Персонифицированный подход к выбору способа голосовой реабилитации у пациентов после ларингэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Исаева Мария Леонидовна

• Исаева Мария Леонидовна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Исаева Мария Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности хирургической техники, показания и противопоказания к проведению ларингэктомии

1.2 Исторические аспекты голосовой реабилитации после ларингэктомии

1.3 Физиология и биомеханика безгортанной фонации

1.3.1 Пищеводный голос

1.3.2 Трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием

1.3.3 Голосообразующие аппараты

1.4 Влияние постоянной трахеостомы и нарушений глотания на формирование псевдоголоса после ларингэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов и дизайн исследования

2.2 Субъективная оценка потребности в голосовой реабилитации

2.3 Субъективная оценка коммуникативного опыта до и после операции и удовлетворенности результатами голосовой реабилитации

2.4 Компьютерный акустический анализ псевдоголоса и объективная оценка эффективности голосовой реабилитации

2.5 Фиброэндоскопическое исследование ЛОР-органов с оценкой акта глотания

2.6 Инновационные методы оценки субститутивной фонации

2.6.1 Оценка вибраторной функции слизистой оболочки псевдоголосовой щели методом высокоскоростной видеоэндоскопии

2.6.2 Рентгеноскопическая оценка глоточно-пищеводного сегмента

2.6.3 Эзофагоманометрия высокого разрешения

2.7 Методы анализа данных и статистической обработки материала

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО И КОММУНИКАТИВНОГО СТАТУСА В ГРУППАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Характеристика проведенного онкологического лечения и методология восстановления голосовой функции в группах исследования

3.2. Сравнительная характеристика групп исследования по онкологическому

статусу

3.3 Результаты оценки коммуникативного статуса

3.3.1 Субъективная оценка потребности в голосовой реабилитации

3.3.2 Результаты субъективной оценки влияния нарушения голосовой функции на качество жизни

3.3.3 Результаты субъективной оценки коммуникативного опыта после ларингэктомии

3.3.4 Субъективная оценка удовлетворенности результатами голосовой реабилитации

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АЛАРИНГЕАЛЬНОЙ РЕЧИ И СУБСТИТУТИВНОЙ ФОНАЦИИ

4.1. Результаты компьютерного акустического анализа псевдоголоса и разборчивости аларингеальной речи

4.2. Результаты объективных методов оценки глоточно-пищеводного сегмента и субститутивной фонации

4.2.1 Эндоскопическое исследование с оценкой акта глотания

4.2.2 Результаты высокоскоростной эндоскопии глоточно-пищеводного сегмента

4.2.3 Результаты рентгеноскопической оценки глоточно-пищеводного сегмента

4.2.4 Результаты эзофагоманометрии высокого разрешения

4.3 Реконструкция трахеопищеводного свища после удаления голосового протеза

4.4. Многомерный анализ результатов исследований

4.5. Разработка математической модели прогнозирования результатов голосовой реабилитации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Приложение Ж

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗНО - злокачественные новообразования

FESS - Fragebogens zur Erfassung des stimmlichen Selbstkonzepts

SECEL - Self-Evaluation of Communication Experiences after Laryngectomy

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ПГ - пищеводный голос

ТПШ - трахеопищеводное шунтирование

ГПС - глоточно-пищеводный сегмент

VHI - Voice Handicap Index

VAPP - Voice Activity and Participation Profile

ВМФ - время максимальной фонации

STT - speech-to-text

КП - контрастный препарат

ВПС - верхний пищеводный сфинктер

СУБД - система управления базами данных

ПМЗН - первично-множественное злокачественное новообразование ЭГ - электрогортань ЛЭ - ларингэктомия ТЭ - тиреоидэктомия ШЛД - шейная лимфодиссекция ХЛ - хирургическое лечение ЛТ - лучевая терапия

ЛТ - лучевая терапия с радиомодификацией

ХТ - химиотерпия

ПСП - первый спектральный пик

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Персонифицированный подход к выбору способа голосовой реабилитации у пациентов после ларингэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Среди злокачественных новообразований ЛОР-органов рак гортани занимает первое место [21, 31]. Несмотря на то, что гортань доступна для осмотра, до 58-63% случаев заболевания выявляются на Ш-1Устадиях [31]. При поздних стадиях рака гортани показано комбинированное или комплексное лечение, одним из этапов которого является хирургическое лечение в объеме стандартной или комбинированной ларингэктомии, при наличии показаний в комбинации с тиреоидэктомией и шейной лимфодиссекцией [15, 27, 36, 49, 65, 67, 137, 143].

Удаление гортани приводит не только к изменению внешнего вида, но и к нарушениям как витальных (дыхание, глотание), так и коммуникативных (голос, обоняние) функций организма [4, 17, 19, 62, 76, 77, 79, 90, 109, 117, 134]. Без восстановления утраченных функций ларингэктомированные пациенты лишаются возможности не только трудиться, но и находиться в социуме [17, 79, 90, 140, 146, 183]. Наличие постоянной трахеостомы и полная утрата голоса являются сильнейшими психотравмирующими факторами [6, 9, 17, 54, 83, 140, 158, 160].

Функциональная реабилитация пациентов после хирургического лечения рака гортани за последние десятилетия достигла значительных успехов. Благодаря активному сотрудничеству онкологов, оториноларингологов, логопедов, психологов и других специалистов, восстановление дыхательной, глотательной, голосо-речевой и обонятельной функций вышло на новый уровень [4, 21, 39, 84, 94, 165, 168, 183, 184]. Время адаптации пациента к новым условиям имеет решающее значение для качества жизни после ларингэктомии [172]. Подготовка к ларингэктомии - сложный процесс, который влияет на качество реабилитации в послеоперационном периоде. Раннее начало, своевременное планирование и активная вовлеченность пациента и его родственников в процесс реабилитации позволяют сократить сроки реабилитации и улучшить ее эффективность у ларингэктомированных пациентов.

На сегодняшний день повсеместно используются следующие методы формирования псевдоголоса: голосообразующие аппараты (электрогортань), формирование пищеводного голоса и трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки [11, 17, 54]. При этом не существует единого мнения, какому методу восстановления голосовой функции следует отдать предпочтение в каждом конкретном случае. В настоящее время выбор способа восстановления голосовой функции осуществляется субъективно на основе пожеланий пациента, опыта специалиста и возможностей медицинского учреждения. Отсутствует четкий алгоритм маршрутизации пациента по тому или иному пути формирования псевдоголоса на основе анатомо-физиологических, психологических, профессиональных или иных предпосылок, поэтому совершенствование методики выбора и прогнозирования эффективности голосо-речевой реабилитации, начиная с дооперационного этапа, являются актуальными задачами.

Цель исследования

Повышение эффективности восстановления вербальной коммуникации пациентов после ларингэктомии путем совершенствования методики персонифицированного выбора способа формирования псевдоголоса.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов субъективной оценки качества субститутивного псевдоголоса и объективной оценки эффективности существующих способов восстановления голосовой функции у ларингэктомированных пациентов.

2. Оценить влияние объема онкологического лечения и особенностей хирургической техники на результат формирования псевдоголоса после ларингэктомии.

3. Выявить объективные и субъективные факторы, влияющие на эффективность формирования субститутивной фонации после ларингэктомии при разных способах формирования псевдоголоса.

4. Разработать систему принятия решений при выборе способа формирования псевдоголоса с использованием алгоритма машинного обучения на базе математической модели прогнозирования эффективности восстановления голосовой функции после ларингэктомии, учитывающей выявленные объективные и субъективные факторы.

Научная новизна

1. Впервые разработана комплексная методика субъективной оценки коммуникативного опыта после ларингэктомии самим пациентом, состоящая из оценки потребности в вербальной коммуникации по шкале из 5 уровней использования речи в повседневной и профессиональной деятельности до операции, оценки степени самоосознания нарушений голоса с использованием опросника Я-концепции голоса FESS, оценки влияния последствий ларингэктомии, связанных с общением, на качество жизни с использованием опросника SECEL, оценки удовлетворенности псевдоголосом по ВАШ.

2. Впервые проведен сравнительный анализ потребности пациента в вербальной коммуникации и его удовлетворенности результатами восстановления голосовой функции разными способами и доказано, что удовлетворенность пациента качеством субститутивного голоса зависит от уровня потребности в вербальной коммуникации и не зависит от способа формирования псевдоголоса.

3. Впервые разработана комплексная методика объективной оценки состояния глоточно-пищеводного сегмента с использованием как инновационных (высокоскоростная видеоэндоскопия псевдоголосовой щели, эзофагоманометрия высокого разрешения), так и традиционных методов исследования (фиброэндоскопическое исследование с оценкой акта глотания, рентгеноскопическое исследование глотки и пищевода с оценкой глотания), модифицированных для применения у ларингэктомированных пациентов.

4. Впервые с использованием объективных методов исследования доказано определяющее значение совокупности количественных и качественных

показателей глоточно-пищеводного сегмента для формирования субститутивной фонации.

5. Впервые разработан метод автоматической оценки разборчивости субститутивной аларингеальной речи с использованием алгоритмов машинного обучения, автоматического распознавания речи и преобразования речи в текст (авторское свидетельство на программу для ЭВМ RU 2023614549 от 02.03.2023 г., «Программный модуль для автоматического распознавания, преобразования в текст и оценки разборчивости субститутивной аларингеальной речи» / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л., Исаев А.В.)

6. Впервые выявлены структурные и функциональные взаимосвязи между объемом онкологического лечения, особенностями хирургической техники, показателями объективной оценки состояния глоточно-пищеводного сегмента и результатами формирования псевдоголоса.

7. Впервые создана база данных результатов восстановления голосовой функции у пациентов после ларингэктомии (авторское свидетельство RU 2023622965 от 28.08.2023 г. «База данных клинических и функциональных параметров пациентов с раком гортани для оценки потребности, удовлетворенности и прогнозирования результатов голосо-речевой реабилитации» / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л.), на основании которой разработана математическая модель прогнозирования эффективности формирования псевдоголоса и алгоритм машинного обучения для выбора способа восстановления голосовой функции после ларингэктомии, учитывающая результаты субъективных и объективных обследований.

Практическое значение

Восстановление голосовой функции ларингэктомированных пациентов на основании потребностей и объективных возможностей позволит сократить сроки их реабилитации и повысить качество жизни. Составление индивидуального плана восстановления вербальной коммуникации пациентов после ларингэктомии с использованием алгоритма прогнозирования эффективности будет

способствовать объективизации выбора способа формирования псевдоголоса, снизить нагрузку на медицинский и педагогический персонал, сократить время принятия решения.

