Повышение эффективности комплексного лечения у больных с глубокими ожогами на основе математического моделирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, кандидат медицинских наук Холубкевич, Юрий Павлович

• Холубкевич, Юрий Павлович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Холубкевич, Юрий Павлович

ВВЕДЕНИЕ

Глава Л. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

1.1. Эпидемиология и актуальность проблемы

1.2. Патогенез ожоговой травмы

1.3. Консервативные методы лечения ожоговых ран

1.4. Хирургические методы лечения обожженных

1.5. Цель и задачи исследования

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов включенных в исследование

2.2. Методы исследования

2.3. Методы подготовки и лечения глубоких ожоговых ран

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫСОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

3.1. Общая характеристика пациентов(включенных в исследование

3.2. Результаты исследования методом хирургическойюбработки гранулирующих ран с последующей аутодермопластикой*.

3.3; Результаты лечения при консервативной-подготовке ожоговых ран с последующей аутодермопластикой

3.4. Результаты лечения при гидропрессивной.подготовке ожоговых, ран с последующей^ аутодермопластикой

3.5. Сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения глубоких' ожогов

Выводы.третьей главы

ГЛАВА 4: ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ" ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ' НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ'

4.1. Анализ значимости показателей клинико-диагностическогообследования больных с ожогами Ш-1У степени и корреляционной взаимосвязи их между собой

4.2. Построение математической модели выбора вида лечебного воздействия по результатам предварительной обработки информации.

4.3. Определение вероятности отторжения трансплантата после проведения аутодермопластики.

Выводы четвертой главы Заключение Список литературы Приложение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повышение эффективности комплексного лечения у больных с глубокими ожогами на основе математического моделирования»

Актуальность темы., С развитием тяжелой« индустрии и химической промышленности, а также широкое использование электрической энергии в быту и промышленности, термические поражения? представляют серьезную медицинскую, социальную И' экономическую' проблему. На протяжении последних десятилетий масштабы, поражения- ожогами во всем мире непрерывно* возрастают. Данные литературы указывают о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет от 5 - 12 %. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2-3 место.* В России ежегодно регистрируются около 450 ООО пострадавших.

Сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания-квалифицированной помощи- таким пострадавшим нужньь специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения^ сложных оперативных вмешательств4, с пластикой? кожных покровов, массивной- инфузионной и ударной- антибактериальнойI терапией.

Таким, образом, социальное и медицинское значение разбираемой, проблемы в целом является очевидным и актуальным.

Если* глубокие ожоги занимают более 5-7% поверхности тела, нередко исходами заболевания становятся ожоговое истощение, сепсис и. гибель больного.

Начиная с 40-х годов прошлого столетия до конца180-х-середины 90-х годов, основным видом оперативного лечения при ожогах была пересадка кожи на гранулирующие раны, после самостоятельного или ускоренного лечением отторжения* некротических тканей. Самостоятельное отторжение некротических тканей обычно происходит не раньше чем через 4 недели, поэтому больной последовательно проходил все стадии ожоговой- болезни: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, септикотоксемию, страдал от связанных с ними интоксикации, инфицирования ран, развития септических осложнений.

В начале 90-х годов специалисты в западных странах перешли на раннее хирургическое лечение ожогов. Оперативные вмешательства оказались наиболее эффективными, если проводились.в период от 2-3 до 8-10 суток после получения ожога, то есть сразу после выведения больного1 из шока! Суть операции состояла в иссечении некротических тканей и закрытии раны либо свободными кожными лоскутами^ (пересадка, кожи), либо биологическими покрытиями (временное^ закрытие раны перед предстоящей* пересадкой кожи). Это избавляло больного от многих проблем, которые возникали вследствие некроза1 тканей.

После иссечения некротических тканей, применяются * закрытие ран. аутотканями или.временное закрытие биологическими покрытиями.

