Поражения легких при ревматоидном артрите и возможности клинических и инструментальных методов их диагностики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Синопальников, Дмитрий Олегович

• Синопальников, Дмитрий Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Синопальников, Дмитрий Олегович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ (обзор литературы).

1.1.Основные варианты поражений легких при ревматоидном артрите.

1.2. Возможности клинико-лабораторных, иммунологических и неинвазивных инструментальных методов исследования для диагностики поражений легких при ревматоидном артрите.

1.3. Возможности бронхологических методов для диагностики поражений легких при ревматоидном артрите.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.1.1. Критерии диагностики поражений легких.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Лабораторные методы исследования.

2.2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.3. Морфологические методы исследования биопсийного материала.

2.2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ.

ЗЛ. Характеристика поражений легких у больных ревматоидным артритом и их зависимость от активности заболевания.

3.2. Возможности клинико-лабораторных, иммунологических и рентгенологических методов диагностики поражений легких у больных ревматоидным артритом.

3.3. Возможности исследования функции внешнего дыхания, жидкости бронхоальвеолярного лаважа и трансбронхиальной биопсии легких для диагностики поражений легких у больных ревматоидным артритом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поражения легких при ревматоидном артрите и возможности клинических и инструментальных методов их диагностики»

Актуальность проблемы.

Ревматоидный артрит (РА) - одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний, развивающееся у 0,42-1,3% всего населения [3, 19, 21, 30]. При РА часто возникают поражения легких (ПЛ), которые в ряде случаев определяют течение и прогноз заболевания [1, 18, 30, 57, 97, 131, 142]. Выявление легочной патологии у больных РА затруднено в связи с их неспецифичностью и сложностью дифференциальной диагностики ПЛ, связанных с РА, и сопутствующих заболеваний органов дыхания [6, 1В, 21, 30, 97, 128, 131, 142]. До настоящего времени отсутствует единое мнение о взаимосвязи активности РА и легочной патологии, а также о структуре ПЛ на фоне внедрения современного лечения [15, 19, 23, 30, 45, 57, 77, 79, 98, 115, 117, 131, 143].

Клинико-рентгенологическое обследование позволяет выявлять у больных РА пневмонию и, обычно, плеврит и опухоли легкого [6, 19, 37]. В настоящее время, однако, основное значение имеет диагностика интерстициальной болезни легких (ИБЛ) [23, 30, 57, 90, 131, 142]. Это связано с высокой частотой ИБЛ при РА и необходимостью ее раннего выявления, так как после появления клинических признаков альвеолита медиана выживаемости больных не превышает 3-х лет [9, 72, 75, 77, 80, 97].

Наиболее эффективными методами диагностики ИБЛ при РА являются исследование диффузионной способности легких (ДСЛ) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), результаты которых коррелируют друг с другом и в большинстве случаев подтверждаются данными морфологических исследований легких

57, 68, 100, 135]. В то же время единое мнение о целеособразности проведения трансбронхиальной (ТББ) и открытой биопсии легких (ОБЛ), а следовательно - об объеме обследования для выявления ПЛ и верификации их характера до настоящего времени отсутствует [30, 57, 131, 135, 140, 142].

Таким образом, изучение частоты, структуры ПЛ при РА, определение их связи с активностью заболевания и возможностей различных методов диагностики позволят улучшить диагностику и лечение легочной патологии при данном заболевании.

Цель исследования.

Изучить частоту и структуру поражений легких при ревматоидном артрите, определить возможности клинико-лабораторных, иммунологических и инструментальных методов их диагностики.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру поражений легких при ревматоидном артрите и их связь с активностью заболевания.

2. Определить значение клинических, рентгенологических методов и исследования функции внешнего дыхания для диагностики различных видов легочной патологии при ревматоидном артрите.

3. Изучить возможности цитологического и иммунологического анализа жидкости бронхоальвеолярного лаважа и исследования диффузионной способности легких для выявления интерстициальной болезни легких у больных ревматоидным артритом.

4. Определить значение трансбронхиальной биопсии легких для диагностики поражений легких при ревматоидном артрите.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным видом легочной патологии при ревматоидном артрите является интерстициальная болезнь легких.

2. Частота всех видов поражений легких при ревматоидном артрите, за исключением легочного васкулита, не связана с его активностью.

3. Для диагностики интерстициальной болезни легких необходимо исследование диффузионной способности легких и/или цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа; для ранней диагностики легочного васкулита показано проведение трансбронхиальной биопсии легких.

