Оптимизация стоматологической санации у детей с ограниченными возможностями здоровья тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Белоусова Екатерина Юрьевна

• Белоусова Екатерина Юрьевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Белоусова Екатерина Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Дети с ограниченными возможностями здоровья. Частота встречаемости данной патологии

1.2. Особенности стоматологического статуса у детей с особенностями развития в разные возрастные периоды

1.3. Поведенческие реакции, коммуникативная активность и уровень социализации особенных детей

1.4. Алгоритмы оказания стоматологической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья

1.5. Состояние местного иммунитета полости рта у детей с ограниченными возможностями здоровья

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Этапы исследования

2.2. Методы стоматологического исследования

2.2.1. Ретроспективный анализ медицинской документации

2.2.2. Клиническое обследование детей с ограниченными возможностями здоровья

2.2.3. Определение психоэмоционального статуса детей с ОВЗ с использованием шкалы Франкля

2.2.4. Разработка способа подготовки детей с расстройствами аутистического спектра к стоматологическому лечению

2.2.5. Определение показателей местного иммунитета полости рта до и после стоматологической санации

2.2.6. Разработка способа профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра

2.2.7. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты ретроспективного анализа медицинской документации

3.2. Стоматологический статус детей с ограниченными возможностями здоровья

3.2.1. Особенности стоматологического статуса детей с детским церебральным параличом

3.2.2. Особенности стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра

3.2.3. Особенности стоматологического статуса детей с синдромом Дауна

3.2.4. Сравнительный анализ показателей стоматологического статуса с коморбидной патологией

3.3. Оценка психоэмоционального статуса детей с ограниченными возможностями здоровья

3.4. Результаты разработки способа подготовки к стоматологическому лечению детей с расстройствами аутистического спектра, и его реализация

3.5. Динамика показателей местного иммунитета полости рта у детей с РАС после стоматологической санации

3.6. Эффективность разработанной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

177

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация стоматологической санации у детей с ограниченными возможностями здоровья»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Проблема стоматологической заболеваемости и вопросы, связанные с ее лечением, у детей с ограниченными возможностями здоровья не потеряли свою актуальность до настоящего времени [15, 38, 56, 58, 63, 166, 168].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 10—12% населения планеты являются людьми с особенностями развития, составляя по численности около 1 млрд. населения, из которых 200 млн. - дети [11, 13, 17, 18, 21, 27,29].

В Российской Федерации количество лиц с ограниченными возможностями здоровья в возрасте до 18 лет приближается к 600000, в Нижнем Новгороде имеют установленную инвалидность более 3000 детей [11, 21, 17, 35].

Основной патологией, приводящей к тяжелой инвалидизации с детства являются заболевания центральной нервной системы, психоневрологические расстройства и врожденные пороки развития: детский церебральный паралич -45%, расстройства аутистического спектра - 29%, синдром Дауна- 26% [18, 19, 27, 29, 85].

Доказано, что болезни полости рта влияют на общесоматический статус населения, вызывая нарушения иммунного ответа [5, 23, 47,69, 75]. Так у детей с ограниченными возможностями наблюдается высокие показатели лактоферрина в ротовой жидкости 1,33±0,07 мкг/мл, снижение секреторного иммуноглобулина А 0,218±0,001 г/л и низкая активность лизоцима 20,0±2,5% [15, 25, 45,60, 70].

Стоматологическая заболеваемость у детей-инвалидов имеет тенденцию к росту и достигает 95 - 98 % [101, 103, 132, 156].

Санация полости рта данной категории лиц осуществляется всего в 20% случаев, в основном, в условиях общего обезболивания [35, 36].

Значительный рост болезней ротовой полости обусловлен многими факторами риска, среди которых: наличие коморбидной патологии, состояние местного иммунитета полости рта, проблемное поведение, низкое качество оказания и ограниченная доступность стоматологической помощи для детей с особенностями развития [23, 45, 71, 49, 41, 61, 123, 154].

Декларация ООН о правах людей с ограниченными возможностями регламентирует стоматологическую помощь пациентам с особенностями развития в стандартных условиях по общепринятым технологиям [57, 100 ,101].

Однако, санация полости рта в амбулаторных условиях в 90% случаев у особенных детей сводится к экстракции зубов, поскольку наличие проблемного поведения, низкий уровень коммуникации и социализации, повышенная сенсорная чувствительность, нервно-психическая возбудимость и выраженная двигательная активность не позволяют выполнить стоматологическое лечение в полном объёме по стандартным технологиям [5, 23, 47, 69, 75].

Оказывая стоматологическую помощь и реализуя профилактические программы необходимо учитывать, что ребенку с расстройствами аутистического спектра легче дается обработка зрительной информации чем вербальной, они чаще воспринимают окружающий мир через тактильные ощущения, отсутствует любознательность к окружающей среде [56 ,78, 102].

До настоящего времени в мировой практике, нет единой точки зрения о методологических подходах к выбору методов и способов лечения патологических процессов полости рта в зависимости от коморбидной патологии и степени ее тяжести [17, 20, 27, 97].

Отсутствие социально-ориентированных алгоритмов профилактики и утвержденных стандартов оказания стоматологического обслуживания детям с ограниченными возможностями актуализирует особую медико-социальную значимость проблемы лечения данной категории детей [43, 45, 55, 76].

Поэтому, в последние годы, изучению особенностей патологий полости рта и поиску путей совершенствования стоматологической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья уделяется все больше внимания. Однако,

эффективность лечения зубов детям с особенностями развития продолжает оставаться низкой на фоне высокой распространенности и значительной нуждаемости [6 ,12 ,56 ,78, 134].

Степень разработанности темы. Современная стоматология и государство ставят на первое место вопросы лечения и профилактики стоматологической патологии у детей разных возрастных групп [10, 11, 17, 18, 19, 25].

Однако есть категория детей, у которых стандартные алгоритмы лечения и профилактики не работают, в силу отягощения соматического статуса психоневрологическими расстройствами [6 ,17,19, 23, 28]. К этой категории можно отнести детей с детским церебральным параличом, расстройствами аутистического спектра и синдромом Дауна [3, 7, 9, 23].

Санация полости рта у детей с ОВЗ представляет определенные трудности для врача-стоматолога обусловленные: сложностями выполнения визуального и инструментального осмотра рта и диагностических исследований, неудовлетворительной гигиеной полости рта, низким уровнем знаний и умений врачей стоматологов в работе с данным контингентом детей, отсутствием специализированных профилактических мероприятий с учетом специфики коморбидной патологии [2, 3, 28, 29].

По данным ряда авторов, за последние годы существенно возросло количество детей с ОВЗ, которые обращаются к стоматологу, но в основном стоматологическое лечение осуществляется в условиях общего обезболивания и не носит массовый характер. Анестезиологическое сопровождение стоматологического лечения встречается в 15% случаев и доступно в основном в клиниках частной формы собственности. Однако, у пациентов данной категории в полном объёме не изучена нуждаемость и объём оказанной стоматологической помощи [17, 28, 34, 49, 135, 140].

Нет четких представлений о стоматологическом статусе у детей с ограниченными возможностями здоровья в зависимости от коморбидной патологии [32, 39].

Опубликованные научные данные, свидетельствуют о том, что кариесрезистентность у детей зависит от состояния местного иммунитета, но до конца не изучены их особенности у пациентов с ОВЗ.

Значимость лечебно-профилактических мероприятий в Российской Федерации подчеркнута в постановлении Правительства РФ от 2017 года, которое одним из основных направлений в государственной программе развития здравоохранения в период с 2015 по 2020 года определило профилактическое направление, где вопросы первичной профилактики в стоматологии занимает одно из ведущих мест.

Цель исследования - повышение качества санации полости рта детей с ограниченными возможностями здоровья в условиях амбулаторного приема путем разработки и реализации персонифицированных алгоритмов подготовки к стоматологическому лечению, совершенствование его методов и внедрение программ профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить нуждаемость и определить объём стоматологической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья на основании ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Установить особенности стоматологического статуса детей с ограниченными возможностями здоровья в зависимости от коморбидной патологии, гендерных признаков и возрастных периодов.

3. Обосновать необходимость и доказать эффективность разработанного способа подготовки к стоматологическому лечению на этапах его планирования с учетом поведенческих реакций и степени социализации детей с РАС.

4. Изучить влияние санации полости рта на состояние местного иммунитета и проследить его динамику в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Разработать, апробировать и внедрить комплексную программу профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра и предложить практические рекомендации по ее реализации.

Научная новизна исследования.

1. На основании ретроспективного анализа медицинской документации получены новые данные о распространенности заболеваний полости рта, нуждаемости и объёме стоматологических вмешательств при тактике санации полости рта детей с ограниченными возможностями здоровья на амбулаторном приёме.

