Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения глубоких ожогов с использованием культивированных клеток кожи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.46, кандидат медицинских наук Шаронова, Елена Анатольевна

• Шаронова, Елена Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шаронова, Елена Анатольевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор Литературы

1.1. Особенности течения раневого процесса при глубоких ожогах ШБ-IV степени.

1.2. Иммунологические аспекты течения раневого процесса при ожоговой травме.

1.3. Биотехнологические методы восстановления кожного покрова.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы лечения.

Технология выращивания и трансплантации культивированных кератиноцитов человека.

Выделение и культивирование кератиноцитов.

Микроаутодермопластика.

2.3. Методы исследования.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Оценка эффективности использования биопокрытий

3.1. Анализ применения биопокрытий.

3.2. Сравнительная эффективность методов закрытия ран.

Глава 4. Изучение случаев лизиса раневых покрытий

Глава 5. Особенности системного иммунного ответа у ожоговых больных с различными исходами хирургического лечения ран культивированными клетками кожи

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения глубоких ожогов с использованием культивированных клеток кожи»

Актуальность проблемы. Увеличивающиеся в последнее время техногенные катастрофы, сопровождающиеся ростом термических поражений человека позволяют считать ожоговый травматизм одной из важнейших проблем практической медицины (Смирнов С.В., 1997; Алексеев А.А., 1999; Xiao, 2000).

Всеобъемлющий хирургический подход к лечению ожоговой раны и значительные трудности при ликвидации острого воспаления при подготовке ран к пластическому замещению дефекта напрямую определяют поиск новых биотехнологических подходов к аутодермопластике. Это связано с тем, что в современной комбустиологии остается нерешенной проблема закрытия глубоких обширных ожоговых поверхностей после хирургической некрэктомии, при которой выполенение аутодермопластики затруднено из-за дефицита донорских ресурсов кожи (Туманов В.Н., 1997; Белянский Н.В., 2000).

При этом в основу терапии ожоговой болезни и профилактике ее осложнений должен быть положен принцип, предусматривающий как коррекцию системных нарушений гомеостаза, так и одновременно оптимизацию процессов заживления ожоговой раны (Алексеев А.А., 1999). Последнее в большой степени зависит от функциональной активности иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих скорость и адекватность репаративных процессов в ране и от состояния аутоиммунитета, ответственного за трансплантационный иммунитет и, соответственно, успех кожной пластики (Linquist R., 1983).

Однако эти важнейшие аспекты патогенеза и лечения ран при ожоговой болезни освещены недостаточно (Клячкин Л.М., 1996; Гринин A.M., 1997; Белянский Н.В., 2000), в то время как для решения вопроса об успешном оперативном лечении необходимо учитывать некоторые ключевые показатели гомеостаза в зависимости от особенностей иммунного статуса больного.

Следовательно, поиск новых подходов к улучшению результатов хирургического лечения глубоких ожогов, в частности, с использованием раневых пленочных покрытий с поверхностным слоем базальных кератиноцитов, а также разработка критериев прогнозирования исходов аутодермопластики по состоянию иммунокомпетентных клеток у обожженных определяет актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация клинико-лабораторной оценки состояния больных с глубокими ожогами для повышения эффективности трансплантаций комбинированных пленочных покрытий с аутокератиноцитами и микротрансплантатами кожи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методики получения и применения комбинированных пленочных покрытий с выращенными клетками базального слоя эпидермиса (аутокератиноцитами) и микротрансплантатами кожи для закрытия глубоких ожоговых ран.

2. Оценить эффективность применения комбинированных пленочных покрытий с аутокератиноцитами и микротрансплантатами кожи при лечении ожогов 1ПВ степени и гранулирующих ран.

3. Исследовать динамику иммунитета и аутоиммунитета (аутоантигенного состояния кожи и внутренних органов) при использовании комбинированных покрытий с аутокератиноцитами и микротрансплантатами кожи.

4. Определить прогностические критерии возможности применения покрытий с аутокератиноцитами,и микротрансплантатами кожи и аутодермопластик и по состоянию иммунного и аутоиммунного статуса пациента

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагаемые методики получения и применения комбинированных пленочных покрытий с выращенными клетками базального слоя эпидермиса (аутокератиноцитами) и микротрансплантатами являются эффективными для закрытия глубоких ожоговых ран в условиях дефицита донорской кожи.

2. Исходы проведенных трансплантаций культивированных раневых покрытий и аутодермопластик обусловлены тяжестью поражения и характером иммунных и аутоиммунных реакций организма.

