Оперативное лечение диафизарных переломов ключицы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Шнейдеров Максим Владимирович

• Шнейдеров Максим Владимирович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Шнейдеров Максим Владимирович

Введение

Глава 1. Лечение диафизарных переломов ключицы (Обзор литературы)

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных группы сравнения и группы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1. Клинический метод

2.2.2. Рентгенологический метод

2.2.3. Статистический метод

2.3 Интрамедуллярные фиксаторы

2.3.1.Штифт для остеосинтеза ключицы оригинальной конструкции

2.3.2. Гладкий титановый гвоздь (TEN)

2.3.3. Штифт Rockwood

Глава 3 Лечение пациентов с диафизарными переломами ключицы. (Собственные клинические наблюдения)

3.1. Показания к интрамедуллярному остеосинтезу ключицы

3.2 Техника интрамедуллярного остеосинтеза

3.3 Послеоперационное ведение

Глава 4 Анализ результатов лечения

4.1. Интраоперационные осложнения

4.2. Ранние послеоперационные осложнения

4.3. Поздние послеоперационные осложнения

4.4. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с переломами ключицы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение диафизарных переломов ключицы»

Актуальность

Частота переломов ключицы составляет от 10 до 18% от всех переломов костей скелета [2, 5, 7, 13, 30, 36, 44, 62, 69]. Переломы диафиза составляют от 69% до 82% всех переломов ключицы. Наиболее часто переломы ключицы возникают у мужчин в возрасте до 30 лет. Это трудоспособные пациенты с высоким уровнем активности, задачей лечения которых является максимально быстрое восстановление трудоспособности.

Традиционная точка зрения, что подавляющее большинство переломов ключицы излечиваются консервативно с хорошим функциональным результатом, уже не является верной. Распространенное мнение о сращении переломов ключицы с хорошим функциональным результатом основано на исследованиях, включавших переломы у детей. Этот факт существенно повлиял на полученные результаты, так как у детей действительно сращение ключицы наблюдается в подавляющем большинстве случаев. Недавние исследования без учета пациентов детского возраста выявили более высокий уровень несращений и специфические нарушения функции плечевого сустава в группе пациентов с такими травмами. Поэтому такие переломы следует рассматривать как повреждения с разнообразными функциональными исходами, каждое из которых требует тщательной оценки и индивидуального подхода.

Выбор метода оперативного лечения так же не имеет полной ясности. Традиционный подход в виде консервативного лечения при переломах ключицы без смещения в последние годы подвергнут серьезному пересмотру. Выбор метода фиксации при закрытых переломах ключицы обычно варьирует между накостным и внутрикостным. Накостная фиксация показала свои преимущества в виде обеспечения немедленной жесткой стабилизации и уменьшения болевого синдрома. Она способствует раннему

началу движений. Однако «классический» оперативный доступ для установки пластины сопряжен с большим риском повреждения подлежащих сосудисто-нервных структур во время манипуляций с переломом и во время сверления, а выступающие части пластины могут в последующем потребовать её удаления.

Недавнее мультицентровое исследование, сравнивающее консервативное лечение и первичную фиксацию пластиной у 138 пациентов с переломами ключицы со смещением, показало лучшие функциональные результаты, более низкий риск замедленной консолидации и несращения и более короткий срок сращения во второй группе. Однако в группе оперированных наблюдалось 34% (!) осложнений и 18% повторных операций.

Таким образом, вопрос о выборе тактики лечения пациентов с переломами ключицы в свете современных исследований представляется весьма сложным и неоднозначным.

Цель работы.

Целью работы является улучшение результатов оперативного лечения пациентов с диафизарными переломами ключицы путем снижения количества осложнений.

Задачи исследования.

• Проанализировать данные литературы о лечении больных с переломами ключицы.

• Произвести сравнительную характеристику имеющихся металлофиксаторов, используемых для интрамедуллярного остеосинтеза ключицы.

• Разработать модифицированный штифт и определить показания для остеосинтеза переломов диафиза ключицы.

• Произвести сравнительную оценку результатов лечения диафизарных переломов ключицы.

Научная новизна исследования.

Разработан штифт для лечения диафизарных переломов ключицы (патент на полезную модель № 119227), практическое применение этого фиксатора показало уменьшение числа осложнений.

Практическая значимость работы.

В работе предложена методика оперативного лечения диафизарных переломов ключицы с применением оригинального интрамедуллярного штифта, использование которой позволяет получить в большинстве случаев хорошие и удовлетворительные результаты.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №64 г. Москвы и ГБУЗ МО «Наро-фоминской районной больницы №1».

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова

Минздрава России и врачей травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №64, ГКБ №4. (Протокол №9 от 17 апреля 2015 г.)

По теме диссертации опубликована статья в журнале Вестник РГМУ №3 (2013 г.), изданы методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 119227.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из 4-х глав, 13 таблиц, 57 иллюстраций; список литературы содержит 95 источников.

ГЛАВА 1. Лечение диафизарных переломов ключицы (обзор

литературы)

1.1 Эпидемиология и классификация переломов ключицы

1.1.1. Эпидемиология

Переломы средней трети ключицы - одна из самых распространенных травм, составляющая от 3 до 5% всех переломов и 35% - 45% повреждений верхних конечностей [67, 68, 73, 78]. Пациенты с переломом ключицы составляют 12,5 - 26,1% всех амбулаторных больных [5]. В 4%-5% случаях переломы ключицы сопровождаются повреждениями в акромиально-ключичном или грудинно-ключичном сочленениях [2, 5, 15]. В странах Европы в год частота переломов ключицы составляет 50 - 64 на 100 000 населения [67, 69].

