Обоснование мобилизирующих вмешательств в лечении пациентов с ригидным сколиозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Смекалёнков, Олег Анатольевич

• Смекалёнков, Олег Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Смекалёнков, Олег Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Оглавление 2 Список используемых сокращений 5 ВВЕДЕНИЕ 6 Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РИГИДНОГО СКОЛИОЗА У ВЗРОСЛЫХ

1.1 Частота и распространенность ригидного сколиоза у взрослых

1.2 Современная тенденция в хирургическом лечении сколиотиче-ской деформации

1.3 Характеристика и особенности развития основной сколиоти-ческой дуги у взрослых пациентов

1.4 Исследование мобильности позвоночника у пациентов с идио-патическим сколиозом

1.5 Виды вентральных мобилизирующих вмешательств

1.6 Выбор протяженности фиксации позвоночника

1.7 Предоперационное планирование

1.8 Послеоперационные осложнения

1.9 Резюме 41 Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Применяемые методы хирургического лечения и группы

больных

2.3 Клиническое обследование

2.4 Рентгенологическое обследование

2.5 Компьютерно-ориентированная оптическая топография

2.6 Анкетирование больных

2.7 Статистическая обработка результатов исследования

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РИГИДНОСТИ ОСНОВНОЙ

СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДУГИ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА У ВЗРОСЛЫХ И ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ ОПЕРАЦИЙ

3.1 Особенности и результаты оценки факторов ригидности позвоночника у пациентов обследованных групп

3.2 Особенности планирование оперативного вмешательства 61 Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ИЗУЧЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

4.1 Одноэтапное хирургическое лечение взрослых больных с грудным сколиозом из дорзального доступа

4.2 Двухэтапное хирургическое лечение взрослых больных с грудным сколиозом из вентрального и дорзального доступов

4.3 Двухэтапное хирургическое лечение больных с идиопатиче-ским сколиозом поясничного отдела позвоночника

4.4 Одноэтапное хирургическое лечение взрослых больных с поясничным сколиозом из дорзального доступа

Глава V. ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С РИГИДНЫМ СКОЛИОЗОМ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

5.1. Результаты лечения больных 1 группы

5.2. Результаты лечения больных 2 группы

5.3. Результаты лечения больных 3 группы

5.4. Результаты лечения больных 4 группы 123 Глава VI. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИНЫХ ГРУПП И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

6.1. Сравнительный анализ различных подходов к лечению больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализа-

132

144

147 150 156 158

ции

6.2. Алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным грудным сколиозом

6.3. Алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным поясничным сколиозом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

КТ - компьютерная томография.

КОМОТ - компьютерно-оптическая топография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

м/п диск - межпозвонковый диск.

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент.

ФТО - функция тазовых органов.

ASF - anterior spinal fusion.

SRS - scoliosis research society (Общество исследования сколиоза). SPO - Smith-Peterson osteotomy (остеотомия Смит-Петерсона). PSF - posterior spinal fusion.

PSO - pedicle subtraction osteotomy (остеотомия ножки позвонка). VAS - визуально-аналоговая шкала.

рVCR - posterior vertebral column resection (задняя резекция тела позвонка).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование мобилизирующих вмешательств в лечении пациентов с ригидным сколиозом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Сколиоз является сложной трехплоскостной деформацией позвоночника, сочетающей в себе нарушения его положения во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Он характеризуется не только патологическими изменениями геометрии существующих в норме физиологических позвоночных дуг в различных проекциях, но еще и локальной геометрической деформацией тел самих позвонков, нарушениями нормальных анатомических взаимоотношений между передними и задними их структурами, называемыми торсией, а также деформациями межпозвонковых дисков (Абаль-масова Е.А., 1965; РегсЫоНе Я., 1985; КоДта Т., 1992) [1, 89,118].

Частота заболеваемости сколиозом составляет 0,01 на 1000 среди мужчин и 0,06 на 1000 - среди женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения (Михайловский М.В., 2002) [17]. По другим данным, эта цифра достигает 14,5 у мужчин и 21,1 - у женщин, а в среднем по обоим полам равняется 18,2 на 1000 населения (Вердиев В.Г., 1994)

[4].

Данные зарубежной и отечественной литературы (Михайловский М.В., 1999; АгЫ V., 2004; Нашгаоё1и А., 2005; Бик 2005) [18, 31, 70, 139] свидетельствуют, что при коррекции исходной мобильной сколиотической деформации у большинства больных удается добиться ее коррекции на 50% и более только из одного дорзального доступа. Однако хирургическая коррекция ригидной сколиотической деформации таким доступом позволяет получить коррекцию на 50% только у 30% пациентов.

В последнее время большое внимание уделяется предоперационному определению ожидаемой послеоперационной коррекции сколиотической деформации без развития декомпенсации статики и биомеханики позвоночника и неврологических осложнений. При этом в большинстве публикаций сравниваются три диагностические методики: пассивная коррекция на валике, ак-

тивный боковой наклон и тракционная рентгенография в положении пациента лежа (Davis D.J. et al., 2004; Hamzaoglu A. et al., 2005) [49, 70]. Последний вариант считается наиболее информативным и точным для прогнозирования конечного результата хирургической коррекции и решении вопроса о необходимости дополнительного вентрального мобилизирующего вмешательства с целью достижения наилучших результатов лечения.

S.A.Wemyss-Holden (1994) и G.Holcomb (1997) [75, 155] отмечали, что при ригидном сколиозе следует всегда рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника из вентрального доступа. Другие авторы утверждают, что вполне приемлемой коррекции основной сколиотической дуги можно достичь, используя исключительно дорзальный доступ и соответствующий инструментарий (Arlet V., 2004; Mehlman С.Т., 2004; Luhmann S.J., 2005) [31, 99,106]. Таким образом, в настоящее время отсутствует единство взглядов на выбор тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом, а вопрос о целесообразности вентральных мобилизирующих вмешательств у таких пациентов остается диску-табельным.

Известно, что дополнительная мобилизация ригидной сколиотической дуги из вентрального доступа имеет ряд положительных сторон. Во-первых, она повышает возможности коррекции сколиотической деформации, которые могут быть достигнуты из одного дорзального доступа. Во-вторых, более равномерная мобилизация основной сколиотической дуги на всем ее протяжении снижает риск возможных неврологических осложнений за счет более адекватной транспозиция спинного мозга. Кроме того, вопрос о необходимости операций на передних отделах позвоночника возникает не только в связи с необходимостью достижения оптимальной коррекции сколиотической деформации, но, что не менее важно, и для сохранения достигнутого результата. Ранее J.Dubousset, Y.Cotrel (1989) [57] показали, что прогрессирова-ние сколиотической деформации возможно не только при наличии состоя-

тельного заднего спондилодеза, но и после металлофиксации задней колонны позвоночника, выполняющихся из дорзального доступа.

Однако, по мнению большинства исследователей, дорзальная мобилизация при ригидном сколиозе является обязательной (Lenke L.G., 1992; Михайловский М.В., 1999; Jonge Т., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт, 2004; Усиков В.Д. с соавт., 2009) [5, 18, 24, 81, 97]. Применение современных металлоконструкций и деротационного маневра обеспечивает необходимую коррекцию в сагиттальной плоскости, позволяет формировать или сохранять нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и ретролистеза нижнего фиксированного позвонка.