Методология и методы исследования

В период с 2021 по 2023 г.г. в онкологическом отделении опухолей головы и шеи ФГБУ НМИЦО ФМБА России проводилось проспективное одноцентровое открытое сравнительное исследование, в ходе которого 90 ларингэктомированным пациентам выполнено комплексное обследование и курс формирования псевдоголоса.

В ходе диссертационной работы разработана методика персонифицированного выбора способа восстановления голосовой функции после ларингэктомии с учетом индивидуальной оценки субъективных и объективных факторов эффективности формирования субститутивной фонации различными способами.

Степень достоверности и обработка результатов работы.

Степень достоверности обеспечена репрезентативностью выборочной совокупности пациентов из 90 человек. Анализ и статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов для математического моделирования и статистического анализа языка программирования Питон (Python 3.10). Для первичной обработки данных были применены библиотеки NumPy, Pandas, расчет описательных статистик выполнялся с использованием модуля stats библиотеки Scipy, визуализация данных - с использованием библиотек Matplotlib и Seaborn, для построения алгоритмов машинного обучения - библиотека Scikit-learn.

Реализация и использование метода. Внедрение результатов

Разработанная в ходе исследования комплексная методика включает субъективную оценку потребности и удовлетворенности результатами голосовой реабилитации, инновационные методы объективной оценки аларингеальной речи и субститутивной фонации, алгоритм машинного обучения для прогнозирования

эффективности формирования псевдоголоса у пациентов после ларингэктомии и внедрена в клиническую и учебную деятельность в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, НИИ онкологии Томского НИМЦ, что подтверждено актами внедрения.

Апробация научных результатов Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на XIX Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии», 12 июля 2021 г., г. Благовещенск; XX Съезде оториноларингологов России с международным участием, 6-9 сентября 2021 г., г. Москва; XIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии в Нурсултане, 27-29 апреля 2022 г., г. Нурсултан, Казахстан; Х Юбилейном международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, 25-28 мая 2022 года, г. Москва; V Юбилейном Международном Форуме онкологии и радиотерапии ForLife, 19-23 сентября 2022 года, г. Москва; VI Всероссийском форуме с международным участием «Междисциплинарный подход к лечению заболеваний головы и шеи», 13-14 октября 2022 г., г. Москва; 6th Congress of European ORL-Head & Neck Surgery, 29 октября-2 ноября 2022 г., г. Милан, Италия; Ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО «Актуальные вопросы оториноларингологии и аллергологии» 17-18 ноября 2022 г., г. Москва; The World Congress of the International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (IFOS), 17-21 января 2023 г., Дубай, ОАЭ; 30th Congress of Union of the European Phoniatricians, 27-30 апреля 2023 г., г. Анталья, Турция; Ш Всероссийском конгрессе «Лечебно-реабилитационные перспективы при кохлеовестибулярных и голосовых расстройствах», 15-16 мая 2023 г., г. Москва; Всероссийском междисциплинарном конгрессе «Современная медицина - новые реалии в меняющемся мире», 25-26 мая 2023 г., г. Москва; Одиннадцатом Международном Междисциплинарном Конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, 19-21 июня 2023 г., г. Санкт-

Петербург; Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Своевременная диагностика и лечение опухолей головы и шеи» в рамках Европейской недели ранней диагностики рака головы и шеи, 28-29 сентября 2023 г., г. Минск, Беларусь; VII Всероссийском форуме оториноларингологов с международным участием «Междисциплинарный подход в оториноларингологии, хирургии головы и шеи», 12-13 октября 2023 г., г. Москва.

Апробация диссертации состоялась на заседании № 6/2023 Ученого совета ФГБУ НМИЦО ФМБА России 27 ноября 2023 г.

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в реализации всех этапов научно -исследовательской работы: самостоятельно разработал дизайн исследования, проводил анализ данных отечественных и зарубежных источников литературы, самостоятельно выполнял обследование всех пациентов и осуществлял их подготовку к операции, участвовал в хирургических вмешательствах с руководителями. Автор самостоятельно разработал методику и проводил комплекс субъективных и объективных исследований аларингеальной речи и субститутивной фонации, систематизировал, анализировал и проводил статистическую обработку полученных данных, разработал программные продукты и оформил работу в законченный научный труд.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ в научных журналах и изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней. Получен Патент на изобретение ^и 2795088 от 28.04.2023 г., «Способ реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища и формированием анатомо-физиологических условий для пищеводного голоса» / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л., Федорова Е.Б.),

Авторское свидетельство на программу для ЭВМ (Яи 2023614549 от 02.03.2023 г., «Программный модуль для автоматического распознавания, преобразования в текст и оценки разборчивости субститутивной аларингеальной речи» / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л., Исаев А.В.), Авторское свидетельство на базу данных (Яи 2023622965 от 8.08.2023 г., «База данных клинических и функциональных параметров пациентов с раком гортани для оценки потребности, удовлетворенности и прогнозирования результатов голосо -речевой реабилитации» / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л.).

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 187 библиографических источников, в числе которых 101 работа отечественных и 86 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и 25 таблицами, 7 приложениями.

Положения, выносимые на защиту

1. Удовлетворенность пациента качеством субститутивного голоса зависит от уровня потребности в вербальной коммуникации и не зависит от способа формирования псевдоголоса.

2. Состояние глоточно-пищеводного сегмента является объективным предиктором успешности формирования субститутивной фонации и зависит от хирургической техники реконструкции глотки, объема онкологического лечения и течения послеоперационного периода.

3. Комплексная оценка качественных и количественных параметров глоточно-пищеводного сегмента с использованием фиброэндоскопического, рентгеноскопического исследований и эзофагоманометрии высокого разрешения позволяет прогнозировать эффективность формирования субститутивной фонации.

4. Использование алгоритма машинного обучения позволяет учесть множество субъективных и объективных параметров, персонифицировать выбор способа формирования псевдоголоса и прогнозировать эффективность восстановления вербальной коммуникации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Злокачественные новообразования (ЗНО) гортани занимают первое место среди ЗНО ЛОР-органов [21,31]. К основным факторам риска возникновения рака гортани относят курение и употребление алкоголя, влияние канцерогенных веществ, таких, как нефтепродукты, бензол, фенольные соединения, асбест. Злокачественные опухоли гортани возникают на фоне хронического ларингита у 60% пациентов. В большинстве случаев возраст пациентов старше 40 лет, при этом, мужчины страдают чаще женщин [1, 3, 13, 19, 51, 64, 99]. Во многих странах в последние годы было отмечено снижение заболеваемости у мужчин при сохранении или увеличении количества случаев заболевания у женщин [31, 64, 184]. Эти изменения в эпидемиологии рака гортани считаются последствием распространения курения среди женщин [64, 65]. Из всех онкологических пациентов больные раком гортани демонстрируют наибольший процент курящих - до 66,67% [101].

В 2022 г. в России выявлено 5577 новых случая рака гортани, при этом распространенность составила 28,7 на 100 тыс. населения. В течение последних 10 лет наблюдается неуклонный рост доли больных раком гортани, состоящих на учете у онколога более 5 лет с момента установления диагноза, от 55% в 2010 г. до 59,9% в 2022 г. Более, чем в 2 раза вырос удельный вес больных, выявленных активно: с 5% в 2010 г. до 13,1% в 2022 г., всего же, по данным на конец 2022 г., под наблюдением находилось более 41,8 тысяч пациентов с установленным диагнозом «Рак гортани». Несмотря на увеличение удельного веса ЗНО гортани, выявленных на 1-11 стадиях, от 36,2% в 2010 г. до 41,3% в 2022 г., по-прежнему высока доля пациентов с распространенным раком гортани. В 2022 г. на Ш-1У стадиях было выявлено 58,7% из всех случаев рака гортани. Удельный вес ЗНО гортани, выявленных на III стадии, снизился с 46,7% в 2010 г. до 32,9% в 2021 г., в то время как на IV стадии - увеличился с 17% в 2010 г. до 25,1% в 2021 г. [29]. Увеличение в процентном соотношении случаев, выявленных на ранних стадиях -ЬП, свидетельствует об эффективности современных методов ранней диагностики

и повышении онкологической настороженности врачей-оториноларингологов [41, 63, 71, 161]. В то же время увеличение количества пациентов, состоящих на учете у онколога более 5 лет, говорит об улучшении онкологических результатов лечения и требует новых подходов к реабилитации пациентов, в особенности восстановления коммуникативных функций [19, 33, 65, 119].

В социальной реабилитации больных раком гортани важное значение имеет компенсация полностью утраченной голосовой функции [9, 11, 17, 24, 35, 45, 51, 104]. Вербальная коммуникация занимает первое место в общении человека с другими людьми, поэтому практически невозможно представить себе отсутствие голоса, являющегося одним из универсальных способов передачи своих мыслей. Степень утраты возможности общения после ларингэктомии и перспектива восстановления голосовой функции определяющих относятся к основным факторам, определяющим, определяющих личную и социальную жизнь этой группы пациентов [21]. По данным ряда исследователей только 55% ларингэктомированных пациентов используют одну из субститутивных форм голосовоспроизведения после операции [172]. Влияние таких факторов, как нарушения зрения и слуха, тяжелая соматическая патология, коммуникативный статус до операции, должно учитываться при планировании реабилитационных мероприятий.

Раннее начало голосоречевой реабилитации обеспечивает наилучший функциональный результат и максимально быстрое возвращение пациента к профессиональной и социальной деятельности. M. Singer с соавторами показали, что заместительный голос значительно улучшается в срок от 6 месяцев до 1 года после ларингэктомии, а позднее начало реабилитации связано с худшим функциональным исходом [171]. Нейробиологические исследования последних лет продемонстрировали веские доказательства изменения корковой активности в ответ на речевые задачи у пациентов после ларингэктомии по сравнению со здоровыми добровольцами, что можно рассматривать как проявление нейропластичности после удаления гортани [21, 185]. Эволюция голосо-речевой

реабилитации, основанная на методах доказательной медицины, за последние три десятилетия привела к существенному улучшению качества жизни ларингэктомированных пациентов [21, 137, 173].

1.1 Особенности хирургической техники, показания и противопоказания к проведению ларингэктомии

Ларингэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, при котором удаляется гортань, при этом дыхательная и пищеварительная система полностью разобщаются, трахея выводится на переднюю поверхность шеи, в результате чего дыхание после этой операции пожизненно осуществляется через трахеостому. Кроме того, утрата гортани как источника звука, разобщение нижних дыхательных путей с верхними и артикуляционной и резонаторной частью голосового аппарата приводит к потере голоса и обоняния.

