Оптимизация методов диагностики и лечения девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Фатькина, Ольга Александровна

• Фатькина, Ольга Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фатькина, Ольга Александровна

СОДЕРЖАНИЕ

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек -современный взгляд на проблему (обзор литературы)

1.1. Аппендикулярно-генитальный синдром в современном аспекте

1.2. Этиопатогенитические аспекты аппендикулярно-генитального синдрома у девочек

1.3. Клиническая картина аппендикулярно-генитального синдрома

1.4. Диагностические критерии сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии

1.5. Лечение аппендикулярно-генитального синдрома на современном этапе

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Оценка информативности клинико-лабораторных данных обследования больных с аппендикулярно-генитальным синдромом

3.2 Оценка информативности инструментальных методов диагностики при обследовании больных с аппендикулярно-генитальным синдромом

3.3 Оценка эффективности проведенного лечения больных с аппендикулярно-генитальным синдромом

3.3.1 Ранний послеоперационный период

3.3.2. Отдаленный послеоперационный период

3.4. Осложнения перенесенного ранее аппендикулярно-

генитального синдрома

Глава 4. Заключение. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Список использованных сокращений

АГ - патология - аппендикулярно-генитальная патология АГ - синдром - аппендикулярно-генитальный синдром ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВРШ - вербально-ранговая шкала

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ЛА - лапароскопическая аппендэктомия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МТ - малый таз

ПП - подпеченочное пространство УЗИ - ультразвуковое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов диагностики и лечения девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом»

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день охрана репродуктивного здоровья является одной из основных задач здравоохранения. Возрастает значимость вопросов профилактики и лечения острой хирургической и гинекологической патологии в детском и подростковом возрасте. Актуальность проблемы сохранения репродуктивного потенциала населения подтверждается увеличением числа женщин, страдающих различными формами бесплодия, причинами которого могут стать инфекционно-воспалительные заболевания брюшной полости и полости малого таза, перенесенные в детском и подростковом периоде [16, 20, 26].

Среди причин детской хирургической патологии брюшной полости острое воспаление червеобразного отростка продолжает занимать одну из центральных позиций [123, 129, 148, 155, 157, 166]. Доказано, что перенесенный в детском и пубертатном периоде острый аппендицит, в 25— 33% случаев может стать причиной хронического сальпингита, первичной дисменореи и других расстройств менструального цикла, невынашивания, эктопической беременности, трубного бесплодия [16, 20, 26, 150, 175]. Особого внимания заслуживает сочетание острого аппендицита с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, или так называемый, аппендикулярно-генитальный синдром. Схожесть клинической картины аппендицита и острого воспаления придатков матки создает определенные сложности в идентификации первичного очага воспаления, в связи с чем уровень диагностических ошибок остается достаточно высоким и не имеет тенденции к уменьшению [32, 58, 77, 78]. Несмотря на высокую частоту встречаемости и немалый процент осложнений послеоперационного периода, аппендикулярно-генитальный синдром на сегодняшний день является недостаточно изученным. Остается нерешенным ряд вопросов, касающихся диагностики и лечения данной патологии. А так же методов профилактики, направленных на предотвращение различных нарушений

репродуктивной функции. Не существует и единой тактики ведения пациенток данной группы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения детей с аппендикулярно-генитальным синдромом за счет разработки и внедрения научно обоснованных методологических подходов к комплексной терапии сочетанного воспаления аппендикса и придатков матки у девочек.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить общую частоту встречаемости сочетанного воспалительного поражения аппендикса и придатков матки и ее зависимость от морфологической формы острого аппендицита и анатомического расположения червеобразного отростка.

2. Определить наиболее часто встречающиеся формы аппендикулярно-генитального синдрома в зависимости от первичного воспалительного очага.

3. Определить оптимальный объем предоперационного обследования пациенток для улучшения качества диагностики сочетанного воспаления аппендикса и придатков матки.

4. Оптимизировать тактику оперативного лечения и интраоперационной профилактики осложнений у девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом.

5. Разработать протокол послеоперационного ведения пациенток, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведен анализ клинического течения, интраоперационной картины, возможных осложнений аппендикулярно-генитального синдрома у девочек. Определена тактика оптимального предоперационного обследования пациенток с клиникой «острого» живота, необходимая для увеличения выявляемое™ сочетанного воспалительного поражения аппендикса и придатков матки. Определена частота встречаемости сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии в зависимости от

морфологической формы острого аппендицита и анатомического расположения червеобразного отростка. Выявлены и систематизированы наиболее часто встречающиеся формы данного состояния в зависимости от первичного патологического очага. Разработана условная классификация форм данной патологии, а также алгоритм диагностики и лечения девочек с сочетанной воспалительной патологией червеобразного отростка и придатков матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные в ходе исследования данные позволяют выделить пациенток с аппендикулярно-генитальным синдромом в группу высокого риска по формированию нарушений функций репродуктивной системы. Используя условную классификацию, которая дает представления о характере поражения, представляется возможным определиться с тактикой лечения и дальнейшей профилактикой возможных осложнений в каждом конкретном случае.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения девочек с сочетанной воспалительной патологией червеобразного отростка и придатков матки позволяет спрогнозировать и предупредить ряд возможных осложнений послеоперационного периода.

На основании полученных данных доказана целесообразность профилактического диспансерного наблюдения пациенток, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром, с целью раннего выявления и профилактики поздних послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений гнойной хирургии и гинекологии детского возраста ГБУЗ Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения города Москвы и хирургическое отделение

ФГБУЗ Центральной детской клинической больницы федерального медико-биологического агентства России.

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре детской хирургии лечебного факультета и кафедре репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота встречаемости аппендикулярно-генитального синдрома у девочек колеблется в интервале от 0,8 до 13,4% и составляет в среднем 6 %.

2. Девочки, находящиеся в пре- и пубертатном периоде, с неустановшимся менструальным циклом, с активизированными очагами инфекции, часто болеющие инфекционно-воспалительными заболеваниями и рецидивирующими болями в животе, входят в группу риска по заболеванию сочетанной аппендикулярно-генитальной патологией.

3. Для клинической картины аппендикулярно-генитального синдрома характерно сочетание признаков острого аппендицита и воспалительных изменений внутренних половых органов. Выраженность симптоматики определяется первичностью патологического очага. Отсутствие признаков воспаления внутренних гениталий при развернутой клинике острого аппендицита, а также симптомов воспаления аппендикса при патологии органов малого таза не отрицает факт их одновременного участия в патологическом процессе.

4. У пациенток, перенесших в анамнезе оперативное лечение по поводу сочетанной воспалительной патологии аппендикса и придатков матки, риск развития осложнений и нарушений менструальной функции выше, чем у девушек, перенесших острый аппендицит без поражения внутренних гениталий.

ГЛАВА 1. АППЕВДИКУЛЯРНО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У

ДЕВОЧЕК - СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Аппендикулярно-генитальный синдром в современном

аспекте

Проблема диагностики острого аппендицита на сегодняшний день продолжает занимать одно из центральных мест среди детской хирургической патологии. Процент диагностических ошибок остается довольно высоким, особенно среди пациентов женского пола. Что легко объяснимо довольно частым сочетанием патологических изменений в червеобразном отростке и внутренних половых органах. Та или иная степень вовлечения в воспалительный процесс внутренних гениталий наблюдается практически во всех случаях острого аппендицита. Идентичность клинической картины воспалительных изменений органов малого таза и острого аппендицита в литературе обозначено термином аппендикулярно-генитальный синдром.

Аппендикулярно-генитальный синдром - состояние, при котором наблюдается сочетанное поражение червеобразного отростка и придатков матки при воспалительных процессах в брюшной полости и полости малого таза [16, 30, 31, 37, 38, 67, 80, 81].

Впервые аппендикулярно-генитальный синдром, как нозологическая единица, был принят в 1951 году на Международном конгрессе гинекологов во Франции [25, 62]. Частота встречаемости сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии составляет, по данным ряда авторов, от 12 до 68% [8, 11,23,71,91].

Схожесть симптоматики острых гинекологических заболеваний и аппендицита, отсутствие патогномоничных признаков и высокая частота встречаемости позволяет выделить аппендикулярно-генитальный синдром в особую форму воспалительного процесса в малом тазу.

Проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшний день не существует четкой классификации данного состояния, однако представляется возможным выделить наиболее часто встречающиеся формы патологического процесса.

В зависимости от первичного очага воспаления можно выделить аппендикулярную и генитальную формы поражения.

По давности существования, аппендикулярно-генитальный синдром может быть острым и хроническим. При остром процессе наиболее часто встречаются следующие формы:

— Сальпингит на фоне острого аппендицита

— Аднексит на фоне острого аппендицита

— Сальпингоофорит на фоне пельвиоперитонита различной специфической (туберкулез, гонорея) и неспецифической этиологии

— Воспалительные изменения придатков матки на фоне другой экстрагенитальной патологии

— Вторичные изменения червеобразного отростка на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза

При хроническом процессе выделяют:

— Воспалительные изменения придатков матки на фоне ранее перенесенного аппендицита

— Воспалительные изменения придатков матки на фоне хронического аппендицита.

