Патогенетические особенности плоскоклеточной трансформации эндометриоидной карциномы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Шаталова Светлана Валерьевна

• Шаталова Светлана Валерьевна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Шаталова Светлана Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ МАТКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Морфологические и иммуногистохимические исследования

2.2.2 Вирусологические исследования

2.2.3 Гормональные исследования

2.2.4 Методы статистической обработки результатов

Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ С ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИЕЙ

3.1 Клинико-эпидемиологические особенности эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией

3.2 Морфологические аспекты эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой

3.3 Особенности экспрессии иммуногистохимических маркеров пролиферации (кь67, р16, рЯЬ), апоптоза (р53), рецепторов андрогена и Нег2-пеи при эндометриоидной аденокарциноме, эндометриоидной аденокарциноме с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциноме в сравнении

Глава 4. ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Глава 5. ОЦЕНКА ВИРУСНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ

ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Глава 6. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ С ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМОЙ

РАЗЛИЧНЫХ ГИСТОТИПОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические особенности плоскоклеточной трансформации эндометриоидной карциномы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Всего 30 лет тому назад рак тела матки (РТМ) представлялся благополучно протекающим заболеванием менопаузальных женщин, с ярко выраженной клинической картиной, хорошо отработанными методами диагностики и лечения. Сегодня рак эндометрия вышел на первое место в структуре онкогинекологических заболеваний во всём мире, опередив по частоте встречаемости рак шейки матки и поражая всё большую часть пациенток репродуктивного возраста. Наиболее распространённым и изученным гистотипом РТМ является эндометриоидная аденокарцинома, составляющая 75-80% всех карцином эндометрия. Однако, с началом нового столетия всё чаще стали регистрироваться морфологические варианты РТМ, изучение которых, по разным причинам, было отложено. К подобным гистотипам рака эндометрия относятся эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией и плоскоклеточный рак эндометрия, поражения, демонстрирующие всё более неопределённый прогноз среди благоприятно протекающих эндометриоидных аденокарцином. Согласно молекулярно-генетической классификации TCGA, предложенной в 2013 году Американским сообществом онкологов и претендующей на глобальную патологическую оценку РТМ, эндометриоидная аденокарцинома отнесена к I кластеру POLE-ultramutad опухолям, диагностируемых на ранних стадиях заболевания, у более молодых пациенток, и отличающихся редкими рецидивами и благоприятным прогнозом. В то же время, морфологическая классификация ВОЗ 2022 года, представляющая традиционные клинико-патологические параметры РТМ, объединяет типичную эндометриоидную аденокарциному и подтипы с сомнительным прогнозом: эндометриоидную аденокарциному с плоскоклеточной метаплазией и плоскоклеточный рак эндометрия. Последний морфотип встречается редко, но в последние годы привлекает все большее внимание клиницистов и патологов агрессивным характером течения, быстрым рецидивированием даже при ранних стадиях заболевания. Опухоль поражает женщин глубокого менопаузального

возраста, с хроническими преморбидными метроэндометритами, не исключающими вирусную природу, контролируемую половыми гормонами на фоне метаболического андрогенного фенотипа ожирения. При этом, этиопатогенез плоскоклеточного рака эндометрия не известен, а клинические особенности по прогнозу не совпадают с классифицированной стратификацией TCGA. Именно эти несоответствия и побудили нас к изучению данного гистотипа РТМ.

Степень разработанности темы

В отечественной литературе за последние 20 лет данных по эпидемиологии и клинико-патологическим исследованиям аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией и плоскоклеточного рака эндометрия нет. В нашей стране последние публикации, касающиеся аденоакантомы и аденосквамозного рака, были опубликованы в 1988-2000 годах: Смирновым О.А. (1983 г), Хмельницким О.К. (1991, 1994, 2000 г) и Бохманом Я.В. (2002 г). Плоскоклеточный рак тела матки крайне редкое заболевание, встречающееся в 1% случаев. В зарубежной литературе появились многочисленные сообщения о спорадических случаях плоскоклеточного рака тела матки. В мировой литературе имеются сведения не более чем о 150 случаях плоскоклеточного рака эндометрия, оцениваемого как крайне агрессивное с непредсказуемым течением заболевание. Нет данных об этиопатогенезе, отдалённой выживаемости больных плоскоклеточным раком тела матки. Имеются сведения о раннем рецидивировании и отдалённом метастазировании у больных даже с I стадией заболевания (Jiang W., et.al., 2017; Andrade D.A.P. et.al., 2019). Не изучены морфологические, иммуногистохимические, гормональные и биологические аспекты плоскоклеточного рака эндометрия, что и побудило нас провести данное исследование.

Цель исследования

Сравнительное изучение гормонально-морфологических особенностей эндометриоидной аденокарциномы, плоскоклеточного рака эндометрия и эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические особенности эндометриоидной аденокарциномы, аденокарциномы с плоскоклеточным компонентом, плоскоклеточной карциномы у больных раком тела матки.

2. Определить наличие вирусной инфекции (ВПЧ-16 и 18 серотипов) в ткани эндометриоидной карциномы с плоскоклеточным компонентом, плоскоклеточной карциномы эндометрия и провести анализ между выявленными параметрами вирусной инфекции.

3. Определить гормональный статус (содержание эстрадиола, тестостерона, прогестерона и рецепторов эстрогена, прогестерона, андрогенов) в ткани карциномы эндометрия изучаемых морфологических вариантов в перифокальной зоне и условно здоровой ткани.

4. Изучить экспрессию Ki-67, экспрессию онкобелка Her-2 neu, p16, pRb в клетках эндометриоидной аденокарциномы, плоскоклеточного рака эндометрия и эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточным компонентом.

5. Определить значение полученных данных в формировании клинико-патологических особенностей эндометриоидной, плоскоклеточной и эндометриоидной с плоскоклеточным компонентом аденокарциномы эндометрия.

Научная новизна

В диссертационном исследовании впервые:

- проанализированы эпидемиологические данные, касающиеся плоскоклеточной карциномы эндометрия и аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией, в сравнении с эндометриоидной аденокарциномой;

- проведен сравнительный анализ морфологических изменений в различных подтипах аденокарциномы эндометрия, проведена иммуногистохимическая оценка пролиферативной активности опухоли и её связь со стероидогенезом;

- впервые показано прогностическое значение показателей экспрессии Ki-67 и р16 у больных с I стадией плоскоклеточного рака тела матки;

- у больных в сравниваемых гистотипах карциномы эндометрия проведена оценка экспрессии тропных и стероидных гормонов, их рецепторов, пролактина, фактора роста IGF II;

- впервые в плоскоклеточном раке эндометрия обнаружена высокая экспрессия онкобелка Е6, которая коррелировала со степенью инфицирования опухоли вирусом папилломы человека агрессивных онкотипов и индексом массы тела;

- впервые в сравнительном аспекте изучены показатели отдалённой 5-летней и безрецидивной выживаемости у больных с изучаемыми гистотипами карциномы эндометрия.

Теоретическая и практическая значимость работы

Морфологическая оценка эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией и плоскоклеточным раком эндометрия выявила различия в структуре опухолей, подтверждённые ИГХ-исследованием. Выявлено, что плоскоклеточный рак тела матки развивается на фоне андрогенного фенотипа ожирения, которое связано с особенностями гормоногенеза, агрессивностью опухоли и её биологическими потенциями. Впервые определена возможность прогнозирования течения заболевания у больных с ранними стадиями плоскоклеточного рака тела матки по показателям Ki-67 и р16 (патент РФ на изобретение № 2812609).

Методология и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с методологическими принципами доказательной медицины и требованиями к проведению сравнительного анализа характеристик процессов разного уровня организации у онкологических больных, отличающихся эффектом лечения. При этом применяли современные и адекватные полученному материалу методы статистического анализа. В работе были использованы клинико-анамнестические, морфологические, иммуногистохимические, гормональный, иммуноферментный методы исследования ткани карциномы эндометрия различных гистотипов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Плоскоклеточный рак эндометрия является редкой агрессивной опухолью у больных глубокого менопаузального возраста, развивающейся на фоне метаболического ожирения андроидного типа, гипопрогестеронемии, гиперандрогении, гиперпролактинемии и преморбидного хронического метроэндометрита.

2. Патогенез плоскоклеточного рака эндометрия может быть связан с плоскоклеточной дифференцировкой эндометрия или молекулярно-генетическим влиянием хронической инфекции, связанной с ВПЧ, на эндометрий.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Высокая степень достоверности полученных результатов обеспечивалась предварительным определением необходимого объёма выборки, рациональной тактикой при формировании клинических и контрольных групп, использованием перспективных и актуальных на текущий момент диагностических методов, стандартных принципов лечения больных, разноплановой обработкой результатов работы с помощью различных статистических приёмов и методов анализа. Апробация результатов работы проведена на заседании кафедры онкологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России 29 февраля 2024 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, включая 1 патент на изобретение Российской Федерации.

