Онихопатии при хронических дерматозах: клиническая характеристика и подходы к лечению тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат медицинских наук Симонова, Елена Павловна

• Симонова, Елена Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Симонова, Елена Павловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ЛЕЧЕНИИ ОНИХОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Классификация и патофизиология изменения ногтей у больных хроническими дерматозами

1.2. Клинические особенности поражения ногтей у больных псориазом

1.3.Клинические особенности поражения ногтей у больных экземой

1.4. Лечение онихопатии при хронических дерматозах

1.5. Применение интерференционных токов в медицине

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика исследуемых групп

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы оценки эффективности лечения с помощью метода НАР81

2.2.2. Микроскопическое и культуральное исследование

2.2.3. Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа

2. 3. Методы лечения

2.3.1. Характеристика стандартной терапии дерматоза

2.3.2. Техническая характеристика аппарата «Псориамед» и методика

проведения процедуры с его использованием

2.4. Статистические методы обработки результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика онихопатий у больных псориазом

3.2. Результаты капилляроскопии у больных псориазом с онихопатиями

3.3 . Результаты лечения больных псориазом с онихопатиями

3.3.1. Результаты стандартной терапии больных псориазом с онихопатиями

3.3.2. Результаты комплексной терапии больных псориазом с онихопатиями с применением интерференционных токов

3.3.3. Сравнительные данные результатов стандартной терапии больных псориазом с онихопатиями и комплексной терапии с применением интерференционных токов

3.4. Клинические особенности онихопатии у больных экземой

3.4.1. Сравнительная характеристика клинических особенностей онихопатий у больных псориазом и экземой

3.5. Результаты капилляроскопии у больных экземой с онихопатиями

3.5.1. Сравнительная характеристика данных капилляроскопии при онихопатиях у больных псориазом и экземой

3.6. Результаты лечения больных экземой с онихопатиями

3.6.1. Результаты стандартной терапии больных экземой с онихопатиями

3.6.2. Результаты комплексной терапии больных экземой с онихопатиями с

применением интерференционных токов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) - индекс тяжести поражения ногтей цАМФ - циклический аденозинмонофосфат АТФ - аденозинтрифосфат

HLA-B27 - человеческий лейкоцитарный антиген группы В27 HLA-AW19 - человеческий лейкоцитарный антиген группы AW19 HLA-BW3 - человеческий лейкоцитарный антиген группы BW3 HLA-CW*0602 - человеческий лейкоцитарный антиген группы CW*0602 IL-23 - интерлейкин 23 IL-12 - интерлейкин 12 IL-17 - интерлейкин 17 ФНО - фактор некроза опухоли

ММР-1 (Matrix metalloproteinase-1) - матриксная металлопротеиназа 1, внутритканевая коллагеназа

ММР-9 (Matrix metalloproteinase-9) - матриксная металлопротеиназа 9, желати-наза-В, 92 Ша-желатиназа

ММР-12 (Matrix metalloproteinase-12) - матриксная металлопротеиназа 12, ме-

таллоэластаза макрофагов

C-JUN - ген АР1 комплекса

JUN-B - ген АР1 комплекса

JUN-D - ген АР1 комплекса

C-FOS - ген АР1 комплекса

ГГУВА (Psoralens Ultraviolet А) - терапевтический метод с использованием ме-токсалена и длинноволнового ультрафиолетового излучения УФ-А - ультрафиолет А

DA - диаметр артериального отдела капилляра DB - диаметр венозного отдела капилляра

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Онихопатии при хронических дерматозах: клиническая характеристика и подходы к лечению»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Актуальность данного исследования связана со значительным ростом частоты развития онихопатий различной этиологии, в том числе и при хронических заболеваниях кожи [13, 22, 50]. Изменение внешнего вида ногтей снижает качество жизни больных: неудовлетворительный внешний вид ногтей обуславливает психологические проблемы, функциональные трудности, связанные с нарушением хватательной и осязательной функции, при этом существенные проблемы вызывают изменения даже только дистальной части ногтя [22, 48, 158].

Онихопатии встречаются при таких кожных заболеваниях, как экзема, псориаз, красный плоский лишай, болезнь Девержи, гнездная алопеция, красная волчанка, болезнь Дарье, вульгарный пемфигус, буллезный пемфигоид, болезнь Рейтера, синдром Лайела, а также при целом ряде наследственных дерматозов [18, 19, 6, 130].

Псориатические онихопатии составляют 22% всех ониходистрофий [48]. По данным различных авторов, ногтевые пластины деформированы у 12%-87,7% больных псориазом [41, 26, 13, 31, 4, 47, 38, 20, 21, 61, 65, 153, 150, 154, 151, 162, 158, 78, 77, 83, 138, 149,132]. При истинной экземе онихопатии встречаются в 58% случаев [68].

Изменения ногтей обусловлены как патогенетическими особенностями основного патологического процесса, так и снижением интенсивности адаптивной реакции организма на изменения, вызванные дерматозом [4,48,60, 61].

Онихопатии могут, как предшествовать развитию обострения заболевания, так и развиваться после манифестации дерматоза [68, 38, 48, 6]. Так, в 5%-44% случаев изменения ногтей возникают до появления псориатических высыпаний на коже, обычно как симметричный процесс с поражением нескольких ногтевых пластин и являются единственным признаком дерматоза [68, 13, 21, 52, 97, 158]. Онихопатии у больных экземой развиваются при обострении дер-

матоза и зависят от степени и времени воздействия неблагоприятных факторов на область матрикса [68].

Лечение поражения ногтей при хронических кожных заболеваниях представляет значительные трудности, так как далеко не всегда при адекватной терапии основного заболевания, соответствующей стандартам лечения, и достижении клинической ремиссии кожного патологического процесса, ногтевые пластинки приобретают нормальную форму [22, 38]. Таким образом, лечение дерматоза, протекающего с клиническими признаками онихопатии, должно быть комплексным и ориентированным, в том числе, на восстановление состояния ногтей.

Установлено, что сосуды капиллярного русла у больных псориазом и экземой претерпевают значительные функциональные и анатомические изменения [30, 60, 61]. Поэтому для лечения больных с онихопатиями целесообразно применять методы улучшающие кровоток в микроциркуляторном русле, таким методом являются интерференционные токи [53]. Кроме того, в основе терапевтического действия интерференционных токов лежит активация вторично опосредованной передачи сигналов в клетках и изменение уровня интерлейки-нов [51].

В лечении ониходистрофий этот метод до настоящего времени не нашёл широкого применения, а вопрос дифференцированного подхода к терапии больных хроническими дерматозами с учетом степени и клинических особенностей онихопатии окончательно не решён. Выше сказанное свидетельствует об актуальности настоящего исследования и определяет его цель. Цель исследования - оценить варианты клинического течения онихопатий и дать оценку эффективности применения интерференционных токов в комплексном лечении онихопатий при псориазе и экземе. Задачи исследования:

1. Оценить и сравнить частоту развития и клинические варианты онихо-

патии при псориазе и экземе.

2. Оценить терапевтическую эффективность стандартной терапии при лечении онихопатий у больных псориазом и экземой.

3. Оценить эффективность комплексного подхода с применением интерференционных токов при лечении онихопатий у больных псориазом и экземой.

4. Оценить и сравнить влияние стандартной терапии и комплексного подхода с применением интерференционных токов на состояния микроциркуляции у пациентов с онихопатиями методом капилляроскопии.

Научная новизна исследования.

Впервые определено, что у больных экземой изменения ногтевых пластин встречаются в 1,6 раз чаще, чем у пациентов с псориазом.

Установлено, что при псориазе распространённость псориатической они-хопатии в том или ином клиническом варианте среди мужчин в 2,2 раза выше, чем среди женщин.

Определено, что у женщин с онихопатиями на фоне псориаза и экземы в 4 раза чаще встречается спастический тип нарушения микроциркуляции, чем у мужчин.

Доказано, что выявление микроциркуляторных нарушений является критерием дифференцированного подхода к лечению пациентов с онихопатиями.

Доказано, что применение интерференционных токов у больных с онихопатиями уменьшает спазм капилляров, нормализует диаметры артериального и венозного отделов микроциркуляторного русла, что значительно повышает клиническую эффективность при спастико-атоническом и спастическом типах нарушения микроциркуляции. Практическая значимость работы.

В работе впервые для лечения онихопатий у больных псориазом и экземой был предложен комплексный подход с применением интерференционных токов, что способствовало более выраженному регрессу клинических проявлений ониходистрофий: положительная динамика наблюдалась у 83,3% больных

псориазом и у 100% пациентов с экземой, снижение индекса тяжести поражения ногтей - на 47,8% и 77,2% соответственно.

Комплексная терапия с применением интерференционных токов у 100% больных экземой и у 83,3% пациентов с псориазом привела к улучшению показателей состоянии микроциркуляцию: уменьшался спазм, диаметры артериальных и венозных браншей стали соответствовать показателям нормы, что доказывает целесообразность применения интерференционных токов, которые показаны при спастическом и спастико-атоническом типе нарушения микроциркуляции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом онихопатии встречались в 1,6 раза реже, чем у пациентов с экземой, при этом у них достоверно чаще, чем у больных экземой развивался подногтевой гиперкератоз (в 2 раза), симптом напёрстка (в 2,4 раза), онихолизис (в 3,2 раза); в 70,3% случаев регистрировался онихолизис, а симптом масляного пятна, как патогномоничный признак псориатической онихопатии, был выявлен у 22,2% больных.

2. У больных экземой по сравнению с пациентами с псориатическими онихопатиями, в 1,4 раза чаще наблюдались линии Бо и в 4 раза чаще - лейко-нихии, а такие симптомы, как трахионихия, подногтевой гиперкератоз, симптом напёрстка и онихолизис имели место примерно с одинаковой частотой (от 25,9% до 22,2%).

3. Применение интерференционных токов в комплексной терапии у больных псориазом и экземой с онихопатиями с преобладанием гемоциркуля-торных изменений спастического характера приводит к высокому терапевтический эффекту за счёт положительного влияния на состояние микроциркуляции.

4. Применение интерференционных токов в комплексном лечении больных с онихопатиями вызывает высокий терапевтический эффект не только в случае развития компенсаторно-приспособительных механизмов в микроцир-

куляторном русле, но и при наличии патологического процесса в системе микроциркуляции.

Апробация материалов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции-конкурсе студентов и молодых учёных «Авиценна» (Новосибирск, 2010, 2011, 2012), XV и XVI межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2010, 2011).

Личный вклад автора.

Автором лично осуществлен поиск и анализ литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы, определен методический подход к их выполнению, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 454 больных с псориазом и 140 пациентов с экземой, лечение 266 больных с явлениями онихопатии, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК при Ми-нобрнауки России для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ЛЕЧЕНИИ ОНИХОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Классификация и патофизиология изменения ногтей у больных хроническими дерматозами

Ноготь - производное эпидермиса, придаточное образование кожи, представляет собой роговую пластинку, располагающуюся на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев стоп и кистей. Ноготь осуществляет следующие физиологические функции: защитную - защищает подлежащую ткань ногтевого ложа от физических травм, химических и термических воздействий; осязательную - ногти увеличивают способность распознавать предметы; эстетическую -здоровые, красивые ногти являются составляющей понятия красоты человека [68, 36, 23, 43, 6].

Изменения ногтевой пластины являются универсальными и проявляются одинаково при различных этиологических факторах вызывающих эти изменения. Это объясняется тем, что функционально малоактивное вещество ногтя при тех или иных патологических состояниях реагирует более вяло и монотонно, чем другой орган с хорошим кровообращением и функционально активный [68]. Функционально активны в структуре ногтя - матрикс и ногтевое ложе и клиника онихопатий зависеть от того, какая часть ногтя повреждена. Поражение матрикса проявляется в виде напёрстковидной истыканности, лейконихии, красных пятен на лунуле, онихоатрофии, линий Бо, линий Ми, срединной кана-лообразующей ониходистрофии, гапалонихии, гипертрофии ногтя, деформации ногтя виде часовых стёкл, птирегиума. Повреждение ногтевого ложа клинически будет проявляться онихолизисом, геморрагиями, онихогрифозом, пахиони-хией. Сочетанными поражениями являются: трахионихия, койлонихия, онихо-дистрофия [68,6].