Отдельную группу составляют воспалительные изменения придатков матки на фоне осложнений острого аппендицита (периаппендикулярный инфильтрат, тазовый абсцесс) [26, 35, 65, 66, 70, 71, 151].

1.2. Этиопатогенитические аспекты аппендикулярно-генитального синдрома у девочек

Этиология сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии характеризуется аэробно-анаэробной микробной ассоциацией, встречающейся как при воспалительных заболеваниях брюшной полости, так

и при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ). Доминирующими этиологическими агентами при воспалении в брюшной полости являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Немаловажным фактором является условно-патогенная микрофлора, колонизирующая тонкую и толстую кишку, чаще представленная: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Citobacter freunolii, Morganella morganii, Acitobacter baumannii [47, 54, 86, 87, 99, 109, 132]. Микрофлора при ВЗОМТ представлена так же анаэробно-аэробной ассоциацией. И в воспалительном процессе могут принимать участие практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), в том числе специфическая микрофлора. Условно-патогенная микрофлора представлена: Enterococcus, Escherichia coli, Staphylococcus epidirmidis. Анаэробы - представители семейств: Peptococcaceae, Peptostreptococcaceae, Bacteroidaceae. Грамотрицательные микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium. Грамположительные: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophytics, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Clostridium Spp. и др. [ 56, 110, 162, 170, 172].

Чаще всего аппендикулярно-генитальный синдром встречается в детском и подростковом периоде и совпадает с пиками возникновения ВЗОМТ и воспалительных процессов в брюшной полости: 3-5 лет, 11-13 лет и 15-20 лет. Причем, первый период совпадает с пиком заболеваемости криптогенным пельвиоперитонитом, второй - острым аппендицитом, а третий с началом половой жизни. Стоит обратить внимание на тот факт, что предпосылки для формирования аппендикулярно-генитального синдрома

имеются в 33% случаев заболевания острым аппендицитом [12, 36, 40, 41, 106].

Немаловажным аспектом в вопросе возникновения сочетанного воспалительного процесса являются анатомо-топографические особенности организма девочки и общие морфофункциональные особенности детского организма, предрасполагающие к развитию данного состояния.

Анатомическая близость аппендикса и правых придатков матки объясняет факт наиболее частого поражения именно правых придатков, особенно при расположении червеобразного отростка в малом тазу.

Благодаря наличию связки lig. mesosigma-ovarica-inferior, через которую проходят сосуды от a. mesenterica inferior к левому яичнику осуществляется переход воспалительного процесса с толстой кишки на левые придатки матки. Данное состояние характерно для 30% женщин.

Наличие так называемой непостоянной связки Кладо, между корнем брыжейки червеобразного отростка и правой широкой связкой матки, в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды, объясняет механизм прямого гематогенного и лимфатического пути перехода воспаления между аппендиксом и правыми придатками.

Высокая реактивность детского организма и незрелость иммунной системы объясняют тот факт, что все ответные реакции на воспаление у детей носят гиперэргический характер. Слизистая оболочка кишечника у детей более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, что объясняет быстрое инфицирование червеобразного отростка, при нарушении сосудистой трофики. Таким образом, бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке. В свою очередь, недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствует быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости [И, 18, 19, 27, 73, 80, 89, 93].

Еще одной причиной распространения воспалительного процесса на сегодняшний день признаются, так называемые идиопатические пельвиоперитониты, когда источник инфицирования находится вне брюшной полости. Считается, что первичный перитонит является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее часто выделяемые грамотрицательные бактерии при первичном перитоните у детей — Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter, Klebsiella, а грам-положительные — Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus [82,100, 104, 119, 121, 127, 144].

Предполагаются четыре механизма проникновения инфекции в брюшную полость.

Генитальный, который становится актуальным с началом половой жизни. Частая смена половых партнеров и неадекватная контрацепция создают благоприятные условия для распространения микроорганизмов через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы.

Наиболее вероятным признается гематогенный путь распространения инфекции, что подтверждается выделением аналогичных микроорганизмов из гемокультуры и перитонеальной жидкости.

Транслокационный путь миграции микробов через кишечную стенку осуществляется путем проникновения в кишечник микрофлоры полости рта и носоглотки, которая на фоне снижения иммунной защиты (ринит, фарингит) становится вирулентной. В последствии развитие перитонита может происходить двумя путями: непосредственно через измененную кишечную стенку, либо опосредовано через регионарные лимфоузлы в кровь, затем непосредственно в брюшную полость. Убедительных данных, подтверждающих возможность лимфогенного (трансдиафрагмального) пути распространения инфекции на сегодняшний день не существует [74, 92, 108, 136, 160, 163, 174].

Для всех больных с признаками сочетанной аппендикулярно-генитальной патологией характерно наличие в анамнезе высокого

инфекционного индекса (перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания), а также различного рода нарушения репродуктивной функции [4, 8, 145].

1.3. Клиническая картина аппендикулярно-генитального

синдрома

Клиническая картина при аппендикулярно-генитальном синдроме, как правило, определяется первичностью воспалительного очага.

При аппендикулярной форме воспалительного процесса на первый план выходят признаки острого аппендицита. Характерен постепенный нарастающий характер болей, чаще с эпигастральной фазой или же с начальным возникновение болезненности в области пупка и дальнейшим перемещение в правую подвздошную область. Боль чаще локализуется в правой подвздошной области и носит непрерывный характер, не исчезает, а лишь стихает на время. Диспептические расстройства выражены умеренно, наиболее информативным признаком является рвота, возникающая непосредственно на фоне болей в животе, носящая рефлекторный характер, анорексия. Нарушение функций кишечника встречается редко. Температура тела чаще не поднимается выше субфебрильных цифр, появляется вскоре после приступа спонтанной боли в животе. Пальпаторно определяется локальная болезненность и мышечный дефанс в нижних отделах живота, чаще в правой подвздошной области, непосредственно в области проекции червеобразного отростка. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выявляются также симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Ректальное исследование при остром аппендиците позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, в некоторых случаях и нависание свода справа. Клинико-лабораторная диагностика выявляет умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ [3, 17, 102, 115, 117, 126, 129].

Для вторичного поражения червеобразного отростка на фоне воспалительных изменений в придатках матки характерны проявления острого сальпингоофорита. Боли, как правило, интенсивные, локализуются в

нижних отделах живота, в надлобковой области, в левой подвздошной области, при поражении левых придатков. Выражены диспепсические расстройства, чаще отмечается тошнота, редко рвота, расстройство стула, температура тела нередко повышается до фебрильных цифр, иногда отмечается озноб. В большинстве случаев симптомы интоксикации резко выражены, особенно при запущенных формах.

При гинекологическом осмотре нередко выявляются выделения из половых путей воспалительного характера. Контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо, они увеличены, пастозны, подвижность их ограничена. При пальпации живота отмечаются симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина-Блюмберга наиболее выражен в правой подвздошной области. Наиболее информативными в ряде случаев (в частности при вовлечении в процесс правых придатков) являются симптомы Жендринского, Коупа, Познера, Шиловцева, Френкеля, основанные на изменении локализации болей при смене положения тела пациенткой. Характерно возникновение болей над лобком при сохранении их в правой подвздошной области. В картине крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ, в протеинограмме -преобладание глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка [5, 21, 24, 76, 124, 158, 161].

Для вторичного поражения аппендикса и придатков матки на фоне пельвиоперитонита характерно острое внезапное начало заболевания. Отмечается острая, разлитая, постоянная боль по всему животу, тошнота, многократная рвота, нередко присоединяется жидкий стул, возникающий на фоне усиленной перистальтики. Температура тела быстро повышается до 39-40°С. Пальпаторно выявляют все признаки выраженного перитонита. Наблюдается резистентность мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность во всех отделах, при пальпации выраженная больше внизу и в правой половине живота, причем мышечный дефанс, как правило, умеренный. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. В

периферической крови резко выражен лейкоцитоз, нейтрофилез, усилена СОЭ. Нередки явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища [22, 82, 90, 105, 156, 164].

1.4. Диагностические критерии сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии Диагностика сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии в ряде случаев затруднена, что объясняется схожестью клинических проявлений острого аппендицита и воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно при вовлечении в процесс правых придатков матки. Но прицельная диагностика и некоторая настороженность в отношении возможности наличия сочетанного поражения указанных анатомических структур, позволяет выявить ряд характерных признаков.

Ультразвуковая диагностика при клинической симптоматике острого живота должна включать в себя оценку не только состояния органов брюшной полости, но также и органов малого таза.

На сегодняшний день, не существует конкретных критериев диагностики аппендикулярно-генитального синдрома. Эхокартина представлена характерными признаками воспалительных изменений аппендикса и придатков матки, которые оказываются более выраженными непосредственно в очаге первичного поражения.

