Оценка результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Газал, Белал Мохамед Радван Мохамед

• Газал, Белал Мохамед Радван Мохамед
• кандидат медицинских наук
• 2010

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца»

Современный уровень развития кардиохирургии, кардиоанестезиологии позволил занять хирургам довольно активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии сердца. Это предусматривает восстановление внутрисердечной гемодинамики, кровоснабжения сердца, коррекцию нарушений ритма и порочной геометрии сердца (Бокерия Л.А. с соавт. 2002).

Примерно 40 лет назад, у истоков кардиохирургии, операции на сердце сопровождались довольно высокой летальностью, так что показания к операции у больных с сочетанным поражением клапанов были ограничены. Однако, одной из причин неудовлетворительных отдаленных результатов операций на сердце является именно некоррегированный клапанный порок или другая сердечная патология. Следствием вышеперечисленного является то, что пациенты с сочетанньши поражениями, подлежащие операции, имеют более высокий профиль риска и, соответственно, требуют более гибкого и вдумчивого подхода.

Частое сочетание пороков аортального клапана и ишемической болезни сердца является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии.

Взаимодействия между патофизиологией болезней клапанов сердца и коронарных артерий (КА) многообразны и сложны. Болезни клапанов сердца нарушают систолическую и диастолическую функцию желудочков, а болезнь КА, в свою очередь, оказывает дополнительное негативное как на сократительную способность миокарда в результате перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), так и вызывает изменения в геометрии желудочка с нарушением функции подклапанных структур сердца

Это обстоятельство послужило основанием для разработки комбинированных операций. В исследованиях конца 80-ых годов мнения авторов расходились. Одни авторы считали, что сочетанное вмешательство повышает период поперечного пережатия аорты и потенциально увеличивает риск развития периоперативного ИМ и ранней смертности по сравнению с изолированными операциями по протезированию АК (Craver J.M. et al 1988; Stahle E et al 1991; Aranki S.F. et al 1993). В исследованиях других же авторов сочетанная операция не увеличивала операционную смертность (Nunley D.L. et al 1983; Kay P.H. et al 1986; Mullany CJ. et al 1987; Czar LSC et al 1988; Lytle B.W et al 1988). Более того, по мнению ряда авторов, комбинированная операция уменьшала частоту периоперативного ИМ, госпитальную смертность и позднюю летальность по сравнению с пациентами с выраженной патологией КА, которые не подверглись КШ на момент выполнения операции протезирования аортального клапана (Lund О. et al 1990; lung В. et al, 1993).

Помимо выживаемости большое внимание уделяется понятию - «качество жизни». В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности того или иного метода лечения, дополняющим результаты клинических и инструментальных данных. Применение специальных методик анкет-опросников позволило оценить количественно субъективные представления больного о качестве своей жизни, представляя таким образом более объективную информацию, подлежащую формализованной обработке.

До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных интегральной оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу пороков аортального клапана различного генеза в сочетании с ишемической болезнью сердца, опирающихся преимущественно на субъективное восприятие больных, а также сопоставление результатов операции по объективным данным и субъективным оценкам самих пациентов.

Цель и задачи исследования Цель нашего исследования заключается в оценке ближайших и отдаленных результатов, после хирургической коррекции пороков аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

2. Изучить отдаленные результаты протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

3. Определить факторы риска, влияющие на летальность, непосредственные и отдаленные результаты у пациентов после протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных артерий.

4. Оценить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке качества жизни пациентов после хирургической коррекции по поводу пороков аортального клапана различного генеза и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.

