Предгравидарная подготовка и особенности течения беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат наук Гогсадзе, Лия Григориевна

• Гогсадзе, Лия Григориевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Гогсадзе, Лия Григориевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ И НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиопатогенетические особенности и факторы риска 11 хронического эндометрита

1.2. Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита

1.3. Особенности репродуктивного здоровья у пациенток с 23 хроническим эндометритом

1.4. Принципы терапии хронического эндометрита в программах 26 подготовки к беременности

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Микробиологическая оценка микрофлоры влагалища, 34 цервикального канала и полости матки у пациенток с хроническим эндометритом

2.3. Морфологическая и иммуноморфометрическая диагностика 39 хронического эндометрита

2.5. Статистические методы исследования 43 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-анамнестические особенности и факторы риска 45 хронического эндометрита

3.2. Результаты инфекционного обследования пациенток с 52 хроническим эндометритом

3.3. Иммуноморфологическая диагностика хронического 60 эндометрита

3.4. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в 74 предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом

3.5. Течение беременности и исходы родов после предгравидарной 80 подготовки у пациенток с хроническим эндометритом

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ - бактериальный вагиноз

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза ВПГI, II - вирус простого герпеса I, II типов ВПЧ — вирус папилломы человека ИГХ - иммуногистохимия

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

УЗИ - ультразвуковое исследование

Вах, Ьс1-2 - белки-регуляторы апоптоза

СМУ - цитомегаловирус

ЕЯ - эстрогеновый рецептор

1Бу - интерферон гамма

1Ь - интерлейкин

Кл-67 - маркер ядер пролиферирующих клеток

ЫК-клетки — натуральные киллеры

РЯ - прогестероновый рецептор

ТЬ} - Т-хелпер 1 типа

ТЬ2 - Т-хелпер 2 типа

ТОР-(3 - трансформирующий фактор роста бета

ТЫР-а - фактор некроза опухолей альфа

УЕОБ - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предгравидарная подготовка и особенности течения беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хронический эндометрит является одной из актуальных проблем гинекологической практики, что связано с трудностями клинической и морфологической верификации диагноза, отсутствием алгоритмов проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, высоким уровнем нарушений репродуктивной функции и перинатальных потерь [90,108].

В настоящее время основной причиной хронического эндометрита признано хроническое воспаление матки. Высокая обсемененность

половых путей условно-патогенной флорой, сочетанное бактериально-

«

вирусное поражение эндометрия определяется повреждением факторов локальной иммунной защиты адекватно элиминировать инфекционный агент, что предопределяет длительную персистенцию патогенов, связанную с активацией функций макрофагов, естественных киллеров, синтезирующих факторы роста, цитокины. Разнообразные структурные и функциональные изменения эндометрия приводят к извращению экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, нарушаются процессы клеточной рецепции, что в сочетании с иммунными расстройствами обуславливают нарушение физиологических изменений в эндометрии на протяжении менструального цикла, а также условий к полноценной имплантации эмбриона и последующего развития беременности [59,85,119]. Ведущим фактором невынашивания беременности в настоящее время рассматривается генитальные инфекции, длительная персистенция которых в эндометрии сопровождается развитием аутоиммунных нарушений, различных форм эндокринопатий, вызывает недостаточность функций плаценты, инфицирование и гибель плода [112,99].

Отсутствие единой концепции патогенетических механизмов формирования и развития хронического эндометрита, учитывающей взаимообуславливающее влияние различных патологических процессов в эндометрии, связанных с изменениями его структуры и функций, определяет проблемы диагностики и оптимального выбора этиопатогенетически обоснованной терапии, усугубляя имеющиеся репродуктивные нарушения у пациенток с этой патологией.

Особенности клинического течения заболевания и его исход определяются разнообразными морфоструктурными особенностями эндометрия, связанными с воспалительными изменениями, и процессами программированной клеточной гибели, пролиферативной активности клеток и рецепторным статусом эндометриальных тканей. Проведение микробиологической диагностики при хроническом эндометрите достаточно часто не позволяет выделить этиологическую составляющую инфекционно-воспалительного процесса. В свою очередь, широкое разнообразие патоморфологической трактовки инфекционно обусловленной патологии эндометрия также не всегда предполагает окончательную верификацию диагноза. Актуальным является проведение комплексной оценки иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса, апоптоза, пролиферации, стероидной рецепции для оценки иммунологической направленности воспалительного процесса, что позволит повысить качество диагностики хронического эндометрита и лечебных мероприятий, основанных на дифференцированном подходе к выбору фармакотерапии и контролю за эффективностью лечения. Разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий хронического эндометрита с предгравидарной подготовкой, как доминирующей составляющей терапии, являются основой решения проблемы сохранения репродуктивного здоровья у этой категории пациенток.

Цель исследования

улучшение исходов беременности и родов у женщин, имеющих в анамнезе хронический эндометрит, путем уточнения клинико-морфологических особенностей, и совершенствования методов предгравидарной подготовки у этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития хронического эндометрита.

2. Определить микробиологические особенности хронического эндометрита.

3. Оценить морфологические и иммуногистохимические показатели состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом.

4. Разработать и обосновать принципы предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом в зависимости от состава микрофлоры и состояния эндометрия.

5. Проанализировать исходы беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом.

Научная новизна

Проведено комплексное обследование пациенток с хроническим эндометритом с учётом микробиологических и иммуноморфометрических данных, отражающих особенности этиологии и степень выраженности воспалительного процесса, сбалансированность механизмов клеточной гибели, пролиферации, стероидной рецепции в тканях эндометрия.

Показана динамика морфоструктурных изменений эндометрия, связанных с воспалением, на протяжении менструального цикла. На основании сопоставления результатов клинического, микробиологического и иммуноморфологического методов исследования в сопоставлении с результатами изучения рецепторного аппарата определены

этиопатогенетические направления диагностики и дифференцированного выбора лечебной тактики у больных хроническим эндометритом.

Предложен научно обоснованный комплекс мероприятий предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом с учетом выявленной этиологии воспаления, тяжести морфологических изменений, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в тканях эндометрия.

Практическая значимость

Выявление особенностей инфекционного поражения эндометрия, характера экспрессии маркеров воспаления, апоптоза и стероидной рецепции, позволяет индивидуально подходить к проведению комплексной диагностики и верификации диагноза хронического эндометрита. Полученные в результате исследования данные позволили разработать рациональную тактику предгравидарной подготовки пациенток с хроническим эндометритом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический эндометрит характеризуется высоким уровнем обсемененности половых путей условно-патогенной флорой, сочетающейся с вирусной инфекцией, наличием выраженных иммуноморфологических признаков воспаления, нарушения процессов апоптоза, пролиферации клеток, ангиогенеза, стероидной рецепции.

2. Этиопатогенетически обоснованная комплексная предгравидарная подготовка способствует наступлению беременности, снижает вероятность развития осложнений беременности и улучшает исходы родов у пациенток с хроническим эндометритом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при

подготовке клинических ординаторов, интернов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором лично проводилась разработка протокола обследования пациенток с хроническим эндометритом, сбор анамнестических данных, обследование наблюдаемых больных, забор материала комплексного микробиологического и иммуноморфометрического исследования. Динамическое наблюдение за обследованными пациентками, выполнение всего необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оценка течения беременности и исходов родов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов выполнялись автором лично.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 86 от 24 апреля 2014 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, пять подглав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель представлен 192 источниками, их них отечественных 123 и зарубежных 69.

ГЛАВА I

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ И НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиопатогенетические особенности и факторы риска хронического эндометрита

Распространенность хронического эндометрита в популяции варьируется в пределах 2,3-67,7%, и определяется особенностями выборки обследуемых больных, разнообразием диагностических подходов и нерешенными вопросами морфологической верификации диагноза [59,100,119,130].