При аутопластике" (собственными? лоскутами кожи с непораженных участков кожного покрова) чем больше поверхность ожога, тем; больше нужно тканей для пластики;юменьше'остается-донорских участков кожи. На месте забора кожных лоскутов происходит кровопотеря. С донорского места теряется,50-70¡мл крови на 1 % поверхности, поэтому раны на*донорских участках необходимо1 закрыть. Обычно это производят с помощью биологических покрытий. Свиные кожные лоскуты временно приживаются, обеспечивая закрытие донорских ран на.2-3 недели, не дают им возможности инфицироваться, и способствуют развитию > первичных мелких грануляций. Эти лоскуты можно через 2-3 недели снять и пересадить аутотрансплантаты.

Безусловно, в европейских странах и США помощь ожоговым больным оказывается гораздо более качественная. Больных с глубокими ожогами содержат в стерильных палатах, воч время1 оперативных вмешательств иссекают некротические ткани площадью до 50-70 % поверхности тела, закрывая временными коллагенсодержащими покрытиями. Наиболее интересным представляется следующий этап — аутотрансплантация кожных покровов. Для этого предварительно у больного берут 50-100 см2 (менее 0,5 % поверхности тела) неповрежденных кожных покровов и отправляют этот кожный лоскут в банк — для выращивания собственных кератоцитов. В то время как больному проводят перевязки, парентеральное питание, антибактериальное лечение в течение 20-24 дней, выращиваются кожные Л покровы - 12-15 тыс. см . Необходимое количество их пересаживают больному вместо временных биологических покрытий.

К сожалению, около 75 % взрослых больных вынуждены ждать грануляции ожоговых поверхностей и отторжения некротических масс. Для ускорения' этого процесса используют различные доступные методы стимуляции регенерации, к ним относятся и; частые перевязки. В основе их благоприятного действия — неспецифическое влияние вещества, которое применяется для перевязок, а эффект механического! очищения раны. - в асептических условиях. Для влажных некрозов, при мокнутииприменяют так называемые влажно-высыхающие повязки с применением растворов тех или иных бактерицидных или бактериостатических веществ.

Очищение раны от некротических тканей без обнажения кровоточащих поверхностей I возможно с помощью химического некролиза. На'большой площадштакую процедуру делать нельзя1(не более 5-6 % поверхности тела), поскольку значительно усиливается интоксикация.

После удаления' некротических тканей! некоторое время используют мазевые повязки для стимуляции роста грануляций. Они должны быть мелкозернистыми« («отпечаток марли» после снятия повязки), рана без гнойного отделяемого и- обильного мокнутия. Только» такая рана cчитaeтcяt готовой к пересадке кожных покровов.

В начале XXI столетия ожоговая травма по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту и высокой летальности. Лечение тяжелообожженных, является трудоемким процессом и требует от медицинского персонала специальных знаний и высокого профессионального мастерства.

В настоящее время осуществляется разработка единой системы организации/ оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов на основе* новых методов диагностики и лечения» с учетом этиологии, патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений.

Однако эффективное использование всего арсенала современных диагностических и лечебных мероприятий зависит не только от комбустиолога. Перваяквалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами, травматологами, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации — врачами любой другой специальности.

Такое положение нередко ведет к ошибкам, в оказании квалифицированной медицинской' помощи обожженным. Имеет место недооценка тяжести состояния пострадавших. В результате этого несвоевременно назначается инфузионная противошоковая терапия; часто неадекватная по составу и объему тяжести термического поражения и состоянию пациентов, развиваются опасные для жизни осложнения.

Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в широкую клиническую практику лечебно-диагностических протоколов для оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, что позволит улучшить результаты лечения этого контингента больных.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и* задачи исследования. Целью работы является повышение' эффективности лечения больных с глубокими, ожогами на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ эффективности предоперационной подготовки раневой поверхности к аутотрансплантации различными методами на основе сроков дооперационного лечения. оценить частоту лизиса аутолоскутов после аутодермопластики на основе динамического наблюдения. проанализировать эффективность различных методов подготовки раневой поверхности к проведению аутодермопластики, на основе сроков лечения ожоговых больных в стационаре. построить математические модели состояния больных с ожогами на основе методов дискриминантного анализа, позволяющие выбрать вид подготовки к оперативному вмешательству с минимальным для каждого пациента риском. предложить методику определения вероятности возникновения отторжения трансплантата после проведения аутодермопластики на основе классификационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей' и математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методика комплексного лечения раневой поверхности пациентов с глубокими ожогами, позволяющая сократить сроки подготовки к аутодермопластике; способ оценки лизиса аутолоскутов, учитывающий площадь и глубину раневой поверхности, позволяющий снизить риск отторжения трансплантата; методика повышения эффективности лечения больных ожогами 1П-1У степени тяжести, позволяющая сократить сроки госпитализации данных пациентов; модель состояния больных с ожогами различной степени тяжести, позволяющая выбрать наиболее рациональный вид подготовки раневой поверхности к аутодермопластике с минимальным риском осложнений; методика определения вероятности отторжения трансплантата у пациентов после аутодермопластики на основе классификационного моделирования, обеспечивающая рациональную тактику лечения.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача при-выборе тактики подготовки-раневой поверхности к аутодермопластике, основанный на оценке основных клинических признаков и, позволяющий повысить- эффективность проводимого лечения у каждого конкретного пациента.

Методика определения вероятности отторжения, трансплантата у пациентов1 с ожогами 1П-1У степени тяжести после проведения подготовительного этапа тремя различными способами.

Представлены результаты верификации' разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Разработана система выбора тактики подготовки раневой поверхности к аутодермопластике с минимальным риском для пациентов, страдающих ожогами различной- степени тяжести, которая апробирована в отделении хирургии МУЗ ГКБ № 10 «Электроника» г. Воронеж.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет», и подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на конференции молодых ученых Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2001), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2008), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на догоспитальном этапе» посвященной 130-летию роддома больницы МУЗ ГКБСМП №10 (Воронеж, 2008), II Международной научной конференции молодых ученых медиков (Курск, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 129 наименований.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Холубкевич, Юрий Павлович

Выводы четвертой главы

1. Проведен анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с ожогами Ш-1У степени, который позволил сократить количество исследуемых параметров за счет исключения тех, которые значимо не влияют на дальнейший выбор тактики лечения.

2. Построены математические модели выбора способа подготовки раневой поверхности к аутодермопластике, наиболее эффективного для каждого конкретного пациента.

3. Предложена методика определения вероятности отторжения ауто-лоскута после проведения аутодермопластики на основе классификационного моделирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ сроков подготовки ожоговых ран к аутодермопластике с использованием трех различных способов и установлено, что наиболее быстрыми из них являются хирургическая обработка гранулирующих поверхностей и гидропрессивная обработка.

2. Установлено, что наименьшая частота лизиса аутолоскутов наблюдается у пациентов, поступивших на 1-2 сутки после травмы в ожоговый центр и имевших площадь поражения не более 20 % поверхности тела.

3. Установлено, что пациенты, которым проводилась хирургическая обработка раневой поверхности и гидропрессивная обработка ран, имели меньшие сроки пребывания в стационаре, в среднем на 3 суток.

4. Построены математические модели выбора способа подготовки раневой поверхности к аутодермопластике, наиболее эффективного для каждого конкретного пациента.

5. Предложена методика определения вероятности отторжения аутолоскута после проведения аутодермопластики на основе классификационного моделирования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Холубкевич, Юрий Павлович, 2009 год

1. Абу Джуда Ф.К. Экспериментальное и клиническое обоснование использования, остро дермотензии при лечении обширных ожогов и рат / Ф.К. Абу Джуда // Клиническая хирургия. 1998 - №3. - С.30-31.

2. Алексеев A.A. Новое в профилактике и лечении инфекции, у обожженных. / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А'.Э. Бобровников // Материалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.ИШирогова: сб.* научн. тр., С.-Петербург, 1998. с.257.

