Особенности центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Рыбаков, Антон Станиславович

• Рыбаков, Антон Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рыбаков, Антон Станиславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ТРИГЕМИНА

ЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Введение.

1.1 .Эпидемиология.

1.2.Диагностические признаки.

1.3.Этиология.

1 АКлассификация тригеминальной невралгии.

1.5.Патогенетические механизмы тригеминальной невралгии.

1.6.3аключение.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Материалы и методы экспериментальных исследований.

2.2.Характеристика пациентов с тригеминальным болевым син -дромом и методы их обследования.

2.3.Методика аурикулярной диагностики и микроиглотерапии.

2.4.Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ МОДЕЛИРОВАНИИ.

3.1.Изменение тригеминальных вызванных потенциалов при компрессии нервных волокон.

3.2. Изменение тригеминальных вызванных потенциалов при инъекционно-деструктивном повреждении нервных волокон.

3.3. Изменение компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов в процессе экспериментальной терапии.

ГЛАВА 4. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА.

4.1 .Изучение особенностей болевого синдрома у больных с три-геминальной патологией.

4.2.Характеристика тригеминальных соматосенсорных вызваных потенциалов у здоровых добровольцев.

4.3.Тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы у пациентов с тригеминальным болевым синдромом.

4.4.Разномодальные вызванные потенциалы у больных с тригеминальным болевым синдромом.

4.5.Особенности суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

5.1.Аурикулярная диагностика и рефлексотерапия при тригеми-нальном болевом синдроме.

5.2.Динамика электрофизиологических реакций головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом при рефлекторной и медикаментозной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии»

Актуальность темы. С античных времен и до нашего времени боль привлекала пристальное внимание врачей. Боль, являясь симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека и одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, создает в обществе ряд сложных медицинских, социальных и экономических проблем. Поэтому актуальность изучения механизмов боли и обезболивания определяется ее общемедицинским и социально-экономическим значением для общества. Учитывая большую актуальность проблемы, в последние десятилетия проводились интенсивные исследования механизмов боли, поиск эффективных средств ее подавления и патогенетического лечения. Сформулированы представления о ноцицептивных и антиноцицептивных системах мозга, о роли ряда нейромедиаторных и нейромодуляторных веществ в регуляции болевой чувствительности, о генераторных и системных механизмах патологической боли (Крыжановский Г.Н., 1980; 1986; 1997; Калюжный Л.В., 1984, 1991; 1997; Лиманский Ю.П., 1986, 1989; 1988; Игнатов Ю.Д., 1989, Игнатов Ю.Д. и др., 1994; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Melzack R., Wall P.D., 1988). Однако предмет изучения настолько сложен, что несмотря на большое количество разноплановых работ, очень многое остается неясным и требует дальнейших исследований.

В настоящее время известно, что в отличие от физиологической боли, играющей роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая боль имеет дезадаптивное, патогенное значение. Острый болевой синдром, как правило, удается купировать современными лекарственными препаратами. Однако, когда речь идет о стойких, хронически протекающих болевых синдромах, продолжительное применение медикаментозных средств очень часто приводит к лекарственной интоксикации, аллергии, иммунодефициту. Очевидно, что дальнейший поиск путей предупреждения и методов лечения болевых синдромов должен быть связан с проведением фундаментальных исследований, раскрывающих сущность физиологической и патологической боли.

Одним из направлений решения этой проблемы является изыскание и изучение новых болеутоляющих средств. Однако болевое ощущение поддается объективизации значительно труднее, чем чувство, связанное с любой другой модальностью. Это, в первую очередь, обусловлено поли-морфностью болевого ощущения, его связью с психологическими особенностями человека и многими другими обстоятельствами (Мелзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1984; Кузьменко В.В. и др., 1986; Крыжановский Г.Н.,1997). Поэтому для изучения механизмов боли и обезболивания важна разработка клинико-физиологических подходов, которые действительно отражали бы изменение болевого ощущения. В связи с этим вопросы объективизации и установления нейрофизиологических коррелятов болевых ощущений у человека имеют важное теоретическое и практическое значение.

Наряду с применением современных вариантов медикаментозной терапии болевых синдромов большое внимание уделялось разработке немедикаментозных методов, среди которых центральное место занимает акупунктура (Дуринян Р.А., 1980 ; Решетняк В.К. 1985, 1988; Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Pomeranz В., 1987). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в практическом применении медикаментозных и немедикаментозных методов борьбы с болью, целый ряд вопросов, связанных с регуляцией ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга при обезболивании остается недостаточно изученным. Решение их невозможно без использования специальных психо-физиологических методов исследования. Такая попытка предпринята в настоящей работе. Регистрация нейрофизиологических реакций дополнена психофизическими и психологическими тестами способствующими объективной оценке уровня сознания, степени эмоционального напряжения, реактивности ЦНС на внешние раздражения в условиях ноци- и антиноцицепции.

Хроническая боль значительно отличается от острой по своим характеристикам и механизмам (Лиманский Ю.П., 1986; Крыжановский Г.Н., 1997; Coderre T.J. et al., 1993). Длительное болевое воздействие вызывает ряд дополнительных патофизиологических реакций в периферической и центральной нервной системе вследствие чего значительно повышается устойчивость к лечебным влияниям. Поэтому лечение патологической боли является до сих пор трудной задачей. Это - одна из главных проблем борьбы за здоровье человека.

Среди стойких хронически протекающих болевых синдромов особое место занимают прозопалгии, обусловленные тригеминальной патологией. Изучению тригеминальной патологии посвящено значительное количество современных клинических и экспериментальных исследований (Гречко В.Е.,1990; Мегдятов Р.С., 1990; Карлов В.А., 1991; Лузин М.Н., 1992; Rap-paport Z.H., Devor М., 1994; Devor М., et al. 2002: Dworkin A.H., et al, 2003). Однако одним из наиболее нерешенных и спорных остается вопрос о центральных патогенетических механизмах невралгии тройничного нерва. Согласно теории генераторных и системных механизмов болевых синдромов (Крыжановский Г.Н., 1986) в основе патологической боли лежит образование в структурах, осуществляющих передачу и регуляцию болевой чувствительности, генераторов патологически усиленного возбуждения и формирование на основе их деятельности патологической алгической системы охватывающей разные уровни ЦНС. Между тем остаются пока мало изученными центральные механизмы патофизиологических нарушений при тригеминальном болевом синдроме. Недостаточно изучены механизмы нарушения афферентации в системе тройничного нерва, не определены характер и особенности влияния этих патологических изменений на другие афферентные системы мозга.

Очевидно, что поиск путей предупреждения и методов лечения болевых состояний должен быть связан с проведением фундаментальных исследований раскрывающих сущность патологической боли. Таким образом, проблема изучения механизмов боли и обезболивания является актуальной, причем ряд важных вопросов нуждается в планомерном изучении и осмыслении с позиций представлений о тесном взаимодействии систем и антисистем, что составляет содержание настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ выраженности функциональных изменений в тригеминальной системе при моделировании тригеминальной невропатии у экспериментальных животных.

2. Разработать методы коррекции функциональных изменений в тригеминальной системе у экспериментальных животных при моделировании тригеминальных нейропатий.

3. Выявить наиболее информативные изменения вызванной биоэлектрической активности мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

4. Определить особенности спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

5. Установить локализацию источников патологической активности у пациентов с тригеминальной невралгией. б.Обосновать дифференцированные подходы к коррекции тригеми-нального болевого синдрома в зависимости от уровня и степени поражения системы тройничного нерва.

Научная новизна исследования.

В работе осуществлен комплексный сравнительный анализ влияния электростимуляционных способов рефлекторного воздействия на передачу афферентных сигналов в специфических и неспецифических системах мозга человека.

Получены новые данные о механизмах формирования нейрогенного тригеминального болевого синдрома. Изучен комплекс факторов, которые инициируют и поддерживают длительное существование патологической алгической системы при тригеминальном болевом синдроме. В работе применен новый оригинальный подход к определению уровня и выраженности поражения системы тройничного нерва (СТН) с использованием разномодальных вызванных потенциалов. При изучении тригеминальной патологии применена новая технология обработки спонтанной биоэлектрической активности мозга - ЭЭГ-картирование и трехмерная локализация источников патологической активности.

Теоретическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить и конкретизировать научные представления об особенностях афферентного проведения в специфических и неспецифических системах мозга человека в условиях ноцицепции, медикаментозной и рефлекторной аналгезии.

Результаты работы свидетельствуют, что формирование клинических эффектов рефлекторной аналгезии осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически изменяющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от параметров воздействия и исходного функционального состояния организма.

Получены данные, свидетельствующие о том, что структурные изменения в периферических и функциональные изменения в центральных отделах СТН являются патогенетической основой возникновения пароксиз-мального тригеминального болевого синдрома. Возникающие на этой основе центральные нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к перестройке функционирования афферентных и эфферентных систем мозга. Специфические изменения в функционировании центральных структур мозга и характерная клиническая симптоматика при пароксизмальном болевом синдроме позволяют рассматривать их как один из типичных примеров болезней нервной регуляции.

Итоги выполненной работы позволили дальнейшее развитие научного направления - дифференцированные подходы к изучению патологической боли и разработке медикаментозных и немедикаментозных методов ее коррекции.

Практическое значение работы.

Полученные результаты по параметрам рефлекторной аналгезии могут использоваться при лечении болевых синдромов и совершенствовании электростимуляционной аналгезии в клинике.