Биомеханические исследования показали, что средняя треть - наиболее слабое место в ключице, с чем связана высокая частота переломов этой локализации [20, 73, 76]. Переломы средней трети занимают 70% - 81% среди всех переломов, перелом латеральной трети составляет от 15% до 30%, и перелом медиальной трети - 2% - 3%. Переломы латеральной и медиальной третей ключицы относительно не часто встречаются [67, 73].

86,9% переломов средней трети ключицы происходят со смещением отломков и требуют репозиции [2, 23]. Открытый перелом является очень редким явлением - отмечается в 0,1% - 1% случаев. Частота встречаемости переломов средней трети ключицы почти в два раза выше у мужчин. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни человека. Около 10% переломов сопровождается другими травмами. Наиболее часто сопутствующими травмами являются: переломы позвоночника, переломы ребер, а также иные повреждения пояса верхних конечностей [13, 36, 67, 73].

1.1.2. Механизм травмы

Большинство переломов средней трети ключицы у взрослых связано со спортивными травмами или с травмами в результате дорожно-транспортных

происшествиях, тогда как для детей и для пожилых людей наиболее типичным механизмом травмы является падение.

При падении, как правило, возникают переломы с минимальным смещением, тогда как переломы, возникшие в результате дорожно-транспортных происшествий, сопровождаются значительным смещением и характеризуются многооскольчатостью [58]. Недавние биомеханические исследования показали, что кроме прямого удара по средней трети ключицы, часто причиной перелома диафиза является сила, направленная на акромион, вследствие действия которой происходит перегиб ключицы между акромиально-ключичным и грудино-ключичными сочленениями [68, 73, 76, 86].

1.1.3. Классификация переломов

Ассоциация травматологов - ортопедов представила классификацию переломов средней трети ключицы, которая общепринята во всем мире [18, 55]. По АО классификации выделяют:

• простые переломы с двумя фрагментами (тип 15-B1);

• клиновидные переломы с третьим фрагментом (тип 15-B2);

• сложные переломы (тип 15-B3).

Классификация переломов ключицы, предложенная Robinson в Эдинбурге, основана на анатомическом расположении перелома, степени смещения, количестве отломков [76]. По этой классификации выделяют 3 зоны локализации перелома: диафиз, медиальный и латеральный концы.

К переломам 1-го типа относятся повреждения 1/5 части ключицы, лежащей медиально относительно вертикальной линии проведенной от центра первого ребра. Ко 2-му типу относятся переломы ключицы, затрагивающие 1/5 часть кости, лежащую латерально вертикальной линии от центра основания клювовидного отростка. В норме здесь находится

конусовидный бугорок. Переломы, возникшие в остальных трех пятых ключицы составляют второй тип.

Переломы также поделены на подтипы А и В в зависимости от смещения большего фрагмента. Это определение часто осложнено в связи с сигмовидной формой ключицы [64, 76]. Для диагностики в сложных случаях при рентгенологическом исследовании используют модифицированные проекции, как например проекцию под углом в 30° [90].

Переломы 1 типа делятся на внутри- и внесуставные (1А1 и 1А2 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1а. Перелом ключицы, тип 1А1.

Рис. 1б. Перелом ключицы, тип

1В1.

Рис. 1в. Перелом ключицы, тип 1А2. Рис. 1г. Перелом ключицы, тип

1В2.

Переломы ключицы 2А1 - переломы без смещения (рис. 2а). К типу 2А2 относятся переломы с наличием углового смещения. Но при этом между отломками кости сохраняется контакт (рис. 2в). При переломах типа 2В такой контакт отсутствует. Этот тип подразделяется на два варианта: простые переломы и переломы с клиновидным фрагментом (тип 2В1) (рис. 2б), и второй подтип - переломы с изолированным фрагментом или многооскольчатые переломы (тип 2В2) (рис. 2г).

Рис. 2а. Перелом ключицы, тип 2А1. Рис. 2б. Перелом ключицы, тип 2В1.

Рис. 2в. Перелом ключицы, тип 2А2. Рис. 2г. Перелом ключицы, тип 2В2.

Переломы 3 типа также подразделяются на 3А и 3В, каждый из которых также разделен в соответствии с вовлеченностью суставной поверхности. Смещение при типе 3В характеризуется подъемом и смещением кзади проксимального фрагмента с косым краем обоих фрагментов, либо с отколом фрагмента от дистального конца (рис. 3).

Рис. За. Перелом ключицы, тип ЗА1. Рис. 36. Перелом ключицы, тип ЗВ.

Рис. 3в. Перелом ключицы, тип 3А2.

Рис. 3г. Перелом ключицы, тип 3В2.

Переломы медиальной части (тип 1), диафизарные переломы без смещения (тип 2А) и переломы дистальной части (тип 3А) обычно имеют благоприятный прогноз. Частота осложнений обычно выше при переломах диафиза со смещением (тип 2В) и при переломах дистальной части со смещением (тип 3В). Кроме того, при переломах типа 3В особенно высок риск несращения или замедленной консолидации [76].

1.2 Консервативное лечение

Для лечения переломов ключицы применяются как хирургические, так и консервативные методы. Чтобы правильно определить вид лечения, необходимо учитывать их преимущества и недостатки [79].

Традиционно переломы средней трети ключицы лечатся консервативно путем иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой на несколько недель. Целью является восстановление функций конечности и предотвращение осложнений [83, 85, 86].

Необходимо помнить, что не существует консервативных методов лечения переломов диафиза ключицы, способных поддерживать в течение длительного времени репонированные фрагменты в правильном положении [36, 62, 71].