3. Али-Заде С.Г. Раннее хирургическое лечение- ограниченных глубоких ожогов конечностей / С.Г. Али-Заде, A.C. Василенко-// Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции. -СПб., 2002. с. 238.

4. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. / Т.Я. Арьев //Л.: Медицина, 1971.-285 с.

5. Арьев Т.Я*. Раны и их лечение / TJL Арьев // Руководство по хирургии. М:, 1962. - С. 647-684.

6. Арьев Т.Я. Термические поражения. / Т.Я: Арьев // Л.: Медицина, 1966. 704 с. ' .

7. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных / Н.И. Атясов Горький, Волго-Вятское кн. изд-во, 1972.- 383 с.

8. Атясов Н.И., Матчин E.H., Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами./ Н.И. Атясов, E.H. Матчин- Саранск, 1989. 200 с.

9. Атясов Н'И., Пономарева H.A. Хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов области плечевого сустава. / Н.И. Атясов, H.A. Пономарева Саранск, 1997. - 72 с.

10. Атясов Н.И., Фазность раневого процесса при глубоких ожогах, как отражение защитной реакции организма. Интенсивное лечение тяжелообожженных. / Н.И. Атясов М., 1992. - С.47-48.

11. Ахмедов М.Г. К тактике хирургического лечения глубоких ожогов головы у детей. / М.Г. Ахмедов // Материалы VII' Всероссийской научно-практической конференции по-проблеме термических поражений. -Челябинск, 1999. С.257-259.

12. Баиндурашвили А.Г. Проблемы в хирургическом лечении ожогов IIIA степени у детей. Актуальные проблемы термической травмы. / А.Г. Баиндурашвили, Е.В. Цветаев, К.А. Афоничев // Матералы международной конференции Спб., 2002. - С. 320-321.

13. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной. инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов / В.Б. Белобородов // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - №7(2). - С. 1316. '

14. Бобровников- А.Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в комбустиологии: Дис.канд. мед. наук. / А.Э. Бобровников Москва, 2000. - 260с.

15. Бобровников А.Э. Клинико-лабораторное обоснование антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных: автореф. дис. . канд. мед. наук. / А.Э. Бобровников М., 2000 - 32 с.

16. Ваганова H:Ä. Использование экспандеров при хирургическом; лечении дефектов мягких тканей волосистой; части головы» с обнажением? костей черепа / H.A. Ваганова // Международный конгресс "Комбустиология на рубеже веков" М., 2000. - С. 188-189.

17. Ваганова H.A. Хирургическая тактика при обнаженных костях свода черепа, Раны и, раневая инфекция. / H.A. Ваганова // Международная конференция посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции Института M-, 1998. -С. 47-49:

18. ВоздвиженскийС.И- Значение реабилитациисдетей с термической; травмой. / С.И. Воздвиженский,. A.A. Ямалутдинова; Т.В. Герасимова //. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений Челябинск, 1999. - с.276.

19. Возможности компрессионной; терапии в комплексной' реабилитации послеожоговых патологических рубцов у детей с термической травмой / Т.В. Мишакова и др.// Международный конгресс. "Комбустиология на рубеже веков" М., 2000. - С. 180.

20. Воробьев BíBl Опыт специализированного? лечения необширных поверхностных и глубоких ожогов;в амбулаторных условиях / В.В. Воробьев« и др.// Актуальные проблемы термической травмы: Материалы4международной конференции СПб., 2002. - С. 257-259.

21. Гистологический анализ в динамике кожной аутопластики с использованием клеточной культурьъ фибробластов. / E.H. Матчин и др.// Тезисы докладов мемориальной научно-практической; конференции- памяти профессора Р:И.Лившица Челябинск, 1996; - С.29-31

22. Григорьева Т.Г. Современная превентивная и восстановительная хирургическая реабилитация обожженных. / Т.Г. Григорьева, А.Д. Цогоев7/ Материалы XIX съезда хирургов Украины Харьков, 2000. - С. 312-313:

23. Дмитриев^ Д.Г. Хирургическое лечение ожогов с повреждением глубоких анатомических структур. / Д.Г. Дмитриев, М.В. Ручин // Термическая травма. 2001. - Часть II - С. 93-95.