2. Проведена комплексная оценка стоматологического статуса у детей с ограниченными возможностями здоровья и уточнены его особенности в зависимости от коморбидной патологии.

3. Впервые разработан способ психоэмоциональной подготовки к стоматологическому лечению у детей с расстройствами аутистического спектра, основанный на формировании и закреплении приобретенного навыка при ежедневном его моделировании с использованием методики эффективного подкрепления. Приоритет заявки на изобретение «Способ подготовки к стоматологическому лечению детей с расстройствами аутистического спектра» № 2019109247.

4. Впервые представлен способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра с учетом психоэмоционального статуса, уровня стоматологического здоровья и показателей местного иммунитета полости рта. (Патент на изобретение № 62718273 от 01. 04. 20, бюллетень №2 10 «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС» по заявке № 201126221 от 20. 08. 19).

5. На основании полученных результатов предложен и внедрен регламент алгоритм стоматологической санации и профилактических мероприятий у детей с ОВЗ, позволяющий индивидуализировать и оптимизировать лечебный процесс с учетом психосоматических нарушений и проявлений коморбидной патологии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный и реализованный способ подготовки к стоматологическому лечению на амбулаторном приеме детей с расстройствами аутистического спектра позволил

увеличить количество детей, которые могут проходить лечение в стандартных условиях с использованием современных стоматологических техник: компьютерной анестезии, силиконового ключа для реставрации, воздушно-абразивного наконечника ЯОКООДех, препарата «Биодентин» повышают эффективность стоматологической санации, снижают риски осложнений, сокращая время проводимого лечения.

Расширены теоретические знания об особенностях стоматологического статуса, состояния местного иммунитета полости рта детей с ограниченными возможностями здоровья, которые позволили обосновать необходимость специальной подготовки к стоматологическому лечению.

Показатели местного иммунитета полости рта и их динамика могут быть использованы как прогностический критерий стоматологической санации и эффективности профилактических мероприятий. Разработанный нами способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС не только способствует снижению риска возникновения патологического процесса на ранних стадиях его развития, но и позволяет использовать стандартные малоинвазивные технологии для его устранения.

Методология и методы исследования. Данная работа представляет собой сравнительное, управляемое, клинико-лабораторное исследование с элементами проспективного анализа и интегративного междисциплинарного подхода.

Дети в возрасте от 3 до 12 лет обоего пола, с диагнозом детский церебральный паралич, расстройствами аутистического спектра, синдромом Дауна являлись субъектом исследования, а стоматологический, психологический статус детей с ОВЗ, иммунологические показатели ротовой жидкости - объектом.

В исследовании использовались следующие методы: социологический клинический, иммунологический, статистический, аналитический. Диссертационная работа базируется на принципах доказательной медицины, а полученные результаты статистически значимы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности стоматологического статуса детей с ограниченными возможностями здоровья характеризуются высокой распространенностью и интенсивностью заболеваний полости рта, множественным кариозным процессом с острым течением, быстрым вовлечением в воспалительный процесс пульпы и периодонта резцов и моляров в молочном прикусе и первых постоянных - в сменном прикусе , ранним удалением постоянных зубов ,патологией тканей пародонта, травматическими повреждениями слизистой оболочки полости рта, зубочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов на фоне плохой гигиены полости рта.

2. Разработанные способы подготовки к стоматологическому лечению (приоритет заявки №2 2019109247) и профилактики стоматологических заболеваний детей с расстройствами аутистического спектра (патент на изобретение № 62718273) позволяют индивидуализировать лечебный процесс и оптимизировать санацию полости рта расширяя возможности применения современных техник оказания стоматологической помощи в условиях амбулаторного приема.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов данной работы свидетельствует четко поставленная цель, междисциплинарный персонифицированный подход решения поставленных задач.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: всероссийская научно-практическая конференция «Междисциплинарный подход в решение стоматологических проблем» (Нижний Новгород, 2018); всероссийская конференция «Современные методы профилактики и лечения зубочелюстных аномалий» (Нижний Новгород, 2019); всероссийская Конференция «Методы диагностики, лечения и реабилитации стоматологических пациентов» (Нижний Новгород, 2019); VI Всероссийской научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием (Нижний Новгород, 2020); Международная научно-практическая конференция «Современные направления и

подходы к профилактике стоматологических заболеваний в разные возрастные периоды» (Рязань, 2020).

Результаты интеллектуальной деятельности: получен приоритет заявки на изобретение «Способ подготовки к стоматологическому лечению детей с расстройствами аутистического спектра» № 2019109247.

Получен патент на изобретение № 62718273 от 01. 04. 2020 бюллетень № 10 «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС» по заявке № 201126221 от 20. 08. 2019.

Выполнение работы было под четким контролем и многократно выносилось на обсуждение кафедр Института Стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.

Обсуждение диссертации (апробация) состоялось 28. 05. 2020 на заседании проблемной комиссии Института Стоматологии при участии сотрудников кафедр: терапевтической, ортопедической стоматологии и ортодонтии, пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и ЧЛХ с курсом пластической хирургии, стоматологии детского возрасти и стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лекционных и семинарских занятиях по детской стоматологии на кафедрах Института Стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ». Практические рекомендации внедрены в клиническую работу детских врачей-стоматологов консультативно-диагностического отделения с лучевой диагностикой и дневным стационаром Института педиатрии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава РФ, а также в Нижегородском отделении клиники «Садко» г. Нижнего Новгорода.

Личный вклад автора в исследовании. Диссертантом разработаны опросники для родителей детей с расстройствами аутистического спектра.

Лично проведены: ретроспективный анализ 384 медицинских карт стоматологического больного, формирование групп исследования из 160 детей с ограниченными возможностями здоровья и оценка их стоматологического статуса, отбор 63 пациента с РАС для внедрения и апробации способа подготовки к

стоматологическому лечению, санации полости рта, забор биологической жидкости для иммунологического исследования (252) ротовой жидкости, формирование групп профилактических мероприятий исследования, анкетирование 63 родителей детей с РАС.

Автором самостоятельно проведен патентно-информационный поиск, анализ литературы и статистическая обработка полученных результатов.

Список изданных научных работ по теме диссертации. В рамках диссертационного исследования было опубликовано 5 научных изданий (3 в журналах, входящих в перечень, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ, 1 работа - в издании, индексируемом международной библиографической базой данных «Web of Sciences», 1 работа - в сборнике «РИНЦ»). Патент на изобретение № 62718273 от 01. 04. 2020 бюллетень № 10 «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС».

Объём и структура диссертации. Научное исследование (диссертация) было выполнено в виде рукописи на русском языке. Структура диссертации: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и приложения А, Б, В. Представленная научная работа включает список литературы, содержащий 174 источника (70 - иностранных, 100 - отечественных). Диссертация занимает 180 листов печатного текста, дополнена 45 таблицами, а также 77 рисунками и графиками.

14

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Дети с ограниченными возможностями здоровья. Частота встречаемости коморбидной патологии

В настоящее время стоматологическая заболеваемость занимает лидирующие позиции по распространенности среди болезней всех классов, а стоматологическая помощь является одним из наиболее востребованных видов медицинской помощи в большинстве стран мира. У детей и подростков этот показатель составляет, по данным разных авторов до 86,1% [15, 17, 21, 78, 99, 123 127].

В настоящее время наблюдается тенденция к росту количества людей с ограниченными возможностями здоровья. По данным ВОЗ около 10-12% населения планеты являются людьми с особенностями развития. В Российской Федерации количество особенных детей в возрасте до 18 лет приближается к 600000, в Нижнем Новгороде имеют установленную инвалидность более 3000 детей [7, 45, 47, 50, 84].

Основной патологией, приводящей к тяжелой инвалидизации с детства являются заболевания центральной нервной системы, психоневрологические расстройства и врожденные пороки развития: детский церебральный паралич, расстройства аутистического спектра, синдром Дауна [49, 51, 72].

Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к группе расстройств, которые влияют на двигательную активность и координацию. Во многих случаях также страдают зрение, слух и интеллект [1, 21, 26, 27, 93, 95, 102]. Согласно Центра по контролю и профилактике детских заболеваний как минимум 1-4 новорожденный из 1000 в мире рождается с данной патологией [4, 5, 6, 7, 30, 31].

В клинической практике диагностика ДЦП обычно основана на наблюдениях врачей и родителей о достижении и качестве основных навыков сидения, ходьбы, кормления и оценки осанки, глубоких сухожильных рефлексов и мышечного тонуса [14, 16, 17, 30, 31].

Детей с факторами риска контролируют и наблюдают за развитием возможных признаков данного заболевания. У детей без факторов риска могут быть признаки и симптомы, замеченные родителями или во время обычного наблюдения за ребенком. Некоторые признаки видны в период новорожденности, в то время как другие развиваются по мере развития ребенка [24, 33, 38, 44].

