Общая анестезия с применением даларгина и транексамовой кислоты при микроэндоскопических эндоназальных операциях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Любошевский, Павел Александрович

• Любошевский, Павел Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Любошевский, Павел Александрович

Список сокращений.

Введение.

1. Глава 1. Анестезия и возможности её совершенствования в современной микроэндоскопической эндоназальной хирургии (обзор литературы).

1.1 .Общая анестезия в микроэндоскопической эндоназальной хирургии.

1.2. Неопиатная аналгезия и ее место в общей анестезии.

1.3. Фармакологические свойства даларгина и его применение в анестезиологии.

1.4. Транексамовая кислота как аналгетик и гемостатик.

2. Глава 2. Клиническая характеристика больных, методики анестезии, методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики проведения анестезии.

2.3. Методы исследования.

3. Глава 3. Исследование стандартных методик анестезии.

3.1. Течение анестезии.

3.2. Период ранней постнаркозной адаптации.

4. Глава 4. Особенности анестезии с применением даларгина и транексамовой кислоты.

4.1. Течение анестезии при применении даларгина в составе премедикации.

4.2. Течение анестезии при длительной инфузии даларгина.

4.3. Течение анестезии при сочетанном применении даларгина и транексамовой кислоты.

4.4. Результаты применения многоуровневой аналгезии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Общая анестезия с применением даларгина и транексамовой кислоты при микроэндоскопических эндоназальных операциях»

Современные тенденции развития оперативной ринологии -широкое применение микроэндоскопической техники, одноэтапное выполнение вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах - привели к значительному расширению объема операций. Это потребовало определенного пересмотра тактики анестезиологического обеспечения таких вмешательств.

Достаточно высокая травматичность и продолжительность современных операций на мощной рефлексогенной зоне, какой являются структуры полости носа и околоносовые пазухи, хронический воспалительный процесс - всё это обусловливает необходимость достаточной глубины анестезии. Вместе с тем, с учетом области операции и всегда существующего риска кровотечения и аспирации крови, в оперативной ринологии особенно важна скорость постнаркозного восстановления защитных рефлексов и способности больных к самостоятельной санации верхних дыхательных путей. В определенной степени эти требования противоречат друг другу.

Методики, рутинно применяемые в других областях хирургии, не всегда способны разрешить данное противоречие. Стремление к достижению адекватности анестезии, гемодинамической стабильности ведет к применению значительных дозировок наркотических аналгетиков, нейролептиков, гипнотиков. В результате в раннем постнаркозном периоде возникает длительная депрессия центральной нервной системы с угнетением защитных рефлексов, сознания и способности больного к самостоятельной санации верхних дыхательных путей.

Одним из возможных путей решения данной проблемы является использование многоуровневой аналгезии, основанной на совместном применении препаратов, действующих на различных уровнях ноци-цептивной системы. Так, в качестве компонента общей анестезии хорошо себя зарекомендовало в современной оперативной ринологии применение местной и регионарной анестезии, позволяющее блокировать болевую импульсацию непосредственно в месте её возникновения и снижать кровопотерю за счет применения адреналинсодер-жащих растворов. В других областях хирургии достаточно широко изучается применение методик анестезии с использованием ингибиторов протеаз, синтетического аналога лей-энкефалина даларгина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Эти методики обладают целым рядом выгодных отличий. Применяемые препараты, практически не угнетая центральную нервную систему, потенцируют действие основных препаратов для анестезии, способствуя снижению их расхода и повышению адекватности анестезии, улучшают постнаркозное восстановление и течение послеоперационного периода.

Сравнительно короткая история общей анестезии в оперативной ринологии не позволила изучить применение многоуровневой аналгезии при эндоназальных операциях, хотя перспективность этого направления очевидна, особенно с учетом постоянного роста числа таких операций.

Еще одним требованием к анестезии является поддержание нормальных показателей системы гемостаза. Несмотря на то, что кровотечение при подобных операциях редко бывает значительным по объему и не вызывает системных последствий, оно резко ухудшает условия работы хирурга, затягивая операцию. Поэтому изменения в системе гемостаза (в частности, активация фибринолиза), в принципе характерные для любого оперативного вмешательства, в оперативной ринологии весьма нежелательны, тем более, что послеоперационное кровотечение напрямую связано с риском аспирации крови. Следовательно, целесообразность применения ингибиторов фибринолиза в общей анестезии при эндоназальных операциях также требует изучения.

