Отдаленные результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Краюшкин, Игорь Алексеевич

• Краюшкин, Игорь Алексеевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Краюшкин, Игорь Алексеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Использование оболочечных гелевых имплантатов

1.2. Использование безоболочечных гелевых имплантатов

1.3. Липофилинг

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общие методы исследования

2.2.2. Специальные методы исследования

2.2.3. Метод визульного контроля по фотографии

2.2.4. Методы статистической обработки данных

Глава 3. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

3.1. Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц

с использованием оболочечных эндопротезов

3.2. Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц

с использованием липофилинга

3.3. Коррекция последствий введения полиакриламидного

геля в мягкие ткани нижних конечностей

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ

КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1. Отдаленные результаты исследования

4.2. Обсуждение результатов исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПААГ - полиакриламидный гель и '

Актуальность темы

В пластической эстетической хирургии особое место занимают проблемы коррекции контуров человеческого тела. Для выполнения увеличивающей контурной пластики используются различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными и способами установки [Н.О. Миланов 2002; J.A. De la Pena 2006; А.Е. Aiache 2006; Д.А. Сидоренков 2010; Cardenas-Camarena L. 2011 и др], а также процедура липофилинга [O.O.Erol 2008; E.Delay 2008, 2009; E.Delay 2010; M.Veber Jr 2010; L.H.Pereira 2011; L.Cardenas-Camarena 2011 и др].

Первые операции по изменению контуров нижних конечностей были выполнены в конце девятнадцатого века. С тех пор кратно увеличилось количество хирургических методик, повысился уровень качества используемых имплантатов [I. Pitanguy 2000]. Зачастую, подбор имплантата осуществляется, принимая во внимание желания пациента, анатомические параметры пациента, эстетическое представление хирурга. Тактика хирургического вмешательства диктуется опять же объективным анатомическим статусом пациента, опытом хирурга, ожидаемым результатом в отдаленном послеоперационном периоде [М. Gonzales-Ulloa 1991; J.E. Hidalgo 2006; C.Mendieta 2006; L.H. Pereira 2012; L. Tompson 2012 и др.]. Как оказывается, многообразие и обилие современных хирургических методик и тактик коррекции с целью увеличения контуров нижних конечностей свидетельствует об отсутствии универсального метода, отвечающего желаниям пациента и требованиям хирурга.

Ежегодно растет число научных публикаций, касающихся хирургической тактики, осложнений и возможностей современной контурной коррекции нижних конечностей. Однако, сравнительно

небольшое количество авторов уделяют внимание отдаленному послеоперационному периоду, который обычно и связан с рядом грозных осложнений - от эстетических до тяжелых гнойно-дистрофических, что влечет за собой необходимость проведения многократных повторных хирургических вмешательств.

В этой связи детальный анализ отдаленных результатов операций увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в целях выявления условий возникновения неудовлетворительных результатов операций, анализа эффективности и безопасности методов и тактики ведения подобных пациентов является актуальной проблемой.

Цель исследования

Изучение эффективности и безопасности методов увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: ч •.

1. Сравнить результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в разные сроки (через 6 месяцев, 3 и более лет) после операции в группе первично оперированных пациентов;

2. Сравнить результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей в разные сроки после операции (через 6 месяцев, 3 и более лет) в группе повторно оперированных пациентов;

3. Сравнить отдаленные результаты и качество жизни пациентов у пациентов в группах первично и повторно оперированных пациентов;

4. Выявить причины неудовлетворительных результатов увеличивающей контурной пластики в отдаленном периоде.

Научная новизна

Впервые оценены и проанализированы отдаленные результаты увеличивающей пластики нижних конечностей (средний срок оценки 6,5 лет), выполненной разными методиками: эндопротезирование, сочетание эндопротезирования и липофилинга пациентов как первично подвергающихся контурной коррекции нижних конечностей, так и после контурной пластики полиакриламидным гелем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезирование является основной, эффективной и безопасной методикой увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

2. Липофилинг является вспомогательной методикой коррекции контурных деформаций нижних конечностей, коррекции нижней трети голени, латеральных отделов ягодиц и других участков мягких тканей нижних конечностей, где использование оболочечных эндопротезов анатомически или технически невозможно.

3. Результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей путем эндопротезирования и липофилига ухудшаются при наличии полиакриламидного синдрома в анамнезе пациента.

Практическая ценность работы

1. На основании отдаленных результатов доказана целесообразность, безопасность и перспективность эндопротезирования голеней и ягодиц пациентам, первично подвергающимся контурной коррекции.

2. Подтверждена валидность хирургической тактики лечения с последующей контурной коррекции нижних конечностей пациентов с полиакриламидным синдромом.

3. Доказана необходимость использования липофилинга в сочетании с эндопротезированием голеней и ягодиц для улучшения результатов контурной пластики.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании №11 кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России 28 ноября 2013 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Реализация результатов исследования

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности кафедры пластической хирургии ПМГМУ им.И.М.Сеченова.

Объем и структура

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, 38 рисунок, 12 таблиц. Список литературы включает 180 источников (28 отечественных и 152 зарубежных авторов).

ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Развитие хирургии в рамках эстетической пластическлй хирургии тела происходило в соответсвии с основными вехами становления медицины.

Первые упоминания об эстетических операциях на теле, выполняемые в Древнем Египте, датируются 1600 лет до н.э. [James Henry Breasted, The Edwin Smith Surgical Papyrus. 1930].

Во времена правления династии Тан 618-907 гг. н.э. выполнялись коррекции врожденных рубцовых деформаций с целью улучшения функционального результата и внешнего вида пациента. Операция по удалению мужских грудных желез, считавшихся в обществе крайне неприличными, была выполнена впервые александрийским врачевателем Павлом из Эгины (VII век).

С внедрением в практику антисептиков во времена «листеровского периода», 1867 год, и открытием эфирного наркоза доктором Г. Мортоном в 1846 году, отмечается резкий скачок в развитии как пластической хирургии, так и медицинской науки в целом. По большей части все операции по изменению контуров тела, используемые в настоящее время, были разработаны в период с 1840-1900 годов [А. Ташен 2006].

Началом современной хирургической контурной пластики тела по праву можно считать г. Балтимор (США), где в 1896 году хирургом Дж. У. Чамберсом выполнил операцию с целью уменьшения груди, удалив 11 кг. В дальнейшем хирургическую коррекцию тела этой же тучной женщины весившей 129 кг., продолжил Г. А. Келли. В 1899 года он выполнил первую в мире дерматолипэктомию, удалив 6 кг лоскут с области живота.

Если со времени возникновения эстетической хирургии, ее услугами пользовались преимущественно мужчины, то с начала 20 века начинают преобладать женщины, до 90-95 % в настоящее время - для женщин внешний

вид более важен, чем для мужчин, рождение ребенка изменяет фигуру женщины (форму молочных желез, живота) [А.Е. Белоусов 1998]. Кроме этого, некоторые ятрогенные вмешательства, врожденные и приобретенные заболевания, травмы могут быть причиной дефектов мягких тканей различных областей тела [P.S. Howard 1991, L. Montellano 2001, A.C. Knol 1997, С. Papp et al. 2003, Z.M. Arnez et al. 2004, G. Wechselberger, T. Schoeller 2004, I. Niechajev 2005]. Этими причинами объясняется популярность во всем мире хирургии контуров тела с помощью которой, может быть улучшена практически любая часть тела [R. Baroudi 1984,1. Pitanguy 2000]. В соответствии с анатомией наиболее часто оперируемых областей, к контурной пластике нижних конечностей относится хирургия ягодиц и голеней. Для выполнения увеличивающей контурной пластики используются различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными и способами установки; процедура липофиллинга.

1.1 Использование обол очечных гелевых имплантатов.

Эндопротезирование ягодиц

За многие годы сложилась концепция женской красоты и привлекательности, в которой в ряду прочих областей, ягодицы играют первостепенную роль. В рамках этой тенденции, увеличивающая глютеопластика и контурная пластика ягодиц показывали быстрый рост в течение последних десятилетий [ASAPS estatistics page].

Хотя первые результаты этих процедур не были полностью удовлетворительным [R.J. Bartels et al. 1969], в настоящее время используется достаточное количество успешных хирургических методов для улучшения контуров ягодичной области.

Первые попытки хирургическим путем улучшить форму ягодиц

выполнил RJ.Bartels в 1969 году. С помощью грудного имплантата, установленного подкожно, выполнил коррекцию односторонней деформации, но произошел разрыв оболочки имплантата. В 1973 году W.M. Соске и G.Ricketson выполнили первое успешное увеличение ягодиц с эстетической целью [W.M.Cocke 1973]. Следующее наблюдение описано в 1975 году, но имплантат удален из-за инфицирования. M.Gonzalez-Ulloa усовершенствовал эту методику, помещая имплантат над мышцу через два разрезы кожи в субъягодичных складках. В 1991 году опубликовал свой десятилетний опыт. Он был первым хирургом, занимавшимся технической разработкой линейки ягодичных эндопротезов совместно с компанией "Dow Corning", включающей в себя шесть различных размеров эндопротезов овальной формы с более плотной и толстой оболочкой, которая могла

л

выдерживать давление до 300 кг/см [M.Gonzalez-Ulloa 1991].

Позже, в 1984 году J. Robles представил новую разработку ягодичных эндопротезов производимых компанией "Silimed", формы, похожей на представленную ранее "Dow Corning", но с большим спектром размеров. J. Robles в этом же году впервые сообщил о субмускулярном протезировании через срединный разрез кожи в области крестца [J.Robles 1984]. 10 лет спустя, J. Hidalgo, имплантировал круглый имплантат из твердого силикона [J.Hidalgo 2006]. В 1996 году R. Vergara и М. Marcos предложили эндопротезы в форме капли [R.Vergara 1996]. J.A. de la Pena и компания "Silimed" разработали первые ягодичные имплантаты анатомической формы в 2006 году [J.A.de la Pena 2006].

Возникающие проблемы: капсулярная контрактура, смещение протеза были решены субмускулярной установкой протеза [R. F. Centeno 2006]. >» • Различные методы были описаны для улучшения ягодичного контура. Тем не менее, в большинстве случаев, ни одной изолированной техники не достаточно для достижения оптимального результата и для удовлетворения ожиданий пациента или хирурга. В связи с этим, важно подчеркнуть, что крайне необходимым является индивидуальный подход в

каждом конкретном случае.

В настоящее время существует множество вариантов для улучшения контура ягодиц [R.Vergara et al. 1996, J.C. Cardenas Restrepo et al. 2002, A.E.Aiache 2006, T.L.Roberts III et al. 2006, L.Cardenas-Camarena et al. 2007, C.Mendieta 2007].

Также существует много различных классификаций для диагностики контуров ягодиц в том числе оценке индивидуальных особенностей, измерения плоскостей, форм, проекций, степеней ягодичного птоза [A.E.Aiache 2006, J.A. De la Репа et al. 2006, C.Mendieta 2006, T.L.Roberts III et al. 2006].

Понятия красоты изменяются во времени, в зависимости от этнических взглядов. В азиатских странах женщины хотят маленькие по объёму, изящные ягодицы. Европейские женщины предпочитают небольшие, спортивного типа или округлые, полные ягодицы без расширения в области бедра. В испаноговорящих странах, приветствуются полные ягодицы с умеренным объёмом по бокам. Чернокожие женщины желают увеличения объёма ягодиц и боковых поверхностей бедер [D. Senderoff 2005]. При незначительном птозе ягодиц и коже с хорошим тургором устанЬвка эндопротеза может поднять верхний полюс и устранить птоз. При выраженном птозе эндопротез усиливает птоз. Таким пациентам показано подтягивание ягодиц или дерматолипэктомию в последующем после установки эндопротезов. Пациентам с длинными ягодицами предпочтительнее эндопротезы овальной формы, с короткими ягодицами -круглые эндопротезы. Для протезирования мужских ягодиц, идеальными являются круглые эндопротезы. Овальные протезы подходят для женских вытянутых ягодиц с объёмным нижним полюсом. Необходимо, определить отношение высоты к ширине ягодицы. Использование сайзеров облегчает выбор эндопротеза. При достаточной выраженности мягких тканей рекомендуется подфасциальное расположение, у пациенток с дефицитом подкожной жировой клетчатки и у мужчин - подмышечное расположение.

