Превентивные стомы в лечении колоректального рака тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Петряшев Алексей Викторович

• Петряшев Алексей Викторович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Петряшев Алексей Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

ПРЕВЕНТИВНЫХ СТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика больных, включённых в исследование

2.2 Обследование больных, включённых в исследование

2.3 Оборудование, использованное в исследовании

2.4 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Оценка объёма оперативных вмешательств, проведённых пациентам, и осложнений в раннем послеоперационном периоде

3.2 Выявление дооперационных показаний для формирования превентивной стомы

3.3 Выявление интраоперационных показаний для формирования превентивной стомы

3.4 Разработка системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза для решения вопроса о формировании превентивной стомы

3.5 Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Превентивные стомы в лечении колоректального рака»

Актуальность темы исследования

В настоящее время колоректальный рак остаётся актуальной проблемой медицины и общества в целом. Каждый год на планете диагностируется более 1 миллиона вновь выявленных больных раком толстой кишки и 500 тысяч смертей от него. При этом общее количество больных составляет 3,5 миллиона человек (Циммерман Я.С., 2012; Haggar F.A., 2009). Согласно данным, приводимых А.Д. Каприным и соавт. (2014), в Российской Федерации колоректальный рак занимает 3-е место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и желудка (Карпин А.Д. и др., 2014). Рак толстой кишки занимает 3 место в структуре онкозаболеваемости злокачественными опухолями у мужчин, уступая лишь раку легкого и предстательной железы, и 2 место у женщин, уступая лишь раку молочной железы (Мерабишвили В. М., 2015).

В течение последних лет в лечении колоректального рака используют комбинированное лечение, которое включает в себя хирургические вмешательства, химиотерапию и лучевую терапию (Александров В.Б., 2001; Яновой В.В. и др., 2014).

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования.

Благодаря широкому внедрению современных сшивающих аппаратов, а также стремлению к улучшению качества жизни больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число операций с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки (Расулов А.О. и др., 2014; Хубезов Д.А. и др., 2007; Кит О.И. и др., 2015; Топузов Э.Г., 1986; Тотиков З.В. и др., 2012; Тарасов М.А. и др., 2016; Яновой В.В и др., 2014; Farthamann Е.Н et а1., 1997; Бе!апеу С.Р. et а!., 2001; Ои W.L., БЖ, 2015; РарраМо О. et а!., 2010).

В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 20% (Алексеев М.В. и др., 2015; Багненко С.Ф. и др., 2014; Ем А.Е., 2008; Чер-данцев Д.В. и др., 2015; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Власов А.А. и др., 2010; Тарасов М.А. и др., 2016; Федоров А.В., 1997; Frieden T.R. et al., 2008; Liu Y. et al., 2014; Marra F. et al., 2009; Breckman B., 2005; Farthamann Е.Н. et al., 1997; van Vugt J.L. et al., 2014; Franklin M.E. et al., 2000; Veldkamp R. et al., 2005; Ma С.С, Wu S.W., 2013; McArdle C.S. et al., 2005; Yao H.H. et al., 2014; Szczepkowski M. et al., 2014; Dekker J.W.T. et al., 2011; Zimmern

A. et al., 2010; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Verbo A. et al., 2003). При развитии данного осложнения значительно повышается послеоперационная летальность, достигая 12-32% (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А. Е., 2008; Манихас Г.М. и др., 2007; Черданцев Д.В. и др., 2015; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Tersigni R. et al., 2002; Tortorelli A.P. et al., 2015; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran

B., 2004; Dekker J.W.T. et al., 2011). Есть сведения, что развитие несостоятельности анастомоза также приводит к повышению частоты местных рецидивов и снижению пятилетней выживаемости (Черданцев Д.В. и др., 2015; Marra F. et al., 2009; Law W.L. et al., 2007; Veldkamp R. et al., 2005; Braga M. et al., 2002; Trastulli S. et al., 2012; Leester B. et al., 2002; Ng S.S. et al., 2009; Kanellos I. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran B., 2004; Yao H.H. et al., 2014; Anderin K. et al., 2015).

Предложены различные способы снижения частоты несостоятельности первично-сформированного анастомоза. С середины 1970-х годов для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректаль-ных и колоанальных анастомозов, используются превентивные стомы, которые позволяют временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2007; Воробьев Г. И., Царьков П.В., 2002; Ем А. Е., 2008; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Ем А.Е. и др., 2007; Чернышов С.В., 2007).

Несмотря на довольно длительный опыт использования методики формирования превентивных стом до сих пор не существует единого мнения по вопросам необходимости формирования, показаниям, а также выбору вида превентивной стомы (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2009; Кащенко В.А. и др., 2014; Ем А. Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Ем А.Е. и др., 2007; Gu W.L., Wu S.W., 2015; Hanna M.H. et al., 2015; Huh J.W. et al., 2007; van Vugt J.L. et al., 2014; Leester B. Et al., 2002; Köhler A. et al., 2000; Rullier E. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002; Soltani E. et al., 2015; Grosso G. et al., 2012; Yao H.H. et al., 2014; Baek J.H. et al., 2010; Lee S.W. et al., 2003; Polglase A.L. et al., 2001; Walma M.S. et al., 2015; Gao F. et al., 2014; Graffner H. et al., 1983; Zimmern A. et al., 2010; Bianchi P.P. et al., 2010; Wu S.W. et al., 2014; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Sun J. et al., 2011; Wahl W. et al., 1997; Anderin K. et al., 2016; Anderin K. et al., 2015; Assenza M. et al., 1992; Pappalardo G. et al., 2010; Vandamme J.P. et al., 1986; Wong N.Y., Eu K.W., 2005). Решение вопроса о формировании превентивной стомы в большинстве случаев принимает оперирующий хирург на основании собственного опыта и традиций, принятых в клинике (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А. Е., 2008).

Таким образом, определение предиктивных факторов развития несостоятельности швов сформированного анастомоза и, на их основании, разработка показаний для формирования превентивной стомы является путём решения возникших противоречий, а также приведёт к более индивидуальному подходу при определении тактики лечения.

Степень разработанности темы исследования

В изученных нами источниках научной литературы нет единого мнения относительно эффективности методики формирования превентивной стомы при резекции прямой кишки вследствие рака для «защиты» первично сформированного анастомоза. Нет единого понимания относительно того, кому необходимо формировать превентивную стому. Мнения относительно показаний для формирования превентивной стомы расходятся и неоднозначны.

Цель исследования - улучшить хирургическое лечение больных колорек-тальным раком путём оптимизации показаний к формированию превентивной стомы.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с коло-ректальным раком, перенёсших резекции прямой кишки с формированием превентивной стомы и без её формирования.

2. Определить предоперационные предиктивные факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки.

3. Определить интраоперационные факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки.

4. Разработать оптимальную систему оценки риска развития несостоятельности анастомоза для решения вопроса о формировании превентивной стомы при резекции прямой кишки.

Научная новизна исследования

Произведена оценка эффективности методики формирования превентивной стомы при резекции прямой кишки с целью профилактики развития несостоятельности сформированного анастомоза. Выявлены предоперационные и интрао-перационные факторы риска развития несостоятельности сформированного анастомоза. На основе выявленных факторов риска впервые разработана балльная система оценки риска развития несостоятельности швов анастомоза, определяющая показания для формирования превентивной стомы.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. Проведённый анализ показал эффективность методики формирования превентивной стомы для профилактики развития в раннем послеоперационном периоде клинически выраженной несостоятельности сформированного анастомоза, требующей активной терапии, в том числе у пациентов перенёсших ультранизкие передние резекции прямой кишки.

2. Выявлены предоперационные и интраоперационные предиктивные факторы развития несостоятельности сформированного анастомоза.

3. На основе выявленных предиктивных факторов разработана балльная система оценки риска развития несостоятельности швов анастомоза, позволяющая дифференцированно подходить к вопросу формирования превентивной стомы.

Методология и методы исследования

При проведении работы применялась статистическая обработка и экспертный анализ клинических, инструментальных методов исследования (физикальное обследование, эндоскопическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, головного мозга и радиоизотопное исследование костей скелета, макро- и микроскопическое изучение операционного препарата: световая микроскопия, проведение иммуногистохимического исследования) и результатов хирургического лечения.

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ для статистического анализа STATISTICA 10 и встроенные функции пакета MS Excel.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование превентивных стом при резекциях толстой кишки по поводу рака является эффективным путём профилактики развития в раннем послеоперационном периоде клинически выраженной несостоятельности сформированного анастомоза, требующей активной терапии (р=0,032), в том числе у пациентов после ультранизких передних резекций прямой кишки (р=0,012).

2. К предоперационным предиктивным факторам развития несостоятельности анастомоза относятся:

- воспалительный процесс в стенке кишки (вследствие воспалительных заболеваний, нарушения кишечной проходимости, наличия параколярного абсцесса, проведения предоперационной химиотерапии и лучевой терапии);

- дегидратация;

- мужской пол;

- портальная гипертензия;

- формирование анастомоза ниже 7 см от ануса;

- наличие заболеваний и состояний, приводящих к нарушению микроциркуляции в тканях и органах и способных вызвать ишемию в зоне сформированного анастомоза (генерализованное атеросклеротическое поражение сосудов, гиа-линоз стенок артериол);

- низкий уровень общего белка крови и альбумина крови.

3. Интраоперационными факторами риска развития несостоятельности швов анастомоза являются:

- невосполнение путём гемотрансфузии значительной кровопотери;

- дегидратация пациента (о чём свидетельствуют значения диуреза во время операции менее 500мл.);

- значительная кровопотеря (снижение гемоглобина более 16 г/л);

- технические трудности при формировании анастомоза.

4. Независимыми факторами риска развития несостоятельности швов анастомоза по данным логистического регрессионного анализа, при наличии которых риск развития несостоятельности анастомоза значительно повышается, являются формирование анастомоза ниже 7 см от ануса, воспалительный процесс в стенке кишки, технические трудности при формировании анастомоза.

5. Использование балльной системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза даёт возможность выявления предиктивных факторов развития несостоятельности швов анастомоза, что позволяет ставить показания к формированию превентивной стомы с целью снижения осложнений и летальности. При сумме 1 3 и более баллов у пациента показано формирование превентивной стомы.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализировал данные первичной медицинской документации, со-

ставил базу данных и провел статистическую обработку материала. Приведенные клинические данные получены и анализированы диссертантом самостоятельно.

Анализ, обработка полученных результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций проведены автором лично.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность исследования определяется достаточным количеством проанализированной медицинской документации: проанализирована документация результатов лечения 739 больных, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова за период с 2004 по 2015 г. После оценки больных по критериям включения в исследование 635 больных были выведены из дальнейшего анализа. В исследование были включены 104 пациента, перенёсших резекцию прямой кишки по поводу рака. Пациенты были разделены на 2 группы согласно наличию сформированной превентивной стомы в ходе резекции прямой кишки: группа А- пациенты со сформированной превентивной стомой (N=29), группа В- пациенты без сформированной превентивной стомы (N=75). Полученный материал обработан методами статистического анализа.

Основные материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии- важнейшая проблема современного скоропомощного многопрофильного стационара» (2015 г.), 4-й научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике» (2016 г.), опубликованы в сборниках материалов конференций и научных журналах. Всего по теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности клиники госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб; СПб ГБУЗ «Александровская больница»; СПб ГБУЗ «Го-

родская больница № 15». Результаты исследования используются в преподавании специальности «Хирургия» в учебных программах лечебного факультета, при подготовке клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах текста компьютерного набора и состоит из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка использованных сокращений и библиографического указателя.