3. Исследование аутоиммунных реакций позволяет прогнозировать результаты проведения трансплантации покрытий и аутодермопластик.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработана ранее не описанная методика получения и применения комбинированных пленочных покрытий с выращенными клетками базального слоя эпидермиса (аутокератиноцитами).

2. Разработана методика получения и применения комбинированных пленочных покрытий с микротрансплантатами кожи.

3. Изучена возможность прогнозирования результатов применения комбинированных покрытий с культивированными клетками и микротрансплантатами кожи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Разработаны методики получения и применения комбинированных пленочных покрытий с выращенными клетками базального слоя эпидермиса (аутокератиноцитами) и микротрансплантатами кожи для закрытия глубоких ожоговых ран в условиях дефицита донорской кожи.

2. Комбинированные пленочные покрытия с аутокератиноцитами и микротрансплантатами кожи являются высокоэффективными средствами для закрытия глубоких ожоговых ран. Средние соотношения площади донорского участка и полученного трансплантата для покрытий с аутокератиноцитами составили 1см : 164 см и 1см :249 см - для микротрансплантатов (р<0,89).

3. Изучены основные причины неудач применения как трансплантаций комбинированных покрытий, так и аутодермопластик, которыми являются тяжесть состояния пациента, нагноение ран и применение покрытий на неподготовленную поверхность.

4. Степень иммунной недостаточности и глубокая разбалансировка и несостоятельность клеточного звена иммунитета оказывала прямое влияние на результаты применения покрытий и аутодермопластик и сопровождалась в дальнейшем отторжением и лизисом аутокератиноцитов и микротрансплантатов, а также и расщепленных лоскутов кожи

5. Установлено, что высокие титры аутоантител (выше соотношения 1:128) к коже, тимусу и селезенке свидетельствуют об активации аутоиммунных процессов и нецелесообразности проведения как трансплантаций комбинированных покрытий, так и аутодермопластик, в связи с очень высоким риском лизиса покрытия. Трансплантация должна быть отсрочена до проведения целенаправленной иммуномодулирующей терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека (Саратов, 1998 г.); всероссийском съезде травматологов (Москва, 2000);международном медицинском форуме "Человек и травма" (Нижний Новгород, 2001 г.); конференции молодых ученых (Саратов, 2001 г.)

Для определения сроков пластического закрытия ожоговых ран культивированными клетками кожи разработаны методические рекомендации «Определение титра аутоантител к коже и внутренним органам у обожженных».

По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 работ. Метод хирургического лечения ожоговых больных с применением культивированных клеток кожи человека внедрен в ожоговом центре г. Саратова (ММУ «Городская больница №7»). Иммунологические исследования проведены в РосНИПЧИ "Микроб" г. Саратов (Н.В.Емельянова, Л.В.Шанина).

Заключение диссертации по теме «Клиническая лабораторная диагностика», Шаронова, Елена Анатольевна

Выводы

1. Разработаны методы получения и применения комбинированных пленочных покрытий с выращенными клетками базального слоя эпидермиса (аутокератиноцитами) и микротрансплантатами кожи для закрытия глубоких ожоговых ран в условиях дефицита донорской кожи.

2. Комбинированные пленочные покрытия с аутокератиноцитами и микротрансплантатами кожи являются высокоэффективными средствами для закрытия глубоких ожоговых ран. Средние соотношения площади донорского участка и полученного трансплантата для покрытий с аутокератиноцитами составили 1:164 и 1:249- для микротрансплантатов.

3. Исследование иммунного и аутоиммунного статуса указывает на разнонаправленные сдвиги, формирующие различные типы реакций и, вследствие этого, обусловливающие различный исход применения покрытий и аутодермопластик.

4. Ретроспективно установлено, что высокие титры аутоантител (выше соотношения 1:128) к коже, тимусу и селезенке свидетельствуют об активации аутоиммунных процессов и нецелесообразности проведения как трансплантаций комбинированных покрытий, так и аутодермопластик, в связи с очень высоким риском лизиса покрытия.

5.Оптимальные сроки для трансплантации покрытий с культивированными клетками и микротрансплантатами определяются уровнем аутоантителогенеза и исходной иммунной реактивностью больного. Трансплантация должна быть отсрочена до проведения целенаправленной иммуномодулирующей терапии.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использование культивированных аутокератиноцитов и микротрансплантатов при лечении глубоких ожогов свыше 15% поверхности тела (при наличии дефицита донорской кожи). Для этого в максимально ранние сроки после травмы следует забирать расщепленные лоскуты кожи толщиной 0,2-0,3 мм для их последующего культивирования по одному из двух вариантов — микроаутодермопластика или пласты аутокератиноцитов.

2. Выбор метода культивирования зависит от донорских ресурсов и предполагаемого времени закрытия ран.