Среди факторов риска развития хронического эндометрита выделяют лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (выскабливание полости матки, гистероскопия, метроосальпингография), инфекционно-воспалительные осложнения беременности и родов, применение внутриматочной контрацепции, воспалительные заболевания придатков и шейки матки, дисбиотические и воспалительные процессы влагалища, постлучевые поражения эндометрия [86,97,101].

Этиологическая структура хронического эндометрита определяется увеличением частоты микстинфекции, которая представлена условно-патогенной флорой и вирусами, и отличается с высоким уровнем резистентности к фармакологическим препаратам [68,108].

Ведущими возбудителями хронического воспалительного процесса в эндометрии являются облигатно-анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с микроаэрофилами (микоплазмы, гарднереллы) и факультативно-анаэробные микроорганизмы (эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В). Показано, что у

пациенток с невынашиванием беременности хронический эндометрит в 55,1% наблюдений обусловлен сочетанным вирусно-бактериальным поражением эндометрия, 51,8% - моновирусно-бактериальным и в 12,3% -изолированным бактериальным инфицированием эндометрия.

Риск инфицирования эндометрия многократно увеличивается при дисбиотических изменениях влагалища. По данным И.К.Колесниковой (2004) проявления бактериального вагиноза обнаруживаются у 70% пациенток с хроническим эндометритом, обусловленным условно-патогенной флорой и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер (2002) считают, что хронические воспалительные процессы в эндометрии в 40% случаев обусловлены воспалительными заболеваниями шейки матки, вызванными длительно персистирующими патогенами - С. trachomatis, N. gonorrhoeae и Str. agalactiae. Тем не менее, А.В. Шуршалина (2010) указывает, что у 3-25% женщин в цервикальном канале не удается выявить микроорганизмы, присутствующие в эндометрии, что подтверждает целесообразность проведения микробиологического исследования содержимого цервикального канала и эндометрия.

Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности, эндометрия, в 15- 30% случаев является М. hominis. При обследовании пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом микоплазмы и уреаплазмы выявляются у 13% больных [57].

М. Peuchmaur (1989) впервые описал ВИЧ-ассоциированный эндометрит, когда в моноцитарно-макрофагальных клетках стромы эндометрия обнаруживалась репликация ВИЧ, что имеет чрезвычайное значение в передаче инфекции при гетеросексуальных контактах и через плаценту.

D. Kleiman (1994), T.F.Kowalik (1994) показано, что клетки эндометрия имеют высокую чувствительность к цитомегаловирусной

инфекции, длительная персистенция которой инициирует развитие хронического эндометрита. Установлено, что у 55,8% женщин с невынашиванием беременности выявляется бессимптомно протекающая вирусно-бактериальная контаминация эндометрия с участием вирусов герпеса и цитомегалии и у 36,3% в эндометрии присутствует моновирусная контаминация эндометрия этими вирусами.

Необходимо отметить, что герпетическое поражение эндометрия является ведущим фактором невынашивания беременности, что связано с отсутствием или нетипичными проявлениями клинической симптоматики при вирусном поражении эндометрия, что предопределяет диагностические ошибки и несвоевременное назначение этиотропной терапии, зачастую после многократных курсов антибиотиков. Эндометрит, обусловленный герпетической инфекцией, чаще возникает у пациенток с атипичными или латентными формами генитального герпеса. [69].

Распространенность хламидийной инфекции у обследованных по поводу бесплодия варьируется от 50% до 75%. При наличии трубно-перитонеальных форм бесплодия поражение маточных труб сочетается поражением эндометрия. Частота детекции Chlamydia trachomatis в эндометрии при морфологически верифицированном хроническом эндометрите, по данным разных авторов, варьирует от 2,3% до 70,6% [76,184]. В настоящее время отмечено снижение частоты эндометритов, связанных с хламидийной инфекцией, что обусловлено улучшением диагностики и фармакотерапии этого патогена.

Достаточно часто, в среднем около 30% наблюдений, при морфологически верифицированном хроническом эндометрите выявляется отсутствие роста флоры, что свидетельствует о превалировании условно-патогенных микроорганизмов в развитии инфекционно обусловленного поражения эндометрия, и/или отсутствии комплексного подхода в

диагностике вирусных и хламидийных инфекций [108,190]. Идентификация возбудителя является одной из основных проблем в диагностике хронического эндометрита - использование рутинных методов обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза в большинстве случаев не позволяет выявить этиологический фактор, что обуславливает усложнение клинико-диагностических подходов и расширяет возможности применения эмпирической антибактериальной терапии.

Альтерация эндометрия условными и абсолютными патогенами инициирует локальные воспалительные реакции, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции, хемотаксисом лейкоцитов в зону воспаления, активацией нейтрофилов и макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно синтезируют цитокины, факторы роста, активные формы кислорода, перекиси водорода, запуская процессы перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Дальнейшие механизмы развития воспалительного процесса взаимосвязаны с межклеточными взаимодействиями лейкоцитов, цитокинов и факторов роста с деградацией компонентов внеклеточного матрикса за счет действия протеолитических ферментов. Диффузные нарушения микроциркуляции, сладж-синдром, склероз стенок сосудов инициируют ишемически-гипоксические расстройства в тканях, которые усугубляют процессы неоангиогенеза и дальнейшего склерозирования. Длительная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток обуславливает истощение компенсаторно-приспособительных реакций и вызывает развитие аутоиммунных механизмов, что предопределяет дальнейшее повреждение эндометрия, замыкая патологический круг с волнообразными клиническими проявлениями заболевания. Необходимо отметить, что особенности течения заболевания зависят от исходного состояния систем иммунной защиты в сочетании с патогенностью микроорганизмов, что

предполагает разнообразные варианты снижения эффективной защиты организма и длительной персистенции патогенных микроорганизмов [37,14].

Одним из важнейших факторов воспаления и реакций клеточного иммунитета является трансформирующий фактор роста TNF-a, активирующий пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов, фибробластов, гемопоэтических и эндотелиальных клеток, клеток, Т-иВ-лимфоцитов, гепатоцитов; модулирующий пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления; стимулирующий продукцию других провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6; непосредственно действующий на клетки, вызывая их гибель [42,84].

Тканевые реакции на внедрение возбудителя связаны со склеротическими изменениями в тканях, которые обусловлены выработкой активированными макрофагами, Т- и В-лимфоцитами профибротического фактора роста TGF-p. Этот фактор роста синтезируется в латентной форме, которая активируется белками теплового шока, липосахаридами, протеолитическими ферментами макрофагов, активаторами системы плазминоген-плазмин [155]. TGF-p даже в малых концентрациях обладает выраженным митогенным и пролиферативным эффектом, воздействуя на мезенхимальные клетки, индуцирует синтез внеклеточных матричных протеинов, из которых состоят волокнистые структуры соединительной ткани.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF является основным регулятором ангиогенеза в тканях, повышающим пролиферативную активность эндотелияльных клеток и проницаемость сосудов [41]. Экспериментально установлено, что стероидные гормоны регулируют продукцию VEGF, экспрессия которого коррелирует с менструальным циклом и синтезом половых стероидов.

Известно, что морфологические изменения эндометрия при инфекционно-воспалительном процессе, во многом обусловлены балансом процессов программированной клеточной гибели и пролиферации клеток эндометрия. В модуляции процессов апоптоза определяющее значение имеет система Ьс1-2/Вах, определяющая чувствительность клеток к апоптозу. Ингибирующее влияние имеет белок Ьс1-2 и проапптотическое -белок Вах [63,89]. Определение ядерного белка Кь67 соотносится с активностью пролиферирующих клеток, находящихся во всех фазах клеточного цикла, кроме фазы вО.