Успех лечения можно отслеживать по изменению интенсивности болевого синдрома в области перелома и по объему движений в плечевом суставе. Многие пациенты могут поднимать верхнюю конечность к горизонтальной линии уже через 3 недели. Образование костной мозоли рентгенологически определяется не ранее чем через 6 недель после травмы. К этому времени у большинства пациентов восстанавливается почти полный объем движений в плечевом суставе и отсутствует боль. К занятию спортом с повышенными нагрузками на плечо можно приступать только через 12 недель. Физиотерапия не является обязательной. Из вспомогательных процедур на ранней стадии может проводиться мануальный лимфодренаж, а также курсы лечебной физкультуры пассивной (после 3 недели) и активной

(после 6 недели) при массивном отеке и крайней ограниченности подвижности [79].

В исследовании A.G. Hoofwijk и C. Van der Werken сравнивались результаты консервативного лечения двух групп пациентов с переломами диафиза ключицы за 10 - месячный период [30]. Первая группа - 79 пациентов - в лечении которых применялась иммобилизация косыночной повязкой, и вторая группа - 78 пациентов, лечившихся при помощи 8-образной повязки. По их данным время консолидации перелома составило соответственно 3,6 и 3,8 недель соответственно. Результаты лечения оценивались по шкале VAS (визуально аналоговая шкала) и составили 1,8 для первой группы и 2,6 для группы пациентов, в лечении которых применялась 8-образная повязка. Данные об отсутствии различий в уровне болевого синдрома на второй неделе после травмы и на шестом месяце в группах обладают ограниченным уровнем доказательности (уровень С).

Визуально аналоговая шкала - инструмент измерения величины, которую нельзя измерить непосредственно. Часто используется для характеристики болевого синдрома, которая изменяется от ее полного отсутствия до чрезвычайно сильной боли. Для этого используется линия длиной 10 см, на ее концах имеются соответствующие подписи. Пациент отмечает на линии точку, соответствующую его ощущению. Затем измеряется расстояние от левого конца до точки [25].

1.2.1 Осложнения консервативного лечения

При консервативном лечении диафизарных переломов ключицы с использованием мягких повязок количество осложнений, по мнению некоторых авторов, может достигать 86% [1, 4].

После лечения переломов ключицы со смещением консервативными методами у некоторых пациентов в отдаленном периоде выявляются остаточные явления нарушения функций конечности, уменьшение силы и

выносливости. К тому же пациенты испытывали дискомфорт во время лечения [56].

Имеются данные многих авторов о сдавлении сосудисто-нервного пучка при использовании консервативного лечения [29, 50, 56].

Различными авторами было показано, что больше чем у половины пациентов, лечившихся при помощи 8-образний повязки, обнаружена высокая степень смещения [36, 62]. Это происходит вследствие разницы воздействующих на отломки сил: дистальный фрагмент смещается книзу, а проксимальный отломок смещается кверху, вследствие тяги, производимой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Чрезмерное затягивание 8-образной повязки (в зарубежной литературе встречается название «бандаж типа рюкзак») очень часто приводит к серьезным осложнениям, таким как кожные мацерации подмышечной впадины - 33 % [36], парестезии из-за сдавления плечевых нервов - 33 %, массивный отек конечности - 55 % и тромбоз глубоких вен плеча [36, 68]. Более того эта повязка не эффективна при положении лежа на спине, так как плечи неизбежно отклоняются кпереди. По этим причинам восьмиобразная повязка должен быть использована лишь как вспомогательный элемент для уменьшения болевого синдрома и не подходит всем пациентам с диафизарными переломами ключицы [79].

Нестабильность и сохранение крепитации костных отломков через 3 -4 недели после травмы свидетельствует о риске замедленной консолидации перелома. Отсутствие костной мозоли после 12 недели - верный признак замедленной консолидации, который в половине случаев заканчивается формированием ложного сустава [68, 79].

Факторами риска, предрасполагающими к несращению перелома и нарушению функций конечности, являются: перелом со смещением [20, 77, 83, 95], пожилой возраст [51, 77, 83, 95], женский пол [76, 83, 95],

многооскольчатость перелома [77, 83, 95], укорочение ключицы на 20 мм и более [51, 93], тяжесть травмы [20, 51] и повторный перелом [20, 51].

Последние исследования показывают, что применять консервативное лечение, не учитывая характер перелома, нельзя, так как это неизбежно приведет к росту частоты осложнений [44, 45, 74].

1.3. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение бесспорно показано в следующих ситуациях [24, 92]:

• Повреждение сосудов и/или нервов (в 1%-2% случаях);

• Открытые переломы и перфорация кожи (1% - 2%);

• Интерпозиция (2-3%);

• Несращение (3%-5%).

Следующие показания являются более редкими:

• «Флотирующее плечо», то есть одновременное повреждение ключицы и лопатки;

• Перелом ключицы у пациентов с политравмой, у которых имеются повреждения нижних конечностей, для обеспечения мобилизации конечности;

• Двусторонний перелом ключиц;

• Перелом ключицы с переломом нескольких рёбер на той же стороне;

1.3.1 Характеристика остеосинтеза при помощи пластины

Классический остеосинтез компрессионной пластиной предполагает доступ к ключице длиной 10-14 см. Производится репозиция отломков ключицы. Далее накладывается пластина LCDC (динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом), содержащая от 6 до 10 отверстий [9, 10]. В качестве альтернативы может быть использована реконструктивная пластина [47]. Меньшие пластины, такие как 1/3 трубчатые пластины, оказываются слишком слабыми для остеосинтеза диафизарных переломов ключицы. После операции плечо может быть мобилизовано. Плечо мобилизуется до той степени, насколько позволяет болевой синдром. Иммобилизация требуется только на 4-5 дней [19, 79].