3. Применение культивированных аутокератиноцитов и микротрансплантатов показано при лечении длительно незаживающих гранулирующих ран после предварительной подготовки раневой поверхности.

4. Для проведения трансплантаций клеточных культур у тяжелообожженных оптимальным прогностическим параметром аутоиммунного состояния кожи и внутренних органов является титр аутоантител в пределах 1:16. При титре аутоантител 1:32 - 1:64 проведение трансплантаций связано с высоким риском лизиса трансплантата и требует предварительного проведения иммунокорригирующей, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. При титре 1:64 - 1:128 проведение пересадок не показано вследствие абсолютного лизиса трансплантируемых покрытий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шаронова, Елена Анатольевна, 0 год

1. Аксенов Н.Л., Лахович А.В., Михельсон В.Н., Спивак Н.В. Поиск элементов, ответственных за регуляцию гена фактора роста кератиноцитов стероидными гормонами // Цитология. -2001. -Том 43, № 11. -С.1038-1045.

2. Александр ДжХ, Гуд Р.А. Иммунология для хирургов :Пер. с англ.- М: Медицина, 1974. -207 с.

3. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Автореф.дис. д-ра мед.наук. -М., 1993. -40 с.

4. Алексеев А.А. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженных // Мат.VII научо-практ. конф. по проблемам термических поражений.-Челябинск, 1999.-С.6.

5. Алексеев А.А., Заец Т.Л. Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни и профилактики ее осложнений // Мат. науч. конф."Интенсивное лечение тяжелообожженных".-М., 1992.-С.226-228.

6. Алексеев А.А., Заец Т.Л., Лавров В.А. Знание клеточных и внутриклеточных повреждений в зоне ожога и вне ее в развитии ожоговой болезни // Мат. научн. конф. по проблемам ожогов. -С-Пб., 1995.-С.6-7.

7. Арьев Т.Я. Термические поражения.-.Л.: Медицина, 1966.- 704 с.

8. Атясов Н.И. Итоги 30-летнего применения активной хирургической тактики в лечении тяжелообожженных // Тез. докл.на 6 съезде травматологов и ортопедов России.-Н.Новгород, 1997. -С.60.

9. Атясов Н.И. Новый этап в хирургическом лечении тяжелообожженных // Мат.VII Всерос.научно-практ.конф. по проблемам термических повреждений.- Челябинск, 1999. -С.8.

10. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных.- Горький: Волго-Вят. кн.изд-во., 1972. -384с.

11. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами.- Саранск: Изд-во Саранского ун-та, 1989. -201с.

12. Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза.- М.: Наука, 1985. -240 с.

13. Баланина М.В., Нестеренко С.Н., Сорокина Е.И. Клиническая эффективность местной иммуноцитотерапии в комплексном лечении язв // Мат. научн. конф. "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи".-Тула, 1996-С. 16-17.

14. Барышников А.Ю., Полосухина Е.Р., Заболотина П.И. Fas (Apo-I-CD 95) антиген: новый активаторный маркер для оценки иммунного статуса // Рос.журн.иммунологии. -1997. -Т. 2, № 2. -С.115-120.

15. Белянский Н.В. Профилактика и регуляция интоксикации у обожженных при их комплексном лечении с применением раневого покрытия

16. Биокол-1": Автореф. дис.канд.мед.наук.- Саратов, 2000. -20 с.

17. Берлин Н.Б. Морфология кожи после ожогов и свободной пересадки.- Л.: Медицина, 1966. -223с.

18. Брондз Б.Д., Балашев К.Е. Направленное усиление противоопухолевого иммунитета//Экспериментальная онкология. -1991. -Т.63,№ 2. -С. 10-18.

19. Булай П.И. Биологические комплексы для заживления ожогов // Мат. науч. конф."Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств". -М.,1995.-С.116-117.

20. Булай П.И., Адарченко А.А., Леонович С.С. Значение микробиологического мониторинга для лечения и профилактики инфекций ожоговых ран // Мат.8-й научн.конф. по проблемам ожогов.-СПб., 1995.-С.38-40.

21. Вавилов A.M., Самсонов В.А., Димант Л.Е., Завалишина Л.З. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. -2000. -№ 4. -С.4-5.

22. Васильев А.В., Волошин А.В., Терских В.В. Миграция колоний эпидермальных кератиноцитов человека в культуре // Докл.РАН. -1993. -Т. 329, № 2.-С.232-235.

23. Васильев А.В., Волошин А.В., Терских В.В. Роль фидерных клеток в прикреплении и росте кератиноцитов человека и крысы // Цитология. -1991. -Т. 33, №12. -С.84-89.

