Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Худяков, Василий Викторович

• Худяков, Василий Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Худяков, Василий Викторович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

Методы оперативного лечения глубоких ожогов.

Глава 2. Характеристика больных и методов хирургического лечения обожженных.

2.1 Общая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы хирургического лечения глубоких ожогов.

2.3 Группы и критерии сравнения.

2.4 Методы исследования.

Глава 3. Результаты лечения пострадавших от ожогов с использованием хирургической обработки гранулирующих ран и аутодермопластики.

3.1 Результаты ауто дермопластики после хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран.

3.2 Результаты ауто дермопластики гранулирующих ран (традиционного хирургического лечения) без предварительной хирургической обработки.

Глава 4. Эффективность хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран и аутодермопластики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран»

Актуальность проблемы.

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и t экономическую проблему. Развитие тяжелой индустрии и химической промышленности, а также широкое использование электрической энергии в быту и промышленности способствуют ожоговому травматизму. Данные литературы свидетельствуют о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет 5-12 % среди травм мирного времени. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2-3 место (Papini R.P. et al., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). При этом высока доля глубоких ожоговых повреждений, требующих обязательного хирургического лечения.

В последние годы удельный вес ожогов среди всех травм населения в нашей стране несколько снизился и составляет от 4 до 5% (Азолов В.В. с соавт., 1999, 2004). Общая летальность у обожженных колеблется от 1,9 - 6,4% (Азолов В.В. с соавт., 1995, 2004; Fratianne R.B., Brandt C.R., 1997) до 11% (Филимонов А.А., Королев В.Ю., 1995; Still J.M. et al., 1998). За период 1990-1998г. госпитализировано с ожогами 1362634 человек, из них умерло 45008, летальность составила 3,03%. Детей за этот же период госпитализировано 413245, умерло 5205 (Азолов В.В., Жегалов В.А., 2002), что составило 1,26%.

Одной из главных задач современной комбустиологии является лечение пострадавших с глубокими t ожогами, направленное на раннее и адекватное восстановление кожного покрова. Более 25 лет назад Н.И. Атясовым была разработана и внедрена в широкую практику отечественной комбустиологии «система активного хирургического лечения обожженных», получившая в последующие годы дальнейшее развитие и во многом новое содержание. В настоящее время большинство хирургов понимают под активной хирургической тактикой раннее иссечение некротических тканей с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой (Алексеев А.А. с соавт., 1999;

Тюрников Ю.И. и соавт., 1999). Такой подход к хирургическому лечению обожженных способствует «абортивному» течению ожоговой болезни, снижению летальности, улучшению функциональных и косметических результатов операций, уменьшению стоимости лечения (Козинец Г.П. с соавт., 2000; Будкевич Л.И. с соавт., 2001).

Однако проведение некрэктомий при обширных ожогах часто сопровождается массивной кровопотерей, а при одномоментной кожной пластике еще более повышается травматичность оперативного ' вмешательства (Атясов Н.И., 1997; Подкорытов И.Л., 1999).

Кроме того, иссечение некротических тканей раньше, чем наступит их четкая демаркация, может привести к удалению жизнеспособных элементов кожи на участках, где возможна самостоятельная эпителизация, что повышает дефицит неповрежденной кожи при обширных ожогах. Ранняя некрэктомия не может производиться при тяжелом состоянии больного обусловленным нарушениями функций сердца, легких, почек, центральной нервной системы (Пахомов С.П. 1997). Нельзя забывать, что проведение раннего хирургического лечения у тяжелообожженных требует наличия адекватного реанимационного пособия и интенсивной терапии с использованием большого количества современных и дорогостоящих медицинских препаратов, в том числе крови и кровезаменителей (Повстянной Н.Е., 2000). К сожалению, на сегодняшний день, обеспечить такие условия во многих ожоговых отделениях и центрах страны не всегда возможно. Помимо этого, в силу различных причин большое количество пострадавших поступают в специализированные учреждения, в поздние сроки, спустя 7-10 дней после травмы и более, когда уже началось нагноение и самостоятельное отторжение струпа и раннее хирургическое лечение не возможно.