Патогенез развития онихопатии до конца не ясен. Известно, что деление клеток матрикса регулируется эндокринной системой, центральной нервной системой и собственными регуляторными веществами, вырабатываемыми в

эпителии и нарушение этих схем регулирования, возникает при хронических дерматозах, что приводит к развитию аномалии строения ногтя [68, 39, 67, 11, 40, 70, 13,29, 23, 50].

Онихопатии могут быть обусловлены как собственно развитием основного патологического процесса, так и снижением интенсивности адаптивной реакции организма на изменения, вызванные основным дерматозом [4, 50, 60, 61].

Поражения ногтей, связанные со снижением интенсивности адаптивной реакции организма на изменения, вызванные основным дерматозом: обусловлены нарушением микроциркуляции, обменных процессов, вегетативным и микроэлементным дисбалансом [47, 54].

Трофические нарушения ногтя при хронических дерматозах реализуются двумя механизмами:

1. Нарушение гемостаза. Так, изменение микроциркуляторного русла является наиболее ранним проявлением псориаза [169]. По мнению В.Н. Мордов-цева, возникновение псориаза можно объяснить генетическим дефектом сосудов колеи [37]. Кроме этого, при псориазе снижается способность эритроцитов деформироваться и проходить через узкий капилляр, повышается вязкость плазмы крови, развивается хроническое диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, что утяжеляет гипоксию [1].

2. Нейрорегуляторный механизм. Нервная регуляция капиллярно-венулярного отдела микроциркуляции осуществляется через непосредственные, преимущественно бессинаптические, связи нервной системы со стенкой микрососудов, а также опосредованным путём, через клетки, выделяющие вазоактив-ные вещества [2]. Непосредственный путь - в сосудистых сплетениях ногтя в большом количестве имеются холинергические клетки, а в поражённых участках при крапивнице, острой экземе, токсикодермии, атопическом дерматите концентрация ацетилхолина повышается в 5-15 раз, что приводит к стойкой ди-латации сосудов в начале патологического процесса, а затем к резкому сужению, в результате повышения концентрации ацетилхолинестеразы, таким обра-

зом развивается недостаточность кровообращения ногтя [57,42]. Опосредованный путь - что тучные клетки, активность которых увеличивается в коже при дерматозах, обладают а-адренорецепторами и холинэстеразной активностью, в результате происходит спазм сосудов, кровоснабждающих ноготь [13]. Кроме этого, под действием нейромедиаторов и при электрораздражении афферентных и эфферентных нервных волокон в тканях вырабатываются свободные ва-зоактивные вещества: простагландины, гистамин, АТФ. Таким образом, инновационные нарушения, которые встречаются при хронической экземе, атопиче-ском дерматите, псориазе, относительно быстро приводят к нейрогенным дистрофиям, при которых изменяется ультраструктура и проницаемость микрососудов [13]. Между вазоактивными веществами и периферической нервной системой функциональные связи строятся по принципу обратных, преимущественно отрицательных, связей [46]. Снижение числа адренергических медиаторов и нарушение их чувствительности при псориазе приводит к дилатации сосудов, повышению их тонуса и увеличению объёмного кровенаполнения, уменьшению времени транспорта кислорода, снижению скорости потребления кислорода и уменьшению резервных возможностей транспорта кислорода. Таким образом, молено утверждать, что вещества, синтезируемые в патологических реакциях при хронических дерматозах, приводят к трофическим нарушениям ногтя [67, 29].

Так, у больных псориатическими онихопатиями в области ногтевого ложа были выявлены нарушения по спастически - застойному типу, с выраженными застойными явлениями в венулярном отделе микроциркуляторного русла [61]. При обследовании пациентов с ониходистрофиями при атопическом дерматите, хронической экземой, красным плоским лишаем выявлены спастические изменения на уровне капилляров [60].

Доля онихопатий среди кожных заболеваний составляет 10% [121]. Псо-риатические онихопатии составляют 20% всех ониходистрофий [49]. Ногти поражаются при таких кожных заболеваниях, как экзема, псориаз, красный пло-

ский лишай, болезнь Девержи, болезнь Дарье, гнездная алопеции, вульгарный пемфигус, буллезный пемфигоид, красная волчанка, склеродермия, пиодермия. Также изменения ногтевых пластин наблюдаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, мочевыделительной системы, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, системы крови. Онихопатии встречаются при инфекционных заболеваниях: брюшном тифе, сыпном тифе, пневмонии, малярии, скарлатине, туберкулёзе, сифилисе, лепре. Опухоли ногтевого ложа таюке приводят к изменениям ногтей [68, 95, 180].

Единой классификации изменения ногтей на сегодняшний день не существует. Учитывая многообразие проявлений онихопатий, различные этиологические причины болезней ногтей, A.M. Зем и JI.T. Шецирули (1976) была предложена следующая классификация: 1 .Инфекционные заболевания аппарата ногтя. 2. Онихопатии и паронихии при кожных болезнях. 3. Поражения аппарата ногтя при внутренних, инфекционных, нервных, психических, эндокринных и других системных болезнях. 4.Травматические и профессиональные онихопатии и паронихии. 5. Новообразования аппарата ногтя. 6. Врожденные, наследственные онихопатии [64].

В зависимости от клинических проявлений онихопатий делят [6]:

• по изменению конфигурации ногтевой пластины (ногти Гиппократа, кой-лонихия, онихогрифоз, гипертрофия ногтей, пахионихия, блестящие ногти, трубчатые или башенные ногти, платонихия, онихоауксис, анонихия и онихо-дистрофия, микронихия и макронихия);

• по патологическим проявлениям на поверхности ногтевой пластины (онихошизис, онихорексис, ониходистрофия, линии Мюрке, трахионихия, линии Ми, линии Бо, наперсткообразные ногти);

• по изменению ногтевой пластины и мягких тканей (онихолизис, онихо-мадезис, гипертрофия ногтя и подногтевой гиперкератоз, геморрагии и гематомы, дорсальный и вентральный птерегиум);

• по повреждению окружающих тканей (паронихия, заусенцы и повреждение кутикулы, болезненные дорсолатеральные трещины кончиков пальцев, опухоли, пустулы);

• по консистенции ногтя (жесткие, хрупкие, ломкие и мягкие);

• по цвету ногтей (лейконихия, меланонихия и другие изменения цвета).

1.2. Клинические особенности поражения ногтей у больных псориазом

В 1835 году Биет первым описал поражение ногтей при псориазе, а в 1868 году Харди установил, что псориаз ногтей может быть единственным признаком данного дерматоза [68].

Частота встречаемости псориатической ониходистрофии варьирует от 12% до 87,7% случаев [41, 26, 13, 31, 4, 47, 38, 20, 21, 61, 65, 153, 150, 154, 151, 162, 158, 78, 77, 83, 138, 149,132]. Более высокие показатели были зарегистрированы у госпитализированных пациентов с тяжёлыми формами псориаза [154, 151].

Ряд исследований, преимущественно зарубежных, свидетельствуют о том, что деформации ногтевых пластин приводят к психоэмоциональным расстройствам и снижению качества жизни больных псориазом, ограничивая повседневную и профессиональную деятельность [47, 153, 109, 158, 78, 128].

Псориатические онихопатии чаще встречаются у пациентов с тяжёлыми формами псориаза, у больных с метаболическим синдромом и в случае поражения суставов, частота поражения ногтей повышается с увеличением длительности заболевания, возраста пациентов, тяжести кожного процесса и не зависит от типа псориаза [26, 32,41, 13,31,4,21, 152, 101,97, 111, 114, 112, 168, 124, 162, 78, 93, 102, 138]. При этом достаточно часто наблюдается контраст между длительностью и выраженностью кожных проявлений дерматоза и тяжестью поражения ногтей [48, 154]. Так, при длительном и распространённом процессе на коже туловища, конечностей, волосистой части головы были минимальные изменения единичных ногтей. И напротив, уродующие изменения многих ногтей

диагностированы на пальцах не только кистей, но и стоп при минимальном поражении кожи [48]. В 5%-43,9% случаев онихопатии возникали до появления псориатических высыпаний на коже, обычно как симметричный процесс с поражением нескольких ногтевых пластин и являются единственным признаком дерматоза [68, 13, 49, 45, 21, 48, 97].

Описаны случаи развития псориатической онихопатии при приёме лития, Р-блокаторов и интерферонов [163, 129].

Патогенез псориаза ногтей полностью не изучен. Псориатическое поражение ногтей может быть обусловлено сочетанием иммунных, генетических и экологических факторов. Так, при псориазе изменяется нейрорегуляторная и нейроэндокринной регуляции сосудов кожи, что может быть причиной развития трофических нарушений ногтевой пластины [46, 2, 67, 44, 33, 63, 15, 4, 61].

Известно, что псориаз ногтей имеет генетический компонент, связанный с НЬА-В27, НЬА-А\У19, НЬА-В\УЗ антигенами, а также обусловлен полиморфизмом кодирующих регионов рецепторов для 1Ь-23 и 1Ь-12, кроме этого среди больных псориазом с онихопатиями реже встречаются носители антигена НЬА-С\¥*0602 [100, 94, 133, 138]. У носителей данного генотипа в месте присоединения сухожилий к кости под действием механической нагрузки и в результате активации аберрантных врождённых иммунных реакций развивается не аутоиммунное воспаление [133, 139]. У больных обыкновенным псориазом с они-ходистрофиями отмечена иммунологическая предрасположенность к развитию тех или иных проявлений псориатической онихопатии: более высокий уровень лейкоцитов, иммуноглобулина А, циркулирующих иммунных комплексов и более низкий уровень С08+-лимфоцитов, чем у больных без поражения ногтей [4].

Поэтому достаточно часто при псориазе в патологический процесс вовлекаются ногти, так как они подвергаются постоянным, хотя и малозаметным травмам [3, 189]. Патогенетический механизм описанных выше изменений подчёркивает важность выявления поражения ногтей, так как онихопатии служат

маркёром повышения иммунореактивности, предшествующей началу псориа-тического артрита [111, 112, 137, 116, 77]. Ногти анатомически и функционально связаны с дистальными межфаланговыми суставами и воспаление, возникшее в точке присоединения сухожилия, распространяется не только на сустав, но и на матрицу и на ложе ногтя через волокна сухожилия-разгибателя, прикрепляющегося к матрице, и боковые связки, которые соединяют сухожилия, ногтевого ложа и надкостницы [6, 176, 134, 177, 133]. Действительно, вовлечение ногтей в патологический процесс может быть обусловлено не только формой псориаза, продолжительностью течения дерматоза, возрастом больных, степенью тяжести поражения, но и не в меньшей степени - артритом и энтези-том [32, 26, 41, 13, 31, 4, 21, 97, 111, 114, 112, 129, 124, 78, 84, 93,102, 138].