Публикации в отечественной литературе, посвященные общей анестезии в оперативной ринологии, немногочисленны. Как правило, применяемые методы анестезии основываются на рутинно используемых в общехирургической практике (нейролептаналгезия и другие варианты тотальной внутривенной анестезии).

Поэтому изучение специфики общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях и исследование возможностей новых методик, основанных на многоуровневой аналгезии, являются актуальными.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение применяемых при микроэндоскопических эндоназальных операциях методик общей анестезии и возможностей их усовершенствования в направлении адекватности и управляемости за счет включения в анестезию даларгина и транексамовой кислоты.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. С точки зрения специфики оперативных вмешательств и основных требований к общей анестезии в оперативной ринологии оценить применяемые в практике методики общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях.

2. На основании анализа основных показателей гемодинамики, респираторной функции и гемостаза в течение анестезии и в периоде ранней постнаркозной адаптации охарактеризовать применяемые в практике при микроэндоскопических эндоназальных операциях методы анестезии.

3. Исследовать влияние методик анестезии с различными дозами даларгина и его комбинацией с транексамовой кислотой на показатели гемодинамики на этапах анестезии и расход других применяемых препаратов.

4. Изучить влияние применения даларгина и транексамовой кислоты на течение раннего постнаркозного периода и показатели системы гемостаза.

5. Оценить эффективность модифицированной методики анестезии и возможности ее применения в клинической практике.

Научная новизна

Впервые в общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях исследовано применение многоуровневой аналге-зии, включающей в себя фентанил, даларгин и транексамовую кислоту, а также местную анестезию, действующие на различные звенья ноцицептивной системы. Впервые изучена возможность использования в анестезии комбинации постоянных инфузий даларгина и транексамовой кислоты, дана оценка влияния применения даларгина и указанной комбинации на показатели гемодинамики, раннего постнаркозного восстановления и гемостаза в сравнении с аналогичными показателями при стандартной методике анестезии. Полученные данные позволяют впервые научно обосновать показания к применению многоуровневой аналгезии при микроэндоскопических эндоназальных вмешательствах.

Практическая значимость

Проведенное исследование используемых в практике при микроэндоскопических эндоназальных операциях методов общей анестезии позволяет сделать заключение, что анестезия на основе НЛА не обладает необходимым сочетанием достаточной адекватности и управляемости.

В работе показано, что применение в схеме общей анестезии аналога лей-энкефалина даларгина и ингибитора фибринолиза и ки-ниногенеза транексамовой кислоты в сочетании с традиционными наркотическими аналгетиками (фентанил) позволяет добиться стабилизации гемодинамики в периоперационном периоде, что трудно достижимо при обычных методах. Особенно важным является то, что разработанная методика позволяет радикально снизить дозировки наркотических аналгетиков и других препаратов, вызывающих депрессию центральной нервной системы в послеоперационном периоде. В результате этого значительно ускоряется восстановления сознания, защитных рефлексов и способности больных к самостоятельной санации верхних дыхательных путей. Это особенно важно после анестезии в оперативной ринологии, учитывая риск послеоперационного кровотечения. Предложенная методика также позволяет уменьшить нежелательные изменения в системе гемостаза, связанные с оперативным вмешательством и анестезией.

Разработанная методика анестезии с использованием даларгина и транексамовой кислоты отличается высокой эффективностью, управляемостью и безопасностью, что позволяет рекомендовать ее применение для широкой клинической практики при микроэндоскопических эндоназальных операциях.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической больницы, отделений анестезиологии и реанимации МУЗ Больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Медико-санитарной части Ярославского шинного завода, используются в преподавании анестезиологии на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета. Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского отделения Федерации анестезиологов и реаниматологов России, научно -практической конференции врачей и ученых Ярославской областной клинической больницы и в виде постерного сообщения на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 105 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 9 диаграммами, 2 рисунками и 2 выписками из историй болезни. Список литературы включает 88 отечественных и 47 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Любошевский, Павел Александрович

выводы

1. Современная оперативная ринология предъявляет к общей анестезии специфические требования, основными из которых являются её адекватность, достаточная для манипуляций на мощной рефлексогенной зоне, быстрое постнаркозное восстановление и поддержание нормальных показателей гемостаза. Обычные методики анестезии не полностью соответствуют указанным требованиям, поскольку адекватность анестезии достигается за счет снижения её управляемости.