Научная новизна.

Впервые с целью диагностики ПЛ проведено комплексное обследование больных РА включающее клинические методы, рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением отношения поток/объем и ДСЛ, цитологический и иммунологический анализ ЖБАЛ и гистологическое исследование биоптата легкого. Установлено, что развитие всех видов легочной патологии при РА, за исключением легочного васкулита, не связано с активностью заболевания. Установлено, что клинико-рентгенологическое обследование позволяет диагностировать плеврит и пневмонию у всех больных РА, но недостаточно для выявления ИБЛ. При исследовании иммунологического статуса ЖБАЛ у больных РА обнаружены изменения, свидетельствующие, что альвеолит является преимущественно местным воспалительным процессом.

Практическая значимость исследования.

Установлено, что легочная патология развивается более чем у 50% больных РА. Преобладающим видом ПЛ является ИБЛ, выявленная у 53,8% пациентов. Показано, что для диагностики ПЛ при РА необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинико-лабораторные, иммунологические данные, рентгенографию органов грудной клетки и исследование ФВД с определением отношения поток/объем. Для диагностики ИБЛ требуется проведение исследования ДСЛ и/или ЖБАЛ, а для выявления легочного васкулита - ТББ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всеармейской конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 1993), 5 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Юбилейной научно-практической конференции к 160-летию 442 ОВГ им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995), V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Реализация результатов исследования.

Разработанная схема обследования диагностики ПЛ при РА используется в работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА, 442 ОВГ им. З.П.Соловьева и городской больницы 25 (ревматологический центр). Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Синопальников, Дмитрий Олегович

ВЫВОДЫ

1. Основными видами легочной патологии у больных ревматоидным артритом является интерстициальная болезнь легких (53,8%), легочный васкулит (35,0%), плеврит (11,4%), пневмония (3,3%) и рак легких (1,6%).

2. Частота развития васкулита возрастает по мере увеличения активности ревматоидного артрита; зависимости между частотой интерстициальной болезни легких, плеврита, пневмонии и активностью заболевания не выявлено.

3. Исследование диффузионной способности легких и/или цитологический анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа являются адекватными методами диагностики интерстициальной болезни легких у больных ревматоидным артритом.

4. Интерстициальная болезнь легких при ревматоидном артрите характеризуется преимущественно местным воспалением, что подтверждается нарушениями клеточного иммунитета жидкости бронхоальвеолярного лаважа, не коррелирующими с изменениями системного иммунитета.

5. Трансбронхиальная биопсия легких позволяет выявить легочный васкулит, гистологические признаки которого характеризуются деструктивно-пролиферативным процессом в стенках сосудов, фибриноидным некрозом, в ряде случаев -тромбозами, аневризмами пораженных сосудов, кровоизлияниями в паренхиму легких; установить окончательный диагноз рака легкого и по показаниям должна использоваться в комплексном обследовании больных ревматоидным артритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании и динамическом наблюдении за больными ревматоидным артритом необходимо учитывать, что при высокой активности достоверно чаще возникает легочный васкулит; развитие других видов поражений легких (интерстициальной болезни легких, плеврита и пневмонии) не связано с активностью заболевания.

2. Клинико-рентгенологическое обследование дает возможность выявить плеврит и пневмонию у всех пациентов, но не позволяет диагностировать интерстициальную болезнь легких и легочный васкулит.

3. Для выявления и уточнения характера легочной патологии при ревматоидном артрите необходимо клинико-рентгенологическое обследование, анализ функции внешнего дыхания с определением отношения поток/объем, исследование диффузионной способности легких и/или цитологический анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа и, по показаниям, трансбронхиальная биопсия легких.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Синопальников, Дмитрий Олегович, 2005 год

1. Авдрущенко Е.В. Изменения в легких при заболеваниях внутренних органов.- Киев: Здоров я, 1987.- 96 с.

2. Балабанова Г.М., Гусева Н.Г. Нарушения транскапиллярного обмена при системных заболеваниях соединительной ткани // Вопросы ревматизма. -1977.-N1.-C. 6-10.

3. Беневоленская Л.Н., Бржезовский М.М. Принципы разработки комплексной программы изучения эпидемиологии ревматических болезней // Эпидемиологические аспекты важнейших ревматических болезней.-Вильнюс.- 1986,- С. 15-22.

