Пневмония при ревматических заболеваниях: частота встречаемости, клиническая картина, факторы риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Полянская, Мирослава Валерьевна

• Полянская, Мирослава Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Полянская, Мирослава Валерьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента пациентов с ревматическими заболеваниями.

3.2 Клинико-лабораторная картина пневмонии у больных с ревматическими заболеваниями

3.3 Особенности клинической картины и факторы риска развития пневмонии среди больных ревматоидным артритом

3.3.1 Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом, включенных в исследование.

3.3.2 Клинико-лабораторные проявления пневмонии в исследуемой группе пациентов с ревматоидным артритом.

3.3.3 Особенности клинико-лабораторной картины пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами без ревматических заболеваний

3.3.4 Факторы риска развития пневмонии среди пациентов с ревматоидным артритом.

3.4 Особенности клинической картины и факторы риска развития пневмонии у пациентов с системной красной волчанкой

3.4.1 Клиническая характеристика больных системной красной волчанкой, включенных в исследование.

3.4.2 Клинико-лабораторные проявления пневмонии в исследуемой группе пациентов с смстемной красной волчанкой.

3.4.3 Особенности клинико-лабораторной картины пневмонии у пациентов с системной красной волчанкой по сравнению с пациентами без ревматических заболеваний

3.4.4 Факторы риска развития пневмонии среди пациентов с системной красной волчанкой.

3.5 Результаты антимикробной терапии пневмонии среди пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пневмония при ревматических заболеваниях: частота встречаемости, клиническая картина, факторы риска»

В современной ревматологии коморбидные инфекции (КИ) оказывают значительное влияние на морбидность и летальность. КИ у больных ревматоидным артритом (РА) развиваются в 1,5 раза чаще, по сравнению с популяцией и являются лидирующей (наравне с активностью болезни) причиной смерти этих пациентов, составляя по разным данным от 13 до 36% [39, 43, 69, 107, 118]. При системной красной волчанке (СКВ) частота КИ за последние 25 лет существенно не изменилась и составляет от 27 до 55%, также являясь одной из наиболее частых причин смерти (17-50%) [32, 49, 90, 124]. В структуре КИ у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) преобладают респираторные инфекции, наиболее прогностически неблагоприятной из которых является пневмония (Пн) [30, 50,102]. В структуре инфекционных осложнений среди пациентов с РЗ Пн занимают 33-67% [30, 44, 49, 88, 102, 107]. Частота смертности от Пн среди больных РЗ колеблется от 11 до 22% [50,102].

Выделен ряд факторов риска развития Пн при РЗ: прием глюкокортикоидов (ГК) в дозе > 5 мг/сут [30, 32, 37, 48, 87, 90, 119], цитостатиков (в частности циклофосфана (ЦФ)) [30, 68], длительность РЗ [119], мужской пол [37, 68]; отдельно, среди пациентов с РА выделяется возраст пациентов, курение, внесуставные проявления (синдром Фелти, синдром Шегрена, ревматоидное поражение легких, васкулит), наличие коморбидных заболеваний (сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких) [37, 40, 44, 119], и среди больных с СКВ - лейкопения, активный нефрит, наличие аллеля гена ФНОа -238А [68, 88, 96, 124].

Диагностика Пн относится к числу сложных медицинских задач, даже если соблюдать правило «золотого стандарта». В это понятие включены пять признаков: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кашель с мокротой гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных феноменов Пн (локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации), лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом, выявляющийся при рентгенографическом исследовании инфильтрат в легких [17]. В тоже время, у пациентов с РЗ, большинство из которых получают терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и/или ГК, могут отсутствовать значимая лихорадка и лейкоцитоз, а клиническая картина (кашель и хрипы) могут быть менее выраженными в силу сниженной реактивности организма.

Большой положительной предсказательной ценностью в общей популяции обладает С-реактивный белок (СРБ): его повышение >50 мг/л сопровождается 5-кратным ростом вероятности Пн, это обстоятельство позволяет ряду авторов рекомендовать применение этого теста в дифференциальной диагностике острого бронхита и Пн [94]. Однако у ревматологических пациентов этот показатель может быть ложноотрицательным у пациентов с системной инфекцией, получающих ГК или цитотоксические препараты, или ложноположительным при активности основного ревматического заболевания.