Пациенткам с низкими ягодицами показано более низкое расположение имплантата, что при подмышечном расположении может привести к повреждению седалищного нерва. Этим пациенткам показано подфасциальное эндопротезирование [D. Senderoff 2005]. Ряд авторов предпочитают производить увеличивающую глютеопластику путем внутримышечного расположения протезов овальной формы [R.Vergara 1996, L.Cardenas-Camarena 2007, L.Cardenas-Camarena 2011].

Использование эндопротеза в сочетании с дерматолипэктомией, с использованием и без кожно-жирового лоскута стойко повышает эффективность в отсроченном периоде, улучшая контур, устраняя дряблость кожных покровов [J. Medeiros 2010, 2011].

Контурная пластика ягодиц - многоступенчатый процесс, требующий адекватной оценки ситуации и соблюдения надлежащей техники. В виду активно растущего количества пациентов в пластической хирургии, некоторые методы необходимо использовать как отдельно, так и в комбинации. Только при правильной и тщательной оценке анатомических и клинических особенностей пациента, хирург может определить, с помощью каких процедур лучше всего достичь желаемых результатов. Правильная комбинация этих процедур и их порядок будет определять успех и последовательность положительных результатов для пациента и хирурга.

Эндопротезирование бедер

Эндопротезирование бедер выполняется крайне редко, в связи с чем анализ единичных случаев положен в основу публикаций по данной теме. В 2005 году J. Anger на примере 3-х пациентов описал методику увеличения объема мягких тканей бедер путем установки силиконовых эндопротезов [J.Anger 2005]. Суть операции сводилась к использованию силиконовых имплантатов голеней, которые помещались в пространство между тонкой и большой приводящей мышцами, для контурной коррекции медиальной поверхности

бедер. В 2006 году была опубликована отечественная работа [О.Б.Добрякова 2006] в основу которой положен опыт применения методики, предложенной J. Anger, на 2-х пациентах.

Эндопротезирование голеней

Контур голени определяется развитием камбаловидной и икроножной мышц, длиной и пространственной ориентацией костного остова, распределением подкожной жировой клетчатки [L.H. Pereira et al. 2012].

Идеальные пропорции голеней представил общественности P.S. Howard в 1991 году. Он описывал расстояния от лодыжки до нижней границы икроножной мышцы, которое должно равняться расстоянию от колена до наиболее выступающей точкой кривизны икроножной мышцы. Идеальное соотношение длины икроножной мышцы и ее окружности - 1,6.

Женщины по большей части желают увеличить только медиальную поверхность голеней. Длинный плавный изгиб как с медиальной, так и с латеральной сторон хотят получить представители обоих полов. Боди билдеры в частности обращаются с пожеланием увеличить как медиальную, так и латеральную поверхности голеней [L.H. Pereira et al. 2012].

Впервые увеличение голеней выполнил L.N. Carlsen в 1972 году, применив силиновою пену [L.N.Carlsen 1991]. Далее J.Glikenstein 1975 Году сообщил о протезировании голеней пациентам с мышечной аплазией и атрофией нижних конечностей. Гелёвые обол очечные эндопротезы, заполненные силиконом (мягкие протезы), были сигарообразной формы и устанавливались под икроножную мышцу [J.Glikenstein 1975]. В 1979 году L.N.Carlsen описал усовершенствованный силиконовый протез, который можно было поместить в сформированный фасциальный карман под икроножной мышцей [L.N.Carlsen 1979]. О новом подходе к протезированию голеней в 1983 году сообщил Valnicek, установив протез подкожно и как результат - высокий процент капсулярных контрактур и смещений протезов

13

[V.Valnicek 1983]. В 1984 году L.Von Szalay внедрил в практику протезы торпедообразной формы. Позже представив свой опыт в 20 случаях по их установки под круральную фасцию, используя послабляющие разрезы на фасции [L. Von Szalay 1984]. На своем опыте он определил, что идеальная длина окружности женской голени равна ЗЗ-Збсм [L.Von Szalay 1995].

Об усовершенсвовании техники протезирования голеней в 1989 году сообщил Aiache, выполнив 121 установку протеза в заранее сформированный субфасциальный карман. Были получены удовлетворительные отдаленные результаты и незначительное количество осложнений [А.Е. Aiache 1989]. В дополнение Novack в 1991 году детализировал ранее предстваленную технику A.E.Aiache, применив определенную предоперационную разметку и установив пределы формирования субфасциального кармана [B.H.Novack 1991]. В том же году Aiache впервые внедрил в практику протезы лентикулярной формы [А.Е. Aiache 1991].

Специальный диссектор для формирования субфасциального кармана был введен в практику L.Montellano, в 1991 году представившего свой опыт улучшения контура голеней в рамках так называемого синдрома "тонких ног", подразумевающего гипотрофию икроножных мышц и местных покровных тканей. Его техника включала формирование кармана между икроножной мышуцей и ее фасцией [L.Montellano 1991].

В 2000 году Felicio на 100 пациентах (200 протезах) показал преимущества использования мягких силиконовых протезов (протезы Glikenstein) в связи с их более натуральным видом по сравнению с плотными протезами, помещаемыми субфасциально над обеими головками икроножных мышц. Не было зафиксировано ни одного случая инфицирования, разрыва протеза, гематомы. Осложнения сводились к нескольким серомам, регрессировавшим в течение 15 дней [Y.Felicio 2000].

Односторонняя парестезия, была отмечена M.Dini [М. Dini et al. 2002], как осложение носящий временный характер, при использовании данного метода протезирования.

В защиту субмускулярного варианта установки протеза выступили в 2003 году M.A.Kalixto и R.Vergana. Были описаны случаи, когда диссекция может быть произведена в стороне от соединения двух головок икроножной мышцы, где невозможно повредить сосуды и нервы. Такой подход делает необходимым применение миорексантов, в виду выраженного болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде [M.A.Kalixto 2003].

При выраженном дефиците ткани нижней трети голени, изолированная установка эндопротеза в область икроножной мышц приведет к эстетически неудовлетворительному результату. В связи с чем в 2003 году Gutstein предложил протез для одновременного восполнения контурного дефицита нижней трети, на ряду с увеличением икроножной области [A.Gurlek 2006]. Протез выполнен из силикона, по форме представляющий собой лентикулярный протез A.E.Aiache с инфрамедиально отходящей трубчатой частью по длине от 12 до 20 см, с диаметром переходящим от 2,5 см медиально до 1,3 дистально. Располагаемой на медиальной поверхности голени от икроножной мышцы до медиального мыщелка. н -

Как вариант, G.O.Nunez и D.P. Garcia в 2004 описали метод улучшения контуров голеней с помощью протеза помещенного субпериостально в сочетании с фасциотомией [G.O. Nunez 2004]. В том же году I. Niechajev заявил, что наиболее подходящий слой для установки протеза находится между круральной фасцией и тонким эпимизиумом, покрывающим икроножную мышцу, описав свой опыт на 18 пациентах [I.Niechajev 2004].

Недостаточный объём после протезирования дополняется введением аутожира [S.R. Coleman 2002, 2007; О. Erol 2004, 2008; A. Gurlek et al. 2006].

О. Erol и A.Gurlek в 2008 году опубликовали результаты использования, для коррекции дефектов мягких тканей голени, аутотканей полученных при абдоминопластике, редукционной маммопластике, состоящих из кожи, фасции, жировой ткани, со стойким эффектом в 83% наблюдений [O.Erol 2008].

В 2009 году R. Cuenca-Guerra опубликовал новый подход к

антропометрическому исследованию области голеней, разделив федормации последних на пять типов с наиболее удачными схемами их коррекции [11.Сиепса-Оиегга 2009]. В целом, увеличивающая контурная пластика голеней с помощью протеза не сопровождается грозными осложнениями [Ь.Н.Регеца 2012], хотя был описан один случай обширного мышечного некроза после имплантации [О.НаПок 1993].

Установка эндопротеза под собственную фасцию икроножной мышцы обеспечивает хорошее покрытие протеза и ограничивает его смещение [Д.А.Сидоренков 2010]. Уровень осложнений достаточно низкий для того, чтобы рекомендовать данную технику как золотой стандарт для аллопатической увеличивающей контурной пластики голеней [Ь.Н.Реге1га 2012].

1.2 Использование безоболочечных гелевых имплантатов.

С конца XIX века врачи экспериментировали с инъекциями различных веществ для изменения контуров тела.

г ^

Так в 1899 австрийский хирург R.Gersuny первым сообщил об использовании вазелина для восполнения дефекта мошонки пациента, ранее кастрированного по поводу туберкулезного эпидидимита. Мгновенный эффект коррекции сподвиг его в дальнейшем использовать вазелин для контурной коррекции тела. Суть методики заключалась в инъекционном введении нагретого до жидкого состояния препарата, с последующим затвердением в процессе охлаждения. На смену вазелину, приобретающему жидкую форму при невысокой температуре, и делающего его непригодным для контурной коррекции тела, приходит парафин. Eckstein использует парафин в связи с высокой температурой плавления (более 65°С) и применяет его в коррекции контуров лица, молочных желез, наружных половых органов. Однако, использование парафина не получило широкого распространения из-за большого количества осложнений, связанных с его

in

отторжением. Тем не менее, популярность этого филлера в первые 20 лет XX века остается на прежнем высоком уровне. [J.Glikenstein 2007] Об использовании парафина в нашей стране сообщает Ф.М. Хитров [Ф.М. Хитров 1954]. Пластические хирурги продолжали работать в этом направлении, и в качестве филлеров использовали акриловую губку, пенополиуритан, акрилат, слоновую кость [M.Edgerton, A.McClary 1958, H.Harris 1961, G.Lemperle 2009].

Появление каучука, а в последующем силиконовой резины, совершившей прорыв в пластической хирургии [A.A. Адамян 2006], привело к подробному изучению данного материала [D.Ballantyne 1965; T.Rees 1965]. Отдаленные результаты продемонстрировали частое возникновение абсцессов, свищей, кист, миграцию силикона, инфильтрацию и лизис окружающих тканей [Т. Rees 1973; V.R. Pennisi 1984]. Изучением реакции организма на силикон занимались Т.Т. Даурова (1981), К. Tabatowski et al. (1990), E.M.Schwartzfarb (2008) они пришли к выводу о том, что образование фиброзной капсулы вокруг силиконового имплантата это - реакция организма на чужеродное тело, направленная на удаление и изоляцию инородного тела, [R.W. Armstrong et al. 1989; A.M. Freedman et al. 1989; W. Stevens et al. 1987] а, инфицированиие, травматизация, технические погрешности при выполнении операции, гематома - факторы, приводящие к развитию констриктивного фиброза. Реакция начинается с асептического воспаления (реакция микрососудов, отек, нейтрофильная инфильтрация). После асептического воспаления, которое возможно лишь при стерильности материала, следует макрофагальная реакция, ее сменяют последовательно -пролиферация фибробластов, синтез коллагена, гликозаминогликанов и формирование соединительнотканной капсулы, ее созревание, уплотнение и истончение. [А.Б. Шехтер, В.В. Серов 1981; M.J. Rapaport 1996; R.S.Narins 2006].

Поиски оптимального инъекционного материала продолжались; в направлении исследования синтетических и природных биополимеров [JI.A.

Брусова 1996]. Первоначально полимеры использовались в качестве гемосорбентов, депо для лекарственных препаратов. Работой над данными полимерами занимался коллектив авторов под руководством академика H.A. Плате [В.В. Лопатин, 2004].

Все инъекционные материалы, использующиеся в эстетической хирургии можно разделить на биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (не рассасывающиеся) [O.A. Голубева, 2003].

К биодеградирующим материалам относятся препараты на основе гиалуроновой кислоты животного и неживотного происхождения, коллаген [P.Micheels 2012], полиэтиленгликоль [В. Mole 2008; Hände Altintas 2012], гидроксиапатит кальция [M.Busso 2006; M.H.Graivier 2007; R.Horia 2009], полимолочная кислота [D.B.Stewart 2007] и их комбинации. Используются такие препараты, как "Macrolane", "Zyderm", "Remake", "Radiesse", "Sculptra", "Hyaline".

