ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВЫСОКУЮ АМПУТАЦИЮ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Рязанов Алексей Николаевич

• Рязанов Алексей Николаевич
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Рязанов Алексей Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ.................................................................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................5

Глава I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР..............................................................................12

1.1 Критическая ишемия нижних конечностей: современное состояние............12

1.2. Современные методы лечения больных с критической ишемией нижних конечностей................................................................................................................15

1.3. Ампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией.........21

1.4. Роль синдрома системного воспалительного ответа в развитии гнойно-некротических осложнений у пациентов с критической ишемией, перенесших высокую ампутацию..................................................................................................27

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................32

2.1 Общая характеристика больных.........................................................................32

2.2 Методы исследования..........................................................................................39

2.2.1 Клинические методы.....................................................................................39

2.2.2 Лабораторное обследование.........................................................................40

2.2.2.1 Клинический анализ крови........................................................................40

2.2.2.2 Биохимический анализ крови...................................................................40

2.2.3 Инструментальные методы обследования..................................................41

2.2.3.1 Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.....................................41

2.2.3.2 Лазерная допплеровская флоуметрия.......................................................42

2.2.3.3 Ангиографическое исследование..............................................................44

2.3 Определение уровня высокой ампутации нижних конечностей.....................44

2.4 Оценка системного воспалительного ответа....................................................46

2.5 Лечение системного воспалительного ответа методом целевой

малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза......50

2.6 Оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения..........54

2.7 Статистическая обработка данных.....................................................................54

ГЛАВА III. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ......................................56

3.1 Оценка системного воспаления у больных с критической ишемией.............56

3.2 Оценка результатов лечения...........................................................................63

3.2.1 Подгруппа низкого риска............................................................................66

3.2.2 Подгруппа повышенного риска..................................................................70

3.3.3 Подгруппа высокого риска...............................................................................74

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВЫСОКУЮ АМПУТАЦИЮ..........................................................81

4.1 Характеристика местных послеоперационных осложнений..........................81

4.2 Результаты микробиологических исследования...........................................84

4.3 Характеристика общих послеоперационных осложнений..........................85

4.5 Длительность послеоперационного лечения....................................................87

4.4 Анализ летальности в раннем послеоперационном периоде......................89

4.6 Анализ летальности в отдаленные сроки..........................................................90

ОБСУЖДЕНИЕ.............................................................................................................93

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................103

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПОН - полиорганная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания

артерий нижних конечностей ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений SIRS - синдром системного воспалительного ответа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВЫСОКУЮ АМПУТАЦИЮ»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Заболевание периферических артерий представляет собой распространенное проявление системного атеросклероза, связанное с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов и ведущее к существенному ограничению физической активности больных и снижению качества их жизни [Молер Э.Р., 2010]. Известно, что 3% населения страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и у 5% из них в течение 5 лет может развиться КИНК. Развитие критической ишемии, как причина полной декомпенсации кровообращения, встречается с частотой 4001000 на 1 млн. населения в год или у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и по прогнозам ВОЗ в ближайшие годы будет возрастать на 5-7% [Гавриленко А.В. и др., 2002]. При этом в лечении данного контингента больных сразу встает ряд трудноразрешимых проблем: большинство пациентов имеет многоэтажное поражение артериального русла нижних конечностей, что ставит под сомнение возможность и эффективность реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Достаточно часто атеросклероз артерий нижних конечностей сочетается с выраженным поражением других артериальных бассейнов (чаще - коронарного и церебрального), что проявляется тяжелой сопутствующей патологией и резко увеличивает риск оперативного вмешательства для жизни больного [Рифель А.В. и др., 2006, Савельев B.C. и др., 2010, Johannesson A. et al., 2009]. Критическая ишемия представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и в целом для всего организма. Именно поэтому рабочая группа Трансатлантического соглашения сопоставила прогноз критической ишемии конечности с таковым при злокачественных онкологических заболеваниях [TASC II, 2007]. По данным

научных источников ожидаемая смертность пациентов с КИНК увеличивается от 25% в течение первого года развития синдрома до 60-70% [Гавриленко А.В., 2002, Weitz J.I. et al., 1996, Biamino G. et al., 2004, TASC II, 2007]. Согласно сведениям TASC II частота ампутаций за последние 25 лет не уменьшается. По данным большинства авторов основной причиной ампутаций нижних конечностей являются тромбоблитерирующие заболевания сосудов [Белов Ю.В. и др., 1997, Гаибов А.Д. и др., 2001, Eskelinen Е. et al., 2006]. Несмотря на множество современных хирургических методов лечения КИНК, ампутация конечности остается единственным способом сохранить жизнь значительному числу больных.

К большому сожалению, частота ампутаций при критической ишемии нижних конечностей не имеет тенденции к снижению и выполняется у 25% больных с облитерирующими заболеваниями сосудов [Золоев Г.К., 2004, Stone РА. et al., 2001, Wrobel J.S. et al., 2003]. Нуждаемость в высокой ампутации достигает уровня 52-95% в течение 3 лет от начала развития КИНК [Biamino G. et al., 2004] и сопровождается общей смертностью от 10-40% до 71% [Ouriel K., 2001] в течение ближайших 2-3 лет. По сводным данным ряда авторов летальность в периоперационном периоде после ампутаций колеблется от 15 до 43,7%, а в некоторых возрастных категориях превышает 50% [Барбараш JI.C. и др., 2010, TASC II, 2007]. Высокий процент смертности обусловлен в первую очередь гнойно-некротическими и сердечно-сосудистыми осложнениями, возникающими после ампутаций [Бурлева Е.П., 2002, Ray R.L., 2000]. Так, число послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи конечности достигает угрожающих размеров - 20-65% [Абышов Н.С., 2005, Aulivola B. et al., 2004, Hasanadka R. et al., 2011]. Даже высокая ампутация на уровне верхней трети или средней трети бедра сопровождается чрезвычайно высоким уровнем гнойно-некротических осложнений, которые, в свою очередь, существенно увеличивают послеоперационную летальность, длительность стационарного и последующего

амбулаторного лечения и связанные с этим материальные затраты [Aragón-Sánchez J. et al., 2010, Hasanadka R. et al., 2011]. В настоящее время не существует единой эффективной системы прогнозирования клинического течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей [Гаибов А.Д., 2009, Калмыков Е.Л., 2011, Ткаченко А.Н., 2011].

В последние годы все чаще многими авторами развитие критической ишемии нижних конечностей рассматривается с позиции системного воспаления (System Inflammatory Responce Syndrome - SIRS), как ответа на повреждающее воздействие. Наряду с точной диагностикой заболевания, прогнозирование клинического исхода является залогом успешного лечения [Ерюхин И.А. и др., 2002, Авдеева М.Г., 2003, Ostanin A.A., 2000, Castelli G., 2004]. В клинике сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе разработана концепция прогнозирования клинических исходов у пациентов с критической ишемией на основании глубокого изучения синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [Нохрин С.П., 2007]. Несмотря на многолетнюю историю хирургии, большое количество научных исследований, лечение больных с критической ишемией конечностей, подвергшихся высокой ампутации, остается чрезвычайно актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой [Баумгартнер Р., 2002, Царев О.А., 2011].

Возможность разработки индивидуализированного лечебного алгоритма на основании прогнозирования риска развития осложнений, позволит вносить необходимые коррективы в лечебный процесс и улучшить результаты лечения данной категории пациентов. Это стало целью настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности по поводу критической ишемии, за счет оптимизации терапии в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить частоту высоких ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить динамику системного воспаления и на ее основании сформировать и разработать прогностический алгоритм подгрупп клинических исходов для больных, перенесших высокую ампутацию нижних конечностей.