Учитывая вышеизложенное, проблема КИ, и в частности Пн, у больных РЗ представляется важной. В тоже время она не имеет должного освещения в современной отечественной литературе. До настоящего времени российские ревматологи не располагают какими-либо популяционными данными о частоте встречаемости и особенностях клинической картины Пн при РЗ. Отсутствуют сообщения об отечественных исследованиях, посвященных факторам риска развития Пн у больных РЗ.

Цель исследования.

Уточнить частоту встречаемости, выявить особенности клинической картины и факторы риска развития пневмонии у стационарного контингента пациентов с ревматическими заболеваниями.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных ревматическими заболеваниями в ходе ретроспективного исследования.

2. Определить особенности клинической картины пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

3. Оценить факторы риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна.

Впервые в России в ходе ретроспективного исследования определена частота развития пневмонии среди контингента пациентов с РЗ, находящихся на лечении в условиях крупного стационара.

Впервые выявлены факторы риска и их значимость в развитии пневмонии у стационарного контингента пациентов РА и СКВ.

Впервые представлены особенности клинической картины пневмонии у пациентов РЗ.

Практическая ценность.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности оценки факторов риска пневмонии при РА и СКВ в клинической практике ревматолога.

Знание особенностей клинической картины пневмонии у пациентов с РЗ может облегчить постановку диагноза и начать антимикробную терапию в более ранние сроки.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных с ревматическими заболеваниями составляет 0,7%.

2. Клинико-лабораторная картина пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой характеризуется рядом особенностей: достоверно более редкой частотой встречаемости лейкоцитоза и фебрильной лихорадки по сравнению с больными с пневмонией, у которых нет ревматических заболеваний.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой являются: высокая активность и отсутствие адекватной терапии основного заболевания.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практику отделений НИИР РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы (4 статьи, 20 тезисов).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: V СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005г.); I Съезде ревматологов Урала (Тюмень, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); Областных врачебных конференциях (Тула, 2006; Петрозаводск, 2006; Красноярск, 2007); Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007); заседании ревматологической секции Московского научного терапевтического общества (ГУ Институт ревматологии РАМН, 2007); VIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2008г,); Научно-практической конференции «Ревматология XXI века: современная диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Тюмень, 2008г.); на IX и X Международных конгрессах MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии (Москва, 2007 и 2008гг.); на 13-ой Научной конференции Европейского общества по химиотерапии инфекционных болезней (Вена,

Австрия, 2008г.) на Научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний» (Иваново, 2009г.); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Полянская, Мирослава Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных с ревматическими заболеваниями, по данным ретроспективного исследования, составила 0,7%. Наиболее часто пневмония встречалась среди пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом (4,2%), смешанным заболеванием соединительной ткани (3,4%) и системной красной волчанкой (1,7%).

2. Особенностями клинической картины рентгенологически подтвержденной пневмонии у больных с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой явилась достоверно более низкая, по сравнению с больными пневмонией, не имевшими ревматических заболеваний, частота встречаемости фебрильной лихорадки (42%, 55% и 88% соответственно, р<0,001) и лейкоцитоза (36%, 27% и 94% соответственно, р<0,001).

3. Анализ ретроспективных данных показал, что факторами риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом явились наличие активности 3 степени (р<0,001), васкулита (р=0,001), хронических заболеваний легких (р=0,013), отсутствие приема базисных противовоспалительных препаратов (р<0,001) и монотерапия глюкокортикоидами (р=0,005).

4. У больных ревматоидным артритом, не получавших базисные противовоспалительные препараты на момент развития пневмонии, наличие активности 3 степени риск развития пневмонии дополнительно возрастал в 3,5 раза (р=0,006).

5. Согласно ретроспективным данным, в качестве факторов риска развития пневмонии среди больных системной красной волчанкой фигурировали активность 3 степени (р<0,001), отсутствие приема цитотоксических препаратов (р=0,001) и терапия глюкокортикоидами в суточной дозе более 20 мг(р<0,001).

6. У больных с высокой активностью системной красной волчанки отсутствие приема цитотоксических препаратов дополнительно повышало риск развития пневмонии в 4 раза (р<0,001).

7. Выявленные особенности клинико-лабораторной картины пневмонии у пациентов с РА и СКВ, не соответствуют диагностическому алгоритму, разработанному экспертами Российского респираторного общества. В связи с этим необходима разработка специальных критериев диагноза пневмонии для пациентов с ревматическими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При курации больных РА и СКВ следует обращать внимание на наличие факторов риска, при которых вероятность развития пневмонии повышается (активность основного заболевания 3 ст, отсутствие приема БПВП и терапия ГК - в виде монотерапии при РА и при дозе более 20 мг/сут при СКВ).