Список использованной литературы представлен 168 источниками: 52 отечественных источника, 126 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 20 рисунками и схемами.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРЕВЕНТИВНЫХ

СТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В настоящее время колоректальный рак остаётся актуальной проблемой медицины и общества в целом. Каждый год на планете диагностируется более 1 миллиона вновь выявленных больных раком толстой кишки и 500 тысяч смертей от него. Общее количество больных составляет 3,5 миллиона человек (Циммерман Я.С., 2012; Haggar F.A., 2009). Согласно данным, приводимых А.Д. Ка-приным и соавт. (2014), колоректальный рак в Российской Федерации занимает 3 место в структуре смертности среди онкологических заболеваний после рака органов дыхания и желудка (Карпин А.Д. и др., 2014). Рак толстой кишки занимает 3 место в структуре онкозаболеваемости злокачественными опухолями у мужчин, уступая лишь раку легкого и предстательной железы, и 2 место у женщин, уступая лишь раку молочной железы (Мерабишвили В. М., 2015).

Заболеваемость раком толстой кишки значительно выше в развитых странах. Так, в Австралии и Новой Зеландии в 2012 г. была зарегистрирована наивысшая заболеваемость, которая составила 38,4 случая на 100000 человек населения. В то же время наименьшая заболеваемость была зафиксирована в Западной Африке. Она составила 4,1 случая на 100000 человек населения. В 2012 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 59982 новых случаев заболевания раком толстой кишки, что в пересчёте составило 24,5 случая на 100000 человек населения, и 13,1% от всех вновь выявленных злокачественных опухолей (Мерабишвили В. М., 2015; Vacante M. et al., 2012; Biondi A. et al., 2012; Haggar F.A., Boushey R.P., 2009; Formiga F.B. et al., 2013; Uccello M. et al., 2012).

В течение последних лет в лечении колоректального рака используют комбинированное лечение, которое включает в себя хирургические вмешательства, химиотерапию и лучевую терапию (Александров В. Б., 2001; Яицкий Н.А. и др.,

2004; Яновой В.В. и др., 2014; Frieden T.R. et al., 2008). Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. То есть лимфодиссекция проводится в объёме D2, когда производится удаление препарата вместе с лимфатическими коллекторами первого и второго порядков для данной локализации. При наличии инвазии в окружающие структуры выполняется их резекция по принципу en-block (Александров В. Б., 2001; Кит О.И. и др., 2015; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Воробьёв Г.И. и др., 2003; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Циммерман Я. С., 2012; van Vugt J.L. et al., 2014).

Благодаря широкому внедрению современных сшивающих аппаратов, а также стремлению к улучшению качества жизни больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число операций с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями (Расулов А.О. и др., 2014; Хубезов Д.А. и др., 2007; Воробьев Г.И. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2008; Топузов Р.Э., 2016; Тотиков З.В. и др., 2012; Яновой В.В. и др., 2014; Cima R.R. et al., 2008; Farthamann E.H. et al., 1997; Delaney C.P.et al., 2001; Pappalardo G. et al., 2010).

В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 3 до 20% (Алексеев М.В. и др., 2015; Багненко С.Ф. и др., 2014; Ем А. Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Власов А.А. и др., 2010; Тарасов М.А. и др., 2016; Федоров А.В., 1997; Chambers W.M., Mortensen N.J., 2004; Frieden T.R. et al., 2008; Liu Y. et al., 2014; Marra F. et al., 2009; Breckman B., 2005; Farthamann Е.Н. et al., 1997; van Vugt J.L. et al., 2014; Franklin M.E. et al., 2000; Veldkamp R. et al., 2005; Ma C.C., Wu S.W., 2013; McArdle C.S. et al., 2005; Yao H.H. et al., 2014; Szczepkowski M. et al., 2014; Dekker J.W.T. et al., 2011; Zimmern A. et al., 2010; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Verbo A. et al., 2003). Несостоятельность швов сформированного анастомоза является одним из наиболее грозных осложнений в хирургии. При развитии данно-

го осложнения значительно повышается послеоперационная летальность, достигая 12-32% (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А. Е., 2008; Манихас Г.М. и др., 2007; Черданцев Д.В. и др., 2015; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Tersigni R. et al., 2002; Tortorelli A.P. et al., 2015; Salamone G. et al., 2014; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran B., 2004; Dekker J.W.T. et al., 2011). Есть сведения, что развитие несостоятельности анастомоза также приводит к повышению частоты местных рецидивов и снижению пятилетней выживаемости (Черданцев Д.В. и др., 2015; Basse L. et al. 2000; Frieden T.R. et al., 2000; Marra F. et al., 2009; Law W.L. et al., 2007; Veldkamp R. et al., 2005; Braga M. et al., 2002; Trastulli S. et al., 2012; Leester B. et al., 2002; Ng S.S. et al., 2009; Kanellos I. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; Meade B., Moran B., 2004; Yao H.H. et al., 2014; Anderin K. et al., 2015).

Предложены различные способы снижения частоты несостоятельности первично-сформированного анастомоза. С середины 1970-х годов для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректаль-ных и колоанальных анастомозов, используются превентивные стомы, которые позволяют временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2007; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Ем А. Е., 2008; Тимербулатов М.В. и др., 2011; Пучков К.В., Хубезов Д.А., 2007; Ем А.Е. и др., 2007; Чернышов С.В., 2007). Несмотря на недостатки данного метода (снижение качества жизни пациента, необходимость повторной операции по восстановлению непрерывности толстой кишки, развитие стома-связанных осложнений), он остаётся ведущим для профилактики несостоятельности анастомоза (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Навматуля А.Ю. и др., 2016; Расулов А.О. и др., 2014; Попов Д.Е., 2014; Чернышов С.В., 2007; Bryant C.L. et al., 2012; Breckman B., 2005; Seo S.I. et al., 2013; Dinnewitzer A. et al., 2013; Robertson J.P. et al., 2015; Gessler B. et al., 2012; Kye B.H. et al., 2014; Leester B. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; van Westreenen H.L. et al., 2012; Peller C.A. et al., 1989; Formiga F.B. et al., 2013; Walma M.S. et al., 2015; Bartels S.A. et al., 2010; De Keersmaecker G. et al., 2016; Lee C.M.

et al., 2015; Roy H.R. et al., 2011; Edwards D.P. et al., 2001; Wahl W. et al., 1997). Такие методы профилактики, как трансанальное укрепление, стома-«призрак», «трубчатая» илеостома, «послабляющие» швы, использование специальных клеев, C-seal методика, Valtrac методика и трансанальная декомпрессия при помощи дренажа не доказали в ходе исследований своих преимуществ и показали более низкую эффективность по сравнению с методом формирования превентивных стом (Алексеев М.В. и др., 2015; Навматуля А.Ю. и др., 2016; Черданцев Д.В. и др., 2015; Попов Д.Е., 2014; Ем А.Е. и др., 2007; Янушкевич С.В., Янушкевич В.Ю., 2017; Wenger F.A. et al., 2015; Tschmelitsch J. et al., 1999; Daams F. et al., 2013; Koperna T., Reiner G., 2001; Meade B., Moran B., 2004; Gao F. et al., 2014).

Несмотря на довольно длительный опыт использования методики формирования превентивных стом, до сих пор не существует единого мнения по вопросам необходимости формирования, показаниям, а также выбора вида превентивной стомы (Алексеев М.В. и др., 2015; Воробьев Г.И. и др., 2009; Кащенко В. А. и др., 2014; Ем А. Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Ем А.Е. и др., 2007; Gu W.L., Wu S.W., 2015; Hanna M.H. et al., 2015; Huh J.W. et al., 2007; van Vugt J.L. et al., 2014; Leester B. et al., 2002; Kohler A. et al., 2000; Rullier E. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002; Soltani E. et al., 2015; Grosso G. et al., 2012; Yao H.H. et al., 2014; Baek J.H. et al., 2010; Lee S.W. et al., 2003; Polglase A.L. et al., 2001; Walma M.S. et al., 2015; Gao F. et al., 2014; Graffner H. et al., 1983; Zimmern A. et al., 2010; Bianchi P.P. et al., 2010; Wu S.W. et al., 2014; Daams F. et al., 2014; Saber A., Hokkam E. N., 2013; Sun J. et al., 2011; Wahl W. et al., 1997; Anderin K. et al., 2016; Anderin K. et al., 2015; Assenza M. et al., 1992; Pappalardo G. et al., 2010; Vandamme J.P. et al., 1986; Wong N.Y., Eu K.W., 2005).

В мировой литературе встречаются различные подходы к вопросу формирования превентивных стом в лечении колоректального рака. Существуют разногласия по поводу вида превентивной стомы: что наиболее предпочтительно: илеостома или трансверзостома?

По данным разных авторов, у 13% пациентов со сформированными превентивными стомами она не устраняется (Ем А. Е., 2008; Ем А.Е. и др., 2007; Федо-

ров А.В., 1997; Хубезов Д.А., 2009; Seo S.I. et al., 2013; Gessler B. et al., 2012; Haggar F. A., 2009; Hanna M.H. et al., 2015; Huh J.W. et al., 2007; Gastinger I. et al., 2005; Zuo Z.G. et al., 2010; Wong N.Y., Eu K.W., 2005). Частота осложнений при формировании, а также при устранении превентивных стом достигает 26% (Ем А. Е., 2008; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Кочатков А.В. и др., 2015; Шелыгин Ю.А. и др., 2016; Фоменко О.Ю. и др., 2015; Чернышов С.В., 2007; Breckman В., 2005; Emmanuel A. et al., 2018; Robertson J.P. et al., 2015; Gessler B. et al., 2012; Delaney С.Р. et al., 2001; Kye B.H. et al., 2014; Leester В. et al., 2002; Mala T., Nesbakken A., 2008; Peller C.A. et al., 1989; Anderin K. et al., 2015; Assenza M. et al., 1992). Поэтому всё чаще ставится вопрос о показаниях к формированию превентивных стом и необходимости их применения в лечении колоректального рака. Остро этот вопрос встал с внедрением в медицинскую практику лапароскопических методик оперирования и современных сшивающих аппаратов, которые позволяют формировать анастомозы ниже 7 см. от аноректальной линии (Глушков Н.И., Горшенин Т.Л., 2014; Шелыгин Ю.А. и др., 2014; Ермаков Д.Ф., 2012; Расулов А.О. и др., 2014; Хубезов Д.А. и др., 2007; Кит О.И. и др., 2015; Сажин В.П. и др., 2006; Воробьёв Г.И. и др., 2009; Воробьёв Г.И. и др., 2003; Манихас Г.М. и др., 2007; Карачун А.М. и др., 2012; Захарченко А.А. и др., 2015; Осипов В.А., 2014; Власов А.А. и др., 2010; Сажин В.П. и др., 2008; Топузов Р.Э., 2016; Тотиков З.В. и др., 2012; Царьков П.В. и др., 2010; Федоров А.В., 1997; Хубезов Д.А., 2009; Цикоридзе М.Ю., 2016; Карачун А.М. и др., 2013; Яновой В.В. и др., 2014; Nelson H. et al., 2004; Baek J.H. et al., 2011; Farthamann Е.Н. et al., 1997; Jayne D.G. et al., 2010; Jensen C.C. et al., 2012; Huang C. et al., 2010; Fleshman J. et al., 2007; Lumley J. et al., 2002; Leung K.L. et al., 2004; Franklin M.E. et al., 2000; Veldkamp R. et al., 2005; Braga M. et al., 2002; Laurent C. et al., 2009; Trastulli S. et al., 2012; Biondi A. et al., 2013; Kuhry E. et al., 2008; Baek J.H. et al., 2010; Zimmern A. et al., 2010; Bianchi P.P. et al., 2010; Sun J. et al., 2011; Pappalardo G. et al., 2010).