4. Богданов А.Н. Особенности поражений легких при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и системной склеродермии: Дис.д-ра мед.наук.- СПб.- 1998.- 298 с.

5. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких.- М.:Медицина,1990.-224 с.

6. Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит,- М.: Медицина, 1981. 176 с.

7. Зербино Д.Д. Васкулиты и ангиопатии. Киев: Здоров'я, 1977.- 104 с.

8. Илькович М.М. Диссеминированные процессы в легких // Клиника и лечение болезней органов дыхания.- СПб, 1992,- С. 96-102.

9. Илькович М.М. Идиопатический фиброзирующий альвеолит // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1990.-Т.4.- С. 64-89.

10. Илькович М.М., Кокосов А.Н., Новикова Л.Н. Поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани // Руководство по пульмонологии.- Л.:Медицина, 1984.- С. 379-385.

11. И.Картавова В.А. Традиционные рентгенологические методики // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1989.- Т.1.- С. 260-281.

12. Клемент Р.Ф. Исследование системы внешнего дыхания // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1989.- Т. 1,- С. 302-329.

13. Ковальчук JI.B., Чередеев А.Н. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и при иммунопатологии / Итоги науки и техники.-Сер.Иммунология, т. 27.- М.:Б.и.- 1991.-220 с.

14. Коган Е.А. Фиброзирующий альвеолит современные аспекты проблемы // Арх.патологии.- 1995.-N4,- С. 5-11.

15. Кодолова И.М., Преображенская Т.М. Изменения легких при системных заболеваниях соединительной ткани,- М.: Медицина, 1980,- 144 с.

16. Кокосов А.Н., Александрова Н.И. Клиническая диагностика заболеваний легких // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1989.- Т.1.- С. 247-257.

17. Копьева Т.Н. Патология ревматоидного артрита.- М.:Медицина, 1980.- 208 с.

18. Мазуров В.И, Богданов А.Н. Поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани.- СПб.: ООО "Агентство РДК-Принт", 2002.- 120 с.

19. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит,- СПб.МедМассМедиа, 2000.- 96 с.

20. Мухин Н.А., Серов В.В., Корнев Б.М. Интерстициальные болезни легких -клинические аспекты проблемы // Тер.архив.- 1995,- Т. 67, N 5.-С.68-71.

21. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология.- М.: Медицина, 1989,- 592 с.

22. Насонова В.А., Забродский В.В. Ревматические болезни // Диагностика и лечение внутренних боленей: В 3 т.- М.:Медицина. 1991.- Т. 1,- С. 485-530.

23. Палеев Н.Р., Царькова JI.H. Легочные синдромы при ревматических болезнях // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1990,- Т. 4,- С. 396-424.

24. Путов Н.В., Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты.- Л.: Медицина, 1986.- 168 с.

25. Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии.- Таллин: Валгус, 1987.- 288 с.

26. Романова Л.К. Структурные основы системы дыхания // Физиология дыхания,- СПб.: Наука, 1994.- С. 7-30.

27. Руотси А. Легочные проявления ревматоидного артрита // Ревматоидный артрит.- М.: Медицина, 1983.- С. 83-87.

28. Семененков Ю.Л., Лавренова Г.В., Козловский И.З. Цитологический метод исследования // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1989.- Т.1.-С. 395-417.

29. Сесь Т.П. Иммунология хронического воспаления при фиброзирующих альвеолитах и гранулематозах легких: Дис. д-ра биол. наук.- СПб., 1994.354 с.

30. Сигидин Я. А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани,-М.: Медицина, 1994.- 544 с.

31. Тихомирова Т.Ф. Рентгенофункциональная характеристика легких при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Казань, 1991.-16 с.

32. Уэст Дж. Физиология дыхания: Пер. с англ.- М.: Мир, 1988,- 200 с.

33. Федосеев Г.Б. Проходимость бронхов и ее регуляция // Физиология дыхания,- СПб.: Наука, 1994,- С. 105-138.

34. Федосеев Г.Б., Жихарев С.С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы // Болезни органов дыхания: В 4 т.- М.: Медицина, 1989.- Т.1.- С. 112-143.

35. Филиппов В.П., Ловачева О.В., Крюков В.Л. и др. Диагностические возможности исследования бронхоальвеолярного смыва при легочных заболеваниях // Дифференциальная диагностика заболеваний легких.- Л.,1986.-С. 60-65.