Разработан комплексный подход к оценке выраженности тригеминального болевого синдрома. Показано, что анализ особенностей болевого синдрома, изменений разномодальных вызванных потенциалов и ЭЭГ позволяет определять уровень и характер поражения в СТН, уточнять форму и тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и эффективность лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедре неврологии Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе развития центрального тригеминального болевого синдрома лежит формирование патологической алгической системы, характеризующейся повышением возбудимости и реактивности не только нейронов первичных сенсорных ядер тройничного нерва, но и неспецифических срединных структур ствола и коры головного мозга, определяющих изменение функционального состояния других афферентных систем. Наличие таких системных изменений является обязательным условием для возникновения пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

2. Особенности поражения периферических и /или центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома требует дифференцированных подходов к коррекции этих состояний рефлекторными методами в виде монотерапии и в сочетании с фармакотерапией.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на III Российском конгрессе по патофизиологии, 2004 г.; Росси2йской научно-практической конференции Актуальные вопросы острой и хронической боли», 2005 г.; IV Российской конференции по нейроиммунной патологии, 2006 г. и

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - акупунктурная аналгезия АП - акупунктура

АСВП - акустический стволовой вызванный потенциал ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВП - вызванный потенциал

ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения

ЗВП - зрительный вызванный потенциал

НТН - невралгия тройничного нерва

ПАС - патологическая алгическая система

ПБ - порог боли

ПО - порог ощущения

ПР - постразряд

РТ - рефлексотерапия

ССВП - соматосенсорный вызванный потенциал СТН - система тройничного нерва ТА - точка акупунктуры ТН - тройничной нерв

ТСВП - тригеминальный соматосенсорный вызванный потенциал ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция ЭАП - электроакупунктура ЭП - электропунктура

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Рыбаков, Антон Станиславович

ВЫВОДЫ

1. Частичная компрессия или алкоголизация тройничного нерва вызывают структурные и функциональные изменения, определяющие развитие сенсорного дефицита. Использование локальной электропунктурной стимуляции тормозит развитие дегенеративных изменений в нервных волокнах. Наибольший эффект отмечается при сочетании электропунктуры с фармакопунктурой пирацетама и церебролизина.

2. Разномодальные вызванные потенциалы являются информативным неинвазивным методом исследования механизмов афферентации в норме и при патологии. При периферическом поражении тригеминальной системы изменяются преимущественно ранние компоненты ТСВП. Общим проявлением центральных нарушений явилось увеличение амплитуды поздних компонентов ТСВП, ЗВП и АСВП, изменение их формы и появление постразрядов, что свидетельствует о формировании генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах ЦНС.

3. Применение ЭЭГ-картирования позволило выявить нарушения суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных невралгией тройничного нерва. Источники генерации наиболее выраженных нарушений ЭЭГ локализуются в срединных неспецифических структурах ствола мозга.

4. У больных невропатией тройничного нерва (с постоянным болевым синдромом), ведущую роль в патогенезе заболевания играют структурные повреждения в периферическом участке. Эти повреждения вызывают нарушения только в пределах тригеминальной системы, отражаются на изменении ранних компонентов ТСВП и не нарушают проведение и переработку сенсорной информации в других афферентных системах мозга.

5. У больных невралгией тройничного нерва (с пароксизмальным болевым синдромом) в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит нарушениям центральных механизмов афферентации. Образованию патологической алгической системы с вовлечением неспецифических срединных структур ствола и коры мозга. При этом меняется не только функциональная активность системы тройничного нерва, но и других афферентных систем мозга.

6. Особенности поражения периферических и центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома подразумевают дифференцированную коррекцию этих состояний, с использованием в числе других методов рефлексотерапии.

Заключение

По данным клинико-физиологических исследований, достаточно эффективным оказалось использование комплексного лечения с применением базисных препаратов и аурикулярной акупунктуры на основании данных аурикулярной диагностики. Это подтверждается клиническими результатами и динамикой электрофизиологических реакций мозга. У больных НТН с пароксизмальным болевым синдромом сочетанное применение финлепсина и аурикулярной акупунктуры позволяет, по-видимому, одновременно воздействовать на ГПУВ как на стволовом уровне, так и на корковом, повышая тем самым эффективность консервативной терапии. При использовании акупунктуры удается уменьшать дозы карбамазепина или полностью исключить его прием. У больных с невропатией ТН с постоянным болевым синдромом наиболее эффективным оказалось применение ЧЭНС. Результаты исследования свидетельствуют, что выбор тактики лечения больных с тригеминальным болевым синдромом должен определяться с учетом клинических и электрофизиологических данных. Это позволяет проводить дифференцированную патогенетическую терапию и прогнозировать ее эффективность. Таким образом, изучение особенностей биоэлектрических реакций мозга при поражении СТН может оказаться полезным для диагностики, прогноза и контроля лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

В проблеме хронической лицевой боли все еще остается много неясных вопросов, что отрицательно сказывается на эффективности лечения. Вместе с тем к настоящему времени накопилось много новых данных, требующих пересмотра некоторых взглядов и представлений о патологической тригеминальной боли и подходов к ее терапии.

Использование экспериментальных деафферентационных моделей болевых синдромов позволило изучить у животных симптомокомплексы, напоминающие клиническую картину некоторых нейрогенных (нейропа-тических) болевых синдромов (Janig М., 1987; Devor М. et al., 1991; Coderre T.J. et al., 1993). Однако ряд используемых подходов к моделированию сопровождается значительными повреждениями нервных волокон, что исключает адекватную оценку выраженности нарушений и динамики их развития при периферических и периферически-центральных болевых синдромах (Лиманский Ю.П., 1986). Наряду с этим для изучения болевых синдромов центрального генеза несомненный интерес представляют разработанные "центральные модели" (Крыжановский Г.Н., 1980). Учитывая изложенное, определенный интерес представляло проведение сравнительного анализа выраженности морфологических и электрофизиологических изменений при использовании различных подходов к моделированию нарушений в СТН. Так, изучение периферических моделей, с одной стороны, позволило бы установить соотношение выраженности между структурными и функциональными изменениями, что в свою очередь важно для интерпретации изменений электрофизиологических параметров у больных, а также для получения новых данных о механизмах формирования тригеминального болевого синдрома.

В исследованиях на животных изучались функциональные нарушения в СТН при моделировании тригеминальной невропатии. В этой серии исследований оценивали изменения ТСВП в ТН.

Установлено, что после частичной компрессии подглазничной ветви ТН наблюдаются значительные нарушения сенсорных функций и ослабление афферентного входа по поврежденному нерву. При стимуляции участков пораженной стороны морды у одних животных отмечалось практически полное отсутствие компонентов ТСВП, у других - снижение амплитуды. Нужно отметить, что в среднем и позднем периодах поражения СТН можно было выделить подгруппу животных, у которых наблюдалась другая зависимость изменений ТСВП. Компоненты потенциалов при стимуляции участков пораженной стороны морды наряду с увеличением латент-ности увеличивались и по амплитуде. Такой особенности изменений ТСВП не было отмечено только в раннем периоде тестирования. Аналогичные изменения отмечались и в других исследованиях при хронической компрессии инфраорбитального нерва у крыс (Мегдятов Р.С., 1990; Крыжановский Г.Н. и др., 1991). Такие особенности вызванной биоэлектрической активности у части животных, по-видимому, обусловлены формированием периферического ГПУВ в виде очага эктопической активности при компрессии нерва, приводящем к образованию центрального ГПУВ (Крыжановский Г.Н., 1980; Fromm G.H., 1993). При изучении структурной организации подглазничной ветви ТН у животных с медикаментозной невропатией было установлено, что алкоголизация нерва приводит к развитию дегенеративных процессов. Допускается, что дегенерация на противоположной стороне связана с последствиями функциональных перестроек в релейных сенсорных ядрах или сенсорного дефицита, которые в свою очередь вызывают дегенерацию по принципу обратной связи и в противоположном периферическом нерве (Rappaport Z.H., Devor М., 1994). Это может свидетельствовать о заинтересованности в развитии болевого синдрома центральных структур СТН не только со стороны повреждения, но и с противоположной стороны. Полученные результаты согласуются с наблюдающимися нарушениями при других экспериментальных нейроген-ных болевых синдромах и клиническими данными (Карлов В.А. и др., 1980; Bennett G.J., Xie Y.K., 1988; Hampf G. et al., 1990). Полученные результаты могут свидетельствовать о неразрывности и взаимосвязанности патологических процессов, происходящих одновременно в периферическом нерве и структурах ЦНС. По характеру изменений вызванной биоэлектрической активности животных можно было разделить на две подгруппы. У животных первой подгруппы отмечено, как и при компрессионной невропатии ТН, или практически полное отсутствие компонентов ТСВП, или снижение их амплитуды. У животных второй подгруппы наблюдалось увеличение амплитуды ТСВП.

Проведенные исследования показали, что две формы тригеминальной патологии, компрессионная и медикаментозная невропатии периферической ветви ТН характеризуются структурными нарушениями и изменением параметров ТСВП. Отмеченные изменения отражают нарушения проводящей функции нерва (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985; Notermans S.L., Colon E.J., 1986). Наблюдаемое в ряде случаев увеличение амплитуды корковых ответов, по-видимому, можно расценивать как проявление центральной сенситизации ноцицептивной системы, реализующей пароксиз-мальный тригеминальный болевой синдром. Современными клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с повышением возбудимости периферических нервных волокон сопровождается также сенситиза-цией нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих структур соматосенсорной системы (Guilbaud G. et al., 1990). Эта сенситизация при повреждении у животных периферических нервов или дорсальных корешков характеризуется увеличением спонтанной и импульсной активности нейронов дорсального рога и появлением у них вспышек высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени постразрядов (Asada Н. et al., 1990; Palecek J. et al., 1992). Расширение рецептивных полей дорсального рога при периферической денервации в первую очередь обусловлена включением в работу ранее неактивных синапсов. Данные литературы и собственные наблюдения не исключают инициирующую роль периферического ГПУВ в развитии НТН, в основе формирования которого лежат структурные изменения нерва, обусловленные, в частности, локальным демиелинизирующим процессом (Preul М.С. et al., 1990). Результаты наших экспериментальных исследований, с одной стороны, свидетельствуют о возможном компрессионном генезе тригеми-нального болевого синдрома (Карлов В.А., 1991), а с другой - о существенном травмирующем действии спирто-новокаиновых "лечебных" блокад при данной патологии, усугубляющих ее течение.