Состояние рецепторного аппарата эндометрия взаимосвязано с его функциональными особенностями как во время менструального цикла, так и при реализации процессов репродукции [85]. Установлено, что во время менструального цикла решающую роль играет не только концентрации стероидных гормонов, но, прежде всего, количество функционирующих рецепторов, что определяет нормальное развитие эндометрия, необходимое для успешной имплантации и наступления беременности.

Одной из характерных особенностей хронического эндометрита является снижение чувствительности рецепторов эндометрия к половым гормонам и неполноценность циклических изменений, даже в случае достаточного уровня эстрогенов и прогестерона [8]. В исследованиях, связанных с бесплодием и привычным невынашиванием беременности неясного генеза, нарушение рецепции эндометрия имеет ведущее значение в формировании этих патологических состояний.

Эндометрий содержит значительное количество

иммунокомпетентных клеток, представленных популяцией лейкоцитов, доля которых в пролиферативную фазу цикла составляет около 8% от всех клеток эндометрия, в секреторную фазу около 60%, лимфоциты и макрофаги, являющиеся основными источниками цитокинов, благодаря которым опосредуются реакции межклеточного взаимодействия [11].

Таким образом, развитие хронического воспаления взаимосвязано с этиологической составляющей, реакциями иммунной защиты, структурными и, следовательно, функциональными изменениями эндометриальных клеток, что определяет варианты клинической симптоматики заболевания и потенциальные возможности редукции этих нарушений.

1.2. Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита

Клиническая картина хронического эндометрита связана со структурно-функциональными измененими эндометрия, определяется характером инфекционного процесса и сопутствующими заболеваниями органов репродуктивной системы. Эти составляющие предопределяют основной симптомокомплекс хронического воспаления в эндометрии-циклические маточные кровотечения, перименструальные кровяные выделения, боли в нижних отделах живота, патологические выделения из половых путей, невынашивание беременности и бесплодие [97].

По мнению А.В.Шуршалиной (2008), среди клинических симптомов хронического эндометрита без сочетанной гинекологической патологии преобладают нарушения менструального цикла и болевой синдром. Нарушение процессов циклической трансформации эндометрия, десквамации и регенерации эндометрия, связанных с воспалительными изменениями, ангиогенных влияний за счет изменения профиля сосудистых факторов опосредуют появление маточных кровотечений. Большинство авторов считают, что мажущие перименструальные кровянистые выделения из половых путей являются основным клиническим симптомом хронического эндометрита, который встречается практически у всех пациенток, и не связан с продолжительностью

заболевания [104]. Тем не менее, перименструальные кровянистые выделения не являются абсолютно патогномоничными для хронического эндометрита, и могут сопровождать другие заболевания матки.

Наличие хронических тазовых болей, дисменореи и диспареунии в настоящее время рассматриваются в качестве предикторов воспалительных заболеваний органов малого таза [130]. При наличии у пациенток болей в нижней части живота хронический эндометрит выявляется в 69% случаев, при наличии гнойного цервицита или бактериального вагиноза - 43% случаев и при отсутствии каких-либо клинических симптомов воспалительных заболеваний малого таза - 9% случаев [164].

У 9-38% пациенток с хроническим эндометритом вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы, что составляет стертые или бессимптомные формы заболевания.

В целом хронический эндометрит не имеет патогномоничной клинической симптоматики, что предполагает отсутствие возможностей диагностики заболевания на основании выявления специфических симптомов и требует комплексного подхода в верификации окончательного диагноза.

Центром по контролю и профилактике заболеваний США предложены минимальные критерии CDC (Center for Disease Control, USA, 2002) для диагностики воспалительных заболеваний малого таза, включающие общеклиническое обследование, бимануальное исследование, данные о состоянии микробиоценоза влагалища и УЗИ внутренних половых органов. Тем не менее, в ряде исследований показано, что при хроническом эндометрите информативность критериев CDC колеблется в пределах 26,4-52,4% и еще около половины случаев хронического эндометрита остаются клинически не распознанными .

Рядом исследователей хронический эндометрит расценивается с позиций промежуточной стадии восходящего инфицирования половых органов — выявление хронического сальпингоофорита и спаечного процесса в малом тазу, по мнению авторов, является маркером вероятности хронического эндометрита [125].

Идентификация инфекционного агента при хроническом эндометрите предполагает проведение комплексного

микробиологического исследования с оценкой микроценоза влагалища, цервикального канала и полости матки с определением чувствительности к антбиотикам, что предполагает рациональный выбор тактики лечения. Важной составляющей является выявление контаминации эндометрия вирусными патогенами, инициирующими развитие стертых и малосимптомных форм заболевания, чрезвычайно сложных для верификации диагноза за счет волнообразного течения вирусной инфекции. Помимо вирусов простого герпеса, цитомегалии, энтеровирусов, необходимо выявление Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Выявление патологических мазков при проведении бактериоскопии чаще всего свидетельствует о наличии воспалительного процесса не только в нижних, но и в верхних отделах полового тракта. Так, чувствительность и специфичность выраженного лейкоцитоза во влагалище в диагностике хронического эндометрита составляют 88,9% и 19,4% соответственно, и диагностическая значимость теста увеличивается при наличии у больной синдрома хронических тазовых болей [153].

Необходимо подчеркнуть, что воспалительные заболевания органов малого таза в 70% случаев не могут быть диагностированы при использовании рутинных методов исследования. При выявлении стерильных посевов у пациенток с хроническим эндометритом, определяющим репродуктивные расстройства (невынашивание

беременности, бесплодие, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов), в сочетании с типичной морфологической картиной заболевания оправдано проведение эмпирической антимикробной терапии [108].

«Золотым» стандартом диагностики хронического эндометрита является патоморфологическое исследование тканей эндометрия. Ограничения в гистологической верификации диагноза в большинстве случаев обусловлены необходимостью выполнения диагностического выскабливания полости матки, зачастую в условиях стационара. Именно эта проблема - госпитализация пациентки для проведения инвазивной процедуры под общим обезболиванием, — решается при использовании аспирационной биопсии эндометрия амбулаторных условиях при помощи аспирационной кюретки, в частности, Pipelle de Cornier (Франция). В.Н. Серовым и соавт. (1995), A.A. Disperzio Sardo и соавт. (2004) выявлена высокая эффективность аспирационной биопсии эндометрия при различных нозологических формах внутриматочной патологии. Преимущества аспирационной биопсии обусловлены возможностью применения в амбулаторных условиях, удовлетворительной переносимостью и низкой себестоимостью процедуры, отсутствием анестезиологического пособия и необходимости расширения канала шейки матки, и, наконец, высокой диагностической точностью исследования. Среди недостатков методики можно выделить единственный - отсутствие тотального соскоба эндометрия, что в случае локального патологического процесса может привести к ложноотрицательным результатам исследования. Возможность использования этого простого в исполнении, но тем не менее, высокоинформативного метода исследования эндометрия значимо повышает перспективы диагностического поиска не только по выявлению хронического эндометрита на поликлиническом этапе

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гогсадзе, Лия Григориевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автандилов, Г.Г. Основы количественной патологической анатомии [Текст] / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.

2. Агаркова, И.А. Неразвивающаяся беременность: оценка факторов риска и прогнозирование [Текст] / И.А. Агаркова // Медицинский альманах, 2010, № 4(13). _ с. 82-87.

3. Адаскевич, В.П. Инфекции, передаваемые половым путем [Текст]: Руководство для врачей / В.П. Адаскевич. - М.: Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 1999. - 416 с.

4. Айламазян, Э.К. Молекулярная нейроиммуноэндокринология: роль и значение в регуляции репродуктивной функции [Текст] / Э.К. Айламазян, И.М. Кветной // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №4.-с. 411.