Помимо неправильного выбора имплантата, неадекватной репозиции и фиксации отломков, существенным осложнением остеосинтеза пластиной является его несостоятельность (ослабление фиксации или перелом пластины), а также рефрактура ключицы после удаления пластины, которая случается по данным ряда авторов в 10% случаев [49, 72]. Имеются сведения об образовании ложных суставов в 16,8% случаев [6, 19], о замедленной консолидации в 5,6% - 30,7% [88]. Эти проблемы являются наиболее частыми при классическом остеосинтезе пластиной, при котором ставится под угрозу адекватное кровоснабжение кости из-за значительного обнажения надкостницы и давления на нее пластины. Из-за сочетания технических и биологических проблем возникает большой риск несращения. При необходимости ревизии, резекции ложных суставов и трансплантации губчатой кости приходится устанавливать более прочную пластину в другую позицию [79].

Кроме того, около 53% пациентов после остеосинтеза ключицы пластиной вынуждены пойти на повторную операцию по удалению металлоконструкии именно из-за раздражения кожного покрова и выстояния

пластины, а, в некоторых случаях - и вследствие инфицирования послеоперационной раны [22, 33, 79].

1.3.1.1. Мини инвазивный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (MIPO)

М1РО отличается от классического остеосинтеза пластиной выбором имплантата и техникой. В отличие от классических пластин, отверстия пластин с угловой стабильностью и головки винтов к ним имеют резьбу. Они имеют более высокую стабильность, благодаря жесткой фиксации винтов на пластине. Кроме того, использование этих пластин не требует плотного прилегания к кости. Это особенно важно при выполнении остеосинтеза на костях с бедной структурой при остеопорозе, а также имеет меньшее неблагоприятное воздействие на периостальную микроциркуляцию. Логическим развитием этой щадящей техники является миниинвазивный остеосинтез пластиной [11]. Пластина располагается подкожно. Отдельные винты вставляются через дополнительные небольшие доступы, которые создаются по мере необходимости. Точная анатомическая реконструкция отдельных фрагментов часто невозможна, но также бывает и излишней при условии правильного восстановления длины и оси вращения ключицы [79].

1.3.1.2. Остеосинтез при помощи реконструктивной пластины

Из-за сложной трехмерной формы ключицы нередко трудно обеспечить адекватное восстановление оси и длины кости при репозиции. Правильно подобранная форма пластины может снизить риск осложнений [31, 61] и должна выдерживать естественное напряжение кости.

Техника операции следующая: алюминиевый шаблон изгибается по гладкому непрерывному контуру. Следует избегать изгибов в местах отверстий для винтов. Пластина крепится на верхне-передней поверхности проксимального и дистального фрагментов (рис. 4). Во время сверления следует обращать внимание на предупреждение повреждения подключичных сосудов и плевры [81].

Рис. 4. Реконструктивная пластина с трехмерной конфигурацией.

В 2003 - 2006 гг. было проведено масштабное исследование 133 пациентов с переломами ключицы со смещением в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 44,2 лет). Пациенты были распределены случайным образом на 2 группы: первая группа включала в себя 67 пациентов, прооперированных с использованием реконструктивной пластины с трехмерной конфигурацией (3Э), вторая группа пациентов - 66 человек -была прооперирована с накостным плоским расположением реконструктивной пластины. Результаты оценивались по индексу раннего послеоперационного исхода, по уровню замедленной консолидации, по количеству ревизионных вмешательств, и по наличию отрицательных симптомов через 16 недель. Пациенты были обследованы клинически и рентгенологически через 4 и 12 месяцев после операции. В группе с накостной пластиной отмечался более высокий уровень замедленной консолидации, чем в группе 3D (р<0.05). Сравнение кортикальной пластинки кости продемонстрировало, что кортикальная пластинка кости толще в

передне-дистальном сегменте, чем в нижнем, а в средней трети толще спереди, чем сзади ф<0.05) [81].

Большинство хирургов предпочитают использование простых (двумерных) пластин. Однако, что касается трехмерной морфологии, функциональной анатомии и, принимая во внимание разнонаправленные силы, действующие на отломки, двумерная плоская накостная пластина не может полностью ограничить смещение [19, 27, 33]. Такие конструкции пластин, как динамические компрессирующие пластины с ограниченным контактом и пластины с блокированием имеют лучшие биомеханические характеристики, чем реконструктивные пластины, но их механическая прочность не всегда достаточна [31, 41]. Фиксация отломков с помощью реконструктивной пластины прогностически более благоприятна с точки зрения функциональной анатомии [33, 81].

Что касается кортикальной пластинки ключицы при формировании костной мозоли, то она становится более толстой на стороне сжатия, чем на стороне растяжения [82]. Также кортикальная пластинка становится толще по мере увеличения степени компрессии [32]. Компьютерная томография показала, что кортикальный слой утолщается кпереди в среднем фрагменте и кверху в дистальном фрагменте (р<0.05), и логично использовать реконструктивную пластину, чтобы использовать особенности компрессии этих областей. В отличие от накостной плоской пластины, реконструктивная может лучше адаптироваться к естественному сжатию кости [81].

1.3.2. Характеристика аппаратного метода лечения

Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям: обладает малой травматичностью, обеспечивает прочную фиксацию отломков на весь период консолидации, позволяет проводить раннее функциональное лечение и сократить сроки медицинской реабилитации [3, 7]. Конструкции для аппаратной фиксации диафизарных

переломов ключицы могут быть собраны из комплекта серийно выпускаемых деталей аппарата Г.А. Илизарова, что позволяет использовать различные варианты компоновок (рис. 5).

