Оптимизация периоперационного периода пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Савушкин Александр Владимирович

• Савушкин Александр Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Савушкин Александр Владимирович

1.3.1. Дооперационный этап

1.3.2. Операционный этап

1.3.3. Послеоперационный этап

1.4. Применение методик ускоренной реабилитации у пациентов пожилого и старческого возраста

1.5. Проблемы реализации программы ускоренного выздоровления

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клинический материал исследования

2.3. Методики периоперационного ведения пациентов

2.3.1. Методика периоперационного ведения пациентов основной

группы

2.3.2. Методика иериоперационного ведения пациентов в группе

сравнения

2.4. Методы исследования

2.5. Методы статистического анализа

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Предоперационный этап

3.2. Операционный этап

3.3. Послеоперационный этап

3.3.1. Инфузионная терапия в группах

3.3.2. Динамика изменения параметров водного баланса

3.3.3. Восстановление перорального приема жидкости и пищи

3.3.4. Динамика послеоперационной боли

3.3.5. Динамика физической активности

3.3.6. Осложнения в послеоперационном периоде

3.3.7. Послеоперационный койко-день

3.3.7.1. Факторы риска поздней выписки в когорте пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ

3.3.7.2. Факторы риска поздней выписки в когорте пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический анализ

3.3.7.3. Факторы риска поздней выписки в основной группе пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ

3.3.7.4. Факторы риска поздней выписки в основной группе пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический анализ

3.3.7.5. Факторы риска поздней выписки в группе сравнения пациентов с колоректальным раком. Одномерный логистический анализ

3.3.7.6. Факторы риска поздней выписки в группе сравнения пациентов с колоректальным раком. Многомерный логистический

анализ

3.4. Клинические примеры

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Приложение 1. Показатели водного баланса в группах в зависимости от вида

оперативного вмешательства

Приложение 2. Показатели водного баланса в подгруппах после открытых и

лапароскопических операций

Приложение 3. Анкета пациента

Приложение 4. Оценка трофологического статуса

Приложение 5. Оценка осложнений по классификации Clavien — Dindo

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ — доверительный интервал ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела КРР — колоректальный рак

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОШ — отношение шансов

ПУВ — программа ускоренного выздоровления ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала ЭА — эпидуральная анестезия

ASA — American Society of Anesthesiology оценка физического статуса пациента

FT — FastTrack быстрый путь в хирургии

ERAS — Enhanced Recovery After Surgery ускоренное выздоровление после хирургических операций

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В течение последних нескольких десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости КРР [27]. По данным на 2015 г. распространенность рака ободочной кишки составляет 133,2, а рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — 101,8 на 100 тыс. населения. Летальность при злокачественных новообразованиях подобной локализации достигает 8,8 и 9,1% соответственно.

Для современной демографической ситуации характерно увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в обществе, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет [21; 28]. Характерная для пациентов этой возрастной группы полиморбидность, т. е. наличие нескольких сопутствующих заболеваний, осложняет послеоперационное течение и увеличивает летальность [3].

Успехи современной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии послеоперационного периода позволили расширить показания к хирургическому лечению больных старшей возрастной группы. Наблюдается отчетливая тенденция к сокращению длительности нахождения в стационаре за счет уменьшения сроков пребывания в период, предшествующий операции. Особую актуальность приобретает проблема оптимизации объема обследования и лечения пациента, подготавливаемого к проведению оперативного вмешательства [21]. В послеоперационном периоде сочетание факторов хирургического стресса (объем вмешательства, интенсивность болевого синдрома, гиподинамия) накладывается на известные инволютивные процессы и снижает возможность столь же раннего восстановления, как у лиц молодого и зрелого возраста.

В последнее время большое внимание обращается на многокомпонентные методики оптимизации периоперационного периода, целью которых является снижение ответа на хирургический стресс, уменьшение числа осложнений,

сокращение стоимости лечения и времени пребывания в стационаре без возрастания риска для пациента. Значимыми элементами этой стратегии с позиции анестезиолога-реаниматолога являются ограничение инфузии в пери операционном периоде [5; 9; 54; 82], снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома [12; 17; 58; 114; 121; 26], раннее применение энтерального питания [19; 55; 87; 112].

Для обозначения таких методов лечения в англоязычной литературе чаще всего применяются два термина: «быстрый путь в хирургии» (FastTrack — FT) и «ускоренное выздоровление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) [115; 68]. В отечественной медицине с недавних пор появился свой аналог терминов FT/ERAS — программа ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов. В 2016 г. утверждены национальные клинические рекомендации по внедрению ПУВ при плановых хирургических вмешательствах на ободочной кишке [6]. Недостаточное освещение вопросов инфузионной терапии, послеоперационного обезболивания, сроков и объемов энтеральной терапии и ранней активизации у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР по программе ускоренного выздоровления вызвало необходимость дальнейшего изучения данной темы.

Степень разработанности темы

Теоретической базой настоящего исследования являются труды ведущих зарубежных и российских ученых, рассматривающих проблему оптимизации периоперационного периода пациентов в абдоминальной хирургии, в том числе с применением методик ускоренной реабилитации, таких как Н. Kehlet, О. Ljungqvist, J. Nygren, М. Soop, U. О. Gustafsson, С. И. Ачкасов, А. М. Овечкин, Ю. А. Шелыгин, В. В. Лихванцев, М. В. Петрова, К. В. Лядов, С. В.Свиридов, И. Н. Пасечник, Г. Н. Хрыков и других. Часть работ указанных ученых посвящена применению методик ускоренной реабилитации у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР.

Вместе с тем в доступной отечественной и зарубежной литературе вопросы, освещающие тактику инфузионной терапии, послеоперационного обезболивания, сроки и объемы энтеральной терапии, а также возможности ранней мобилизации в данной группе пациентов, рассмотрены недостаточно полно. Именно это и обусловило целесообразность проведения настоящего исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация периоперационного периода пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком»

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с КРР за счет внедрения анестезиолого-реаниматологической части программы ускоренного выздоровления.

Задачи исследования

1. Выявить частоту нутритивной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР и наиболее значимые критерии, указывающие на нарушение трофологического статуса в предоперационном периоде.

2. Оценить возможности снижения объема инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при оперативном лечении КРР.

3. Оценить возможность раннего приема жидкости и энтерального питания в послеоперационном периоде.

4. Сравнить эффективность продленной эпидуральной анальгезии с применением индивидуальной помпы или болюсным введением по требованию.

5. Провести сравнительную оценку сроков и объема ранней активизации при двух методиках послеоперационного обезболивания.

6. Выявить факторы риска увеличения длительности послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР в целом и при ведении по оптимизированному протоколу в частности.

Научная новизна работы

1. Выявлены наиболее значимые критерии нарушения трофологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста с КРР в предоперационном периоде.

2. Определена возможность ограничения инфузионной терапии на этапе операции и в послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы с КРР.

3. Доказана безопасность раннего восстановления естественного приема жидкости и пищи пациентами пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

4. Продемонстрирована эффективность и безопасность продленной эпидуральной анальгезии с использованием регулируемых помп, а также возможность при этом ранней активизации пациентов старшей возрастной группы.