Личный вклад автора

В ходе выполнения научно-исследовательской работы овладела современными технологиями проектирования и организации научного исследования, современными технологиями организации сбора, обработки данных и их интерпретации, теоретическими и эмпирическими методами

научного исследования, способами выполнения научного исследования. Приобрела способности к критическому анализу и оценке современных научных достижений, генерированию новых идей при решении исследовательских и практических задач, способности анализировать результаты научных исследований, применять их при решении конкретных научно-исследовательских задач в сфере науки и образования, самостоятельно осуществлять научное исследование.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют пункту 2 направления исследований паспорта научной специальности 3.1.6. Онкология, лучевая терапия.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 211 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 40 рисунками.

10

Глава 1

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ МАТКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В настоящее время рак тела матки (РТМ) остаётся актуальной проблемой для здравоохранения во всём мире. Уровень риска возникновения карциномы эндометрия (КЭ) имеет постоянную устойчивую тенденцию к возрастанию и колеблется не только в различных географических зонах, но и в пределах одного региона. Частота регистрации КЭ зависит от уровня социально-экономического развития страны проживания заболевших, уклада жизни, культурных традиций, особенностей питания, наследственных факторов и распространённости коморбидных заболеваний.

На конец 2021 года РТМ составляет 7,1% злокачественных опухолей у женщин и занимает 3-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями в мире после рака молочной железы и рака кожи. По сравнению с 2013 годом заболеваемость раком тела матки в 2018 году увеличилась почти в 2 раза с 4,8% до 7,1% (Каприн А.Д. и соавт., 2022; Ferlay J. et а1., 2014).

Ежегодно в России, согласно данным пересмотра клинических рекомендаций за 2021 год, регистрируется более 20 тыс. больных РТМ. В 2018 году было выявлено 26948 случаев заболевания злокачественными новообразованиями (ЗНО) тела матки. «Грубый» показатель заболеваемости в 2018 году составил 34, 2 на 100 тыс. женского населения. В возрастной группе 6569 лет наблюдается наивысший показатель заболеваемости - 98,1 случаев на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

В этот же период в Корее наблюдается удвоение стандартизованной по возрасту заболеваемости КЭ. При сохранении нынешнего роста заболеваемости РТМ в США к 2030 году число больных КЭ удвоится и достигнет 122000 случаев в год (МсА1рте J. et а!., 2016). Основной причиной роста РТМ в своих странах зарубежные авторы считают, кроме старения населения, эпидемию ожирения и,

вызванную ею, гиперинсулинемию, что совпадает с мнением отечественных учёных (Чернышова А.Л. и соавт., 2012; Берштейн Л.М. и соавт., 2019).

В 2018 году от ЗНО тела матки в России умерли 6897 женщин. В динамике за 10 лет «грубый» показатель смертности от РТМ вырос на 3, 01% и составил в 2018 году 8,67 на 100 тыс. женского населения. Наиболее высокие значения показателя смертности отмечаются в возрастных группах 75 лет и старше - от 30,1 до 37,27 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки», 2021).

Общеизвестно, что в большинстве случаев рак эндометрия является уделом женщин менопаузального возраста, тем не менее, доля женщин репродуктивного и пременопаузального возраста не только в РФ сегодня составляет до 40% от общего числа больных (Ибрагимова М.К. и соавт., 2020; Moore K., Brewer M., 2017), что вызывает озабоченность. Большая часть случаев РТМ диагностируется на ранних стадиях (I-II), благодаря чему 5- и 10-летняя выживаемость составляет 95-77% соответственно. При диагностике на поздней стадии (IV), 5-летняя выживаемость не превышает 14%.

Сходные данные публикует Национальный институт рака Канады, 5-летний показатель выживаемости при раке эндометрия составляет: I ст. - 75%, II ст. -69%, IIIA ст. - 58%, ШВ ст. - 50%, IIIC ст. - 47%, IVA ст. - 17%, ГУВ ст. - 15%.

По данным исследователей из Европы, общая 5-летняя выживаемость больных РТМ составила 76% (Lindsey A. et а!., 2015). Таким образом, статистические мировые данные не расходятся с отечественными. В целом, согласно статистике, РТМ с уверенностью можно отнести к заболеваниям с благоприятным прогнозом (Гавриш Ю.Е. и соавт., 2017).

Основным клиническим проявлением РТМ являются ациклические кровотечения в репродуктивном периоде или аномальные кровотечения в период пере - или постменопаузы. Редко карциномы эндометрия протекают бессимптомно и выявляются у женщин без жалоб, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза. Диагноз устанавливается по результатам морфологического исследования биопсийного материала с

обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки», 2021). Однако, биопсия эндометрия и ультразвуковое исследование органов малого таза, в качестве методов популяционного скрининга существенно ограничены. Необоснованные обследования приводят к гипердиагностике заболевания, инвазивные вмешательства повышают риск развития прогнозируемых осложнений (Протасова А.Э., Собивчак М.С., 2019).

Карцинома эндометрия - это злокачественная опухоль, прогноз которой зависит не только от стадии заболевания, морфологической структуры опухоли и степени её дифференцировки. РТМ имеет тесную связь с возрастом больных и наиболее часто - это период менопаузы, с присущим ему комплексом специфических коморбидных заболеваний, основным из которых является метаболический синдром, компонентами которого являются ожирение, инсулинорезистентность, гипертоническая болезнь. Большинство больных РТМ имеют характерный фенотип, связанный с избыточной продукцией эстрогенов на фоне гиперинсулинемии. Определены гиперэстрогенные гинекологические коморбидные заболевания, на фоне или в сочетании с которыми развивается РТМ: миома, аденомиоз матки и хронический метроэндометрит, гиперпластические процессы в эндометрии.

Сорок лет назад, как и сегодня, большинство гинекологов отдаёт предпочтение хирургическому методу лечения РТМ на первом этапе. Однако объём хирургического вмешательства в то время ограничивался только пангистерэктомией и ревизией тазовых лимфатических узлов, поскольку, течение заболевания относили к медленным и благоприятно текущим, не сопровождающимся инфильтрацией параметриев и метастазами в лимфатические узлы. Широкого применения радиотерапии, в качестве адъювантного метода лечения, не было, поскольку существовало мнение о недостаточной чувствительности аденокарциномы эндометрия к лучевой терапии, как и к химиотерапии (Шраменко А.И., 1965).

Согласно клиническим рекомендациям пересмотра 2021 года, хирургическое вмешательство в объёме нервосберегающей тотальной гистерэктомии с в/3 влагалища и тазовой/парааортальной лимфаденэктомией рекомендуется стандартным первым этапом выбора метода лечения пациенток с РТМ независимо от стадии заболевания. Стандартный объём хирургического лечения больных РТМ по рекомендациям RUSSCO (2019), определяется наличием потенциальных факторов риска лимфогенного метастазирования, а именно: глубиной инвазии в миометрий, степенью дифференцировки опухоли и её морфологическим подтипом (Кишкина А.Ю. и соавт., 2021), что соответствует критериям Майо для эндометриоидной аденокарциномы, принятым в США в 2004 году.

При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению, согласно клиническим рекомендациям, проводят лучевую терапию по радикальной программе, а при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме у больных репродуктивного возраста возможна пробная гормонотерапия.

Обязательная лимфодиссекция рекомендуется при I клинической стадии серозного, светлоклеточного РТМ и карциносаркоме. Показания к лимфодиссекции для эндометриального рака определяются степенью распространённости процесса, оцениваемого по результатам пред и интраоперационной ревизии. При первой стадии эндометриоидной аденокарциномы низкой степени риска (высокой степени дифференцировки) возможна ревизия тазовых лимфатических узлов, селективная тазовая лимфаденэктомия.

Вопрос о целесообразности и риске тазовой, парааортальной лимфаденэктомии при стадиях выше первой и умеренной и высокой степени риска в настоящее время принимает вариант «лёгкой дискуссии» как в зарубежной, так и в отечественной литературе, особенно в связи с принятием TCGA уточняющей классификации рака эндометрия (McAlpine N. et al., 2016; Brooks R.A., 2019).

Широкое распространение получила идея картирования сторожевых лимфатических узлов при РТМ I стадии (Очиров М.О. и соавт., 2018; 2019; Ибрагимов З.Н. и соавт., 2020; Brooks R.A., 2019). Большой сальник удаляют только при серозном раке тела матки.