В процессе наших клинико-физиологических исследований удалось выявить наиболее стабильные и диагностически информативные компоненты для ранних и поздних ТСВП. При сравнении ТСВП при стимуляции различных ветвей ТН установлено, что в целом конфигурация их сходна. Однако при стимуляции второй ветви амплитуда основных компонентов была несколько выше, колебания имели более четкую форму. Отмечено достоверное уменьшение латентного периода компонента N14/P23 по сравнению со стимуляцией первой и третьей ветви ТН. Аналогичные данные приводятся и в литературе для компонента N5/P9 (Findler G, Feinsod М, 1982). Авторы объясняют полученные значения латентных периодов ТСВП при стимуляции второй ветви по сравнению с другими ее меньшей длиной. Однако, принимая во внимание сравнительно низкие значения ПО и ПБ при стимуляции этой ветви, можно предположить, что определенную роль играют и факторы более высокой концентрации тактильных и болевых рецепторов в зоне иннервации этой ветви и/или более низкий порог их возбуждения.

Для анализа механизмов афферентации в СТН в норме и при патологии определенное значение имеет вопрос об анатомо-функциональных генераторах электрофизиологических параметров. Обобщая результаты собственных исследований, а также данные литературы (Оглезнев К.Я. и др, 1990) можно представить схему возможных источников генерации компонентов ТСВП. Наиболее ранние компоненты Wl, W2 и W3 генерируются, по-видимому, в периферических ветвях, тригеминальном ганглии и корешке ТН. Эти компоненты регистрируются только при значительном усилении, большом количестве усреднений, и при расположении референтного электрода вне черепа. Следующий более стабильный компонент N5 генерируется в стволовых ядрах ТН. Компоненты P6/N7 генерируются предположительно в тригеминальном лемниске и ядрах таламуса. Однако, при использованной в работе схеме отведений данные компоненты регистрировались сравнительно редко. Наиболее стабильными и высокоамплитудными ранними компонентами ТСВП являются N13-14 и Р23. Эти компоненты соответствуют поступлению афферентной информации в проекционную область коры, а следующие более поздние компоненты N32-34 и Р41-44 отражают распространение возбуждения во вторичные соматосен-сорные области коры мозга. При анализе выраженности нарушений в периферических отделах СТН, как установлено в нашей работе, наиболее информативными являются ранние компоненты ТСВП. Все докорковые компоненты с латентными периодами меньше 13 мс являются ТСВП дальнего поля и требуют специальных условий для регистрации. Вместе с тем, как нами установлено, достаточно высокоамплитудные и стабильно регистрируемые компоненты ТСВП N14 и Р23 могут служить информативными показателями для оценки нарушений в периферических участках СТН.

Выполненные исследования позволили установить, что механизмы нарушения афферентации при тригеминальной патологии характеризуются особенностями болевого синдрома и электрофизиологическими реакциями. У всех обследованных пациентов с тригеминальной патологией ведущим клиническим проявлением заболевания является болевой синдром. Однако характер болевого синдрома в 1-й и 2-й группе больных существенно различается. Использование психологического тестирования позволило выявить качественные и количественные особенности болевого синдрома по шкалам частоты и длительности боли, а также сенсорного и эмоционально-аффективного ее восприятия. Существенные отличия у больных с тригеминальной патологией выявляются и при анализе биоэлектрических реакций мозга. Так, проведенные исследования позволили установить выраженные изменения ранних компонентов ТСВП у больных 2-й группы с постоянным тригеминальным болевым синдромом по сравнению с группой здоровых добровольцев. Вместе с тем, в 1-й группе больных с пароксизмальным болевым синдромом эти изменения были не выражены либо не определялись совсем. Увеличение латентных периодов и снижение амплитуды ранних компонентов ВП принято считать признаком структурных нарушений в сенсорных системах. Можно полагать, что структурные нарушения у больных локализованы в пределах первого три-геминального нейрона, т.е. в том участке сенсорного пути, где еще не произошло разделение ипси- и контралатеральных тригеминальных афферен-тов, т.к. нами наблюдались однотипные изменения ипси- и контралатеральных ТСВП. Допустить наличие структурных изменений на уровне тригеминального ядерного комплекса у больных не было оснований, т.к. в этом случае наблюдалась бы стволовая очаговая симптоматика при неврологическом обследовании, как в случае невралгии ТН, обусловленной рассеянным склерозом (Brisman R., 1987), что не наблюдалось у обследованных нами пациентов. Известно, что невралгия даже длительно протекающая без выпадения чувствительности все же является клиническим отражением начальных проявлений невритического процесса с поражением быстропроводящих миелинизированных волокон (Карлов В.А., 1991). Отмеченные нами изменения латентных периодов ранних корковых компонентов ТСВП у части больных 1-й группы, по-видимому, являются следствием дегенерации миелиновых оболочек нервных волокон. Наряду с этим, увеличение латентных периодов и уменьшение амплитуды ранних компонентов ТСВП свидетельствуют о более выраженных изменениях в периферических отделах СТН у больных 2-й группы. Об этом же свидетельствуют и наши экспериментальные данные. Таким образом, можно считать, что отмеченные изменения ранних компонентов ТСВП у больных 2-й группы с постоянным болевым синдромом отражают структурные нарушения в периферической части тригеминальной системы. Между тем, отсутствие положительной динамики ранних компонентов ТСВП на фоне купирования болевого синдрома при терапии больных с типичной НТН свидетельствует о том, что микроструктурные нарушения в периферическом звене тригеминальной системы являются не единственным патофизиологическим механизмом развития и реализации пароксизмального болевого синдрома.

Несмотря на то, что в целом по группе больных с пароксизмальным болевым синдромом наблюдалось достоверное увеличение латентных периодов и тенденция к снижению амплитуды отдельных компонентов ТСВП, детальный анализ результатов электрофизиологического исследования показал, что можно выделить подгруппу больных с пароксизмальным болевым синдромом, у которых ТСВП имеют хорошо выраженные основные компоненты, латентные периоды и амплитуда которых достоверно не отличаются от контрольной группы. Сопоставление электрофизиологических данных с анамнезом позволило установить, что, во-первых, предшествующее лечение всех больных данной подгруппы проводилось только консервативными методами, без применения спирто-новокаиновых блокад. Во-вторых, длительность заболевания у них не превышала 3,5 года. Допуская, что изменения латентных периодов и амплитуды ТСВП отражают наличие микроструктурных повреждений в системе ТН, которые, по мнению ряда авторов (Карлов В.А., 1991; Fromm G.H.,1993) являются основными факторами возникновения НТН, у части обследованных нами больных можно предположить либо отсутствие этих изменений, либо они являются столь незначительными, что для их диагностики чувствительность метода регистрации ТСВП недостаточна. Эти данные могут свидетельствовать и об относительной автономности сформировавшегося ГПУВ у больных с типичной НТН и способности к самоподдерживающейся активности центральных структур независимо от афферентного входа. При этом существует возможность эфферентного распространения возбуждения из центральных структур в периферические отделы тригеминальной системы (Devor М. et al., 1991). Это подтверждает мнение некоторых авторов, что данное заболевание как и любая нейрогенная боль является деаф-ферентационным синдромом (Bowscher D., 1991), а также объясняет то, что в клинике при деструктивных операциях на тройничном нерве при НТН боль не исчезает, а лишь несколько видоизменяется.

Другой важной особенностью изменений центральных интегративных механизмов у больных 1 -й группы является выраженное влияние тригеминальной патологии на другие афферентные системы, что подтверждается исследованием вызванных потенциалов других сенсорных модальностей. Так, анализ параметров АСВП у больных 1-й группы показывает, что центральные нейрофизиологические нарушения отмечаются уже на уровне ствола мозга. Отмеченные изменения в АСВП касались и компонентов IV-V, которые генерируются на уровне нижних бугров четверохолмия (Хечи-нашвили С.Н., Кеванишвили З.Ш., 1982, 1983; Оглезнев К.Я. и др., 1983, 1987; Buchwald J.S., 1983). Известно, что ядра тригеминального комплекса посылают значительную часть афферентных проекций в эти структуры, где происходит конвергенция разномодальных сенсорных сигналов (Ли-манский Ю.П., 1976, 1987). Можно полагать, что изменение активности слуховой системы обусловлено влиянием патологической импульсации от ГПУВ, локализованного, в стволовых ядрах тригеминальной системы (Крыжановский Г.Н., 1980). Полученные результаты позволяют заключить, что АСВП отражают не только функциональное состояние центральных структур слуховой системы, но и измененную функциональную активность стволовых структур тригеминальной системы. Патологические нарушения в тригеминальной системе у больных 1-й группы влияют на обработку зрительной информации в коре мозга. Кроме этого, отмеченные нами изменения ЗВП свидетельствуют и об увеличении общей возбудимости корковых структур, причем не только в зоне проекции соматосенсор-ного анализатора, но и в зонах проекций других анализаторов, что соответствует и результатам других аналогичных исследований (Карлов В.А. и др, 1983). Важно отметить, что у больных 2-й группы отсутствовали аналогичные изменения АСВП и ЗВП. Наличие постразряда и увеличение амплитуды ТСВП при стимуляции пораженной стороны лица, а также ЗВП указывает на сенситизацию нейронов коры и гиперсинхронизацию нейро-нальных ответов, обуславливающих эпилептический процесс. Известно, что эпилептический процесс облегчает установление связей между различными структурами мозга и как бы проторяет такие связи, которые у здоровых людей постоянно заторможены (Зенков JI.P, Мельничук П.В, 1985). Поэтому, эпилептический процесс может рассматриваться как источник облегчающих, возбуждающих влияний в отношении контактирующих с ним афферентных и эфферентных систем мозга. Наши данные перекликаются с результатами исследований других авторов, показавших развитие эпилептической активности в мозге при нарушениях периферической афферентации в отсутствии первичных нарушений в самом мозге. Гиперсинхронные пароксизмальные волны и высокоамплитудные поздние постразряды связывают с тонической гиперактивацией неспецифических ретикулярных структур мозга (Гусельников В.И, 1976), которая в данном случае могла быть вызвана абнормальным потоком импульсов, продуцируемых ГНУВ. Полученные нами данные согласуются с результатами наблюдений В.А. Карлова и др. (1983), обнаруживших у больных НТН хорошо выраженные ЗВП не только в затылочной, но и в центральной области коры мозга, гиперсинхронизацию вызванной активности и наличие пиков.

