Пострезекционная печеночная недостаточность. Прогнозирование, профилактика и лечение. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Алиханов Руслан Богданович

• Алиханов Руслан Богданович
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Алиханов Руслан Богданович

Введение

Глава 1. Пострезекционная печеночная недостаточность, нерешенные вопросы. Обзор литературы

1.1. Пострезекционная печеночная недостаточность. Эпидемиология, определение, факторы риска

1.2. Патофизиологические и биофизические аспекты пострезекционной печеночной недостаточности

1.3. Оценка функционального резерва остатка печени после обширной резекции

1.4. Хирургические методы оптимизации будущего остатка печени после ее резекции

1.5. Роль портального давления в развитии пострезекционной печеночной недостаточности

1.6. Роль реконструкции печеночных вен в профилактике ППН

1.7. Нерешенные вопросы интенсивной терапии тяжелой ППН

Глава 2. Методы исследования и экспериментально-клинические наблюдения

2.1. Экспериментальные исследования

2.2. Клинические исследования

2.3. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов в исследовании

2.4. Хирургические вмешательства

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования.. 72 Глава 3. Биофизические, биохимические и морфометрические характеристики печени после ее обширной резекции в эксперименте

3.1.1. Общая характеристика эксперимента

3.1.2 Результаты био-импендансометрического исследования

3.1.3. Результаты биохимического исследования крови

3.1.4 Результаты морфологического исследования печени крыс сразу после проведения обширной резекции печени

3.1.5. Результаты морфологического исследования печени крыс на 3 сутки после проведения обширной резекции печени

3.1.6. Сопоставление результатов биоимпедансометрии печени с данными

морфологического исследования и биохимического анализа крови

3.2.1. Экспериментальное сравнительное морфометрическое исследование на крысах при введении различных препаратов с целью профилактики риска развития пострезекционной печеночной недостаточности

Глава 4. Роль гепатобилиарной сцинтиграфии в прогнозировании риска пострезекционной печеночной недостаточности

4.1. Сравнительный анализ данных биопсии печени и гепатобилиарной

сцинтиграфии

4.2 Сравнительная характеристика волюметрии будущего остатка печени

при компьютерной томографии и гепатосцинтиграфии

4.3. Сравнительный анализ компьютерной и гепатобилиарной сцинтиграфической волюметрии после хирургической оптимизации

печеночного остатка

Глава 5. Хирургические методы профилактики печеночной

недостаточности после обширных резекций печени

Глава б.Оценка роли портального давления в развитии пострезекционной печеночной недостаточности, а также способов ее

медикаментозной коррекции (клиническое исследование)

6.1.а. Измерение портального давления у пациентов с обширными резекциями печени

6.1.б. Результаты оценки портального давления в пери-операционном периоде у пациентов после обширных резекций печени

- з

6.2 Клиническая оценка влияния октреотида на портальное давление у пациентов с обширными резекциями печени

6.3. Сравнительное клиническое исследование влияния аналогов соматостатина на риск развития пострезекционной печеночной недостаточности у пациентов с обширными резекциями печени

Глава 7. Реконструкция печеночных вен при резекциях печени для профилактики пострезекционной печеночной недостаточности

7.1. Техника и ближайшие послеоперационные результаты резекций печени с реконструкцией печеночных вен

7.2. Ближайшие послеоперационные результаты в группах пациентов с резекцией и реконструкцией печеночных вен и без нее

Глава 8. Факторы риска и некоторые аспекты лечения пострезекционной печеночной недостаточности тяжелой степени тяжести

8.1. Общая характеристика клинического исследования

8.2. Факторы риска развития тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности

8.3. Анализ послеоперационной летальности у пациентов с тяжелой степенью (класс С) пострезекционной печеночной недостаточности

8.4. Алгоритм профилактики и лечения тяжелой пострезекционной

ППН

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСТ-аспартатаминотрансфераза АЛТ-аланинаминотрансфераза ИПЗ -индекс печеночного захвата кГЦ-килогерц

КТ-компьютерная томография

МСКТ-=мультиспиральная компьютерная томография МНО-международное нормализованное отношение ОРП-обширная резекция печени ПВЭ-порто-венозная эмболизация ПОД-послеоперационный день ПТИ- протромбиновый индекс

ППН-пострезекционная печеночная недостаточность

ALPPS - an associating liver partitition and portal vein ligation for staged hepatectomy

RALLPS- radiophrequency an associating liver partitition and portal vein ligation for staged hepatectomy

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пострезекционная печеночная недостаточность. Прогнозирование, профилактика и лечение.»

Актуальность темы исследования

Резекция печени остается основным методом лечения при злокачественных и доброкачественных опухолях печени и желчных протоков (Blumgart L.H, 2006). Последние достижения в области хирургии, анестезиологии и реанимации открывают новые возможности для проведения различных резекционных вмешательств в хирургической гепатологии.

Одним из грозных осложнений резекций печени по - прежнему остается пострезекционная печеночная недостаточность (ППН). Тяжелая печеночная недостаточность развивается в 5-18% случаев и является основной причиной летальности в раннем послеоперационном периоде [Вишневский В.А., Reddy S.K., 2011].

Многие патофизиологические изменения, происходящие в остатке печени после ее обширной резекции, подробно изучаются исследователями, однако ряд аспектов, в особенности биофизических, которые могли были пролить свет на новые факторы развития пострезекционной печеночной недостаточности, требуют дальнейшего изучения (Zheng Y., 2017, Karanjia N.D., 2009, Ren Z., 2012).

Одним из важных факторов развития пострезекционной печеночной недостаточности является малый функциональный объем паренхимы печени, остающийся после ее резекции (Fan S.T., 2002). По-прежнему, остаются нерешенными многие аспекты прогнозирования и профилактики ППН, в частности, оценки не только объема, но и функционального резерва, остающейся после резекции паренхимы печени (Шабунин А.В. 2018, Kim J.M., 2015).

Многочисленные исследования гемодинамических изменений в сосудах печени при родственной ее трансплантации позволили выявить ряд пусковых факторов, ведущих к гиперперфузии органа, и как следствие, дисфункции трансплантата. Однако, клиническое значение повышения портального давления для развития пострезекционной недостаточности при обширных резекциях у пациентов с опухолями печени и желчных протоков в настоящее время не определено (Raut., 2013). Нерешенными остаются также вопросы методов коррекции портального давления при обширных резекциях печени для профилактики развития пострезекционной печеночной недостаточности (Ikegami T. 2008).

В настоящее время существуют различные методы оптимизации и увеличения остающейся после резекции паренхимы печени, но роль их в профилактике ППН не определена и сравнительный анализ не проводился (Hong de F., 2016, Schadde E., Lam V.W. 2013).

Актуальные вопросы интенсивной терапии при пострезекционной печеночной недостаточности требует детального анализа и формирования новых алгоритмов, основанных на учете факторов риска и современных методов лечения (Dejong C.H, 2007; Nanashima A, 2003; van de Poll M.C, 2008).

В этой связи, многие аспекты выбора тех или иных методов прогнозирования, профилактики и лечения ППН остаются актуальными, но недостаточно изученными.

Таким образом, представляется актуальным выявление ключевых клинико-патофизиологических факторов развития ППН в раннем послеоперационном периоде, а также совершенствования методов прогнозирования, профилактики и лечения данного осложнения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков путем усовершенствования методов прогнозирования, профилактики и лечения пострезекционной печеночной недостаточности.

Задачи исследования

1. Оценить в эксперименте с помощью био-импедансометрии и гистоморфометрии патофизиологическое состояние остатка печени после ее обширных резекций;

2. Провести сравнительный анализ волюметрии печени при компьютерной томографии и статической гепатобилиосцинтиграфии;

3. Разработать оптимальный качественный критерий оценки функционального резерва печени с помощью динамической гепатобилиосцинтиграфии, биопсии печени и оценки ППН в раннем послеоперационном периоде;

4. Провести сравнительный анализ оптимизации будущей культи печени при использовании различных хирургических методик (порто-эмболизации, ALPPS, перевязка воротной вены);

5. Провести клиническое исследование изменений портального давления на развитие ППН, а также оценить возможности ее медикаментозной коррекции;

6. Разработать методику и оценить результаты паренхимо-сберегающих резекций печени с реконструкцией печеночных вен в аспекте профилактики ППН;

7. Проспективно оценить риски ППН тяжелой степени тяжести и перспективы интенсивной терпапии.

Теоретическая и практическая значимость

По результатам исследования будут сформулированы и разработаны оптимальные алгоритмы и методы прогнозирования, профилактики и лечения ППН у пациентов с различными опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков, которым показаны обширные резекции печени.

Научная новизна

1) впервые в эксперименте с помощью био -импедансометрии и гистоморфометрии оценено патофизиологическое состояние культи печени после ее обширных резекций;

2) проведен сравнительный анализ волюметрии при компьютерной томографии и статической гепатобилиосцинтиграфии, и разработан оптимальный качественный критерий оценки функционального резерва печени с помощью динамической гепатобилиосцинтиграфии;

3) впервые проведен сравнительный анализ оптимизации будущей культи печени при использовании различных хирургических методик (портоэмболизации, ALPPS, перевязка воротной вены);

4) разработана оптимальная схема медикаментозной коррекции портального давления с целью профилактики ППН;

5) оценены результаты паренхимо-сберегающих резекций печени с реконструкцией печеночных вен;

6) проведена оценка факторов риска и летальности при тяжелой степени ППН и предложен алгоритм профилактики и лечения.

Методология и методы исследования:

Методологически работа осуществлялась по направлениям:

- экспериментальному (с оценкой данных биофизических и морфометрических в эксперименте);

- клиническому (с проведением клинической интерпретации результатов обследования и лечения пациентов с хирургическими заболеваниями печени и желчных протоков);

- клинико-статистическому (с помощью статистических методов оценки данных различных факторов риска, прогноза и профилактики;

- организационно-методическому (рациональной тактики диагностики, профилактики и лечения тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности.

Методы, использованные при изучении объектов исследования:

- физикального обследования пациентов с различными заболеваниями печени и желчных протоков;

- лабораторно-инструментальные методы диагностики.

- в проспективных и ретроспективных исследованиях оценены результаты диагностики и лечения более 525 пациентов с опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков. Формирование групп пациентов производилось с использованием критериев, основывающихся на особенностях течения заболеваний печени и желчных протоков, технике выполнения резекций печени, вариантах тактики ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде. В качестве параметров оценки результатов лечения пациентов использованы показатели: частоты и характера осложнений заболевания и хирургической операции, летальности,

эффективности лечебных мероприятий, а также анализа методов медицинской статистик.

Медико-статистический анализ включал в себя на первом этапе разработку плана и программы исследования. На втором этапе проводился сбор и анализ клинических наблюдений для последующей обработки, на основе разработанных статистических баз данных (электронные базы данных в формате «Microsoft® Excel» в операционной системе Windows Vista™). Третий этап включал в себя формирование групп данных, их обработку и медико-статистический анализ. Написание и правку текста, специальное графическое оформление выполняли в программе «Microsoft® Word». Статистическая обработка включала расчёт средних величин, стандартного отклонения, медианы, категориальных переменных, непараметрических статистических критериев. Критический уровень значимости (р) в данной работе принят равным 0,05.

Положения, выносимые на защиту:

1) одним из важных факторов, ведущих к развитию тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности является гиперперфузия остатка печени, что подтверждается биофизическими (биоимпедансометрией) методами исследования;

2) динамическая гепатобилиосцинтиграфия позволяет достоверно оценить функциональный резерв остатка печени при планировании ее резекции;

3) порто-венозная эмболизация ветви воротной вены, дополненная радиочастотной деструкцией линии резекции печени, позволяет

наиболее безопасно и в оптимальные сроки оптимизировать будущий остаток печени;

4) повышение портального давления при обширной резекции печени является важным фактором развития тяжелой пострезекционной недостаточности и требует медикаментозной или хирургической коррекции;

5) реконструкция печеночных вен позволяет снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности, при этом возможно выполнение органосохраняющего радикального вмешательства;

6) важными факторами развития тяжелой степени пострезекционной печеночности являются дооперационный холангит и интраоперационная кровопотеря больше 1500 мл. Сочетание не коррегируемого сепсиса и гипербилирубинемии является основными определяющими факторами летальности при ППН.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования обеспечены: репрезентативностью и непрерывностью выборок клинических наблюдений, достаточным и современным объемом изученных лабораторно-клинических исследований, применением принятых в настоящее время медико - статистических методов обработки полученных данных. Результаты исследования внедрены в практическую и учебную деятельность хирургических отделений МКНЦ им. А.С.Логинова.