Некоторые авторы ошибочно приписывают выполнение первой тотальной ларингэктомии британскому хирургу Патрику Уотсону в 1866 году. Изучение медицинской документации того времени свидетельствует о том, что он выполнил только трахеотомию «in vivo» у пациента с сифилитическим ларингитом, гортань же этому пациенту он удалил посмертно в учебных и демонстрационных целях [142]. В 1870 году Винсент Черни, один из ассистентов Т. Бильрота в Вене, провел пять экспериментальных ларингэктомий у собак. В результате этого эксперимента 80% собак погибли, поэтому Черни прекратил хирургические опыты, сделав важные выводы с точки зрения физиологии голосообразования [121].

Первая успешная ларингэктомия по поводу злокачественной опухоли гортани была проведена Теодором Бильротом (1829-1894) 31 декабря 1873 года в Вене. 36-летний церковный учитель с раком гортани в течение 3 лет страдал охриплостью с эпизодами афонии, и, за месяц до полного удаления гортани, перенес срединную крикотиреоидотомию и эндоларингеальное иссечение опухоли, также выполненные Бильротом [21]. Рецидив опухоли потребовал ларингэктомии, операция осложнилась массивным кровотечением, тяжелым

пробуждением от наркоза и кашлем. Послеоперационный период протекал с формированием фарингостомы, но в дальнейшем пациент восстановился и даже возобновил пероральное питание. После операции пациент прожил 7 месяцев [124, 147]. В 1873 году первую ларингэктомию в России выполнил П.Я. Мультановский [9, 10].

В 1875 г. Энрико Боттини из Турина провел ларингэктомию пациенту, который прожил 10 лет после операции [154]. В 1880 году Глюк в ретроспективном исследовании сообщил, что интраоперационная и ближайшая послеоперационная смертность после тотальной ларингэктомии составила 50%. Анализируя эти результаты, для снижения ранней летальности он предложил проводить вмешательство в два этапа: сначала отделить трахею от гортани, а вторым этапом, через две недели, тотальную ларингэктомию. В 1890 г. Соренсен усовершенствовал хирургическую технику ларингэктомии, объединив оба этапа в один. Предложенная им техника очень похожа на современную ретроградную ларингэктомию. Именами Глюка и Соренсена назван один из кожных разрезов, использующихся при ларингэктомии и в настоящее время [126].

Британский врач Морел Макензи одним из первых призвал к строгому анализу фрагментов биопсии и использованию полученных результатов в качестве критерия для проведения ларингэктомии [179]. Американский хирург Джордж Вашингтон Крайл признал важную роль лимфатической системы и отдаленных метастазов опухоли, впервые описав иссечение шейной клетчатки одновременно с удалением первичного очага в 1906 году. Тем самым Крайл оказал большое влияние на внедрение шейной лимфодиссекции при проведении ларингэктомии [8, 163].

В настоящее время используются несколько способов удаления гортани [153]. На этапе рассечения кожи используются различные разрезы. и-образный разрез по Глюку-Соренсену выполняется от верхушки сосцевидного отростка или угла нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до 1-2 см выше верхнего края грудинной вырезки. Он обеспечивает

оптимальный доступ для шейной лимфодиссекции и избавляет хирурга от сложного трехточечного ушивания. Вертикальный срединный разрез выполняется от тела подъязычной кости до имеющейся или планируемой трахеостомы. Существенным недостатком этой техники является отсутствие доступа для шейной лимфодиссекции. Поперечный шейный разрез осуществляется от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны до такового с другой стороны, на уровне щитовидного хряща, объединенный с циркулярным разрезом для трахеотомии. Также могут использоваться двойной поперечный разрез, 1-образный разрез (по типу «хоккейной клюшки»), У-образный разрез по Крайлу. Удаление гортани может проводиться несколькими способами: нисходящим (по Глюку-Соренсену), восходящим (по Тапиа) и латеральным. Выбор способа основывается на локализации опухоли и предпочтениях хирурга [2, 12, 20, 25, 27, 34, 50, 60, 68].

Важнейшим этапом ларингэктомии является реконструкция глотки. Именно от успешности этого этапа зависит формирование глоточно-пищеводного сегмента и перспективы реабилитации глотания и голоса [12, 23, 36, 37, 49, 61, 67]. В зависимости от техники ушивания глотки различают горизонтальный, вертикальный, Т-образный (комбинация двух предыдущих методов) и механическиц способы. Использование сшивающих аппаратов для механического ушивания позволяет сократить время операции на 15-20 минут, но, по данным ряда авторов, ухудшает функциональные результаты [23, 59, 68, 102, 127].

Показания к проведению ларингэктомии можно разделить на 2 группы: онкологические и неонкологические [92, 114]. Среди онкологических показаний выделяют рак гортани или гортаноглотки на поздних стадиях (инвазия в щитовидный или перстневидный хрящ или экстраларингеальные мягкие ткани), опухоли с прорастанием в соседние органы (глотку, пищевод, щитовидную железу), рецидив или продолженный рост рака гортани после органосохраняющих операций в любой комбинации с лучевой или химиотерапией, обширные опухоли гистологических типов, не подходящих для

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Исаева Мария Леонидовна, 2024 год

э -

Группа I (ПГ) Группа II (ТПШ) Группа III (ЭГ)

Рисунок 21. Распределение результатов опросника FESS по разделу 2

«Осознанность использования собственного голоса» Графическое представление результатов в виде коробчатой диаграммы демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами исследования по сумме баллов по разделу 2.

Раздел 3 включает 6 пунктов (№2, 3, 7, 14, 15, 17) и характеризует взаимосвязь голоса и эмоций. В группе 1 (ПГ) минимум составил 7 баллов, максимум - 21, среднее значение - 12,33±1,54, медиана - 12±1,81. В группе 2 (ТПШ) минимальная сумма составила 6 баллов, максимальная - 21, среднее -14,4±4,69, медиана - 11,5±2,1. В 3 группе (ЭГ) минимум составил 6 баллов, максимум - 23, среднее - 11,67±1,55, медиана - 11±1,83. Сравнительная характеристика результатов опросника FESS по разделу 3 «Взаимосвязь голоса и эмоций» представлена в Таблице 11.

Таблица 11 - Сравнительная характеристика результатов опросника FESS по разделу 3 «Взаимосвязь голоса и эмоций»

Результаты опросника FESS Оцениваемые показатели в группах исследования, M±m (Min; Max), баллы

Группа I Группа II Группа III

(ПГ) (n=30) (ТПШ) (n=30) (ЭГ) (n=30)

Сумма баллов по разделу 3, баллы 12,33±1,54 (7; 21) 12,4±1,78 (6; 21) 11,67±1,55 (6; 23)

р-value (ANOVA) 0,41

По результатам дисперсионного анализа между группами исследования по сумме баллов опросника FESS по разделу 3 статистически значимых различий не выявлено (p-value=0,41).

Графические результаты распределения результатов опросника FESS по разделу «Взаимосвязь голоса и эмоций» представлены в виде коробчатой диаграммы на Рисунке 22.

22 5 20 0

CG

0 17 5 t?

в

« 15 0 Ю

1 125 |

¡J 10 0 75

* >23

21 Г 21 г - ")П

ZU

16,8

1 Л О

12 13

11,5 11

8,3 8,3 8,3

-= 7 6 6

Группа I (ПГ) Группа II (ТПШ) Группа III (ЭГ)

Рисунок 22. Распределение результатов опросника FESS по разделу 3

«Взаимосвязь голоса и эмоций» Графическое представление результатов демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами исследования по сумме баллов по разделу 3.

3.3.3 Результаты субъективной оценки коммуникативного опыта после ларингэктомии

Анализ результатов анкетирования пациентов для оценки коммуникативного опыта после ларингэктомии с использованием опросника SECEL проводился по общей сумме баллов и распределению ответов пациентов

на каждое утверждение опросника по категориям шкалы Лайкерта и продемонстрировал следующие результаты (Таблица 12).

Таблица 12 - Распределение ответов на вопросы опросника ББСБЬ

№ Утверждение Частота встречаемости ответов опросника ББСБЬ по баллам

п/ п опросника шкалы Лайкерта в группах исследования, п; %

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (ТПШ) (п=30) Группа III (ЭГ) (п=30)

Баллы по шкале Лайкерта*

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Вы расслаблены и вам комфортно в компании других людей во время общения 18; 60 8; 26,7 3; 10 1; 3,3 21; 70 4; 13,3 2; 6,7 3; 10 16; 53,3 5; 16,7 4; 13,3 5; 16,7

2. Вы сдержанны и спокойны во время общения 15; 50 8; 26,7 5; 16,7 2; 6,7 18; 60 5; 16,7 5; 16,7 2; 6,7 16; 43,3 3; 10 5; 16,7 9; 30

3. Вы активны, общительны и разговорчивы 5; 16,7 6; 20 11; 36,7 8; 26,7 6; 20 8; 26,7 12; 40 4; 13,3 10; 33,3 8; 26,7 5; 16,7 7; 23,3

4. Вы сообщаете собеседнику об отсутствии у вас гортани 5; 16,7 14; 46,7 8; 26,7 3; 10 2; 6,7 16; 53,3 9; 30 3; 10 3; 10 12; 40 11; 36,7 4; 13,3

5. Вы отмечаете улучшение качества голоса с течением времени 6; 20 8; 26,7 11; 36,7 5; 16,7 14; 46,7 4; 13,3 6; 20 6; 20 7; 23,3 8; 26,7 6; 20 9; 30

6. Вы не посещаете общественные места из-за голоса 13; 43,3 9; 30 5; 16,7 3; 10 7; 23,3 18; 60 4; 13,3 1; 3,3 15; 50 7; 23,3 7; 23,3 1; 3,3

7. Вы испытываете 10; 12; 8; 0; 6; 9; 10; 5; 9; 12; 4; 5;

трудности, пытаясь 33,3 40 26,7 0 20 30 33,3 16,7 30 40 13,3 16,7

привлечь внимание

окружающих людей

8. Вы испытываете трудности при крике или 4; 13,3 12; 40 6; 20 8; 26,7 2; 6,7 12; 40 8; 26,7 7; 23,3 2; 6,7 12; 40 8; 26,7 8; 26,7

при попытке громко

позвать других людей

9. Вы считаете, что 6; 10; 8; 9; 6; 12; 6; 6; 8; 9; 9; 4;

окружающие не могут 20 33,3 26,7 30 20 40 20 20 26,7 30 30 13,3

понять вашу речь

10. Вы вынуждены повторять фразу несколько раз во время разговора, чтобы быть понятым 9; 30 8; 26,7 10; 33,3 3; 10 7; 23,3 10; 33,3 6; 20 7; 23,3 11; 36,7 6; 20 6; 20 7; 23,3 6

Возникают ли у вас трудности при разговоре:

11. в большой компании 5; 12; 9; 4; 3; 12; 7; 8; 5; 10; 7; 8;

собеседников? 16,7 40 30 13,3 10 40 23,3 26,7 16,7 33,3 23,3 26,7

12. с несколькими 13; 10; 7; 0; 15; 6; 5; 4; 11; 9; 8; 2;