2. Применяемые в практике методики анестезии на основе ней-ролептаналгезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях характеризуются сохраняющейся во время анестезии артериальной гипертензией и тахикардией, замедленным постнаркозным восстановлением вследствие необходимости применения значительных доз наркотических аналгетиков, нейролептиков и гипнотиков. Со стороны системы гемостаза отмечается активация свертывания крови и фибри-нолиза.

3. Многоуровневая аналгезия, включающая центральные анал-гетики и местную анестезию в сочетании с применением даларгина или его комбинации с транексамовой кислотой, позволяет обеспечить стабильность гемодинамики на фоне значительного снижения доз применяемых для анестезии препаратов.

4. Данная методика способствует ускорению восстановления самостоятельного дыхания, защитных рефлексов, способности больных к самостоятельной санации верхних дыхательных путей и сознания, повышая безопасность послеоперационного периода. По сравнению со стандартной методикой анестезии менее выражены активация свертывающей системы и ускорение фибринолиза.

5. Применение в анестезии даларгина и его комбинации с транексамовой кислотой позволяет повысить адекватность, управляемость и безопасность анестезии и может широко применяться в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод основан на применении в схеме общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях даларгина -синтетического аналога лей-энкефалина - и транексамовой кислоты -ингибитора фибринолиза и кининогенеза, являющейся неопиоидным аналгетиком.

2. Введение препаратов дополняет методику анестезии, основанную на препаратах НЛА, сочетаясь с применением фентанила, дроперидола, пропофола или тиопентала натрия с дозированием их в соответствии с клиническим течением анестезии и этапами операции и введением миорелаксантов, желательно под контролем нейромы-шечной проводимости.

3. Рекомендуется сочетание болюсного введения даларгина (0,01 - 0,02 мг/кг массы) и транексамовой кислоты (6-8 мг/кг массы) в составе премедикации с постоянной инфузией препаратов во время операции: даларгина со скоростью 0,04 - 0,06 мг/кг в час, транексамовой кислоты - со скоростью 3-4 мг/кг в час. Клинически вполне оправдано применение и одного даларгина в тех же дозировках или только в составе премедикации.

4. Применение одного даларгина только в составе премедикации болюсно позволяет снизить расход фентанила в среднем на 26%, дроперидола - на 41%. Инфузия даларгина на протяжении операции позволяет снизить расход фентанила в среднем на 65%, дроперидола -на 84%, пропофола на 22% или тиопентала натрия на 32% и ардуана на 21%. Применение совместно с даларгином транексамовой кислоты, существенно не влияя на расход гипнотиков, фентанила и ардуана, позволяет полностью отказаться от применения дроперидола.

5. Использование по приведенной методике даларгина и тра-нексамовой кислоты позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность на этапах анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

6. Применение предложенной методики анестезии позволяет добиться качественной аналгезии, в том числе и на заключительных этапах операции, без риска замедленного пробуждения, уменьшает выраженность послеоперационного болевого синдрома.

7. В целом период ранней постнаркозной адаптации после применения многоуровневой аналгезии протекает значительно стабильнее. По сравнению с анестезией на основе НЛА наблюдаются более высокие показатели БрОг, ускоряется восстановление сознания и защитных рефлексов.

8. Применение транексамовой кислоты способствует сохранению в пределах нормальных значений показателей системы гемостаза, что снижает кровоточивость тканей и создает комфортные условия для работы хирурга.