5. Анализ данных на компьютере [Текст] / Под ред. В.Э.Фигурнова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 2003. - 544 с.

6. Башмакова, Н.В Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности [Текст] / Н.В. Башмакова, O.A. Мелкозерова, Е.А. Винокурова, H.A. Пепеляева // Проблемы репродукции, 2004, № 2. - с. 59-61.

7. Березовский, Ю.С. Иммунокомпетентные клетки в децидуальной ткани при нормальной беременности и раннем невынашивании [Текст] / Ю.С. Березовский // Архив патологии, 2001, Т.63, №4. - с. 44-48.

8. Бодяжина, В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов [Текст] / В.И. Бодяжина. - М.: Медицина, 1978. - 320 с.

9. Борисова, A.B. Оптимизация тактики ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической вирусной

инфекцией с учетом интерферонового статуса [Текст]: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / A.B. Борисова. - М., 1998. - 25 с.

10. Бурлев, В.А. Значение факторов роста в патогенезе эндометриоза [Текст] / В.А. Бурлев, Н.И. Волков, Д.А. Стыгар // Вестник акушера-гинеколога, 1999, №1. - с. 5-10.

П.Быков, B.J1. Функциональная морфология больших гранулярных лимфоцитов эндометрия человека [Текст] / B.JI. Быков // Морфология, 2001, Т.119, №2. - с. 70-76.

12. Винницкий, О.И. Вопросы диагностики, клиники, патогенеза неразвивающейся беременности [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.И. Винницкий. - Киев, 1988. - 34 с.

13. Владимирова, Н.Ю. Иммунный статус у женщин с синдромом потери плода вирусной этиологии [Текст] / Н.Ю. Владимирова, Г.В. Чижова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003.-с. 43-44.

14. Воспаление: руководство для врачей [Текст] / Под ред. В.Н. Серова, B.C. Паукова. - М.: Медицина, 1995. - 640 с.

15. Газазян, М.Г. Маточный фактор в этиологии неразвивающейся беременности [Текст] / М.Г. Газазян, Л.П. Гуман // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - с. 47-48.

16. Ганина, С.А. Патология плодного яйца и внезародышевых органов у женщин с генитальной инфекцией [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Ганина. - Новосибирск, 2000. - 15 с.

17. Гаспарян, Н.Д. Современное представление о механизме регуляции сократительной деятельности матки [Текст] / Н.Д. Гаспарян, E.H. Карева // Российский вестник акушера-гинеколога, 2003, № 3. - с. 21— 24.

19. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

20. Глуховец, Б.И. Патогенетические основы гормональной гипотрофии эндометрия при ранних самопроизвольных выкидышах [Текст] / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, В.Н. Тарасов // Архив патологии, 2002, Т.64, № 5. - с. 28-31.

21. Глуховец, Б.И.Патоморфологические и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей [Текст] / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец, В.Н. Тарасов, В.Я. Мезин, Е.В. Мезин // Архив патологии, 2001, Т. 63, №5. - с. 31-36.

22. Гнипова, В.В. Оптимазация патогенетической терапии у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании исследования состояния эндометрия [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Гнипова. - М., 2003. - 20 с.

23. Гогсадзе Л.Г., Вишневский Ф.Е., Пономарева Ю.Н. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах матки у пациенток с неразвивающейся беременностью . Сборник тезисов XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - 2013. - С. 29

24. Гогсадзе Л.Г., Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н. Клиническая значимость иммуноморфологического исследования рецепторов эстрогенов и прогестерона в комплексной диагностике хронического эндометрита. Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. - 2013. 24-27 сентября. Сборник научных статей. - С. 284

25. Гранитов, В.М. Герпесвирусная инфекция [Текст] / В.М. Гранитов. - М.: Медицинская книга, 2001. - 88 с.

26. Григорьева, В.В. Активность естественных киллеров при различных формах невынашивания беременности [Текст] / В.В.

Григорьева, С.А. Сельков, О.В. Шалахова, A.M. Малыгин, В.Я. Фель // Акушерство и гинекология, 1991, №4. - с. 26-29.

27. Грищенко, В. И. Этиологические и патогенетические аспекты невынашивания беременности [Текст] / В.И. Грищенко, H.A. Щербина // Международный медицинский журнал, 1997, № 4. - с. 17-19.

28. Давтян, E.JI. Неразвивающаяся беременность 1-го триместра: патогенез и профилактика [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед..наук / E.JI. Давтян. - М., 2007. - 25 с.

29. Демидова, Е. М. Применение нормальных (поливалентных) внутривенных иммуноглобулинов в клинике невынашивания беременности [Текст] / Е.М. Демидова, H.H. Волощук, Б.С. Демидов // Акушерство и гинекология, 2003, №6. - с. 44-47.

30. Демидова, Е.М Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом [Текст] / Е.М. Демидова, A.C. Анкирская А. С., A.A. Земляная, JI.C. Ежова // Акушерство и гинекология, 1996, № 4.- с.45-47.

31. Демидова, Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика) [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.М. Демидова. - М., 1993.-25с.

32. Демидова, Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика) [Текст]: дисс. д-ра мед. наук / Е.М. Демидова. - М., 1993. - 280 с.

33. Евтушенко, И.Д. Клинико-патофизиологические особенности течения беременности у женщин с цитомегаловирусом [Текст]: автореф. дис. ...д-ра мед. наук /И.Д. Евтушенко. - Томск, 1997. - 39 с.

34. Зайдиева, З.С. Состояние фетоплацентарного комплекса при герпетической инфекции (клинико-морфологические) [Текст]: автореф. дис.канд. мед. наук / З.С. Зайдиева. - М., 1998. - 29 с.

35. Зароченцева, Н. В. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с невынашиванием беременности гормонального

генеза [Текст] / H.B. Зароченцева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, Т. 2, № 1. - с. 49-52.

36. Зиновьев, A.C. Хроническое воспаление слизистых оболочек: интеграция иммунитета и регенерации [Текст] / A.C. Зиновьев, A.B. Кононов // Архив патологии, 1997, №3. - с. 18-24.

37. Зубова, С.Г. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей-а и трансформирующего фактора роста-ß в процессе ответа макрофага на активацию [Текст] / С.Г. Зубова, В.Б. Окулов // Иммунология, 2001, №5. - с. 18-21.

38. Иммунологические методы [Текст] / Под ред. Г. Фримеля (Н. Friemel). - М.: Медицина, 1987. - 472 с.

39. Иммуноферментный анализ [Текст] / Под ред. Т.Т. Нго, Г.М. Ленхофф (Т.Т. Ngo, Н.М. Lenhoff) - М.: Мир, 1988. - 444 с.

40. Инфекции в акушерстве и гинекологии [Текст] // Под ред. О.В. Макарова, A.B. Алешкина, Т.Н. Савченко. - М.: Медпресс-информ, 2007. -462с.

41. Кадагидзе, З.Г. Цитокины [Текст] / З.Г. Кадагидзе // Практическая онкология, 2003, Т. 4, № 3. - с. 131-139.

42. Кашкин, К.П. Цитокины имунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность [Текст] / К.П. Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика, 1998, №11. - с. 21-32.

43. Клинико-морфологическое обследование предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом [Текст] / И.Б. Манухин, И.Г. Гогсадзе, Л.Г. Гогсадзе, Ю.Н. Пономарева// Журнал «Лечащий врач» - 2014. - N 6.

44. Клечан, М.М. Эндогенные механизмы замершей беременности (клинико-диагностическое исследование) [Текст]: автореф. дис. ...канд. мед. наук / .М.М. Клечан. - Волгоград, 1995. - 23 с.