Признаки и симптомы появляются в младенческом или дошкольном возрасте, вызывая нарушение координации движений, связанное со спастичностью и ригидностью мышц, неправильной осанкой, неустойчивой ходьбой или сочетанием их [3, 9, 12, 18, 97, 157, 158].

Люди с ДЦП могут иметь проблемы с глотанием и обычно имеют дисбаланс глазных мышц, при котором глаза не фокусируются на объекте. Также у них может присутствовать деформации позвоночника (сколиоз, кифоз лордоз), трудности общения (нарушение речи), остеопатия, слюнотечение и стоматологическая патология [1, 2, 5, 59, 67, 70].

Некоторые пациенты могут передвигаться самостоятельно, другим нужна помощь. Однако, у 35 % детей с детским церебральным параличом имеются интеллектуальные нарушения, а в 30% присутствует эпилепсия [7, 27, 28].

Исследования Герды Юн (1997) подтверждают, что у пациентов с ДЦП особенности мимики лица (выпячивания губ, перекашивания рта, гримасничанья и прищелкивания языком) ограничивают возможности индивидуальной гигиены полости рта и вызывают сложности стоматологического лечения. Детям с ДЦП свойственны не только двигательные нарушения, но и проблемы в коммуникации, и в обучении. [89, 95, 97 ,98]. Для них характерны: смена настроения, капризность, раздражительность, замкнутость, тревожность, не уверенность в себе и в своих силах. Эти эмоциональные проявления - естественная психологическая защита

ребёнка, страдающего ДЦП, приводят его к социальной изоляции, низкому уровню социализации и инфантилизму [37, 75, 76, 80,121, 159].

Однако бытует мнение, что детский церебральный паралич присутствовал у Леонардо да Винчи. У него была нетяжёлая форма ДЦП. Он хромал на правую ногу и не мог полноценно пользоваться правой рукой с рождения. Потому и писал, и рисовал всегда левой [115, 166].

У известного американского актёра Сильвестра Сталлоне диагностирован детский церебральный паралич, вследствие, повреждения нервных окончаний щеки, губ и языка при рождении. Впрочем, это не помешало актеру стать знаменитым [167].

А. В. Мудрик (2009), считает патология детей с особенностями развития в определенной степени является исходом социализации [39, 55, 77, 110, 143]. К особой группе относятся пациенты с расстройствами аутистического спектра.

Ряд авторов аутизм понимают, как аномалию функционирования деятельности нервной системы и мозга, которая получила свое отражение в парадигме нейроразнообразия [42, 43, 59].

По данным Американской ассоциации аутизма, врачи обычно диагностируют расстройства аутистического спектра в детстве, когда симптомы могут возникать до 3 лет.

Термин «спектр» относится к широкому количеству симптомов и тяжести аутизма. Некоторые люди с этим заболеванием испытывают изнурительные социальные проблемы, в то время как другие могут функционировать более независимо [152, 154].

В новейшем издании Руководства Американской психиатрической ассоциации (ББМ-У), добавлены следующие заболевания к категории РАС: синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство, распространенные нарушения развития [150, 151].

Может показаться, что у некоторых аутичных детей симптомы проявляются с рождения, тогда как у других могут становиться более очевидные признаки по мере взросления [144, 146, 149, 154, 157].

Аутизм также связан с другими заболеваниями, такими как эпилепсия [17, 24, 51, 66, 99]. По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта (КШОБ), примерно у 20-30% аутичных людей развивается эпилепсия в детском возрасте [17, 91, 156, 157, 167].

Аутизм имеет возрастные особенности и гендерные признаки, сертифицируясь чаще у мальчиков, чем у девочек [19, 20, 42, 43, 92].

Причины аутизма пока неизвестны, но в настоящее время проводится много исследований с целью узнать, как он развивается [17, 40, 41, 59, 89, 94].

Исследователи идентифицировали несколько генов, которые, по-видимому, связаны с РАС. Иногда эти гены самопроизвольно мутируют, в некоторых случаях дети могут наследовать их [27, 40, 45].

Аутичные люди могут также подвергаться изменениям в ключевых областях их мозга, которые влияют на их речь и поведение. Факторы окружающей среды также могут играть роль в развитии РАС, хотя врачи еще не подтвердили связь [89, 94, 102, 107].

Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения, аутизмом в мире страдает более 10 млн человек [1, 16, 13, 14, 15, 17, 120, 124].

Ежегодно количество лиц, страдающих этим заболеванием, вырастает на 1117%, а в Китае и Южной Корее прирост составляет 20% (Таблица 1).

Таблица 1 - Количество детей, страдающих расстройствами аутистического

спектра в мире

Год Количество детей с расстройствами аутического спектра

1995 1 на 4000

2001 1на 2000

2005 1 на 500

2012 1 на 70

2017 1 на 50

По данным Федеральной службы Российской Федерации обращаемость за консультативно-лечебной помощью детей с расстройствами аутистического спектра имеет тенденцию к росту, увеличиваясь с каждым годом [18, 56, 57, 60].

Дети с РАС внешнему облику не отличаются от других и имеют среднюю продолжительность жизни [17, 62, 111, 120].

Основными определяющими характеристиками расстройств аутистического спектра являются:

- приверженность определенным правилам, ритуалам и четкое следование им [47, 55, 89, 117, 122];

- сложности в социальной коммуникации, это связано с трудностями установления зрительного контакта, аномалиями в жестах [47, 55, 89, 117, 122].

Данные мировой специальной литературы свидетельствуют, что у детей с РАС развито периферическое зрение [45, 124, 169].

Поведение детей с аутизмом при одинаковых ситуациях разнообразно и непредсказуемо. В неврологии существует высказывание «Если вы знаете поведение одного ребенка-аутиста, вы знаете только одного ребенка-аутиста» [7, 45, 47, 50, 84, 126].

Так, аутист при отсутствии коммуникации с окружающими и совсем не разговаривая при правильной диагностике и своевременной поддержке может стать известным профессором и научной знаменитостью (как Темпл Грандин), а также музыкантом (Сьюзен Бойл), актером (Энтони Хопкинс) или художником (Ван Гок) [81, 83, 87,].

У многих сотрудников Microsoft и других известных корпораций диагностирован аутизм [116, 138].

По данным ряда авторов одним из существенных критериев состояния здоровья являются врожденные дефекты развития [19, 36, 52, 98, 121, 145]. К таким заболеваниям относится синдром Дауна. Распространенность данной патологии среди младенцев, рожденных в США в 2010 году, составляла 1:826, а в 2014 году в Великобритании - 1:1574 [8, 10, 11, 17, 35, 55, 134, 135].

В настоящее время, в Российской Федерации проблема реабилитации детей с синдромом Дауна очень актуальна [68, 90, 97, 128, 130]. Рождаемость «солнечных» детей, составляет до 1:900. В 95% болезнь возникает вследствие трисомии 21 хромосомы [90, 109, 110, 131].

Детям с синдромом Дауна свойственны врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, лейкемия, проблемы с дыханием, слухом и заболевания щитовидной железы. С помощью помощников (родителей или опекунов) многие взрослые с данной патологией работают в частном секторе. Средняя продолжительность жизни для людей с синдромом Дауна резко возросла в последние десятилетия - с 12 лет в 1949 году до 58 лет и старше в настоящее время [53, 54, 61, 62, 132].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белоусова Екатерина Юрьевна, 2020 год

готов к использованию

2.2.6. Разработка способа профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутистического спектра

Для создания алгоритма профилактики стоматологических заболеваний у детей с РАС было задействовано 63 ребенка обоего пола в возрасте от 3 до 12 лет.

Получен патент на изобретение № 2718273 «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутического спектра (РАС)» (Рисунок 24).

Рисунок 24 - Патент на изобретение «Способ профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройствами аутического спектра (РАС)»

С целью объективизации проведения профилактических мероприятий у данного контингента пациентов мы использовали уровень выработки SIgA в смешанной слюне (Таблица 5).

Процедуры с кальцийсодержащим препаратом Тусс Мусс проводили ежедневно на ночь дома в течение 1 месяца. Аппликации с фторсодержащим препаратом APF GEL были проведены 1 раз в 6 месяцев в кресле врача-стоматолога.

Эффективность профилактических мероприятий оценивали по динамике уровня SIgA в смешанной слюне, уровню гигиены полости рта, индекса интенсивности и распространенности кариеса зубов (КПУ+кп), индекса РМА через 1, 6, 12 месяцев наблюдений.