9. Предложенная методика анестезии достаточно безопасна. У соматически здоровых пациентов среднего возраста нами не было отмечено серьезных побочных эффектов. Введение даларгина в преме-дикации после наркотического аналгетика и бензодиазепина позволяет исключить неприятные субъективные ощущения, возможные у некоторых больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Любошевский, Павел Александрович, 2003 год

1. Аляутдин Р.Н., Петров В.Е., Иванов A.A., Кройтер И., Харкевич Д.А. Транспорт гексапептида даларгина через гематоэнцефалический барьер в мозг с помощью полимерных наночастиц // Эксперим. и клин. фармакол.-1996.-№3.-с.57-60.

2. Андрианов Ю.Н., Рыжова И.В. Опиоидные пептиды как модуляторы синаптической передачи в афферентном синапсе вестибулярного аппарата лягушки // Сенсор, системы.-1998.-№2.-с.161-168.

3. Баркаган 3.С.Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома // Mater, med. 1997. -№1.- с. 5-14

4. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.-М.:«Ньюдиамед-АО»,-1999.-22.4с.

5. Башкиров М.В., Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. Фармакологические методы уменьшения кровопотери при хирургических вмешательствах // Пробл. гематол. и переливания крови.-1999.-№3,-с.47-55.

6. Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Бурлуцкий A.M. Выбор дифференцированной премедикации по функциональному состоянию вегетативной нервной системы // Актуал. пробл. клин. мед.-Оренбург, 1996.-С.41-46.

7. Вавилова Т.В., Головина О.Г. и др. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний./Под ред. Н.Н.Петрищева, Л.П.Папаян.-СПб.:Издательство СПбГМУ, 1999.-117с.

8. Васильев C.B. Механизм кардиопротективного действия даларгина в неотложной анестезиологии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Автореф. . дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 1993.

9. Власенко В.А., Мозгунов Д.В., Попов B.C., Хрусцелевская

10. A.M. // Применение даларгина в схеме общей анестезии и интенсивной терапии при эндопротезирование тазобедренного сустава. Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. - Новокузнецк, 1995,с.25-27.

11. Герман И. 37- летний опыт микро-эндоскопической хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Российская ринология.-1995.-№3-4.-с.28-40

12. Донич С.Г. Клинико-экспериментальное обоснование применения даларгина в анестезиологии: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-М., 1990.

13. Дудко В.А., Белоглазов М.Э., Степанян H.A., Кулешов

14. B.Ф., Литвиновский C.B. Влияние даларгина на показатели гемодинамики в клинических и экспериментальных исследованиях // Сб. научных трудов Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов. Новокузнецк, 1993.-с.54-59.

15. Евсюкова JI. А., Панин М.Г., Слувис В.Ю. и др. Интенсивная терапия в аспекте ведения многокомпонентной анестезии с применением даларгина при операциях в челюстно-лицевой области // Вестн. интенсивн. терапии.-1994.-№1.-с.44-46.

16. Заболотских И.Б., Чуприн C.B., Курзанов А.Н. Дозозависимые эффекты даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии.-2002.-№4.-с.50-52.

17. Забусов A.B., Тимошенко А. Л., Литвиненко С.Н. Анестезиологическое обеспечение современной эндоскопической синус-хирургии // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- СПб., 2000.-c.320.

18. Золоев Г. К., Слепушкин В. Д., Васильцев Я. С., Титов М. И. Влияние синтетического энкефалина даларгина на метаболические показатели у больных инфарктом миокарда //Кардиология. 1987. -N2. - С. 93-94.

19. Калакутский Л.И., Манелис Э.С. Контроль нейромышечной функции во время наркоза. Электростимулятор " Нейромиотест-ответ-01". Самара, 1997, 15с.

20. Каленикова Е. П., Дмитриева О. Ф., Коробов Н. В. и др. Фармакокинетика даларгина //Вопр. медицинской химии. 1988. -T34.N1.-C. 75-83.

21. Калинская Л.Н., Кононенко В.Я. Взаимодействие ренин-ангиотензиновой и энкефалинергической систем мозга и гипофиза крыс в норме и при экспериментальной патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса // Физиол. ж.-1996.-№4.-с.60-64.

22. Кармаза А.П. Использование малых регуляторных пептидов в раннем послеоперационном периоде угастроэнтерологических больных // Куб. науч. мед. вестн.-1997.-с.61-62.