3. На основании сформированных подгрупп разработать тактику лечения больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности.

4. Проанализировать и сравнить результаты лечения раннего послеоперационного периода больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности.

5. Проанализировать и сравнить отдаленные результаты лечения больных, перенесших высокую ампутацию нижней конечности.

Научная новизна

Комплексно обобщен клинический материал по лечению больных с критической ишемией, перенесших высокую ампутацию конечности. Впервые, на основании анализа и синтеза признаков системного воспаления, разработан оригинальный прогностический алгоритм для больных с критической ишемией, перенесших высокую ампутацию нижней конечности. По результатам прогноза

разработана персонифицированная тактика лечения для пациентов входящих в разные прогностические подгруппы. Это позволило улучшить результаты лечения данной категории больных: снизить частоту осложнений и летальных исходов. Практическая значимость

Данные исследования позволят улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, перенесших высокую ампутацию. Для практического здравоохранения предложены лечебно-прогностические алгоритмы для данной категории больных.

Методология и методы исследования

Методологической основой научной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена согласно всем принципам доказательной медицины. В работе были использованы клинические, лабораторные и статистические методы исследования.

Личный вклад автора в полученных результатах исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования. Автором изучена доступная отечественная и иностранная литература по данной научной тематике. На основании чего диссертантом совместно с научным руководителем определены основные идеи и структура исследования, сформулированы научные гипотезы. В последующем проведен сбор, систематизация, статистическая обработка материала, разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей, перенесших высокую ампутацию. Проведено обследование и подготовка пациентов к операции. 80% оперативных вмешательств выполнялись с участием автора. Проведено наблюдение и лечение 488 больных в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после ампутации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром системного воспалительного ответа представляет собой одно из основных звеньев патогенеза критической ишемии, с различной степенью выраженности, проявляясь у большей части пациентов, перенесших высокую ампутацию нижней конечности.

2. Диагностика синдрома системного воспалительного ответа у больных с критической ишемией не может ограничиваться лишь применением стандартных критериев, а требует введения специфичных маркеров (клинических и лабораторных), что позволяет более эффективно выявлять данный синдром среди пациентов и, соответственно, эффективнее проводить патогенетическую терапию.

3. Коррекция проявлений системной воспалительной реакции способствует снижению частоты осложнений и летальных исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей перенесших высокую ампутацию.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации использованы в лечебной работе клиники сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, общей хирургии, токсикологии, ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург).

Апробация и реализация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Учёного совета НИИ СП им.И.И.Джанелидзе. Основные теоретические положения и

практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на научных конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием (Санкт-Петербург, 2010г.), 22-я международная конференция российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2010г.), 16-й всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010г.), научно - практическая конференция в рамках расширенного заседания Санкт-Петербургского ангиоклуба (Санкт-Петербург, 2011г.), 60-th ESCVS Meeting, Moscow (Москва, 2011 г.), XI съезд хирургов Российской федерации (Волгоград, 2011г.), 17-й всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011г.), 23-я Международная Конференция "Актуальные вопросы сосудистой хирургии" (Санкт - Петербург, 2012г.), 18-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2012г.), 18-я международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новосибирск, 2013 г.), 19-я международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2014г.). Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно -исследовательскую работу в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 3 статьи в журнале, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания использованных объектов и методик, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 172 работы, 101 источник на русском языке и 71

публикация на иностранном языке. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 22 таблицами.

Глава I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1 Критическая ишемия нижних конечностей: современное состояние

Вторая половина XX и начало XXI века характеризуются высоким ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смертности и инвалидизации населения. Их особенностью является мультфокальность, то есть одновременное поражение практически всех основных сосудистых регионов: коронарных сосудов, интра- и экстракраниальных артерий, почечных артерий, артерий кровоснабжающих органы брюшной полости и нижние конечности [Покровский A.B., 2009, Савельев В.С. и др., 2010]. Одной из самых частых локализаций атеросклеротического поражения сосудистой системы является поражение артерий нижних конечностей, приводящее на ранних стадиях заболевания к синдрому перемежающейся хромоты, а на поздних стадиях - к гангрене. Общая динамика заболеваний, обусловленных патологией артерий нижних конечностей, подтверждает распространение данной нозологии. По результатам ряда эпидемиологических исследований в той или иной степени окклюзирующие заболевания периферических сосудов встречаются у 20% достигших 55 лет; при этом недиагностированных случаев наблюдается в 3-4 раза больше. [Wan Hazmy C.H., 2006, Yip YS. et al., 2006, Abou-Zamzam A.Jr. et al., 2007]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает от 5 до 15% населения планеты и характеризуется постоянным ростом [Гавриленко А.В. и др., 2011]. Мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем соотношение 10:1) причем у последних атеросклероз развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Частота ХОЗАНК, наглядно подтверждаемая

статистикой, составляет: у пациентов от 40 до 60 лет - в пределах 8-10%, у людей старше 60 лет - более 20%. Возраст больных с ХОЗАНК широко варьирует, от молодого: 20-40 лет, - до старческого, составляя в среднем возрастную шкалу около 68 лет [Савельев В.С., 2010, Гавриленко А.В., 2001, 2004]. Существующая тенденция к увеличению больных с данной патологией связана со следующими факторами: «омоложение» атеросклероза, включая злокачественные формы течения заболевания, повышение средней продолжительности жизни, демографический сдвиг, определяющий значительное число пациентов пожилого и старческого возраста, большое количество факторов риска, нерациональным питанием (употребление большого количества сахаров и холестеринсодержащих продуктов), малоподвижным образом жизни, интенсивным курением табака [Кротовский Г.С., 2005, Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, 2013, Ascher E., 2003]. Немаловажную роль играет отсутствие должного амбулаторно-поликлинического «надзора», доступной широким слоям населения квалифицированной ангиохирургической помощи, эффективных мер медико-социальной направленности. С сожалением приходится констатировать, что запоздалая, часто ошибочная диагностика сосудистых заболеваний, неадекватная помощь на догоспитальном этапе, ничем не обоснованное длительное консервативное лечение больных с ХОЗАНК приводит к тому, что зачастую пациент попадает к ангиохирургу в стадии декомпенсации заболевания, когда полноценная коррекция кровотока не всегда возможна. [Джамалов Д.М., 2011, Мельников М.В. и др., 2011]. Как правило, они госпитализируются в общехирургический стационар в тяжелом состоянии с признаками нарушений системного гомеостаза, наличием органо-системных нарушений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Данную проблему усугубляет тот факт, что многие больные не осознают необходимости изменения своего образа жизни и соблюдения рекомендаций. Прогрессирование хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних

конечностей в конечном итоге приводит к развитию критической ишемии, что соответствует III и IV стадиям по классификации Fontaine R.-Покровского А.В., используемой в России. За рубежом обычно применяют классификационную схему Rutherford R. Боли покоя, трофические изменения в ней соответствуют 4-6 категориям. Критическая ишемия является финальной стадией естественного течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий.

