Органосохранное лечение инвазивного рака мочевого пузыря тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Попов, Александр Михайлович

• Попов, Александр Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Попов, Александр Михайлович

страница

Введение

Глава 1. Органосохранное лечение инвазивного рака мочевого пузыря (обзор литературы)

1.0 Органосохранные оперативные вмешательства

1.1 Органосохранные оперативные вмешательства в комбинации с химиотерапией

1.2 Лучевая терапия

1.3 Комбинированное лечение с применением трансуретральной резекции, дистанционной лучевой терапии и химиотерапии

Глава 2. Материалы и методы. Статистическая обработка результатов исследования

2.0 Общая характеристика материала

2.1 Характеристика методов лечения

2.2 Статистическая обработка результатов лечения

Глава 3. Результаты исследования

3.0 Трансуретральная резекция, сочетанная химиолучевая терапия в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря

3.1 Трансуретральная резекция, Неоадъювантная химиотерапия, сочетанная химиолучевая терапия в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря

3.2 Неоадъювантная химиотерапия и сочетанная химиолучевая терапия в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря

Глава 4. Анализ результатов исследования •

4.1. Анализ эффективности органосохранного лечения

4.2 Изучение прогностических критериев

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Органосохранное лечение инвазивного рака мочевого пузыря»

В структуре онкологической заболеваемости, по данным на 2000 год, на долю рака мочевого пузыря в РФ приходится 4,4% у мужчин и 1,1% у женщин [4]. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 50-70 лет [12]. Основной гистологической формой этой опухоли является переходно-клеточный рак, который определяется в 90% случаях. Оставшиеся 10% новообразований мочевого пузыря составляют: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, саркомы различного происхождения [7].

Одной из актуальных проблем остается лечение инвазивных и местнораспространенных форм этой болезни. Единственным, радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия. В крупных сериях, число ранних послеоперационных осложнений составляет 10-28%), послеоперационная летальность - 2-3% [39,81]. Общая 5- и 10-летняя выживаемость после удаления мочевого пузыря для всех стадий составляет 52-66% и 43-46%, соответственно [21,30,36,51,81]. Стадия опухоли и поражение лимфоузлов являются независимыми факторами прогноза. К сожалению, не смотря на наличие таких высокоинформативных методов исследования как КТ, ЯМР, различия клинического и патологоанатомического стадирования довольно существенны. Ошибка при установлении клинического диагноза встречается в 45-70% случаев [39,63], что в значительной степени влияет на течение болезни, ухудшая прогноз.

Рак мочевого пузыря - болезнь относительно пожилого возраста, и не всем больным возможно выполнение радикальной цистэктомии из-за сопутствующей патологии. Многие пациенты, информированные о полном удалении органа, отказываются от данного вида лечения. Все вышеуказанное, а также неполное удовлетворение качеством жизни после удаления мочевого пузыря диктует необходимость поиска альтернативных вариантов лечения.

Изучение данной проблемы ведется уже давно. Установлено, что не всем больным инвазивным раком мочевого пузыря необходимо полное удаление органа и в определенной группе пациентов можно добиться полной регрессии опухоли, используя "консервативные" методы лечения [5,8,25,31,55,65]. Критериями отбора для органосохранного лечения, по данным Shipley и соавт. [76], являются: стадия рака мочевого пузыря Т2а-T3aN0Mo; отсутствие нарушения почечной функции в связи с опухолью; возможность трансуретрального удаления экзофитной части новообразования. Приоритетной задачей при проведении консервативного лечения является сохранение жизни больных и уже потом обеспечение ее качества. Предлагаемое пациенту сохранение мочевого пузыря, как вид лечения, не всегда является радикальным, поэтому очень трудно сделать прогноз в отношении дальнейшего развития болезни. Риск сохранения органа связан с возможным рецидивом, развитием регионарных или отдаленных метастазов.

В настоящее время существуют различные варианты органосохранной терапии. Условно их можно разделить на две части. Первую составляют ТУР, резекция мочевого пузыря, дистанционная лучевая терапия. Вторая группа -различные комбинации вышеуказанных методов в сочетании с химиотерапией и/или брахитерапией.

Таким образом, изучение различных сочетаний методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря, ставящих задачу контроля над течением болезни и сохранения функционирующего органа, является актуальным. Выбор оптимальной комбинации позволит повысить эффективность лечения, и возможно, стать альтернативой удалению мочевого пузыря.

Цель исследования.

Целью данной работы является повышение эффективности органосохранного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря и улучшение качества их жизни.

Задачи исследования:

1. Разработать и изучить метод органосохранного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря, сочетающий трансуретральную резекцию опухоли и химиолучевую терапию.

2. Разработать и изучить метод органосохранного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря, включающий ТУР, неоадьювантную химиотерапию (Гемзар/Цисплатин) и последующее химиолучевое лечение.