Выбор адъювантного способа лечения больных РТМ в РФ координируется международными стандартами и во многом зависит от степени распространённости процесса, морфологической и молекулярно-генетической структуры опухоли, возраста больной, характера и выраженности коморбидной патологии. Дискутируются только необходимость проведения, характер и объём послеоперационной противоопухолевой терапии у больных, преимущественно, с эндометриоидной аденокарциномой I стадии промежуточного и низкого риска без/с лимфоваскулярной инвазией (Мавричев С.А., 2018; Sorbe B.G. et al., 2012). Что касается адъювантной терапии эндометриоидной аденокарциномы высокого риска, то клиницисты рекомендуют проведение химиолучевого лечения у подобных больных (Иксанова А.Р., 2017; Randall M. et al., 2019).

В Европе и Соединённых Штатах лучевая терапия предпочтительнее в качестве адъювантной терапии рака эндометрия, тогда как в некоторых странах адъювантную терапию проводят в соответствии с национальными предпочтениями, а не по общепринятым мировым стандартам. Так в Японии предпочтение отдаётся химиотерапии, особенно терапии ТС (паклитаксел + карбоплатин), АТ (адриомицин+паклитаксел). Японские учёные считают, что риск рецидива заболевания варьируется, кроме клинико-морфологических особенностей карциномы эндометрия, в зависимости от страны места жительства и региона проживания больных.

Повышенный интерес к вариантам адъювантной терапии в данной стране не случайный, ведь рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим раком в Японии. Около 17 000 пациенток были впервые диагностированы в 2018 году, и 80% пациенток были отнесены к I и II стадиям РТМ. Таким образом, ожидается, что у большинства пациенток будет благоприятный прогноз; однако у некоторых женщин возникают рецидивы

опухоли. Систематический анализ Fung-Kee-Fung е1 а1. продемонстрировали, что общий риск рецидива рака эндометрия составляет 13%, что составляет 3% у пациенток с низким риском ^и^-Кее^и^ М. е1 а1., 2006; Какашига К. е1 а1., 2014).

Двадцатилетнее исследование японских ученых показало, что дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) увеличивает риск второго рака у пациенток моложе 60 лет с ранней стадией рака эндометрия. Преимущество в адъювантном лечении рака эндометрия отдано химиотерапии (Аой Y. е1 а1., 2020).

Статистические данные последних лет указывают, что общая выживаемость больных раком эндометрия колеблется от 73% до 82%. На 5-летнюю выживаемость больных РТМ оказывает влияние кроме стадии заболевании, степень дифференцировки карциномы эндометрия, которая является важным прогностическим фактором. При высокодифференцированном раке тела матки 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 92%, при умеренно дифференцированном - 86%, при низкодифференцированном - 64% и при редких, особо агрессивных гистологических типах рака эндометрия - всего 33%.

Учитывая характер системной коморбидной патологии у больных РТМ, Бохман Я.В. в 1972 году предложил разделить РТМ на 2 патогенетических варианта. Первый патогенетический вариант отмечается более, чем у 85% пациенток с КЭ, которая развивается на фоне длительной гиперэстрогении и метаболического синдрома. Опухоли I типа представлены в 80-90% случаев эндометриоидной аденокарциномой высокой степени дифференцировки и, как правило, имеют благоприятный прогноз. При II типе РТМ опухоли представлены неэндометриоидными гистотипами низкой дифференцировки (серозные, светлоклеточные, недифференцированные, карциносаркомы), неблагоприятные в прогностическом отношении. Опухоли не связаны с гиперлипидемией, нарушениями углеводного обмена и возникают чаще на фоне атрофичного эндометрия в более позднем возрасте, при отсутствии гормональной зависимости, что влечет за собой нарастание признаков автономности и агрессии карциномы.

Опухоли эндометрия II патогенетического варианта отнесены к редким агрессивным типам (Бохман Я.В., 2002).

В последние годы заметна не только тенденция омоложения контингента больных, но и изменение клинического течения заболевания, стирание границ между I и II патогенетическими вариантами. Фенотипически, второй патогенетический вариант значительно приблизился к первому.

Среди редких форм РТМ серозная аденокарцинома встречается до 11% случаев, этому виду аденокарциномы посвящено исследование Ульрих Е.А. и Нейштадта Э.Л., в котором глубоко проанализирована клиника серозного рака эндометрия, объёмы лечения и прогноз (Ульрих Е.А., Нейштадт Э.Л., 2004). Подобное внимание этому гистотипу опухоли было обеспечено наибольшей частотой регистрации среди редких форм РТМ. Хотя плоскоклеточный РТМ в категории редких форм, по данным разных авторов, был отмечен в 25% случаев. Однако, его морфологические особенности и клиническое течение привлекали только периодическое внимание многих исследователей как в конце прошлого века, так и сейчас.

Первым, кто обратил внимание на плоскоклеточный рак эндометрия был профессор Хмельницкий О.К. Ещё в 1994 году он отметил, что частота железисто-плоскоклеточного рака неуклонно растёт и составляет по усреднённым показателям мировой статистики не менее 15-25% всех эндометриальных карцином. Средний возраст больных плоскоклеточным раком эндометрия был 5056 лет. Отсутствовало единство мнений в отношении биологической природы плоскоклеточных пролифератов. Большинство исследователей того времени рассматривали плоскоклеточные структуры, как своеобразный компонент опухоли, качественный антипод аденоматозному раковому компоненту (Хмельницкий О.К., 1994).

Между тем, отечественные патологи Смирнов О.А. и Хмельницкий О.К. в своих исследованиях показали, что аденосквамозная и плоскоклеточная карциномы эндометрия требуют особого внимания в силу высокой степени злокачественности не только железистого, но и плоскоклеточного компонентов

диморфной опухоли, развивающейся de novo. Именно эти учёные описали влияние сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний (метаболического синдрома, аденомиоза, генитального эндометриоза и миомы матки) на клинико-патогенетические особенности железисто-плоскоклеточных карцином эндометрия (Смирнов О.А., 1983; Хмельницкий О.К. и соавт.,1991; Хмельницкий О.К., 2000).

Определённый вклад в изучение особенностей плоскоклеточной дифференцировки эндометриоидной аденокарциномы внесли исследования зарубежных патологов, чьи взгляды, до известной степени, совпадали с представлениями О.К. Хмельницкого. Хотя плоскоклеточная дифференцировка при карциномах эндометрия давно признана патологами, ее биологическое значение является предметом продолжающихся дискуссий. В то время как некоторые авторы обнаружили ухудшение прогноза у женщин с опухолями с плоскоклеточными элементами, другие сообщили, что прогноз лучше, чем у обычных аденокарцином эндометрия. Сохраняющаяся путаница и разногласия по поводу использования терминов аденоакантома и аденосквамозная карцинома усложнили этот вопрос. Действительно, кератин является составной частью нормальных и неопластических эпителиальных клеток эндометрия, но явная плоскоклеточная дифференцировка эндометриоидной аденокарциномы происходит по механизму, который в настоящее время неизвестен. Плоскоклеточная дифференцировка присутствует примерно в 25% аденокарцином эндометрия, и эта частота, по-видимому, остается постоянной в течение последних 50 лет. Плоскоклеточный компонент карциномы эндометрия может гистологически казаться доброкачественным, злокачественным или неопределенным, и в большинстве случаев он близок к дифференцировке железистого компонента. Аденокарциномы эндометрия со злокачественно проявляющимися плоскоклеточными элементами обычно имеют плохо дифференцированные железистые компоненты и имеют прогноз, идентичный таковому при малодифференцированной аденокарциноме без плоскоклеточной дифференцировки. Аденокарциномы эндометрия с доброкачественными

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шаталова Светлана Валерьевна, 2024 год

- • -

V ^ I ^ л^ у

V?1

-

I .. « . •-■ < ' .

В

-г '' г- ' '-> г

-. _ _ ______

Рисунок 3.19. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к Ю67, экспрессия в ядрах

опухолевых клеток

А - низкая пролиферативная активность (ПА) (группа с эндометриоидной аденокарциномой). Б - умеренная пролиферативная активность (ПА) (группа с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой). В - высокая пролиферативная активность (ПА) (группа с плоскоклеточной карциномой). Увеличение х 200

При изучении маркера p16 в опухолях пациенток исследуемых групп были получены следующие результаты. Минимальные значения экспрессии данного маркера (2%) отмечались только у пациенток в группе с эндометриоидной аденокарциномой, максимальные (90%) - у пациенток с плоскоклеточной карциномой, однако разброс количества окрашенных клеток в этих группах был значительный. В группе с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой разброс хоть и был от 17 до 80%, однако в большинстве случаев значения варьировали от 30 до 60 % (рисунок 3.20, таблица 3.8)

Рисунок 3.20. Диаграмма размаха уровня экспрессии маркера p16 в опухолевой ткани больных

исследуемых групп

Из данных, приведенных в таблице 3.8, видно, что прослеживается рост медианы значений экспрессии p16 в клетках от эндометриоидной карциномы к плоскоклеточной карциноме.