2. Своевременное назначение БПВП для адекватного контроля за активностью РЗ снижает риск развития пневмонии.

3. Уровень лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов не может служить диагностическим критерием пневмонии у больных РА и СКВ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Полянская, Мирослава Валерьевна, 2009 год

1. Баранова И.А. Поражение легких и плевры у больных ревматоидным артритом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983. 158с.

2. Бартлет Дж., Инфекции дыхательных путей. Пер.с англ.-М., СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ»: «Невский диалект». 2000.-192 с.

3. Бондаренко И.Б., Мухин Н.А., Насонов E.JL, Корнев Б.М., Штутман В.З., Гусева Н.Г. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Клин.мед. 1998; 2: 20-24

4. Дзяк Г.В. Поражение органов дыхания в ревматологической практике. Укр.пульмон.журн. 2000; 1:5-11

5. Иванова М.М. Патогенетическая терапия, реабилитация и прогноз больных системной красной волчанкой с преимущественным поражением почек. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,1985. 48 с

6. Каратеев Д.Е., Иванова М.М., Балабанова P.M., Акимова Т.Ф. Анализ летальных исходов ревматоидного артрита при длительном наблюдении. Рос.ревматология, 1998, 1, 17-28

7. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых./Под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И. М.: Изательство «Атмосфера», 2005. - 200 с.

8. Корнев Б., Попова Е., Коган Е. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Врач. 2000; 9: 22-25

9. Корнев Б.М., Попова Е.Н., Козловская JI.B., Фомин В.В. Ятрогенные поражения легких. Consilium-medicum. 2004; 6(10): 731-738

10. Крель A.A., Громченко В.Б., Каневская М.З., Шехтер А.Б., Чичасова Н.В., Семенова О.Ю. Поражение легких у больных ревматоидным артритом. Ревматология. 1985; 2: 64-72

11. Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е., Соловьев С.К., Иванова М.М. Структура летальных исходов при системной красной волчанке по данным Института ревматологии РАМН. Рос.ревматология, 1998, 3; 2-9

12. З.Мазуров В.И., Богданов А.Н. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом. Науч.-практич. ревм. 2003; 1: 52-56

13. Насонов Е.Л. Метотрексат: Перспективы применения в ревматологии. — М.: Филоматис, 2005. 200 с.

14. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии (системная и локальная терапия). Москва, 1998. 160 с.

15. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность. Тер.архив. 2003; 9: 63-69

16. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. КМАХ. 2001; 3, 1, 5468

17. Соловьев С.К. Эффективность интенсивной терапии у больных системной красной волчанкой с неблагоприятным жизненным прогнозом. Автореф. диссдокт. мед. наук. М., 2000. 58 с.

18. Тюрин И.Е Рентгендиагностика внебольничных пневмоний. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006; 2(21): 6-10

19. Удельнова И.А., Муравьев Ю.В. особенности патологии легких при ревматоидном артрите. Клин.мед. 2006; 3: 19-22

20. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. Тер.архив. 2001; 8: 28-33

21. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский J1.C. Пневмония. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 464 с.

22. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М. 2006. 73 с.

23. Шепеленко А.Ф., Миронов М.Б., Попов А.А. Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета. Леч.врач. 2006; 1: 76-80

24. A1-Rayes Н., Al-Swailem R., Arfm М., Sobki S., Rizvi S., Tariq M. Systemic lupus erythematosus and infections: a retrospective study in Saudis. Lupus. 2007; 16(9): 755-763

25. Aringer M., Smolen JS., Graninger WB. Severe infections in plasmapheresis-treated systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum. 1998; 41(3): 414-420

26. Badsha H., Kong КО., Lian TY., Chan SP., Edwards CJ., Chng HH. Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of infectious complications. Lupus. 2002; 11(8): 508513

27. Basi SK., Marrie TJ., Huang JQ., Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med. 2004; 117(5): 305-311

28. Bernatsky S., Hudson M., Suissa S. Anti-rheumatic drug use and risk of serious infections in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2007; 46: 1157-1160

29. Bertisch В., Ruef C. Pneumocystis jiroveci pneumonia (PcP) in patients with rheumatic diseases: case report and review. Z Rheumatol. 2006; 65(1): 18-20, 22-23