Характер и тяжесть изменения ногтей зависят от степени вовлечения в патологический процесс матрицы, ногтевого ложа и околоногтевых тканей [48]. Выделяют несколько клинических форм: 1. Первичный псориаз ногтей, к проявлениям относятся точечные углубления на поверхности ногтей, сухость, утолщение одного или нескольких ногтей, изменение их цвета от жёлтого до чёрного, подногтевого гиперкератоза и изменение поверхности ногтя. Первичный псориаз ногтей встречается редко, обычно ногти поражаются вторично в процессе развития заболевания. 2. Ранние формы псориаза ногтей: точечный псориаз ногтей и псориатические папулы ногтевого ложа. Поздние формы образуются в процессе дальнейшего развития псориаза - размягчение ногтевой пластины, образование углублений, деструкция всего ногтя, отторжение. 3. Поздние формы псориаза ногтей характеризуется изменением формы ногтевой пластины, образованием подногтевого гиперкератоза, чешуек, в том числе и на ногтевых валиках, глубоких поперечных борозд, изменением цвета ногтевой пластины иногда деструкцией ногтевой пластины с полным её отхождением [68, 13,71,56].

С.И. Довжанский и другие авторы выделяют напёрстковидный псориаз ногтей, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, папулы ногтевого ложа, под-

ногтевую эритему, полосовидные кровоизлияния, онихогрифоз, лейконихию [13,63,38].

Псориатическая онихопатия проявляется в изменении цвета, конфигурации, толщины и консистенции ногтя [13, 22, 174, 106, 83]. По мнению многих авторов, часто встречающимися симптомами онихопатии являются: точечные углубления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, симптом «масляного пятна» Готтрона, поперечная исчерченность [4, 6, 159, 80, 151]. Для ногтевых пластин пальцев кистей взрослых пациентов характерны точечные углубления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, для стоп - онихолизис, подногтевой гиперкератоз [6].

Ониходистрофия проявляется продольными множественными параллельными бороздами, которые подобны рейкам крыши, придают ногтевой пластине гофрированный вид. Ониходистрофия - это собирательное понятие, объединяющее различные часто встречающиеся изменения ногтей, такия, как атрофия ногтевой пластины, койлонихия, онихошизис и другие. Ониходистрофия часто является частью клинической картины других синдромов [38].

Продольные борозды становятся хорошо заметными не только при псориазе, но и при нарушениях резорбции кишечника, при заболеваниях поджелудочной железы, красном плоском лишае, гнездной алопеции, ревматоидном артрите, при артериальной недостаточности периферических сосудов, болезни Дарье [68, 80]. Одной из основных причин ониходистрофии является снижение интенсивности адаптивной реакции организма на воздействие гипоксии, что наблюдается с возрастом и при тяжелом течении хронических дерматозах [52].

Симптом напёрстка, или точечная истыканность, симптом Розенау, в первые был описан в 1922 году у больного с ревматизмом. Сшинас и Браун в 1968 году сообщили, что точечная истыканность ногтей может быть и у практически здоровых людей [68]. По мнению многих авторов, симптом напёрстка - патог-номоничный и часто встречающийся симптом псориатической онихопатии, наблюдался в 66,5%-98,6% случае [97, 4, 38, 61, 65, 164]. Однако описаны случаи,

когда симптом напёрстка не превалировал в клинической картине и встречался у 5,6 %-22,92% больных [48, 21, 162]. Развитие ямок обусловлено патологическим процессом в проксимальной части матрикса, а именно разрывом слабых связей клеток при паракератозе или вследствие микроабсцессов Мунро [68, 13, 71,6, 180,121].

Точечные углубления на ногтевой пластине могут быть единичными или множественными, со склонностью к группировке в продольные или поперечные ряды, иногда линии пересекают друг друга крест - накрест, как ямки напёрстка. Глубина и ширина углублений различна, ширина зависит от степени повреждения матрикса, а глубину определяет длительность патологического процесса в матрице ногтя [68, 22, 38, 6].

Симптом напёрстка встречается часто не только при псориазе, но и при очаговой алопеции, розовом лишае, красном плоском лишае, экземе, саркоидо-зе, синдроме Рейтера, вторичном сифилисе, после травмы, этретината и изотре-тиноевой терапии, витилиго, паракератозном пустулезе, вульгарной пузырчатке, хронической паронихии, дерматите Дюринга, ревматизме, вторичном сифилисе, туберкулёзе лёгких, саркоидозе, дерматомиозите [68, 38, 6, 113, 180, 187, 121]. Гистопатологические изменения у больных с симптомом напёрстка аналогичны гистологической картине очагов поражения на коже: паракератоз, клетки ногтевой пластины отделяются друг от друга, продолговатые их ядра располагаются параллельно поверхности ногтя, цитоплазма клеток заполнена зёрнами кератогеалина [68, 74].

При сканирующей электронной микроскопии ногтей при псориазе выявлено, что поверхностно расположенные клетки ногтя не накладываются друг на друга, подобно черепице, и между слабосвязанными клетками образуются пространства - видны многочисленные участки истыканности [13, 55]. Дифференциально-диагностическое значение, особенно при изолированном поражении ногтей, имеет выраженная болезненность при легком надавливании острием иглы на дно углубления [68, 13].

По мнению ряда авторов, онихолизис наблюдается довольно часто, в 47%-84% случаев [48, 61, 162]. Однако описаны случаи, когда онихолизис не превалировал и встречался лишь у 6,2 % - 22,8% больных [4, 21, 65].

При онихолизисе ногтевая пластина постепенно отделяется от ложа, начиная со свободного, заднего или боковых краев или же с центральной её части. Отделение всей ногтевой пластины встречается редко. Отделившуюся от ложа часть ногтя окаймляет узкая полоска розового, красного или желтовато-бурого цвета [64, 13, 63, 38, 55, 21, 48]. Скопившейся воздух под ногтевой пластиной придаёт отделившемуся участку ногтевой пластины белый цвет. В результате присоединения инфекции или накопления гликопротеидов, обуславливающих изменение цвета ногтевой пластины, цвет может варьировать от жёлтого до коричневого. Отслоившийся участок структурно не изменён, напоминает полумесяц или осколок. Иногда дистальный край ногтевой пластины приподнимается и может закручиваться внутрь. В образовавшемся пространстве накапливаются роговые клетки, грязь, в результате чего появляется неприятный запах. При надавливании на ногтевую пластину появляются подногтевое кровоизлияние, свидетельствующее об отделении ногтевой пластины от ложа [68, 18, 6, 157, 82, 81]. Онихолизис чаще отмечается на пальцах кистей, реже - стоп [21].

В результате папиломатоза ногтевого ложа возникают изменения характерные для псориаза ногтей, частота встречаемости варьирует от 31,4% до 61,3% случаев [4, 48, 61]. Эритематозные формы псориаза ногтей представлены двумя типами: первый тип - сосуды резко расширяются и просвечивают сквозь ногтевые пластины в виде «масляных» пятен, обусловленных подногтевой эритемой; второй тип - подногтевые геморрагии возникают в результате тромби-рования расширенных капилляров и разрыва мелких сосудов [68, 3, 22, 48, 6]. Наличие плоскостных участков гиперемии в дистальной части ногтевого ложа в дальнейшем приводит к псориатическому онихолизису [68, 56, 48, 147]. Масляные пятна являются признаком поражения дистальной части матрицы или ногтевого ложа [38]. При синдроме Готтрона диагностирована следующая гистоло-

гическая картина: в дерме - представлена лимфоцитарной инфильтрацией, с расширением сети капилляров, в эпидермисе - наблюдается спонгиоз, нейтро-фильно-лимфоцитарная инфильтрация, абсцессы Мунро и паракератоз. Желтый цвет поражение приобретает в результате пропитывания экссудатом паракера-тотических клеток [68, 74].

Лейконихия, патологическое изменение ногтевой пластины, характеризующееся появлением на ней белых пятен или полос, или полным изменением цвета ногтевой пластины на белый, частота встречаемости различна, по данным М. КхЯаги с соавт. - в 22,92% случаев [162], а Е. Финешина наблюдала лейко-нихию у 84,3% больных псориазом [61]. Лейконихия является результатом незавершённой кератинизации, в результате действия различных факторов. При псориазе лейконихия связана с онихолизисом и паракератозом ногтевого ложа, в случае вовлечения в патологический процесс матрикса развивается истинная лейконихия [68, 38]. Так, в онихоцитах при истинной лейконихии отмечается парокератоз и видны кератогеалиновые гранулы и дезорганизованный кератин, что и обуславливает световой рефлекс [68, 98, 6, 126, 172]. Также несовершенство кератинизации обуславливает накопление пузырьков воздуха между кера-тиноцитами, приводя к патологической дифракции света [6, 136].

Иногда единственным признаком псориаза ногтей является подногтевой гиперкератоз белого цвета, по периферии которого при надавливании обнаруживается поперечно расположенная по отношению к ногтю полоса гиперемии [68, 56, 147]. Подногтевой гиперкератоз, является результатом избыточного развития ногтевого ложа или гипонихия [68, 38, 6]. Согласно данным литературы подногтевой гиперкератоз встречается у 20,84%-72,4% больных псориазом [21, 61, 65, 162, 164]. Утолщение ногтевой пластины за счёт выраженного под-ногтевого гиперкератоза характерно для артропатического и пустулёзного псориаза [13]. И, как правило, при псориазе встречаются смешанные случаи, подногтевой гиперкератоз и гипертрофия ногтевой пластины [6]. При гистологическом исследовании ногтевых пластин, измененных по типу подногтевого ги-

перкератоза видны однородные, круглые или овальные аморфные массы окруженные, нормальными клетками, которые, как правило, отделены друг от друга пустыми пространством [6].

В 12,2%-24,4% случаев наблюдается трахионихия - появление тусклости, неровности, шелушения ногтя у проксимального края, симптом стоящий, по специфичности на втором месте, после симптома напёрстка [13, 21, 61]. У 1,6% пациентов трахионихия сопровождалась койлонихией [21]. Разрушение поверхностного блестящего слоя ногтя, в результате которого ноготь приобретает желтовато-серую окраску, связано с повреждением матрикса, при этом ногтевая пластина становится рыхлой и ломкой. В некоторых случаях отмечается формирование состояния напоминающего онихогрифоз, но чаще для псориаза характерно разрушение ногтевой пластины [13, 63, 22, 38, 55]. При гистологическом исследовании наблюдается спонгиоз с кратерообразным паракератозом ногтевой пластины [38]. Клинически различают трахионихию непрозрачную и блестящую. Непрозрачный вариант трахионихии, чаще встречается при псориазе: ногтевая пластина несколько вогнута, тонкая, непрозрачная, шершавая с продольными бороздами, кутикула повреждена. При блестящей трахионихии шероховатость ногтевой пластины менее выражена и вызвана множественными точечными углублениями, которые придают блеск пластине [22, 38, 6, 68, 130].

В ранних стадиях, формирование койлонихии начинается с уплощения ногтевой пластины, затем края выворачиваются, вверх и ногти приобретают вогнутую форму, наблюдается гиперкератоз латерального и/или дистального края или подногтевые ткани не изменяются. При этом феномене капля воды, помещенная на ногтевую пластину, будет оставаться на ней [22, 38, 6, 68]. Ложкообразная деформация ногтей чаще сопутствует псориатической эритродермии [13]. В.М. Рукавишникова отмечала, что особенно много штриховых кровоизлияний образуется при изменении ногтей по типу койлонихии [48]. Ногти стоп реже приобретают ложкообразную форму [38].

Поперечные углубления являются признаком псориаза, эквивалентным симптому напёрстка [6]. При гистологическом исследовании ногтевых пластин, с поперечными углублениями, обнаружено, что изменения происходят во всей ногтевой пластине: клетки сужены, рыхло связаны друг с другом и плохо окрашиваются [68, 74]. Появляются линии Бо вследствие временной остановки роста ногтей, из-за повреждения матрикса гематогенными токсинами, факторами действующими непосредственно на ногтевые фаланги, а так же при резкой ишемии [38, 147]. Поперечные линии обнаруживаются не только при псориазе, но и после шока, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, лихорадки, при пузырчатки, при красной волчанки, при грибовидном микозе, при экземе, при нарушениях кровообращения, при нарушениях питания, при психических заболеваниях, при нервной привычке отодвигать кутикулу, при дефиците цинка, при синдроме Стивенсона-Джонсона, при синдроме Лайелла, после приёма цитотоксических препаратов, также появление линий Бо может быть физиологическим - при каждом менструальном цикле, особенно при дисмено-реи [68, 6]. Однако при псориазе поперечные углубления расположены ритмично, параллельно [6]. Глубина линий определяется тяжестью повреждения матрикса, а ширина продолжительностью заболевания. Если дистальная граница углубления резкая, то заболевание развилось молниеносно, при затяжном хроническом течении заболевания дистальная граница сглаженная, канавки многочисленные и криволинейные. При полном подавлении болезнью деления клеток матрицы в течение 1-2 недель или дольше, возникает поперечное углубление, которое полностью делит ногтевую пластину, развивается онихомадезис [6].