Таблица 3.8 - Выраженность экспрессии p16 в опухолях пациентов исследуемых групп

Онкобелок Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (П=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (П=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (П=19)

Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3

p16 30 22,5-37,5 50 28,5-76,5 67,5 65-70

p-value ЬП = 0,059 *ЫП = 0,020 П-Ш = 0,246

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

Экспрессия данного маркера увеличивается с появлением плоскоклеточной дифференцировки в 1,7 раз (р=0,059), и статистически значимо в 2,3 раза (р=0,020) - непосредственно в плоскоклеточной карциноме. Отличия между эндометриоидной карциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой оказались небольшие (в 1,3 раза) и поэтому статистической значимости не имели (р>0,05).

Помимо вышеизложенного был проведен анализ статуса позитивности р16 у больных исследуемых групп с помощью критерия X Пирсона (таблица 3.9). В результате было выявлено, что в группах больных с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой преобладали пациентки с р16-позитивными опухолями (по 75% в каждой группе), тогда как в группе с эндометриоидной аденокарциномой выявили всего 28%. Статистически значимое преобладание пациенток с р16+ опухолями в группах с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой по сравнению с таковыми из группы с эндометриоидной аденокарциномой имело относительно сильную связь по критерию V Крамера (V ш = 0,464, V Ып = 0,437, р<0,001).

Таблица 3.9 - Распределение пациенток с позитивным и негативным статусом маркера р16тк4

в опухоли изучаемых групп

Статус онкобелка р16тк4 Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (п=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (п=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (п=19)

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

р16 + 11 28 23 75 14 75

р16 - 29 72 8 25 5 25

X2 , р-уа1ие *1-11=15,259, р<0,001 **ЫП=11,252, р<0,001 11-111 =0,002, р=0.969

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (р<0,05), ** - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

Т.к. позитивность опухоли связана с гиперэкспрессией маркера р16тк4 (>40% окрашенных клеток), а увеличение экспрессии данного онкопротеина

указывает на неконтролируемую пролиферацию клеток, то можно с уверенностью утверждать, что опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой в эндометриоидной аденокарциноме и плоскоклеточная карцинома имеют более агрессивный характер по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой.

Сравнивая значения экспрессии р16 в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах нами были обнаружены статистически значимые различия только между пациентками с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (рисунок 3.21). Экспрессия маркера р16 в опухолях пациенток без аденомиоза в группе с плоскоклеточной дифференцировкой была ниже в 2,1 раз (статистическая значимость, р=0,031) по сравнению с пациентками, у которых аденомиоз был обнаружен. В группе с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой существенных различий обнаружить не удалось (р>0,05).

80

зе

0

н 0! 70

е;

X

X 60

X

X 50

0!

Э

га 40

а

*

0 30

0!

X га 20

X

а 01 10

Ч

о и 0

0!

0

X

н

X

01

^

0

а

30

27

Эндометриоидная карцинома

Р16

□ с аденомиозом Пбез аденомиоза

60

28,5

Эндометриоидная

карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

67,5

70

Плоскоклеточная карцинома

Рисунок 3.21. Сравнение уровня экспрессии р16 в опухолях пациенток с аденомиозом и без

аденомиоза исследуемых групп

На рисунке 3.22 представлены различные варианты окрашивания маркера р16 в опухолях у некоторых пациенток данного исследования.

Рисунок 3.22. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к p16

А - отсутствие экспрессии в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой). Б -экспрессия 3 балла (группа с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой). В - гиперэкспрессия в опухоли (>40%) (группа с плоскоклеточной карциномой). Увеличение х 200

В дополнении к вышеизложенному исследованию, нами был проведен анализ с помощью критерия Пирсона на соотношение одновременного

обнаружения белков р16 и К1-67 в опухолях пациенток исследуемых групп (таблица 3.10). Совместная экспрессия белков р16 и К1-67 в нормальной ткани невозможна, так как данные белки взаимно исключают друг друга. Белок Кь67 маркер пролиферации: он указывает на активное деление клеток. р16, напротив, -антипролиферативный маркер: белок тормозит пролиферацию. Если же оба белка, р16 и К1-67, одновременно обнаруживаются при исследовании, такой результат свидетельствует, что нарушилось регулирование деления клеток, которое ведет сначала к онкогенной транформации, а затем - к усилению агрессивности опухоли (Р裏е Б.Б. е1 а1., 2015).

Таблица 3.10 - Распределение пациенток с наличием или отсутствием одновременного

обнаружения маркеров р16тк4 и кь67 в опухоли изучаемых групп

Статус онкобелков р16тк4 и кь67 Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (п=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (п=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (п=19)

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

Кь67 и р16 + 7 17,5 22 71 13 68

Кь67 и р16 - 33 82,5 9 29 6 32

X2 , р-уа1ие *1-11 =20,664, р<0,001 **1-Ш=14,906, р<0,001 П-Ш =0,036, р=0,849

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (р<0,05), ** - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

В результате было показано, что одновременное обнаружение повышенной экспрессии маркеров р16 (>40%) и К1-67 (>35%) в опухоли пациенток преобладает в группах с наличием плоскоклеточного компонента. Так, в группе с плоскоклеточной карциномой синхронных показателей было отмечено в 68%, а в группе с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой - 71%, в отличие от группы с эндометриоидной аденокарциномой - 17,5%. Статистически значимое преобладание пациенток с наличием совместной повышенной экспрессии р16 и К1-67 в опухолях из групп с

эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой, по сравнению с таковыми из группы с эндометриоидной аденокарциномой имело относительно сильную связь по критерию V Крамера (V ^п = 0,539, V Ып = 0,503, р<0,001). Т.е. в группах с плоскоклеточным компонентом встречались пациентки, у которых в опухолях одновременно обнаруживалась повышенная экспрессия р16 и К1-67 в 4 раза чаще, по сравнению с таковыми из группы с эндометриоидной аденокарциномой. Таким образом, данное соотношение можно использовать в качестве прогностического фактора для выявления плоскоклеточного компонента при эндометриоидной аденокарциноме. Данное соотношение маркеров К1-67 и р16 было положено в основу «Способа прогнозирования риска раннего рецидива плоскоклеточного рака эндометрия у больных с I стадией заболевания».

При одновременном обнаружении экспрессии маркеров р16 (>40%) и К1-67 (>35%) в опухоли пациенток прогнозировали наступление рецидива в течение 8 -10 месяцев после окончания лечения.

Методом иммуногистохимического анализа было проведено определение содержания К1-67 и р16 в карциноме. Установили, что экспрессия маркеров в опухоли эндометрия больных плоскоклеточным раком тела матки без рецидива отличалась от показателей больных в исследуемой группе (таблица 3.11).

Таблица 3.11 - Уровень экспрессии маркеров К1-67 и р16 в ткани карциномы эндометрия (%)

Гистотип опухоли Кь67 Ме [01-02] р16 Ме [О1-О2]

Плоскоклеточный рак эндометрия (РЕБСС) (п=15) I группа п=8 52,5 [43-65] 71 [65-90]

II группа п=7 25 [20-35] 37 [25-40]

Рак эндометрия с плоскоклеточной метаплазией (п=25) 17 [5-35] 41 [35-50]

Эндометриоидная аденокарцинома (п=20) 22 [10-27] 30 [20-35]

По результатам ИГХ-исследования больные с плоскоклеточным раком эндометрия были разделены на 2 группы: I группа - с высокой экспрессией маркеров К1-67 и р16 и II группа - значения экспрессии К1-67 и р16 соответствовали аналогичным показателям в других гистотипах опухолей эндометрия (эндометриоидной аденокарциномой и аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией). Больные I группы были выделены в категорию пациентов высокого риска развития рецидива заболевания.