Червеобразный отросток может принимать различную форму -крючковидную, Б-образную, форму овоида. Прогрессирование воспалительного процесса выражается в увеличении диаметра отростка за счет выраженной инфильтрации слоев, стенки его утолщаются, нарушается их слоистость. За счет выраженного отека лимфоидных элементов подслизистого слоя полость отростка становится щелевидной, исчезает перистальтическая активность, отмечается его ригидность. Появление в полости отростка анэхогенного осадка говорит о появлении гноя в просвете. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области отростка, уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствуют о

возможной перфорации. Наличие «рыхлого» инфильтрата вокруг отростка свидетельствует о воспалении брыжеечки или о вовлечении в процесс большого сальника [59, 61, 112, 113, 153]. Осложненные формы острого аппендицита характеризуются значительным скоплением свободной жидкости в межпетлевых пространствах, в малом тазу, правом латеральном канале. Инфильтраты брюшной полости представлены образованием неправильной округлой формы, неоднородной структуры. Гетерогенность структур инфильтрата определяется особенностями органов и тканей, вовлеченных в воспалительный процесс (червеобразный отросток, большой сальник, слепая кишка, петли тонкой кишки, придатки матки). Признаками абсцедирования являются снижение четкости контуров образования, появление в нем гипо - и/или анэхогенных зон [1, 42, 64, 111].

Воспалительные изменения в придатках матки характеризуются чаще всего утолщением стенки маточной трубы, изменением формы яичника, повышенной васкуляризацией тканей. При прогрессировании воспалительного процесса в строме яичника могут визуализироваться множественные кистозные включения с неоднородной взвесью, выявляются расстройства кровообращения, диффузная воспалительная инфильтрация.

Как правило, ультразвуковая картина становится наиболее информативной на поздних стадиях воспалительного процесса. При сформировавшемся гидросальпингсе труба принимает ретортообразную форму с локальными расширениями и сужениями. И представляет собой гиперэхогенную жидкостную структуру со взвесью, нередким является симптом «зубчатого колеса», возникающий за счет воспалительного утолщения продольных складок слизистой оболочки трубы. В ряде случаев выявляют тонкие, повышенной эхогенности внутритубарные спайки. При пиоварах расстройства кровообращения, отек, диффузная и очаговая инфильтрация приводит к формированию внутрияичниковых абсцессов, и яичник приобретает вид эхопозитивного образования с высокой звукопроводимостью, содержащего множественные включения различной

формы и размеров. На поздних стадиях течения воспалительного процесса возможно формирование тубоовариальных объемных образований, для которых типично полное нарушение архитектоники придатков с отсутствием возможности их идентификации. Преимущественно в эхонегативных зонах образований возможно наличие гиперэхогенных включений (пузырьков газа) с дистальным артефактом «хвост кометы». Характерна гиперваскуляризация тканей, повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. Большую помощь в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки при ультразвуковом исследовании оказывает клинико-эхографический признак появления болезненности при движениях датчиком в проекции патологического очага [2, 50, 53, 57, 88, 147].

Немаловажным ультразвуковым признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Увеличение количества и эхогенности выпота свидетельствует о развитии местного или распространенного перитонита. Следует оценивать не только количество, но и локализацию выпота. В условиях развившегося пельвиоперитонита перитонеальная жидкость чаще определяется в позадиматочном пространстве, но может скапливаться и в «переднем Дугласе», в обоих латеральных каналах, в подпеченочном пространстве. Существенными особенностями эхокартины пельвиперитонита являются: чрезмерное растяжение петель кишечника за счет большого количества газов и жидкости, резкое ослабление или отсутствие перистальтики, утолщение и гиперэхогенность стенок кишечника за счет фибринозного налета [19, 53, 57, 58, 88, 98].

Наряду с признаками деструктивных изменений в отростке и внутренних половых органах, при обзорном исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства на фоне выраженных явлений интоксикации могут выявляться реактивные изменения в других внутренних органах. Изменения печени определяются значительным усилением ее сосудистого рисунка, увеличением передне-заднего размера правой доли. У большинства пациентов отмечается повышение эхогенности паренхимы поджелудочной

железы с появлением мелкоточечных гиперэхогенных включений. В отдельных случаях имеются диффузные изменения почек в виде различной степени повышения эхогенности коркового слоя паренхимы, нечеткости рисунка пирамид. Указанные изменения имеют быструю динамику купирования в послеоперационном периоде [57, 58, 64, 167].

Наиболее ценным методом диагностики на сегодняшний день является диагностическая видеолапароскопия, которая в последующем может быть переведена в лечебную. Видеолапароскопия не нарушает сложившихся к моменту операции анатомо-морфологических соотношений в брюшной полости, позволяет дать более полную оценку состояния внутренних органов, а главное, возможен более детальный осмотр придатков матки с обеих сторон, что проблематично при проведении лапаротомии, особенно в случае сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии. Оценка состояния органов малого таза должна быть обязательной у всех девочек, оперирующихся по поводу острого аппендицита [48, 69, 77, 85, 106, 118, 133,134].

При аппендикулярной форме сочетанного воспалительного процесса на первый план выходят признаки острого аппендицита. Лапароскопическая картина меняется в зависимости от стадии процесса. На начальных стадиях червеобразный отросток утолщен, отечен, ригиден, серозная оболочка почти не изменена, за исключением точечных геморрагий в области его основания. Может отмечаться гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, изменения купола слепой кишки от инъекции сосудов до инфильтрации стенки кишки с петехиальными кровоизлияниями по серозной оболочке. При деструктивных формах острого аппендицита отросток, как правило, резко утолщен, при попытке смещения пружинит. На серозной оболочке выявляются множественные геморрагии от очаговых до сливных, цвет ее может изменяться от багрово-красного до зеленовато-черного, отмечается усиление сосудистого рисунка. Брыжеечка инфильтрирована, гиперемирована. Выпот обычно расположен в правой подвздошной области,

в небольших количествах, серозный или зелено-желтый (в зависимости от стадии воспаления), с характерными наложениями фибрина в виде «шлепков» - по всей длине отростка, по краю его брыжейки, париетальной брюшине. При этом фибрин плотно фиксирован к серозному покрову, не снимается манипулятором. Изменения маточных труб характеризуются явлениями перисальпингита и представлены, как правило, утолщением слизистой оболочки, гиперемией, отечностью, усилением сосудистого рисунка, чаще с одной стороны (справа), что объясняется, по-видимому, анатомической близостью аппендикса и правых придатков матки. Фимбрии часто свободны [22, 130, 143, 165, 171].

При генитальной форме на передний план выходит поражение маточных труб, изменения в аппендиксе носят вторичный характер. Червеобразный отросток не напряжен, эластичный, отмечается незначительная гиперемия серозной оболочки. Могут отмечаться наложения фибрина на нем и на органах малого таза в виде нитей, которые легко снимаются манипулятором. Инфильтрации брыжеечки отростка не наблюдается. Выпот жидкий, мутный, зеленого цвета, в больших количествах, локализуется преимущественно в малом тазу, в правом латеральном канале. Поражение маточных труб, как правило, двустороннее, слизистая утолщена, отечна, гиперемирована, отмечается усиление сосудистого рисунка. На слизистой выявляют точечные кровоизлияния. Фимбрии часто свободны, из маточных труб может поступать жидкий секрет или гной [15, 96, 142, 149, 168].

Аппендикулярно-генитальный синдром на фоне пельвиоперитонита представлен воспалительными изменениями внутренних органов, характерных преимущественно для данной патологии.

Изменения червеобразного отростка ограничиваются инфильтрацией его серозной оболочки, без поражения глубоких слоев, что выражается незначительным отеком и гиперемией стенки, характерна выраженная сосудистая инъекция. Эластичность его сохранена. Изменения маточных

труб выражены в одинаковой степени с обеих сторон. Отмечается выраженный отек и гиперемия стенки, усиление сосудистого рисунка, фимбрии отечны, резко гиперемированы, характерен симптом «красного венчика», из фимбриального отдела маточных труб отмечается выделение мутного, вязкого секрета.

В позадиматочном пространстве визуализируется мутный, вязкий, тянущийся за манипулятором, гноевидный выпот. Серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явления слипчивого процесса, в который вовлекаются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На серозном покрове органов видны нити фибрина [22, 82, 85, 89, 90, 116].

При долго существующем воспалительном процессе в полости малого таза возможно образование периаппендикулярных инфильтратов и аппендикулярных абсцессов (в частности Дугласова пространства) с одновременным вовлечением в воспалительный процесс аппендикса, петель кишечника, придатков матки. При этом типе патологии характерно образование сактосальпингса, который представляет собой отграниченную сформировавшуюся полость с содержимым (чаще с гнойным - пиосальпингс) в замкнутом пространстве маточной трубы, которое образовано за счет слипания ампулярного отдела. При пиосальпингсе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен. Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадиматочном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот, часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен [40, 120, 138, 140, 149, 173].

1.5. Лечение аппендикулярно-генитального синдрома на современном этапе

1.5.1. Хирургическое лечение

Лечение аппендикулярно-генитального синдрома укладывается в методику, принятую для лечения острого аппендицита и ВЗОМТ.