При псориатической паронихии кутикула отсутствует, задний валик отёчен, гиперемирован, отмечается пластинчатое шелушение кожи. Отсутствует четкость границ поражения, инфильтрация распространяется на всю ногтевую фалангу или палец. Высыпания на ногтевых валиках при псориазе имеют тот же характер, как и на других участках колеи [68]. Поражение ногтевых валиков

может наблюдаться и без вовлечения в процесс ногтевого ложа и ногтевых пластин, и может быть единственным признаком псориаза [68, 56, 147].

Изменённые ногтевые пластины являются мишеныо для грибковой инфекции, ассоциация с микотической инфекцией встречается в 23,3%-86,5% случаев [15, 7, 31, 4, 21, 72, 174, 117, 93, 144]. Поражённые грибами ногти являются очагами хронической микотической инфекции, сенсибилизирующей организм и утяжеляющей течение дерматоза [7, 21].

1.3.Клшшческие особенности поражения ногтей у больных экземой

Изменение ногтей при экземе связано с поражением матрицы ногтя, околоногтевых валиков или сочетанием перечисленных структур, многообразные деформации ногтя проявляются - поперечными бороздами, ямочками, расщеплениями, подногтевым гиперкератозом, онихолизисом, изменением окраски [68, 22, 38, 6, 180, 121]. Часто экзематозное поражение ногтевых валиков предшествует поражению ногтей. При этом ногтевые валики отёчны, гиперемиро-ваны, покрыты мелкими пузырьками, эрозиями и корками, иногда присоединяется вторичная инфекция. Больных беспокоит зуд кожи ногтевых фаланг пальцев [68, 22]. При истинной экземе поражения ногтей обусловлены как собственно патологическим процессом, так и регулярным механическим воздействием на ногтевую пластину при расчесывании, и зависят от длительности и тяжести воздействия неблагоприятных факторов на область матрицы [68, 38]. Кроме того по данным исследования Ю.Ф. Емельянова при экземе в изменённых ногтевых пластинах уменьшается содержание фтора [14]. При острой экземе поражается проксимальная часть ногтевой пластины: она размягчается, начиная с луночки, формируются поперечные борозды глубиной от 1мм., различной ширины, дистальная граница углубления резкая, ногти становятся грязно-серыми, тусклыми, может наблюдаться частичное или полное отделение их от поверхности ногтевого ложа [68, 6]. В результате хронического рецидивирующего течения экземы ногти постепенно становятся волнистыми, на поверхности ногте-

вой пластины видны широкие поперечные борозды со сглаженными границами, а в 1/3 случаев - в сочетании с трахионихией [22]. В результате хронического течения экземы повышается ломкость капилляров ногтевого ложа, что может быть причиной кровоизлияния в виде «занозы» не более 2-3 мм длиной, темно-бордового цвета. Как правило, кровоизлияния располагаются в дистальной части ногтевой пластины и продвигаются вместе с ногтевой пластиной [6]. Из-за механического воздействия на ногтевую пластину во время расчесывания, ее поверхность становится глянцевой, блестящей со стертым свободным краем. Свободный край ногтевой пластины становится более короткий в центре. Может наблюдаться лёгкая степень койлонихии, при которой ногтевая пластина уплощается, а свободный край выворачивается как вверх, так и в сторону подушечки пальца, формируя состояние, схожее с онихогрифозом, но без характерного утолщения ногтевой пластины, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, так как при других дерматоз край выворачиваются только вверх [68].

На ногтевых пластинах при экземе появляются глубокие, неправильной формы ямочки [6, 121].Небольшое количество точечные углублений располагается на поверхности ногтя беспорядочно, края сглажены, а дно напоминает вогнутую линзу [68, 22]. Ногтевые пластины тусклые, легко обламываются, расслаиваются продольно, иногда наблюдается утолщение вследствие подногтево-го гиперкератоза [68, 22, 6].

Цвет ногтей изменяется редко, оттенок может варьировать от серого до черного, что свидетельствует о длительном течении экзематозного процесса в подострой стадии. Кроме того, изменение цвета может быть обусловлено терапевтическим воздействием - приёмом лекарственных препаратов, таких как ре-тиноиды, тетрациклин, а сульфаниламиды приводят к развитию лейконихии [68, 22].

Нарушение трофики питания ногтя является точкой приложения факторов, вызывающих при экземе приобретённую лейконихию [6, 136,135, 85, 76].

При гистологическом исследовании в дерме наблюдается периваскуляр-ная лимфоцитарная инфильтрация, в эпидермисе выраженный спонгиоз, лим-фоцитарный инфильтрат. При гистологическом исследовании ногтевых пластин, измененных по типу подногтевого гиперкератоза, при экземе видны однородные, круглые или овальные аморфные массы окружённые, нормальными клетками, которые, как правило, отделены друг от друга пустыми пространством [6]. После исчезновения проявлений экземы на коже, ногти становятся нормальными [68].

1.4. Лечение оиихопатии при хронических дерматозах

Лечение псориаза ногтей до сих пор остаётся сложной задачей, как правило, пациенты с псориатическими онихопатиями тяжелее поддаются терапии и имеют более высокие ожидания в отношении целей лечения [151, 97,128]. При проведении общей терапии псориаза, в лечение которого не учитывалось поражение ногтей, ногтевые пластины восстановились только в 19,3% - 30% случаев [21, 153]. Причём при новом рецидиве заболевания, ногти будут вновь поражены [68].

Терапевтический подход к больным псориазом с онихопатиями должен включать меры по лечению кожи и ногтей [128].

В арсенале врача существуют следующие препараты: топические препараты (глюкокортикостероиды, аналоги витамина ДЗ, тазаротен, 5-фторурацил), системные препараты (этретинат, ацитретин, циклоспорин, этанерцепт, метот-рексат и др.), инъекционное ведение глюкокортикостероидов, фототерапия, фо-тохемотерапия, лучевая терапия [60, 35, 33, 30, 13, 92].

Местный кальципотриол эффективен при онихолизисе и подногтевом гиперкератозе, кроме того кальципотриол является безопасной альтернативой и не уступает в эффективности бетаметазону пропионату с салициловой кислотой [178, 146 , 179, 127]. Кальципотриол эффективен у 50% пациентов с локализованным расстройства, когда процесс ограничен одним двумя ногтями, а также

полезен в качестве поддерживающей терапии после лечения ретиноидами [156].

Тазаротен в форме 0,1% геля используется также с хорошим результатом и переносимостью при псориатической онихопатии [161, 175, 167]. Особенно тазаратен эффективен в случае онихолизиса (под окюпозионную повязку и без) и симптома напёрстка (под окклюзионную повязку) [160]. Клобетазол пропио-нат 0,05% крем, при нанесении под окклюзионную повязку, и тазаротен 0,1% гель в равной степени приводят к улучшению течения онихопатии, в случае симптома напёрстка, подногтевого гиперкератоза, но тазаротен более эффективен при онихолизисе и симптоме масляного пятна [161].Однако при длительном применении топических глюкокортикостироидов может развиться атрофия мягких тканей пальца или даже резорбция дистальной фаланги пальца, что ограничивает их применение [6]. В таких случаях для длительного применения был разработан лак для ногтей, содержащий 8% клобетазола пропионат, обеспечивающий оптимальное проникновение действующего вещества через ногтевую пластину. Это местное лечение эффективно и хорошо переносится, и даёт улучшение в большинстве случаев псориатического поражения ногтей, эффект зависит от длительности лечения [182, 86].

Местное применение 5-фторурацила и циклоспорина используется для лечения трахионихии [166]. Также применение крема 5-фторурацила в течение 6 месяцев, показано при симптоме напёрстка и подногтевом гиперкератозе [166].

Хорошие результаты в лечении ониходистрофий получены при применении масляного экстракта Индиго [131].

Комбинированное лечение с применением Омега-3 жирных кислот, также дополняет лечение псориаза и вносит значительный вклад в уменьшение индекса тяжести поражения ногтей [79].

При применении водорастворимого лака содержащего гидроксипропил хитозана, экстракт хвоща полевого и метилсульфонил метана, снижается ин-

деке МАРБГ и особенно данный метод эффективен при симптоме напёрстка [91].

Местное лечение псориаза ногтей редко вызывает полную ремиссию. Лечение ногтей, остается трудной задачей из-за низкой проникающей способности лекарственных веществ через ногтевую пластину, что снижает эффективность местной терапии. Проникающая способность лекарственных веществ увеличивается при ионтофорезе с предварительным кератолизом ногтевой пластины, с применением тока 0,5 мА/см [73 , 75, 171]. В исследовании Нарасимха Мурти и др. доказано, что около 50-100 мм. ионной силы необходимо для оптимальной проводимости электрического тока через ногти и фактор повышения потока увеличивается с увеличением рН, из-за повышенной ионизации салициловой кислоты [141]. В результате электрофорез может повысить доставку лекарств через ногтевую пластину [104, 102, 103, 141]. Смит и др. в своем исследовании изучали влияние рН на проницаемость ногтевой пластины и транспорт ионов, таких как натрий и хлор, ионов эндогенных для ногтей, присутствующих при низких и высоких значениях рН, которые могли бы конкурировать с транспортом лекарственных веществ через гидратированные ногтевые пластины во время ионофореза. Учёный пришли к выводу, что гидратация ногтей не зависит от рН при умеренных условиях рН и значительно увеличилась в экстремальных условиях рН (рН> 11). Кроме того, проницаемость для воды несущественно изменяется при рН 1-10 и на порядок выше, при рН 13 [170]. Таким образом, неорганические соли могут быть использованы в качестве мощных усилителей проникновения через ногтевую пластину [73, 115]. На сегодняшний день, данный факты учитываются при доставке лекарства для лечения онихо-микоза [184].

Так что, учёные пытаются разработать сильнодействующие лекарственные вещества с определенными физико-химическими свойствами для обеспечения эффективной концентрации препарата в месте действия, и разрабатывают новые способы для доставки активных веществ через ногтевую пластину.

Для преодоления преграды в виде плохого проникновения лекарственных веществ через ногтевую пластину были разработаны схемы инвазивного и системного лечения.

Инъекции триамцинолон ацетонида 10 мг/мл, в дозе 0,2-0,5 мл водят в место поражения: у пациентов с нарушенной поверхностью ногтевой пластины, стероиды вводят в матрицу ногтя, а при подногтевом гиперкератозе местом инъекции должно быть ногтевое ложе. Инъекции следует повторять ежемесячно в течение 6 месяцев, затем каждые 6 недель в течение следующих 6 месяцев и, наконец, каждые 2 месяца в течение 6-12 месяцев. Учитывая болезненность лечения необходимо проводить анестезирующие блокады. Применение на практике метода ограничено из-за боли вызванной инъекциями, развитием местных побочных эффектов и рецидивов аномалий ногтей после прекращения терапии. Кроме того, эффективность ограничена - только в 50% случаев наблюдался положительный результат от лечения у пациентов с симптомом напёрстка и подногтевым гиперкератозом [96].

