Оптимизация методики преоксигенации перед интубацией трахеи с использованием миорелаксантов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Каменская Любовь Усмановна

• Каменская Любовь Усмановна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Каменская Любовь Усмановна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Причины анестезиологической летальности и неврологического дефицита

1.2. Прогнозирование трудностей при временном протезировании верхних дыхательных путей в анестезиологии

1.3. Возможности прогнозирования трудной ларингоскопии и трудной интубации

1.3.1. Тест Маллампати

1.3.2. Классификация Кормака-Лехана

1.3.3. Оценка поднижнечелюстного пространства

1.3.4. Многофакторный анализ степени сложности интубации

1.4. Возможности прогнозирования трудной масочной вентиляции

1.4.1. Трудная масочная вентиляция

1.5. Преоксигенация

1.5.1. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ)

1.5.2. Доставка и потребление кислорода

1.6. Методики преоксигенации

1.7. Негативные эффекты чистого кислорода

1.7.1. Механизмы формирования ателектазов в легких на этапе индукции общей анестезии

1.7.2. Факторы, влияющие на формирование резорбционных ателектазов

1.7.3. Пути решения проблемы потенциального вреда преоксигенации

1.7.3.1. Применение положительного конечно-экспираторного давления и маневра раскрытия альвеол

1.7.3.2. Методики сохранения ФОЕ на этапе индукции анестезии

1.8. Заключение

Глава 2. Материалы и методы первой фазы исследования

2.1. Клинические материалы и методики

2.2. Анализ и статистика

Глава 3. Результаты первой фазы исследования и их обсуждение

Глава 4. Материалы и методы второй фазы исследования

Глава 5. Результаты второй фазы исследования и их обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

з

Список сокращений....................................................................................................................SS

Список литературы.....................................................................................................................S9

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методики преоксигенации перед интубацией трахеи с использованием миорелаксантов»

Введение Актуальность темы исследования

Ежедневно в клинической практике врач-анестезиолог сталкивается с общей анестезией. Главной задачей анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств является предупреждение развития гипоксии, а также своевременное ее выявление и устранение [90]. Точные пороговые значения, продолжительность и степень выраженности гипоксии, способные иметь значимые клинические последствия, достоверно неизвестны, также опубликовано мало материалов о влиянии эпизодов гипоксии на исходы хирургического лечения и когнитивную дисфункцию [84].

Гипоксемия признана самым серьезным осложнением, с которым может столкнуться пациент хирургического профиля при проведении общей анестезии. Несмотря на современные методики анестезиологического обеспечения, а также использование новейшего оборудования, частота гипоксемии и смертность при развитии ее катастрофических последствий до сих пор значимы [24, 42]. По результатам ретроспективного исследования J.M. Ehrenfeld, L.M. Funk и соавторов (2010), согласно 95407 интраоперационным электронным записям данных пульсоксиметрии, зарегистрированным в ходе анестезии, 6,8% больных имели гипоксические эпизоды, 3,5% больных испытывали значимую гипоксию в течение двух и более минут. Важно отметить, что при этом около 70% эпизодов гипоксемии имели место на этапе индукции анестезии. Ежегодно в мире пациентам проводится около 234 миллионов хирургических вмешательств, и среди этих пациентов приблизительно 3 млн. испытывают потенциально предотвратимую продолжительную (более 5 мин) гипоксемию [84].

В распоряжении анестезиолога имеются различные способы профилактики и защиты пациента от неблагоприятных исходов и клинически значимых последствий гипоксемии, к которым относится методика

преоксигенации, реализующаяся на этапе индукции общей анестезии, гарантирующая достаточную длительность безопасного апноэ в ходе интубации трахеи [83].

Однако, как демонстрируют зарубежные исследования последних лет, методика имеет неблагоприятные последствия в виде формирования резорбционных ателектазов, обусловленных коллапсом альвеол вследствие абсорбции кислорода из их просвета [26, 53, 63]. Ателектазы, развивающиеся у пациентов, перенесших общую анестезию, вносят непосредственный вклад в послеоперационную заболеваемость и смертность, являясь основной причиной гипоксемии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений [39, 27].

Степень разработанности темы исследования

В течение последних десятилетий проблема использования высоких концентраций кислорода в клинической практике анестезии и последствия этого процесса широко обсуждаются европейскими исследователями. Теме преоксигенации посвящено значительное количество зарубежных работ [14, 15, 16, 45, 49, 74, 75, 78].

Эффективно проведенная преоскигенация позволяет гарантировать максимальную безопасность пациента на этапе обеспечения проходимости дыхательных путей в фазу апноэ без развития угрожающих последствий гипоксии. Тем не менее, применение потока чистого кислорода в целях полной денитрогенизации альвеолярного пространства и увеличения продолжительности апноэ без десатурации обусловливает развитие резорбционных ателектазов, играющих ведущую роль в генезе респираторных осложнений, что нужно учитывать у лиц пожилого возраста, а также пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, в частности, респираторными [9, 55].

Однако, несмотря на значительное количество проведенных исследований, до настоящего времени не существует единых рекомендаций и стандартов относительно оптимальной методики проведения преоксигенации и концентрации ингалируемого кислорода. В отечественной литературе такие исследования не представлены вовсе, а вся информация черпается из результатов зарубежных коллег. Поэтому разработка рекомендаций и оптимизация методики преоксигенации представляет как научный, так и практический интерес.