23. Карпун H.A., Руденко М.И., Михеев A.A. и др. Профилактика повышенного фибринолиза при операциях с искусственным кровообращением // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. М., 1998.-е. 125

24. Кенни Г. Методы определения глубины анестезии // Издательский центр Северного государственного медицинского университета. Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии».- Выпуск 7, 2002

25. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Автореф. дис. . докт.мед.наук.-С.Петербург., 1997.

26. Коломенский Е.Е., Зенгер В.Г. Обезболивание в оториноларингологии // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. Под ред. Ю.С. Полушина.-С.Петербург.-2000.-с. 128-129.

27. Коробов Н.В. Даларгин опиоидоподобный пептид периферического действия /7 Фармакол. и токсикол.-1988.-№4.-с.35-38.

28. Короткина Р.Н., Шлозников Б.М., Донич С.Г., Гребенчиков O.A., Ситников A.B., Карелин A.A. Изучение активности ксантиноксидазы в ткани головног мозга при введении даларгина на фоне миоплегии // Бюлл.эксп.биол.мед.-1990.-№ 109(2).-с. 145-146.

29. Кузин М.И., Шлозников Б.М., Лихванцев Б.В. и др. Новый способ общей анестезии при операциях на легких с применением даларгина вместо наркотических анальгетиков. // Вестн. АМН СССР.-1990.-№3.-с.7-11.

30. Куйян С.М., Погосов B.C., Давудов Х.Ш., Тюков В.Л., Нажмудинов И.И. Применение антигшазминового препарата -трансамина в качестве компонента анестезии при операциях на ЛОР-органах // Ж. вуш., нос. i горл, хвороб- 1999.-№2.-с.7-9.

31. Курята A.B. Функциональное состояние симпатоадреналовой системы у больных гипертонической болезнью при лечении каптоприлом и даларгином // Врач, дело (Лшар. справа).-1999.-№ 6.-е.23-27.

32. Ляпина Л.А., Пасторова В.Е. Влияние опиоидных пептидов лейэнкефалина и даларгина на параметры системы гемостаза in vitro и in vivo // Вестн. МГУ. Сер. 16.-1997.-№4.-с.6-9.

33. Мазурина О.Г., Карамян Э.Г., Кононенко Л.П. Оценка влияния даларгина на показатели тканевого метаболизма при гипоксии // Материалы 2 Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство", Москва, 10- 15 апр. 1995г.-М.,1995.-с.223.

34. Малышев В.Д., Свиридов C.B., Бочаров В.А., Сластников C.B., Гостищева С.С. Безопасный метод послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста // Клин. вестн.-1996.-№2.-с.58-59.

35. Малышев Ю.П. Влияние даларгина на показатели гемодинамики и уровень кортизола в условиях общей анестезии // Вестн. интенсив, терапии.-1999.-№5-6.-с.28-31.

36. Малышев Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции легких // Куб. науч. мед. вестн.-1997.-№1-3.-с.64-68.

37. Микина Г.М., Горюнов Г.Г. Лечение больных продуктивными формами синуситов в сочетании с искривлением перегородки носа // Вестн. оторинолар.-1996.-№ 1.-е.49-50.

38. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев C.B. Полипозные риносинуситы.-Ташкент., Медицина, 1990.

39. Николаев A.B., Полехин А.Е., Войцицкий В.Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса // Паллиатив, мед. и реабилитация.-1999.-№ 2.-е. 16.

40. Овечкин A.M., Гнездилов A.B., Арлазорова Н.М. и др. // Анестезиология и реаниматология.-1996.-№4.-с.35-39.

41. Осипова H.A. Антиноцицептивные компоненты анестезии и послеоперационной анальгезии // Анест. и реаниматол.-1998.-№5.-с.11-15.

42. Осипова H.A., Свиридов C.B. // Анестезиология и реаниматология.-1993 .-№2.-с.3-9.

43. Осипова H.A., Ветшева М.С., Долгополова Т.В. Специальные компоненты общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии в онкологии: Пособие для врачей.-М.,1997.

44. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты.-М.,Медицина,1982.

45. Патрикеев С.А., Обухов Н.Г. Даларгин компонент анестезиологического пособия при гинекологических операциях. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва-1998.-е. 197.