Системное лечение метотрексатом или циклоспорином эффективно в лечение ногтей, но может быть рекомендовано больным, если онихопатии связаны с другими тяжёлыми проявлениями псориаза или псориатическим артритом [173, 128]. Описан случай хорошего эффекта метотрексата в низких дозах 5 мг в неделю при псориатическом поражении всех 20 ногтей, положительный ответ был достигнут на 4 недели лечения, а полное разрешение тяжёлой дистрофии ногтей наблюдалось после 9 и 13 месяцев терапии метотрексатом для ногтей пальцев кистей и стоп соответственно. Таким образом, метотрексат может применяться в лечении тяжёлых форм псориатических дистрофий ногтей у пациентов без других противопоказаний для лечения метотрексатом . Часто метотрексата недостаточно для излечения ногтей у больных псориазом [128]. При перо-ральном приёме низких доз циклоспорина, в начале лечения больные получали 3,0 мг/кг в сутки два раза в день до еды, затем по мере клинического улучшения дозировка была снижена до 1,5 мг в сутки в один прием, отмечалось значитель-

ное улучшение псориаза ногтей, положительный эффект наблюдался и при местном лечении ногтей 70% масляным раствором циклоспорина [173, 90].

Ретиноиды эффективны только при подногтевом гиперкератозе и пустулезном псориазе [110, 97]. Ацитретин 0,3 мг/кг/сут в течение трех месяцев рекомендован для лечения псориатической трахионихии [143, 181]. В других случаях пероральное применение этретината или ацитретина может даже ухудшить состояние ногтей, в связи с развитием ломкости ногтевых пластин [97].

Совсем не давно для лечения псориатических онихопатий. стали доступны биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, алефацепт, этанерцепт, эфализумаб) [120, 142, 87, 174, 185]. Ремиссия достижима с помощью биологической терапии у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой степенью тяжести псориаза [128]. Все биологические препараты продемонстрировали различные уровни эффективности в лечении псориаза ногтей, но только инфликсимаб имеет самую надёжную эффективность и безопасность[128, 88, 183, 118]. Инфликсимаб значительно улучшает состояние ногтей, кожных симптомов псориаза и повышает качество жизни пациентов [140, 158]. Так, улучшение клинических проявлений псориатической онихопатии шло параллельно с улучшением кожных симптомов, у пациентов со среднетяжёлым или тяжёлым течением псориаза, время ремиссии составило один год [140].

Адалимумаб занимает второе место по наличию доказательной базы его эффективности [128, 108]. При терапии адалимумабом наступает заметное улучшение клинических проявлений псориаза ногтей [108]. Алефацепт также может быть альтернативным методом лечения псориаза ногтей, уровень доказательности С, так, в исследовании 15 пациентов с псориазом ногтей при лечении алефацептом у 33% пациентов было достигнуто снижение индекса NAPSI на 50%, в среднем индекс уменьшился на 38% [123]. При лечении Эфализумаб 1,0мг/кг/нед, у 112 пациентов наблюдалось значительное снижение NAPSI на 75% у 51% больных, а снижение индекса на 50% и более отмечалось в 72% случаях [107].

При сравнении эффективности классического лечения (ацитретина, ме-тотрексат, циклоспорин, ПУВА) и биологической терапии (инфликсимаб, эфа-лизумаб, этанерцепт, адалимумаб), значительное улучшение было при приме-ненении циклоспорина, инфликсимаба и адалимумаба [139]. Биологическая терапия доказали свою эффективность в лечении псориатической онихопатии, благодаря хорошей переносится и требуют минимального мониторинга пациентов [188]. Таким образом, использование биологических агентов является оправданным у больных с псориатическими ониходистрофиями [188]. Однако, Ф.Эдварде указывает на ограниченное применение биологической терапии из-за больших экономических затрат и потенциальной токсичности [106].

1.5. Применение интерференционных токов в медицине

В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний [10, 9]. Физические факторы улучшают трофику тканей, выступая при этом в роли специфических раздражителей или стимуляторов различных функций организма [33]. Так лечение псориаза ногтей лазером особенно эффективно при онихолизисе и подногтевом гиперкератозе: применяется импульсный лазер (595 нм), 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, длительность импульса 1,5 мс, диаметр пучка 7 мм, а энергия лазера 8,0 до 10,0 Дж/см [145]. Эффективность лазеротерапии значительно повышается при комбинированном воздействии с лекарственными веществами, Лонгида-за 3000 ME [25]. В литературе отмечается низкая эффективность местных псо-раленов с последующим воздействием УФ-А (ПУВА) при лечении онихопатий, из-за плохого проникновения УФ-А через ногтевую пластину, особенно когда пластина утолщена. Однако, этот метод эффективен при пустулезном псориазе ногтей [6]. Поверхностная лучевая терапия имеет положительный эффект, но стойкой ремиссии не происходит. При пустулезном псориазе применение системных стероидов, ПУВА и циклоспорина может остановить развитие пусту-

лёзного псориаза и избежать образования рубцов [6, 106]. Включение в терапевтический комплекс ПУВА-ванн у пациентов с псориатической ониходист-рофией способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений онихопатии [61]. Пероральная фотохимиотерапия показана при тра-хионихии и псориазе проксимального ногтевого валика, и менее эффективна при симптоме напёрстка и подногтевом гиперкератозе [122].

Одним из наиболее значимых направлений физиотерапии является использование интерференционных токов [51]. Ввиду исключительной безопасности, отсутствия побочных эффектов, аллергических реакций возможно эффективное использование этого метода в качестве монотерапии [89]. Интерференционный ток представляет собой наиболее простой тип амплитудно-модулируемого переменного тока, генерируемого при интерференции двух гармонических колебаний токов со слабо различающейся частотой около 4 кГц. [186]. Благодаря низкому волновому сопротивлению колеи в диапазоне кГц, интерференционный ток не вызывает повреждения кожи в виде ожога или перегревания [17]. Интерференционные токи оказывают активное влияние на состояние нервной рецепции, мышечный тонус и кровообращение в области воздействия [17].

Основные показания к лечебному применению импульсных токов: болевые синдромы с перераздражением проводников болевой чувствительности и вегетативных волокон (вегеталгия, невралгия, радикулопатия, опоясывающий лишай), заболевания и травмы костно-мышечной системы (ушиб, повреждение связок, переломы костей после иммобилизации), поражения сосудов головного мозга и периферических сосудов конечностей, ангиоспазмы, гипертоническая болезнь 1-П стадий, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезии желчевыводя-щих путей, атонический и спастический колиты), деформирующие артрозы (особенно крупных суставов), воспалительные заболевания женских половых органов, псориаз [17].

Механизм действия интерференционными токами обусловливается активацией процесса вторичной опосредованной передачи сигнала в клетках [51]. Доказано, что стимуляции цАМФ, происходит только в двух «окнах» диапазона частоты модуляции 10 и 100 герц [99]. Под воздействием интерференционных токов увеличивается концентрация циклического АМФ и, соответственно, соотношение цАМФ/цГМФ [58]. Механизм развития клеточного ответа при воздействии интерференционных токов на мембрану можно представить следующим образом: взаимодействие поля с рецепторами, рецептор-опосредованная активация/синтез внутриклеточных посредников, активация каскада сигналов (через протеинкиназы), далее комплексы белков-посредников перемещаются к ядру клетки, что приводит к изменению уровня экспрессии генов и синтеза белков, изменению скорости пролиферации и дифференцировки [54, 119]. Изменение экспрессии следующих генов, приводит к нормализации процессов пролиферации клеток: повышение - ММР-1, -9, -12,1Ь-17 и снижение - С-ЛЖ, ЛЖ-В, ЛЖ-О и С-БОЗ [54]. Противовоспалительный эффект интерференционных токов обусловлен иммунным механизмом, выражающимся-изменением уровней интерлейкинов 13, 15 и ФНО-П [51, 186, 99].

Ведущая роль в механизме лечебного действия интерференционных токов принадлежит улучшению периферического кровообращения [186, 99]. Нормализуется патологически изменённый тонус магистральных артерий и капиллярного русла, увеличивается число действующих коллатералей, улучшается микроциркуляции. В механизме расширения периферических сосудов основное значение имеет угнетение интерференционными токами симпатического звена вегетативной нервной системы и усиленное выделение во время процедуры вазоактивных веществ [53]. Таким образом применение интерференционных токов позволяет воздействовать на патогенетические механизмы развития онихопатии: нормализуя процессы пролиферации клеток, оказывая противовоспалительный эффект и улучшая трофическое питание ногтя.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Симонова, Елена Павловна

ВЫВОДЫ

1. Онихопатии при экземе встречались в 63,8% случаев, что в 1,6 раза чаще, чем при псориазе (40,7%). Для экземы были характерны линии Бо, выявленные у 56,8% пациентов, лейконихия (у 35,8%), трахионихия (25,9% случаев), подногтевой гиперкератоз и симптом напёрстка (по 24,7%), онихолизис (у 22,2% пациентов). Наиболее частыми симптомами псориатической онихопатии были онихолизис (у 70,3% пациентов), напёрстковидная истыканность (у 58,4%) и подногтевой гиперкератоз (у 51,9%). Симптом масляного пятна был характерен только для псориатической онихопатиии и определялся в 22,2% случаев.

2. Стандартная терапия псориаза, соответствующая клинической форме и степени тяжести дерматоза, у 65,3% пациентов привела к снижению среднего показателя индекса КАР81 на 18,2% относительно исходного значения, что расценивалось как отсутствие клинического эффекта. Клиническая эффективность стандартной терапии в лечении онихопатий при экземе была выше: в 87,8% случаев значение ИАР81 уменьшилось на 51,3%.

3. Комплексная терапия с применением интерференционных токов способствовала более выраженному регрессу клинических проявлений ониходист-рофий: у 83,3% больных с псориатическими онихопатиями индекс КАР81 уменьшился в среднем на 47,8% от исходного уровня, а при экземе у 100% пациентов КАР81 снизился в среднем на 77,2%.

4. Комплексная терапия с применением интерференционных токов у 83,3% пациентов с псориазом и у 100% больных с экземой привела к нормализации диаметров артериального и венозного отделов микрорциркуляторного русла, тогда как после стандартного лечения соответствующие показатели составили 34,7% и 87,8% соответственно. Терапия ониходистрофий с применением интерференционных токов была неэффективной только при атоническом типе нарушения микроциркуляции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

При развитии оиихопатии больным псориазом и экземой рекомендуется проведение капилляроскопии сосудов ногтевого ложа для определения типа нарушения микроциркуляции.

При спастическом и спастико-атоническом типах изменения микроциркуляции через две недели после стандартной терапии дерматоза рекомендуется курс лечения с помощью аппарата «Псориамед». Начальная частота модуляции интерференционных токов 10 герц с медленным увеличением силы тока до возникновения чувства лёгкого покалывания. Продолжительность процедуры 5 минут 2 раза в день (утро/вечер), интервал между процедурами 8 часов, длительность курса - 3 недели.

Данный метод может применяться для лечения онихопатий у больных псориазом и экземой в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля, а так же в санаторно-курортных условиях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Симонова, Елена Павловна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамкина М. М. Состояние микроциркуляторного гемостаза и реологических свойств крови у больных торпидно протекающим псориазом; варианты коррекции гемореологических и гемостатических нарушений / М. М. Абрамкина, И. М. Разнатовский, В. А. Лапотников // Вестн. дерматологии и венерологии.-1991.-№ 1.-С. 46-49.

2. Акимочкина Р. Г. Роль нервной системы в патологии псориаза / Р. Г. Акимочкина // 5-ый Всесоюзный съезд дерматовенерологов: тезисы докладов. -СПб., 1961.-С. 176-178

3. Ариевич А. М. Патология ногтей. / А. М. Ариевич, Л. Т. Шецирули. -Тбилиси: Мецниереба, 1976. - 293 с.