собеседниками? 43,3 33,3 23,3 0 50 20 16,7 13,3 36,7 30 26,7 6,7

13. с одним собеседником? 18; 60 6; 20 6; 20 0; 0 18; 60 5; 16,7 6; 20 1; 3,3 16; 53,3 6; 20 7; 23,3 1; 3,3

14. в разных комнатах вашего дома? 22; 73,3 8; 26,7 0; 0 0; 0 17; 56,7 9; 30 4; 13,3 0; 0 19; 63,3 8; 26,7 2; 6,7 1; 3,3

15. в шумных местах? 0; 0 7; 23,3 14; 46,7 9; 30 1; 3,3 13; 43,3 12; 40 4; 43,3 1; 3,3 11; 36,7 10; 33,3 8; 26,7

16. по телефону? 5; 16,7 11; 36,7 7 23,3 7; 23,3 7; 23,3 13; 43,3 3; 10 7; 23,3 7; 23,3 11; 36,7 3; 10 9; 30

17. в машине, автобусе или другом транспортном средстве? 0; 0 16; 53,3 5; 16,7 9; 30 3; 10 15; 50 8; 26,7 4; 13,3 2; 6,7 11; 36,7 11; 36,7 6; 20

Является ли для вас голос причиной:

18. трудностей во время посещения общественных мероприятий? 19; 63,3 5; 16,7 5; 16,7 1; 3,3 16; 53,3 9; 30 3; 10 2; 6,7 17; 56,7 9; 30 4; 13,3 0; 0

19. более редкого использования телефона, чем вы бы хотели? 12; 40 11; 36,7 3; 10 4; 13,3 15; 50 11; 36,7 3; 10 1; 3,3 11; 36,7 9; 30 4; 13,3 6; 20

20. чув ства обделенности во время нахождения в обществе других людей? 6; 20 15; 50 8; 26,7 1; 3,3 8; 26,7 12; 40 6; 20 4; 13,3 7; 23,3 13; 43,3 5; 16,7 4; 13,3

21. огр аничения вашей общественной или личной жизни? 17; 56,7 7; 23,3 4; 13,3 2; 6,7 16; 53,3 6; 20 5; 16,7 3; 10 14; 46,7 7; 23,3 8; 26,7 1; 3,3

Из-за измененного голоса:

22. вы чувствуете себя подавленным? 14; 46,7 9; 30 4; 13,3 3; 10 6; 20 13; 43,3 11; 36,7 0; 0 10; 33,3 10; 33,3 7; 23,3 3; 10

23. вы бываете расстроены во время общения с родственниками и друзьями потому, что они не понимают вас? 11; 36,7 10; 33,3 5; 16,7 4; 13,3 10; 33,3 11; 36,7 6; 20 3; 10 13; 43,3 6; 20 8; 26,7 3; 10

24. вы чувствуете себя непохожим на других или странным? 1; 3,3 11; 36,7 9; 30 9; 30 5; 16,7 6; 20 13; 43,3 6; 20 4; 13,3 8; 26,7 9; 30 9; 30

25. вы стесняетесь 12; 16; 2; 0; 10; 15; 4; 1; 18; 11; 1; 0;

знакомиться с новыми 40 53,3 6,7 0 33,3 50 13,3 3,3 60 36,7 3,3 0

людьми?

26. вы остаетесь в стороне от общения? 12; 40 9; 30 9; 30 0; 0 7; 23,3 13; 43,3 8; 26,7 2; 6,7 16; 53,3 3; 10 11; 36,7 0; 0

27. вы избегаете разговоров с другими людьми? 12; 40 9; 30 9; 30 0; 0 17; 56,7 4; 13,3 6; 20 3; 10 18; 60 7; 23,3 4; 13,3 1; 3,3

28. окр ужающие склонны договаривать слова или целые предложения за вас? 19; 63,3 6; 20 5; 16,7 0; 0 19; 63,3 4; 13,3 3; 10 4; 13,3 15; 50 6; 20 4; 13,3 5; 16,7

29. окружающие перебивают вас во время разговора? 17; 56,7 11; 36,7 2; 6,7 0; 0 19; 63,3 7; 23,3 3; 10 0; 0 15; 50 11; 36,7 3; 10 1; 3,3

30. окружающие говорят, что они не понимают вас? 1; 3,3 10; 33,3 14; 46,7 5; 16,7 2; 6,7 13; 43,3 10; 33,3 5; 16,7 3; 10 8; 26,7 15; 50 4; 13,3

31. люди, с которыми вы разговариваете, раздражаются? 17; 56,7 11; 36,7 2; 6,7 0; 0 15; 50 11; 36,7 4; 13,3 0; 0 16; 53,3 11; 36,7 3; 10 0; 0

32. люди говорят с вами не так, как с другими людьми? 0; 0 7; 23,3 10; 33,3 13; 43,3 0; 0 7; 23,3 14; 46,7 9; 30 0; 0 8; 26,7 10; 33,3 12; 40

33. ваши родственники и друзья не понимают, как происходит общение с 11; 36,7 10; 33,3 8; 26,7 1; 3,3 9; 30 10; 33,3 10; 33,3 1; 3,3 8; 26,7 12; 40 9; 30 1; 3,3

таким типом голоса?

34. вы разговариваете меньше, чем до операции? 12; 40 5; 16,7 8; 26,7 5; 16,7 6; 20 5; 16,7 16; 53,3 3; 10 10; 33,3 6; 20 8; 26,7 6; 20

*П римечание: №№1-3, 5: 0 - постоянно, 1 - часто, 2- иногда, 3 - никогда; №№4, 6-34: 0 - никогда, 1 - иногда, 2 - часто, 3 - постоянно

В группе 1 (ПГ) минимальное значение суммы баллов составило 16, максимальное - 67, среднее - 37,8±5,15, медиана - 35,5±6,08. В группе 2 (ТПШ) минимум суммы баллов составил 12, максимум - 76, среднее значение -38,87±7,01, медиана - 32,5±8,29. В группе 3 (ЭГ) минимум - 16 баллов, максимум - 73, среднее значение - 39,83±6,51, медиана - 35,5±7,68. Сравнительный анализ результатов опросника ББСБЬ представлен в Таблице 13.

Таблица 13 - Сравнительная характеристика результатов опросника ББСБЬ в

группах исследования

Результаты опросника ББСБЬ Оцениваемые показатели в группах исследования, М±т (Мт; Мах), баллы

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (ТПШ) (п=30) Группа III (ЭГ) (п=30)

Суммарный результат, баллы 37,8±5,15 (16; 67) 38,87±7,01 (12; 76) 39,83±6,51 (16; 73)

р-уа1ие (ЛШУЛ) 0,8

Результаты дисперсионного анализа при сравнении суммы баллов опросника ББСБЬ демонстрируют отсутствие статистически значимой разницы между группами исследования (р-уа1ие=0,8).

Графическое представление сравнения результатов опросника ББСБЬ в группах исследования представлено на Рисунке 23.

Рисунок 23. Распределение суммарных результатов опросника ББСБЬ в группах

исследования

Графическое представление результатов также демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами исследования по результатам опросника ББСБЬ, характеризующим коммуникативный опыт после ларингэктомии.

3.3.4 Субъективная оценка удовлетворенности результатами голосовой

реабилитации

По результатам оценки удовлетворенности пациентов результатами

голосовой реабилитации по ВАШ от 1 до 10 баллов в группе 1 (ПГ) минимальное

значение составило 2 балла, максимальное - 10, средний балл составил 7,43±0,76,

медиана - 8±0,9, мода - 9 баллов. В группе 2 (ТПШ) минимальное значение - 4

балла, максимальное - 10, средний балл - 7,77±0,64, медиана - 8±0,77, мода - 9

баллов. В 3 группе (ЭГ) минимальное значение составило 2 балла, максимальное -

10, средний балл - 7,63±0,79, медиана 8,5±0,94, мода - 9 баллов. Сравнительная

характеристика удовлетворенности пациентов результатами голосовой

реабилитации в группах исследования представлена в Таблице 14.

Таблица 14 - Сравнительная характеристика удовлетворенности пациентов

результатами голосовой реабилитации в группах исследования

84

Удовлетворенность результатами голосовой реабилитации Оцениваемые показатели в группах исследования, M±m; Mе±SD; Mo; (Min; Max), баллы

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Оценка по ВАШ, баллы 7,43±0,76; 8±0,9; 9; (2; 10) 7,77±0,64; 8±0,77; 9; (4; 10) 7,63±0,79; 8,5±0,94; 9; (3; 10)

р-value (ANOVA) 0,81

По результатам дисперсионного анализа при сравнении групп исследования по распределению удовлетворенности статистически значимых различий не найдено (p-value=0,81).

Резюме

В 3 главе приведены результаты сравнительного анализа групп исследования по онкологическому и коммуникативному статусу. Сравнение таких параметров, как стадия заболевания, распространенность первичной опухоли, объем проведенного лечения, объем хирургического вмешательства, демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами исследования.

По результатам всесторонней комплексной субъективной оценки самим пациентом потребности в голосовой реабилитации, влияния нарушений голоса на качество жизни до удаления гортани, коммуникативного опыта после ларингэктомии и удовлетворенности результатами голосовой реабилитации не выявлено статистически значимых различий между группами исследования. Во всех 3 группах исследования выявлено превалирование пациентов с «низким» уровнем и отсутствие «чрезвычайно интенсивного» уровня речи до хирургического лечения.

Анализ результатов субъективной ретроспективной оценки самим

пациентом влияния нарушений голоса на качество жизни до проведения

ларингэктомии с использованием опросника FESS не показал статистически

значимых различий между исследуемыми группами ни по общей сумме баллов,

ни по каждому из 3 разделов («Отношение к собственному голосу»,

85

«Осознанность использования собственного голоса», «Взаимосвязь голоса и эмоций»).

Сравнение коммуникативного опыта после ларингэктомии по опроснику ББСБЬ и удовлетворенности результатами голосовой реабилитации по шкале ВАШ продемонстрировало отсутствие статистически значимых различий между группами исследования, что свидетельствует об отсутствии преимуществ какого -либо способа голосовой реабилитации из трех общепринятых над другими по субъективной оценке самими пациентами.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АЛАРИНГЕАЛЬНОЙ РЕЧИ И СУБСТИТУТИВНОЙ ФОНАЦИИ

4.1. Результаты компьютерного акустического анализа псевдоголоса и разборчивости аларингеальной речи

При проведении сравнительного анализа результатов компьютерного

акустического анализа голоса был учтен тот факт, что биомеханика

субститутивной фонации с использованием электрогортани кардинально

отличается от двух других способов и не может быть объективно сравнена с

ними, поскольку звуковой сигнал генерируется голосообразующим аппаратом.