Таблица 5 - Распределение детей с РАС по группам в зависимости от уровня SIgA

и реминерализирующих препаратов

1 группа 2 группа 3 группа

Количество детей 20 человек обоего пола от 3 до 12 лет 20 человек обоего пола от 3 до 12 лет 23 человек обоего пола от 3 до 12 лет

Уровень SIgA 0,30 ±0,05 0,19±0,03 0,13±0,03

Кальцийс одержащий Препарат ТуссМусс гель ежедневно Курс 1 месяц 2 курса в год ТуссМусс гель ежедневно Курс 1 месяц 4 курса в год

Фторсодержащий препарат APF GEL 2 раза в год

Дети с РАС имеют проблемы не только с гигиеной полости рта, но и у них существуют поведенческие особенности, которые могут быть ассоциированы с гигиеническим состоянием полости рта.

Родителям или воспитателю, который имеет лучший контакт с ребенком предлагали заполнить опросник о наличие у ребенка с РАС поведенческих особенностей (Приложение Б).

Для удобства использования схема визитов приведена в таблице 1: Для группы 1 в рамках стоматологической профилактики, данной группе детей мы проводили (Таблица 6):

- осмотр, обучение индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены

- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Cyraprox Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка.

- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600

возвратно-поступательных движений в минуту. - профессиональная гигиена (Таблица 6)

Таблица 6 - Схема визитов пациентов 1 группы профилактики

Месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 n

от начала

программы

Визит 1 2 3

Выполняются О+Г О+Г О+Г

Примечание - О - осмотр, Г - профессиональная гигиена полости рта

Для группы 2 мы проводили (Таблица 7):

Таблица 7 - Схема визитов пациентов 2 группы профилактики

Месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 n

от начала

программы

Визит 1 2 3

Выполняются О+Г+ТМ О+Г+ТМ О+Г+ТМ

Примечание - О - осмотр, Г - профессиональная гигиена полости рта, ТМ -реминерализирующая терапия препаратом Тусс Мусс на ночь ежедневно три недели.

- осмотр, обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены

- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Cyraprox Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка.

- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600 возвратно-поступательных движений в минуту

- профессиональная гигиена полости рта

- Использование препарата Tooth Mousse. Детям 3 группы проводили (Таблица 8).

Таблица 8 - Схема визитов пациентов 3 группы профилактики

Месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 1 1 16 n

от начала 3 4 5

программы

Визит 1 2 3 4

Выполняю О+Г+ТМ О+Г О+Г+ О+Г+Т

тся +Ф +ТМ ТМ+ Ф М

Примечание - О - осмотр, Г - профессиональная гигиена полости рта, ТМ -реминерализирующая терапия препаратом Тусс Мусс на ночь ежедневно три недели, Ф - нанесение фторсодержащего препарата выполняют обработку зубов фторсодержащим препаратом врачом-стоматологом (APF GEL).

- осмотр, обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта детей родителями и выбор средств гигиены;

- чистка зубов 2 раза в день зубной пастой «Cyraprox Be you» не содержащей фторидов, с разными вкусами, в зависимости от предпочтений ребенка;

- использование электрической зубной щетки Oral-B Kids у которой 7600 возвратно-поступательных движений в минуту;

- профессиональная гигиена полости рта;

- использование кальцийсодержащего препарата Tooth Mousse;

- применение фторсодержащего препарата (APF GEL).

Характеристика индивидуальных средств гигиены и реминирализирующих препаратов.

В нашем исследовании для индивидуальной гигиены полости рта использовались зубные пасты Cyraprox Be you, так как она разрешена с 3 лет, имеет

6 очень приятных вкусовых вариаций (сочного грейпфрута, яркого арбуза, хурмы персика абрикоса), не похожих на обычные зубные пасты. Низкий индекс абразивности КОЛ 50 - очень бережное очищение эмали. Данную зубную пасту выбрали в зависимости от предпочтений детей с РАС, участвующих в исследовании, и использовали в качестве вкусового подкрепителя при индивидуальной чистке зубов (Рисунок 25).

Рисунок 25 - Зубные пасты Сугаргох Ве уои

Она содержит нано гидроксилапатит, который реминерализует зубы, уплотняет открытый дентин каналов и уменьшает болевую чувствительность. Также в состав входит глюкозооксидаза - естественный фермент слюны, поддерживает собственный ферментативный процесс в полости рта, борется с вредными бактериями и стимулирует выработку слюны, что в свою очередь гармонизирует флору всей полости рта. Ксилит оказывает антибактериальное свойство. Экстракты эхинацеи успокаивают и регенерируют десны и слизистую полости рта, обладают противовоспалительным действием.

В качестве средств гигиены мы применяли яркую электрическую зубную щетку ОКЛЬ-В с изображением любимого мультипликационного персонажа станет новой игрушкой для ребенка. Она эмитирует звук стоматологического наконечника. Зубная щетка имеет режим «Бережной чистки» специально для ухода за полостью рта ребенка. Ультрамягкие щетинки и небольшая круглая головка, разработанная специально для детей. Профессиональный 2-минутный таймер уведомляет каждые 30 секунд о необходимости сменить зону чистки зубов. Ручка

щетки удобна как для самостоятельного использования детьми, так и для того, чтобы зубы детям помогали чистить родители.

В качестве реминерализирующего водорастворимого домашнего кальцийсодержащего препарата мы использовали Tooth Mousse (GC, Япония), состоящего из комплекса Recadent ССР-АСР (Рисунок 26).

Рисунок 26 - Кальцийсодержащий гель Тусс Мусс

Recadent - протеин казеина. Первая его часть состоит из казеин фосфопептида (СРР), который обогащает поверхностные слои эмали зубов ионами кальция и фосфата. Второй компонент переносит ионы кальция и фосфата в виде аморфного фосфата кальция (АСР). В полости рта частицы комплекса взаимодействуют с зубным налетом и кристаллами гидроксиапатита эмали зубов.

Препарат наносится микробрашем на поверхность зуба и начинает работать в течение 1- 5 минут после нанесения. Родители осведомлены о том, что лучше наносить препарат перед сном, чтобы ребенку воздержаться от пищи в течение 2 часов. Для детей с РАС важна возможность выбора вкусовых вариаций крема Tooth Mousse. Процедуру нанесения препарата проводили 1 раз в день дома, в течение месяца, контрольный осмотр у врача-стоматолога во время курса проводился 1 раз в 7 дней. Крем Tooth Mousse не требует смывания.

Обработка фторсодержащим препаратом APF GEL - это фтористый гель, содержащий 1,23%, имеет достаточно высокое поглощении фтора, поэтому, требуется 2-3 минуты аппликации (Рисунок 27).

Рисунок 27 - Фторсодержащий препарат APF GEL

Это финальный этап алгоритма профилактических мероприятий использовался только у детей 3 группы после профессиональной гигиены и курса Tooth Mousse. APF GEL был выбран так как он имеет несколько вкусовых вариаций сходных с вкусами Tooth Mousse и выбранной зубной пасты Cyraprox Be you. Препарат наносился на все поверхности не депульпированных молочных и постоянных зубов слоем 1 мм зубов м в кресле врача-стоматолога с помощью каппы или микробраша (Рисунок 28). Импрегнация препарата на зубах 3 минуты.

Рисунок 28 - Обработка зубов фторсодержащим гелем APF GEL

2.2.7. Статистическая обработка полученных данных

Статистическую обработку полученных клинических и иммунологических данных производили с помощью статистического пакета STADIA - 8.

Часть исходных данных представлена количественными выборками. К ним относятся признаки: интенсивность кариеса (КПУ+кп), гигиенический индекс, индекс РМА, уровень лизоцима, иммуноглобулинов ]^А, 1^0, Ксб ротовой

жидкости. Количественные выборки исследовались на близость к нормальному распределению (распределению Гаусса).

В случае непарных выборок сравнение выполнялось с помощью критериев Вилкоксона-Манна-Уитни и Ван дер Вардена. В случае парных выборок обработка производилась с помощью парного критерия Вилкоксона и критерия знаков.

Для количественных выборок были выполнены расчеты описательных статистик (среднее М, стандартное отклонение о, ошибка выборочного среднего т, медиана Ме и межквартильный размах [в нем содержится 50% значений от объема выборки]),

Некоторые признаки носили частотный характер, поэтому для их анализа использовались частотные таблицы сопряженности признаков, обрабатываемые с помощью критерия Пирсона (критерия %2).

63

ГЛАВА 3

3.1. Результаты ретроспективного анализа медицинской документации

В рамках нашего исследования был проведен ретроспективный анализ медицинской документации в Нижегородском отделении клиники «Садко» г. Нижнего Новгорода за 2016-2018 года с целью выявления обращаемости за стоматологической помощью детей с ограниченными возможностями здоровья и определения ее объёма.