5. Выявлены факторы риска увеличения длительности послеоперационного периода при ведении пациентов с КРР по программе ускоренного выздоровления.

Практическая значимость исследования

1. Ограничение объема инфузии в интра- и послеоперационном периоде не приводит к выраженному дисбалансу водного обмена при хирургическом лечении колоректального рака у пациентов старшей возрастной группы.

2. Внедрение предлагаемого оптимизированного протокола позволяет осуществлять раннюю пероральную регидратацию через 2 часа, а прием энтерального питания — через 6 часов после окончания операции, и не приводит к увеличению частоты побочных эффектов.

3. Предлагаемая скорость эпидурального введения анестетика обеспечивает удовлетворительный уровень анальгезии и позволяет пациенту осуществлять активизацию в более ранние сроки и в большем объеме.

4. Применение в раннем послеоперационном периоде энтерального питания и увеличение мобильности пациента позволяют ускорить начало приема твердой пищи.

5. Установлено, что восстановление естественного приема пищи позднее 3-го дня у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком является независимым предиктором увеличения послеоперационного койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что частота встречаемости нутритивной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР составляет 76,5%. Определено, что наибольшей значимостью при выявлении недостаточности питания обладают показатели абсолютного числа лимфоцитов (72,5%) и толщины кожно-жировой складки (47,1%).

2. Доказано, что снижение интраоперационной инфузионной терапии до средних значений в 6,8 ± 2,9 мл/кг/ч сопровождается стабильной гемодинамикой и темпом диуреза (1,1 (0,69-1,83) мл/кг/ч). Снижение объема инфузионной терапии в послеоперационном периоде позволяет статистически значимо (р < 0,01) уменьшить средние значения общего объема жидкости в основной группе в первые, вторые и третьи сутки: 41,1, 35,4 и 33,5 мл/кг соответственно.

3. Установлено, что раннее восстановление приема жидкости (через 2 часа) и энтерального питания (через 6 часов) после операции не увеличивает частоту эпизодов тошноты и рвоты (р = 1,0), способствует возобновлению приема твердой пищи в меньшие, чем в группе сравнения, сроки (3,2 ± 0,9 и 3,9 ± 1,2 дня соответственно, р < 0,001). В основной группе пациентов присутствует слабая обратная связь со степенью активности пациентов в послеоперационном периоде и восстановлением приема пищи — на вторые сутки (г = -0,2753, р = 0,0129) и на третьи сутки (г = -0,2491, р = 0,025).

4. Доказано, что, в отличие от группы сравнения, в основной группе пациентов продленная эпидуральная анальгезия при открытых оперативных

вмешательствах обеспечивает снижение интенсивности болевого синдрома на вторые (2,7 ± 1,8 и 4,1 ± 1,4 балла, р < 0,001), третьи (2,6 ± 1,6 и 3,9 ± 1,1 балла, р < 0,001), четвертые сутки (2,3 ± 1,7 и 3,5 ± 1,2 балла, р < 0,001).

5. Выявлено, что продленная эпидуральная анальгезия в основной группе позволяет активизироваться статистически значимо большему числу пациентов на вторые (64,2% (52 из 81), р < 0,001), третьи (97,5% (79 из 81), р < 0,001) и четвертые (100%, р < 0,002) сутки. Среднее время активности в основной группе было выше в три раза на третьи сутки и в два раза — на четвертые сутки (р < 0,001).

6. Установлено, что возраст старше 74 лет (ОШ 2,94; ДИ 1,02-8,46; р = 0,044), выведение стомы (ОШ 12,44; ДИ 2,36-65,45; р = 0,0027) и развитие послеоперационных осложнений (ОШ 1,66; ДИ 1,02-2,70; р = 0,039) являются независимыми предикторами увеличения послеоперационного койко-дня у пациентов пожилого и старческого возраста с КРР.

7. Выявлено, что при оптимизированном протоколе ведения пациентов независимыми предикторами увеличения послеоперационного койко-дня являются сопутствующая ИБС (ОШ 5,29; 95% ДИ 1,21-23,08; р = 0,024), а также восстановление питания позднее трех суток с момента оперативного вмешательства (ОШ 9,69; 95% ДИ 2,11-^4,37; р = 0,003).

Соответствие паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Савушкина Александра Владимировича включает вопросы периоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с КРР с целью повышения качества лечения и соответствует пункту 1 «Разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины» и пункту 5 «Теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях медицины» паспорта специальности «14.01.20 — Анестезиология и реаниматология».

Публикации

Основные научные результаты исследования изложены в четырех публикациях в рецензируемых научных изданиях, включенных в перечень ВАК при Минобрнауки России.

Апробация работы

Основные положения и выводы исследования докладывались автором на XIII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2010), научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012), научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России (Москва, 2014), Всероссийском съезде колопроктологов «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенном Каспийском и Байкальском форуме по проблемам ВЗК (Астрахань, 2016).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих» Минздрава России 12 июля 2017 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 32 отечественных и 89 зарубежных источников.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПЕРНОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста в современной хирургической практике

Процесс демографического старения населения охватил практически весь мир, а не только развитые страны, как полагали ранее. Динамика показателей старения в Российской Федерации не демонстрирует существенных различий с рядом европейских государств. Согласно официальному демографическому прогнозу доля населения в возрасте 65 лет и старше возрастет до 19,4% к 2025 г. [25].

Долгое время возраст пациента оставался сдерживающим фактором в активной хирургической тактике. В связи с увеличивающимся риском осложнений в интра- и послеоперационном периоде большому числу пациентов было отказано в хирургической помощи. Однако встречающиеся в медицинской литературе данные указывают на то, что возраст как самостоятельный изолированный критерий не является показателем, утяжеляющим ход операции и увеличивающим частоту послеоперационных осложнений и летальность [108; 64]. Основным фактором сдерживания при принятии решения о возможности оперативного вмешательства является физический статус пациента. Для старшей возрастной группы он характеризуется, как правило, наличием нескольких заболеваний в различных стадиях, часто далеко зашедших, с осложненными формами.

Для хирургической практики наиболее значимым является увеличение сопутствующих заболеваний с возрастом, их способность существенно изменить течение как интра-, так и после операционного периода, влияние на прогноз. Не

менее важны для клинической практики такие особенности, как малосимптомное, атипичное течение коморбидных заболеваний, склонность к рецидивам, учащение осложнений, снижение сроков декомпенсации [21].

Проведенное в Европе исследование Seneca показало, что основной проблемой пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, является белково-энергетическая недостаточность питания в сочетании с дефицитом микронутриентов [18]. Например, тяжелая белково-энергетическая недостаточность питания встречалась у 65% госпитализированных пациентов. В исследовании по выявлению мальнутриции в клинике J. P. McWhirter и С. R. Pennington обнаружили, что 40% пожилых пациентов при поступлении в стационар имели недостаточность питания, в большинстве случаев нераспознанную [90]. Поэтому не вызывает ни малейшего сомнения связь трофического статуса, а именно степени белково-энергетической недостаточности питания, с реакцией на острое заболевание, травму, оперативное вмешательство. Истощенные пациенты имеют меньшие резервы организма, повышенную летальность, большее число осложнений и длительный период выздоровления [18].