Вследствие этого традиционные способы лечения глубоких ожогов, а именно этапные химические и хирургические некрэктомии с отсроченной кожной пластикой гранулирующих ран, остаются преобладающими способами местного лечения глубоких ожогов. Однако задержка с активным хирургическим лечением тесно связана с развитием, как общих (эндотоксемия, сепсис, ожоговое истощение), так и местных (гнойных и некротических) осложнений у обожженных (Алексеев А.А., 1993, 2002; Мае Millan, 1984). Кроме того, недостаточная хирургическая активность приводит к своеобразному порочному кругу - прогрессивно ухудшающееся состояние больного с обширными раневыми поверхностями существенно затрудняет их подготовку к пластическому закрытию (Повстянной Н.Е., 1999). Грануляции «стареют», становятся избыточными, «водянистыми», содержат большое количество патогенной микрофлоры. Трансплантация аутокожи на такие раны, как правило, заканчивается неудачей. Это приводит к удлинению сроков лечения и не всегда позволяет достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов. Исходя из этих обстоятельств, совершенно очевидна необходимость изменения сложившейся традиционной тактики хирургического лечения глубоких ожогов.

В последнее время в литературе появились сообщения (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994; Повстянной Н.Е., 1999; Шехтер А.Б. с соавт., 2000; Алексеев А.А. с соавт., 2000; Малютина Н.Б., 2002) о целесообразности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран. Суть хирургической обработки гранулирующих ран заключается в иссечении патологически измененных грануляций и очагов некротических тканей непосредственно перед аутодермопластикой, что, по мнению авторов, значительно улучшает функциональные и эстетические результаты лечения, сокращает сроки его проведения.

Некоторые авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхней части сосудистого, т.е. тех слоев, в которых максимален воспалительный процесс и инфицированность). Оставшиеся слои (нижняя часть сосудистого слоя и фиброзный слой) имеют минимальные воспалительные изменения, низкую бактериальную обсемененность. В результате такой операции улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа и создаются оптимальные условия для приживления аутодермотрансплантатов, что ведет к хорошему приживлению и адаптации аутолоскутов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002).

Однако объективных сравнительных исследований, свидетельствующих об эффективности предложенного метода хирургического лечения обожженных до настоящего времени не проводилось. Не разработаны показания и тактика проведения хирургической обработки гранулирующих ран в зависимости от тяжести травмы и характера течения раневого процесса. Указанные обстоятельства и предопределяют актуальность проведенного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с глубокими ожогами на основе применения хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран и одномоментной аутодермопластики.

Задачи исследования. »

1. Изучить результаты аутодермопластики после хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

2. Изучить результаты ауто дермопластики гранулирующих ран (традиционного хирургического лечения) без предварительной хирургической обработки в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

3. Провести сравнительную оценку эффективности методов хирургического лечения глубоких ожогов на основе иссечения грануляционной ткани с одномоментной аутодермопластикой и традиционной аутодермопластики на гранулирующие раны.

4. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания и тактику хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной аутодермопластикой.

Научная новизна.

Впервые проведено клинико-лабораторное изучение эффективности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой в сравнении с традиционной аутодермопластикой гранулирующих ран.

Определены показания и противопоказания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой.

Разработана тактика хирургического лечения обожженных в зависимости от сроков термической травмы и ее тяжести.

Впервые изучена цитологическая и бактериологическая картина ожоговых ран на фоне применения метода хирургической обработки грануляционной ткани.

Практическая ценность.

Разработка тактики хирургического лечения обожженных на основе иссечения гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой позволяет улучшить результаты лечения обожженных, сократить сроки лечения пострадавших с глубокими ожогами, уменьшить частоту местных осложнений в виде лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов.

Положения, выносимые на защиту.

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов и должна применяться в случаях, если грануляции не отвечают критериям готовности к аутодермопластике, особенно при оперативном лечении через 30 и более дней после травмы.

При обширных термических поражениях более 10% п.т. хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить поэтапно.

Дополнительными объективными критериями, определяющими выбор тактики хирургического лечения обожженных, являются результаты цитологического и микробиологического исследований.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на 35 научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области, 36 научно-практической конференции посвященной 85-летию Витебскому Я.Д.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Лечение ожогов, ран и раневой инфекции» в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 30 ноября 2004 года.

Внедрение результатов работы.

Разработанные показания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой, тактика ее применения в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков операции внедрены в практику и используются в работе отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и ожоговом отделении Областной клинической больнице г. Кургана.

Публикации.