4. Байтяков В. В. Клинико-анамнестические и иммунологические особенности псориатической ониходистрофии / В. В Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Фундам. исследования. - 2005. - № 5. - С. 11-15

5. Барабанов А. Л. Некоторые особенности течения псориатических онихо-дистрофий / А. Л. Барабанов, Е. С. Рабизо // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы 4-ой рос. науч. практ. конф. - СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С. 15-16

6. Бэран Р. Дифференциальная диагностика поражений ногтей : атлас / Р. Бэран, Э. Ханеке; пер. с англ. И. В. Хармандарян; под ред. В. Ю. Васеновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 200 с.

7. Верхогляд И. В. Совершенствование лечения псориаза, осложненного онихомикозом: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.10./И. В. Верхогляд - М., 2002. - 23 с.

8. Викалюк Ю. Ф. Структурные взаимоотношения аэродинамического барьера и терминальных отделов лимфатического звена микроциркуляторного русла легких в условиях хронической гиперволемии / Ю. Ф. Викалюк, Ю. В. Бися-рин // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1987. - № 11. - С. 67-73

9. Владимиров В. В. Фототерапия / В. В. Владимиров - М., \УаМтапп,1998. -36 с.

10. Волнухин В. А. Современные подходы к фотохимиотерапии болезней кожи физиотерапия, бальнеология, реабилитация / В. А. Волнухин // Научно-практический журнал. - 2003. - № 3. - С.43-46

11. Гетлинг 3. М. Ультраструктурные изменения нервных волокон кожи при псориазе / 3. М. Гетлинг, В. И. Альбанова, В. Н. Мордовцев // Вести, дерматологии и венерологии. - 1990. - № 12. - С. 7-11

12. Гланс С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланс - М.: Практика, 1999.-459 с.

13. Довжанский С. И. Псориаз или псориатическая болезнь: В 2 ч. / С. И. Довжанский, С. Р. Утц. - Саратов, 1992. - Ч. 1. - 173 с.

14. Емельянов Ю. Ф. Сравнительная характеристика химического состава ногтевых пластин при ряде дерматозов / Ю. Ф. Емельянов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1978. - № 5. - С. 75-80

15. Зуев А. В. Особенности терапии онихомикозов ламизилом у больных псориазом / А. В. Зуев // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2001. - № 3. - С. 69.

16. Игонина И. А. Микробная экзема, ассоциированная с эндогенной интоксикацией: оптимизация клинико-лабораторной диагностики и терапии: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / И. А. Игонина. - Саратов, 2011. - 27 с.

17. Илларионов В. Е. Современные методы физиотерапии / В. Е. Илларионов, В. Б. Симоненко. - М. - 2007. - 250 с.

18. Каламкарян А. А. О взаимоотношении красного волосяного лишая де-вержи и псориаза / А. А. Каламкарян, А. А. Кубанова, С. С. Арифов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1992. -№ 2. - С.4-6

19. Ключарева С. В. Ониходистрофии при различных дерматозах и новые возможности их лечения / С. В. Ключарева // Санкт-Петербургские дерматоло-

гические чтения: материалы 4-ой рос. науч. практ. конф. - СПб.: Человек и его здоровье, 2010. - С. 40-45

20. Кондратов Г. В. Псориатическое поражение ногтей: клинические аспекты / Г. В. Кондратов, Н. Н. Потекаев // Клин, дерматология и венерология. -2008.-№5.-С. 95-100

21. Корнишева В. Г. Патология ногтевых пластин у больных псориазом / В. Г. Корнишева, Б. М. Курбанов, К. В. Свиридова // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2008. - № 3. - С. 71-74

22. Корсунская И. М. Ониходистрофии: учебное пособие. / И. М. Корсунская,

A. Б . Яковлев, Е. В. Дворянкова - М., 2003. - 24 с.

23. Кошевенко Ю. Н. Кожа человека: рук. для врачей и студентов в 2-х т. / Ю. Н. Кошевенко - М.: Медицина, 2006. - Т. 1. - 360 с.

24. Кривенко 3. Ф Нарушения функционального состояния поверхностных сосудов у больных псориазом (роль в патогенезе дерматоза) и новый метод их коррекции: автореф. дис. .. .канд. мед. наук / 3. Ф. Кривенко - М., 1982. - 27 с.

25. Круглова Л. С. Современные фармако-физиотерапевтические методы в комплексном лечении дерматозов / Л. С. Круглова, А. С. Дворников А. А. Шах-нович // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы 4-ой рос. науч. практ. конф. - СПб.: Человек и его здоровье, 2010. - С. 88-89

26. Кулиев Н. А. Лечение псориатической артропатии сочетанием мефенамо-вой и аминокапроновой кислот / Н. А. Кулиев // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1989. - № 4. - С. 23-27.

27. Кунгуров Н. В. Псориатическая болезнь / Н. В. Кунгуров, Н. Н. Фили-монкова, И. А .Тузанкина - Екатеринбург: изд-во урал. ун-та, 2002. - 200 с.

28. Лущик У. Б. Современные возможности капилляроскопии / У. Б. Лущик,

B. В. Новицкий, Ю. А. Колосова - Киев: Истина, 2005. - 136 с.

29. Метод нефелографии в диагностике нарушений микроциркуляции у больных псориазом / М. М. Левин [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1996.-№2.-С. 40-41

30. Мидокалм при псориатических ониходистрофиях / В. Н Мордовцев [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2001 . - Т.9, № 3/4 . - С. 148-149

31. Микотическая инфекция у больных псориазом / М. М. Резникова [и др.] // Клин, дерматология и венерология. - 2003. - № 1. - С. 22-24.

32. Милевская С. Г. Исследование паратиреоидного гормона, кальцитонина и кальция в крови у больных псориатическим артритом / С. Г. Милевская // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1989. -№ 2. - С. 53-55

33. Миненков А. А. Состояние и перспективы создания отечественной физиотерапевтической аппаратуры / А. А. Миненков // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - М.: Медицина. - 1999. - № 4. - С. 36-38

34. Монахов К. Н. Применение препаратов глюкокортикостероидных гормонов в дерматологии / К. Н. Монахов, А. В. Панов, Е. В. Соколовский // Дерматовенерология и косметология. - 1997. - № 1. - С. 63-68

35. Мордовцев В. Н. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом. / В. Н. Мордовцев, Н. И. Рассказов - Астрахань: Астраханская мед. академия, 1996. - 165 с.

36. Мордовцев В. Н. Псориаз. Патогенез, клиника, лечение / В. Н. Мордовцев, Г. В. Мушет, В. И. Альбанова - Кишинёв: Штииница, 1991. - 186 с.

37. Мордовцев В. Н. Роль наследственных факторов при псориазе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. Н. Мордовцев - М., 1977. - 29 с.

38. Мяделец О. Д. Морфофункциональная дерматология. / О. Д. Мяделец, В. П. Адаскевич - М.: Медлит, 2006. - 752 с.

39. Нарушения оксигенации и объёмной скорости капиллярного кровотока кожи при псориазе и коррекция их этацизином / М. И. Курдина [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1988. - № 2 - С. 38-40

40. Никитин А. Ф. К вопросу о патогенезе псориаза / А. Ф. Никитин, Б. И. Легостев, И. В. Сергиевская // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1990. - № 5. - С. 38-40.

41. Обоснование и опыт применения местной оксигенотерапии в системе комплексного лечения больных псориазом / М. Н. Бухарович [и др.]// Вестн. дерматологии и венерологии. - 1989 - № 4. - С. 38-42.

42. Опанасенко 3. А. Особенности микроциркуляции и изменения сосудов в очагах кожных высыпаний при псориатической болезни / 3. А. Опанасенко, В. И. Степаненко // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. - 2002. - № 2. - С.22-24.

43. Полушкина Н. Н. Диагностический справочник дерматовенеролога / Н. Н. Полушкина - М.: ACT, 2007. - 639 с.

44. Прохоренков В. И. Роль клеток Лангерганса в формировании контактной гиперчувствительности кожи / В. И. Прохоренков, И. М. Шапранов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1995. -№ 7. - С. 28-30

45. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков [и др.] - М.: Авт. акад., 2007. - 300 с.

46. Путинцева Т. Г. О взаимоотношениях ацетилхолина и гистамина в связи с проблемой природы нервного возбуждения / Т. Г. Путинцева // Труды инст. морфологии. - 1952. - № 6. - С. 103-114.

47. Рахматов А. Б. Современные проблемы ониходистрофий / А. Б. Рахматов, Т.П. Рахматов, А. А. Рахматов // Успехи мед. микологии - 2005. - №6. - С. 125126

48. Рукавишникова В. М. Изменение ногтей при псориазе / В. М. Рукавишникова // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2009. - № 2. - С. 71-79

49. Рукавишникова В. М. Ониходистрофии, ошибочно трактуемые как они-хомикоз / В. М. Рукавишникова // Успехи мед. микологии. - 2004. - № 4. - С. 131-134

50. Савина Н. А. Применение электрофореза между синусоидальными модулированными токами и фотохромотерапии в комплексном лечении больных ониходистрофиями: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. А. Савинна - СПб., 2007. - 23 с.

51. Серов Д.Н. Изменение экспрессии генов, участвующих в патогенезе псо-риатического процесса, под воздействием интерференционного тока / Д.Н. Серов, В.В. Соболев, Н.Н. Потекаев // Клин, дерматология и венерология. - 2010. - № 4. - С. 4-9

52. Содержание петидносвязанного оксипролина у пациентов с гиперкератозом ногтей и лактатацидозом / В. Е.Темников [и др.] // Клин. лаб. диагностика. -2011.-№ 1.-С. 14-15

53. Сорокин С. А. Использование электрических токов и электромагнитных полей в терапии : практ. рук. к занятиям по курсу «Медицинские приборы, аппараты и системы» / С. А. Сорокин. - Владимир : Изд-во Владим. гос. ун-та, 2006. - 36 с.

54. Стародубцева Н. Л. Изучение роли 1Ь-17 в патогенезе псориатического процесса : автореф. дис. ... канд. биол. наук / Н. Л. Стародубцева - М., 2011. -27 с.

55. Суколина О. Г. Оценка тяжести поражения ногтей при псориазе с использованием ЫАР81 / О. Г. Суколина // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2007. - № 5. - С. 83-85

56. Терлецкий О. В. Псориаз. Дифференциальная диагностика псориазопо-добных редких дерматозов. Терапия: медицинский атлас / О. В. Терлецкий -М.: ДЕАН, 2007.-512 с.

57. Топлянский В. Д. Психосоматические расстройства. / В. Д. Топлянский, М. В. Струковская - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

58. Турпаев К. Т. Роль фактора транскрипции АР-1 в интеграции внутриклеточных сигнальных систем. / К. Т. Турпаев // Молекулярная биол. - 2006. - № 6. - С. 945-961

59. Филимонкова Н. Н. Современные клинико-анамнестические особенности псориаза / Н. Н. Филимонкова, Я. В. Кащеева, Е. П. Топычканова // Урал. мед. журн. - 2011. - № 8. - С. 43-45.

60. Финешина В. И. Фотофорез Лонгидазы в комплексном лечении неинфекционных поражений ногтевых пластин : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. И. Финешина - М., 2010. - 24 с.

61. Финешина Е. И. ПУВА - ванны в восстановительном лечении псориати-ческой ониходистрофии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. И Финешина -М., 2010.-24 с.

62. Фролов В. А. Капилляроскопия в диагностике патологии позвоночника и оценке эффективности его мануально-терапевтического лечения (клинико-инструментальные исследования) / В. А. Фролов // Мануальная терапия. - 2004. - № 1. - С. 32-43

63. Хобейш М.М. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения / М.М. Хобейш, И.А. Мошкалова, Е.В. Соколовский // Библиотека врача дерматовенеролога / под. ред. Е. В. Соколовского. - СПб.: СОТИС, 1999. - Вып. 3: Современные методы лечения. - С. 95-130

64. Цветкова Г. М. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи / Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев. - М.: Медицина, 1986. - 304 с.