24. Евтеев A.A. О некоторых принципах хирургического лечения обожженных / A.A. Евтеев, Ю.И. Тюрников // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. -Челябинск, 1999. С. 17-18.

25. Емельянов В.А. Лечение больных с открытыми повреждениями кисти. / В.А. Емельянов // В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». -Л., 1976-С. 16-17.

26. Измайлов С.Г. Новый способ внеочагового закрытия^ хирургических ран. / С.Г. Измайлов, В.Н. Гараев // Термические повреждения и их последствия. Тезисы докладов. Н.Новгород, 1997 - 900 с.

27. Каем Р. И. Ожоги.- Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Пауков.- М.: Медицина, 1995. С. 457-468.

28. Камаев М.Ф: Ожоговая болезнь, / М.Ф. Камаев, A.A. Федоровский Киев, Библиотека практического врача, 1973 - 191 с.

29. Карвайал Х.Ф. Ожоги у детей: Перевод с английского / Х.Ф. Карвайал, Д.Х. Парке М.: Медицина, 1990. - 510 с.

30. Клинико-морфологическое обоснование эффективности новой технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей / А.Б.

31. Шехтер, В.А. Мензул, Т.Г. Руденко, Ю.Н. Проходцов // Материалы международной конференции посвященной 70-летию -НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб, 2002. - С.З98-399.

32. Клиническая эффективность дермотензии в превентивной хирургии ожогов, Интенсивное лечение тяжелообожженных. / Т.Г. Григорьева и др.// Международная конференция. М., 1992. - С. 276-277.

33. Козинец Г.П. Результаты раннего хирургического лечения ожогов у взрослых./ Г.П. Козинец, В.П. Цыганков, О.Н. Коваленко // Материалы 19 съезда хирургов Украины. 2000. - С.320-321.

34. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран. / К.В. Липатов и др. // Хирургия. 2002. - №1. - С.36-39.

35. Крутиков М.Г. Антибиотикопрофилактика в комбустиологии. (Обзор литературы) / М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников // Комбустиология (электронный вариант). — 2000. №4. - С. 49-52.

36. Крутиков М.Г. Проблемы инфекции у обожженных. / М.Г. Крутиков // Комбустиология. 2002. - №10. - С. 41-44.

37. Лечение ран коллагеновыми препаратами / И.А. Сыгеников и др. // Хирургия- 1979.- № 3 С. 31-38.

38. Лившиц B.C. Полимерные покрытия на раны и ожоги (обзор) / B.C. Лившиц //Хим-фарм. журнал.- 1988.- Т. 22, № 7.- С. 790-798.

39. Логинов Л.П. Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах. / Л.П. Логинов // Мат. конференции Пластическая хирургия при ожогах и ранах. М., 1994. - С.49-51.

40. Логинов Л.П. Свободная пересадка кожи при травматических дефектах / Л.П. Логинов // Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988. - С. 28-31.

41. Малютина Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения- обожженных пожилого и старческого возраста. / Н.Б. Малютина // Автореферат дис. М., 2002. - 32 с.

42. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». / Б.М^ Мессина М.: Медицина. - 1970.

43. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей / А.Б. Шехтер, В.А. Мензул, Т.Г. Руденко, Л5.И: Герасимова // Материалы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков".1. М., 2000. С.63-64. »

44. Муразян Р.И. Экстренная помощь при ожогах. / Р.И. Муразян, Н.Р. Панченков М., Медицина, 1983. - 128 с.

45. Мухин М.В. Лечение ожогов головы, лица, шеи, и их последствий. / М.В. Мухин Ленинград, медгиз, 1961. - С.163.

46. Новая концепция хирургического лечения ожоговой раны — неотложное оперативное вмешательство. / Л.И. Будкевич и др:. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2002. №3. — С.405-407.