Акустические параметры пищеводного псевдоголоса в группе I

продемонстрировали следующие результаты. Среднее значение частоты

основного тона (F0, Hz) составило 106,56±22,71 Гц, минимум 75,31 Гц, максимум

147,13 Гц. Среднее значение динамического диапазона (I, dB) 44,68±4,69 дБ,

минимум 38,52 дБ, максимум 51,01 дБ. Вариабельность по частоте основного тона

(Jitter, %) составила 5,64±1,92% (среднее), минимум 1,37%, максимум 7,96%,

вариабельность по амплитуде - 1,37±0,37 дБ (среднее), минимум 0,66 дБ,

максимум 1,93 дБ. Соотношение сигнал/шум составило 3,77±0,84 дБ (среднее),

2,31 дБ минимум, максимум 4,97 дБ. Аэродинамическая метрика (Время

максимальной фонации) составила 1,76±0,58 секунд, минимум 1,11 секунд,

максимум 2,75 секунд. В группе II (ТПШ) акустические параметры псевдоголоса

продемонстрировали следующие результаты. Среднее значение частоты

основного тона (F0, Hz) составило 227,25±96,25 Гц, минимум 124,93 Гц,

максимум 424,03 Гц. Среднее значение динамического диапазона (I, dB)

78,31±4,68 дБ, минимум 73,18 дБ, максимум 90,42. Вариабельность по частоте

основного тона (Jitter, %) составила 3,94±1,91% (среднее), минимум 0,9%,

максимум 6,66%, вариабельность по амплитуде - 1,39±0,68 дБ (среднее), минимум

0,2 дБ, максимум 1,99 дБ. Соотношение сигнал/шум составило 4,28±3,83 дБ

(среднее), 1,56 дБ минимум, максимум 11,24 дБ. Аэродинамическая метрика

87

(Время максимальной фонации) составила 6,92±5,44 секунд, минимум 1,48 секунд, максимум 20,04 секунд. Сравнительная характеристика акустических параметров псевдоголоса в I и II группах исследования представлена в Таблице 15.

Таблица 15 - Сравнительная характеристика акустических параметров

псевдоголоса в I и II группах исследования

Акустические параметры псевдоголоса Исследуемые акустические параметры псевдоголоса в группах исследования, M±m (Min; Max) p-value (t-критерий Стьюдента)

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30)

Частота основного тона, Гц (F0, Hz) 106,56±22,71 (75,31; 147,13) 227,25±96,25 (124,93; 424,03) 0,001

Динамический диапазон, дБ (I, dB) 44,68±4,69 (38,52; 51,01) 78,31±4,68 (73,18; 90,42) 0,001

Вариабельность по частоте основного тона (Jitter), % 5,64±1,92 (1,37; 7,96) 3,94±1,91 (0,9; 6,66) 0,063

Вариабельность по амплитуде основного тона, дБ (Shimmer, dB) 1,37±0,37 (0,66; 1,93) 1,39±0,68 (0,2; 1,99) 0,929

Соотношение сигнал/шум, дБ (HNR, dB) 3,77±0,84 (2,31; 4,97) 4,28±3,83 (1,56; 11,24) 0,688

Время максимальной фонации (ВМФ), сек. 1,76±0,58 (1,11; 2,75) 6,92±5,44 (1,48; 20,04) 0,008

При сравнении акустических показателей группы I (ПГ) и группы II (ТПШ) были выявлены статистически значимые различия между частотой основного тона ^0, Ш), динамическим диапазоном (I, dB) и временем максимальной фонации (ВМФ, сек.). Частота основного тона ^0, Ш) пищеводного псевдоголоса достоверно ниже псевдоголоса при ТПШ. Динамический диапазон и время максимальной фонации также статистически достоверно меньше в группе пищеводного псевдоголоса, чем в группе ТПШ. Пример визуализации

акустических и спектральных показателей псевдоголоса при трахеопищеводном шунтировании с голосовым протезированием представлен на Рисунке 24.

Рисунок 24. Акустические показатели и спектрограмма псевдоголоса при трахеопищеводном шунтировании с голосовым протезированием (протокол исследования в программе LingWAVБS)

Сравнение спектральных показателей было проведено между всеми 3 типами субститутивной фонации и показало следующие средние значения. Первый спектральный пик (ПСП) в группе I составил 227,75±66,33 Гц, во II группе - 227,50±50,43 Гц, в III группе - 217,93±51,21 Гц. Средняя спектральная энергия с I группе составила -18,64±2,67 дБ, во II группе - -22,61±1,97 дБ, в III группе - -31,51±1,79 дБ. Спектральный наклон в I группе составил 0,36±0,024 Гц, во II группе - 0,33±0,050 Гц, в III группе - 0,49±0,119 Гц. Сравнительная характеристика спектральных показателей псевдоголоса в группах исследования продемонстрирована в Таблице 16.

Таблица 16 - Сравнительная характеристика спектральных показателей

псевдоголоса в группах исследования

Спектральные Оцениваемые показатели в группах p-value

характеристики исследования, M±m (ANOVA)

псевдоголоса Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Первый 227,75±66,33 227,50±50,43 217,93±51,21 0,8498

спектральный пик (ПСП), Гц

Средняя -18,64±2,67 -22,61±1,97 -31,51±1,79 0,9606

спектральная

энергия, дБ

Спектральный 0,36±0,024 0,33±0,050 0,49±0,119 0,6606

наклон, Гц

При проведении дисперсионного анализа не было выявлено статистически значимых различий между группами исследования по спектральным показателям псевдоголоса.

В целях объективизации эффективности результатов голосовой

реабилитации в ходе диссертационного исследования был разработан

программный модуль для автоматического преобразования в текст и оценки

разборчивости субститутивной аларингеальной речи. Программный модуль

выполнял автоматическое распознавание предварительно записанного

аудиофайла в синхронном режиме и преобразование речи в текст, сравнение

90

распознанного и исходного текста с использованием алгоритмов нечеткой логики и расчет процента схожести по метрике Левенштейна. Визуальное представление результатов распознавания субститутивной речи включало в себя текст, прочитанный пациентом, введенный из файла в формате .txt, текст, распознанный программой, и процент разборчивости речи, рассчитанный программой на основе разницы распознанного и прочитанного текста. Пример протокола исследования представлен на Рисунке 25.

£ile Edit Shell Debug Options Window Help

Python 3.9.0 (tags/v3.9.0:9cf6752, Oct 5 2020, 15:34:40) [MSC v.1927 64 bit (AMD64)] on a Win32

Type "help", "copyright", "credits" or "license()" for more information.

»>

= RESTART: E:\My Documents\Dropbox\Python Projects\Test SpeechKit\voice_recon.py Введите имя файла с записью речи пациента (расширение WAV, одноканальный звук, част ота дискретизации 8000, 16000 или 44000 Гц):ezhov22 Введите частоту дискретизации:16000

Введите имя файла с текстом, который воспроизводил пациент (расширение TXT):text22 Исходный текст:

Рыбаки прорубили лунку Писатель переселился в деревню По рельсам бегут поезда Любители музыки посещают кружок Он быстро распечатал письмо Обед приготовлен очень вкусный

Текст, выданный Yandex SpeechKit: Переделился в деревню на рельсам кибу канал письмо на обед ты помолвлен очень помолвлен очень вкусно

Процент схожести распознанного и исходного текста: ■

Рисунок 25. Экранное представление результата расчета разборчивости

субститутивной речи Сравнительный анализ разборчивости заместительной речи по результатам автоматической оценки в группах исследования продемонстрировал следующие результаты. В группе I (ПГ) минимальное значение разборчивости составило 0%, максимальное - 100%, среднее - 67,37±12,07%, медиана - 82,5±14,26%. В группе II (ТПШ) минимальная разборчивость составила 0%, максимальная - 97%, среднее значение - 71,13±8,82%, медиана - 76,5±10,46%. В группе III (ЭГ) минимум - 21%, максимум - 100%, среднее значение - 76,3±8,08%, медиана -82±9,54%. Сравнительная характеристика разборчивости субститутивной речи в

группах исследования представлена в Таблице 17.

91

Таблица 17 - Сравнительная характеристика разборчивости субститутивной речи в группах исследования

Характеристики субститутивной речи Оцениваемые показатели в группах исследования, М±т (Мп; Мах), %

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (ТПШ) (п=30) Группа III (ЭГ) (п=30)

Разборчивость, % 67,37±12,07 (0; 100) 71,13±8,82 (0; 97) 76,3±8,08 (21; 100)

р^а1ие (ANOVA) 0,422

При сравнении разборчивости субститутивной речи в группах исследования по результатам дисперсионного анализа не было выявлено статистически значимых различий между группами (p-value = 0,422).

Графическое представление распределения разборчивости субститутивной речи в группах исследования в виде коробчатой диаграммы изображено на Рисунке 26.

Рисунок 26. Распределение разборчивости субститутивной речи в группах

исследования

Анализ графических результатов распределения разборчивости заместительной речи в группах исследования также демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами.

При дальнейшем анализе результатов разборчивость в 75% и более принимали за положительный результат голосовой реабилитации, меньше 75% -за отрицательный. В группе I (ПГ) положительный результат реабилитации достигнут в 63,3% (п=19), отрицательный - в 36,7% (п=11). Аналогичные результаты достигнуты в группе II (ТПШ). В группе III (ЭГ) положительный результат достигнут в 73,3% (п=22) случаев, отрицательный - в 26,7% (п=8). Распределение положительных и отрицательных результатов по группам исследования представлено на Рисунке 27.

Рисунок 27. Распределение положительных и отрицательных результатов голосовой реабилитации в группах исследования Распределение положительных и отрицательных результатов в группах исследования по результатам дисперсионного анализа демонстрирует отсутствие различий между группами (p-value = 0,668).

4.2. Результаты объективных методов оценки глоточно-пищеводного сегмента и субститутивной фонации

4.2.1 Эндоскопическое исследование с оценкой акта глотания По результатам фиброэндоскопического исследования ни у одного пациента не было выявлено признаков рецидива или продолженного роста

злокачественного новообразования гортани. У 3,3% (п=1) пациентов в группе III (ЭГ) была выявлена рубцовая стриктура глоточно-пищеводной воронки, потребовавшая хирургического вмешательства. Эндоскопическое изображение глоточно-пищеводной воронки представлено на Рисунке 28.

Г з ^

2

^ иь,

I/" * ^

Г т»

Ь 1 л

Рисунок 28. Глоточно-пищеводная воронка при фиброэндоскопическом исследовании: 1 - корень языка, 2 - псевдоголосовая щель, 3 - задняя стенка

глотки

Псевдодивертикулы (псевдоваллекулы) были выявлены у 10% (п=3) в группах I (ПГ) и III (ЭГ) и у 13,3 % (п=4) пациентов в группе II (ТПШ). У всех пациентов был неудовлетворительный результат голосовой реабилитации. Из 10 пациентов с псевдодивертикулами у 7 пациентов (70%) использовалось аппаратное ушивание глотки, у 30% (п=3) - вертикальное.