После выписки из стационара все больные находились под динамическим наблюдением, в ходе которого у 8 больных I группы в сроки от 8 до 10 месяцев после завершения лечения по поводу плоскоклеточного рака тела матки, были выявлены рецидивы в культе влагалища. Ретроспективный анализ уровней показателей Ki-67 и р16, был сопоставлен с продолжительностью безрецидивного периода больных сравниваемых групп. Установлено, что на фоне высокого уровня экспрессии маркёров Ki-67(>35%) и р16(>40%) в ткани карциномы эндометрия рецидивы во влагалище развились у больных с плоскоклеточным раком эндометрия в срок от 8 до 10 месяцев после окончания лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что одновременная экспрессия в ткани опухоли маркеров Ki-67 и р16 является одним из информативных лабораторных тестов, для предикторной оценки характера дальнейшего развития плоскоклеточного рака тела матки и отражает высокую агрессивность опухоли даже при первой стадии заболевания. Клиническое применение предлагаемого теста позволит уже на этапе хирургического вмешательства выделить группу больных с плоскоклеточным раком эндометрия с высоким риском быстрого рецидивирования для оптимизации адъювантного лечения.

Вышеописанный белок p16 является клеточным маркером повышенной экспрессии факторов E6/E7 матричной РНК онкогенного ВПЧ. Экспрессия этого фактора непосредственно связана с действием онкогена ВПЧ, при этом непрерывная экспрессия E7 характеризует злокачественный фенотип вируса. Развитие рака тела матки, так же как и рака шейки матки, связывают с онкобелком E7 ВПЧ, что обусловлено функциональной инактивацией белка ретинобластомы (pRB) (Zheng Y. et al., 2022). Белок-супрессор опухоли ретинобластомы pRB традиционно рассматривается как ингибитор семейства факторов транскрипции E2F. Данный белок является основным ингибитором клеточной пролиферации, регулирующим переход клеточного цикла в S-фазу путем блокировки точки контроля G1. Блокирование перехода G1/S

осуществляется, главным образом, через взаимодействие с транскрипционным фактором 1 семейства E2F (Flowers S. et al., 2013). В присутствии же онкобелка E7, комплекс E2F-pRb нарушается, активируя E2F, который, в свою очередь, инициирует транскрипцию генов, необходимых для репликации ДНК, заставляя клетку пройти точку рестрикции G1/S в S-фазу. Функциональная инактивация pRb с помощью белка ВПЧ E7 приводит к гиперэкспрессии p16 INK4a, что в итоге ведет к неконтролируемой пролиферации клетки и формированию клона опухолевых клеток (Бебнева Т. Н., 2018).

В результате исследования маркера pRb были определены средние значения данного белка во всех группах. Значительный разброс наблюдался в группе с плоскоклеточной дифференцировкой от 10 до 75%. В группе с эндометриоидной аденокарциномой были обнаружены единичные опухоли с отсутствием экспрессии и со значением 65%, но в большинстве же случаев диапазон значений находился от 35 до 43%. В группе с плоскоклеточной карциномой определялись опухоли с невысокими значениями. В большинстве случае диапазон находился от 4 до 37%, в единичных случаях до 45% (рисунок 3.23).

Рисунок 3.23. Диаграмма размаха уровня экспрессии маркера pRb в опухолевой ткани больных

исследуемых групп

В группах с эндометриоидной аденокарциномой медиана значений маркера pRb практически не имела отличий. А вот в группе с плоскоклеточной

карциномой наблюдалось резкое уменьшение экспрессии данного белка (таблица 3.12).

Таблица 3.12 - Выраженность экспрессии pRb в опухолях пациенток исследуемых групп

Онкобелок Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (n=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (n=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (n=19)

Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3

pRb 41,5 35-47 43,5 23-60 19 7-37

p-value I-II = 0,379 *I-III = 0,046 **П-Ш = 0,047

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05), ** - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

В результате исследования нами были установлены статистически значимые различия экспрессии pRb в опухоли между пациентками с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой в 2,2 раза ф=0,046), а также между пациентками с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой в 2,3 раза ф=0,047). Анализируя полученные результаты, нами было отмечено резкое снижение экспрессии pRb в группе с плоскоклеточной карциномой, что свидетельствует о более агрессивном развитии данной опухоли по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой, имеющей плоскоклеточный компонент.

В результате распределения пациенток исследуемых групп по статусу позитивности маркера pRb в опухоли было установлено, что в группах с эндометриоидной аденокарциномой преобладали пациентки с pRb-позитивными опухолями (82,5% и 74,2% соответственно) независимо от наличия

плоскоклеточного компонента, тогда как в группе с плоскоклеточной карциномой превалировали пациентки с рЯЬ-негативными опухолями (58%) (таблица 3.13).

Таблица 3.13 - Распределение пациенток с позитивным и негативным статусом маркера рЯЬ в

опухоли изучаемых групп

Статус рЯЬ Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (п=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (п=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (п=19)

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

рЯЬ + 33 82,5 23 74,2 8 42

рЯЬ - 7 17,5 8 25,8 11 58

X2 , р-уа1ие 1-11 =0,723, р=0,396 *1-Ш =9,914, р=0,002 **П-Ш =5,148, р=0,024

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05), ** - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

Статистически значимое преобладание пациенток с рЯЬ+ опухолями в группах с эндометриоидной аденокарциномой и с плоскоклеточной дифференцировкой по сравнению с таковыми из группы с плоскоклеточной карциномой имело относительно сильную и среднюю связь по критерию V Крамера = 0,410, = 0,321, р<0,05).

Так как позитивность опухоли связана с повышенной экспрессией маркера рЯЬ, а по данным литературы, наличие более 25% экспрессирующих клеток данного онкопротеина указывает на благоприятный прогноз, то можно предположить, что опухоли с эндометриоидной аденокарциномой, независимо от наличия плоскоклеточного компонента, имеют менее агрессивное течение, в отличие от плоскоклеточной карциномы.

Сравнивая значения экспрессии рЯЬ в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах нами были обнаружены статистически

значимые различия в группе с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и в группе с плоскоклеточной карциномой (рисунок 3.24).

□ с аденомиозом Пбез аденомиоза

60

зе

О

н

0!

е; X 50

X

X

X 40

0!

Э

га

а 30

*

0

0!

X га 20

X

а

01

Ч о 10

и

0!

0

X н 0

X

01

^

0

а

С

40

43

31

56,5

37

Эндометриоидная карцинома

Эндометриоидная

карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

7

Плоскоклеточная карцинома

Рисунок 3.24. Сравнение уровня экспрессии рЯЬ в опухолях пациенток с аденомиозом и без

аденомиоза исследуемых групп (%

Экспрессия маркера рЯЬ в опухолях пациенток без аденомиоза в группе с плоскоклеточной дифференцировкой была выше в 1,8 раз (без статистической значимости, р=0,316), в группе с плоскоклеточной карциномой - в 5,3 раза (р=0,0001) по сравнению с пациентками, у которых аденомиоз был обнаружен.

На рисунке 3.25 представлены различные варианты экспрессии рЯЬ в ядрах опухолевых клеток некоторых пациентов данного исследования.

В группе с эндометриоидной аденокарциномой различий обнаружить не удалось. Таким образом, экспрессия рЯЬ была статистически значимо (р<0,05) снижена в опухолях пациенток с наличием плоскоклеточного компонента и аденомиозом (рисунок 3.24). Данный результат можно рассматривать в качестве прогностического фактора.

А

Рисунок 3.25. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к рЯЬ. А - отсутствие экспрессии в опухоли (группа с плоскоклеточной карциномой). х 200. Б -положительная экспрессия в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой). Увеличение х 200

Маркер р53 - это патологический белок, экспрессируемый клеткой при мутации гена-супрессора опухолевого роста ТР53. В норме ТР53 функционирует как основной «защитник» генома, при его мутации нарушаются внутриклеточные механизмы регуляции клеточного цикла, блокируется апоптоз, что, в свою очередь, способствует опухолевому росту (Жорданиа К.И. и соавт., 2019). В целом считается, что ТР53 мутирует примерно в 50% всех злокачественных

новообразований человека. При наличии мутации соответствующего гена наблюдается «сверхэкспрессия» белка р53 в клетках, что свидетельствует об их злокачественной трансформации. В опухолях обычно обнаруживается полноразмерная форма мутантного р53 (mt р53), которая в злокачественных клетках менее подвержена деградации, чем р53 дикого типа, поэтому белок накапливается в ядрах опухолевых клеток (Zhang C. et al., 2020). Считается, что иммуногистохимическая положительная реакция практически полностью зависит от наличия именно mt р53.

Результаты исследования маркера p53 в опухолях пациенток исследуемых групп получились несколько неоднозначные, видимо из-за особенностей рассматриваемых опухолей. Отсутствие экспрессии и гиперэкспрессия p53 (> 50%) отмечались в единичных случаях во всех исследуемых группах. Значительный разброс в значениях наблюдался как в плоскоклеточной карциноме, так и в эндометриоидной аденокарциноме с плоскоклеточной дифференцировкой, т.е. в тех опухолях, где присутствовал плоскоклеточный компонент. В эндометриоидной аденокарциноме значения распределялись достаточно равномерно, в большинстве случаев от 30 до 47%, хотя в единичных случаях доходили до 75% (рисунок 3.26).