Проведенные рандомизированные многоцентровые исследования продемонстрировали снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки при различных заболеваниях, в том числе и у онкологических больных [8]. Причины, влияющие на пищевой статус в пожилом и старческом возрасте, имеют некоторые особенности. На качество и количество получаемой пищи могут влиять умственные нарушения, социальный статус и бюджет больного, состояние здоровья. Также прием и переваривание пищи нарушаются в зависимости от состояния зубов, наличия атрофического гастрита, синдромов нарушения всасывания, ранее перенесенных операций на ЖКТ. Изменение аппетита, вызванное ослаблением вкуса, понижением удовольствия от приема пищи, снижением скорости эвакуации содержимого из желудка и более ранним насыщением получило название «анорексия старения». Кроме того, изменение вкусовых качеств пищи может представлять определенные

трудности при подборе продуктов питания и энтеральных смесей в послеоперационном периоде.

Потеря мышечной и костной массы, саркопения и остеопороз неизбежно сопровождают старость и оказывают воздействие на развитие осложнений и инвалидизацию [18]. В основе возрастного снижения мышечной силы и выносливости лежит уменьшение мышечной массы, инфильтрация мышц жировой и соединительной тканью, другие разнообразные микроструктурные изменения. Ослабление метаболического ответа на хирургическое вмешательство, травму или заболевание, увеличение частоты осложнений происходит вследствие того, что именно мышцы являются источником глутамина, необходимого для кишечника, печени, иммунной системы и поврежденных тканей.

Отметим также и другие причины снижения тощей массы организма: уменьшение клеточной массы за счет коллагена, соединительной ткани, иммунных клеток, транспортных и других белков, уменьшение объема внутриклеточной жидкости. Стоит сказать, что снижение общей воды организма связано именно с уменьшением внутриклеточной жидкости, в то время как объем внеклеточной жидкости остается постоянным. Снижение общего содержания калия, находящегося почти исключительно в клетках, не приводит к нарушению обмена воды.

Возрастные изменения в иммунной системе не носят обязательный характер. R. К Chandra в работе 1992 г. указывал на сохранение иммунного ответа у многих пожилых на уровне более молодых людей, улучшение иммунного ответа при соответствующей коррекции дефицита нутриентов [50].

Данные, накопленные в течение последних лет, свидетельствуют о роли избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке в формировании мальабсорбции и недостаточности питания у пожилых, одинаково выраженного как при наличии, так и отсутствии анатомических дефектов кишечника или желудочной ахлоргидрии [117]. Снижение с возрастом общих энергозатрат как следствие пониженной физической активности приводит к уменьшению энергопотребности [18].

Известно, что компенсация состояния до операции может сопровождаться развитием серьезных осложнений в интра- и послеоперационном периоде в ответ на увеличение требований к функционированию организма [21]. В предоперационном периоде становится важным максимально полное обследование, выявление пациентов с высоким риском осложнений, коррекция состояния и продолжение терапии до дня операции.

Наиболее часто встречаются различные заболевания сердечно-сосудистой системы, требующие длительного приема гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической терапии. Стойкая или некоррегируемая артериальная гипертензия повышает риск гемодинамических нарушений на всех этапах анестезии. Наиболее выраженное изменение гемодинамики в виде снижения артериального давления отмечается во время индукции анестезии. Не менее часто наблюдается брадикардия, устойчивая к действию М-холиноблокаторов. Кроме того, к выраженной гипотензии и брадикардии приводит развивающийся при сочетанном использовании регионарной анестезии симпатический блок. Ишемическая болезнь сердца — главный фактор риска развития периоперационного инфаркта миокарда. В плановой хирургии оперативное вмешательство рекомендуют по возможности проводить не ранее 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

Для пациентов с хроническими заболеваниями легочной системы возможна дифференцированная лечебная тактика подготовки на основании данных анамнеза, физикального обследования, функциональных проб. Некоторым пациентам специальная подготовка может вовсе не требоваться. В части случаев необходим курс бронхолитической терапии.

Пациенты преклонного возраста часто имеют отягощенный неврологический статус. Действие препаратов для анестезии и продуктов их биотрансформации, гипоксия и преходящее снижение мозгового кровотока, истощение энергетического баланса нейронов коры и подкорковых структур усугубляют неврологические нарушения. Развивается послеоперационная когнитивная дисфункция, проявляющаяся нарушениями памяти, внимания,

мышления, функции речи, интерпретации ощущений. Имеются данные о том, что эти нарушения, в отличие от послеоперационного делирия, могут носить более длительный характер.

1.2. Методики ускоренной реабилитации

Отмечено, что при использовании методов традиционного послеоперационного ведения пациентов после колоректальных операций частота осложнений составляет 10—50%, а средние сроки пребывания в стационаре колеблются от 6 до 12 дней [111; 43; 103]. В течение двух последних десятилетий сформировались основные положения мультидисциплинарного подхода к улучшению результатов хирургического лечения пациентов после различных плановых оперативных вмешательств. Наибольшее распространение получили два термина: «быстрый путь в хирургии» (FastTrack — FT) и «ускоренное выздоровление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery— ERAS). Постепенно и в русскоязычной литературе появился свой аналог терминов FT/ERAS — программа ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов.

Общепризнанным основоположником концепции FTS является датский анестезиолог-реаниматолог Henrik Kehlet, который в середине 90-х годов прошлого столетия, после глубокого системного анализа патофизиологических механизмов возникновения послеоперационных осложнений, сформулировал основные компоненты хирургии быстрого пути. По определению программа FT «...предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии, минимально инвазивных оперативных вмешательств, оптимальное обезболивание и агрессивную послеоперационную реабилитацию, включающую раннее энтеральное питание и раннюю активизацию. Комбинация этих подходов снижает стрессорный ответ и органную дисфункцию и таким образом значительно сокращает время, необходимое для полного восстановления» [114].

В статье 1997 г. Kehlet отметил традиционную узкую направленность специалистов на возможные осложнения послеоперационного периода: хирургов — на состоятельность анастомозов, раневую инфекцию, анестезиологов — на проблемы интраоперационного и раннего послеоперационного периодов [77]. При этом значительная часть осложнений приходилась на первые четыре дня послеоперационного периода, когда пациент уже находился в хирургической палате. Справедливо критикуя такую однонаправленность, Kehlet заключил, что рациональным решением проблемы управления послеоперационным периодом является мультимодальный подход. На первое место автор поставил детальное информирование пациента обо всем предстоящем, далее следовали снижение стресс-ответа и боли, ранняя физическая активность и энтеральное питание. Для уменьшения ответа на хирургический стресс он предложил предоперационную оценку и улучшение функции органов и систем, использование минимально инвазивной хирургии в сочетании с блокадой афферентной стимуляции посредством местных анестетиков, предотвращение потерь тепла во время операции, отказ от необоснованных переливаний компонентов крови и, наконец, эффективный контроль за уровнем послеоперационной боли с применением продленных нейроблокад, НПВП, медикаментозное устранение тошноты и рвоты, ограничение назначения опиоидов, использованию зондов и дренажей.