При эндоскопической оценке глоточно-пищеводной воронки количество слюны было выделено в качестве параметра, свидетельствующего о нарушении проходимости глоточно-пищеводного сегмента. В группе I (ПГ) задержка слюны не наблюдалась у 6,7% (п=2) пациентов, малое количество слюны - у 36,7% (п=11) пациентов, умеренное - у 26,7% (п=8), большое - у 20% (п=6), полностью заполненная слюной глоточно-пищеводная воронка была выявлена у 10% (п=3) пациентов. В группе II (ТПШ) задержки слюны не наблюдалось у 20% (п=6) пациентов, малое количество слюны - у 33,3% (п=10) пациентов, умеренное - у

30% (n=9), большое - у 13,3% (n=4), полностью заполненная слюной глоточно-пищеводная воронка была выявлена у 3,3% (n=1) пациентов. В группе III (ЭГ) задержки слюны не было выявлено у 13,3% (n=4) пациентов, малое количество слюны - у 23,3% (n=7) пациентов, умеренное - у 26,7% (n=8), большое - у 23,3% (n=7), полностью заполненная слюной глоточно-пищеводная воронка была выявлена у 13,3% (n=4) пациентов. Сравнительная характеристика результатов эндоскопического исследования глоточно-пищеводной воронки по наличию и количеству слюны в группах исследования представлена в Таблице 18.

Таблица 18 - Сравнительная характеристика результатов эндоскопического исследования глоточно-пищеводной воронки по наличию и количеству слюны в группах исследования

Количество слюны в глоточно-пищеводной воронке Частота встречаемости различных вариантов количества слюны в группах исследования, п (%)

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Отсутствует 2 (6,7) 6 (20) 4 (13,3)

Малое 11 (36,7) 10 (33,3) 7 (23,3)

Умеренное 8 (26,6) 9 (30) 8 (26,7)

Большое 6 (20) 4 (13,3) 7 (23,3)

Воронка полностью заполнена слюной 3 (10) 1 (3,3) 4 (13,3)

р-value (по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони) 0,2137

При сравнении групп исследования по распределению количества слюны в глоточно-пищеводной воронке по результатам эндоскопического исследования по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони не было выявлено статистически значимых различий между группами (p-value=0,2137).

При фиброэндоскопической оценке акта глотания в группе I (ПГ) у 33,3% (п=10) пациентов были отмечены многократные проглатывания болюса всех консистенций, у 30% (п=9) - рефлюкс жидкого и пюреобразного болюса из

пищевода в глоточно-пищеводную воронку, у 23,3% (п=7) - задержка жидкого и пюреобразного болюса в глоточно-пищеводной воронке. В группе II (ТПШ) многократные проглатывания болюса выявлены у 40% (п=12) пациентов, у 26,7% (п=8) - рефлюкс жидкого и пюреобразного болюса из пищевода в глоточно-пищеводную воронку, у 13,3% (п=4) - задержка жидкого и пюреобразного болюса. У 6,7% (п=2) пациентов с миотомией в анамнезе псевдоголосовая щель зияла, было выявлено нарушение клапанной функции верхнего пищеводного сфинктера, задержка болюса твердой и пюреобразной консистенций в шейном отделе пищевода. В группе III (ЭГ) многократные проглатывания болюса отмечены у 50% (п=15) пациентов, задержка жидкого и пюреобразного болюса у 33,3% (п=10), рефлюкс жидкого болюса у 26,7% (п=8) пациентов. Задержка болюса расценивалась как признак нарушения проходимости ГПС. Эндоскопическая картина задержки жидкого болюса в глоточно-пищеводной воронке представлена на Рисунке 29. У пациентов II (ТПШ) группы при фиброэндоскопической оценке глотания также оценивалась состоятельность трахеопищеводного шунта и голосового протеза при проглатывании жидкого болюса. Жидкость, окрашенная зеленым красителем, позволяет выявить минимальное протекание, не выявленное самим пациентом при приеме пищи и жидкости и проглатывании слюны, как через шунт, так и через голосовой протез. Эндоскопическое фото концевого отдела трахеостомы с установленным голосовым протезом и протеканием через трахеопищеводный шунт представлено на Рисунке 30.

Рисунок 29. Фиброэндоскопическая оценка акта глотания: задержка жидкого болюса в глоточно-пищеводной воронке (1- задняя стенка глотки, 2 -псевдоголосовая щель, 3 - псевдодивертикул, 4 - жидкий болюс (окрашен

зеленым цветом)

Рисунок 30. Протекание жидкого болюса через трахеопищеводный шунт (1-задняя стенка трахеи, 2 - голосовой протез, 3 - жидкий болюс (окрашен зеленым

цветом))

4.2.2 Результаты высокоскоростной эндоскопии глоточно-пищеводного сегмента

Методика проведения высокоскоростной эндоскопии для оценки субститутивной фонации была разработана и впервые в нашей стране выполнена у ларингэктомированных пациентов в ходе данного исследования. При проведении высокоскоростной эндоскопии глоточно-пищеводного сегмента были описаны параметры псевдоголосовой щели и паттерны вибрации слизистой оболочки, характерные для субститутивной фонации у ларингэктомированных пациентов. Последовательное изменение формы псевдоголосовой щели во время субститутивной фонации пищеводным голосом, зарегистрированное во время высокоскоростной эндоскопии, представлено на Рисунке 31.

i • f

< А ' < ' ■ • %

• г* С • t

Рисунок 31. Последовательное изменение формы псевдоголосовой щели во время субститутивной фонации пищеводным псевдоголосом (слева-направо, сверху-

вниз)

В ходе исследования выявлено 5 различных типов псевдоголосовой щели. Округлая щель выявлена в 16,7% (n=5) случаев в группе I (ПГ), в 10% (n=3) случаев в группе II (ТПШ) и в 23,3% (n=7) случаев в группе III (ЭГ). Треугольная щель выявлена в 13,3% (n=4) случаев в группе I (ПГ), в 6,6% (n=2) случаев в группе II (ТПШ) и в 3,3% (n=1) случаев в группе III (ЭГ). Плоская щель со

смыканием боковых стенок выявлена в 10% (n=3) случаев в группе I (ПГ), в 16,7% (n=5) случаев в группе II (ТПШ) и в 10% (n=3) случаев в группе III (ЭГ), плоская со смыканием передней и задней стенок в 33,3% (n=10) случаев в группе I (ПГ), в 26,7% (n=8) случаев в группе II (ТПШ) и в 33,3% (n=10) случаев в группе III (ЭГ). Псевдоголосовая щель неправильной формы выявлена в 26,7% (n=8) случаев в группе I (ПГ), в 40% (n=12) случаев в группе II (ТПШ) и в 30% (n=9) случаев в группе III (ЭГ). Сравнительная характеристика встречаемости различных типов псевдоголосовой щели в группах исследования представлена в Таблице 19. Таблица 19 - Сравнительная характеристика встречаемости различных типов

псевдоголосовой щели в группах исследования

Типы псевдоголосовой щели Частота встречаемости различных типов псевдоголосовой щели в группах исследования, п (%)

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Округлая 5 (16,7) 3 (10) 7 (23,3)

Треугольная 4 (13,3) 2 (6,6) 1 (3,3)

Плоская со смыканием боковых 3 (10) 5 (16,7) 3 (10)

стенок

Плоская со смыканием передней и 10 (33,3) 8 (26,7) 10 (33,3)

задней стенок

Неправильной формы 8 (26,7) 12 (40) 9 (30)

р^а1ие (по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони) 0,536

При сравнении встречаемости различных форм псевдоголосовой щели в группах исследования по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони статистически значимых различий между группами не выявлено (р^а1ие=0,536).

Примеры некоторых типов псевдоголосовой щели представлены на Рисунках 32 и 33.

3

Рисунок 32. Псевдоголосовая щель неправильной формы (1 - задняя стенка глотки, 2 - псевдоголосовая щель (выделено синим), 3 - корень языка)

Рисунок 33. Плоская псевдоголосовая щель со смыканием передней и задней стенок (1 - задняя стенка глотки, 2 - псевдоголосовая щель (выделено синим)) Замыкание псевдоголосовой щели во время субститутивной фонации в группе I в 43,3% (n=13) было полным, в 23,3% (n=7) - частичным, в 33,3% (n=10) отсутствовало. В группе II в 50% (n=15) наблюдалось полное смыкание, в 13,3% (n=4) - частичное, в 37,7% (n=11) смыкание отсутствовало. В группе III замыкание псевдоголосовой щели оценивалось в процессе эруктации, при этом, в 13,3% (n=10) было выявлено полное смыкание, в 16,6% (n=5) - частичное, смыкание отсутствовало в 50% (n=15). Сравнительная характеристика замыкания псевдоголосовой щели в группах исследования представлена в Таблице 20.

Таблица 20 - Сравнительная характеристика замыкания псевдоголосовой щели в группах исследования

Замыкание Частота встречаемости различных видов замыкания

псевдоголосовой щели псевдоголосовой щели в группах исследования, п (%)

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

полное 13 (43,3) 15 (50) 10 (13,3)

частичное 7 (23,3) 4 (13,3) 5 (16,6)

отсутствует 10 (33,3) 11 (37,7) 15 (50)

р-уа1ие (по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони) 0,434

При сравнении групп исследования по встречаемости различных типов замыкания псевдоголосовой щели по критерию Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони статистически значимых различий не выявлено (p-value 0,434).

При оценке вибраторных характеристик было описано смещение слизистой глоточно-пищеводного сегмента, соответствующее квазипериодическому паттерну вибрации, что соответствует III (апериодическому) типу голосового сигнала [134]. Слизистая волна в процессе субститутивной фонации пищеводным псевдоголосом представлена на Рисунке 34.

Рисунок 34. Смещение слизистой оболочки глоточно-пищеводного сегмента в

процессе субститутивной фонации

Программное обеспечение системы высокоскоростной эндоскопии позволяет провести сравнительную оценку смещения слизистой оболочки глоточно-пищеводного сегмента, амплитуды и продолжительности фаз открытия и закрытия во времени (Рисунок 35).