Рисунок 3.26. Диаграмма размаха уровня экспрессии маркера р53 в опухолевой ткани больных

исследуемых групп

Приведенные данные в таблице 3.14 показывают, что медианы значений в группах были невысокие. В группах с эндометриоидной аденокарциномой и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой особых отличий обнаружить не удалось (в 1,2 раза). В группе с плоскоклеточной карциномой различия хоть и отмечались (по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой - в 3 раза, по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой - в 2,5 раз меньше), однако статистической значимости обнаружить не удалось ф>0,05).

Таблица 3.14 - Выраженность экспрессии p53 в опухолях пациенток исследуемых групп

Онкобелок Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (П=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (П=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (П=19)

Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3

p-53 37 10-47 30 27-43 12 7-27,5

p-value ЬП = 0,494 ЫП = 0,370 П-Ш = 0,473

По статусу позитивности маркера p53 было выявлено, что в преобладающее большинство пациенток с позитивным p53 в опухоли определялись в группе с эндометриоидной аденокарциномой (70%) и с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (58%), в группе же с плоскоклеточной карциномой наоборот было отмечено большинство пациенток с отрицательным статусом p53 (70%). Статистически значимое преобладание пациенток с p53+ опухолями в группах с эндометриоидной аденокарциномой и с плоскоклеточной дифференцировкой по сравнению с таковыми из группы с плоскоклеточной карциномой имело относительно сильную и среднюю связь по критерию V Крамера (У_ш = 0,400, ^-ш = 0,282, p<0,05). Различия между количественным соотношением пациенток из групп с эндометриоидной аденокарциномой и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной

дифференцировкой были несущественные и без статистической значимости ф>0,05) (таблица 3.15).

Таблица 3.15 - Распределение пациенток с позитивным и негативным статусом маркера р53 в

опухоли изучаемых групп

Статус р53 Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (П=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (П=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (П=19)

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

p53 + 28 70 18 58 12 30

p53 - 12 30 13 42 28 70

X2 , p-value ЬП=1,091, p=0,297 * ЫП=12,800, p<0,001 **П-Ш =5,638, p=0,018

Примечание - * - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05), ** - отличия показателей статистически значимы между группами больных с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и плоскоклеточной карциномой (р<0,05)

Сравнивая значения экспрессии p53 в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах были получены следующие результаты: особых различий в группе с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой обнаружить не удалось. В группе с эндометриоидной аденокарциномой у пациенток с аденомиозом экспрессия была в 1,2 раза (без статистической значимости) ниже по сравнению с пациентками, у которых аденомиоз не был обнаружен. В группе с плоскоклеточной карциномой значения экспрессии p53 в опухолях пациенток с аденомиозом были статистически значимо ниже в 2,9 раз ф=0,0016) по сравнению с пациентками без аденомиоза (рисунок 3.27).

p-53

45

se

О

i- OI 40

е;

X

X 35

Z

X

X OI 30

Э

ra

а 25

se

О

OI s 20

i

ra

X 15

а

OI

O 10

и

OI 5

0

I

1-

I OI 0

J

0

а

С

□ с аденомиозом Шбез аденомиоза

33

41

35

32

20

Эндометриоидная карцинома

Эндометриоидная

карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

Плоскоклеточная карцинома

Рисунок 3.27. Сравнение уровня экспрессии p53 в опухолях пациенток с аденомиозом и без

аденомиоза исследуемых групп

7

На рисунке 3.28 представлены различные варианты экспрессии p53 в ядрах опухолевых клеток некоторых пациентов данного исследования.

Рецептор андрогена (AR) является гормональным рецептором, наименее изученным при раке эндометрия по сравнению с ER (эстрогеном) и PR (прогестероном), хотя данный белок является мишенью для лечения некоторых злокачественных опухолей: молочной железы, предстательной железы и т.д. (Tangen I.L. et al., 2016). Оказывая ингибирующее действие на активность ER-a, AR является критическим фактором роста и злокачественности клеток. По данным литературы (Qiu M. et al., 2014; Lv M. et al., 2022) данный рецептор способствует пролиферации клеток через активацию сигнального пути Notch, участвует в эпителиально-мезенхимальном переходе (ЭМП) и влияет на лекарственную устойчивость клеток к цисплатинсодержащей химиотерапии за счет увеличения экспрессии опухолевых стволовых клеток (Chen L. et al., 2014).

* + - * шь ~ % к "V ^

' Ч - ** : х

РГ у Ъ Щ, _ -

» ^ - 2- >

» *

ч „

у .. •

' , ч

ч 1 \ * ч% , 1 V» ' • 1»» '» » * ~

% * ».

« »/ •» - • *

« * »

V •

Рисунок 3.28. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к р53, экспрессия в ядрах

опухолевых клеток.

А - отсутствие экспрессии в опухоли (группа с плоскоклеточной карциномой). х 200. Б -положительная экспрессия (>25%) в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой). х 200. В - гиперэкспрессия в опухоли (>50%) (группа с плоскоклеточной карциномой). Увеличение х 200

При изучении маркера ЛЯ в опухолях пациенток исследуемых групп были получены следующие результаты. Отсутствие экспрессии было отмечено в единичных случаях у пациенток с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой. В основном, у пациенток всех исследуемых групп преобладали опухоли с высокими значениями (от 45 до 90%). Значительный разброс значений наблюдался в группах с эндометриоидной аденокарциномой и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой. В группе же с плоскоклеточной карциномой диапазон значений был более равномерным и колебался от 70 до 85% (рисунок 3.29).

Рисунок 3.29. Диаграмма размаха уровня экспрессии маркера ЛЯ в опухолевой ткани больных

исследуемых групп

Данные, приведенные в таблице 3.16, демонстрируют, что медианы значений особо не отличались. Преобладание в группе с плоскоклеточной карциномой, хоть и было, но незначительное (по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой - в 1,2 раза, с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой - в 1,1 раз), поэтому и статистической значимости обнаружить не удалось (р>0,05).

Таблица 3.16 - Выраженность экспрессии AR в опухолях пациенток исследуемых групп

Уровень экспрессии % Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (п=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (п=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (п=19)

Ме 01-03 Ме 01-03 Ме 01-03

ЛЯ 65 42-90 70 52-87 80 72-85

р-уа1ие 1-11 = 0,877 1-Ш = 0,382 П-Ш = 0,427

Сравнивая значения экспрессии AR в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах, значимых различий обнаружить не удалось (рисунок 3.30). В группах с плоскоклеточным компонентом разницы между пациентками с аденомиозом и без аденомиоза практически не было. В группе с эндометриоидной аденокарциномой у пациенток без аденомиоза экспрессия AR в 1,4 раза была выше, но также без статистической значимости (р>0,05).

АР

□ с аденомиозом Пбез аденомиоза

х .а х х 01

3 га

а *

0

01

X

га

X а 01

4

0

и

01

0 х н X

01 ^

о а

90 80 70 60 50 40 30 20 10

60

85

70

80

80

82,5

Эндометриоидная карцинома

Эндометриоидная

карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

Плоскоклеточная карцинома

Рисунок 3.30. Сравнение уровня экспрессии AR в опухолях пациенток с аденомиозом и без

аденомиоза исследуемых групп

0

На рисунке 3.31 представлены различные варианты экспрессии маркера ЛЯ в опухоли некоторых пациенток данного исследования.

> Ж >

г- ^ - - - " ^ Г 4 > .з-'--- Т'. • г-4*- ^^«Г^^У?

- 1* г- Л* - —« Г, *

В

Рисунок 3.31. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к ЛЯ А - невысокая экспрессии в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой). х 200. Б - положительная экспрессия в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой). х 200. В - гиперэкспрессия в опухоли (группа с плоскоклеточной карциномой). Увеличение х 200

При окрашивании маркера Her2/neu статистически значимых различий не удалось обнаружить (p>0,05). Во всех исследуемых группах присутствовал небольшой процент позитивно окрашенных клеток (в группе с эндометриоидной аденокарциномой - 10%, с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой - 20%, с плоскоклеточной карциномой -26%). Таким образом, в группе с плоскоклеточной карциномой пациентки с позитивным Her2/neu статусом встречались чаще в 1,3 раза по сравнению с таковыми из группы с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой и в 2,6 раз - с эндометриоидной аденокарциномой. Данные представлены в таблице 3.17.