36. Ходашинская А.В., Шульга О.С. Рентгенофункциональные параллели изменений в легких при активном ревматоидном полиартрите // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики.- Томск, 1991,- С. 96-102.

37. Шалабасов Б.А., Сухарева Г.Э., Фишер А.Э. Рентгенологическая характеристика изменений в легких при ювенильном ревматоидном артрите // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1989.- N 3.- С. 28-32.

38. Agostini С., Semenzato G. Immune responses in the lung: basic principles // Lung.- 1990.- Suppl.- P. 1001-1012.

39. Astorga G., Cuchacovich M., Pacheco S. et al. Interstitial pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Analysis by bronchoalveolar lavage // Rev. Med.Chil.-1991,-Vol. 119, N1.-P.- 33-37.

40. Banks J., Banks C., Cheong B. et al. An epidemiological and clinical investigation on pulmonary function and respiratory symptoms in patients with rheumatoid arthritis // Q.J.Med.- 1992.- Vol. 85.- P. 795-806.

41. Bely M., Apathy A. Changes of the lung in rheumatoid arthritis-rheumatoid pneumonia. A clinicopathological study // Acta Morphol. Hung.- 1990.- Vol. 39,1. N2,-P. 117-156.

42. Benedek T.G. Neoplastic assotiations of rheumatoid diseases and rheumatic manifestations of cancer// Clin.Geriatr. Med.- 1988.- Vol.4, N2.- P. 333-355.

43. Campbell G.D., Ferrington E. Rheumatoid pleuritis with effusion I I Chest.- 1968.-Vol. 53.-P. 521-527.

44. Cervantes-Perez P., Toro-Perez A.H., Rodriguez-Jurado P. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis // JAMA.- 1980.- Vol. 243.- P. 1715-1719.

45. Colby T.V., Carrington C.B. Infiltrative lung disease.- Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 1988.- 518 p.

46. Cortet В., Perez Т., Roux N. et al. Pulmonary function and high resolution computed tomography of the lung in patients with rheumatoid arthritis // Ann.Rheum.Dis,- 1997.-Vol.56, N 10.-P. 596-600.

47. Costabel U. Methode und Technik der bronchoalveolare Lavage // Prax.Klin. Pneumol.- 1988.- Bd. 42, H. 1- S. 218-222.

48. Costabel U., Bross K.J., Mattthys H. Bronchoalveorare Lavage: klinische Bedeutung zytologischer und immunzytologische Befunde // Prax. Klin. Pneumol.- 1985,- Bd. 38, Н.Ю.- S. 343-355.

49. Crystal R.G., Reynolds H.Y., Kalica A.R. Bronchoalveolar lavage. The report of a international conference // Chest.- 1986,- Vol. 90, N 1.- P. 122-131.

50. Dawson J.K., Goodson N.G., Graham D.R., Lynch M.P. Raised pulmonary pressures measured with Doppler echocardiography in rheumatoid arthritis patients // Rheumatology 2000.- Vol.39, N 12.- P. 1320-1325.

51. Epler G.R., McLoud T.C., Gaensler E.A. et al. Normal chest roengenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease // N. Engl.J.Med.- 1978,- Vol. 298,- P. 801-809.

52. Epler G.R., Snider G.L., Gaensler E.A. et al. Bronchiolitis obliterans in connective tissue diseases //JAMA.- 1979,- Vol. 242.- P. 528-532.

53. Fassbender H.G. Pathologie rheumatischer Erkrankungen.- Berlin: Springer, 1975.- 370 s.

54. Feigin D.S. Vasculitis in the lung // J. Thorac. Imaging.- 1988.- Vol. 3, N 1.- P. 33-48.

55. Felson В. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease // AJR.-1979.-Vol. 133.-P. 183-189.

56. Flint A., Colby Th.V. Surgical pathology of diffuse infiltrative lung disease.-Orlando, 1987.- 234 p.

57. Flowers J.R., Clinie G., Burke M., Constant O. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia: the clinical and radiological features of seven cases and a review of the literature // Clin.Radiol.- 1989.- Vol. 45, N 6.- P. 371-377.

58. Frank S.T., Weg J.G., Harkleroad L.E., Fitsch R.F. Pulmonary disfunction in rheumatoid arthritis // Chest.- 1973,- Vol. 63.- P. 27-34.

59. Fraser R.G., Pare J.A.P., Pare P.D. et al. Diagnosis of diseases of the chest: 3-rd ed.- Philadelphia: Saunders, 1989,- 1239 p.