Частично биодеградируемые материалы - это полимеры, имеющие биодеградируемумю основу - носитель (коллаген или гиалуроновая кислота) и небиодеградируемый наполнитель полиметилметакрилат [G.Lemperle 1998; R.Kessels et al. 2000]. После инъекции таких материалов биодеградируемый компонент рассасывается, а наполнитель остается, что приводит к неравномерному распределению материала. К ним относятся: «Artecoll», «Matridur». К небиодеградируемым материалам относятся жидкий силикон [D.Hugo 2009], жидкости на полидиметилксантиновой основе («Биополимер», «Интрадерм») и гидрогели («Формакрил»). Недостатком их является утрата первоначального объема за счет текучести материала [К. Boo-Chai 1969, Lemperle G 2009].

B.B. Лопатин считает, что материалы, используемые для имплантации должны обладать хорошей биосовместимостью, биоинертностью, продукты биодеструкции должны расщепляться до метаболитов не оказывающих токсического влияния на почки и печень и хорошо выводиться из организма,

имплантирований материал должен обладать асептичностью и не допускать воспаления, в целом материал не должен вызывать никаких побочных реакций [В.В. Лопатин и соавт. 2004].

Впервые полиакриламидный гель начал использоваться в эстетической контурной пластике в 1980-х годах. Довольно скоро популярность этого материала сделала его широко применяемым по всему мире, особенно в Великобритании, Канаде, странах Латинской Америки и странах СНГ. Первые упоминания о полиакриламидном геле в нашей стране относятся к 1990-м годам [B.C. Земсков и соавт. 1995; А.Б. Шехтер и соавт. 1996].

Наиболее часто пластическими хирургами применялись гели: «Интерфал», разработанный и выпускаемый АО «Киевмедпрепарат», «Формакрил», синтезированный в НИИ Резиновых и Латексных Изделий, а так же их аналоги (Aquamid, Argiform, Amazing gel и др.) [Д.А.Сидоренков 2010; E.Zarini 2004].

Полиакриламидный гель представляют собой прозрачный, бесцветный или желтоватый гомогенный материал желеобразной консистенции, состоящий из 3-5% полимера и 95-97% воды, с РН 7-8,5. Синтезируемый полиакриламидный материал является поперечно сшитым полимером с разветвленной структурой, имеющим различные функциональные группы (C-NH , CONH , NH-N и др.), которые оказывают влияние на физико-химические свойства геля, скорость набухания, вязкость, окисляемость. Полиакриламидный гель является высокогидрофильным материалом с большим содержанием воды, поэтому он не растворяется в воде и тканевой жидкости. [В.В. Лопатин 2003; B.C. Земсков, И.И. Кебуладзе и соавт. 1995].

Получение быстрого результата коррекции, простая и атравматичная методика введения, не требующая хирургической квалификации, с помощью шприца и иглы, отсутствие послеоперационных рубцов, относительная дешевизна, а так же отсутствие официального запрета на использование данного материала для контурной пластики мягких тканей привели к широкому распространению методики на территории РФ [B.C. Земсков и

соавт. 1995]. Однако, в конце 1990-х начале 2000-х годов в России и за рубежом, непосредственно после внедрения полиакриламидного геля в практику, появились первые сообщения о пациентах с различными осложнениями, которым с целью коррекции дефектов мягких тканей был имплантирован полиакриламидный гель. Появилось значительное число сообщений, касающихся осложнений, которые связаны как с химической структурой геля [Н.И. Острецова и соавт. 2003], так и с нарушениями инструкции по его введению [О. Г. Казинникова 2000; А.И. Неробеев 2000]. Некоторые авторы объединяют осложнения в виде «ранних и поздних послеоперационных осложнений» [А.Е. Белоусов и соавт. 1998] или в виде «воспалительных осложнений и осложнений не связанных с воспалением» [Н.О.Миланов и соавт. 2000, 2002; Д.А.Сидоренков 2010]. В итоге, мнения пластических специалистов разделились. Одни считают материал перспективным, другие относились крайне негативно.

А.И. Неробеев использовал «Формакрил» для контурной пластики губ, носогубных складок, при гемиатрофиях и рубцовых деформациях, а также для коррекции внутренних поверхностей голеней, бедер, ягодиц. Возникшие осложнения автор разделил на невоспалительные и воспалительные, подразделенные на гнойные и негнойные [А.И. Неробеев и соавт. 1997].

Н.И. Острецова и A.A. Адамян высказали предположение, что причиной осложнений является резорбция геля, повлекшее за собой выделение продуктов биодеструкции, с последующим вредным воздействием на организм продуктов взаимодействия полимера и биологических компонентов среды, окружающей гель [Н.И. Острецова 2003, A.A. Адамян и соавт. 2003]. М.А. Суламанидзе считает полиакриламидный гель оптимальным материалом для инъекционной пластики при небольших рубцовых деформациях, для формирования обширных лоскутов путем жидкостно-гелевой дерматензии, в случаях обширных рубцов, но недопустимым для увеличивающей маммопластики [М.А. Суламанидзе и соавт. 2004]. L.C.Casavantes сообщает о полной иммунной инертности полиакриламидного

геля, описав 100 случаев коррекции контурных деформаций пациентам с липодистрофией на фоне ВИЧ [L.C.Casavantes 2004]

Н.О. Миланов указывают на такие осложнения, как постепенное уменьшение объема и миграцию полиакриламидного геля, неровность контуров, фиброзная деформация, острые и хронические воспаления [Н.О. Миланов и соавт. 2000, 2002, 2008; Д.А. Сидоренков 2008].

G. Lemperle сообщает, что период полувыведения полиакриламидного геля составляет более 20 лет. U.S. Environmental Protection Agency классифицирует полиакриламид как - средне опасный канцероген для человека [G. Lemperle 2005]. Этот же автор в 2006 и 2009 годах сообщает об осложнениях в виде присоединения инфекции, миграции, образования уплотнений и рекомендуют резко ограничивают применение полиакриламидного геля [G.Lemperle 2006,2009]. N.Nelson, выполнивший большее количество инъекций полиакриламидного геля, сообщает о 10% осложнений, в основном возникающие после введения большого количества геля. В первые годы после введения полиакриламидного геля уровень осложнений не доходит до 4 % случаев. В дальнейшем, сообщается о росте осложнений в отдаленные периоды [L.Nelson 2011] .

Использование полиакриламидного геля в целом, и введение его в мягкие ткани нижних конечностей с целью увеличения объема, в частности, является порочной методикой, наносящей непоправимые эстетические и физические повреждения, часто, с неизлечимыми последствиями [Д.А.Сидоренков 2008, 2010].

В соответствии с решением комиссии по инструментам, приборам и материалам, применяемым в общей хирургии, полиакриламидный гидрофильный гель «Интерфал» рекомендован к регистрации для контурной пластики мягких тканей, исключая пластику молочной железы. Комиссия считает возможным вернуться к вопросу о применении полиакриламидного геля только после представления заключения об отдаленных результатах. Та же комиссия рекомендует к серийному производству ПААГ «Формакрил» с

разработкой инструкции по его применению. Все это приводит к выводу о том, что в России введение полиакриламидного геля не разрешено, но и не запрещено [Н.О. Миланов 2008, Д.А.Сидоренков 2010].

Лечение пациентов с осложнениями увеличивающей контурной пластики нижних конечностей полиакриламидного геля является зачастую многоэтапным процессом. Безусловное показание к операции - наличие полиакриламидного геля в мягких тканях нижних конечностей. Для лечения уплотнений и гематомы используется метод аспирации через канюли. Применение оболочечных протезов - метод выбора для коррекции неудовлетворительных результатов контурной пластики с помощью полиакриламидного геля [Д.А.Сидоренков 2008, 2010].

Тактика лечения пациентов после введения полиакриламидного геля различна и индивидуальна. Во многих наблюдениях объем операции напредсказуем и может простираться от простого удаления геля до иссечения фиброзно- и некротически измененных прилежащих тканей, пластики фасции мышц и одномоментном или отсроченном эндопротезировании [Н.О.Миланов 2002].

Опираясь на данные литературы, хотелось бы отметить, что при использовании безоболочечных гелевых имплантатов существует обратно пропорциональная зависимость безопасности использумого материала от длительности его действия. На фоне перманентных небиодеградируемых материалов (полиакриламидного геля, силикон и т.д.) с огромным количество побочных эффектов, временно находящиеся в мягких тканях филлеры (гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция и т.д.) представляют собой удобный и безопасный материал контурной коррекции. Нельзя не отметить, что ограничения в объеме использования безопасных безоболочечных гелевых имплантатов делает это методику вспомогательной в увеличивающей контурной пластике нижних конечностей.

1.3 Липофилинг

В последние 20 лет наблюдается активный рост в использовании липофилинга в эстетической хирургии в целях коррекции контурных дефектов мягких тканей [ТХ.КоЬеЛБ Ш 2001; 81К.Со1ешап .2002; КЛ.ВиИегшюк 2002; Шиеггегозагйов 2003; R.Ellenbogen 2005; 1.С.Сагс1епа8 2007; Б-Я-Соктап 2007; О.О.Его1 2008; Е.Бе1ау 2008, 2009; ЕХ>е1ау 2010; М.УеЬег 1г 2010; Ь.Н.Регеи-а 2011; Ь.Сагёепаз-Сатагепа 2011].

Первые упоминания о липофиллинге появились более 100 лет назад. В 1893 году немецкий хирург №иЬег опубликовал первую статью о пересадке жировой ткани. Он успешно пересадил жир, взятый с верхней конечности пациента, в область нижнего края орбиты для коррекции рубцового западения после остеомиелита. Он сделал доклад о своих результатах на заседании Немецкого хирургического общества и рекомендовал хирургам, которые будут использовать эту методику, «брать много маленьких фрагментов жировой ткани, так как это увеличивает процент приживаемости» [0.№иЬег 1893]. В 1896 году Б. Уегёегаше сообщил о ряде отрицательных сторон липофиллинга, таких как частичное или полное рассасывание, а также образование вокруг жирового трансплантата плотной фиброзной капсулы, приводящее к деформации корректируемой области и неудовлетворительному результату. На основании этих наблюдений было предложено производить гиперкоррекцию дефекта, учитывая в последующем вероятность резорбции [Ь. Тотрзоп 2012].

В 1919 году Е.Ьехег сообщает от использовании аутожира без предварительной обработки [и.Т.Нтёегег 1992]. До появления липосакции в 1974 году, забор жировой ткани осуществлялся путем фрагментарного иссечение участка жировой ткани размером до 1 см3 с последующим введением в область коррекции с помощью шприца [С.Е. Карозо-Атага1 2006]. Значительная часть уходила на формирование аутожировых трансплантатов, в связи с чем продолжительность липофиллинга доходила до 4-х часов. Процент выживаемости жира при такой технике составлял 20 -

23

30%, что вынуждало хирургов проводить гиперкоррекцию [L. Tompson 2012].

С изобретением A.Fisher в 1974 году липосакции, началась новая эра в развитии липофилинга [A.Fisher, G.Fisher 1977; G.Fisher 1991], ознаменованная на-первых парах неудовлетворительными результатами по большей части за счет использования сухой липосакции в качестве метода забора жировой ткани из доноркой области. Высокая травматичность сухой липосакции приводила к появлению в аспирате значительной примеси крови, что затрудняло выделение собственно адипоцитов и соответственно ухудшало результат операции [J.A. Klein 1987]. р •

Однако уже в 1985 году на смену сухой пришла туменесцентная липосакция, описанная J.A. Klein [J.A Klein 1986]. Использование этой методики подразумевало инфильтрацию зоны липосакции раствором Klein, состоящего из физиологического раствора с добавлением местных анестетиков, адреналина и гидрокарбоната натрия. Применение методики туменесцентной липосакции существенно снизило процент примеси крови в аспирате [J.A. Klein 1989]. В то время для липосакции использовались открытые канюли, являвшиеся весьма травматичными для жирового трансплантата. В конечном итоге такой жир, содержащий основную массу поврежденных адипоцитов, не подходил для липофилинга [S.R.Coleman 2001; M.B.Locke 2008] Y.G. Illous предложил использовать тупоконечные атравматичные канюли с отверстиями для забора жира, расположенными по бокам, диаметром 2-6 мм для забора жира во время липосакции. Его исследования показали, что использование канюль такого рода сохраняет целостность адипоцитов, делая возможным их пересадку с достижение удовлетворительных результатов [Y.G.Illous 1985]. Р. Fournier в 1989 году предложил забирать жир с помощью шприцевой липосакции, после предварительной тугой инфильтрации донорской зоны раствором Klein [P.F.Fournier 1991].