30. Bosch X., Guilabert A., Pallarés L., Cervera R., Ramos-Casals M., Bové A., Ingelmo M., Font J. Infections in systemic lupus erythematosus: a prospective and controlled study of 110 patients. Lupus. 2006; 15: 584-589

31. Cervera R., Khamashta MA., Font J. et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore). 2003, 82(5): 299-308

32. Chen HS., Tsai WP., Leu HS., Ho HH., Liou LB. Invasive fungal infection in systemic lupus erythematosus: an analysis of 15 cases and a literature review. Rheumatology. 2007; 46: 539-544

33. Cohen J. Infection in immunologically-mediated diseases: a review. J Royal SocMed. 1983; 76: 508-513

34. Coyne P., Hamilton J., Heycock C., Saravanan V., Coulson E., Kelly CA. Acute lower respiratory tract infections in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2007, 34, 9, 1832-1836.

35. Diehr P., Wood RW., Bushyhead J., Krueger L., Wolcott B., Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough—a statistical approach. J Chronic Dis. 1984; 37(3): 215-225

36. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon, Gabriel SE. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls. A population-based study. Arthr Rheum. 2002; 46(9): 2287-2293

37. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon, Gabriel SE. Predictors of infection in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 2002; 46(9): 2294-2300

38. Duffy KN., Duffy CM., Gladman DD. Infection and disease activity in systemic lupus erythematosus: a review of hospitalized patients. J Rheumatol. 1991; 18: 1180-1184

39. El-Solh AA., Sikka P., Ramadan F., Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 645-651

40. Falagas ME., Manta KG., Betsi GI., Pappas G. Infection-related morbidity and mortality in patients with connective tissue diseases: a systematic review. Clin Rheumatol. 2007; 26(5): 663-670

41. Franklin J., Lunt M., Bunn D., Symmons D., Silman A. Risk and predictors of infection leading to hospitalisation in a large primary-care-derived cohort of patients with inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 308-312

42. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J. 2001; 18:196-208

43. Garred P., Madsen HO., Halberg P., Petersen J., Kronborg G., Svejgaard A., et al. Mannose-binding lectin polymorphism and susceptibility to infection in systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum. 1999; 42: 2145-2152

44. Gilliland WR., Tsokos GC. Prophylactic use of antibiotics and immunization in patients with SLE. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61, 191-192

45. Ginzler E, Diamond H, Kaplan D, Weiner M, Schlesinger M, Seleznick M. Computer analysis of factors influencing frequency of infection in systemic lupus erythematosus. Arth Rheum. 1978; 21(1): 37-44

46. Gladman DD., Hussain F., Iban D., Urowitz MB. The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2002; 11: 234-239

47. Gluck T., Kiefmann B., Grohmann M., Falk W., Straub RH., Scholmerich J. Immune status and risk for infection in patients receiving chronic immunosuppressive therapy. J Rheumatol. 2005; 32(8): 1473-1480

48. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia . Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and

49. Prevention. Official statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-1754

50. Hepburn AL., Davies KA., Gilliland WR., Tsokos GC. Infection and SLE. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 668-669

51. Hoare Z., Lim WS. Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ. 2006; 332: 1077-1079

52. Hug BL, Rossi M. A year's review of bacterial pneumonia at the central hospital of Lucerne, Switzerland. Swiss Med Wkly. 2001; 131: 687-692

53. Houssiau F.A., Vasconcelos C., D'Cruz D. et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthr. Rheum., 2002, 46(8), 2121-2131

54. Huskisson EC, Hart FD. Severe, unusual, and recurrent infections in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1972; 31:118-121

55. Juarez M., Misischia R., Alarcon GA. Infections in systemic connective tissue diseases: systemic lupus erythematosus, scleroderma, and polymyositis/dermatomyositis. Rheum Dis Clin N Am. 2003; 29: 163-184

56. Kadoya A., Okada J., Iikunu Y., Kondo H. Risk factors for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis or systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1996; 23(7): 1186-8

57. Kaneko Y.,Suwa A., Ikeda Y., Hirakata M. Pneumocystis jiroveci pneumonia associated with low-dose methotrexate treatment for rheumatoid arthritis: report of two cases and review of the literature. Mod Rheumatol. 2006; 16(1): 36-38.