47. Омельяновский В.В. Антибиотики в стационаре — проблемы и пути решения/ В.В. Омельяновский, Ю.В. Попова // Педиатрия, 2001. - №1.- с. 52-56:

48. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с глубокими ожогами, / Ю.И. Исаев и др.// Материалы XIX съезда хирургов Украины Харьков, 2000: - С. 314-315.

49. Опыт клинического применения цифрана при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни / М.Г. Крутиков и др. // Антибиотики и химиотерапия 2000. - Т.45, №7. - с. 3740.

50. Опыт лечения препаратом эмбриональной ткани трофических язв / Б.Т. Глухенький, Г.И. Ластовецкая, Л.Д. Калюжная, Л.М. Козий // Врачеб. дело.- 1984.- № 6.- С. 93-94.

51. Опыт применения' в клинической практике выращенных аллогенных эпидермальных пластов. / С.В. Малахов и др. // Международная конференция "Пластическая хирургия при ожогах и ранах" — М., 1994. — С. 51-52.

52. Опыт работы приемно-консультативного отделения республиканского ожогового центра Башкортостана. Материалы научной конференции: Актуальные проблемы травматологии и ортопедии./ Д.М. Дмитриев и др. // Часть II, Термическая травма 2001. - С. 11-12.

53. Орлов4 А.Н., Ожоговая инфекция. /А.Н. Орлов Л.: Медицина, 1973. - 198 с.

54. Островский Н.В., Анатомо-хирургическое обоснование^ методов лоскутной пластики последствий ожогов. / Н.В. Островский // Автореф. Дис. На соиск. Уч. ст. доктора мед. наук Саратов, 1995. - 37 с.

55. Островский Н.В., Механизм острой дерматензии и перспективы ее применения для замещения ограниченных дефектов кожного покрова конечностей, Пластическая хирургия при ожогах и ранах / Н.В. Островский // Международная конференция. М.,1994. - С. 137-139.

56. Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации. / В.А. Жегалов и др.// Международный конгресс Комбустиология на рубеже веков М., 2000. — С.72-73.

57. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожженных / М.Г. Крутиков, A.A. Пальцин, H.A. Гришина, А.Э. Бобровников // Материалы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков". -М., 2000. С.52.

58. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. / С.П. Пахомов М., 1997. - 207 с.

59. Повстянной Н.Е. Структура и характер операций кожной пластики при ожогах / Н.Е. Повстянной // Материалы 7 Всероссийскойнаучно-практической конференции по проблеме термических поражений. -Челябинск, 1999. С.194-196.

60. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. / Н.Е. Повстяной М., Медицина, 1973. - 216 с.

61. Повстяной Н.Е. Основные аспекты реабилитации больных с последствиями ожогов, / Н.Е. Повстяной, Т.Е. Зубанова // Материалы XIX съезда хирургов Украины Харьков, 2000. - С. 340-341.

62. Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы / П.В. Сарыгин и др. // Эл. Научно-практический журнал Комбустиология 2002. - №10. - С. 39-43.

63. Разработка и применение низкочастотного ультразвука и его комбинации с лазером в хирургии и терапии. / В.П. Жаров и др.// Биомедицинская электроника. 2000. - №4. - С. 13-23.

64. Ранняя объективная диагностика глубины ожогового поражения и определение тактики лечения больных с ограниченными дермальными и глубокими ожогами, / A.B. Аминев и др. // Международный конгресс "Комбустиология на рубеже веков". М., 2000. - С. 133-134.

65. Рациональная химиопрофилактика местных инфекционных осложнений при ожоговой болезни / A.B. Толстой и др. // Актуальные вопросы лечения термической травмы и ее последствий.- М.: Медицина, 1995.- С. 44-48.

66. Резекция грануляционной ткани с АДП при лечении глубоких ожогов у детей / В.А. Мензул и др. // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С.116-117.