Из всей выборки (850 медицинских карт стоматологического больного формы 043/У) были проанализированы в соответствии с поставленными задачами 398 карты детей с ограниченными возможностями здоровья: 114 карт пациентов с синдромом Дауна, 163 карты пациентов с расстройствами аутистического спектра, 121 карта с детским церебральным параличом (Рисунок 29).

синдром дауна

114

детским церебральный паралич

121

расстройства аутистического спектра

163

50 100 150 200

Рисунок 29 - Распределение медицинских карт стоматологического больного 043/У в зависимости от коморбидной патологии с 2016 по 2018 года

На основании данных медицинских карт за 2016 - 2018 года можно сделать вывод, что количество обращений за стоматологической помощью у детей с

ограниченными возможностями имеет тенденцию к росту и увеличивается с 27,1% в 2016 году до 41,4% в 2018 году.

В зависимости от основного заболевания закономерно растёт частота посещений детей с ДЦП с 28,9%, до 42,1 % в 2018, количество обращений детей с РАС увеличилось с 31,2% до 49,5% в 2018 году, у пациентов с синдромом Дауна увеличение пациентов с 32,2% до 39,5% в 2018 году.

Оказана стоматологическая помощь 55,2% обратившихся, среди которых самый высокий показатель лечения был у детей с синдромом Дауна (42,9%), у детей с ДЦП (38,2%) от обратившихся, самые низкие цифры установлены у детей с РАС - (18,86%). Количество санированных, на основании анализа медицинской документации не увеличилось в 2018 году и осталось на уровне 2016 года - 23,4%.

Результаты полученных данных ретроспективного анализа свидетельствует, что объём лечения зависит от гендерных особенностей проявления ОВЗ. Частота встречаемости стоматологической патологии выше у мальчиков с РАС 87,2%, с ДЦП 65,5%, с синдромом Дауна 57,2%, что можно отнести к особенностям проявлений ОВЗ (Рисунок 30).

ш о ш т ^ Ч

о i о i ш

° £

К I X Р

синдром Дауна Аутизм

синдром Дауна Аутизм

синдром Дауна Аутизм

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

■2016 ■ 2017 ■ 2018

Рисунок 30 - Распределение детей с ОВЗ с 2016 по 2018 год

ДЦП

ДЦП

ДЦП

Из анализа медицинской документации детей с ОВЗ только в 159 имеются записи, подтверждающие факт лечения (Рисунок 29). Максимальная частота

обращаемости за стоматологической помощью приходилась на пациентов с РАС (163 карты из 398).

Сравнение показателей стоматологического статуса в возрастном аспекте показывает, наиболее подвержены кариозному процессу молочные зубы 96,6%. Однако анализ показателей по возрастным периодам имеет свои особенности, обусловленные анатомической особенностью молочных зубов.

Большое значение для осмысления возникшей патологии выбора методов лечения имеет анализ временных периодов возраста ребенка (3-6 лет - дошкольный возраст, 7-12 лет школьный возраст).

Выявлено, что чаще обращались к врачу-стоматологу дети с расстройствами аутистического спектра в возрасте от 7 до 12 лет (109 детей, что соответствует 28,3%), минимальное количество обращений было у пациентов с синдромом Дауна в возрасте от 3 до 6 лет (35 пациентов, 9%) (Рисунок 31).

ОТ 3 ДО 5 ОТ 6 ДО 12 ОТ 3 ДО 5 ОТ 6 ДО 12 ОТ 3 ДО 5 ОТ 6 ДО 12

ЛЕТ ЛЕТ ЛЕТ ЛЕТ ЛЕТ ЛЕТ

РАССТРОЙСТВА ДЕТСКИЙ СИНДРОМ ДАУНА

АУТИСТИЧЕСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ

СПЕКТРА ПАРАЛИЧ

Рисунок 31 - Распределение детей в зависимости от возраста и коморбидной

патологии

В ООО Нижегородском отделении клиники «Садко» в рамках ретроспективного анализа медицинской документации 2016-2018 года мы получили следующие результаты (Таблица 9).

Высокий процент удаленных зубов обусловлен наличием осложненных форм кариеса в запущенном виде и частично сменой молочного прикуса на постоянный. В основном операция удаления зубов проводилась в условиях общего обезболивания 66%. Общее количество санированных составляет 23,4%.

Как видно из данных, приведенных в таблице: распространенность осложненного кариеса временных зубов - 579 зубов (44,6%,) от общего объёма зубов, нуждающихся в лечение (1361 зуб), 2 место кариес - 446 зубов (32,7%) На долю удаленных молочных зубов приходилось 301 (22,6%). Количество пациентов с заболеванием СОР- 242 (63,02%). Всего количество санированных пациентов составляло 69 человек (17,9%), из которых 48 (69,6%) пациентов санировано по общим обезболиванием, а 21 ребенок с ОВЗ санирован традиционно под местной анестезией (30,4%) (Рисунок 32).

Всего санировано Произведено санаций под местной анестезией Произведено санаций под наркозом Количество заболеваний СОР Количество удаленных постоянных зубов Количество удаленных молочных зубов Количество кариеса постоянных зубов Количество кариеса молочных зубов Количество принятых

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 "2018 »2017 "2016

Рисунок 32 - Учет работы врача-стоматолога детского в Нижегородском отделение клиники «Садко» среди контингента детей с ОВЗ с 2016 по 2018 года

Был отмечен рост обращаемости к врачу-стоматологу за лечением таких нозологических форм заболеваний, как пульпит, кариес зубов и периодонтит (Рисунок 33).

Таблица 9 - Объём выполненной стоматологической помощи детям с ОВЗ в возрасте от 3 до 12 лет с 2016 по 2018 года

Всего Кол-во Кол-во Лечение Кол-во Произведено Кол-во Кол-во

принято кариеса зубов осложн. заболева удалённых зубов санаций под санаций под санированных

больных кариеса ний наркозом местной

СОР анестезией

мол пост мол пост мол пост

2016 104 110 32 190 6 101 100 9 13 11 24

26,3% 22,6% 33,3% 32,8% 30% 48,6% 30,9% 2,7% 15,1% 12,8% 27,9%

2017 121 158 31 187 6 62 91 7 15 9 26

30,7% 35,4% 32,6% 32,2% 30% 29,8% 28,1% 2,2% 17,4% 12,8% 30,2%

2018 159 187 33 202 8 45 110 7 20 16 36

40,3% 41,9% 34,1% 34,9% 40% 21,6% 33,9% 2,2% 23,2% 18,6% 41,9%

Всего 394 446 96 579 20 208 301 23 48 36 86

82,2% 17,8% 96,6% 3,4% 48,5% 93,1% 6,9% 55,9% 41,9% 21,8%

"Кариес "Пульпит "Периодонтит я Заболевания СОПР

Рисунок 33 - Долевое распределение по группам болезней полости рта

В таблице 11-13 показана обращаемость за стоматологическим лечением и объём выполненной стоматологической помощи у детей с ДЦП, расстройствами аутистического спектра, синдромом Дауна (Таблица 10-12).

Анализ полученных данных определил объём стоматологической помощи у детей с ДЦП: в молочных зубах распространенность кариеса - 93,3%, причем в основном с диагнозом пульпит (К04.0), количество зубов с кариесом - 239 (57,3%), количество удаленных зубов 135 (32,3%). С 2016 по 2018 года у детей с ДЦП было проведено 35 санаций (28,9%), 17 детей (48,5%) санировано под местной анестезией, 18 детей (51,4%) в условиях общего обезболивания (Таблица 10).

У 163 детей с РАС, обратившихся к врачу-стоматологу, осложненный кариес временных зубов наблюдался 90,9%, постоянных зубов 9,6%, в основном удалению подвергались молочные зубы 86,4%. Количество санированных детей составило 17,1%, из которых 7 человек санировано традиционно (25%), 21 человек (75%) санирован под наркозом. Количество санированных пациентов с РАС увеличилось с 18% в 2016 году до 20% в 2018, число обращений за стоматологической помощью увеличилось с 33,1% до 36,8% (Таблица 11).

Проанализировав обращаемость за стоматологической помощью и объём полученного стоматологического лечения у детей с синдромом Дауна мы получили: количество зубов с кариесом составляло 228 (29,2%), количество зубов

с осложненным кариесом 342 (43,9%), количество удаленных зубов 209 (26,8%). Санировано было 23 ребенка (23 %) от общего числа принятых детей, из них 5 детей (21,7%) прошли санацию полости рта под общим обезболиванием, 18 детей вылечились традиционно под местной анестезией (78,3%) (Таблица 12).

Полученные данные свидетельствуют о тенденции в увеличении обращений детей с ограниченными возможностями здоровья за стоматологической помощью в период с 2016- 2018 года (Рисунок 34).

Динамика показателей обращаемости

200

150 159

100 121 — 1114

50

0 2016 2017 2018 Динамика показателей обращаемости

Рисунок 34 - Динамика показателей обращаемости детей с ОВЗ

Возрастали такие показатели как число детей, получивших стоматологическую помощь, так и количество санированных пациентов в период 2016 по 2018 года (Рисунок 35).