3. Разработать и изучить метод органосохранного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря, включающий неоадьювантную химиотерапию (Гемзар/Цисплатин, Таксотер/Цисплатин) с последующей химиолучевой терапией

4. Изучить побочные реакции и поздние осложнения разработанных вариантов органосохранного лечения.

5. Изучить влияние различных факторов на отдаленные результаты органосохранной терапии больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования заключается в разработке и изучении новых методов органосохранного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Впервые в схемы "консервативного" лечения введены схемы химиотерапии Гемзар/Цисплатин, Таксотер/Цисплатин.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных разработаны новые более эффективные варианты "консервативного" лечения больных раком мочевого пузыря в стадии Тга-4а^Мо. Разработанные и изученные методы явитляются альтернативой радикальной цистэктомии у части больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Определена оптимальная последовательность этапов комбинированного лечения в различных группах пациентов. Разработана стратегия органосохранной терапии в зависимости от местного распространения первичного очага, наличия пиелокаликоэктазии в связи с опухолью, степени дифференцировки опухолевых клеток.

Полученные результаты позволяют широко использовать методы органосохранного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные методы органосохранного лечения применяются в урологическом отделении МРНЦ РАМН.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения работы доложены на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (2003 год, г.Обнинск), XIX конгрессе Европейской ассоциации урологов (2004 год, г.Вена), III съезде онкологов и радиологов СНГ (2004 год, г.Минск).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу изложения результатов работы, анализ проведенного исследования, заключение, выводы и список литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Попов, Александр Михайлович

Выводы.

1. Органосохранное лечение, проведенное согласно разработанным методикам, у больных раком мочевого пузыря в стадии Т2а-Т4аМоМо позволило достичь трехлетней скорректированной выживаемости равной 75,9%. Мочевой пузырь без признаков опухоли сохранен у 58,4% пациентов, со средним сроком наблюдения - 40,1 месяца.

2. Органосохранное лечение с использованием трансуретральной резекции и сочетанной химиолучевой терапии позволяет добиться трех- и пятилетней скорректированной выживаемости - 63,7 и 62,9%, соответственно.

3. Введение неоадъювантной химиотерапии Гемзар/Цисплатин в схему органосохранного лечения (ТУР + 2 курса химиотерапии Гемзар/Цисплатин + химиолучевая терапия) увеличивает продолжительность жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря. Скорректированная трехлетняя выживаемость в этом случае составляет 83,3%.

4. Комбинированнное лечение, состоящее из неоадъювантной химиотерапии (Гемзар/Цисплатин, Таксотер/Цисплатин) и сочетанного химиолучевого воздействия, позволяет достичь трехлетней скорректированной выживаемости - 73,4%.

5. В результате проведенного анализа результатов, наиболее подходящими для органосохранного лечения являются пациенты в стадии Т2а-Т2б^М0, с солитарными опухолями, размером до 5 см, отсутствием нарушения функции почек.

6. Пациенты с частичной регрессией и стабилизацией роста опухоли имеют худший прогноз и выживаемость по сравнению с больными, у которых отмечена полная регрессия опухоли, в результате органосохранного лечения.

7. Сочетание хирургического и химиолучевого лечения, как вариантов органосохранной тактики не повышает количество непосредственных побочных реакций. Поздние осложнения развиваются не более чем в 7% случаев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Попов, Александр Михайлович, 2005 год

1. Болотина Л.В., Scacel Т. Гемцитабин при местнораспространенном и/или метастатическом раке мочевого пузыря // Современная онкология 2002 -№2 - С.70-79

2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. // Chapman and Hall Medical -2000.

3. Гарин A.M. Доцетаксел (Таксотер) в практике лечения злокачественных опухолей. // Москва 2003.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. // Москва 2002

5. Карякин О.Б. Комбинированное лечение местнораспространенного и распространенного рака мочевого пузыря. Диссертация доктора мед. наук. //Обнинск 1996

6. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. // Ростов-на-Дону 2002.

7. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. // Москва 2003

8. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. // Москва-2001

9. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Токтомушев А.Т. Результаты органосохраняющей терапии инвазивного рака мочевого пузыря. // Урология 2002 № 3 - С.3-5.

10. Ю.Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Сорокин К.В. Гемцитабин в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака мочевого пузыря. // Гемцитабин в клинической практике Москва - 2002 - С. 135-149

11. П.Огнерубов H.A., Голдобенко Г.В., Мардынский Ю.С., ЧернышевИ.В., Карякин О.Б. Органосохраняющее лечение местнораспространенного рака мочевого пузыря. // Воронеж 1999

12. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. // Москва -1996.

13. Фигурин К.М. Химиотерапия рака мочевого пузыря. // Клиническая онкология 1999 - № 1 - С.24-28

14. М.Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология. // Москва 1992.

