Применение ботулотоксина А при спастических формах детского церебрального паралича у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, Сальков, Владимир Николаевич

• Сальков, Владимир Николаевич
• 2005

Оглавление диссертации Сальков, Владимир Николаевич

Введение

Глава I. Современные представления о патогенезе и лечении детского церебрального паралича (обзор литературы)

1.1.Механизмы патогенеза детского церебрального паралича (причины и механизм формирования спастического синдрома при детском церебральном параличе)

1.2.Традиционные и современные методы коррекции патологического мышечного тонуса у больных спастическими формами детского церебрального паралича

Собственные исследования

Глава II. Методы и материалы исследования. Этапы исследования

2.1 .Краткая характеристика обследованных больных

2.2.Методы исследования

2.2.1.Неврологические методы

2.2.2.Нейрофизиологические методы

2.3. Этапы исследования 29 2.3.1 .Техника проведения инъекций 33 2.3.2.0писание методов реабилитации

Глава III. Результаты исследования

Глава IV. Обсуждение результатов исследования 60 Выводы 71 Практические рекомендации 74 Список литературы 75 Список работ, опубликованных по теме диссертации 84 Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение ботулотоксина А при спастических формах детского церебрального паралича у детей»

Актуальность темы исследования. Частота встречаемости детского церебрального паралича (ДЦП) по данным разных авторов колеблется от 1,7 до 9 на 1000 новорожденных (Яхно Н.Н. и соавт.,1995; Перхурова И.С., 1996). ДЦП -понятие объединяющее различные синдромы, возникающие при поражении головного мозга в перинатальном периоде (Яхно Н.Н. и соавт.,1995; Семенова К.А., 1999). К проявлениям заболевания относят двигательные и речевые нарушения, умственную отсталость, • судорожные реакции и расстройства поведения (Лебедев Б.В. и соавт., 1995).

Основные моторные расстройства при ДЦП проявляются в виде спастического, дистонического, атактического и гиперкинетического синдромов. Особое внимание в структуре ДЦП отводится спастическим формам заболевания: спастическим диплегии и гемипарезу, двойной гемиплегии (Семенова К.А,1999). Возникающие при этих формах изменения постуральных механизмов и нарушения произвольной моторики приводят к формированию патологических позных и двигательных стереотипов (Лильин Е.Т. и соавт.,1997).В результате становится невозможным или крайне затруднительным формирование физиологических поз (в частности, вертикальной позы), двигательных актов (например, ходьбы) и праксических функций (например, пользования предметами туалета и письма), что приводит к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации детей.

С целью коррекции повышенного мышечного тонуса используются различные консервативные (физиотерапевтические и фармакотерапевтические) и оперативные методики.

К числу первых можно отнести: этапное гипсование, использование термических агентов (О.К.Сенько,1975; Умханов Х.А. с соавт., 1976; Bergamini L. et al.,1966; Korbatt H. et al., 1972; Pedersen E.,1980). Фармакотерапия агонистами ГАМК А- и В-рецепторов, активаторами а-2-норадреналиновых рецепторов, аадреноблокаторами и протекторами ацетилхолинэстеразы проводится в настоящее время избирательно, в связи с недостаточностью выраженности терапевтического эффекта и кратковременностью действия препаратов (Семенова К.А. и соавт.,1979; Tardieu G. et al.,1962).

Из хирургических методов коррекции мышечного тонуса применяются хроническая эпидуральная электростимуляция, нормализующая функциональную активность сегментарного аппарата спинного мозга (Шабалов В.В. и соавт.,1998), селективная дорзальная ризотомия (Fasano V.A. et al.,1976) и имплантация баклофеновой "помпы", оптимизирующие эфферентную иннервацию мышц (Шабалов В.В. и соавт.,1998) и ортопедические вмешательства, направленные на устранение патологических установок верхних и нижних конечностей (Журавлев A.M.,1974). К недостаткам оперативных методов следует отнести опасность неточного выбора мышц-«мишеней», длительность последующего функционального восстановления больных и необратимость результатов лечения.