Ряд авторов считает, что превентивные стомы «защищают» первичный анастомоз и предотвращают его несостоятельность (Половинкин В.В. и др., 2016; Gu W.L., Wu S.W., 2015; Wu S.W. et al., 2014). В то же время большинство исследо-

ваний убедительно свидетельствуют о том, что превентивные стомы не снижают частоту несостоятельности первичных анастомозов, но уменьшают их проявления, что снижает частоту осложнений, требующих оперативного лечения (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А.Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Ем А.Е. и др., 2007; Хубезов Д. А., 2009; Hanna M.H. et al., 2015; Dehni N. et al., 1998; Kuhry E. et al., 2008; Ma C.C., Wu S.W., 2013; Graffner H. et al., 1983; Wu S.W. et al., 2014; As-senza M. et al., 1992; Pappalardo G. et al., 2010).

Так, мета-анализ, проведённый Wen-long Gu и Sheng-wen Wu, основывался на результатах 13 исследований, опубликованных с 2004 по 2014 гг. Всего в анализ были включены данные о результатах лечения 8002 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что формирование превентивной стомы снижает частоту несостоятельности первично-сформированного анастомоза и тяжесть последствий несостоятельности швов анастомоза. Несмотря на необходимость повторной операции по устранению временной стомы, осложнения со стороны стомы, большую стоимость лечения пациентов со сформированными превентивными стомами (больший койко-день и повторные операции) авторы рекомендуют использовать метод формирования превентивных стом при низких передних резекциях прямой кишки по поводу колоректального рака (Gu W.L., Wu S.W., 2015).

А.Е. Ем проанализировал результаты лечения 482 больных раком прямой кишки. Результаты исследования показали, что несостоятельность первичного анастомоза наблюдалась у 7,1% больных (у 4 пациентов из 56) в группе пациентов с первичным анастомозом и со сформированной превентивной трансвер-зостомой, у 7,3% больных в группе пациентов с первичным анастомозом и превентивной илеостомой (у 9 пациентов из 123). В группе пациентов с первичным анастомозом без превентивно сформированных стом несостоятельность анастомоза выявлена у 7,6% больных (у 23 пациентов из 303). Полученные результаты не позволяют говорить о статистически достоверных различиях. При этом во всех случаях несостоятельности анастомоза у пациентов со сформированными превентивными стомами было достаточно консервативного лечения (использование

микроклизм, антибиотикотерапия, а при необходимости- промывание через рек-торектальный дренаж). Что касается пациентов с несостоятельностью анастомоза без превентивных стом, то в этой группе повторное оперативное лечение потребовалась в 69,6% случаев (Ем А.Е., 2008). I. ОаБЙ^ег и соавторы получили похожие результаты в исследовании, включавшем 2729 пациентов с колоректальным раком: в группе пациентов со сформированными превентивными стомами частота несостоятельности первичного анастомоза составила 14,5% и 14,2% в группе пациентов без превентивных стом. Частота случаев, потребовавших оперативного лечения, составила в данных группах 3,6% и 10,1% соответственно (ОаБЙ^ег I. е1 а1., 2005). Убедительными выглядят и данные мультицентрового исследования, проведённого А. БЫош1 и соавторами, в котором были проанализированы результаты лечения 936 пациентов, перенёсших низкую переднюю резекцию (опухоль ниже 10 см от анокутанной линии) прямой кишки по поводу колорек-тального рака. В ходе исследования было выявлено, что несостоятельность первично-сформированного анастомоза была у 52 пациентов из 394 (13,2%) в группе со сформированными превентивными стомами и у 69 пациентов из 542 (12,7%) в группе без превентивно сформированных стом. Повторные оперативные вмешательства потребовались 44 больным (4,7% от общего числа перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки), причём в группе пациентов со сформированными превентивными стомами оно потребовалось 4 больным из 394 (1%), а в группе без превентивных стом - 40 из 542 (7,4%) (БЫош1 А. е1 а1., 2015).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Петряшев Алексей Викторович, 2020 год

/ / / /

/ / у

ном периоде. Частота осложнений (8,3%). При этом осложнений со стороны сформированного анастомоза выявлено не было.

Представляется, что использование разработанной балльной системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза позволит не только избежать развития грозных послеоперационных осложнений, но и избежать излишних рисков повторных оперативных вмешательств в случаях, где формирование превентивной стомы не показано.

3.5 Клинические примеры

Согласно полученным данным рассмотрим далее 2 клинических примера.

Больной Б., 67 лет. Пациент поступил в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля в плановом порядке. В течение 12 месяцев пациент отмечал примесь крови в кале. За 3 недели до госпитализации в клинику госпитальной хирургии у пациентка отмечался эпизод ректального кровотечения. В связи с этим пациент был госпитализирован в экстренном порядке в одну из ЦРБ Ленинградской области, где при обследовании выявлена опухоль прямой кишки. Проводилась консервативная терапия. На фоне проведённой терапии отмечалась положительная динамика: кровотечение остановилось, субъективное самочувствие больного улучшилось. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего дообследования и лечения. Пациент был амбула-торно обследован. При ФКС нижний край опухоли располагался на высоте 5,5 см. от ануса. По результатам гистологического исследования опухоль представлена умеренно дифференцированной аденокарциномой. По данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки данных за наличие отдалённых метастазов выявлено не было. Согласно данным МРТ органов малого таза, выявлена картина объёмного поражения прямой кишки с признаками выхода процесса за пределы стенки кишки, реактивными изменениями прилежащей клетчатки, явлениями лимфангита, лимфаденопатии. 15.11.2015 пациент вновь отметил значительную примесь крови в кале, в связи с чем обратился в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля, был госпитализирован. На фоне проводимой терапии кровоте-

чение остановилось. В связи с высоким риском повторного развития кровотечения из опухоли было принято решение о проведении первым этапом хирургического лечения с последующей химиолучевой терапией. В клиническом анализе крови перед проведением операции у пациента отмечались снижение уровня эритроцитов (3,58*10А12/л), уровня гемоглобина (111 г/л), гематокрита (0,317). В биохимическом анализе крови перед операцией выявлены незначительное повышение уровня креатинина (98 мкмоль/л), глюкозы крови (6,3 ммоль/л), общего билирубина (22,2 мкмоль/л). Уровень общего белка был ниже нормы (63 г/л), альбумина- 34 г/л. В показателях коагулограммы выявлено незначительное повышение уровня АПТВ (34,6 сек). Из сопутствующих заболеваний у пациента в анамнезе были: ИБС. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 11ст., АГ3ст. РССО 3. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Гастрит, вне обострения. Мочекаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Язвенная болезнь. Язва тела желудка, в стадии рубцевания. В предоперационном периоде пациент консультирован терапевтом, проводилась терапия по профилактике декомпенсации сопутствующих заболеваний. В анамнезе обращал на себя факт предшествующих операций на органах брюшной полости (аппендэктомия в 1980 г.), курения. Гемотрансфузии, предоперационная химиолучевая терапия не проводились. 23.12.2015 выполнена ультранизкая передняя резекция прямой кишки (Рисунок 19). Длительность операции составила 165 минут. Гемотрансфузия интраоперационно не проводилась. Объём интра-операционной трансфузии составил 3800 мл, а диуреза во время операции 250 мл. Снижение уровня гемоглобина по сравнению с дооперационными значениями составило 7 г/л. В ходе операции отмечались технические трудности при мобилизации опухоли, спаечный процесс в малом тазу. Первичный анастомоз формировался с использованием циркулярного сшивающего аппарата. Воздушная проба была отрицательной. В зону сформированного анастомоза был установлен дренаж.

Рисунок 19- Резецированная прямая кишка с опухолью

Первые четверо суток послеоперационный период протекал гладко. На 5 сутки выявлено ухудшение состояния больного. По дренажу отмечено поступление калового отделяемого. Пациент был оперирован в экстренном порядке. 28.12.2015 выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, формирование двуствольной трансверзостомы. В последующем проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, развилась полиорганная недостаточность, что на 29 сутки после повторной операции привело к смерти пациента. Таким образом, если проанализировать показатели пациента в предоперационном периоде и данные в ходе операции, то можно сделать вывод о наличии 4 предоперационных факторов риска и 2 интраоперационных факторов. Сумма баллов по балльной системе оценки риска развития несостоятельности анастомоза составила 16 баллов. Соответственно, у данного пациента были показания для формирования превентивной стомы.

Второй пациент Г., 48 лет. Пациент поступил в клинику госпитальной хирургии в плановом порядке 21.04.2014. На момент госпитализации в клинику около 11 месяцев отмечал нарушения стула по типу диареи, дискомфорт в животе. С ноября 2013 г. отмечал ухудшение - учащение стула (до 6-8 раз в сутки), появление примесей крови и слизи в кале. В начале апреля 2014 г. был госпита-

лизирован на отделение гастроэнтерологии с целью дообследования. При RRS от 11.04.2014 выявлена бластома нижнеампулярного отдела прямой кишки. По данным гистологического исследования опухоль представлена умеренно дифференцированной аденокарциномой. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости убедительных данных за наличие отдалённых метастазов выявлено не было. При выполнении виртуальной КТ выявлена бластома прямой кишки с сужением её просвета, полип сигмовидной кишки, мелкие дивертикулы сигмовидной кишки. По данным МРТ органов малого таза выявлено инфильтративное образование прямой кишки без инвазии в окружающие ткани, тазовая лимфаде-нопатия, диффузные изменения предстательной железы, киста семенных пузырьков. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 3 степени. РССО 2. Нарушение толерантности к глюкозе. Полип сигмовидной кишки. Киста семенных пузырьков. Варикозная болезнь. Состояние после двусторонней флебэктомии от 1998 г. В предоперационном периоде консультирован терапевтом, проведена коррекция терапии с целью профилактики декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Перед операцией в клиническом анализе крови выявлено повышение уровня лейкоцитов (9,4*10А9/л), повышение уровня гемоглобина (155 г/л) и эритроцитов (5,04*10А12/л). В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня общего белка до 62 г/л, в остальном показатели биохимического анализа крови, коагулограммы были в пределах референтных значений. В анамнезе у пациента операция по зашиванию перфоративного отверстия язвы тела желудка в 1985 г. 26.04.2014 г. выполнена лапароскопическая ультранизкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной трансверзостомы. Время операции составило 665 минут. Гемотрансфузия во время операции не проводилась. Внутривенно во время операции перелито 3500 мл растворов. Диурез во время операции составил 500мл. Уровень гемоглобина снизился на 36 г/л. В ходе операции отмечались технические трудности при мобилизации прямой кишки. Также ввиду появления признаков нарушения кровообращения в стенке проксимального отдела кишки после пересечения выполнена ререзекция кишки. Анастомоз

сформирован с использованием циркулярного сшивающего аппарата. После с целью профилактики сформирована превентивная трансверзостома (Рисунок 20). Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на 12 сутки после операции. В последующем превентивная трансверзостома устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки через 8 недель.