46. Петров О.Ф., Бикмулина Ф.С., Виноградов B.JI., Фомченков Е.П., Смольников П.В., Шлозников Б.М. Возможности прогнозирования антиноцицептивного эффекта даларгина в предоперационном периоде // Вестн. АМН СССР.-1990.-№3.-с.5-7.

47. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух .Москва ,1992.

48. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц // Российская Ринология.-1995.-№3-4.-с.60-62.

49. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. и др. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Российская Ринология.-1995.-№3-4.-с.6-11.

50. Рязанов В.Б. Применение неопиатных средств для анестезии в лорхирургии: Автореф. . канд.мед.наук.-М.-1999

51. Рязанцев C.B. Рефлекторные ринобронхиальные взаимоотношения // Актуальные вопросы пульмонологии.-Л.,1984.-с.62-64.

52. Салтанов А,И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы.// Анест. и реаниматол.-1999.-№6.-с.23-28.

53. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Раннее постнаркозное восстановление. Издательство "ВИТАР-М",2000.-127с.,34 ил.

54. Свиридов C.B. Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1991.

55. Свиридов C.B., Бочаров В.А., Рычкова C.B. и др. Послеоперационное обезболивание у хирургических больных с панкреонекрозом // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-0мск.-2002.-с.241.

56. Свиридов C.B., Федоров C.B., Кузьмин М.А. Особенности гемодинамического действия даларгина при внутривенном болюсном введении во время наркоза. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-0мск.-2002.-с.241.

57. Скоромец A.A., Климанцев С.А., Рязанцев C.B. Клиническое значение ринокардиального рефлекса // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1993.-№ 4.-с.37-41.

58. Слепушкин В. Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестн. интенсив, терапии.-1996.-№1.-с.7-8.

59. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат.-1997.-№ 6.-С.59-61.

60. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии //. Томск, 1988.

61. Смирнов Е.П., Ситникова A.B., Смирнова В.И., Лихванцев В.В., Папин A.A., Оранский A.B. Изменение газообменной функциилегких при операции на них в условиях нейролептаналгезии, усиленной даларгином // Науч. достиж. в практ. работу.-1994.-№ 7.-с.110-113.

62. Тимошенко A.J1. Общая анестезия в микроэндоскопической эндоназальной хирургии у больных с бронхиальной астмой. // Автореф. дисс. . к.м.н. Ярославль, 2001.-36с.

63. Туманян C.B., Жданов Г.Г. Метаболические компоненты анестезиологического обеспечения операций при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости //Анестезиология и реаниматология.- 1995.-№5.-с.31-34

64. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методылечения в ринологии. Автореф. дис.докт.мед.наук.1. С .Петербург. ,1993.

65. Хугаева В.К., Беспалова Ж. Д., Александров П.Н., Ардасенов A.B. Потенцирующее и отсроченное действие аналогов даларгина на продолжительность нембуталового сна в эксперименте // Бюлл. эксперим. биол. и мед.-1996.-№ 12.-с.618-622.

66. Чамсутдинов Н.У. Пептиды в лечении хронических неспецифических заболеваний легких. // Тезисы VII Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2 5 июля 1997 г.

67. Чесноков Д.Н., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я. Использование даларгина для интраоперационной защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах // Анестезиол. и реаниматол.-2000.-№ 6.-С.21-22.

68. Шеврыгин Б.В. Внутриносовая микроскопия и микрохирургия // Вестн. оторинолар.-1984.-№6.-с. 17-21.

69. Шеврыгин Б.В., Агаев Г.Б. Эндоназальная микрохирургия и анатомо-топографические данные о естественном отверстии клиновидной пазухи // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1987.-№4.-с.34-36.

70. Шеврыгин Б.В., Божатова С.Е. К вопросу об эндоназальном вскрытии верхнечелюстных пазух у детей // Журн. ушн., нос. и горл, бол.-1981.-№4.-с.33-39.

71. Шлозников Б.М., Виноградов А.В., Титов М.И., Лихванцев В.М. Синтетические нейропептиды новое направление в анестезиологии (возможные механизмы действия) // Вестн. АМН СССР.-1990.-№3.-с.3-5.