24. Васильев А.В., Воротеляк Е.А., Терских В.В. Моделирование регенерации эпидермиса in vitro: совместное действие сыворотки и эпидермального фактора роста // Онтогенез. -1994. -Т.25. -С.74-79.

25. Васильев Ю.М., Иванова О.Ю., Свиткина Т.М. и соавт. Конкуренция двух типов эпителиальных пластов в смешанных культурах // Онтогенез. -1991. -Т.ЗЗ. -С.56-59.

26. Вилявин Г.Д., Шумова О.В. Патогенез и лечение ожоговой болезни.-М.: Медицина, 1996. -276с.

27. Вихреев Б.С., Бурмистров В.М., Пинчук В.Н. Ожоги: руководство для врачей .-Л.: Медицина,-1981.-327с.

28. Воздвиженская Е.С., Колотухин А.И. Обоснование коррекции мембранодеструктивных процессов при ожоговом шоке // Ж: Интенсивное лечение тяжелообоженных.- 1992. -С. 192-196.

29. Ганковская Л.В., Гвоздева В.А., Москвина С.В. Выделение и тестирование факторов, влияющих на подвижность макрофагов и лейкоцитов//Лабораторное дело. -1986. -№10. -С.612-615.

30. Гасанов Р.П. Серов Г.Г. Культивирование эпидермального пласта для замещения дефектов кожи // Мат.науч.конф. молодых ученых по современным проблемам реконструктивной хирургии. -М., 1999. -С. 15.

31. Герасимова Л.И. Трансфузионно-инфузионная терапия как метод комплексного лечения больных в различных стадиях ожоговой болезни: Автореф.дис.д-ра мед.наук.-М., 1988.-38с.

32. Горелик Ю.А., Кухарева Л.В., Блинова М.И., Пинаев Г.П. Скринингкультур кератиноцитов крыс // Цитология. -1994. -Т.36, №12. -0.12051208.

33. Горелик Ю.В., Парамонов Б.А. Особенности культуры кератиноцитов новорожденных крыс // Цитология. -1997. -Т. 39, № 8. -С.658-663.

34. Горлина Н.К., Извекова Н.А. Анализ взаимодействия клеток двух перевиваемых линий в смешанной культуре // Цитология. -1978. -Т.21. -G.1087-1098.

35. Гринин А.Н. Иммунный статус у больных с ожоговой и гнойно-перитонеальной интоксикацией и его коррекция афферентными и эффективными методами: Автореф. дис.канд.мед.наук. -Саратов, 1998. -20 с.

36. Долишний В.Н. Энергетика повреждений и раневой процесс. Систематизация хирургического лечения: Автореф.дис.докт.мед.наук. — Саратов, 2000. -40с.

37. Епифанова О.И., Терских В.В., Баутин Е.А. Покоящиеся клетки: свойства и функции в организме. -М.: Наука, 1983. —176с.

38. Ефимов В.А. Посттравматическая регенерация кожи.- М.: Медицина, 1975.-168с.

39. Захаренко С.М. Иммунология ожоговой болезни // Мат. научн.конф."Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни". — Киев, 1996.-С.43.

40. Зыбина Н.Н., Лавинская Л.Н. Расстройства гемостаза и свободные радикалы при ожоговой травме // Мат.науч.конф "Избранные вопр. хирургии и военно-полевой хирургии". -Саратов, 1995.-С.83-84.

41. Кабанов Ю.Н., Якунин Г.С. Новое в лечении обожженных в Саратовском ожоговом центре // Мат. науч. конф."Интенсивное лечение тяжелообожженных".-Саратов,1995. -С.90-91.

42. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Клеточные и молекулярные аспекты иммунных процессов// Иммунология. -1988. —Т.19,№4.-С.9

43. Колкер И.И. Инфекция и иммунитет при термических поражениях // Хирургия.-1980.-№ 5.-С. 17-22.

44. Кузин М.И., Колкер И.И., Сологуб В.К. Инфекция у обожженных // Клиническая медицина. -1981. -№3. -С.93-98.

45. Кузин М.И., Костюченок Б.А. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1981. -668с.

46. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь.- М.: Медицина, 1982. -159с.

47. Кузин М.И.Туманов В.П. Лечение ожоговых ран при использовании выращенного in vitro аутоэпителия. Обзор литературы // Хирургия. -1995. -№1. -С.147-151.

48. Кузнецов В.Н. Интерфероны как средство иммуномодуляции// Иммунология.-1987.-№ 4.-С.30-34.

49. Лашенко В.А., Дроженников В.А. Механизм активации иммунокомпетентных клеток .- М.: Медицина, -1988. -76с.49