1.960 1.970 1.980 1.990 2.000 2.010 2.020 2.030 2.010 2.04

Рисунок 35. Синхронизация слизистой волны, амплитуды и продолжительности фазы закрытия псевдоголосовой щели в протоколе анализа высокоскоростной

эндоскопии псевдоголосовой щели Вибраторные паттерны оценивались в 2 группах исследования: I (ПГ) и II (ТПШ). В группе 3 (ЭГ) вибраторные колебания не наблюдались ни в одном случае в связи с отличающейся биомеханикой субститутивной фонации, поскольку при использовании голосообразующего аппарата глоточно-пищеводный сегмент не является вибрирующим источником звука. Были описаны локализация и характер вибрации слизистой, а также выраженность слизистой волны. При оценке локализации вибрирующих областей слизистой оболочки глоточно-пищеводного сегмента в группе I (ПГ) в 10% (п=3) случаев была зафиксирована вибрация задней стенки, в 10% (п=3) - передней стенки, в 6,6% (п=2) - боковой стенки, в 30% (п=9) вибраторные колебания локализовались на 2

или 3 стенках, в 30% (п=9) вибрировали все стенки глоточно-пищеводного сегмента, в 13,3% (п=4) вибрация слизистой отсутствовала. В группе II (ТПШ) в 13,3% (п=4) случаев была зафиксирована вибрация задней стенки, в 6,6% (п=2) -передней, в 3,3% (п=1) - боковой стенки, в 30% (п=10) вибраторные колебания локализовались на 2 или 3 стенках, в 33,3% (п=11) вибрировали все стенки глоточно-пищеводного сегмента, в 6,6% (п=2) вибрация слизистой отсутствовала.

Смещение слизистой оболочки (слизистая волна) было хорошо выражено в 33,3% (п=10) в группе I (ПГ) и в 53,3% (п=16) в группе II (ТПШ), слабо выражено в 53,3% (п=16) в группе 1 и в 40% (п=12) в группе II. Слизистая волна отсутствовала в 13,3 % (п=4) в группе 1, в 6,6% (п=2) в группе II. При этом в группе I в 23,3% (п=7) случаев наблюдалась равномерная вибрация слизистой, а в 63,3% (п=19) - неравномерная. В группе II этот же показатель составил 33,3% (п=10) и 60% (п=18) соответственно.

Сравнительная характеристика встречаемости вибраторных паттернов в I и II группах исследования представлена в Таблице 21.

Таблица 21 - Сравнительная характеристика встречаемости различных типов вибраторных паттернов в I и II группах исследования

Вибраторные характеристики глоточно-пищеводного Частота встречаемости различных вибраторных паттернов в группах p-value (^

сегмента исследования, п (%) критерий

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (ТПШ) (п=30) Манна-Уитни )

Локализация задняя стенка 3 (10) 4 (13,3) 0,877

вибрации передняя стенка 3 (10) 2 (6,6)

боковая стенка 2 (6,6) 1 (3,3)

2 или 3 стенки 9 (30) 10 (30)

все стенки 9 (30) 11 (33,3)

вибрация 4 (13,3) 2 (6,6)

отсутствует

Слизистая хорошо 10 (33,3) 16 (53,3) 0,147

волна выражена

слабо выражена 16 (53,3) 12 (40)

отсутствует 4 (13,3) 2 (6,6)

Характер вибрации равномерная 7 (23,3) 10 (33,3) 0,359

неравномерная 19 (63,3) 18 (60)

отсутствует 4 (13,3) 2 (6,6)

При сравнении I и II групп исследования по встречаемости различных типов вибраторных паттернов не было выявлено статистически значимых различий по локализации вибрации (p-value=0,877), выраженности слизистой волны (p-value=0,147) и характеру вибрации (p-value=0,359).

4.2.3 Результаты рентгеноскопической оценки глоточно-пищеводного сегмента

При проведении рентгеноскопии акта глотания с бариевым контрастированием оценивались анатомо-физиологические параметры и скелетотопия глоточно-пищеводного сегмента в покое и при фонации. Функция глотания и состояние ГПС оценивалась при просмотре рентгеноскопии во время исследования и заархивированной записи. Измерения анатомических параметров проводились на сделанных во время исследования фото. Толщина и длина мышечного выступа ГПС, образованного перстнеглоточной мышцей, ширина псевдоголосовой щели и диаметр пищевода под ГПС, положение ГПС по отношению к шейным позвонкам оценивались в боковой проекции. Измерения проводились с использованием стандартного инструментария в программе для просмотра медицинских изображений стандарта DICOM PACS RadiAnt DICOM Viewer. Схема измерений анатомо-физиологических параметров ГПС при рентгеноскопии акта глотания с бариевым контрастированием представлена на Рисунке 36.

2

Рисунок 36. Схема измерений анатомо-физиологических параметров глоточно-пищеводного сегмента при рентгенологическом исследовании: 1 - толщина мышечного выступа ГПС (перстнеглоточной мышцы); 2 - длина мышечного выступа; 3 - диаметр пищевода под глоточно-пищеводным сегментом; 4 -ширина псевдоголосовой щели при фонации Скелетотопия глоточно-пищеводного сегмента в покое и при фонации в группах исследования представлена в Таблице 22.

Таблица 22 - Сравнительная характеристика скелетотопии глоточно-пищеводного сегмента (ГПС) в покое и при фонации в группах исследования

Уровень шейных позвонков Частота встречаемости различных вариантов скелетотопии ГПС в группах исследования, п (%)

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (ТПШ) (п=30) Группа III (ЭГ) (п=30)

покой фонация покой фонация покой фонация

С3-С4 1 (3,3) 2 (6,7) 2 (6,7) 2 (6,7) 2 (6,7) 3 (10)

С4 4 (13,4) 6 (20) 3 (10) 5 (16,7) 5 (16,7) 7 (23,3)

С4-С5 3 (10) 8 (26,7) 4 (13,4) 7 (23,3) 4 (13,4) 8 (26,7)

С5 5 (16,7) 6 (20) 4 (13,4) 7 (23,3) 4 (13,4) 8 (26,7)

С5-С6 12 (40) 5 (16,7) 10 (33,3) 6 (20) 10 (33,3) 3 (10)

С6 2 (6,7) 2 (6,7) 3 (10) 1 (3,3) 3 (10) 1 (3,3)

С6-С7 3 (10) 1 (3,3) 4 (13,4) 2 (6,7) 2 (6,7) 0 (0)

Во всех группах исследования глоточно-пищеводный сегмент в покое расположен преимущественно на уровне V-VI шейных позвонков, при фонации -на уровне IV-V шейных позвонков.

При оценке анатомо-физиологических параметров ГПС были получены следующие результаты. В группе I (ПГ) средняя толщина мышечного выступа (перстнеглоточной мышцы) составила 6,9±5,1 мм, длина мышечного выступа -29,3±14,2 мм, диаметр пищевода под ГПС - 7,2±4,6 мм, ширина псевдоголосовой щели при фонации - 3,9±2,5 мм. В группе II (ТПШ) средняя толщина мышечного выступа составила 6,4±5,9 мм, длина мышечного выступа - 31,9±12,6 мм, диаметр пищевода под ГПС - 7,4±5,2 мм, ширина псевдоголосовой щели при фонации -4,4±4,1 мм. В группе III (ЭГ) средняя толщина мышечного выступа составила 7,2±4,6 мм, длина мышечного выступа - 34,2±9,3 мм, диаметр пищевода под ГПС - 8,1±4,0 мм, ширина псевдоголосовой щели при фонации - 4,1±3,2 мм. Сравнительная характеристика анатомо-физиологических параметров ГПС в группах исследования приведена в Таблице 23.

Таблица 23 - Сравнительная характеристика анатомо-физиологических

параметров глоточно-пищеводного сегмента в группах исследования

Анатомо-физиологические Оцениваемые показатели в группах исследования, M±m, мм р-value (ANOVA)

параметры ГПС Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (ТПШ) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Толщина мышечного 6,9±5,1 6,4±5,9 7,2±4,6 0,65

выступа

Длина мышечного 29,3±14,2 31,9±12,6 34,2±9,3 0,93

выступа

Диаметр пищевода под 7,2±4,6 7,4±5,2 8,1±4,0 0,8

глоточно-пищеводным

сегментом

Ширина 3,9±2,5 4,4±4,1 4,1±3,2 0,94

псевдоголосовой щели при фонации

По результатам дисперсионного анализа статистически достоверных различий между группами исследования по анатомо-физиологическим параметрам глоточно-пищеводного сегмента не выявлено.

Задержка контрастного препарата в глоточно-пищеводной воронке была выявлена у 30% пациентов (п=9) группы I (ПГ), 23,3% пациентов (п=7) группы II (ТПШ) и у 16,7% пациентов (п=5) группы III (ЭГ). Псевдодивертикулы (псевдоваллекулы) были выявлены у 10% (п=3) в группах I (ПГ) и III (ЭГ) и у 13,3 % (п=4) пациентов в группе II (ТПШ). У всех пациентов был неудовлетворительный результат голосовой реабилитации. Из 10 пациентов с псевдодивертикулами у 7 пациентов (70%) использовалось аппаратное ушивание глотки, у 30% (п=3) - вертикальное. Рентгеноскопическая картина псевдодивертикула, сформировавшегося после аппаратного ушивания глотки представлена на Рисунке 37.

Рисунок 37. Рентгеноскопическое исследование глоточно-пищеводного сегмента (ГПС): 1 - псевдодивертикул, 2 - клипсы сшивающего аппарата У 3,3% (n=1) пациентов в группах I (ПГ) и III (ЭГ), и у 6,7% (n=2) в группе II (ТПШ) были выявлены рентгеноскопические признаки стриктуры ГПС и отрицательный результат голосовой реабилитации. У 3,3% (n=1) в группе I (ПГ)

и 6,7% (п=2) в группе III (ЭГ) были выявлены признаки фарингоспазма и отрицательный результат голосовой реабилитации.

4.2.4 Результаты эзофагоманометрии высокого разрешения

При проведении фарингоэзофагоманометрии высокого разрешения регистрировались параметры давления в покое и во время глотания, а также продолжительность сокращения мышц во время глотания на 3 уровнях: небно-глоточный затвор, ротоглотка, верхний пищеводный сфинктер. В I группе (ПГ) средняя продолжительность сокращения мышц небно-глоточного затвора во время глотания составила 1,39±0,49 секунды, среднее пиковое давление во время глотка - 204±46 мм рт. ст., средняя продолжительность сокращения мышц ротоглотки во время глотания - 0,89±0,31 секунды, среднее пиковое давление в ротоглотке во время глотания 132±58 мм рт. ст., в верхнем пищеводном сфинктере средняя продолжительность сокращения мышц во время глотания составила 1,35±0,33 секунды, пиковое давление во время глотания - 82±80 мм рт. ст., давление покоя 40±7,7 мм рт. ст.. Во II группе (ТПШ) средняя продолжительность сокращения мышц небно-глоточного затвора во время глотания составила 1,45±0,40 секунды, среднее пиковое давление во время глотка - 196±41 мм рт. ст., средняя продолжительность сокращения мышц ротоглотки во время глотания 0,88±0,25 секунды, среднее пиковое давление в ротоглотке во время глотания 125±57 мм рт. ст., в верхнем пищеводном сфинктере средняя продолжительность сокращения мышц во время глотания составила 1,41±0,34 секунды, пиковое давление во время глотания - 79±74 мм рт. ст., давление покоя 40,57±8,77 мм рт. ст.. В III группе (ЭГ) средняя продолжительность сокращения мышц небно-глоточного затвора во время глотания составила 1,51±0,41 секунды, среднее пиковое давление во время глотка - 198±47 мм рт. ст., средняя продолжительность сокращения мышц ротоглотки во время глотания 0,88±0,35 секунды, среднее пиковое давление в ротоглотке во время глотания 106±41 мм рт. ст., в верхнем пищеводном сфинктере средняя продолжительность сокращения мышц во время глотания составила 1,41±0,29 секунды, пиковое давление во время

глотания - 74±71 мм рт. ст., давление покоя - 42,33±9,33 мм рт. ст.. Сравнительная характеристика результатов пищеводной манометрии высокого разрешения представлена в Таблице 24.