Вопрос о проведении лапароскопических операций по поводу острого аппендицита и воспалительных заболеваний органов малого таза не является предметом для обсуждения. В силу малой инвазивности и возможности панорамного обзора, на сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики и лечения по праву признана видеолапароскопия, позволяющая подробно оценить состояние органов брюшной полости и малого таза, а также выполнить необходимый объем хирургических манипуляций [48, 69, 77, 85, 106, 118, 133, 134].

При проведении лапароскопии по поводу подтвержденного воспалительного процесса в брюшной полости или полости малого таза, необходимо интраоперационное внутривенное введение антибактериального препарата широкого спектра действия. Поскольку, доказано, что быстрая внутривенная инфузия, обеспечивающая создание необходимых концентраций препарата в крови и тканях в короткие сроки, позволяет полностью предупредить или существенно снизить возникновение гнойных послеоперационных осложнений [13, 83, 84].

Вопрос об удалении червеобразного отростка при его вторичном поражении на сегодняшний день остается открытым. Часть авторов придерживается точки зрения, что при вторичных изменениях в аппендиксе, червеобразный отросток удалять не целесообразно, поскольку, воспаление затрагивает лишь верхние слои стенки отростка, в то время как глублежащие слои остаются интактными [7, 14, 101, 137]. Указанные изменения быстро исчезают на фоне антибактериальной терапии. Другие же, наоборот, считают необходимым удаление отростка даже при его минимальных визуальных

изменениях, в связи с возможным дальнейшим прогрессированием воспалительного процесса и переходом в деструктивную форму [68, 80, 133].

Для эвакуации червеобразного отростка, при деструктивных формах острого аппендицита, предпочтительно использование эндомешков, с целью предупреждения распространения воспалительного содержимого по брюшной полости.

Необходимым является обеспечение адекватной санации и дренирования брюшной полости [28, 45, 130, 131, 133]. Методы проведения санационных мероприятий на сегодняшний день так же остаются предметом дискуссий. Некоторые авторы являются сторонниками интраоперационного лаважа с ипользованием значительных объемов диализата [39, 63, 97, 116, 152, 169]. Считается, что только промывание брюшной полости позволяет надежно удалить из нее гнойный выпот, содержащий микроорганизмы, токсины, некротические ткани и каловые камни [15, 60, 94, 103, 152]. В качестве диализатов используют различные жидкости - физиологический раствор, растворы антисептиков. В среднем рекомендуемый объем жидкости колеблется от 1 до 10 литров.

Другие считают достаточной тщательную аспирацию экссудата при осложненных формах острого аппендицита. Основные аргументы сторонников отказа от промывания брюшной полости строятся на следующих положениях - брюшина является мощной защитной системой организма; промывание брюшной полости не только приводит к распространению инфекции, но и к структурному повреждению мезотелиоцитов, что ведет к угнетению механизмов естественной защиты и стимуляции спаечного процесса [33, 34, 65, 107, 159]. При осложненных формах острого аппендицита с развитием разлитого перитонита для эвакуации остаточной жидкости из живота полость малого таза дренируют по Генералову. Если в процессе операции обнаружены гнойно-некротические изменения тканей ложа отростка либо полость периаппендикулярного

абсцесса имеет пиогенную капсулу, то для дренирования брюшной полости используют дополнительные дренажи.

Лечение острого воспалительного процесса органов малого таза, как правило, ограничивается санационными мероприятиями с использованием значительных объемов антисептических препаратов, обеспечением адекватного дренирования с возможностью проведения санационных мероприятий в послеоперационном периоде. После выполнения санационных мероприятий возможно начать проведение антибактериальной терапии, путем подведения антибактериального препарата, непосредственно в очаг воспаления, что обеспечивается использованием специальных лекарственных форм, чаще пролонгированного действия (пластины, гели) [5, 78, 83, 84, 95, 135].

Однако тактика может изменяться в зависимости от вариантов течения воспалительного процесса. Например, при наличии объемных образований воспалительного характера оперативная тактика может быть как органосохраняющей, так и направленной на полное удаление гнойного очага. Несомненно, у женщин молодого возраста и нерожавших необходимо стремиться к реконструктивно-пластическим операциям [5, 6, 7, 149], однако, проведение пластических манипуляций в острой фазе воспаления, не приносит эффективных результатов, а в ряде случаев, наоборот, усугубляет их течение.

1.5.2. Профилактические противоспаечные мероприятия

Несомненно, важным на сегодняшний день является вопрос обеспечения противоспаечной профилактики. Внедрение эндоскопических методик в процесс хирургического лечения с одной стороны позволило значительно снизить процент возможных послеоперационных осложнений за счет качественного выполнения манипуляций и более бережного отношения к тканям. С другой стороны были выявлены дополнительные факторы, способные усиливать образование спаечных сращений. В экспериментах на животных было доказана, что формирование спаек на поврежденном участке

усиливают высушивание и гипоксия мезотелия брюшины, свободные кислородные радикалы, грубые манипуляции. В связи с этим ключевым моментом профилактики спаечного прочеса должен стать комплекс мероприятий, направленный на повышение качества проводимых манипуляций, снижение факторов интраоперационного инфицирования и травматизации тканей, предотвращение высушивания и гипоксии [52, 55, 74, 75, 79].

В профилактических целях также могут быть использованы многочисленные лекарственные средства, которые различаются по механизму действия, способу применения и эффективности. Это кортикостероидные препараты, антиоксиданты, препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные гели и пленки. На сегодняшний день, более перспективно использование противоспаечных средств, действующих по принципу барьера. Механизм их действия основан на создании временного механического отграничения поверхностей и предотвращении их слипания. Что в дальнейшем снижает риск развития спаечного процесса. Предпочтительней использовать вязкие индифферентные барьеры. Поскольку гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым, разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (как твердые пленчатые барьерные средства). Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект [9, 43, 44, 45, 46, 49, 51, 122, 154].

1.5.3. Ведение послеоперационного периода у пациенток, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром

В послеоперационном периоде необходимо продолжить введение антибактериальных препаратов, проведение дезинтоксикационной, инфузионной, аналгетической терапии. При выборе антибактериального препарата необходимо руководствоваться данными микробиологического исследования. Для группы пациенток, перенесших сочетанное воспаление червеобразного отростка и придатков матки, оправдано применение антибиотиков широкого спектра действия. Продолжительность лечения определяется тяжестью воспалительного процесса и характером течения послеоперационного периода в каждом конкретном случае [114, 123, 125, 128, 139, 141, 146]. Одним из ключевых моментов на пути к успешному выздоровлению помимо адекватного хирургического пособия и правильно подобранной антибактериальной терапии является предупреждение развития возможных послеоперационных осложнений, что особенно актуально для данной группы пациенток. Перенесенное в подростковом периоде оперативное вмешательство, осложненное спаечным процессом в брюшной полости и полости малого таза, в последствие может привести к нарушению анатомо-топографических соотношений, а в ряде случаев стать причиной бесплодия [17, 20, 26, 150, 175]. Значительная роль в профилактике послеоперационных осложнений принадлежит методам

физиотерапевтического воздействия. Доказано, что для пациенток, перенесших вмешательства на органах брюшной полости и полости малого таза, наиболее эффективно применение переменного магнитного поля низкой частоты, обеспечивающего быстрый противовоспалительный, противоотечный и болеутоляющий эффекты, а также ускорение процессов репаративной регенерации. У пациенток с подострым сальпингоофоритом вследствие аппендикулярно-генитального синдрома, оправдано применение магнитолазерной терапии, обеспечивающей быстрое обезболивание, улучшение трофики тканей и противоотечный эффект в локальной зоне

патологического очага. Обоснована эффективность использования электроимпульсной, лазерной и ультратонтерапии, обладающих выраженным противовоспалительным, болеутоляющим, дефиброзирующим и вазотропным эффектами. Для достижения большего эффекта показано проведение 2-3 этапных реабилитационных физиотерапевтических курсов, включая санаторно-курортное лечение в послеоперационном периоде [10, 29, 30, 32,41,72,81].

С целью ранней диагностики и предупреждения возможных осложнений, в раннем послеоперационном периоде обязательным является проведение динамического УЗИ органов брюшной полости и полости малого таза. При необходимости, повторный осмотр детского гинеколога.

После выписки из стационара, с целью профилактики и предупреждения возможных нарушений репродуктивной функции, необходимы динамические осмотры девочек и девушек, перенесших оперативное лечение по поводу острого аппендицита, в том числе в сочетании с воспалением внутренних половых органов, поскольку воспалительные изменения в придатках матки могут сохраняться в течение длительного времени после перенесенного оперативного лечения. Контроль за состояние здоровья должен осуществляться путем постановки данной группы пациенток на диспансерный учет. Рекомендуется осуществлять профилактические осмотры таких пациенток с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого послеоперационного года. В дальнейшем 1 раз в 6 месяцев до момента перевода пациентки во взрослое ЛПУ [25, 26, 31, 37, 38].