60. Fries J.F., Bloch D., Spitz P., Mitchell D.M. Cancer in rheumatoid arthritis: a prospective long term study of mortality // Am.J.Med.- 1985,- Vol.78, N 1.-P.56-59.

61. Gabazza E., Taguchi O., Yamukami T. et al. Usefulness of DLCO for early diagnosis of pulmonary involvement in collagen diseases // Nippon Kuobu Shikkan Gakkai Zasshi.- 1993.- Vol. 31, N 4.- P. 480-485.

62. Gaensler E.A., Carrington C.B. Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease: clinical, roengenological and physiologic correlation in 502 patients // Ann. Thorac.Surg.- 1980.- Vol. 30.- P. 411-426.

63. Garsia J.G.H., James H.L., Zinkgraf S. et al. Lower respiratory tract abnormality in rheumatoid interstitial lung disease. Potentiale role of neutrophil lung injury // Amer. Rev. Resp.Dis.- 1987.-Vol. 136, N4.-P. 811-817.

64. Garsia J.G.N., Parhami N. Bronchoalveolar lavage fluid evaluation in rheumatoid arthritis // Amer. Rev. Resp. Dis.-1986.- Vol.133, N 3. P.450-454.

65. Gil J., Romero V., Aranda I. et al. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia diagnosed by transbronchial biopsy (TBB) // Eur. Resp. Society Annual Congress.- Stockholm, 1996, N 959.

66. Gilligan D.M., O'Connor C.M., Ward K. et al. Bronchoalveolar lavage in patients with mild and severe rheumatoid lung disease // Thorax.- 1990.- Vol.45, N8.- P. 591-596.

67. Goupille P., Diot P., Valat J.P. et al. Imaging of pulmonary disease in rheumatoid arthritis using J001X scintigraphy: preliminary results // Eur.J.Nucl.Med.- 1995.-Yol. 22, N12,-P. 1411-1415.

68. Hakala M. Paakko P., Sutinen S. et al. Assotiation of bronchiolitis with connective tissue disorders // Ann.Rheum.Dis.- 1986.-Vol.45, N 8.- P.656-662.

69. Hakala M. Poor prognosis in patients with rheumatoid arthritis hospitalised for interstitial lung fibrosis // Chest.- 1988.- Vol. 93, N 1. P. 114-118.

70. Haslam P.L. Evaluation of alveolitis by studies of lung biopsies // Lung.- 1990, Suppl.- P. 984-992.

71. Heine F., John M., Baumann G., Witt Ch. Increased expression of adhesion molecules on alveolar macrophages in connective tissue diseases // Eur.Resp.Society Annual Congress.- Stockholm, 1996.- N 2589.

72. Herez В., De-Castelbajac D., Israel-Biet D. et al. Bronchoalveolar lavage in pulmonary involvement in rheumatoid arthritis // Ann. Med.Interne Paris.- 1988.-Vol.l39,N5.-P. 310-314.

73. Hermann E., Muller W. Die Beteutung von Interleukin-1 und verwandter Monokine in der Pathogenese der chronischen Polyarthritis // Z.Rheumatol.-1985,- Bd.44, H.5.- S. 207-212.

74. Hirakata M., Nakamura K., Kabnraki J. et a!. Interstitial lung diseases in patients with connective tissue diseases // Nippon Kyohu Shikkan Gakkai Zasshi.- 1995.-Vol. 33 (Suppl.).- P. 268-276.

75. Hunninghake G.W., Fauci A.S. Pulmonary involvement in the collagen vascular diseases //Amer.Rev.Respir.Dis. 1979. - Vol.119.- P. 471- 503.

76. Ishioka S., Ingaka K., Shirotani Y. et al. Bronchoalveolar lavage fluid findings in rheumatoid arthritis // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.- 1992.- Vol.30, N 4,-P. 614-618.

77. Jolles H., Moseley P.L., Peterson M.W. Nodular pulmonary opacities in patients with rheumatoid arthritis a diagnostic dilemma // Chest.- 1989.- Vol.96.- P. 1022-1025.

78. Juric A.G., Davidsen D., Graadal H. Prevalence of pulmonary involvement in rheumatoid arthritis and its relationship to some characteristics of the patients a radiological and clinical study // Scand.J.Rheumatol.-1982.- Vol. 11.- P. 217-224.

79. Kolarz G., Scherak O., Popp W. et al. Bronchoalveolar lavage in rheumatoid arthritis //Br.J.Rheumatol.- 1993.- Vol. 32, N 7.- P. 556-561.