67. Результаты хирургического лечения раневых, рубцовых и иных дефектов кожи методом дермотензии. Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. / Д.Е. Пекарский и др. // Первый Всесоюзный симпозиум. М., 1990. — С. 91-92.

68. Роль и место компрессионной терапии в лечении и профилактике послеожоговых рубцов / A.A. Алексеев и др. // Материалы VII

69. Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений Челябинск, 1999. - С.215-217.

70. Руднов В. А. Медицина, основанная- на доказательствах в, интенсивной терапии: анализ современного состояния проблемы. / В:А. Руднов // Интенсивная терапия 2005:- №1.- С.7-14.

71. Саядян Х.С. Специфическое средство для лечения рубцов -Контрактюбекс. Консервативное лечение рубцов, / Х.С. Саядян // Материалы симпозиума М., 2000: - С. 4-5.

72. Синопальников А.И. Антибактериальная терапия, внебольничной и госпитальной пневмонии у взрослых / А.И. Синопальников, C.B. Сидоренко, C.B. Яковлев // Российские медицинские вести 1999. — С. 13-27.

73. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни. / В.В: Азолов и др. // Методические рекомендации Н.Новгород, -2001-.- №21. -28 с.

74. Современные средства профилактики и лечения* послеожоговыхрубцов, Консервативное лечение рубцов / A.A. Алексеев, O.A. Кудзоев, М.В1 1 *

75. Сыгеников И.А. Коллагенопластика в медицине./ И.А. Сыгеников и др.// М.: Медицина, 1978:- 256 с.1021 Термические субфасциальные поражения. / В.К. Гусак,. Э:Я. Фисталь, Э.Ф. Баринов, A.A. Штутин Донецк, 2000. - 192 с.

76. Традиции, и новое в использовании средств местного лечения у больных с глубокими ожогами. / A.A. Евтеев и др.. // Комбустиология — 2006;-№26-С. 38-42.

77. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных / А. А. Алексеев и др. // Материалы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков". -М., 2000. С.131-132.

78. Чмырев И.В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов / И.В. Чмырев // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб., 2005. - 25с.

79. Юхин JI.C. Подготовка ожоговых ран к кожной пластике: / JI.C. Юхин // Автореферат дис. Рига, 1970. - 24 с.

80. Artz С.Р. Early grafting of the Burn Patient / C.P. Artz // J. med. Ass. Georgia. 1960. - Vol. 49, 3. - P.95-98.

81. Current advances in the initial management of major thermal burns. / P.-Y. Gueugniaud, H. Carcin, M. Bertin-Maghit, P. Petit // Intensive Care Med., -2000-Vol. 26-P. 848-856.

82. Demling R.H. Burn trauma / R.H. Demling, Ch. LaLonde Thieme Medical Publishers, Inc., - 1989, - 318 p.

83. Fontes R.A. Jr. Necrotizing soft-tissue infections. / R.A. Jr Fontes, C.M. Ogilvie, T. Miclau // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2000 - Vol. 8(Suppl. 3) -P. 151-158.

84. Goldberg D.P. Reconstruction of the burned foot. / D.P. Goldberg, J.O. Kucan, D. Bash // Clin. Plast. Surg. 2000 - Vol. 27(Suppl. 1) - P. 145-161.

85. Herndon D.N. Modern burn care. / D.N. Hemdon, M. Spies // Semin Pediatr. Surg. 2001 - Vol. 10(Suppl. 1) - P. 28-31.

86. Hussmann J. Elevated compartmental pressures after closure of a forearm burn wound with a skin-stretching device. / J. Hussmann, J.O. Kucan, W.A. Zamboni // Bums 1997 - Vol. 23(Suppl. 2) - P. 154-156.

87. Is early surgical treatment still the best solution for deep burns? / D. Mahler et al. // Annals of the M.B.C. 1988 - Vol. 10, № 2 - 116-118.

88. Logsetty S. Modern techniques for wound coverage of the thermally injured upper extremity. / S. Logsetty, D.M. Heimbach // Hand. Clin. 2000 - Vol. 16(Suppl. 2) - P. 205-14.