45. Клечан, М.М. Эффективность прегавидарной подготовки у женщин с замершей беременностью [Текст] / М.М. Клечан // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка — 2003». - М., 2003. - с. 124.

46. Клинические рекомендации: Акушерство и гинекология. 3-е изд., доп. и испр. [Текст] / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и Г.Т. Сухих. - М.: ГЭТАР-Медиа, 2009. - 880 с.

47. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий [Текст]: руководство для врача / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. - М.: Филинъ, 2002. - 536с.

48. Колесникова, И.К. Состояние иммунитета на системном уровне и в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза [Текст]: автореф. дис. ...канд. мед. наук / И.К. Колесникова. - Иваново, 2004. - 24 с.

49. Кондриков, Н.И. Патология матки [Текст]: иллюстрированное руководство / Н.И. Кондриков. - М.: Практическая медицина, 2008. - 334 с.

50. Кондриков, Н.И. Функциональная морфология эндометрия женщин с двухфазным менструальным циклом [Текст] / Н.И. Кондриков // Акушерство и гинекология, 1983, №2. - с. 8-12.

51. Кузнецова, A.B. Изменение компонентов внеклеточного матрикса и его регуляторов в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности [Текст] / A.B. Кузнецова, B.C. Пауков, И.Н. Волощук и др. // Архив патологии, 2002, № 1. - с. 18-22.

52. Кузнецова, A.B. Морфологические особенности хронического эндометрита [Текст] / A.B. Кузнецова, B.C. Пауков, И.Н. Волощук и др. // Архив патологии, 2001, № 5. - с. 8-13.

53. Кузнецова, A.B. Хронический эндометрит [Текст] / A.B. Кузнецова //Архив патологии, 2000, Т. 62, № 3. - с. 48-52.

54. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения [Текст] / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, H.H. Куликова. - М.: Медицина, 1987. - 158 с.

55. Кулаков, В.И. Иммунокомпетентные клетки в эндометрии пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом [Текст] / В.И. Кулаков, Н.И. Волков, Ж. В. Беспалова // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, № 4. - с. 12-16.

56. Кулаков, В.И. Иммунология репродукции [Текст] / В.И. Кулаков, Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько // Вестн. РАМН, 1999, № 4. - с. 44-48.

57. Кулаков, В.И. Инфекции, передаваемые половым путем проблема настоящего и будущего [Текст] / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология, 2003, №6. - с. 3-6.

58. Кулаков, В.И. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности [Текст]: информ. письмо / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, А. А. Агаджанова. - М., 2003. - 21с.

59. Кулаков, В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша [Текст] / В. И. Кулаков, В. М. Сидельникова// Акушерство и гинекология, 1996, №4. -с. 3-4.

60. Кулида, Л.В Патоморфологические особенности эндометрия и ворсинчатого хориона при самопроизвольном прерывании беременности ранних сроков [Текст] / Кулида Л.В. // Материалы конференции, посвященной 70-летию В.Н.Городкова. - Иваново, 2002. - с. 167-169.

61. Липовенко, Л.Н. Клиническое значение эндометриальных факторов в генезе неразвивающейся беременности [Текст]: автореф. дисс. ...канд. мед. наук / Л.Н. Липовенко. - Москва, 2004. - 24 с.

62. Логинова, Н.Е. Диагностика и лечение хронического неспецифического эндометрита [Текст]: автореф. дис. ... док. мед. наук / Н.Е. Логинова. - М, 1975. - 23 с.

63. Лушников, Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) [Текст] / Е.Ф. Лушников, А.Ю. Абросимов. -М.: Медицина, 2001. - 192 с.

64. Макаров, О.В Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет [Текст] / О.В. Макаров, Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская Л.В.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 176 с.

65. Манухин, И.Б. Комплексное лечение хронических эндометритов у женщин с привычным невынашиванием беременности [Текст] / И.Б. Манухин, Т.П. Захарова // Российский вестник акушера-гинеколога, 2001, Т.З, №5. - С. 54-55.

66. .Манухин И.Б., Гогсадзе И.Г., Гогсадзе Л.Г., Пономарева Ю.Н. Дифференцированная лечебная тактика у пациенток с эндометритом после кесарева сечения.// Научно - практический журнал «Хирург» №2. -2014. - С. 35-40.

67. Манухин И.Б., Гогсадзе Л.Г., Фокина М.Н., Вишневский Ф.Е., Пономарева Ю.Н. Применение эфферентных методов терапии в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом. Сборник тезисов XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -2013.- С. 37

68. Манухин И.Б., Гогсадзе Л.Г., Пономарева Ю.Н. Диагностическое значение микробиологического исследования у пациенток с хроническим эндометритом. Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. 2013. 24-27 сентября. Сборник научных статей. С. 342

69. Марченко, Л.А. Современные клинические аспекты генитального герпеса [Текст] / Л.А. Марченко // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс, 2000. - с. 220-229.

70. Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции [Текст]: инструкция ГК СЭН России, Москва, 1995 г.

71. Милованов, А.П. Микроокружение эмбриона человека [Текст] / А.П. Милованов, М.М. Мустафа, С.Н. Серебряков, А.М. Петров // Материалы I Междун. Конф. «Ранние сроки беременности». - М., 2002. - с. 50-54.

72. Милованов, А.П. Патология системы мать плацента - плод [Текст] / А.П. Милованов. - М.: Медицина, 1999. - 448 с.

73. Милованов, А.П. Роль микроокружения эмбриона в жизнеобеспечении эмбриона человека [Текст] / А.П. Милованов, В.Е. Радзинский //Акушерство и гинекология, 2004, №4. - с. 15-18.

74. Милованов, А.П. Молекулярные механизмы регуляции цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области [Текст] /

A.П. Милованов, А.К. Кириченко // Архив Патологии, 2001, №5. - с. 3-8.

75. Мисник, В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности [Текст]: автореф. дисс. ...канд. мед. наук / В.В. Мисник. - М., 2004. - 24 с.

76. Михнина, Е.А. Иммунологические аспекты хронического воспаления в эндометрии [Текст] / Е.А. Михнина, Е.К. Комаров, П.П. Хохлов. // Материалы V Всероссийского форума «Мать и Дитя». - М., 2003.-с. 399-400.

77. Мокринская, Е.А. Медико-социальный портрет женщин с перинатальными потерями в современных условиях [Текст] / Е.А. Мокринская, Э.Л. Казачкова, Ю.А. Тюков // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - с. 624.

78. Молекулярная клиническая диагностика. Методы [Текст] / Перевод с англ.; Под ред. С. Херрингтон, Дж. Макги - М.: Мир, 1999. - с. 98-123.

79. Национальное руководство по гинекологии [Текст] / Под ред.

B.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1088 с.

80. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ [Текст]: Приказ МЗ России от 22.04.1985 г.

81. Овсянникова, Т.В. Современный взгляд на иммунологические аспекты невынашивания беременности [Текст] / Т.В. Овсянникова, И.С. Сидорова, О.С. Данилова // Гинекология. 2004. № 2. - с. 73-76.

82. Орджоникидзе, Н.В. Современный алгоритм обследования женщин с вирусной и / или бактериальной инфекцией до и в период беременности [Текст] / Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология, 2002, №5.-с. 61-63.

83. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии [Текст] / Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова, проф. Ю.И. Барашнева. - М.: Триада-Х, 1999. - с. 97-216.

84. Пальцев, М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях [Текст] / М.А. Пальцев // Архив патологии, 1996, № 6. -с. 3-7.

85. Побединский, Н.М. Стероидные рецепторы нормального эндометрия [Текст] / Н.М. Побединский, О.И. Балтуцкая, А.И. Омельяненко // Акушерство и гинекология, 2000, № 3. - с. 5-8.