Перенесенные в детском и подростковом периоде воспалительные заболевания органов брюшной полости и полости малого таза несут в себе угрозу возникновения анатомо-топографических и функциональных изменений половой сферы, что в последующем может негативно сказаться на осуществлении детородной функции. Однако, несмотря на высокую частоту встречаемости данного состояния и большой процент возможных осложнений, в отечественной литературе существует незначительное

количество публикаций, посвященных указанной патологии, большая часть которых содержит лишь отдельные упоминания о проблеме. В связи с небольшим объемом исследований остается ряд нерешенных вопросов в сфере диагностики, лечения, реабилитации данной группы пациенток. Отсутствуют данные о клинической картине, формах, классификации данного состояния, а также протоколах предоперационного и послеоперационного ведения пациенток с аппендикулярно-генитальным синдромом. Все вышесказанное подтверждает важность более детального изучения данной патологии.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фатькина, Ольга Александровна

выводы

1. Частота встречаемости аппендикулярно-генитального синдрома у девочек составляет 6% от общего числа случаев экстренной патологии органов брюшной полости и малого таза. В зависимости от морфологии острого аппендицита частота сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии составляет: при катаральной форме воспаления - 10,7%, при флегмонозной форме - 19,1%, при эмпиеме червеобразного отростка - 9,5%, при гангренозно-перфоративной форме - 9,5%. В зависимости от анатомического расположения червеобразного отростка сочетанное поражение аппендикса и внутренних гениталий определяется: при расположении отростка в правой подвздошной ямке у 47,1% пациенток, в полости малого таза - у 39,3%, ретроцекально - у 9,5%, под печенью - у 1,2%, в правом латеральном канале - у 1,2% больных.

2. В зависимости от первичного очага воспаления сочетанная аппендикулярно-генитальная патология преобладает в случаях первичного воспаления аппендикса - при осложненном течении деструктивных форм острого аппендицита (39,3%), в случаях идиопатических пельвиоперитонитов (32,1%) и в случаях первичного воспаления внутренних гениталий - при сальпингоофоритах (53,8%).

3. С целью улучшения качества диагностики сочетанного воспаления аппендикса и придатков матки предоперационное обследование пациенток, поступающих в стационар с картиной «острого живота», должно в обязательном порядке включать в себя осмотр детского хирурга и детского гинеколога с проведением ультразвукового исследования забрюшинного пространства, органов брюшной полости и малого таза.

4. С точки зрения минимальной травматичности и широких возможностей панорамного обзора, лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики и лечения сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии у девочек. Проведение оперативного вмешательства должно в обязательном порядке сопровождаться визуальной оценкой состояния органов брюшной полости и малого таза. Интраоперационная антибиотикопрофилактика и применение противоспаечных средств, в частности барьерного типа действия, позволяют снизить риск возможных осложнений послеоперационного периода.

5. Разработанный протокол послеоперационного ведения пациенток, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром, позволяет улучшить результаты проведенного лечения, а также повысить частоту раннего выявления возможных послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациентки, поступающие в стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости наряду с осмотром детского хирурга и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства, должны в обязательном порядке проходить осмотр детского гинеколога.

2. Консультация гинеколога должна включать оценку наружных половых органов, ректоабдоминальное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. При выявлении воспалительных изменений и наличии патологических выделений необходимо исследование вагинальных мазков на флору. Для пациенток, живущих половой жизнью, обязательным является исследование на ШИШ.

3. При проведении оперативного лечения с целью снижения риска гнойно-септических осложнений антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия должна проводиться у всех пациенток с воспалительными изменениями внутренних гениталий и аппендикса. Для исключения сочетанной патологии червеобразного отростка и придатков матки оценка состояния внутренних гениталий должна быть обязательной у всех пациенток, оперирующихся по поводу острого аппендицита. С профилактической целью у пациенток с осложненным течением деструктивных форм острого аппендицита интраоперационно рекомендуется введение противоспаечных средств барьерного типа.

4. С целью ранней диагностики и предупреждения возможных осложнений, в раннем послеоперационном периоде проведение динамического ультразвукового мониторинга органов брюшной полости и полости малого таза должно быть обязательным у всех пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии.

5. В послеоперационном периоде наряду со стандартным лечебным комплексом, пациентки, перенесшие оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза, должны получать курс профилактической противоспаечной физиотерапии. Рекомендуется проведение 2-3 курсов, в том числе амбулаторно.

6. Пациентки, перенесшие оперативное лечение по поводу острого аппендицита в сочетании с воспалительными заболеваниями придатков матки должны составлять отдельную диспансерную группу. Рекомендуется осуществлять профилактические осмотры таких пациенток с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого послеоперационного года. В дальнейшем 1 раз в 6 месяцев до момента перевода пациентки во взрослое лечебно-профилактическое учреждение.

7. Дальнейшие исследования с учетом патогенетических аспектов, клинического течения, форм и распространенности воспалительного процесса, потенциальных последствий, вопросов профилактики осложнений с целью сохранения репродуктивного потенциала девушек-подростков, покажут необходимость выделения аппендикулярно-генитального синдрома в отдельную нозологическую единицу перечня МКБ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фатькина, Ольга Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аванесова В.А., Ермолов A.C., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. -2008.-т. 12.-№8.-С. 11.

2. Адамян JI.B. Богданова Е.А., Глыбина Т.М. и др. Гинекологическая патология детей и подростков как причина абдоминального синдрома // Проблемы репродукции. - 2011. - т. 17. -№1.-С. 31-32.

3. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. - М.: ЭликсКом. - 2004. - С. 87-100.

4. Апоян В.Т. Папазян К.Т. К диагностике аппендикулярно-генитальной патологии // Хирургия Армении. - 2001. - №2. - С.63-66.

5. Асчер-Волш Дж., Бродман М. Острая боль гинекологического происхождения. (Под ред. Уваровой Е.В.) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - 4. - С. 21-34.

6. Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Рухляда H.H. Возможность выполнения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2002. - т. 161.-№5.- С. 86-89.

7. Бараев Т.М. Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците // Эндоскопическая хирургия. - 2000. -№3. - С. 8-10.

8. Баряева O.E., Флоренсов В.В., Кузьмина Н.И., Фалюш JI.H. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у девочек // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 170-171.

9. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк E.H., Цыпурдеева A.A., Поленов Н.И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №2. - С. 90-101.

10. Безбах И.В., Кузовлев О.П., Цахилова С.Г. Структурно-резонансная терапия - современный метод восстановительного лечения хронического сальпингоофорита // Инновационные технологии медицины XXI века: Сб науч. Трудов Всероссийского научного форума. - М.: «МЕДИ Экспо». - 2006. - С. 27-28.

11. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2000. - С.73-78.

12. Гинекология. Национальное руководство. // Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 1072 с.

13. Голуб A.B., Москалев А.П., Козлов P.C. Антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии: Принципы и тенденции // Фарматека. -2008. - № 16. - С. 38-43.

14. Гринберг A.A., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Дроздов П.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. - СПб.: Триада X. - 1998. - 128 с.

15. Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия. - М.: Триа-да-Х.-2000.-496 с.

16. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. -СПб.: Фолиант. - 2000. - С. 263-270.

17. Давиденко В.Б. Синдром «Острого живота» у детей // Медицина неотложных состояний. - 2006. - т.6. - № 7. - С. 109-111.

18. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство // Под редакцией В.Д. Тихомировой. - СПб.: ЛИК. - 2001. - С. 258.

19. Детская хирургия. Национальное руководство // Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 427-456.

20. Диамант И.И. Восстановление анатомических и функциональных нарушений половой сферы у девочек-подросков после аппендэктомии: Автореф. дис...канд.мед.наук. - Томск, 1993. - 24с.

21. Доровских В.А. Быстрицкая Т.С., Коколина В.Ф. Тазовые боли у девочек-подростков // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006.

- т. 6. - №5. - С. 69-76.

22. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. - М.: Медицина. - 2002. - С. 60-84.

23. Ермакова Н.П., Конев A.M. Репродуктивная функция женщин, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром в детском и подростковом возрасте // Сб науч. Трудов. "Науки о человеке": материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов // Под ред. JI.M. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ. - 2007. -С. 273.

24. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск. - 2004. - 296 с.

25. Жарова О.Ю. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек // Всеросс.научн.практ. конференция детских и подростковых гинекологов, первая: Тез.докл. - СПб., 1993. - СП6-11.

26. Жарова О.Ю. Сальпингоофориты генитального происхождения у девочек: Автореф. дис.. .канд.мед.наук. - Санкт-Петербург, 1997. - 20с.

27. Жендринский И.П. Некоторые особенности взаимоотношения червеобразного отростка, правой маточной трубы и яичника // Акуш. и гинекол. - 1949. - №1. - С. 54-56.

28. Иванов В.В., Свазян В.П., Чевжик В.П., Арабская Е.А., Бешенцева И.С., Бушмакина Е.Г. Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей // Детская хирургия.

- 2009. -№1. - С. 14-17.

29. Ипатова М.В. Оптимизация госпитального этапа послеоперационного восстановительного лечения в гинекологии подростков: обоснование раннего применения тока надтональной частоты: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва, 2000. - 22с.