Практическая важность выделения данной группы больных, требующих повышенного внимания клиницистов, привело к появлению понятия -«Критическая ишемия нижних конечностей». Впервые термин «Критическая ишемия нижней конечности (КИНК, critical limb ischemia)» был введен Bell P.R.F. в 1982 году. Автор ввел его для принципиального выделения группы больных с болями покоя, трофическими язвами и дистальными некрозами тканей конечностей, которым в ближайшее время грозила бы ампутация без выполнения реваскуляризирующей процедуры. [Bell P. et а!., 1982]. В настоящее время под термином КИНК понимают - постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [Национальные рекомендации, 2013]. Течение данного заболевания является крайне неблагоприятным, что обусловлено его неуклонным прогрессированием. Развитие КИНК, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения нижних конечностей, наблюдается с частотой 500-1000 случаев на 1 млн. населения в год или у 15-20% больных с ХОЗАНК [Гавриленко А.В. и др., 2004] и по прогнозам ВОЗ в ближайшие годы будет возрастать на 5-7% [Покровский А.В., 2004]. Следует отметить, что среди пациентов, поступающих в ангиохирургические стационары, доля больных с КИНК составляет более 75%. Ежегодно число госпитализаций больных с КИНК в

России составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. численности населения [Бурлева Е.П., 2002]. У 42-67% пациентов от общего числа КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontaine-Покровскому), которые всегда приводят к длительной, временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, завершающиеся в довольно значительной степени летальным исходом. При данном заболевании на 10 лет сокращается продолжительность жизни, причем причина летальности - все тот же атеросклеротический процесс, но различной локализации [Покровский А. В., 2004, Затевахин И.И. и др., 2005, Фокин А.А., 2007, Beard J., 2001, Ouriel К., 2001, Denzel C., 2008]. По данным Бокерия Л.А. [Бокерия Л.А., 2004]. У 30-35% больных с патологией артерий нижних конечностей развивается «критическая ишемия», при которой в течение первого года: около 15-20% пациентов умирают, 20% больных переносят ампутацию конечности на уровне бедра, лишь у 55-60% пациентов конечность удаётся сохранить. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома по данным разных авторов составляет от 25% [TASC II, 2007] до 60-70% [Гавриленко А.В., 2002, Biamino G. et al., 2004]. Таким образом, можно говорить о том, что, несмотря на развитие ангиологии и ангиохирургии, наблюдается отсутствие явного прогресса в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей и остается одной из ведущих проблем в деятельности большинства практикующих врачей [Гавриленко A.B., 2002, Коваленко В.И., 2002].

1.2. Современные методы лечения больных с критической ишемией нижних

конечностей

Критическая ишемия является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Согласно современным методам оперативных воздействий в настоящее

время все виды сосудистых операций по устранению КИНК делятся на прямые и непрямые методы реваскуляризации. Отдельно выделяют консервативное лечение. Под прямыми методами реваскуляризации понимают обеспечение восстановления артериального кровотока в антеградном направлении по естественным путям или по обходным сообщениям. Стандартные реконструктивные операции включают в себя аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно (подколенно)-берцовое шунтирование, бедренно (подколенно)-стопное шунтирование, профундопластику. В свою очередь, непрямыми методами называются реваскуляризирующие вмешательства, носящие паллиативный характер и обеспечивающие увеличение перфузии ишемизированных тканей. Естественное течение КИНК таково, что реваскуляризация является необходимой мерой для обезболивания и сохранения функциональной конечности [Национальные рекомендации, 2013]. Однако, хотя хирургическая тактика и техника реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах разработаны достаточно полно, ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей при критической ишемии нельзя считать вполне удовлетворительными, так как частота ранних неблагоприятных исходов остается очень высокой. Очень часто выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском как для конечности, так и в целом для организма. По мнению академика РАМН Покровского А.В. сосудистые реконструкции не всегда приводят к долговременной реваскуляризации пораженного артериального бассейна [Покровский А.В., 2004]. Применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь в 37,3-58,0% случаев. Эффект от оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава, а эффект от осуществления дистальных шунтирований составляет лишь 10,1-39,0% [Бокерия Л.А., 2002, Лазаренко В.А., 2003, Гавриленко А.В., 2005, Santilli J.D., 1999]. В течение десятилетнего периода у

27,3% больных развиваются различные осложнения. Тромбоз бранши протеза в аорто-бедренном и подвздошно-бедренном сегментах определяется у 21,5%, после реконструкции подвздошной артерии и профундопластики тромбоз в отдаленном периоде - у 16% больных. Тромбозы после операций на бедренно-подколенном сегменте также выявляются у довольно большого количества пациентов. Особенно неблагоприятные результаты отмечаются после бедренно-подколенные шунтирования ниже коленного сустава - 27,7% больных и бедренно-берцового шунтирования - 58,3%. Причиной тромбоза является разрастание неоинтимы в области анастомозов и прогрессирование периферического атеросклероза. Аневризмы анастомозов развиваются у 27,2% больных через 3 - 5 лет после операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте. Причиной развития поздних аневризм дистальных и проксимальных анастомозов в большинстве случаев является дегенерация стенки артерии в зоне анастомоза за счет нарушения гемодинамики и турбулентности кровотока и в некоторых случаях инфекция. Нагноение ран в ближайшем послеоперационном периоде отмечается у 6,2% пациентов, а поздние нагноения - у 22,3% [Полянцев А.А., 2011, Губка В.А., 2012, Сучков И.А. и др., 2013]. Операции по дистальному шунтированию как метод прямой реваскуляризации невыполнимы из-за наличия общих, сопутствующих заболеванию, факторов: распространенного поражения дистального сосудистого русла с нарушением микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, наличие гнойно-некротических поражений тканей, опасность генерализации инфекции. Кроме того, отрицательным моментом применения синтетических материалов являются воспалительные парапротезные процессы и отсутствие полной биосовместимости, что приводит к развитию большого количества осложнений [Кротовский Г.С., 2005, Покровский А.В., 2004, Suumpio B.E., 2000]. У больных с генерализованным атеросклерозом, как следует из самого названия данной нозологической формы, часто имеют место сочетанные поражения нескольких артериальных бассейнов: преимущественно в 60% от числа операций

- коронарного артериального русла, в 38% - церебрального артериального русла, в связи с чем осуществление операций дистального шунтирования в 40% случаев невозможно из-за повышенного риска возникновения осложнений. Поэтому у данной комментируемой группы пациентов часто возникают случаи развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта головного мозга, являющиеся основной причиной смерти [Савельев B.C., 2004, Кузнецов М.Д., 2005, Liu C.W., 2007]. Еще более пессимистические прогнозы касаются попыток повторных реконструктивных операций на фоне КИНК, которые, по некоторым данным, заканчиваются потерей конечности в 80% случаев [Вачев А.Н., 2005]. Опять же статистически значимой связи между реваскуляризацией и сроком, предшествующим ампутации, а также уровнем ампутации и необходимостью ревизии раны культи не было найдено [Campbell W.B. et al., 2001]. Альтернативой стандартной хирургической реваскуляризации с целью минимизации операционной травмы в последнее время все большее распространение получают эндоваскулярные методики коррекции поражений артериального русла нижних конечностей [Карпенко А.А., 2012, Bradbury A.W., 2010]: стентирование, баллонная, лазерная, субинтимальная ангиопластика, гибридные операции [Леменев В.Л. и др., 2002, Гринь В.К. и др., 2006, Gray B.H. et al., 2002]. Несмотря на бол

, сравнивающих эндоваскулярные с шунтирующими операциями, при инфраингвинальных поражениях практически не проводилось. Применение миниинвазивных методик возможно лишь у пациентов с непротяженными поражениями преимущественно проксимального артериального русла в условиях специализированных центров. К основным моментам, ограничивающим использование этих методик на уровне аорто-подвздошного сегмента, относится достаточно высокая частота рестенозов. Через

3 года рестенозы возникают у 30% пациентов [Питык А.И., 2006]. Эндоваскулярные вмешательства на сосудах дистальных отделов дают менее благоприятные результаты. -

ангиопластики составляет 58-65% и 43-56% через три года [Затевахин И.И. и др., 2004, Laxdal E. et 81., 2003]. Ведущей причиной неудовлетворительных результатов лечения является поражение дистального артериального русла, а также сопутствующие поражения коронарных и брахиоцефальных сосудов. Важно помнить, что восстановление кровотока приводит лишь к временному эффекту, поскольку операция, приносящая больному облегчение, не влияет на патогенетическую сущность атеросклероза. Это приводит к тому, что микроциркуляция тканей не нормализуется и уже через 2-3 года ухудшается из-за продолжающегося прогрессирования основного патологического процесса. Через 2-5 лет реконструированные сосуды вновь тромбируются и повторная операция зачастую становится невыполнимой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рязанов Алексей Николаевич, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абышов, Н.С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н.С.Абышов, Э.Д.Закирджаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - №11. - С.15-19.

2. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) / М.Г.Авдеева, М.Г.Шубич // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - №6. - С.3-10.

3. Азизов, Г. А. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексной коррекции микроциркуляторных нарушений у больных хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.44 / Азизов Гюли Азизович. -М., 2005. - 36 а

4. Айриян, П.Э. Цветное дуплесное сканирование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей / П.Э.Айриян, Р.Ф.Бахтиозин, Р.К.Джорджикия // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2. - С. 45-50.

5. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / Пер. с англ. под ред. В.П.Леонова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 287 с.

6. Барбараш, Л.С. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период с 1993-2007 годы. Результаты популяционного исследования / Л.С.Барбараш, Г.К.Золоев, Г.И.Чеченин, Е.М.Васильченко, О.А.Коваль, С.В.Литвиновский, Д.Г.Золоев, С.А.Батискин, С.Д.Панфилов, Э.Е.Кислов, В.А.Луценко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №3. - С. 20-25.

7. Баумгартнер, Р. Ампутации и протезирование нижних конечностей / Р. Баумгартнер, П. Бота. - М.: Медицина, 2002. - 486 с.

8. Бельков, Ю.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей / Ю.А.Бельков, С.А.Кыштымов, М.Г.Богданова, А.В.Дудник // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. - 2004. - №9. - С. 14-16.

9. Береснев, А.В Неинфекционные факторы риска возникновения гнойных осложнений после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены / А.В.Береснев, В.А.Сипливый // Клиническая хирургия. - 1989. - № 7. -С. 68-69.

10. Биэд, Д. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т.4. - №1. -С.72-82

11. Бокерия, Л.А. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом / Л.А.Бокерия, Б.Г.Алекян, Ю.И.Бузиашвили, А.А.Спиридонов, А.В.Тер-Акопян // Анналы хирургии. - 2002. - № 1. - С. 11

12. Бокерия, Л. А. Микрохирургия при поражении артерий дистального русла нижних конечностей / Л.А.Бокерия, Д.Д.Спиридонов, К.Г.Абалмасов, К.М.Морозов. - М.: Изд-во НЦССХ им. Д. Н. Бакулева РДМН., 2004. - 56 с.

13. Бурлева, Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002. - №4. - С. 15-19.

14. Бурлева, Е.П. Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей / Е.П.Бурлева,

A.А.Фокин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №2. - С. 115-122.

15. Вачев, А.Н. Всегда ли тромбоз аутовенозного трансплантата в бедренно-подколенной позиции приводит к рецидиву КИНК / А.Н.Вачев, М.С.Михайлов // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. трудов. - М. - 2005. - С. 69-70.

16. Волошин, В.Н. Использование радиотермометрии при определении уровня и способа ампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией /

B.Н.Волошин, А.С.Мухин, О.Е.Тараканова // Современные технологии в медицине. - 2011. - №4. - С. 95-98.

17. Гавриленко, А. В. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Д.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Е.Д.Кузубова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7. - С. 8-14.

18. Гавриленко, А.В. Корреляция объективных результатов хирургического лечения и показателей качества жизни у больных с ХКИНК / А.В.Гавриленко,

C.И.Скрылев // Сердечно-сосудистые заболевания. - 2002. - Т. 3 - №11. - С. 119.

19. Гавриленко, А.В. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных «молодого» и «старшего» возраста с поражением артерий в инфраингвинальном сегменте / А.В.Гавриленко, А.М.Николаев, С.И.Скрылев, А.В.Куклин // Анналы хирургии. - 2004. - №4. - С. 15-17.

20. Гавриленко, А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей / А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев. - М. - 2005. - 176 с.

21. Гавриленко, А.В. Методы хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального русла / А.В.Гавриленко, А.А.Егорова, С.Н.Молокопой // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - №3. - С. 121-125.

22. Гаибов, А.Д. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии / А.Д.Гаибов, Е.Л.Калмыков, А.Н.Камолов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 40-46.

23. Гаин, Ю.М. Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноз в хирургии / Ю.М.Гаин, Г.Я.Хулуп, Н.В.Завада - Минск: БелМАПО, 2005. - 313 с.

24. Галстян, Г.Р. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения / Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова, О.Н.Бондаренко, И.И.Ситкин, К.Ю.Пряхина, В.А.Митиш, Л.П.Доронина // Сахарный диабет. - 2011. - №1. - С. 74-79.

25. Гостищев, В.К. Прогнозирование риска гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра / В.К.Гостищев, К.В.Липатов, А.Г.Асатрян, О.В.Введенская // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 11. - С. 4-8.

26. Гринь, В.К. Периферическая эксимерная лазерная ангиопластика в лечении сегментарных окклюзий поверхностной бедренной артерии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / В.К.Гринь, А.А.Штутин, Р.Н.Романенко, А.В.Дмитриев, С.Н.Щербина, Н.И.Ефременко // Вюн. невщкладно!' i вщновно!' медицини. - 2006. - Т.7. - № 3. - С. 316-318.

27. Губка, В.А. Повторные реконструкции у больных облитерирующим атеросклерозом с отдаленными осложнениями / В.А.Губка / Патолопя. - 2012. -Т.25 - №2. - С. 43-45.

28. Данилова, С.Г. Вопросы медицинской экспертизы при последствиях

хирургического лечения хронической ишемии конечности / С.Г.Данилова, Н.И.Захаров // Заместитель главного врача. - 2013. - № 5. - С.44-55.

29. Деев, Р.В. Применение генотерапевтического препарата «Неоваскулоген» у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / Р.В.Деев, П.Г.Швальб,

Р.Е.Калинин // Материалы 4-й украинской конференции с международным участием. - Киев. - 2011. - Т.4. - №1. - С. 63.

30. Джамалов, Д.М. Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.17 / Джамалов Джамав Магомедович. - М., 2011. - 21 а

31. Драгунов, А.Г. Клинико-экспериментальное обоснование стимуляции ангиогенеза методом введения в ткани голени и стопы аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.01.26 / Драгунов Андрей Геннадьевич. - Нижний Новгород, 2010. - 22 с.

32. Дуданов, И.П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И.П.Дуданов, М.Ю.Капутин, А.В.Карпов. - М.: Петрозаводск: Издательство Петрозаводского государственного университета, 2009. - 160 с.

33. Ерюхин, И.А. Сепсис в хирургической клинике / И.А.Ерюхин, А.М.Светухин, С.А.Шляпников // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. -Т.4. - №1. - С. 7-11.

34. Завада, Н.В. Хирургический сепсис: учебное пособие / Н.В.Завада, Ю.М.Гаин, С.А.Алексеев. - Минск: Новое знание, 2003. - 237 с.

35.

/ , В.Н.Золкин. - М.: Медицина,

2004. - 83 с.

