Оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Альхашламун, Джебрил Абдоль Разак

• Альхашламун, Джебрил Абдоль Разак
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Альхашламун, Джебрил Абдоль Разак

введение. s

ГЛАВА I. Аналитический обзор литературы.—

IЛ. Анатомо-функщюкальные особенности заднсбоко-вых структур суночно-свдзочиого аппарата коленного сустава.

1,2. Клиническая симптоматика свежих повреждений заднебоковых структур сумочжхвязочного аппарата коленного сустава.

U. Лечение повреждений заднебоковых структур еумочно-связочного аппарата коленного состава.

ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования задней нестабильности коленного сустава

2.1. Методика экспериментальных исследований

2.2. Роль повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата в формировании адних андов нестабильности коленного сустава

ГЛАВА 3. Клиническая диагностика задней видов лосттравматнческой нестабильности.

3.1. Общая характеристика клинических наблюдений

3.2. Результаты клинического обследования при евнжнх повреждетмч заднебоковых структур сумочно-свяэочного аппарата коленного сустава

3.3 Инструментальная диагностика ротационной нестабильности коленного сустава.

3.4. Стандартная и стрессовая рентгенография

3.5. Магютю-реэоыансная томография.

3.6. Артроскопнческая диагностика повреждений заднебоковых стабилизирующих стр\кт>р коленного сучтава.

ГЛАВА 4. Лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава

4.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

4.2. Оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

4.3. Функциональное восстановительное лечение ИЗ

I 1лИЛ 5. Отдаленные результаты лечения [

5J, ЕЧяульташ лечения свсжих ткдарсждс^гиВ ипбонвыя , v l: s [- суыочн№снэа<шого йгтгафйта кслсннсиА сустаьа.

ЗЛКДЮЧЕИЕЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)»

ВВЕДЕН Н Е Актуальность проблемы

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) и чалнебоковых структур сумочно-связочного аппарата (ССА) представляют собой значительную травму для коленного сустава и сопровождаются формированием хронического заднего или заднебокового подвывиха голени, что способствует быстром)' развитию дегенеративных изменений в тканях сустава (Орлеиккй А,К,, 1987, 1998, Краснов А.Ф с соавт., 1990; Кузнецов И А, (990.1998. Гнршнн С Г с соавт, 1992, 1993, Ломтяпизе Е Ш с соавт 1996. Миронов С П с соавт,, 1999-2001. Соколова И, В„ 2000. Котельников Г.П с соавт, 2001. Лннько Я В, 2001, 2004, Абдураэаков А У , 2005)

Многие хирурги предпочитают консервативный подход в лечении, однако, по мнетпо W.O. Clancy el al (1983), наблюдаемые в промежуточных сроках положшельные результаты впоследствии часто омрачаются развитием тяжелых артрозных изменений и пателлафеморалыюм и других отделах сустава, повреждением менисков.

Задняя нестабильность является одной из наиболее сложных, ее оперативное лечение связано с техническими трудностями восстановления ЗКС любыми тканями, трудно выполнимом даже при артротомии и значительным процентом нсудовлетворкггельных результатов в виде рецнлннов нестабильности (Малыгина М.А., Охотский ВП, 1996, 1997; Кудрявцев А И , ПлакссЙчук Ю А. 2002; Ду бров В Э, 2003) В определенной степени небольшое количество наблюдений открытых и особенно артроскопичеекнх восстановлений ЗКС обусловлено боязнью хирургов ятро генного повреждения подколенных нсйроваскулярных структур, что связано с анатомическими особенностями листального крепления связки к болыиеберповой кости (Комогорцев ИЕ. 2003),

Большинство исследователей, изучавших проблему задней нестабильности, указывают, что ошибки н ее диагностике, лечении и неудовлетворительные результаты наблюдаются вследствие значительных вариаций повреждений заднебоковых стабилизирующих структур и недооценки их роди в стабилизации сустава, а также сложности оценки вклада повреждений этих структур в общую нестабильность (Никитин В.В., 1985; Комогорцсв И.Е., 1988, Никитин В.В., Пенькова A.M., 1992, Клименко Г.С., 1992; Мннасов Б.Ш., 1995; Левенец В.М. с соавт, 2000; Лазишвидн Г Д. 2005; FkmiiK) R. Е et at, 1981. Baker С L et al, 1984, О, Bnen S J el al., 1991; Vdiri D M. Wanen R F. 1994; Ochi M eial1999) В специальной литературе имеются разночтения а терминологии, используемой при оииеинни задие латеральных н эаднемедиальных структур. Это подтверждает факт широкой вариабельности анатомии заднебоковых структур, особенно залнелатерального угла (Kaplan Е В, 1961, SeebacherJ. R et al. 1982, Stauble H U. BiiTcr S , 1990, Sudasna S ct al. 1990; Waianabe Y ct al. 1Ш. Safrai M R cl d,, 1999)

Результаты нестабильности коленного сустава при повреждениях заднебоковых сгруктур сумачно-смяэочното аппарата могут быть детализированы путем их селективного рассечения Эта информация может быть использована для корреляции механизмов повреждения, симптомов и результатов обследования Знания функциональной анатомии позволят понысить точиость диагностики и лечения различных видов посттравматнческой задней нестабильности колейного сустава.

В настоящее время целесообразен поиск новых методов лечения и материалов для разработки более надежных способов, обладающих меньшей травматнчностью, простотой технического выполнения и позволяющих в более короткие сроки восстановить функцию коленного сустава.

11mb нггледо&лния

Установить механизмы формирования задних видов нестабильности коленного состава при свежак повреждениях заднебоковых структур сумочню-связочного аппарата дня разработки на ттой основе малоннваэивных способов н вариантов лечения с применением артросконнческой техники.

Задачи нсследов ания; t На препаратах коленных суставов, взятых от трупов, при селективных рассечениях в различной последовательности заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата определить значение их повреждений а формировании задних видов нестабильности

2. На основании полученных в эксперименте данных разработать малоннвазивные способы и варианты оперативного лечения различных аилов задней нестабильности колейного сустава с применением эндоскопической техники и современных б но инертных нкпяантатов.

3. Выявить частоту развития дегенеративных изменений в лателлафеморальном сочлснснии, при консервативной тактике лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и сформировавшейся хронической задней нестабильности

Провести сравнительный анализ эффективности лечебно-диагностической аргроскопнн без стабилизации и с ранней стабилизацией коленного сустава, с применением артроскопической техники, гфн свежих разрывах заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата.

5* На основагЕин экспериментальных и клинических исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения при различных типах и визах задней нестабильности

Материал it методы исследования

Работа основана на наблюдениях автора за 65 больными, находившимися на лечении в 1998-2005 годах в травматологических отделениях Иркутской городской клинической больницы № 3, МСЧ ГП «Аэропорт-Иркутск», факультетской клинике Иркутского государственного медицинского университета МЗСР РФ со свежими повреждениями заднебоковых структур сумочшкнячочного аппарата коленного сустава.

Проведена серия экспериментальных исследований на 20 свежих препаратах коленных суставов, взятых от трупов в Областном бюро судсбно-медниинской экспертизы (г Иркутск)

Применены клинические, рентгенологические, гониометрические, магштю-рсзонансныс, артроскоиические и статистические методы исследования

Научная новизна

Получены новые данные о степени участия заднебоковых структур с>'м очно-с вязоч кого аппарата в стабилизации сустава в различных плоскостях Так. формирование ОДноллоскостной задней нестабильности 2-3 степени обусловлено разрывом задней крестообразной связки, при этом возможно появление заднелатеральной нестабильности только I степени Двухнлоскостные (заднелатеральная, заднемедиальная) или трехплоскостныс (заднелатеральная варуеная, заднемедиальная вадыусная) типы нестабильности 2-3 степени обусловлены сочетаниями разрывами задней крестообратной связки и заднебоковых стабилизирующих структур

Впервые выявлена более высокая частота развития дегенеративных изменений в пателлафеморальном сочленении после консервативного лечения свежих разрывов заднебоковых стабилизирующих структур коленного сустава, в сравнении с ранним оперативным лечением

I la основании экспериментальных н клинических исследований разработаны показания, эффективные способы и варианты коррекции задних вилок нестабильности с протезированием не только задней крестообразной связки, но и ззднебоковых стабилизирующих структур с использованием эндоскопической техники

Впервые предложены и внедрены в клиническою практику шири i мы диагностики н лечения наиболее вероятных повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата в зависимости от типа, вила, степени задней нестабильности коленного сустава н функциональных притязаний больного.

Получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения. № 2005102235/14 от 31.01.2005 «Способ лечения повреждений заднемеднального отдела сумочно-саязочного аппарата коленного сустава» и № 2005137647 от 2Л2.2005 «Способ лечения зашзелатеральной нестабильности коленного суставам

Теоретическая н практическая значимость

Выявленная частота формирования дегенеративных изменений в пателлафеморальном сочленении при хронической задней нестабильности позволяет обосновать тактику раннею оперативного лечения повреждений заднебоковых структур сумочно-саязочного аппарата коленного сустава.

Разработанные алгоритмы диагностики повреждений заднебсковых структур сумочно-свяэочиого аппарата, в зависимости от типа, вида, степени задней нестабильности, отделение первичного и вторичного стабилизирующего зффекта каждой структуры в различных плоскостях, позволяют повысить точность топической диагностики данных повреждений

Предложенные алгоритмы патогенетически обоснованного лечения и ведения реабилитационного периода позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику при оказании помощи больным с повреждениями залнебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава в остром перноле травмы в зависимости от типа, внда. степени нестабильности, возраста больного, его профессиональной деятельности и функциональных притязаний.

Применение разработанных н усовершенствованных способов коррекции различных видов задней нестабильности коленного сустава, с использованием эндоскопической техники. позволяет снизить травматичноегь оперативного лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата.

Предложенные разработки могут быть широко использованы в деятельности травматологических отделений больниц, госпиталей, врачебно-фнзкультурных диспансеров. клиник профильных кафедр медицинских вузов., ПИИ травматологии и ортопедии

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разрывы задней крестообразной связки приводят к задней нестабильности 2-3 степени и заднелатеральной нестабильности I степени. Гочеганные разрывы задней крестообразной связки и заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава сопровождаются двухшгоскостны ми (заднелатеральная, залиемеднальная) иди тр4хнлоскостиымн тинами (заднелатеральная варусная, залнемелнальнвя валыусная) нестабильности 2-3 степени

2. Лечебно-диагностическая артроскопня без стабилизации сустава, с последующим консервативным лечением, при свежих разрывах задней крестообразной связки и заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата неэффективны и не предотвращают формирование различных пшов и видов хронической задней нестабильности коленного сустава

3. Ранняя диагностика и оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, с применением разработанных способов и вариантов стабилизации современными бтюинертными нмтпантатамн под контролем э ндос ко и н чес ко й техники, позволяют предупредить формирование хронической задней нестабильности, уменьшить травмашчность операций, количество осложнений, продолжительность рсабнлтшшн. публикации If внедрен If е в практику

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, н том числе одни методические рекомендации для врачей. Получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы н варианты лечения повреждений залиебокоеых структур сумочмо-связочного аппарата коленного сустава использованы в работе городской клинической больницы № 3 (г Иркутск), факультетских клиник ИГМУ МЗиСР, МСЧ ГП «Аэропорт-Иркутск», Сибирского центра контурной пластики (г. Иркутск) Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ИГМУ при 'пенни лекций и проведении практических занятий

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены н обсуждены

- на VIII Международном Конгрессе «Рсабшнгтаиня в медицине и нммунореабилитацня» (Канны. Франция, 2002);

- на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной медицинской помоши» (Иркутск, 2004);

- на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004),

- на научно-практической конференции «Остеоартроты» (Иркутск, 2005);

-на зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири и Якутии «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (новые технологии) Термически травма» (Благовещенск, 2005),

- на V] Конгрессе Российского Лртроскопнческого Общества (Санкт-Петербург, 2005);

- на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001. 054.01 при ГУ (Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН, 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах текста, набранного на компьютере, состот из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 105 работ отечественных и 91 иностранных авторов Текст иллюстрирован 19 таблицами н 74 рисунками

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Альхашламун, Джебрил Абдоль Разак

ВЫВОДЫ

1. Изолированное повреждение задней крестообразной связки проявляется задней нестабильностью коленного сустава 2-3 степени и заднслатсральной нестабильностью I степени Сочстанныс повреждения задней крестообразной связки и заднебоковых стабилизирующих структур приводят к двух плоскостным (заднелатеральная. заднемедиатьная) или грехллоскосишм типам нестабильности (заднелагеразьная варусная, заднемедиатьная валыусная) 2-3 степени

2. Дегенеративные изменения в пзтеллафеморальном сочленении различной степенн чаще аыяалялнсь после консервативного лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-евязочного аппарата - у 86,6 % больных, а после ранних артросконнческих стабилтапнй только у 10 % больных, что связано с хроническим задним подвывихом голени и увеличением давления между надколенником и иадколсшшковой поверхностью бедра

3. При свежих разрывах заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата казенного сустава, несмотря на л еч еб иода агностичсс кую артроскопнн) отказ от ранней стабилизации не позволил получить положительные результаты у большинства больных Ранние стабилизации с использованием разработанных эндоскопических технологий позволили получить отличные и хорошие результаты у 90,1 % больных

4. Разработанные способы и варианты лечения двухллоскостиых и тр^хплск:костных типов задней нестабильности с протезированием не только задней крестообразной связки, но и заанебоковых стабилизирующих структур, позволяют восстановить стабильность коленного сустава в различных плоскостях при всех его позициях, снизить травматичность вмешательств, сократить сроки послеоперационной реабилитации

5. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения свежих повреждений задне боковых структур су мои ЯО*СМЭОЧН9ГО аппарата коленного сустава, включающие ранние сгабнлнзашш с использованием эндоскопической техники, позволяют повысить точность диагностики, выбран, наиболее оптимальные варианты лечения п ра кти чес кие р екомендлци ii

К Диагностика повреждений задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава должна проводиться на основании клинического исследования тестов нестабильности с ретпгснологнческой регистрацией, магнитно-резонансной и артроскопнческой оценкой состояния внутрисуставных структур.

2. При свежих разрывах заднебокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава осложненных задними видами нестабильности 2-3 степени, для предупреждения формирования у больных компенсаторно-приспособительных механизмов целесообразно раннее оперативное лечение с применением эндоскопической техники

При задней нестабильности коленного сустава 2-3 степени и заднелатеральной нестабильности I степени достаточно реконструкции только задней крестообразной связки (биоинертными имплаитатами).

4, При двухплоскостных типах нестабильности (заднелатеральной, заднемедиапьной) коленного сустава 2-3 степени целесообразно применение разработанных способов с протезированием не только задней крестообразной связки, но н задиебоковых стабилизирующих структур (задней косой связки, дугообразного комплекса), а при трСхплоскостных типах нестабильности -дополнительное протезирование боковых святок

5, Для выбора оптимальной тактики, при свежих разрывах задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, целесообразно применять разработанные алгоритмы диагностики и оперативного лечения с использованием бноинертных нмплантятов связок, под когггролсм артроскопнческой техники

6, Артроскопичсская стабилизация коленного сустава при разрывах задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата должна выполняться с использованием как стандартные так н дополнительных залисбоковых артроскопн ческнх доступов с применением специальных направителей с защитной ланкой для предупреждения повреждения подколенных нейрояаскулярных структур, желательно также наличие в операционной элсктронно-онтнческос о преобразователя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения годней крестообразной связки (ЗКС) и заднебоковых стабилизирующих структур, осложненные задней нестабильностью коленного сустава, приводят к значительному снижению трудоспособности больных Прн зтом голень находите* в состоянии хронического эаадего или задпебо нового подвывиха что неизбежно ведет к формированию компенсаторно-приспособительных механизмов и опорно-двигательной системе в виде асимметрий статики и динамики с развитием хроническим воспалительных и дегенеративных процессов в тканях сустава Анализ специальной литературы по данной проблеме показывает, что количество публикаций но оперативному лечению задней нестабильности значительно уступает другим видам нестабильности коленного сустава.