30. Ипатова M.B. Немченко О.И., Уварова E.B. Возможности восстановительной физиотерапии и эфферентных методов лечения у девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом // Вестник восстановительной медицины. - 2005. - №3. - С. 34.

31. Ипатова М.В., Уварова Е.В., Лядов К.В., Маланова Т.Б., Шаповаленко Т.В., Пинтус Е.С. Восстановительная электротерапия у девочек дошкольного возраста с аппендикулярно-генитальным синдромом // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - № З.-С. 66-70.

32. Ипатова М.В. Восстановительное физиолечение детей и подростков с гинекологической патологией: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - Москва, 2011. - 48с.

33. Капустин В.А., Карасева О.В., Брянцева A.B., Граников О.Д., Максумов A.A. Лапароскопическое лечение аппендикулярного перитонита у детей // Материалы 6-го конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей» . - 2000. - С. 130.

34. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев A.B., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Лечение аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - 2007. - № 3. - С. 23-27.

35. Карасева О.В. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - Москва, 2011. -48с.

36. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. - М., 1988. - 296с.

37. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. - М.: Медпрактика, 2006. - С. 439-440.

38. Коколина В.Ф., Чундокова М.А. Острый живот у девочек и девушек (клиника, диагностика и лечение). // Пособие для врачей. - М.: «Медпрактика-М», 2010. - 32с.

39. Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей // Автореф. дисс.. .докт. мед. наук. - Москва. - 2002. - 50с.

40. Кулаков В.И. Руководство по оперативной гинекологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 604с.

41. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров A.C. Гинекология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - С. 322-356.

42. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - С. 22-48.

43. Лазаренко В.А., Бежин А.И., Липатов В.А., Гомон М.С., Локтионов А.Л., Жуковский В.А. Коррекция нарушений иммунитета при экпериментальном спаечном процессе брюшной полости с использованием дерината и лонгидазы // Курский научно-практический вестник "Человеки его здоровье". -2010.- №3.-С. 37-43.

44. Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Бежин А.И., Липатов В.А., Дубонос A.A., Жуковский В.А. Первый опыт применения противоспаечного рассасывающегося полимерного средства «Мезогель» при остром аппендиците // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2011. - № 1. - С. 51-55.

45. Левитский В.Д. Гуляев A.A., Ярцев П.А., и др. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. - 2011.- №1.- С. 55-56.

46. Липатов В.А. Обоснование применения геля метилцелюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Курск, - 2010. - 28с.

47. Лохвицкий C.B., Морозов Е.С. Анаэробная неклостридиальная инфекция при остром аппендиците // Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 4143.

48. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Галлямов Э.А., Толстых М.П., Розумный А.П., Ширинский В.Г., и др. Эндовидеохирургические методики в лечении острого аппендицита // Хирург. - 2010. - № 2. - С. 43-48.

49. Мананникова Т.Н. Попов A.A. Рамазанов М.Р. Применение противоспаечных средств у гинекологических больных со спаечным процессом // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы конгресса. - Москва, 2010. -С. 202-203.

50. Мартыш Н.С. Клинико-эхографические особенности воспалительных процессов внутренних половых органов у девочек // SonoAce-Ultrasound. - 2005. - №13. - С. 8-14

51. Матвеев Н.Л., Арутюнян. Внутрибрюшные спайки — недооцениваемая проблема (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №5. - С. 60-69.

52. Матвеев Н.Л., Попхадзе Ш.Т., Леонидзе Л.Д. Адъювантная терапия при лечении и профилактике спаечного процесса в практической гинекологии // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №2. _ с. 42-44.

53. Медведев М.В., Михеева Н.Г., Рудько Г.Г. Основы ультразвукового исследования в гинекологии. - Новокузнецк: «Реал -Тайм», 2010.-С. 86-98.

54. Мидленко В.И. Серегина В.В., Серегина М.В. Характер микрофлоры и влияние ее на течение острого аппендицита, сочетающегося с гинекологической патологией // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5. - №3. - С.40-41.

55. Михин И. В., Бебуришвили А. Г., Гушул А. В. Лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим способом // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2010. - №2. - С. 40-44.

56. Мясоедова С.С. Леванова Л.А., Подонина Н.М. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин // Медицина в Кузбассе. - 2010. - №1. - С. 17-19.

57. Озерская И.А., Пыков М.И., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. - М.: Видар-М, 2007. - 344 с.

58. Петлах В., Коновалов А., Константинова И., Сергеев А., Беляева О. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в практике детского хирурга // Врач. - 2012. - №1. - С. 3 - 7.

59. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Бюллетень сибирской медицины. -2009. - № 4. - С.140-149.

60. Покровский Е.Ж., Станкевич A.M., Коньков О.И., Сафиуллина М.Р., Гусев Т.В., Иванова Т.В. и др. Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при вторичном распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№ 1.-С. 13-15.

61. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике // Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар-М, 2006. - С. 323-325.

62. Пронин В.А., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка. Аппендэктомия. - Украина: Харьков, 2008. - С.221-221.

63. Прудков М.И., Пискунов C.B., Никифоров А.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционные и малоинвазивные методы лечения // Пособие для врачей. - Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2001. - 42с.

64. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. - М.: Видар-М, 2001. - 680с.

65. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Граников О.Д., Карасева О.В., Интралапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните. // В книге «Неотложная хирургия

детского возраста» под редакцией JT.M. Рошаля. - М.: Медицина. -1996.-С. 37-39.

66. Рошаль Л.М., Карасева О.В. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений // Российский педиатрический журнал. - 2006. - №2. - С. 34-38.

67. Руководство по эндокринной гинекологии // Под ред. Е. М. Вихляевой. - 3-е изд., доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 341 - 366.

68. Сажин В.П., Бодрова Н.Г., Климов Д.Е., Юрищев В.А., Авдовенко А.Л., Сажин И.В. Антибиотикотерапия при гнойных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и мягких тканей // Хирургия. - 2010. - № 6. - С. 4-9.

69. Сажин A.B., Мосин C.B., Коджоглян A.A., Мирзоян А.Т., Юлдошев А.Р. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 2. - С. 16-18.

70. Серегина М.В. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологией: Автореф. дис ... канд. мед. наук. -Ульяновск, 2007. - 22с.

71. Серегина В.В. Оптимизация лечения больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом: Автореф. дис ... канд. мед. наук. - Казань, 2008. - 24с.

72. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Жаров Е.В. Современное физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2010. - №1. - С. 3-10.

73. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Твердикова М.А, Павлович C.B. Иммунная и репаративная терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин. Обзор литературы //

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - т. 9. -№2. - С. 57-63.

74. Сидоренко С.В., Шуркалин В.К., Попов Т.В., Карабак В.И. Микробиологическая структура перитонита // Инфекции в хирургии. -2007.- т. 5.- №1. - С. 15-17.

75. Сидорчук Р.И., Плегуца A.M., Паляница A.C.,. Хомко О.Й, Кнут Р.П. Системы протеолиза-фибринолиза экссудата брюшной полости, париетальной и висцеральной брюшины и их роль в патогенезе спаечной болезни // Украинский журнал хирургии. - 2011. - т. 11. - № 2.-С. 218-223.

76. Синчихин С.П. Мамиев О.Б., Пахилова Е.В., и др. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки // Гинекология. -2010. - т. 12. - №5. - С. 20-22.

77. Скалозубов М.А., Дмитряков В.А., Корниенко Г.В. Клинико-анамнестические параллели в диагностике острого аппендицита у девочек подросткового возраста // Запорожский медицинский журнал. -2011.- т. 13. -№4.-С. 51-53.

78. Стальмахович В.Н., Милюкова Л.П. Хирургические заболевания, симулирующие клинику острого аппендицита у детей // Сб. науч. тр. МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. М., 1999. - Т.75. - вып. 16. - С. 233-237.

79. Степанян С.А., Апоян В.Т., Месропян Р.Н., Эйрамджян Х.Т., Занадворов JI.B., Петросян A.A., и др. Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота. Обзор литературы // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 2012. - № 1. - С.45-49.

80. Томнюк Н.Д., Данилина Е.П., Рябков И.А. Аппендикулярно-генитальный синдром в неотложной хирургии // Скорая медицинская помощь. - 2004. - т.5. - № 3. - С. 55-56.

81. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. - М.: Литера, 2009.- С. 96-132.

82. Федоров К.К Первичный перитонит у детей // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - №2. - С. 47-56.

83. Филипенко Б.П. Лазарев С.М., Борсак И.И. Разработка метода высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля для лечения перитонита и профилактики спаечного процесса // Вестник хирургии имени И.И Грекова. - 2009.- т.168.- №5.- С. 47-51.

84. Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты // Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - №9. -С. 35-43.

85. Хардиков А.В., Газазян М.Г. Хронический тазовый болевой синдром с точки зрения гинеколога. Тактика ведения пациенток // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №6. - С. 36-39.

86. Хачатрян Н.Н. Дибиров М.Д. Антибактериальная терапия вторичного перитонита // Consilium Medicum. - 2010. - №1. - С. 59.