В целом, анализ специальной литературы показал, что различные операции, проводящиеся у больных с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, имеют свои недостатки, а обоснованные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения, учитывающие локализацию и степень мобильности основной сколиотической дуги, отсутствуют. Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения нашего диссертационного исследования, а также определила его цель и задачи.

Цель исследования - усовершенствовать тактику хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации, основанную на дифференцированном подходе к объему и этапности мобилизирующих вмешательств на основной сколиотической дуге и направленную на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить основные факторы, определяющие ригидность основной сколиотической дуги у взрослых больных;

2. Уточнить показания для выполнения вентральных мобилизирующих вмешательств при ригидном сколиозе грудной и поясничной локализации с учетом индекса мобильности и сагиттального дисбаланса позвоночника;

3. Обосновать объем оперативных вмешательств у взрослых больных при ригидном сколиозе грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги;

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения взрослых больных с грудным и поясничным ригидным сколиозом с применением и без применения вентральных мобилизирующих вмешательств;

5. Разработать алгоритмы хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом при грудной и поясничной локализации основной сколиотической дуги.

Научная новизна исследования

1. На основании анализа собранного клинического материала получены новые сведения о факторах, определяющих ригидность основной сколиотической дуги у взрослых пациентов;

2. Впервые проведена целенаправленная сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с ригидным сколиозом грудного и поясничного отделов позвоночника, которым выполнялись мобилизирующие вмешательства из вентрального и дорзального или только из дорзального доступа;

3. Обоснованы рациональные объемы и приемы оперативного лечения пациентов с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги;

4. Предложены и успешно апробированы в клинике оригинальные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения больных с ригидными ско-лиотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость диссертационной работы

1. Результаты проведенного комплексного сравнительного анализа ближайших и отдаленных исходов оперативного лечения пациентов со ско-лиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника позволили уточнить показания и противопоказания к выполнению вентральных мобилизирующих вмешательств, а также определить оптимальный период их проведения;

2. Предложенное использование дополнительной вентральной мобилизации основной сколиотической дуги при ее локализации в грудном отделе позвоночника и индексе мобильности свыше 60% позволяет добиваться полного восстановления баланса позвоночника практически у всех пациентов и способствует улучшению отдаленных результатов оперативного лечения;

3. Апробированный в клинике отказ от применения вентральных доступов и этапного лечения больных с ригидным сколиозом поясничной локализации снижает травматичность оперативного лечения и не оказывает отрицательного влияния на отдаленные исходы выполненных операций;

4. Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с ригидной сколиотической деформации при ее локализации в грудном или поясничном отделах позвоночника позволяют оптимизировать выполняющиеся операции и способствуют улучшению их непосредственных и отдаленных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на широкое использование различных вариантов оперативного лечения взрослых пациентов с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, ближайшие и отдаленные результаты таких вмешательств недостаточно изучены в сравнительном плане, а показания к выполнению мобилизирующих вмешательств из вентрального доступа при локализации основной сколиотической дуги в грудном и в поясничном отделах позвоночника остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении;

2. Выбор рациональной тактики хирургического лечения взрослых пациентов с ригидными сколиотическими деформациями должен основываться, прежде всего, на локализации и значениях индекса мобильности основной сколиотической дуги, а также учитывать степень сагиттального дисбаланса позвоночника;

3. У больных с ригидным грудным сколиозом операции, выполняемые из вентрального и дорзального доступов, являются технически более сложными и травматичными по сравнению с вмешательствами, проводящимися только из дорзального доступа, но характеризуются сравнительно лучшими показателями послеоперационной коррекции имеющихся деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяют в большей степени компенсировать биомеханические нарушения в статике и динамике позвоночника и обеспечивают достоверно более высокие отдаленные исходы лечения;

4. У пациентов с ригидным сколиозом поясничной локализации использование современных приемов остеотомии ножек позвонков (РЗО) и задней резекции тел позвонков (рУСЯ) позволяет обеспечить восстановление необходимого фронтального и сагиттального баланса позвоночника только из дорзального доступа;

5. Предложенные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидной сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника успешно апробированы в клинике, способствуют улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и могут быть рекомендованы к более широкому клиническому использованию.

Апробация и реализация диссертационной работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); Научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология» (Новосибирск, 2008), и на Научной конференции Ассоциации вертебрологов России (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. По теме диссертации опубликована медицинская технология «Хирургическое лечение ско-лиотической деформации у взрослых» (2011).

Разработанные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения ригидного сколиоза у взрослых больных внедрены в работу отделений №12 и №18 клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России. Кроме того, материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий с клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами, проходящими усовершенствование по программам дополнительного профессионального образования на базе РНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 176 страницах машинописного текста, состоят из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 23 таблицы. Список литературы включает 161 источник, в том числе 30 - отечественных авторов и 131 иностранная публикация.

ГЛАВАI

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РИГИДНОГО СКОЛИОЗА У ВЗРОСЛЫХ

1.1. Частота и распространенность ригидного сколиоза у взрослых

Деформация позвоночника при сколиозе является сложной 3-х плоскостной, сочетающей в себе нарушения положения позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, и описывается не только геометрическими измерениями физиологических дуг в различных проекциях, но еще и локальной геометрической деформацией тел самих позвонков; нарушением нормальных анатомических соотношений между передними и задними элементами позвонков, называемых торсией, а также деформациями межпозвонковых дисков [1, 89, 118, 129].

Проблема лечения взрослых больных с тяжелыми, ригидными деформациями позвоночника является одной из наиболее сложных в спинальной хирургии. Это обусловлено не только трехплоскостной деформацией позвоночника, но и теми изменениями, которые происходят при этом со спинным мозгом и спинномозговыми нервами. Наряду с грубой деформацией позвоночника у взрослых больных имеются функциональные и органические нарушения со стороны внутренних органов и систем, значительно отягощающие их состояние. Все это в совокупности накладывает определенные ограничения на предлагаемые и применяемые хирургические методы лечения. Оперативное лечение данной категории больных выполняется не по косметическим показаниям, а в связи с декомпенсацией статики и биомеханики позвоночника, нарушением функций внутренних органов и систем, дегенеративно-дистрофическими изменениями и наличием выраженного вертеброгенного синдрома.

Важность хирургического лечения пациентов со сколиотической болезнью определяется несколькими факторами.

Во-первых, возрастающей заболеваемостью сколиозом населения РФ и увеличением числа больных с тяжелыми и прогрессирующими формами заболевания. Частота заболеваемости [17] составляет 0,01 на 1000 среди мужчин и 0,06 на 1000 среди женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения. По другим данным эта цифра возрастает до 14,5 у мужчин и 21,1 у женщин, а в среднем по обоим полам равняется 18,2. Для сравнения на 1996 год среднероссийский показатель заболеваемости сколиозом составлял 14,1, а среди взрослых 7,2 на 1000 населения [4].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа взрослых пациентов со сколиозом, в связи с расширением показаний и увеличением количества операций у детей и подростков, что в свою очередь приводит к частым ревизионным, повторным вмешательствам. Необходимо указать на то что, достаточно часто выявляются взрослые пациенты с идиопатическим, ранее не оперированным сколиозом.