Основные положения новой методики Н. Kehlet и соавторы отрабатывали и внедряли при хирургическом лечении КРР [91]. На материале относительно небольшой группы пациентов (п = 17) было показано, что оптимальное обезболивание на основе продленной эпидуральной анальгезии и НПВП в сочетании с активной мобилизацией пациентов и ранним восстановлением перорального приема пищи может ускорить выздоровление и сократить пребывание в больнице после операции на толстой кишки. Позднее накопленный опыт позволил сделать заключение о том, что снижение эндокринного и иммунного ответа на стресс зависит не столько от выбора между «открытой» и

лапароскопической хирургией, сколько в соблюдении всего комплекса перечисленных мер [76].

Возникший интерес к ускоренному выздоровлению привел к появлению множества исследований с близкими протоколами ведения пациентов, в которых достигались сопоставимые результаты. Например, в группах с применением эпидуральной анальгезии и без нее отмечались равные сроки госпитализации и исходы [67].

В 2001-2004 гг. специалистами ряда европейских стран была организована группа для разработки протоколов ERAS в различных хирургических специальностях (ERAS Study Group). В 2005 г. сформирован протокол при хирургическом лечении ободочной кишки, а в 2009 г. — прямой кишки. В 2010 г. образовалось европейское общество1.

Протокол ERAS представляет собой мультидисциплинарный командный подход для улучшения результатов хирургического лечения и снижения расходов системы здравоохранения. Основными положениями для предоперационного периода стали: информирование пациента, отказ от обязательного голодания, премедикации, рутинной подготовки кишечника, профилактика тромбоэмболических осложнений и инфекционных осложнений. Интраоперационно протоколом рекомендовано использование короткодействующих анестетиков и грудной ЭА, предотвращение гипотермии, ограничение инфузионной терапии. В послеоперационном периоде рекомендовали продленную эпидуральную анальгезию в комбинации с парацетамолом и НПВП, раннее энтеральное питание и активизацию, тогда как рутинную установку дренажей и назогастральных зондов признали несостоятельной. Критериями выписки из стационара эксперты установили удовлетворительный контроль боли с помощью пероральных анальгетиков, способность к самообслуживанию, прием твердой пищи и отсутствие необходимости в инфузионной терапии.

1 См.: The mission of the ERAS Society is to develop perioperative care and to improve recovery through research, education, audit and implementation of evidence-based practice // ERAS Society: site. URRL: http://erassociety.org/about/history (дата обращения: 21.08.2017).

1.3. Программа ускоренной реабилитации с позиции анестезиолога-реаниматолога

1.3.1. Дооперационный этап

Поскольку мультидисциплинарный подход заложен в самой основе программы ускоренного выздоровления, очень сложно разграничить в ряде ее положений сферу ответственности хирурга и анестезиолога-реаниматолога. Поэтому при рассмотрении различных этапов ГТ/ЕКА8/ПУВ мы постараемся сделать акцент на вкладе в ведение больных последним.

Подробная информация о предстоящем оперативном вмешательстве и анестезиологическом обеспечении является обязательной частью программ ускоренной реабилитации. Во время общения с пациентом необходимо детально ознакомить его с особенностями течения периоперационного периода и современными возможностями ускоренной реабилитации. Широко используются наглядные и удобные для восприятия печатные материалы, презентации и видеоматериалы. Индивидуальное общение способствует уменьшению тревоги и страха [48].

Прием седативных препаратов может способствовать замедленному восстановлению сознания, двигательной активности в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Поэтому в программе ускоренной реабилитации отказались от их применения.

Голодание перед операцией (начиная с полуночи), включающее запрет на прием жидкой и твердой пищи, длительное время являлось неотъемлемой частью клинической практики для хирургических больных. Считалось, что это способствует уменьшению объема и снижению кислотности содержимого желудка, а также снижает вероятность аспирации во время вводной анестезии. В опубликованном метаанализе 22 рандомизированных исследований доказано, что прекращение приема жидкости за два часа перед плановыми хирургическими вмешательствами не увеличивало частоту аспирации, регургитации и

отсроченных осложнений [45]. Это относится как к воде, так и к углеводным напиткам, чаю, кофе, сокам. У людей с избыточным весом [86] и неосложненным течением сахарного диабета 2-го типа [47] скорость эвакуации желудочного содержимого также не была нарушена.

Известно, что катаболическая реакция организма при развитии критического состояния, в том числе и вследствие хирургического вмешательства, повышает содержание стрессовых гормонов и медиаторов воспаления и приводит к инсулинорезистентности и гипергликемии [96]. Прием за 2-3 часа до операции обогащенного углеводами (мальтодекстрины) напитка в объеме 400 мл ослабляет послеоперационную резистентность к инсулину, препятствует снижению мышечной массы и силы [72], улучшает психосоматический статус [76]. Суммируя вышесказанное, можно считать безопасным прием прозрачных жидкостей за 2 часа, а твердой пищи — за 6 часов до вводного наркоза [67].

Поскольку злокачественные новообразования в сочетании с сопутствующими заболеваниями значительно увеличивают риск тромбоэмболических осложнений при плановых хирургических вмешательствах, рекомендовано введение низкомолекулярных гепаринов за 12 часов до операции [23].

При проведении антимикробной профилактики инфекционных осложнений при плановых вмешательствах по поводу КРР наиболее предпочтительны комбинации, учитывающие спектр микрофлоры в стационаре и ее возможную р ези стентн о сть.

1.3.2. Операционный этап

Задачей анестезиолога во время оперативного вмешательства является снижение хирургического стресса. Достигается это посредством достаточного уровня седации и анальгезии, миорелаксации, поддержания водно-электролитного баланса. При операциях по поводу КРР сочетанная анестезия приобрела статус стандарта [2]. Чаще всего используются сочетание внутривенной анестезии с

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Савушкин Александр Владимирович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ачкасов, С. И. Влияние полноты реализации программы ускоренного выздоровления пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу рака, на эффективность лечения / С. И. Ачкасов, И. В. Лукашевич, Е. С. Суровегин // Онкологическая колопроктология. — 2016. — Т. 6. — № 2 — С. 29-34.

2. Балыкова, Е. В. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических колоректальных операций у пожилых онкологических больных: дис. ... канд. мед. наук. /Е. В. Балыкова. — М., 2015. — 111с.

3. Белялов, Ф. И. Двенадцать тезисов коморбидности / Ф. И. Белялов // Клиническая медицина. — 2009. — № 12. — С. 69-71.

4. Волков, П. А. Целенаправленная инфузионная терапия на основе неинвазивного гемодинамического мониторинга esCCO / П. А. Волков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2015. — Т. 60. — № 4. — С. 19-23.

5. Горобец Е. С. Периоперационная инфузионная терапия: модернизация подходов, спорные вопросы и новые проблемы / Е. С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. — 2014. — № 4. — С. 30-38.

6. Затевахин, И. И. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке / И. И. Затевахин [и др.] // Доктор.Ру. — 2016. — № 12-1, —С. 8-21.