г'

На данный момент ряд авторов убеждены, что еще не до конца выяснены причины гибели жировых клеток и не разработаны эффективные способы повышения выживаемости адипоцитов в реципиентных областях [R.J. Rochrich 2000; А.В. Trusler 2009 и др.].

Для оперирующего хирурга существует огромное количество методов забора жировой ткани с последующим липофилингом [P.Gip 2012]. Нет статистически доказанной разницы в жизнеспособности адипоцитов, взятых из области живота, бедер, фланков или коленных областей [Y.Ullmann 2005]. Однако, важным фактором для забора ткани в процессе подготовки к липофилингу является сохранение структуры адипоцитов. Разнообразные химические и механические воздействия, повреждающие структуру ткани приводят к некрозу последней в реципиентой области [L.H.Pereira 2009].

При помощи аутожира адекватно корригируются небольшие деформации, что практически невозможно при использовании имплантатов [L.V. de Pedroza 2000]. Недостатком методики является невозможность прогнозировать количество жира, которое подвергнется рассасыванию [D.M. Senderoff 2007]. Исследования показывают, что при увеличении объема ягодиц аутожиром, их объем уменьшался на 0,5-1,0 см. в 2 месяца. Средний процент реабсорбции жировой ткани после липофилинга ягодиц варьируется от 24 до 35 % [G.A.Wolf 2006]. При липофилинге области лодыжки и голени объем уменьшался на 0,5 см в диаметре в течение 1,5 месяцев с дальнейшей стабилизацией. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до нескольких лет. Лизис аутожира через 4 месяца после операции до 20% не является неудовлетворительным результатом данной методики, это её следствие [L.William 2004].

I. Kuran рекомендует выполнять повторные инъекции аутожира через' 3-6 месяцев [I.Kuran 2005]. Ряд авторов рекомендуют вводить аутожир в больших объемах, достигая хороших стойких результатов [P. A. Peren et al. 2000; R. Cardenas, A. Muñoz 2002; W. L. Murillo 2004; O. Erol, A. Gurlek 2008]. Множество проведенных исследований с целью изучения

прорастания сосудов в пересаженную жировую ткань не дали четкого результата [R.A. Ersek et al. 1998, J. Latoni et al. 2000, S.S. Ergun 2001, S. Langer 2002]. Другие исследователи [J. Guerrerosantos 1999; Т. Nishimura 2000] сообщили о полном прорастании сосудов.

На фоне общепринятой тенденции подкожного введения аутожира, ряд авторов докладывают об успешном внутримышечном его введении, объясняя результат хорошим кровоснабжением. Экспериментальные исследования показали, что введение жира в мышцы приводит к лучшему приживлению до 95%, чем подкожное введение [J.Guerrerosantos 1996, 2000, 2005]. При этом образующий фиброз, если он не является чрезмерным, способствует стабилизации полного объема пересаженной ткани [Т.С. Kononas et al. 1993]. Неправильное поверхностное введение может привести к подкожным инфильтратам [L.H. Pereira, Н. Radwansky 1996]. Среди осложнений липофилинга, наиболее серьезным считается инфицирование [L.V.- Ре Pedroza 2000]. Также описано образование некрозов, инфильтратов, асептического воспаления, сером [Т.С. Kononas 1993; Y. Har-Shai 1996; S. Langer 2002] и цист [A. Nguyen 1990; A.D. Mandrekas 1998; A.M. Verbruggen 1998]. В целом, ключом к успешному липофилингу является знание техники операции, осознание ее возможностей и ограничений, а также предметное понимание целей пациента [L.H.Pereira 2009].

Обзор литературы показывает, что на сегодняшний день в мире существуют единичные публикации [М. Gonzales-Ulloa 1991; J. Guerrerosantos 2000; J.E. Hidalgo 2006; L. Cárdenas-Camarena 2011], а в нашей стране в целом отсутствуют работы по анализу отдаленных результатов увеличивающей контурной пластики нижних конечностей. Данный факт подтвержает актуальность и побуждает к написанию такой работы.

ГЛАВА

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал исследования

В основу работы положен анализ 79 пациентов, которым была выполнена увеличивающая контурная пластика нижних конечностей, на базе Российского научного центра хирургии им.акад. Б.В.Петровского в период с 2000 по 2010 год.

Для увеличения объема мягких тканей использовали синтетические материалы и аутоткань. Синтетические материалы представлены разного рода оболочечными протезами, а также безоболочечными гелями, имеющими биодеградируемую и небиодеградируемую природу. В качестве аутоткани применялась жировая ткань. Мы использовали введение аутологичного жира путем липофилинга для увеличивающей контурной пластики нижних конечностей (рисунок 1).

Рисунок 1. Схематическое изображение систематизации методик увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

Увеличивающаяжонтурная -^^

5 11%., 4 ' 1 * « »»V V IС,«,

пластика нижних конечностей

Эндопротезирование оболочечными

имплантатами >

1 л

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей»

Введение

безоболочечных Липофилинг

имплантатов, ,

г*. .* 1 , ■

Среди пациентов было 79 женщин (100%). Возраст пациентов был в интервале от 26 до 57 лет, средний возраст составил 36 лет. Пациентов мы разделили на две группы (таблица 1, рисунок 2). В первую группу (I) включено 48 пациентов (61 %), которым впервые были выполнены операции по увеличивающей контурной "пластике "нижних конечностей с использованием как оболочечных эндопротезов изолированно, так и в сочетание с липофилингом при врожденных и приобретенных дефектах мягких тканей нижних конечностей.

Во вторую группу (И) мы включили 31 пациента (39 %), которым выполнялось изолированное и в сочетании с липофилингом эндопротезирование после контурной пластики нижних конечностей полиакриламидным гелем (рисунок 3). Всем пациентам данной группы проводилось хирургическое лечение патологического состояния, развившегося после введения небиодеградируемого безоболочечного имплантата на основе полиакриламидного геля. Необходимо отметить, что на базе нашего отделения данный имплантат никогда не вводился. Введение препарата осуществлялось в других лечебных учреждениях. Однако мы осуществляли коррекцию нежелательных отдаленных результатов и осложнений по поводу введения полиакриламидного геля с последующей контурной коррекцией соответствующих областей.

Контурная пластика нижних конечностей 79-ти пациентам на базе нашего отделения выполнялась одним хирургом.

Рисунок 2. Схематическое изображение структуры исследования.

пластиканижнихконечносте№

Увеличивающая контурная ,

| " Первично оперированные ' ; ; - пациентыф ; . \

Повторно оперированные пациенты (II)

* Первично оперированные пациенты (п=48)

■ Повторно оперированные пациенты (п=31)

Рисунок 3. Распределение пациентов по группам в зависимости от вида увеличивающей контурной пластики нижних конечностей (п=79).

Для эндопротезирования голеней использовались протезы, изготовленные компанией "Eurosilicon". Объем эндопротезов составил от 90 до 180 мл, форма симметричная и асимметричная. Для эндопротезирования ягодиц использовались эндопротезы компании "Eurosilicon" круглой и анатомической форм, объемом от 150 до 375 мл.

Липофилинг был выполнен 28 пациентам. Одномоментно с эндопротезированием 21 (75%) пациенту, 7-ми пациентам (25%) липофилинг выполнен в отсроченном периоде. Количество вводимого аутожира от 50 до 150 мл.

Первая группа пациентов.

Увеличение объемов мягких тканей с помощью оболочечных эндопротезов и липофилинга первично было выполнено 48 пациентам.

1 и

Рисунок 4. Процентное распределение пациентов первой группы (п=48) в соответствии с оперированными анатомическими областями.

Большую часть контингента первой группы составили пациенты после эндопротезирования голеней (п=36, 75%) (рисунок 4). Среди них основную часть составляют пациенты с врожденной гипотрофией внутренней головки икроножных мышц - 34 пациентов, а следовательно без наличия патологии. Оставшимся 2 пациентам эндопротезирование было выполнено для коррекции деформаций по поводу врожденных и приобретенных патологических дефектов мягких тканей. У одного - деформации возникли в результате посттравматической дефектов, у одного - в результате детского церебрального паралича. Для коррекции асимметрии устанавливались эндопротезы различных объемов. Липофилинг голеней был выполнен 5 пациентам, одномоментно с эндопротезированием в область нижней трети голеней.

12-ти пациентам (25 %) были установлены эндопротезы ягодиц. У 5 пациентов был диагностирован врожденный дефект мягких тканей в виде гипотрофии ягодичных мышц и перераспределения подкожно-жировой клетчатки. В 1 (1,26%) наблюдении пациент был прооперирован в связи с

дефектами мягких тканей ятрогенного генеза (таблица 1). Эндопротезирование одной контрлатеральной ягодицы было выполнено в 1 случае (1,26 %). Протезы различных объемов были использованы в 4-х случаях (5 %) для коррекции асимметрии. Липофилинг был выполнен 2 пациентам, в одном случае одномоментно было введено количество жира равное 80 мл в верхне-латеральные области обеих ягодиц. В одном случае жировая ткань в объема 70 мл была введена в мягкие ткани одной контрлатеральной ягодицы для коррекции деформирующего рубца.

Таблица 1. Распределение пациентов первой группы в зависимости от вида дефекта и анатомической области.

\ Вид Гипоплазия Патологические дефекты Всего

дефекта мышц мягких тканей

Врожденный Приобретенный

Локализаций.

Голени 34 1 1 36

Ягодицы 11 0 1 12

Всего 45 1 2 48

Вторая группа пациентов

Пациентам второй группы (п=31) контурная коррекция мягких тканей нижних конечностей с помощью оболочечных протезов и липофилинга выполнялась повторно, после получения неудовлетворительных результатов контурной коррекции полиакриламидным гелем. Полиакриламидный гель на базе нашего отделения никогда не вводился. Его применение для контурной коррекции нижних конечностей мы считаем недопустимым.

23 пациента (74%) поступило с синдромом воспаления и жалобами эстетического характера, 8 пациентов (26%) - без воспалительного синдрома, но жалобами эстетического характера.

Из 31 (100%) пациента: 18 (58%) поступили после увеличивающей контурной пластики полиакриламидного геля области голеней, 6 (20%) области ягодиц, 4 (13%) - области бедер, 3 (9%) ягодиц, бедер и голеней (рисунок 6).

Из 31 пациента, 26 (84%) на базе нашего отделения удаляли полиакриламидный гель однократно. Дважды удаляли у 2 пациентов (6,5%). 2 пациентам (6,5%) мы удаляли гель трижды. Они поступили к нам после неоднократных (3 и более раз) попыток удаления в других лечебных учреждениях. Только одной пациентке (3 %) мы удаляли полиакриламидный гель из мягких тканей голеней и бедер 5 раз (рисунок 5).

■ 1 раз «2 раза Зраза »Более 3-х раз

7% 3% 6% .ЩШ^.

и. <»лй2$ЙцД Дважды V;:.- ь

Рисунок 5. Количество вмешательств на базе нашего отделения у одного пациента по поводу удаления полиакриламидного геля (п=31).

■ Ягодицы

■ Голени Бедра

* Ягодицы+бедра+голени

Рисунок 6. Распределение пациентов по анатомическим областям введения полиакриламидного геля в мягкие ткани нижних конечностей (п=20).

Осложнения связанные с введением полиакриламидного геля различаются в зависимости от выраженности воспалительного процесса. При отсутствии острого воспаления пациенты в основном предъявляли жалобы эстетического характера. Сроки наблюдения после инъекционного введения полиакриламидного геля в мягкие ткани нижних конечностей составляли от 3 до 18 лет.

После удаления ПААГ и купирования воспалительного синдрома, мы производили контурную коррекцию соответствующих областей с помощью эндопротезирования, липофилинга и сочетания методик. Восполнение дефекта выполнялось как одномоментно (п=8), так и в отстроченном послеоперационном периоде (п=23).