80. Kusner D.J., King C.H. Protease modulation of neutrophil superoxide response // J.Immunol.- 1989.- Vol. 143, N 5.- P. 1696-1702.1.l

81. Laitinen О., Nissila M., Sarorinne Y. et al. Pulmonary involvement in patients with rheumatoid arthritis // Scand. J.Respir.Dis.- 1975.- Vol. 56,- P. 297-302.

82. Lee J.H., Suh Y., Lee K.Y. et al. Small airway disease in rheumatoid arthritis // Korean J.Intern.Med.- 1992.- Vol. 7, N 2.- P. 87- 93.

83. Lee Y.H., Kim Y.R., Ji J.D. et Al. A case of BOOP developed during bicillamine treatment for rheumatoid arthritis // Kopean J.Intern. Med.- 2001.- Vol.16, N 1,-P. 36-39.

84. Liebow A.A. New concepts and entities in pulmonary disease.- Baltimore: Williams and Wilkins, 1968,- P. 332-365.

85. Lim G.I., Lee K.Y., Jeong S.W. et al. Clinical features of interstitial lung disease //Korean J.Intern.Med.- 1996.- Vol.11, N 2,- P. 113-121.

86. Liu T.L., Tsai C.Y., Shei S.C., Yu C.L. Small cell carcinoma of the lung in a patient with rheumatoid arthritis: a case report // Chung Hua I Hsuch Tsa Chih.-1994.- Vol. 53, N 5.- P. 302-305.

87. McCabe R.E. Diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients //Med.Clin.North.Am.-1988.-Vol.72, N 5.- P. 1067-1089.

88. McMahon M.J., Swinson D.R., Shettar S. et al. Bronchiectasis and rheumatoid arthritis: a clinical study // Ann.Rheum.Dis.-1993.-Vol.52.- P. 776-779.

89. Meier-Sydow J. Lungenbeteilung bei Kollagenosen // Pneumologie Sonderh.-1990.- Bd.44, N 1.- S. 127-130.

90. Mellemkjuer L., Linet M.S., Gridley G. et al. Rheumatoid arthritis and risk of cancer//Ugeskr.-Laeger.- 1998,-Vol.160, N 21.-P. 3069-3073.

91. Merchant R.K., Schwartz D.A., Helmers R.A. et al. Bronchoalveolar lavage cellularity. The distribution in normal volunteers// Amer.Rev.Resp.Dis.-1992.-Vol.146, N 2.- P. 448-453.

92. Morrison S.C., Mody G.M., Benataz S.R., Meyers O.L. The lungs in rheumatoid arthritis a clinical, radiographic and pulmonary function study // S.-Afr.Med.J.-1996.- Vol.86, N 7,- P. 829-833.

93. Muller-Leisse С., Bussman A., Mayer 0. et al. Hochauflosende Computertomographie der Lunge (HRCT) bei Collagenosen: eine prospektive Untersuchung an 73 Patienten // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen.Bildged.Verfahr.- 1994.- Bd. 161, N 1.- S. 12-18.

94. Nagyhegyi G., Nadas I., Bangai F. et al. Cardial and cardiopulmonary disorders in patients with ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis // Clin.Exp .Rheumatol. 1988,-Vol.6, N 1.-P. 17-26.

95. Nakajima H., Harigai M., Нага M. et al. KL-6 as novel serum marker for interstitial pneumonia assotiated with collagen diseases // J. Rheumatol.- 2000,-Vol. 27, N5,-P. 1164-1170.

96. Namba Y., hnata Т., Oida K. et al. Cellular interstitial pneumonia and follicular bronchiolitis diagnosed by open lung biopsy in a patient with rheumatoid arthritis // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zacchi.- 1991.- Vol. 29, N 6.-P. 734-739.

97. Okuda Y., Talcasugi K., Kuruta N., Takahara J. Bronchoalveolar lavage fluid analysis in rheumatoid arthritis // Ryumachi.- 1993.- Vol.33, N 4.- P. 302-309.

98. Olivieri D., Pesci A., Bertorelli G. Eosinophilic alveolitis in immunologic interstitial lung disorders //Lung.- 1990.- Vol.168, Suppl.- P. 964-973.

99. Perez Т., Dansin E., Wallaert В., Tonnel A.B. Manifestations pleuro-pulmonaires de la polyarthrite rhumatoide // Rev.Mal.Respir.- 1991.- Vol.8,N 2.-P. 169-189.