36. Затевахин, И.И. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии / И.И.Затевахин, А.П.Чадаев, С.В.Лисин, В.В.Латонов, А.В.Марков, А.Д.Прямиков, А.Ю.Поляев // Хирургия. -

2005. - №12. - С. 13-17.

37. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / Г.К.Золоев. - М.: Медицина, 2004.- 432 с.

38. Иванова, В.Д. Ампутации. Операции на костях и суставах: Учебное пособие/ В.Д.Иванова, А.В.Колсанов, А.А.Миронов, Б.И.Яремин. - Самара: ООО «Офорт», 2007. - 178 с.

39. Иванов, В.В. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей: автореф. дис. .канд. мед. Наук: 14.00.27 / Иванов Владислав Валерьевич. - Рязань, 2000. -19 с.

40. Исмаилов, Н.Б. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? / Н.Б.Исмаилов, А.В.Веснин // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2008. - №9. - С.51-55

41. Калмыков Е.Л. Ампутации нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.01.26 / Калмыков Еган Леонидович. - Душанбе, 2011. - 22 а

42. Каримов, Ш.И. Тактика хирургического лечения больных с гангреной нижней конечности при поражениях бедренно-подколенного артериального русла/ Ш.И.Каримов, Б.З.Турсунов, Ш.Д.Зокирхонов // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии. Сб. трудов. - М. - 2005. - С. 161-162.

43. Карпенко, А.А. Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / А.А.Карпенко, В.Б.Стародубцев, М.А.Чернявский, П.В.Игнатенко // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2012. - № 1. - С. 43-46.

44. Каюмов, Т.Х. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом / Т.Х.Каюмов, Ж.А.Нарчаев, Р.К.Рахманов // Вестник хирургии. - 2002. - №2. - С. 90-91.

45. Кислов, Э. Е. Сравнительная оценка методов прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии у пациентов с критической ишемией

нижних конечностей / Э.Е.Кислов, С.Д.Панфилов, Г.К.Золоев, Т.Н.Дедикова, О.А.Коваль // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15. - № 1. - С. 138141.

46. Коваленко, В.И Новые аспекты применения препарата Алпростан / В.И.Коваленко // Материалы 13-й Международной Конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии». - Ярославль. - 2002.

47. Колпаков, И.Е. Системный воспалительный ответ (обзор) / И.Е.Колпаков, Д.Е.Афанасьев // Новые медицинские технологии. - 2003. - № 5-6. - С. 70-75.

48. Кротовский, Г.С. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Г.С.Кротовский, A.M. Зудин. - М.: Медицина, 2005. - 160 с.

49. Крупаткин, В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Под ред. А.И.Крупаткина, В.В.Сидорова. - М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2005. - 256 с.

50. Кузнецов, М.Р. Предоперационная подготовка микроциркуляторного русла у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // М.Р.Кузнецов, В.М.Кошкин, А.В.Каралкин, Б.В.Болдин, С.В.Родионов, Н.А.Сергеева, Е.Б.Петухов, П.Ю.Голосницкий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №1. - С. 19-22.

51. Кузьмин, В.В. Перекисное окисление липидов у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей / В.В.Кузьмин, О.Л.Андреева, О.М.Заздравных // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2007. -№3.- С. 58-61.

52. Куликов, В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний (руководство для врачей) / В.П.Куликов. - М.: Стром, 2007. - 512 с.

53. Лазарева, Е.В. Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных: автореф. дис. .. .канд. мед. наук: 14.00.27 / Лазарева Елена Валерьевна. - М, 2006. - 28 с.

54. Лазаренко, В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей с использованием серотонина / В.А.Лазаренко, А.П.Симоненков, Е.В.Лазарев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9. - №2. - С. 26-29.

55. Леменев, В.Л. Сочетание ангиопластики и протяженной эндартерэктомии в лечении критической ишемии нижних конечностей / В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев, Г.Е.Белозеров // Сердечно-сосудистые заболевания. - 2002. - Т. 3. - №11. - С. 204.

56. Луцевич, О.Э. Профилактика гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации бедра / О.Э.Луцевич, В.Г.Михайлов, В.Г.Ширинский, М.П.Толстых, И.Ю.Кулешов, Д.В.Кривихин, Е.В.Лебедьков // Лазерная медицина. - 2006. - Т.10. - С. 25-30.

57. Макаров, А.В. Сочетание электростимуляции и реваскуляризирующей остеотрепанации. «Тезисы докладов и сообщений V Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов» / А.В.Макаров // Новосибирск. - 1999. - С. 108.

58. Малеев, В.В. Особенности клиники, диагностики и лечения особо опасных инфекций на современном этапе / В.В.Малеев // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2002. - № 10. - С. 45-47.

59. Мельников, M.B. Флеботромбоз ампутационной культи бедра: некоторые аспекты патогенеза и профилактики / М.В.Мельников, А.В.Давыдов// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т.169. - №3. - С.87-90.

60. Мельников, М.В. Пропедевтика заболеваний сосудов / Под ред. д-ра мед.наук М.В.Мельникова. - СПб: Береста, 2011. - 216 с.

61. Михайлов, В.Г. Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.27 / Михайлов Владимир Геннадьевич. - М. - 2005. - 27 c.

62. Молер, Э.Р. Заболевания периферических артерий / Э.Р.Молер, Джаффа М.Р. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.

63. Нарчаев, Ж.А. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом / Ж.А.Нарчаев, Т.Х.Каюмов, Р.К.Рахманов // Вестник хирургии. - 2002. - № 2. - С. 90-91.

64. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. - М.: 2013. - 74с.

65. Нохрин, С.П. Оптимизация диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с высоким хирургическим риском: автореф. дис. .. .доктора мед. наук: 14.00.44 / Нохрин Сергей Петрович. - СПб. - 2007. - 49с.

66. Останин, A.A. Хирургический сепсис. Часть I. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции / А.А.Останин, О.Ю.Леплина, М.А.Тихонова, Е.Р.Черных, Ю.Г.Зайнутдинов, А.В.Овечкин, Е.И.Стрельцова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т. 161. - №3. - С. 101-107.

67. Пат. 2233178 Российская Федерация, МПК A61M1/34. «Способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей» / Заявитель и патентообладатель Кузнецов С.И., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Нохрин С.П. и др. - № 2002112155/14; заявл. 20.01.2004; опуб. 27.07.2004. - 3с.

68. Пат. 2323680 Российская Федерация, МПК A61B5/01, G01N33/48. «Способ прогнозирования клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей» / Сорока В.В., Нохрин С.П., Ахунов Ш.О., Андрейчук К.А.; заявитель и патентообладатель Государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - №2006143126/14; заявл. 05.12.2006; опуб. 10.05.2008, Бюллетень №13. - 5с.

69. Питык, А.И. Ближайшие и отдаленные результаты чрескожной транслюминальной ангиопластики артерий нижних конечностей / А.И.Питык // Сердце i судини. - 2006. - № 4. - С. 378-381.

70. Покровский, А.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А.В.Покровский, А.В.Чупин // Методология флоуметрии. - 1997. - №5. - С. 55-62.

71. Покровский, А. В. Клиническая ангиология: руководство для врачей / А.В.Покровский. - М.: Медицина, 2004. - Т. 2.

72. Покровский, A.B. Реконструктивные операции на артериях берцово -стопного сегмента при критической ишемии / А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин, К.С.Замский, А.Ф.Харазов // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2004. - №5. - С.114.

73. Покровский, A.B. «Алпростан» в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин, А.А.Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №1. - С.7-10.