Апробация результатов исследования

Апробация основных положений исследования выполнена в научных докладах и сообщениях на научно-практических конференциях различного уровня, конгрессах, пленумах:

-10 Конгрессе Европейско-Африканской Гепатопанкреатобилиарной Ассоциации (Белград, 2013),

-XX Юбилейном международном Конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013),

-пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень, 2014),

-XXI Международном Конгрессе Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014),

-XXIV Международном Конгрессе Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017),

-Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Современные технологии в хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны» (Москва, 2017),

-XXV Международном Конгрессе Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Алматы, 2018),

-13- ый Всемирный конгресс гепатопанкреатобилиарной Ассоциации, Geneva, Switzerland, 4 - 7 September 2018,

-Пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Ереван, 2019),

-XXVI Международном Конгрессе Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2019).

Личный вклад автора в проведение исследования

В процессе работы над диссертацией автором самостоятельно оценена и обоснована актуальность темы исследования и сформулированы его цель и задачи. Персонально разработана программа исследований, проведен патентно -информационный поиск и аналитический и синтетический обзор литературы. Автор диссертации лично участвовал в обследовании и лечении пациентов с опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков. Автором самостоятельно проведен анализ данных медицинской документации, включая результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Диссертант участвовал в выполнении большинства вмешательств в качестве оперирующего хирурга. Лично провел анализ данных клинических исследований, выполнил медико-статистическую обработку выявленных показателей, на основе чего выработал основные положения, выводы и практические рекомендации, осуществил подготовку статей и тезисов для публикации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования в виде разработанных лечебно-диагностических подходов к прогнозированию, профилактике и лечению пострезекционной недостаточности внедрены в работу МКНЦ им А.С. Логинова.

Публикации

Основные научные результаты диссертационного исследования изложены в 28 публикациях, выполненных в рецензируемых изданиях, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации и представленных в индексируемых информационно-аналитических базах РИНЦ, Web of Science и Scopus, Pubmed.

Среди публикаций - 15 статей представлены в российских журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 8 статей представлены в международных журналах Q1, 2-патента на изобретения и 1 монография.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 208 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 64 рисунками, 33 таблицами. Список использованной литературы включает 193 источника, из них 178 - иностранных авторов.

Глава 1.

Пострезекционная печеночная недостаточность, нерешенные вопросы. Обзор литературы.

Наши знания пополняются беспрерывно, открываются и накапливаются новые факты, однако в некоторых областях науки поток информации пока еще мало способствует созданию новых концепций и теорий, дающих толчок дальнейшему развитию проблемы. Печеночная недостаточность является примером в этом отношении.

Э.И. Гальперин, 1978. Недостаточность печени.

1.1. Пострезекционная печеночная недостаточность. Эпидемиология, определение, факторы риска.

Эпидемиология

Рост числа злокачественных и доброкачественных заболеваний печени и желчных протоков привел к необходимости усовершенствования различных методов лечения, среди которых ведущее место по -прежнему занимает хирургический. Развитие и стандартизация техники резекций печени, внедрение новых технологий в прогнозировании, диагностике и лечении критических состояний, позволило снизить летальность после объемных комплексных резекционных вмешательств. В настоящее время в специализированных клиниках послеоперационная летальность при резекциях печени не превышает 5% (Zheng Y., 2017).

Несмотря на значительный прогресс современных хирургических методов лечения пациентов с опухолями печени и желчных протоков, не всегда ближайшие результаты лечения можно считать удовлетворительными. Среди специфических осложнений резекций печени наиболее грозным остается пострезекционная печеночная недостаточность, которая встречается в 0,7 -35% случаев после резекций печени, летальность при этом может достигать 60% (Schreckenbach T.,2012).

Значительная разница в частоте развития ППН и послеоперационной летальности в разных клиниках в определенной степени связано с различными подходами к селекции пациентов, ведению пациентов и географическими особенностями. Так, частота ППН составляет 5-15% у пациентов с циррозами печени, тогда как при колоректальных метастазах не превышает - 5% (Figueras J., 2001; Finch R.J.B., 2007; Karanjia N.D., 2009, Ren Z., 2012).

Разнообразие факторов риска, определений и ведения пациентов с ППН, делает оценку эпидемиологических характеристик и оценку результатов лечения ППН сложной задачей, что часто обусловлено отсутствием алгоритмов лечения в клинической практике. В то же время очевидно, что существуют ряд нерешенных вопросов прогнозирования и лечения ППН, на которые следует обратить внимание, поскольку они во многом являются определяющими в аспекте получения удовлетворительных результатов.

Определение

В литературе можно проследить эволюцию определений печеночной недостаточности от категорий обще-понятийных до клинико-практических.

Э.И. Гальперин определяет печеночную недостаточность, как несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей (Гальперин Э.И.,1978). Мансуров и соавт., (1987), под печеночной недостаточностью считает нарушение одной или нескольких ее функций.

Однако использование обще-понятийных определений в клинической практике не позволяет выработать четкие критерии диагностики критического состояния, и соответственно, тактику и стратегию лечения. В этой связи, предложены ряд определений, направленных на прогнозирование осложнений и летальности, а также решение конкретных клинических задач.

Среди них, одним из часто используемых критериев ППН является правило «50-50», предложенное Balzan и соавт.,(Balzan S., 2005). По мнению авторов, можно говорить о ППН, если уровень билирубина в крови больше 50 ^L/L и уровень протромбина меньше 50% от нормального на 5 сутки после резекции печени. Данное определение основано на анализе 775 резекций печени; предложенный показатель оказался достоверным предиктором 60-дневной летальности в 59% случаев. Одним из недостатков данного определения является достаточно поздняя диагностика и прогнозирование тяжелого осложнения.

Mullen и соавт., на опыте 1059 резекций печени показали, что уровень пикового билирубина больше 120 ^mol/L на 7 сутки после операции был основным прогностическим фактором 90-дневной летальности (Mullen J.T., 2007).

Недостатком данного и многих других определений является опора только на лабораторные показатели, что не всегда отражает истинную картину у разной категории пациентов, например у больных с маханической желтухой или циррозом печени.

В целях усовершенствования определения и прогнозирования ППН, Международная исследовательская группа по хирургии печени - International Study Group of Liver Surgeries (ISGLS) в 2011 году предложила новое определение и классификацию ППН, основывающуюся не только на лабораторные, но и на клинические параметры (Rahbari N.N., 2011). Данное определение звучит как:» ППН - пост-операционная неспособность печени поддерживать синтетическую, экскреторную и детоксикационную функции,

характеризующиеся подъемом уровня МНО, гипербилирубинемией на 5 сутки после операции». Основываясь на данном определении, была создана классификация тяжести ППН (класс А,В,С). В дальнейшем было выявлено, что пери-операционнная летальность при классе А составляет 0%, тогда как при классе С может достигать 54%. Важным аспектом данной классификации является ее клиническая направленность, позволяющая выбрать стратегию и тактику лечения ППН (таблица 1).

Таблица 1. Классификация пострезекционной печеночной недостаточности по критериям ISGLS (2011).

Класс А Класс В Класс С

Специальное Не требуется СЗП Альбумин, Перевод в ПЫТ

лечение Диуретики, Неинвазивная вентиляция, перевод в ПИТ Циркуляторная поддержка (ва зопрес с ары). Ин фузии глюкозы, гемодиализ. ИВ Л. экстракор п ораль ная детоксика ция. показания к ОТП

Функция печени Адекватная Неадекватная Неадекватная

коагуляция (МНО<1.5) коагуляция (1,5<МНО<2). коагуляция (МНО>2).

Нет Начальные Серьезные

певрологических невр ологически е неврологические

проявлений проявления: сонливость, заторможенно с ть проявления/ПЭ

Функция почек Темп диуреза >0,5 Темп диуреза <0.5 Нарушение

мл/кг/ч мл/кг/ч. Нет признаков функции, не

Нет признаков уремии корригируемо е

уремии диуретиками Признаки уремии

Функция легких Сатурация >90% Сатурация <90% при Рефрактерная

Может проводиться кислородной поддержке гипоксемия.

кислородная сатурация <85% при

подлеижка чегез поллеожке чистым

Факторы риска пострезекционной печеночной недостаточности.

В настоящее время выделяют ряд пусковых и фоновых факторов, которые в разной степени могут увеличивать риск развития ППН.

Одним из предрасполагающих факторов риска развития ППН и высокой послеоперационной летальности считают возраст пациента старше 65 лет. Ряд авторов считают, что имеется связь возраста и риска ППН, вследствие редуцированного потенциала выработки целого ряда биологически-активных веществ у пациентов пожилого и старческого возраста, что приводит к нарушению регенерации печени и клеточных механизмов формирования желчи (Timchenko N.A.,2009).

Однако, в высоко-потоковых клиниках с большим числом наблюдений обширных резекций печени, не считают возраст пациента определяющим в развитии ППН, указывая на другие факторы риска, как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет (Kim J.M., 2015).

Действительно, рядом исследователями отмечено, что комплекс патофизиологических изменений в клетках печени, развивающихся при эндокринных и метаболических заболеваниях, таких как сахарный диабет и ожирение, а также недостаточность питания, также могут быть предрасполагающими в развитии ППН (Little S.A., 2002; N.L. Bucher,2005, Schindl M.J., 2005, Fan S.T., 1994).

Другими, серьезными факторами риска ППН считают механическую желтуху, холангит и сепсис. У данной категории пациентов часто отмечается повреждение купферовских клеток эндотоксинами, а также происходит нарушение транспорта биологически активных веществ в клетках печени, необходимых для активации регенерации, что в свою очередь ведет к возрастанию риска развития ППН (Kaibori M., 2002).

Среди других предрасполагающих факторов к развитию ППН выделяют почечную недостаточность, тромбоцитопению, предшествующую химиотерапию и стеатоз печени (Robinson S.M., 2012; Pawlik TM, 2007; Ryan P, 2010; Vauthey JN, 2006; Day CP, 1998; Machado M, 2006).

Значительно повышается риск развития ППН у пациентов с фиброзом и циррозом печени. Выраженный асцит, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, тромбоцитопения и портальная гипертензия во многих случаях ведет к невозможности выполнения даже малого по объему резекции печени, в связи с уже имеющейся до операции печеночной недостаточности (Capussotti L. 2005; Makuuchi M., 1993).

Инра-операционные факторы, такие как объем и скорость кровопотери, резекция и реконструкция сосудов, недостаточный объем остатка печени являются независимыми факторами развития ППН и высокой послеоперационной летальности (Imamura H.,2003; Fujii Y., 2003; Emond J.C., 1996).

При недостаточном объеме остатка печени развивается так называемый синдром малой доли «Small for size syndrome". В этой связи большинством гепато-хирургов считается, что объем остатка печени при обширной ее резекции должен быть не менее 35% при нормальной функционирующей паренхиме печени, и не менее 40% - при измененной паренхиме печени (Li C., 2012; van den Broek M.A., 2008).

Таким образом, ППН является на сегодняшний день актуальной и комплексной проблемой, с высоким риском послеоперационной летальности. Выявление целого ряда нерешенных проблем профилактики и лечения ППН необходимо для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с опухолями печени и желчных протоков.

1.2. Патофизиологические и биофизические аспекты пострезекционной печеночной недостаточности.

Экспериментальными исследовании было продемонстрировано, что после обширной резекции печени процессы регенерации достигают своего пика в течение двух недель и продолжаются до трех месяцев (Matsumoto K., 2001). При

этом было отмечено, что сразу после обширной резекции отмечается значительное повышение портального давления, в результате перераспределения всего портального кровотока в одну долю печени. Гиперперфузия остатка печени, приводила к стрессорному повреждению и повышению проницаемости эндотелия синусоидов, и выбросу в кровоток химического медиатора - оксида азота (NO).