Результаты проведенных исследований показывают, что у больных НТН происходят значительные изменения биоэлектрической активности не только в структурах тригеминальной системы, свидетельствующие о возникновении ГНУВ на различных уровнях. При этом во многих случаях в патологическую активность вовлечены и гомологичные структуры противоположной болевому синдрому стороны мозга. В целом полученные данные позволяют прийти к заключению о системном характере происходящих изменений и о формировании в СТН патологической алгической системы, являющейся патогенетической основой нейрогенного болевого синдрома. Кроме этого, если учесть, что все эти изменения наблюдались у больных во внеприступный период то это может означать, что при типичной НТН существует хроническая перестройка характера функционирования мозговых систем.

Еще одной существенной особенностью нарушений в СТН является изменение суммарной электрической активности головного мозга. Так, у больных 2-й группы с постоянным болевым синдромом ЭЭГ в целом соответствовала норме. В отличие от больных 2-й группы, у больных 1 -й группы с пароксизмальным болевым синдромом наблюдались выраженные изменения ЭЭГ. Они представлены изменениями фоновой ритмики, спектральных характеристик ЭЭГ, зонального распределения основных ритмов и появлением отдельных патологических феноменов в виде комплексов пик-волна, заостренных высокоамплитудных колебаний и билатерально синхронных вспышек тэта- и дельта-волн. Аналогичные данные имеются в литературе (Филина Т.Ф. и др., 1984), однако, они касаются лишь качественного анализа патологических феноменов. Использование в нашей работе современных методов обработки ЭЭГ позволило осуществить количественную оценку этих изменений и высказать определенные предположения относительно источников патологической активности. Одним из феноменов, достоверно отличающих ЭЭГ больных 1-й группы от здоровых испытуемых является увеличение мощности высокочастотных ритмов бэта- диапазона. Объяснений этому феномену может быть несколько. Во-первых, большинство больных 1-й группы с тригеминальной невралгией в качестве базисного медикаментозного препарата принимали финлепсин или другие препараты, являющиеся производными карбамазепина. Имеющиеся в литературе данные о влиянии карбамазепина на ЭЭГ человека свидетельствуют об увеличении бета-активности (Благосклонова Н.К., Новикова JI.A, 1994). Другое объяснение этого феномена возможно на основании данных, полученных при изучении судорожных состояний. Существует точка зрения, что преобладание бета-ритма на ЭЭГ больных эпилепсией связано с усилением деятельности мозговых структур, обеспечивающих процессы компенсации, т.е. в определенном смысле это может являться коррелятом включения противосудорожной системы (Благосклонова Н.К., Новикова JI.A., 1994). Типичная НТН по сути своей аналогична судорожным состояниям (Карлов В.А., 1990) и обусловлена образованием ГПУВ в структурах ЦНС (Крыжановский Г.Н., 1980). Увеличение мощности бета-ритма у больных НТН может свидетельствовать о включении компенсаторных противосудорожных механизмов, на определенном этапе, по-видимому, препятствующих возникновению обострений и прогресси-рованию заболевания. Полученные данные согласуются с клинико-экспериментальными исследованиями других авторов. Так, экспериментально созданная модель НТН путем компрессии подбородочного нерва у кроликов сопровождалась перестройкой биоэлектрической активности головного мозга с возникновением синхронизации и острых волн (Савицкая О.Н., Самко Н.М., 1974). Изучение ЭЭГ у больных показало билатераль-ность изменений биопотенциалов головного мозга и стойкие явления синхронизации ЭЭГ-феномена, характерного для эпилепсии (Карлов В.А. и др., 1973). Согласно генераторной теории Г.Н. Крыжановского (1980) имеется очевидное сходство в патогенезе болевых синдромов и эпилепсии. Можно предположить формирование вторичных ГПУВ в структурах мозга, что согласуется с исследованиями, показавшими принципиальную возможность возникновения вторичных ГПУВ под влиянием первичных (Reshetniak V.K., 1991). Так, нарушение баланса тормозных и возбуждающих процессов с преобладанием последних в каудальном тригеминальном ядре при НТН, по мнению Г.Н. Крыжановского (1980), приводит к формированию ГПУВ на уровне первичного реле тригеминальной системы, который нарушает интегративную деятельность нейронных ансамблей и развивает длительно самоподдерживающуюся активность. ГПУВ в каудальном ядре способен длительно продуцировать абнормальный поток импульсов и оказывать выраженное влияние на функциональное состояние структур головного мозга.

При анализе функционального состояния структур головного мозга у больных 1-й группы с пароксизмальным болевым синдромом большие надежды возлагались на применение новых технологий компьютерной обработки ЭЭГ, в частности на метод трехмерной локализации источников патологической активности ЭЭГ в объемном проводнике мозга. Это позволило бы существенно уточнить представления о структурах, входящих в организацию патологической алгической системы. Собственные исследования и данные литературы свидетельствуют о достаточной информативности этого метода для диагностики и локализации опухолей и других органических поражений мозга (Гнездицкий В.В. и др., 1981). В наших исследованиях у 40% пациентов 1-й группы удалось локализовать источник патологической активности с вероятностью выше 90%. Наиболее часто генератор этой активности локализовался в нижних отделах центральной части ствола мозга билатерально или на стороне контралатеральной источнику боли, что анатомически соответствует ретикулярной формации ствола мозга, при этом в различных случаях могут вовлекаться ее разные отделы. О вовлечении в патологический процесс неспецифических срединных структур ствола мозга свидетельствуют и данные, полученные при изучении ВП. Нередко симметричный характер их изменений, выраженность эпилептоидных трансформаций ответа в области поздних компонентов говорит в пользу представлений о том, что в патофизиологии типичной НТН важную роль играют нарушения функционирования срединных неспецифических структур ствола мозга.

На основании данных литературы и анализа результатов собственных исследований можно представить механизмы формирования нарушений в ЦНС при НТН следующим образом. Возникающие в периферической части СТН микроструктурные нарушения, обусловленные различными причинами и являющимися первичными периферическими генераторами в ряде случаев могут приводить к образованию центральных генераторов патологически усиленного возбуждения в стволовых ядрах ТН и других структурах с формированием патологической алгической системы и вовлечением в нее неспецифических структур ретикулярной формации ствола мозга. По нашему мнению, это является определяющим фактором в развитии НТН с пароксизмальным болевым синдромом, т.к. ретикулярная формация ствола мозга имеет обширные афферентные и эфферентные связи со многими структурами разных уровней, где происходит конвергенция сигналов разных модальностей. Вовлечение ретикулярной формации ствола в патологический процесс приводит к изменению возбудимости корковых структур. Таким образом, возникающие на периферии микроструктурные повреждения приводят к изменению функциональной активности центральных структур, состояние которых в дальнейшем и определяет в большей степени течение заболевания. Так, нарушение нормального соотношения деполяризационных и поляризационных процессов на уровне нейронов, а также синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов на уровне целостной интеграции приводит к значительному снижению гомеостатических возможностей мозга. Проявлением этого является, в частности, установленные нами особенности в вызванной и спонтанной биоэлектрической активности. Такие особенности гомеостатических параметров мозга у больных типичной НТН объясняют значительные колебания в течении патологического процесса, возможность обострений заболевания даже при незначительных изменениях режима, терапии или сдвигах во внутренней среде организма (Гречко В.Е., 1990; Карлов В.А., 1991; Пузин М.Н., 1992). Наряду с этим патологические изменения в центральных структурах, по-видимому, могут способствовать прогресс ирова-нию структурных дефектов на периферии. Это подтверждается наличием положительной корреляции между длительностью течения НТН, выраженностью изменений ранних ТСВП и чувствительности у больных, которым инъекционно-деструктивные методы лечения не проводились. Полученные результаты позволяют высказать предположение о том, что периферические механизмы патогенеза НТН играют ведущую роль в начальной стадии заболевания. Нарастающие пластические изменения в ЦНС приводят к усложнению патологической алгической системы и все большей "централизации" процесса. На определенном этапе развития заболевания сформированный ГПУВ в центральных структурах мозга может функционировать автономно, т.е. независимо от афферентных входов (Крыжанов-ский Г.Н., 1990). Проведенные исследования позволили выявить два основных типа изменений афферентации в СТН, лежащих в основе тригеминальной патологии. При первом типе основную роль играют нарушения функциональной активности центральных структур и образование ГПУВ, а также формирование патологической алгической системы. Ведущим клиническим проявлением при данных изменениях в СТН является паро-ксизмальный болевой синдром. Другим типом нарушений в СТН может являться патология преимущественно периферической части. Ведущим клиническим проявлением в этих случаях является постоянный болевой синдром и гипестезия в зоне иннервации пораженной ветви ТН.