72. Шлозников Б.М., Донич С.Г., Гребенчиков О.А. и др. Изучение антиноцицептивных свойств даларгина в качестве средства анестезиологической защиты // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1990.-№2( 109).-с.272-274.

73. Ali G, Ascanelli L, Pagliuso G. Preventive use of AMCHA in tonsillectomies under general anesthesia. Clinical evaluation. Minerva Anestesiol 1976 Oct;42(10):675-7

74. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J. Microscopic endonasal Surgery: Clinical Update for Treatment of Chronic Sinusitis with Polyps // Am J Rhinology. 1990. - Vol 4, №6. - P.203 - 205.

75. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J.M. Microscopic Endonasal Surgery of the Papanasal Sinuses and the Parasellar Region // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989. - Vol.115. - P.l 103 - 1106.

76. Astedt В., Sheppard B.L., Soma H. Tranexamic acid. A potent inhibitor of fibrinolysis. A review of its pharmacology and clinical use. Adis International Limited. Osaka.-1991.

77. Blackwell K.E., Ross D.A., Kapur P., Calcaterra T.C. Propofol for maintenance of general anesthesia: atechnigue to limit blood loss duringendoscopic sinus surgery // Am. J. Otolaryngol. 1993. - Vol.14. - P.262 -266.

78. Boisson-Bertrand D, Manel J. Comparison of the incidence of bleeding of 2 anesthetic technics midazolam-alfentanil versus propofol-alfentanil during treatment of otospongiosis. Can J Anaesth 1991 Jan;38(l):p.68-70.

79. Doi M., Gajraj R.J., Mantzaridis H., Kenny G.N. Comparation of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anesthesia during propofol anesthesia. Br. J. Anaesth. 1999; 82(5): 672-678.

80. Dowd NP, Karski JM, Cheng DC, Carroll JA, Lin Y, James RL, Butterworth J. Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2002 Aug;97(2):390-9.

81. Dunn C.J., Goa K.L. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications // Drugs.-1999.-Vol.57.-№6.-P. 1005-32

82. Ellis MH, Fredman B, Zohar E, Ifrach N, Jedeikin R. The effect of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin on the procoagulant and fibrinolytic systems during total knee replacement. : J Clin Anesth 2001 Nov;13(7):509-13

83. Engel J.M., Hohaus T., Ruwoldt R., Menges T., Jurgensen I., Hempelmann G. Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin // Anesth Analg.-2001.-Vol.92.-№3.-P.775-80

84. Friedman H.M., Kern E.B. Complications of intranasal ethmoidectomy: a review of 1000 consecutive operations // Laryngoscope.-1979; 89: P.421 -434.

85. Friedman W.H., Katsantonis G.P. Intranasal and transantral ethmoidectomy: a 20 year exrerience // Laryngoscope. 1990; 100: P.343 -348.

86. Gittelman P.D., Jacobs J.B., Skorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1993. - 102, №4. - Part 1. - P.289 - 293.

87. Hildmann H.,Bernal-Sprekelsen M. Postoperative observations after Endoscopic-microscopic endonasal surgery // Abstract book of the 15th Eur. Rhinol. Congr., Copenhagen, 1994. Abstract №122.

88. Hiroto J., Umeno N., Kusaba M. et al. Clinical use of transamin in treatment of pharyngeal diseases (ed Daiichi Seiyaku). Tokyo 1971; 21.1 -21.6

89. Kennedy D.W. Functional endoscopic sinus surgery // Arch. Otolaryngol.-1985. -№11.- p.643-649.

90. Longstaff C. Studies on the mechanisms of action of aprotinin and tranexamic acid as plasmin inhibitors and antifibrinolytic agents // Blood Coagul Fibrinolysis.-1994.- Vol. 5.-№ 4.-P. 537-42

91. Maniglia A.J. Fatal and other major complications of endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. 1991, - 101. - P.349 - 354.

92. Milne S.E., Kenny G.N. Increasing the remifentanil target blood concentration reduces closed loop propofol administration. Br.J.Anaesth. 82. - (suppl.), 119-119. 19-99.