Рисунок 20 - Резецированная прямая кишка с опухолью

Проанализировав данные пациента, выявлены 5 факторов риска в предоперационном периоде и 2 интраоперационных фактора. Сумма баллов по балльной системе оценки несостоятельности швов сформированного анастомоза составила 19 баллов. Таким образом, формирование превентивной стомы пациенту было показано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения колоректального рака остаётся высоко актуальной. По данным В.М. Мерабишвили (от 2015 г.) колоректальный рак находится на 3 месте по распространённости среди всех злокачественных опухолей у мужчин (уступает лишь раку лёгкого и раку предстательной железы) и на 2 месте у женщин (уступает раку молочной железы). В нашей стране в 2012 г. заболеваемость коло-ректальным раком составила 24,5 случая на 100000 населения (в общем 59982 вновь выявленных больных). Это составило 13,1% от всех впервые выявленных злокачественных опухолей (Мерабишвили В. М., 2015). Что касается смертности от данного заболевания, то по данным Б.Л. И১аг е1 а1. рак занимает одну из ведущих позиций во всём мире среди причин смертности (И১аг Б. Л., 2009). Согласно данным литературы, колоректальный рак находится на 3 месте в структуре смертности среди онкологических заболеваний, уступая раку органов дыхания и раку желудка (Карпин А.Д. и др., 2014).

Несмотря на достижения в лечении колоректального рака, использование комплексного подхода в лечении данного заболевания, основным остаётся хирургический метод лечения. Согласно последним тенденциям в колоректальной хирургии растёт чисто резекций ободочной и прямой кишки с одновременным восстановлением непрерывности кишечника, то есть с формированием анастомоза. Это обусловлено стремлением сохранить качество жизни пациентов. В то же время данный подход обоснован и с онкологической точки зрения. (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А.Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015)

В связи с возросшим количеством операций с одновременным формированием анастомоза всё большую актуальность занимает профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде. Одним из наиболее грозных осложнений является несостоятельность швов сформированного анастомоза. При разви-

тии данного осложнения в разы повышается уровень летальности и достигает 12-32%. Сама же частота развития несостоятельности анастомоза после резекции прямой кишки составляет от 3 до 20%. С целью профилактики несостоятельности швов первично сформированного анастомоза с 70-х годов ХХ века используется метод формирования превентивной стомы проксимальнее зоны анастомоза. Данная методика позволяет временно выключить дистальный отдел кишки из пассажа каловых масс по нему. В то же время не перестают споры среди авторов о целесообразности формирования превентивной стомы. По некоторым данным, превентивная стома не снижает частоту несостоятельности швов анастомоза, а снижает степень её клинических проявлений (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А.Е., 2008; Черданцев Д.В. и др., 2015; Хубезов Д. А., 2009; Hanna M.H. et al., 2015; Kuhry E. et al., 2008; Ma C.C., Wu S.W., 2013; Ma C.C., Wu S.W., 2013; Wu S.W. et al., 2014; Pappalardo G. et al., 2010). Ввиду отсутствия конкретно выработанных показаний для формирования превентивной стомы, хирурги при решении о формировании превентивной стомы во время операции в большей степени ориентируются на свой личный опыт и традиции, которые приняты в данной конкретной клинике.

Данное исследование было направлено на решение нескольких вопросов, связанных с использованием метода формирования превентивных стом.

Прежде всего, оценивалась эффективность использования самого метода. Здесь мы получили весьма убедительные данные (р=0,032) - осложнений со стороны сформированного анастомоза в группе пациентов со сформированными превентивными стомами не было. В группе пациентов, перенёсших резекции прямой кишки без формирования превентивной стомы, несостоятельность сформированного анастомоза наблюдалась у 11 больных. Аналогичные результаты были получены у пациентов, перенёсших ультранизкие передние резекции прямой кишки (р=0,012). Более того, среди пациентов, оперированных в экстренном порядке (то есть у пациентов, которым проводились операции без предварительной тщательной подготовки по поводу декомпенсации кишечной проходимости вследствие колоректального рака), в группе со сформированными превентивны-

ми стомами (6 пациентов) осложнений не было. В то же время у пациентов без превентивно сформированных стом при резекциях по поводу рака осложнения со стороны анастомоза (несостоятельность швов) наблюдались у одного больного из двух. Однако, ограниченный объём материала не позволяет говорить о достоверности результатов в данной группе пациентов. Суммируя полученные данные, можно сделать вывод об эффективности использования данного метода с целью профилактики клинически выраженной несостоятельности первичного анастомоза, в том числе и у пациентов, оперированных по поводу осложнений колорек-тального рака. В нашей клинике развитие несостоятельности швов сформированного анастомоза оценивалось прежде всего по клиническим данным. При возникновении подозрения на развитие несостоятельности анастомоза больным проводились дополнительные исследования. Принимая во внимание классификацию несостоятельности анастомоза, достоверно исключить развитие бессимптомно протекавшей несостоятельности швов анастомоза (класс А) нельзя и корректно говорить именно о клинически выраженной несостоятельности анастомоза (класс В, С), которые требуют активной терапии.

Полученные выводы согласуются с данными литературы (Gu W.L., Wu S.W., 2015; Bianchi P.P. et al., 2010). Есть некоторые разногласия среди авторов о том, что превентивные стомы лишь уменьшают проявления несостоятельности сформированного анастомоза, а не полностью «защищают» анастомоз. Разногласия в вопросе, что превентивные стомы лишь уменьшают проявления несостоятельности сформированного анастомоза (Ем А.Е., 2008; Половинкин В.В. и др., 2016; Emmanuel A. et al., 2018; Ma C.C., Wu S.W., 2013), а не полностью его «защищают», связаны с оценкой понятия, что непосредственно является «несостоятельностью анастомоза». Зачастую, говоря о понятии «несостоятельность анастомоза», речь идёт только о клинически выраженной несостоятельности швов анастомоза (класс В и С по Шанхайской классификации несостоятельности швов). В то же время класс А (бессимптомно протекающая несостоятельность швов анастомоза, которая не требует активных вмешательств) в большинстве

случает просто не выявляется и поэтому не учитывается (Алексеев М.В. и др., 2015; Ем А.Е., 2008).

Что касается отдалённых результатов, то согласно данным литературы, продолжительность жизни пациентов после резекций прямой кишки с формированием превентивной стомы не отличается от результатов пациентов, оперированных без её формирования (Kanellos I. et al., 2002; Kang J. et al., 2015; Hanna M.H. et al., 2015).

Следующей важной задачей проведённого исследования было определение показаний к формированию превентивной стомы при резекции кишки по поводу рака. До сих пор не выработаны чёткие показания для формирования превентивной стомы и чаще всего хирурги ориентируются на собственный опыт и традиции клиники.

В ходе исследования проводилась оценка показателей до операции и ин-траоперационно с целью определения возможного влияния факторов на развитие несостоятельности анастомоза. Проводилась оценка только тех факторов, которые могут быть определены рутинно в практике любого стационара и не требуют использования специальных методов или аппаратуры.

При анализе влияния показателей было выявлено, что достоверными пре-диктивными факторами для развития несостоятельности сформированного анастомоза до операции были:

- дегидратация пациента (проявления в клиническом анализе крови: тенденция к повышению уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов на фоне повышения гематокрита);

- мужской пол;

- наличие у пациента портальной гипертензии;

- воспалительный процесс в стенке кишки (вследствие воспалительных заболеваний, нарушения кишечной проходимости, параколярного абсцесса, проведения предоперационной химиотерапии и лучевой терапии);

- формирование анастомоза ниже 7 см от ануса;

- заболевания и состояния, приводящие к нарушению микроциркуляции в тканях и органах и способные вызвать ишемию в зоне сформированного анастомоза (генерализованное атеросклеротическое поражение сосудов, гиалиноз стенок артериол);

- низкий уровень общего белка крови и альбумина крови.

Помимо достоверно выявленных показателей, определены тенденции, которые также можно считать в определённом смысле предиктивными факторами. Получение окончательной достоверности этих тенденций ограничено объёмом выборки, что в свою очередь обусловлено условиями проведённого исследования. Среди данных тенденций следующие:

- тяжёлое общее состояние пациента, оцененное по шкале SAPS;

- снижение уровня железа крови.

Среди интраоперационных факторов достоверно выявлено влияние следующих факторов:

- отказ от гемотрансфузии при значительной кровопотере;

- диурез во время операции менее 500 мл;

- значительная кровопотеря;

- трудности при формировании анастомоза (недостаточная мобилизация соединяемых отделов кишки, нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза при мобилизации, попадание кишечного содержимого в операционное поле при формировании анастомоза).

Выявлен ряд тенденций, которые также можно считать в определённом смысле предиктивными факторами. Получение окончательной достоверности этих тенденций ограничено объёмом выборки, что, в свою очередь, обусловлено условиями проведённого исследования. Среди данных тенденций следующие:

- длительность операции более 300 мин.

- нестабильность артериального давления во время операции.

Интраоперационные факторы в качестве показателей к формированию превентивной стомы можно дополнить положительной гидропневматической про-

бой, так как её положительный результат сам по себе свидетельствует о негерметичности швов анастомоза.

Что касается данных литературы, то можно увидеть по большей части согласование полученных данных. В то же время необходимо отметить, что А.Е. Ем в своем исследовании отмечает в качестве показаний для формирования превентивной стомы сформированный толстокишечный J-резервуар или колопластику, технические трудности во время операции (Ем А.Е., 2008). В ходе нашего исследования не было пациентов, которым формировался J-резервуар или выполнялась колопластика, поэтому оценить влияние данного фактора было невозможно.

В других исследованиях выявлено влияние следующих предоперационных и интраоперационных факторов на развитие несостоятельности швов сформированного анастомоза: возраст старше 70 лет, мужской пол, расположение опухоли на высоте 5-10 см от ануса, размер опухоли более 4 см, сопутствующие неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, снижение массы тела на 10% и более от первоначального уровня, экстренный характер оперативного вмешательства, снижение гематокрита ниже 30%, снижение уровня альбумина крови ниже 35 г/л, повышение уровня креатинина крови выше 1,4 ммоль/л, анемия, приём стероидных препаратов, неоадъювантная лучевая терапия и неоадъювантная химиотерапия; интраоперационная кровопотеря, интраоперационная гемотрансфу-зия, положительный воздушный тест (проба Девиса), увеличение длительности операции (Захарченко А.А. и др., 2015; Тотиков З.В., Тотиков В.З., 2014; Тарасов М.А. и др., 2016; Matsuda K. et al., 2015; Kim Y.A. et al., 2015; Peller C.A. et al., 1989; Daams F. et al., 2014; Gastinger I. et al., 2005; Frasson M. et al., 2015; Koyama M. et al., 2016). В отношении влияния мужского пола, локализации опухоли, тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к развитию ишемии в тканях, снижения уровня альбумина, интраоперационной кровопотери, данных гидропневматической пробы в нашем исследовании получены схожие результаты. Однако, не было выявлено влияния возраста пациента, ИМТ (упитанности), экстренности оперативного вмешательства, повышения уровня креатини-на, предоперационной лучевой и химиотерапии. Необходимо сделать оговорку,

что говорить однозначно про влияние предоперационной химио- и лучевой терапии некорректно ввиду небольшого числа таких пациентов в ходе нашего исследования. На оценку влияния экстренности операции могло повлиять, что большинству пациентов, которым были выполнены резекции толстой кишки в экстренном порядке, были сформированы превентивные стомы. В ходе исследования не оценивалось влияние неврологических заболеваний на развитие несостоятельности анастомоза, так как у пациентов в ходе исследования не было выявлено значимых расстройств или заболеваний в данной сфере. Что касается снижения массы тела более чем на 10% от исходного веса, то в ходе исследования оценивалась степень упитанности (по ИМТ), так как подавляющая часть больных не отмечала похудения или не придавала ему значения. Оценка влияния приёма стероидных препаратов не проводилась ввиду отсутствия пациентов с данным лекарственным анамнезом. Что касается уровня гематокрита, то было выявлено влияние повышения гематокрита вследствие дегидратации на развитие несостоятельности анастомоза. Влияние анемии на развитие несостоятельности анастомоза в ходе исследования выявлено не было, однако, влияние данного фактора может быть объяснено нарушением кислородтранспортной функции крови. Влияние последнего фактора подтверждено в ходе исследования связи интраопераци-онной кровопотери и проведения гемотрансфузии с развитием несостоятельности анастомоза.