Для коррекции периферических и центральных нарушений в СТН целесообразно использовать различные подходы. В экспериментальной серии было установлено, что использование рефлексотерапии позволяет предотвращать или заметно редуцировать развитие нарушений в периферической нервной системе, являющихся причиной развития нейрогенного болевого синдрома. Вероятным местным механизмом действия ЭП и фар-макопунктуры может быть непосредственное влияние на структурно измененные периферические ветви нерва и угнетение демиелинизирующего процесса, развивающегося при невропатии. Рассматривая местный эффект рефлексотерапии следует подробно остановиться на патогенезе локальных изменений в тканях, развивающихся в зоне иннервации пораженного нерва. Антидромное распространение возбуждения из очага эктопической активности пораженного нерва при болевых пароксизмах приводит к высвобождению из нервных окончаний тонких волокон целого ряда нейропеп-тидов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственного пептида, нейрокини-на А), инициирующих развитие нейрогенного воспаления и способствующих сенситизации ноцицепторов. Нейропептиды, в частности субстанция Р и кальцитонин-ген-родственный пептид, в свою очередь облегчает высвобождение и синтез тканевых и плазменных медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов), что резко усиливает сосудистую проницаемость и активацию ноцицепторов. Это приводит к дополнительному высвобождению нейропептидов в С-волокнах по механизму аксон-рефлекса, образуя таким образом патологически замкнутый круг (Bonica J J, 1989), что создает абнормальную афферентацию, приводящую к длительной сенситизации центральных нейронов (Coderre T.J. et al, 1993; Zimmermann M, 1991). Эти процессы лежат в механизме возникновения аллодинии (болевого ощущения на тактильную стимуляцию), вторичной гипералгезии и длительных болевых ощущений, часто наблюдающихся у больных НТН (Coderre T.J. et al., 1993). О развитии у больных НТН нейрогенного воспаления свидетельствуют регионарные изменения кровотока и термоактивности (Пузин М.Н., 1992).

Дальнейшие исследования позволили оценить эффективность рефлексотерапии в качестве компонента комплексной терапии у больных с тригеминальным болевым синдромом. Так, при лечении больных НТН с па-роксизмальным болевым синдромом в качестве базового средства применяется карбамазепин, который подавляет активность ГПУВ в центральных структурах мозга (Пузин М.Н. и др., 1989). Это подтверждается изменениями АСВП и ТСВП после приема финлепсина. На основании анализа изменений электрофизиологических реакций при купировании пароксизмального болевого синдрома можно предположить различные механизмы действия финлепсина и аурикулярной акупунктуры на очаги патологически усиленного возбуждения в ЦНС. Так, более выраженные изменения АСВП при приеме финлепсина в виде снижения амплитуды экзальтированных компонентов (IV-V) и увеличения межпикового интервала (I-V) может свидетельствовать о преимущественном влиянии данного препарата на стволовые структуры. Это подтверждается и данными литературы (Gerhard Н. et al.,1981). Показано, что карбамазепин подавляет активность интернейронов каудального тригеминального ядра. Поэтому можно допустить, что при лечении финлепсином, кроме первичного подавления активности стволового ГПУВ, происходит подавление активности и вторичных генераторов в вышележащих структурах мозга. При применении аурикулярной акупунктуры включается другой механизм. Изменение преимущественно поздних ТСВП и ЗВП, а также появление в ЭЭГ медленной активности может свидетельствовать об активации тормозных процессов преимущественно в коре мозга. В свою очередь, снижение функциональной активности коры приводит к уменьшению кортикально обусловленной пресинаптической деполяризации первичных афферентов. В наибольшей степени кортико-тригеминальной модуляции подвергается А-бета и в меньшей степени А-дельта афферентный вход (Sessle B.J. et al., 1981). Относительная гиперполяризация нервных волокон ТН на стороне поражения приближает функциональную активность претерминалей к исходному до поражения уровню, что затрудняет реверберацию эктопической активности в нервных волокнах. Можно предположить, что имеет место и ограничение способности к перекрестному возбуждению функционально различных ганглионарных нейронов. Воздействие на алгоген-ный детерминантный очаг в центральных тригеминальных структурах в этом случае может осуществляться через нормализацию афферентного входа и непосредственно. Полученные нами данные показывают, что использование аурикулярной акупунктуры и финлепсина более эффективно, чем лечение монометодом, т.к. в этом случае отмечается подавление ГПУВ различных уровней. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинико-физиологических исследований свидетельствуют не только об угнетении ГПУВ в центральных структурах, но и предотвращении значительных структурно-функциональных изменений ТН, являющихся источником периферической эктопической активности и поддерживающих существование патологической алгической системы. Эти положения подтверждаются данными наших клинических наблюдений, что купирование обострения наступало при значительно меньшей дозе финлепсина и в более короткие сроки, чем при монотерапии этим антиконвульсантом. Полученный четкий клинический эффект при применении рефлексотерапии позволяет считать ее адекватным средством комплексной патогенетической терапии при данном заболевании.

Повысить эффективность лечения позволило и применение дифференцированной аурикулярной акупунктуры на основании аурикулярной диагностики. В тоже время сохраняющиеся отличия амплитуды латентности ранних ТСВП от аналогичных показателей при стимуляции здоровой стороны лица свидетельствуют, по-видимому, о сохраняющихся структурных изменений в ТН на стороне болевого синдрома. Применение рефлексотерапии в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами, стимулирующими восстановление нервной ткани, можно рекомендовать больным с постоянным тригеминальным болевым синдромом в начальной стадии и с легким течением заболевания, причем наиболее эффективно именно местное применение методов. При местном применении можно предположить образование "депо" препаратов с максимальной концентрацией в зоне введения, т.е. непосредственно в области поврежденного нерва. Остальным пациентам назначали рефлексотерапию в комплексе с карбамазе-пином противовоспалительными препаратами, анальгетиками, что позволяло купировать обострение при применении значительно меньших доз, в том числе, и у больных инкурабельных по отношению к монотерапии. Это тем более важно, так как рефлексотерапия, в отличие от медикаментозной терапии, не имеет побочных эффектов. Таким образом, представленные данные об эффективном применении рефлекторных методов воздействия на разные звенья патогенеза нейрогенного тригеминального болевого синдрома могут быть использованы для дальнейшей разработки методов их комплексной патогенетической терапии, направленной либо на ликвидацию патологической алгической системы, либо на предотвращение ее образования.

Согласно концепции Г.Н.Крыжановского (1980; 1986), регуляция всех основных функций организма происходит в результате тесного взаимодействия систем и антисистем. Острая (физиологическая) боль, как частный случай этого взаимодействия, возникает в результате преобладания активности ноцицептивной системы над антиноцицептивной. В этом случае, как свидетельствуют результаты наших исследований, использование рефлекторных и медикаментозных средств, способных активировать разноуровневые антиноцицептивные механизмы, приводит к ее эффективному подавлению. Полученные результаты экспериментальных и клинико-физиологических исследований позволяют прийти к заключению, что в основе патологической тригеминальной боли лежат структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах нервной системы. Возникающие при этом нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к хронической перестройке функционирования других афферентных механизмов мозга. Под влиянием патологических факторов возникает дефицит тормозных межнейрональных взаимодействий, приводящих к последовательному развитию в структурах мозга ГПУВ, представляющих собой агрегат гиперактивных нейронов, способных длительно продуцировать мощный абнормальный поток импульсов. Эти импульсы дезинтегрируют нормальную работу стволовых (релейных, неспецифических ретикулярных) и корковых механизмов, увеличивая их возбудимость и реактивность к разномодальным стимулам. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные структуры в новую патодинами-ческую организацию - патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является пароксизмальный тригеминальный болевой синдром с характерной клинической симптоматикой. Для ликвидации этой патологической системы необходимо воздействовать на гиперактивированные ноцицептивные нейроны, усиливая тормозные реакции в ЦНС, и на периферические нарушения, препятствуя развитию нейрогенно-го воспаления, являющегося основной причиной развития постоянного и пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рыбаков, Антон Станиславович, 2007 год

1. Адашинская Г.А, Королева М.В. Мейзеров Е.Е. Модифицированный болевой тест (МБТ) // Пособие для врачей и научных работников. -М., 1986.-26 с.

2. Барашков Г.Н. Рефлексотерапия боли. М.: «ТМ-Око», 1995ю - 263.

3. Благосклонова Н.К, Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. М.: Медицина. - 1994. - 164с.

4. Вейн A.M. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпресс, 1999. - 320с.

5. Грачев Ю.В. Тригеминальные прозопалгии (патогенез, семиотика, методы диагностики, лечение): Дисс. . д-ра мед. Наук. М. 1996. 31с.

6. Грачев Ю.В. Патогенетические механизмы и клинические особенности тригеминальных лицевых болей. Журн. Неврол. и псих. им. С.С. Корсакова 1999 99 (8) С. 38 — 42.

7. Гнездицкий В.В, Коптелов Ю.М, Новожилов В.И. Пространственная локализация источников медленной активности ЭЭГ методом эквивалентного диполя. // Журн. ВНД. 1981. - Т. 31. -Вып. 4. - С. 780-787.

8. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М.: Медицина, 1990.-256 с.

9. Гречко В.Е. Изменение высших мозговых функций у больных НТН при длительном применении карбамазепина. // Материалы VII Всероссийского съезда невропатологов: Тезисы докл. Нижний Новгород, 1995.-С. 472.

10. Гречко В.Е, Синева В.А, Степанченко А.В и соавт. Нейростоматоло-гические заболевания и синдромы: клиника, диагностика, основные принципы лечения.//М, 1997, 62 с.