87. Хачатрян Н.Н., Чупалов М.О., Омельяновский В.В., Гасанова Г.И., Юанов А.А., Радивилов Б.И. Современные возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирург. - 2011. - № 3. - С. 10-14.

88. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - С. 81-115.

89. Хирургические болезни: Учебник // Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2002. - С. 622.

90. Хирургические болезни детского возраста: Учебник // Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004. - С. 580.

91. Чундокова М.А. Коколина В.Ф., Дронов А.Ф., и др. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек // Детская больница. - 2007.- №3. - С. 8-11.

92. Шамсиев A.M., Давранов Б.Л., Шамсиев Ж.А. Репродуктивное здоровье женщин, перенесших аппендикулярный и первичный перитонит в детском возрасте // Детская хирургия. - 2008. - №3. - С. 35-38.

93. Шамугия Л. А. Об анастомозах вен яичников с ветвями воротной вены /./ Акуш. и гин. - 1972. - № 10. - С. 32-35.

94. Шулутко A.M., Овчинников А. А., Ветшев П. С. Рабочий диагноз в трудных хирургических ситуациях: Монография. - М.: Медицина, 2003. - 256с.

95. Шуркалин Б.К.,.Румянцев О.Н,.Леоненко И.В,.Медведев С.С, Горский В.А. Использование фибрин-коллагеновой субстанции с внесенными антибактериальными препаратами в абдоминальной хирургии // Consilium Medicum. - 2009. - т. 11.- №8. - С. 91-97.

96. Щебеньков М.В., Кохреидзе H.A., Караева К.Ю. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении девочек с воспалительными заболеваниями придатков матки и вторичным аппендицитом // материалы IX съезда по эндоскопической хирургии. -Москва, 2006. - С. 156.

97. Щитинин В.Е., Пыков М.И., Коровин С.А., Галкина Я.А. Лечение аппендикулярного перитонита у детей // Учебное пособие. - Москва, 2001.- 40с.

98. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2009.- №3.-С. 138-141.

99. Яковлев C.B. Рамишвили В.Ш., Назарова В.В., и др. Моксифлоксацин в ступенчатой терапии (внутривенно и внутрь) осложненных абдоминальных инфекций: результаты исследования и обзор литературы // Consilium Medicum. - 2010.- №2.- С.4.

100. Abantanga F.A., Nimako В., Amoah M. The range of abdominal surgical emergencies in children older than 1 year at the Komfo Anokye

eaching Hospital. Kumasi, Ghana // Annals of African Medicine. - 2009. Vol. 8. - № 4. P. 236-242.

101. AbeS M. Petik B., Kazil S. Nonopcrative treatment of acule appendicitis in children // Journal of Pediatric Surgery. - 2007. - № 42. - P. 1439-1442.

102. Acton R.D., Antonoff M., Márquez T.T, Acute Appendicitis In Childhood: Diagnosis And Treatment In The New Millennium // Pediatric Emergency Medicine Practice. - 2008. - Vol. 5. - № 12. - P. 1-14.

103. Akkoyunemail i., Tuna A.T. Advantages of abandoning abdominal cavity irrigation and drainage in operations performed on children with perforated appendicitis // Journal of Pediatric Surgery. - 2012. - Vol. 47. -№ 10.-P. 1886-1890.

104. Algren SD, Strickland JL. Beta hemolytic streptococcus group f causing pelvic inflammatory disease in a 14-year-old girl // J Pediatr Adolesc Gynecol. - 2005. - Vol. 18. - № 2. - P. 117- 119.

105. Alhelfy S.H. Acute abdominal pain in Iraqi children: causes and management // The N Iraqi J Med. - 2011. - Vol. 7. - № 2. - P. 59-64.

106. Altchek A., Deligdisch L. Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. - New York, 2009. - 500 p.

107. Al-Shahwany I.W., Hindoosh L.N., R.R., Al-Qadhi A. Drain or Not to Drain in Appendectomy for Perforated Appendicitis // The Iraqi Postgraduate Medical Journal. - 2012. - Vol. 11.- №3. - P. 349-352.

108. Arda IS, Ergeneli M, Coskun M, Hicsonmez A. Tubo-ovarian abscess in a sexually inactive adolescent patient // Eur J Pediatr Surg. - 2004. - Vol. 14.-№ l.-P. 70-72.

109. Asian A, Karaveli C, Ogunc D. et al. Does noncomplicated acute appendicitis cause bacterial translocation? // Pediatr. Surg. Intern. - 2007. -Vol. 23.-№6. -P. 555-558.

110. Beigi R.H., Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment 11 Obstet. Gynecol. Clin. - 2003. - № 30. -P. 777- 793.

111. Ben D.M., Ghorbel S., Chouikh T., Charieg A., Nouira F., Ben Khalifa S., at. al. Conservative management of post - appendicectomy intraabdominal abscesses // Ital J Pediatr. - 2010. - № 14. - P. 36-68.

112. Bo-Kyung Je, Sung-Bum Kim, Seung Hwa Lee, Ki Yeol Lee, Sang Hoon Cha. Diagnostic value of maximal-outer-diameter and maximalmuralthickness in use of ultrasound for acute appendicitis in children // World J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - № 23. - P. 29002903.

113. Boudewijn R., Toorenvliet F.W., Rutger F.R., Bakker J.W. at al. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis // World J Surg. - 2010. - № 34. - P. 2278-2285.

114. Bueno-Rodríguez J.C., Hernández-Moore E., Aguilar-Atanay D., Castelló-González M., Castro-Guevara J.E., Piovet-Dorta Y. Sequential antibiotic therapy in complicated acute appendicitis // Cir Cir. - 2012. - 80. -P. 122-221.

115. Bundy D.G., Byerley J.S., Liles E.A., Perrin E.M., Katznelson J., Rice H.E. Does This Child Have Appendicitis? // JAMA. - 2007. - Vol. 298. -№4.-P. 438-451.

116. Cavallaro A., Catania V., Cavallaro M., Zanghi A., Cappellani A. Management of secondary peritonitis. Our experience // Ann. Ital. Chir. -2008.-Vol. 79.-P. 255-260.

117. Cerqueira A., Gonçalves P., Martins S. Clinical predictors of acute appendicitis: in a Portuguese Paediatric Department // Journal of Pediatric Sciences. - 2011. - Vol.3. - № 3. - P. 2-7.

118. Chow A., Aziz O., Purkayastha S., Darzi A., Paraskeva P. Single Incision Laparoscopic Surgery for Acute Appendicitis: Feasibility in

Pediatric Patients // Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. - 2010. -№ 1. - P. 1-3.

119. Dann Phoebe H., Amodio J.B., Rivera R., Fefferman N.R. Primary bacterial peritonitis in otherwise healthy children: imaging findings // Pediatr Radiol. - 2005. - № 35. - P. 198-201.

120. Deepak Singh-Ranger, Abayomi Sanusi, Ishrak Hamo. Coliform pyosalpinx as a rare complication of appendicectomy: a case report and review of the literature on best practice // J Med Case Reports. - 2008. - № 2.-P. 97.

121. Demitrack J. Primary group A streptococcal peritonitis in a previously healthy child // Pediatr Infect Dis J. - 2012. - Vol. 31. - № 5. - P. 542-3.

122. Dewilde R. L., Trew G. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecologyical surgery. Expert consensus position // Gyn. Surg. - 2007. - Vol. 4. - № 3. _ p. 161-168.

123. Dhaou M.B., Ghorbel S., Chouikh T., Charieg A et al. Conservative management of post-appendicectomy intra-abdominal abscesses // Italian Journal of Pediatrics. - 2010. - Vol. 36. - № 68. - P. 1-4.

124. Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology // 5th Edition - Lippincott Williams & Wilkins. - P. 583-606.

125. Fitzmaurice G.J., McWilliams B., Hurreiz H., Epanomeritakis E. Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence // J can chir. - 2011. - № 6. - P. 1-8.

126. Groselj-Grenc M., Repse S., Vidmar D., Derganc M. Clinical and Laboratory Methods in Diagnosis of Acute Appendicitis in Children // Croat Med J. - 2007. - № 48. - P. 353-61.

127. Haap M., Haas C.S., Teichmann R., Horger M., Raible A., Lamprecht G. Mystery or Misery? Primary Group A Streptococcal Peritonitis in Women: Case Report // American Journal of Critical Care. - 2010. - № 19. -P. 454-458.

128. Hansson J., Ko'rner U., Khorram-Manesh A., Solberg A., Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients // British Journal of Surgery. - 2009. - № 96. - P. 473^181.

129. John J., Hanini S., Popoiu C.M. Acute appendicitis in infants and toddlers: rare but challenging // Jurnalul Pediatrului. - 2009. - Vol. 12. - № 12.-P. 45-46.

130. Jones D.W., Wu J.S., Soper N.J. Laparoscopic surgery. Principles and Procedures. - New York, Basel, 2004. - P. 317-326.

131. Jani P.G., Nyaga P.N. Peritoneal Drains in Perforated Appendicitis without Peritonitis: A Prospective Randomized Controlled Study // East and Central African Journal of Surgery. - 2011. - Vol. 16. - № 2. - P. 62-71.