Цель исследования

Повысить безопасность преоксигенации во время индукции общей анестезии путем рационального снижения вдыхаемой фракции кислорода.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность и безопасность преоксигенации кислородно-воздушной смесью с различным содержанием кислорода в сравнении с традиционной методикой преоксигенации чистым кислородом.

2. Изучить состояние системной гемодинамики, внешнего дыхания и газообмена при использовании различных методик преоксигенации.

3. Сформулировать критерии достаточности проводимой преоксигенации.

4. Определить минимально допустимую и оптимальную концентрацию кислорода на вдохе, обеспечивающую проведение интубации трахеи без развития гипоксии.

Научная новизна

1. Установлено, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода до уровня, безопасного с точки зрения развития резорбционных ателектазов (не выше 70%), приводит к укорочению продолжительности безопасного апноэ, неприемлемому для

профилактики послеоперационных легочных осложнений таким способом у всех без исключения пациентов.

2. Обосновано положение о том, что применение такой профилактики послеоперационных респираторных осложнений ограничивается не надежностью прогноза трудной интубации трахеи, а возможностями прогноза затрудненной искусственной вентиляции легких через лицевую маску.

3. Доказана возможность адресной профилактики развития ателектазов путем снижения вдыхаемой концентрации кислорода до 50-60% у пациентов, гарантия безопасности которых создается надежным прогнозом беспрепятственной масочной вентиляции на основе прикроватных неинвазивных тестов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода во время преоксигенации не только сокращает продолжительность безопасного апноэ, но и создает за счет быстрой десатурации крови психологическое давление на анестезиолога в случае трудной интубации трахеи. Тем самым доказано, что снижение вдыхаемой концентрации кислорода при преоксигенации может быть применено только при наличии уверенности в том, что у данного пациента исключено развитие клинического сценария «невозможно интубировать, невозможно вентилировать».

Обосновано положение о том, что возможность исключить этот сценарий создается не прогнозом трудности интубации, а прогнозом качества искусственной вентиляции легких пациента через лицевую маску.

Доказана возможность надежного предсказания беспрепятственной масочной вентиляции на основе использования только прикроватных неинвазивных тестов.

Разработана методика предварительной оксигенации пациента, позволяющая уменьшить риск развития резорбционных ателектазов в легких на этапе индукции общей анестезии.

Сформулированы критерии предварительного отбора пациентов -кандидатов для выбора разработанной методики преоксигенации.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного контролируемого проспективного исследования в параллельных группах в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Предмет исследования - методика преоксигенации перед интубацией трахеи с использованием миорелаксантов. Объект исследования - пациенты, которым выполнялось проведение анестезиологического обеспечения с применением методики преоксигенации и интубации трахеи.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование для преоксигенации вдыхаемой концентрации кислорода, не приводящей к формированию резорбционных ателектазов (не более 70%), приводит к сокращению продолжительности безопасного апноэ примерно в два раза и потому не должно применяться для рутинной профилактики послеоперационных респираторных осложнений без специальных показаний.

2. Профилактика ателектазов снижением вдыхаемой концентрации кислорода безопасна только в том случае, если у данного пациента можно

обосновано пренебречь риском развития сценария «невозможно интубировать, невозможно вентилировать». 3. Надежный заблаговременный прогноз беспрепятственной искусственной вентиляции легких через лицевую маску, позволяющий использовать у данного пациента профилактику послеоперационных респираторных осложнений путем снижения вдыхаемой концентрации кислорода для преоксигенации до 50-60%, возможен с применением только прикроватных неинвазивных тестов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным объемом и широтой базы данных, репрезентативностью выборки и включенных в статистический анализ показателей, применением современных методов обследования, наличием групп сравнения и использованием адекватных методик статистической обработки полученных данных.

Результаты исследований доложены и обсуждены на XII и ХШ Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 17-19.05.2015 и 15-17.05.2016), VI Беломорском симпозиуме (Архангельск, 25-26.06.2015) и 593-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 22.06.2016).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы, две из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации клиник ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург), ГБУЗ Ленинградская

областная клиническая больница (Санкт-Петербург), ГОиТКМ НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 19 рисунками. В указателе литературы приведено 92 источника, из которых 6 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Личное участие автора в получении результатов

Участие автора в выполнении диссертационного исследования выразилось в разработке методики анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.

Автору также принадлежит основная идея работы. Автором лично разрабатывался алгоритм анестезиологического обеспечения и осуществлялось анестезиологическое пособие у всех пациентов, включенных в исследование.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Причины анестезиологической летальности и неврологического

дефицита

Анестезиологический риск - это вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до летального исхода, возникающих в ходе анестезиологического пособия. Степень риска значительно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента. Анестезиологический вклад в показатели осложнений и летальности широко обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Анализ этой проблемы позволяет судить о качестве оказываемого анестезиологического обеспечения, а также разрабатывать меры профилактики, улучшая клинические исходы, и направлять дальнейшие научные исследования. Анестезиологическая смертность по данным обзора M.S. Arbous, D.E. Grobbee, J.W. Van Kleef и соавторов (2001) составляет 0,05 на 10 000 анестезий.