Основную часть второй группы составили пациенты после контурной коррекции голеней (п=26, 33%) (рисунок 7). Во всех случаях было выпонено эндопротезирование. 19 пациентам в отсроченном периоде (более 3 месяцев после эндопротезирования) был сделан липофилинг. Причем в 8 случаях жировая ткань вводилась в область деформирующих рубцов. В 6 случаях в область нижней трети голеней. 5-ти пациентам - в целях коррекции асимметрии в одну контрлатеральную голень. Объем вводимого жира 5(Ы20 мл.

5-м пациентам (6,3 %) были установлены эндопротезы и выполнен липофилинг ягодиц. Протезы различных объемов были использованы в 2-х

случаях (2,5 %) для коррекции асимметрии (таблица 2). Липофилинг выполнялся 2-м пациентам для коррекции деформирующих рубцов.

■ Контурная пластика голеней (п=26) Контурная пластика ягодиц (п=5)

17%

Рисунок 7 . Процентное распределение пациентов второй группы (п=31) в соответствии с оперированными анатомическими областями.

Таблица 2 . Распределение пациентов второй группы в зависимости от вида дефекта и анатомической области.

\ Вид дефекта ЛокализацияN. Гипоплазия мышц Патологические дефекты мягких тканей Всего

Врожденный Приобретенный

Голени 0 0 26 26

Ягодицы 0 0 5 5

Всего 0 0 31 31

2.2. Методы исследования 2.2.1. Общие методы обследования.

Исследование всех пациентов проводилось в отдаленном послеоперационном периоде (более 3-х лет после операции). В связи с этим, на первый план выступал сбор и анализ оценок оперированных пациентов и хирурга по поводу отдаленных результатов перенесенных вмешательств. Нами была разработана анкета, состоящая из субъективной оценочной части, заполняемой пациентом и хирургом, и объективной - заполняемой хирургом (приложения 1, 2, 3, 4).

Немаловажное значение в исследовании отдаленных результатов операции имели классические клинические методы исследования, такие как: Осмотр - позволяет визуально оценить отдаленные результаты операции. Диагностировать деформации контура, асимметрию, наличие проявлений дистрофий, таких как стрии и свищи. Позволяет определить локализацию ПААГ и образовавшихся гелеом (рисунок 8).

Рисунок 8. Гелеомы (указаны стрелками) медиальных поверхностей голеней.

шмшъ

\;И

Пальпацию применяли для определения изменений структуры мягких тканей, толщины кожи, ее тургора и эластичности, выраженности слоя подкожно-жировой клетчатки.

Определение тургора и эластичности, толщины подкожно-жирового слоя производится с помощью щипкового теста, путем захвата кожу в складку между большим и указательным пальцами. Для определения тургора неоходимо оценить упругость кожных покровов. Эластичность же определяется по степени обратного расправления кожной складки, наличию мелких морщин и заломов. Толщина подкожно-жирового слоя косвенно определяется путем измерения толщины кожной складки. С помощью пальпации возможно определить неровности контуров нижних конечностей, такие как бугристости, уплотнения мягких тканей, западения, новообразования, связанные с нежелательными отдаленными результатами увеличивающей контурной пластики нижних конечностей (приложение 3,4);

Антропометрическое исследование

Кроме общеклинических методов исследования, применялся объективный метод измерения различных анатомических областей в соответствии с разработанными нами анатомическими ориентирами. Оценивались параметры симметричных анатомических областей ягодиц и голеней. Оцениваемые параметры представлены в приложениях 3, 4.

2.2.2. Специальные методы исследования. ,

Ультразвуковое исследование.

УЗИ нами было использовано при необходимости для двух групп пациентов: 1. Пациентов после эндопротезирования ягодиц и голеней обол очечными протезами в послеоперационном периоде для оценки положения, толщины капсулы протеза. При возникновении осложнений для определения пути

дислокации, наличия разрыва протеза; для диагностики и локализации сером или гематом парапротезного пространства, выреженности воспаления. Первый осмотр с УЗИ после установки оболочечных эндопротезов в мягкие ткани необходимо проводить в течение первых двух недель, затем через 3 месяца, через 1 год, в последующем - 1 раз в 2 года.

2. Пациентов поступивших в осложнениями после введения ПААГ (рисунок 9) с целью определения локализации, объема, путей миграции, состояния

Мк 1ЮТОМ

Рисунок 9. Ультразвуковая картина гелеом (указаны стрелками) мягких тканей области голеней.

(неосумкованное или в виде гелеом) ПААГ. Оценивалось наличие и выраженность воспаления окружающих тканей. После удаления инъекционно введенного ПААГ первый осмотр рекомендуем проводить через 1 месяц после операции, затем через 6 месяцев, в дальнейшем 1 раз в год. В случае осложнений после хирургического лечения УЗИ проводится по мере клинической необходимости.

ЧМ1 1* I» N •«•■Ям м*м н»С1М1

Магнитно-резонансная томография.

Учитывая высокую чувствительность и информативность метода, мы применяли МРТ для более детального изучения конкретной анатомической зоны, при недостаче информации, полученной с помощью физикальных методов и УЗИ.

Данный метод применяли двум группам пациентов:

1. При осложнениях после эндопротезирования голеней и ягодиц (как уточняющий) для определения наличия разрыва протеза, локализации разрыва (с наружением целостности капсулы или без нарушения), наличие истечения когезивного геля за пределы капсулы протеза; для установления причины дислокации протеза (капсулярная контрактура, выдавливание местными тканями, дефект анатомических структур - истончение и разрыв фасции), для количественной оценки серозной жидкости или крови в парапротезном пространстве.

2. При обследовании пациентов, поступивших после введения ПААГ (рисунок 10) в мягкие ткани нижних конечностей. Примяняется для топографической детализации места нахождения геля, его объема и путей затеков.

Рисунок 10. МРТ области голени. ПААГ гель (указан стрелкой) расположен субфасциально.

Среди лучевых методов диагностики УЗИ и МРТ являются взаимодополняющими. Преимуществом УЗИ является низкая стоимость и мобильность, что позволяет отнести его к скриннинговой методике. МРТ же отличается высокой информативностью, однако техническая неоснощенность лечебных учреждений и дороговизна метода позволяет использовать его лишь в качестве дополнительного уточняющего.

Гистологическое исследование.

Проводилось обязательное гистологическое исследование всех удаленных тканей. Материал забирался интраоперационно и представлял собой фиброзные капсулы эндопротезов, гелеомы, рубцо-измененные структуры (рисунок 11).

Изучение данного материалы давало возможность изучать природу взаимодействия ПААГ с тканями для объяснения природы осложнений после введения последнего.

гигантские клетки фиброзная капсула полиакриламидный

гель

Рисунок 11. Результаты гистологического исследования удаленных тканей голени с полиакриламидным гелем. Визуализируется скопление

гомогенных масс, окруженных тонкой фиброзной капсулой, гигантские многоядерные клетки, лимфоидная инфильтрация и отдельные лейкоцитами, что является гистологическими признаками длительного хронического воспалительного процесса.

2.2.3. Метод визуального контроля по фотографии.

Пациентов фотографировали до операции, в послеоперационном периоде через 6 месяцев, 3 года и более. На наш взляд, сравнительный анализ контурных дефектов нижних конечностей и результатов проведенного оперативного лечения позволяет оценить эффективность примененного метода лечения (рисунок 12).

Через 6 месяцев

Через 5 лет

Рисунок 12. Фотографии в прямой проекции до, через 6 месяцев и 5 лет после эндопротезирования голеней силиконовыми оболочечными имплантатами.

2.2.4. Статистические методы обработки данных.

Для проведения статистического анализа и моделирования использовался персональный компьютер с процессором Intel Core 15 с объемом оперативной памяти 4 Гб в стандартной конфигурации.

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: STATISTIC А for Windows 6.0 - для статистического анализа и моделирования, MS Office -для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков.

В качестве основных методов определения связи признаков и ввода в программу применялись:

1. Для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале,

признаков вида «да или нет», выполнялся анализ таблиц сопряженности,

„ 2 критерии %

2. Для изучения различий между двумя малыми выборками по выбору количественно измеряемого признака критерий Манна-Уитни.

ГЛАВА 3

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1 Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц с использованием обол очечных эндопротезов.

Установка эндопротезов с целью увеличения объема мягких тканей нижних конечностей в настоящий момент является методом выбора среди хирургов во всем мире. В основном используются силиконовые эндопротезы, состоящие из капсулы, заполненной высококогезивным гелем.

Эндопротезирование голеней.

На основании наших наблюдений увеличение объема мягких тканей голеней выполняется как пациентам с деформацией медиального контура голеней за счет гипотрофии внутренней головки икроножной мышцы, а также недостатка подкожной жировой клетчатки; так и в ситуациях, которые возникают вследствие врожденного и приобретенного патологических процессов.

Мы выделяем следующие показания для установки эндопротезов голеней с целью коррекции контурных деформаций:

• Гипотрофия медиальной головки икроножной мышцы;

• Патологические дефекты мягких тканей голени;

• Неудовлетворяющий пациента объем голеней;

• Асимметрия голеней.

Методика эндопротезирования голеней

Залогом успешного эндопротезирования является корректный выбор протеза, производящийся строго индивидуально для каждого пациента. Мы использовали протезы, изготовленные компанией "ЕигозШсоп". Подбор протеза осуществляется по следующим параметрам:

• Объем (мл);

• Длина (см);

• Ширина (см);

• Высота проекции (см);

• Симметричный, асимметричный.

Рисунок 13. Эндопротезы голеней \У-ширина, Ь-длина, Р-проекция (А-симметричный, Б-асимметричный)

Этапы операции эндопротезирования голеней

1. Предварительная разметка на коже границы расположения протезов.

2. Положение пациента на операционном столе - лежа на спине. Разрез кожи по кожной складке расположенной по задней поверхности подколенной области. Послойное рассечение ПЖК, поверхностной фасции голени осуществляем доступ к собственной фасции внутренней головки икроножной мышцы и рассекаем её.

3. Субфасциально, тупым путем формируем полость для эндопротеза (рисунок 14).

43

Л'. .

Рисунок 14. Сформированная субфасциальная полость для эндопротеза голени.

4. В сформированную полость устанавливаем эндопротез (рисунок 15).

Рисунок 15. Установка эндопротеза голени.

5. Послойное ушивание:

- шов на фасцию нерассасывающейся нитью (этибонд 2-0, пролен 3-0)

- швы на ПЖК ПЖК нитью викрил 3-0,4-0.

- внутрикожный шов нитью пролен 4-0.

6. Дренирование раны резиновым выпускником.

7. Эластичное бинтование области голеней давящими бинтами (мы использовали бинты фирмы СоЬап).

Клинический пример:

Пациентка И., 38 лет. Диагноз: гипотрофия голеней.

Анамнез: Состояние врожденное. Жалобы на недостаточный объем голеней, искривление голеней.

Местно: при измерении, длина внутренней головки икроножной мышцы справа и слева 19 см., ширина 5,5 см. Параметры представлены в таблице 3. Интраоперационно установлены под собственную фацию внутренней головки икроножной мышцы эндопротезы ЕигозШсопе 180сс с двух сторон (рисунок 16). А также выполнен липофилинг в объема 80 мл в область нижней трети голеней с обеих сторон.

Характеристика протезов: длина 19 см, ширина 5,9см., высота проекции 3,1см.

Таблица 3. Измерения параметров голеней пациентки И., до и после операции.

Длина (см)

До операции Через 6 месяцев после операции Через 7 лет после операции

Справа в\3 39,3 42,2 42,6

с\3 37,2 41,1 41,4

н\3 25,4 25,8 25,6

Слева в\3 39,2 42,3 42,5

с\3 37,2 41,2 41,3

н\3 25,0 25,5 25,5

Диастаз в\3 4,2 0,5 0,6

с\3 2,8 0 0

н\3 4,0 3,5 3,5

Рисунок 16.Эндопротезирование голеней А, Б- вид пациентки до операции, В, Г- вид пациентки через 6 месяцев после операции, Д,Е - вид пациентки через 7 лет после операции

Заключение: После установки протезов удалось увеличить объем мягких тканей и уменьшить диастаз между голенями в большей степени в верхней и средней третях. За счет одномоментного выполнения липофилинга удалось увеличить объем и уменьшить диастаз нижних третей голеней, достичь симметрии.