Материалы проведенных исследований представлены в 8 опубликованных работах.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Литературный указатель содержит 127 источников, из которых 80 отечественных и 47 зарубежных авторов.

Приношу искреннюю благодарность администрации Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор академик РАМН Федоров В.Д.), коллективам отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (руководитель - профессор, Алексеев Андрей Анатольевич), ожогового отделения Областной клинической больницы г. Кургана (заведующий - Воробьев Петр Митрофанович), всем моим коллегам и товарищам, принявшим участие и оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной'работы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Худяков, Василий Викторович

Выводы

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов.

2. Применение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран показано при наличии гранулирующих ран, не отвечающих критериям готовности к аутодермопластике, независимо от площади глубокого поражения.

3. Высокая микробная обсемененность и неблагоприятная цитологическая картина ожоговых ран в виде преобладания воспалительного и аутоиммунного компонента является показанием к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран. При регенеративном типе цитограмм проведение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран нецелесообразно.

4. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран позволяет сократить сроки выполнения аутодЬрмопластики и восстановления целостности кожного покрова, уменьшить частоту лизиса трансплантатов, а также общую продолжительность стационарного лечения.

Практические рекомендации.

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран является операцией выбора при выполнении аутодермопластики в сроки более 30 суток после травмы у больных с глубокими ожогами ШБ - VI степени до 10% п.т.

2. При обширных ожогах более 10% п.т. хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить, поэтапно принимая во внимание большую травматичность и кровопотерю при данном способе оперативного лечения.

3. Хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран (иссечение грануляций) следует производить дерматомом установленным на 0,3мм, что обеспечивает дозированное удаление грануляционных и некротических тканей.

4. Традиционная аутодермопластика без предшествующей хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран выполняется только в сроки до 30 дней после травмы при грануляциях отвечающих критериям готовности к аутодермопластике

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Худяков, Василий Викторович, 2005 год

1. Азолов В.В., Жегалов В.А. Итоги работы ожоговых центров России за последнее десятилетие: достижения, трудности и нерешенные вопросы. \\ Burn № 6, 2002.

2. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе — проблемы и возможности их решения. \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С.3-6.

3. Азолов В.В., Пономарева Н.А., Жегалов В.А., Шишулина Г.П., Донченко Е.В. Специализированная ожоговая служба России на пути к страховой медицине. \\ Материалы 8 научной конференции по проблеме «Ожоги». С -Петербург, 1995.-С.4-5.

4. Алексеев А. А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Дис.д-ра мед. наук., Москва, 1993.-233 с.

5. Алексеев А.А. Проблемы и успехи тяжелообожженных. \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С.6-8.

6. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Титюма П.Н., Клименто М.В. и соавт. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных \\ Материалы

7. Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. -С.131-132.

8. Алексеев А.А., Ушакова Т.А., Крутиков М.Г., Елагина J1.B., Лавров В.А. Сепсис как срыв адаптивных реакций организма на ожоговую травму. \\ Материалы международной конференции «Актуальные вопросы термической травмы». Санкт-Петербург, 2002. - С.114-116

9. Аминев В.А., Алейник Д.Я. Современные аспекты оперативного лечения детей с обширными глубокими ожогами. \\ Материалы Международного медицинского форума «Человек и травма». Н. Новгород, 2001. - С. 70-72.

10. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина, Лен. отд., 1966 . - 703 с.

11. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горький, Волго-Вятское кн. из-во, 1972 . - 383 с.

12. Атясов Н.И., Пономарева Н.А. Хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов области плечевого сустава. Саранск, 1997. - С.72.

13. Бактериологическая диагностика раневой инфекции. Мет. Рек., Москва, 1984.-21с.

14. Бобровников А.Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в комбустиологии: Дис.канд. мед. наук., Москва, 2000. 260с.

15. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. Киев: Медицина, 1963.-381 е.

16. Будкевич JI.J4., Акатьев B.C., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С. и соавт. Общие принципы активного хирургического лечения детей с глубокими ожогами кожи \\ Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». -Н.Новгород, 2001. С.85-86.

17. Вилявин Г.Д., Шумова О.В. Патогенез и лечение ожоговой болезни. М., 1963.-246 с.

18. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Руководство для врачей «Ожоги». -Ленинград, «Медицина», 1986. С.371.