Динамика показателей санированных детей с ОВЗ

51

I I ""

— 2Ь ""

2016 2017 2018

Динамика показателей санированных детей с ОВЗ

Рисунок 35 - Динамика показателей санированных детей с ОВЗ

с 2016 по 2018 года

Таблица 10 - Объём выполненной стоматологической помощи детям с ДЦП в возрасте от 3 до 12 лет с 2016 по 2018 года

Всего Кол-во Кол-во Лечение Кол-во Произведено Кол-во Кол-во

принято кариеса осложн. заболеваний удалённых санаций санаций под санированных

больных зубов кариеса СОР зубов под местной

мол пост мол пост мол пост

2016 35 66 5 80 4 30 34 7 5 5 10

28,9% 27,6% 2,1% 26,4% 1,3% 30,3% 25,2% 5,2% 14,3% 14,3% 28,6%

2017 38 74 6 92 6 34 42 6 6 6 11

31,4% 30,9% 2,5% 30,4% 1,9% 34,3% 31,1% 4,9% 17,1% 17,1% 31,4%

2018 51 83 5 110 5 35 38 8 8 6 14

42,1% 34,7% 2,1% 36,3% 1,7% 35,3% 28,1% 5,9% 22,8% 17,1% 40%

Всего 121 223 16 282 15 99 114 21 19 17 35

30,7% 93,3% 6,7% 93,1% 6,9% 81,8% 84,4% 15,6% 54,2% 45,8% 28,9%

Таблица 11 - Объём выполненной стоматологической помощи детям с РАС в возрасте от 3 до 12 лет с 2016 по 2018 года

Всего Кол-во Кол-во Лечение Кол-во Произведе Кол-во Кол-во

принято кариеса осложн заболеван удалённых но санаций санаций под санированн

больных зубов кариеса СОР зубов под местной ых

мол пост мол пост мол пост

2016 54 90 14 97 13 31 61 13 5 2 7

33,1% 20% 3,1% 22% 2,9% 25,6% 23,4% 4,9% 17,8% 7,1% 18,9%

2017 49 143 15 136 11 42 76 12 6 3 9

30,1% 31,8% 3,3% 2,5% 34,4% 29,1% 4,6% 21,4% 8,2% 18,3%

2018 60 36,8% 174 13 171 13 49 84 15 10 2 12

38,7% 2,8% 38% 2,9% 40,1% 32,2% 5,7% 35,8% 7,15 20%

Всего 163 413 42 404 37 122 221 40 21 7 28

41,3% 92,6% 9,3% 90,3% 9,6% 74,8% 86,4% 13,6% 75% 25% 17,1%

Таблица 12 - Объём выполненной стоматологической помощи детям с синдромом Дауна в возрасте от 3 до 12 лет с

2016 по 2018 года

Всего Кол-во Кол-во осложн. Лечение Кол-во Произведе Кол-во Кол-во

принято кариеса зубов кариеса заболеван удалённых но санаций санаций под санированных

больных ий СОР зубов под местной

мол пост мол пост мол пост

2016 32 64 9 89 5 21 54 5 2 5 7

28,1% 28,1% 3,5% 26,2% 1,47% 28% 25,5% 2,4% 8,7% 21,7% 30,4%

2017 34 68 6 98 4 25 51 9 1 5 6

29,8% 29,8% 2,4% 28,9% 1,17% 33,3% 24,1% 4,2% 4,3% 21,3% 26,1%

2018 38 96 10 138 6 29 83 7 2 8 10

33,3% 42,1% 3,9% 40,6% 1,8% 38,7% 39,1% 3,3% 8,7% 34,8% 43,5%

всего 114 228 25 325 15 75 188 24 5 18 23

28,9% 90,1% 9,9% 95,6% 4,4% 65,8% 88,6% 11,4% 21,7% 78,3% 20,2%

Как показали аналитические данные, 95% детей нуждались в профессиональной гигиене полости рта, но данная процедура проведена 43,2%, в хирургическом удалении зубов 52,4%, в терапевтическом лечение 47,6%. В процедуре герметизации фиссур постоянных зубов нуждались 47,6%, проведено 27,3%. Объем оказанной стоматологической помощи составил 57,5 %. В результате исследования, количество зубов с осложненным кариесом у детей с РАС (41,5%), у детей с ДЦП - 32,1%, у детей с синдромом Дауна самый низкий показатель 26,4% (Таблица 13, Рисунок 36). Объем вылеченных зубов по кариесу составил 51,4%, из которых большое количество было пролечено у детей с синдромом Дауна 66,5%. Количество удаленных зубов у детей с ДЦП составило 66 (22,1%), у пациентов с РАС -75 (54,1%), у детей с синдромом Дауна 65 (22,1%).

Таблица 13 - Структура нуждаемости и объёма полученных стоматологических

манипуляций (абсолютные числа и %) у детей с ОВЗ с 2016 по 2018 года

Стоматологическое мероприятие Нуждаемость ДЦП РАС Синдром Дауна

Вылеченные

Профессиональная гигиена полости рта 103(85,1%) 119(73,1%) 95(91,1%)

35(34%) 44(36,9%) 58(38,4%)

Герметизация фиссур 37(20,2%) 39(32,2%) 87(46,6%)

12(32%) 16(27,1%) 22(25,2%)

Лечение осложненного кариеса 342(32,1%) 442(41,5%) 282(29,4%)

189(55,2%) 141(31,9%) 160(56,7%)

Лечение кариеса 228(29,5%) 303(39,2%) 240(31,3%)

142(62,2%) 95(31,3%) 160(66,6%)

Удаление зубов 117(22,8%) 261(50,8%) 135(26,4%)

66(22,1%) 75(54,1%) 65(22,1%)

В ходе проведенного ретроспективного анализа медицинской документации установлено, что у детей с расстройствами аутистического спектра, детским церебральным параличом, синдромом Дауна высокие показатели

распространенности кариозного процесса и его осложнений. Самая высокая число обращений за стоматологической помощью было у детей с РАС в возрасте от 3 до 12 лет, 159 из 384 детей (41,4%), тогда как детей с ДЦП 121 из 384 (31,5%), с синдромом Дауна 101 из 384(26,3%) (Таблица 13, Рисунок 36).

150 103

Л2 Г

вылечен-ные

141 151

L35

Ч8"

вылечен-ные

вылечен-ные

Аутизм

Синдром Дауна

Професс гигиена » Герметизация фиссур г Кариес ■ Осложнен. Кариес ▼ Удаление зубов

Рисунок 36 - Структура нуждаемости и объёма полученных стоматологических манипуляций у детей с ОВЗ с2016по2018 года

Максимальная частота обращений была с целью удаления зубов до 54,1% у детей с РАС. Доказательством этого является наличие пульпита и периодонтита, которое приводит к ранней потере зубов и развитию дефектов зубных рядов даже в юношеском возрасте. У детей с синдромом Дауна 160(56,2%) зубов было вылечено из 282, у пациентов с расстройствами аутистического спектра из 442 зубов, нуждающихся в лечение осложненного кариеса, было вылечено 141 (31,9%) (Рисунок 37). Самые низкие показатели объёма получившего стоматологического лечения определялись у детей с РАС. Количество санированных пациентов составило 86 детей (22,3%) из 384, среди которых с ДЦП 36 детей (41,8%), с РАС 28 детей (32,5%), с синдромом Дауна (26,7%).

Данные отечественной и зарубежной литературы, свидетельствуют о том, что имеющиеся алгоритмы данной категории пациентов стоматологической санации не совершенны.

Всего санировано

Произведено санаций под местной анестезией

Произведено санаций под наркозом

Количество заболеваний СОР

Количество удаленных зубов

Количество осложненного кариеса

Количество кариеса зубов

Количество принятых

О 50 100 150 200

■ Синдром Дауна ■ РАС ■ ДЦП

Рисунок 37 - Объём оказанной стоматологической помощи детям с ДЦП, РАС и синдромом Дауна

В ООО Нижегородском отделение клиники «Садко» и Университетской клинике «ПИМУ» было проведено исследование обследование 160 детей обоего пола в возрасте от 3 до 12 лет с ограниченными возможностями здоровья, из них 52 человека с детским церебральным параличом, 63 - с расстройствами аутистического спектра и 45 - с синдромом Дауна. Диагноз установлен специалистами соответствующего профиля (Таблица 14).