Антропометрические данные на разных этапах послеоперационного периода демонстрируют устойчивый результат контурной коррекции (таблица 3).

Эндопротезирование ягодиц.

Эндопротезирование ягодиц производится пациентам, для улучшения контуров путем увеличения объема, как с врожденной гипотрофией мышц и подкожной жировой клетчатки соответствующей зоны, так и для коррекции патологических состояний приобретенного и врожденного характера (травмы, врожденная патология).

Мы выделяем следующие показания для проведения эндопротезирования ягодиц:

• врожденная гипотрофия ягодичных мышц;

• патологические дефекты мягких тканей ягодиц;

• выраженная ягодичная депрессия;

• асимметрия ягодичных областей.

Методика эндопротезирования ягодиц

Мы использовали ягодичные протезы круглой и анатомической форм, произведенные компанией "ЕигозШсоп". Протезы имеет ряд параметров,

которые необходимо учитывать и соотносить с антропоментрическими данными ягодичной области для проведения успешного эндопротезирования.

Параметры эндопротезов круглой формы: • Диаметр (см)

Проекция (см) Объем (мл)

Рисунок 17. Ягодичный эндопротез круглой формы. Б-диаметр, Р-проекция

Параметры эндопрот

• Длина (см)

• Ширина (см)

• Проекция (см)

• Объем (мл)

Рисунок 18. Ягодичный эндопротез анатомической формы. Ь-длина, \У-ширина, Р-проекция.

Необходимо соотнести параметры протеза с данными анатомической области для проведения эндопротезирования.

Этапы операции эндопротезирования ягодиц.

1. Предварительная разметка на коже. Отмечаются границы формирования полости эндопротеза.

гезов анатомической формы:

2. Разрез кожи длиной около 5 см в нижней части межъягодичной складки. Осуществляется доступ к месту прикрепления волокон большой ягодичной мышцы к крестцу (рисунок 19).

Рисунок 19. Доступ через межъягодичную складку.

3. Отступая 3-5 см. от места прикрепления волокон большой ягодичной мышцы к крестцу выполняли вертикальный разрез фасции, длиной до 7см. и (или) мышечных волокон. Далее формируется протезная полость (рисунок 20). Существует несколько вариантов установки протеза в зависимости от выраженности слоя подкожной жировой клетчатки (1 см и более) и толщины и целостности фасции: субфасциально, межмышечно (между волокнами большой ягодичной мышцы) и подмышечно (под большую ягодичную мышцу). Устанавливается активный дренаж.

Рисунок 20. Полость для эндопротеза.

4. В сформированную полость устанавливаем имплантат (рисунок 21).

Рисунок 21. Установка имплантата в сформированную полость правой ягодицы.

Рисунок 22. Эндопротез установлен, ушивание раны

Рисунок 23. Сформированный контур правой ягодицы.

Рисунок 24. Сформированный контур обеих ягодицы.

5. Послойное ушивание раны : швы на мышцу и фасцию нитью нерассасывающейся нитью этибонд -2-0. Швы на ПЖК нитью викрил 30,4-0. Внутрикожный шов нитью пролен 3-0,4-0 (рисунок 22). Асептическая повязка.

6. На операционном столе одевается компрессионное белье.

Клинический пример:

Пациентка Г., 19 лет. Диагноз: Патологический дефект мягких тканей ягодиц.

Аесиметрия ягодиц. - ---

Анамнез: Патологических дефект мягких тканей ятрогенного генеза, после лечения инфекционного процесса костей таза. Поступила с жалобами на наличие дефицита мягких тканей в области правой ягодицы. Местный статус: При осмотре области ягодиц асимметричны, отмечается дефицит мягких тканей в области латеральных квадрантов правой ягодицы. Длина области протезирования 14 см, ширина 12 см, диагональ области протезирования 18,5 см, проекция слева 4 см, проекция справа 2 см. С целью коррекции асимметрии ягодиц установлен эндопротез анатомической формы в правую ягодичную область. Eurosilicone V-150 сс. (длина 13,1см, ширина 9,6 см, высота 2,3см).

Таблица 4. Результаты одностороннего эндопротезирования ягодиц

До операции Через 6 месяцев после операции Через 3 года после операции

Высота проекции правой ягодицы (см) 2 4 4

Пояснично-ягодичный угол (°) 170 170 170

Длина окружности ягодиц (см) 81 86 87

Рисунок 25. Эндопротезирование ягодиц. А,Б,В - вид пациентки до операции, Г,Д,Е - вид пациентки через 6 месяцев после операции, ЖДИ -вид пациентки через 3 года после операции.

Заключение: В результате эндопротезирования удалось увеличить объем правой ягодицы, добиться частичной симметрии (рисунок 25). В отдаленном периоде антропометрические параметры практически не изменились с момента осмотра через 6 месяцев после операции (таблица 4). На Г" см увеличилась общая длина окружности ягодиц, что мы связываем

увеличением массы тела пациентки. В области правой ягодичной складки появился деформирующий рубец и неровность контура,что по-видимому является следствием рубцового процесса по поводу предшествующей ятрогенной травмы. Пациенке рекомендовано коррекция контура с помощью липофилйнга. - _ _ _ _ _

3.2 Увеличивающая контурная пластика голеней и ягодиц с использованием липофилинга.

Сочетание аугментационных методик позволяет достигнуть более качественного результата в контурной пластике нижних конечностей. Липофилинг всё более активно используется в пластической хирургии для увеличения объёма мягких тканей. Накопленный нами опыт изолированного эндопротезирования ягодиц и голеней позволил смелее использовать сочетание его с липофилингом.

Пластичность собственной жировой ткани позволяет корригировать линии контура, а также дефекты различной формы. На основании анализа наши наблюдений аутожир максимально приближен к идеальному филлеру: легко доступен, можно использовать в различных объёмах, вводить в подкожный жир любых анатомических зон тела, не аллергенен.

Показания к эндопротезированию нижних конечностей в сочетании с липофилингом.

Показания к эндопротезированию ягодиц и голеней были подробно рассмотрены в 3 главе. Сочетать же две методики при желании усовершенствовать эстетичекий результат изолированной установки протеза.

Показания к проведению липофилинга:

• недостающий объем анатомической области;

• контурная асимметрия;

• деформирующее рубцы.

Методика проведения липофилинга.

Методика состоит из двух основных этапов: забор жировой ткани и имплантирование в реципиентную зону.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Краюшкин, Игорь Алексеевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Адамян A.A. Косметическая и пластическая хирургия т.1, 2006 №1, с. 31.

2. Адамян A.A., Суламанидзе М.А., Ромашов Ю.В., Николаева-Федорова A.B., Аджиева З.А. Результат коррекции дефектов мягких тканей ПААГ. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004. № I.e. 23-31.

3. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург. 1998г. с.569-571.

4. Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций: Автореферат диссертации на соискание степени д. м. н. 1996г. с 58.

5. Голубева O.A. Новый композиционный инъекционный материал для коррекции малых дефектов лица «Гемасил». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 2003.

6. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., Дегтярева С.М. Сравнительная оценка пластики молочной железы на основе гидрогеля и силиконового каучука. В кн. Хирургическая коррекция объема и формы молочной железы. М. 1981с. 33-39

7. Даурова Т.Т., Острецова Н.И. Настоящее и будущее силиконов в эндопротезировании. V Всесоюзный симпозиум «Синтетические полимеры медицинского назначения» Рига: Тез.докл. - М., 1981. с. 3 -7

8. Добрякова О.Б. и др. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Эстетическая увеличивающая пластика бедер и голеней. Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» / // Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. -2006.-е. 21-23.

9. Земсков B.C., Кебуладзе И.И., Павлык Б.И., Коломацкая Л.Б. Материалы II международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. М. 21 -22 ноября 1995 с. 198 - 199

Ю.Казинникова ОТ. Реакция организма на введение полиакриламидных гелей с целью увеличения объема молочных желез. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2000.- №3, с.71 -73

П.Лопатин В.В., Аскадский A.A. ПААГ в медицине. М., Научный мир. 2004.

12.Лопатин В.В., Берестнев В.А., Аникей А.Г., Шехтер А.Б., Берестнев A.B. Новое поколение ПААГ для имплантации. Биодеструкция и другие проблемы применения ПААГ. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004, №2, 38-47

13.Лопатин В.В., А.Б. Шехтер. К статье H.H. Острецовой, A.A. Адамяна, A.A. Копыльцова, A.B. Николаевой-Федоровой "Полиакриламидные гели, их безопасность и эффективность (обзор)".// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2003. №4, с. 61-66.

14.Миланов Н.О. Дискуссия- рассуждение и факты. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -№3, 2000с. 8-11.

15.Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Сидоренков Д.А., Липский К.Б., Донченко Е.В. Эндопротезирование голеней //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002 г., N2, стр.53-61.

16. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Донченко Е.В. Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики ПААГ.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2002. №4, с.84-85.

17. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Чаушева С.И. Опыт хирургического лечения осложнений после контурной пластики нижних конечностей ПААГ // Хирург 2008г. №12 с.23-28

18. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Чаушева С.И. Особенности хирургической тактики лечения-осложнений после контурной пластики нижних конечностей ПААГ // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008г. №4 52-60с.

19.Неробеев А.И. Дискуссия. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №1, 1997с.31

20.Неробеев А.И.. К статье Виссарионова В.А. и др. «Оценка эффективности применения полиакриламидного гидрогеля для коррекции мягких тканей нижних конечностей. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии . - 2000 №3.

21.0стрецова Н.И., Адамян A.A., Копыльцов A.A., Николаева-Федорова A.B. ПААГ гели, их безопасность и эффективность// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2003 № 3.

22.Сидоренков Д.А. Эстетическая хирургическая контурная пластика тела. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2010.

23.Сидоренков Д.А. Комбинированная хирургическая контурная пластика в сложных клинических ситуациях у пациентов с дефектами мягких тканей нижних конечностей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2010г. №3 с. 52-60.

24. Сидоренков Д.А., С.И. Чаушева Пути улучшения эстетического результата при лечении осложнений после увеличивающей контурной пластики нижних конечностей ПААГ// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение 2008г.с. 130

25.Ташен А., Гилман С. Д., Мюллер Ю. Формула красоты: Чужое лицо (под. ред. Ташен А.; пер. с нем.) ACT Астрель 2006 г.

26. Хитров Ф. М., Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским Стеблем, М., 1954.

27.Шехтер А.Б., Лопатин В.В. Материалы конф. «Реконструктивно восстановительная хирургия молочной железы». М., 1996 с. 121.

28.Шёхтер В.В., Серов А.Б. Соединительная ткань. Функциональная морфология и общая патология. - М., 1981 с. 45 - 89.

29.Aiache А.Е. Calf contour correction with implants. Clin Plast Surg. 1991; 18:857-862.

30.Aiache A.E. Calf implantation. Plast Reconstr Surg. 1989; 83:488-493.

31.Aiache A.E. Gluteal recontouring with combination treat- ments: implants, liposuction, and fat transfer. Clin Plast Surg. 2006;33:395^03.

32.Anger J. Thigh augmentation submuscular placement of a silicone gel -filled prosthesis / J. Anger // Aesthetic Surgery Journal. - 2005. - Vol.25. -N.l.-p. 44-48.

33.Armstrong R.W., Berkowitz R.L., Bolding F. Infection following breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1989 Oct;23(4):284-8.

34. Arnez Z., Pogorelec D., Planinsek F., Ahcan U. Breast reconstruction by the free transverse gracilis (TUG) flap. Br J Plast Surg.2004; 57:20.

35.ASAPS estatistics page. http://www.surgery.org/media/statistics, http://www.surgery.org/sites/default/files/2009stats.pdf.

36.Ballantyne D.L. Silicone fluid: response to massive subcutaneous injections of dimethylpolysiloxane fluid in animals. Plast Reconstr Surg. 1965 Sep;36(3):330-8.