19. Воздвиженский С. И., Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю., Шурова Л.В. и соавт. Организация и оказание этапной хирургической помощи детям с тяжелой термической травмой. Методические рекомендации (N 333). Москва, 1999.

20. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш., Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами \\ Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». -Н.Новгород, 2001. С.86-87.

21. Воздвиженский С.И., Буткевич Л.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами \\ Материалы Международного медицинского форума «Человек и травма». II. Новгород, 2001. - С. 85-86.

22. Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран \\ Хирургия. 1998. - № 12. - С.32-37.

23. Григорьева Т.Г., Исаев Ю.И., Цогоев А.А., Колесник Ю.П. и соавт. Активная хирургическая тактика в лечении термического поражения как радикальная мера профилактики септических осложнений. \\ Материалы 2 съезда хирургов Украины. 1998. - С. 453-454.

24. Гуруков Ш.Р. Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой. Научно-практический журнал «Комбустиология» № 8 9.

25. Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. О некоторых принципах хирургического лечения обожженных \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999.-С.17-18.

26. Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. Тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР), как метод хирургической подготовки глубоких ожогов к пластике \\ Материалы Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». Москва, 1994. - С.30-32.

27. Козинец Г.П. Патогенез возникновения инфекционных осложнений у больных с тяжелыми ожогами. \\ Материалы 2 конгресса хирургов Украины. -1998.

28. Козинец Г.П., Цыганков В.П., Коваленко О.Н. Результаты раннего хирургического лечения ожогов у взрослых.\\ Материалы 19 съезда хирургов Украины. 2000. - С.320-321.

29. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Оперативное лечение глубоких термических поражений. М. 1962. - 177 с.

30. Колкер И.И., Инфекция и иммунитет при термических поражениях //Актуальные вопросы хирургии, сборник науч. трудов, Москва. -1985, С. 144-149.

31. Коростылев М.Ю., Подкорытов И.Л. Ранняя некрэктомия при обширных ожогах \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 179180.

32. Коростылев М.Ю., Подкорытов И.Л., Совцов С.А., Шестопалов С.С. Влияние АХТ на выживаемость тяжелообожженных. Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997 г. С.98.

33. Криводубская С.О. Ранняя некрэктомия в профилактике поражения почек у тяжелообожженных \\ Материалы 8 Всероссийской научно-практическойконференции с международным участием по проблеме лечения тяжелой термической травмы. Н.Новгород, 2004. - С.156-157.

34. Крутиков М.Г., Пальцин А.А., Гришина И.А., Бобровников А.Э. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожженных \\ Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». -Москва, 2000. С.52.

35. Крылов К.М. Хирургическое лечение глубоких ожогов. Дис. доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2000. - 285 с.

36. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.: Медицина, 1982. - 225 с. 1

37. Лагвилава М.Г. Ранняя аутодермопластика обширных циркулярных глубоких ожоговых ран: средства и методы ее обеспечения: Дис. доктора мед. наук. -М., 1991.-347 с.

38. Лавров В.А., Алексеев А.А. Комбустиология: вопросы истории. Научно-практический журнал «Комбустиология» № 4. Москва, 2000г.

39. Малютина Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. Москва, 2002. - 32 с.

40. Мензул В.А. Новые технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей \\ Материалы международной конференции посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2002. -С.363-365.

41. Мензул В.А., Шехтер А.Б., Петлах В.И., Шастин И.Г. и соавт. Резекция грануляционной ткани с АДП при лечении глубоких ожогов у детей \\

42. Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. -С.116-117.

43. Мухин М.В. Лечение ожогов головы, лица, шеи, и их последствий. -Ленинград, медгиз, 1961. С. 163.

44. Напалков Н.И. О пластичности кожных лоскутов \\ Вестник хирургии и пограничных областей. Москва, 1927. - 9, 25. - С. 27-41.

45. Парамонов Б.А. Современные возможности и перспективы развития методов восстановления кожного покрова у тяжелообожженных. Дис. доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 1997. - 406 с.

46. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. С.Петербург, 2000 г. - 488 с.

47. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. Москва, 1997. - 207 с.

48. Петров В.И. Свободная пересадка кожи Л.: Медицина, Лен. отд.,1964.-145 с.

49. Повстянной Н.Е. Структура и характер операций кожной пластики при ожогах \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 194-196.

50. Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н. Выбор методов кожной пластики при раннем хирургическом лечении ожогов // Международ. конф. "Комбустиология на рубеже веков": Тез. докл. М., 2000. - С. 149.