Задние виды посттравматической нестабильности являются наиболее сложными, их лечение связано с техническими трудностями восстановления ЗКС любыми тканями, трудно вынолдшмом даже при артротомии и значительной частотой (26%) неудовлетворительных результатов в виде рецидивов нестабильности В определенной степени небольшое количество наблюдений открытых и особенно артроскопнческнх операций при задней нестабильности обусловлено боязнью хирургов ятрогениого повреждения подколенных васкулярных структур, что связано с анатомическими особенностями лист ал ь но го крепления ЗКС к бол ынебер новой кости. Однако неудовлетворительные результаты лечения задней нестабильности обусловлены не только техническими трудностями, но и недооценкой ролн других заднебоковых структур ССА в стабилизации сустава а также сложностью оценки значения повреждений этих структур в формировании задних видов нестабильности.

Нолынннство исследователей, изучавших проблему задней нестабильности указывают, что ошибки в ct диагностике и лечении наблюдаются вследствие значительных вариаций повреждений задиебоковых стабилизирующих структур В специальной литературе имеются разночтения в анатомической терминологии, используемой при описании заднелатсралысых и *1дднемедиальных стабилизирующих структур, Такие терминологические различия подтверждают факт широкой вариабельности анатомии задиебоковых структур, особенно заднелатерального угла

Развтпе различных типов, В1ЩОВ задней нестабильности коленного сустава, сгенсин сС выраженное гн может быль детализировано путем селективного рассечения задиебоковых стабилизирующих структур в различной последовательности Полученная информация может быть использована для корреляции механизмов повреждения, результатов обследования и станет основой для разработки диагностических и лечебных алгоритмов при повреждениях задиебоковых структур ССА КС Повысить точность диагностики и качество лечения задних видов нестабильности коленного сустава можно также за счёт получения дополшггельных сведений по функциональной анатомии задиебоковых отделов сустава

В настоящее время целесообразен поиск новых методов лечения и материалов для разработки более надежных способов, обладающих меньшей травмагичностью. простотой технического исполнения и позволяющих в более короткие сроки восстановить функцию коленного сустава

Провсде1шые нами экспериментальные исследования на свежих трупных препаратах коленного сустава показали, что в шлактном суставе возможно заднее смещение голенн в нейтральной позиции в пределах 1,2 мм, наружная и внутренняя ротация уменьшают это смещение до 0,5-0.8 мм

Изолированное рассечение ЗКС проявляется задней нестабильностью 2-3 степени и слабо выраженной заднелатсральной нестабильностью (+} коленного сустава

Дополнительное рассечение сухожилия подколенной мышцы (СПМ) увеличивает заднее смещение гатсни при наружной ротации и приводит к увеличению заднелатератьной нестабильности (-Н-). а в нейтральной позиции — величина задней нестабильности увеличивалась не достоверно [Р > 0,05).

Последующее рассечение подкоясннофнбудярной связки (НФС) и косой подколенной связки (КЛС) не приводит к достоверному увеличению заднего смещения при всех позициях голенн

Рассечение ЗКС, СПМ, ПФС, КЛС + заднелатеральной капсулы (3J1K) с дугообразным комплексом (дугообразная связка, фабелламалоберцовая связка, короткая латеразьнвя связка! увеличиваег заднее смещение как в нейтральной позиции, так и при наружной ротации голенн Внутренняя poraiuiH стабилизирует сустав, что соответствует задней и заднелатеральной нестабильности резко выраженной степени {+++),

Лля выявления возможности развития заднелатерагьной нестабильности, без повреждения ЗКС, выбрана другая последовательность рассечения структур ССА КС Исследование показало, что изолированное рассечение структур заителагератьного отдела ССА, без первичного повреждения ЗКС, не даСг достоверного увеличения заднслэтеральшй нестабильности (Р > 0.05) Однако, рассечение всех этих структур приводит к достоверному увеличению заднего смещения при наружной ротации голенн н может проявляться затнелатералыюй нестабильностью лСгкой степени (+), В клинической практике диштюептка такой нестабильности требует значительного опыта н внимания врача Наиболее значимыми структурами заднелатерального отдела в ограничении заднелатератьной нестабильности, следует считать сухожилие подколешюй мышцы, с прикрепляющейся к нему подколеннофибулярной связкой н затлела теральную капсулу с ду гообрдзным комплексом. Дальнейшее рассечение ЗКС значительно увеличивает заднее смешение в нейтральной позиции и при наружной ротации голенн, как в сравнении с предыдущими повреждениями, так и с иитакшым суставом Внутренняя рогация голенн стабилизирует сустав Суммарное повреждение всех заднелатератьных структур и ЗКС сопровождается формированием заднеяптералыкй нестабильности 3 (+++) степени (Р < 0.01). Такая нестабильность хороню проявляется при клиническом обследовании больного.

Рассечение ЗКС и задиемеднальных структур ССА приводит к формированию заднемеднальной нестабильности 3 (+++) степени [Р < 0,05). В то же время, эта нестабильность менее выражаю, в среднем на 5—6 мм, чем при повреждениях ЗКС и заднслатсратытых структур ССА 11рн целой ЗКС изолированное повреждение залнемеднальных структур ССА не приводит к формированию заднемеднальной нестабильности, так как анатомически обусловленное натяжение ЗКС при внутренней ротации голени ограничивает ее заднее смешение (Р> 0,05).

При рассечении обеих крестообразных связок, медиальной и заднемеднальной полусферы ССА, в зависимости от направления воздействия внешней силы, наблюдается значительное - до 25 * 30 мм {Р < 0,001) заднелатераньнос или иерсднслазсральнос смещение, приводящее к подвывиху голени Рассечение обеих крестообразных связок, латеральной н заднелатсральной полусферы ССА, в зависимости от направления воздействия внешней сапы, приводит к значительному заднемедиальному или переднемедиальному смещению (Р < 0.001) с формированием соответствующего подвывиха голени Полные задиебоковые и передиебоковые вывихи голени возможны только при разрывах обеих крестообразных связок, а также боковых связок и различных отделов капсулы как на стороне вывиха, так и на противоположной вывиху стороне сустава.

Полученные результаты зкеперименталыкно исследования являются основой для разработки диагностических алгоротмоа - степени и обширности повреждений заднебоковых структур ССА КС в зависимости от выраженности сагиттальной и ротационной нестабильности (при различных углах сгибания и позициях голени).

Клинические наблюдения основаны на опыте обследования н оперативного лечения 65 больных со свежими повреждениями заднебоковых структур ССА коленного сустава. Среди механизмов травмы преобладал прямой (лереднезадннй удар но верхней трети голени при согнутом коленном суставе) - 56 (86,2%) больных спортивная - 24 (42,9%), транспортная - 20 (35,7%), производственная - 12 (21,4%). Непрямая травма (гннерзкнензия в суставе) oiмечена у 9 (13,8%) больных спортивная 7 (77,8%), бытовая - 2 (22,2%). Остеоарзроз 1-2 степени встречался в основной группе у 9,4 % больных, в контрольной группе - 9,0 %, В обеих группах обнаруживались также повреждения суставного хряша. оегеохондральные переломы у 19 (29,2%) больных в основной группе у 9 (47,4%) н и контрольной - у 10 (52,6%) больных (Р > 0,05).

Исследование ротацнокной нестабильности у больных с повреждениями заднебоковых структур ССА КС с помощью устройства для измерения объема ротационных движений в коленном суставе на операционном столе (ран предл № 202) показало, что, разрыв только ЗКС (задняя нестабильность) не >триводиг к увеличению ротационной подвижности При зад немедиальной нестабильности увеличивалась как внутренняя, так и наружная ротация в пределах 2 степени При заднемедналъной вальгусной нестабильности более значительно увеличивалась пассивная наружная ротация Суммарное увеличение ротации соответствовало 3 степени нестабильности в горизонтальной плоскости При залзтслатсральиой }зестабн.льностн увеличение внутренней и наружной ротаннн соответствовало 2 степени, а при заднелатералькой варусной - 3 степени ротационной нестабильности.