15. Abol-Enein Н et al. Neo-adjuvant chemotherapy in the treatment of invasive transitional bladder cancer. A controlled prospective randomised study. // Br J Urol 1997 - 79(suppl 4) - P. 174

16. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and metaanalysis. // The Lancet -2003 V.361 - P. 1927-34

17. Angulo CJ et al. Sistemic chemotherapy with cisplatin, methotrexate, and vinblastin, and bladder preservation in T2/T3A bladder cancer. // Actas Urol Esp 1997 - V.21 -N.l - P.28-33

18. Arias F et al. Chemoradiotherapy for muscle invading bladder carcinoma. Final report of a single institutional organ-sparing program. // Int J Rad Oncol Biol Phis 2000 - V.47 - N2 - P.373-378

19. Bamias A et al. Neoadjuvant chemotherapy with Docetaxel and Cisplatin in patients with high-risk resectable bladder carcinoma: long term results. // Eur Urol 2004 - V.46 - N.3 - P.344-51

20. Bassi P et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. // J Urol 1999 - V.161 -N.5-P. 1494-7

21. Bassi P et al. Neoadjuvant M-VAC chemotherapy of invasive bladder cancer: results of a multicenter phase 111 trial.//J Urol 1999 -V.161 -264A

22. Cervek J et al. Invasive bladder cancer: our experience with bladder sparing approach. // Int J Rad Oncol Biol Phis 1998 - V.41 - N.2 - P.273-278

23. Clarke GM, Cooke D. A basic course in statistics. // London: Edward Arnold -1978.

24. Colvett KT et al. Opportunities with combined modality therapy for selective organ preservation in muscle-invasive bladder cancer. // J Surg Oncol 1996 -V.63 -N.3 -P.201-8

25. Coppin CM et al. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. // J Clin Oncol 1996 -N. 14 -P.2901-07

26. Chen WC et al. Concurrent Cisplatin, 5-Fluorouracil, Leucovorin, and radiotherapy for invasive bladder cancer. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 - V.56 - N.3 - P.726-33

27. Cox DR. The analysis of exponentially distributed life-times with two types of failures. // Journal of the Royal Statistical Society 1959 -№21 - P.411-21

28. Cox DR. Some applications of exponential ordered scores.// Journal of the Royal Statistical Society 1964 - №26 - P. 103-110

29. Dalbagni G et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series // J Urol-2001 -165-P. 1111-6

30. Dunst J et al. Organ sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10 year experience. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 - V.30 - P.261-66

31. Durdux C et al. Radiotherapy and chemotherapy in infiltrating bladder tumors. // Rev Prat 1997 - V.47 - N.4 -P.392-5

32. Freeman JA et al. Partial cystectomy and radical cystectomy. // Urol Oncol -1997-P.302-17

33. Fu KK Biological Basis for the interaction of chemotherapentic agents and radiation therapy // Cancer 1985 - V.55 - N 9

34. Geard CR., et al. Taxol and radiation // J Natl Cancer Inst Monogr 1993 -N.15 - P.89-94

35. Ghoneim MA et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1026 cases // J Urol 1997 - 158 - P. 393-9

36. Grossman HB et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. // N Engl J Med 2003 -V.349-P.859-66

37. Gospodarowicz MK et al. Bladder cancer long term follow-up results of patients treated with radical radiation. // J Clin Oncol 1991 -N.3 - P. 155-61

38. Gschwend JE et al. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: contemporary results and remaining controversies. // Eur Urol 2000 - N.38 -P.121-130

39. Henningsohn L et al. Distressful symptoms after radical radiotherapy for urinary bladder cancer. // Radiotherapy and Oncology 2002 - N.62 - P.215-25

40. Herr HW et al. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder cancer: ten-year outcome. // J Clin Oncol 1998 - N 16. -P. 1298-301

41. Herr HW et al. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome.//J Clin Oncol-2001 V.19-N.1 -P.89-93

42. Herr HW et al. Neoadjuvant chemotherapy and partial cystectomy for invasive bladder cancer. // J Clin Oncol 1994 - V. 12 - N.5 - P.975-980

43. Horwich A et al. Conservative treatment of bladder cancer. // Clin Oncol -2004 V. 16 - P. 163-65

44. Hussain M et al. Combined Cisplatin, 5-Fluorouracil and radiation therapy for locally advanced unresectable or medically unfit bladder cancer cases: a Southwest Oncology Group Study. // J Urol 2001 - V.165 - N.l - P.56-60

45. Housset M et al. Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a prospective study. // J Clin Oncol — 1993 Y.l 1 -P.2150-2157

46. International Collaboration of Trialists. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastin chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial. // Lancet 1999 - V.354 - P.533-540

