронической, а под час и острой почечной недостаточности. И тем не менее, резекция почки по поводу опухоли Т1а,Ь является золотым стандартом лечения данного заболевания, определенным многими рандомизированными исследованиями.

1.2.3. Физические методы лечения.

В настоящее время для улучшения результатов органосохраняющей операции на почке при локализованном раке менее 4 см в диаметре врачи пытаются использовать новые элементы оперативной техники, такие как криоэлектрорезекция, криодеструкция, радиочастотная термодеструкция и другие [24, 25].

Микроволновая, лазерная и радиочастотная деструкции начали широко применяться для лечения опухолей с конца-80-х, начала 90-х годов. Локальное гипертермическое воздействие (свыше 50 градусов по «С») приводит к развитию коагуляционного некроза, с последующим замещением его соединительной тканью. Различия перечисленных способов аблации заключаются в мощности и виде подводимой энергии, времени экспозиции и геометрии зоны некроза. Мощность современных радиочастотных генераторов достигает 200 Вт. При микроволновой и лазерной аблации - это 30 - 50 Вт максимально. Основной характеристикой аппаратов для аблации является зона некроза. Большинство узловых образований имеют сферическую форму. Аналогичная форма зоны некроза создается при радиочастотной и лазерной деструкциях, в отличие от микроволновой, при которой форма элиптоидная, что и ограничивает использование данного метода. Показания и противопоказания к применению всех трех методов, а также характер осложнений приблизительно одинаковы. Близость опухоли к крупным сосудам является нежелательным фактором, так как кровоток по ним охлаждает опухоль и полноценной аблации добиться не удается. Все

виды гипертермической аблации проводятся чрескожно, либо при лапаротомии или в ходе лапароскопического исследования. Оперативные доступы позволяют выполнить более тщательную ревизию. Тем не менее, большинство исследователей используют чрескожный доступ во всех случаях, когда это возможно, так как он малоинвазивный и частота тяжелых осложнений значительно ниже. В целом, переносимость тепловой аблации хорошая. Как побочный эффект у 98% пациентов отмечают болезненность в подреберье и эпигастрии сразу после процедуры и в течение 3-6 дней после нее. Общая частота тяжелых осложнений, по данным разных авторов, менее 4% [28].

Нагрев свыше 60°С любой биологической ткани приводит к немедленному и необратимому коагуляционному некрозу. Это достигается за счет электромагнитного излучения, продуцируемого интерстициальным зондом, через который проводится ток радиочастотного сегмента [134]. Повреждение ткани зависит от расстояния до излучающего электрода, мощности потока энергии и "обуглевания" ткани. Основным моментом выбора альтенативного хирургического лечения является тщательный отбор пациентов, которым противопоказано стандартное хирургическое лечение [121]. Выполнение радиочастотной аблации (РЧА) возможно как открытым доступом, так и лапароскопическим и перкутанным. Используются все виды томографии для предоперационной оценки опухоли, позиционирования пациента, интраоперационной оценки и последующего наблюдения. Однако ни один метод не может использоваться для интраоперационного мониторинга процесса РЧА в режиме реального времени. Компьютерная томография непосредственно после лечения демонстрирует циркулярную зону высокого разряжения вокруг очага аблации. Это расценивается как нормальная постаблационная паренхима. Точный размер аблационной зоны не определяют до 7-го дня после процедуры [152]. Первичное постоперационное радиографическое исследование проводится через 6

недель, так как в эти сроки зона лечения может быть доставерно определена [148]. О неполной аблации свидетельствует любое накопление РКП при МСКТ в зоне аблации в первые 6 недель. По данным сравнительного метаанализа публикаций серьезные урологические осложнения встречается в 6% случаях (от 4.4 до 8.2%) [121]. Минимальные осложнения (околопочечная гематома, кратковременная гематурия, повышения уровня креатинина, болезненность и парастезии в зоне пункции зонда) встречаются примерно в 10% случаев [148]. По данным Novick A.C. выживаемость без общего рецидива - 85,2% при медиане наблюдения - 32,8 месяца, а без местного рецидива - 87% при медиане наблюдения 19,4 месяца [121].

Таким образом, каждый метод лечения обладает своими достоинствами и недостатками, показаниями и противопоказаниями. Органосохраняющее хирургическое лечение на наш взгляд не уступает место органоуносящим операциям, как по выживаемости, так и послеоперационным осложнениям. При этом риск развития нефросклероза, снижения функции почек по данным Т.Н.Ганзена (1993) у больных с длительно существующими фоновыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гломерунонефрит и др.) составляет 65-70% [7].

Вскоре после первой преднамеренной и успешной нефрэктомии человеку, выполненной Simon в 1986 г., возникла проблема судьбы больного с единственной почкой [19, 105]. Как писал в своё время Пытель А.Я. и соавт (1973), «среди одной трети пациентов, подвергшихся несколько лет назад нефрэктомии и еще живущих, у половины находят то или иное заболевание единственной почки» [26].

1.3 Динамическое наблюдение после хирургического лечения

Динамическое наблюдение, проводящееся после осуществления хирургического лечения, позволяет оценить функцию почек, выявить наличие послеоперационных осложнений, местных рецидивов, развившихся

после выполнения резекции почки или проведения аблативного лечения, рецидивов в контрлатеральной почке, а также проанализировать возможность появления отдаленных метастазов.

Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. Однако, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения динамического наблюдения за пациентами после проведенного лечения по поводу рака почки, и, по сути, отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением [13].

Оценку послеоперационных осложнений и функции почек проводят на основании анамнеза, физикального обследования и определения уровня сывороточного креатинина. Выживаемость без признаков рака с сохранением функционального состояния почек повышается при органосохраняющих операциях в случае наличия опухолей стадий Т1 и Т2 [83, 87, 126, 143, 146, 162]. Частота развития местных рецидивов невысока и составляет 2,9% [137]. Рецидив в контралатеральной почке также встречается редко - 1,2%, риск его развития повышается в случае наличия опухолевой ткани по краю резекции, при мультифокальном росте и высокой степени клеточной анаплазии [47].

Основной целью динамического наблюдения является раннее выявление метастазов. В частности, это важно при проведении аблационной терапии. Даже несмотря на то что частота возникновения местных рецидивов в данном случае выше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, пациент все же может быть излечен путем повторного проведения аблационной терапии или нефрэктомии [114].

Интенсивное лучевое обследование не является необходимым для всех пациентов. При низкой вероятности развития рецидива может быть достаточно выполнения рентгенографии грудной клетки и УЗИ. Однако рентгенография малочувствительна к небольшим метастазам, а ультразвуковая томография имеет ограничения. При наличии среднего или

высокого риска возникновения рецидива методом выбора является МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости, хотя при этом следует учитывать побочное действие облучения, возникающее при проведении повторных исследований [86].

В зависимости от наличия новых эффективных методов лечения может потребоваться применение более жестких схем послеоперационного контроля и наблюдения, в частности при известном более высоком риске развития местного рецидива после проведения радиочастотной аблации. Проблемой является определение оптимального срока наблюдения за больныи. Существует мнение, что проведение наблюдения при помощи методов визуализации после 5 лет выживаемости уже не является экономически эффективным, однако поздние метастазы с большей вероятностью будут одиночными, и для их излечения понадобится применение более агрессивной терапии. Кроме того, пациенты, у которых опухоль дает рецидив в контрлатеральную почку, могут быть излечены посредством выполнения органосохраняющей операции, если обнаруженная опухоль будет иметь небольшие размеры. Более того, для опухолей диаметром менее 4 см, в ходе послеоперационного наблюдения не выявлено разницы возникновения рецидивов после осуществления нефрэктомии или резекции почки [125].

Некоторые авторы, в частности, M.W. Kattan, J.S. Lam, B.C. Liebovich, P.I. Karakiewicz и L. Cindolo разработали системы баллов и номограммы для количественного определения вероятности возникновения рецидива, метастазов и продолжительности жизни пациента [59, 91, 92, 96, 101] . Эти системы сравнивались и проходили валидацию [59]. Было предложено несколько режимов осуществления динамического наблюдения в зависимости от стадии заболевания с использованием прогностических переменных, но ни один из них не включал применение аблационных методов терапии [58, 141]. Для осуществления мониторинга пациентов,

необходимо использование алгоритма динамического наблюдения, в котором учитывался бы не только риск развития рецидива или появления метастазов, но также и эффективность проведенного лечения (табл. 3) [13].

Динамическое наблюдение, осуществляемое за пациентами после проведения им лечения по поводу рака почки, должно основываться на факторах риска, выявленных для данного пациента, и типа полученного им лечения. Так, при заболевании с низким риском прогрессирования, компьютерную томографию можно использовать реже. Напротив, в группе промежуточного прогноза показано осуществление более пристального наблюдения, включающего выполнение периодической компьютерной томографии в сроки, установленные в соответствии с номограммами. При высоком риске прогрессирования, наблюдение за пациентами должно включать проведение регулярных исследований.

Таблица 3.

Алгоритм динамического наблюдения за больными опухолью почки с учетом риска развития рецидива.

Профиль риска Лечение Длительность динамического наблюдения

бмес 1год 2года Згода 4года 5лет >5 лет

Низкий Только НЭ/РП РГК и УЗИ РГК и УЗИ РГК и УЗИ РГК и УЗИ РГК и УЗИ РГК и УЗИ Отмена

Средний НЭ/РП/ крио/РА КТ РГК и УЗИ КТ РГК и УЗИ РГК и УЗИ КТ РГК и УЗИ

Высокий НЭ/РП/ крио/РА КТ КТ КТ КТ КТ КТ РГК/УЗИ поочередно каждый год

НЭ - нефрэктомия; РП - резекция почки; РГК - рентгенография грудной клетки; крио - криотерапия; РА - радиочастотная аблация.

Однако ни одни исследования не рассматривают необходимость, целесообразность и методики оценки функции почек после проведенного

лечения. Влияние различных видов лечения на функциональное состояние почек различно и своевременный контроль важен и необходим для эффективного динамического наблюдения за больными. Современные методы лечения позволяют улучшить продолжительность и качество жизни пациентов, но возможное развитие почечной недостаточности и несвоевременное её выявлено приведёт к ухудшению качества жизни и выживаемости.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кравцов, Игорь Борисович

Выводы:

1. Определение функционального состояния почек является обязательным исследованием при выборе метода органосохраняющего лечения у больных с опухолями почек.