Исследование нестабильности коленного сустава у больных с повреждениями заднебоковых структур ССА КС в сагиттальной плоскости с помощью устройства для рентгенологической диагностики повреждений ССА коленного сустава (а. с, № 1319825) показало, что в группе больных с задней нестабильностью патологическое смешение голени в нейтральной позиции превышало норму в среднем на 10,3 мм {Р < 0,01), что соответствует нестабильности 2-3 степени Наружная и внутренняя ротация голени стабилизировали коленный сустав и смешение кзади было недостоверно, Такая нестабильность была обусловлена изолированным разрывом ЗКС. У больных с заднелатеральной нестабильностью смещение голени кзади в нейфальной но ищи и и наружной ротации больше чем а иш аке ном суставе в среднем на 12-13 мм (Р < 0,01), что соответствует нестабильности 3 степени. Такая нестабильность обусловлена повреждением ЗКС и задиелатеральных структур ССА КС Для заднемеднальной нестабильности характерными являются положительные тесты заднего «выдвижного ящика» в нейфальной позиции и при внутренней ротации голени (Р < 0,01) Однако смешение голени кзади при внутренней ротации было в два раза меньше, чем у больных с -заднелатеральной нестабильностью при наружной ротации голени (Р < 0,05), Данная нестабильность обусловлена повреждением ЗКС и заднемедналькых структур ССА КС

МРТ с последующей артроскопией показали совпадение диагноза при полных разрывах ЗКС у 22 га 23 больных (93,3%). Состояние заднебоковых отделов ССА описывалось в МРТ заключениях очень кратко и давало маю дополнительной информации о повреждении таких структур как сухожилие подколенной мышцы, подхоленнофнбулярная связка дугообразная связка, косая подколенная связка, фабеллафибулярная связка, задняя косая связка, няиогибиаяьныЙ тракт На наш взгляд, дифференциация данных структур требует разработки специальных проекций и режимов исследования

Арфоскопнчсскос обследование позволяло получить дополнительную информацию о состоянии затнебоковых структур ССА КС, оценить нх взаимодействие при движениях и диагностических тестах Малая фаяматнчпоегь артроскогаш в сочетают с высокой информативностью позволяет произвести патогенетически обоснованное вмешательство и добиться лучших функциональных результатов Применение эндоскопической техники расширяет показания к раннему оперативному лечению свежих повреждений заднебоконых структур ССА КС, так как уменьшает травматичиость вмешательства и вероятность осложнений.

Оперативное лечение свежих повреждений задиебоковых стабилизирующих структур коленного сустава проведено у 65 больных, В основной группе (32 больных) оперативная артроскопня со стабилизацией сустава выполнена в сроки до 3 недель после травмы, в контрольной группе (33 бальных) в такие же сроки выполнена лечебно-диагностическая артроскопня I, ирригация, вмешательства на менисках, поврежденных участках хряща) с последующим консервативным лечением

При свежих отрывах ЗКС от большеберцовой кости с костным фрагментом применение консервативного метода лечения у 2 больных контрольной группы возможно было только при отсутствии смешения костного фрагмента - тип 1 по классификации М.Н. Meyers, F,M. McKeevcr (1959. 1970), При смешении костного фрагмента (тип 2-3) закрытая репозиция не позволяет добиться хорошей адаптации между сращиваемыми поверхностями В этой связи при свежем переломе заднелатерального межмышелкового возвышения 3 типа у 1 больного основной группы выполнен ретроградный остеосннтсз канюлнроианным пиитом

У больных с олноплоскостной задней нестабильностью при разрывах ЗКС на протяжении или от бедра со значительным разволок! гением культей, когда сшивание не представлялось возможным, проводит артроскопическое протезирование двумя бноинерпгыми полнэстсровыми имплангатамн «LARS» (по 60 волокон) с имитацией пучков связки

Артроскопическое лечение свежих разрывов ЗКС и зашелатеральных структур ССА, приводящих к залнелатеразьной нестабильности 2-3 степени» заключаюсь в первичном протезировании ЗКС двумя гюлнэстеровымзг нмттлаигатами (no 60 волокон) с имитацией псреднслатерального и затисмсднального пучков. Прн отрывах сухожилия подколенной мышцы (СПМ) у больных выполнялась реннссртшя сухожилия к наружной поверхност и латерального мы щетка белра Прн обнаружении во время диагностической артроскопии отрыва сухожилия подколенной мышш и максимального его выхождения из одноименного канала (прн надавливании на заднелатераньный отдел сустава), под контролем аргросконд из полости сустава накладывали П-образный шов на конец сухожилия.

У больных с высокими функциональными притязаниями протезирование ЗКС и заднелатерального ССА проведено полнэстеровым имшантатом Y-образиой формы (100 волокон без поперечного переплетения во внутрисуставной части).

Прн 2-3 степени нестабильности протезирование ЗКС сочеталось со «Способом лечения заднелатеральной нестабильноеw коленного сустава» (заявка на изобретение № 2005137647, приоритет от 2.12.05г.) Сущность способа заключается в следующем: проводят замещение задней крестообразной связки и укрепление заднелатератыюго сидела калсульно-свя точного аппарата (дугообразного комплекса) бионнертными синтетическими нмплаигатами (например, по.шмггеровымн)

В группе с заднелатератьной варусной нестабильностью 2-3 степени кроме протезирования ЗКС и «Способа течения заднелатеральной нестабильности коленного сустава» выполнялось закрытое протезирование малоберновой боковой связки (МБС) полиэсгеровым нмплангатом «LARS» (32 волокна)

В группе с затнемедиатъной ватьгусной нестабильностью 2-3 степени выполнялись следующие вмешательства протезирование ЗКС одним (80 волокон, с двумя продольно и поперечно переплетенными внутрисуставными жгутами) нлн лвумя полизстеровымн имгтлантатами (по 60 волокон) без поперечного псрсплетешм во внутрисуставной части и разработанный нами способ лечения повреждений медиального и заднемедкального отдела ССА КС (Заявка на изобретение №2005102235/14, приоритет от 31.01.05 г.).

Сущность способа заключается в следующем: проводится замещение ББС и задней косей свяжи {posterior obltgite ligament) i носкими полпзетеровыми имплангзтамн "LARS» (32 волокна)

Прн разрывах ЗКС и заднемеднального ССА, приводящих к заднемедиальной нестабильности 2-3 степени, протезирование ЗКС дополнялось артроскопнческнм t наружным шыом заднемедначьной капсулы и протезированием задней косой связки (iig. ohhqum posterior) биоинертнмм полюет еровым нмплантаюм (32 волокна) по разработанной нами методике (Заявка на изобретение №2005102235/14, приоритет от 31 01,05 г.), но без реконструкции боковой большеберцовой связки (ББС).

Разработка и совершенствование малотравматичных способов артроскопнчсской стабилизации позволяют проводить реабилитацию более интенсивно и избежать неблагоприятных последствий, связанных с длительной !тммобнл1паш1сй сустава.

При изучении отдаленных результатов лечения пользовались стандартной системой оценки (IKDC) Международного комитета по документации обследования коленного сустава (2000) Результаты лечения свежих повреждений заднебоковых структур ССА КС изучены у 61 (93.8%) больного 31 (47,7%) - после лечебно-диазззостичсских артроскопнй без стабилизации сустава и 30 (46,1%) - после ранних артроскопичсскнх стабилизация

Анализ отдаленных результатов в контрольной группе (31 больной) показал, что после лечебно-диагностических артроскопнй (без стабилизации) отсутствовали больше с подпой нормализацией функционального состояния коленного сустава: группа А (норма) - 0 (0%) больных) В группе В (почти норма) - I (3,2%) больной В группе С (аномалия) - 10 (32,2%) н в группе Д (резко шюмазьный) - 20 (64,5%) больных Эти данные подтвердили, что, несмотря на артроскопическую санацию сустава при свежих повреждениях, отказ от ранней стабилизации не позволил получить положительные результаты у большинства больных

На основе анализа результатов артроскоинческнх стабилизации свежих повреждений заднебоковых структур ССА КС в основной группе {30 больных) к группе А (норма) отнесены 17 (56,7%) больных, к группе В ( почти норма) - 10 (33,4%), к группе С (аномалия) - 3 (10,0%) и к ipynne Д (резко аномальный) - 0 (0%) больных Таким образом, ранние артроскопнческие стабилизации при свежих повреждениях заднебоковых структур ССА КС при восстановлении или имитации строения н функции разорванных структур позволяют нормализовать или приблизить к норме его биомеханику н предупредить формирование патологических комненсаторно-приспособителькых мехатгзмов в опорно-двигательной системе

На основании зкснеримаггальных и клинических исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения при повреждениях заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Альхашламун, Джебрил Абдоль Разак, 2006 год

1. Абдураэаков, А,У Оперативное лечение разрывов задней крестообразной связки коленного сустава / А. У. Абдуразаков И Травматология и ортопедия России: Материалы VI контр, Рос Артроскоп об ва. - СПб., 2005 - спси вып. (35). - С 15 -16.