74. Покровский, А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году / А.В.Покровский. - М., 2009. - 86 с.

75. Полунин, С.В. Метод определения зон повреждения, выбора уровня ампутации и объёма некрэктомии / С.В.Полунин, В.Е.Милюков // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т.6. - №2. - С. 54-55.

76. Полянцев, А.А. Влияние активности воспаления сосудистой стенки на отдаленные результаты реконструктивных операций у пацтиентов, страдающийх облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей / А.А.Полянцев, П.В.Мозговой, Д.В.Фролов, Г.Л.Снигур // Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2011. - Т.12. - С.410-419.

77. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю.Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2003. -321 с.

78. Рифель, А.В. Ближайшие и отдаленные результаты высоких ампутаций нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом: автореф. дис. ...канд.мед.наук: 14.00.44 / Риффель Алексей Владимирович. - Новосибирск, 2006. - 23с.

79. Розенкова, Т.В. Артериализация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии подколенно-берцового сегмента больных сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей / Т.В.Розенкова, В.В.Красовский, О.А.Балацкий, Ю.Н.Юдакова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -№12.- №1. - С.119-121.

80. Савельев, B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / В.С.Савельев, В.М.Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 40 с.

81. Савельев, B.C. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе / В.С.Савельев, В.М.Кошкин, А.С.Кунижев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №1. - С.7-11.

82. Савельев, B.C. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / В.С.Савельев, В.М.Кошкин, А.В.Каралкин. - М.: МИА, 2010. - 214 с.

83. Самодай, В.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями / В.Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, Н.А.Яценко, М.Н.Кулешова,

A.И.Моренко, К.Н.Старченков, А.А.Иванов, Н.Ф.Лаблюк // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т.9. - №1. - С.109-113.

84. Сокуренко, Г.Ю. Оценка эффективности внутривенной монотерапии препаратом «Солкосерил» у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Г.Ю.Сокуренко, Ю.В.Лукьянов, В.В.Шломин, И.В.Баталин,

B.М.Кондратьев, Ю.П.Диденко, Н.Н.Орлов // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. -2000. - №3. - С.81-84.

85. Сорока, В.В. Коррекция системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей / В.В.Сорока, С.П.Нохрин, К.А.Андрейчук, В.В.Завацкий, И.Э.Боровский, А.Б.Курилов, П.В.Чечулов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №2. - С.265-266.

86. Спиридонов, А.А. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: учебно - методическое руководство / А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, М.В.Шумилина. - М.: Спектромед, 1996. - 53 с.

87. Степанов, Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации / Н.Г.Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. -

№4. - С.13-16.

88. Степанов, Н.Г. Особенности хирургической тактики при гангрене обеих нижних конечностей / Н.Г.Степанов // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2005. -№ 5. - С.88-89.

89. Ступин, В.А. Транскутанная оксиметрия в клинической практике: методические рекомендации / В.А.Ступин, А.И.Аникин, С.Р.Алиев. - М., 2010. -57с.

90. Сучков И.А. Особенности морфологической картины в зоне сосудистого анастомоза в различные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков, М.В.Мнихович, Л.В.Кактурский,

A.В.Левитин, С.А.Исаков // Морфологические ведомости. - 2013. - №1. - С. 21-27.

91. Ткаченко, А.Н. Прогностические критерии летальных исходов при проведении ампутаций нижней конечности у больных пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, М.Ю.Бахтин, А.В.Жарков, Д.В.Антонов, Е.С.Хачатрян,

B.А.Сидоренко // Medical Sciences. - 2011. - №9. - C.304-308.

92. Фокин, A.A. Хирургическая коррекция мультифокальных проявлений атеросклероза у пациентов, перенесших ранее высокую ампутацию нижней конечности / А.А.Фокин, А.В.Рифель, А.В.Руденко, К.В.Лаптев // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2007. - Т.8. - №6. - С.141.

93. Царев, О.А. Ампутация конечности у больных с атеросклеротической гангреной / О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, Н.Н.Захаров // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7. - № 4. - С.947-953.

94. Цветков, В.О., Кочубей В.В., Филиппов А.В. Способ интраоперационного гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани при ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии / В.О.Цветков, В.В.Кочубей, А.В.Филиппов // Хирургия - 2011. - №1. - C. 35-38.

95. Цветков, В.О. Объективизация выбора уровня ампутации конечности у пациентов с хронической критической ишемией / В.О.Цветков, Г.Д.Гасинов// Мат. I Межд. конгресса «Раны и раневые инфекции». - М. - 2012. - С.368-369.

96. Цветков, В.О. Сравнительная информативность объективных методов оценки жизнеспособности мышечной ткани в условиях хронической ишемии / В.О.Цветков, А.В.Филиппов, Г.Д.Гасинов // Мат. I Межд. конгресса «Раны и раневые инфекции». - М. - 2012. - С.369-370.

97. Чернов, В.Н. Показания к ампутации нижней конечности и определение ее уровня при «диабетической стопе» / В.Н.Чернов, А.Б.Анисимов, С.А.Гусарев // Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. - 2009. - №7. - С.38-42.

98. Чумаков, А.А. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений после ампутации при атеросклеротической и диабетической гангрене / А.А.Чумаков, А.В.Плюта, В.И.Шадрина // Первый конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. - Ташкент. - 1996. - С.54-55.

99. Шанин, Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия поведения) / Ю.Н.Шанин, В.Ю.Шанин, Е.В.Зиновьев. - СПб: ЭЛБИ., 2003. - 128 с.

100. Шевцов, В.И. Васкуляризирующие операции при артериальной недостаточности нижних конечностей: руководство для врачей / В.И.Шевцов, А.В.Попков, В.А.Щуров, В.С.Бунов, Е.Н.Щурова. - М.: Медицина, 2007. - 208 с.

101. Шулутко, A.M., Османов Э.Г., Джамалов Д.М. Характеристика результатов «больших» ампутаций нижних конечностей / А.М.Шулутко, Э.Г.Османов, Д.М.Джамалов // Инфекции в хирургии. - СПб. - 2010. - Т.8. - №1. - С. 48-49.

102. Abou-Zamzam, A.M. Jr. Prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization / A.M.Jr.Abou-Zamzam, N.R.Gomez, A.Molkara, J.E.Banta, T.H.Teruya, J.D.Killeen, C.Bianchi // Ann.Vasc. Surg. - 2007. - Vol.21. - № 4. - P.458-463.

103. Aragón-Sánchez, J. In-hospital complications and mortality following major lower extremity amputations in a series of predominantly diabetic patients / J.Aragón -Sánchez, M.J.Hernández-Herrero, J.L.Lázaro-Martínez // Int.J.Low.Extrem. Wounds. -2010. - Vol.9. - №1. - P.16-23.

104. Ascher, E. Lower Extremity Revascularization without Preoperative Contrast Arteriography: Experience with Duplex Ultrasound Arterial Mapping in 485 Cases» / E.Ascher, A.Hingorani, N.Markevich, T.Costa, S.Kallakuri, Y.Khanimoy // Vascular Surgery. - 2003. - Vol.24. - P.443-445.

105. Aulivola, B. Major lower extremity amputation: outcome of a modern series / B.Aulivola, C.N.Hile, A.D.Hamdan, M.G.Sheahan, J.R.Veraldi, J.J.Skillman, D.R.Campbell, S.D.Scovell, F.W.LoGerfo, F.B.Jr.Pomposelli // Arch Surg. - 2004. -Vol.139. - №4. - P.395-399.