47. Kachnic LA et al. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. // J Clin Oncol 1997 - N. 15 - P. 1022-1029

48. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. // Journal of the American Statistical Association 1958 - N.53 - P.457-481

49. Lebret T et al. Study of survival after cystectomy for bladder cancer. Report of 504 cases // Prog Urol 2000 - V. 10 - N.4 - P.553-60

50. Malmstrom P-U et al. Five-year follow-up of a prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy: Nordic Cystectomy Trial 1. // J Urol 1996 - V. 155 - P. 1903-06

51. Martinez-Pineiro JA et al. Neoadjuvant cisplatin chemotherapy before radical cystectomy in invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a prospective randomised phase 111 study. // J Urol 1995 - V. 153 - P.964-73

52. Matos T et al. Prognostic factors in invasive bladder carcinoma treated by combined modality protocol (organ-sparing approach). // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 - V.46 - N.2 - P.403-409

53. McCaffrey JA et al. Combined-modality therapy for bladder cancer. // Oncology 1997 - V. 11 (Suppl 9) - P. 18-26

54. Mel JR et al. Paclitaxel and cisplatin as neoadjuvant chemotherapy in locally advanced bladder cancer. // ASCO 2001

55. Millikan R et al. Integrated therapy for locally advanced bladder cancer: final report of a randomized trial of cystectomy plus adjuvant M-VAC versuscystectomy with both preoperative and postoperative M-VAC. // J Clin Oncol -2001 V. 19 - P.4005-13

56. Moonen L et al. Muscle-invasive bladder cancer treated with external beam radiation: influence of total dose, overall treatment time, and treatment interruption on local control. // Int J Rad Oncol Biol Phis 1998 - V.42 - N.3 -P.525-30

57. Nichols RC et al. Radiation therapy and concomitant paclitaxel/carboplatin chemotherapy for muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a well-tolerated combination. // Int J Cancer 2000 - V.90 - N.5 - P.281 -6

58. Novick AC et al. Partial cystectomy in the treatment of primary and secondary carcinoma of the bladder. // J Urol 1976 - V.l 16 - P.570l.Ozols RF et al. Cancer chemotherapy and biological response modifiers. // Annual 11. Elsevier 1990 - P.602-630

59. Pagano F et al. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: A clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. // J Urol 1991 - V. 145 - P.45-50

60. Paz-Ares L et al. CMV front line chemotherapy in transitional bladder carcinoma. // Ann Oncol 1993 - V.4 - N.2 - P. 147-50

61. Rivera I et al. Bladder-sparing treatment of invasive bladder cancer. // Cancer Control 2000 - N.4 - P.340-346

62. Sangar VK et al. Chemoradiation with once-weekle gemcitabine for invasive bladder cancer. // Eur Urol 2003(Suppl 2) - abstr. 497

63. Sauer R et al. Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. // Int J Rad Oncol Biol Phis 1998 - V.40 -N.l-P.121-127

64. Takahashi A et al. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: results of multiinstitutional pooled analysis. // Jpn J Clin Oncol 2004 - V.34 - N.l -P.14-19

65. Tester W et al. Neoadjuvant combined modality program with selective organ preservation for invasive bladder cancer: results of Radiation Therapy Oncology Group phase II trial 8802. // J Clin Oncol 1996 - V. 14 - P. 119-26

66. Thomas DJ et al. Radical transurethral resection and chemotherapy in the treatment of muscle-invasive bladder cancer: a long-term follow-up. // Brit J Urol Int 1999 - V.83 - P.432-437,

67. Tubiana M et al. The integrated alternating regimen // Cancer 1985 - V.55 -N.9 - P.

68. Utz DC et al. A clinicopathologic evaluation of partial cystectomy for carcinoma of the urinary bladder. // Cancer 1973 - V.32 - P. 1075

69. Van der Steen-Banasik EM et al. Saving bladders with brachitherapy: implantation technique and results. // Int J Rad Oncol Biol Phis 2002 - V.53 -N.3 - P.622-629

70. Van Poppel H et al. Brachitherapy with iridium-192 for bladder cancer. // Eur Urol 2000 - V.37 - P.605-608

71. Vieweg K et al. Pelvic lymph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cancer. // J Urol 1999 - 161 - P. 449-54

72. Vogelzang NJ et al. Methotrexat, vinblastin, doxorubicin and cisplatin followed by radiotherapy or surgery for muscle invasive bladder cancer: the University of Chicago experience. // J Urol 1993 - V. 149 - P.753-57

73. Wallace DMA, Raghavan D et al. Neo-adjuvant (pre-emptive) cisplatin therapy in invasive transitional cell carcinoma of the bladder. // Br J Urol 1991 - V.67 -P.608-15

74. Zietman AL et al. Organ-conserving approaches to muscle-invasive bladder cancer: future alternatives to radical cystectomy. // Ann Med 2000 - V.32 -N.l - P.34-42