Таблица 24 - Сравнительная характеристика результатов манометрии высокого

разрешения в группах исследования

Уровень Исследуемые Оцениваемые показатели в р-уа1ие

исследования показатели группах исследования, М±т (ЛШУЛ

Группа I (ПГ) (п=30) Группа II (тпш) (п=30) Группа III (ЭГ) (п=30) )

Небно- Продолжительность 1,39±0,49 1,45±0,40 1,51±0,41 0,319

глоточныи сокращения мышц

затвор во время глотания, сек.

Пиковое давление 204±46 196±41 198±47 0,142

во время глотания,

мм рт.ст.

Ротоглотка Продолжительность сокращения мышц во время глотания, сек. 0,89±0,31 0,88±0,25 0,88±0,35 0,946

Пиковое давление 132±58 125±57 106±41 0,328

во время глотания,

мм рт.ст.

Верхний Продолжительность 1,35±0,33 1,41±0,34 1,41±0,29 0,580

пищеводный сокращения мышц

сфинктер (ВПС) - во время глотания, сек.

Глоточно- Давление покоя, мм 40±7,7 40,57±8,77 42,33±9,3 0,920

пищеводный рт.ст. 3

сегмент (ГПС) Пиковое давление во время глотания, мм рт.ст 82±80 79±74 74±71 0,125

При проведении дисперсионного анализа по параметрам пищеводной манометрии высокого разрешения в группах исследования статистически значимых различий между группами не выявлено (р-уа1ие>0,05).

Поскольку для качества субститутивной фонации наибольшее значение имеет давление покоя в глоточно-пищеводном сегменте (ГПС) как источнике

109

вибрации слизистой оболочки и генерации звука, именно этот параметр был оценен более детально. При оценке результатов манометрии ГПС были получены следующие показатели давления покоя: в группе I (ПГ) минимальное давление составило 15 мм рт.ст., максимальное - 86 мм рт.ст., среднее значение - 40±7,7 мм рт.ст., медиана 35±9,1 мм рт.ст.. В группе II (ТПШ) минимальное значение составило 0 мм рт.ст., максимальное - 92 мм рт.ст, среднее - 40,57±8,77 мм рт.ст., медиана - 37,5±10,36. В группе III (ЭГ) минимум давления составил 10 мм рт.ст., максимум - 95 мм рт.ст., среднее значение - 42,33±9,33, медиана - 36,5±11,01. Сравнительная характеристика манометрических параметров ГПС представлена в Таблице 25.

Таблица 25 - Сравнительная характеристика давления покоя глоточно-пищеводного сегмента (ГПС) в группах исследования

Манометрические показатели ГПС Оцениваемые показатели в группах исследования, M±m; Me±SD (Min; Max) p-value (ANOVA)

Группа I (ПГ) (n=30) Группа II (тпш) (n=30) Группа III (ЭГ) (n=30)

Давление покоя, мм рт.ст. 40±7,7; 35±9,1 (15; 86) 40,57±8,77; 37,5±10,36 (0; 92) 42,33±9,33; 36,5±11,01 (10; 95) 0,920

По результатам дисперсионного анализа давления покоя ГПС в группах исследования статистически значимых различий между группами не выявлено ф-value=0,92). Графическое представление распределения уровней давления покоя ГПС в группах исследования в виде коробчатой диаграммы изображено на Рисунке 38 и также демонстрирует отсутствие статистически значимых различий между группами

Рисунок 38. Распределение уровней давления покоя в глоточно-пищеводном

сегменте (ГПС) в группах исследования Результаты объективных исследований аларингеальной речи и субститутивной фонации демонстрируют отсутствие статистически значимых различий по оцениваемым параметрам между группами исследования. Таким образом, для выявления зависимостей между различными параметрами субститутивной фонации и выявления предикторов эффективности голосовой реабилитации необходим многомерный сравнительный и корреляционный анализ. 4.3 Реконструкция трахеопищеводного свища после удаления голосового протеза

Во II группе исследования (ТПШ, п=30) при оценке результатов голосовой реабилитации через 6 месяцев после установки голосового протеза, согласно протоколу исследования, 30% (п=10) пациентов отказались от замены голосового протеза, выразили желание удалить голосовой протез и использовать другой метод реабилитации голоса. Из них, в 40% (п=4) случаев за 6 месяцев не удалось добиться звучного псевдоголоса, несмотря на занятия с логопедом. В 30% (п=3) случаев пациенты настояли на удалении голосового протеза по причине трудностей, связанных с уходом за протезом, и минимальным использованием

вербальной коммуникации в ежедневном общении. 20% (п=2) пациентов не удовлетворяло качество псевдоголоса, поэтому они настаивали на удалении голосового протеза.

Реконструкция трахеопищеводных свищей различной этиологии является сложной задачей в хирургии головы и шеи в связи с высокой частотой рецидивов. Кроме того, хирургические вмешательства на задней стенке трахеи у ларингэктомированных пациентов могут привести к дальнейшему сужению концевого отдела трахеостомы и ухудшению дыхательной функции. Использование аутотрансплантатов из мышц или других структур для разобщения трахеи и пищевода и минимизации последствий расхождения швов может также привести к сужению концевого отдела трахеостомы, затруднениям глотания и отсутствию перспектив для формирования пищеводного голоса.

Для улучшения функциональных результатов лечения трахеопищеводных свищей, уменьшения количества послеоперационных осложнений и формирования высокого реабилитационного потенциала была разработана методика реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища и формированием анатомо-физиологических условий для пищеводного псевдоголоса.

Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, с проведением манжеты эндотрахеальной трубки ниже уровня трахеопищеводного свища, производится окаймляющий трахеопищеводный свищ разрез слизистой оболочки задней стенки трахеи в форме, перевернутой капли с отступом 0,3-0,4 мм от свищевого отверстия. Слизистая оболочка вокруг свищевого отверстия мобилизуется, ротируется внутрь и ушивается кисетным швом. После этого приступают к формированию М-образного лоскута и иссечению рубцов вокруг трахеостомы, для чего производится кожный разрез, окаймляющий нижний и боковые края трахеостомы от 9 до 3 часов, с отступом 0,5-1 см от края трахеостомического отверстия, в зависимости от распространенности рубцовых изменений кожи. Далее кожные разрезы с обеих сторон трахеостомы

продолжаются по прямым линиям вверх параллельно срединной линии тела на расстояние 1 ,5-2 см от верхнего края трахеостомического отверстия, затем кожный разрез с каждой стороны продолжается с разворотом на 1350 медиально до середины верхнего края трахеостомического отверстия, где оба разреза сходятся в одной точке, формируя М-образный вид лоскута. После выполнения разреза производится мобилизация кожно-подкожно-платизмального лоскута во всех направлениях, на расстояние около 2-3 см, для придания ему подвижности. Далее послойно иссекаются рубцово измененные ткани вокруг трахеостомы с включением в блок удаляемых тканей рубцово измененной кожи, подкожно-жировой клетчатки и 1 -2 полуколец трахеи в зависимости от степени их вовлеченности в рубцовый процесс, а также фрагмента мембранозной части трахеи. Трахея мобилизуется каудально на расстоянии до 2 полуколец, мембранозная часть ее отделяется от пищевода на расстоянии 2 см. После этого производится разрез слизистой оболочки мембранозной части трахеи по средней линии на всю глубину мобилизованной части. Рассеченные фрагменты разводятся в стороны, формируя У-образное ложе для сформированного ранее М-образного кожного-подкожно-платизмального лоскута на передней поверхности шеи. М-образный кожного-подкожно-платизмальный лоскут укладывается поверх ушитого свищевого отверстия на подготовленное ложе и подшивается к мембранозной части трахеи узловыми швами. Мобилизованная трахея подтягивается кверху и кпереди, заново формируется трахеостома, по нижнему и боковым краям трахея подшивается к коже узловыми швами. Геометрическая схема оперативного вмешательства представлена на Рисунке 39.

Рисунок 39. Схема оперативного вмешательства (синий -трахеостомическое отверстие, красный - трахеопищеводный свищ, зеленый -разрез кожи вокруг трахеостомы, сиреневый - разрез слизистой задней стенки

трахеи вокруг трахеопищеводного свища) Оптимизированная техника ушивания мембранозной части трахеи позволяет сформировать оптимальную форму глоточно-пищеводного сегмента, не препятствующую глотанию и способствующую выработке пищеводного голоса за счет минимизации ширины пространства между задней стенкой трахеи и пищеводом. На разработанный способ хирургического вмешательства получен патент RU 2795088 С1 от 28.04.2023 г. «Способ реконструкции трахеостомы с одномоментной пластикой трахеопищеводного свища и формированием анатомо-физиологических условий для пищеводного голоса», авторы: Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Исаева М.Л., Федорова Е.Б. (Приложение Ж). 4.4. Многомерный анализ результатов исследований Учитывая большое количество параметров субъективных и объективных обследований, для выявления статистической связи между переменными и проектирования признаков для модели машинного обучения, разрабатываемой в данном исследовании для объективизации и автоматизации выбора способа

голосовой реабилитации, проведен корреляционный анализ. По результатам анализа построена тепловая матрица корреляций (Рисунок 40).

0.18 0.12 -0.22 -022 -0.086 -0.097 -0.25 -0.17 024 -0.0087 -0.32 015

typerehab

0.091 -0.043 -0.021 0.17 0.017 0097 -0.089 0.05 0042 0.14 0.042

012 0.091

-0.22 -0.043 -0.36

-0.22 -0.021 -0.38 I

-0.36 -0.38 0.11 -0.15 011 0054 0.05 -0.048 0.14 -0.12

MM 0.014 035 -0.07 0057 -0.18 013 014 -0.12