2. Алпотеидопластикв связок коленного сустава / С. А. Линннк и др. J Н Тез. докл XI съезда травматологов-ортопедов Украины Харьков, 1991 -С 241.

3. Архипов, СВ. Магнитно-резонансная томография заболевания ротаторннЙ манжеты плеча / С В Архипов // Сб материалов Второго KOtffp. Рос Артроскоп, об-ва «Рос мед, икал последипломного образования». 3-5 дек, 1997 г. М., 1997 - С, 52 - 53

4. Ахмеджанов, ФМ Маппттно-рсзонансиая томография при травматических повреждениях коленного сустава / Ф.М Ахмеджанов. А. В. Королев U Сб. материалов Зимнего Вссрос. симп «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М.г 2000 -С.14-17.

5. Ахмеджанов, Ф.М. Лучевая диагностика у футболистов профессиональных клубов России / Ф М Ахмеджанов И Травматология и ортопедия России: Материалы VI кош р. Рос. Артроскоп. об ва. - СПб., 2005 - спецвыи.(35). -С.25.

6. Восстаноапенне крестообразных связок коленного сустава / М.А Малыгинан др. Н Анналы травматологии и ортопедии -I997. С.14-19

7. Восстановление функции коленного сустава при повреждениях связок / М.А Малыгина и др.; НИИ скорой помощи им Н В, Склифосовского, -М.,2001 -С.73-77

8. Гнршин, СТ. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: Автореф дне д-ра мед. наук. М., 1993. -37с.

9. Гринев, Л В. Устройство для рентгеноднапгостики повреждений связок колейного сустава / А В Гринев // Рационализаторство а травматологии Свердловск, 1975. С.82 - 85

10. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы / С Г Гиршнн и лр. Н Ортопедия травматология. 1992 -С. 16-21

11. Диагностика ценность Магнитно-резонансная томография арн патолопщ коленного сустава ' И М Зазирный |н др | // Травматология и ортопедия России Материалы VI конгр. Рос Артроскоа об ва - СПб., 2005 - сляг вып (35) - С.53 - 54.

12. Дозртн. М Клиническая диагностика болезней суставов Пер с англ / М. Доэртн, Д. Доэрги. Ми,: Тивали, 1993. - 144с.

13. Дубров, В.Э Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава в остром периоде травмы. Клиннко-зкспериментальное исследование; Автореф. дне д-ра мед наук, М,, 2003 - 48с.

14. Дубров, В.Э, О тактике лечения множественных повреждений связок коленного сустаывл t В.Э Дубров А А, Копылов// Травмаюлогия и ортопедия России Материалы VI контр. Рос Артроскоп об ва - СПб, 2005 - спец вып. (35), - С 47 - 48

15. Зар. В, В Метол ауто п л а «тич ее кого замещения задней крестообразной связки коленного сустава / Москов Обл науч -нсслед Клиннч ин-т им М Ф Владимирского, В.М. Сухоносеико М , 2001 - С 28 - 30,

16. Золотев, А С Изолированный отрывной перелом большеберцовой кости и месте прикрепления к задней крестообразной связке / А. С, Золотое И Вести травматологии и ортопедии им Н Н Приорова, 2001 -№ L-C.38-41.

17. Каузеро. А Техника Crosc Interference Screw, применяемая при пластике передней крестообрашой связки I Каузеро // Сб, материалов IV Конгр. Рое Артроскон. об ва. М , 2001. - С 29

18. Клименко. Г С, Диагностика и оперативное лечение свежил разрывов капсулярно-связочного аппарата коленного сустава: Дне д-ра мед наук Иркутск. 1992 - 393с

19. Клименко, ГС Реинсерпия оторванных крестообразных связок коленного сустава i Г,С Клименко И Ортопедии травматология 1991 -М&-С.1-6.

20. Комогорцев, И.Е Артроскопическое лечение псюреждепнй передней крестообразной связки / И.Е Комогорцев, Т.О. Жбанова Ц Сб материалов Ш котегр Рос. Артроскон об ва - М. J999. - С-37 - 38

21. Комогорцев. И Г Хроническая нестабильность коленного сустава Дне. . канд. мед. наук. Л., 1988. - 190с.

22. Комогорцев, ИЕ Медицинская реабилитации больных с посгтравматичсской нестабильностью коленного сустава (клинкоэкспнрементальное исследование). Дне л-ра. мед наук. СПб-, 2003. - 4 Не.

23. Королев* Л В. Послеоперационные синовиты в артроскопнческой хнрурпш/А В Королев//Сб материалов III контр Рос аргроскоп об-ва.-М, 1999,-С 84 -85

24. Коосннская, Н С Дсгснсративно-дисгрофнческне поражения костно-суставиого аппарата I Н.С, Косине кля -Л.; Мслгю. 1961 196с,

25. К'отелипиков. ГII Хирургическая корректен деформаций коленного сустава I Г П. Котельников. А-П. Чернов. Самара Сам ар Дом печати. 1999. - 170с

26. Котельников, Г. И Нестабильность колет гого сустава / Г. П. Котельников, А.П. Чернов. СЛ. Измалков, Самара: Самар. Дом печати. 2001 -232с.

27. Кудрявцев, А,И, Диагностика и лечение хронической задней нестабильности колейного сустава ! А И Кудрявцев, Ю.А Плаксейчук: Пауч. нее лед центр Татарстана (Восстало виге.' i ьная травматология и ортопедия) - Казань, 2002 - С 24 - 29

28. Кузнецов. И А Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической тсхннхн. Дне д-ра мед наук -СПб., 1998 595с

29. Кузнецов, И А. Варианты эндоскопических операций при повреждениях передней крестообразной святки коленного сустава I И А Кузнецов//Бюл ВСНЦСО РАМН -2001 -J&5( 19). С. 117-122

30. Кузнецов. НА. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсулярно-свяэочного аппарата коленного сустава Лвтореф лис. канд мед паук. JI„ 1990, - 25с,

31. Лазншвнли, ГД Анализ причин возникновения и профилактика не)clop» синдрома / Г.Д, Лазтшшлн // Сб, м<нерналоц IV KOHip. Рос артроскоп об-вя-М , 2001 -С39.

32. Лазншвнли. Г.Д Оперативное лечение повреждений евязочно-капсул того аппарата коленного сустава; Лвтореф. дне д-ра мед. наук. М, 2005 —Збе.

33. Лсвеиен. В.М Сучаснт шдходн до диагностики тал1кування нестабшьносп коли того суглобу / В.М. Левенец. 11 М Москотнн. Я В Линько // Ортопеды, гравиатолопя тапротезуванни. 2000 - № I. - С, 10 -14.

34. Левенец. В Н. Артроскоиня коренною сустава ! В Н Левенец, В В Пляцко И Ортопедия травма гологня. 1988 - № 2. - С. 33 - 36

35. Левенец, В Н. Современные подходы к диагностике и лечение нестабильности коленного сустава ! ВН Левенец, Я В Линько, 1LM. Москотш! И Тр Вссукранн науч. конф., 16-17 сснт. 1999 г. -Запорожье, 1999 С. 17 -20

36. Левенец, В. И Артроскоиня / В Н Лсвснен, В. В Пляцко Киев. Наукова думка, 1991 - 232с.

37. Линько, Я В Посттравматипеская задняя нестабильность копейного сусгава (клиника-зкеперимешальнне исследование): Дис. канд. мед паук. Киев, 2004. - С. 127.

38. Лирцман, В.М Оперативное лечение свежих повреждений внутренней боковой связки колс1шого сустава / В.М. Лирцман // Ортопедия травматология 1989. - № 2. - С.11 - 13

39. Лисицын. М.П. Артроскопнческая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульио-евязочных структур коленного43. су става у спортсменов Авторсф. лис канд мед наук М. 1995-25с.

40. Лисицын, МП. Артросколнчсская диагностика н лечение острых н хронических повреждений капсулыю-связочиых структур коленного сустава у спортсменов: Дне .канд мел наук. М , 1996 - 196с

41. Лисицын, М.П. Ар|росксншческан дншностнка и лечение острых н хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов. Дне. . канд. мед наук — М , 1996. 196с.