Похожие результаты были получены в исследовании Rizwan Sultan et al., где основными факторами риска были определены длительность операции, ин-траоперационная кровопотеря, интраоперационная гемотрансфузия (значительно более высокий риск при переливании 2 и более доз крови), экстренность оперативного вмешательства, степень злокачественности новообразования, интраопе-рационное использование вазопрессоров, уровень анастомоза, постановку дренажа, предоперационную терапию, ведущую к иммуносупрессии, курение в анамнезе. Здесь обращает на себя внимание, что в ходе проведённого нашего исследования не было выявлено влияние степени злокачественности опухоли. В то же время в результатах исследования Rizwan Sultan et al. отмечено влияние ис-

пользования вазопрессоров во время операции (Sultan R. Et al., 2014). Аналогичная тенденция была выявлена по результатам анализа данных нашей клиники.

Несмотря на выявленные в ходе исследования тенденции, говорить о них как о предиктивных факторах не корректно, так как р>0,05. Оценка влияния данных факторов требует анализа на большем количестве больных.

На основании полученных результатов по аналогии со шкалой несостоятельности толстокишечного анастомоза Colon Leakage Score, разработанной T. Dekker (2010 г.), была разработана балльная система оценки риска несостоятельности анастомоза при резекциях прямой кишки. Проанализировав группу А (кому превентивные стомы формировались при рекзекциях прямой кишки) согласно разработанной балльной системе, выявлено, что 18 больным (62%) было показано формирование превентивной стомы в связи с высоким риском развития несостоятельности сформированного анастомоза. Таким образом, можно сказать, что формирование превентивной стомы у пациентов группы А позволило избежать развития несостоятельности анастомоза у 62% больных.

Внедрение в клиническую практику кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля разработанной балльной системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза при резекциях прямой кишки позволило снизить частоту осложнений до 8,3%, при этом избежать осложнений со стороны сформированного анастомоза.

Представляется, что использование разработанной балльной системы оценки риска развития несостоятельности анастомоза при резекциях прямой киш-кипозволит снизить частоту несостоятельности сформированного анастомоза, оптимизировать лечение больных колоректальным раком. Это позволит не только избежать развития грозных послеоперационных осложнений, но и избежать излишних рисков повторных оперативных вмешательств в случаях, где формирование превентивной стомы не показано. В свою очередь это приведёт к улучшению качества жизни больных и оптимизации расходования средств на лечение больных данной категории (снижение затрат).

ВЫВОДЫ

1. Формирование превентивной стомы при резекциях прямой кишки по поводу рака позволило избежать клинически выраженной несостоятельности швов анастомоза у 62% больных со сформированными превентивными стомами.

2. Своевременное выявление и учёт при определении лечебной тактики предоперационных предиктивных факторов развития несостоятельности анастомоза (воспалительный процесс в стенке кишки, мужской пол, портальная гипер-тензия, дегидратация, формирование анастомоза ниже 7 см от ануса; заболевания и состояния, приводящие к нарушению микроциркуляции в тканях и органах, способные вызвать ишемию в зоне сформированного анастомоза; низкий уровень общего белка крови и альбумина крови) и интраоперационных факторов риска (значительная кровопотеря, технические трудности при формировании анастомоза) позволит снизить частоту развития несостоятельности швов анастомоза.

3. Ключевыми факторами риска развития несостоятельности швов являются: формирование анастомоза ниже 7 см от аноректальной линии (ОШ=3,85, р<0,05); воспалительный процесс в стенке толстой кишки (повышает риск развития несостоятельности швов анастомоза в 4 раза); технические трудности при формировании анастомоза (повышают риск развития несостоятельности анастомоза более, чем в 7 раз (ОШ=7,58, р<0,05)).

4. Разработанная балльная система оценки риска несостоятельности анастомоза при резекциях прямой кишки позволяет дифференцированно подходить к формированию превентивной стомы при резекции прямой кишки. При сумме 13 и более баллов показано формирование превентивной стомы. Внедрение в клиническую практику разработанной балльной системы позволило избежать осложнений со стороны сформированного анастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики клинически выраженной несостоятельности швов анастомоза, которая требует активных лечебных мероприятий, рекомендуется формировать превентивные стомы проксимальнее сформированного анастомоза.

2. Для решения вопроса о формировании превентивной стомы при резекции прямой кишки следует использовать разработанную балльную систему оценки риска несостоятельности анастомоза при резекциях прямой кишки. Она позволяет дифференцированно подходить к формированию превентивной стомы при резекции прямой кишки.

3. При сумме 13 и более баллов согласно предложенной балльной системе оценки риска несостоятельности анастомоза при резекциях прямой кишки показано формирование превентивной стомы.

4. Формирование анастомоза ниже 7 см от аноректальной линии, воспалительный процесс в стенке толстой кишки (при воспалительных заболеваниях толстой кишки, параколярном абсцессе, нарушении кишечной проходимости, проведении предоперационной химиотерапии и лучевой терапии), технические трудности (недостаточная мобилизация соединяемых отделов кишки, нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза при мобилизации, попадание кишечного содержимого в операционное поле при формировании анастомоза) являются ключевыми факторами риска развития несостоятельности швов анастомоза.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Перспективы дальнейшей разработки данной темы заключаются в разработке и внедрении новых высокоточных методов диагностики, позволяющих выявлять факторы риска развития несостоятельности анастомоза; решении вопросов подготовки специалистов, способных оперировать пациентов по данной нозологии; унификации подхода к диагностике и лечению больных раком прямой кишки.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АИТ - аутоиммунный тиреоидит АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИ - доверительный интервал

ДУЗ - диффузный узловой зоб

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

МКБ - мочекаменная болезнь

МНО - Международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НА - несостоятельность анастомоза

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОШ - отношение шансов

РЭА - раково-эмбриональный антиген

ТКФ - точный критерий Фишера

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

Ba - базофилы

СА 19-9 - углеводный антиген 19-9

Eo - эозинофилы НСТ - гематокрит HGB - гемоглобин Ly - лимфоциты Mo - моноциты

NYHA - New York Heart Association

Ne - нейтрофилы

OR - Odds Ratio

PLT - тромбоциты

RBC - эритроциты

SAPS - Simplified Acute Physiology Score WBC - лейкоциты

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров, В. Б. Рак прямой кишки / В. Б. Александров. - М. : Вузов. книга, 2001. - 207 с.

2. Алексеев, М. В. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы) / М. В. Алексеев, Ю. А. Шелыгин, Е. Г. Рыбаков // Колопроктология. - 2015. - № 4. - С. 46-56.

3. Багненко, С. Ф. Неотложная онкология - пути решения проблемы / С. Ф. Багненко, А. М. Беляев, А. А. Захаренко // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 6. - С. 75-79.

4. Безопасен ли единый лапароскопический доступ в хирургии ободочной кишки? / Ю. А. Шелыгин, С. И. Ачкасов, О. И. Сушков, А. Г. Запольский // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 3. - С. 3-5.

5. Воробьев, Г. И. Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы / Г. И. Воробьев, С. И. Севостьянов, С. В. Чернышов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 2. -С. 69-74.

6. Воробьёв, Г. И. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные операции у больных с концевой колостомой / Г. И. Воробьёв, С. И. Ачкасов, М. Б. Ринчинов // Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ (Ташкент, 22-23 окт. 2009 г.). - Ташкент, 2009. - С. 80-81.

7. Воробьев, Г. И. Основы хирургии кишечных стом / Г. И. Воробьев, П. В. Царьков. - М. : Стольный град, 2002. - 160 с.

8. Глушков, Н. И. Видеоассистированные операции в лечении осложнённых форм рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста / Н. И. Глушков, Т. Л. Горшенин // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2014. - Т. 6, № 4. - С. 7-11.

9. Двойников, С. Ю. Возможности использования шкалы SAPS II у больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / С. Ю. Двойников, Б. Ю. Максимов, Е. М. Ялова // Актуальные проблемы современной хирургии : материалы междунар. хирургического конгресса (Москва, 22-25 февр. 2003 г.). - М., 2003. - С. 113.

10. Дифференцированный подход к формированию превентивных стом в хирургии рака прямой кишки /А. Ю. Навматуля, И. А. Соловьев, О. А. Литвинов [и др.] // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. - 2016. - Т. 11, № 2. - С. 54-57.

11. Ем, А. Е. Превентивные кишечные стомы при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Ем Александр Енгирович ; Федер. Агентство по здравоохр. и соц. развитию, СПб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова. - СПб., 2008. - 119 с.

12. Ермаков, Д. Ф. Факторы риска несостоятельности аппаратного анастомоза после передней резекции прямой кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Ермаков Дмитрий Федорович ; Рос. науч. центр хирургии им. Б. В. Петровского РАМН. - М., 2012. - 24 с.

13. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Карпина, В. В. Старинского, Г. В. Петровой ; М-во здравоохр. Рос. Федерации, Рос. центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии в составе Моск. науч.-исслед. онкологического ин-та им. П. А. Герцена. - М. : МНИОИ им. П. А. Герцена, 2014. - 250 с.

14. Кащенко, В. А. Вопросы стандартизации хирургического лечения рака ободочной кишки / В. А. Кащенко, В. П. Петров, Е. Л. Васюкова // Колопрок-тология. - 2014. - № 2. - С. 4-10.

15. Кочатков, А. В. Закрытие превентивной илеостомы после передней резекции прямой кишки: 48 часов госпитализации / А. В. Кочатков, А. З. Негардинов, В. К. Лядов // Колопроктология. - 2015. - № 4. - С. 24-27.

16. Лапароскопическая интрасфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу нижнеампулярного рака с трансанальным удалением препарата, формированием толстокишечного 1-образного резервуара и колоанального анастомоза / А. О. Расулов, З. З. Мамедли, В. М. Кулушев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 42-47.

17. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки / Д. А. Хубезов, К. В. Пучков, И. В. Юдин [и др.] // Материалы второго съезда колопроктологов России с междунар. участием (Уфа, 30 мая-01 июня, 2007 г.). - Уфа, 2007. - С. 397.

18. Лапароскопические комбинированные оперативные вмешательства при метастатическом колоректальном раке / О. И. Кит, Ю. А. Геворкян, Н. В. Солдаткина [и др.] // Колопроктология. - 2015. - № 4. - С. 19-23.