106. Basford, G.R. Low intensity laser therapy: still not an established chemical tool /

G.R.Basford // Lasers Surg.Med. - l995. - Vol.16. - №4. - P.331-342.

107. Bates, B. Risk factors associated with mortality in veteran population following transtibial or transfemoral amputation / B.Bates, M.J.Stineman, D.M.Reker, J.E.Kurichi, P.L.Kwong // J.Rehabil.Res.Dev. - 2006. - Vol.43. - №7. - P.917-928.

108. Beard, J. Treatment of chronic lower limb ischaemia / J.D.Beard, P.A.Gaines // Vascular and endovascular surgery. - 2001. - P.55-59.

109. Bell, P.R.F. The definition of critical ischemia of a limb. Working party of the international vascular symposium / P.R.F.Bell., D.Charleworth, R.G.De Palma,

H.H.G.Eastcott, B.Eklof, C.WJamieson // Brit.J.Surg. - 1982. - Vol.69. - №2. - P.2.

110. Benoit, E. The role of amputation as an outcome measure in cellular therapy for critical limb ischemia: implications for clinical trial design / E.Benoit,

T.F. Jr. O'Donnell, M.D.Iafrati // J Transl Med. - 2011. - Vol.9. - P.165.

111. Biamino, G. Critical limb ischemia: new techniques for complex interventions / G.Biamino, D.Scheinert, A.Schmidt, S.Ropers, M.Jaff. Malvern. HMP Communications. - 2004. - P.72.

112. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra, R.P.Dellinger, A.M.Fein, W.A.Knaus, R.M.Schein, W.J.Sibbald // Chest. - 1992. - Vol.101. - P.1644-1655.

113. Bone, R.C. Modulators of coagulation: a critical appraisal of their role in sepsis / R.C.Bone // Arch.Intern.Med. - 1992. - Vol.152. - P.1381-1389.

114. Bone, R.C. A continuing evolution in our understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) / R.C.Bone // Ann.Intern.Med. - 1996. - Vol.125. - P.680-687.

115. Bone, R.C. A personal experience with SIRS and MODS / R.C.Bone // Crit.Care Med. - 1996. - Vol.24. - P.1417-1418.

116. Bone, R.C. Sir Isaac Newton, Sepsis, SIRS and CARS // Crit.Care Med. - 1996. -Vol.24. - P.1125-1129.

117. Bradbury, A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy / A.W.Bradbury, D.J.Adam, J.Bell, J.F.Forbes, F.G.Fowkes, I.Gillespie, C.V.Ruckley, G.M.Raab // Journal of vascular surgery. - 2010. - Vol.51. -P.51.

118. Campbell, W.B. Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease / W.B.Campbell, S.Mariott, R.Eve, E.Mapson, S.Sexton, J.F.Thompson // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2001. - Vol.83. - №5. - P.309-314.

119. Castelli, G. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction / G.Castelli, C.Pognani, M.Meisner, A.Stuani, D.Bellomi, L.Sgarbi // Critical Care. - 2004. - Vol.8. - P.234-242.

120. Chachkhiani, I. Benefit of assessment of cytokines in inflammatory postoperative complications (review) // Sb Lek. - 2003. - Vol.104. - №4. - P.303-312.

121. De Godoy, J.M.P. Hospital infection after major amputations / de Godoy J.M.P., J.V.Ribeiro, L.A.Caracanhas // Ann. clin. microb. antimicrob. - 2010. - Vol. 9. -P.15.

122. Deneuville, M. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe / M.Deneuville, A.Perrouillet// Ann.Vasc.Surg. - 2006. - Vol.-20. - № 6. - P.753-760.

123. Denzel, C. Critical limb ischemia / C.Denzel, W.Lang // Chirurg. - 2008. -Vol.79. - №5. - P.495-506.

124. Dormandy, J.A. Major amputations: clinical patterns and predictors / J.A.Dormandy, L.Heek, S.Vig // Semin.Vasc.Surg. - 1999. - Vol.12. - P.154-161.

125. Ebskov, L.B. Relative mortality and long-term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency / L.B.Ebskov // Prosthetics and Orthotics International. - 1999. - Vol.23. - №.3. - P.209-216.

126. Eskelinen, E. Major amputation incidence decreases both in non-diabetic and in diabetic patients in Helsinki / E.Eskelinen, A.Eskelinen, A.Albâck, M.Lepântalo // Scandinavian Journal of Surgery. - 2006. - Vol.95. - P.185-189.

127. Garcia, L.A. Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease / L.A.Garcia // J.Endovasc.Ther. - 2006. - Vol.13. - Suppl.2. - P.3-9.

128. Gray, B.H. Complex endovascular treatment for CLI in poor candidates: a pilot study / B.H.Gray, J.R.Laird, G.M.Ansel, J.W.Shuck // J.Endovasc.Ther. - 2002. -Vol.9.- P.599-604.

129. Gu, Y.Q. Determination of amputation level in ischaemic lower limbs / Y.Q.Gu // ANZ.J.Surg. - 2004. - Vol.74. - P. 31-33.

130. Hasanadka, R. Predictors of wound complications following major amputation for critical limb ischemia / R.Hasanadka, R.B.McLafferty, C.J.Moore, D.B.Hood, D.E.Ramsey, K.J.Hodgson // J.Vasc.Surg. - 2011. - Vol.54. - №5. - P.1374-1382.

131. Heikkinen, M. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival / M.Heikkinen, J.Saarinen, V.P.Suominen, J.Virkkunen, J.Salenius// Prosthet. Orthop. Int. - 2007. - Vol.31. - № 3. - P.277-286.

132. Holdsworth, R.J. Results and resource implications of treating end-stage limb ischaemia / R.J.Holdsworth, P.T.McCollum // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol.13. - № 2. - P.164-173.

133. Jaccard, Y. Influence of secondary infection on amputation in chronic critical limb ischemia / Y.Jaccard, S.Walther, S.Anderson, M.Tauber, O.Kummer, R.Baumgartner, N.Diehm, J.Dorffler-Melly, I.Baumgartner // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 5. - №33. - P.605-609.

134. Johannesson, A. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population: a 10-year population-based cohort study of initial unilateral and contralateral amputations and reamputations / A.Johannesson, G.U.Larsson, N.Ramstrand, A.Turkiewicz, A.B.Wirehn, I.Atroshi // Diabetes Care. -2009. - Vol.32. - №2. - P.275-280.

135. Kummer, O. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? / O.Kummer, M.K.Widmer, S.Pluss, T.Willenberg, J.Vogele, F.Mahler, I.Baumgartner // Vasa. - 2003. - Vol.1. - №32. - P.18-21.

136. Kuz'min, V.V. Early postoperative systemic inflammatory response in patients with lower extremity atherosclerotic gangrene / V.V.Kuz'min, E.Gusev, L.N.Iurchenko// Anesteziol. Reanimatol. - 2008. - Vol.3. - P.32-35.

137. Laxdal, E. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions / E.Laxdal, G.L.Jenssen, G.Pedersen, S.Aune // Eur. J. Vasc. Surg. - 2003. -Vol.25. - P.578-582.

138. Lepantalo, M. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia / M.Lepantalo, S.Matzke // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol.11. - №2. - P. 153-157.

139. Liu, C.W. Arteriosclerosis obliterates of lower extremities: indications and strategies of surgical therapy / C.W.Liu, W.Ye // Acta Academiae Medicinae Sinicae. -2007. - Vol.29. - №1. - P.12-15.

140. Liu, S.S. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence / S.S.Liu, C.L.Wu // Anesth. Analg. - 2007. -Vol.104. - №3. - P.689-702.