51. Подкорытов И.Л., Коростылев М.Ю. Влияние хирургической тактики на интенсивную терапию больных с термическими травмами \\ Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С.196-197.

52. Попов В.А. Методы раннего удаления некротических тканей при глубоких ожогах. Автореферат дис. Л.,1963. 32 с.

53. Постников Б.Н. Термические ожоги. Л.: Медицина, 1957. 235 с.

54. Прокопенко А.Н. Некролитическая терапия глубоких ожогов // Жури. "Клиническая хирургия», 1979, № 11.- С.55-57.

55. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика ожогов (пер. с англ.). М.: Медицина, 1980. - 375 с.

56. Самойленко Г.Е. Хирургическое лечение тяжелообожженпых детей \\ Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г. Донецк \\ Научно-практический журнал «Комбустиология» № 8 9.

57. Сарбанова {С.С. Сравнительная оценка эффективности раннего хирургического иссечения и химической некрэктомии ожогового струпа в сочетании с аутодермопластикой у обожженных. Дис. кандидата мед. наук. -Москва, 1986.- 191 с.

58. Смирнов С.В., Герасимов Л.И., Спиридонова Т.Г., Логинов Л.П., и соавт. Принципы хирургической тактики у обожженных \\ Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997 г. - с. 143.

59. Сово Э.Р., Тюкина А.А. Значение некролитических средств в сокращении сроков оперативного лечения больных с глубокими ожогами// Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями: Сб. тр. -Горький, 1981.-С.18-28.

60. Сологуб В.К., Панова Ю.М., Чернышева JI.M., Сарбанова К.С. Химическая некрэктомия при глубоких ожогах // Современные вопросы частной хирургии: Сб. тр. М., 1986. - С. 163-5.

61. Спиридонова Т.Г., Булава Г.В., Бодрова Г.Н., Годков М.А., и соавт. Влияние ранних и отсроченных некрэктомий на состояние иммунного статуса тяжелообожженных // VI ръезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. П. Новгород, 1997. - С. 145.

62. Таран А.К. Ранняя некрэктомия как метод предупреждения септических осложнений при ожогах.\\ Материалы 2 съезда хирургов Украины. -1998. С.489.

63. Таран А.К. Хирургическое лечение обожженных \\ Материалы 19 съезда хирургов Украины. 2000. - С. 355-356.

64. Тюкина А.А. Эксперементальные обоснования и клинический опыт некролитической терапии»глубоких ожогов: Автореферат дис. Горький, 1973. -43 с.

65. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию \\ Материалы

66. Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». -Москва, 1994. С.62-64.

67. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Лавров А.А. Пластическая хирургия при ожогах: этапы развития и перспективы \\ Международ, конф. "Пластическая хирургия при ожогах и рацах" Ч.1.- М.,1994. с.65-67.

68. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Кудзоев О.А. Тстория, проблемы и современные методы хирургического лечения обожженных. \\ Научно-практический журнал «Комбустиология» № 1. Москва, 1999.

69. Филимонов А.А., Королев В.Ю., Деменко С.Ю., Зырянов Н.Н. Активная хирургическая тактика в системе комплексного лечения тяжелообожженных. \\ Материалы 8 научной конференции по проблеме «Ожоги». Санкт-Петербург, 1995. С. 172-173.

70. Филимонов »А.А., Королев В.Ю., Деменко С.Ю., Зырянов Н.Н. Активная хирургическая тактика в системе комплексного лечения тяжелообожженных \\ Материалы 8 научной конференции по проблеме «Ожоги». Санкт-Петербург, 1995. - С. 172-173.

71. Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е. Профилактика лизиса кожных аутотрансплантатов при ранних операциях у обожженных. \\ Материалы 8 научной конференции по проблеме «Ожоги». Санкт-Петербург, 1995. - С. 173-174.

72. Шехтер А.Б., Мензул В.А., Руденко Т.Г., Герасимова Л.И. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей \\ Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». -Москва, 2000. С.63-64.

73. Юхин JI.C. Подготовка ожоговых ран к кожной пластике: Автореферат дис. Рига, 1970. - 24 с.

74. Ahrenholz D.H., Claytan М.С., Soltn L.D. Burns and wound managing // Otolaryngol. Clin. Norh. Am. 1995. Y.28. -N 5. - P. 1039-1055.