19. Лапароскопические операции при раке толстой кишки / В. П. Сажин, П. А. Госткин, А. В. Сажин, Д. А. Сяткин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006. - № 8. - С. 21-26.

20. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией в колопроктологии (обзор литературы) / Г. И. Воробьёв, Ю. А. Шелыгин, С. А. Фролов, Д. Г. Шахматов // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 51-56.

21. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки (сравнительные результаты лапароскопических и открытых передних резекций) / Г. И. Воробьёв, Ю. А. Шелыгин, С. А. Фролов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003. - № 3. - С. 36-42.

22. Манихас, Г. М. Проблемы лечения рака толстой кишки / Г. М. Манихас, М. Д. Ханевич, М. Х. Фридман // Достижения и перспектива лечения и реабилитации в колопроктологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием ; под ред. Г. М. Манихаса, М. Д. Ханевича ; М-во здравоохр. и соц. развития Рос. Федерации, Комитет по здравоохр. Санкт-Петербурга, СПбГУЗ "Гор. клинич. онкол. диспансер". - СПб. : Аграф+, 2007. - С. 4-8.

23. Мерабишвили, В. М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии). Часть I : руководство для врачей / В. М. Мерабишвили ; М-во здравоохр. и соц. развития, ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга. -2-е изд., доп. - СПб. : Биконт, 2015. - 222 с.

24. Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок / А. М. Карачун, А. С. Петров, Д. В. Самсонов, Е. А. Петрова // Практическая онкология. - 2012. - Т. 13, № 4. - С. 261-268.

25. Несостоятельность колоректального анастомоза. Современное состояние проблемы (обзор литературы) / Д. В. Черданцев, А. А. Поздняков, В. В. Шпак [и др.] // Колопроктология. - 2015. - № 4. - С. 57-64.

26. Оптимизация хирургического лечения больных раком дистальных отделов толстой кишки в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости / А. А. Захарченко, А. С. Соляников, Ю. С. Винник, А. В. Попов // Колопроктология. - 2015. - № 1. - С. 38-45.

27. Осипов, В. А. Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком, осложнённым острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Осипов Владимир Александрович ; СПб. гос. ун-т. - СПб., 2014. - 144 с.

28. Оценка возможностей эндоскопических операций в хирургии кишечных стом / М. В. Тимербулатов, А. А. Ибатуллин, Р. Я. Биганяков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - Т. 17, № 5. - С. 14-19.

29. Попов, Д. Е. Факторы риска несостоятельности колоректальных анастомозов у больных раком прямой кишки / Д. Е. Попов // Колопроктология. - 2014. - № 2. - С. 48-56.

30. Превентивная стома после низких передних резекций прямой кишки: улучшаем результаты или перестраховываемся? / В. В. Половинкин, В. А. Порханов, С. В. Хмелик [и др.] // Колопроктология. - 2016. - № 1. - С. 1621.

31. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки / А. А. Власов, А. В. Важенин, В. В. Плотников [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - № 3. - С. 20-24.

32. Применение превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки / А. Е. Ем, С. В. Васильев, В. В. Григорян, Д. Е. Попов // Вопросы онкологии. - 2007. - № 4. - С. 484-486.

33. Пучков, К. В. Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке прямой кишки / К. В. Пучков, Д. А. Хубезов // Эндоскопическая хирургия. -2007. -Т. 13, № 3. - С. 1-8.

34. Роль антибиотикопрофилактики при ликвидации превентивных кишечных стом / Ю. А. Шелыгин, С. И. Ачкасов, Д. В. Пилиев, О. И. Сушков // Колопроктология. - 2016. - № 2. - С. 25-31.

35. Сажин, В. П. Непосредственные результаты лапароскопических операций при колоректальном раке / В. П. Сажин, П. А. Госткин, Д. А. Сяткин // Колопроктология. - 2008. - № 1. - С. 56.

36. Современные возможности улучшения функционального состояния запирательного аппарата у пациентов с наличием превентивных кишечных стом / О. Ю. Фоменко, С. И. Ачкасов, А. Ю. Титов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, № 5. - С. 77-83.

37. Сфинктеросохраняющие операции при ранних формах рака прямой кишки низкой локализации / Э. Г. Топузов, Г. А. Шишкина, Э. Э. Топузов [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 4. - С. 100-102.

38. Топузов, Р. Э. Оптимизация показаний к применению лапароскопических технологий на хирургическом этапе лечения колоректального рака : дис. . канд. мед. наук : 14.01.17 / Топузов Рустем Эльдарович ; ГБОУ ВПО

Северо-Западный гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова М-ва здравоохранения Рос. Федерации. - СПб., 2016. - 109 с.

39. Топузов, Э. Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: (диагностика, лечение, хирургическая реабилитация) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.17 / Топузов Эскендер Гафурович. -Л., 1986. - 41 с.

40. Тотиков, З. В. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложнённом непроходимостью / З. В. Тотиков, В. З. Тотиков // Анналы хирургии. - 2014.

- № 2. - С. 33-37.

41. Тотиков, З. В. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки / З. В. Тотиков, В. З. Тотиков, А. К. Качмазов // Колопроктология. - 2012. - № 3. - С. 34-36.

42. Факторы риска несостоятельности низких колоректальных анастомозов / М. А. Тарасов, Д. Ю. Пикунов, И. В. Зароднюк [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б. В. Петровского.

- 2016. - Т. 4, № 2. - С. 80-88.

43. Федоров, А. В. Оперативная лапароскопическая хирургия : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 / Федоров Андрей Владимирович ; Моск. мед. стомат. ин-т. - М., 1997. - 27 с.

44. Хубезов, Д. А. Показания к выполнению превентивной стомы при передней резекции прямой кишки / Д. А. Хубезов // Колопроктология. -2009. - № 4. -С. 39-43.

45. Царьков, П. В. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки / П. В. Царьков, Д. Ф. Ермаков, И. А. Тулина // Пироговская хирургическая неделя : сб. тез. Всерос. форума (Санк-Петербург, 24-28 нояб. 2010 г.). - СПб. : Изд-во СПбГУ, 2010. - С. 416-417.

46. Цикоридзе, М. Ю. Пути улучшения диагностики и лечения осложнённого рака ободочной кишки в многопрофильном хирургическом стационаре :

дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Цикоридзе Малхаз Юрьевич ; ГБОУ ВПО Северо-Западный гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова М-ва здравоохранения Рос. Федерации. - СПб., 2016. - 160 с.

47. Циммерман, Я. С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы / Я. С. Циммерман // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № 2. - С. 50-59.

48. Чернышов, С. В. Выбор вида превентивной кишечной стомы : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Чернышов Станислав Викторович ; Федер. Агентство по здравоохр. и соц. развитию Рос. Федерации, ГОУ ДПО Рос. мед. акад. последиплом. образования. - М., 2007. - 111 с.

49. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта / А. М. Карачун, Ю. В. Пелипась, Д. В. Гладышев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 6. -С. 42-48.

50. Яицкий, Н. А. Опухоли толстой кишки / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, С. В. Васильев. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 371 с.

51. Яновой, В. В. Первый опыт лапароскопически ассистированной «низкой» резекции прямой кишки с формированием неоректум илеоасцендоцекальным комплексом / В. В. Яновой, С. В. Аникин, А. А. Симоненко // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 4. - С. 35-38.

52. Янушкевич, С. В. Протекция анастомозов в хирургии рака прямой кишки / С. В. Янушкевич, В. Ю. Янушкевич // Новости хирургии. -2017. - Т. 25, № 4. - С. 412-420.

53. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection / L. Basse, D. Hjort Jakobsen, P. Billesbolle [et al.] // Annals of surgery. - 2000. - Vol. 232, № 1. - P. 51-57.

54. A comparision of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer / H. Nelson, D. J. Sargent, H. S. Wieand [et al.] // The New England journal of medicine. - 2004. - Vol. 350, № 20. - P. 2050 -2059.

55. A public health approach to winning the war against cancer / T. R. Frieden, J. E. Myers, M. S. Krauskopf, T. A. Farley // The oncologist. - 2008. - Vol. 13, № 12. - P. 1306-1313.

56. A scoring system to predict the risk of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer / Y. Liu, X. Wan, G. Wang [et al.] // Journal of surgical oncology. - 2014. - Vol. 109, № 2. - P. 122-125.

57. Anastomosis dehiscence in anterior resection of the rectum with total excision of the mesorectum / R. Tersigni, L. Alessandroni, G. Baiano [et al.] // Chirurgia italiana. - 2002. - Vol. 54, № 2. - P. 179 -184.

58. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: incidence, risk factors, and management / A. P. Tortorelli, S. Alfieri, A. M. Sanchez [et al.] // The American surgeon. - 2015. - Vol. 81, № 1. - P. 41-47.

59. Anastomotic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer / F. Marra, T. Steffen, N. Kalak [et al.] // European journal of surgical oncology. - 2009. - Vol. 35, № 10. - P. 1060-1064.

60. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy / W. L. Law, H. K. Choi, Y. M. Lee [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery. - 2007. - Vol. 11, № 1. - P. 8-15.

61. Anterior resection syndrome / C. L. Bryant, P. J. Lunniss, C. H. Knowles [et al.] // The Lancet Oncology. - 2012. - Vol. 13, № 9. - P. e403-e408.

62. Baek, J. H. Robotic and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a case-matched study / J. H. Baek, C. Pastor, A. Pigazzi // Surgical endoscopy and other interventional techniques. - 2011. - Vol. 25, № 2. - P. 521-525.

63. Breckman, B. Stoma care and rehabilitation / B. Breckman. - Edinburgh : Elsevier, 2005. - 347 p.

64. Centenarians and supercentenarians: a black swan. Emerging social, medical and surgical problems / M. Vacante, V. D'Agata, M. Motta [et al.] // BMC surgery. -2012. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. S36.

65. Chambers, W. M. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery / W. M. Chambers, N. J. Mortensen // Best practice & research. Clinical gastroenterology. - 2004. - Vol. 18, № 5. - P. 865-880.

66. Characteristics and risk factors associated with permanent stomas after sphincter-saving resection for rectal cancer / S. I. Seo, C. S. Yu, G. S. Kim [et al.] // World journal of surgery. - 2013. - Vol. 37, № 10. - P. 2490 -2496.

67. Circular anastomotic experimental fibrin sealant protection in deep colorectal anastomosis in pigs in a randomized 9-day survival study / F. A. Wenger, E. Szucsik, B. F. Hoinoiu [et al.] // International journal of colorectal diseases. -2015. - Vol. 30, № 8. - P. 1029-1039.

68. Clinical characteristics of anastomotic leakage after an anterior resection for rectal cancer by assessing of the international classification on anastomotic leakage / K. Matsuda, T. Hotta, K. Takifuji [et al.] // Langenbeck's archives of surgery. - 2015. - Vol. 400, № 2. - P. 207-212.

69. Colic anastomotic leakage risk factors / M. D. Calin, C. Balalau, F. Popa [et al.] // Journal of medicine and life. - 2013. - Vol. 6, № 4. - P. 420-423.

70. Colonic stenting in acutely obstructed left-sided colon cancer Clinical evaluation and cost analysis / G. Salamone, N. Falco, J. Atzeni [et al.] // Annali italiani di chirurgia. - 2014. - Vol. 85, № 6. - P. 556-562.