37. Baroudi R. Body sculpturing. Clin. Plast. Surg. 1984;11:419-443.

38.Bartels R.J., O'Malley J.E., Douglas W.M., Wilson R.G. An unusual use of the Croin breast prosthesis: case report. Plast Reconstr Surg. 1969; 44:500.

39.Boo-Chai K. Some aspects of plastic (cosmetic) surgery in orientals. Br J4. Plast Surg. 1969 Jan;22(l):60-9.

40.Breasted JH, The Edwin Smith Surgical Papyrus. 1930

41.Busso M, Karlsberg PL (2006) Check augmentation and rejuve- nation using injectable calcium hydroxylapatite (Radiesse). Cosmet Dermatol 19:583.

42.Butterwick KJ. -Lipoaugmentation for aging hands: A comparison of the--

longevity and aesthetic results of centrifuged versus noncentrifuged fat. Dermatol Surg. 2002;28:987-991.

43.Cárdenas J.C., Carvajal J. Refinement of rhinoplasty with lipoinjection. Aesthetic Plast Surg. 2007;31:501-505.

44.Cardenas Restrepo J.C., Munoz Ahmed J.A. Large-volume lipoinjection for gluteal augmentation. Aesthet Surg. 2002; J 22:33-38

45.Cardenas-Camarena L, Paillet J.C. Combined gluteoplasty: liposuction and gluteal implants. Plast Reconstr Surg. 2007; 119:1067- 1074.

46.Cardenas-Camarena L. et al. Gluteal Contour Improvement. Different Surgical Alternatives. Aesth Plast Surg.2011; 35:1117-1125.

47.Cárdenas-Camarena L., Arenas-Quintana R., Robles-Cervantes J.A. Buttocks fat grafting: 14 years of evolution and experience. Plast Reconstr Surg. 2011;128:545-555.

48.Carlsen L.N. Calf augmentation. A preliminary report. Ann. Plast. Surg. 1979;2:508-510.

49.Carlsen L.N., Voice S.D. Calf augmentation. In: Vistness LM (ed) Procedures in plastic and reconstructive surgery how they do it. Little Brown, chap 15, Boston (1991).

50.Carraway J., Mellow C. Syringe aspiration and fat concentration: A simple technique of autologous fat injection. Ann. Plast. Surg. 1990; 24:293.

51. Carslen L., Voice S. Galf augmentation. In. L.M.Vistnes. Procedure in Plastic Surgery. Boston. 1991; P.281-294.

52. Casavantes L.C. Biopolimeri poliaquilimida (BioAlcamid), material de relleno de alto volumen para la reconstrucción facial en pacientes con

lipoatrofia associada a VIH. Presentación de 100 casos. 2004. Dermatología 2:226-233.

53. Centeno R. Autologous gluteal augmentation with cicumferential body lifts in the massive weight and aesthetic patient.Clin. Plast. Surg. 2006. Jul. 33(3): 479-96.

54. Cocke W.M., Ricketson G. Gluteal augmentation. Plast Reconstr Surg 1973;52/1:93

55.Coleman S.R. Structural fat grafts: The ideal filler? Clin Plast Surg 2001 ;28(1): 111-119

56.Coleman S.R. Hand rejuvenation with structural fat grafting. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1731-1744; discussion 1745-1747.

57.Coleman S.R., Saboeiro A.P. Fat grafting to the breast revisited: Safety and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2007; 119:775-785; discussion 786-787.

58.Cuenca-Guerra R., Daza-Flores J.L., Saade-Saade A.J. Calf implants. Aesthetic Plast Surg. 2009; 33:505-513.

59.De la Pena J.A., Rubio O.V., Cano J.P. et al. History of gluteal augmentation. Clin Plast Surg 2006; 33:307-319

60.Delay E., GarsonS., Tousson G., Sinna R. Fat injection to the breast: Technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J. 2009;29:360-376.

61.Delay E., Gosset J., Toussoun G., et al. Efficacy of lipomodelling for the management of sequelae of breast cancer conservative treatment (in French). Ann Chir Plast Esthet. 2008;53:153-168.

62.Delay E., Sinna R., Chekaroua K., Delaporte T., Garson S., Toussoun G. Lipomodeling of Poland's syndrome: A new treatment of the thoracic deformity. Aesthetic Plast Surg. 2010;34:218-225.

63.Dini M., Innocenti A., Lorenzetti P. Aesthetic calf augmentation with silicone implants. Aesthetic Plast Surg. 2002; 26:490-492.

64. Edgerton M.T., McClary A.R. Augmentation mammaplasty; psychiatric implications and surgical indications; (with special reference to use of the polyvinyl alcohol sponge ivalon). Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1958 Apr;21(4):279-305

65.Ellenbogen R., Motykie G., Youn A., Svehlak S., Yamini D. Facial reshaping using less invasive methods. Aesthet Surg J. 2005;25:144-152.

66.Ergun S., Ceek D., Baloglu H. Why is augmentation with autologous fat injection less effective in the vermillion border? Aest. Plast. 2001; Surg 25: 350-352.

67. Erol O. Galf augmentation with autolologus tissue injection. Aesth. Plast. Surg., Vancouver, Canada, April 15-21, 2004.

68.Erol O.O., Giirlek A, Agaoglu G. Calf augmentation with autologous tissue injection. Plast Reconstr Surg. 2008;121:2127-2133.

69.Ersek R.A., Chang P., Salisbury B.S. Lipo layering of autologus fat: an improved technique with promising results. Plast Reconstr Surg. 1998; 101:820-826.

70.Felicio Y. Calfplasty. Aesthetic Plast Surg. 2000; 24:141-147.

71. Fisher A., Fisher G. Revised techniquefor cellulitis fat reduction in riding breeches deformity. Bull Int Acad Cosm Surg. 1977. 2(4):40-43

72.Fisher G. History of procedure, the harpstring technique and the strile fat safery box. In: Fournier PF (ed) Liposculpture: the syringe technique. 1991. Arnette, Paris, pp 9-21.

73. Fournier P.F. Liposculpture: The Syringe technique. Paris: Arnette; 1991.

74. Foster R., Anthony J., Mathes S., Hoffman W., Young D., Eshima I: Flap selection as a determinant of success inpressure sore coverage. Arch Surg. 1997; 132:868-873.

75.Freedman A.M., Jackson I.T. Infections in breast implants. Infect Dis Clin North Am. 1989 Jun;3(2):275-87.

/

76.Gir P., Brown S.A., Oni G., Kashefi N., Mojallai A., Rohrich -R.J. Fat grafting: evidence-based review on autologous fat harvesting, processing, reinjection, and storage. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul;130(l):249-58.

77.GÏikenstein J. Correction of amyotrophies of-the limbs with-silicone prosthesis inclusions. Rev Bras Cir. 1979; 69:117.

78.Glikenstein J. Les diffucultes du trailement chirurgical des dermodystrolies abdominales Ann. Chir. Plast. 1975; Vol. 20. N. 2. P. 147-155.

79.Glikenstein J. The first "fillers", vaseline and paraffin. From miracle to disaster. Ann Chir Plast Esthet. 2007 Apr;52(2): 157-61

80. Gonzales-Ulloa M. Gluteoplasty: A ten-year report. Aesthetic Plast Surg 1991;15/1:85-91.

81.Graivier M.H. et. al. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for correction of the mid- and lower face: consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(Suppl):55S-66S

82.Guerrerosantos J. Autologous fat grafting for body contouring. Clin Plast Surg. 1996;23:619-631.

83.Guerrerosantos J. The fate of intramuscularly injected fat autografts: an experimental study. Aesthetic Plast Surg. 2005 Jan-Feb;29(l):62

84.Guerrerosantos J., Gonzalez-Mendoza A., Masmela Y.,Gonzalez M.A., Deos M., Diaz P. Long-term survival of free fat grafts in muscle: an experimental study in rats. Aesth. Plast. Surg. 1999; 20:403-408.

85.Guerrerosantos J., Haidar F., Paillet J.C. Aesthetic facial contour augmentation with microlipofilling. Aesthet Surg J. 2003;23:239-247

86.Guerrerosantos J.: Long-term outcome of autologous fat transplantation in aesthetic facial recountouring: sixteen years of experience with 1936 cases. Clin Plast Surg. 2000; 27:515-543.

87.Gurlek A., Agaoglu G., Erol O. Galf augmentation. Plast. Rec. Surg. 2006; 117:817.

88.Hallock G. Myonecrosis as a sequela of calf implants. Ann Plast Surg. 1993; 27(2):135—138.

89.Hande Altintas et. al Long-Term Complications of Polyethylene Glycol Injection to the Face. Aesth Plast Surg.-2012; 36:427-430.

90.Har-Shai Y et al. Large liponecrotic pseudocyst formation following cheek augmentation by fat injection. Aesthetic Plast Surg. 1996 Sep-Oct;20(5):417-9.

91. Harris H.I. Research in plastic implants. Their use in augmentation for amastia or hypomastia. J Int Coll Surg. 1961 May;35:630-43.

92. Hidalgo J.E. Submuscular gluteal augmentation: 17 years of experience with gel and elastomer silicone implants. Clin. Plast. Surg. 2006 Jul; 33(3) :435 - 447.

93.Hinderer U.T. Erich Lexer's mammaplasty. Aesthetic Plast Surg. 1992 Spring; 16(2): 101-7.

94.Horia R., Siclovan JE, Jamal A. Jomah. Injectable Calcium Hydroxylapatite for Correction of Nasal Bridge Deformities. Aesth Plast Surg. 2009; 33:544548.

95. Howard P.S. Calf augmentation and correction of contour deformities. Clin. Plast. Surg. 1991; 18: 601.

96.Hugo D., Loustau JE, Horacio F., Mayer JE, Luciano Catterino. Dermolipectomy of the Thighs and Buttocks to Solve a Massive Silicone Oil Injection. Aesth Plast Surg. 2009; 33:657-660.

97. Ichioka S., Okabe K., Tsuji S., Ohura N., Nakatsuka T. Distal perforator-based fasciocutaneous v-y flap for treatment of sacral pressure ulcers. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:906-909.

98.Illouz Y.G. De Tutilization de la graisse aspire pour combler les defects cutanes. Rev Chir Esth Langue Franc 1985; 10:13.

99.Kalixto M.A., Vergara R. Submuscular calf implants. Aesthetic Plast Surg. 2003;27:135-138.

100. Kessels R., Santanche P., Bonarrigo C. Re: "PMMA-microspheres (Artecoll) for long-lasting correction of wrinkles: refinements and statistical results". Aesthetic Plast Surg. 2000 Jan-Feb;24(l):73-5.

101. Klein J.A. The tumescent technique for liposuction surgery. Presented at the second world congress of liposuction surgery. American Academy of Cosmetic Surgery, Philadelphia, June 1986.

102. Klein J.A. The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmet Surg. 1987 4: 263-267.

103. Klein J.A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg\kg for liposuction. Presented at the 1989 annual scientific meeting fo the American Academy of Cosmetic Surgery. Los Angeles, 15 Jan 1989.

104. Knol A., Hage J. The infragluteal skin flap: A new option for reconstruction in the perineogenital region. Plast. Reconstr. Surg. 1997; 99:1954.

105. Kononas T., Bucky L., Hurley C., May J. The fate of suctioned and surgically removed fat After reimplantation for soft tissue augmentation: a volumetric and histologic study in the rabbit. Plast Reconstr Surg. 1993; 91:763-768.

106. Koshima I., Moriguchi T., Soeda S., Kawata S., Ohta S., Ikeda A. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg. 1993; 91:678-683.

107. Kuran I., B. Tumerdem. A New Simple Method Used to Prepare Fat for Injection. Aesth. Plast. Surg. 2005; 27:18-22.

108. Langer S., Sinitsina I., Biberthaler P., Krombach F., Messmer K. Revascularization of transplanted adipose tissue:a study in the dorsal skinfold chamber of hamsters. Ann Plast Surg. 2002; 48:53-59.

109. Latoni J., Marshall D., Wolfe A. Overgrowth of fat autotransplanted for correction of localized steroidinduced atrophy.Pl.Rec.Surg. 2000; 106:1566-69.

110. Lee H., Kim S., Lew D. Unilateral multilayered musculocutaneous v-y advancement flap for the treatment of pressure sore.Plast. Rec.Surg. 1997; 100:340.