2. Основополагающим методом исследования функционального состояния почек при определении показаний к органосохраняющему лечению и оценки функцио-сберегающего эффекта после лечения является статическая нефросцинтиграфия. Определение скорости клубочковой фильтрации показано при катамнестическом наблюдении больных после малоинвазивных методов лечения опухоли почки.

3. С целью выбора метода органосохраняющего оперативного вмешательства помимо оценки анатомических параметров опухоли и соматического состояния больного важно учитывать функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек путем расчета раздельного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата «ТЕХНЕМЕК99шТс» при статической нефросцинтиграфии.

4. Основным показателем, определяющим прогноз функционального состояния почек после органосохраняющего лечения больных с опухолями почек, является уровень сохранности почечной паренхимы на предоперационном этапе. Объем кровопотери и длительность пережатия сосудов почки или её паренхимы проксимальнее зоны резекции, относятся к интраоперационным факторам прогноза.

5. Проведение хирургического органосохраняющего лечения у больных с опухолями почек в условиях выключения почечного кровотока достоверно снижает функциональное состояние оперированной почки на всем протяжении катамнестического наблюдения (р<0.001).

6. Радиочастотная термоаблация является радикальным, максимально функцио-сберегающим методом органосохраняющего лечения больных с опухолями почек, о чем свидетельствует отсутствие статистически достоверных различий до- и послеоперационных функциональных показателей оперированной и контрлатеральной почек (р<0.01).

7. В комплекс катамнестического обследования больных после проведенного органосохраняющего лечения по поводу опухоли почки с целью оценки функцио-сберегающего эффекта должны быть включены методы оценки функционального состояния почек.

Практические рекомендации:

1. Статическая нефросцинтиграфия, как метод раздельного контроля функционального состояния почек, так и скорость клубочковой фильтрации, как способ суммарной оценки, показан всем больным на дооперационном этапе с целью не только выбора метода лечения, но и прогнозирования секреторной способности почек в ранний и отдаленный периоды.

2. При планировании органосохраняющих операций больным с опухолью почек необходимо учитывать не только общепринятые показания к данному методу лечения, но и возможность развития заболевания контрлатеральной почки в ближайшее время.

3. Особенности течения интраоперационного периода при выполнении резекции почки оказывают существенное влияние на функциональное состояние оперированной почки. Так, при значительной кровопотере (более 500мл) и продолжительной ишемии (более 20 минут) риск развития обострения хронической болезни почек очень высок. Важным остается тот факт, что данные особенности не оказывают влияния на контрлатеральную почку.

4. Методом выбора послеоперационного мониторинга функционального состояния почек после проведения радиочастотной аблации является контроль скорости клубочковой фильтрации, что позволяет оптимизировать использование этого метода.

5. Статическая нефросцинтиграфия должна применяться как способ мониторинга за пациентами после проведенной резекции почки с опухолью, что позволяет оптимизировать использование данного метода обследования.

6. В длительном катамнестическом наблюдении за больными после резекции почки с опухолью необходимо проводить ультразвуковое исследование каждые 3 месяца, компьютерную томографию каждые 6 месяцев на протяжении 2х лет, а статическую нефросцинтиграфию через 6-9 месяцев после операции. После проведенного сеанса радиочастотной термоаблации выполнять компьютерную томографию через 1 месяц и далее каждые 3 месяца, а скорость клубочковой фильтрации исследовать каждые 3 месяца.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кравцов, Игорь Борисович, 2013 год

Список литературы.

1. Аляев Ю.Г. Рак почки. Диагностика и лечение // Новый медицинский журнал. 1997. T.l. С.23-28.

2. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова Е.А. Опухоль почки. М.: Гэотар-Медиа, 2002. С.53.

3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. Тверь: ООО «Издательство «Триада»», 2005. С. 224.

4. Атдуев В.А., Шахов Е.В., Овчинников В.А., Камаева J1.M. Органосохраняющие операции при опухолях паренхимы почки // Урология. 2001. №.5. С. 19-22.

5. Власов П.В., Котляров П.М. Современная лучевая диагностика опухолей и кист почек // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. №.3. С.35-47.

6. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютераня томография в клинической практике. Москва. 1995.

7. Ганзен Т.Н. Морфология рака и предрака почки // Итоги науки и техники. Серия: Патологическая анатомия. М.: ВИНИТИ, 1990. Т.8. №.2: Молочная железа, почки, печень.

8. Давыдов М.И., Долгушина Б.И. Радионуклидные исследования функции почек и уродинамики в онкологии. М.: Практическая медицина. 2007. С.97-110.

9. Демидов В.Д., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика кист почек // Клиническая медицина. 1981. №.7. С.68-71.

10. Детьен П. Функция почек. В кн. «Физиология человека» под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса. М.: «Мир», 1996. Т.З. С.785-812/

11. Зубовский Г. А., Иванов В.В. Ангионефросцинтиграфия в диагностике опухолей почек // Radiol. Diagnostica. 1988. №.5. С.95-98.

12. Зубовский Г.А., Пескин A.B., Ультразвуковая диагностика и электроакупунктура. Москва. 1992. С. 95-98.

13. "Клинические рекомендации" Европейской ассоциации урологов (2010). Полная версия. URL: http://www.roou.ru/expert/eau/content/504/536/ (дата обращения 23-03-2013).

14. Краевский В.А., Васильева H.H., Райхлин Н.Т., Корякина Р.Ф. Рак почки (современные представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации) // Материалы 2-го Всесоюзного съезда урологов. Киев. 1978. С.227-229.