58. Kang I., Park SH. Infectious complications in SLE after immunosuppressive therapies. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15: 528-534

59. Khalifa M., Kaabia N., Baliri F., Ben Jazia E., Bouajina E., Omezzine Letaief A. Infection in systemic lupus erythematosus. Med Mai Infect. 2007; 37(12): 792-795

60. Kim EA., Lee KS., Johkoh T., Kim TS., Suh GY., Kwon J., Han J. Interstitial lung diseases associated with collagen vascular diseases: radiologic and histopathologic findings. RadioGraphics. 2002; 22: S151-S165

61. Kinder AJ., Hassell AB., Brand J., Brownfield A., Grove M., Shadforth MF. The treatment of inflammatory arthritis with methotrexate in clinical practice: treatment duration and incidence of adverse drug reactions. Rheumatology. 2005;44:61-66

62. Kinder BW., Freemer MM., King-Jr. TE., Lum Rf., Nititham J., Taylor K., Edberg JC., Bridges-Jr. SL., Criswell LA. Clinical and genetic risk factors for pneumonia in systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum. 2007, 56, 8, 26792686.

63. Koivuniemi R., Leirisalo-Repo M., Suomalainen R., Piirainen H., Paimela L. Infectious causes of death in patients with rheumatoid arthritis: an autopsy study. Scand J Rheumatol. 2006; 35: 273-276

64. Kroesen S, Widmer AF, Tyndall A, Hasler P. Serious bacterial infections in patients with rheumatoid arthritis under anti-TNF- a therapy. Rheumatol. 2003; 42:617-621

65. Lalani TA., Kanne JP., Hatfield GA., Chen P. Imaging findings in systemic lupus erythematosus. RadioGraphics. 2004; 24: 1069-1086

66. Liam CK., Wang F. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 1992; 1(6): 379-385

67. Lim WS., Macfarlane JT., Boswell TCJ., Harrison TG., Rose D., Leinonen M., Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56:296-301

68. Luna CM., Famiglietti A., Absi R., Videla AJ., Nogueira FJ., Fuenzalida AD., Gene RJ. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344-1354

69. Lutfiyya MN., Henley E., Chang LF., Reyburn SW. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician 2006; 73: 442-50

70. Marie I, Hachulla E, Hatron PY. et al. Polymyositis and dermatomyositis: short term and long-term outcome, and predictive factors of prognosis. J Rheumatol. 2001; 28(10): 2230-2237

71. Marie I., Hachulla E., Cherin P., Hellot M-F., Herson S., Levesque H., Hatron P-Y. Opportunistic infections in polymyositis and dermatomyositis. Arthr Rheum (Arthr Care Research). 2005; 53(2): 155-165

72. Martin-Suarez I., D'Cruz D., Mansoor M., Fernandes AP., Khamashta MA., Hughes GRV. Immunosuppressive treatment in severe connective tissue diseases: effects of low dose intravenous cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 1997,56, 481-487.

73. Matsuyama N., Ashizawa K., Okimoto T., Kadota J., Amano H., Hayashi K. Pulmonary lesions associated with Sjogren's syndrome: radiographic and CT findings. Br. J Radiol. 2003; 76: 880-884

74. Metlay JP., Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2003; 138: 109-118

75. Minor Jr RL., Baum S., Schulze-Delrieu KS. Pyomyositis in a patient with progressive systemic sclerosis. Case report and review of the literature. Arch Intern Med. 1988; 148: 1453-1455

76. Mok MY, Ip WK, Lau CS., Lo Y, Wong WH, Lau YL. Mannose-binding lectin and susceptibility to infection in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007, 34(6): 1270-1276

77. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM. et al. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two decades. Ann. Rheum. Dis, 2002, 61, 409-413

78. Narata R, Wangkaew S, Kasitanon N, Louthrenoo W. Community-acquired pneumonia in Thai patients with systemic lupus erythematosus. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2007; 38(3): 528-36

79. Ng WL, Chu CM., Wu AKL., Cheng VCC., Yuen KY. Lymphopenia at presentation is associated with increased risk of infections in patients with systemic lupus erythematosus. Q J Med. 2006; 99: 37-47

80. Nived O., Sturfelt G., Wollheim F. Systemic lupus erythematosus and infection: a controlled and prospective study including an epidemiological group. QJM. 1985,55 (218): 271-287

81. Noel V., Lortholary O., Casassus P. et al. Risk factors and prognostic influence of infection in single cohort of 87 adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 1141-1144