Основные клинические причины смерти в связи с анестезией по J.N. Lunn и соавторам [57]:

Предоперационная подготовка: нескоррегированная гиповолемия; неадекватная подготовка; неисправность оборудования; другие;

Дефекты техники анестезии: передозировка; игнорируемый риск гипотензии; игнорируемые нарушения возбудимости миокарда; неадекватный мониторинг, неадекватная оксигенация; другие;

Несчастные случаи: невозможность интубировать; невозможность поддержания проходимости дыхательных путей; бронхоспазм; обструкция дыхательных путей; злокачественная гипертермия; аспирация рвотных масс; другие;

Послеоперационная дыхательная недостаточность: нейро-мышечная; невозможность начать IPPV (от англ. сокр. Intermittent Positive Pressure Ventilation - прерывистая ИВЛ с положительным давлением);

Послеоперационная недостаточность кровообращения: инфаркт миокарда; левожелудочковая недостаточность; застойная сердечная недостаточность; другие;

Прочие: прогрессирование существующих заболеваний; не перечисленные ранее причины; спорные хирургические вмешательства;

Неадекватное лечение: неадекватно выбранная точка приложения терапии; мониторинг; квалификация бригады; замещение объема.

По результатам приведенного исследования, в 76% случаев анестезиологическая летальность была связана с респираторными проблемами. Сложности в процессе интубации - одна из наиболее частых причин анестезиологической заболеваемости и смертности [34]. В развитых странах около 600 пациентов ежегодно погибают в результате осложнений, возникающих в ходе трудной интубации вследствие невозможности поддержания адекватной оксигенации. Согласно статистике, в 85% случаев итогом подобной клинической ситуации явились необратимые повреждения головного мозга или летальный исход [46, 47].

Максимальный риск для здоровья пациента, связанный с трудностями в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей, имеет место при развитии ситуации «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (англ. Cannot intubate, cannot ventilate, сокр. CICV). И хотя данная клиническая ситуация встречается очень редко, с частотой от 0,001 до 0,02% [13], игнорировать возможность ее развития не следует. В литературе приводятся многочисленные рекомендации и протоколы действий в случае трудностей и проблем с дыхательными путями, в том числе описаны и возможности прогнозирования таких клинических состояний. Далее рассмотрим эти вопросы подробнее.

1.2. Прогнозирование трудностей при временном протезировании верхних дыхательных путей в анестезиологии

Существующие в настоящее время прогностические тесты имеют слабую и среднюю диагностическую ценность при использовании по

отдельности, однако их сочетание позволяет увеличить вероятность предсказания трудной интубации трахеи, хотя идеальной комбинации до сих пор не разработано.

Будем считать, что наш прогностический тест призван прогнозировать некое важное для клинициста событие (например, технически трудную или легкую интубацию трахеи, беспрепятственную или затрудненную ИВЛ через лицевую маску и т.д.). Его прогноз может быть позитивным (прогноз гласит, что событие должно произойти!) или негативным (не должно!), а в реальности далее прогнозируемое событие в части наблюдений происходит, а в части - нет. Тогда так называемые операционные характеристики нашего теста могут быть количественно описаны следующими показателями [68].

Истинно положительный результат - позитивный прогноз события, которое в действительности состоялось (например, трудная интубация, которая была предсказана, как трудная) - ТР (англ. True positive).

Ложноположительный результат - позитивный прогноз события, которое в реальности затем не состоялось (например, беспрепятственная масочная вентиляция, предсказанная, как трудная) - FP (англ. False positive).

Истинно отрицательный результат - негативный прогноз события, которое затем не имело места и в реальности (например, беспрепятственная масочная вентиляция, предсказанная как таковая) - TN (англ. True negative).

Ложноотрицательный результат - негативный прогноз события, которое затем произошло в реальности (например, трудная интубация, предсказанная как простая) - FN (англ. False negative).

Чувствительность теста - доля правильно предсказанных случившихся событий (правильных позитивных прогнозов) из числа всех событий, которые имели место в реальности: TP / (TP+FN).

Специфичность теста - доля правильных негативных прогнозов от числа всех несостоявшихся событий (например, правильно предсказанных легких интубаций от числа всех интубаций, которые действительно были простыми): ТК / (ТК+БР).

Положительное прогностическое значение (или прогностичность положительного результата) - доля правильных позитивных прогнозов среди всех позитивных прогнозов: ТР / (ТР+БР).

Отрицательное прогностическое значение - доля правильных негативных прогнозов среди всех негативных прогнозов: ТК / (ТК+БК).

1.3. Возможности прогнозирования трудной ларингоскопии и трудной

интубации

«Трудные дыхательные пути» - ситуация, с которой хотя бы раз в своей клинической практике сталкивался каждый анестезиолог или реаниматолог. Большинство анестезиологов уверены в своих навыках и квалификации относительно обеспечения проходимости дыхательных путей в плановой работе, тем не менее, многие из них не имеют достаточного клинического опыта в случае непредвиденно сложной или невозможной интубации. Частота встречаемости трудных или неудавшихся интубаций невелика, однако неожиданность состояния и его потенциальная опасность могут угрожать жизни больного.

Трудная ларингоскопия - невозможность адекватной визуализации входа в гортань после многократных попыток прямой ларингоскопии (визуализация градации III и IV по Кормаку и Лехану) [71].

Классификация Я.Б. Согшаек и I. ЬеИаие, предложенная в 1984 году, была создана для описания внешнего вида структур гортани в ходе проведения прямой ларингоскопии и предложена как средство моделирования ситуации сложной интубации трахеи [21]. Включает в себя следующие степени визуализации (см. рисунок 1):

1 степень: голосовая щель визуализируется полностью. Частота встречаемости составляет 68%, вероятность трудной интубации равна менее 1%;

2 степень: визуализируется только нижняя часть голосовой щели. S.M. Yentis и D.J.H. Lee (1998) преобразовали оригинальную шкалу,

добавив две подградации во вторую степень [92]:

2а степень - визуализируется часть голосовой щели (вариант встречается в 24% случаев и в 4,3% его вероятна трудная интубация);

2b степень - визуализируются только черпаловидные хрящи или только задняя часть голосовой щели (частота встречаемости составляет 6,5% и в 87,5% случаев имеется сложная интубация).