86. Подзолкова, Н.М Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности [Текст] / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Т.В. Золотухина, Б.Б. Мукова, М.Ю. Кириллов, В.В. Кузнецов, М.С. Соколова М.С. // Российский вестник акушера-гинеколога, 2003, №2. - с. 40-44.

87. Подзолкова, Н.М. Основные причины неразвивающейся беременности ранних сроков [Текст] / Н.М. Подзолкова, Б.Б. Мукова // Материалы I междун. конф. «Ранние сроки беременности». - Москва, 2002. - с. 274-280.

88. Пономарева, Ю.Н. Гогсадзе, И.Г. Гогсадзе,Л.Г. Левин, И.А. Условия и факты инновационного развития здравоохранения [Текст] Интернет-журнал «Науковедение» , - 2013, №2(15). - С.1-7

89. Потапнев, М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами [Текст] / М.П. Потапнев // Иммунология, 2002, №4. -с. 237-243.

90. Радзинский, В.Е. Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности [Текст] / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова // Рус. мед. журн. 2004, №13. -с. 764-765.

91. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.) [Текст] / Под ред. В.Е. Радзинского, A.A. Оразмурадова. - М.: Status praesens, 2009. -480 с.

92. Репина, М.А. Самопроизвольный аборт и его профилактика. В помощь практическому врачу [Текст] / М.А. Репина // Журн. акушерства и женских болезней, 2000, № 4. - с. 62 - 67.

93. Салов, И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение) [Текст]: дисс. д-ра мед. наук / И.А. Салов. -Саратов, 1998. - 290 с.

94. Салов, И.А., Прекращение секреции фетального окситоцина как причинный фактор задержки погибшего плода в полости матки при неразвивающейся беременности [Текст] / И.А. Салов, Д.Н. Маринушкин // Тезисы доклада III межобластной научн.-практ. конф. - Саратов, 1997. - с. 93.

95. Сельков, С.А. Иммунологические аспекты невынашивания беременности [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед наук / С.А. Сельков. -СПб, 1996. - 42 с.

96. Семченко, В.В. Гистологическая техника [Текст] / В.В. Семченко, С.А. Барашкова, В.Н. Артемьев. - Омск, 2003. - 152 с.

97. Серова, О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин [Текст] / О.Ф. Серова, А.П. Милованов // Акушерство и гинекология, 2001, № 1. - с. 19-23.

98. Серова, О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед.наук / О.Ф. Серова. - Москва, 2000. - 39с.

99. Сидельникова, В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности [Текст]: цикл клинических лекций / В.М. Сидельникова. -М., 2000.-с. 11-23.

100. Сидельникова, В.М. Неполноценная лютеиновая фаза — тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности [Текст] / В.М. Сидельникова // Гинекология, 2002, № 4.-е. 154 - 155.

101. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности [Текст] / В.М. Сидельникова . - М.: Триада - X, 2002. - 304 с.

102. Сидельникова, В.М. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности [Текст] / В.М. Сидельникова, Л.Г. Дадальян, Л.В. Ванько, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология, 1996, №4. - с. 18-24.

103. Сидельникова, В.М. Иммунологические причины привычной потери беременности [Текст] / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, В.Н. Верясов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - с. 205.

104. Слепцова, С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности [Текст] / С.И. Слепцова // Акушерство и гинекология, 1991, №4. - с. 20-23.

105. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология [Текст] / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М.: Медицина, 2001. - с. 556-575.

106. Современные особенности генитальной инфекции и принципы ее лечения [Текст]: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / Сост. проф. А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания. - М., 2004. - 32 с.

107. Старостина, Т.А Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности [Текст] / Т.А. Старостина, Е.М. Демидова, A.C. Анкирская, И.Н. Волощук И.Н. // Акушерство и гинекология. 2002, № 5. - с. 59-61.

108. Сухих, Г.Т. Хронический эндометрит: руководство [Текст] / Г.Т.Сухих, A.B. Шуршалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 64 с.

109. Татарова, H.A. Клинико-морфологические аспекты вынашивания и невынашивания беременности [Текст]: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / H.A. Татарова. - СПб, 2002. - 38 с.

110. Тетруашвили, Н.К Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов [Текст] / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова, В.Н. Верясов, Г.Т. Сухих // Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов, 1999, №3. - с. 37- 44.

111. Тетруашвили, Н.К. Диагностическая и прогностическая значимость определения цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.К. Тетруашвили. - М., 2000. - 28с.

112. Тютюнник, В. Л. Цитомегаловирусная инфекция и беременность [Текст] / В.Л. Тютюнник, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология, 2002, №3. - с. 59-63.

113. Уткин, В.М. Морфологические проявления иммунных реакций в эндометрии при самопроизвольных выкидышах [Текст] / В.М. Уткин, Б.И. Глуховец, Ю.А. Ухов //Акушерство и гинекология, 1989, № 6. - с. 30-33.

114. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекций [Текст] / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология, 2000, № 1. - с.61-64.

115. Хмельницкий, O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / O.K. Хмельницкий. - СПб.: СОТИС, 1994.-480 с.

116. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний тела и шейки матки / O.K. Хмельницкий. - СПб.: СОТИС, 1999.-274 с.

117. Хонина, H.A. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности [Текст] / H.A. Хонина Н.М. Пасман, A.A. Останин, Е.Р. Черных // Акушерство и гинекология, 2006, № 2.-с. 11-15.

118. Чистякова, Г.Н. Изменение цитокинового профиля в динамике физиологически протекающей беременности [Текст] / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - с. 262-263.

119. Шуршалина, A.B. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции [Текст]: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / A.B. Шуршалина. - М., 2007. - 48 с.

120. Эллиниди, В.Н. Практическая иммуноцитохимия [Текст] / В.Н. Эллиниди, Н.В. Аникеева, H.A. Максимова. - СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. - 36 с.

121.Эсетов, М.А. Некоторые аспекты диагностики анэмбрионии при трансвагинальном ультразвуковом исследовании [Текст] / М.А. Эсетов // Пренатальная диагностика, 2004, № 2. - с. 115-118.

122. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинский исследований [Текст] / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

123. Ярилин, А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме [Текст] / А.А. Ярилин // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1998, № 2. - с. 38-48.

124.Ball, Е. Expression of TGF beta in the placental bed is not altered in sporadic miscarriage [Текст ] / E. Ball // Placenta, 2007, Vol. 28, № 89. - p. 965-971.

125.Ball, E. Late sporadic miscarriage is associated with abnormalities in spiral artery transformation and trophoblast invasion [Текст ] / E. Ball, J.N. Bulmer, S. Ayis // Pathol., 2006, Vol., 208, № 4. - p. 535 - 542.

126.Beer, A.E. Peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnance losses [Текст ] / A.E. Beer, J. Kwak // Clin. Immunol.,1998, № 15.-p. 30-39.

127.Benirschke, K. Early development of the human placenta. Pathology of the Human Placenta [Текст ] / К. Benirschke, P. Kaufmann. - New York: Springer-Verlag, 1991. - p.13-21.

128.Bischof, P. Mechanisms of endometrial control of trophoblast invasion [Текст ] / P. Bischof, A. Meisser, A. Campana // J. Reprod. Fertil. (Suppl.), 2000, Vol.55. - p. 65-71.

129.Bowen, J.M. Cytokines of the placenta and extra-placental membranes: biosynthesis, secretion and roles in establishment of pregnancy in women [Текст] / J.M. Bowen, L. Chamley, M.D. Mitchell, J.A. Keelan J. // Placenta, 2002, Vol. 23, № 4. - p: 239-256.