11. Григорян Ю.А. Нейрогенные лицевые боли (патогенез, диагностики и микрохирургия): Дисс. . д-ра мед. наук. М. 1996, 37с.

12. Дуринян Р.А., Арефьев В.В., Василенко A.M. Разработка опросника для регистрации болевых ощущений и метода их количественной оценки. // Анестезиол. и реаниматол. 1983. - № 5. - С. 3-5.

13. Егорова И.С. Электроэнцефалография. М.: Медицина, 1973. - 296 с.

14. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография. М.: Мэйби, 1991.-78 с.

15. Зенков JI.P., Мельничук П.В. Центральные механизмы афферентации у человека. М.: Медицина, 1985. - 272 с.

16. Зенков JI.P. Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней (руководство для врачей). М.: Медицина, 1991.

17. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. JL, 1989. - С. 7-27.

18. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адре-нергическая аналгезия. С.- Петербург. -1994. -213 с.

19. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М. Медицина, 1984. — 215 с.

20. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы боли и аналгеии.// Фи-зиол. Ж. СССР. 1991. - Т. 77. - №4. - С. 123-133.

21. Карлов В.А., Марченко Д.А., Савицкая О.Н. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у больных тригеминальной невралгией // Ж. неврапатол. и психиатр. 1973. - №3. - С. 331-335.

22. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. М.: Медицина, 1980. - 150 с.

23. Карлов В.А., Полянцев В.А., Петренко С.Е. Вилков В.Г. Зрительные вызванные потенциалы у больных невралгией тройничного нерва// Журн. невропатол. и психиатр. 1983. - №4. - С. 692-696.

24. Карлов В.А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990. - 336 с.

25. Карлов В.А. Неврология лица. М.: Медицина , 1991. - 288 с.

26. Королева М.В., Яковлев Ю.Б., Мейзеров Е.Е. Многофакторная аурикулярная диагностика // Пособие для врачей и научных работников. -Москва, 1996. 19 с.

27. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной ситсемы. М.: Медицина, 1980. - 360 с.

28. Крыжановский Г.Н. Генераторные механизмы боли. // Наука в СССР. 1986. - №4.-С. 51-57.

29. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М. Медицина. 1997.- 352 с.

30. Крыжановский Г.Н., Решетняк В.К., Долгих В.Г. Тригеминальная невралгия нейропатического происхождения. // БЭБ и М., 1991. -№ 8.-С. 120-122.

31. Крыжановский Г.Н., Решетняк В.К., Кукушкин M.JI. и др. Особенности изменения биоэлектрических реакций коры мозга у крыс с деаф-ферентационным болевым синдромом. Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1992, №3, С. 234 — 236.

32. Кукушкин M.JI., Хитров Н.К. Общая патология боли. М. Медицина. 2004.

33. Курищев В.А., Блинов Е.И., Сажин А.Ф. Комплексный подход к объективизации болевых синдромов. // Боль и ее лечение. 1995. -№3. -С. 24-25.

34. Ласков В.Б. Дифференцировнная терапия травм нервов конечностей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1989. -32 с.

35. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев: Здоровье, 1986. - 96 с.

36. Лиманский Ю.П. Основные принципы функциональной организации ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга.// Физиол. ж.1989. №2.-С. 110-121.

37. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 1993.

38. Мегдятов Р.С. Невралгия тройничного нерва (механизмы патогенеза, лечебно-диагностическая тактика): Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М.,1990. -22 с.

39. Михайлова А.А. Клиническая аурикулопунктура. Сыктывкар, 1992. -96с.

40. Оглезнев К.Я., Шестериков С.А.,Шубин Е.Б. Вызванные потенциалы ствола мозга и периферических нервов. Новосибирск: Наука. — 1987. - 192 с.

41. Оглезнев К.Я., Григорян К.А., Шестериков С.А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. Новосибирск: Наука, - 1990. - 192 с.

42. Пузин М.Н. Мартынова Л.А., Шаров М.Н. Применение карбамазепина при невралгии тройничного нерва // Журн. неврапатол. и психиатр. -1989. №6.-С. 105-108.

43. Пузин М.Н. Лицевая боль.//М., РУДН, 1992, 310 с.

44. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. // Итоги науки и техники. ВИНИТИ./ Физиол. человека и животных. 1985. - Т.29. - С. 39-103.

45. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В кн.: Актуальные проблемы патофизиологии Под ред. Б.Б. Мороза. М. Медицина 2001 С.354 — 389.

46. Сабалис Г.И., Карлов В.А., Моркунас P.M., Стропус Р.А. Периферические механизмы патогенеза невралгии тройничного нерва. // Журн. невропатол. и психиатр. 1982. - №4. - С. 505-509.

47. Савицкая О.Н., Самко Н.Н. Попытка экспериментального изучения тригеминальной невралгии // Актуальные проблемы стоматоневроло-гии (прозопалгий) М., 1974. - С. 505 - 509.

48. Степанченко А.В. Типичная невралгия тройничного нерва.// М., Изд. группа "ВХМ",1994, 39с.

49. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. М.: Медицина, 1980.-560 с.

50. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 295 с.

51. Филина Т.Ф., Василенко A.M., Веснина А.В. Динамика электоэнцефа-лограммы и реоэнцефалограммы при рефлексотерапии у больных с невралгией тройничного нерва. // Журн. неврапатол. и психиатр. -1984. -№4.-С. 519-525.

52. Хечинашвили С.Н. Кеванишвили З.Ш. Коротколатентный слуховой вызванный потеницал человека.// Сенсорные системы. Слух. — Л., 1982.-С. 87-89.

53. Хечинашвили С.Н. Кеванишвили З.Ш. Слуховые вызванные потенциалы человека. Тбилиси, 1985. - 102 с.

54. Цибуляк В.Н. Рефлексотерапия в клинической анестезиологии. Ташкент: Медицина, -1985. - 159с.

55. Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А., Дмитриенко В.В., Каримов Т.К. Аурику-лярная диагностика и рефлексотерапия. М., 1994. - 182 с.

56. Adams СВТ. Microvascular compression: an alternative view and hypothesis. JNeurosurg 1989; 57: -P.l-12.

57. Allison Т.,Wood C.C., McCarthy G. Short-latency somatocensory evoked potentials in man , monkey, cat and rat: comparative latency analysis. // Adv. In Neurology. New York: Raven press, 1982. - Vol. 32. -P.303-311.

58. Amir R, Devor M. Chemically-mediated cross-excitation in rat dorsal root ganglia. J Neurosci 1996; 16: P. 4733^1.

59. Amir R, Devor M. Functional cross-excitation between afferent A-and C-neurons in dorsal root ganglia. Neuroscience 2000;95:- P. 189-95.

60. Amir R, Devor M. Spike-evoked suppression and burst patterning in dorsal root ganglion neurons. J Physiol (bond) 1997;501: P. 183-96.

61. Amir R, Michaelis M, Devor M. Membrane potential oscillations in dorsal root ganglion neurons: role in normal electrogenesis and in neuropathic pain. J Neurosci 1999; 19:- P.8589-96.

62. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Babu RP, Pomonis S, Bissonette DJ, Jho HD. Long-term outcome after operation for trigeminal neuralgia in patients with posterior fossa tumors. J Neurosurg 1996; 84:- P. 818-25.

63. Beaver DL. Electron microscopy of the Gasserian ganglion in trigeminal neuralgia. JNeurosurg 1967;26: -P. 151-6.

64. Bennett G.J. Neuropathic pain. In: Wall P.D, Melzack R. Eds. Textbook of pain. N.Y, 1994, P. 201 — 222.

65. Bennet G.J, Xie Y,K. // Pain. 1988. - Vol. 33. - #1. - P. 87-107.

66. Black RG. A laboratory model for trigeminal neuralgia. In: Bonica JJ, ed. Advances in neurology. New York: Raven Press, 1974; P. 651-8.

67. Bonica J.J. Acute pain and the injury response74 immediate and prolonged effects // Regional Anestesia/ 1989. - N 4. - P. 162-179.

68. Bowsher D. Neurogenic pain syndromes and thtir management.// Brit. Med. Bull. 1991. - Vol.47. - N3. - P. 644-666.

69. Bowsher D, Miles J, Haggett C, Eldridge P. Trigeminal neuralgia: a quantitative sensory perception threshold study in patients who had not undergone invasive procedures. J Neurosurg 1997; 86: -P. 190-2.

70. Brisman R. Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis // Arch. Neurol. -1987.-Vol. 44.-N4.-P. 379-381.

71. Broggi G, Ferroli P, Franzini A, Pluderi M, La Mantia L, Milanese C. Role of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and multiple sclerosis letter. Lancet 1999; 354: -P. 1878-9

72. Broggi G, Ferroli P, Franzini A, Servello D, Dones I. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: comments on a series of 250 cases, including 10 patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: -P.59-64.

73. Burchiel KJ, Slavin KV. On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000;46(1):- P. 152-4.

74. Burchiel KJ. Abnormal impulse generation in focally demyelinated trigeminal roots. J Neurosurg 1980;53:- P.674-83.

75. Calvin WH, Howe JF, Loeser JD. Ectopic repetitive firing in focally de-myelinated axons and some implications for trigeminal neuralgia. In: Anderson D, Matthews B, eds. Pain in the trigeminal region. Amsterdam: Elsevier/ North-Holland, 1977:-P. 125-36.

76. Chan A.W., Mac Farlane I.A., Masson E.A. et al. Cerebrospinal fluid enkephalins, beta-endorphin and somatostatin-14 in painful diabetic neuropathy. J. Endocrinol. 1991, Vol. 129, P. 175 — 179.