3 степень: голосовая щель не визуализируется. Приблизительная частота встречаемости 1,2%, вероятность трудной интубации 87,5%;

4 степень: не визуализируется ни гортань, ни надгортанник. Встречается очень редко, очень вероятна трудная интубация.

Рисунок 1 - Классификация Кормака-Лехана. (а - клинок ларингоскопа, Ь -надгортанник, с - голосовая щель, ё - черпаловидные хрящи) [22]

Непредвиденная трудная ларингоскопия угрожает аспирацией желудочного содержимого и приводит к травме дыхательных путей. Прямая ларингоскопия в 1 - 4% случаев является трудной, а в 0,05 - 0,35% случаев невозможной у пациентов с, казалось бы, нормальными дыхательными путями [58].

Трудной интубацией считается такая интубация, при которой опытному анестезиологу требуется более десяти минут для ее проведения и/или необходимо использование более двух ларингоскопов, а также такая интубация, при которой имеют место две неудачные попытки постановки эндотрахеальной трубки в исполнении опытного оператора [72]. Распространенность трудной интубации трахеи составляет 0,5 - 2% в общей популяции; у пациентов с патологией ЛОР-органов она достигает 8 - 10% и возрастает до 28% среди больных с новообразованиями дыхательных путей [69]; у пациентов, страдающих ожирением, она равна 3,1%, а среди пациенток акушерских клиник встречается в 15,8% случаев [66]. По данным литературы, тяжелые интубации встречаются чаще среди мужского населения [73]. Индекс массы тела (ИМТ) и возраст не являются предикторами сложной интубации [86]. Размах частот встречаемости трудной интубации объясняется индивидуальными анатомическими особенностями гортаноглотки, различиями в технике прямой ларингоскопии, навыками и опытом исполнителя, использованием внешних манипуляций на трахее, положением головы, размерами выбранного клинка ларингоскопа, степенью расслабления мышц перед манипуляцией [19].

Существует множество различных методов предоперационной оценки дыхательных путей и способов прогнозирования трудной интубации, которые варьируют от наиболее простых прикроватных тестов, до сложных, с использованием специального оборудования. Тем не менее, осведомленность анестезиологов относительно знания этих тестов в деталях ограничена. Так, 89% опрошенных специалистов были уверены в знании такой распространенной классификации, как шкала Кормака-Лехана, но лишь 53% респондентов смогли правильно назвать ее критерии [22], что отражает недостаточность необходимых знаний в среде анестезиологов. В данном обзоре мы рассмотрим наиболее часто используемые прикроватные тесты, позволяющие прогнозировать ситуацию «трудных дыхательных путей».

1.3.1. Тест Маллампати

Этот простой визуальный тест был разработан в 1985 году американским анестезиологом индийского происхождения Seshhagiri Rao Mallampati (р. 1941) в качестве предиктора сложной интубации у взрослых пациентов и сегодня является, пожалуй, самым популярным в мировом анестезиологическом сообществе [54]. Позднее тест Маллампати был модифицирован G.L.T. Samsoon и J.R.B. Young (1987) для учета мобильности шейного отдела позвоночника и подвижности головы. Оценивается у пациента, находящегося в положении сидя, с головой в позиции экстензии, максимально открытым ртом, высунутым языком, без фонации [47]. В соответствии с классификацией по Маллампати, существуют три степени визуализации ротоглотки [67], четвертая градация добавлена позже, в 1987 г.:

Класс I. Визуализируются мягкое небо, зев, миндалины и язычок.

Класс II. Визуализируются мягкое небо, зев и язычок.

Класс III. Визуализируются мягкое небо и основание язычка.

Класс IV. Мягкое небо не визуализируется, видно только твердое

небо.

Трудные интубации были выявлены у пациентов, отнесенных к классу Маллампати I, в 2,6% случаев; у пациентов, отнесенных к классу Маллампати II, в 13,2% случаев; классу Маллампати III - в 60,5 % случаев и отнесенных к классу Маллампати IV - в 50% случаев [73]. Тест Маллампати имеет низкую чувствительность (60%) и специфичность (72%), поэтому его изолированное использование в качестве предиктора сложной интубации не рекомендуется [23]. Модифицированный тест Маллампати в исследовании M.R. Kamranmanesh и соавторов (2013) показал чувствительность 52,4% и специфичность 85,7% [19].

Таблица 1 демонстрирует чувствительность и специфичность различных прикроватных тестов в изолированном виде.

Таблица 1 - Прогностическая ценность предоперационных скрининговых тестов для трудной интубации [73]

Скрининговые тесты Скрининговые тесты (%)

Чувствительность Специфичность

Оценка по Маллампати 30,5 97,9

Классификация Кормака-Лехана 75,3 98

Анамнез трудных дыхательных путей 21,5 99,7

Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника 28,1 99,1

Короткое тироментальное расстояние 23,9 99,4

Опухоль голосовых складок 71,1 94,1

Изолированное использование скрининговых тестов (см. таблицу 1) имеет ограниченную ценность в прогнозировании трудной интубации и приводит к возникновению ложноотрицательных результатов, к которым анестезиолог может быть не готов, следствием чего может явиться неадекватная вентиляция, интубация пищевода или осложнения техники ларингоскопии и интубации. Невысокая прогностическая ценность классификации Маллампати и значительное количество ложноположительных прогнозов трудной интубации подтолкнули исследователей к поиску и разработке более чувствительных методов.