А - • \ ,

Рис. 5 Компрессионно-дистракционный аппарат спицевого типа для остеосинтеза переломов ключицы.

Среди существенных недостатков аппаратного метода следует отметить трудности при выполнении остеосинтеза (опасность повреждения сосудисто-нервного пучка), высокий риск инфицирования в послеоперационном периоде и неудобство для пациента.

1.3.3. Характеристика интрамедуллярного остеосинтеза

Кроме остеосинтеза пластиной и аппаратного метода для оперативного лечения переломов диафиза ключицы применяют различные интрамедуллярные методы фиксации. Существенным преимуществом интрамедуллярных методов является косметический фактор, который играет немалую роль в психологической удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения. К примеру, для постановки накостной пластины требуется доступ длиной в среднем около 6 см, тогда как при остеосинтезе штифтом Rockwood требуемый разрез в среднем равен 3 см.

Меньший уровень инвазии способствует меньшему повреждению кожных нервов надключичной области [91].

Интрамедуллярная фиксация описана в литературе с применением штифтов Knowles [65, 94] и Hagie [87], ESIN [35, 43, 60] и спиц Киршнера [66].

1.3.3.1 Метод ESIN

ESIN - это миниинвазивный остеосинтез эластичным штифтом. Этот метод был описан в ранних работах Lambotte в 1997 [35, 75].

В 1998 году, ссылаясь на публикации Prevot, Jubel и Rehm предложили использовать упругие титановые штифты [36, 75]. С биомеханической точки зрения применение такого способа остеосинтеза является идеальным, поскольку центральное положение штифта в канале позволяет избежать проблем при постоянно изменяющемся напряжении по сторонам [79].

Титановый штифт проводится через небольшой доступ через медиальный фрагмент кости путем трепанации вентральной кортикальной пластинке сбоку от грудино-ключичного сочленения. После достижения места перелома, проводится репозиция (открытая или закрытая) и далее штифт продвигается в латеральный фрагмент. После достаточного сопоставления отломков штифт может быть укорочен так, чтобы его край оставался дистально под кожей [38, 75].

После такой операции в раннем послеоперационном периоде пациентам разрешаются активные движения в плечевом суставе, насколько это позволяет интенсивность болевого синдрома, но не выше горизонтального уровня. В зависимости от типа перелома полный объём движений достигается после 3-6 месяцев. Штифт может быть удален через 6 - 12 месяцев [79].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шнейдеров Максим Владимирович, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анисимов А.И., Корнилов Н.В., Каныхин А.В. и др. Электрохимические аспекты имплантации металлоконструкций в травматологии и ортопедии // Шестой съезд травматологов и ортопедов России: тезисы докл. - Нижний Новгород, 1997. - С.359.

2. Бабушкин Ю.Н., Конев В.П., Ланшаков В.П. Оперативное лечение переломов ключицы // Научно-практич. конф. с междунар. участ. «Новые технологии в медицине»: тезисы докл. - Курган, 2000. - Ч. 1. -С.240.

3. Бейдик О.В., Евдокимов М.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации. // Гений ортопедии.- 2003.-№2. - С. 45-49.

4. Городилов В.З., Тузовский А.В. Остеосинтез компрессирующими скобами с памятью формы у больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы // Акт. вопросы имплантологии и остеосинтеза: сб. научн. трудов. - Новокузнецк, 2000. - Ч. 2. - С.34-35

5. Ланшаков В.А. Лечение ортопедотравматологической патологии плечевого сустава с применением конструкций с памятью формы: // Автореф. дис... докт. мед. наук.- Иркутск, 1996. - С.32.

6. Мюллер М.Е., Алльговер М.А., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованная группой Швейцария). // Springer Verlag, 1996. - С. 750.

7. Сушко Г.С. Лечение переломов ключицы методом внеочагового остеосинтеза // Лечение ортопедо-травматологических больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанным КНИИЭКОТ: Тез. докл. Всесоюз. науч.- практ. конф. -Курган, 1982. - Т.1. - С. 93-95.

8. Штифт для ключицы Rockwood. Хирургическая техника. Web: http://www.medimport.su/uploadfiles/good/77/Pin%20 ST%20Brochure%20 rus.pdf

9. Ali Khan M.A., Lucas H.K. Plating of fractures of the middle third of the clavicle // Injury. 1978. T. 9. № 4. — C. 263-7.

10.Allgower M., Perren S., Matter P. A new plate for internal fixation--the dynamic compression plate (DCP) // Injury. 1970. T. 2. № 1. — C. 40-7.

11.Andermahr J., Faymonville C., Rehm K.E., Jubel A. Percutaneous plate osteosynthesis for clavicular fractures. Initial description // Unfallchirurg. 2008. T. 111. № 1. — C. 43-5.

12.Boehme D., Curtis R.J., Jr., DeHaan J.T., Kay S.P., Young D.C., Rockwood C.A., Jr. Non-union of fractures of the mid-shaft of the clavicle. Treatment with a modified Hagie intramedullary pin and autogenous bone-grafting // J Bone Joint Surg Am. 1991. T. 73. № 8. — C. 1219-26.

13.Bohme J., Bonk A., Bacher G.O., Wilharm A., Hoffmann R., Josten C. Current treatment concepts for mid-shaft fractures of the clavicle - results of a prospective multicentre study. // Z Orthop Unfall. 2011. T. 149. № 1. — C. 68-76.