Вторым фактором являются тяжелые социальные и медицинские последствия сколиоза, для страдающих этой патологией. Сколиоз приводит к тяжелым социальным проблемам, поскольку в трудоспособном возрасте до 12% больных становятся инвалидами [23]. При этом, прогрессирование сколиоза сопровождается пропорциональным увеличением тяжести и выраженности соматической патологии со стороны дыхательной, сердечнососудистой, нервной и других систем организма, что усугубляет тяжесть заболевания. Заболевание приводит к ограничению трудоспособности пациентов даже при отсутствии прогрессирования деформации позвоночника, ограничивает возможности в выборе профессии, затрудняет адаптацию в общест-

ч

ве.

В-третьих, большой выбор методик хирургической коррекции сколиоти-ческой деформации позвоночника, вариантов фиксации, широкий ассортимент существующих металлоконструкций указывает на недостаточную ре-

шенность многих вопросов в тактике ведения больных, что в значительной степени влияет на конечные результаты лечения [14].

1.2 Современная тенденция в хирургическом лечении сколиотиче-ской деформации

Прогресс в хирургическом лечении сколиоза начинается с P. Harrington [71]. Однако применение методики P. Harrington [10, 15, 29, 40, 65, 85, 97, 154, 156] для исправления сколиотической деформации приводит к сглаживанию физиологических изгибов позвоночника и развитию синдрома «плоской спины» [47]; а в послеоперационном периоде отмечается существенная потеря коррекции [29, 30]. V. Sarwahi et al. [132] показали, что уплощение поясничного лордоза приводит к смещению центра тяжести у пациентов с синдромом «плоской спины» кпереди, что влияет на походку, тазобедренные и коленные суставы, нарушает устойчивость и повышает энергозатраты организма при движении.

Сагиттальному профилю деформированного позвоночника исследователи всегда уделяли внимание, так как изменения в сагиттальной плоскости, в значительной мере определяют патогенез заболевания. Именно изменения в сагиттальной плоскости оказывают наибольшее влияние на функцию органов грудной полости [21, 63, 64, 76, 81, 86, 105, 109, 111, 115, 135, 158, 160]. R.B. Winter [158] уже в 1975 году описал результат хирургической коррекции 5 пациентов с идиопатическим грудным лордосколиозом и нашел прямую зависимость между степенью коррекции в сагиттальной плоскости и степенью улучшения функции легких. Восстановление правильного сагиттального баланса является одним из важных требований в хирургической коррекции сколиоза. Несоблюдение этого требования всегда приводит к развитию синдрома «фиксированного сагиттального дисбаланса», по причине уплощения поясничного лордоз после фиксации сегментарным инструментарием (CDI, Isola) и проведения в этом отделе дистракции [36]. Известно, что окончание

фиксации на уровне вершины кифоза приводит к формированию кифоза в переходной зоне [125]. Уплощение поясничного лордоза снижает амортизационные свойства позвоночника, что сопровождается ранним развитием дегенеративно-дистрофических изменений и болевым синдромом дистальнее зоны фиксации [81]. Восстановление правильного сагиттального профиля предупреждает развитие дегенеративных изменений в нижнепоясничном, нефиксированном отделе позвоночника и обеспечивает качество жизни пациентов, сходное с общей популяцией [119].

L.G. Lenke et al [97] физиологическим сагиттальным контуром считали грудной кифоз 30-35°, поясничный лордоз - 50°. Т. Jonge, J. Dubousset [81] нормальной величиной грудного кифоза считают 20-40°, поясничного лордоза - 20-60°. Применение металлоконструкций с использованием деротацион-ного маневра обеспечивает значительную коррекцию в сагиттальной плоскости, позволяет сформировывать или сохранять существующий нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и развития ретролистеза нижнего фиксированного позвонка.

В 1982 году E.R. Luque et.al [101, 102] представил работы в которых определил, что позвоночник, будучи структурой сегментарной, должен быть фиксирован на каждом уровне, тогда сила, приложенная к позвоночнику в целом будет равномерно распределятся на все сегменты, и можно рассчитывать получить жесткую фиксацию без дополнительной наружной иммобилизации. Основываясь на этих данных, автором был предложен специальный инструментарий, который позволял получить достаточную коррекцию во фронтальной плоскости [77, 157], сохраняя при этом нормальный сагиттальный профиль [104]. Однако, за счет большого количества проволочных петель существует высокий риск повреждения содержимого позвоночного канала [61, 74, 80, 104, 145, 146, 157] Осложнения такого характера возникают

как в момент проведения имплантов, так и в позднем послеоперационном периоде при нарушении целостности проволоки и ее миграции [103].

С учетом недостатков вышеописанных методов в ЦИТО им. Н.Н. Приорова применяли одновременно дистрактор P. Harrington и стержень E.R. Luque, используя различные варианты их сочетания с дополнительным проведением проволоки. Такой способ позволял в значительной степени корригировать позвоночник во фронтальной плоскости и сохранять достигнутую коррекцию [6, 29].

В начале 80-х годов J. Dubousset et al [44] разработали концепцию трехмерных межсегментарных и пространственных взаимоотношений элементов позвоночного столба, а в 1982 году Y. Cotrel и J. Dubousset предложили дор-зальную систему для коррекции и фиксации позвоночника. В 1984 году была выполнена первая операция проф. J. Dubousset с использованием CDI по классической методике, с изгибом стержня и деротационным маневром. По предложению R. Camille в систему были дополнительно введены транспеди-кулярные винты. Важно подчеркнуть, что в процессе деротационного маневра плоскость максимальной деформации меняет свое положение, и именно этому изменению ряд исследователей придают особо важное значение [52]. К 1988 году на основании накопившихся данных Y. Cotrel, J. Dubousset, М. Guillaumat опубликовали работу [43], в которой представили усовершенствованную, универсальную сегментарную систему инструментария для хирургии позвоночника, позволяющую путем сегментарной селективной дистрак-ции и компрессии, и деротационного маневра осуществлять трехплоскост-ную коррекцию сколиотической деформации, с последующей жесткой фиксацией позвоночника без развития синдромом «плоской спины» [43, 97].

В России первые результаты использования сегментарного инструментария были представлены в 1999 году в ННИИТО. Ветрилэ С.Т. с соавт. [6], Михайловский В.М. с соавт. [18] оценили результаты оперативного лечения пациентов со сколиотической деформацией инструментарием CDI, которые

показали существенные преимущества данной системы в сравнении с другими методиками: значительная степень коррекции многоплоскостной деформации, многоуровневая фиксация с последующей потерей коррекции в пределах 10-20°, сохранение физиологических изгибов в сагиттальной плоскости, хороший косметический эффект и ранняя активизация пациентов.