1.3.2. Классификация Кормака-Лехана

Классификация Кормака - Лехана, описанная выше, была модифицирована в 2000 г. Т.М. Куком в целях усовершенствования системы прогнозирования трудной интубации трахеи. Т.М. Cook разделил интубацию трахеи на легкую, ограниченную и трудную, в зависимости от характера картины прямой ларингоскопии [20].

Данная модификация имеет большую чувствительность и специфичность, чем оригинальная классификация Кормака-Лехана в предсказании трудной интубации. Так, в соответствии с классификацией Кука, класс 1 и класс 2a (см. рисунок 2.) продемонстрировали

чувствительность 96% без потери специфичности: все легкие по прогнозам интубации оказались таковыми, исключая вариант ложноотрицательных срабатываний [20].

легкая ограниченная

Рисунок 2 - Классификация Кормака-Лехана в модификации Кука [20]

Регрессионный анализ предоперационных прикроватных тестов, используемых для прогнозирования сложной интубации трахеи, выявил, что увеличение на один уровень класса Маллампати и степени по Кормаку-Лехану дает 6,159 и 1,736-кратное увеличение числа сложных интубаций соответственно [73].

1.3.3. Оценка поднижнечелюстного пространства

Тироментальное расстояние (тест Патила) - измерение дистанции между подбородком и щитовидной вырезкой при разгибании позвоночника в шейном отделе. Тест оценивает совпадение между осью гортани и осью атланто-затылочного сочленения. Согласование осей затруднено, если расстояние менее 6 см, что предполагает возможность сложной интубации; при дистанции в 6 - 6,5 см согласование осей менее затруднительно; расстояние более 6,5 см является нормальным [35]. Использование теста ограничено, поскольку он не может быть проведен у тучных больных, пациентов с измененной анатомией шеи из-за наличия зоба или другой патологии этой области, а также у пациентов с иммобилизацией или ограниченной подвижностью шеи [7]. Чувствительность теста варьирует от 62% до 91%, специфичность - от 25% до 82% [58].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каменская Любовь Усмановна, 2017 год

Список литературы

1. Бронхолегочные осложнения в кардиохирургии / М.В. Спиринджук, И.Э. Адзерихо, И.М. Лаптева, А.В. Дергачев // Кардиология. -2008. - № 2(16). - С. 149-157.

2. Гриппи, М. Патофизиология легких / М. Гриппи. - 2-е изд.; пер. с англ. Ю.М. Шапкайц, под ред. Ю.В. Наточина. - М.: Бином, 2005. - С. 64-67.

3. Лебединский, К.М. Анестезия и системная гемодинамика / К.М. Лебединский. - СПб.: Человек, 2012. - С. 74-75.

4. Морган, Д.Э. Клиническая анестезиология: монография / Д.Э. Морган, С.М. Мэгид. - М.: Бином, 2006.- 346 с.

5. Морган, Дж. Клиническая анестезиология / Дж. Морган, М.С. Михаил; пер. с англ. - М.: Бином, 2008. - Кн. 2. - 124 с.

6. Шмидт, Р. Физиология человека / Р. Шмидт, Г. Тевс. - 3-е изд.; пер. с англ. Н.Н. Алипова, О.В. Левашова, М.С. Морозовой; под ред. П.Г. Костюка. - М.: Мир, 2007. - Т. 2. - С. 572-580.

7. A comparison of preoperative airway assessment techniques: the modified Mallampati and the upper lip bite test / C.E. Hester, S.A. Dietrich, S.W. White, T. Smith // AANA J. - 2007. - Vol. 75(3). - P. 177-182.

8. Administration of 100% oxygen before removal of the laryngeal mask airway does not affect postanesthetic arterial partial pressure of oxygen / M. Renner, M. Hohlrieder, T. Wölk et al. // Anesth Analg. - 2004. - Vol. 98 (1). - P. 257-259.

9. Agarwal, A. Oxygen in air (FiO2 0.4) improves gas exchange in young healthy patients during general anesthesia / A. Agarwal, S. Dhiraj, C.M. Pandey // Can J Anesth. - 2002. - Vol. 49 (10). - P. 1040-1043.

10. Atelectasis and pulmonary shunting during induction of general anaesthesia—can they be avoided? / H.U. Rothen, B. Sporre, G. Engberg et al. // Acta Anaesth Scand. - 1996. - Vol. 40 (5). - P. 524-529.

11. Atelectasis during anesthesia: pathophysiology and treatment / L.M. Malbouisson, F. Humberto, R.R, Rodrigues et al. // Rev Bras Anestesiol. - 2008. -Vol. 58(1). - P. 73-83.

12. Balakhovskii, I.S. The effect of pure oxygen inhalation on the lungs and heart of white rats / I.S. Balakhovskii, A.R. Mansurov, V.I. Yazdovskii // Bull Exp Biol Med. - 1962. - Vol. 53 (2). - P. 43-47.

13. Benumof, J.L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation / J.L. Benumof // Anesthesiology. - 1991. -Vol. 75(6). - P. 1087-1110.

14. Benumof, J.L. Preoxygenation: best method for both efficacy and efficiency / J.L. Benumof // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 91 (3). - P. 603-605.