15. Кушлинский Н.Е., Горбунова В.А., Ширяев C.B., Любимова Н.В., Аверинова С.Г., Кашкадаева A.B.,Топчиева C.B. Современные методы диагностики и мониторинга нефротоксичности при проведении противоопухолевой химиотерапии производными платины // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000. №.9. С.317-323.

16. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Томск. 2004. С. 160.

17. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.:ИнтелТек. 2003. С.718.

18. Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин K.M., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака почки // Практическая онкология. Москва. 2005.Т.6, №3. С. 162-165/

19. Мурадов М.Ф. Заболевания оставшейся единственной почки. Баку. 1972. С. 178.

20. Наркевич Б .Я. Физико-технические основы радионуклидной диагностики: современные достижения и перспективы развития // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. Т.44. №.2. С.5-17.

21. Ответчиков И.Н., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография для выявления и определения стадии рака почки. Москва. Урология и нефрология, 1996. С.9-12.

22. Переверзев A.C. Выбор органосохраняющей операции при опухолях почек. Кемерово: Пленум Всероссийского общества Урологов. 1995. С.107-109.

23. Портной Л.М., Араблинский А.Б., Легостаев Т.Б. Лучевая диагностика объемных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Информационное письмо. 1995. С.74.

24. Прохоров Д.Г., Карелин М.И., Школьник М.И., Рассказов А.К. Лапароскопическая криодеструкция новообразований почек. М.: Сб.тезисов I Конгресса Российского общества онкоурологов. 2006. С. 153-154.

25. Прохоров Д.Г., Школьник М.И. Криоэлектрорезекция при локализованном раке почки. М.: Сб.тезисов I Конгресса Российского общества онкоурологов. 2006. С.152-153.

26. Пытель А .Я., Гришин С. Д. О показаниях к нефрэктомии и о судьбе лиц оставшихся с единственной почкой. М.: Урология и нефрология. 1970. №.2. С.14.

27. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и (Осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. Москва. Медицина. 1987. С. 118.

28. Радиочастотная аблация опухолей, информация для специалистов. Получено 30.12.2012 г., из Новые технологии в медицине. URL:http://www.rfablatioin.ru/doctor.html (дата обращения 20.05.2012).

29. Самсонов В. А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей // Монография. М.:Медицина. 1981

30. Серегин A.B. Органосохраняющие операции при раке почки. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2002. С. 39.

31. Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык С.П. Радионуклидные методы исследований в детской уронефрологии // Тезисы докладов 2-го Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии "Медицинская физика - 2005". Москва. 2005. С. 166.

32. Степанов В.Н., Серегин A.B., Сперанский И.В. Органосохраняющие операции у больных раком почки // Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н.Новгород, 2000. С. 85-89.

33. Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при опухолях паренхимы почек // Урология и нефрология. 1998. №.6. С. 16-18.

34. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. Результаты органосохраняющего лечения при лечении почечно-клеточного рака // Сборник тезисов 1 Конгресса Всероссийского Общества онкоурологов. Москва. 2006. С.160-161.

35. Тареева И.Е., Николаев А.Ю., Андросова С.О. Лекарственные поражения почек // Нефрология. М.:Медицина. 2000. С.372-382

36. Трапезникова М.Ф., Денисова Л.Б., Уренков С.Б. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике урологических заболеваний // Медицинская радиология. 1992. №.3. В.4. С. 32.

37. Трапезникова М.Ф., Опухоли почек. М.: Медицина. 1978.

38. Хрипта В.П. Оценка сканирования и сцинтиграфии в диагностике структурных изменений при раке паренхимы почки // Урология -Республиканский межведомственный сборник. Киев. 1989. С.27-31.

39. Хрипта Ф.П. Радиоизотопная и рентгенологическая диагностика опухолей паренхимы почек. Урология и нефрология. 1978. №.6. С. 18-24.

40. Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г./ Онкоурология. Национальное руководство. М.: ГЭОТAP-Медиа. 2012г., стр. 368-371

41. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). Москва. ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена» Минздрава России. 2013 г.

42. Штанько JI.B., Байло В.Д. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения злокачественных новообразований почек //Республиканский межведомственный сборник "Здоровье". Украина. 1989.

43. Щербина О.В. Современные методы лучевой диагностики: однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография // Международный медицинский журнал. Москва. 2007. С.10'8-112.

44. Albarran J. Hypertrophie compensative en pathologie renale. Presse Med. 1899. №.7. P.85.

45. Baert A.L., Jeanmart L., Weakenheim A. Abdominal computer tomography. Berlin. Springer-Verlag. 1980. P. 132-172.

46. Bakirtas H., Eroglu M., Naldoken S. Nephron-sparing surgery: the effect of surface cooling and temporary renal artery occlusion on renal function // Urol Int. 2009. V.82. №.1. P.24-27.

47. Bani-Hani A.H. Associations with contralateral recurrence following nephrectomy for renal cell carcinoma using a cohort of 2352 patients// J. Urology. 2005. V.173. P.391-394.

48. Berger A., Brandina R., Atalla M.A. et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more. // J. Urol. 2009 Vol. 182. №. 5. P.2172-2176.

49. Bird V.G., Carey R.I., Ayyathurai R., Bird V.Y. Management of renal masses with laparoscopic-guided radiofrequency ablation versus laparoscopic partial nephrectomy // J. Endourol. 2009. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19118475 (дата обращения 07.01.2013).

50. Blom H.M., Van Poppel H.A., Mareshal J.M. Radical nephrectomy with or without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phaze III protocol 30881 // Eur. Urology. 1999. V.36. P.565-569.

51. Bohdan В., Richard C. Brunken, Frank P. DiFilippo, Donald R. Neumann, Guiyun Wu, Manuel D. Cerqueira SPECT/CT Imaging:Clinical Utility of an Emerging Technology // Radiographics. 2008. V.28. №.2. P.l 109.

52. Bosniak M. A. The small (<3cm) renal parenchimal tumors: detection, diagnosis and controversies. //Radiology. 1991. V.179. P.307-317.

53. Brechner-Mortensen J. Current status on assessment and measurement of glomerular filtration rate // Clin. Physiology. 1985. V.5. P. 1-17.

54. Brierly R.D., Thomas P.J., Harrison N.W. Evaluation of fine-naadle aspiration cytology for renal masses // Brith.J.Urol. 2000. V.85. P. 14-18.

55. Campbell M.G., Novick A.C., Streem S.B. Management of renal cell carcinoma with coexistent renal artery disease // J. Urology. 1993. V.50. P.808-810.

56. Cesare E.D., Bielli E., Guglielmo A. et all. Gd-DTPA-enchanced MRI of renal masses // 9th ECR 95. 1995. P.l 1.

57. Charboneau J.W., Hattery R.R., Ernst E.C. et al. Spectrum of sonographic findings in 125 renal massesother than benign simple cyst// AJR. 1983. V. 140. P.87-92.

58. Chin A.I., Lam J.S., Figlin R.A., Belldegrun A.S. Surveillance strategies for renal cell carcinoma patients following nephrectomy. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16985554 (дата обращения 15.02.2013).

59. Cindolo L., Patard J.J., Chiodini P. et al. Comparison of predictive accuracy of four prognostic models for nonmetastatic renal cell carcinoma after nephrectomy: a multicenter European study. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116599 (дата обращения 01.02.2012).

60.' Clark A.T., Breau R.H., Morash C.O. Preservation of renal function following partial or radical nephrectomy using 24-hour creatinine clearence // Eur. Urology. 2008. V.54 №.1. P. 143-149.

61. Cronan J.J., Zeman R.K., Rosenfield A.T. Comparison of CT, ultrasound and angiography in staging renal cell carcinoma // J. of Urology. 1982. V.127. P.712-714.

62. Dalla-Palma L., Pozzy-Mycelli R. Small renal tumors: US and CT findings // 9th ECR-95. 1995. P. 362.

63. De Geeter F., Saclens E., Van Steelandt H. Differential renal uptake of technetium-99m-DMSA and technetium-99m-DTPA // J. Nucl Med. 1993. V.34. P.1217-1218.

64. Del-Viscovo L., Ginolfi F., Rotondo A., Smaltino F. Radiol-Med-Torino // Errors of magnetic resonance in the diagnosis of small renal tumors. Torino. 1993. V.86. №.6. P.847-850.

65. Derchi L.E. Color doppler in urology: kidney // 9th ECR-95. 1995. P.

43-45.

66. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn L.A. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary Systems and Male Genital Organs. Lyon: IARC Press. 2004. P.359.

67. Eelund L. Diagnostic of renal tumors. // Radiological department University Clinic. Umea. 1994. P.243.

68. Eilenberg S.S., Brawn J.J., Lee J.K. et ell. Evaluation of renal masses with contrast - enhanced rapid acquision spin echo imaging // Magn. Reson. Imaging. 1993. V. 11 №.1. P.7-16.

69. English R. SPECT: single-photon emission computer tomography: a primer. NY. 1995. P.223.

70. European Network of Cancer Registries, Lyon, 2001 (European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001

71. Farnsworth R.H., Rossleight M.A., Leighton D.M. The detection of reflux nephropathy in infants by technetium-99m dimercapttosuccinic acid studies //J. Urology. 1991. V. 145. P.542-546.

72. Faust W.C., Diaz M., Pohl H.G. Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analisis of the dimercapto-succinic acid kiterature // J. Urology. 2009. V.181. №.1. P.290-297.

73. FriedmanA.S., Hartman D.C., Sherman J.N. et al Computed tomography of abdominal fatty masses // Radiology. 1981. P.415-429.

74. Gabr A.H., Gdor Y., Strope S.A. et al. Patient and pathologic correlates with perioperative and long-term outcomes of laparoscopic radical nephrectomy // Urology. 2009. V.74. №.3. P.635-640.

75. Galfano A. et al. Clinical and pathological characteristics of renal cell carcinoma: did they change during the last 20 years? // Eur.Urol.Suppl. 2005. V.4. №.3.P. 51.

76. Gettman M.T., Blute M.L., Spotts B. Pathologic sraging of renal cell carcinoma: signifacance of tumor classification with the 1997 TNM staging sysrem //Cancer. Japan . 2001. V.91. №.2. P.354-361.

77. Godoy G., Ramanathan V., Kanofsky J.A. et al. Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate. J. Urol. 2009. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371905 (Дата обращения 15.03.2012).

78. Goldberg В.В., Pollack H.M. Ultrasound aspiration transducer // Radiology. 1972. №.102. P. 187-189.

79. Hasegawa B.H., Wong K.H., Iwata K. et al. Dual-modality imaging of cancer with SPECT/CT // Technol.Cancer Res Treat. 2002. V.l. №.6. P.449-458.

80. Helenon O., Denys A., Chretien Y., Souissi M., Melki P., Gornud., Dufour В., Moreau J.F. Role of MRI in the diagnosis of kidney cancer // J.Radiology. 1993. V.74. №.2. P.105-115.

81. Hidas G.O., Lupinsky L.A., Kastin A.M. Functional sigificance of using tissue adhesive substance in nephron-sparing surgery: assessment by quantitative SPECT of 99m Tc Dimercaptosuccinic acid scintigraphy // Eur. Urol. 2007. V.52 №.3. P.785-789.

82. Holm H.H., Kristenen I.K., Rasmussen S.N. et al. Ultrasound as a giuide in percutaneous puncture technique // Ultrasound. 1972. V.10. P. 83-86.

83. Huang W. C., Elkin, E. В., Levey A. S., Jang T. L., Russo P. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors—is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? // J. Urol. 2009. V.181. №.1. P.55-61.

84. Huang W. C., Levey A. S., Serio A. M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G. V. et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study // Lancet Oncol. 2006 V.7. №. 735740.

85. Hui G.C., Tuncali K., Tatli S. et al. Comparison of percutaneous and surgical approaches to renal tumor ablation: metaanalysis of effectiveness and complication rates // J. Vase Interv Radiol 2008. V.19. №.9. P. 1311-1320.

86. Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000. National Radiation Protection Board 2000. www.hpa.org.uk (Дата обращения 20.03.2013)

87. Jeldres С., Patard J.J., Capitano U. et al. Partial versus radical nephrectomy in patients with adverse clinical or pathologic characteristics // Urology. 2009. V.73. №.6. P.1300-1305.

88. Joniau S., Eeckt K.V., Srirangam S.J. Outcome of nephron-sparing surgery fot Tib renal cell carcinoma // BJU Int. 2008. V.25 №.3. P.234-237.

89. Joniau S., VanPoppel H. Nephron-sparing surgery: experience in 159 consecutivecases // European Urology Supplements. 2006. V. 5. P. 182.

90. Jung H.S., Chung Y.A. Influence of hydration status in normal subjects: fractional analysis of parameters of Tc-99mDTPA and Tc-99mMAG3 renography // Ann Nucl Med. 2005.V. 1. P. 1-7.

91. Karakiewicz P.I., Briganti A., Chun F.K. et al. Multi-institutional validation of a new renal cancer- specific survival nomogram // J. Clin Oncol. 2007. V.25. №.11. P.1316-1322.

92. Kattan M.W., Reuter V., Motzer R.J. et al. A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma // J. Urol. 2001. V.166. №.1. P.63-67.

93. Kirkali Z.O., Obek C.O. Clinical aspect of renal cell carcinoma // EUA Update Series. 2003. V.l.P.189-196.

94. Kletscher B.A. Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma: influence of histological pattern, grade, number, size, volume and deoxyribonucleic acid ploidy // Urology. 1995. V.153. P.904-906.

95. Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B.J. The Heidelberg classification of renal cell tumors // J.Pathology. 1997. V. 183. P. 131 -133.

96. Lam J.S., Shvarts O., Leppert J.T. et al. Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognosticated nomogram and risk group stratification system // J. Urol. 2005. V.174. №.2. P.466^172; discussion 472; quiz 801. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006866 (Дата обращения 04.09.2012).

97. Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D. et al. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy // J. Urol. 2008. V.180. №.6. P.2363-2368. URL:http://www.ncbi■nlm.nih.gov/pubmed/18930264 (Дата обращения 04.09.2012).

98. Lang H.O. Prognostic value m ultifocality on progression and survival in localized renal cell carcinoma // Eur. Urology. 2004. V.45. P.749-753.

99. Lanhner С. et al. The pTla and pTlb category subdivision in renal cell carcinoma: is it reflected by differences in tumor biology? // BJU International. 2005. V.181. №.2. P.310-314.

100. Lee C.T., Surgical management of renal tumor 4 cm or less in a contemporary cohort//J. Urology. 2000. V.163. P.730-736.

101. Leibovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C. et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials // Cancer. 2003. V.97. №.7. P. 1663-1671. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12655523 (Дата обращения 15.04.2012).

102. Levey A.S., Stevens L.A., Hostetter T.F. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate - just what the doctor ordered // Clinical Chemistry. 2006. V.52. P.2188-2193.

103. Leroy X., Zerimech F., Zini L. MUCI expression is correlated with nuclear grade and tumor progressionin pTl renal cell carcinoma // Am.J.Clin.Pathol. 2002. V.155. T.l. P.47-51.

104. Ljunberg et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU Guidelines. 2006. P.4-26.

105. .Lopatkin N.A. Long term survival rates of patients with renal tumors. Nephron-sparing surgery vs open nephrectomy. // Eur.Urol. 1999. V.35. №.2. P.22.

106. Li Q.L., Guan H.W., Song X.S. Long-term outcomes of mini-margin nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. V.15. T. 46. P.286-288.

107. Lifshitz D.A., Shikanov S., Jeldres C. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: predictors of prolonged warm ischemia // J. Urol. 2009 V.182. P. 860-865. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19616257 (Дата обращения 15.07.2011).

108. . Lineban W.M., Zbar B. Focus on kidney cancer // Cancer Cell. 2004. V.6. P.223-228.

109. Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K. The epidemiology of renal cell carcinoma // J. Urol. 2006. V.176. №.6. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/l 7085101 (Дата обращения 07.08.2012).

110. Lucas S.M., Stern J.M., Adibi M.P. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques // J Urol. 2008. V.179. №1. P.75-79

111. Luo J.H., Zhou F.J., Xie D. et al. Analysis of long-term survival in patients with localized renal cell carcinoma: laparoscopic versus open radical nephrectomy // J. Urol. 2009. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/l 9916010 (Дата обращения 12.12.2011).

112. Marszalek M., Meixl H., Polajnar M. et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched - pair comparison of 200 patients//Eur. Urol. 2009. V.55. №.5. P.l 171-1178.

113. Martin Martinez J.C., Verdu Tartajo F., Moncada Iribarren I. et al. Reliability of CAT in the local staging of tumors of the upper urothelium // URL: http://www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/8191951. (Дата обращения 10.09.2012).

114. Matin S.F., Ahrar K., Cadeddu J.A. et al. Residual and recurrent disease following renal energy ablative therapy: a multi-institutional study // J. Urol. 2006 V.176. №.5. P.1973-1977.

115. Miller D.C., Schonlau M., Litwin M.S. et al. Urologic diseases in America Project. Renal and cardiovascular morbidity after partial or radical nephrectomy // Cancer. 2008. V.l 12. №.3. P.511-520.

116. Mitsumori K. Chromosome 14qLOH in localized clear cell renal carcinoma//J.Pathol. 2002. V.198. №.1. P.l 10-114.

117. Mucci B.H., Maguire B.K. Does routine ultrasound have a role in the investigation children with urinary tract infection? // Clin Radiology. 1994. V.49. P.324-325.

118. Mudge G.H. Nephrotoxicity of urographic radiocontrast drugs // Kidney Int. 1980. V.18. P.540-542.

119. Novick A.C., Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma // Annu Rev Med. 2002. P.393-407.

120. Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // Urol.Clin.North.Am. 1987. V.14. №.2. P.419-433.

121. Novick A.C., Campbell S.C. Guideline for management of the clinical stage 1 renal mass. AUA. Education and research, Inc. 2009

122. Novick A.C., Gephardt G., Guz B. Long-term follow-up after partial removal of solitary kidney//N.Engl.J.Med. 1991. V.325. №.15. P.1058-1062.

123. O'Malley R.L., Berger A.D., Kanofsky J.A. et al. A matched-cohort comparison of laparoscopic cryoblation and laparoscopic partial nephrectomy for treating renal masses // BJU Int. 2007. V.99. №.2. P.395-398. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17092288 (Дата обращения 30.04.2012).

124. Parks C.M., Kellett M.J. Stagingenal cell carcinoma. Review // Clinical radiology. London. 1994. V.4. P.223-230.

125. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience // J. Urol. 2004. V.171. №.6. P.2181-2185. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15126781 (Дата обращения 20.12.2012).

126. Pettus J.A., Jang T.L., Thompson R.H. et al. Effect of baseline glomerular filtration rate on survival in patients undergoing partial or radical nephrectomy for renal cortical tumors // Mayo Clin Proc. 2008. V.83. №.10. P.l 101-1106. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18828969 (Дата обращения 15.03.2012).

127. Peycelon M., Hupertan V., Comperat E. et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm // J. Urol. 2009. V.181. №.1. P.35-41. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19012929 (Дата обращения 15.03.2012).

128. Pignot G.L., Galiano M.L., Hajage D.O. Nephron-sparing surgery for real tumors on a solitary kidney: oncological outcomes and long-term functional evolution // Prog Urol. 2009. V.19. P.94-100.

129. Pippi Salle J.K., Cook A.O., Papanikolaou F.K. The importance of obtainig conjugate views on renographic evaluation of large hydronephronic kidneys: an in vitro and ex vivo analysis // J. Urology. 2008. V.180. P. 1559-1565.

130. Poppel H.I.Van Incidental renal carcinoma and nephron sparing surgery // Curr Opin Urol. 2001. V.l 1. P. 281-286.

131. Sponza. M. Pozzi Mucelli P., Pozzi Mucelli F. Arterial anatomy of the celiac trunk and the superior mesenteric artery with computerized tomography // Radiol. Med. Torino. 1993. V.86, №.3. P.260-267.

132. Quinn R.J., Elder G.J., Poor technetium-99m-DMSA renal uptake with near normal technetium-99m-DTPA uptake caused by tubulointerstitial renal disease // J. Nucl. Med. 1991. V.32. P.2273-2274.

133. Raz O., Mendlovic S., Shilo Y. et al. Positive surgical margins with renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncological outcomes of nephron sparing surgery // Urology. 2009. V.4. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19896179 (Дата обращения 15.03.2012).

134. Reman J., Lensman J., Sundaram C. et al. Tissue chemoablation. //J.Endourol. 2003. V.l7. P.647-657

135. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W.O. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma// J. Urology. 2002. V.167. P.873-875.

136. Rubenoenler P., Myo Kyaw M., Diagnostic radiology of cancer 4-8' urinary tract // Cancer Medicine. 1982.

137. Runo J.J., Snyder M.E., Motzer R.J., Russo P. Renal cell carcinoma local recurrences, impact of surgical treatment and concomitant metastasis on survival // BJU Int. 2006. V.97. №.5. P.933-938. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16643473 (Дата обращения 18.03.2012).

138. Satomi Kawamoto, Permpongkosol S., David A. et al. Sequential Changes after Radiofrequency Ablation and Cryoablation of Renal Neoplasms Role of CT and MR Imaging // Radiografíes. 2007. V.27. №. 2. P.343.

139. Scoutt L.M., Zawin M.L., Taylor K.J.W. Doppler ultrasound. Part 2: clinical application. Radiology. 1990. P.309-319.

140. Shirasaki Y. I. Long-term consequences of renal function following nephrectomy for renal cell cancer // J. Urology. 2004. V.l 1. P.704-708.

141. Skolarikos A., Alivizatos G., Laguna P. et al. A review on follow-up strategies for renal cell carcinoma after nephrectomy // Eur Urol. 2007. V.51. №.6. P. 1490-500. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229521 (Дата обращения 15.03.2012).

142. Smellie J.M., Shaw P.J., Prescod N.P. 99mTc dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan in patients establashed radiological renal scarring // Arch Dis Child. 1988. V.63. P.1315-1319.

143. Snow D.C., Bhayani S.B. Chronic renal insufficiency after laparoscopic partial nephrectomy and radical nephrectomy for pathologic Tla lesions // J. Endourol. 2008. V.22. №.2. P.337-341. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18257672 (Дата обращения 17.04.2012).

144. Sobin L.H., Wittekind C.H. Intertstional Union Againts Cancer (UICC) TNM classification of malignant tumors. 6th end. NY: Wiley-Liss. 2002. P.193-195.

145. Thommsen H.S., Pollack H.M. The genitourinary system // A global textbook of radiology. // The NICER institute. 1995. P. 1139.

146. Thompson R. H., Boorjian S. A., Lohse С. M. et al. Radical nephrectomy for pTla renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy // J Urol. 2008. V.l79. P.468

147. Toto R.D. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and paraaminohippuric acid clearence // Curr Opin Nephron Hypertension. 1995. V.4. P.505-509.

148. Tracy C.R., Cadeddu J.A. Radiofrequency abladion // New technology in urology. 2010. P.l 15-122.

149. Tsui K.J., Schvarts O.F., Barbaric Z.R. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? - UCLA experience with 511 radical nephrectomies // J. Urology. 2000 V.163. P.437-441.

150. Van Poppel H.I., Baert L.J. Elective conservative surgery for renal cell carcinoma // AUA Update Ser. 2004. V.31. P. 246-251.

151. Van Poppel H.I., Rigatti P. Results of randomized trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904. Vienna. EAU. 2004. CD-I. P.280.

152. Wakter C., Kruessell M., Gindele A. et al. Imaging of renal lesions: evaluation of fast MRI and helical CT // Br. J.Radiol. 2003. V.76. P.696-703

153. Walser M.K., Assessing renal function from creatinine measurements in adult with chronic renal failure // Am J Kidney Dis. 1998. V.23. P. 23-31.

154. Warshauer D.M., McCarty S.M., Streln L. et al. Detection of renal masses: sensitivities andspecificities of excretory urography // Linear tomography. US and CT // Radiology. 1988. V.169. P.363-365.

155. Wilson Ed.M. Textbook of nuclear medicine. NY. Philadelphia: Lippincott Raven, 1998. P:631.

156. Wood B.J., Khan M.A., McGovern F. Imaging guided biopsy of renal masses: indications accuracy and impact in clinical management // J.Urol. 1999. V.161. P.1470-1474.

157. Yamashita Y., Miyazaki T., Hatanaka Y., Takahashi M. Dynamic MRI of small renal cell carcinoma // J. Comput. Assist. Tomogr. 1995. V.19. №.5. P.759-765.

158. Yaycioglu O., Rutman M.P., Balasubramaniam M., Peters K.M., Gonzalez J.A. Clinical and pathologic tumor size in renal cell carcinoma difference correlation and analysis of the influencing factors // Urology. 2002. V.60. №.1. P.33-38.

159. Yen T.C., Low J.C. Intrarenalarterivenous fistula simulating a hypervascular renal tumor on radionuclide renal imaging // Clin Nucl Med. 1995. Y.20. P.549-550.

160. Zhang J., Lefkowitz R.A., Bach A. Imaging of kidney cancer // Radiol Clin North Am. 2007. V45. P. 119-147.

161: Ziessman H.A., Majd M. Inportance of methodology on (99m) technetium dimercapto-succinic acid scintigraphic image quality: imaging pilot study for RIVUR multicenter investigation // J. Urology. 2009. V.182. P. 272-279

162. Zini L., Perotte P., Capitanio U. et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. // Cancer. 2009. V.115. №.7. P. 1465-1471. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19195042 (Дата обращения 12.02.2011).

163. Zisman A., Pantuck A.J., Chao D. Réévaluation of the 1997-th classification for renal cell carcinoma: T1 and T2 cut of point at 4,5 rather than 7 cm better correlates with clinical outcome // J.Urology. 2001. V.166. №.1. P.54-58.