14.Brinker M.R., Edwards T.B., O'Connor D.P. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture // J Bone Joint Surg Am. 2005. T. 87. № 3. — C. 676-7; author reply 677.

15.Chen C.Y., Chen W.J., Shih C.H. Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruptijn // J. Trauma. - 2002. -Vol. 52, №1. - P.72-78.

16.Chen Y.F., Zeng B.F., Chen Y.J., Wang H.M., Xue J.F., Chai Y.M., Xie X.T., Zhang C. Clinical outcomes of midclavicular fractures treated with titanium elastic nails // Can J Surg. 2010. T. 53. № 6. — C. 379-84.

17.Chu C.M., Wang S.J., Lin L.C. Fixation of mid-third clavicular fractures with knowles pins: 78 patients followed for 2-7 years // Acta Orthop Scand. 2002. T. 73. № 2. — C. 134-9.

18.Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification Fracture and dislocation compendium. // J Orthop Trauma. 1996. T. 10 Suppl 1. — C. v-ix, 1-154.

19.Collinge C., Devinney S., Herscovici D., DiPasquale T., Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle-third fractures and nonunions of the clavicle // J Orthop Trauma. 2006. T. 20. № 10. — C. 680-6.

20.Craig E.V. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood & Green's Fractures in Adults // Lippincott-Raven. 1996. T. 1. — C. 1109-1161.

21.Dawson J., Fitzpatrick R., Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about shoulder surgery // J Bone Joint Surg Br. 1996. T. 78. № 4. — C. 593-600.

22.Ferran N.A., Hodgson P., Vannet N., Williams R., Evans R.O. Locked intramedullary fixation vs plating for displaced and shortened mid-shaft clavicle fractures: a randomized clinical trial // J Shoulder Elbow Surg. 2010. T. 19. № 6. — C. 783-9.

23.Foerster D., Black G.B., Magnus K.G. Musculoskeletal images. Clavicular soft-tissue mass // Can J Surg. 2001. T. 44. № 2. — C. 88-9.

24.Geel C.W. Scapula and clavicle. In: Colton CL, Fernandez DellOca A, Holz U, Kellam JF, Ochsner PE (eds.): AO principles of fracture management // 2000.

25.Gould D., Kelly D., Goldstone L., Gammon J. Examining the validity of pressure ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect the data // J Clin Nurs. 2001. T. 10. № 5. — C. 697-706.

26.Gummesson C., Atroshi I., Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery // BMC Musculoskelet Disord. 2003. T. 4. — C. 11.

27.Harnroongroj T., Tantikul C., Keatkor S. The clavicular fracture: a biomechanical study of the mechanism of clavicular fracture and modes of the fracture // J Med Assoc Thai. 2000. T. 83. № 6. — C. 663-7.

28.Havet E., Duparc F., Tobenas-Dujardin A.C., Muller J.M., Delas B., Freger P. Vascular anatomical basis of clavicular non-union // Surg Radiol Anat. 2008. T. 30. № 1. — C. 23-8.

29.Hill J.M., McGuire M.H., Crosby L.A. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results // J Bone Joint Surg Br. 1997. T. 79. № 4. — C. 537-9.

30.Hoofwijk A.G., van der Werken C. Conservative treatment of clavicular fractures. // Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1988. T. 81. № 3. — C. 151-6.

31.Huang J.I., Toogood P., Chen M.R., Wilber J.H., Cooperman D.R. Clavicular anatomy and the applicability of precontoured plates // J Bone Joint Surg Am. 2007. T. 89. № 10. — C. 2260-5.

32.Huiskes R., Ruimerman R., van Lenthe G.H., Janssen J.D. Effects of mechanical forces on maintenance and adaptation of form in trabecular bone // Nature. 2000. T. 405. № 6787. — C. 704-6.

33.Iannotti M.R., Crosby L.A., Stafford P., Grayson G., Goulet R. Effects of plate location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechanical study // J Shoulder Elbow Surg. 2002. T. 11. № 5. — C. 457-62.

34.Jou I.M., Chiang E.P., Lin C.J., Lin C.L., Wang P.H., Su W.R. Treatment of unstable distal clavicle fractures with Knowles pin // J Shoulder Elbow Surg. 2011. T. 20. № 3. — C. 414-9.

35.Jubel A, Andermahr J, Faymonville C, Binnebosel M, Prokop A, Rehm KE: Reconstruction of shoulder-girdle symmetry after midclavicular fractures. Stable, elastic intramedullary pinning versus rucksack bandage. Chirurg 2002; 73: 978-81.

36.Jubel A., Andermahr J., Prokop A., Lee J.I., Schiffer G., Rehm K.E. Treatment of mid-clavicular fractures in adults. Early results after rucksack bandage or elastic stable intramedullary nailing. // Unfallchirurg. 2005. T. 108. № 9. — C. 707-14.

37.Jubel A., Andermahr J., Schiffer G., Rehm K.E. Technique of intramedullary osteosynthesis of the clavicle with elastic titanium nails. // Unfallchirurg. 2002. T. 105. № 6. — C. 511-6.

38.Jubel A., Andermahr J., Schiffer G., Tsironis K., Rehm K.E. Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures with a titanium nail // Clin Orthop Relat Res. 2003. № 408. — C. 279-85.

39.Jubel A., Prokop A., Kress J., Rehm K.E. Die elastische stabile Marknagelung der Klavikulafraktur im mittleren Drittel // Hefte zu „Der Unfallchirurg". 1998.

40.Judd D.B., Pallis M.P., Smith E., Bottoni C.R. Acute operative stabilization versus nonoperative management of clavicle fractures // Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009. T. 38. № 7. — C. 341-5.