15. Berthoud, M.C. Effectiveness of preoxygenation in morbidly obese patients / M.C. Berthoud, J.E. Peacock, C.S. Reilly // Brit J Anaesth.- 1991. - Vol. 67. - P. 464-466.

16. Biffen, A. Apnoea and pre-oxygenation / A. Biffen, R. Hughes // ATOTW 297. - 2013. - Vol. 4. - P. 1-7.

17. Bruells, C.S. Positiver endexspiratorischer Druck. Einstellung bei respiratorischer Insuffizienz / C.S. Bruells, R. Dembinski // Anaesthesist. - 2012. - Vol. 61. - P. 336-343.

18. Clinical criteria for airway assessment: correlations with laryngoscopy and endotracheal intubation conditions / G.H. Wanderley, L.C. Lima, T.C.M. Couceiro, W.V. Silva // Open J Anaesth. - 2013. - Vol. 3. - P. 320-325.

19. Comparison of acromioaxillosuprasternal notch index (a new test) with modified Mallampati test in predicting difficult visualization of larynx / M.R. Kamranmanesh, A.R. Jafari, B. Gharaei et al. // Acta Anaesth Taiwan. - 2013. -Vol. 51(4). - P. 141-144.

20. Cooc, T.M. A new practical classification of laryngeal view / T.M. Cooc // Anaesthesia. - 2000. - Vol. 55(3). - P. 274-279.

21. Cormack, R.S. Difficult tracheal intubation in obstetrics / R.S. Cormack, J. Lehane // Anaesthesia. - 1984. - Vol. 39 (11). - P. 1105-1111.

22. Cormack-Lehane classification revisited / R. Krage, C. van Rijn, D. van Groeningen et al. // Brit J Anaesth. - 2010. - Vol. 105 (2). - P. 220-227.

23. Der Mallampati-Score Vjrhersage der schwierigen intubation in der HNO- Laserchirurgie mittels Mallampati-Score / B. Bergler, B. Maleck, J. Ungemach, G. Petroinau // Der Anaesthesist. - 1997. - Vol. 46(5). - P. 437-440.

24. Detection of hypoxia in the early postoperative period / A. Maity, D. Saha, S. Swaika et al. // Anesth Essay research. - 2012. - Vol. 6(1). - P. 29-33.

25. Difficult mask ventilation in general surgical population: observation of risk factors and predictors / D. Cattano, P.V. Killoran, C. Cai et al. // F1000Research. 2014. - Vol. 26(3). - P. 204.

26. Duggan, M. Pulmonary atelectasis: pathogenic perioperative entity / M. Duggan, B.P. Kavanagh // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102 (4). - P. 838854.

27. Effect of intraoperative high inspired oxygen fraction on surgical site infection, postoperative nausea andvomiting, and pulmonary function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / F. Hovaguimian, C. Lysakowski, N. Elia, M.R. Tramer // Anesthesiology. - 2013. - Vol. 119(2). - P. 303-316.

28. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction / S.K. Taha, M.F. El-Khatib, A.S. Baraka et al. // Anaesthesia. - 2010. - Vol. 65. - P. 358-361.

29. Efficacy of preoxygenation using tidal volume and deep breathing techniques with and without prior maximal exhalation / U. Nimmagadda, M.R. Salem, N.J. Joseph, I. Miko // Can J Anaesth. - 2007. - Vol. 54 (6). - P. 448-452.

30. El-Khatib, M.F. Noninvasive bilevel positive airway pressure for preoxygenation of the critically ill morbidly obese patient / M.F. El-Khatib, G. Kanazi, A.S. Baraka // Can J Anaesth. - 2007. - Vol. 54 (9). - P. 744-747.

31. Esquinas, A.M. Noninvasive Mechanical Ventilation. Theory, Equipment, and Clinical Applications / A.M. Esquinas. - Berlin: Springer, 2010. -P. 257-262.

32. Farmery, A.D. A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation during apnoea / A.D. Farmery, P.G. Roe // Brit J Anaesth. - 1996. -Vol. 76. - P. 284-291.

33. Gagnon, C. When a leak is unavoidable, preoxygenation is equally ineffective with vital capacity or tidal volume breathing / C. Gagnon, L.P. Fortier,

F. Donati // Can J Anaesth. - 2006. - Vol. 53 (1). - P. 86-91.

34. Gunawardana, R.H. Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery / R.H. Gunawardana // Brit J Anaesth. - 1996. - Vol. 76(6). - P. 757-759.

35. Gupta, S. Airway assessment: predictors of difficult airway / S. Gupta, K.R. Sharma, D. Jain // Indian J Anaesth. - 2005. - Vol. 49 (4). - P. 257-262.

36. Hardman, J.G. Factors determining the onset and course of hypoxaemia during apnoea: an investigation using physiological modeling / J.G. Hardman, J.S. Wills, A.R. Aitkenhead // Anesth Analg. - 2000. - Vol. 90. - P. 619-624.

37. Hedenstierna, G. Airway closure, atelectasis and gas exchange during anaesthesia / G. Hedenstierna // Minerva Anestesiol. - 2002. - Vol. 68. - P. 332336.

38. Hedenstierna, G. Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia / G. Hedenstierna // Clin Physiol Funct Imag. - 2003. - Vol. 23 (3). - P. 123-129.

39. Hedenstierna, G. Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it / G. Hedenstierna, H.U. Rothen // J Clin Monit Comput. -2000. - Vol. 16 (5-6). - P. 329-335.