Оксид азота приводит к снижению синтеза S-adenosyl methionine (SAM), который в свою очередь, является промоутером экспрессии циклинов D1 и D2, что ведет к повышению чувствительности гепатоцитов к гепатотропным факторам роста (Tu Z., 2008; Cantré D., 2008). Экспериментальные исследования показали важную роль оксида азота в пролиферации гепатоцитов в течении 24 часов после удаления 85% паренхимы печени. Однако одного этого фактора недостаточно для полноценной активации регенерации (Mortensen K.E., 2010). Повреждение и некроз эндотелиальных клеток приводил также к оксидативному стреесу и выбросу многочисленных цитокинов, среди которых важную роль отводят ИЛ-6. Ryan et al., продемонстрировал в эксперименте, что выброс ИЛ-6 приводит к индукции транскрипции в гепатоцитах (Ryan C.J., 1978).

Такие факторы, как липолисахариды и бактериальные эндотоксины также участвуют в патофизиологических воспалительных процессах после обширной резекции печени, связывая Toll like рецепторы, что ведет к активации ИЛ-6 и фактора некроза опухоли TNF a (Taub R. 2004, Sakamoto T., 199).

Среди других факторов активации регенерации важная и пусковая роль отводится серотонину, тромбоцитам (Kawasaki T., 2010; Lesurtel M., 2006).

Дисрегуляция купферовских клеток с гипосекрецией PGE2 с гиперсекрецией фактора некроза опухоли приводит к значительному повреждению клеток и апоптозу. Гиперпродукция про-воспалительных факторов приводит к ухудшению и замедлению регенерации (Wack K. 2001; 2010; Belghiti J, 2012). Важно отметить, что инициация регенерации гепатоцитов происходит благодаря активации экспрессии транскрипционных

факторов, таких как transcription factors (motifs) c-fos, c-jun and c-myc (Michalopoulos G.K.,2007).

Несмотря на активно развивающиеся биохимические и молекулярные исследования изменений в печени после ее обширных резекций, в литературе совсем мало уделено внимания биофизическим аспектам ППН, которые опосредованно связаны с ишемически-реперфузионными повреждениями печени (Kim YI, 2002; Serracino-Inglott F, 2001).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Алиханов Руслан Богданович, 2024 год

' // Щ

ШШ

Рисунок 63. Реконструкция средней печеночной вены с использованием синтетического протеза.

При достаточной мобильности правой доли печени возможно выполнение прямого вено-венозного анастомоза между проксимальным и дистальным концами правой печеночной вены. Рис 64.

Рисунок 64. Реконструкция правой печеночной вены с использованием прямого-венозного анастомоза.

У всех пациентов после выполнения реконструкции осуществляли контрольное ультразвуковое доплеровского исследование, был отмечен трехфазный кровоток, что свидетельствовало от удовлетворительном оттоке крови из остающихся сегментов печени. Как правило, сразу после реконструкции печеночных вен, отмечалось восстановление цвета остающихся сегментов печени, а также уменьшение их отека.

7.1.в. Результаты резекций печени с реконструкцией печеночных вен.

По данным морфологических исследований во всех случаях была достигнута R0 резекция.

Летальных исходов не было.

Частота осложнений по Clavien - Dindo >3a - наблюдались у 3(18,75%) пациентов, которые разрешились минимально-инвазивныи вмешательствами.

Печеночная недостаточность класса B-развилась у 1(6,3%)- пациента, которая разрешилась консервативными мероприятиями.

Тромбоз вены после реконструкции развился у 1(6,3%) пациента на 9 сутки после операции(реконструкция средней печеночной вены с использованием гонадальной вены), который не привел к значимым клиническим проявлениям печеночной недостаточности, поскольку уже отмечалась гипертрофия левой доли печени, и не потребовалось дополнительного лечения.

Использование паренхимо-сберегеающей методики резекции и реконструкции печеночных вен позволило сохранить от 10 до 50% паренхимы печени.

Объемы сохраненной паренхимы печени в зависимости от выполненных вмешательств представлены в таблице 28.

Таблица 33. Объемы сохраненной паренхимы печени в зависимости от выполненных вмешательств.

N Оперативное вмешательство Вид пластики % сохраненной паренхимы

1 7,8 §ог!ех 50

2 7,8 §ог!ех 50

3 4,5,8 §ог!ех 40

4 4,5,8 §ог!ех 38

5 4,5,8 §ог!ех 40

6 Правосторонняя гемигепатэктомия гонадальная вена 20

7 Правосторонняя Гемигепатэктомия гонадальная вена 20

8 Левосторонняя Гемигепатэктомия нижняя брыжеечная вена 35

9 4А8 §ог!ех 50

10 Правосторонняя гемигепатэктомия §ог!ех 10

11 7,8 прямой анастомоз 50

12 4А8 §ог!ех 50

13 4А8 §ог!ех 50

14 7,8 §ог!ех 50

15 7,8 §ог!ех 50

16 Левосторонняя гемигепатэктомия Прямой вено-венозный анастомоз 40

Полученные результаты свидетельствуют о возможности выполнения радикальных(Я0) резекциях печени в паренхимо-сберегающем варианте при использовании реконструкции печеночных вен.

7.2. Ближайшие послеоперационные результаты в группах пациентов с резекцией и реконструкцией печеночных вен и без нее.

Проведен сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов в группе пациентов с инвазией в печеночные вены, которым реконструкция печеночных вен выполнялась(п=16) и группе пациентов(п=6), которым реконструкцию печеночных вен решено было не выполнять. Пациенты были схожи по полу, возрасту и характеру выполненных вмешательств.

Учитывая небольшое число клинических наблюдений, статистический непараметрический анализ выполнялся по методу Фишера для малых выборок.

В группе с паренхимо-сберегающей резекцией печени, но без реконструкции печеночных вен, отмечалось большее число тяжелых послеоперационных осложнений, чаще развилась тяжелая степень печеночной недостаточности, что потребовало более длительного пребывания в палате интенсивной терапии.

Сравнительная характеристика послеоперационных результатов представлена в таблице 29.

Таблица. 29. Сравнительная характеристика послеоперационных результатов

Результаты С реконструкцией печеночных вен (п=16) Без реконструкции печеночных вен (п=6) Р

Среднее время перевода из реанимации в сутках 2,5 5 <0,05

С1ау1еп-Бтёо Ш-1У 3(18,75%) 1(50%) <0,05

Печеночная недостаточность В/С 1(6,25%) 2(33,3%) <0,05

Летальность 0 1(16,6%) <0,05

Тяжелая печеночная недостаточность в группе без реконструкции печеночных вен привела к летальному исходу у одного пациента. Причиной летального исхода явился прогрессирующий тромбоз воротной вены, который в свою очередь, был обусловлен внутрипеченочными гемодинамическими нарушениями, вследствие снижения оттока из оставшихся сегментов печени, выраженного их отека и повышения резистентности.

Таким образом, у пациентов с опухолевым поражением печени с вовлечением печеночных вен, резекция и реконструкция печеночных вен позволяет с одной стороны выполнить паренхимо-сберегающую операцию с целью профилактики послеоперационной печеночной недостаточности и других осложнений. При этом данная методика позволяет сохранить принципы радикальности(Я0) резекции печени у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Глава 8.

Факторы риска и некоторые аспекты лечения пострезекционной печеночной недостаточности тяжелой степени тяжести.

Несмотря на значительные достижения анестезиолого-реаниматологических методов лечения и ведения пациентов, снизить летальность от тяжелой ППН не удается даже в высоко-потоковых специализированных центрах.

В литературе в основном представлены общие предрасполагающие факторы, ведущие к ППН, тяжелая степень которой (класс С), как правило не рассматривается отдельно. Это возможно, ведет к отсутствию учета факторов риска, которые имеют важнейшее значение в прогнозировании тяжелой ППН и выбора соответствующей терапии.

Нерешенными остаются аспекты использования комбинации различных методик интенсивной терапии уже при развившейся тяжелой ППН, а также недостаточно представлены алгоритмы ведения данной категории пациентов.

Оценка факторов риска развития тяжелой ППН и летальности при данном грозном осложнении может позволить создание комплексного подхода интенсивной терапии тяжелой ППН. Общий алгоритм принятия решения при уже развивающейся тяжелой степени ППН, облегчит действия мультидисциплинарной команды и, несомненно, имеет дальнейшие перспективы.

В этой связи, в данном клиническом исследовании проведен анализ факторов риска тяжелой ППН (Grade C ISGLS), а также ведения и результатов лечения пациентов с тяжелой степенью ППН в специализированном гепато-хирургическом отделении.

8.1. Общая характеристика клинического исследования

В данное проспективное исследование включены пациенты, которым в период с январь по декабрь 2019 года в отделении хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ имени А.С. Логинова были выполнены различные резекции печени. За данный период последовательно резекции печени были выполнены 175 пациентам.

Средний возраст пациентов составил 56+12 лет, мужчин - 93, женщин -82.

Заболевания, при которых выполнялись резекции печени и число операций представлены в таблице 29.

Таблица 29. Характеристика очаговых заболеваний печени

Заболевания Число резекций печени (%)

Метастазы колоректального и неколоректального рака в печень 57(32,5)

Гепатоцеллюлярная карцинома 24(13,7)

Холангиоцеллюлярная карцинома 12(6,8)

Перихиллярная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) 25(14,3)

Рак желчного пузыря 7(4)

Доброкачественные образования печени(аденомы цистоаденомы, гемангиомы) 32(18,3)

Эхинококкоз 9 (5,1)

Альвеококкоз 3(1,7)

Поликистоз печени 1(0,5)

Другие заболевание (болезнь Кароли, билиарные стриктуры) 5(2,8)

При развитии тяжелой ППН пациенты в послеоперационном периоде оставались в отделении реанимации, где по показаниям проводилась следующая терапия:

-коррекция хирургических осложнений;

-при возникновении признаков дыхательной недостаточности и сохраненном контакте с пациентом - лечение всегда начинали с неинвазивной вентиляции легких с подбором параметров в режиме pressure support ventilation (PSV) по ощущениям пациента с последующей оценкой терапии по газовому составу крови. При неэффективности проводимой терапии (рост парциального давления углекислого газа в артериальной крови, снижение индекса оксигенации) переходили на искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку в режиме BiLevel с подбором параметров вентиляции для поддержания нормокапнии и дыхательным объемом 6-8 мл/кг;

-при выявлении признаков сосудистой недостаточности, использовали норадреналин в стартовой дозировке 0,05 мкг/кг/мин с последующим титрованием до достижения среднего артериального давления 65-80 мм.рт.ст. Для коррекции сердечной недостаточности применяли добутамин в дозе 5 -10 мкг/кг/мин;

-поддержание уровня гликемиии в референсных значениях 5-10 мкмоль/л осуществляли при помощи внутривенной инфузии инсулина или 10% глюкозы, с болюсным введением 40% глюкозы при необходимости;

-коагулопатию коррегировали на основании тромбоэластограммы и развернутой коагулограммы с оценкой содержания протромбина, антитромбина 3 и фибриногена. В зависимости от дефицита конкретных факторов свертывания применяли трансфузию плазмы, крио-преципитата или тромбоцитов. При содержании гемоглобина ниже 75 г/л проводили трансфузию донорских эритроцитов. Если у пациента имелась сопутствующая сердечнососудистая недостаточность, то трансфузию эритроцит-содержащих сред начинали при снижении гемоглобина ниже 90 г/л.