65. Цискаршвили Н. В. Оценка терапии псориатического поражения ногтей с использованием Nail Psoriasis Severity Index / H. В. Цискаршвили, А. Г. Каци-тадзе, Н. И. Цискаршвили // Мед. новости Грузии. - 2011. - № 10. - С. 43-48.

66. Шапошников О. К. Сосудистые поражения кожи / О. К. Шапошников -Л.: Медицина, 1974 - 204 с.

67. Шарапова Г. Я. Псориаз / Г. Я. Шарапова, Н. Г. Короткий, М. Н. Моло-денков - М.: Медицина, 1989. - 223 с.

68. Шеклаков Н. Д. Болезни ногтей / Н. Д. Шеклаков - М.: Медицина, 1975. -216 с.

69. Шурыгина О. В. Оптимизация лечения больных экссудативным псориазом с учётом состояния архитектоники сосудов кожи, локальной гемодинамики и уровня содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.10. /О. В. Шурыгина-М., 2011.-23 с.

70. Электроэнцефалогические исследования при псориазе /Ч. X. Лю [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1990. - № 2. - С. 32-34

71. Яковлев А. Б. Ониходистрофии: лекция / А. Б. Яковлев, Г. И. Суколин // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2005. - № 4. - С. 53-59

72. A higher prevalence of onychomycosis in psoriatic patients compared with non-psoriatics: a multicentre study / A. K. Gupta [et al.] // Br. J. Dermatol. - 1997. -№ 5. - P. 786-789

73. A study on the effect of inorganic salts in transungual drug delivery of terbina-fine / A. B. Nair [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. - 2009. - № 4. - P. 431-437

74. Alkiewicz J. Erythematous forms of nail psoriasis / J. Alkiewicz // Hautarzt. -1965. -№i._ P. 36-37

75. Alteration of the diffusional barrier property of the nail leads to greater terbina-fine drug loading and permeation / A. B. Nair [et al.] // Int. J. Pharm. - 2009. - № 6.

- P. 420-423

76. Antonarakis E. S. Images in clinical medicine. Acquired leukonychia to talis / E. S. Antonarakis // N. Engl. J. Med. - 2006. - № 7. - P. 355

77. Assessment of the relationship between psoriatic arthritis and nail involvement score (NAPSI) in psoriatic patients visiting Razi hospital dermatology clinic / M. Barzegari [et al.] // Dermatol. Cosmetic. - 2010. - № 2 - P. 86-87

78. Augustin M. Nail psoriasis in Germany: epidemiology and burden of disease / M. Augustin, K. Reich, C. Blome // Br. J. Dermatol. - 2010. - № 3. - P. 580-585

79. Balbás G. M. Study on the use of omega-3 fatty acids as a therapeutic supplement in treatment of psoriasis / G. M Balbás, M. S Regaña, P. U Millet // Clin. Cos-met. Investig Dermatol. - 2011. - № 6. - P. 73-77

80. Baran R. A nail psoriasis severity index / R. Baran, // Br. J. Dermatol. - 2004.

- № 3. - P. 568-569

81. Baran R. Longitudinal melanonychia (melanonychiastriata): diagnosis and management / R. Baran, P. Kechijian // Am. Acad. Dermatol. - 1989. - № 12. - P. 1165-1175

82. Baran R. Onycholisis / R. Baran // Ann. Dermatol. Venereol. - 1986. - № 2. -P. 159-170

83. Baran R. The burden of nail psoriasis: an introduction / R. Baran // Dermatology. - 2010. -№ 8. - P. 221

84. Baran R. The Magnitude and Impact of Nail Psoriasis / R. Baran // Management of Psoriasis and Nail Disease. - 2010 - № 6. - P. 8-9

85. Baran R. Uncommon clinical patterns of Fusarium nail infection: report of three cases / R. Baran, A. Tosti, B. M. Piraccini // Br. J. Dermatol. - 1997. - № 3. -P. 424-427

86. Baran R.Topical treatment of nail psoriasis with a new corticoid-containing nail lacquer formulation / R. Baran, A. Tosti. // Dermatol. Treatm. - 1999. - № 10. -P. 201-204

87. Barrera M. V. Etanercept in the treatment and retreatment of psoriasis in daily clinical practice / M. V. Barrera, S. Habicheyn, M. V. Mendiola // Eur. J. Dermatol. -

2008. - № 6. - P. 683-687

88. Baseline nail disease in patients with moderate-to-severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year / P. Rich [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2008. - № 5. - P. 224-231

89. Campolmi P. Treatment of palmoplantar psoriasis / P. Campolmi, L. Mavilia, T.M. Lotti // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. - 2002. - № 1. - P. 11 -13

90. Cannavo S. P. Treatment of psoriatic nails with topical cyclosporin: a prospective, randomized placebo-controlled study / S. P. Cannavo, F. Guarneri, M. Vaccaro // Dermatol. - 2003. - № 4. - P. 153-156

91. Cantoresi F. Improvement of psoriatic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer / F. Cantoresi, P. Sorgi, A. Arcese // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -

2009. - № 7. - P. 832-834

92. Carlos F. Psoriasis: from scientific potential to clinical reality / F. Carlos, A. Alberto, J. Poscal - Barcelona, 2007. - 21 p.

93. Coexistence of onychomycosis in psoriatic nails: A descriptive study / V. Nata-rajan [et al.] // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2010. - № 11-12. - P. 723

94. Comparison of clinical features of HLA-Cw*0602-positive and negative psoriasis patiens in a han chínese population / X. Fan [et al.] // Acta. Derm. Venereol. -2007.-№7.-P. 335-340

95. Dawber R. P. Fingernail growth in idiopathic and psoriatic onycholysis / R. P. Dawber, P. D. Samman, E. Bottoms // Br. J. Dermatol. - 1971. - № 12. - P. 558-560

96. De Berker D. A. A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy / de Berker D. A. , C. M. Lawrence // Br. J. Dermatol. - 1998. - № 1. - P. 90-95

97. De Berker D. A. Management of nail psoriasis / de Berker D.A. // Clin. Exp. Dermatol. - 2000. - № 2. - P. 357-362

98. Delgrange-Delcourt T. A case of leukonychia modified following surgical intervention and a review of leukonychia / T. Delgrange-Delcourt, G. P. Raymond, R. W. Harris // Can. Med. Assoc. - 1980. - № 3. - P. 676-679

99. Dertinger H. Behandlung der schuppenflechtemit interferenz strom / H. Derringer, K.F. Weibezahn // Akt. Dermatol. - 2002. - № 3. - P. 165-169

100. Distinct clinical differences between HLA-Cw*0602 positive and negative psoriasis patientsan analysis of 1019 HLA-C and HLA-B-typed patients / A. Antonsdot-tir [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 2006 - №3. - P.740-745

101. Duhard-Brohan E. Psoriasis unguéal. / E. Duhard-Brohan // Ann Dermatol. Venereol. - 1999. - № 6. - P. 445-449

102. Dutet J. Electroosmotic transport of mannitol across human nail during constant current iontophoresis / J. Dutet, M. B. Delgado-Charro // J. Pharm. Pharmacol. -2010. - № 6. - P.721-729

103. Dutet J. In vivo transungual iontophoresis: effect of DC current application on ionic transport and on transonychial water loss / J. Dutet, M. B. Delgado-Charro // J. Control Release. - 2009. - № 12. - P. 117-125

104. Dutet J. Transungual iontophoresis of lithium and sodium: effect of pH and co-ion competition on cationic transport numbers / J. Dutet, M. B. Delgado-Charro // J. Control Release. - 2010. - № 2. - P. 168-174

105. Eckart Haneke. Nail Psoriasis / Eckart Haneke // Psoriasis / ed. by Jennifer Soung. - 2012. - 372 p.

106. Edwards F. Nail psoriasis: clinical presentation and best practice recommendations / F. Edwards, de Berker D. A. // Drugs. - 2009. - № 12 - P. 2351-2361

107. Efalizumab in the treatment of scalp, palmoplantar and nail psoriasis: results of a 24-week latin american study / M. D. Takahashi [et al.] // Arch. Drug. Inf. - 2010. -№3.-P. 1-8

108. Effectiveness of Adalimumab in treating patients with active psoriatic arthritis and predictors of good clinical responses for arthritis, skin and nail lesions / F. Van den Bosch [et al.] // Ann Rheum. Dis. - 2010. - № 2. - P. 394-399

109. El impactopsicosocial de la psoriasis / Sanchez Regaña M [et al.] // Actas Dermosiflliogr. 2003 - №3. - P 11-16.

110. Evaluation of the efficacy of Acitretin therapy for nail psoriasis / A. Tosti [et al.] // Arch Dermatol. - 2009. - №3. - P 269-296.

111. Extended report: nail disease in psoriatic arthritis - clinically important, potentially treatable and often overlooked / L. Williamson [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2004. - № 6. - P. 790-794

112. Gladman D. D. Consensus exercise on domains in psoriatic arthritis / D. D. Gladman // Ann Rheum. Dis. - 2005. - № 3. - P. 113-114

113. Greene R. A. Nail changes associated with diabetes mellitus / R. A. Greene, R. K. Scher // Am. Acad. Dermatol. - 1987.-№ 5.-P. 1015-1021

114. Griffiths C. E. Psoriasis / C. E. Griffiths, R. D. Camp, J. N. Barker // Rook's textbook of dermatology / Editors D. A. Burns, S. M. Breathnach, N. H. Cox, CE. Griffiths. - Oxford: Blackwell Science, 2004. - 7th ed. - P. 1-69

115. Hao J. Transungual iontophoretic transport of polar neutral and positively charged model permeants: effects of electrophoresis and electroosmosis / J. Hao, S. K. Li // J. Pharm. Sei. - 2008. - № 2. - P. 893-905

116. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. / F. C. Wilson [ et al.] // Arthritis. Rheum. - 2009. - № 4. -P. 233-239

117. Increased prevalence of onychomycosis among psoriatic patients in Israel / V. Leibovici [et al.] // Acta. Derm. Venereol. - 2008. - № 1. - P. 31-33

118. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial / K. Reich [et al.] // Lancet. - 2005. -№6.-P. 1367-1374

119. Interferential current is effective in palmar psoriaris: an open prospective trial / A. Philippfet al.] // Eur. J. Dermatol. - 2000. - № 3. - P. 195-198

120. Irla N. Marked improvement in nail psoriasis during treatment with adalimu-mab / N. Irla, N. Yawalkar // Dermatology. - 2009. - № 10. - P353-356

121. Jadhav V. M. Nail pitting and onycholysis / V. M. Jadhav, P. M. Mahaja., C. B. Mhaske // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2009. - № 11-12. - P. 631-633

122. Jeffrey L. Response of psoriatic nails to oral photochemotherapy / L. Jeffrey, R. Scher //Arch. Dermatol. - 1980. - № 9. - P. 1023-1024

123. Jenneck C. The safety and efficacy of alefacept in the treatment of chronic plaque psoriasis / C. Jenneck, N. Novak // Ther. Clin. Risk Manag. - 2007. - № 7. - P. 411-^20

124. Joint and nail involvement in Turkish patients with psoriatic arthritis / M. Soy [et al.] // Rheumatol. Int. - 2008. - № 12. - P. 223-225

125. Kahl C. Nail psoriasis-an ignored disorder. Pathogenesis, diagnosis and therapy / C. Kahl, B. Hansen, K. Reich //Hautarzt. - 2012. -№ 3. - P. 184-191