40. Hedenstierna, G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward? / G. Hedenstierna // Acta Anaesth Scand. - 2012. - Vol. 56. - P. 675-685.

41. Hedenstierna, G. Physiopathology of atelectasis during anaesthesia. /

G. Hedenstierna // Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency. - Milan: Springer, 2006. - p. 353-360.

42. Hypoxemia after general anesthesia / H. Aust, L.H.J. Eberhart, P. Kranke et al. // Anaesthesist. - 2012. - Vol. 61(4). - P. 299-309.

43. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation / S. Kheterpal, R. Han, K.K. Tremper et al. // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105(5).

- P. 885-891.

44. Incidence, predictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficultlaryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group / S. Kheterpal, D. Healy, M.F. Aziz et al. // Anesthesiology. -2013. - Vol. 119(6). - P. 1360-1369.

45. Influence of perioperative oxygen fraction on pulmonary function after abdominal surgery: a randomizedcontrolled trial / A.K. Staehr, C.S. Meyhoff, S.W. Henneberg et al. // BMC Res Notes. - 2012. - Vol. 28 (5). - P. 383.

46. Interobserver reliability of ten tests used for predicting difficult tracheal intubation / K. Karkouti, D.K. Rose, L.E. Ferris et al. // Can J Anaesth. 1996. - Vol. 43(6). - P. 554-559.

47. Interobserver variability for non-invasive prediction of difficult intubation in different years of anesthesiology residency. / N. Celebi, O. Canbay, H. Cil et al. // M.E.J Anaesth. - 2012. - Vol. 21(6). - P. 823-827.

48. Julien, F. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation / F. Julien, M.B. Biebuyck, D. Phil // Anesthesiology. - 1991. - Vol. 75. - P. 1087-1110.

49. Kabon, B. Optimal perioperative oxygen administration / B. Kabon, A. Kurz // Curr Opin Anaesth. - 2006. - Vol. 19(1). - P. 11-18.

50. Karcz, W.K. Principles of Metabolic Surgery / W.K. Karcz, O. Thomusch. - Berlin: Springer, 2012. - p. 350-364.

51. Laux, G. Allgemeinanasthesie. Die Anästhesiologie / G. Laux, S. Rex.

- Berlin: Springer, 2012. - p. 589-611.

52. Lindahl, S.G.E. Dosing Oxygen: A Tricky Matter or a Piece of Cake? / S.G.E. Lindahl, M. Mure // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95. - P. 1472-1473.

53. Magnusson, L. New concepts of atelectasis during general anaesthesia / L. Magnusson, D.R. Spahn // Brit J Anaesth. - 2003. - Vol. 91 (1). - P. 61-72.

54. Mallampati class, obesity, and a novel airway trajectory measurement to predict difficult laryngoscopy / S.L. Lee, C. Hosford, Q.T. Lee et al. // Laryngoscope. - 2015. - Vol. 125(1). - P. 161-166.

55. Martinez, G. Atelectasis in general anesthesia and alveolar recruitment strategies / G. Martinez, P. Cruz // Revi Esp Anestesiol Reanim. -2008. - Vol. 55(8). - P. 493-503.

56. Mcgowan, P. Preoxygenation — the importance of a good face mask seal / P. Mcgowan, A. Skinner // Brit J Anaesth. - 1995. - Vol. 75. - P. 777-778.

57. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors / M.S. Arbous, D.E, Grobbee, J.W. Van Kleef et al. // Anaesthesia. -2001. - Vol. 56(12). - P. 1141-1153.

58. Nasir K.K. Correlative value of airway assessment by Mallampati classification and Cormack and Lehane grading / K.K. Nasir, A.S. Shahani, M.S. Maqbool // Rawal Medical Journal. - 2011. - Vol. 36(1). - P. 2-6.

59. Norris, M.C. Preoxygenation for cesarean section: a comparison of two techniques / M.C. Norris, D.M. Dewan // Anesthesiology. - 1985. - Vol. 62. -P. 827-829.

60. O'Brien, J. Absorption atelectasis: incidence and clinical implications / J. O'Brien // AANA Journal. - 2013. - Vol. 81 (3). - P. 205-208.

61. Operative risk in patients with liver and gastrointestinal diseases / J. Radle, B. Rau, S. Kleinschmidt, S. Zeuzen // Dtsch Arztebl. - 2007. - Vol. 104(26). - A 1914-1921.

62. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. / L. Edmark, K. Kostova-Aherdan, M. Enlund et al. // Anesthesiology. - 2003. -Vol. 98 (1). - P. 28-33.

63. Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia / L. Edmark, U. Auner, M. Enlund et al. // Acta Anaesth Scand. - 2011. - Vol. 55. - P. 75-81.

64. Pathological changes of the lungs after prolonged inhalation of high concentrations of oxygen / O. Matsubara, T. Takemura, M. Nasu et al. // Virchows Arch Pathol Anat Histopathol. - 1986. - Vol. 408 (5). - P. 461-474.

65. Präoxygenierung mit NasOral®-System oder herkömmlicher Gesichtsmaske? / G. Neidhart, T. Rinne, P. Kessler, D.H. Bremerich // Anaesthesist. - 2002. - Vol. 51. - P. 634-639.

66. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a metaanalysis of bedside screening test performance / T. Shiga, Z. Wajima, T. Inoue, A. Sakamoto // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103(2). - P. 429-437.