75. Artz C.P. Early grafting of the Burn Patient \\ J. med. Ass. Georgia. -1960. 49, 3. - P.95-98.

76. Artz C., Reiss E. The treatment of Burns. //Philadelphia, -1957.

77. Atiles L., Mileski W., Purdue G., Hunt J., et al. Laser Doppler flowmetry in burn wounds \\ J. Burn Care Rehabil. 1995. -Vol.16.-N.4. - P.388-393.

78. Bacdahl Т., Grockett D., Warschawski E. Excision of deep burns \\ Acta Chir.Scand.- 1962.-vol. 123, N 5\6 p.351-359.

79. Belba G., Pema L., Belba M., Isarj S., Mingomataj L. Severe burns inchildren in the last five Years in Albania // Annals of Burns and Fire Diasasters Yol. XI-n.4-December 1998.P. 203-208.

80. Becker D.G., Himel H., Nicholson W., Edlich R. Salvage of patient with burn inhalation and pancreatitis.W Burns. 1993. - Vol. 19 - N. 5. - P. 444-446.

81. Boeckx W., Bellis A., Halim A. Sequential excision and grafting combined with glycerolized homografting reduces mortality rates in elderly \\ The Sixth Congress of the European Burn Association, Verona, 1995. P. 72.

82. Carvajal H.F., Parks D.H. Ожоги у детей: Перевод с английского -Москва: Медицина, 1990. 510 с.

83. Chamania S., Patidar G.P., Dembani В., Baxi M. A retrospective analysis of early excision and skin grafting from 1993-1995// Burns. 1998. - Mar. 24:2. - P. 17780.

84. Cope O., Moore F.D.// Ann. Surg. -1947, 126,6, 1010-1045

85. Cryer H., Anigian G., Miller F. et al. Effects of early tangential excision and grafting on survival after burn injury.W Surg Gynecol Obstet. 1991. - Vol. 173, N 6.-P. 449-453.

86. Celiokz В., Devesci M., Nisanci A. Earlv tangential excision with theguidance of methylene blue application //Annals of Burns and Fire Disasters- Yol. Xll-n.

87. Dectmber 1999. P. 217-220.i

88. Demling R.H. Improved survival after massive burns.W J. Trauma. 1983. -Vol. 23, N2.-P. 179-181.

89. Desai M., Herndon D., Broemling L. et al. Early burn excision significantly reduces blood loos.W Ann. Surg. 1990. - Vol. 211, N 4. - P. 753.

90. Garner W.L., Thomson P.D., Moore N.D., Rodrigues J.L. et al. Effect of triglycyl-lysine-vasopressin on skin blood flow and blood loss during wound excision in patients with burns \\ J. Burn Care Rehabil. 1993. - Vol. - 14, N. 4 - P.458-460.

91. Germain G., Raff Т., Kania N. et al. Influence of aggressive surgicaliapproach on the ICU morbidity of severely burned patients \\ 9 Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris, 1994. - P.286.

92. Haynes B.W. Patient isolation and patient isolators. J.Trauma, 1967, 7, 1,95.99.

93. Herndon D.N., Parks D.H. Comparison of serial debridment and autografting and early massive excision with cadaver skin overlay in the treatment of lagre burns in children. J. Trauma., 1986, 26, 149-152.

94. Housinger Т., Boyce S., Greenhalgh D., Kagan R. et al. Skin anatomy and antigen expression after burn wound closure with composite grafts of cultured skin cells and biopolymers \\ Plast. Reconstr. Surg. 1993. - Vol. - 91, N 4. - P.632-641.

95. Hudson D.A., Rode H., Bloch C.F. Primus store burns in Cape Town: a costly but preventable injuryA\ Burns. 1994. - Vol. 20 - N. 3. - P. 251-252.

96. Hunt J., Pardue G. The elderly burn patient// Am. J. Surg. -1992,- 164. -P. 472-5.

97. Fratianne R.B., Brandt C.R. Determining when care for burns is futile \\ J.Burn Care Rehabil. 1997. V.18, N 3,- P. 262-268.

98. Iliopoulou E., Lochaitis A. Senility and burns four years' experience// Ann. of Mediterranean Burns Club. -1995. - Vol. VIII, N.4. -P. 203-6.