7. Зитта, Д. В. Использование протокола fast track у больных колоректальным раком старческого возраста / Д. В. Зитта, В. М. Субботин, Ю. Б. Бусырев // Колопроктология. — 2016. — № 1. — С. 26-29.

8. Лейдерман, И. Н. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы: руководство для врачей / И. И. Лейдерман. — Екатеринбург, 2004. — 40 с.

9. Лихванцев, В. В. Инфузионная терапия в периоперационном периоде /

B. В. Лихванцев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2016. — Т. 13, —№5, —С. 66-73.

10. Лукашевич, И. В. Результаты внедрения оптимизированного протокола периоперационного ведения пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки / И. В. Лукашевич [и др.] // Колопроктология. — 2015. — №3, —С. 52-59.

11. Лядов, В. К. Влияние стандартизированного алгоритма периоперационного ведения на результаты правосторонней гемиколэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста / В. К. Лядов, А. В. Кочатков, А. 3. Негардинов // Онкологическая колопроктология. — 2016. — Т. 6. — № 2. —

C. 24-28.

12. Малышев, А. А. Пролонгированная эпидуральная анальгезия в периоперационном периоде у больных при лапароскопических операциях на желудочно-кишечном тракте / А. А. Малышев, С. В. Свиридов, Р. X. Шарипов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2015. — Т. 9. — № 4. — С. 16-20.

13. Мороз, Г. Б. Влияние целенаправленной терапии различными инфузионными средами на содержание внесосудистой воды легких у кардиохирургических больных / Г. Б. Мороз // Общая реаниматология. — 2015. — Т. 11, —№3, —С. 54-64.

14. Мусаева, Т. С. Значимость кумулятивного водного баланса в развитии ранних осложнений после обширных абдоминальных операций / Т. С. Мусаева, М. К. Карипиди, И. Б. Заболотских // Анестезиология и реаниматология. — 2016, —Т. 61, —№6, —С. 422-425.

15. Николаев, Д. В. Биоимпедансный анализ состава тела человека/ Д. В. Николаев [и др.]. — М.: Наука, 2009. — 390 с.

16. Овечкин, А. М. Анестезия и анальгезия в онкологии: чем обусловлен выбор? / А. М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2012, —Т. 6. —№2, —С. 5-15.

17. Овечкин, А. М. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины / А. М. Овечкин, М. Е. Политов // Вестник интенсивной терапии, —2016. —№2.— С. 51-60.

18. Основы клинического питания: материалы лекций для курсов Европ. ассоц. парентерал. и энтерал. питания: пер. с англ. / гл. ред. JI. Соботка. — 4-е изд. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2015. — 751 с.

19. Петрова, М. В. Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии / М. В. Петрова [и др.] // Доктор.Ру. — 2015. — № 15-16. — С. 37-41.

20. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных Fast track / под ред. И. И. Затевахина [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 207 с.

21. Прощаев, К. И. Избранные лекции по гериатрии / К. И. Прощаев, А. Н. Ильницкий, С. С. Коновалов. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2008. — 778 с.

22. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2015. — Т. 9. — № 4. — Вып. 2.

23. Руководство по клиническому питанию / под ред. В. М. Луфта, С. Ф. Багненко, Ю. А. Щербука. — СПб., 2010. — 426 с.

24. Савушкин, А. В. Безопасность использования методик ускоренного выздоровления у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком / А. В. Савушкин, Э. А. Хачатурова, Е. В. Балыкова // Анестезиология и реаниматология.— 2017.— Т. 62, —№3,—Р. 198-202.

25. Сафарова, Г. Л. Демографические аспекты старения населения России / Г. Л. Сафарова// Отечественные записки. — 2005. — № 3. — С. 30—38.

26. Свиридов, С. В. Роль эпидуральной анальгезии в структуре анестезиологического обеспечения больных пожилого и старческого возраста при экстренных абдоминальных операциях / С. В. Свиридов [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 14-21.

27. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году/ под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. — 236 с.

28. Хирургические болезни в гериатрии: избранные лекции / под ред. Б. С. Брискина, С. Н. Пузина, JI. Н. Костюченко. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2006. — 336 с.

29. Хороненко, В. Э. Иммунное питание в онкохирургии / В. Э. Хороненко [и др.] // Лечащий врач. — 2016. — № 9. — С. 87-91.

30. Хорошилов, И. Е. Клиническая нутрициология: учеб. пособие / И. Е. Хорошилов, П. Б. Панов ; под ред. А. В. Шаброва. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009, —279 с.

31. Хрыков, Г. Н. Опыт внедрения протокола FastTrack (ERAS) в лечении больных колоректальным раком старших возрастных групп / Г. Н. Хрыков [и др.] //Доктор.Ру. — 2015, — № 15-16. —С. 18-23.

32. Хрыков, Г. Н. Программа ускоренного выздоровления больных старших возрастных групп при раке ободочной кишки / Г. Н. Хрыков, А. Д. Халиков, И. Н. Пасечник // Хирургия. — 2016. — № 12. — С. 37-41.

33. Abraham-Nordling, М. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery / M. Abraham-Nordling [at al.] // The British journal of surgery. — 2012, — Vol. 99.—No. 2):186 —91.

34. Adamo, M. L. Resistance training, and IGF involvement in the maintenance of muscle mass during the aging process / M. L. Adamo, R. P. Farrar // Ageing research reviews. — 2006. — Vol. 5. —No. 3. — P. 310-331.

35. Ahmed, J. Predictors of length of stay in patients having elective colorectal surgery within an enhanced recovery protocol / J. Ahmed [at al.] // International journal of surgery. — 2010,— Vol. 8.—No. 8, —P. 628-632.

36. Audisio, R. A. Treatment of colorectal cancer in older patients / R. A. Audisio, D. Papamichael // Nature reviews. Gastroenterology and hepatology. — 2012, — Vol. 9.—No. 12, —P. 716-725.

37. Baek, S. J. The safety of a "fast-track" program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients / S. J. Baek [at al.] // Surgical endoscopy. — 2013. — Vol. 27. — No. 4. — P. 1225-1232.

38. Basse, L. Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection? / L. Basse, M. Werner, H. Kehlet // Regional anesthesia and pain medicine. — 2000. — Vol. 25. —No. 5. — P. 498-501.

39. Bardram, L. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection / L. Bardram, P. Funch-Jensen, H. Kehlet // The British journal of surgery. — 2000. — Vol. 87,—No. 11.— P. 1540-1545.

40. Bardram, L. Two days' hospital stay after laparoscopic colon resection / L. Bardram [at al] // Ugeskrift for laeger. — 1996. — Vol. 158. — No. 42. — P. 5920-5924.

41. Biondi, A. Role of surgery for colorectal cancer in the elderly / A. Biondi [at al.] // World journal of gastrointestinal surgery — 2016. — Vol. 8. — No. 9. — P.606-613.

42. Block, В. M. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis / В. M. Block [at al.] // JAMA. — 2003. — Vol. 290. — No. 18. — P. 2455-2463.

43. Bokey, E. L. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer / E. L. Bokey [at al.] // Diseases of the colon and rectum. — 1995. — Vol. 38. — No. 5. — P. 480^86.