71. Colorectal resection is associated with persistent proangiogenic plasma protein changes: postoperative plasma stimulates in vitro endothelial cell growth, migration, and invasion / H. M. Kumara, D. Feingold, M. Kalady [et al.] // Annals of surgery. - 2009. - Vol. 249, № 6. - P. 973-977.

72. Colostomy vs tube cecostomy for protection of a low anastomosis in rectal cancer / J. Tschmelitsch, H. Wykypiel, R. Prommegger, E. Bodner // Archives of surgery. - 1999. - Vol. 134, № 12. - P. 1385-1388.

73. Comparing the influencing factors of anastomotic bleeding in rectal carcinoma resection between laparoscopic and open radical approaches / S. L. Yan, Z. B. Xu, P. Chi, H. M. Lin // Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery. - 2007. - Vol. 10, № 2. - P. 157-159.

74. Conventional approach laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective randomized trial / S. E. Araujo, A. H. da Silva eSousa, F. G. de Campos [et al.] // Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. -2003. - Vol. 58, № 3. - P. 133-140.

75. Cumulative incidence of permanent stoma after sphincter preserving low anterior resection of mid and low rectal cancer / A. Dinnewitzer, T. Jäger, C. Nawara [et al.] // Diseases of the colon & rectum. - 2013. - Vol. 56, № 10. - P. 11341142.

76. Daams, F. Colorectal anastomotic leakage: aspects of prevention, detection and treatment / F. Daams, M. Luyer, J. F. Lange // World journal of gastroenterology. - 2013. - Vol. 19, № 15. - P. 2293-2297.

77. Defunctioning stomas result in significantly more short-term complications following low anterior resection for rectal cancer / A. Emmanuel, E. Chohda, C. Lapa [et al.] // World journal surgery. - 2018. - Vol. 42, № 11. -P. 3755-3764.

78. Early closure of temporary loop ileostomies: a systematic review / J. P. Robertson, J. Puckett, R. Vather [et al.] // Ostomy/wound management. - 2015. -Vol. 61, № 5. - P. 50-57.

79. Effects of a diverting stoma on symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer: a propensity score matching analysis of 1,014 consecutive patients / A. Shiomi, M. Ito, K. Maeda [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2015. - Vol. 220, № 2. - P. 186-194.

80. Experience with 969 minimal access colectomies: the role of hand-assisted laparoscopy in expanding minimally invasive surgery for complex colectomies / R. R. Cima, J. Pattana-arun, D. W. Larson [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2008. - Vol. 206, № 5. - P. 946-950.

81. Farthamann, E. H. Current aspects of laparoscopic colorectal surgery. Indications- Methods- Results / E. H. Farthamann, C. Meyer, H. A. Richter. -Hamburg : Springer, 1997. - 301 p.

82. "Fast track" postoperative management protocol for patients with high comorbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery / C. P. Delaney, V. W. Fazio, A. J. Senagore [et al.] // The British journal of surgery. -2001. - Vol. 88, № 11. - P. 1533-1538.

83. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASSIC trial of laparo-scopically assisted versus open surgery for colorectal cancer / D. G. Jayne, H. C. Thorpe, J. Copeland [et al.] // The British journal of surgery. -2010. - Vol. 97, № 11. - P. 1638-1645.

84. Food mutagen and gastrointestinal cancer / A. Biondi, R. Fisichella, F. Fiorica

[et al.] // European review for medical and pharmacological sciences. - 2012. -Vol. 16, № 9. - P. 1280-1282.

85. Gessler, B. Loop ileostomies in colorectal cancer patients: morbidity and risk factors for nonreversal / B. Gessler, E. Haglind, E. Angenete // The Journal of surgical research. - 2012. - Vol. 178, № 2. - P. 708-714.

86. Gu, W. L. Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies / W. L. Gu, S. W. Wu // World journal of surgical oncology. - 2015. - Vol. 13. - 9 p.

87. Haggar, F. A. Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors / F. A. Haggar, R. P. Boushey // Clinics in colon and rectal surgery. -2009. - Vol. 22, № 4. - P. 191-197.

88. Hanna, M. H. Diverting ileostomy in colorectal surgery: when is it necessary? / M. H. Hanna, A. Vinci, A. Pigazzi // Langenbeck's archives of surgery. - 2015. -Vol. 400, № 2. - P. 145-152.

89. Huh, J. W. A diverting stoma is not necessary when performing a handsewn co-loanal anastomosis for lower rectal cancer / J. W. Huh, Y. A. Park, S. K. Sohn // Diseases of the colon & rectum. - 2007. - Vol. 50, № 7. - P. 1040-1046.

90. Improving the outcomes in oncological colorectal surgery / J. L. van Vugt, K. W. Reisinger, J. P. Derikx [et al.] // World journal of gastroenterology. -2014. - Vol. 20, № 35. - P. 12445-12457.

91. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis / N. Dehni, R. D. Schlegel, C. Cunningham [et al.] // The British journal of surgery. - 1998. - Vol. 85, № 8. -P. 1114-1117.

92. Intraoperative blood pressure changes as a risk factor for anastomotic leakage in colorectal surgery / I. L. Post, P. M. Verheijen, A. Pronk [et al.] // International journal of colorectal disease. - 2012. - Vol. 27, № 6. - P. 765-772.

93. Is it safe the reversal of a diverting stoma during adjuvant chemotherapy in elderly rectal cancer patients? / B. H. Kye, H. J. Kim, J. G. Kim, H. M. Cho // International journal of surgery. - 2014. - Vol. 12, № 12. - P. 1337-1341.

94. Jensen, C. C. Cost-effectiveness of laparoscopic vs open resection for colon and rectal cancer / C. C. Jensen, L. M. Prasad, H. Abcarian // Diseases of the colon & rectum. - 2012. - Vol. 55, № 10. - P. 1017-1023.

95. Koperna, T. Anastomosis protection and preservation of continence in the surgical treatment of rectal carcinoma / T. Koperna, G. Reiner // Zentralblatt fur Chirurgie. - 2001. - Vol. 126, № 4. - P. 307-311.

96. Laparoscopic and open resection for colorectal cancer: an evaluation of cellular immunity / C. Huang, R. Huang, T. Jiang [et al.] // BMC gastroenterology. -2010. - Vol. 10. - P. 127.

97. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial / J. Fleshman, D. J. Sargent, E. Green [et al.] // Annals of surgery. - 2007. - Vol. 246, № 4. - P. 655-662.

98. Laparoscopic colorectal surgery for cancer: intermediate to long-term outcomes / J. Lumley, R. Stitz, A. Stevenson [et al.] // Diseases of the colon & rectum. -2002. - Vol. 45, № 7. - P. 867-872.

99. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomized trial / K. L. Leung, S. P. Kwok, S. C. Lam [et al.] // Lancet. - 2004. - Vol. 363, № 9416. - P. 1187-1192.

100. Laparoscopic surgery for stage III colon cancer: long-term follow-up / M. E. Franklin, G. B. Kazantsev, D. Abrego [et al.] // Surgical endoscopy. - 2000. -Vol. 14, № 7. - P. 612-616.

101. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial / R. Veldkamp, E. Kuhry, W. C. Hop [et al.] // The Lancet. Oncology. - 2005. - Vol. 6, № 7. - P. 477-484.

102. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial of short-term outcome / M. Braga, A. Vignali, L. Gianotti [et al.] // Annals of surgery. - 2002. - Vol. 236, № 6. - P. 759-766.

103. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results / C. Laurent, F. Leblanc, P. Wutrich [et al.] // Annals of surgery. -2009. - Vol. 250, № 1. - P. 54-61.

104. Laparoscopic vs open resection for rectal cancer: a meta-analysis of randomized clinical trials / S. Trastulli, R. Cirocchi, C. Listorti [et al.] // Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2012. - Vol. 14, № 6. - P. e277-e296.

105. Laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer: short- and long-term outcomes comparison / A. Biondi, G. Grosso, A. Mistretta [et al.] // Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. -2013. - Vol. 23, № 1. - P. 1-7.

106. Law, W. L. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following mesorectal excision / W. L. Law, K. W. Chu, H. K. Choi // The British journal of surgery. - 2002. - Vol. 89, № 6. - P. 704-708.

107. Leester, B. Septic complications after low anterior rectal resection-is diverting stoma still justified? / B. Leester, I. Asztalos, C. Polnyib // Acta chirurgica Iugo-slavica. - 2002. - Vol. 49, № 2. - P. 67-71.

108. Local recurrence after curative anterior resection with principally blunt dissection for carcinoma of the rectum and rectosigmoid / A. L. Polglase, P. J. McMurrick,

A. B. Tremayne, P. S. Bhathal // Diseases of the colon & rectum. - 2001. - Vol. 44, № 7. - P. 947-954.

109. Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial / S. S. Ng, K. L. Leung, J. F. Lee [et al.] // Diseases of the colon & rectum. -2009. - Vol. 52, № 4. - P. 558-566.

110. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomized controlled trials / E. Kuhry, W. Schwenk, R. Gaupset [et al.] // Cancer treatment reviews. - 2008. - Vol. 34, № 6. - P. 498504.

111. Long-term results of low anterior resection with intersphincteric anastomosis in carcinoma of the lower one-third of the rectum: analysis of 31 patients / A. Köhler, S. Athanasiadis, A. Ommer, E. Psarakis // Diseases of the colon & rectum. - 2000. - Vol. 43, № 6. - P. 843-850.

112. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery / E. Rullier, N. Le Toux, C. Laurent [et al.] // World journal of surgery. - 2001. - Vol. 25, № 3. - P. 274-277.

113. Low anterior resection without defunctioning stoma / I. Kanellos, E. Zacha-rakis, E. Christoforidis [et al.] // Techniques in coloproctology. - 2002. - Vol. 6, № 3. - P. 153-156.

114. Ma, C. C. Retrospective analysis of protective stoma after low anterior resection for rectal cancer with total mesorectal excision: three-year follow-up results / C. C. Ma, S. W. Wu // Hepatogastroenterology. - 2013. - Vol. 60, № 123. - P. 420424.

115. Major postoperative complications and survival for colon cancer elderly patients / G. Grosso, A. Biondi, S. Marventano [et al.] // BMC surgery. - 2012. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. S20.

116. Mala, T. Morbidity related to the use of a protective stoma in anterior resection for rectal cancer / T. Mala, A. Nesbakken // Colorectal disease : the official jour-

nal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2008. -Vol. 10, № 8. - P. 785-788.

117. McArdle, C. S. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer / C. S. McArdle, D. C. McMillan, D. J. Hole // The British journal of surgery. - 2005. - Vol. 92, № 9. -P. 1150-1154.

118. Meade, B. Reducing the incidence and managing of consequences of anastomotic leakage after rectal resection / B. Meade, B. Moran // Acta chirurgica Iugoslavi-ca. - 2004. - Vol. 51, № 3. - P. 19-23.

119. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis / H. L. van Westreenen, A. Visser, P. J. Tanis, W. A. Bemelman // International journal of colorectal diseases. - 2012. -Vol. 27, № 1. - P. 49-54.

120. Multicenter analysis of long-term oncologic impact of anastomotic leakage after laparoscopic total mesorectal excision: the korean laparoscopic colorectal surgery study group / J. Kang, G. S. Choi, J. H. Oh [et al.] // Medicine. - 2015. -Vol. 94, № 29. - P. e1202.