-антибактериальную терапию проводили строго по результатам бактериологических посевов по деэскалационной схеме;

-при возникновении выраженных водно-электролитных расстройств, лактат ацидоза и/или почечной недостаточности, начинали экстракорпоральные методы детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация). При появлении клинических и лабораторных (рост уровня прокальциотонина, пресепсина, лейкоцитоза) признаков развития сепсиса использовали гемосорбционные технологии;

-профилактику и лечение печеночной энцефалопатии проводили препаратом гепа-мерц;

-для детоксикации кишечника использовали альфа-нормикс и эритромицин;

-профилактику язвенных кровотечений выполняли по стандартным методикам с использованием антисекреторных препаратов;

-для коррекции метаболических расстройств, при восстановлении моторики кишечника, начинали раннее энтеральное питание. Если у пациента был выраженный гастростаз, то энтеральное питание проводили через назо-интестинальный зонд. При невозможности начать энтеральное питание использовали парентеральные смеси три в одном или моно препараты (аминокислоты, жировые эмульсии).

ППН развилась у 18 (10,2%) пациентов. В послеоперационном периоде (90-дневная летальность) умерли 4 пациента (2,3%), при этом у двух пациентов летальность не была связана с ППН.

Характеристика ППН по степени тяжести и как причина летальности представлены в таблице 30.

Таблица 30. Характеристика тяжести ППН и летальности.

Тяжесть ППН Число наблюдений (%) Летальность(%)

А 10(5,71) 0(0)

В 2(1,14) 0(0)

С

6(3,4)

2(33,3)

8.2. Факторы риска развития тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности.

Для оценки факторов риска, в нашем опыте приведшей к тяжелой степени ППН (класс С), были проанализированы следующие (дооперационные и интраоперационные) параметры с помощью унивариантного факторного анализа:

Дооперационные факторы:

-возраст старше 65 лет; -ВМ1>30;

-предоперационная химиотерапия; -гепатит В или С; -цирроз печени СТР А; -дооперационный холангит;

Интраоперационные факторы:

-обширная резекция печени(более 3х сегментов); -резекция желчных протоков; -резекция и реконструкция сосудов;

-кровопотеря более 1500 мл.

Значимостать уровня дооперациоонных факторов риска тяжелой ППН представлены в таблице 31.

Таблица 31. Дооперационные факторы риска тяжелой ППН.

Факторы риска N (частота тяжелой ППН) Р

Возраст старше 65 лет 15(2) 0,1620

BMI >30 40(1) 0,4570

Предоперационная химиотерапия 44(1) 0,4870

Гепатит В или С 15(1) 0,2430

Цирроз печени СТР А 22(3) 0,2650

Дооперационный холангит 8(3) 0,0010*

*-значимый уровень исхода

Как видно из таблицы 31 одним из важных и значимых факторов развития тяжелой ППН - явился холангит, который имел место у пациентов до операции. Другие факторы не показали значимого уровня различий исходов по критерию Х квадрат и точному критерию Фишера для малых выборок.

Интраоперационные факторы риска и их значимость в аспекте развития тяжелой степени ППН продемонстрированы в таблице 32.

Таблица 32. Оценка уровня значимости интраоперационных факторов риска тяжелой ППН.

Факторы риска N (частота тяжелой ППН) Р

Обширная резекция 84(4) 0,1010

Резекция желчных протоков 28(2) 0,464

Резекция и реконструкция сосудов 15(2) 0,882

Кровопотеря больше 1500 мл 7(2) 0,041*

Как видно из таблицы 32, значимым интра-операционным уровнем риска развития тяжелой ППН явилась кровопотеря более 1500 мл.

Важно отметить, что в нашем опыте, объем резекции, наличие предрасполагающих факторов, традиционно рассматриваемых как значимые факторы риска ППН (возраст, химиотерапия, ожирение, хронические заболевания печени), не имели значимого уровня в представленной выборке пациентов. Это объясняется тем, что до начала данного проспективного исследования в клиническую практику Центра были внедрены динамическая гепатобилиосцинтиграфия для оценки функционального резерва печени, а также различные способы хирургической и медикаментозной оптимизации будущего остатка печени и профилактики ППН.

Однако это не привело к полному исключению развития тяжелых форм ППН и послеоперационной летальности. В этой связи, анализ факторов риска летальности у пациентов с уже имеющейся тяжелой степенью ППН (класс С), имеет принципиальное значение.

8.3. Анализ послеоперационной летальности у пациентов с тяжелой степенью (класс С) пострезекционной печеночной недостаточности.

В данный анализ включены пациенты, у которых развилась тяжелая ППН.

Характеристика пациентов с тяжелой степенью ППН представлена в таблице 33.

Как видно из таблицы 33, тяжелая степень ППН(класс С) развилась у 6 пациентов. Среди данной категории пациентов следующие определяющие параметры наблюдались:

- гипербилирубинемия более 5 сутки - 2(33,3%);

- коагулопатия - 4(66,6%);

- асцит - 5(83,3%);

- энцефалопатия - 5(83,3%);

- гипогликемия- 3(50%);

- неконтролируемый сепсис - 2(33,3%) пациентов, соответственно. Под неконтролируемым сепсисом понималось сохранение и прогрессирование явлений синдрома воспалительной реакции даже после коррекции возможных источников сепсиса.

Коррекция хирургических осложнений потребовалась в 100% случаев, которая заключалась в дренировании абсцессов и билом брюшной полости и зоны несостоятельности билио-дигестивного анастомоза.

Таблица 33. Характеристика пациентов с тяжелой ППН и результатов лечения.

Характеристики/п 1 2 3 4 5 6

Пол М Ж Ж М Ж М

Возраст 70 64 55 60 55 70

Заболевание ГЦР ГЦР Опухоль Клацкина В 4 ХЦР Мтс КРР ГЦР с 6 СТР А

Операция ПГГЭ/ Резек-ция НПВ ПГГЭ+ тромб-эктомия из НПВ и средней печеночной вены Расширеннн ая ЛГГЭ ПГГЭ Мультисег ментарная резекция печени Резекция 6-го сегмента печени

Коррекция хирургических осложнений + абсцесс брюшной полости + абсцесс брюшной полости + несостоятельность БДА + билома + билома + частичный тромбоз воротной вены

Гипербилирубинемия на 5 сутки + +

Коагулопатия на 5 сутки + + + +

Асцит - + + + + +

Инотропная поддержка вазопрессорными препаратами + + + + + +

Инвазивная ИВЛ + + + - - +

Гемофильтрация + + + + - +

Энцефалопатия + + + - + +

Сепсис - - + - - +

Гипогликемия + + +

Исход Выздо-ров- Выздоровл Умерла Выздоровл Выздоровл Умер

ление ение ение ение

Инотропная поддержка была необходима у всех 6(100%) пациентов, инвазивная ИВЛ у 4(66,6%), экстрокорпоральная детоксикация у 5(83,3%) пациентов, соответственно.

Ввиду малого числа наблюдений, оценка важности того или иного из представленных факторов в отношении послеоперационной летальности не представляется корректным. Однако, важно отметить, что анализе летальности , гипербилирубинемия, сохраняющаяся на пятые сутки и явления сепсиса в эти же сроки наблюдались только у умерших пациентов, никакие мероприятия интенсивной терапии при этом не имели успеха.

В этой связи, гипербилирубинемия и сепсис, сохраняющиеся на пятые сутки после операции, являются по нашему опыту с одной стороны крайне неблагоприятными признаками, с другой стороны - факторами, которые требуют немедленной коррекции.

По данным 1БОЬ8 летальность при С степени ППН может достигать 60%. У пациентов после больших по объему резекций печени важное место занимает коррекция хирургических осложнений: санация и дренирование послеоперационных жидкостных скоплений, билом, гнойно-септических очагов брюшной полости, ликвидация тромбозов и эмболий. В комплексе с современной интенсивной терапией это позволило в нашем опыте вдвое снизить летальность у пациентов с тяжелой степенью ППН.

Важными аспектами интенсивной терапии в лечении ППН являются своевременное и целенаправленное использование антибактериальной терапии, нутритивной поддержки, коррекции гипоальбуминемии, дыхательных и гемодинамических нарушений, протезирование функции печени и почек.

В нашем опыте гемофильтрация потребовалась в 83,3% случаев. Это было связано в первую очередь с тем, что тяжелая ППН в подавляющем числе случаев сопровождается выраженными водно-электролитными

расстройствами, лактат ацидозом и почечной недостаточностью. Частое сочетание подобных нарушений с сепсисом требует использования различных методов экстракорпоральных детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация, гемосорбция).

Использование в современной практике лечения ППН различных молекулярных адсорбирующих систем (Molecular adsorbent recirculating system (MARS)) в нашем опыте не привело к снижению летальности(использовано в 2-х случаях). В этой связи, подобные системы, по-видимому могут быть использованы в качестве временных манипуляций с целью поддержания пациента в ожидании трансплантации печени.

Трансплантация печени у пациентов тяжелой ППН может в ряде случаев оказаться спасительной, однако подобные операции также сопровождаются высокой летальностью, а наличие неконтролируемого сепсиса - вообще малоперспективой, что необходимо учитывать при принятии решении выбора метода лечения и в пери-операционном периоде .

Таким образом, ППН является сложной проблемой даже в специализированном центре. Комплексный подход в лечении ППН позволяет добиться заметных результатов и снизить летальность.

8.4. Алгоритм профилактики и лечения тяжелой пострезекционной ППН.

Решение тактических и стратегических вопросов в отношении профилактики и лечения тяжелой ППН является задачей мультидисциплинарной команды, которая включает в себя гепатохирурга, специалистов лучевой диагностики, специалистов интервенционной хирургии, анестезиолога и реаниматолога. Немаловажное значение имеет соблюдение

правил профилактики инфекционных осложнений младшим медицинским персоналом и врачами в хирургическом отделении, а также в отделении реанимации.

Следует отметить, что стратегия профилактики развития тяжелой ППН должна рассматриваться у всех пациентов с заболеваниями печени и желчных протоков, которым планируется резекция печени. Создание алгоритма этапных действий профилактики и развития ППН может облегчить данную задачу.

Базируясь на проведенные исследования мульти-дисциплинарной командой МКНЦ, нами предложен алгоритмы этапных действий в аспекте профилактики и лечения ППН.

Алгоритм профилактики и лечения ППН:

Определение показаний и общих противопоказаний к резекции печени

(сопутствующие заболевания, портальная гипертензия)/ коррекция холангита (дренирование и промывание желчных протоков, таргетная антибактериальная терапия)

О

Оценка функционального резерва печени (КТ-волюметрия/ динамическая гепатобилиосцинтиграфия)

4 4

Оптимизация будущего остатка печени: Портовенозная эмболизация и/или ЯАЬЬРЙ

Некоторые принципы лечения тяжелой ППН:

1) Ранняя диагностика и коррекция хирургических осложнений;

2) Поддержка адекватной вентиляции и гемодинамики;

3) Корреция анемии и коагулопатии;

4) Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений;

5) Антибиотикотерапия

6) Дезинтоксикация;

7) Вено-венозная фильтрация по показаниям.

Таким образом, профилактика и лечение тяжелой пострезекционной печеночной недосточности является трудной задачей, требует продуманного и тщательного обследования пациента на предоперационном этапе для определения и снижения потенциальных рисков развития ППН. Залогом как профилактики, так и лечения ППН является мультидисциплинарный подход ведения пациента.

Заключение

Развитие и стандартизация техники резекций печени, усовершенствование и внедрение новых методов лечения в анестезиологии и реанимации позволило значительно снизить пери-операционную летальность, которая в настоящее время в специализированных центрах не превышает 5% (Zheng Y., 2017). В то же время, при развитии тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пострезекционная печеночная недостаточность, летальность может достигать 60% (Schreckenbach T.,2012). За такими показателями скрывается ряд нерешенных вопросов, связанных с прогнозированием, профилактикой и лечением пострезекционной печеночной недостаточности.

Среди важных нерешенных вопросов, нами в настоящей работе выделены и исследованы следующие:

1) Биофизические (био-импедансометрия культи печени) параметры, характеризирующие ППН, которые могут выявить новые патофизиологические аспекты в прогнозировании и лечении данного осложнения;

2) Совершенствование методов оценки функционального резерва печени, а также их сравнительная оценка и создание новых пороговых показателей риска развития ППН;

3) сравнительная оценка различных методов оптимизации будущего остатка печени и создание новых мало-инвазивных способов его гипертрофии;

4) оценка роли гиперперфузии печени после обширных резекций и роли портальной модуляции в профилактике ППН;

5) определение значения и разработка техники реконструкции печеночных вен для выполнения паренхимо-сберегающих, но при этом радикальных резекций печени;

6) оценка различных фактором риска развития ППН тяжелой степени и летальности для формирования современных алгоритмов лечения.