Таблица 3.17 - Выраженность экспрессии Her2/neu у пациенток исследуемых групп

Статус Her2/neu Группы больных

Эндометриоидная аденокарцинома (I) (n=40) Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (II) (n=31) Плоскоклеточная карцинома (III) (n=19)

Абс. % Абс. % Абс. %

Her2/neu + 4 10 6 20 5 26

Her2/neu - 36 96 25 78 14 74

X2 , p-value I-II=1,261, p=0,292 I-III =2,653, p=0,104 II-III =0,333, p=0,565

Сравнение значений экспрессии Иег2/пеи в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах не проводилось из-за малочисленности групп с позитивным статусом данного онкобелка.

На рисунке 3.32 показаны различные варианты интенсивности окрашивания Иег2/пеи в опухоли некоторых пациенток данного исследования.

Рисунок 3.32. Иммуногистохимическое окрашивание антителами к Her2/neu А - интенсивность окрашивания 1+ в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой). х 200. Б - интенсивность окрашивания 2+ в опухоли (группа с эндометриоидной аденокарциномой). х 200. В - интенсивность окрашивания 3+ в опухоли (группа с плоскоклеточной карциномой). Увеличение х 200

Таким образом, в результате проведенного иммуногистохимического анализа были определены особенности плоскоклеточной карциномы эндометрия, эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой в сравнении с эндометриоидной аденокарциномой.

Плоскоклеточная карцинома эндометрия и эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой имели более агрессивный характер опухоли по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой. Данный факт был подтвержден статистически значимыми различиями по 3 маркерам: Кь 67, р16 и pRb:

- преобладание значений экспрессий К1-67 и р16 у карцином с плоскоклеточным компонентом;

- наличие умеренной и высокой пролиферативной активности К1-67 являлось характерной особенностью плоскоклеточной карциномы эндометрия и эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой;

- по статусу позитивности преобладание р16+ пациенток в группе с плоскоклеточной карциномой эндометрия и эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой;

- в группе с плоскоклеточной карциномой наблюдалось резкое уменьшение значений экспрессии белка pRb с преобладанием pRb-негативных пациенток по статусу позитивности.

Помимо вышесказанного, для плоскоклеточной карциномы и эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой были характерны более высокие значения рецептора андрогенов (ЛЯ) по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой, однако различия не имели статистической значимости (р>0,05).

По маркерам р53 и Иег2/пеи значимых различий обнаружить не удалось (р>0,05).

При сравнении значений экспрессии маркеров К167, р16, рЯЬ, р53, ЛЯ и Иег2/пеи в опухолях пациенток с аденомиозом и без аденомиоза в исследуемых группах, статистически значимые различия обнаружены только при исследовании белка рЯЬ, экспрессия которого была значительно снижена в опухолях пациенток с наличием плоскоклеточного компонента и аденомиозом.

116 Глава 4

ГОРМОНАЛЬНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ НА ФОНЕ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Рак эндометрия матки (РЭ) распространенное гетерогенное заболевание, развитию которого способствуют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Модифицирующим фактором развития карциномы эндометрия является метаболический синдром и, в частности, его основной симптом - ожирение (Tatsuo M. et al., 2020). Еще в 1972 г. Бохман предложил дихотомический вариант делениярака тела матки на два основных типа, которые различаются по гормональным, клиническим, патологическим и биологическим характеристикам. Так, карциномы эндометрия I типа в основном представляют собой эндометриоидные аденокарциномы, которые, по-видимому, развиваются в результате аномальной пролиферации желез (например, гиперплазии эндометрия), вызванной гормональными механизмами, тогда как злокачественные опухоли эндометрия типа II часто имеют серозную или светлоклеточную гистологию и возникают из атрофического эндометрия менее гормонально зависимым образом (Yang H.P. et al., 2013). Текущая классификация карцином эндометрия ВОЗ от 2014 г. основана на морфологии с использованием различных иммуногистохимических маркеров, чтобы помочь в классификации проблемных новообразований. В настоящее время все же признают некоторую степень положительности по отношению к рецепторам стероидных гормонов и опухолей эндометрия II типа (Carlson J., McCluggage W.G., 2019).

Плоскоклеточный рак эндометрия встречается крайне редко и составляет примерно 1% злокачественных новообразований тела матки. Большинство случаев плоскоклеточного рака тела матки возникает у женщин в постменопаузе. Механизмы плоскоклеточной метаплазии и злокачественной трансформации остаются неизвестными (Yoshika A. et al., 2020). Результаты исследований роли ВПЧ, как основного причинного фактора плоскоклеточного рака тела матки

неоднозначны, клиническая применимость статуса RE и PR в качестве прогностического индикатора также все еще остается неопределенной. В отличие от эндометриоидной аденокарциномы I типа, плоскоклеточный РТМ менее гормонально чувствительный, что свидетельствует об особенностях его патогенеза (Bures N. et al., 2013). Кроме того, учитывая тот факт, что большинство пациенток находятся в постменопаузе, нельзя исключить потерю роли эстрогенов как этиологического фактора при плоскоклеточном РТМ (Farhane F.Z. et.al., 2018).

Согласно эпидемиологическим исследованиям, в развитии гинекологических заболеваний, особенно РТМ могут играть важную триггерную роль различные коморбидные заболевания, при этом первое место занимает ожирение (Kho P.F. et al., 2021). Так, при увеличении индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 кг / м2 отмечают рост риска злокачественных опухолей эндометрия

Л

на 60% (Aune D.N. et al., 2015). Женщины с ИМТ >30 кг / м имеют ~ 3-кратный общий повышенный риск РТМ по сравнению с женщинами без ожирения (ИМТ <25), увеличиваясь до 8-кратного риска у женщин с ИМТ >40. Ожирение чаще всего связано с эндометриоидными карциномами, а также может повышать риск неэндометриоидных опухолей (Paintre J.N. et.al., 2016).

Роль ожирения в патогенезе РТМ можно объяснить с точки зрения интракринологии, поскольку жировая ткань в настоящее время признана метаболически активным эндокринным органом, который секретирует половые стероиды, в том числе эстрогены, а также адипонектин, висфатин, резистин, лептин и фактор некроза опухоли-a (TNFa). (Harvey I. et al., 2020; Kiesel L. et al., 2020). Предполагают, что ожирение влияет на ткани матки через гормональную активность, провоспалительный эффект и гиперинсулинемию (Pavone D. et al., 2018). Однако отношения между ожирением и раком репродуктивных органов остаются в значительной степени противоречивыми из-за сложности эпидемиологических исследований с установлением причинно-следственных связей (Masuda T. et al., 2020).

Кроме того, известно, что жировая ткань экспрессирует ароматазу, фермент, катализирующий эндогенное превращение андрогена в эстроген. Таким образом,

с увеличением массы жировой ткани повышается уровень эстрогенов. В противоположность этому, уменьшается количество глобулина, связывающего половые гормоны, следовательно, уровень биоактивного эстрогена в циркулирующем кровотоке значительно возрастает (Kiesel L. et al., 2020). Кроме того, ожирение связано с диабетом, метаболическим синдромом и провоспалительным состоянием, которые могут способствовать канцерогенезу эндометрия за счет повышенного воздействия факторов роста и других неэстрогенных механизмов (Yang H.P. et al., 2013). Пандемия метаболических и эндокринных нарушений в современном мире, свидетельствует о том, что человек живет в хронической стрессовой среде, характеризующейся потреблением высокоэнергетической пищи при низкой физической активности (Hari Kumar K.V.S., 2020). Таким образом, исследование влияния основного фактора коморбидной патологии - ожирения на злокачественный процесс является актуальным.

ВПЧ представляют собой вирусы с двуцепочечной ДНК, геном которого кодируют 8 белков, в том числе, онкогенные белки Е6 и Е7, обладающие способностью возвращать супрессорные функции p53 и pRB, которые, в первую очередь, нацелены на поверхностный эпителиальный слой слизистых оболочек (Hoppe-Seylre K. et al., 2018; Sahu U., Khare P., 2021). Онкопротеины E6 и E7, постоянно экспрессируются почти во всех клетках рака шейки матки и идентифицированы как идеальные мишени для иммунотерапии рака, ассоциированного с ВПЧ (Kumar A. et al., 2022).

Что касается влияния ВПЧ на патогенез злокачественных образований, то роль некоторых его онкогенных типов очень подробно описана при раке шейки матки и, в некоторых случаях, при раке полости рта, глотки и гортани, плоскоклеточного рака кожи, однако не упоминается в отношении РТМ (Sahu U., Khare P., 2021; Kondoh N., Mizuno-Kamiya M., 2022; Syed A.S. et al., 2022). Кроме того, ВПЧ-инфекция запускает хроническую воспалительную реакцию, которая способствует персистенции вируса (Khodabandehlou N. et al., 2019). Это воспаление вызывается различными факторами, такими как продукция

митогенных и/или ангиогенных факторов, и индукцией активных форм кислорода и азота (RONS) (Fernandes J.V. et al., 2015).