89. Masellis M. Fire disaster and burn disaster: planning and management. / M. Masellis, M.M. Ferrara, S.W.A. Gunn // Annals of Burns and Fire Disasters 1999. - Vol. 12, №2. - P. 67-77.

90. Morgan E.D. Ambulatory management of burns. / E.D. Morgan, S.C. Bledsoe, J. Barker // Am. Fam. Physician 2000 - Vol. 1; №9 - P. 2015-2026.

91. Paterson P. Bacterial endocarditis following a minor burn injury. Case report and review. / P. Paterson, K.W. Dunn // Burns 1999 - Vol. 25(Suppl. 6) -P. 515-517.

92. Ramzy P.I. Thermal injury. / P.I. Ramzy, J.P. Barret, D.N. Herndon // Crit. Care Clin. -1999 Vol. 15(Suppl. 2) - P. 333-352.

93. Severe electric burn of the skull. / J. Benito-Ruiz et al. // Burns -1994 Vol. 20(Suppl. 6) - P. 553-556.

94. Silicones in the rehabilitation of burns: a review and overview. / E. Van den Kerckhove et al. // Bums 2001 - Vol. 27(Suppl. 3) - P. 205-214.

95. Skin expansion in burn sequelae: results and complications. / M. Governa, A. Bonolani, D. Beghini, D. Barisoni // Acta Chir. Plast. 1996 - Vol. 38(Suppl. 4)-P. 147-153.

96. The use of sheet autografts to cover extensive burns in patients. / S.B. Archer, A. Henke, D.G. Greenhalgh, G.D. Warden // J. Burn Care Rehabil. 1998 -Vol. 19(Suppl.l) - P. 33-38.

97. Valencia I.C. Skin grafting. / I.C. Valencia, A.F. Falabella, W.H. Eaglstein //Dermatology Clin. 2000 - Vol. 18(Suppl. 3) - P. 521-532.

98. Walter P.H. Burn wound management. / P.H. Walter // AACN Clin Issues Crit Care Nurs. 1993. - Vol. 4, №2. - P. 378-387.

99. Weber J.M. Improving survival infection control and burns. / J.M. Weber, D.M. Tompkins // AACN Clin Issues Crit Care Nurs. 1993. - Vol. 4, №2. -P. 414-423.

100. Willital G.H. Efficacy of Contractubex gel in the treatment of fresh scars after thoracic surgery in children and adolescents. / G.H. Willital, H. Heine // Int. J. Clin Pharmacol. Res. 1994 - Vol. 14(Suppl. 5-6) - P. 193-202.

101. Young A. Rehabilitation of burn injuries. / A. Young // Phys. Med Rehabi.l Clin. N Am 2002 - Vol. 13(Suppl.l) - P. 85-108.

102. УТВЕРЖДАЮ» Ректор ВГТУ юф., В.Р. Петренко2008 г.1. АКТо внедрении результатов научной работы Холубкевича Ю.П.в учебный процесс ВГТУ по специальности 200401 «Биотехнические и медицинские аппараты и системы»

103. Настоящий акт составлен в том, что на основании исследований проведенных автором получены следующие результаты:

104. УТВЕРЖДАЮ Главный врач СМП №10 г. Воронежа Е.А. Назаренко 2009 г.1. АКТ О ВНЕДРЕНИИрезультатов диссертационной работы Холубкевича Юрия Павловича

105. Методика подготовки раневой поверхности к аутодермопластике основанная на данных клинического состояния пациентов с ожоговой травмой позволяющая повысить эффективность оказания первичной хирургической помощи.

106. Разработана система интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе рационального вида подготовки раневой поверхности к аутодермопластики, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения и снизить вероятность отторжения трансплантата.

107. Зам. главного врача по клинико-экспертной работе МУЗ ГКБ СМП № 10 «Электроника»< // Н.Е. Нехаенко « » >^^¿>¿8^2009 г.