132. Katzoli P., Sakellaris G., Ergazakia M., Charissisb G., Spandidosa D.A., Sourvinos G. Detection of herpes viruses in children with acute appendicitis // Journal of Clinical Virology. - 2009. - № 44. - P. 282-286.

133. Kehagias I., Karamanakos S., Panagiotopoulos S. Et al. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated disease - a prospective randomized trial // 16 th International Congress of the Europea Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008. - P. 21.

134. Khoo K.T.G, Mohamed F., Bawa S. Et al. Is diagnostic laparoscopy an effective tool in the management of suspected acute appendicitis? // Surg. Laparosc. - New York, 2007. - Supp. 1 to Vol. 21. - P. 30.

135. Koninckh P.R., Molinas R., Binda M.M. Профилактика послеоперционных спаек. Перевод O.JI. Глазковой // Проблемы репродукции. - 2009. - № 3. С. 26-35.

136. Kuntanapreeda К. Tuberculous Appendicitis Presenting with Lower Gastrointestinal Hemorrhage - A Case Report and Review of the Literature // J. Med Assoc Thai. - 2008. - Vol. 91. - № 6. - P. 937-942.

137. Kurata S., Uchida M., Arakawa M. et al. Pelvic inflammatory disease with periappendicitis in pediatric patient // Radiat Med. - 2007. - V. 25. - P. 178-180.

138. Lareau S.M., Beigi R.H. Pelvic Inflammatory Disease and Tubo-ovarian Abscess // Infect Dis Clin N Am. - 2008. - № 22). - P. 693-708.

139. Laterre P.-Fr., Colardyn F., Delmee M., De Waele J., Legrand J.-CL, Van Eldere J., Vergison A. At all. Antimicrobial Therapy for intraAbdominal Infections: Guidelines from the infectious Disease Advisory Board (IDAB) // Acta chir belg. - 2006. - № 106. - P. 2-21.

140. LeBlanc K.A. Management of Laparoscopic Surgical Complications. -New York - Basel: Marsel Dekker, Inc., 2004. - 536 p.

141. Lee S.L., Islam S., Cassidy L.D., Abdullah F, Area M.J. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee Systematic Review // Journal of Pediatric Surgery. - 2010. - № 45. - P. 2181-2185.

142. Levent C., Özer H., Köylüoglu G. Over torsion coexisting with periappendicitis // Cumhuriyet Med J. - 2011. - № 33. - P. 378-381.

143. Mallic M.C., Al-Qahtain A., Al-Bassam A. Laparoscopic appendectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children// Pediatr. Surg. Intern. - 2007. -Vol. 23. - №3. - P. 557-559.

144. Mayer M.P., Schweizer P. Primary peritonitis in a child caused by Haemophilus parainfluenzae // Pediatr Surg Int. - 2002. - № 18. - P. 728729.

145. Mayke E van der Putten, Monique Engel, Gijs THJ van Well. Salpingitis. A rare cause of acute abdomen in a sexually inactive girl: a case report // Cases J. - 2008. - №1. - P. 326.

146. Meeks D.W., Kao L.S. Controversies in Appendicitis // Surgical Infections. - 2008. - Vol. 9. - № 6. - P. 553-558.

147. Merz E. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - Thieve, Stuttgart, New York, 2007. - Vol.2.- P. 25-29.

148. Monajemzadeh M, Hagghi-Ashtiani MT, Montaser-Kouhsari L, Ahmadi H, Zargoosh H, Kalantari M. Pathologic evaluation of appendectomy specimens in children: is routine histopatholgic examination indicated? // Iran J Pediatr. - 2011. - Vol. 21. - №> 4. - P. 485-90.

149. Monga J., Dwarakanath L., Chandran H. Laparoscopic salpingectomy for hydrosalpinx in adolescent females - a report of two cases // Gyn. Surg.

- 2007.-Vol. 4.-№.4.-P. 309-311.

150. Niyogi A., Dalton J., Clarke S., Stafford M. Recurrent unilateral hydrosalpinx: a rare complication of acute perforated appendicitis // Arch Gynccol Obstet. - 2009. - Vol. 280. - P. 835-838.

151. Noh H, Chang SJ, Han A. The diagnostic values of preoperative laboratory markers in children with complicated appendicitis // J Korean Surg Soc. - 2012. - Vol. 83. - №4. - P. 237-41.

152. Ohno Y. Furui J, Kanemetsu T. Treatment strategy when using intraoperetive peritoneal lavage for perforeted appendicitis in children: a preliminary report // Pediatr Surg Int. - 2004. - Vol. 2000. - № 7. - P. 534537.

153. Park NH, Oh HE, Park HJ, Park JY. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children // World J Radiol. - 2011. - Vol. 28. - № 3 (4).-P. 85-91.

154. Parker M., Wilson M., vav Goor H. et al. Adhesions and colorectal surgery - call for action // Colorectal Dus. - 2007. - Vol 9 (Suppl. 2). - P. 66-72.

155. Petroianu A. Acute Appendicitis - Propedeutics and Diagnosis // InTech.- 2012.-172-200.

156. Radojkovic M., Stojanovic M., Zlatic A., Jeremic-Savic L,, Radojkovic D., Radisavljevic M. Primary peritonitis // Acta Fac Med Naiss.

- 2008. - Vol. 25. - № 3. - P. 133-138.

157. Safaei M., Moeinei L., Rasti M. Recurrent Abdominal Pain and Chronic Appendicitis // Journal of Research in Medical Sciences. - 2004. -№ 1.- P. 11-14.

158. Salari A.A., Binesh F. Diagnostic value of anorexia in acute appendicitis // Pak J Med Sei. - 2007. - Vol. 23. - № 1. - P. 68-70.

159. Schein M, Saadia R, Decker G. Intraoperative peritoneal lavage // Surg Gynecol Obstet. - 1988. - Vol. 166. - P. 187-195.

160. Schlossberg D. Clinical Infectious Disease. - Cambridge University Press, 2008.-P. 397-400.

161. Siddique K, Baruah P, Bhandari S, Mirza S, Harinath G. Diagnostic accuracy of white cell count and C-reactive protein for assessing the severity of paediatric appendicitis // JRSM Short Rep. - 2011.- Vol. 2. - № 7. - P. 59.

162. Simpson-Camp L, Richardson EJ, Alaish SM. Streptococcus viridans tubo-ovarian abscess in an adolescent virgin // Pediatr Int. - 2012. - Vol. -54.-№5.-P. 706-709.

163. Sinha S., Sarin Y.K. Tuberculous Appendicitis // Indian Journal of Pediatrics.- 2005.- Vol.- 72.-P. 712.

164. Sivalingam N., Vanitha N.S., Loh K.Y. Managing Pelvic Inflammatory Disease // Med J Malaysia. - 2007. - Vol. - 62. - № 5. - P. 425-428.

165. Song J.Y., Yordan E., Rotman C. Incidental Appendectomy during Endoscopic Surgery // JSLS. - 2009. - № 13. - P. 376-383

166. Soomro B.A. Acute Appendicitis in Children // Journal of Surgery Pakistan (International). -2008.- Vol. 13.-№4.- P. 151-154.

167. Stefanutti G., Ghirardo V., Gamba P. Inflammatory markers for acute appendicitis in children: are they helpful? // Journal of Pediatric Surgery. 2007. -.N"<42. P. 773-776.

168. Sweet R.L. Wiesenfeld H.C. Pelvic inflammatory disease. - London, New York, 2006.- 173 p.

169. Tander B., Pektas O., Bulut M. The utility of peritoneal drains in children with uncomplicated perforeted appendicitis // Pediatr Surg Int. -2003.-Vol.19.-P. 548-550.

170. Tarr M.E., Gilliam M.L. Sexually Transmitted Infections in Adolescent Women // Clinical obstetrics and gynecology. - 2008. - Vol. 51.-№2,-P. 306-318.

171. Uba A. F., Lohfa L. B., Ayuba M. D. Childhood acute appendicitis: Is routine appendicectomy advisted // J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. - 2006. Vol. 11.-№ l.-P. 27-30.

172. Umoh A.V., Gabriel M.A. Genital tuberculosis with secondary infertility - a case report of successful treatment and subsequent livebirth in Uyo, Nigeria // Journal of Medicine and Medical Science. - 2011. - Vol. 2. - № 5. - P. 839-842.

173. Vyas R.C., Sides C., Klein D., Rcddy S.Y., Santos M.C. The ectopic appendicolith from perforated appendicitis as a cause of tubo-ovarian abscess // Pediatr Radiol. - 2008. - № 38. - P. 1006-1008.

174. Walker W. A. Walker's pediatric gastrointestinal disease: physiology, diagnosis, management. - PMPH-USA, 2008. - Vol. 2. - P. 583-587.

175. Wiesenfeld H.C., Amortegui A.J., Hillier S.L., Meyn L.A., Sweet R.L. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility // Obstetrics and gynecology. - 2012. - Vol. 120. - №1. - P. 37-43.