121. Multivariate analysis of risk factors associated with the nonreversal ileostomy following sphincter-preserving surgery for rectal cancer / Y. A. Kim, G. J. Lee, S. W. Park [et al.] // Annals of coloproctology. - 2015. - Vol. 31, № 3. - P. 98-102.

122. Nomogram to predict anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer / H. H. Yao, F. Shao, Q. Huang [et al.] // Hepatogastroenterolo-gy. - 2014. - Vol. 61, № 133. - P. 1257-1261.

123. Oncologic outcomes of robotic-assisted total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer / J. H. Baek, S. McKenzie, J. Garcia-Aguilar, A. Pigaz-zi // Annals of surgery. - 2010. - Vol. 251, № 5. - P. 882-886.

124. Optimal treatment strategy in rectal cancer surgery: should we be cowboys or chickens? / H. S. Snijders, N. J. van Leersum, D. Henneman [et al.] // Annals of surgical oncology. - 2015. - Vol. 22, № 11. - P. 3582-3589.

125. Peller, C. A. The true cost of protective loop colostomy / C. A. Peller, O. Froymovich, P. I. Tartter // The American journal of gastroenterology. - 1989. -Vol. 84, № 9. - P. 1034-1037.

126. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study / M. D. Jafari, S. D. Wexner, J. E. Martz [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2015. - Vol. 220, № 1. - P. 8292.

127. Peritoneal macrophage and blood monocyte functions after open and laparoscopic-assisted cecectomy in rats / S. W. Lee, D. L. Feingold, J. J. Carter [et al.] // Surgical endoscopy. - 2003. - Vol. 17, № 12. - P. 1996-2002.

128. Polish consensus statement on the protective stoma / M. Szczepkowski, T. Bana-siewicz, P. Krokowicz [et al.] // Polski przeglad chirurgiczny. - 2014. - Vol. 86, № 8. - P. 391-404.

129. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score / J. W. T. Dekker, C. J. Liefers, J. C. de Mol van Otterloo [et al.] // The Journal of surgical research. - 2011. - Vol. 166, № 1. - P. e27-e34.

130. Prediction and diagnosis of colorectal anastomotic leakage: A systematic review of literature / F. Daams, Z. Wu, M. J. Lahaye [et al.] // World journal of gastrointestinal surgery. - 2014. - Vol. 6, № 2. - P. 14-26.

131. Predictive factors for temporary defunctioning stoma permanence in the treatment of rectal adenocarcinoma / F. B. Formiga, S. Miotto, G. J. Formiga, O. V. Denardin // Journal of Coloproctology. - 2013. - Vol. 33. - P. 196-202.

132. Predictors of fecal incontinence and related quality of life after a total mesorectal excision with primary anastomosis for patients with rectal cancer / M. S. Walma, V. N. Kornmann, D. Boerma [et al.] // Annals of coloproctology. - 2015. - Vol. 31, № 1. - P. 23-28.

133. Prevention of anastomotic fistula formation after low-position Dixon-Operation / F. Gao, M. Xu, F. Song [et al.] // Pakistan journal of medical sciences. - 2014. -Vol. 30, № 5. - P. 1007-1010.

134. Protective colostomy in low anterior resection of the rectum using the EEA stapling instrument. A randomized study / H. Graffner, P. Fredlund, S. A. Olsson [et al.] // Diseases of the colon & rectum. - 1983. - Vol. 26, № 2. - P. 87-90.

135. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma / I. Gastinger, F. Marusch, R. Steinert [et al.] // The British journal of surgery. -2005. - Vol. 92, № 9. - P. 1137-1142.

136. Qu, H. Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis / H. Qu, Y. Liu, D. S. Bi // Surgical endoscopy. - 2015. - Vol. 29, № 12. - P. 3608-3617.

137. Quality of life after laparoscopic and open colorectal surgery: a systematic review / S. A. Bartels, M. S. Vlug, D. T. Ubbink, W. A. Bemelman // World journal of gastroenterology. - 2010. - Vol. 16, № 40. - P. 5035-5041.

138. Retrospective observational study on the incidence of incisional hernias after reversal of a temporary diverting ileostomy following rectal carcinoma resection with follow-up CT scans / G. De Keersmaecker, R. Beckers, E. Heindryckx [et al.] // Hernia. - 2016. - Vol. 20, № 2. - P. 271-277.

139. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients / M. Frasson, B. Flor-Lorente, J. L. Rodriguez [et al.] // Annals of surgery. - 2015. - Vol. 262, № 2. - P. 321-330.

140. Risk factors for anastomotic leakage after intersphincteric resection without a protective defunctioning stoma for lower rectal cancer / M. Koyama, A. Murata, Y. Sakamoto [et al.] // Annals of surgical oncology. - 2016. - Vol. 23, Suppl. 2. - P. S249-S256.

141. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis / K. Kawada, S. Hasegawa, K. Hida [et al.] // Surgical endoscopy. - 2014. - Vol. 28, № 10. - P. 2988-2995.

142. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection / D. H. Choi, J. K. Hwang, Y. T. Ko [et al.] // Journal of the Korean Society of Colo-proctology. - 2010. - Vol. 26, № 4. - P. 265-273.

143. Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer / S. E. Rodriguez-Ramirez, A. Uribe, E. B. Ruiz-Garcia [et al.] // Revista de investigación clínica; organo del Hospital de Enfermedades de la Nutrición. - 2006. - Vol. 58, № 3. - P. 204-210.

144. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis / R. Warschkow, T. Steffen, J. Thierbach [et al.] // Annals of surgical oncology. -2011. - Vol. 18, № 10. - P. 2772-2782.

145. Risk factors of permanent stomas in patients with rectal cancer after low anterior resection with temporary stomas / C. M. Lee, J. W. Huh, Y. A. Park [et al.] // Yonsei medical journal. - 2015. - Vol. 56, № 2. - P. 447-453.

146. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery / K. J. Gorissen, D. Benning, T. Berghmans [et al.] // The British journal of surgery. - 2012. - Vol. 99, № 5. - P. 721-727.

147. Risk of hepatocellular carcinoma in workers exposed to chemicals / M. Uccello, G. Malaguarnera, T. Corriere [et al.] // Hepatitis monthly. - 2012. - Vol. 12, № 10. - P. e5943.

148. Robotic colon and rectal surgery: a series of 131 cases / A. Zimmern, L. Prasad, A. Desouza [et al.] // World journal of surgery. - 2010. - Vol. 34, № 8. - P. 1954-1958.

149. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a comparative analysis of oncological safety and short-term outcomes / P. P. Bianchi, C. Ceriani, A. Locatelli [et al.] // Surgical endoscopy. - 2010. - Vol. 24, № 11. - P. 2888-2894.

150. Roy, H. R. Complications of protective ileostomy in emergency surgery- a study of 50 cases / H. R. Roy, M. A. Basunia, M. A. Quayum // Journal of Bangladesh College of Physicians and Surgeons. - 2011. - Vol. 29, № 4. - P. 196-200.

151. Saber, A. Efficacy of protective tube cecostomy after restorative resection for colorectal cancer: a randomized trial / A. Saber, E. N. Hokkam // International journal of surgery. - 2013. - Vol. 11, № 4. - P. 350-353.

152. Schmidt, O. Anastomotic leakage after low rectal stapler anastomosis: significance of intraoperative anastomotic testing / O. Schmidt, S. Merkel, W. Hohenberger // European journal of surgical oncology. - 2003. - Vol. 29, № 3. -P. 239-243.

153. Short-term and medium-term clinical outcomes of laparoscopic-assisted and open surgery for colorectal cancer: a single center retrospective case-control study / J. Sun, T. Jiang, Z. Qiu [et al.] // BMC gastroenterology. - 2011. - Vol. 11. - P. 85.

154. Soltani, E. Low or ultralow anterior resection of rectal cancer without diverting stoma: experience with 28 patients / E. Soltani, A. Jangjoo, E. Saremi // The Indian journal of surgery. - 2015. - Vol. 77, Suppl. 2. - P. 423-426.

155. Specific alterations of microRNA transcriptome and global network structure in colorectal carcinoma after cetuximab treatment / M. Ragusa, A. Majorana, L. Statello [et al.] // Molecular cancer therapeutics. - 2010. - Vol. 9, № 12. - P. 3396-3409.

156. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial / D. P. Edwards, A. Leppington-Clarke, R. Sexton [et al.] // The British journal of surgery. - 2001. -Vol. 88, № 3. - P. 360-363.

157. Sultan, R. Factors affecting anastomotic leak after colorectal anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care hospital / R. Sultan, T. Chawla, M. Zaidi // The Journal of the Pakistan Medical Association. - 2014. - Vol. 64, № 2. - P. 166-170.

158. Surgical treatment of carcinoma of the left colon and rectum as an emergency. A new method for assessing operative risk / A. Verbo, P. D'Alba, G. Pedretti [et al.] // Annali italiani di chirurgia. - 2003. - Vol. 74, № 2. - P. 169-175.

159. Systematic review of anastomotic leakage rate according to an international grading system following anterior resection for rectal cancer / Z. J. Cong, L. H. Hu, Z. Q. Bian [et al.] // PLoS one. - 2013. - Vol. 8, № 9. - P. e75519.

160. Temporary colostomies after sigmoid colon and rectum interventions-are they still justified? / W. Wahl, A. Hassdenteufel, B. Hofer, T. Junginger // Langenbecks Archiv fur Chirurgie. - 1997. - Vol. 382, № 3. - P. 149-156.

161. The effect of diverting stoma on long-term morbidity and risk for permanent stoma after low anterior resection for rectal cancer / K. Anderin, U. O. Gus-tafsson, A. Thorell, J. Nygren // European journal of surgical oncology. - 2016. -Vol. 42, № 6. - P. 788-793.

162. The effect of diverting stoma on postoperative morbidity after low anterior resection for rectal cancer in patients treated within an ERAS program / K. An-derin, U. O. Gustafsson, A. Thorell, J. Nygren_// European journal of surgical oncology. - 2015. - Vol. 41, № 6. - P. 724-730.

163. The elective use of protective colostomy in rectal resection surgery / M. Assenza, D. De Martino, A. Lorenzotti [et al.] // II Giornale di chirurgia. - 1992. - Vol. 13, № 1-2. - P. 45-47.

164. The surgical tratment of the subperitoneal rectal cancer / G. Pappalardo, D. Spoletini, A. Nunziale [et al.] // Annali italiani di chirurgia. - 2010. - Vol. 81, № 4. - P. 255-263.

165. Value of protective stoma in intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer / Z. G. Zuo, H. Y. Song, C. Xu [et al.] // Zhonghua wai ke za zhi. - 2010. - Vol. 48, № 19. - P. 1479-1483.

166. Vandamme, J. P. One hundred elective resections of the left colon and rectum with unprotected manual anastomosis / J. P. Vandamme, T. Timmermans, P. Steyaert // Acta chirurgica belgica. - 1986. - Vol. 86, № 5. - P. 255-258.

167. Wong, N. Y. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study / N. Y. Wong, K. W. Eu // Diseases of the colon & rectum. - 2005. - Vol. 48, № 11. - P. 2076-2079.

168. Wu, S. W. Role of protective stoma in low anterior resection for rectal cancer: a meta-analysis / S. W. Wu, C. C. Ma, Y. Yang // World journal of gastroenterology. - 2014. - Vol. 20, № 47. - P. 18031-18037.