Практическая ценность работы

Большое практическое значение имеют полученные данные об отсутствии достоверных различий в уровне клинических и гемодинамических данных, а также качества жизни после хирургической коррекции пороков аортального клапана различного генеза и в сочетании с реваскуляризацией миокарда; выявление факторов риска госпитальной смертности и летальности в отдаленные сроки после сочетанной операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход при лечении пациентов после протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования по поводу пороков аортального клапана различного генеза и сопутствующей ишемической болезни сердца и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованныхбольных.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретеннных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Газал, Белал Мохамед Радван Мохамед

119 ВЫВОДЫ

1. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда приводит к значительному улучшению клинического состояния и гемодинамических параметров Анализ функционального статуса исследуемых пациентов показал, что в отдаленном периоде большинство больных находятся в 1-П ФК ЫУНА. Отмечена нормализация ЭхоКГ показателей: объемов и размеров ЛЖ. Уровень пикового и среднего градиентов на аортальном протезе сохраняется сниженным.

2. Протезирование аортального клапана и реваскуляризация миокарда является оптимальным методом лечения данной тяжелой категории больных о чем свидетельствуют результаты нашего исследования в котором шестимесячная выживаемость пациентов после операции составила 100%, одно- и двухлетняя - по 95,2%.

3. Независимыми факторами риска госпитальной летальности оказались низкая фракция выброса левого желудочка менее 30% (повышает риск в 17,6 раз) и продолжительность искусственного кровообращения (каждый час искусственного кровообращения повышает риск в 2,1 раза), а независимыми предикторами поздней смертности - сахарный диабет и легочная гипертензия (более 40 мм.рт.ст.).

4. Использование разных методик оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения: опросники ОА81, Миннесотский опросник, Ноттингемский профиль здоровья, ББ-Зб свидетельствуют об улучшении качества жизни у данной категории больных в отдаленные сроки наблюдения после операции. Данные опросников говорят о хороших физических возможностях пациентов исследуемой группы, улучшении их психического состояния, жизнеспособности и социального статуса.

Практические рекомендации

1.В комплексной оценке эффективности хирургического лечения аортального порока и сопутствующей ишемической болезни сердца и для полного представления о влиянии заболевания на жизнь больного необходимо использовать не только инструментальные методы исследования, но и методики оценки качества жизни.

2. Снижение госпитальной летальности и риска развития ранних послеоперационных осложнений возможно при адекватной оценке значимых факторов риска при отборе и подготовке пациентов к оперативному вмешательству.

3. У пациентов с низкой фракцией выброса и пролонгированным временем искусственного кровообращения рекомендуется более агрессивный подход с использованием механической (ВАБК и т.д.) и медикаментозной инотропной терапии.

4. В отдаленные сроки после операции всем пациентам показано динамическое наблюдение и ежегодное комплексное обследование.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Газал, Белал Мохамед Радван Мохамед, 2010 год

1. Бокерия Л. А., Олофинская И. Е., Скопин И. И., Никонов С. Ф. Анализ госпитальной летальности пациентов пожилого возраста после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - №: 5. - С.8-11.

2. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Никитина Т. Г., Лабарткава Л. 3. Отдаленные результаты после хирургической коррекции аортального стеноза и сопутствующей ишемической болезни сердца // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2007. - №: 2. - С. 12-16.

3. Бокерия Л. А. Пожилой возраст как фактор риска при операциях на открытом сердце// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - №: 3. - С.9-12.

4. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Никонов С. Ф., Олофинская И. Е. Хирургическое лечение заболеваний сердца у пожилых больных // Анналы хирургии. 2003. - №: 2. - С.29-32.

5. Бокерия Л.А, Скопин И.И., Никонов С.Ф., Багиян ЛС., Олофинская И.Е. Особенности хирургического лечения заболеваний сердца у пожилых больных // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, т.З, № 3.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. М., "Медицина"; 1989: 752.

7. Гендлин Г.Е., Вавилов П.А., Сторожаков Г.И., Година О.В., Ганкова Е.В., Зайцева Р.С., Семеновский М.Л. Протезирование клапанов сердца у лиц старше 60 лет // Клиническая геронтология, 1997, 2, 19.

8. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // СН, 2000, т. 1, №2, 74В80

9. Дземешкевич С.Л. Аортальные пороки в современной кардиологии. Болезни сердца и сосудов Актуальные и спорные вопросы 2006 том 01 N1

10. Ю.Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз век изучения (к 100-летию публикации И. Менкеберга) // Клиническая медицина — 2004. - №12 - с. 69-74.