100. Perez Т., Farre J.M., Gosset P. et al. Subclinical alveolar inflammation in rheumatoid arthritis: superoxide anion, neutrophil activity and fibronectin generation by alveolar macrophages //Eur.Respir.J.-1989.- Vol.2, N 1.- P.7-13.

101. Perez Т., Remy-Jardin M., Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis: clinical, functional and HRCT // Amer. J. Respir. Crit .Care Med. -1998.- Vol. 157, N5.-P. 1658-1665.

102. Ploysongsang Y., Foad B.S. Lung function tests in connective tissue diseases associated with Raunauds phenomenon // Respiration. -1984.- Vol.46, N 2 .- P. 222-230.

103. Рое R.H., Utell M.J., Israel R.H., et al. Sensitivity and specifity of the nonspecific transbronchial lung biopsy// Amer.Rev.Resp.Dis.- 1979.- Vol.119, N l.-P. 25-31.

104. Pritikin J.D., Jensen W.A., Yenokida G.G. et al. Respiratory failure due to massive rheumatoid pleural effusion // J.Rheumatol.- 1990,- Vol.17, N 5.- P. 673675.

105. Roschman R.A., Rothenberg R.J. Pulmonary fibrosis in rheumatoid arthritis: a review of clinical features and therapy // Semin.Arthritis Rheum.- 1987.- Vol.16, N3.-P. 174-185.

106. Rosenow E.C. Drug-induced bronchopulmonary pleural disease // J.Allergy Clin.hnmunol.- 1987,- Vol.80, N 6.- P. 780- 787.

107. Rosenow E.C. Drug-induced pulmonary disease // Dis. Mon.- 1994,- Vol.40, N5.-P. 253-310.

108. Saag K.G., Kolluri S., Koehke R.K. et al. Rheumatoid arthritis lung disease. Determinants of radiographic and physiologic abnormalities // Arthritis Rheum.-1996.-Vol.39, N10.-P. 1711-1719.

109. Sacks Т., Moldow C.F., Craddock P.R. et al. Oxygen radicals mediate endothelial cell damage by complement stimulated granulocytes: an in vitro model of immune vascular damage // J.Clin.Invest.- 1978.- Vol.61.- P. 1161-1167.

110. Salaffi F., Subiaco S., Manganelli P. et al. Subclinical pulmonary involvement in connective tissue assessed by bronchoalveolar lavage// Eur.Resp.Society Annual Congress. Stockholm, 1996.- N 2570.

111. Sassoon C.S., McAlpine S.W., Tachkin D.P. et al. Small airways function in nonsmokers with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1984,- Vol.27, N 11.-P. 1218-1226.

112. Schadick N.A., Fanta C.H., Weinblatt M.E. et al. Bronchiectasis. A late feature of severe rheumatoid arthritis // Medicine (Baltimore).- 1994,- Vol.73, N 3.- P.161-170.

113. Scherak O., Kolarz G., Popp W. et al. Lung involvement in rheumatoid factor-negative arthritis // Scand.J.Rheumatol.- 1993.- Vol.22, N 5.- P.225-228.

114. Schlapbach P., Imhof V., Gerber N. Rheumatoid arthritis with pleuropulmonary involvement // Schweiz.Med.Wochenschr.- 1987.- Bd.117, N 9.-S. 315-321.

115. Schwartz M.I., Zamora M.R., Hodges T.N. Isolated pulmonary capillarires and diffuse alveolar hemorrhage in rheumatoid arthritis and mixed connective tissues disease//Chest-1998.-Vol. 113, N6.-P. 1609-1615.

116. Schwarz М.1., Zamora M.R., Hodges T.N. et al. Isolated pulmonary capillaritis and diffuse alveolar hemorrhage in rheumatoid arthritis and mixed connective disease//Chest 1998,-Vol. 113, N6. - P. 1609-1615.

117. Simiya M., Ohya N., Shinoura H. et al. Diffuse interstitial pulmonary amyloidosis in rheumatoid arthritis // J.Rheumatol.- 1996.- Vol.23, N 5,- P.933-936.

118. Simoni P., Foglio K., Bonomelli M. et al. Reduction in respiratory function may precede lung radiological and clinical impairment in patients with rheumatoid arthritis // Eur.Resp.Society Annual Congress. Stockholm, 1996.- N 848.