Таблица 14 - Распределение обследованных по основному заболеванию,

полу и возрасту

Возраст ДЦП 52 ребенка Аутизм 63 ребенка Синдром Дауна 45 детей

3-5 лет 65 человека Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

22(42,3%) 23(36,5%) 20(60%)

12(23,1%) 10(19,2%) 20(31,7%) 3(4,8%) 10(22,2%) 10(22,2%)

6-12 лет 95 человек 30(57,6%) 40(63,5%) 25(71,1%)

15(28,8%) 15(28,8%) 33(52,4%) 7(11,1%) 10(22,2%) 12(26,8%)

Всего 27(51,9%) 25(48,1%) 53(84,1%) 10(15,9%) 20(44,4%) 25(55,5%)

3.2.1. Особенности стоматологического статуса Детей с детским церебральным параличом

Распространенность гингивита у детей с ДЦП в возрастных группах находилась в интервале от 67,2% у младшей группы до 71,2% в старшей, на фоне плохого индекса гигиены полости рта 3,1±0,2. У детей от 3 до 6 лет индекс РМА соответствовал легкой степени воспаления и равнялся 12% (Таблица 16).

У детей от 7 до 12 лет в 71,2% случаев выявлен хронический катаральный гингивит средней степени тяжести (Таблица 15, Рисунок 38)

у детей с ДЦП

Возраст Число детей ИГ по Федорову-Володкиной ИГ ОШ-Б Гринн-Вермиллиона Распространенность гингивита % РМА% Зубной камень

3-6 лет 22 ребенка 1,8±0,3 2,3±0,2 67,2% 12% 0,04±0,01

7-12 лет 30 человек 2,4±0,2 3,1±0,2 71,2% 17% 0,06±0,01

Рисунок 38 - Пациент Д., ДЦП, 10 лет, катаральный гингивит (К05.1)

У детей с ДЦП преимущественно наблюдалось поражение передних зубов, моляров в молочном прикусе и первых постоянных маляров в смешенном прикусе. (Рисунок 39, 40, 41).

В результате обследования детей с ДЦП мы выявили, что доля девочек в возрасте от 3 до 6 лет составляет 19,2%, а мальчиков данной возрастной группы больше на 4% и составила 23,1%.

интактные зубы * пораженные кариесом зубы

Рисунок 39 - Распространенность кариеса у детей с ДЦП

Рисунок 40 - Пациент К., ДЦП, 5 лет, 51, 52, 61, 62 пульпит (К04.0)

Рисунок 41 - Пациентка М

,7 лет, ДЦП, 54 пульпит (К04.0)

Распространенность кариеса зубов в группе детей от 3 до 6 лет составила 56,9%, этот показатель был выше у мальчиков в 1,5 раза, чем у девочек и достиг 52,1% у детей старшего возраста.

Индекс кп составил 3,31±0,05, при чем у мальчиков его значение 2,87±0,05, что выше чем у девочек 2,01±0,05. Показатель КПУ+кп также был выше у мальчиков его значение составил 3,78±0,05. Распространенность кариеса зубов у детей старшей группы была выше, чем у младшей и составила 66,2%. Показатель индекса КПУ+кп составил 4,1±0,01. Компонент К у мальчиков от 7 до 12 лет превышал в 2 раза П. Отсутствие кариозных зубов наблюдалось в 60,9% случаев в основном у девочек 3-6 летних (Рисунок 42).

Рисунок 42 - Пациент Д. 2 года, ДЦП, пульпит (К04.0) 51, 52, 61, 62 Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с ДЦП составила 81% (Рисунок 43). Высокое аркообразное твердое присутствовало у каждого 4 ребенка с ДЦП (Таблица 17).

Рисунок 43 - Пациент Д,12 лет, аномалии положения зубов (К07.3)

Таблица 16 - Показатели кариеса зубов у детей с детским церебральным параличом в возрасте от 3 до 12 лет

Распростра ненность кариеса (%) кпз К П У КПУ+ кп Интенсивность кариеса Интакт зубы (%)

3-6 лет Общ 56,9±0,04 3,31±0,05 3,25±0,05 1,51±0,05 0,56±0,05 3,91±0,05 3,91±0,02 29,1

Дев 35,1±0,03 2,01±0,05 2,92±0,05 0,96±0,03 0,41±0,05 3,01±0,05 3,69±0,01 60,9

Мал 51,4±0,05 2,87±0,05 2,94±0,03 1,23±0,03 0,51±0,05 3,78±0,04 4,1±0,02 43,6

7-12 лет Общ 66,2±0,03 3,98±0,05 3,01±0,01 1,07±0,02 0,98±0,01 4,1±0,04 4,3±0,02 35,4%

Дев 40,1±0,05 3,01±0,03 2,87±0,01 1,01±0,02 0,3±0,01 3,98±0,02 3,78±0,05 31,2%

Мал 70,1±0,03 3,89±0,03 3,01±0,02 1,02±0,02 0,8±0,01 4,0±0,02 4,1±0,03 29,6%

Вид нарушения ЧЛО Количество детей (52 ребенка)

Пол Общее Мальчики Девочки

Расщелина твердого неба 3 1(1,9,%) 2(3,8%)

Макроглосия 20 10(19,2%) 10(19,2%)

Микростомия 21 12(23,1%) 9(17,3%)

Первичная адентия 10 6(11,5%) 4(7,7%)

Нарушение сроков прорезывания зубов 41 21(40,4%) 20(38,5%)

Аномалии анатомии зубов 41 25(48,1%) 16(30,7%)

У 28 детей (95%) детей старшей возрастной группы присутствовали с ДЦП зубочелюстных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Данному контингенту пациентов свойственно функциональное нарушение ротового дыхания.

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта мы диагностировали различные формы хейлита (Таблица 18).

Таблица 18 - Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей с ДЦП

Вид патологии Абсолютное число %

Метеорологический 33 63,4

Хейлит Ангулярный 5 9,6

Эксфолиативный 17 32,7

Травмы СОПР 32 61,2

Рецидивирующий афтозный стоматит 7 13,4

Детям с ДЦП свойственны травматические поражения 61,2%, обусловленные самотравмированием языка, щек и губ (Рисунок 44).

Рисунок 44 - Пациент Л., ДЦП, 2013 г. - прикусывание щек (К13.1)

Для детей с ДЦП свойственна неудовлетворительная гигиена полости рта и высокая распространенность гингивита. У детей с ДЦП выявлены аномалии прорезывания и формы зубов. Также с возрастом увеличиваются значения пародонтологического индекса - РМА (в 2 раза).

Достаточно высокой распространенности кариеса зубов способствует заниженная мотивационная активность родителей детей и полное ее отсутствие у лиц с ДЦП, что способствует риску возникновения стоматологической патологии и утяжеления течения основного заболевания. Доказательством этого является наличие пульпита и периодонтита и, которое приводят к ранней потере зубов и развитию дефектов зубных рядов даже в юношеском возрасте.

Полученные результаты подтверждают необходимость дальнейшей разработки системы стоматологической реабилитации детей с учетом ее этапности: профилактика, лечение, диспансеризация.

3.2.2. Особенности стоматологического статуса детей с расстройствами аутистического спектра

Анализ гигиенического индекса Федорова-Володкиной показал, что дети с РАС от 3-6 лет имели неудовлетворительную (2,13±0,3), дети 7-12 лет - плохую гигиену полости рта (3,5±0,11). У каждого четвертого ребенка с РАС, согласно индексу РМА, присутствовали заболевания тканей пародонта, проявляющиеся в

виде воспаления десневого края и сосочков. Зубной камень составил у детей в возрасте от 3 до 6 лет 0,06±0,01 обследуемых, у детей 7-12 лет увеличился до 0,08±0,01 (Таблица 19).

Таблица 19 - Уровень гигиены полости рта и заболеваний тканей пародонта у

детей РАС

Возраст Число детей ИГ по Федорову-Володкиной ИГ ОШ-Б Гринн-Вермиллиона Распространенность гингивита % РМА% Зубной камень

3-6 лет 22 ребенка 2,13±0,3 2,2±0,2 77,2% 10% 0,06±0,01

7-12 лет 30 человек 2,6±0,2 3,5±0,2 91,2% 15% 0,08±0,01

Гигиеническое состояние полости рта у детей с РАС в возрастном периоде от 3 до 12 лет очень важно, поскольку в этот период происходит полное прорезывание всех молочных и первых постоянных зубов. Низкий уровень гигиены полости рта приводит к повышению активности кариеса зубов и числа воспалительных заболеваний пародонта.

В результате исследования установлено, что распространенность поражения твердых тканей зубов у детей с РАС от 3 до 6 лет достигала 80% (Рисунок 45).

В структуре индекса КПУ+кп у пациентов с РАС на долю «К» приходится 3,5±0,05, причем чаще всего поражаются передние центральные и жевательные молочные зубы, также первые постоянные моляры в смешенном прикусе. На компанент «П» выпадает 1,21±0,02 (Рисунок 46, 47).