82. Nossent J., Cices N., Kiss E., et al. Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000-2004: relation to disease activity and damage accrual. Lupus. 2007; 16: 309-317

83. Pando J., Nashel DJ. Clinical images: progressive calcifications and draining lesions following staphylococcal infection in a patient with limited scleroderma. Arthritis Rheum. 1998; 41: 373

84. Pascual-Ramos V., Hernandez-Hernandez C., Soto-Rojas AE., Celis-Aguilar E., Sanchez-Guerrero J. Association between dental caries and pneumonia in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2006; 33(10): 19962002

85. Paton NL, Cheong IK., Kong NC., Segasothy M. Risk factors for infection in Malaysian patients with systemic lupus erythematosus. QJM. 1996, 89(7): 531538

86. Peltomaa R., Paimela L., Kautiainen H., Leirisalo-Repo M. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated actively from the time of diagnosis. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 889-894

87. Petri M, Genovese M. Incidence of and risk factors for hospitalizations in systemic lupus erythematosus: a prospective study of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol. 1992; 19(10): 1559-1565

88. Pryor BD., Bologna SB., Kahl LE. Risk factors for serious infection during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum. 1996; 39: 1475-1482

89. Reddy S., Wanchu A., Gupta V., Bambery P. Profile of opportunistic infections among patients on immunosuppressive medication. APLAR J Rheumatol. 2006; 9: 269-274

90. Ruiz M., Ewig S., Torres A., Arancibia F., Marco F., Mensa J., Sanchez M., Martinez JA. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923-929

91. Saag KG., Koehnke R., Caldwell JR. et al. Low dose long-term corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: an analysis of serious adverse events. Am. J. Med., 1994, 96, 115-23

92. Smitten AL., Choi HK., Hochberg MC., Suissa S., Simon TA., Testa M., Chan KA. The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2008; 35(3): 387-393

93. Sowden E., Carmichael AJ. Autoimmune inflammatory disorders, systemic corticosteroids and Pneumocystis pneumonia: a strategy for prevention. BMC Inf Dis. 2004; 4: 42-47

94. Stenger AA., Houtman PM., Bruyn GA., Eggink HF., Pasma HR. Pneumocystis carinii pneumonia associated with low dose methotrexate treatment for rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23(l):51-53

95. Stolz D., Christ-Crain M., Gencay MM., Bingisser R., Huber PR., Müller B., Tamm M. Diagnostic value of sings, symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection. Swiss Med Wkly. 2006; 136: 434440

96. Stuck AE., Minder CE., Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Inf Dis. 1989; 11(6): 954-963

97. Suh C-H., Jeong Y-S., Park H-C., Lee C-H., Lee J., Song C-H., Lee W-K., Parle Y-B., Song J., Lee S-K. Risk factors for infection and role of C-reactive protein in Korean patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2001; 19: 191-194

98. Wadee S., Tikly M., Hopley M. Causes and predictors of death in South Africans with systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2007; 46(9): 14871491

99. Ward MM., Donald F. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with connective tissue diseases. The role of hospital experience in diagnosis and mortality. Arthr Rheum. 1999; 42(4): 780-789

100. Williams FMK., Chinn S., Hughes GRV., Leach RM. Critical illness in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2002;61:414-421

101. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arth Rheum. 1994; 37(4): 481-494

102. Wolfe F., Caplan L., Michaud K. Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia. Arthr Rheum. 2006; 54(2): 628-634

103. Woodhead MA., Macfarlane JT., McCracken JS., Rose DH., Finch RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet. 1987; 1: 671-674

104. Yazici Y., Sokka T., Kautiainen H., Swearingen C., Kulman I., Pincus T. Long term safety of methotrexate in routine clinical care: discontinuation in unusual and rarely the result of laboratory abnormalities. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 207-211

105. Yuhara T., Takemura H., Akama T., Suzuki H., Yamane K., Kashiwagi H. Predicting infection in hospitalized patients with systemic lupus erythematosus. Int Med. 1996; 35(8): 629-636

106. Zalacain R., Torres A., Celis R., Blanquer J., Aspa J., Esteban L., Menendez R., Blanquer R., Borderias L. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J. 2003; 21: 294-302

107. Zonana-Nacach A., Camargo-Coronel A., Yancz P. et al. Infections in outpatients with systemic lupus erythematosus: a prospective study. Lupus. 2001; 10: 505-510>

108. Насонова В. А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. - 592 с.