77. Chapman V., Suzuki R., Chamarette H.L.C. et al. An electrophysiological study of the inhibitory effects of systemic carbamazepine and gabapentin of spinal neuronal responses in spinal nerve ligated rats Ibis. 1998, Vol. 75, P. 261 —273.

78. Childs AM, Meaney JF, Ferrie CD, Holland PC. Neurovascular compression of the trigeminal and glossopharyngeal nerve: three case reports. Arch Dis Child 2000; 82:311-15.

79. Chudler E.H., Dong W.K. The assessment of pain by cerebral evoked potentials// Pain. 1983. Vol. 16. - N 3. - P. 221-244.

80. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, and Melzack R. Contributions of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-85.

81. Coffey RJ, Fromm GH. Familial trigeminal neuralgia and Charcot-Marie-Tooth neuropathy. Report of two families and review. Review. Surg Neurol 1991; 35: P. 49-53.

82. Crooks DA, Miles JB. Trigeminal neuralgia due to vascular compression in multiple sclerosis—post-mortem findings. Br J Neurosurg 1996; 10: P. 8588

83. Dandy WE. Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg 1934; P.24.

84. Devor M., Basbaum A.J., Bennet G.J. Mechanisms of neuropathic pain following peripheral nerve injury.// Towards a New Pharmacotherapy of Pain.- 1991.-P. 417-440.

85. Devor M, Seltzer Z. Pathophysiology of damaged nerves in relation to chronic pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain, 4th ed. London: Churchill Livingstone, 1999: P. 129-64.

86. Devor M, Wall PD. Cross excitation among dorsal root ganglion neurons in nerve injured and intact rats. J Neurophysiol 1990;64: P. 1733-1746.

87. Devor M., Basbaum A.I., Bennett G.J. et al. Group report: mechanisms of neuropathic pain following peripheral injury. — In: Towards a new pharmacotherapy of pain. Basbaum A.I., Besson J-M., eds. N.Y. 1991. P. 417440.

88. Devor M.; Amir R.; Rappaport, Z.H. Pathophysiology of Trigeminal Neuralgia: The Ignition Hypothesis. Clinical Journal of Pain. 18(1):P.4-13, January/February 2002.

89. Dickenson A.H. Recent advances in the physiology and pharmacology of pain: plasticity and its implication for clinical analgesia. J. Psychopharma-col. 1991, Vol. 5, p. 342 — 351.

90. Dong W.K. Der Einfluss der Stimulation n. caudatus mid Akupunktur auf die Etorphin-sensitive Neuronen in CGS. // 1st Akupunktur naturwissen-schaft? Hrsg Aurswald. - Wien, 1982.- S. 162.

91. Dowson D., Lewith G., Machin D. The effects of acupuncture versus placebo in the treatment of headache. // Pain. 1985. - Vol. 21.- P. 35-42.

92. Duff JM, Spinner RJ, Lindor NM, Dodick DW, Atkinson JL. Familial trigeminal neuralgia and contralateral hemifacial spasm. Neurology 1999; 53: P. 216-18.

93. Dworkin R. H., Backonja R. H., Rowbotham M. C. et al. Advances in Neuropathic Pain: Diagnosis, Mechanisms, and Treatment Recommendations Arch Neurol, November 1, 2003; 60(11): P. 1524 - 1534.

94. Figueiredo PC, Brock M, De Oliveira AM Jr, Prill A. Arteriovenous malformation in the cerebellopontine angle presenting as trigeminal neuralgia. Review. Arq Neuropsiquiatr 1989; 47: P.61-71.

95. Findler G., Feinsod M. Sensory evoked responses to electrical stimulation of the trigeminal nerve in humans. // Neurosurg. 1982. - Vol. 56. - N4. -P. 545-549.

96. Fromm G. The neuralgias. // Clinical Neurology. 1993. - Vol. 4. - P. 126.

97. Fromm G, Sessle B. Trigeminal neuralgia: current concepts regarding pathogenesis and treatment. Boston: Butterworth- Heinemann, 1991.

98. Fukushima T. Microvascular decompression for hemifacial spasm and trigeminal neuralgia: results in 4000 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: -P. 173.

99. Gass A, Kitchen N, MacManus DG, Moseley IF, Hennerici MG, Miller DH. Trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis: lesion localization with magnetic resonance imaging. Neurology 1997; 49: P. 11421144.

100. Gerhard H., Fromm M.D., Amrik S. Role of inhibitory mechanisms in trigeminal neuralgia. // Neurology. 1981. - Vol 31. - P. 683-687.

101. Golby AJ, Norbash A, Silverberg GD. Trigeminal neuralgia resulting from infarction of the root entry zone of the trigeminal nerve: case report. Neurosurgery 1998; 43: P.620-622.

102. Graff-Radford SB, Solberg WK. Atypical odontalgia. J Craniomand Disord Oral Facial Pain 1992; 6: P.260-266.

103. Grass D. Die Akupunktur in der Neuromedizin/// Dtsch.Z. Akupunkture.-1984.-Bd. 27. -S. 11-13.

104. Gybels JM, Sweet WH. Neurosurgical treatment of persistent pain Basel: Karger, 1990. 79 p.

105. Haddad FS, Taha JM. An unusual cause for trigeminal neuralgia: contralateral meningioma of the posterior fossa. Review. Neurosurgery 1990; 26: P.1033-1038.

106. Haines SJ, Jannetta PJ, Zorub DS. Microvascular relations of the trigeminal nerve. An anatomical study with clinical correlation. J Neurosurg 1980; 52: P. 381-386.

107. Hartmann M, Rottach KG, Wohlgemuth WA, Pfadenhauer K. Trigeminal neuralgia triggered by auditory stimuli in multiple sclerosis. Arch Neurol 1999; 56: P.731-733.

108. Hilton DA, Love S, Gradidge T, Coakham HB. Pathological findings associated with trigeminal neuralgia caused by vascular compression. Neurosurgery 1994;35 :P.299-303.

109. Janig W. The neuroma an experimental model to study peripheral mechanisms of nociception following nerve lesions.// Pflugers Arch. - 1987. -Vol. 408. - Suppl. I. - P. 10.

110. Ibuki Т., Наша A.T., Wang X.-T. et al. Loss GABA-immunoreactivity in the spinal dorsal horn of rats with peripheral nerve injury and promotion of recovery by adrenal medullary grafts. Neurosci. 1997, Vol. 76, p. 845 — 858.

111. Ildan F, Gocer Al, Bagdatoglu H, Uzuneyupoglu Z, Tuna M, Cetinalp E. Isolated trigeminal neuralgia secondary to distal anterior inferior cerebellar artery aneurysm. Neurosurg Rev 1996; 19: P. 43-46.

112. Imamura Y, Kawamoto H, Nakanishi O. Characterization of heathyperal-gesia in an experimental trigeminal neuropathy in rats. Exp Brain Res 1997; 116: P. 97-103.

113. Ito M, Sonokawa T, Mishina H, Iizuka Y, Sato K. Dural arteriovenous malformation manifesting as tic douloureux. Surg Neurol 1996; 45: 370-5.

114. Jamjoom AB, Jamjoom ZA, al-Fehaily M, el-Watidy S, al-Moallem M, Nain-Ur-Rahman. Trigeminal neuralgia related to cerebellopontine angle tumors. Neurosurg Rev 1996; 19: P. 237-241

115. Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967; 26(Suppl):P.159-162.

116. Jannetta PJ. Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic dolo-reux. Prog Neurol Surg 1976;7:P. 180-200.

117. Jannetta PJ. Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease. Ann Surg 1980; 192: P.518-525.

118. Jensen T.S. Mechanisms of neuropathic pain. — In: Pain 1996 — an updated review. // Ed. J.N. Campbell. Seattle, 1996; P.77 — 86.

119. Jensen TS, Rasmussen P, Reske-Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features. Acta Neurol Scand 1982; 65: P. 182-189.

120. Kapoor R, Li Y-G, Smith K. Slow sodium-dependent potential oscillations contribute to ectopic firing in mammalian demyelinated axons. Brain 1997;120:P. 647-652.

121. Kato T, Sawamura Y, Abe H. Trigeminal neuralgia caused by a cerebello-pontine-angle lipoma: case report. Surg Neurol 1995; 44: P.33-35.

122. Kitt CA, Gruber K, Davis M, et al. Trigeminal neuralgia: opportunities for research and treatment. Pain 2000;85:P. 3-7.

123. Knuckey NW, Gubbay SS. Familial trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. Clin Exp Neurol 1979; 16: P. 315-319

124. Kryzanovsky GN, Reshetnyak VK, Dolgikh VG, et al. Trigeminal neuralgia of neuropathological origin. Bull Exp Biol Med 1991;12: P.1059-1062.

125. Kugelberg E, Lindblom U. The mechanism of the pain in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1959;22:P. 36-43.

126. Lazar ML, Kirkpatrick JB. Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis: demonstration of the plaque in an operative case. Neurosurgery 1979; 5:P. 711-717.

127. Lindford J., Jacono R.P., Kucharski D. Clonazepam treatment of deafferen-tation pain.// Pain. 1990. - Suppl. 5. -S. 164.

128. Lisney SJW, Devor M. Afterdischarge and interactions among fibers in damaged peripheral nerve in the rat. Brain Res 1987;415:P. 122-136.

129. Love S, Hilton DA, Coakham HB. Central demyelination of the Vth nerve root in trigeminal neuralgia associated with vascular compression. Brain Pathol 1998; 8: P. 1-11

130. Love S. and Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain, Vol. 124, No. 12, P. 2347-2360, Dec. 2001.

131. Love S, Gradidge T, Coakham HB. Trigeminal neuralgia due to multiple sclerosis: ultrastructural findings in trigeminal rhizotomy specimens. Neu-ropathol Appl Neurobiol 2001; 27: P. 1-8.