44. Boland, M. R. Liberal perioperative fluid administration is an independent risk factor for morbidity and is associated with longer hospital stay after rectal cancer surgery / M. R. Boland [at al.] // Annals of the Royal College of Surgeons of England.— 2017.— Vol. 99.—No. 2,—P. 113-116.

45. Brady, M. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications [electronic resource] / M. Brady [at al.] // Cochrane library: site. — Режим доступа: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004423/full. — Загл. с экрана.

46. Brandstrup, В. Fluid therapy for the surgical patient / B. Brandstrup // Best practice and research. Clinical anaesthesiology. — 2006. — Vol. 20. — No. 2. — P. 265-283.

47. Breuer, J. P. Preoperative oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing elective cardiac surgery / J. P. Breuer [at al.] // Anesthesia and analgesia. — 2006. — Vol. 103.—No. 5. — P. 1099-1108.

48. Broadbent E. A brief relaxation intervention reduces stress and improves surgical wound healing response: a randomised trial / E. Broadbent [at al.] // Brain, behavior, and immunity. — 2012. — Vol. 26. — No. 2. — P. 212 —217.

49. Bundgaard-Nielsen, M. "Liberal" vs. "restrictive" perioperative fluid therapy — a critical assessment of the evidence / M. Bundgaard-Nielsen, N. H. Secher, H. Kehlet // Acta anaesthesiologica Scandinavica. — 2009. — Vol. 53. — No. 7. — P. 843-851.

50. Chandra, R. K. Effect of vitamin and trace — element supplementation on immune responses and infection in elderly subjects / R. K. Chandra // Lancet. — 1992. — Vol. 340. —No. 8828. — P. 1124-1127.

51. Chandrakantan, A. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain / A. Chandrakantan, P. S. Glass // British journal of anaesthesia. — 2011,—Vol. 107. —Suppl. 1, —P. i27-40.

52. Compagna, R. Fast track for elderly patients: is it feasible for colorectal surgery? / R. Compagna [at al.] // International journal of surgery. — 2014. — Vol. 12. — Suppl. 2. — P. S20-22.

53. Damuleviciene, G. Nutritional status of elderly surgical patients / G. Damuleviciene, V. Lesauskaite, J. Macijauskiene // Medicina (Kaunas). — 2008. — Vol. 44,—No. 8.—P. 609-618.

54. Delia Rocca, G. Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? [electronic resource] / G. Delia Rocca [at al.] // BMC Anesthesiology: site. — Режитм доступа: https://bmcanesthesiol.biomedcentral.eom/articles/10.l 186/1471-2253-14-62. — Загл. с экрана.

55. Di Fronzo, L. A. Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection / L. A. Di Fronzo [at al.] // Journal of the American College of Surgeons. — 2003. — Vol. 197.—No. 5. —P. 747-752.

56. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P. A. Clavien // Annals of surgery. — 2004. — Vol. 240. — No. 2. — P. 205-213.

57. Doherty, M. Intraoperative fluids: how much is too much? / M. Doherty, D.J. Buggy // British journal of anaesthesia. — 2012. — Vol. 109. — No. 1. — P. 69-79.

58. Dolin, S. J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data / S. J. Dolin, J. N. Cashman, J. M. Bland // British journal of anaesthesia. — 2002. — Vol. 89. — No. 3. — P. 409-423.

59. Evans, M. S. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review / M. S. Evans, C. Lysakowski, M. R. Tramer // British journal of anaesthesia. — 2008, — Vol. 101,—No. 5, —P. 610-617.

60. Evans, W. J. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity / W. J. Evans // The American journal of clinical nutrition. — 2010. — Vol. 91. — No. 4, —P. 1123S — 1127S.

61. Fearon, K. C. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection / K. C. Fearon [at al.] // Clinical nutrition. — 2005. — Vol. 24. — No. 3. — P. 466-477.

62. Feroci, F. Fast-track surgery in real life: how patient factors influence outcomes and compliance with an enhanced recovery clinical pathway after colorectal surgery / F. Feroci [at al.] // Surgical laparoscopy, endoscopy, and percutaneous techniques. —2013. —Vol. 23,—No. 3.—P. 259-265.

63. Feroci, F. Laparoscopic surgery improves postoperative outcomes in high-risk patients with colorectal cancer/ F. Feroci [at al.] // Surgical endoscopy. — 2013. — Vol. 27.—No. 4. —P. 1130-1137.

64. Forsmo, H. M. Enhanced recovery after colorectal surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as in younger patients / H. M. Forsmo [at al.] // Gerontology and geriatric medicine. — 2017. — Vol. 2. — No. 3.

65. Gómez-Izquierdo, J. C. Meta-analysis of the effect of goal — directed therapy on bowel function after abdominal surgery / J. C. Gómez-Izquierdo [at al.] // The British journal of surgery. — 2015. — Vol. 102.—No. 6.— P. 577-589.

66. Gonzalez-Ayora, S. Enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Compliance and outcomes of a multicenter study from the Spanish working group on ERAS / S. Gonzalez-Ayora [at al.] // International journal of colorectal disease. — 2016. — Vol. 31. — No. 9. — P. 1625-1631.

67. Gustafsson, U. O. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery / U. O. Gustafsson [at al.] // Archives of surgery. — 2011, — Vol. 146,—No. 5, —P. 571-577.

68. Gustafsson, U. O. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations / U. O. Gustafsson [at al.] // Clinical nutrition. — 2012. — Vol. 31. — No. 6. — P. 783-800.

69. Habib, A. S. The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials / A. S. Habib, H. E. El-Moalem, T. J. Gan // Canadian journal of anaesthesia. — 2004. — Vol. 51. — No. 4. — P. 311— 319.

70. Haboubi, N. Y. Small-bowel bacterial overgrowth in elderly people: clinical significance and response to treatment / N. Y. Haboubi, R. D. Montgomery // Age and ageing. — 1992.—Vol. 21.—No. 1, —P. 13-19.

71. Hendry, P. O. Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme / P. O. Hendry [at al.] // The British journal of surgery. — 2009. — Vol. 96.—No. 2. —P. 197-205.

72. Henriksen, M. G. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery / M. G. Henriksen [at al.] // Acta anaesthesiologica Scandinavica. — 2003. — Vol. 47. — No. 2. — P. 191-199.

73. Holte, K. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study / K. Holte [at al.] // British journal of anaesthesia. — 2007. — Vol. 99. — No. 4. — P. 500-508.

74. Jia, Y. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma / Y. Jia [at al.] // Langenbecks Archives of surgery. — 2014. — Vol. 399. — No. 1. — P. 77-84.

75. Kaminski, J. P. Role of epidural and patient-controlled analgesia in site-specific laparoscopic colorectal surgery / J. P. Kaminski [at al.] // JSLS. — 2014. — Vol. 18. —No. 4.

76. Kaska, M. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery — a randomized controlled trial / M. Kaska [at al.] // Wiener klinische Wochenschrift. — 2010. — Vol. 122. — No. 1-2. — P. 23-30.

77. Kehlet, H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // British journal of anaesthesia. — 1997. — Vol. 78. — No. 5, —P. 606-617.