111. Lee H., Lee D.W., Park Y., Cha M. Botulinum toxin A for aesthetic contouring of enlarged medial gastrocnemius muscle. Dermat. Surg. 2004; 30:867.

112. Lemperle G., Exner K. The resection of gastrocnemius muscles in aesthetically disturbing calf hypertrophy. Plast Reconstr.Surg. 2005; 102:2230-2236.

113. Lemperle G., Gauthier-Hazan N., Eisemen-Klein M., Zimmerrhann U., Duffy D.M. Foreign body granulomas after all injectable fillers: Part 1 Possible causes. Plast Reconstr Surg. 2009; 123:1842- 1863.

114. Lemperle G., Gauthier-Hazan N., Lemperle M. PMMA-Microspheres (Artecoll) for longlasting correction of wrinkles: refinements and statistical results. Aesthetic Plast Surg. 1998 Sep-Oct;22(5):356-65.

115. Lemperle G., Gauthier-Hazan N., Wolters. M. Complications after dermal fillers and their treatment. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006'Dec ;38 (6):354-69.

116. Locke M.B., de Chalain T.M. Current practice in autologous fat transplantation: Suggested clinical quidelines based on a review of recent literature. Ann Plast Surg 2008:60(1):98-102

117. Mandrekas A., Zambacos G. Cyst formation after fat injection. PI. Rec. Surg. 1998; 102:1708.

118. Medeiros J. Gluteal dermolipectomy with implants. Paper presented at

f

the 30th Jornada Paulista de Cirurgia Pla stica— Brazilian Society of Plastic Surgery, 25 May 2010, San Paulo, SP, Brazil.

119. Medeiros J. Postbariatric Buttock Contouring With Dermolipectomy and Gluteal Implants Aesth Plast Surg. 2011; 35:589-592.

120. Mendieta C. Classification system for gluteal evaluation. Clin Plast Surg. 2006; 33:333-346.

121. Mendieta C. Gluteal reshaping. Aesthet Surg. 2007; J 27:641-655.

122. Micheels P., Besse S., Flynn T.C., Sarazin D., Elbaz Y. Superficial dermal injection of hyaluronic Acid soft tissue fillers: comparative ultrasound study. Dermatol Surg. 2012 Jul;38(7 Pt 2): 1162-9.

123. Mole B. Remake: une noüvelle fämille Tie gels- injectables r dure e prolonged. J Me d Esthe't Chir Dermatol. 2008; 35:211-215.

124. Montellano L. Calf augmentation. Ann Plast Surg. 1991; 27(5): 429438.

125. Montellano L. Galf augmentation. Ann. Plast.Surg. 1991; 27:429.

126. Morales G. Circular lipectomy with lateral thigh buttock lift. Aesth Plast Surg. 2003;27:50-57.

127. Murillo W. L. Buttock augmentation: Case studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging. Plast.Reconstr. Surg. 2004; 114: 1606.

128. Narins R.S., Beer K. Liquid injectable silicone: a review of its history, immunology, technical considerations, complications, and potential. Plast Reconstr Surg. 2006; 118:77S-84S.

129. Neuber G. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fur Chirurgie. April 12-15, 1893.

130. Nelson L., Stewart K.J., Early and late complications of polalkymamide ger (Bio-Alcamide ®). Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2011. 64(3): 401-404.

131. Nguyen A., Pasyk K., Bouvier T., Hasset C., Argenta L. Comparative study of survival of autologous adipose tissue taken and transplanted by differtent techniques. Plast Reconstr Surg. 1990; 85:378-386.

132. Niechajev I. Calf augmentation and restoration. Plast Reconstr Surg. 2004; 116:295-305.

133. Niechajev I. Calf augmentation and restoration. Plast. Ree. Surg. 2005; 116, 295.

112

rt ■

134. Nishimura T., Hashimoto H., Nakanishi I. Microvascular angiogenesis and apopitosis in the survival of free fat grafts. Laryngoscope. 2000; 110:1333-1338.

135. Novack B.H. Alloplastic implants for men. Clin Plast Surg. 1991; 18:829-855.

136. Nunez G.O., Garcia D.P. Calf augmentation with suprapreiostic solid prosthesis associated with fasciotomies. Aesthetic Plast Surg. 2.004; 116:295-305.

137. Ohjimi H., Ogata K, Setsu Y., Haraga I. Modification of the gluteus maximus v-y advancement flap for sacral ulcers: The gluteal fasciocutaneous flap method. Plast Reconstr Surg. 1996; 98:1247-1252.

138. Papp C., Todoroff B.P., Windhofer C., Gruber S. Partial and complete reconstruction of Achilles tendon defects with the fasciocutaneous infragluteal free flap. Plast.Reconstr Surg. 2003; 112:777.

139. Park C., Park B. Fasciocutaneous v-y advancement flap for repair of sacral defects. Ann Plast Surg. 1988; 21:23-26.

140. Pascal J.F., Le Louarn C. Remodeling Bodylift with High Lateral Tension. Aesth. Plast. Surg. 2002; 26: 223-230.

141. Pedroza D. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities: Long-term results of large volumes of fat transplant. Dermatol. Surg. 2000; 26:1145. rv

142. Pena de la J., Rubio O. History of gluteal augmentation. Clin. Plast. Surg. 2006. Jul. 33(3):307-19.

143. Pennisi V.R. Obscure carcinoma encountered in subcutaneous mastectomy in silicone - and paraffin - injected breast: two patients. Plast. Recostr. Surg. 1984. Vol 74, № 4, P. 817 - 822.

144. Pereira L.H. et al., Bilateral Calf Augmentation for Aesthetic Purposes. Aesth Plast Surg. 2012; 36:295-302.

145. Pereira L.H., Nicaretta B., Sterodimas A. Correction of Liposuction Sequelae by Autologous Fat Transplantation Aesth Plast Surg. 2011;

35:1000-1008.

146. Pereira L.H., Radwansky H. Fat Grafting of the buttock and lower limbs. Aesthetic. Plast. Surg. 1996; 20. 409.

147. Pereira L.H., Sterodimas A. Composite Body Contouring. Aesth Plast Surg. 2009; 33:616-624.

148. Peren P.A., Gomez J.B., Guerrerosantos J., Salazar C.A. Gluteus augmentation with fat grafting. Aesth Plast. Surg. 2000; 24:412-^17.

149. Pitanguy I. Evalution of body contouring surgery today: A30-year perspective. Plast. Reconstr. Surg. 2000; 105:1499.

150. Ramirez O., Orlando J., Hurwitz D. The sliding gluteus maximus myocutaneous flap: Its relevance inambulatory patients. Plast Reconstr Surg. 1984; 74:68-75.

151. Rapaport M.J., Vinnik C.H., Zarem H. Injectable silicone: cause of facial nodules, cellulitis, ulceration, and migration. Aesthet Plast Surg. 1996; 20:267-276.

152. Raposo-Amaral C.E. et al. Bilateral Lumbar Hip Dermal Fat Rotation Flaps: A Novel Technique for Autologous Augmentation Gluteoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery. 2006; 117(6): 1781-1788.

153. Raposo-Amaral C.E., Cetrulo C.L. Jr, Guidi M.C., Ferreira D.M., Raposo-Amaral C.M. Bilateral lumbar hip dermal fat rotation flaps: a novel technique for autologous augmentation gluteoplasty. Plast Reconstr Surg. 2006; 117:1781-1788

154. Raposo-Amaral C.E. Augmentation gluteoplasty with dermaT-fat autografting from the lower abdomen. CM.Aesthet Surg J. 2006 May-Jun;26(3):290-6.

155. Rees T.D. An investigation of cutaneous response to dimethylpolysiloxane (silicone liquide) in animals and humans- a preliminary report. Plast Reconstr Surg. 1965 Feb;35:131-9.

156. Rees T.D. Silicone fluid injections for facial atrophy. A ten-year study..Plast Reconstr Surg. 1973 Aug;52(2):l 18-27.

157. Roberts T.L. Ill, Toledo L.S., Badin A.Z. Augmentation of the buttocks by micro fat grafting. Aesthet Surg J. 2001;21:311-319.

158. Roberts T.L. Ill, Weinfeld A.B., Bruner T.W. "Universal"7 and ethnic ideals of beautiful buttocks are the best obtained by autologous micro fat grafting and liposuction. Clin Plast Surg. 2006; 33:371-394

159. Robles J., Tagliapietra J., Grandi M."Gluteoplastia de aumento: implante submuscular" Cir Plast Iberolatinoamericana. 1984; 4: 365.

160. Rohrich R.J., Morales D.E., Krueger J.E., et al. Comparative lipoplasty analysis of in vivo-treated adipose tissue. Plast Reconstr Surg 2000; 105:2152-8; discussion 2159-60.

161. Schwartzfarb E.M., Hametti J.M., Romanelli P., Picotti C. Foreign body granuloma formation secondary to silicone injection. Dermatol Online. 2008; J 14:20.

162. Senderoff D. M. Gluteal Augmentation. 2007.

163. Senderoff D.M. Buttock augmentation using solid silicone implants (a three year study). Paper presented at: Annual Meeting of the American Society for Aesthetic Plastic Surgery and the Aesthetic Surgery Education and Research Foundation; May 3, 2005; New Orleans, La.

164. Shiftman M.A., Mirrafati S. Fat transfer techniques: The effect of harvest and transfer methods on adipocyte viability and review of the literature. Dermatol Surg. 2001; 27:819-826.

165. Sozer S.O., Agullo F.J., Wolf C. Autoprotheasis buttock augmentation during lower body lift. Aesth. Plast Surg. 2005; 29(3): 133-7.

166. Stevens W.M., Burdon J.G., Niall J.F. Pleural effusion after rupture of silicone bag mammary prosthesis. Thorax. 1987 Oct;42(10):825-6.

167. Stewart D.B., Morganroth G.S., Mooney M.A., Cohen J., Levin P.S., Gladstone H.B. Management of visible granulomas fol- lowing periorbital injection of poly-L-lactic acids. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007; 23:298301.

168. Tabatowski K., Elson C.E., Johnston W.W. Silicone lymphadenopathy in a patient with a mammary prosthesis. Fine needle aspiration cytology, histology and analytical electron microscopy. Acta Cytol. 1990 Jan-Feb;34(l):10-4.

169. Tompson L. Plastic Surgery. Health and medical issues today // 2012.

170. Trussler A.P. Body contouring. Selected readings in plastic surgery. 2009; 10-22.

171. Ullmann Y., Shoshani O., Fodor A., Ramon Y., Carmi N., Eldor L., Gilhar A. Searching for the favorable donor site for fat injection: in vivo study using the nude mice model. Dermatol Surg. 2005; 31(10): 1304-1307.

172. Valnicek V. Erfahrungen mit Glicenstein-Wademprothesen. Annual Congress of the Swiss Society of Plastic and Reconstructive Surgery, Switzerland. 1983.

173. Veber M. Jr, Mojallal A. Calf augmentation with autologous tissue injection. Plast Reconstr Surg. 2010;125:423^124; author reply 424-425.

174. Verbruggen A.M. Lipophilic tracers for the study of regional cerebral blood flow In: Murray IPC, Ell PJ: Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment, vol 1 Churchill Livingstone, London, pp 499-520, 1998. .

175. Vergara R., Marcos M. Intramuscular gluteal implants. Aesthet Plast Surg. 1996; 20:259-262

176. Von Szalay L. Calf augmentation: anew calf prosthesis. Ann Plast Surg. 1985; 75:83-87.

177. Wechselberger G., Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: A valuable tissue source in autologous breast reconstruction. PI. Rec. Surg. 2004; 114:69.

178. William L., Murillo. Buttock Augmentation: case studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging. Plast. Reconst. Surg. 2004; 1606-14.

179. Wolf G.A., Gallego S., Patron A.S., Ramirez F., De Delgado J.A., Echeverri A., Garcia M.M. Magnetic resonance imaging assessment of

gluteal fat grafts. Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(4):460- 468. 180. Zarini E., Supino R., Pratesi G., Laccabue D., Tortoreto M., Scanziani E., Ghisleni G., Paltrinieri S., Tunesi G., Nava M. Biocompatibility and tissue interactions of a new filler material for medical use. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:934-942.

V !■