141. Marston, W.A. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization / W.A.Marston, S.W.Davies, B.Armstrong,

M.A.Farber, R.C.Mendes, J.J.Fulton, B.A.Keagy // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol.44. -№1. - P.108-114.

142. McIntosh, J. Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation / J.McIntosh, J.J.Earnshaw // Eur. J .Vasc. Endovasc. Surg. - 2009. -Vol.6. - №37. - P.696-703.

143. Melillo, E. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia: the 1epidemiological data of western Tuscany / E.Melillo, M.Nuti, L.Bongiorni, E.Golgini, A.Balbarini // Ital. Heart J. Suppl. - 2004. - Vol.10. - P.794-805.

144. Minar, E. Critical limb ischaemia// Haemostaseologie. - 2009. - Vol.29. - №1. -P.102-109.

145. Nowak, T. Amputation of ischemic extremities - a vascular surgeon's point of view / T.Nowak, N.Terorde, B.Luther // Vasa. - 2009. - Vol.38. - Suppl.74. - P.9-23.

146. Ostanin, A.A. Immunological Markers of the Major Systemic Inflammatory Syndromes (SIRS, MARS, CARS) in Patients with Surgical Infections / A.A.Ostanin, O.Y.Leplina, C.Y.Shevela, V.S.Kozhevnikov, H.R.Chernykh // Russian Journal of Immunology. - 2000. - Vol.5. - №3. - P.290-300.

147. Ouriel, K. Peripheral arterial disease / K.Ouriel // Lancet. - 2001. - Vol.358. -№9289. - P.1257-1264.

148. Panayiotopoulos, Y.P. The concept of knee salvage: why does a failed femorocrural/pedal arterial bypass not affect the amputation level? / Y.P.Panayiotopoulos, J.F.Reidy, P.R.Taylor // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol.13. - №5. - P.477-485.

149. Paulus, N. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects / N.Paulus, M.Jacobs, A.Greiner // Acta Chir Belg. -2012. - Vol.112. - №4. - P.251-254.

150. Poredos, P. University medical centre, determination of amputation level in ischaemic limbs using tcP02 measurement / P.Poredos, S.Rakovec, B.Guzic-Salobir // Vasa. - 2005. - Vol.34. - №2. - P.108-112.

151. Ray, R.L. Complications of lower extremity amputations // Topics Emergency Med. - 2000. - Vol.22. - №3. - P.35-42.

152. Rutherford, R. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: revised version / R.Rutherford, J.D.Baker, C.Ernst, K.W.Johnston, J.M.Porter, S.Ahn, D.N.Jones // Eur. J. Vasc. Surg. - 1997. - Vol26. - №3. - P.517-538.

153. Sadat, U. Five day Antibiotic prophylaxis for major lower limb amputations reduces wound infection rates and the length of in-hospital stay / U.Sadat, A.Chaudhuri, P.D.Hayes, M.E.Gaunt, J.R.Boyle, K.Varty // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2008. -Vol.35. - №1. - P.75-78.

154. Sandnes, D.K. Survival after lower-extremity amputation / D.K.Sandnes, M.Sobel, D.R.Flum // J. Am. Coll. Surg. - 2004. - Vol.199. - №3 - P.394-402.

155. Santilli, J.D. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis / J.D.Santilli, S.M.Santilli // Am Fam Physician. - 1999. - Vol.59. - №7. - P. 1899-1908.

156. Schofield, C.J. Mortality and hospitalization in patients after amputation / C.J.Schofield, G.Libby, G.M.Brennan, R.R.McAlpine, A.D.Morris, G.P.Leese // Diabetes Care. - 2006. - Vol.29. - P.2252-2256.

157. Sottiurai, V. Extensive revascularization or primary amputation: which patients with critical limb ischemia should not be revascularized? / V.Sottiurai, J.White // Semin. Vasc. Surg. - 2007. - Vol.20. - №1. - P.68-72.

158. Spacil, J. Is the lower extremities amputation rate on decrease? / J.Spacil, J.Taborsky // Rozhl Chir. - 2008. - Vol.87. - №10. - P.531-535.

159. Sprengers, R.W. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential / R.W.Sprengers, D.J.Lips, M.Bemelman, M.C.Verhaar, F.L.Moll // Ned.Tijdschr.Geneeskd. - 2007. - Vol.151. - №40. - P.2185-2191.

160. Stephan, D. Non - surgical treatment of critical limb ischemia / D.Stephan, C.Griffon, M.Welsch, S.Boila, E.Fend // Ann. Cardiol. Angiol. - 2007. - Vol.56. - №2. -P.70-73.

161. Stone, P.A. Factors affecting perioperative mortality and wound-related complications following major lower extremity amputations / P.A.Stone, S.K.Flaherty, A.F.Aburahma, S.M.Hass, J.M.Jackson, J.D.Hayes, M.J.Hofeldt, C.S.Hager, M.S.Elmore // Annals of Vascular Surgery. - 2006. - Vol.20. - №2. - P.209-216.

162. Stone, P.A. Lower extremity amputation: a contemporary series / P.A.Stone, S.K.Flaherty, J.D.Hayes, A.F.AbuRahma // W.Med.J. - 2007. - Vol.103. - №5. - P.8-14.

163. Suumpio, B.E. Foot ulcers / B.E.Suumpio // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. -№11. - P.787-793.

164. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. - 2000. - Vol. 19. - № 1. -Suppl.1. - P. 1-304.

165. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol.33. - Suppl.1. -P.1-431.

166. Taylor, S.M. Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: An analysis of 553 consecutive patients / S.M.Taylor, C.A.Kalbaugh, D.W.Blackhurst, S.E.Hamontree, D.L.Cull, H.S.Messich, R.T.Robertson, E.M.Langan, J.W.York, C.G.Carsten, B.A.Snyder, M.R.Jackson, J.R.Youkey // J.Vascular Surgery. - 2005. - Vol.42. - №2. - P.227-235.

167. Therre, T. Assessment of cardiac risk before aortic reconstruction: Noninvasive work-up using clinical examination, exercise testing, and dobutamine stress echocardiography versus routine coronary arteriography / T.Therre, J.P.Ribal, P.Motreff, J.R.Lusson, J.B.Espeut, J.Cassagnes, G.Glanddier //Ann.Vasc.Surg. - 1999. -Vol.13. - P.501-508.

168. Van Niekerk, L.J. Major lower limb amputation following failed infrainguinal vascular bupass surgery: a prospective study on amputation levels and stump complications / L.J.Van Niekerk, C.P.Stewart, A.S.Jain // Prosthet. Orthot. Int. - 2001. -Vol.25. - P.33.

169. Wan Hazmy, C.H. Functional outcome after major lower extremity amputation: a survey on lower extremity amputees / C.H.Wan Hazmy, W.Y.Chia, T.S.Fong, P.Ganendra // Med. J. Malaysia. - 2006. - Vol.61. - Suppl.A. - P.3-9.

170. Wrobel, J.S. Geographic variation of lower extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the medicare population / J.S.Wrobel, J.A.Mayfield, G.E.Reiber // Diabetes Care. - 2005. - Vol.24. - №5. - P.860-864.

171. Yip, V.S. An analysis of risk factors associated with failure of below knee amputations / V.S.Yip, N.B.Teo, R.Johnstone, A.G.Robertson, J.H.Robertson, G.H.Welch, S.Kettlewell // World J. Surg. - 2006. - Vol.30. - №6. - P.1081-1087.

172. Yonclas, P. Prosthetic management of the partial foot amputee / P.P.Yonclas, C.J.O'donnell // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2005. - Vol.22. - №.3. - P.485-502.