В нашей работе для определения биофизических параметров остатка печени после обширной резекции в эксперименте на крысах проводилась инвазивная электрическая биоимпедансометрия, поскольку данная методика позволяет выявить ряд важных биофизических характеристик клеток, и их коммуникационных путей, включающих в себя сосудистое русло, и межтканевые щели, каждый из которых характеризуется различным сопротивлением и различной способностью проводить переменный электрический ток (Хасцаев Б.Д.. 1996).

Ряд исследований показали, что импедансометрия открывает новые возможности оценки состояния печени при ее различных заболеваниях (Бе1агшто О, 2017, УаБШ-Уатаёа Б, 2020; Белик Д.В., 2007).

Оценка биофизических свойств печени при обширных резекциях позволило бы взглянуть по-новому на данную проблему, однако до настоящего времени подобных исследований не проводилось.

Учитывая новый метод, который ранее не использовался для оценки патофизиологических процессов в остатке печени после ее обширной резекции, нами проведено сравнительное сопоставление данных биоимпедансометрии с морфо-метрическими и биохимическими показателями.

По нашим данным, сразу после проведения обширной резекции печени отмечалось умеренное снижение показателей биоимпедансометрии по сравнению со значениями в норме. Это объясняется гиперперфузией в остатке печени, что подкрепляется данными гистологического и морфометрического исследований, при котором выявлялось неравномерное полнокровие синусоидов и крупных вен.

По данным гистологического исследования у выживших животных на 3 сутки после проведения обширной резекции печени развивалась тяжелая жировая дистрофия печени. При этом отмечался рост значений электрического импеданса, который отражал ухудшение электропроводности паренхимы печени на фоне жировой дистрофии. В биохимических показателях в эти сроки отмечался значительный рост уровня АСТ сыворотки крови. Кроме того, на 3 сутки после операции отмечался значительный рост уровня дисперсии тканей, что говорит об регенеративной активности в остатке печени.

Анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что инвазивная био-импедансометрия отражает функциональную активность паренхимы печени до и после проведения обширной резекции органа. Особенно информативны изменения показателей импеданса на частоте 2 кГц.

Таким образом, сопоставление биофизических, биохимических и морфометрических параметров свидетельствует о гиперперфузии печени в первые сутки после обширной резекции и о возрастании ее биоэлектрической импеданса на третьи сутки, что коррелировало с нарастанием жировой дистрофией органа.

Оценка и сравнение собственных показателей биоимпедансометрии, полученных в эксперименте с подобными данными других исследователей в настоящее время не представляется возможным, в связи с отсутствием таковых при обширных резекциях печени.

Однако базируясь на собственные данные, можно заключить, что метод биоимпедансометрии, который оценивает биофизические изменения в остатке печени, косвенно указывает на гиперперфузию, и нарушение электропроводности клеток печени, как пусковой фактор развития ППН и летальности после обширной резекции печени.

Возросший арсенал диагностических методов, которые используются на предоперационном этапе при планировании обширных резекций печени, тем не

менее имеет ряд недостатков в оценке функционального резерва печени(Сидоров Д.В., 2015, Шабунин А.В.,2018, Каприн А.Д., 2016).

В ряде исследований, было показано, что «безопасным» в аспекте профилактики риска тяжелой ППН является объем остатка печени выше 40% от исходного, однако соблюдение данного параметра не всегда позволяет избежать тяжелых осложнений, в особенности у пациентов с имеющимися хроническими заболеваниями и нарушениями в печени, вследствие предоперационной химиотерапии, длительной механической желтухи, вирусным поражением печени, стеатозом или циррозом печени (ЛЬёа11а Е.К., 2006).

В нашей работе проведены сравнительные исследования современных и перспективных методов дооперационного прогнозирования риска ППН с морфологической картиной при различных заболеваниях печени, которые позволили бы выработать количественный коэффициент безопасности резекции при уже имеющемся 40% остатке печени.

Исследование, включало в себя несколько этапов:

1) с помощью сравнительного анализа биопсии печени у пациентов с различными хроническими заболеваниями печени с данными гепатобилиарной сцинтиграфии у тех же пациентов, был разработан качественный цифровой показатель, позволяющий достоверно определить функциональный резерв (гепато-билиосцинтиграфически-морфологический критерий) того или иного сегмента/доли печени.

2) сравнение компьютерной и гепатобилиарной сцинтиграфической волюметрии в дооперационной оценке остатка печени, а также после хирургической оптимизации будущего ремнанта печени.

По нашим данным, наивысшим значением медианы ИПЗ (2,86) характеризовались пациенты со степенью фиброза Б1. Самое низкое значение ИПЗ (2,02) отмечалось в группе пациентов с циррозом Б4. Различия уровня ИПЗ

в зависимости от степени фиброза, оцененные с помощью критерия Краскела-Уоллиса, были статистически значимыми (p=0,006).

Поскольку пороговый уровень ИПЗ, который разграничивал фиброз ( F1-F3) и цирроз печени (F4), равнялся 2,4, данный показатель был расценен как безопасный пороговый критерий дооперационного функционального резерва печении риска развития пострезекционной печеночной недостаточности. Основываясь на полученных данных, критерий ИПЗ 2,4 является показателем изменениям, характерным для тяжелого фиброза и цирроза. В этой связи, при показателе 2,4 и ниже не рекомендуется выполнять резекцию печени более 60% от общего объема печени.

При сравнении статической гепатобилиосцинтиграфии с КТ волюметрией в дооперационной оценке объема остатка печени, нами не было выявлено достоверной разницы, однако после оптимизации остатка печени, данные показатели значительно отличались, что говорит о невозможности полноценной оценки функционального резерва печени базируясь только на КТ-волюметрию.

Определенный по нашим исследованиям безопасный пороговый уровень ИПЗ отличается от данных других исследователей. Так, пороговый уровень для развития ППН после резекции печени колеблется от 1,59% до 2,79 (Serenari M. et al., 2020, Chapelle T., 2016, Tomassini F. et al 2020). Это связано с двумя основными факторами: с методикой проведения исследования и собственно определением, что подразумевается под термином безопасный пороговый уровень (cutoff criteria) в отношении риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.

В нашей клинике использовался метод 99mTc-GSA -гепатобилиосцинтиграфии, который во многих странах не доступен. В большинстве стран используется метод 99mTc-mebrofenin

гепатосцинтиграфии. Эта разница в способах оценки может приводить к отличиям выработанных показателей порогового уровня ИПЗ, что необходимо

иметь ввиду при предоперационном обследовании пациента. Кроме того, во многих клиниках - безопасный уровень порогового значения ИПЗ допускает развитие той или иной степени печеночной недостаточности, либо выверен гипотетически, без определения конкретного безопасного объема резекции.

В нашем исследовании уровень безопасного ИПЗ про конкретном объеме остатка печени подтвердил низкий уровень риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Таким образом, проведенные исследования убедительно показывают, что сочетание статической и динамической гепатобилиосцинтиграфии позволяет комплексно оценить объем и состояние функции различных фрагментов печени, что существенно расширяет возможности предоперационного прогнозирования риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Первичный и метастатический рак печени, а также опухоли желчных протоков зачастую требуют выполнения обширных резекций печени. Основной задачей операции остается достижение Я0 объема резекции, как одного из важнейших условий достижения длительной выживаемости после хирургического лечения. Однако малый объем остатка печени часто не позволяет выполнить радикальное вмешательство.

Существующие в настоящее время методики, позволяющие увеличить объем остающейся паренхимы печени включают в себя портовенозную эмболизацию, лигирование долевой воротной вены, в том числе при выполнении двухэтапных резекций печени, а также популярную в последнее время новую методику сочетания перевязки ветви воротной вены с разделением ткани печени на первом этапе и последующей резекцией печени на втором (ЛЬРР8)(Ьаш У^.,2013). ЛЬРРБ позволяет достигать значительной гипертрофии (до 40-160%) остающейся паренхимы за короткий срок (5-10 дней). Несмотря на то, что частота завершенных резекций при этой методике повышается и превышает таковую при классических двухэтапных резекциях

печени, где вынужденный отказ от второго этапа в силу прогрессии заболевания имеет место у 15-25% пациентов, операция ALPPS тем не менее сопряжена с высоким уровнем осложнений (до 65%) и летальности (12 -25%), в связи с чем в настоящее время проводится активный поиск методов снижения травматичности операции (Schnitzbauer A.A., 2012; Schadde E., 2015; Lam V.W., 2013).

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка по параметрам скорости и объема остатка печени, а также по осложнениям и риску развитию ППН и частоты прогрессии при следующих хирургических методах гипертрофии остатка печени:

-Чрескожная портальная эмболизация;

-ALPPS; RALPPS;RALPPS+портальная эмболизация;перевязка правой

ветви воротной вены.

Среди представленных методик, в клинике была впервые разработана методика RALPPS, которая состояла из комбинации перевязки правой ветви воротной вены и частичной чрескожной радиочастотной аблации будущей зоны резекции вдоль или левее средней печеночной вены. Одним из преимуществ данной методики явилась малая инвазивность на первой этапе операции, что значительно снизило число осложнений, связанных с классическим вариантом ALPPS с одной стороны, и получить удовлетворительный и достаточно быстрый рост будущего остатка печени, с другой.

В нашем опыте выявлено достоверное (p<0.05) сокращение сроков достижения гипертрофии будущего остатка печени после 1-го этапа RALPPS (14 дней) по сравнению с ПВЭ (29 дней) и перевязкой правой ветви воротной вены(23 дня).

Прирост будущего остатка печени по методике RALLPS+порто-венозная эмболизация был сопоставим с методикой классической ALLPS. В нашем

опыте выявлено достоверное увеличение прироста объема будущего остатка печени после 1-го этапа RALPPS (p<0.050). Средние показатели прироста объема будущего остатка печени составили 27.2% после ПВЭ и 66.3% после 1 -го этапа RALPPS и 19,3% после изолированно перевязки правой ветви воротной вены.

Тем не менее, среди недостатков чрескожной методики RALPPS, можно отметить невозможность выполнения санации печени от очагов при билобарном поражении печени метастазами колоректального рака. В этих случаях, обязательным является лапаротомия или лапароскопия. В этой связи, данная чрескожная методика является оптимальной при отсутствии метастазов в будущем остатке печени, а также при холангио- и гепатоцеллюлярной карциноме.

Кроме того, последние усовершенствования в методике ПВЭ, при которой сокращается время гипертрофии остатка печени, может сделать ее конкурентной с методикой RALPPS.

Таким образом, базируясь на наши исследования, можно заключить, что среди способов оптимизации будущего остатка печени, наиболее безопасными являются ПВЭ и перевязка правой ветви воротной вены. Однако данные способы могут не привести в ряде случаев к оптимальной гипертрофии остатка печени в надлежащие сроки (в течение двух недель), что может привести к прогрессии заболевания. В этой связи, методика RALLPS +ПВЭ являясь достаточно безопасной, позволяет оптимизировать будущий остаток печени в приемлемые сроки перед обширной резекцией печени.

Одним из важных рассматриваемых факторов, ведущих к развитию ППН, является гиперперфузия («портального удара») остатка печени после ее обширной резекции. Роль «портального удара» в возникновении пострезекционной печеночной недостаточности исследовалась преимущество при родственной трансплантации печени (Asencio J. M., 2013., Chen X. 2012.,

Fondevila C. 2010., Nobuoka T. 2006., Wang X. Q. 2014). Многие аспекты развития ППН после гиперперфузии у пациентов с обширными резекциями печени по поводу опухолей печени и желчных протоков остаются неясными.