41.Kabak S., Halici M., Tuncel M., Avsarogullari L., Karaoglu S. Treatment of midclavicular nonunion: comparison of dynamic compression plating and low-contact dynamic compression plating techniques // J Shoulder Elbow Surg. 2004. T. 13. № 4. — C. 396-403.

42.Katolik L.I., Romeo A.A., Cole B.J., Verma N.N., Hayden J.K., Bach B.R. Normalization of the Constant score // J Shoulder Elbow Surg. 2005. T. 14. № 3. — C. 279-85.

43.Kettler M., Schieker M., Braunstein V., Konig M., Mutschler W. Flexible intramedullary nailing for stabilization of displaced midshaft clavicle fractures: technique and results in 87 patients // Acta Orthop. 2007. T. 78. № 3. — C. 424-9.

44.Khan L.A., Bradnock T.J., Scott C., Robinson C.M. Fractures of the clavicle // J Bone Joint Surg Am. 2009. T. 91. № 2. — C. 447-60.

45.Kim W., McKee M.D. Management of acute clavicle fractures // Orthop Clin North Am. 2008. T. 39. № 4. — C. 491-505.

46.Kleweno C.P., Jawa A., Wells J.H., O'Brien T.G., Higgins L.D., Harris M.B., Warner J.J. Midshaft clavicular fractures: comparison of

intramedullary pin and plate fixation // J Shoulder Elbow Surg. 2011. T. 20. № 7. — C. 1114-7.

47.Kremer K., Lierse W., Platzer W., Schreiber H.W., Weller S. Plattenosteosynthese der Klavikula. In: Kremer K, Lierse W, Platzer W,Schreiber HW, Weller S (eds.): Chirurgische Operationslehre // 1994.

48.Kulshrestha V., Roy T., Audige L. Operative versus nonoperative management of displaced midshaft clavicle fractures: a prospective cohort study // J Orthop Trauma. 2011. T. 25. № 1. — C. 31-8.

49.Kuner E.H., Schlickewei W., Mydla F. Surgical therapy of clavicular fractures, indications, technic, results. // Hefte Unfallheilkd. 1982. T. 160. — C. 76-83.

50.Lazarides S., Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinical outcome // J Shoulder Elbow Surg. 2006. T. 15. № 2. — C. 191-4.

51.Lazarus MD, Seon C. Fractures of the clavicle. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood & Green's Fractures in Adults. Vol. 1. 6th ed. Philadelphia: PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:1211-1255.

52.Lee Y.S., Huang H.L., Lo T.Y., Hsieh Y.F., Huang C.R. Surgical treatment of midclavicular fractures: a prospective comparison of Knowles pinning and plate fixation // Int Orthop. 2008. T. 32. № 4. — C. 541-5.

53.Lee Y.S., Lin C.C., Huang C.R., Chen C.N., Liao W.Y. Operative treatment of midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles pin versus plate // Orthopedics. 2007. T. 30. № 11. — C. 959-64.

54.Marlow W.J., Ralte P., Morapudi S.P., Bassi R., Fischer J., Waseem M. Intramedullary fixation of diaphyseal clavicle fractures using the rockwood clavicle pin: review of 86 cases // Open Orthop J. 2012. T. 6. — C. 482-7.

55.Marsh J.L., Slongo T.F., Agel J., Broderick J.S., Creevey W., DeCoster T.A., Prokuski L., Sirkin M.S., Ziran B., Henley B., Audige L. Fracture and dislocation classification compendium - 2007: Orthopaedic Trauma

Association classification, database and outcomes committee // J Orthop Trauma. 2007. T. 21. № 10 Suppl. — C. S1-133.

56.McKee M.D., Pedersen E.M., Jones C., Stephen D.J., Kreder H.J., Schemitsch E.H., Wild L.M., Potter J. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures // J Bone Joint Surg Am. 2006. T. 88. № 1. — C. 35-40.

57.Millett P.J., Hurst J.M., Horan M.P., Hawkins R.J. Complications of clavicle fractures treated with intramedullary fixation // J Shoulder Elbow Surg. 2011. T. 20. № 1. — C. 86-91.

58.Mirzatolooei F. Comparison between operative and nonoperative treatment methods in the management of comminuted fractures of the clavicle // Acta Orthop Traumatol Turc. 2011. T. 45. № 1. — C. 34-40.

59.Mudd C.D., Quigley K.J., Gross L.B. Excessive complications of open intramedullary nailing of midshaft clavicle fractures with the Rockwood Clavicle Pin // Clin Orthop Relat Res. 2011. T. 469. № 12. — C. 3364-70.

60.Mueller M., Rangger C., Striepens N., Burger C. Minimally invasive intramedullary nailing of midshaft clavicular fractures using titanium elastic nails // J Trauma. 2008. T. 64. № 6. — C. 1528-34.

61.Mullaji A.B., Jupiter J.B. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle // Injury. 1994. T. 25. № 1. — C. 41-5.

62. Mullick S: Treatment of mid-clavicular fractures. // Lancet. 1967. C. 499.

63. Neer CS II. Fracture of the distal clavicle with detachment of the coraco-clavicular ligaments in adults. // J Trauma 1963. T.3 C.99-110.

64.Neer C.S. Nonunion of the clavicle // J Am Med Assoc. 1960. T. 172. — C. 1006-11.

65.Neviaser R.J., Neviaser J.S., Neviaser T.J. A simple technique for internal fixation of the clavicle. A long term evaluation // Clin Orthop Relat Res. 1975. № 109. — C. 103-7.