119. Solanki Т., Neville E. Bronchiectasis and rheumatoid arthritis: is there an assotiation? // Br. J .Rheumatol. 1992.- Vol.31, N 10. - P. 691-693.

120. Strieter R.M., Lukacs N.M, Standiford Th.J., Kunkel S.L. Cytokines and lung inflammation: mechanism of neutrophil recruiment to the lung // Thorax.- 1993.-Vol.48.- P.765-772.

121. Suzuki A., Ohosone Y., Obana M. et al. Cause of dealth in 81 autopsied patients with rheumatoid arthritis 11 J.Rheumatol.- 1994. Vol.21, N 1,- P.33-36.

122. Tada S., Namba J., Sugimoto K. et al. Studies on the T-cell subset in lung tissue and BALF from patients with interstitial pneumonia // Arerugi.- 1992.-Vol.41, N 5,- P. 577-583.

123. Theile A., Muller K.M. Pathologie der Rheumalunge // Pathologe.- 1988.-Bd.l5,Nl.-S. 5-14.

124. Thurlbeck W.M., Miller R.R., Muller N.L., Rosenow E.C. Diffuse diseases of the lung.- Philadelphia, 1991.- 243 p.

125. Tishler M., Grief J., Fireman E. et al. Bronchoalvolar lavage a sensitive tool for early diagnosis of pulmonary involvement in rheumatoid arthritis // J.Rheumatol.- 1986.- Vol.13, N 3.- P. 547-550.

126. Travis W.D., Colby T.V., Lombard C., Carpenter H.A. A clinicopathology study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation // Amer.J.Surg.Pathol.- 1990.- Vol.14, N 12,- P. 1112-1125.

127. Wall C.P., Gaensler E.A., Carrington C.B., Hayes J.A. Comparison of transbronchial and open biopsies in chronic infiltrative lung disease // Amer.Rev.Resp.Dis.- 1981.- Vol.123.- P.280-285.

128. Wallaert B. Subclinical alveolitis in immunological systemic disorders // Lung.- 1990.- Vol.168, Suppl.- P. 974-983.

129. Wallaert В., Dugas M., Dansin E. et al. Subclinical alveolitis in immunological systemic disorders. Transition between health and disease? // Eur.Respir.J.- 1990.-Vol.3, N 10.- P.1206-1216.

130. Wallaert В., Hatron P.-Y., Grosbois J.M. et al. Subclinical pulmonary involvement in collagen vascular diseases assessed by bronchoalveolar lavage // Amer.Rev.Resp.Dis.- 1986.- Vol.133, N 4,- P. 574-580.

131. Warner D.O., Warner M.A., Divertie M.B. Open lung biopsy in patients with diffuse pulmonary infiltrates and acute respiratory failure // Am.Rev.Resp.Dis.-1988.- Vol.137, N 1.- P. 90-94.

132. Warren J.S., Yabroff K.R., Mandel D.M. et al. Role of 02 in neutrophil recruiment into sites of dermal and pulmonary vasculitis // Free Radical Biol. Med.-1990.- Vol.8.- P. 163-172.

133. Webb W.R., Muller N.L., Naidich D.P. High-resolution CT of the lung.- N.-Y.,1992.- 166 p.

134. Weyand C.M., Scmidt D., Wagner U., Goronzy J.J. The influence of sex on the phenotype of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1998.- Vol.41, N 5,-P. 817-822.

135. Wiedemann H.P., Matthay R.A. Pulmonary manifestations of the collagen vascular diseases // Clin.Chest Med.- 1989.- Vol. 10, N 4.- P. 677-722.

136. Yoshizawa H., Kudo H., Iwano K. et al. Causes of dealth in patients with rheumatoid arthritis analysis of 117 cases for 13 years // Ryumachi- 1990,-Vol.30, N 4. - P.255-263.

137. Young I.D., Ford S.E., Ford P.M. The association of pulmonary hypertension with rheumatoid arthritis // J.Rheumatol.- 1989.- Vol.16, N 9.- P. 1266-1269.

138. Yousem S.A., Colby Th.V., Carrington C.B. Lung biopsy in rheumatoid arthritis // Am.Rev.Resp.Dis.- 1985.- Vol.131, N 5,- P.770-777.

139. Zissel G., Schlaak M., Muller-Querheim J. Age dependent of BAL cytology and accessory function of alveolar macrophages // Eur.Resp. Society Annual Congress.- Stockholm, 1996, N 1077.