В настоящей работе для определения роли изменения портального давления в развитии пострезекционной печеночной недостаточности и определения способов его медикаментозной коррекции проведено клинико -экспериментальное исследование, включающее в себя: определение портального давления у пациентов до - и после обширных резекций печени и корреляцию с развитием пострезекционной печеночной недостаточности;

экспериментальное сравнительное исследование на крысах по медикаментозной профилактики риска развития пострезекционной печеночной недостаточности, а также клиническая оценка влияния октреотида на портальное давление у пациентов с обширными резекциями печени и риск развиитя ППН.

По нашей работе выявлено, что повышение ПД, измеренного после обширной резекции печени, связано с высоким риском возникновения ППН. Повышение портального давления выше 15 мм. рт. ст. привело к клинически значимой и тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности (классы В и С). У пациентов, у которых ПД было ниже 15 мм. рт. ст., клинически значимой ППН не было (класс А или отсутствие биохимических признаков ППН).

Наши данные отличаются от таковых клиники Paul Brusse (M.Allard et al., 2013), которые проводили аналогичное исследование и продемонстрировали уровень портального давления 22 мм.рт. ст. и выше - как значимый пороговый уровень в развитии ППН. Однако в данном исследовании, авторы полностью исключили пациентов с каким-либо фиброзом или циррозом печени, в то время как в нашем исследовании пациенты с «компрометированной» паренхимой печени (фиброз, цирроз, опухоли Клацкина, осложненные механической желтухой), составляли более 60%. Отсюда можно заключить, что чем более выражены фиброзные изменения печени, тем меньше тот пороговый уровень

портального давления, который может привести к ППН. Очевидно, что при обширных резекциях печени, имеются существенные ряд внутрипеченочных изменений гемодинамики, которые необходимо корригировать для профилактики риска развития ППН.

В нашей экспериментальной работе было продемонстрировано, что при морфологической оценке профилактического использования преднизолона и октреотида в эксперименте на крысах перед обширной резекцией печени отмечен их протективный эффект на культю печени, который был в большей степени выражен в группе с введением больших доз октреотида. Протективный эффект октреотида проявлялся значительным снижением отека, оставшейся после обширной резекции паренхимы печени, а также тенденцией к усиленной регенерации печеночных клеток. Эффект октреотида может быть косвенно связан с его тенденцией к снижению портального давления.

В клиническом исследовании по медикаментозному снижению портального давления после обширных резекций печени было показано, что портальное давление при введении октреотида снижалось в среднем на 2 мм рт ст (от 0 до 7). При этом было отмечено, что значительное снижение портального давления имело место у пациентов при портальном давлении равное 15 и более мм рт ст . В этой группе пациентов введение октреотида приводило к снижению портального давления в среднем на 5,2 мм.рт.ст.. Введение октреотида при давлении 15-20 мм.рт.ст. целесообразно, в связи с его наибольшим эффектом.

Однако, повышение давления выше 20 мм.рт.ст. свидетельствует о критическом риске развитиия ППН. Так в нашем исследовании у двух пациентов с портальным давлением выше 20 мм.рт.ст. на введение октреотида не отмечено снижения давления. Резистентность к снижению высокого портального давления при введении октреотида может служить грозным прогностическим признаком и требует хирургической модуляции портального кровотока. У одного пациента, с давлением в воротой вене выше 23 mmHg

введение октреотида не привело к его снижению, пациент умер на 10 сутки после операции от прогрессирования пострезекционной печеночной недостаточности. Перевязка селезеночной артерии у второго пациента, с резистентным после введения октреотида портальным давлением (21 мм.рт.ст.), привело к снижению давления до 15мм.рт.ст., пациент был выписан на 20 сутки после операции.

Таким образом, октреотид может быть расценен, как эффективное средство модуляции(снижения) портального кровотока при резекциях печени. При высоких показателях портального давления, резистенность к введению октреотида свидетельствует о плохом прогнозе и может быть показанием к хирургическим методам модуляции портального кровотока.

В клиническом исследовании нами было показано, что абсолютный риск редукции (ЛКЯ) послеоперационной печеночной недостаточности при использовании больших доз октреотида составил 10%. Группа с применением аналога соматостатина являлась более тяжелой по обьему резекции печени, однако скорость восстановления биохимических показателей и лактата в ней равнялось таковой в контрольной группе, что косвенно свидетельствует о благоприятном функциональном воздействии октреотида на культю печени.

Таким образом, применение больших доз аналогов соматостатина при обширных резекциях печени, может способствовать снижению риска ППН. Для определения достоверной доза-зависимой эффективности препарата требуется проведение многоцентровых рандомизированных исследований.

Среди местно-распространенных форм опухолей печени в 5-15% случав встречается инвазия в печеночные вены. Инвазия в печеночные вены встречается, как правило, при опухолевых образованиях больших размеров или при поражении верхних и центральных сегментов печени (сегменты 7, 8 или 4А). В таких ситуациях требуется выполнение либо расширенных вмешательств на печени, либо хирург вынужден остановиться на паллиативном лечении (Kubota К, 1998; Накатит S,. 1990).

С целью профилактики риска пострезекционной печеночной недостаточности нами проведен анализ паренхимо-сберегающих резекций печени с резекцией и реконструкцией печеночных вен.

Частота осложнений по С1ау1еи - Бтёо >3а - наблюдались у 3(18,75%) пациентов, которые разрешились минимально-инвазивныи вмешательствами.

Печеночная недостаточность класса В- развилась у 1(6,3%)- пациента, которая разрешилась консервативными мероприятиями.

Тромбоз вены после реконструкции развился у 1(6,3%) пациента на 9 сутки после операции(реконструкция средней печеночной вены с использованием гонадальной вены), который не привел к значимым клиническим проявлениям, поскольку уже отмечалась гипертрофия левой доли печени, и не потребовалось дополнительного лечения.

В нашем исследовании использование паренхимо-сберегеающей методики резекции и реконструкции печеночных вен позволило сохранить от 10 до 50% паренхимы печени, при этом во всех случаях была выполнена Я0 резекция.

В группе с паренхимо-сберегающей резекцией печени, но без реконструкции печеночных вен, отмечалось большее число тяжелых после -операционных осложнений, чаще развилась тяжелая степень печеночной недостаточности, что потребовало более длительного пребывания в палате интенсивной терапии.

Тяжелая печеночная недостаточность в данной группе привела к летальному исходу у одного пациента. Причиной летального исхода у другого пациента данной группы явился прогрессирующий тромбоз воротной вены, который в свою очередь, был обусловлен внутрипеченочными гемодинамическими нарушениями, вследствие снижения оттока из оставшихся сегментов печени, выраженного их отека и повышения резистентности.

Неш^ е! а1, 2002, продемонстрировал аналогичный опыт реконструкций печеночных вен у 16 пациентов с летальностью 12%. Однако, в сравнение с

опытом, представленным в нашей клинике, высокая летальность была обусловлена тем, что Heming выполнял реконструкции печени в группе пациентов с обширными и расширенными резекциями печени. В нашем же опыте реконструкция печеночных вен была направлена на выполнение хоть и радикальных, но органосохраняющих резекции печени, что позволило избежать летальности от ППН.

В этой связи, у пациентов, с циркулярным вовлечением печеночной вены в опухолевый процесс, резекция и реконструкция ее, позволяет выполнить радикальное, но паренхимо-сберегающее вмешательство, снижающее риск развития ППН.

Несмотря на значительные достижения анестезиолого -реаниматологических методов лечения и ведения пациентов, снизить летальность от тяжелой ППН не удается даже в высоко-потоковых специализированных центрах. В то же время нерешенными являются аспекты важности использования данных методик. В настоящее время в литературе практически не представлены алгоритмы ведения и лечения ППН тяжелой степени.

В этой связи, в данном клиническом исследовании проведен анализ факторов риска тяжелой ППН (Grade C ISGLS), а также ведения и результатов лечения пациентов с тяжелой степенью ППН в специализированном гепато-хирургическом отделении.

По данным настоящего клинического исследования одним из важных и значимых факторов развития тяжелой ППН - явился холангит, который имел место у пациентов до операции.

Вторым значимым, но уже интра-операционным фактором риска развития тяжелой ППН явился уровень кровопотеря более 1500 мл.

Важно отметить, что в нашем опыте, объем резекции, наличие предрасполагающих факторов, традиционно рассматриваемых как значимые

факторы риска ППН (возраст, химиотерапия, ожирение, хронические заболевания печени), не имели значимого уровня в представленной выборке пациентов. Это объясняется тем, что до начала данного проспективного исследования в клиническую практику Центра были внедрены динамическая гепатобилиосцинтиграфия для оценки функционального резерва печени, а также различные способы хирургической и медикаментозной оптимизации будущего остатка печени и профилактики ППН.

Однако это не привело к полному исключению развития тяжелых форм ППН и послеоперационной летальности. В этой связи, анализ факторов риска летальности у пациентов с уже имеющейся тяжелой степенью ППН (класс С), имеет принципиальное значение.

Однако, важно отметить, что при анализе летальности, гипербилирубинемия, сохраняющаяся на пятые сутки и явления сепсиса в эти же сроки наблюдались только у умерших пациентов, никакие мероприятия интенсивной терапии при этом не имели успеха.

В этой связи, гипербилирубинемия и сепсис, сохраняющиеся на пятые сутки после операции, являются по нашему опыту с одной стороны крайне неблагоприятными признаками, с другой стороны - факторами, которые требуют немедленной коррекции.

По данным 1БОЬ8 летальность при С степени ППН может достигать 60%. У пациентов после больших по объему резекций печени важное место занимает коррекция хирургических осложнений: санация и дренирование послеоперационных жидкостных скоплений, билом, гнойно-септических очагов брюшной полости, ликвидация тромбозов и эмболий. В комплексе с современной интенсивной терапией это позволило в нашем опыте вдвое снизить летальность у пациентов с тяжелой степенью ППН.

Важными аспектами интенсивной терапии в лечении ППН являются своевременное и целенаправленное использование антибактериальной терапии, нутритивной поддержки, коррекции гипоальбуминемии, дыхательных и гемодинамических нарушений, протезирование функции печени и почек.

В нашем опыте гемофильтрация потребовалась в 83,3% случаев. Это было связано в первую очередь с тем, что тяжелая ППН в подавляющем числе случаев сопровождается выраженными водно-электролитными

расстройствами, лактат ацидозом и почечной недостаточностью. Частое сочетание подобных нарушений с сепсисом требует использования различных методов экстракорпоральных детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация, гемосорбция).

Использование в современной практике лечения ППН различных молекулярных адсорбирующих систем (Molecular adsorbent recirculating system (MARS)) в нашем опыте не привело к снижению летальности(использовано в 2-х случаях). В этой связи, подобные системы, по-видимому могут быть использованы в качестве временных манипуляций с целью поддержания пациента в ожидании трансплантации печени.

Трансплантация печени у пациентов тяжелой ППН может в ряде случаев может оказаться спасительной, однако подобные операции также сопровождаются высокой летальностью, а наличие неконтролируемого сепсиса - вообще малоперспективой, что необходимо учитывать при принятии решении выбора метода лечения и в пери-операционном периоде .

Таким образом, ППН является сложной проблемой даже в специализированном центре. Комплексный подход в лечении ППН позволяет добиться заметных результатов и снизить летальность.

В целом, в диссертационной работе был выработан алгоритм, который подразумевает ряд этапов: прогнозирование и оптимизацию будущего остатка печени, коррекцию гиперперфузии и профилактику нарушения оттока из

печеночных вен, а также профилактику и современные способы интенсивной терапии.

Выводы

1) в ряду многочисленных факторов, лежащих в основе развития пострезекционной печеночной недостаточности, важнейшим является гиперперфузия остатка печени, что подтверждается биофизическими(биоимпендансометрия) и морфологическими методами исследования;

2) статическая гепатосцинтиграфия и компьютерная томография в равной степени позволяют определить объем будущего остатка при планировании резекции печени;

3) динамическая гепатобилиосцинтиграфия позволяет достоверно оценить функциональный резерв остатка печени при планировании ее резекции; критерий индекса печеночного захвата радиофармпрепарата (ИПЗ) < 2,4 является показателем выраженных фибро-цирротических изменений печени, и является важным прогностическим фактором риска развития пострезекционной печеночночной недостаточности при обширной резекции печени;

4) наиболее безопасно и в коротки сроки оптимизировать будущий остаток печени позволяет порто-венозная эмболизация ветви воротной вены, дополненная радиочастотной деструкцией линии резекции печени.