Известно, что при инфекции ВПЧ вирус захватывает клеточный механизм и использует гипервоспалительную реакцию, в частности через интерлейкин-17, формируя оптимальную среду для онкогенеза (Alves J.J.P. et al., 2018).

Белки Е6-7 ВПЧ играют решающую роль в уклонении от иммунного ответа хозяина и в противодействии опосредованному интерфероном противовирусному ответу. Белки E5, E6 и E7 поддерживают жизненный цикл вируса, манипулируя балансом клеточной пролиферации и дифференцировки, чтобы обеспечить среду, благоприятную как для персистирующей инфекции в базальных клетках, так и для продуктивной инфекции в дифференцированных клетках (McBride A.A., 2021; Long T. et al., 2022). Так, белок HPV E7 использует различные методы, чтобы избежать распознавания вирусной ДНК с помощью TLR9. Например, вирусный белок E7 рекрутирует гистон-модифицирующий фермент гистондеацетилазу на промоторе TLR9, таким образом, сопротивляясь экспрессии TLR (Pacini L. et al., 2015). Онкобелок Е6 связывается с регуляторным фактором IFN 3 (IRF3) и сводит на нет его транскрипционную активность в ядре. Кроме того, белок E7 связывается с IRF-1 и рекрутирует гистоновые деацетилазы на промотор IFN-P и ингибирует их экспрессию (Kondoh N., Mizuno-Kamiya M., 2022).

Тканевой гомеостаз контролируется сложным взаимодействием как пролиферативной передачи сигналов, так и антипролиферативных механизмов. Дисбаланс в этом гомеостазе, вызванный любыми коморбидными заболеваниями, будь то метаболический синдром с ожирением, либо вирусная нагрузка онкогенными типами ВПЧ, может привести к канцерогенезу, возникающему, когда онкогенная передача сигналов превращает механизмы подавления опухоли.

Целью данного раздела работы явилось изучение влияния гистоструктуры опухоли эндометрия и наличия ожирения на уровень белков Е6 и Е7, тропных гормонов, половых стероидов, их рецепторов и инсулиноподобных факторов роста (IGF-I и IGF-II) в ткани опухоли эндометрия, ее перифокальной зоне и шейке матки у больных раком эндометрия различных гистотипов:

эндометриоидной аденокарциномы и эндометриоидной аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией.

Результаты исследования показали большой разброс полученных данных у больных РТМ между эндометриоидной аденокарциномой и аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией эндометрия. Было установлено, что больные разделились на подгруппы в зависимости от наличия коморбидной патологии -ожирения, а содержание гормонов, их рецепторов и белков Е6 и Е7 имело зависимость не только от гистотипа опухоли эндометрия, но и от ИМТ.

В первую очередь мы провели сравнительный анализ изучаемых показателей у больных РТМ в опухоли, в зависимости от её гистотипа и наличия ожирения, с показателями в условно интактном эндометрии у неонкологических больных с нормальным ИМТ.

Было установлено, что уровень белка Е6 в интактном эндометрии был ниже, чем в опухоли у больных как с нормальным ИМТ, так и с ожирением, вне зависимости от гистотипа опухоли. Так, Е6 у больных с нормальным ИМТ в аденокарциноме был выше в 10,8 раза, а в опухоли с плоскоклеточной метаплазией - в 37,4 раза; у больных с ожирением - в 44,6 раза и в 73,2 раза, соответственно. Что касается белка Е7, то его уровень не отличался от показателей в нормальном эндометрии только в аденокарциноме больных с нормальным ИМТ, тогда как при плоскоклеточной метаплазии у пациенток без ожирения, а так же у больных с ожирением в эндометриоидной аденокарциноме и опухоли с плоскоклеточной метаплазией содержание белка Е7 превышало показатели в интактном эндометрии, в среднем, в 1,8 раза (таблица 4.1).

Сравнение содержания тропных гормонов в образцах опухоли с показателями в интактном эндометрии обнаружило повышение уровня ЛГ и ФСГ вне зависимости от гистотипа опухоли: у больных с нормальным ИМТ в аденокарциноме в 2,7 раза и в 6,1 раза; в плоскоклеточной метаплазии - в 1,5 раза и в 10,6 раза. У пациенток с ожирением в аденокарциноме эти показатели выросли в 1,8 раза и в 6 раз; а в опухоли с плоскоклеточной метаплазией -увеличился только ФСГ - в 1,6 раза. В результате, в образцах опухоли

установлено снижение соотношения ЛГ/ФСГ: минимальные показатели при плоскоклеточной метаплазии у больных с нормальным ИМТ - ниже в 7 раз, и в аденокарциноме у больных с ожирением - в 3,3 раза; в аденокарциноме у пациенток без ожирения - в 2,2 раза, и в карциноме с плоскоклеточной метаплазией у больных с высоким ИМТ - в 1,6 раза (таблица 4.1). Таблица 4.1 - Содержание белков Е6 и Е7 и тропных гормонов гипофиза в опухоли матки в

зависимости от гистотипа и наличия коморбидной патологии - ожирения 2-3 степени

Показатели Интактный эндометрий (норма) Больные без ожирения Больные с ожирением

Аденокарци-нома Плоскоклеточная метаплазия аденокарци-номы Аденокарци-нома Плоскоклеточная метаплазия аденокарци--номы

Е6 (пг/г тк) 156,5±3,6 1682,7± 64,531,3,4 5858,8± 229,061,2 6980,8± 387,61,2 11450,1± 531,41,2,3,4

Е7 (нг/г тк) 8,09±0,22 9,1±0,583,4 1,4±0,641,2 14,7±0,531,2 15,1±1,1612

ЛГ (мМЕ/ г тк) 2,81±0,15 7,6±0,511,3,4 4,2±0,31,2 5,01±0,311,2 2,93±0,192,3

ФСГ (мМЕ/ г тк) 0,47±0,02 2,86±0,331,4 4,96±0,341,2,3 2,84±0,161,4 0,76±0,0751,2,3,4

ЛГ/ФСГ (усл. ед.) 5,98±0,31 2,66±0,251,3,4 0,85±0,071,2,3 1,8±0,151,4 3,85±0,121,2,3,4

ПРЛ (нг/г тк) 5,26±0,09 5,9±0,363,4 7,6±0,191,2 8,3±0,661,2 8,4±0,561,2

Примечание - Значимые различия по сравнению: 1 - с интактным эндометрием; 2 - с аденокарциномой без ожирения; 3 - с аденокарциномой с ожирением; 4- с плоскоклеточной метаплазией без ожирения (р<0,05)

В исследовании установлено, что уровень пролактина в опухоли превышал показатели в нормальном эндометрии во всех образцах, в среднем, в 1,5 раза, кроме аденокарциномы у больных с нормальным ИМТ.

Определение эстрогенов в опухолевой ткани показало их повышенный уровень, по сравнению с интактным эндометрием во всех группах, за исключением аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией у больных с ожирением. Так, у пациенток с нормальным ИМТ уровень Е1 и Е2 в аденокарциноме превышал показатели нормы в 3,3 и 1,5 раза, соответственно; при плоскоклеточной метаплазии - в 2 раза ив 1,3 раза, соответственно; в аденокарциноме у больных с ожирением - в 10,7 раза и в 3,6 раза, соответственно

(таблица 4.2). При этом уровень прогестерона оказался повышенным в 1,6 раза только в эндометриоидной аденокарциноме у больных с высоким ИМТ.

Содержание тестостерона во всех образцах опухоли, вне зависимости от гистотипа и наличия коморбидной патологии, превышало показатели в интактном эндометрии: максимально в 5,7 раза при опухоли с плоскоклеточной метаплазией у больных с ожирением; в среднем, в 3 раза в аденокарциноме у больных с ожирением и в опухоли с плоскоклеточной метаплазией у больных без ожирения, и в 1,4 раза в аденокарциноме у больных с нормальным ИМТ.

Что касается рецепторного звена, то содержание в образцах опухолей рецепторов прогестерона не имело значимых отличий от показателей в интактном эндометрии, за исключением снижения указанных рецепторов в 1,3 раза при аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией у больных с ожирением.

Таблица 4.2 - Содержание половых стероидов, их рецепторов и IGF в опухоли матки в зависимости от гистотипа и наличия коморбидной патологии - ожирения 2-3 степени

Показатели Нормальный эндометрий Больные без ожирения Больные с ожирением