42. Mai нимю-резонансная гомофафня в диагностике повреждении менисков коленного сустава ! А.Л. БурулСв и др. И Травматология и ортопедия России Материалы VI контр Рос. Артроскоп об ва - СПб., 2005 - спец выл (35) - С 33 - 34

43. Мадыкенод, ОМ Аппарат для определения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава I ОМ Мадыкенов И Здравоохранение Казахстана 1969 - № 3. - С 79 - 80

44. Малыгина М.А Эидопротсзнрованне крестообразных связок коленного сустава Автореф дне д-ра мед наук. М., 2001 - 49с

45. Мерку лова, Р.И. Изолированные и сочетавшие повреждения бокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов Дис канд мед наук. М. 1973, - 256с,

46. Минасов. БШ. Оперативное лечешю нестабильных повреждений коленного сусгана Аыореф дне. д-ра мед. наук Самара, 1995. - 36с.

47. Миронов, С П, Артроскопическая диагностика н лечение повреждений менисков коленного сустава I С.П Миронов. М П. Лисицын // Сб матерназов I конгр Рос, артроскоп об-ва. М, 1996 - С,8 - 32.

48. Миронов, С,П. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава (ретроспективный анализ) / С.П, Миронов, З С- Миронова. А.К Орлепкий it Вести травматологии и ортопедии им. Н Н Приорова 2001 - № 2. - С, 51 - 55

49. Миронов, СЛ. Повреждения связок коленного сустава / С.П. Миронов, А.К. Ордецкий. Р И. Меркулова //Травматология и оргонедия Рук. jum врачей В 3 т. / Под. ред. Ю Г Шшюшинкова М., 1997. - Т. 2 - С.330 -367,

50. Миронов. С П Повреждения связок коленного сустава / С.П, Миронов, А. К. Орлсцкнй, М Б Пыкунов М : Лееар, 1999 208с

51. Миронов, С.П. Способ восстановления задней крестообразной связки коленного сустава Авторское свидетельство № 1237187 З.С Миронова А.К. Орлецкий И Бюл. открытий н изобретений -1986 -№22

52. Мнронон, С.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов / СЛ. Миронов, МЛ. Лисицын // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии М , 1991 - С,65 - 71

53. Миронов, С П О классификации посттравматнчсской нестабильности коленного сустава / С.П. Миронов, А К- Ордецкий, М Б Цыкунов И Вести, травматологии и ортопедии. 1994 - № 1 - С. 28 - 33.

54. Миронов, СП. Операция стабилизации коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки / С-П. Миронов, А.А- Аренберг, А.К. ОрлешаЛ Н Хирурги*. J 99S - № 8. - С123 - 125.

55. Миронов. С П, Способ дргроскопнческой фиксации крестообразных связок коленного cyeiasa при их осчром повреждении / СП. Миронов. А К ОрлецкнЙ, В С Ветрнлз // Вести травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2001. - № 3, - С.26 - 28.

56. Миронова, З.С Артроскония и аргрографня коленного су става / З.С Миронова. ФЮ Фалех М Медицина. 1982. - 108с.

57. Миронова, З.С Диагностика повреждений бокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава /З.С Миронова. Р И Меркулова // Ортопедия травматология 1975. - № II. - С.50 - 53.

58. Миронова. З.С 11оврсжлення и заболевания коленного сустава t З.С Миронова, И.А Баднин // Повреждении и заболевания опорно-двпгателиного аппарата у артистон балета М., 1976,- С Л 30 '196.

59. Никит ни, В. В Нммуно-физнологнческие аспект ы клиники и хирургической тактики при повреждениях капсульно-связочного аппарата / В В Никитин, A M. Пенькова -Уфа, 1992 121с

60. Никитин, В В. Клиника и хирургическая 1акгнка при поврежденияхкапсулярно-связочиого аппарата коленного сустава: Автореф дне . д-ра мед наук. 1985. - 21с.

61. О показаниях к закрытым способам лечения носгтравматической нестабильности коленного сустава / АФ Краснов и др.) // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов Сб. науч тр. Саратов, [990 - С, 121 -123.

62. Орлецккй, А.К. О классификации посгтравматнческой нестабильностиказенного сустава / А.К ОрлецкнЙ, М Б, Цыкунов // Вести травматологии и ортопедии. 1994, - № 1. - С.28 - 33

63. Орлецкий, А.К. Оперативные методы лечения переднезаднейиестабнлыюстн колешюго сустава у спортсменов: Автореф дне канд. мед наук. М., 1987. - 16с.

64. Петрофф, 11. МРТ нормального н ненормального коленного сустава i

65. В ПегроффИ Сб. материалов 111 контр Рос. артроскоп об-яа М. 1999 -С, 120- 121,

66. Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов (MI'I-Днагиостнка И лечение! / Т.И Искандаров и др. И Травматология и ортопедия России Материалы VI контр Рос Артроскоп об ва - СПб., 2005. - спец, вып (35). - С.55 - 56.

67. Поляков, В.Ю Раздельная аллопластика застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава Автореф дис . канд мед, наук. Пермь. 1989 - 24с

68. Посттраямятическая хроническая нестабильность каленного суставаклассификация , тактика оперативного лечения): Метод указания J& 2000 /86/ ПИТО им Н Н Приорова ! С П Миронов и др.. М., 2000 -28с

69. Реконструкции передней крестообразной связки и агрессивная реабилитация (актуальные проблемы) I В,Б Рсмшов и др . // Сб материалов (У конгр Рое артроскоп об-ва М , 200! - С 86

70. Ремизов. О Б. Реконструктивные операции на сумочно-связочном аппарате при хронической медиальной неустойчивости колет юго сустава / В Б. Ремизов // Ортопедия травматология 1987, - №10. - С- 48 -52,

71. Ремизов, В,Б. Хроническая неустойчивое.ь коленной» сустава: Дне д-ра мед наук. Кишинев, 1988 - 408с

72. Рентгенодиагностика связочно-капсулярной нестабильности коленного сустава / Г.П Котельников и др. // Анналы травматологии и ортопедии -2001.- №1.- С.29-31.

73. Роль артроскопического метода в лечении мьпнелкоа большеберцовой кости / Б Ш Ломтатидэе и др. | Н Сб материалов Первого кошр Рос ар1роекоп об-ва -М.г 1996. С„58.

74. Росков, Р В Сухожильные атлогенные трансплантаты для пластики связок суставов / Р. В. Ростов И Ортопедия травматологии -1986 № 5, -С.35-36.

75. Сименач. Б И Поярежжния сумочно-связочного аппарата казенногосустава, диагностика и хирургическое лечение Дне д-ра мед наук -Харьков, 1978 -458с

76. Симон, P.P. Неотложная ортопедия Пер с англ. / p.p. Симон, С.Дж.

77. KcimrcKHcxT М Медицина, 1998. -621с.

78. Соколова, И В Задняя нестабильность коленного сустава (диагностика и лечение). Адтореф. дне. канд. мед паук. Уфа 2000. - 21с.

79. Сгамагнн. СИ. Закрытые повреждения и заболевания коленного сустава /СИ. Стамагин. Кишинев: Картя-Молдаваняска 1971. - 199с

80. Сухоиосенко, В М Аллосухожильная пластика связочного amtaparaказенного сустава t им Сухоиосенко, В.В. Зар // Сб. науч. работ «Новые технологии в хирургии крупных суставов». Н Новгород, 2001 -С 119-122

81. Сухоносеико, В.М. Пластические операции на саяэочном аппаратеказенного сустава у спортсменов / В.М. Сухоносеико // Спортивная травма: Сб иауч раб М. I980. - С 80 - 84

82. Тасвский, А В Хирургическая анатомия заворотов коленного сустава

83. Дис, канд мел наук. М , 1968, - 287с

84. Тайлашев, М М Новые технологии в диагностике и лечениихронической нос ггравматнческой нестабильности коленного сустава (теория, эксперимент, практика) / MM, Тайлашев Иркутск, 2004 -168с

85. Трачук, А.ГТ Клинические результаты артроскопичсской реконструкциипередней крестообразной связки I A ll Ткачук, P.M. Тихнлов, С.Ю Доколнн // Скорая мед. помощь Материалы V контр. Рос. артроскоп. об -ва -М„2003. -С.79 80,

86. Ушакова, O A, Артроскопическне парциальные меннскэктомии /О.А Ушакова. М П Лисицын, Г О Вачеишвнли //Ортопедия травматология. 1991. - №10. - С. I -6.