93. Morrison J.D., Mirakhur R.E., Craig H.J.L. Anaesthesia for eye, ear, nose and throat surgery, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985.

94. Okuyama K, Matsukawa T, Abe F, Kumazawa T. Comparative effect of tranexamic acid on the reduction of bleeding during and after cardiac surgery Masui 1998 Jul;47(7):861-4

95. Pencheva N., Ivancheva C., Dimitrov E., Bocheva A., Radomirov R. Dalargin and Cys-(02NH2).2 analogues of enkephalins and their selectivity for mu opioid receptors // Gen Pharmacol 1995 Jul 26:799808.

96. Pencheva N., Pospiek J., Hauzerova L., Barth T., Milanov P. Activity profiles of dalargin and its analogues in p.-, and -opioid receptor selective bioassays // Br. J. Pharmacol., Oct 1999; 128: 569 - 576.

97. Pilbrant A., Schannong M., Vessman J. Pharmacokinetics and bioavailability of tranexamic acid // Eur J Clin Pharmacol.-1981.-Vol.20,-№l.-P.65-72

98. Ramadan H.H., Allen G.C. Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program // Laryngoscope. 1995; 105: P.376 - 9.

99. Saito H., Lisaka T., Yukava J. Clinical evaluation of transamin in otorhinopharyngology (ed Daiichi Seiyaku). Tokyo 1971; 22.1 22.6

100. Schulze H.J., Wendel H.P., Kleinhans M., Oehmichen S., Heller W., Elert O. Effects of the propofol combination anesthesia on the intrinsic blood-clotting system. Immunopharmacology.-1999.-Sep;43(2-3):p.141-144.

101. Senghore N, Harris M. The effect of tranexamic acid (cyclokapron) on blood loss after third molar extraction under a day case general anaesthetic. Br Dent J 1999 Jun 26;186(12):634-6

102. Shimamura Y., Nakajima M., Hirayama T., Misumi H., Shimokawa T., Uesugi H., Uemura K. The effect of intraoperative highdose tranexamic acid on blood loss after operation for acute aortic dissection Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jul;46(7):p.616-21.

103. Simpson P.J., Radford S.G., Forster S.J., Cooper G.M., Hughes A.O. The fibrinolytic effects of anaesthesia. Anaesthesia.-1982.-Jan;37(l):p.3-8.

104. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery. Concepts in treatment of recurring sinusitis, Parts I and II // J. Otolaryngol.- 1986.-Vol. 94.- p.147-156.

105. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery // Eur. Arch. Otorhinohryngol .-I990.-Vol. 247.-p.63-76.

106. Stankiewicz J.A. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy: an update // Laryngoscope. 1989; 99. - P.686 - 90.

107. Stein C., Millan M.J.,Yassouridis A. et.al. Antinociceptive effects of m- and k- agonists in inflammation are enhanced by a peripherialopioid receptor-specific mechanism. // Eur. j. Pharmacol.-1988.-v. 155.-№3.-p.255-64.

108. Takada A., Sugawara Y., Takada Y. Degradation of Glu- and Lys-plasminogen by elastase in the presence or absence of tranexamic acid // Thromb Res.-1988.-Vol.50.-№2.-P.285-94

109. Thaler E.R., Gottschalk A., Samaranayake R., Lanza D.C., Kennedy D.W. Anesthesia in endoscopic sinus surgery. // Am. J.Rhinol.-1997.-Nov-Dec; 11 (6).-p.409-413.

110. Verstraete M. Clinical application of inhibitors of fibrinolysis // Drugs.-1985,- vol.29.-№3.-P.236-61

111. Vleming M., Middelweerd R.J., de Vries N. Complications of endoscopic sinus surgery // Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg 1992; 118:617-23.

112. Webster A.C., Morley-Forster P.C., Jansen V. et al. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible reinforced laryngeal mask airway // Anesth. and analg. 1999. - 88, №2. - P. 421 - 425.

113. Zabeeda D, Medalion B, Sverdlov M, Ezra S, Schachner A, Ezri T, Cohen AJ. Tranexamic acid reduces bleeding and the need for blood transfusion in primary myocardial revascularization. Ann.Thorac.Surg.-2002.-Sep;74(3).-p.733-738. '