1.3. Характеристика и особенности развития основной сколиотиче-ской дуги у взрослых пациентов

Известно, что при идиопатическом сколиозе деформация позвоночника начинается с появления первичной дуги искривления. В литературе подробно описано развитие основной сколиотической дуги [2, 13, 32, 33, 50, 55, 153]. В частности отмечено, что структуральные изменения в дисках и телах позвонков вначале появляются на вершине искривления основной дуги [2, 12, 19, 21, 23, 28, 107, 110, 113, 116, 117, 131, 137, 138] которые в процессе прогрес-сирования сколиоза усугубляются и распространяются на всем ее протяжении. Уже на самых ранних стадиях формирования первичной дуги на вершине искривления выявляются структуральные признаки деформации. Диск приобретает клиновидную форму вследствие того, что пульпозное ядро располагается на выпуклой стороне искривления, в то время как в норме ядро находится в центре межпозвонкового диска и не смещается при наклонах позвоночника в стороны. Вершинный позвонок подвергается еще более сложным анатомическим изменениям, которыми охватываются практически все его части (тело, корни дуг, непосредственно дуга и отростки позвонка) во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Во фронтальной плоскости отмечается клиновидная деформация в результате ускоренного роста тела на выпуклой и замедленного на вогнутой стороне. Асимметричный рост позвонка во фронтальной плоскости объясняется действием закона Ниейег-Ро1кшапп, согласно которому с вогнутой стороны тела позвонка его рост замедляется вследствие избыточного давления

на эпифизарные пластинки, а с выпуклой ускоряется. В горизонтальной плоскости происходит скручивание (торсия) тела позвонка в выпуклую сторону. Патомеханизм торсии наиболее подробно описан И.А. Мовшовичем [19]. Он выделил торсию позвонка - структуральную деформацию тела позвонка, и механический поворот позвонка - ротацию. При этом клиновидная деформация тела и торсия формируются "параллельно", т.е. одновременно. В сагиттальной плоскости отмечается сглаживание грудного кифоза и формирование лордоза. Таким образом, типичный сколиоз - сложная трехплоскост-ная деформация позвоночника, характеризующаяся боковым искривлением во фронтальной плоскости, скручиванием в горизонтальной и уплощением кифоза в сагиттальной. Основная сколиотическая дуга, чаще всего, состоит из 5-8 позвонков, в ней обычно выделяют вершинный позвонок, центральный угол основной дуги и нейтральные позвонки. Центральный угол образован вершинным позвонком основной дуги и смежными с ним верхним и нижним позвонками, т.е. он образован тремя позвонками. Нейтральные позвонки являются концевыми позвонками основной дуги. В них минимально выражены структуральные признаки деформации, отсутствует клиновидная деформация и торсия. Максимально торсия выражена на вершинном позвонке и постепенно уменьшается от вершинного к нейтральным позвонкам.

L.G. Lenke [95] и R.J. Cummings [45] показали, что метод классификации по King является недостаточно надежным для точной характеристики деформаций позвоночника различных типов. Авторы указывают на необходимость разработки стандартизированных критериев по этим вопросам и выработки единой концепции лечения с целью оказания максимально качественной помощи пациентам.

L.G. Lenke [96] была предложена новая классификация, согласно которой основной дугой всегда считается та дуга, которая наиболее выражена и имеет структуральный характер. Дополнительные дуги по величине всегда меньше и могут быть как структурированными (ригидными), так и неструк-

турированными (мобильными) - если на рентгенограммах с наклонами в стороны происходит коррекция в пределах 35 градусов от основного угла. Всего выделено 6 типов деформаций: основная грудная, двойная грудная, две основные дуги, три основные дуги, первичные грудопоясничная-поясничная и грудопоясничная-поясничная, дополненная структурированной основной грудной дугой.

В отечественной литературе подробно описаны клинические, рентгенологические и морфологические особенности первичной дуги [1, 12, 17].

Необходимо отметить, что у взрослых пациентов, участвовавших в исследовании, активный рост костей скелета и позвоночника был уже завершен. Исходя из патологической анатомии сколиоза, образовавшиеся изменения в позвоночнике, способствуют более раннему развитию и прогрессиро-ванию остеохондроза позвоночника. Продолжающиеся дегенеративные изменения в диско-связочном аппарате, в свою очередь, приводят к вторичному прогрессированию искривления [14, 24, 37, 94, 122].

1.4. Исследование мобильности позвоночника у пациентов с идиопа-тическим сколиозом

Все исследователи подчеркивают, что при сколиозе величина коррекции деформации зависит от ее исходной мобильности [46, 97]. При коррекции деформации позвоночника оценка мобильности деформации, является важным фактором для определения структуральности деформации, выбора уровня фиксации, сохранения надежной коррекции и предотвращения декомпенсации - главных аспектов корригирующей хирургии при сколиозе. В последнее время большое внимание направлено на определение ожидаемой послеоперационной коррекции без развития декомпенсации и неврологических осложнений. Вероятно, одним из первых, кто указал на важность исследования мобильности деформированного позвоночника по спондилограммам, выполненным в положении бокового наклона туловища в сторону выпуклости ско-

лиотической дуги, был J. Мое [108]. В 1992 на конгрессе SRS было представлено три независимых исследования, показавших, что этот вариант спонди-лографии необходимо проводить в положении больного лежа на спине, а не стоя [136, 144, 150]. Для рентгенологической оценки мобильности деформации также используют: сравнение рентгенограмм стоя и лежа [58, 152], лежа или стоя с активным боковым наклоном [39, 87, 93, 97], лежа с пассивным боковым наклоном [79, 140], с вытяжением [58, 93, 120, 152], лежа на животе с мануальным давлением на области вершины дуги и противодуги [58, 87, 97], лежа на боку с валиком под вершину деформации [41, 100]. В положении пациента лежа устраняется воздействие по оси позвоночника силы гравитации, что определяет некоторую коррекцию деформации, а в положении на животе коррекция увеличивается до 31% [120]. Рентгенограммы в положении лежа используются для оценки естественной мобильности, но не дают представления о максимальной мобильности [23, 148]. В 1982 году E.R. Luque в стандартное предоперационное обследование добавил рентгенографию с наклонами и вытяжением [101]. Рентгенограммы с вытяжением, в положении лежа на спине, являются в настоящее время классическим методом оценки мобильности позвоночника и единственным для пациентов с нейромышеч-ными заболеваниями [152].

J. Мое [108] рекомендовал использовать спондилограммы с вытяжением для определения корригируемости больших деформаций. В 1990 году R.B. White [120], основываясь на исследовании биомеханических характеристик позвоночника, показали, что деформации более 53° эффективнее исправляются продольной тракцией, а при деформациях менее 53° эффективнее поперечная нагрузка на деформацию.

Н.А. King et al [85] использовал рентгенограммы лежа с боковыми наклонами для определения мобильности грудной и поясничной дуг сколиоти-ческой деформации и решения вопроса об уровне и протяженности фиксации. Рентгенограммы позвоночника лежа с боковым наклоном применяются

для исследования предоперационной мобильности деформированного отдела и являются «золотым стандартом» [35, 37, 68, 85, 91, 121, 140], а некоторые авторы [16] по данным этого исследования дифференцируют мобильные и ригидные деформации.

J.J. Vaughan et al. [152] показали, что на спондилограммах в положении бокового наклона отмечается большая степень коррекции, чем на тракцион-ных, при условии, что величина сколиотической дуги не превышает 60°. При деформации больше 60°, тракционная рентгенограмма более информативна. Точно такой же вывод сделали D.W. Polly [120], с той лишь разницей, что пограничной оказалась величина в 50°. Несколько позднее S. Takahashi et al [143] показали, что оба теста практически одинаковы с точки зрения оценки мобильности деформированного позвоночника. По их мнению, угол деформации по Cobb на тракционной рентгенограмме коррелирует с результатом хирургического вмешательства. При тракционной спондилографии авторы использовали усилие, равное половине веса тела пациента, но не более 30кг и пришли к выводу, что оно близко к максимальному, которое можно прикладывать к позвоночнику без риска развития неврологических и иных осложнений.

В 1997 г. К. Cheung и К. Luk [41] сообщили о модификации метода спондилографии в положении бокового наклона. При исследовании пациент укладывается набок на выполненный из пластика рентген-неконтрастный цилиндр, подведенный под вершину сколиотической деформации. Получаемая таким образом коррекция деформации является пассивной. Авторы обследовали группу больных с идиопатическим сколиозом (средняя величина дуги 58°) и пришли к выводу, что результаты пассивной предоперационной коррекции полностью соответствуют таковым после оперативного вмешательства. Важно подчеркнуть, что с помощью этого метода исследования авторы определяли показания к переднему релизу: если деформация позвоночника, в положении стоя, корригируются на 40% и более, показаний для дис-

кэктомии нет, а полученная после операции коррекция дает хороший клинический и косметический эффекты [21]. В свою очередь, S.J. Klepps et al. [85] считают, что метод К. Cheung и K.Luk [41] дает возможность получить максимально возможную планируемую операционную коррекцию деформации, но не позволяет точно предсказать результат оперативной коррекции.

В 2004 г. С.Т. Ветрилэ с соавт. [5] описали используемую ими методику предоперационного обследования, включающую спондилографию стоя и лежа, лежа с вытяжением по оси позвоночника и стоя с боковыми наклонами. Так же было описано устройство для стандартизированного выполнения тракционных рентгенограмм. Рассчитывались индекс стабильности А.И. Казьмина [12], индекс мобильности, степень коррекции при вытяжении и наклонах, а также индекс послеоперационной коррекции (который в среднем равнялся 148.1%). Последний показатель говорит о том, что послеоперационная коррекция значительно превосходила дооперационную мобильность позвоночника и зависела от результата хирургического вмешательства.

В исследовании A. Hamzaoglu et al. [70] и D.J. Davis et al. [49] сравнивались сразу три метода: пассивная коррекция на валике, активный боковой наклон и тракционная рентгенография в положении пациента лежа под общим наркозом (непосредственно перед операцией). Последний вариант оказался наиболее ценным с точки зрения предсказания конечного результата хирургической коррекции и решения вопроса о необходимости вентрального мо-билизирующего вмешательства для достижения максимальной коррекции деформации позвоночника.

S. Suk et al. [139, 141] относят к числу ригидных, те деформации, мобильность которых меньше 25% от исходной величины, не уточняя при этом, каким методом мобильность определяется. В свою очередь, V. Arlet et al, [31] мобильным считают позвоночник в том случае, если в положении бокового наклона деформация становится менее 45% от исходной величины, а К.

Cheung et al. [38] и A. Hamzaoglu et al. [70] - при показателе менее 40% от исходной величины.

Разнообразие вышеперечисленных методов исследования является причиной того обстоятельства, что в литературе, посвященной изучению идио-патического сколиоза, отсутствует единое определение таких состояний, как мобильность и ригидность деформированного позвоночника. Каждый автор, сталкивающийся с этим вопросом, дает свою трактовку, опираясь при этом либо на процент мобильности, либо на остаточную деформацию позвоночника, что приводит к разной хирургической тактике лечения больных.

1.5. Виды вентральных мобилизирующих вмешательств

Впервые операции на вентральных отделах позвоночника при сколиозе у детей предложил R. Roaf в 1963г. [130]. Доступ к позвоночнику осуществляют через переднюю поверхность грудной клетки в области реберного горба. Цель операции, создать эпифизиодез и уравновесить потенциал роста костной ткани тел позвонков на вогнутой и выпуклой сторонах сколиотической дуги. Метод А.И. Казьмина заключался в выполнении клиновидной резекции тел позвонков на вершине дуги искривления и дискэктомии. В течении длительного времени после операции применялась корсетотерапия [9, 10, 11, 22, 25]. По данным Я.Л. Цивьяна (1993) клиновидную резекцию позвоночника целесообразно дополнять рассечением межпозвоночного диска на вогнутой стороне деформации. Вторым этапом производится установка эндокорректо-ра из заднего доступа [10, 27, 69]. H.L. Shufflebarger в 1994 году описал передний эпифизеоспондилодез через торакоскопический доступ. Однако, использование торакоскопического доступа по эффективности спондилодеза не отличается от открытых методик, но существенно уменьшает травматичность операции [56, 66, 75, 112]. А.Е. Гарбуз усовершенствовал вентральные доступы ко всем отделам позвоночника и разработал реконструктивно-

пластические операции при распространенных формах туберкулезного спондилита.

В 1969 году A. Dwyer описал методику коррекции и стабилизации позвоночника, для чего использовались винты, скобы, трос и натягивающее устройство. При операциях средняя величина коррекции составляла 70%. Метод Dwyer хорошо исправляет деформацию во фронтальной плоскости, но малоэффективен для сохранения физиологических изгибов позвоночника в саггитальной плоскости [59]. Немецкий вертебролог К. Zielke в 1976 предложил метод, по сути повторяющий операцию А. Dwyer et al. [90, 142, 161], но вместо троса он использовал стержень, что значительно повысило жесткость фиксации и улучшило технику деротационного спондилодеза. Эта техника выполняла передний перевод и деротацию апикального позвонка, что приводило к нормализации поясничного искривления путем преобразования основной сколиотической дуги в нормальный поясничный контур [82, 141]. Коррекция деформации при использовании системы К. Zielke составила от 77 до 94% в поясничном и грудопоясничном отделах позвоночника и 35-50% в грудном отделе, а формирование спондилодеза было отмечено в 70-100% случаях [83,114,123, 159].

R.M. Bernstein и J.E. Hall сообщили о результатах применения системы TSRH, для короткой вентральной фиксации на 3-4 сегментах, что также улучшало основной и сагиттальный профиль [34, 151]. Модернизированную систему К. Zielke, за счет добавления вертикальной пластины-крюка и второго жесткого стержня, использовали S. Delorme. К. Kaneda et al. [51, 84]. В модификации одностержневой вентральной системы Harms-Moss использовался более толстый стержень, а для предотвращения увеличения кифотической деформации между телами позвонков, после дискэктомии, внедряли специальные сетчатые импланты (mash).

Деротирующее усилие, приложенное к телам позвонков, дает высокий процент коррекции во всех плоскостях в сравнении с дорзальным инструмен-

тарием [67, 73]. Было также отмечено, что после переднего спондилодеза происходила спонтанная коррекция и деротация вторичных искривлений [53, 78,128, 134].

1.6. Выбор протяженности фиксации позвоночника

Выбор протяженности фиксации мобилизированного позвоночника при сколиотической деформации является важнейшим и одним из самых диску-табельных вопросов. Адекватная фиксация позвоночника после его коррекции важна для предупреждения развития декомпенсации и кифоза в переходной зоне [124]. Используя изгиб стержня и реверсивный захват между кау-дальным нейтральным и стабильным позвонками, L.G. Lenke [97] показал, что декомпенсации баланса туловища можно избежать. Такая же рекомендация дается и другими исследователями [98]. Протяженность фиксации определяется следующими критериями: фиксация должна включать все ротированные позвонки до нейтрального и никогда не заканчиваться на вершине деформации ни во фронтальной, ни в сагиттальной плоскостях; при выраженном гипокифозе фиксация может быть продлена на 1-2 уровня краниаль-нее, что позволяет сформировать кифоз [81], а для избежания проблемы формирования патологического проксимального кифоза после дорсальной коррекции деформации в зону фиксации необходимо включать все проксимальные уровни, сегментарный кифоз которых превышает 5° [94].

В настоящее время описано много критериев выбора зоны и протяженности фиксации. Основным принципом, на котором сходятся большинство авторов: в зону фиксации при грудных деформациях должны включаться все позвонки, входящие в первичную дугу [62, 127, 133]. H.A. King et al [85] придерживались концепции фиксации до стабильного позвонка, который определяли по рентгенограмме стоя как позвонок, максимально ровно делящийся пополам срединной крестцовой линией. D.F. Large [93] показал, что поясничную дуги надо фиксировать если она более 50° или недостаточно мо-

бильна. При комбинированном сколиозе, когда грудная и поясничная дуги равны или практически равны по величине, большинство авторов предлагаю фиксировать обе дуги [62, 71, 122, 127].

Многие авторы считают, что дистальная зона фиксации должна быть минимальна, чтобы сохранить как можно больше мобильных сегментов в поясничном и пояснично-крестцовом отделах [42, 60]. Это убеждение основывается на данных о высокой частоте дегенеративных изменений и болей у пациентов с идиопатическим сколиозом нижних нефиксированных сегментов [42, 60, 72], особенно при продлении фиксации ниже L3 позвонка [149]. Однако, другими исследователями [47] показано, что дегенеративные изменения дисков в нижнепоясничных отделах в отдаленном периоде имеют место у всех пациентов со сколиозом вне зависимости от типа проведенного лечения (хирургическое, консервативное) и не зависят от каудального продления фиксации при инструментальной коррекции, а при формировании правильного сагиттального профиля частота и выраженность этих изменений не отличается от таковой в общей популяции [119].

Основными преимуществами использования селективной фиксации грудной дуги искривления, считали сохранение большего числа нефиксированных поясничных сегментов, уменьшение зоны хирургического вмешательства, предотвращение декомпенсации деформации и снижение степени дегенеративно-дистрофических изменений в нижнепоясничных отделах позвоночника [85, 93]. Однако в последующих исследованиях было доказано, что дегенеративно-дистрофические изменения дисков, вплоть до явлений полисегментарного стеноза в нижнепоясничных отделах позвоночника в отдаленном периоде встречаются у всех взрослых пациентов со сколиозом вне зависимости от типа проведенного лечения и не зависят от каудального продления фиксации при инструментальной коррекции [48].

1.7. Предоперационное планирование

Вопрос хирургического лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза у взрослых - это прежде всего вопрос планирования тактики лечения, а именно объема и этапности оперативных вмешательств и применения того или иного типа металлоконструкции для получения максимально приемлемого результата.

Учитывая особенности деформации позвоночника у взрослых, при определении этапности хирургического вмешательства неизбежно возникает вопрос о показаниях к выполнению вентральной мобилизации позвоночника на вершине деформации.

Целый ряд хирургов применяют в предоперационном периоде или после выполнения дискэктомии «гало»-тракцию - с опорой на таз [7, 54, 147] или бедра [106, 126]. Ю.И. Поздникин с соавт. [21] после вентральной мобилизации позвоночника выполнял кранио-тибиальное скелетное вытяжение в течение 1-2 мес. Доказать необходимость предоперационной тракции можно путем сравнения результатов коррекции сколиоза с использованием последней или без такового. Результаты ряда авторов [7, 15, 106, 126, 147] показывают, что использование тракции позволяет получить окончательную коррекцию в 50-60% от исходной величины. Следует однако отметить, что данная методика, как правило, применяется у детей и подростков, к тому же у большинства пациентов в упомянутых работах исходная деформация позвоночника не превышала 80-90°.

S.A. Wemyss-Holden et al. [155], отмечали, что при сколиотических дугах следует всегда рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника. A.S. Lapinsky, В.S. Richards [92] полагают, что дополнительное выполнение переднего спондилодеза значительно улучшает коррекцию деформации позвоночника по сравнению с тестами при боковых наклонах туловища. В Новосибирском НИИТО на основе метода Харрингто-на, Я.Л. Цивьяном был разработан двухэтапный метод оперативного лечения

сколиоза, заключающийся в коррекции деформации позвоночника дистрак-тором и стабилизации с помощью одного из вариантов вентрального спонди-лодеза [26, 27]. В последние годы появились работы, в которых необходимость этого этапа ставится под сомнение, где авторы [31, 38, 99] утверждают, что вполне приемлемой коррекции можно достичь, используя исключительно дорсальный инструментарий. Суммарный клинический материал, представленный этими хирургами, составлял 153 пациента с деформациями от 70° до 100°, а достигнутая коррекция варьирует от 50 до 64%.

Однако вопрос о необходимости операций на передних отделах позвоночника возникает не только в связи с необходимостью достижения оптимальной коррекции сколиотической деформации, но, что не менее важно и с целью сохранения достигнутого результата. I. ОиЬошБе!;, У. Со1те1 [57] документально подтвердили, что прогрессирование деформации позвоночника равным образом отмечается не только при наличии мощных масс заднего спондилодеза, но также и после металлофиксации задней колонны позвоночника.

1.8. Послеоперационные осложнения

Наличие современных полисегментарных конструкций значительно улучшило качество лечения пациентов с идиопатическим сколиозом, однако при их использовании отмечался значительный процент послеоперационных осложнений. Основными из них являются: псевдоартроз, который по разным данным развивается в 10-34% случаев, неврологические расстройства составляют около 4-8% осложнений, болевой синдром после проведенной ос-теосинтеза позвоночника до крестца и/или в подвздошные кости - 20%, нестабильность металлоконструкции и вырывание дистальных фиксирующих винтов - около 18% и необходимость выполнения ревизионных вмешательств в 39 % случаев [97,121].

В литературе нет достаточной информации по количеству послеоперационных неврологических осложнений в зависимости от вида сколиоза. По данным анализа зарубежной литературы [35, 51, 52, 68, 106] сообщается о средней частоте тяжелых неврологических осложнений при применении CDI в 0,54% (7 случаев в 1239 наблюдениях). При больших значениях коррекции, которые позволяют получить современные металлоконструкции, риск неврологических осложнений повышается. По некоторым данным [161] коррекция, превышающая мобильность более чем на 10°, несет высокий риск неврологических осложнений. S. Delorme [51] изучал изменение длины позвоночного канала после коррекции деформации по данным переднезадней и боковой рентгенографии. Исследование показало, что применение ротационного и трансляционного маневра даже без прямой дистракции, для коррекции грудной деформации, приводит к увеличению длины позвоночного канала в среднем на 10мм, причем при больших деформациях (81-140°) среднее увеличение составляет 13,47 мм, а при средних деформациях от 50 до 80° это увеличение составляет - 8,34 мм, что и может быть причиной сосудистых нарушений. В 1973 году была описана методика контроля и предупреждения развития осложнений. Этот тест, названный именем одного из исследователей - «wake-up test Stagnara» - вошел в практику и в настоящее время является «золотым стандартом». Тем не менее данный метод не дает информацию о сенсорных нарушений. У L.G. Lenke [96, 97] в серии из 95 пациентов, которым выполнялась коррекция деформации CD инструментарием, значительных неврологических осложнений не было (у нескольких пациентов развился транзиторный позиционный паралич большого кожного нерва бедра). Аналогичное исследование проводилось в Новосибирском НИИТО [16], в группе из 24 пациентов, которым проводилось лечение по поводу идиопатического сколиоза, зафиксировано 3 случая неврологических нарушений. S. Takahashi [143] в группе 30 пациентов с идиопатическим сколиозом в одном случае

был отмечен неполный паралич обеих нижних конечностей, который через 2 месяца полностью регрессировал.

Использование компьютерного мониторирования спинного мозга позволяет выявить нарушения в двигательной сфере, особенно достоверно у пациентов без исходных неврологических нарушений [157], однако, в случае сомнения (падения амплитуды потенциалов более чем на 50%) проводится «wake-up test Stagnara».

Одними из важных послеоперационных осложнений, влияющих на исход лечения, являются инфекционные. Факторами определяющими возможность возникновения инфекционного осложнения, являются: продолжительность оперативного вмешательства, размер операционной раны, степень травмирования тканей, большой объем кровопотери, развитие краевого некроза тканей, имплантация в позвоночник металлоконструкций. Многие авторы говорят в среднем о 2% инфекционных осложнений в спинальной хирургии, и 7% при использовании металлических имплантов. В ряде работ [37, 111, 143] сообщают о 2-3% инфекционных осложнений после металлофикса-ции позвоночника. Раневая инфекция после хирургической коррекции ско-лиотической деформации развивается в 1-1,5% случаев [15].

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекционными осложнениями является их предупреждение. Еще в 1967 году J. Мое [108] сообщил о снижении числа инфекционных осложнений с 7% до 1% при профилактическом применении антибиотиков. Глубокая раневая инфекция может развиться в любое время после оперативного лечения с имплантацией металлоконструкции, даже в отдаленном периоде. Установлено, что за развитие данного осложнения ответственна маловирулентная флора кожных покровов, а использование имплантов играет решающую роль в развитии воспаления. В таких ситуациях парентеральное медикаментозное лечение антибактериальными препаратами, с учетом чувствительности микрофлоры, нужно сочетать с удалением фиксатора и первичным закрытием кожных покровов [112]. В

1993 году J. Dubousset опубликовал данные развития поздней инфекции при наличии металлоконструкции у 18 пациентов (1%), что проявилось наличием свищевого хода, температурной реакцией, нормальными результатами лабораторных тестов. Данные изменения явились следствием коррозии металлоконструкции и гранулематозной реакции. Удаление элементов установленной ранее конструкции вызвало полное купирование процесса. По данным М.В. Михайловского [15, 16] сообщается о средней частоте инфекционных осложнений 2,93% (38 случаев). Т.о., инфекционные осложнения в хирургии деформаций позвоночника имеют место, и важным аспектом является устранение факторов риска их развития.

Специфическим осложнением при хирургическом лечении деформаций позвоночника является синдром верхней мезентериальной артерии («cast syndrom», артериомезентериальная обструкция двенадцатиперстной кишки, хронический дуоденальный илеус, Wilkie синдром) [18, 78, 129]. В процессе лечения гипсовым корсетом идиопатического сколиоза развитие данного симптома впервые описано в 1955 году A.S. Lapinsky [92] в 1971 году привел обзор литературы и 13 собственных наблюдений за период с 1958 по 1970 годы о развитии артериомезентериальная обструкция двенадцатиперстной кишки у пациентов со сколиозом, связанного с тракцией в процессе коррекции деформации. У 11 из 13 пациентов выполнялась коррекция дистрактором Harrington. Одна пациентка погибла; 5 проведено неоперативное лечение, 5 -оперативное. М.В. Михайловский, М.А. Садовой [13] приводят данные литературы о развитии дуоденального илеуса в 28 случаях из 16398 клинических наблюдений оперативного лечения с применением дистрактора Harrington. Сообщения об этом осложнении имеются и при использовании других типов инструментария и фиксирующих элементов [65]. J.G. Birch [35] в группе из 39 пациентов с идиопатическим сколиозом, которым проводилась хирургическая коррекция CDI, у 2 пациентов в послеоперационном периоде развился транзиторный синдром верхней мезентериальной артерии. В обоих случаях

синдром купировался консервативно на фоне инфузионной терапии и декомпрессии желудочно-кишечного тракта через 2-5 дней. Таким образом, по данным литературы, развитие данного осложнения у пациентов, подвергшихся коррекции сколиотической деформации позвоночника инструментарием отмечается достаточно редко, а описание развернутой клинической картины с необходимостью применения хирургического лечения не отмечено, однако, следует подчеркнуть, что кроме классического «cast-syndrom», у пациентов в послеоперационном периоде могут иметь место различные проявления гастроинтестинальных нарушений (гиперкислотность, регургитация, умеренные боли в эпигастрии, тошнота). Так R.A.Dickson [55] сообщил о развитии подобных симптомов в 3-4% наблюдений.

Потеря коррекции является одной из основных и трудноразрешимых проблем вследствие существования множества причин, ее обуславливающих. Согласно отечественным данным [20], при исследовании отдаленных результатов лечения 196 пациентов показано, что наибольшая потеря коррекции происходит в первые 2 года после оперативного лечения и значительно замедляется или прекращается с окончанием роста позвоночника. Мнение о том, что потеря коррекции максимально происходит в первый год после операции, а в последующем позвоночник относительно стабилизируется, разделяют и другие исследователи [12, 23, 110, 149]. Чаще всего причинами потери коррекции, вне зависимости от типа инструментария, являются неправильный выбор протяженности фиксации, уровней установки фиксируемых элементов [149], несостоятельность металлоконструкции (дислокация элементов, переломы стержней) [27, 41, 115, 118], технические погрешности при установке элементов металлоконструкции [60, 63], развитие ложных суставов костного блока [71, 72, 116], нарушение целостности кости или резкое снижение прочности костной ткани [90].

Приводятся следующие данные о потере коррекции после применения CDI: Y. Cotrel, J. Dubousset [57] - средний срок наблюдения 2,9 лет, у пациен-

тов, оперированных без технических ошибок, потеря коррекции менее 2°; у 3 пациентов с техническими погрешностями при проведении инструментальной фиксации потеря коррекции более 10°. С.Е. Beckman [32] - потеря коррекции поясничной дуги составила 13% (конструкция только на крючках), 5% (с применением винтов). L.G. Lenke [97] с своем исследовании зарегистрировал среднюю потерю коррекции на фасных рентгенограммах в 5°, в среднем период наблюдений составил 35 месяцев, что несколько больше предшествующих сообщений. С.Т. Ветрилэ с соавт. [7]: в отдаленный период до 1 года прослежено 8 пациентов. В 3 случаях отмечена потеря коррекции в пределах 10° при большом потенциале роста. У одного пациента диагностирован перелом дужки с дислокацией крючка и потерей коррекции. М.В. Михайловский с соавт. [14]: потеря коррекции отмечена у 5 пациентов из 15 при сроке наблюдения более 6 месяцев. При этом в первичной дуге она составила в среднем 7°, в противодуге - 8,5°. S. Takahashi [143] в группе 30 пациентов с идиопатическим сколиозом после оперативного лечения CDI сообщает о следующих осложнениях: в одном случае отмечены переломы обоих стержней, причем бессимптомные; дислокация крючков - у 2 пациентов, переломы проксимального поперечного коннектора у - 3, у 2 пациентов развился асептический бурсит, в 2 случаях рентгенологически подтверждены ложные суставы.