130.Buckley, C.H. Biopsy pathology of the endometrium [Текст ] / C.H. Buckley, H. Fox. - NY.: Arnold, 2002. - 264 p.

131. Cameo, P. Effect of leptin on progesterone, human chorionic gonadotropin, and interleukin-6 secretion by human term trophoblast cells in culture [Текст ] / P. Cameo, P. Bischof, J.C. Calvo // Biol. Reprod., 2003, Vol. 68, № 2. - p. 472 - 477.

132. Carp, H.J. Hormones, cytokines and fetal anomalies in habitual abortion [Текст ] / H.J. Carp, A. Torchinsky, A. Fein, V. Toder // Gynecol. Endocrinol., 2001, Vol. 15, № 6. - p. 472-483.

133.Carp, H.J. Intravenous immunoglobulin: effect on infertility and recurrent pregnancy loss [Текст ] / H. J. Carp // Isr. Med. Assoc. J., 2007, Vol. 9, № 12.- p. 877-880.

134. Carp, H.J. Recurrent miscarriage: genetic factors and assessment of the embryo [Текст ] / H. J. Carp // Isr. Med. Assoc. J., 2008, Vol.10, № 3. - p. 229-231.

135.Carrell, D.T. The clinical implementation of sperm chromosome aneuploidy testing: pitfalls and promises [Текст ] / D.T. Carrell // J. Androl., 2008, Vol. 29, № 2. - p. 124 -133.

136.Cavaille, F. IGFBP-1 inhibits EGF mitogenic activity in cultured endometrial stromal cells [Текст ] / F. Cavaille, E. Neau, M. Vouters // Biochem. Biophys. Res. Commun., 2006, Vol. 345, № 2. - p. 754 - 760.

137.Cervera, R. Bidirectional effects on autoimmunity and reproduction [Текст] / R. Cervera, J. Balasch // Hum. Reprod. Update, 2008, Vol. 14, № 4. - p. 359 - 366..

138.Challis, J.R.G. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm [Текст] / J.R.G. Challis, S.G. Matthews, W. Gibb // Endocrinol. Rev., 2000, Vol. 21, №5. - p. 514—550.

139.Chaouat, G. Early immunosuppression and implantation [Текст] / G. Chaouat // Contracept. Fertil. Sex., 1995, Vol. 23, № 10, p. - 617-621.

140.Choi, B.C Progesterone inhibits in-vitro embiyotoxic Thi cytokine production to trophoblast in women with recurrent pregnancy loss [Текст] / B.C Choi, K. Polgar, L. Xiao, J.A. Hill // Hum. Reprod, 2000, Vol. 15, (Suppl 1). -p. 46 - 59.

141. Choi, Y.K. Cytokine gene polymorphisms in recurrent spontaneous abortions: a comprehensive review [Текст] / Y.K. Choi, J. Kwak-Kim //Am. J. Reprod. Immunol., 2008, Vol.60, №.2. - p. 91-110.

142. Christiansen, O.B. Multifactorial Etiology of Recurrent Miscarriage and Its Scientific and Clinical Implications [Текст] / O.B Christiansen, R. Steffensen, H.S. Nielsen, K. Varming // Gynecol Obstet Invest., 2008, Vol.66, № 4. - p. 257-267.

143.Clifford, K. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage [Текст] / К. Clifford, R. Rai R., L. Regan // Hum. Reprod., 1997, Vol. 12, № 2. - p. 387 - 389.

144.Cocksedge, K.A. A reappraisal of the role of polycystic ovary syndrome in recurrent miscarriage [Текст] / K.A. Cocksedge, T.C. Li, S.H. Saravelos, M. Metwally // Reprod. Biomed. Online, 2008, Vol.17, № 1. - p. 151 - 160.

145.Cohen, M. Factors regulating trophoblast invasion [Текст] / M. Cohen, P. Bischof // Gynecol. Obstet. Invest., 2007, Vol. 64, №3. - p. 126-130.

146.Condous, G. Failing pregnancies of unknown location: A prospective evaluation of the human chorionic gonadotropin ratio [Текст] / G. Condous, E. Kirk, B. Van Calster // Int. J. Obstet. Ginacol., 2006, Vol. 113, № 5.-p. 521 -527.

147.Coulam, C.B. Controversies in diagnosis and management of recurrent spontaneous abortion [Текст] / C.B. Coulam, D.A. Clark //Am. J. Reprod. Immunol., 1997, Vol.37, №4. - p. 279-282.

148.Coulam, C.B. Current clinical options for diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion [Текст] /С.В. Coulam, D.A. Clark, A.E. Beer //Am. Reprod. Immun., 1997, Vol.38, №2. - p. 57 - 74.

149.Coulam, C.B. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: analysis of results from clinical trials [Текст] / C.B. Coulam., M. Stephenson,

J.J. Stem, D.A. Clark D.A. //Am. J. Reprod. Immunol, 1996, Vol. 35, № 4. - p. 352 - 359.

150. Conneely, O.M. Reproductive Function of Progesterone Receptors [Текст] / O.M. Conneely, B. Mulac-Jericevic, F. DeMayo, et al. // Rec. Progr. Horm. Res, 2002, №57. - p. 339-355.

151.Coulam, C.B. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss [Текст] / C.B. Coulam, R.S. Jeyendran // Amer. J. Reprod. Immunol, 2008, Vol. 59, №4. - p. 301 - 305.

152.Critchley, H.O. Role of inflammatory mediators in human endometrium during progesterone withdrawal and early pregnancy [Текст] / H.O. Critchley, R.L. Jones, R.G. Lea // J. Clin. Endocrinol. Metab, 1999, Vol. 84, № 1 - p. 240 - 248.

153.Dallenbach-Hellweg, G. Histopathology of the Endometrium. [Текст] / G. Dallenbach-Hellweg. - Springer-Verlg, 1969.- 516 p.

154.Das, C. Network of cytokines, integrals and hormones in human trophoblast cells [Текст] / С. Das, V.S Kumar, S. Gupta // J. Reprod. Immunol, 2002, Vol. 53, № 1-2. - p. 257 - 268.

155.Dinarello, C.A. Anti-inflammatory cytokines and cytokine antagonists [Текст] / C.A. Dinarello // Curr. Pharm. Des, 2000, Vol. 6, № 6. - p. - 633 - 649.

156.Dinarello, C.A. Proinflammatory cytokines [Текст] / C.A. Dinarello // CHEST, 2000, Vol. 118, №2. - p. 503 -508.

157.Dosiou, C. Natural killer cells in pregnancy and recurrent pregnancy loss: endocrine and immunologic perspectives [Текст] / С. Dosiou, L.C. Giudice 11 Endocr. Rev, 2005, Vol. 26, № 1. - p. 44-62.

158. Eckert, L.O. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome [Текст] / L.O. Eckert, S.E. Hawes, P.K. Wolner-Hanssen, et al. // Am. J. Obstet. Gynecol, 2002, Vol. 186, № 4. - p. 690-695.

159.Elami-Suzin, M. Role of natural killer cells in normal pregnancy and recurrent pregnancy loss [Текст] / M. Elami-Suzin, D. Mankuta // Harefuah, 2007, Vol. 146, № 2. - p.140-144.

160.Filella, X. Cytokines: from the laboratory to clinical practice [Текст] / X. Filella, M.A. Zarco // Med. Clin. (Bare), 1999, Vol.l 13, № 2. - p. 56-57.

161.Ford, H.B. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy [Текст] / H.B. Ford, D.J. Schust // Rev. Obstet. Gynecol., 2009, Vol. 2, № 2. - p. 76 - 83.

162.Haas, D.M. Progestogen for preventing miscarriage [Текст] / D.M Haas, P.S Ramsey // Cochrane Database Syst. Rev., 2008, Vol.16, № 2. - p. 35.