5) повышение портального давления при обширной резекции печени выше 15 мм.рт.ст. является важным фактором развития тяжелой пострезекционной недостаточности и требует медикаментозной коррекции аналогами сандостатина(октреотид); при портальном давлении выше 20 мм.рт.ст риск развития пострезекционной печеночной недостаточности крайне высокий, что требует хирургической модуляции портального кровотока (перевязка селезеночной артерии);

6) при инвазии опухоли в печеночные вены, реконструкция печеночных вен позволяет снизить риск развития пострезекционной

печеночной недостаточности, при этом возможно выполнение радикального, но органо-сохраняющего вмешательства;

7) важными факторами развития тяжелой степени пострезекционной печеночности являются дооперационный холангит и интраоперационная кровопотеря больше 1500 мл. Сочетание некоррегируемого сепсиса и гипербилирубинемии является основными определяющими факторами летальности при пострезекционной печеночной недостаточности и требует срочной коррекции и интенсивной терапии.

Практические рекомендации

1) При планировании обширной резекции печени у пациентов с факторами риска развития пострезекционной печеночной недостаточности (стеатоз, фиброз и цирроз печени, предшествующая механическая желтуха и /или холангит) рекомендуется выполнить динамическую гепатобилиосцинтиграфию будущего остатка печени (доля и сегменты печени). При уровне ИПЗ ниже 2,4 - риск развития ППН высокий, рекомендуется выполнить оптимизацию печеночного остатка печени (порто-венозную эмболизацию и/или КЛЬЬРБ с оценкой гипертрофии и степени функционального резерва печени через две недели. Отсутствие гипертрофии свидетельствует о слабой регенераторной способности остатка печени - резекция печени не рекомендуется;

2) У пациентов с дренированными желчными протоками и/или клинической картиной холангита рекомендуется проведение дооперационной антибактериальной терапии с учетом посевов бактериальной флоры, а также механическое промывание желчных протоков растворами антисептиков, поскольку некорригируемый холангит является одним из важнейших факторов развития тяжелой ППН;

3) Во время операции по выолнению резекции печени все усилия должны быть направлены на снижение кровопотери;

4) У пациентов с объемом резекции менее 40% рекомендуется интраоперационное измерение портального давления. При повышении давления выше 15 мм.рт.ст. рекомендуется проведение постоянного инфузионного введения октеротида в дозе 1200 мкг в сутки в течение не менее 3-х суток. При уровне портального давления выше 20 мм.рт.ст. рекомендуется перевязка селезеночной аретрии.

5) при инвазии опухоли в печеночные вены, рекомендуется реконструкция печеночных вен, которая позволяет снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности, при этом возможно выполнение органо-сохраняющего радикального вмешательства;

6) при развивающейся тяжелой степени ППН рекомендуется проведение всех методов интенсивной терапии, которые должны начинаться с коррекции возможного септического состояния пациента (инфицированнная желчь, билома, абсцессы брющной полости, несостоятельность анастомоза). Интенсивная терапия должна включать поддержание адекватной вентиляции и гемодинамики; коррецию анемии и коагулопатии; коррекцию водно -электролитных и метаболических нарушений; проведение таргетной антибиотикотерапии, дезинтоксикации; вено-венозную фильтрацию по показаниям.

Список литературы

1) Алиханов Р.Б. и др. Роль октреотида и преднизолона в профилактике пострезекционной печеночной недостаточности. Экспериментальное исследование //Хирургия. - 2016. - №. 2. - С. 66-68.

2) Белик Д.В., Белик К.Д. Повышение информативности при определении малых массивов онкологических опухолей многочастотной импедансометрией. Медицинская техника. 2007; 4: 13-17.

3) Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов А.З. Операции на печени. Руководство для хирургов. Миклош. 2003; 14.

4) Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978; 328.

5) Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.П., Кочаткова А.А., Бугаев С.С., Смородский А.В., Солободяник А.В. Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым. Трансплантология. 2010; 1: 30-36.

6) Каприн А.Д., Сидоров Д.В., Рубцова Н.А., Леонтьев А.В., Ложкин М.В., Петров Л.О., Гришин Н.А., Лазутина Т.Н., Пылова И.В., Исаева А.Г. Прогнозирование и профилактика острой печеночной недостаточности после обширных резекций печени по поводу первичных и метастатических опухолей. Исследования и практика в медицине. 2016;3(2):13-21.

7) Леонов С.Д., Федоров Г.Н., Борсуков А.В., Моисеева Е.О. Экспериментальное обоснование использования биоимпедансометрии в оценке эффективности электрохимического лизиса. Альм. Инстит. хир. им. Вишневского. 2008; 4: 33-34.

8) Леонов С.Д., Федоров Г.Н., Моисеева Е.О. Оценка эффективности ЭХЛ с помощью биоимпедансометрии. Малоинвазивный электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии,

эндокринологии. Для последипломной профессиональной подготовки врачей. Под ред. А.В. Борсукова. М.: Медпрактика -М, 2008.

9) Сидоров Д.В., Рубцова Н.А., Леонтьев А.В. и др. Методы оценки функционального статуса печени при планировании анатомических резекций по поводу первичных и метастатических опухолей: современное состояние проблемы, собственный опыт и перспективы. Исследования и практика в медицине 2015;2(1):13—20.

10) Торнуев Ю.В., Хачатрян А.П, Хачатрян Р.Г. Электрический импеданс биологических тканей. М.: ВЗПИ, 1990. 155с.

11) Ушкалова Е.А. Применение октреотида в гастроэнтерологии [Электронный ресурс] / Фарматека. - 2005. - №1. - Режим доступа: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/5866.

12) Хасцаев Б.Д. Импедансный метод в медико-биологических исследованиях и его приборное оснащение. Медицинская техника. 1996; 3: 34-40.

13) Х.Х. Мансуров (1987) под ней понимает нарушение одной или нескольких функций органа. (Мансуров Х.Х. Важнейшие проблемы современной гепатологии. Клиническая медицина, 1987; 65: 11: 59— 64.

14) Тупикин К.А., Коваленко Ю.А., Вишневский В.А. Новые возможности прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности. Анналы хирургической гепатологии. Том 23. N3:70-74

15) Шабунин А.В., Каралкин А.В., Белоусова Алла Павловна, Кижаев Е.В., Греков Д.Н. Профилактика и лечение послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени Анналы хирургии-Том 23, № 4 (2018)

16) Abdalla E.K., Adam R., Bilchik A.J., Jaeck D., Vauthey J.N., Mahvi D. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann. Surg Oncol. 2006;13:1271-1280.

17) Adam R., Laurent A., Azoulay D., Castaing D., Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg; 232:777-785

18) Akdogan M Camci C Gurakar A Gilcher R Alamian S. The effect of total plasma Exchange on fulminant hepatic failure. Journal of Clinical Apheresis . 2006;21:96-99.

19) Allard M. A. et al. Posthepatectomy portal vein pressure predicts liver failure and mortality after major liver resection on noncirrhotic liver //Annals of surgery. - 2013. - Vol. 258, №. 5. -P. 822-830.

20) Armstrong T, Welsh FK, Wells J, Chandrakumaran K, John TG, Rees M. The impact of preoperative serum creatinine on short-term outcomes after liver resection. HPB. 2009;11:622-628.

21) Asencio J. M. et al. "Small-for-flow" syndrome: Shifting the "size" paradigm //Medical hypotheses. - 2013. - Vol. 80, №. 5. - P. 573-577.

22) Balzan S., Belghiti J., Farges O. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann. Surg. 2005;242:824-828. discussion 8-9.

23) Baumbauer R el-Saadi R Graf N Jesberger HJ Limbach HG. Plasmapheresis in newborns with hyperbilirubinemia. Artificial Organs . 1992;16:472-476.

24) Belarmino G, Gonzalez MC, Torrinhas RS, et al. Phase angle obtained by bioelectrical impedance analysis independently predicts mortality in patients with cirrhosis. World J Hepatol 2017;9:401-8. 10.4254/wjh.v9.i7.401

25) Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am CollSurg. 2000;191(1):38-46. 2. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W et al. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg. 1999;229(6):790- 799.

26) Belghiti J., Liddo G., Raut V. "Inherent limitations" in donors: control matched study of consequences following a right hepatectomy for living donation and benign liver lesions. Ann. Surg. 2012;255:528-533.e

27) Brouquet A., Abdalla E.K., Kopetz S., Garrett C.R., Overman M.J., Eng C., Andreou A., Loyer E.M., Madoff D.C., Curley S.A., Vauthey J.N. High survival rate after two-stage resection of advanced colorectal liver metastases: response-based selection and complete resection define outcome. J Clin Oncol. 2011; 29(8): 1083-90.

28) Cantre D., Schuett H., Hildebrandt A. Nitric oxide reduces organ injury and enhances regeneration of reduced-size livers by increasing hepatic arterial flow. Br. J. Surg. 2008;95:785-792.

29) Capussotti L., Muratore A., Amisano M., Polastri R., Bouzari H., Massucco P. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival-a European single center experience. Eur. J. Surg. Oncol. 2005;31:986-993.

30) Cattral MS, Greig PD, Muradali D, et al. Reconstruction of middle hepatic vein of a living-donor right lobe liver graft with recipient left portal vein. Transplantation 2001; 71 (12): 1864-6.

31) Chen X. et al. Severity of portal hypertension and prediction of postoperative liver failure after liver resection in patients with Child-Pugh grade A cirrhosis //British Journal of Surgery. - 2012. - Vol. 99, №. 12. -P. 1701-1710.

32) Chiarla C, Giovannini I, Giuliante F, Vellone M, Ardito F, Masi A, et al. Plasma bilirubin correlations in non-obstructive cholestasis after partial hepatectomy. Clin Chem Lab Med. 2008;46:1598-1601.

33) Cho KJ, Geisinger KR, Shields JJ, et al. Collateral channels and histopathology in hepatic vein occlusion. AJR Am J Roentgenol 1982; 139 (4): 703-9.

34) Cillo U., Gringeri E., Feltracco P., Bassi D., D'Amico F.E., Polacco M., Boetto R. Totally Laparoscopic Microwave Ablation and Portal Vein

Ligation for Staged Hepatectomy : A New Minimally Invasive Two-Stage Hepatectomy. Ann Surg Oncol. 2015; 22(8): 2787-8

35) Clemmesen JO Kondrup J Nielsen LB Larsen FS Ottet P. Effects of highvolume plasmapheresis on ammonia, urea, and amino acids in patients with acute liver failure. American Journal of Gastroenterology . 2001;96:1217-1223.

36) Couinaud C. Le Foie: Etudes Anatomicales et Chirurgicales. Paris: Masson & Cie; 1957: 187-208.

37) Davies N. et al. Effects of octreotide on liver regeneration and tumour growth in the regenerating liver //Journal of gastroenterology and hepatology. - 1997. - Vol. 12, №. 1. - P. 47-53.

38) Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two "hits"? Gastroenterology. 1998;114:842-845. doi: 10.1016/S0016-5085(98)70599-2.

39) de Liguori Carino N., O'Reilly D.A., Dajani K. Perioperative use of the LiMON method of indocyanine green elimination measurement for the prediction and early detection of post-hepatectomy liver failure. Eur. J. Surg. Oncol. 2009;35:957-962.

40) Dejong CH, van de Poll MC, Soeters PB, Jalan R, Olde Damink SW. Aromatic amino acid metabolism during liver failure. J Nutr. 2007;137 (Suppl.):1579-1585.

41) Eguchi H, Umeshita K, Sakon M, Nagano H, Ito Y, Kishimoto SI, et al. Presence of active hepatitis associated with liver cirrhosis is a risk factor for mortality caused by post-hepatectomy liver failure. Dig Dis Sci. 2000;45:1383-1388.

42) Eipel C., Abshagen K., Vollmar B. Regulation of hepatic blood flow: the hepatic arterial buffer response revisited //World J Gastroenterol. - 2010. -Vol. 16, №. 48. - P. 6046-6057.