11. П.Никитина Т.Г., Акишбая М.О., Лабарткава Е.З., Нарсия Б.Е. и др. Оценка качества жизни больных в отдаленные (до 14 лет) сроки после хирургической коррекции аортального стеноза // Сердечно-сосудистые заболевания . 2008. - Т.: 9 №: 1. - С.76-83.

12. Шостак Н.А., Клименко А. А. Приобретенные пороки сердца: тактика ведения больных и профилактика инфекционного эндокардита «Антибиотики и химиотерапия» 2006, 51; 8: с. 19-26

13. Palmiero Р. Maiello М, Passantino A, Wasson S, Reddv НК. Aortic valve sclerosis: is it a cardiovascular risk factor or a cardiac disease marker?:Echocardiographv.2007Mar;24( 3):217-21.

14. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation 2005;111:920-5.)

15. Rajamannan NM, Subramaniam M, Rickard D, et al. Human aortic valve calcification is associated with an osteoblast phenotype. Circulation 2003;107:2181-4.

16. Dangas G, Khan S, Curry BH, Kini AS, Sharma SK. Angina pectoris in severe aortic stenosis. Cardiology 1999;92:1-3.

17. Stahle E, Bergstrom R, Nystrom SO, Hansson HE. Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991;25:29-35.

18. Lytle BW, Cosgrove DM, Goormastic M, Loop FD. Aortic valve replacement and coronary bypass grafting for patients with aortic stenosis and coronary artery disease: early and late results. Eur Heart J 1988;9 Suppl E:143-7.

19. Czar LSC, Gray RJ, Stewart ME, De Robertis M, Chaux A, Matloff JM. Reduction in sudden late death by concomitant revascularization with aortic valve replacement. J Thorac CardiovascSurg 1988;95:390-400.

20. Alsoufi B. Karamlou T. Slater M, Shen I, Ungerleider R, Ravichandran P. Results of concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in the VA population. J Heart Valve Pis. 2006 Jan;15(l):12-8; discussion 18-9.

21. Kobayashi K.J. Williams JA, Nwakanma L. Gott VL, Baumgartner WA, Conte JV. Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass: assessing the impact of multiple grafts. Ann Thorac Surg. 2007 Mar;83(3):969

22. Thulin LI, Sjogren JL. Aortic valve replacement with and without concomitant coronary artery bypass surgery in the elderly: risk factors related to long-term survival. Croat Med J. 2000 Dec;41(4):406-9.

23. Mistiaen WP, Van Cauwelaert P, Muvlaert P, Wuvts F, Harrisson F, Border H. Risk factors and survival after aortic valve replacement in octogenarians. J Heart Valve Pis. 2004 Jul; 13(4):538-44.

24. Ahmed AA, Graham AN, Lovell P, O'Kane HO. Management of mild to moderate aortic valve disease during coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Oct;24(4):535-9;

25. Salem P. N., Stein P. P., Al-Ahmad A. et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease—native and prosthetic Chest 2004; 126: 3: Suppl: 457

26. Jones JM, Lovell P, Cran GW, Macgowan SW. Impact of coronary artery bypass grafting on survival after aortic valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006 Jun;5(3):327-30. Epub 2006 Mar 28.

27. Svennevig JL, Abdelnoor M, Nitter-Hauge S. Twenty-five-year experience with the Medtronic-Hall valve prosthesis in the aortic position: a follow-up cohort study of 816 consecutive patients. Circulation. 2007 Oct 16;116(16):1795-800. Epub 2007 Sep 24.

28. Gillinov A.M., Garcia M.J. When is concomitant aortic valve replacement indicated in patients with mild to moderate stenosis undergoing coronary revascularization? Curr Cardiol Rep. 2005 Mar;7(2):101-4.

29. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, Tajik AJ. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101:1940-1949.

30. Tarantini G, Buja P, Scognamiglio R, Razzolini R, Gerosa G, Isabella G, Ramondo A, Iliceto S. Aortic valve replacement for aortic regurgitation and stenosis in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23:703-709.