99. Jackson D., Topley E., Cason J. et al. Primary excision and graftingoflarge burns.\\ Ann. Surg. 1960. - vol. 152, N 2. - P. 167-189.i

100. Janezic Т., Prezelj В., Brcic A., Arnez Z. et al. Intraoperative blood loss after tangential excision of burn wounds treated by subeschar infiltracion of epincfrine \\ Scand. J. Plast Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 31. - N.3. - P.245-250.

101. Janzekovic Z. The burn wound from the surgical point of view.W J. Trauma. 1975. - Vol. 15, N 1. - P. 42-62.

102. Janzekovic Z., Derganc M. Present Clinical Aspects of Burns: A Symposium. Maribor, Yugoslavia., 1968, vol. 99-112, 215-230.

103. Kara M., Peters W., Douglas L. et al. An early surgical approach to burnsiin the elderly \\ J. Trauma. 1990. - Vol.30. -N.4. - P.430-432.

104. Krizek Th., Robson M.C. Evolution of quantitative bacteriology in wound management//Am. J. Surg. -1975, 130, 579-584.

105. Macomber W.P., Wang K.H., Versaci A. Further evolution of improved skin grafting technique for extensive third degree burns \\ Plast. Reconstr. Surg., 1958. -4. -P.254-262.

106. MacMillan B.G. Management of serious infections of burns of the upper extremities //Burns. -1984, 11, 1, 63-64.

107. Orgill D.P., Liu P.Y., Ritterbush I.S., Samuels J.A., Shames S.L. Debridement of porcine burns with a bighly purified, ananain-based cysteine protease preparation \\ J. Burn Care Rehabil. 1996. - Vol. 17. -N. 4.-P. 311-322.

108. Papini R.P., Wilson A.P., Steer J.A., McGrouther D.A., Parkhouse N. Wound management in burn centres in the United Kingdom. \\ Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - N. 4. - P.505-509.

109. Reynolds E., Ryan D., Doody D. Mortality and respiratory failure in a pediatric burn population.W J. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28, N 10.

110. Roberts A. Burns in Bosnia, post, present and future //The first joint Russian-American meeting on burns and fire disasters. S-Petersburg; Moscow, 1997.-P. 11.

111. Saffle J., Davis В., Williams P. \\ J. Burn Care Rehabil. 1995. - Vol. 16. -N. 3.-P. 19-32.

112. Schmidt M.A. Die Grundsatze der plastischen Deckung grosser Verbrennungsdefekte \\ Hefte Unfallh. 1962. - 71. - S.46-58.

113. Schneider W., Plogmeier K. Primary versus secondary excision in burns// of the First joint Russian-American meeting on burn and fire disasters: Abstract book. -St.-Petersburg, 1997. P. 33.

114. Shahin A., Shadata G., Franca M.R., Abusetta A. et al. Complications of burns in children a study of 266 severely burned children admitted to a burns centre. Ann. of Burns and Fire Dis. 1998.-Vol. 11.N1.-P. 34-36.

115. Steadman P., Pegg S. A quantitative assessment of blood loss in burn wound excision and grafting \\ Burns. 1992. - Vol. 15, N.3. - P.238-243.

116. Still J.M., Law E., Thiruvaijaru D., Belcher K., Douker K. Central line -related sepsis in acute burn patients. \\ Am. Surg. Vol. 64. - N. 2. - P. 165-170.

117. Still J.M., Law E.I., Belcher K. Decreasing length of hospital stay by early excision and grafting of burns. Source: South Med J; 1996 Jun. vol. 89 Issue 6 p 578 -582. ISSN: 0038 -4348.

118. Troshev K., Markov D., Skerlev M. An experimental study of chemical necrectomy in chemical injures of the skin \\ Khirurgiia. Sofiia. - 1993. - Vol. 43 - № 3. - P.47-49.

119. Walter P.H. Burn wound management.W AACN Clin Issues Crit Care Nurs. 1993. - Vol. 4. - N. 2. - P. 378-387.

120. Weber J.M., Tompkins D.M. Improving survival infection control and burns.W AACN Clin Issues Crit Care Nurs. . 1993. - Vol. 4. - N. 2. - P. 414-423.

121. Williamson J.S., Shelling C.F., Clugston P., MacDonald I.B. et al. Cultured epithelial autograft: five years of clinical experience with twenty-eight patients \\ J.Trauma. 1995. - Vol. - 39. - N. 2. - P.309-319.