43) Emond J.C., Renz J.F., Ferrell L.D. Functional analysis of grafts from living donors. Implications for the treatment of older recipients. Ann. Surg. 1996;224:544-552. discussion 52-4.

44) Eshkenazy R. et al. Small for size liver remnant following resection: prevention and management //Hepatobiliary surgery and nutrition. - 2014. - Vol. 3, №. 5. - P. 303.

45) Fan S.T., Lai E.C., Lo C.M., Ng I.O., Wong J. Hospital mortality of major hepatectomy for hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis. Arch. Surg. 1995;130:198-203.

46) Fan S.T., Lo C.M., Lai E.C., Chu K.M., Liu C.L., Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N. Engl. J. Med. 1994;331:1547-1552.

47) Farantos C. et al. Effect of the portacaval shunt on reperfusion injury after 65% hepatectomy in pigs //European Surgical Research. - 2008. - Vol. 40, №. 4. - P. 347-353.

48) Figueras J., Valls C., Rafecas A., Fabregat J., Ramos E., Jaurrieta E. Resection rate and effect of postoperative chemotherapy on survival after surgery for colorectal liver metastases. Br. J. Surg. 2001;88:980-985.

49) Finch R.J.B., Malik H.Z., Hamady Z.Z.R. Effect of type of resection on outcome of hepatic resection for colorectal metastases. Br. J. Surg. 2007;94:1242-1248.

50) Fondevila C. et al. Portal hyperperfusion: Mechanism of injury and stimulus for regeneration in porcine small-for-size transplantation //Liver Transplantation. - 2010. - Vol. 16, №. 3. - P. 364-374.

51) Fujii Y., Shimada H., Endo I. Risk factors of posthepatectomy liver failure after portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003;10:226-232.

52) Gall T.M., Sodergren M.H., Frampton A.E., Fan R., Spalding D.R., Habib N.A., Pai M., Jackson J.E., Tait P, Jiao L.R. Radio-frequency-

assisted Liver Partition With Portal Vein Ligation (RALPP) for Liver Regeneration. Ann Surg. 2015; 261(2): e45-6

53) Garcea G., Ong S. L., Maddern G. J. Predicting liver failure following major hepatectomy //Digestive and Liver Disease. - 2009. - Vol. 41, №. 11.

- P. 798-806.

54) Garcea G., Ong S. L., Maddern G. J. Predicting liver failure following major hepatectomy //Digestive and Liver Disease. - 2009. - Vol. 41, №. 11.

- P. 798-806.

55) Ghibellini G, Leslie EM, Pollack GM, Brouwer KL. Use of Tc-99m mebrofenin as a clinical probe to assess altered hepatobiliary transport: integration of in vitro, pharmacokinetic modeling, and simulation studies. Pharm Res. 2008;25: 1851-1860.

56) Giovannini I, Chiarla C, Giuliante F, Vellone M, Ardito F, Sarno G, et al. Analysis of the components of hypertransaminasaemia after liver resection. Clin Chem Lab Med. 2007;45:357-360.

57) Giovannini I, Chiarla C, Giuliante F, Vellone M, Nuzzo G. Modulation of plasma fibrinogen levels in acute-phase response after hepatectomy. Clin Chem Lab Med. 2004;42:261-265.

58) Glanemann M. et al. Hyperperfusion syndrome in small-for-size livers //European surgical research. - 2005. - Vol. 37, №. 6. - P. 335-341.

59) Glanemann M. et al. Hyperperfusion syndrome in small-for-size livers //European surgical research. - 2005. - Vol. 37, №. 6. - P. 335-341.

60) Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9) CD005162.

61) Goldstein SL Somers MJ Baum MA Symons JM Brophy P. Pediatric patients with multiple organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Internattional . 2005;67:653-658.

62) Hashimoto M., Kothary P. C., Raper S. E. The effects of transforming growth factor alpha and somatostatin on regenerating hepatocytes in the rat //Regulatory peptides. - 1993. - Vol. 44, №. 1. - P. 49-59.

63) Hemming AW, Cattral MS. Ex vivo liver resection with replacement of the inferior vena cava and hepatic vein replacement by transposition of the portal vein. J Am Coll Surg 1999; 189 (5): 523-6.

64) Hemming AW, Chari RS, Cattral MS. Ex vivo liver resection. Can J Surg 2000; 43 (3): 222-4.

65) Hessheimer A. J. et al. Decompression of the portal bed and twice-baseline portal inflow are necessary for the functional recovery of a "small -for-size" graft //Annals of surgery. - 2011. - Vol. 253, №. 6. - P. 12011210.

66) Hoekstra L.T., de Graaf W., Nibourg G.A. Physiological and biochemical basis of clinical liver function tests: a review. Ann. Surg. 2013;257:27-36.

67) Hong de F., Zhang Y.B., Peng S.Y., Huang D.S. Percutaneous Microwave Ablation Liver Partition and Portal Vein Embolization for Rapid Liver Regeneration: A Minimally Invasive First Step of ALPPS for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg. 2016; 264(1): 1-2.

68) Honjo I., Kozaka S. Extensive resection of the liver in two stages. Rev Int Hepatol. 1965; 15: 309-19.

69) Huguet C, Addario-Chieco P, Gavelli A, et al. Technique of hepatic vascular exclusion for extensive liver resection. Am J Surg 1992; 163 (6): 602-5.

70) Ibrahim-zada I., Reid-Lombardo K., Murad M.H. Comparison of two-stage hepatectomy and single-stage hepatectomy after downstaging by chemotherapy for the treatment of initially unresectable colorectal liver metastases: A meta-analysis. J Am Coll Surg. 2015; 28(2):55-62

71) Iida T. et al. Improvement of morphological changes after 70% hepatectomy with portacaval shunt: preclinical study in porcine model //Journal of Surgical Research. - 2007. - Vol. 143, №. 2. - P. 238-246.

72) Iida T. et al. Improvement of morphological changes after 70% hepatectomy with portacaval shunt: preclinical study in porcine model //Journal of Surgical Research. - 2007. - Vol. 143, №. 2. - P. 238-246.

73) Ikegami T. et al. Current concept of small-for-size grafts in living donor liver transplantation //Surgery today. - 2008. - Vol. 38, №. 11. - P. 971982.

74) Imai K., Benitez C.C., Allard M.A., Vibert E., Cunha A.S., Cherqui D., Castaing D., Bismuth H., Baba H., Adam R. Failure to Achieve a 2-stage Hepatectomy for Colorectal Liver Metastases: How to Prevent It? Ann Surg. 2015; 262(5): 772-8;

75) Imamura H., Seyama Y., Kokudo N. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch. Surg. 2003;138:1198-1206. discussion 206.

76) Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, DeMatteo RP, Ben-Porat L, Little S, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg. 2002;236:397-406.

77) Kaibori M., Inoue T., Sakakura Y. Impairment of activation of hepatocyte growth factor precursor into its mature form in rats with liver cirrhosis. J. Surg. Res. 2002;106:108-114.

78) Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M, et al. Hepatic vein reconstruction by external iliac vein graft using vascular clips. World J Surg 2000; 24 (3): 377-82.

79) Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M, et al. Hepatic vein reconstruction by external iliac vein graft using vascular clips. World J Surg 2000; 24 (3): 377-82.

80) Karanjia N.D., Lordan J.T., Quiney N., Fawcett W.J., Worthington T.R., Remington J. A comparison of right and extended right hepatectomy with all other hepatic resections for colorectal liver metastases: a ten-year study. Eur. J. Surg. Oncol. 2009;35:65-70.

81) Kawasaki T., Murata S., Takahashi K. Activation of human liver sinusoidal endothelial cell by human platelets induces hepatocyte proliferation. J. Hepatol. 2010;53:648-654.

82) Kim J.M., Cho B.I., Kwon C.H. Hepatectomy is a reasonable option for older patients with hepatocellular carcinoma. Am. J. Surg. 2015;209:391-397.

83) Kim YI, Hwang YJ, Song KE, Yun YK, Lee JW, Chun BY. Hepatocyte protection by a protease inhibitor against ischaemia/reperfusion injury of human liver. J Am Coll Surg. 2002;195:41-50.

84) Kishi Y., Abdalla E.K., Chun Y.S. Three hundred and one consecutive extended right hepatectomies: evaluation of outcome based on systematic liver volumetry. Ann. Surg. 2009;250:540-548.

85) Kondrup J Almdal T Vilstrup H Tygstrup N. High volume plasma exchange in fulminant hepatic failure. International Journal of Artificial Organs . 1992;15:669-676.

86) Krishnamurthy S, Krishnamurthy GT. Technetium-99m-iminodiacetic acid organic anions: review of biokinetics and clinical application in hepatology. Hepatology. 1989;9:139-153. 65. Krishnamurthy GT, Krishnamurthy S. Cholescintigraphic measurement of liver function: how is it different from other methods? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006;33:1103-1106.

87) Kubota K, Makuuchi M, Sugawara Y et al. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch graft from the right ovarian vein. Am J Surg. 1998;176(3):295-297. 4. Nakamura S, Sakaguchi S, Kitazawa T et al. Hepatic vein reconstruction for preserving remnant liver function. Arch Surg. 1990;125(11):1455-1459.

88) Kwon AH, Matsui Y, Ha-Kawa SK, Kamiyama Y. Functional hepatic volume measured by technetium-99m-galactosyl-human serum albumin liver scintigraphy: comparison between hepatocyte volume and liver volume by computed tomography. Am J Gastroenterol. 2001;96:541-546.

89) Laleman W Wilmer A Evenepoel P Elst IV Zeegers M. Effect of the molecular adsorbent recirculating system and Prometheus devices on systemic haemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-on-chronic alcoholic liver failure. Critical Care . 2006;10

90) Lam C.M., Fan S.T., Lo C.M., Wong J. Major hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with an unsatisfactory indocyanine green clearance test. Br. J. Surg. 1999;86:1012-1017.

91) Lam V.W., Laurence J.M., Johnston E., Hollands M.J., Pleass H.C., Richardson A.J. A systematic review of two-stage hepatectomy in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. HPB (Oxford). 2013; 15(7): 483-91.

92) Lan AK, Luk HN, Goto S, Chen SM, Eng HL, Chen YS, et al. Stress response to hepatectomy in patients with a healthy or a diseased liver. World J Surg. 2003;27:761-764.

93) Lavranos G., Nikolaou A., Angelopoulou R. Octreotide inhibits liver regeneration by suppressing regional estrogen receptor type a expression //Hellenic journal of nuclear medicine. - 2013. - Vol. 17. - P. 56-61.

94) Lesurtel M., Graf R., Aleil B. Platelet-derived serotonin mediates liver regeneration. Science. 2006;312:104-107.

95) Li C., Mi K., Wen T.-F., Yan L.-N., Li B. Safety of patients with a graft to body weight ratio less than 0.8% in living donor liver transplantation using right hepatic lobe without middle hepatic vein. Hepato-Gastroenterology. 2012;59:469-472.

96) Little S.A., Jarnagin W.R., DeMatteo R.P., Blumgart L.H., Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J. Gastrointest. Surg. 2002;6:88-94.

97) Little SA, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Blumgart LH, Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent longterm

outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2002;6:88-94.

98) Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, et al. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg 2000; 231 (4): 471-9.

99) Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45:600-606. doi: 10.1016/j.jhep.2006.06.013.

100) Madariaga JR, Fung J, Gutierrez J, et al. Liver resection combined with excision of vena cava. J Am Coll Surg 2000; 191 (3): 244-50.

101) Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet 1987; 164 (1): 68-72.

102) Makuuchi M., Kosuge T., Takayama T. Surgery for small liver cancers. Semin. Surg. Oncol. 1993;9:298-304.

103) Makuuchi M., Kosuge T., Takayama T. Surgery for small liver cancers. Semin. Surg. Oncol. 1993;9:298-304.

104) Makuuchi M., Takayasu K., Takuma T., Yamazaki S., Hasegawa H., Nishimura S., Shimamura Y. Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. J Jpn Soc Clin Surg. 1984; 45: 14-20.