87. Ушакова. O A Операция по поводу патологической меднонателлярной складки коленно!о сустава с иоыощью артроскола О.А. Ушакова, Г.А. Эйнгорн // Орюпеднм травмагологня 1985. - № 2. - С.45 - 47.

88. Чемнрнс, А И Реконструкция острой неустойчивости коленного cyctaaa / А И Чемнрнс // Сб материалов Зимнего Всерос снмн «Коленный и плечевой сустав XXI век», - М. 2000 - С.212 - 213.

89. Чечирис, ЛИ Диагностика и хирургическое лечение острой нестабильности коленного сусгава / Л И Чемнрнс Н

90. Современные проблемы спорлшной травматологии и ортопедии: Тег. докл киуч конф М , 1997 -С 123,

91. Чернов. Л. П. Устройство для днапюстикн неустойчивости коленного сустава / А П. Чернот. Г П. Котельников //Ортопедия травматология -1987 №4 - С t9 - 20.

92. Шойлев, Д Спортивная травматология / Д Шойлев. София Медицина и физкультура. 1986. - 192с.

93. Эидопротеифовшше крестообразных связок коленного су става: Метод рекомендации Ns 1 / В.П. Охотский. М Л Малыгина НИИ скорой помощи им II,В. Склнфосоиското, М, 1996, - 29с.

94. Ас 185440 СССР, МКИ А 61 В 6/02 Устройство для рентгенодиагностики разрыва связок коленного сустава t B.C. Волков

95. СССР) № Ш13547. Энн. 0607.65; Опубл. 13.08.66// Бюл » 17.-C.SS.

96. Ас. 753428 СССР. МКИ Л (I В Ж УстроЯетио Ш* рсрптопакапгиспгкп поарсклсппЛ сктток коленного cyetaea /till Булаюва, НА Писаре» (СССР) № 2Ы2813/28-13. Звш. 1)7 07 78. OliySjl. 07 0S B0 1/ЕКЯ- №2Ч -С 16

97. A.t. UI9B25 СССР. МКИ А 61 В 0/02 Усгройопо дна реьггпгпешиииоегпкп по н реясаеинИ ирносаЕКРШОПЗ LuLna|i.tt и кш^иши LI LVLI illlJ / Г.С. KtUOJCWO А Г. KOJJUtCipULSb 11 i' (СССР). № 3957957: Зма.т 24.07J3; Опубл. 30.(16.87 // Era № 24 - С 12.

98. Anlenof posterior and idisplacenienl Ihe tibia elicited by cpjsdnceps contraction t S. UiroVawa l.'l ill 111. Spurn Med. - 1992 - Vol 20Jfej - P.299-306

99. Anterior cruciate ligtameril tear: tnttlrect signs at MR imaging / A. Gcntilt et id | II Radiology -1994 -Vol.193 -P8.15-840

100. Baker, Ch.L Acute posterolateral rotatory instability of the knee /

101. Ch.L Baker. LA Norwood. J С HughsUffl //J Bone Jl Surg 1983 - Vol 65, №5. - P.614-618.

102. Baker, ChL Acute combined posterior cruciate and posterolateral instabtlity of the knee / Ch L Baker, L A Norwood, J.C. Hughston // Am. J. Sports Med. -1984 Vol 12. - P.204 - 208

103. Classification of knee ligament instabilities Рал 11 /J.C Hughston (et ai.J И J Bone Jl Surg -1976 Vol 58J^2 - P 173 -179

104. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligament / D Millard Scmbcll et al.J ft J, Bone Joint Surg (Am). 1996 - Vol 78 -P 169-176

105. Conservative treatment of isolated injuries to the posterior cruciate ligament ш athletes / К Shmo |ct al . ft J. Bone Jl Surg 1995 - Vol 77>6 - P 895 -900.

106. Dandy, D Arthroscopic management of the knee / D. Dandy Edinburgh' Churchill Livingstone. 1987 -223p

107. Dandy. D.J The tong-trcni results of unrepaired tears of the posterior cruciate ligament > D.J Dandy, R J Pusey // J Bone J Surg 1982 -Vol 64J61. - P 92 - 95

108. Dencks, G Ligament advanced reinforcement system anterior cruciate ligament reconstruction / G. Dericks // Operative Techniques Sports Med. -1995, Vol 3, №3. - P 187 - 205

109. Fisher, S.E. Arthroscopic treatment of symptomatic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction / S.E. Fisher. K.D Shelboume // Am. J. Sports Med 1993, - Vol.21 - P.558 - 654

110. Fleming. RE Posterior problems m the knee Posterior cruciate insufficiency and posterolateral rotatory insufficiency / R E Fleming, D.J Rials. J R McCftfrolI //Am J Sports Med -1981 Vol 9 -P 107 -113

111. Frank, К Secondary reconstruction of (lie anterior cruciate Ugament in compilative Athletes / K. Frank // Clin, Orthop, Rel. Res, 1985 - №198, -P 81 -86.

112. Funahashib, TT Jsometry and graft placement m posterior cruciate ligament reconstructive surgery / T.T Funahashi. ICR Kaufman, D.D Dan let it Op Tech Sports Med 1993 - №1 - P.I 10 - 114.

113. Functional anatomy of the posterolateral structures of the knee / Y Wattuiabe et al . // Arthroscopy 1993 - №9 - P 57 - 62

114. Geissler, W B, Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries / W B. Geissler, T.E Whipple И Am J. Sports Med 1993 -№2L-P 846-849.

115. Ginsburgh, J.H Problems areas in the diagnosis and Treatment of ligament injuries of the knee I J.H Ginsburgh H Clm Orthop Rel Res. 1978 -Vol 132 -P 201

116. Girgis, F,G, Tlic cruciate ligament of die knee joint / F.G. Girgis, J.L. Marshall H. Al Monajcm // Clm. Onhop Rel Res 1975. - Vol 106 - P 2I6-23L

117. Golldion. D L The role of the posterolateral and cruciate ligament tn the Stability of the human knee. A biomechanieaJ sludy / D.l. Gollehon, P A. Torzilli, R.F Warren t! J Bone JL Surg 1987 - Vol 70^2 - P 233 - 242.

118. Handelberg, F. Chondral lesion of die patella evaluated with computed tomography, magnetic resonance imagian and arthroscopy / F Handelberg, M. Shahabpour, P.P. Casldcyn // Arthroscopy 1990. - V0I.6.K2I -P.24 - 29.

119. Нагпег, C. Graft tensioning and fixation in posterior cruciate ligament surgery t С Нагпег, M Miller il Op Tech. Sports Med 1993. - Jfcl. -P 115-120.

120. Heller, h. The menisco-femoral ligaments of the human knee / L. Heller, J Langhman Hi. Bone Joint Surg, 1964 - Vol 46^62 - P 307 - 313

121. Hemphlutg, H Arthroscopy Diagnosis and Therapy I H Hemphling -Tutilingen. 1991. -89p.

122. Hcnchc H R Arthroscopy of the knee joint Diagnosis and operative techniques/Н R Henche, J Holder Berlin: Springer-Verlag, 1988 - 190 p

123. Hughslon. J The role ot* the posterior oblique ligament in repairs of acute medial (collateral) ligament tears of the knee / J. llughston. A. Eiters // J Bone JL Surg 1973. - Vol 55 - P. 923 - 940

124. Hughslon. J.C. Reconstruction of die posterior cruciate ligament

125. Jnsoll, I. Bone-block tliotibial-band transfer for anterior cruciate insufficiency / J. Insall, P. Aglietu, R. С urn bell It J. Bone Jt Surg. 1981 -Vol.63.-P 560 -569

126. Instmmentcd evaluation of knee laxity Л comparison of five arthrometers / A.F Anderson el al . It Am. J. Sports Med. 1992. - Vol 20- - P. 135 -140.