66.Ngarmukos C., Parkpian V., Patradul A. Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in 108 patients // J Bone Joint Surg Br. 1998. T. 80. № 1. — C. 106-8.

67.Nordqvist A., Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle // Clin Orthop Relat Res. 1994. № 300. — C. 127-32.

68.Nordqvist A., Petersson C.J., Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment // J Orthop Trauma. 1998. T. 12. № 8. — C. 572-6.

69.Nowak J., Mallmin H., Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden // Injury. 2000. T. 31. № 5. — C. 353-8.

70.Pai H.T., Lee Y.S., Cheng C.Y. Surgical treatment of midclavicular fractures in the elderly: a comparison of locking and nonlocking plates // Orthopedics. 2009. T. 32. № 4.

71.Petracic B. Efficiency of a rucksack bandage in the treatment of clavicle fractures.// Unfallchirurgie. 1983. T. 9. № 1. — C. 41-3.

72.Poigenfurst J., Reiler T., Fischer W. Plating of fresh clavicular fractures. Experience with 60 operations. // Unfallchirurgie. 1988. T. 14. № 1. — C. 26-37.

73.Postacchini F., Gumina S., De Santis P., Albo F. Epidemiology of clavicle fractures // J Shoulder Elbow Surg. 2002. T. 11. № 5. — C. 452-6.

74.Preston C.F., Egol K.A. Midshaft clavicle fractures in adults // Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009. T. 67. № 1. — C. 52-7.

75.Rehm K., Andermahr J., Jubel A. Die intramedulläre Osteosynthese der Klavikula mit einem elastischen Titannagel // Operative Orthopädie und Traumatologie. 2004. T. 16. № 4. — C. 365-379

76.Robinson C.M. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification // J Bone Joint Surg Br. 1998. T. 80. № 3. — C. 476-84.

77.Robinson C.M., Court-Brown C.M., McQueen M.M., Wakefield A.E. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a

clavicular fracture // J Bone Joint Surg Am. 2004. T. 86-A. № 7. — C. 135965.

78.Rowe C.R. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures // Clin Orthop Relat Res. 1968. T. 58. — C. 29-42.

79.Schiffer G., Faymonville C., Skouras E., Andermahr J., Jubel A. Midclavicular fracture: not just a trivial injury: current treatment options // Dtsch Arztebl Int. 2010. T. 107. № 41. — C. 711-7.

80.Sethi G.K., Scott S.M. Subclavian artery laceration due to migration of a Hagie pin // Surgery. 1976. T. 80. № 5. — C. 644-6.

81.Shen J.W., Tong P.J., Qu H.B. A three-dimensional reconstruction plate for displaced midshaft fractures of the clavicle // J Bone Joint Surg Br. 2008. T. 90. № 11. — C. 1495-8.

82.Skedros J.G., Mason M.W., Bloebaum R.D. Modeling and remodeling in a developing artiodactyl calcaneus: a model for evaluating Frost's Mechanostat hypothesis and its corollaries // Anat Rec. 2001. T. 263. № 2. — C. 167-85.

83.Smekal V., Irenberger A., Struve P., Wambacher M., Krappinger D., Kralinger F.S. Elastic stable intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures-a randomized, controlled, clinical trial // J Orthop Trauma. 2009. T. 23. № 2. — C. 106-12.

84.Smekal V., Irenberger A., Attal R.E., Oberladstaetter J., Krappinger D., Kralinger F. Elastic stable intramedullary nailing is best for mid-shaft clavicular fractures without comminution: results in 60 patients // Injury. 2011. T. 42. № 4. — C. 324-9.

85.Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial // J Bone Joint Surg Am. 2007. T. 89. № 1. — C. 110.

86.Stanley D., Norris S.H. Recovery following fractures of the clavicle treated conservatively // Injury. 1988. T. 19. № 3. — C. 162-4.

87.Strauss E.J., Egol K.A., France M.A., Koval K.J., Zuckerman J.D. Complications of intramedullary Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures // J Shoulder Elbow Surg. 2007. T. 16. № 3. — C. 280-4.

88.Sutherland A.G., Knight D.J. Bilaneral fractured clavicles a pair of cases // Acta Orthop Bekg. - 2000. - Vol. 66, № 3. - P.306 307.

89.Virtanen K.J., Malmivaara A.O., Remes V.M., Paavola M.P. Operative and nonoperative treatment of clavicle fractures in adults // Acta Orthop. 2012. T. 83. № 1. — C. 65-73.

90.Wallace WA, Hellier M. Improving radiographs of the injured shoulder. Radiography 1983 T.49. C.229-33.

91.Wang K., Dowrick A., Choi J., Rahim R., Edwards E. Post-operative numbness and patient satisfaction following plate fixation of clavicular fractures // Injury. 2010. T. 41. № 10. — C. 1002-5.

92.Weise K: Schultergtrtel und Schultergelenk: Frakturen. In: Hirner A, Weise K (eds.) // Chirurgie. Schnitt ftr Schnitt. - Stuttgart, New York: Thieme-Verlag; 2004: 277.

93.Wick M., Muller E.J., Kollig E., Muhr G. Midshaft fractures of the clavicle with a shortening of more than 2 cm predispose to nonunion // Arch Orthop Trauma Surg. 2001. T. 121. № 4. — C. 207-11.

94.Zenni E.J., Jr., Krieg J.K., Rosen M.J. Open reduction and internal fixation of clavicular fractures // J Bone Joint Surg Am. 1981. T. 63. № 1. — C. 14751.

95.Zlowodzki M., Zelle B.A., Cole P.A., Jeray K., McKee M.D. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group // J Orthop Trauma. 2005. T. 19. № 7. — C. 504-7.