78. Kehlet, H. Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage? / H. Kehlet // World journal of surgery. — 1999. — Vol. 23. — No. 8. — P. 801-807.

79. Khan, S. A. Effect of epidural analgesia on bowel function in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis / S. A. Khan [at al.] // Surgical endoscopy. — 2013. — Vol. 27. — No. 7. — P. 2581-2591.

80. Kisialeuski, M. Enhanced recovery after colorectal surgery in elderly patients / M. Kisialeuski [at al.] // Wideochirurgia i inne techniki maloinwazyjne. — 2015. —Vol. 10.—No. 1.—P. 30-36.

81. Liu, H. Thoracic epidural analgesia (TEA) vs. patient controlled analgesia (PCA) in laparoscopic colectomy: a meta-analysis / H. Liu [at al.] // Hepato-gastroenterology. — 2014. — Vol. 61,— No. 133, —P. 1213-1219.

82. Lobo, S. M. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization of oxygen delivery decreases major complications after high-risk surgery / S.M. Lobo [at al.]//Critical care. — 2011. — Vol. 15.—No. 5, —R226.

83. Ma, N. Clinical safety and effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in post-operative analgesia: a systematic review and meta-analysis / N. Ma [at al.] // Journal of anesthesia. — 2017. — Vol. 31. — No. 3. — P. 432^152.

84. Macarone Palmieri, R. Does the nasogastric tube has a role in elective colorectal surgery? / R. Macarone Palmieri [at al.] // II Giornale di chirurgia. — 2012. — Vol. 33.—No. 3. —P. 58-61.

85. MacKay, G. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery / G. MacKay [at al.] // The British journal of surgery. — 2006. — Vol. 93. — No. 12.— P. 1469-1474.

86. Maltby, J. R. Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non-fasting obese patients / J. R. Maltby [at al.] // Canadian journal of anaesthesia. — 2004. — Vol.51.— No. 2, —P. 111-115.

87. Manasek, V. The impact of high protein nutritional support on clinical outcomes and treatment costs of patients with colorectal cancer / V. Manasek [at al.] // Klinicka onkologie. —2016,—Vol. 29,—No. 5. —P. 351-357.

88. Marimuthu, K. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery / K. Marimuthu [at al.] // Annals of surgery. — 2012. — Vol. 255. — No. 6. — P.1060-1068.

89. Marret, E. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery / E. Marret, C. Remy, F. Bonnet // The British journal of surgery. — 2007. —Vol. 94,—No. 6. — P. 665-673.

90. McWhirter, J. P. Incidence and recognition of malnutrition in hospital / J. P. McWhirter, C. R. Pennington // BMJ. — 1994. — Vol. 308. — No. 6934. — P. 945-948.

91. Moiniche, S. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilization / S. Moiniche [at al.] // The European journal of surgery. — 1995. — Vol. 161.—No. 4. — P. 283-288.

92. Muehling, B. M. Reduction of postoperative pulmonary complications after lung surgery using a fast track clinical pathway / B. M. Muehling [at al.] // European journal of cardio-thoracic surgery. — 2008 — Vol. 34. — No. 1. — P. 174-180.

93. Naef, M. Outcome of colorectal cancer surgery in the early fast-track era with special regard to elderly patients / M. Naef [at al.] // International surgery. — 2010. — Vol. 95.—No. 2. —P. 153-159.

94. Niemi, G. Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: a randomized, double-blinded crossover study with and without epinephrine / G. Niemi, H. Breivik // Anesthesia and analgesia. — 2002. — Vol. 94,—No. 6, —P. 1598-1605.

95. Nygren, J. An enhanced-recovery protocol improves outcome after colorectal resection already during the first year: a single-center experience in 168 consecutive patients / J. Nygren [at al.] // Diseases of the colon and rectum. — 2009. — Vol. 52.—No. 5, —P. 978-985.

96. Nygren, J. Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance / J. Nygren [at al.] // Clinical nutrition. — 1999. — Vol. 18. — No. 2. — P. 117-120.

97. Ostermann, S. Really so far from fast-track colorectal surgery in senior patients? / S. Ostermann [at al.] // Revue Médicale Suisse. — 2009. — Vol. 5. — No. 214,—P. 1676-1679.

98. Pawa, N. Enhanced recovery program following colorectal resection in the elderly patient / N. Pawa [at al.] // World journal of surgery. — 2012. — Vol. 36. — No. 2. —P. 415-423.

99. Popping, D. M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis / D. M. Popping [at al.] // Archives of surgery. — 2008. — Vol. 143. — No. 10. — P. 990-999.

100. Rao, W. The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery: a meta-analysis / W. Rao [at al.] // International journal of colorectal disease. — 2011. — Vol. 26. — No. 4. — P. 423-429.

101. Rocha, N. P. Total lymphocyte count and serum albumin as predictors of nutritional risk in surgical patients / N. P. Rocha, R. C. Fortes // Arquivos brasileiros de cirurgia digestive. — 2015. — Vol. 28. — No. 3. — P. 193-196.

102. Scharfenberg, M. "Fast-track" rehabilitation after colonic surgery in elderly patients — is it feasible? / M. Scharfenberg [at al.] // International journal of colorectal disease. — 2007. — Vol. 22. — No. 12. — P. 1469-1474.

103. Schoetz, D. J. Jr. "Ideal" length of stay after colectomy: whose ideal? / D. J. Schoetz Jr [at al.] // Diseases of the colon and rectum. — 1997. — Vol. 40. — No. 7. —P. 806-810.

104. Scott, E. M. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications / E. M. Scott, R. Buckland // AORN journal. — 2006. — Vol. 83. — No. 5. — P. 1090-1104, 1107-1113.

105. Slieker, J. Enhanced recovery ERAS for elderly: a safe and beneficial pathway in colorectal surgery / J. Slieker [at al.] // International journal of colorectal disease. —2017. —Vol. 32.—No. 2, —P. 215-221.

106. Smart, N. J. Deviation and failure of enhanced recovery after surgery following laparoscopic colorectal surgery: early prediction model / N. J. Smart [at al.] // Colorectal disease. — 2012. — Vol. 14,—No. 10, —P. e727-734.

107. Srinivasa, S. Goal-directed fluid therapy in major elective rectal surgery/ S. Srinivasa [at al.] // International journal of surgery. — 2014. — Vol.12.— No. 12, —P. 1467-1472.

108. Tan, К. Y. Laparoscopic colorectal surgery in elderly patients: a case-control study of 15 years of experience / K. Y. Tan [at al.] // American journal of surgery. —2011.—Vol. 201.—No. 4,—P. 531-536.

109. Torossian, A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia / A. Torossian // Best practice and research. Clinical anaesthesiology. — 2008. — Vol. 22. — No. 4. — P. 659-668.

110. Verheijen, P. M. Feasibility of enhanced recovery programme in various patient groups / P. M. Verheijen [at al.] // International journal of colorectal disease. — 2012. —Vol. 27,—No. 4. —P. 507-511.

111. Vlug, M. S. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study) / M. S. Vlug [at al.] // Annals of surgery. — 2011, —Vol. 254.—No. 6, —P. 868-875.