132. Mason WE, Kollros P, Jannetta PJ. Trigeminal neuralgia and its treatment in a 13-month-old child: a review and case report. J Craniomandib Disord 1991; 5: P.213-16.

133. Matsuura N, Kondo A. Trigeminal neuralgia and hemifacial spasm as false localizing signs in patients with a contralateral mass of the posterior cranial fossa. Report of three cases. J Neurosurg 1996; 84: P. 1067-1071.

134. Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): clinical presentation. Neurosurgery 1997; 40: P. 1-9

135. Maurer К. Uncertainties of topodiagnosis of auditory nerve end brainstem auditory evoked potentials due to rarefaction and codesation stimuli.// Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1985. - Vol. 62. - P. 135-140.

136. McQuay H, Carroll D, Jadad A.R, et al. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review BMJ 1995;311 :P.1047-1052

137. Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT. et al. Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia with magnetic resonance imaging. Comparison with surgical findings in 52 consecutive operative cases. J Neurosurg 1995a; 83: P.799-805.

138. Melzack R, Wall P.D. The Challenge of Pain. Piguin Books, 1988. -335 p.

139. Meaney JF, Watt JW, Eldridge PR. et al. Association between trigeminal neuralgia and multiple sclerosis: role of magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995b; 59: P. 253-9.

140. Mohanty A, Venkatrama SK, Rao BR, Chandramouli В A, Jayakumar PN, Das BS. Experience with cerebellopontine angle epidermoids. Neurosurgery 1997; 40: P. 24-9.

141. Moulin DE, Foley KM, Ebers GC. Pain syndromes in multiple sclerosis. Neurology 1988; 38: P1830-1834.

142. Moulin DE. Pain in central and peripheral demyelinating disorders. Review. Neurol Clin 1998; 16: P. 889-898.

143. Nakamura K, Yamamoto T, Yamashita M. Small medullary infarction presenting as painful trigeminal sensory neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: P. 138

144. Namba S, Shimizu Y, Fujiwara N. An experimental model of deafferented pain in the cat. Appl Neurophysiol 1985;48:P.201-11.

145. Namba S, Shimizu Y, Fujiwara N. An experimental model of deafferented pain in the cat. Appl Neurophysiol 1985;48:P.211-220.

146. Naraghi R, Schuster H, Тока HR., et al. Neurovascular compression at the ventrolateral medulla in autosomal dominant hypertension and brachydac-tyly. Stroke 1997; 28: P. 1749-1754.

147. Niedermeyer E., Lopes de Silva E. Electroencephalography, basis principles. Clinical applications and related fields. Baltimore, Munchen, 1982.- 256 p.

148. Notermans S.L., Colon E.J. Some components on the clinical use of evoked potentials. // Eur. Arch. Psychiatr. Nturol. Sci. 1986. - N5. - P. 292-298.

149. Nurmikko T. J. and P. R. Eldridge Trigeminal neuralgia—pathophysiology, diagnosis and current treatment Br. J. Anaesth., July 1, 2001; 87(1): P.l 17 -132.

150. Nurmikko TJ. Altered cutaneous sensation in trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1991;48:P. 523-27.

151. Ogasawara H, Oki S, Kohno H, Hibino S, Ito Y. Tentorial meningioma and painful tic convulsif. Case report. Review. J Neurosurg 1995; 82: P. 895897.

152. Palecek., Palecekova V.< Dougherty P.M. Responses of spinothalamic tract cells to mechanical and thermal stimulation of scin in rats with experimental peripheral neurophathy.// J. Neurophysiol. 1992. - Vol. 67. -N6.-P. 1562-1573.

153. Pomeranz B. Acupuncture research related to pain, drag addiction and nerve regeneration. // Scientific Bases of Acupuncture. 1989. - P. 35-52.

154. Preul M.C., Long P.B.< Brown J.A. Autonomic and histopathological effects of percutaneous trigeminal ganglion compression in the rabbit // J. Neurosurg. 1990. - Vol. 72. - N6. - P. 933-940.

155. Rappaport ZH, Devor M. Trigeminal neuralgia: the role of self sustaining discharge in the trigeminal ganglion. Pain 1994;56:P. 127-38.

156. Rappaport ZH, Govrin-Lippmann R, Devor M. An electron-microscopic analysis of biopsy samples of the trigeminal root taken during microvascular decompressive surgery. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 68: P. 182186

157. Rasminsky M. Ephaptic transmission between single nerve fibres in the spinal nerve roots of dystrophic mice. J Physiol (Lond) 1980;305:151-69.

158. Reshetniak V.K. Generator mechanisms of central pain syndromes// Constituent Congress International society for pathophysiology: Abstracts. -Moscow, 1991.-P. 53-54.

159. Resnick DK, Levy EI, Jannetta PJ. Microvascular decompression for pediatric onset trigeminal neuralgia. Neurosurgery 1998; 43: P.804—807.

160. Revuelta R, Juambelz P, Balderrama J, Teixeira F. Contralateral trigeminal neuralgia: a new clinical manifestation of neurocysticercosis: case report. Neurosurgery 1995; 37: P. 138-139.

161. Richards P, Shawdon H, Illingworth R. Operative findings on microsurgical exploration of the cerebello-pontine angle in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: P. 1098-1110

162. Rozen TD. Trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia. Neurol Clin North Am 2004; 22(1 ):P. 185-206

163. Rydh-Ringer M., Holmberg K., Elfvin L.G. et al. Effects of peripheral axotomy on neuropeptides and nitric oxidae synthase in dorsal root ganglia and spinal cord of the guinea pig: an immunohistochemical study. Brain. 1996, Vol. 707, P. 180— 188.

164. Saito N, Yamakawa K, Sasaki T, Saito I, Takakura K. Intramedullary cavernous angioma with trigeminal neuralgia: a case report and review of the literature. Review. Neurosurgery 1989; 25: P.97-101.

165. Seegar W. Anatomical dissections for use in neurosurgery. 1987. New York. Springer- Verlag.- 21 p.

166. Seltzer Z, Devor M. Ephaptic transmission in chronically damaged peripheral nerves. Neurology 1979;29:P.1061-1064.

167. Sessle B.E., Hu J.W., Dubner R., Lucier G.E. Functional properties of neurons in cat trigeminal subnucleus caudalis medullary dorsal horn. // J. Neu-rophysiol. 1981. - Vol. 45. - P. 211-225.

168. Smith P., Greenough G. and Stommel E. Familial trigeminal neuralgia: case reports and review of the literature. Headache 2003; 43 :P. 910 — 915.

169. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and mechanically evoked activity due to central demyelinating lesion. Nature 1980; 286: P. 154-155.

170. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and evoked electrical discharges from a central demyelinating lesion. J Neurol Sci 1982; 55: P.39—47.

171. Smith KJ, Blakemore WF, McDonald WI. The restoration of conduction by central remyelination. Brain 1981; 104: P.383^04.

172. Sohmer H. Neurogenic discords.// Basis of auditory brainstem evoked responses // E.J. Moore (Ed) Cryne & Stratton, 1983. P. 317-344.

173. Sommer S., Marziniak M., Myers R.R. The effect of thalidomide treatment on vascular pathology and hyperalgesia caused by chronic constriction injury of rats nerve. Pain. 1998, Vol.74, P. 83 — 91.

174. Soustiel JF, Hafner H, Chistyakov AV, Yarnitzky D, Sharf B, Guilburd JN, et al. Brain-stem trigeminal and auditory evoked potentials in multiple sclerosis: physiological insights. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996; 100: P.152-157.

175. Stockard J.J., Stockard J.E. Recording and analyzing // Bases of auditory brainstem evoked responses. // E.J. Moore (Ed) Cryne & Stratton, 1983. -P. 255 286.

176. Taha JM, Tew JM Jr, Buncher CR. A prospective 15-year follow up of 154 consecutive patients with trigeminal neuralgia treated by percutaneous stereotactic radiofrequency thermal rhizotomy. J Neurosurg 1995;83:P.989-993.

177. Vogel C, Lindenlaub T, Tiegs G. et al. Pain-related behavior in TNF-receptor deficient mice. In: Progress in pain research and management. Eds. M.Devor, M.C. Rowbotham, Z. Wiesenfeld-Hallin. Seattle, 2000, Vol. 16, P.249 —257.

178. Vos BP, Strassman AM, Maciewicz RJ. Behavioral evidence of trigeminal neuropathic pain following chronic constriction injury to the rat's infraorbital nerve. J Neurosci 1994;14:P.2708-2723.

179. Wall PD, Devor M. Sensory afferent impulses originate from dorsal root ganglia as well as from the periphery in normal and nerve injured rats. Pain 1983;17:P.321-339.

180. Willis W.D, Westlund K.M. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that modulate pain J.Clin. Neurophysiol. — 1997, V.14, P. 2 — 31.

181. Yagi T, Kaga K. The effect of the click repetition rate on the latency of the auditory evoked brainstem response and its clinical use for a neurological diagnosis.// Arch. Oto-Rhyno-Laringol. 1979. - Vol. 222. - P. 91-97.

182. Yaksh T.L. Pharmacology and mechanisms of opioid analgesic activity. Actaanaesthesiol. Scan. 1997, V.41,p. 94 — 111.

183. Zhang X, Bao L, Shi T.J. et al. Down-regulation of m-opioid receptors in rat and monkey dorsal root ganglion neurons and spinal cord after peripheral axotomy. Neuroscience, 1998, Vol. 82, P. 223 — 240.

184. Zimmerman M. Chronic pain a syndrome of dysregulation.// Constituent Congress International society for pathophysiology: Abstracts. - Moscow, 1991.-P. 372.

185. Gupta V, Singh AK, Kumar S, Sinha S. Familial trigeminal neuralgia. Neurol India 2002;50: P.87-89