В настоящее время предложен препарат для локального введения в находящиеся в спастическом состоянии мышцы, обладающий пролонгированным релаксирующим действием (более 3-х месяцев после однократного введения). Таким препаратом является ботулоксин А — пресинаптический блокатор транспорта ацетилхолина в холинергических синапсах, а, следовательно, и в нервно-мышечных синапсах спастичных мышц (Dolly O.J.,1997; Jankovic J., 1994). Отмечен высокий терапевтический эффект ботулотоксина А у детей страдающих детским церебральным параличом при монотерапии (Cosgrove А.Р.,1994; Kanovsky et al.,1999) и в комплексе с кинезо- и физиотерапевтическими процедурами (Калинина Л.В. и соавт.,2000; Спивак Б.Г. и соавт.,2000; Wallesch C.-W.,1997).

Однако, вследствие недостаточной изученности механизмов нарушений, при отдельных формах ДЦП остается открытым вопрос о необходимости как и самого использования препарата у данного контингента больных, так и о методах его применения, выборе мышц для его введения, частоте проведения повторных курсов лечения.

Актуальной задачей является также, определение оптимального возраста детей для проведения инъекций.

Разработка программ рациональной терапии ботулотоксином А детей со спастическими формами детского церебрального паралича, в частности, схем лечения направленных на оптимизацию походки и других двигательных актов, требует решения вышеперечисленных вопросов.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: разработка принципов рациональной терапии ботулотоксином А детей со спастическими формами: детского церебрального паралича на основе изучения особенностей терапевтического действия данного препарата.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения ботулотоксина А при различных формах детского церебрального паралича.

2. Оценить эффективность лечения ботулотоксином А детей различных возрастных групп.

3. Разработать принципы рациональной терапии ботулотоксином А с учетом выбора мышц для инъекций, подбора оптимальных доз, продолжительности действия препарата и определения последовательности проведения повторных курсов лечения.

4. Проанализировать результаты сочетанного лечения спастических форм ДЦП ботулотоксином А и традиционными методами.

Научная новизна исследования.

И Изучена динамика и продолжительность лечебного эффекта ботулотоксина А у детей со спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Оценена клиническая эффективность лечения ботулотоксином А детей в возрасте от 2 до 10 лет, страдающих тяжелыми формами заболевания.

3. Оценена целесообразность терапии малыми дозами ботулотоксина А (не более 2 МЕ/кг веса пациента в крупные мышцы) при введении препарата в мышцы нижних конечностей.

4. Разработаны принципы рациональной терапии ботулотоксином А с учетом доз и последовательности проведения инъекций.

Практическая значимость работы.

В результате настоящего исследования изучена эффективность терапии ботулотоксином А детей со спастическими формами детского церебрального паралича.

Определены; контингенты больных детским церебральным параличом в зависимости от формы и возраста, лечение ботулотоксином А которым наиболее показано.

Предложен способ комплексной реабилитации детей со спастическими формами ДЦП, предполагающий первоочередное поэтапное введение ботулотоксина А в мышцы-«мишени» нижних конечностей с целью формирования навыков ходьбы у пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Коррекция мышечного тонуса ботулотоксином А эффективна у детей со спастическими формами ДЦП в возрасте 2-6 лет.

2. При включении ботулотоксина А в систему комплексной реабилитации детей со спастическими формами ДЦП, необходимо введение препарата в первую очередь в мышцы-«мишени» нижних конечностей.

3. Комплексная реабилитация, включающая курсовое лечение ботулотоксином А, способствует регрессу двигательных нарушений.

Внедрение в практику.

Основные положения работы внедрены в клиническую практику психоневрологических отделений № 1,3,4 Российского реабилитационного центра «Детство» Минздрава России.

Апробация работы.

Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета 20 июня 2002 г.

Основные положения диссертации доложены на ежегодной конференции по работе проблемной комиссии «Структурно-функциональные основы организации мозга в норме и патологии» в Институте Мозга РАМН (Москва,2001), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Российской академии государственной службы при Президенте РФ (Москва,2002).

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Сальков, Владимир Николаевич

Выводы.

1. У детей, получивших лечение ботулотоксином А в комплексе с курсом реабилитации, отмечалась более выраженная динамика показателей, по сравнению с детьми, прошедшими реабилитационный курс без предварительного введения препарата, что свидетельствует об эффективности данного препарата в терапии спастических форм ДЦП. Среди пациентов основной группы четверо (5,7 %) стали ходить самостоятельно, тогда как в контрольной группе количество самостоятельно ходящих больных в ходе исследования не изменилось. Навыки ходьбы с использованием средств, дополнительной опоры в основной группе освоили 5 детей (7,1 %), а в контрольной группе - только 1 ребенок (3,3 %). Улучшение наблюдалось у 57 пациентов (81,4 %)основной группы, и только у 13 пациентов (43,3 %) контрольной группы.

2. Терапевтический эффект ботулотоксина А характеризовался стойкостью и сохранялся в течение 4 месяцев после введения препарата, а повторные инъекции проводились по истечении данного срока, что позволило уменьшить риск развития резистентности к препарату.

3. Наибольшая эффективность лечения ботулотоксином А наблюдалась у детей 26 лет, т.к. в этом периоде происходит формирование основных двигательных стереотипов. Из 61 пациента данной возрастной категории после лечения ботулотоксином А и последующей реабилитации начали ходить самостоятельно 4 ребенка (6 %), передвигаться с использованием средств дополнительной опоры 5 детей (8,2 %), улучшение двигательных: навыков наблюдалось у 51 ребенка (83,3%). У пациентов в возрасте 6-10 лет после лечения ботулотоксином А и проведения реабилитации были получены более умеренные результаты: из 9 детей, получивших инъекции препарата, не было никого, кто освоил бы навыки самостоятельной или опосредованной ходьбы, улучшение в двигательном статусе наблюдалось у 6 детей (66,7 %).

4. Наилучшая динамика в двигательной сфере отмечалась у больных с лёгкими и среднетяжелыми формами ДЦП (спастической диплегией и гемипарезом), получивших между инъекциями курсы двигательной реабилитации и физиотерапии (с рол и детей с эгими формами заболевания 9 пациентов или 12,8% детей основной группы начали ходить самостоятельно или с использованием средств дополнительной опоры; у 57 пациентов или 81,4 % детей основной группы наблюдатъ улучшение в двигательном статусе).

5. При тяжелой форме заболевания (двойная гемиплегия) введение препарата малоэффективно ( ;а время исследования у детей с этой формой ДЦП объем движений в голено:топиых суставах увеличился в среднем на 10 градусов или на 9 %; коэффициент реципрокности икроножной мышцы после введения ботулотоксина А снизился в среднем на 0,1 или на 11%, и после курса реабилитации не изменился), но в отдельных: случаях показано с целью облегчения ухода данным контингентом больных.

6. Ботулотоксшг А следует вводить при изученных формах ДЦП в первую очередь в наиболее спаомчные мышцы нижних конечностей (в дозе 2-3 ME на 1 килограмм веса пциента в каждую мышцу) с целью коррекции основного двигательног о нарушения - патологического стереотипа ходьбы.

7. Результаты, полученные при введении препарата в мышцы рук (увеличение амплитуды движений в локтевом и лучезапястном суставах на 12 и 5 % соответственно, увеличение произвольной мышечной активности двуглавой мышцы плеча при максимальном усилии) позволяют рекомендовать ботулотоксин А детям с ДЦП, имеющим спастические установки верхних конечностей, поскольку они не только констатируют наличие положительного s сдвига в npoM tнол.ьной моторике рук у данного контингента больных, но и открывают возможности для обучения детей навыкам практической деятельности.

8. При пробелек>ш этапного лечения ботулотоксином А перед каждым последующим в едением препарата необходимо проводить тщательный подбор мышц - "мишен л!" с учетом предшествующей терапии, что позволит избежать ошибок в лечении и своевременно отменить препарат в случае развития резистентности к нему.

Практические рекомендации.

1.При лечении детей со спастическими формами ДЦП препаратами ботулотоксина А необходим тщательный отбор пациентов. Имеют значение возраст детей (от 2 до 6 лет), характер нарушений мышечного тонуса (рефлекторная спастичность, нефиксированные контрактуры) и форма заболевания (спастическая диплегия и гемипарез).

2. Терапию следует проводить, начиная с введения препарата в наиболее спастичные мышцы нижних конечностей, комбинируя лечение с реабилитационными мероприятиями с целью выработки и (или) коррекции динамического стереотипа ходьбы у пациента.

3. Доза препарата при введении в крупные мышцы не должна превышать 2-3 ME на килограмм массы тела пациента в каждую головку мышцы, а при введении в мелкие мышцы - 1-1,5 ME на килограмм массы тела пациента в мышцу в пересчете на ботулотоксин А (100 ME).

Список литературы диссертационного исследования Сальков, Владимир Николаевич, 2005 год

1. Абальмасова Е. А. Детские церебральные параличи // Ортопедия и травматология детского возраста.- М.: Медицина, 1983.- с.347-370.

2. Артемьев Д. В., Орлова О. Р., Моренкова А. Э. Использование ботокса в медицинской практике // Неврологический журнал.- 2000.- Т. 5.- № 4.-C.46-51.

3. Асланов А. М., Авакян Г. Н., Булаева Н. В., Ковалева Н. И. Двигательно-координаторные нарушения у больных детским церебральным параличом // Ж. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.-1984.- Т. 84 .-№ 10- с. 1475-1479.

4. Бабчик Ю. И. О влиянии стволовых тонических рефлексов на распределение биоэлектрической активности в мышцах голени у больных детским церебральным параличом. -М., 1978.- С. 76-77.

5. Бадалян JI. О., Журба Л. Т., Всеволжская Н. Н. Руководство по неврологии раннего детского возраста.- Киев: Здоровье, 1980.- 527 с.

6. Батуев А. С., Таиров О. П. Мозг и организация движений.- J1.: Наука, 1978.140 с.

7. Белоусова Е. Д. Диспорт в лечении эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе // Неврологический журнал.- 2001 т. 6.-№6- с.42-44.

8. Бонев Л., Слынчек П., Банков С. Руководство по кинезиотерапии.- София, 1978.- 358 с.

9. Бурыгина А.Д. Изменение биоэлектрической активности двусуставных мышц бедра у больных диплегической формой ДЦП // Ж. невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова.-1977.-Т.77.-№ 10.- с. 1482-1487.

10. Ю.Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы.-М.: Медицина, 1998.-496 с.

11. Н.Витензон А.С. Количественные характеристики работы мышц при ходьбе больных ДЦП // Тез.докл. II съезда врачей Узбекистана.-Ташкент, 1980,-с.241-242.

12. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гречко В.Е. Нервные болезни.-М.: Медицина, 1988.-627с.13 .Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии.-М., 1998.-300 с.

13. Гридасова Е.Г. Сравнительная характеристика акта стояния здоровых детей и больных ДЦП» // Тез. докл. 1Г Всесоюзной конференции,, посвященной медицинской реабилитации и социальной адаптации больных ДЦП.-М.Д978.-С.80-81.

14. Дамулин И.В. Использование ботулинического токсина (диспорта) в неврологической практике.// Неврологический журнал.-2000.-Т.5.-№3-с.39-45;

15. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии.- М.: Медицина, 1984.- 272 с.

16. Доценко В.И., Дутикова Е.М., Спивак Б.Г. Современные методы восстановительного лечения больных детским церебральным параличом.-М.,2001.-52 с.

17. Есенина Л.Д. К методике устранения сгибательных контрактур в коленных суставах при ДЦП // Тез.докл. II Всесоюзной конференции, посвященной медицинской реабилитации и социальной адаптации больных ДЦП.- М., 1978,-с. 171-172.

18. Журавлев A.M. Опыт хирургического лечения больных с умеренным спастическим парезом нижних конечностей церебрального происхождения // Детские церебральные параличи. -Л., 1974.- с.112.

19. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП.-М.,2001.- книга 2 -116с.21 .Кирюшенков А. П. Влияние вредных факторов на плод.- М.: Медицина, 1978.-216 с.

20. Калинина Л.В., Сологубов Е.Г., Лузинович В.Н., Дутикова Е.М. Ботокс® в комплексном лечении детского церебрального паралича // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000.-Т.100.-№12.- с.60-63.

21. Клименко В.А. Роль патологической функциональной перестройки мышц в генезе неблагоприятных исходов ортопедического лечения детей с церебральными спастическими параличами. // Ж. Ортопедия и травматология.- 1981.-№12.- с.38-41.

22. Кутузов А.П., Клименко В.А. Аппаратная коррекция деформации стопы у детей с церебральным спастическим параличом. // Тез.докл. II съезда детских врачей Узбекистана.-Ташкент, 1980.- с.270-271.

23. Лебедев Б.В., Фрейдков В.И., Шанько Г.Г. и др. Справочник по неврологии детского возрастаем.: Медицина, 1995.- 448 с.

24. Левченкова В.Д. О нарушениях тонуса и построения движений у больных ДЦП в форме спастической диплегии. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1982.- №10.- с.43-46

25. Лильин Е.Т., Доскин В.А. Детская реабилитология — М.- 1997. 298 с.

26. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии.- СПб.: Гиппократ, 1999.-128с.

27. Лобов М.А., Белоусова Е.Д., Шаховская Н.И., Малиновская О.Н. Ботокс® в лечении детского церебрального паралича // Вестник практической неврологии.- 2001.- №6.- с.40-44.

28. Лоухимо Т. Исчезновение симптомов ДЦП в раннем детском возрасте. // Ж. невропатология и психиатрия.- 1979.- Т. 79. -№10.- с.1353-1355.

29. Меженина Е.П. Консервативное лечение детей с церебральнымспастическим параличом. // Ж. Ортопедия и травматология. 1981.- №11.с.49-53.

30. Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. -М.: Медицина., 1979.-118с.

31. Орлова О.Р., Артемьев Д.В; Лечение токсином ботулизма фокальных дистоний и лицевых гиперкинезов // Неврологический журнал.- 1998.- №3.-с.28-32.

32. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса® (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей.- М., 2001.- 208с.

33. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. и др. Регуляция позы и ходьбы при детском? церебральном параличе и некоторые способы коррекции. Mi, 1996.- 242с.

34. Польской В.В. Лечебная физкультура и массаж в лечении двигательных расстройств у детей, страдающих церебральным параличом и психической недостаточностью в поздней резидуальной стадии. Методические рекомендации. -М., 1982.- 26 с.

35. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань, 1983.-201 с.

36. Ратнер А.Ю., Бондарчук С.В. Тоническое значение безусловных рефлексов новорожденных. Казань, 1992.- 158 с.

37. Семёнова К.А. Детский церебральный паралич. -М.: Медицина, 1968,260 с.

38. Семёнова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией ДЦП.- М.: Антидор, 1999., 428 с.

39. Семёнова К.А., Махмудова И.Н. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским; церебральным параличом. -Ташкент: Медицина,1979.- 488 с.

40. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки.-М.,1996.-344с.

41. Тимербаева СЛ., Иванова Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Полещук

42. B.BJ, Карапетян М.В., Реброва О.Ю. Ботулотоксин А высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний. // Ж. Неврологии и психиатрии им.

43. C.С. Корсакова.- 2000,- Т.100.- №5.- с.32-35.

44. Текорюс В.В., Королявичене С.Ю. О возможностях восстановления моторики у детей с церебральным параличом. // Тез.докл. II Всесоюзной конференции, посвященной медицинской реабилитации и социальной адаптации больных ДЦП.- М., 1978.- с.168-169.

45. Хайман Н. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином (краткое руководство для врачей). СПб., 2000.- 24 с.

46. Хари М. Метод кондуктивной педагогики и его роль в социальной адаптации больных ДЦП. // Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1984.- №12.- с.67-70.

47. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М.: Медицина, 1986. - 320 с.

48. Шабалов В.А., Бриль А.Г. Материалы Российской научно-практической конференции "Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии". Саратов, 1998. - с.37-39.

49. Эгерс Г., Хольбейнс. Факторы риска недонашивания и рождения детей с низкой массой тела. // Сборник научных трудов. М.: Медицина, 1984.- с.9-24.

50. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электоромиографии. М.: Медицина 1972. - 95 с.

51. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: в 2т. -Т.2.-М.: Медицина, 1995. 512 с.

52. Albany К. Physical and occupational therapy considerations in adult patients receiving botulinum toxin injections for spasticity // Muscle and Nerve. — 1997. -V.20.- N. 6. p.221-231.

53. Autti-Ramo I., Larsen T.A., Peltonen J. et al. The use of botulinum toxin treatment in children with movement disorders.// Eur. J. Neurol. 1997. - V.4. -Suppl. 2. - p.23 - 26.

54. Awad E.A., Dykstra D. Treatment of spasticity by neurolysis // In: Krusen's Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders, 1990.-p. 1155-1161.

55. Borg-Stein J., Pine Z.M., Miller J.R., Brin M.F. Botulinum toxin for the treatment of spasticity in multiple sclerosis. New observations. // Am J. of Phys. Med. & Rehab. 1993. - V. 72. -N.6.- p. 364-368.

56. Brans J.W., Aramideh M., Koelman J.H., Lindeboom R., Speelman J.D., Ongerboer D.V. Electromyography in cervical dystonia: changes after botulinum and trihexyphenidyl // Neurology. 1998.-V.51.- p.815-819.

57. Brin M.F. The Spasticity Study Group. Dosing, administration, and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity // Muscle and Nerve. 1997. - V.20.- N.6. - p.208-220.

58. Burbaud P., Wiart L., Dubos J.L. A randomised, double blind, placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients. // J. Neurol Neurosurg.Psychiatry. 1996. - V.61.- p.265-269.

59. Carpenter E.B. Role of nerve blocks in the foot and ankle in cerebral palsy: therapeutic and diagnostic // Foot Ankle. — 1983; — V.4. p. 164-166.

60. Chutorian A., Root L., BTA Study Group. A multicentered, randomized, double-blind placebo-controlled trial of botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in pediatric cerebral palsy // Mov. Disord. 1995. -V.10. -p. 364.

61. Cornelia C.L., Buchman A.S., Tanner C.M., Goetz C.G., Brown Toms N.C. Comparison of clinical versus EMG-guided botulinum toxin (Botox) injections for spasmodic torticollis // Neurology. 1991. - V.41. - N.l. - p.273-274.

62. Cosgrove A.P., Corry I.S., Graham H.K. Botulinum toxin in the management of the lower limb in cerebral palsy. // Dev. Med. Child. Neurol. 1994. - V.36. -p.386-396.

63. Corry I.S., Cosgrove A.P., Walsh E.G., McClean D., Graham H.K. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial see comments. // Dev.Med.Child. Neurol. 1997. - V.9.- p.185-193.

64. Das Т.К., Park D.M. Effect of treatment with botulinum toxin on spasticity // Postgrad Med. J. 1989. - V.65. -p.208-210.

65. Das Т.К., Park D.M. Botulinum toxin in treating spasticity // British J of Cli. Practice. 1989.- V.43. -N.ll. -p. 401-403.

66. Dengler R., Neyer U., Wohlfahrt K.L., Bettig U., Janzik H.H. Local botulinum toxin in the treatment of spastic drop foot // J. Of Neurol. 1992. - V.239.-p.375-378.

67. Dolly О .J. Therapeutic and research exploitation botulinum neurotoxins. // Eur. J. Neurol. 1997. - V.4. - Suppl.2 - p. 5-10.

68. Dunne J.W., Heye N., Dunne S. Treatment of chronic limb spasticity with botulinum toxin A // J. Neurol. Neurosurg. & Psychiatry. 1995. — V.58. — p.232-235.

69. Fasano V.A. La radicotomie posterieures et bear utilization dans je cboix des raciness a sectionner. // Neurochirurgie. 1976. - V.22. — p. 23-24.

70. Gash L Neurology for physiotherapeuts. London. - 1974. - 438 p.

71. Gassel M.D., Diamantopoulos E. The effect of procaine nerve block on neuromuscular reflex regulation in man (an appraisal of the role of fusimotor system) // Brain. 1964. - V.87. - p.729-742.

72. Glerm M.B. Nerve blocks. In: The practical management of spasticity in children and adults.- Philadelphia-London, 1990.- p. 227-258.

73. Halpem D., Meelhuysen F.E . Phenol motor point block in the management of muscular hypertonia // Arch. Phys. Med. Rehab. — V.47. p.659-664.

74. Hassan ; S.M., Jennekens F.G., Wienecke G., Veldman H. Elimination of superfluous neuromuscular junctions in rat calf muscles recovering from botulinum toxin-induced paralysis // Muscle and Nerve. 1994. -V. 17.-p.623-631.

75. Hesse S., Friedrich H., Domasch C., Mauritz K.H. Botulinum toxin therapy for upper limb flexor spasticity: preliminary results // J. Rehab. Sci. — 1992. -V.5.- p.98-101.

76. Hesse S., Locke D., Malezic M., Bertelt C., Friedrich , H:, Gregoric MJ, Mauritz K.H. Botulinum toxin treatment for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients // J. Neurol. Neurosurg. and Psychiatry. 1994. — V.57.-p. 1321-1324.

77. Jankovic J. Botulinum toxin in movement disorders. // Current Option in Neurol. 1994. - V.7. - p. 358 - 366.

78. Jankovic J., Hallett M. Therapy with botulinum toxin. — N.Y.: Marcel Dekker. —1994,-525 p.

79. Kanovsky P., Streitova H., Lnenicka J. et al. Botulinum toxin A treatment of spasticity in non — ambulatory pediatric celebral palsy. // 51-st Annual Meeting of American Academy of Neurology. — Toronto. — 1999. — p. 108 112.

80. Kirazli Y., On A.Y., Kismali В., Aksit R. Comparison of phenol block and: botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial //Am J.Phys.Med.Rehabil. 1998. - V.77.- p.510-515.

81. Kobat H. Proprioceptive facilitation in therapeutic exercive. 1961232 p.

82. Koman L.A., Mooney J.F., Smith B.P., Goodman A., Mulvaney T. Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigation // J. of Ped. Orthop. -1993.- V.13. N.4. - p. 489-495.

83. Koman L.A., Mooney J.F., Smith B.P., Goodman A., Mulvaney T. Management of spasticity in, cerebral palsy wth botulinum-A toxin:report of a preliminary, randomized, double-blind trial // J. of Ped. Orthop. — 1994. V.14. -N.3.-p. 299-303.

84. Koman L.A., Ferrarri E., Mubarak S. Botulinum toxin type A (BTA) in the treatment of lower limb spasticity associated with cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1995. -V.37. - p. 19-20.

85. Leach J: Children undergoing treatment with botutinum toxin: The role of the physical therapist // Muscle and Nerve. -1997. V.20. - N.6. - p.I94-207.

86. Memin В., Pollak P., Hommel M., Ferret J: Traitement de la spasticity par la toxme botulique // Rev. Neurol.- 1992. V. 148. - N.3. - p. 212-214.

87. Nathan P.W. Treatment of spasticity with perineural injections of phenol // Dev. Med. Child. Neurol. -1969. V.l 1. - p.384-386.

88. O'Brien C.F. Injection techniques for botulinum toxin using electromyography and electrical stimulation // Muscle and Nerve. 1997. - V.20. - N.6.- p. 176-180

89. O'Brien C.F. Physiology and Management of Spasticity. Illinois, Deerfield. -1996.-30 p.

90. Odeen I. Reduction of muscular hypertonus by long term muscle strench. // Scand. G. Rehab. Med. 1981. - V.13. -N.23 - p. 93-99.

91. Pedersen E. Management of spasticiti on neurophysiological basis. // Scand. G. Rehab. Med. 1980. - N.7 - p. 68-79.

92. Polo K.B., Jabbari B. Effectiveness of botulinum toxin type A against painful limb myoclonus of spinal cord origin // Mov. Disord. — 1994. V.9. - N.2 -p.233-235.

93. Ranson S.W., Dixon H.H. Elasticity and ductility of muscle in myostatic contracture caused by tetanus toxin // Am J. Physiol. — 1928. — V.86. — p. 312319.

94. Relja M. Treatment of tension type headache by local injection of botulinum toxin. // Eur. J. Neurol. - 1997. V.4. - suppl.2. - p. 71-73.

95. Russman B.S., Tilton A., Gormley M.E. Cerebral Palsy: A rational approach to treatment protocol, and the role of botulinum toxin in treatment // Muscle and Nerve. 1997. - V.20. - N.6. - p.l81-183.

96. Scott A.B. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. // Trans. Am. Ophtalmol. 1981. V.79. - p. 734-770.

97. Simpson D.M. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity // Muscle and Nerve. 1997. - V.20. - N.6 - p. 169-175

98. Simpson D.M., Alexander D.N., O'Brien C.F. Botulinum toxin type a in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Neurology. 1996. - V.46. - p. 1306-1310.

99. Snow В.J., Tsui J.K., Bhatt M.H., Varelas M., Hashimoto S.A., Calne D.B. Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double blind study // Ann. Neurol. 1990. -V.28. - p. 512-515.

100. Tardieu G., Tardieu C., Hariga J., Gagnard L., Joly C. Action des infiltration d'acool dilue sur diverses raideurs lies aux lesions celebrales. // Bull. Men. Soc. Med. Hop. Paris. 1962. - V.l 13. - №1.- p. 7-12.

101. Tardieu G., Hariga J., Tardieu C., Gagnard L., Velin J. Traitement de la spasticity par infiltration d'alcool dilue au point moteur ou par injection epidurale // Rev. Neurol. 1964. - V.l 10. - p. 563-565.

102. Tsui J.K., Fahn S. Rating Scale fore torticollis. // Jn. Masur H. Extrapyramidal motoricshe syndraue. — N.J. - 1995. — p. 265-270.

103. Wallesch C.-W., Maes E., Lacomte P. Costeffectiveness of botulinum toxin type A injection in patients with spasticity following stroke: A German perspective. // Eur. J. Neurol. — 1997. — V.4. suppl.2. - p. 53-57.

104. Watanabe Y., Bakheit A.M., McLellan D.L. A study of the effectiveness of botulinum toxin type A (Dysport ®) in the management of muscle spasticity. // Dis. Rehab. 1998. - V.20. - №2. - p. 62-65.

105. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

106. Ботокс при трицепс-синдроме у детей с детским церебральным параличом. -Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Москва, 2002, т. 102, N. 5 . - с. 24-25 (В.Н. Сальков, Е.Т. Лильин, А.В. Степанченко, О.В. Степанченко, Е.А. Меланченко).а