112. Waitzberg, D. L. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support / D. L. Waitzberg [at al.] // World journal of surgery. — 2006. — Vol. 30,—No. 8, —P. 1592-1604.

113. Wang, Q. Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial / Q. Wang [at al.]//Colorectal disease. — 2012. — Vol. 14.—No. 8, —P. 1009-1013.

114. Werawatganon, T. WITHDRAWN: Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intraabdominal surgery [electronic resource] / T. Werawatganon, S. Charuluxananan // Cochrane library: site. — Режим доступа: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004088.pub3/abstract.

Загл. с экрана.

115. Wilmore, D. W. Management of patients in fast track surgery / D. W. Wilmore, H. Kehlet // BMJ. — 2001. — Vol. 322. — No. 7284. — P. 473-476.

116. Yates, D. R. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery / D. R. Yates [at al.] // British journal of anaesthesia. — 2014. — Vol. 112. — No. 2. — P. 281-289.

117. Yue, C. The impact of perioperative glutamine-supplemented parenteral nutrition on outcomes of patients undergoing abdominal surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials / C. Yue [at al.] // The American surgeon. — 2013 — Vol. 79,—No. 5, —P. 506-513.

118. Zaouter, C. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia / C. Zaouter, P. Kaneva, F. Carli // Regional anesthesia and pain medicine. — 2009. — Vol. 34. — No. 6. —P. 542-548.

119. Zhang, H. Y. To drain or not to drain in colorectal anastomosis: a metaanalysis / H. Y. Zhang [at al.] // International journal of colorectal disease. — 2016. — Vol. 31. — No. 5, —P. 951-960.

120. Zhang, Y. Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: a systematic review of randomized controlled trials / Y. Zhang [at al.] // Surgical oncology. —2012. — Vol. 21,—No. 2, —P. e87-95.

121. Zingg, U. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection: Benefit with epidural analgesia / U. Zingg [at al.] // Surgical endoscopy. — 2009. — Vol. 23. — No. 2. — P. 276-282.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Показатели водного баланса в группах в зависимости от вида оперативного вмешательства

Показатели Группа 1 Р Группа 2 Р

1а 1в 2а 2в

Объем инфузии,

мл, Ме (25-75%):

- первые сутки 1700 1450 0,012 2100 1800 0,003

(1500-1900) (1200-1550) (1900-2500) (1600-1900)

- вторые сутки 1700 2150 0,12 2300 2000 0,02

(1500-200) (1550-2300) (1900-2550) (1700-1900)

- третьи сутки 1300 0-2200* 0,004 1950 1700 0,19

(1000-1700) (1500-2200) (1700-2000)

- пятые сутки* 0-3000 0-500 0,11 0-2300 0-2000 0,24

- седьмые сутки* 0-2300 - - 0-1500 - -

Получающие

инфузию, п

- третьи сутки 64 (92,8%) 5 (41,7%) 0,001 67 (100%) 13 (100%) 0,23

- пятые сутки 25 (36,2%) 1 (8,3%) 0,05 36 (53,7%) 4 (30,8%) 0,59

- седьмые сутки 6 (8,7%) - 0,59 7(10,4%) — 0,35

Объем жидкости

общий, мл, Ме

(25-75%)

- первые сутки 2800 3050 0,23 3900 3500 0,13

(2600-3100) (2600-3450) (3250-4150) (3000-3900)

- вторые сутки 2500 2700 0,56 3300 2700 0,03

(2150-2900) (2300-2950) (2650-3800) (2400-3100) 0,06

- третьи сутки 2400 1200 0,005 3000 2600

(1900-2700) (775-2300) (2550-3600) (2400-3000)

Примечание: * среди получающих инфузионную терапию.

Показатели водного баланса в подгруппах после открытых и лапароскопических операций

Операции

Открытые Р Лапароскопические Р

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Объем инфузии,

мл, Ме (25-75%)

- первые сутки 1700 2100 0,001 1450 1800 0,002

(1500-1900) (1900-2500) (1200-1550) (1600-1900)

- вторые сутки 1700 2300 0,001 2150 2000 0,68

(1500-200) (1900-2550) (1550-2300) (1700-1900)

- третьи сутки* 1300 1950 0,001 0-2200* 1700 0,003

(1000-1700) (1500-2200) (1700-2000)

- пятые сутки* 0-3000 0-2300 0,001 0-500 0-2000 0,32

- седьмые сутки* 0-2300 0-1500 0,86 - - -

Получающие

инфузию, п

- третьи сутки 64 (92,8%) 67 (100%) 0,058 5 (41,7%) 13 (100%) 0,002

- пятые сутки 25 (36,2%) 36 (53,7%) 0,058 1 (8,3%) 4 (30,8%) 0,19

- седьмые сутки 6 (8,7%) 7(10,4%) 0,77 — — —

Объем жидкости

общий, мл, Ме

(25-75%)

- первые сутки 2800 3900 0,001 3050 3500 0,11

(2600-3100) (3250-4150) (2600-3450) (3000-3900)

- вторые сутки 2500 3300 0,001 2700 2700 0,57

(2150-2900) (2650-3800) (2300-2950) (2400-3100)

- третьи сутки 2400 3000 0,001 1200 2600 0,006

(1900-2700) (2550-3600) (775-2300) (2400-3000)

Примечание: * среди получающих инфузионную терапию.

Анкета пациента

Пациент_отд._№ палаты

День п/о 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Температура У в У в У в У в У в У в У в У в У в

Жидкость (вода, чай и т. п.)

Энтеральное питание

Твердая пища

Диурез (моча)

Дренажи

Стул/стома

Тошнота/рвота

Активизация (мин в день)

Боль (баллы по шкале)

Вес

самая

сильная

боль

нет боли

О

1 2 3 4 5

6 7

8 9 10

Оценка трофологического статуса

Показатели Стандарты Недостаточность питания

легкая средняя тяжелая

Баллы 3 2 1 0

ИМТ, кг/м2 26-18,6 18,5-17 16,9-15 < 15

Окружность плеча, см:

мужчины 29-26 25,9-23 22,9-20 <20

женщины 28-25 24,9-22,5 22,4-19,5 < 19,5

Толщина складки над

трицепсом, мм:

мужчины 10,5-9,5 9,4-8,4 8,3-7,4 <7.4

женщины 14,5-13 12,9-11,6 11,5-10,1 < 10,1

Общий белок, г/л >65 55-65 45-55 <45

Альбумин, г/л >35 35-30 29-25 <25

Трансферрин, г/л >2,0 2,0-1,8 1,7-1,6 <1,6

Лимфоциты, тыс. в 1 мкл >1,8 1,8-1,5 1,4-0,9 <0,9

Сумма баллов 21 14-20 7-13 <7

Оценка осложнений по классификации С1ау!еп — Вшс1о

Степень Определение

I Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции

II Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания

III Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство

Ша Вмешательство без общего обезболивания

ШЬ Вмешательство под общим обезболиванием

IV Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа

1Уа Недостаточность одного органа

1УЬ Полиорганная недостаточность

V Смерть больного

Примечание: * геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки.