Оптимизация лечения больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью на додиализном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.48, доктор медицинских наук Милованов, Юрий Сергеевич

• Милованов, Юрий Сергеевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Милованов, Юрий Сергеевич

Вгслсмие . .—.7

Г лапа I Обэор литературы.f6

1. Степень хронической 1№КЧно1 недостаточности - основной критерий ныделения стадий хронн'кекой болезни почек (ХБП> 16

2. Обшм хирааггермстикл факторов роюа пораженн* сердца и сосудов у больных ХБП с почечной недостаточностью - ХБП I1I-IV ста* днй.„.(9

2-1 Зиидемиология Hytpimiruibix нарушений у больных ХБП на додиализном этапе н на программном гемодншигк.

2.2. Последствия иярупзенн» нутрнтимкмо статуса >' больных ХБП на лодиализиом этапе . .20

2.3 НсфропрогективиыЙ н карднопротектиъный эффект и.гпобелко-яой диеты при хрои«'(сской больше почек с «ю'игчной недостаточностью на д&шндтнаи Trttie . -. .22

3. Анемия как независимый фактор неблагоприятного п|кншиа, упс-личникиинй риск смертности (7Т сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП на додивлитном этапе 26-40 J I Распространенность анечин у больных на додноднэном этапе

ХШ ■■ .*««.26-2?

3.2- Влияние анемии на сердечно-сосудистую систему, качество жизни и темны прогрессировали лочечноЯ недостаточности у больных ХБП на додимиэном тгапе ЦелсмЙ уровень гемоглобина при лечении анемии . .27*3*

3.3 Особенности шкмии хронических заболеваний (АХЗ).34

4. Роль артериальной гинертензин п развитии и прогресс про ванн м 40 нагологнн сердца и почечной недостаточности при ХБП

4.1. Эпндемиалопи сердечно-сосудистых осложнений у болышх

ХБП с АГ на додиаднэном этане.4Q-J

4.2, Ингибитор!j А! 1Ф и блокаторы Са каналов а лечении АГ у больных ХБП на додиализном этапе . .42

5. Км ышноз'атеросклероз как фактор риска оерЛСчiЮ-сосудаidих осложнений и прогрессировал и* почечной недостаточноеш у больных ХБП на додиалшноы этапе.4-6-«Я

51 Эпидемиологические данные о частоте кальцинози/атеросклером артерий у больных ХБП кя додиагапиом этапе.

5.2 Современные методы диагностики калышнош'атсросклсроэ .артерий у больных itn ДЮНМШММ этапе ХБП.49

5 3 Последствия кальшиигкз'лтероскл чади (К1ггралы1ых н периферическим артерий у больных ХБП iui додиализном этапе.51

Глава ][, Клиническая характеристика больных н методы исследования .54

1 .Клиническая характеристика обследованных больных.54

I I Клинические и иммунологические признаки активности основного ыболсвакнм.56

2. Методы исследования ^.^.„^.„„„.ж,.

2. Г Спеипвлммс методы исследование . .59

2, [ Л I )сследованне нутрнтииного статуса.59

2-1.2 Элек1,р<>кардн01,р8фн,беское (ЭКГ) - исследование.

2.13. ДогтпсрМокараиогряфнчсское нееледавание .61

2.1.4. Мулътисниральнля компьютерная томография (MCKI 'i коронарных артерий с кол-цчестяенной оценкой icuuihimh коронарных артерий.62

2.1-5. Ультразвуковая допплеротрофия (УЗДГ) артерий.63

2,1.6 ^итерирование уровня АД. .„.»..64

2.1.7. Расчет с корост и клубочмовоА фильтрации <СКФ), ночсчиоН 65 выживаемости и качества жищи больных с ХБП.

2.1.8. Г гатнег нческав обработка результатов исследования 65-66 Гланд III. Оценка иутритминого статуса у больных хромгческнм гломерулонсфритом к нефритом при системных мболсвшгиях с почечноЯ недостаточностью ■ ХБПIII-IV стадии. Клиническое значение нарушений нутрнтшного статусе.67

1. Частота нарушений нутрнтнвного статуса в группах обследовании* больных .-4»,.

2. Факторы риска нарушения нутритианото статуса на долиыимом лш ХБП.„. 68

3. Оценка влияния МВД в сочетании с кетооналогамк шшишот (КЕТОСТЕРИЛ) или смесью аминокислот на HOmiU нутрнтив-ного статуса. скорость прогрсссирования почечной недостаточности у больных на додиалнлюм этапе ХБП . . .72

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения больных хроническим гломерулонефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью на додиализном этапе»

Одной И1 ЛК'|уПЛ1,|Ц.1\ Проблем НСфрОЛОГНН ЯВЛЯе^СЯ улучшений KU'tCfT-ва жизни и обшей ^выживаемости* больных с хронической почечной недос ТЗТОЧНОСТЫО. pJCJlpOCTpaHcHHOCTL НО [upon h МИре ПСуКЛОННО нпрэсгпег

I to донным шидсмиолоприскн* исследований больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 чл'мнн сскггпвлнют 5% общей популяции взрослого населения в мире, показатель распространенности терминальной стадии почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин.'1.7J ы3) в среднем по России увеличился с £ IД1 или в 2002 г до ОО^'мли на коней 2003 | |Бикбо» Б/Г, Томилина НА» 20051,

В рекомендациях, предложенных экспертами пицммшюго почетного фонда США (NKF) K/DQQ1 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002) «ведено пвмгпк пхраническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее »ее заболевания почек, нролатжительностыо более 3 чес. которые могут пречрее-с н ром п. с р&змпнсм терминальной ХПН Согласно ной поной концепции, одобренной на Съезде нефрологов России (Москва. 2005). доднадтиый период ХПН включат Ш (СКФ 30-50 м*/мни/1.73 М;) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м ) стадии ХБП

Резу льтаты исследования M.DRD I.Modification of Diet in Retinl Disease SlwK. 1994) свидетельствуют о ton, что применение иидобелковой листы (МЕД1 увеличивает продолжительность АОднаЛЮМОГО ттапа ХБП н может отдалить начало заместительной почечном герапни примерно на 1 гол Однако отсутствие единых подходов к трактовке нарушений нутритивного статуса н регламентированных мер их профилактики у больных с ХБП, ограничивает lMTiuо жнос гь дли тельного применения МБД

В единичных Исследованиях было обнаружено, что ранняя (на долна-•Нпныом этапе) корренния пиемии улучшает качество ппин й снижает риск смерти от ссрдечио-сосуднстыя осложнений (ССО) больных с ХБП при последующем лечении программным гемодиализом (Т Д) [Миловано ва Л,Ю.

20051 Однако но сегодняшний день анемии, возникающая у болышх с до-дншшии стядняын ХШ. мучена неяостяточ)№, я том числе требует уточнения оптимальный целевой вровень гемоглобина для профилактики ССО и замедления ирогрессиромния почечной недостаточности

Несмотря на то. Что мкдренне методов заместительной почечной терл-пин (ЗПТ) способствовало увеличению црвдодзюггельнвеп) жтни больных ХБП. появился ряд новых проблем, в том числе ишинш с частотой ССО, которые в настоящее время составляют одну нз ведущих причин смерти больных на программном ГД и постоянном амбулаторном нернтонеальном диализе (ПАПД]. Предполагают, «по механизмы поражения сердца и сосудов у больных с ХЕП начинают функционировать уже в начальной стадии почечной недостаточности и усиливаются по мерс се прогрессмромнш В связи с этим, ранняя диагностика н устранение факторов сердечно-сосудистого риска имеет олредемовие значение для профилактики ССО

Мало щученным аспектом проблемы является уточнение роли в развитии ССО у больных ХЕП рсмоделирования сосудов, сеямнного с кольцн-нозом/атеросклеротом сосудистой стенки н снижением ее эластичности, Не изучен вклад я этот процесс факторов собственно почечной недостаточное!и ■ повышения скорости кровотоки, пиемии, нарушения калышево-фосфорного обмена и лр. Практически не определены доступные критерии оценки изменений сосудов у больных ХБП на додиалнзиом этапе.

Поддержание целевого уровня артериального давления (АД) у больных ХЕП позволяет сушесгвснко замедлить темп снижения СКФ и вероятность ратюгтня ССО |K)aJtf S, е( «L, 1994; Кутырииа ИМ.„ Шаезд» М Ю, 200б|, при пом важное значение имеет выбор рациональной атнгнпертечэнвной терапии с учетом не только ее шгтнгииертенэныюго, но и кардиопротектнаного и нефродротекпникио эффектов

Большинство исследований по опенке частоты осложнений, включая ССО, проводилось среди популяции диализных больных, в то же время популяция больных ХБП на додиализном этапе оставалась, как правило, менее изученной Кроме того, и структуре патологии почек большую долю составляла диабетическая мефрогглтня ir пшертензнаный нефроск-теро} [Sm«nj L.A., :<ХМ, Бнкбов Б.Т., Томилина Н.А 2004]. тогда как мало исследовании-мн осгаютсл причини большой частоты осложнений ХБП у больных хроническим гломеру .«нефритом (ГН) и нсфршом при системных заболеваниях (системные васкулити. СКВ) нередко с сохраняющейся активностью Заболевания

Цель нтелмомиш:

Определи п. подходы к оптнмизаиии методов лечения больных хроническим гломерулоиефритом и нефритом при системных заболеваниях с почечной недостаточностью - хронической болезнью почек II1-IV стадий - для максимального продления до диализного зтапа течения болезни

Ъ.дачн ишглшш: У больных хронической болезнью почек (ХБП)1II-IV стадий с учетом нозологической формы - хронический ГН it ГН при системных заболеваниях (СКВ. системные васкулити):

1. Установить частоту к клиническое значение нарушений нутрнтнвного статуса. разработать меры их коррекции, оцени п. влияние малобелковой диеты, сбалансированной ими но- кто кис лотами и высококалорийными смесями, на замедление прогрсссирования почечной недостаточности

2. Оисннть час ton анемии, otiti иммунного аоегтадекня и се развитие, обосновать целесообразность раннего лечения анемии для улучшения качества жизни больных и профилактики сердечно-сосудистых осложнений на программном гемодиализе

3. Выявить ijiaKiopu риска развития сердечно-сосуднсгых осложнений (ССО) - традиционных и стланных с уремией, и определить среди них прогностически значимые Изучить варианты ремоделироиання сердил в зависимости от стадии ХБП

4. Определить частоту и клиническое значение кадьцнноч»''а г сросклсрои центральных. периферических и коронарных артерий, роль факторов пспичной недостаточности и иммунного воспаления в прогрессировать сосудистого ШЛЬЦНЯО laj'arsроеклеpose, ciuou его е нарушениями центральной гемодинамики н сердечно-сосудистыми осложнениями

5 13а основе многофакторного анализа рззработать протока,'] ведения бальных ХБП на додиадииюм этапе Определить ПОШМИИЯ к эффекта мюсть »н-тнгипертензивмы* средств (ингибиторов АПФ и б локаторов «медленных* кальциевых каналов) у больных ХБП на дод налитом эпик, оценить их Кяр-дно- и жфропротектииные свойства,

Нл> 'lliau иони1ия

Впервые Проведен сравнительный анализ частоты и тяжести нарушений нутрнтивного статуса у больных ХБП 1J1 -1V стадий с учетом нозологической формы. Обоснована целесообразность н определены оптимальный состав н режим проведения МБ Л. оценено ее влияние на продолжительность додиадиэного этапа болезни и профилактику развития нарушений нутрщии-ного статуса.

Установлена частота анемии у больных на до диализном этапе ХБП. вклад иммунного воспаления а се развитие. Определен оптимальный целевой уровень гемоглобина у больных с III-[V сгадиямн ХБП при проведении лечения аапнлнсчичеекнмн препаратами, оценен эффект коррекции амеамн ни покаитедн качества жнэни больных- Установлена роль анемии в формирований ГЛЖ н возможность обратного развития ГЛЖ при коррекции анемии

Оценена степень к ал ьцина jateTepoc ад срои артерий у больных ХБП Ш-IV сшив. Выявлены различи* в степени влияния традиционных и специфических уремических фаю орав риска ил расирострлнешыхггь и выраженность кадьцннопа'атерослсрота у больных по мере прогрессировання почечной недостаточности. оценен вклад факторов иммунного воспаления в рсмоделиро-ваннс сосудистой сменки у больных с системными заболеваниями Он ре делены спектр н частота отдельных клинических форм поражения сердил и сосу, дону больных ХБП Ш-ГУ стадий, обозначены пути их профилактики Проведен сравнительный анализ антигипертентнвного. карднопротскгнвисно it нефропротсктивиого эффектов ингибиторов ЛИФ и блока юроп кальциевых каналов у больных с III и IV стадиями ХБП. определены показания к нх применяют.

Разработана общи стратегия ведении больных ХБП »а мцмняшн этапе тсчеим аябвжммш.

Прякгичнкш) шдчнмоеть

На КШни» проведенного исследования быютпшц что использование МБД с добавлением незаменимых аминокислот, нх кетоаиалогоп и высокочкргстнческих питательных смесей позволяет проводить рОЦЩНМь-мое сбалансированное питание больных на додишгшиои этагге ХБП» предупреждающее развитие нарушений иутрптнвного статуса и способствующее удлинению додиал1шюго этапа течения бшюии

Обоснована экономическая целесообразность ранней коррекции анемии для улучшен на качества житии больных и профилактики сердечнососудистых осложнений

Выделены традиционные (возраст. иол. mперхолестсрннем ия) и е&я-занные с уремией (нарушения нутрнгииного статуса. кальииево-фосфорвдго обмена, гипергршлиисридеинв! факторы рнска кадьцииота'атеросклсроза сердца и сосудов у больных с ХБП, показано повышение роли факторов уремии я нарастании распространенности кадьцннозл'атеросклероза при прогрессировали* ХБП к IV стадии- Определены клинические критерии кальци-иоэа'атероклероза центральных и периферических артерий у больных с III-IV стадиями ХБП: у «сличение индекса кальциной коронарных артерий, толщины комплекса шпнма-меди* артериальной етсикн. повышение скорости пульсовой водны, систолического и пульсощно артериального давления, котормс указывают на высокую вероятность ГЛЖ концентрического типа с развитием диастолической дисфункции миокарла, ХСН

Ршработан протокол веления больных с Ш-IV стадиями ХБП с учетом нозологической формы, позволяющиеулучшить качество жизни больных и отдалить начало пысокозатратноА заместительной почечной терапии

Положении, выносимые ил ыюигу

L. Нарушения иутрктивного стату са начинают выявляться уже у больных ХБП Ш стадии (4,2%}, главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся активностью выраженность нутрнтивиых нарушений увеличивается по мере нарастания почечной недостаточности, составляя среди больных ХБП IV сталип 21.3% не мвиенмоот нозологической формы н может быть предупрежден!) добавлением к МВД (ОПТНМЙЛМО 0.6 г белка на кг/сут) незаменимых аминокислот. их кстоаналогов и высококалорийных питательных смесей Сбалансировании амнио-кстокислошми и высококалорийными добавками МБД. может применяться длительно (более 12 мес> и способствовать замедлению снижения СКФ

2. Частота пиемии среди больных ХБП нарастает пропорционально сгепенл снижения СКФ к сопровождается развитием дефицита железа. У больных с системными заболеваниями анемии имеет черты пиемии хронических заболеваний (АХЭ) с цнтокиновым механизмом, характеризуется более тяжелы м ] счепнем Раннее (ш додидлниюм этапе) ничто лнлглнемнческой теряннн рекомбниаитиым эпоэтииом и Железом с достижением нелепого уровня НЬ (у больных хроническим ГН 12,4± 0,22 r/дл.» у больных нефритом при системных заболеваниях - 12.1 ±0.75 rfan) способствует умей ьшенйю частоты и тяжести анемии среди больных ХБП на диализном этапе, обеспечивает улучшение качества жизни и профилактику ГЛЖ эксцентрического типа с развитием ХСН. Для коррекции анемии у больных системными нболсванйя-ми требуются более высокие дозы ршЛншпиою ilumiilM « только внут-piI»сннос введение железа.

3. lb быстрое ирогрееенроваинс ГЛЖ с высоким риском развития лиэсто.нг-ческой днефункшш левого желудочка и формировали* ХСН у болышх ХБП окл пшют влияние как традиционные, так и специфические для уремии факторы риска • анемии, гипоаньбуминемш!. гнперфосфатемил. снижение уровня СКФ, Рациональное ярнменеине эпотпгна, велуадее К коррекции амсмнн, ■ одни из эффективных путсА уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных ХБП Ингибиторы АГ1Ф кроме аитнгмпертеншвиого тффекга, сопоставимого с эффектом блокаторов "Медленных* кальциевых каналов, оказывают более выраженное, чем блокаторы кальиие&ых каналов олняине на регресс ГЛЖ и обллланя нефропротективныч действием

4. Частота н распространенность калыщноъы'я кросшкртм центральных и периферических артерий среди больных ХБГ| нарастают по мере лрогресси-рования почечной недостаточности, не только среди лиц старшего (> 50 лет) возраста, но к молодых. Кальциноз коронарных aprepiril. обших сонных (ОСЛ),бедренных {БА), подколенных (НА) н тнбнальиых артерий (ТА) вы-ражснес среди больных с системными заболеваниями, «км среди бальных хроническим ГН как с IIL так и с I V стадиями ХБП, прямо коррелируя с величиной протсниурин и повышением уровня С-реактивного белка в сыворол-Ке крови. Нарастание калышноза'атсросклсроза артерий сопровождается увеличением жесткости сосудистой стенки, нарушением демфирующей функции сосудов, развитием ГЛЖ концентрическое» типа с формированием лиастолнческой дисфункции левого желудочка н ХСН,

Апробаинв работы

Апробация работы проведена на совместном заселен ПК квфелри терапии н профессиональных бапмней медико-профилактического факультета, кафелры нефролопги н гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии ИИ1 £ ММА им. И М. Сеченова 7 сентября 2006 г

Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Почечная анемия» (к 75-летню выхода монографии ЕМ, Триеева «Анемии брайтикоп») - 21 октября 2004 г . Научно-практической конференции «Место нефрологии в клинике внутренних болезней» - 9 февраля 2Q04 г. Носимом международном конгрессе « Парентеральное и -нтралыюе пиши» - 15 октября 20G4 г., VI съезде Научного обикствл нефрологов России ■ 16 ноября 200J г. Российском 1ЩИППИШ форуме - 20 октября 2006 г. МежлушрОД-иой научно-практической конференции «Гемодиализ ЦКБ - 25 дат сотрудничества с компанией Fresenius Medical Саге» -16 мая 2006 г- научном обикст-к нефрологов - 15 декабря 2006 г. и др.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используют я практической работе отделений нефрологии и «искусственная ноткам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болсшей им. ЕМ. Тареева, в лекционном курсе и практических замятиях кафедры нефрологии н гемолиадиза ФППОВ ГОУ ВПО ММА км И М Сеченова Росзлрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, в том числе отдельные результаты исследования включены а руководство для практических врачей "Лечение почечной недостаточности» (М: МИЛ 1999), «Рациональная фармакотерапия в нефрологии^ (М. Литтера 2006), учебник для медицински \ ВУЗОВ «Внутренние болезни» (РЭОТАР - Медиа 2006),

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 1*?6 страницах машинописного текста, состоит из введения, обтора литературы, материалов н методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, библиографии, включающей 240 отечественных н мрубежных источника. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 36 рисунками,

Заключение диссертации по теме «Нефрология», Милованов, Юрий Сергеевич

4 Заключение

Таким образом, у больных с JI1-IV стадией ХБП лечение артериальной пшертсизии гак пернндоприлом, га* и «МДОДИПИНОМ приводит к нормаливдмик АД однако только 11ЛПФ оказывает влияние ihi регрссс ГЛЖ и замедление прогрсссироьанан днастоднческой дисфункции левого желудочка, Полученные результаты позволяют предполагать патогенетический эффект воздействия иАПФ ТО миокард и гемодннамические параметры С другой стороны. у больных, принимавших амлодипнн, отрицательной динамики ММЛЖ и ИММЛЖ не отмечено в отличие от больных бет амтишпертскзивной терапии. у которых отмечен статистически достоверный рост ММЛЖ и ИММЛЖ (табл. 3$). Прн ном ft пашем исследовании, как и в последних клинических исследован них других авторов [2D0] длительное (более 12 мес) нстюльэоаЯ-ине пернндоприла в доле 2 ■ 4 м г/сутки (3,7*0,47 мг/сутки ) у больных с III стадией ХБП н В до»е 2-Э мг'сут (2,2±0.4б мг,'сутки) с IV стадией ХБП позволяло обеспечить адекватный антигнпсртсн.знвный эффект у всех и л них, не оказывая повышения уровни калия в крови и снижения СКФ.

В проспективном плацебо контролируемом исследовании PREVENT [14,62] у 825 больных после 36 мес лечения амлодипнн замедлял прогрессировать атеросклероза ОБС (снижение ТИМ) у больных с амгно Графически подтвержденным втфостерстпесжнм стенозом коронарных артерий, хотя различий в динамике степени регресса коронарного атеросклероза отмечено не было. У бальных, получавших амподнпнн, наблюдали стаиктнчески достоверное снижение частоты случае» ОИМ (фатальных и иефнталъныхУ, потребности в рсваекуляризаним и частоты госнитал1гзаини в целом. Амлодипнн блокиру ет ток помет халышя через медленные каналы различных клеток и. более избирательно, гладкомышечных клеток сосудо», уменьшает их про-лнфершию.

Проведенное нами исследование расширило представление об нефро-прототнвном действии ингибиторов АПФу больных с ХБП Предыдущие исследования показали благоприятное влияние ингибиторов АПФ на протеи-нурню. iro результаты исследования ft отношении действия иАПФ на про-грсссированнс почечуй недостаточности противоречивы. Получены данные о нротектнвном влиянии нЛПФ в отношении развития атеросклероза [20.62J.

Пояапиот, что оно обусловлено сложным Механизм ом их действия: еннжени-см уровня лнгиотивина I] и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов [62|.

Проведенный нами ерапопелькыН НШЮЯНЛП'ИИРКЮПИОГО, кар-диопротекти иного и ^фролротективного эффектов ингибиторов ЛИФ и бло-клторои кальциевых каналов у больных с IEI и IV стадиями ХБП позволил разработать показания к их применению у данных больных.

Гланд VI. Распрострипсииость и ыипнчикос течение каЛЫШЯО-ti/iiTcjMCK,iftwui артерии у больных с И1-1V стадиями ХБП 1. Расиростянсикоеть и вы ряжен ноеть кальцинога/атеросклероза сосудов у обследованных больных

Среди 123 больных Ш-IV стадиями ХБП (№8 больных хроническим ГН и 15 больных системными заболеваниями), кому проведено ультратуковое лопплерографнчесхое исследование (УЗДГ) артерий, сочетанное поражение кальцннозо.м/атеросклерозом крупных артерий - общих сонных н бедренных {ОСА и БА) выявлено у 27 (21,9%). «по практически не отличается от данных, приводимых в литературе. - от 10 до 30-40% (10, 160] Частота поражения кру пных артерий в группах увеличивалась по мере ухудшения функции почек. То*, у больных е III стадией ХБП кальцииоз/лтеросклероз ОСА и БА выявлен у 9 ( у больных с IV стадией - у IS (24,7%) больных (рис 22), У больных как с III, так и с IV стадиями ХБП в ОСА атеросклероз преобладал над кальцинозом, в БА напротив, был более выражен кадышиоз.

В связи с тем, что процессы кальциной ir атеросклероза в крупных сосудах происходят параллельно и их трудно разграничить у конкретного пациента, при анализе мы рассматривал» оба показателя вместе

В подколенных и тибнальных артериях (соответственно ПА и ТА) выявлен только кальниноз; частота которого также «опалясь выше среди больных с IV стадией ХБП (6,9%). чем среди больных с Ш стадией ХБП (2.5%),

Дал выявления возможной свят между частотой квльшпю-здАстеросллерОМ артерий н няру&кмкм клльннево-фосфориоги g&itlffl у всех 123 бол mi их, кому била проведена УЗДГ артерий, определены показатели кальцисво-фосфориого обмена (табл. 4]), При умеренной (подгруппы la-3a) почечной недостаточности показатели кальпнево-фосфороного обмена были в пределах нормальных начений. Гнпсрфосфатемня со снижением концеinpauHH ионизированного калымя к повышением уровня ПТГ отмечены при тяжелой (подгруппы 16-36» почечной недостаточности

Тлйлица 41 ПсмамЧипк кЯйьциово фосфорного обмена у больн&ис с IIMV стажем* ХБП на ыамц«т УЭДГ яртв«мй (п-123)

25) Яв (п-15) (n-^Ol 10 (о-аз) го зо (п-1б>

СКФ мш'м ИИГ1.73 м

30-50 1V29 оккфоо (ш'ап) 5 Si 4 31 4 0т 6 1* 5.01 в 11

0 21 □ 2G аза 0 2' 025- 0 17*

Кягъцнй оЕкц (мг.'дп) 92л а.з* 9 31 а э± & it О 1±

0.17 0 14 0 15 0 29 0 12 0 1

51 4вЛ 3 91 4 .31 доаанчыИ (мйдл] 027 0.11 0,21 0,1 Г 0 09* 0 10'

Са к Р 46. Зж 43 91 54.а* 46 41 55 Si г Э2 3 47 2 63 1 эз 1 б1

ПТГ (пгимп) 40 5± W.H зо э± 114.3л 114.СЬ 11& в±

4.03 В.21 юге" 05* 8.18'

-[< Оot

Среди 30 больных ХБП при системных заболеваниях, кому проведено УЗДГ исследовлине aptcpwfl, сочетание атеросклероза1' кальниноза крупных (ОСА и БА) артерий выявлено у 24 (80%). Этот факт свидетельствует о значительном вкладе факторов активности болезни (анемии, гипоальбумниемни, тнперхолсстерииемин, воспал1пельных цнтокинов, наруиссиия нутритивного статуса) в прогрессироваиие кальииноза,'атеросклероза у данных больных. (Три зтом, у больных !"П при системных заболеваниях частота кальциной ОСА и БА была мвхенмальиой как при > меренной (подгруппа 2а), та* и тяжелой почечной недостаточности (подгруппа 26) [табл. 42].

•1 Л1"*» -1(11 ИИ

Условные обозначения: мак <-*-) - количество бальных в обе числах и % с К&ЛЫШНОММ артерий, получавших данные препараты или их сочетай^; знак (■> ■ количество больных в абе. числах и % с кальцлноэом сосудов, у которых данные препараты не применялись. tl настоящее время утвердилось представление об атеросклеро-те'кальцннозе как о им чу нообу с ловленном процессе, при этом трансформа-ини глалкомышечных клеток в остеобластоподобные клетки, подавление экспрессии белков лкстранеддюдяриото мнтрнкса, в частности матриксного GLA-солсржашсго протеина, индуцируются воспалительными шпокннамн Вместе с тем дашше последние публикации (181], свидетельствуют о том, что и другие клетки сосудов (перициты, фкбробласты) в условиях воспаления могут трансформироваться в клетки, подобные остеобластам и продуцировать гндрокеиаилтит - основное минеральное вещество кости. В специально проведенном исследовании [187| было продсмоиетрироншю, что быстрому прогрссснровани» кальиинойм'атероекдером при ХБП способствовали повышенный уровень фибриногена, С-реактивного белка, гнпергомоиистеннемил, гнпертриглинеридемия, нарушение нутритцвиого статуса. Нами выявлена прямая средняя корреляционная связь между распространенностью м выраженностью шншн» (в баллам) артерий и МГСНМЮСТМО системного заболевания. оцениваемого по уромно СРБ (р«С- 23),

25

I М

I I TS jh О о т г з 4 л

СРВ 4ыг'дл»

Рис 24 Корррепвциомиа» ентъ ъюжду калъцинозом артерии и уровнем СРВ ч бопьных ХБП 2 грунты (г • 0.382 р < 0,05)

По нашим данным использование карбоната кальция иди кальшпрмО' ла в тру и пах больных ХБП III стадии (СКФ 30-5? шйоп/1.73 ы")с целью профилактики гипокальцнемии может быть одной ш причин распространенной каньцмфикаиии сосудов: частота кальциной артерий у данных больных статистически значимо больше, чсы у тех из НИХ, кто «и препараты не получал (табл. 42)- Напротив, у больных ХБП IV стадии (СКФ 15-29 кл/мциЛ ,73 м1) частота кадмшиоза артерий была больше у больных, не получавших карбонат калышя и кальшетриол, чем у тех из них, которые с целью профилактики и лечения пшокальциемии ттп препараты применяли.

К> ускорение прогресснроаания КОЛЬШНОМ артерий у больных ХБП III стадии с сохраняющейся акт пакостью нефрита (подгруппа 2а) возможен вклад, кортнюктероидон. кштышиоз артерий выявлен у 9 (6014) ил IS боль-иых. принимавших «и препараты втечентте б-12 мес, в том числе в сверхвысоки* доих (табл. 42), при этом лечение кортикостерондами вытыкало транзнторную гнперкальииемию. У всех из них выявлен диффузный осгеопороз по данным рентгенографии костей и дсиситометрин позвоночника Распространенность калышиоза'зтеросклероза оцененная по бальиоП шкале была более -значительной у больных е IV стадией ХБП, чем у больных с III стадией (рис. 24) и в каждой группе - у лиц craputero возраста (> 55 лет ), чем у более молодых, но и у больных молодого возраста crpyKtypono-фу нкинональные изменения сосудистой стенки отмечались достаточно часто {у 32,5%).

Рае И с»**, распространенности ten*ц^-кча'лг<цис«лвро« лр« x$n hi - iv стадий с

Стенозы ОСА н БА (сужение > 50% просвета сосуда) более часто выявлялись так же » группах больных с IV стадией ХБП (рис. 25)- Одному из больных полгруппы 16. в последующем, в связи с прогрессиироааиисм стеноза бедренного сосуда была произведена пластика стеноэнроваиного участка сосуда с хорошим эффектом, а(Я«*м у <V»Mf> с И-IV с1ми1ыи ХБП (fl*123)

2. Част» и пыряжеиность короиярного калииинози у больных с III - IV стадиями ХБП

По данным МСКТ частота кальциной коронарных артерий составила 63,3% (у 19 среди 30) больных I - 3 групп» кому проведено это исследование Частота коронарного кальинноза нарастала по мере нрогрссснровання почечной недостаточности Так, среди 10 больных с III стадией ХБП. бет клинических проявлений ИБС, коронарный калынгноз выявлен у 4 (40%), в то же время среди 20 больных с IV стадией ХБП (только у 2 с клиническими признаками ИБС) кадьцнноз артерий сердца обнаружен у 15 <75%) бальных.

Лимит частоты коронарного кааьцинота в авиенмоаи от тпюдогнн ХБП показал, что среди 19 больных, у которых выявили кальинноз коронарных артерий. 15 были с ГН при системных заболеваниях. Кадьииноз коронарных артерий в большинстве случаен характеризовался бессимптомным течением. Однако у 4 больных с активным волчаночным нефритом и коронарным tx7i.nnноюм отмечались клинические пршнаки стенокардии напряжения. у 1 из них - с развитием острого коронарного синдрома.

У 15 из 19 больных с коронарным кальих позем выявлялись нарушения иутритивиого статуса. Выкалена обратим корреляция (г - • 0.436: р < 0.05) между кальциевым индексом и уровнем альбумина крови у больных 2 группы с ХБП IV стадии (рис. 26).

Рис 26 Корреляция между хальимевым индексом и уровнем альбумина у больных 2 группы С ХБП N С1 адии

Помимо часто™ поражения, у больных с IV стадией ХБП иочраетада к степень загрузки коронарных артерий кальцием: кальциевый индекс у больных с IV стадией ХБП был в 2,2 раз выше, чем у больных с 111 стадией (соответственно 2S6,8±2S3,5 ел и 133,5*172,2 ед; р> 0,05).

С помощью коэффинингтов парной корреляции Пирсона получена прямая сильная связь между кальциевым индексом и во трастом больных е Ш-IV стадиями ХБП (г - 0,S46; р < 0.0S и Г - 0,49); 0,05 Соответственно) [рис. 27].

3. Клиническое тачение j аелнченни юдиигмы коиаккся китичя-чслня (ТИМ» и скорости пульсовой полны (С ГТВ) артерии у больных с III-IV стал пи чи ХБП

3,1. Спать увеличении ТИМ и СИВ с факторами сосудистого риска

У бопьнык ХБП Ш-tV стадиями частота увеличения ТИМ (> 0.9 мм) ■ ОСА и ЕА но данным УЗДГ возрастала сю мере ирогрссснроюнни почечной

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Милованов, Юрий Сергеевич, 2007 год

1. ЛI сел ФТ, Овчинником А.Г. Днпстолнческцл дисфункция как проявление ремоделнроваиия сердил ft Сердсчн недостаточность • 2002. -Jfr4(l4>.-С, .90-195.

2. Алексеева Т.Б., Николаев А.Ю., Дасаева ДА. Препараты зритропозтниа у больных хронической почечной недостаточностью в стадии консервативного лечения // Тер. архив, 2000, - № 6. - С- 5S-63.

3. Багмет А.Д Ремодслированис сосудов и апонтоз а норме и при патологии И Кардиология, 2002 - № 3--С- «З-Яб.

4. Балкаров ИМ. Моисеев С,В,. Попова Ё И , Фомин ВВ. Концепция факторов риска внутренних болезней М Учебное пособие 2003- - 43 С

5. Беленхов Ю.Н. Мареен В-Ю- Особенности применения ингибиторов анпютензинпревращвюшего фермента при хронической сердечной недостаточности U Сердечная недостаточность 2001 -/М,-С, 191-104.

6. Белеиков ЮН Ремоделироваиие левого желудочка: комплексный подход И Сердечная недостаточность. 2W2. • ,Чг 4 (14), - С 161 -163.

7. Бнкбов Б.Т. Томилина Н А, О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации о 2003 г.г. // Нефрол. и диал, 2005,-A3,-С. 204-266.

8. Ермоленко В М. Филатова Н.Н- Фиишюта метаболизма железа Я Анемия. 20Ф4.-№ 1-е 3-10.

9. КоМовская Л В., Рамссв В.В., Чеботарева Н , Мнлованов 10,С., Саркисова И.А. Анемия хронических заболеваний (I Врач 2006 -№"4. - С. (7-20.

10. Кутырнна И М ,Михайлов АЛ. Почки и артериальная гипертетия II Нефрология (руководство для врачей). Под редакцией НЕ. Тарсевой ■ М -изд «Медицина». 2(100, - С. 164-1S7.

11. Кутырнна И-M-r РуденкоТ.Е. Дзитоева МЮ , Ре моделирование сосудов при хронической почечной недостпточностн it Клин. мед. 2005, - № 2. С. 16-22,

12. Мнловаиова Л.Ю., Милованов ЮС, Козловская Л В, Диета при иронической болезни почек иа додиадизном этапе /I Качество жизни 2006. - № 4 (15).-С- 116-119.

13. Миловаиояа Л.Ю, Николаев А.Ю., Миломнов Ю.С Прогностическое зиачеиче ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью П Неф рол. и якал. 2004. - № I. - С. 54-57.

14. Мухин НА Хронические прогрессирующие заболевания почек и современная иефронратас tB икая стратегия обоснование, возможности н пер спективы И Успехи нефрологии. М -2001. - С. 66-80.

15. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов всероссийского научного общества кардиологов Щ 2004

16. Румянцев А.Г, Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д Эритропоэтнн Н М. «ГЭОТАР-М ЕД». 2002- - 396 с.

17. Смирнов А В, Добронравов В.А., Румянцев А-Ш,, Мускина М М Факторы рисма ИБС у больных, получающих лечение гемолихтизом fl Исфрол. 2003. № 7 (прил. I), - С 7- 3.

18. Таресва И.Е., Кутырниа И М, Николаев А.Ю. Пути торможения развития хронической почечной недостаточное™ ft Тер. арх 2000. -№6-С, Ч-Ы

19. Томили»» Н.А Волгина Г.В. Бикбо* Б,Т,. Ким И-Г Проблема сердечнососудистых заболеваний при хронической почечной недстаточиости И I £еф-рол. накал.- 2000. -Т. 5. № 1.»С- 15-24.

20. Фроля В.Г, Ю Н- Беленное. Ремоделиромиие сосудои как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы ■*■■ Карлиол 19%12.-С. 72-78.

21. Agalston A.S., Juitmitz W R. Htldner FJ. el al Quanlifica-lioti of coronary artery calcium using ullrafast compelled tomography I/ J. Am Coll. Cardiol. -1990.-» 15.- P, «27-832.

22. Aguitcra A., Ba)o MA., OiezJJ. el ol Effects of human recombtnimi cnihrn-poielin on inflammatory slams in periionea! dialysis patients Adv. Peril. Dial2002- -V. 18,-P 200-205,

23. Ahmed S., O'Neill К D, Hood A.F., Evan А Р., Мое S.M. CalciphyEaxis is associated with ЬурсфЬоврЬашта and increased osteoponiin expression by vascular smooth muscle cells // Am. J Kidney Dis. 2001. - V. 37. - P. 1267-1276.

24. Апшзп К . Сто» M l. London G M ei al Hyperphosphatemia a nlent killer of patients with renal failure? >! Nephrol, Dial, Transplant - 1999 - V 14, - P 2085-2087.

25. Amann K. Rite Ch f Adamczak M , Ritz E, Why is coronary heart disease of uraemic patients so frequent and so devesting ? // Nephrol, Dial Transplant2003- V. IS, -P. 631-640.

26. Amatm К. Rill F. Microvascular disease ■ ihe Cinderella of uremic heart disease // Nephrol. Dial Transplant. 2000, - V, 15,- P. 1493-1503.

27. Aiiuuid К , RiU В., Wi««t С., K.laus С., Mali G. The role of paratireoid hormone far the activation of cardiac fibroblast» in uremia If I Am, Soe Nephrol 1994. - V. 1 4. - P. 1814-1819.

28. Anderson HC. Molecular biology' of matrix vesicles IIdin. Orthop, 1995. -V. 314. - P 266-280,

29. Bahlmann J. Scliotei KH. Seiyalla P ct al. Morbidity and mortality in hemodialysis patients with and whhort erythropoietin treatment a controlled study // Contrib Nephrol 1991 - V, 88. - P. 90-106.

30. Bailie G.R, Eiselc G., Lin L, Roys E Patterns of medical use in RRI-CKD siudy. focus on medication with cardiovascular ctYceis V Nephrol. Dial. Transplant 2005- - V, 20.-P. 1110-1115.

31. Bautouvrie P, Lautrent S . Gircrd X. et al Common carotid arlery stillness and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertensive peticntt » Hypertension ■ 1995. V, 25 (part I), P 651-659

32. Bcrgesio F, Monzani G , Guasparini A. et al Cardiovascular risk factors in severe chronic reoal failure: the role of dieiary treatment tt Clin Nephrol. 2005. -V.64.-P. 103-112

33. Bewrab A. Bolton К . Brawn J.K. et al. Tl»e aiTcets of normal as compared with low hematoent values in patients with cardiac disease who are receiving haemodialyjjj and epoetin //N. Engl. J. Med 1998. - V. 339. - P. 584-590.

34. Blocbcr J. Guerin A.P., Pannier B. et aJ, Arterial calcification. artenaJ jflflhet, and cardiovascular risk in end-stage renal disease U Hypertension. 2000. - V. 38. ■ fl* 4. - P. 938-941

35. Borham N'.O., Mcrcuri M., Borhani P Л et al Pinal outcome results of the Mullicenier Isradipinie Diuretic Atherosclerosis Study {MIDAS) A randomized controlled trial ttl. Am. Med- Assoc. 1996. -V. 276. - P 785-791.

36. Bottom Icy S-S. Anemia of Chronic Disease tf N.E.J.M. 2005- ■ V. 353. St 20, - P 2203-2204.

37. Braun J., Oldoutorf M„ Moshage W., Heidler R.Zeitler E. Luft F.C Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chrome dialysis patientsU Am, J, Kidney Dis. -19% V. 27. - P. 394-401.

38. BroviTi D., Giles W., Croft J, Hematocrit and the risk of coronary heart disease mortality и Am Hean J. 2001- - V. 142. - P. 657-663,

39. Brunkborst R , Nonnast-Oaniel 8„ Koch K.M., Frei U. Hypertension as a possible complication of recombinant human erythropoietin therapy I/ Conlxib Nephrol. 1991.- V. 8B. - P. 118-125.

40. Calllster T,Q, Ragyi P .Cooil В., Lippohs NJ, Russo DJ- Effect of HMG-CoA teductase inhibitors on coronary artery disease as assessed by electron-beamcomputed tomography // N. Engl J Med 199», - V, 339. - P.1972-8.

41. Cameron J,S. Towards the millenium: a history of renal anaemia and the optimal use оf epoetinfPternary Leciyre ft Nephrol. Dial. Transplant. (996,- Vol. 14 (Slippl.2), - P. 10-21.

42. Canadian Erythropoietin Study Group. Assosiation between recombinant hyman erythropoietin and quality of life and exercise capacity of patients recm-itig liaemodialy sis// B.M.J. -1990, V 300. - P, 573-578,

43. Cazzola M , Panchio L, Bencdetti F. ct al Defective iron supply for crythro-poiesU and adequate endogenous erythropoietin production in d« anemia associated with syaemic-onset juvenile chronic arthritis U Blood. 1996 - V- 87 - P. 48244830.

44. Ctxade A., Lerman A . Unnaii L Kidney in early atherosclerosis И Hipcrteii-sion. 2005. - V. 45.- P. 1042-1049,

45. Chen N.X., O'Neill K.D., Duan D., Мое SM. Phosphorus and uremic serum up-restate ostecpontin expression in vasculsf smooth musele cells II Kidney tnl -2002. V, 62, - P. 1724-173 L

46. CHcnow G \| , Burke S.K., Dillon M.A., Slatopolslcy E. Long-term effects of se velamer hydrochloride on the calcium x phosptoue product awl lipid profile of hemodialysis patients ■'/ NepJuoL Dial. Transplant. 1999. - V, 14 P 2709-14.

47. Chertow G M, Buike S.K., Ftaggi P Sevelamer attenuates the progression of coronary and noetic calcification in hemodialysis patients tt Kidney Int. 2002 V. 62. - P. 245-252.

48. Clytie N. Jogestrand T Effect of eryihropoetin treatment on physical exercise capacity and on renal function in pre-dia1yt»c uremic patients H Nephron. 1992 -V. 60. - P. 390-396

49. Cody J,. Daly С. Campbell M el al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anemia in pte-dialysis pahenii (Cochrane Review) It In: The Cochrane Library. Issue 3. 2003. Updalc Software, Oxford.

50. Daujjirdas J.T. Estimation of equilibrated Kt/V using the uncqutlibrated post dialysis BUN // Sem, Dial. 1995. - V, 8. • P 283-284

51. Dtnz H., Huber P., Landman*! R.<i al. Assosiation betwen the activation of macrophages, changes of iron metabolism and the degree of anaemia Ln patients with malignant disorders U Eur J. Haematol 1992- - V 4®. - P. 244-248.

52. Devereux R В , Reichek N Eehocardtogrnphic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method Circulation 1977. - V. 55.1. P 613-618.

53. I3i lorio В., Minutolo R.( De Nicola L. et al. Supplemented very low-protein did ameliorates responsiveness to crytropoictin in chronic renal failure Kidney Int. 2003. V. 64. - P 1822-1828.

54. Dzau V , Bernstein K. Celennaier D, el al. The relevance of tissue ACE: manifestations in mechanistic and endpoint data И Am. J Cardiol. • 2001- V. K& (Suppl I).-P. 1-20.

55. F.ckardl K L). Anemia in end stage renal disease; pathophysiological considerations t> Nephrol . Dial Transplant 2001, - V. 16 - P 2-8,

56. Eckardt k.U. Cardioovasculor consequences of renal anaemia and erythropoietin therapy //Nephrol. Dial. Transplant 1999 V 14 - № 5 P. 1317-1323 75

57. Eschbach J.W., Cook. J D„ Finch C. A- Iron absorbtion in chronic renal disease ti Clin. Set. 1970. - V- 38. - P. 191-196.

58. European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure fl Nephrol Dial Transplan. -1999. V. I4 (Suppl.5). -P. 1-47.

59. FishtMDC S-. Lynn R.I. The efficacy of iron dextran for (he treatment of iron deficiency in hemodialysis patients И Clin. Nephrol -1995. V. 44. - P 338240.

60. Foley R.N-, Parfrey P.S,, Harnett J,D, ei al, The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy // J Am. Soc Nehprol- 1995.- V. 5. P. 2024-2031

61. Foley R.N. Parfrey P.S., Morgan J. et at, lifted of hemoglobin levels in hemodialysis paticnls with asymptomatic cardiomyopathy // Kidney Inl 2000. -V. 58.-P. 1325-1335.

62. Furuland II, Lmde T , Ahlmcn J et al A randomized controlled trial of lib normalisation with epoetin alfa in prcdtalysts and dialysis patients и Nephrol. Dial Transplant -2003, V, 18. - P. 353-361

63. Ganau A.4 Saba P.Cr . Roman MJ. et al. Agcin induccs left ventricular concentric remodelling in normotensive subjects// J. Hypenens 1995.- 13,- P 1818-1822,

64. GiachclW C.M., Jorto S., Shioni A. Nisfiizawa Y. Mori K . Mom H. Vascular calcification and inorganic phosphate H Am. J. Kidney Dis. 2001. - V. 38. - S34-37.

65. Ml.GirerdX ,LondonG., BoutouyTieP, Mourad J.J., LaurentS., SafarM Remodeling of radial artery and chrome increase in shear stress tt Hypertension -1996, V. 27 (pan 20), - P. 799-803.

66. Goodman W G,. London G. Vascular calcification in chronic rena! disease H Am I Kidney Dis 2004 V. 43. - P 572-579.

67. Gucnn A P. London G.M, Marchais SJ-. Metivier F Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease ate to high-risk Chinese patients Cardiology , 2001 - V. 95, - P 183-189.

68. Hansen J. ACE'inhibitors and calcitrm antagonists in the trealment of congestive heart failure ffCardiovase. Drug. Therapy. 1995. - V. 9 - P. 503509.

69. Herliu H, Hams К , R jsler T. el al The effects of an ACE inhibrior and a calcium antagonist en the progression of renal disease ft Nephrol. Dial. Transplant -2001,-V. 16.-P. 2158-2165.

70. Hanson A S., Ltnas S I. Parathyroid hormone/adcnylate cyclase coupling in «исиГагsmooth muscle cells H Hypertension 1994. - V. 23- - P 468-475

71. Harnett J D, Kent G M„ Foley R.N„ Parity P S, Cardiac function and hematocrit level it Am j. Kidney Dis 1995. - V. 25 (Suppl. 4). - S3-7.

72. Havashi Т., Suzuki A. Shoji T. ei al. Cardiac vascular effect of normalizing die hematocrit level during erythropoietin therapy in pre-dialysis patients with chronic renal failure ti Am. J. Kidney Dis. 20<K>. - V. 35. - P. 250-256.

73. Hcnly С, Colleton M , Cattily R. 1,25 dthydroxy\itaminD3 hot not cinacalcet treatment mediates aorttc calcification in rat model of secondary hyperpara-lltymwdism >1 Nephrol, Dial, Transplant. 200S- ~ V. 20. - P 1370-1377,

74. HinoT-, Hyby N.D., FittingoifM-, Tuck M L. Brickman A,S. Parathyroid Itormone analogues inhtbit calcium mobilization in cultured vascular cells /I Hypertension. 1994. - V. 23. - P 402-408.

75. Horl WH Maedougalf f.C. Rouen i et el- Predialysrs ят еу on anemia management: patient referral H Am. J Kidney Dis. 2003, - V, 41 - P 49-61

76. Hue J.L, S1 Peter W.R , Ebhen J.P. et al. Anemta treatment in the pfc-ESRD period and associated mortality in elderly patient* )i Am. J. Kidney Dis. 20021. V 40 -P 1153-1161.

77. Ingak A, Ingale F , Kulkami H. Unexpected rise in GliR in a patient of chronic kidney disease with single functioning kidney following keto-diet a case repon и Am, J Nephrol 2004- - V. 24. - P. 61-67.

78. Jacobs C. Normalization of haemoglobin: why not?// Nephrol. Dial. Transplant 1999 -V. 14 (Suppl 2). - P, 75-79.

79. Johnson D.W., Henug К A., Gjjsanc R- A prospective crossover trial comparing intermittent intravenous and continuous oral tron supplements mpentoneul dialysis patients tt Nephrol. Dial. TnuispJani- 2001. - V. 16. - P. 1879-1884

80. JonoS., McKee M,D„ MurryC.et al Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification // Circ. Res. 2000 - V. 87. - El0-17

81. Kabaya T, Nitla K., Kimura H. et al. An increased scrum level ofparathyroid hormone is a risk factor for aortosclerosis in hemodialysis patients tt Nephron -2000, V 86, -P 213-214,

82. Kalantar-Zadch К , Ikizlcr ТА., Block G., Avram M M, Malnutrition inflammation complex syndrome in dialysis patient*, causes and conscquenccs // Am J- Kidney Dis. 2003. - V. 42. - P. 864-881,

83. Kalantar-Zadeh К , Kilpatrkfe R D. Kuwuc N. McAllister С J Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population /I Nephrol Dial, Transplant, 2005- - V. 20, - P. 18BO-1S8S,

84. Kaltwasscr J,P4 Kcssler U,4 Goltschatk R-rtal. EITect of recombinant human ery thropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritrs H1 Rheumatol. 2001. - V, 28, - P, 2430-2436.

85. Kasiskc В , Lakatna J., Ma Louis T A, A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function H Am, J, Kidney Dis 1998. - V. 31. - P 954-961

86. Kuriyama S. Tomcmari tl, Yoslnda H. et al Reversal of anemia by crythro-poietin therapy reiards the progression of chronic renal failure 4 r^ephron 1997 -V.77.-P 176-185.

87. Kittda D C. Huffer WE. Conger ID, Winter S D. Hammond W.S. Soft tissue calcification in chronic dialysis patienls // Am, J PaUiol 1977 - V 86 -P, 403-24,

88. Levin A. Thompson C.R ct al Left ventricular mass index increase ш early renal dlssease: impact of decline on hemoglobin H Am. ) Kidney Dis- 1999 -v. 34. -125-134.

89. Lhoste F, DtikkeT.4 Latus S., Boissier J R. Cardiac interaction between parathyroid hormone, (i- ad re-no rec epicw, and Verapamil in guinea pig in vitro .■'.■' Clin, Exp. Pharmacol Physiol 1980. - V. 7. - P 177-182,

90. Lima J.G., Vielra M.L., Abensur H., Kricger E M. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on hemodialysis of patients without overt cardiovascular disease// Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - V. 16 - P. 793-797.

91. Lim V-S,. DeGovin ILL™ Zavala D. Recombinant human erytropoietm treatment m prc-dialisis patients A double-blind placebo controlled trial Ann. Intern. Med. 1989- - V. 110, - P 10S-I14.

92. Locatelli F., Carbons I. Conte F. et al. Long-term progression of chronic renal insufficiency in the AIPRI Extension Study // Kidney Int. 1997 V. 52 (SuppL 63). —P. 63-66.

93. London G.M Benefits from ACE inhibition in patients with renal failure,// A Satellite Symposium held during the ESC ( European Society of Cardiology) Congress. 2002. Stockholm (Green Zone), Mcsse Berlin.

94. London G.MGuerin A P, Morchais Si. ct al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality // Nephrol Dial Transplant. 2003. - V. 18. - № 9. - P, 1731-1732.

95. London G.M,. Guerin A.P. Marehais S.J. et al. Cardiac and arterial interactions in end-stage renal disease // Kidney Int 1996. - V. 50. - P. 600-608.

96. London G.M, Marehais S J f Metivier F, et al Cardiovascular risk in end-stage renal disease: vascular aspects // Nephrol. Dial. Nransplam. 2000 - V. 15 (suppt, 5), - P. 97-104

97. Luke R.G, Chronic renal failure a vasculopathic state// N, Engl. J. Med. -1998,- V. 339.-P. 841-843.

98. Macdougall I.Tucker В . Thompson J. ct al. A randomized controlled siudy of iron supplementation in patients treated with erythropoietin ft Kidney Im1996,-V. SO. -1» 1694-1699

99. Mann J. F. What on lite short term and long-term conquences of anaemia in CRF patients? U Nephrol, Dial Transplant 1999 V, 14 - P 29-36,

100. Marchais SJ , Guerin A.P., Pannier В M, et al Wave reflee-tions and cardiac hypertrophy in chronic uremia: influence of body size Hypertension. 1993. -V.22.-P. 876-883.

101. MeMahon L P , Mnson K. Skinner S.L. et al. Effects of hemoglobin normalization on quality of life and cardiovascular parametrs in erid-nade renal farlure H Nephrol, Dial. Transplant. 2000. - V. 15. - P. 1425-1430.

102. Means RT Jr., Kramz SB. Inhibitor of human etythroid colony-forming units by gamma mterfrton can be corrected by recombinant human erythropoietin // Blood. 1991. - V. 78. - P. 2564-2567.

103. Места H.E., Oreopoulos D.G., de VcberG.A. Arterial calcifications in severe chronic renal disease and their relationship to dialysis ireaiment. renal transplant. and parathyroidectomy // Radiology 1476 - V, 121. - P. 315-21.

104. Middleion R .J. Parfrey P.S. Foley R.N. Left ventricular hypetrophy in ihe ratal patient II1. Am. Soc Nephrol. 2001. - Vol, 12. - P 1079-1084

105. Milman N. Serum ferritin in Danes, studies of iron status from infancy to old age, during blood donation end pregnency H Int. J. I lemaiol, 1996 V. 63 - P 103-135

106. MiOOO P, /.adch M M , Rouapel R. ct al. A novel SHF-l/Grbl-depemfcm mechanism of negative regulation of cywldne-nxeptor signaling: conlribmion of SHP-I C-tcrminal tyrosines in cytokine signaling tt Blood. 2004. - V. 103. - P 1398-1407.

107. Misra M, Voncsh E, Stone i.C. ct al. Effect of саше and time of dropout on the residual GFR Л compocatove analysis of the decline of GRF on dialysis If Kidney Ini- 2001, - V, 59. -!', 754-763

108. Moniro M. Shaoeili T Calcium channel Mocker nifedipine slow* down progression of coronary calcitkaiion in hypertensive patients compared with diuretics // Hypertension. 2002. - 37. - P. 1410-1411

109. Moreno F , Son/-Guajardo I), Lopez-Gome/ JAL et al. increasing the hema-toent has a beneficial elTect on quality of life and is safe «elected hnemodialysis patients /IJ. Am. Soc. Nephrol. 2000. - V. 11 - P. 335-342.

110. Moshagge W„ Achenbach S-, Daniel W.G. Novel approaches to tl« noninvasive diagnosis of coronary artery disease ff Nephrol, Dial Transplant 2001. -V. 16.-P. 21-8.

111. Nogamuta Т., Uchida L, Tsuehida K. Silent cerebral infarction predict* vascular events in hacmodiatysis patienls // Kidney Int 2005 - V, 67, - P 2434-2439

112. Nakamura U . iwase M. Nohara S. et al. Usefulness of brechial-anklc pulse wave velocity measurement: correlation with abdominal aonic calcification ft Hypcrtens. Res. 2003, - V. 26. - P. 163-167.

113. Nelson P., Shanklaiul S Therapeutics renal disease: ihe road ahead for antiproliferative targets//Nephron 2006. V. 103- - еб-е15.

114. Nisscnscn A.R., Lindsay RJvL, Swan S. et al. Sodium feme gluconate complex in sucrose i$ safe and effective in hemodialysis parents, north American Clinical trial//Am, Kidney Dis, j 999, - V, 33. - 471-482,

115. Nitta K., AkibaT,, Kawashima A. et al, Serum levets of macrophage colony-stimulating factor and aortic calcification in hemodialy sis patients ft Am, J. Nephrol. 2001. -V. 21.- P. 465-470.

116. Nitta К „ Atiba Т., Uchida К et a! Left ventricular Hypertrophy is associated with arterial siiffiiesi and vascular calcification in hemodialysis patients U Hyper-tens. Res. 2004- - V. 27- - P. 47-32.

117. Paolctti E, Cossottana P„ Bel lino D. et al. Left ventricular geometry and adverse cardiovascular events in cranic hemodialysis patiens on prolonged therapy with ACE Inhibitors tt Am. J. Kidney Dis. ■ 2002, V, 40. - Л? 4. - P. 728-736.

118. Parfitl A.M. Soft-tissue calcification in uremia /,'' Arch Intern. Med. 1969 -V. 124.-P, 544-56

119. Parhami F„ Tinhii Y., Ballard Л. Fogclman Л.М , Demer L L Leptln enhances the calcification of vascular cells artery wall as a target of leptin if Circ Res. 2001 - V 88- - P- 954-60.

120. Patrik S„ Parfrey P.S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factoris and management И Nephrol. Dial. Transplant. -2000, V, 15 (suppl, 5). - P. 58-68.

121. Paulltschke M., Ludat K., Riedel E et al. Long-term effects of rhEPt) therapy on erythrocyte Theology in dialysis patiets with different target lwmatocrits // Clin. Nephrol. 2000- - V. 53 (Suppl, l>- - S36-S4I

122. Pcreira A.A., Samak M.J. Anemia as a risk factor of cardiovascular disease ■V Kidney Int. 2003. - V. 64 (Suppl. 87|. - P. 32-39.

123. Perez-Garcia R,, Lopra-Gomee J.M . -fofre R. et al. Hemodialysis dose, extracellular volume control and arterial hypertension tt Nephrol. Dial- Transplant. -2001- V. 16 P 98-101

124. Prakash S-, Pamfc D., Sharma S. ef a?, Randomized, dutrie-bfrmi, placebo-controlled thai to ev aluate efficacy toketodiet in prtdialytic chronic renal failure ft J Renal, Nutr. 2004. - V. 14. - P 86-96,

125. PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of perindopril-bawdblood-pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack // Lancet 2001. - V. 358. - P. 1033-1041.

126. Ramee A.E-G-. Margreiter R.„ Brunner F.P et al Report on management of renal failure in Europe, XXII 1991 //Nephrol Dial Transplant. 1992, - V, 7 iSuppl. 2». - V. 7-35.

127. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal Failure U Nephrol Dial Transplant 2004, V. 19 {Suppt, 2}. - ii2-ii45.

128. Riley W.A., Evans G.W., Sharrett A.R., Burke G.L. Barnes R.W. Variation of common carotid artery elasticity with intrmal-mediol thickness: the ARtC study Atherosclerosis Risk in Communities // Ultrasound Med. Biol. 1997. - V. 23. -P. 157-164.

129. Rite E Heart and kidney: fatal twins? W Am. i Med 2006. -V.I 19{Suppl 0-S3I-S39.19B- Ritz E , Koch M Morbidity and mortality due to hypertension m patient with renal failure//Ant J. Rind. Dis.- 1993, V. 21 - P. 113-1 IS

130. Rodriguez: RM„ Corwin ILL,. Getlinger A, et al, Nutritional deficiencies and blunted ctyUopoielin response as causes of the anemia of critical illness V J. Crit. Care -2001 -V 16, -P 36-41

131. Ruggencnti P Pcma A., Loriga G. et al Blood pressure control for rcno-proteeuon in patterns with nondiabetic chronic renal disease (REN-2): multicentre, randomised controlled trial It Lancet. - 2005. - V 365- P, 939-946.

132. Rumbcrger J.A. Brundagc В Н. Rader DJ.„ Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic peisons fpublished erratum appears in Mayo Clin. Proc -1999 V, 74 P. 538.

133. Salmonson T Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies on recombinant hyman erythropoietin ttSciutd, J, Urol, Nephrol 1990, - V, l29(S«ppl I>, -P

134. Shanahan C M , Cary N R. Metcalfe J.C-. Weisbcrg P.L. High expression of genes for caleiikalion-regulating proteins in human atherosclerotic plaques H J Clin, Invest. 1994. - V, 93, - P, 2393-402.

135. Shcmesh J., Aptcr S.r Rozenman J. ct al. Calcification of coronary arteries detection and quantification with double-helix CT // Radiology 1995. - V. 1971. P, 779-783,

136. Shiiwhara K. Shoji T,. Tsujimoto Y. ct al. Arterial stiffness in prediatysis patients with uremia H Kidney Int- 2004. - V. 65. - P 936-943.

137. Silvcherg D.S. Blum M, Agboria Z. et al. The elTcct of t.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronk renal failure in the predialysis period // Clin Nephrol 2001 V 55, - P 212-219.

138. Database Sys*. Rev. 2003. - № 1. - CD003967.

139. Sullivan i L Iron therapy cardiocvascular disease // Kidney Inl IW9. - Vr 55 (Suppl. 69). - S 135-137.

140. Tamashiro M . Iseki K,, SurngHWB O. et al Significant association between the progression of coronary artery calcification and dyslipidemia in patients on chronic hemodialysisH Am- J. Kidney Di*. 2001. - V, 38. - P. 64-9.

141. Tatti P , Pahor M. Byingwn R P. et al Oulcomc results of the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in paiients wnh hypcncnsion and NIDDM !! Diabetes Care. 1998 - V, 21, • P 597-603,

142. Teplon V. SchuckO. Knotek A et al Enhanced Metabolic Effect ofErytro-poetin and Czcch Multicenter Study ft Am i K idney Dis 2003 - V. 4 t(Suppl I).- S26-S30.

143. Tintut Y., Patel J. Tenito M „ Satin T., Parhomi F., Denver L.I. Monocyte/macrophage regulation of vascular calcification in vitro// Circulation -2002. V. 105. - P. 650-5.

144. Trevino-Вакга A.„ Lopez J., Alanis 1 Ketoonalogues and л very low-protctn did diniinism scrum cholesterol in pecdialysis patients // Nephrol Dial. Transplant 2002, - V- 31i-P. 25-26,

145. Vanlkolder R. Massy Z.„ Argiles A., Spasovski G. Chronic kidney disease as a cause of cardiovascular morbidity and mortality H Nephrol. Dial Transplant. -2005. V. 20, - P 1048-1056.

146. Van Popele NM. Grobbee D.E., Bols M L,. Asmar R„ Topouchian J Re-ncman RS., Hoeks A.P.G., van dcr Kuip D.A.M., Hofnun A , Wittcman J.C.M. Association between arterial stiffness and atherosclerosis the Rotterdam «tidy Stroke. -200J, V. 32, -P 451-460.

147. Vanrcnterghem Y. Barany P., Mann J.P. ct a| Randomised tnal of darbepo-etin alfa for treatment of reoal aiKmio at reduced dose frecuency compared with rHuEPO in dialysis patients //Kidney Int. 2002. - V. 62. - P. 2167-2175.

148. VlagopoulosP . Tighiouart K., Werner D. etal, Anemia as a risk faclor cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes the impact of chronic kidney disease // J Am. Soc. Nrphrol. 2005. - V. 16. - P. 3403-3410

149. Vogt L, Laverman G O, Dullaart R P,F Lipid management m the proteinuric patients: do nor overlook the importance of proteinuria reduction И Nephrol. Dial Transplant 2004. - V. 19. - P. $■&.

150. Walscr M Is there a role for prolein restriction m the treatment of cronic renal failure'* // Blood Purif. 2000, V. 18. - P. 304-312.

151. Wang C.Q., Udupa К В., Lipschitz D A. Interferon-gamma exerts its negative regulatory effect primarily on the earliest stages оГ murine erythroid progenitor cell development if}. Cell, Physiol. 1995, - V. 162.- P. 134-138.

152. Weiss G., Goodnough 1.T- Anemia of Chronic Disease /I N. Engl. J. Med. -2005.-V. 352--P. 1011-23.

153. Weiss G,. Mcusbtirger E , Radachcr G. Effects of iron trealmetn on circulo lion cytokine levels in ESRD patients receiving recombinant human Uytropoictin II Kidney Int 2003.- №> 64 - P 572-578,

154. Wright J.T., Jr., Bakris G„ Greene T. et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug dffi on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial tt JAMA, -2002 V. 288 - P 2421-2431

155. Wrone E.M., Hombctgcr J.M., Zehnder J.L , McCann L.M Randomized trial of folic acid for prevention of cardiovascular events in ESRD a } Am. Soe Nephrol. 2004. - V. 15, - P. 420-426.

156. Yamagishi $-. Fujimori H., Yonccura H , Тапака N. Yamamoto H. Advanced glycatioii endproducts accelerate calcification in microvascular pericytes /( Bio-chcm. Biophys Res. Commun. 1999. - V. 258. - P. 353-357.

157. Yamashina A„ Tomiyama H„ Takeda K. ei al Validity, reproducibility, and clinical signiFicance of noninvasive brachial-ankle pulse wave velocity measurement tt Hypertens Res. 2002 - V. 25. - P. 359-364.

158. Zoccali С, Mallamnci F. Tripepi G- et a). Prediction of left ventricular geometry by clinic, pre-dialysis and 24-h-ambulatory BP monitoring in haemodialy-sis parieiMs It 1 Hypertcns 1999. -V. 17. - P. 1751-1758,

159. Zucchelli P. Santofo A.r Zucchelli M., Sporgano M., Ferrari G, Long-term efleets of paralhyroidectomy on cardiac and autonomic nervous system func1. Qmto in httinliilvsii LOICMJ И Ncpbnsl Dial. TransplaiiL H8S -V.J P 45-5a