67. Predicting difficult intubation: a multivariable analysis / K. Karkouti, D.K. Rose, D. Wigglesworth et al. // Can J Anaesth. - 2000. - Vol. 47(8). - P. 730-739.

68. Predicting difficult laryngoscopy in acromegalic patients undergoing surgery for excision ofpituitary tumors: A comparison of extended Mallampati score with modified Mallampaticlassification / A. Bindra, H. Prabhakar, P.K. Bithal et al. // J Anaesth Clin Pharmacol. - 2013. - Vol. 29(2). - P. 187-190.

69. Predicting difficult orotracheal intubation in pharyngo-laryngeal disease: preliminary results of a composite index / M.A. Ayuso, X. Sala, Luis M et al. // Can J Anaesth. - 2003. - Vol. 50(1). - P. 81-85.

70. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics / S. Kheterpal. L. Martin, A.M. Shanks, K.K Tremper // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110(4). - P. 891-897.

71. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue / T. Ezri, G. Gewürtz, D.L. Sessler et al. // Anesthesia. - 2003. - Vol. 58(11). - P. 1111-1114.

72. Prediction of difficult mask ventilation / O. Langeron, E. Masso, C. Huraux et al. // Anesthesiology. - 2000. - Vol. 92(5). - P. 1229-1236.

73. Predictive value of preoperative tests in estimating difficult intubation in patients who underwent direct laryngoscopy in ear, nose, and throat surgery / O.

Karakus, C. Kaya, F.E. Ustun et al. // Braz J Anesth. - 2015. - Vol. 65(2). - P. 8591.

74. Preoxygenation. Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques / A.S. Baraka, S.K. Taha, M.T. Aouad et al. // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 91. - P. 612-616.

75. Preoxygenation: a comparison of three different breathing systems / J. Hirsch, I. Führer, P. Kuhly, W. Schaffartzik // Brit J Anaesth. - 2001. - Vol. 87 (6). - P. 928-931.

76. Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia / M. Rusca, S. Proietti, P. Schnyder et al. // Anesth Analg. - 2003. -Vol. 97 (6). - P. 1835-1839.

77. Rama-Maceiras, P. Peri-operative atelectasis and alveolar recruitment manoeuvres / P. Rama-Maceiras // Arch Bronconeumol. - 2010. - Vol. 46 (6). - P. 317-324.

78. Ramkumar, V. Preoxygenation with 20 head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional preoxygenation in non-obese healthy adults / V. Ramkumar, G. Umesh, F.A. Philip // J Anesth. - 2011. - Vol. 25 (2). - P. 189-194.

79. Ramkumar, V. Preparation of the patient and the airway for awake intubation / V. Ramkumar // Indian J Anaesth. - 2011. - Vol. 55 (5). - P. 442-447.

80. Samsoon, G.L. Difficult tracheal intubation: a retrospective study / G.L. Samsoon, J.R. Young // Anaesthesia. - 1987. - Vol. 42(5). - P. 487-490.

81. Shah, P.N. Incidence and predictors of difficult mask ventilation and intubation / P.N. Shah, V. Sundaram // J Anaesth Clin Pharmacol. - 2012. - Vol. 28(4). - P. 451-455.

82. Sirian R. Physiology of apnoea and the benefits of preoxygenation / R. Sirian J. Wills // Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. - 2009. - Vol. 9 (4). - P. 105-108.

83. Tanoubi I. Optimizing preoxygenation in adults / I. Tanoubi, P. Drolet, F. Donati // Can J Anaesth. - 2009. - Vol. 56 (6). - P. 449-466.

84. The incidence of hypoxemia during surgery: evidence from two institutions / J.M. Ehrenfeld, L.M. Funk, J.V. Schalkwyk et al. // Can J Anaesth. -2010. - Vol. 57(10). - P. 888-897.

85. Valentine, S.J. Preoxygenation in the Elderly: A Comparison of the Four-Maximal- Breath and Three-Minute Techniques / S.J Valentine, R. Marjot, C.R. Monk // Anesth Analg. - 1990. - Vol. 71. - P. 516-519.

86. Validation of modified Mallampati test with addition of thyromental distance and sternomentaldistance to predict difficult endotracheal intubation in adults / B. Patel, R. Khandekar, R. Diwan, A. Shah // Indian J Anaesth. - 2014. -Vol. 58(2). - P. 171-175.

87. Ventilatory pattern and chest wall mechanics during ketamine anesthesia in humans / B.Mankikian, J.P. Cantineau, R. Sartene et al. // Anesthesiology. - 1986. - Vol. 65 (5). - P. 492-499.

88. Vincent, J.L. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine / J.L. Vincent. - Berlin: Springer, 2012. - p. 238-249.

89. Wahba, R.W.M. Perioperative functional residual capacity Canadian / / R.W.M. Wahba // J Anaesth. - 1991. - Vol. 38 (3). - P. 384-400.

90. Ward, D.S. Hypoxia: developments in basic science, physiology and clinical studies / D.S. Ward, B.S. Karan, J.J. Pandid // Anaesthesia. - 2011. - Vol. 66(2). - P. 19-26.

91. Weingart, S.D. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management / S.D. Weingart, R.M. Levitan // Ann Emerg Med. -2012. - Vol. 59 (3). - P. 165-175.

92. Yentis, S.M. Evaluation of an improved scoring system for the gradingof direct laryngoscopy / S.M. Yentis, D.J.H. Lee // Anaesthesia. - 1998. -Vol. 53. - P. 1041-1044.