163.Hadinedoushan, H. Increased natural killer cell cytotoxicity and IL-2 production in recurrent spontaneous abortion [Текст] / H. Hadinedoushan, M. Mirahmadian, A. Aflatounian //Am. J. Reprod. Immunol., 2007, Vol.58, № 5. -p. 409-414.

164.Hanna, J. Decidual NK cells regulate key developmental processes at the human fetal-maternal interface [Текст] / J. Hanna, D. Goldman-Wohl, Y. Hamani //Nat. Med., 2006, Vol.12, № 9. - p. 991 - 992.

165.Hansen, P.J. Regulation of immune cells in the uterus during pregnancy in ruminants [Текст] / PJ. Hansen // J. Anim. Sci., 2007, Vol.85, №13 (Suppl.). - p.30-31.

166.Hess, A.P. Decidual Stromal Cells Response to Paracrine Signal from the Trophoblast: Amhlification of Immune find Angiogenic Modulators [Текст] / A.P Hess, A.E Hamilton, S. Talbi // Biol. Reprod., 2007, Vol. 76, № 1. -p. 102-117.

167.Hill J.A., Polgar K., Anderson D.J. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion [Текст] / J.A. Hill, K. Polgar, D.J. Anderson // JAMA, 1995, Vol. 273, № 24. - p. 1933-1936.

168.Hill, J.A. Cellular immune mechanisms of early reproductive failure [Текст] / J.A. Hill // Semin. Perinatal., 1991, Vol.15, №3. - p. 225-229.

169.1slami, D. Effects of human chorionic gonadotropin on trophoblast invasion [Текст] / D. Islami, P. Mock, P. Bischof // Semin. Reprod. Med, 2001, Vol.19, №1.- p. 49-53.

170.Jasinska, A. Induction of insulin-like growth factor binding protein-1 expression in babon endometrial stromal cells by cells of trophoblast origin [Текст] / A. Jasinska, V. Han, A.T. Fasleabas, J J. Kim // J.Soc. Gynecol. Investig, 2004, Vol. 11, № 6. - p. 399 - 405.

171. Jasper, M.J. Reduced expression of IL-6 and IL-1 alpha mRNAs in secretory phase endometrium of women with recurrent miscarriage [Текст] / M.J. Jasper, K.P. Tremellen, S.A. Robertson // J. Reprod. Immunol, 2007, Vol.73, № 1. —p. 74-84.

172.Kinsel, L.B. Immunocytochemical analysis of estrogen receptors as a predictor of prognosis in breast cancer patients: comparison with quantitative biochemical methods [Текст] / L.B. Kinsel, E. Szabo G.L.Green // Cancer Res,1989, Vol. 49. - p. 1052-1056.

173.Kutsukake, M. Involvement of insulin-like growth factor-binding protein-related protein 1 in decidualization of human endometrial stromal cells [Текст] / M. Kutsukake, R. Ishihara, M. Yoshie // Mol. Hum. Reprod, 2007, Vol. 13, №10.-p. 737-743.

174.Lachapelle, M.H. Endometrial T, B, and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. Altered profile and pregnancy outcome [Текст] / M.H. Lachapelle, P. Miron, R. Hemmings, D.C. Roy // J. Immunol, 1996, Vol. 156, №10.- p. 4027-4034.

175.Lacroix, M.C. Stimlation of human trophoblast by placental growth hormone [Текст] / M.C. Lacroix, J. Guibourdenche, T. Fournier // Endocrrinology, 2005, Vol. 146, № 5. - p. 2434 - 2444.

176.Lash, G.E. Effect of oxygen concentrations on trophoblast-like cell line invasion [Текст] / G.E. Lash, J. Hornbuckle, A. Brunt // Placenta, 2007, Vol. 28, № 5/6. - p. 390 - 398.

177. LeBlanc, M.M. Clinical and subclinical endometritis in the mare: both threats to fertility / M.M. LeBlanc, R.C. Causey // Reprod. Domest. Anim., 2009, Vol. 44, suppl. 3. - p. 10-22.

178.Lee, C.Y. Proteolysis of insulin-like growth factor-binding proteins (IGFBPs) within the pig uterine lumen associated with periimplantation conceptus development [Текст] / C.Y. Lee, M.L. Green, R.C. Simmen, F.A Simmen // Reprod. Fertil., 1998, Vol. 112, № 2. - p. 369 - 377.

179.Li, T.C. Endometrial factors in recurrent miscarriage [Текст] / T.C Li, E.M. Tuckermann, S.M. Laird // Hum. Reprod. Update, 2002, Vol.8, № 1. -p. 43 - 52.

180.Licht, P. Is human chorionic gonadotropin directly involved in the regulation of human implantation [Текст] / P. Licht, H. Fluhr, J. Neuwinger // Mol. Cell. Endocrinol., 2007, Vol. 269, № 1/2. - p. 85 -92.

181.Lim, K.J Cytokines and immuno-endocrine factors in recurrent miscarriage [Текст] / K.J. Lim, O.A. Odukoya, T.C. Li, I.D. Cooke // Hum. Reprod. Update, 1996, Vol. 2, № 6. - p. 469-481.

182. Mertens, H.J.M.M. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during menstrual cycle [Текст] / H.J.M.M. Mertens, M.J. Heineman, P.H.M.H. Theunissen et al. // Eur. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol., 2001, № 98. - p. 58-65.

183.Merviel, P. The molecular basis of embryo implantation in humans [Текст] / P. Merviel // Zentralbl. Gynekol., 2001, Vol. 123, № 6. - p. 328 - 339.

184.Morsi, H.M. Apoptosis, bcl-2 expression, and proliferation in benign and malignant endometrial epithelium: an approach using multiparameter flow cytometry [Текст] / H.M. Morsi, M.P. Leers, M. Radespiel-Troger // Gynecol. Oncol, 2000, Vol. 77, № 1. -p. 11-17.

185.Murphy, V.E Endocrine regulation of human fetal growth: the role of the mother, placenta, and fetus [Текст] / V.E. Murphy, R. Smith, W.B. Giles, V.L. // Endocr. Rev, 2006, Vol. 27, №2/ - p. 141-169.

186.Rahnama, F, Epigenetic regulación of human trophoblastic cell migration and invasion [Текст] / F. Rahnama, F. Shafiei, P.D. Gluckman // Endocrinology, 2006, Vol.147, № 11 - p. 5275 -5283.

187.Salamonsen, L.A. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation [Текст] / L.A Salamonsen, N.J. Hannan, E. Dimitriadis // Semin. Reprod. Med, 2007, Vol. 25, № 6. - p. 437-444.

188. Salamonsen, L.A. Endometrial endothelin: regulator of uterine bleeding and endometrial repair [Текст] / L.A. Salamonsen, M.M. Marsh, J.K. Findlay // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol, 1999, Vol. 26, № 2. - p. 154-157.

189.Tuckerman, E. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage [Текст] / E. Tuckerman, S.M. Laird, A. Prakash, T.C Li // Hum. Reprod, 2007, Vol.22, № 8/- p. 2208-2213.

190.Vogiagis, D. The role of leukaemia inhibitory factor in the establishment of pregnancy [Текст] / D. Vogiagis, L.A. Salamonsen // J. Endocrin, 1999, № 160. - p. 181 - 190.

191.Winger, E.E. CD57+ cells and recurrent spontaneous abortion [Текст] / E.E. Winger // Am. J. Reprod. Immunol, 2007, Vol. 58, № 4/ - p. 311 -314.

192.Yang, C.J. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage [Текст] / C.J. Yang, P. Stone, A.W. Stewart // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol, 2006, Vol.46, № 4. - p. 316-322.