126. Kates SL. Leukonychia totalis / SL. Kates, GD. Harris, DJ. Nagle // Hand Surg. -1986.-№11.-P. 465-466

127. Kokelj F. Nail psoriasis treated with calcipotriol (MC 903 ): An open study / F., Kokelj, G. Lavaroni, B. M. Piraccini // Dermatol. Treat. - 1994. - № 5. - P. 149150

128. Langley R. G. Recommendations for the treatment of nail psoriasis in patients with moderate to severe psoriasis: a dermatology expert group consensus. / R. G. Langley, J. H. Saurat, K. Reich. // JEADV - 2012 - № 3 - P 373-381

129. Lawry M. Biological therapy and nail psoriasis / M. Lawry // Dermatol. Ther. -2007.-№2.-P. 60-67

130. Lichen planus of the nails and fingertips / A. Tosti [et al.] // European Journal of dermatology. - 1998. - № 6. - P. 447-448

131. Lin Y. K. Treatment of Psoriatic Nails with Indigo Naturalis Oil Extract: A Non-Controlled Pilot Study / Y. K. Lin, Y. C Chang, Y. H Huang // Dermatol. -2011.-№ 11.-P 23-25

132. Linear pitting and splinter haemorrhages are more commonly seen in the nails of patients with established psoriasis in comparison to psoriatic arthritis / N. Palmou [et. al.] // Dermatology - 2012. - № 2 - P. 370-373

133. Mc. Gonagle D. Nailing down the genetic and immunological basis for psoriatic disease / D. Mc. Gonagle, N. Palmou Fontana, A. L. Tan // Dermatol. - 2010. - № l.-P. 15-22

134. Mc. Gonagle D. The nail as a musculoskeletal appendage - implications for an improved understanding of the link between psoriasis and arthritis. / D. Mc. Gonagle, A. L. Tan, M. Benjamin // Dermatol. - 2009. - № 2. - P.97-102

135. Mitchell J. C. A clinical study of leukonychia / J. C. Mitchell // Br. J. Dermatol. - 1953. -№4. -P. 121-130

136. Montgomery D. W. Leukonychia / D. W. Montgomery // Calif. Med. - 1948. -№ l.-P. 29-30

137. Nail and distal interphalangeal joint in psoriatic arthritis. / R. Scarpa [et al.] // J. Rheumatol. - 2006. -№3-P.1315-1319

138. Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris: a study of 661 patients / S. Armesto [et al.] // Actas. Dermosifiliogr. - 2011. - № 5. - P 365-372

139. Nail Psoriasis: a retrospective study on the effectiveness of systemic treatments (classical and biological therapy) / M. Sánchez-Regaña [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2011. - № 5. - P 579-865

140. Nail response parallels cutaneous response in patients with moderate-to-severe psoriasis treated with infliximab for 1 year. / W. Winkelman [et al.] // JEADV - 2009 -№3-P 373-381

141. Narasimha Murthy S. Ontophoretic drug delivery across human nail / S. Nara-simha Murthy, D. E. Wiskirchen, C. P. Bowers // J. Pharm. Sci. - 2007. - № 2. - P. 305-311

142. Noiles K. Nail psoriasis and biologies / K. Noiles, R. Vender // J. Cutan. Med Surg. - 2009.-№1.-P.-2-3

143. Occupational trachyonychia due to psoriasis: report of a case successfully treated with oral acitretin / A. Tosti [et al.] // Contact Derm. - 2006. - № 4. - P 54-60

144. Onychomycosis in psoriatic patients - rationalization of systemic treatment / A. Shemer [et al.] // Mycoses. - 2010. - № 7. - P. 340-343

145. Oram Y. Pulsed dye laser in the treatment of nail psoriasis / Y. Oram, Y. Karincaoglu, E. Koyuncu // Dermatol. Surg. - 2010. - № 3. - P. 377-381

146. Petrow W. Treatment of a nail psoriasis with topical calcipotriol / W. Petrow // Aktuel. Dermatol. - 1995. - № 1. - P. 396-400

147. Pfister R. Pathological changes in nails and their relationships to general disorders / R. Pfister // Hautarzt. - 1969. - № 6. - P. 252-257

148. Presentation of early onset psoriasis in comparison with late onset psoriasis: A clinical study from Pakistan / A. Ejaz [et al.] // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2009. -№ l.-P. 36-40

149. Prevalence, severity and clinical features of psoriasis in fingernails and toenails in adult patients: Italian experience / V. Brazzelli [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.-2011.-№ 11.-P. 1354-1359

150. Prevalencia de enfermedades hepáticas crónicas en pacientes con psoriasis / M. Sánchez Regaña [et al.] // Actas. Dermosifiliogr - 2000. - № 1. - P. 498-510

151. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy / MM. Jiaravuthisan [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. -2007. -№3-P 1-27.

152. Psoriasis of the nails / A. Tosti [et al.] // Psoriasis / ed. by L. Dubertret. - Brescia, 1994.-P. 201-207

153. Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients / de Jong E.M. [et al.] // Dermatology. - 1996. - № 4. - P. 300-303

154. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases / L. Mallbris [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 2005. - № 5 - P. 454-499

155. Psoriatic arthritis and onycholysis - results from the cross-sectional Reykjavik psoriatic arthritis study / T. J. Love [et al.] // Rheumatol. - 2012 - № 7. - P. 14411444

156. Pustular psoriasis of the nails: treatment and long-term follow-up of 46 patients / B. M. Piraccini [et al.] // Br. J. Dermatol. - 2001. -№ 2. - P. 1000-1005

157. Ray L. F. Onycholysis / L. F. Ray // Arch. Dermatol. Syphil. - 1963. - № 8. -P. 181-185

158. Reich K. Approach to managing patients with nail psoriasis / K. Reich // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2009. - № 9. - P. 15-2121

159. Rich P. Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis / P. Rich, R. K. Scher // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003. - № 8. - P. 206-212

160. Rigopoulos D. Current management of psoriasis with nail involvement / D. Ri-gopoulos // Management of Psoriasis and Nail Disease. - 2010. - № 6. - P. 11-12

161. Rigopoulos D. Treatment of psoriatic nails with Tazarotene cream 0.1% vs. Clobetasol propionate 0.05% cream: a double-blind study / D. Rigopoulos, S. Grego-riou, A. Katsambas // Acta. Derm. Venereol. -2007. - № 2. - P. 167-168

162. Rotaru M. Psoriasis - the relationship between nail changes, the evolution and the clinical form of the disease. / M. Rotaru, F. Popa, G. Iancu // Dermatol. Venerol. -2008.-№5. -P. 79-83

163. Rudolph R. L. Lithium-induced psoriasis of the fingernails / R. L. Rudolph // J. Am. Acad. Dermatol. - 1992. -№ 6. -P.135-136

164. Saleem K. Treatment of nail psoriasis with a modified regimen of steroid injections / K. Saleem, W. Azim //Coll. Physicians Surg. Pak. - 2008 - № 2. - P. 78-81

165. Salomon J. Psoriatic nails: a prospective clinical study / J. Salomon, J. C. Sze-pietowski, A. Proniewicz // Cutan. Med. Surg. - 2003 - № 7. - P. 317-321

166. Scheinfeld N. S. Trachyonychia: a case report and review of manifestations, associations, and treatments / N. S. Scheinfeld // Cutis. - 2003. - № 4. - P. 299-302

167. Scher R. K. Tazarotene 0.1% gel in the treatment of fingernail psoriasis: a double-blind, randomized, vehicle-controlled study / R. K. Scher, M. Stiller, Y. I. Zhu // Cutis. - 2001. - № 11. - P. 355-358

168. Serarslan G. The relationship between nail- and distal phalangeal bone involvement severity in patients with psoriasis / G. Serarslan, H. Guler, S. Karazincir // Clin. Rheumatol. - 2007. - № 6. - P1245-1247

169. Shubert C. Mast cells and macrophages in initially relapsing psoriasis / C. Shu-bert, E. Christophers // Arch. Derm. Res. - 1985. - № 5. -P.352-358

170. Smith K. A. Influence of pH on transungual passive and iontophoretic transport / K. A. Smith, J. Hao, S. K. Li // J. Pharm. Sci. - 2010. - № 4. - P. 1955-1967

171. Studies in drug transport vs. current in iontophoretic onychomycosis treatment / M. Barsness [et al.] // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. - 2009. - P 289-294

172. Sub-total hereditary leukonychia, histopathological and electron microscopy study of "milky" nails / MC. Marcilly [et al.] // Ann. Dermatol. Venereol. - 2003. -№ l.-P. 50-54

173. Successful treatment of psoriatic nails with low-dose cyclosporine administration / T. Syuto [et al.] // Eur. J. Dermatol. - 2007. - № 3. - P. 248-249

174. Szepietowski J. C. Do fungi play a role in psoriatic nails? / J. C. Szepietowski, J. Salomon // Mycoses. - 2007. - № 11. - P. 437-442

175. Tazarotene 0.1% gel for psoriasis of the fingernails and toenails: an open prospective study / L. Bianchi [et al.] // Br. J. Dermatol. - 2003. - № 7. - P. 207-209

176. The relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal in-terphalangeal joint disease in psoriatic arthritis - a high-resolution MRI and histological study / A. L. Tan [et al.] // Rheumatology. - 2007. - № 4 - P.253-256

177. The ultrasound assessment of the psoriatic arthritis: from joint to skin / M. Gutierrez [et al.] // Reumatismo. - 2009. - № 4. - P. 309-315

178. Topical calcipotriol therapy in nail psoriasis : A study of 24 cases / M. Zakeri [et al.] // Dermatol. Online Journal. - 2005. - № 12

179. Tosti A. Calcipotriol ointment in nail psoriasis : a controlled double-blind comparison with betamethasondipropionate and salicylic acid / A.Tosti, B. M. Piraci-ni, N. Cameli // Br. J. Dermatol. - 1998. - № 10. - P. 655-659

180. Tosti A. Dermatologic diseases / A. Tosti, B. Piraccani // Nails diagnosis, therapy and surgery / ed. R.K. Scher; 3 rd ed. - Phiadelphia: Saunders, 2005. - P. 116

181. Trachyonychia (twenty nail dystrophy): clinical and pathological study of 23 patients / A. Tosti [et al.] // Br. J. Dermatol. - 1994. - № 12. - P. 866-872

182. Treatment of nail psoriasis with 8% clobetasol nail lacquer: positive experience in 10 patients / Sanchez Regana M. [et al.] // Eur. Acad. Derm. Venereol. - 2005. -№9.-P. 573-577

183. Two-year efficacy and safety of infliximab treatment in patients with active psoriatic arthritis: findings of the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT) / C. E. Antoni [et al.] // J. Rheumatol. - 2008. - № 5. - P. 869-876

184. Ungual and trans-ungual iontophoretic delivery of terbinafine for the treatment of onychomycosis / A. B. Nair [et al.] // J. Pharm. Sci. - 2009. - № 11. - P. 41304140

158;

V

185. Weinberg J. M. An overview of infliximab, etanercept, efalizumab, and alefa-cept as biologic therapy for psoriasis. / J. M. Weinberg // Clin. Ther. - 2003. - № 2 -P. 2487-2505

186. Wolf B. Die Wirkung von Interferenzstrom auf Psoriasis vulgaris / B. Wolf, H. Dertinger, G. Wolf// Akt. Dermatol. - 2006. - № 2. - P. 94-97

187. Yung A. Isotretinoin - induced elkonyxis / A. Yung., P. Johnson, M. J. D. Goodfield // Br. J. Dermatol. - 2005. - № 9. - P. 669-670

188. Zaiac M. The role of biological agents in the treatment of nail psoriasis / M. Zaiac // Am. J. Clin. Dermatol. - 2010. - №11 - P. 27-30

189. Zaias N. The nail in health and disease. / N. Zaias - Norwalk; 2nd ed. - Connecticut: Appleton & Lange, 1990. - 74 p.