127. Intra-articular replacement in the antcnor cruciate ligament dificient knee / J. Kennedy el al 1 tt Am J Sports Med -1980 - №8 - P I - 9

128. Isolated posterior cruetalc ligament insufficiency induces morphological changes of anterior cruciate ligament collagen fibrils / M Ochi ct al. it Arthroscopy 1999 - Vol I5,№3 -P292 -296

129. Jackson, D.W. Arthroscopic surgery three decades t D.W. Jackson tt Arthroscopy - 1997 - Vol 13,№4 - P 537 - 540.

130. Jagod/inski M. Biomechaiucal analists of knee hyperextemiion and of the impingement of the anterior cruciate ligament / M. Jagod/.iriski, G.M Richter, H H Passlcr // Knee Surg, Sports Traumatol Arthrosc 2000. • Vol 8^1 .-P.11- 19

131. Kaplan. E В Some aspccts of functional anatomy of the human knee joint / E-R. Kaplan tt Clin. Ortliop. Rel Res -1962 Vol 23. - P 18 - 27.

132. Kaplan, F. В The fabellofibulur and short lateral ligaments of the knee joint t П В Kaplan tt J Bone and Joint Surg -1961 №43 - P 169- 179.

133. Kennedy, J Anterolateral rotatory instability of the knee joint / J, Kennedy, R Stewart. D Walker//J Bone Ji. Surg -1978 Vol.60. - P 1031 -1039

134. King, S.J, Magnetic resonance imaging of knee injuries in children / S.J. King, H M Салу, О Biady tt PediatT Radrol 1996 - Vol 26 - P. 287 -290

135. Kohn, D Arthroscopic des Kniegelenks: Diagbostik und operalive Therapie / D. Kohn Munchcn Urban&Schwazcnberg, 1991, - I25p

136. Komogo»tsev, LE, Arthroscopy stabilization of knee joint / LE Komogortscv. Г.0 Zhbanova /1 Immimorehabilitaiton and rehabilitation m medicine: V Intern. eongr -Tcnerife (Spain), 1999 №12 - P 95

137. Laboureau. J,P. Two-bundles posterior cnjciale ligament reconstruction: technique and results / J.P. Laboureau It Operative 'techniques in Sports Med 1995. - Vol.3J63. - P-206 - 221

138. Laboureau, J P Unicompartamental replacement of the knee with A.C.L. Deficiency 6 years experience I J.P. Laboureau II SiCOT. 1933. - №3. -P 1 -13.

139. Larson, R Physical examination in the diagnosis of rotatory instability IR Larson II Clin Orthop Rel Res -1983 №172. - P 38 - 44

140. Last. R.J The pophteus muscle and the lateral meniscus with a note on the medial meniscus / R J Last IIJ Bone and Joint Surg 1950 - Vol.32 - P.93 -99

141. Leven, H. Determination of sagittal instability of knee joint / H. Leven И Acta Radiol. Diagnosis. 1977 - №18. - P6S9 - 695.

142. Levy, J An instrument for the placement of multiple sutures for knee meniscus or ligament repair IJ Levy, N Macy /I Clin Orthop. Rel. Res -1984 -№186 -P 135-136

143. Lmdcmann, К Uver den durch gestwlte Schrvenvetpllanmngcn / К Lindcroann/ZZ Orlhop -1950 -№79 -P316 -3J8

144. Loos. W C. Acute posterior cruciate ligament injuries I W.C. Loos, J.M Fox, M.E Blazma U Am. J Sports Med -1981 Vol.9 - P 86 - 92.

145. Lovej, O.Y Popliieus muscle in man / О Y. Lovej, T P Harden // Anat Rec 1970 - Vol 169. - P 727 - 730

146. Meyers, M H Fracture of the intercondylar eminence of (lie tibia / M И Meyers, F.M McK.eever // J Bone Jl Surg 1959 - Vol 41 - P 209 - 222

147. Meyers. M il, Follow-up Notes. Fracture of (he intercondylar eminence of the Ubia / MR Meyers, F.M. McKccvcr H J Hone Jl Surg 1970- -Vol 52 -P 1677-1684

148. Mullcr, W Л study of ligament growth / W Mullcr, L.E Dahncrs // Clin Orlhop Rel Res 1988. - Vol.229. - P.274 - 277

149. NahaL F 1Ъе tensor fascia lata / F Nahal // Clin Plast Surg 1980 - № 7 -P.51 -56.

150. Nicolas, J fhe five-one reconstruction for anteromedinf insiahiluty of tiie knee / J. Nicolas //J. Bone Jl Surg 1973 - Vol 53, Jfe5 - P 899 - 922

151. Nicolas, J fliotibial band transfer through the intercondylar notch for combined anterior instability t J Nicolas. J MinkolT // Amcr J Sports medicine 1978. - Vd,6J&6. - P.34t - 353

152. Nicolas. J A. Injuries m sports Recent developments / J.A. Nicolas // Ortliop. Clin. North Am. 1977. - Vol 8J&3 - P. 523.

153. O'Connor, R Arthroscopy ю the diagnosis and treatment of acute Irgarnent injuries of die knee / R O'Connor // J Bone Jl Surg 1974. - Vol 56. -P 333-337170.0'Donoghuc. D Reconstruction for medial instability of the knee / D

154. O'Donogliuc //J Bone Jt. Surg * 1973 Vol 55 - P 911 - 955

155. Pediatric knee MR imaging pattern of injuries tn ihc immature skeleton / M S Zobe. let aJ.J if Radiology -1994. Vol 190 - P.397 - 401

156. Potential cost savings of MR imaging ohlained before arthroscopy of the knee: Evaluation of 50 consecutive patients i LT Butt-Mansfield et alj // Amcr J Roentgenol 1997 - ЛМ, - P 9t3 - 918

157. Bone Jt Surg -1966 Vol.48^b3 - P 503 - 519 178 Rong. G The rote of the cruciate ligaments in meniaimng knee joint stability / G Rong, Y Wang // Clin Orthop Rel Res - 1987 - Vol 2t5,-P65-71.

158. Scott. W Intra-articul transfer of the iliolibial tract / W Scott. P Femter,

159. M Marino tt J Bone Jt. Surg -1985 Vol.67,>fe4 - P 532 - 538 180Shennan, O.K. Measurements of anterior laxity in normal and anterior cruciate absent knee with two instrumented lest devices / O il,

160. Sherman, L L Markolf R D Ferkel H Clm Orthop Rel Res 1987 -Vol.215 -P 156-161 181 Stauble, H Popltteus tendon und lateral meniscus / H Stauble, W Rauschning //Am J Knee Surg - t99l -№4. - P. 110- 121

161. Stauble. H. U The popliteus tendon and its fascicles at the popliteal hiatus gross anatomy and funcUonal arthroscopic evaluation with and without anterior cruciate ligament deficiency' / H.U Stauble. S. Burer // Arthroscopy 1990 - №6 - P 209 - 220

162. Straub, T Acute ашс/юг cruciate ligament repair / T. Straub, R I. Hunter // Clm Orthop 1988 - Ж227 - P 238 - 250

163. Strobcl, M Diagnostic evaluation of the knee t M Strobel, El W. Stedtfeld Berlin: Springer-Vertag, 1990 - 356p.

164. Sudasna, S. The ligamentous structures of the posterolateral aspect of theknee/ S. Sudasna, К Hamsiriwatlanagit // Hull Hasp. Joint Dis 1990, -№50. - P.35 - 40.

165. The meniscofemoral ligaments of the knee / A.R, Poynton ct al . // J Bone Jt. Surg -1997 Vol.79>2 - P 327-330189 1Ъс structure of the posterotateral aspect of the knee / J.R Seebachcr et al . // J Bone Jt Surg -1982. Vol 73,№4 * P 536 - 541

166. Treatment of the knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament / Clancy W O. et ul . // J.Bonc J Surg- 1983. - Vol,65, №3 -P.310-332.

167. Use of the quadriceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament disruption and measure posterior laxity of the knee / DM Darnel jet al j // J Bone Jt Surg 1988 -№3 -P 386-391

168. Vehn, DM Posterolateral instability of the knee ! DM Veltri, R.F Warren //J Bone Jt Surg 1994 - Vol76J*3 * PI 61 - 170.

169. Warren, I. F The supporting structures and layers on the medial side of the knee / LF Warren. J.L Marshall // J Bone Joint Surg 1979. - Vol.61 ■ P-56

170. Warren. R Meniscal lesions associated with anterior cruciate ligament injury / R Warren. J Levy //Clin Orlhop Rel Res -1983 -№172 P 3237

171. Warren, R Meniscectomy and repair in the anterior cruciate Itgamertl-deficieni patient / R Warren tt Clin Orthop Rel Res 1990 - №252, - P. 55- 63les