ж интактные зубы * пораженные кариесом зубы

Рисунок 45 - Распространенность кариеса у детей с РАС

Рисунок 47 - Пациент Д., 5 лет, РАС, 75, 85 пульпит (К04.0)

Проведенное нами исследование совпадает с результатами отечественной и зарубежной литературы и свидетельствует о плохой гигиене полости рта у детей с РАС (Таблица 20).

Интенсивность кариеса варьировала от 4,1±0,02 у девочек 3-6 лет до 6,1±0,05 у мальчиков. Показатель индекса кп 7 -12 лет был самым высоким и равнялся 3,89±0,03, с превалированием компонента "кариес" (5,21±0,02) над "пломбой" (1,02±0,02), удаленными зубами было 0,8 ±0,01. Нужно отметить, что у детей с РАС в возрасте от 3 до 6 лет значение "кариес" достоверно выше у мальчиков, равно 5,07±0,05, а значение "пломба" достоверно ниже 1,34±0,03, относительно девочек 1,62±0,03 (Рисунок 48).

Рисунок 48 - Пациент Д., 3 г, РАС, 52,53, 62,63 пульпит (К04.0),

51 вывих зуба (Б03.2)

При объективном обследовании практически у всех осмотренных наблюдались значительная гиперплазия грибовидных сосочков, нарушение десквамации эпителия языка, серо-желтый, налет на спинке языка, цианоз и застойные явления.

У детей с РАС травматические повреждения является одним из основных проявлений соматической патологии, данной категории лиц. (Рисунок 49).

Таблица 20 - Показатели кариеса зубов у детей с РАС в возрасте от 3 до 12 лет

Распростр аненность кариеса (%) кп К П У КПУ+ кп Интенсивность кариеса Интакт зубы (%)

н Общ 76,9±0,04 5,71±0,05 1,25±0,05 1,31±0,05 0,56±0,05 3,91±0,05 5,91±0,02 23,1

(и ч чо Дев 29,1±0,03 4,01±0,05 1,62±0,03 0,96±0,03 0,41±0,05 3,01±0,05 4,1±0,01 70,9

-3 Мал 71,4±0,05 5,07±0,05 1,34±0,03 1,21±0,03 0,51±0,05 3,78±0,04 4,69±0,02 21,6

т Общ 80,2±0,03 3,90±0,05 5,21±0,01 1,07±0,02 0,98±0,01 4,3±0,04 6,3±0,02 20,4

л Дев 40,1±0,05 3,01±0,03 5,07±0,01 1,01±0,02 0,3±0,01 3,98±0,02 5,78±0,05 60,2

Мал 70,1±0,03 3,89±0,03 5,21±0,02 1,02±0,02 0,8±0,01 4,0±0,02 6,1±0,05 29,9

■ хейлит

■ травмы СОПР

■ Герпетический стоматит РАС

■ нет патологии

Рисунок 49 - Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей с РАС

С острыми повреждениями обратились 7 (17,5%) детей, остальные 33 (55%) имели хроническую механическую травму. Реже встречались ожоги слизистой оболочки полости рта - 2 (12%). У 2 детей выявлены травматическое повреждения заболевания (острого лейкоза), поэтому оно было отнесено к отдельную группу (Рисунок 50).

Рисунок 50 - Виды травм слизистой оболочки полости рта у детей с РАС в

возрасте от 3 до 12 лет

При острой травме наблюдались линейные поражения на уровне эпителия. Хроническая декубитальная язва, как результат травм острыми краями зубов наблюдается достаточно часто, поскольку жалобы у данной категории лиц минимизированы, а клиническая симптоматика визуализирована (Рисунок 51).

\ *

• I *

%

Рисунок 51 - Пациент М, РАС, эрозия преддверия полости на нижней челюсти в области 33, 34 (К 12)

Повреждения слизистой оболочки полости рта у детей с РАС носят поверхностный характер (Рисунок 52).

20

1

5

ЯЗВА ЭРОЗИИ АФТЫ ГЕМАТОМЫ ПЯТНА

ГИПЕРЕМИИ

Рисунок 52 - Элементы поражения СОПР у детей с РАС

У пациентов с РАС вследствие частого самотравмирования и прикусывания щек и губ возникали травмы СОПР у детей с РАС, было выявлено у 50%

исследованных лиц. Вредные привычки и проблемное поведение детей с РАС обусловлены психогенными факторами и проявлениями соматической патологии.

У 12 детей с РАС (30%) травматические поражения локализовались на слизистой оболочке губ. Также травмы СОПР выявляли в области щек (10,25%) и языка - 6 (15%), твердого неба - 3 (7%), переходной складке - 5 (13%), десне -4 (10%) (Рисунок 53).

Десна Язык СО Щек Твердое Небо I СО Губ Переходная складка

Рисунок 53 - Локализация травм слизистой оболочки полости рта у детей с РАС

Таблица 21 - Нарушения челюстно-лицевой области у детей с РАС

Вид нарушения ЧЛО Количество детей (63 ребенка)

Пол Общее Мальчики Девочки

Макроглосия 10 10(19,2%) 1

Микростомия 7 12(23,1%) 1(17,3%)

Первичная адентия 3 6(11,5%) 0

Нарушение сроков прорезывания зубов 50 41(40,4%) 9(38,5%)

Аномалии анатомии зубов 46 25(48,1%) 16(30,7%)

Таким образом у детей с РАС, стоматологический статус имеет свои особенности:

1. Плохой уровень гигиены и обилие пигментированного зубного налета.

2. Доминируют заболевания пародонта.

3. Высокая интенсивность кариеса у детей с РАС, количество зубов с кариесом преобладало над пломбированными зубами на 37% в индексе КПУ+кп.

4. Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, которые чаще всего локализуются на слизистой губ и щек в виде эрозий, связанные со склонностью ребенка к самотравмированию.

3.2.3. Особенности стоматологического статуса детей с синдромом Дауна

У всех обследованных пациентов состояние гигиены полости рта оценивалось как плохое оценивался как «плохой», особенно это касалось детей старшей возрастной группы (Таблица 23, Рисунок 54). Кровоточивость десен при зондировании отмечалась у 22,72% обследуемых. Патология тканей пародонта выявлена у 74% детей данной категории (Таблица 22).

Таблица 22 - Уровень гигиены полости рта и заболеваний тканей пародонта у детей с синдромом Дауна

Возраст Число детей ИГ по Федорову-Володкиной ИГ OHI-S Гринн-Вермиллиона Распространенность гингивита % РМА% Зубной камень

3-6 лет 20 ребенка 2,03±0,3 2,6±0,2 47,2% 32% 0,04±0,01

7-12 лет 25 человек 2,2±0,2 3,0±0,2 54% 57% 0,06±0,01

Рисунок 54 - Пациент Л., Синдром Дауна 10 лет 41, 31 - пульпит (К04.0),

острый гингивит (К05.0)

В рамках нашего обследования у детей с синдромом Дауна мы выявили, интактные зубы у 39 %, а распространенность кариеса составила 61% (Рисунок 55, 56).

ж интактные зубы » пораженные кариесом зубы

Рисунок 55 - Распространенность кариеса у детей с синдромом Дауна

Рисунок 56 - Пациент М, синдром Дауна, 74, 75 пульпит(К04.0)

Таблица 23 - Показатели кариеса зубов у детей с синдромом Дауна в возрасте от 3 до 12 лет

Распростра ненность кариеса (%) кп К П У КПУ+ кп Интенсивность кариеса Интакт зубы (%)

3-6 лет Общ 56,9±0,04 3,31±0,05 2,45±0,05 2,51±0,05 0,56±0,05 3,91±0,05 2,77±0,02 29,1

Дев 35,1±0,03 2,01±0,05 2,01±0,02 1,5±0,03 0,41±0,05 3,01±0,05 3,69±0,01 60,9

Мал 51,4±0,05 2,87±0,05 2,94±0,03 1,23±0,03 0,51±0,05 3,78±0,04 4,1±0,02 43,6

7-12 лет общ 66,2±0,03 3,98±0,05 3,01±0,01 1,07±0,02 0,98±0,01 4,1±0,04 4,3±0,02 35,4%

Дев 40,1±0,05 3,01±0,03 2,87±0,01 1,01±0,02 0,3±0,01 3,98±0,02 3,78±0,05 31,2%

мал 70,1±0,03 3,89±0,03 3,01±0,02 1,02±0,02 0,8±0,01 4,0±0,02 4,1±0,03 29,6%

Распространенность кариеса среди детей 3-6 лет и 7-12 лет соответствовала среднему уровню распространенности кариеса и составила 51,2%. Интенсивность кариеса также имела среднее значение (Таблица 23). При этом показатель «К» преобладал в обеих возрастных группах.

Кариозному процессу чаще подвержены молочные зубы, чем постоянные (Рисунок 57).