По сводным данным литературы [14] получены следующие средние данные потери коррекции и потеря коррекции грудной дуги через 2 года -5,7°, поясничной противодуги - от 1° до 7°. Позднее [15] по материалам дополнительных источников автор сообщил, что потеря коррекции грудной дуги через 2 года - 3,3°, поясничной противодуги - 5,5°; средняя частота переломов стержней 0,38%, дислокация крючков и выстояние импланта - 3,78% (5 и 49 случаев соответственно). Таким образом, согласно литературным данным, в отдаленном периоде при использовании CDI потеря коррекции имеет место, но значительно меньше, чем при использовании предшествующих методик. Современные транспедикулярные конструкции позволяют до-

биться еще меньшей потери коррекции по сравнению с ламинарными или комбинированными конструкциями [143].

Дискутируется вопрос о необходимости удаления металлоконструкции после формирования спондилодеза при наличии жалоб у пациента. Значительные неудобства у худых людей может вызывать выстояние элементов металлоконструкции. По данным L.G. Lenke [97], 3 худых пациента жаловались на боли и чувствительность, болезненность при пальпации над местом установки элементов металлоконструкции. В данном наблюдении не потребовалось удаления металлоконструкции, однако, часто происходит обратное: именно выстояние импланта служит показанием к повторной операции. По исследованию R.A. Dicson [55] была оценена динамика сагиттального баланса у взрослых пациентов, которым было проведено ревизионное вмешательство с целью удаления металлоконструкции. Больные предъявляли жалобы на выстояние элементов металлоконструкции в верхнегрудном или поясничном отделах, умеренные боли. После удаления металлоконструкции у 4 пациентов (29%) отмечено усиление болевого синдрома и выраженная потеря коррекции, несмотря на то, что при выполнении операции у всех пациентов при тщательном оценке выявлен хороший задний спондилодез. Причиной этого может быть перелом в области заднего спондилодеза, формирование ложного сустава, нарушения в зоне перехода фиксированной части в нефиксированную. Авторы приходят к заключению, что полное удаление импланта не является оправданным, и при настоятельных жалобах пациентов возможна резекция выступающих элементов металлоконструкции, а одностержневая фиксация позвоночника может устранить проблемы, связанные с болезненными выступающими частями металлоконструкции [37]. Боль после перенесенной операции может быть следствием прямого раздражающего действия элемента металлоконструкции при неточной его установке, реакцией позвоночника на изменение биомеханических параметров, проявлением дегенеративно-дистрофических изменений нефиксированных сегментов в отдаленном

периоде, выстояние элементов металлоконструкции под кожей. В литературе имеются данные [77, 91, 109], когда тупые боли после установки металлоконструкции послужили показанием к ее удалению, причем после удаления импланта в 71% наблюдений отмечено купирование болевого синдрома.

В литературе также приведены редкие примеры осложнений наблюдаемых после установки различных металлоконструкций. L.A. Goldstein [65] описал развитие левостороннего синдрома Клода-Бернара-Горнера у пациентки 14 лет, которой была выполнена хирургическая коррекция идиопати-ческой сколиотической деформации CDI (фиксация от Th4 до L2). Симптом развился непосредственно после оперативного лечения. Авторы считают, что причиной могло быть преганглионарное повреждение при установке педику-лярного крючка на уровне Th4 слева, хотя обычно это возможно только на уровне Thl-2; по-видимому, имел место анатомический вариант более дис-тального расположения симпатического ствола. Другой возможной причиной называется дистракция в процессе коррекции деформации (хотя величина послеоперационной коррекции была практически равна величине коррекции при рентгенограммах стоя с боковым наклоном). Через 6 месяцев симптом регрессировал, за исключением птоза.

Редким осложнением является развитие острого ситуационного психоза на этапе дооперационного обследования и послеоперационного лечения, первыми симптомами которого депрессия и параноидальные мысли. В литературе такие осложнения описываются у взрослых пациентов на этапах гало-феморальной тракции, гипсовой иммобилизации и после хирургического лечения. R.C. Ponder [121] описал взрослых пациентов с этим осложнением, причем зависимости развития психоза от типа фиксации выявлено не было. Во всех работах подчеркивается, что взрослые пациенты менее толерантны и хуже адаптируются к психологическим и физиологическим проблемам, возникающим в процессе лечения, чем дети и подростки. В литературе не найдено упоминаний о развитии осложнений, связанных с психическими нару-

шениями у детей в процессе хирургического лечения сколиотической деформации. В послеоперационном периоде такие факторы, как интенсивная боль, высокая температура, чувствительные нарушения, нарушения сна вследствие необходимости проведения определенных медицинских манипуляций могут быть причиной развития психологического истощения у пациентов любого возраста.

Разработка, освоение, внедрение и совершенствование металлоконструкций отражает процессы интеграции медицины и высокотехнологичных отраслей. В последнее время появилось множество модификаций к системе СойеЬВиЬошБе!:, представлены другие системы, основанные на тех же самых принципах. В настоящее время хирурги имеют в арсенале целый ряд вентральных и дорсальных систем. Эти металлоконструкции принципиально сходны, но имеют некоторые конструктивные особенности, определяющие точное позиционирование элементов, удобства в использовании. Достаточное количество исследований посвящено сравнению различных систем, их эффективности и безопасности. Была показана сходная возможность этих систем в трехплоскостной коррекции сколиотических деформаций [50, 51, 76, 77, 101, 124], а некоторые различия в степени коррекции во фронтальной плоскости и деротации связаны с различным соотношением транспедикуляр-ных винтов или крючков, особенностями пациентов, их неравной исходной мобильностью, величиной исходной деформации [51] и вовсе не отражают различия в хирургической технике или в особенностях инструментария. Различные клинические исследования показали лучшую коррекцию деформации, меньшую потерю коррекции, формирование правильного сагиттального профиля фиксированной части, возможность укорочения протяженности фиксации при использовании транспедикулярных винтов в сравнении с крючками или проволокой [34, 50, 77, 113, 152], а биомеханические тесты на кадаверном материале показали, что транспедикулярные винты оптимальны для фиксации в грудном отделе, т.к. они значительно более устойчивы к раз-

ненаправленным нагрузкам [111]. Американская академия ортопедов в сентябре 1993 года, изучив ряд отчетов экспертных организаций, сформулировала официальную позицию об использовании транспедикулярных винтов: «установка транспедикулярных винтов несет значительный потенциальный риск для пациента». Если в ходе оперативного вмешательства планируется использование транспедикулярных винтов, проводится предоперационное КТ сканирование поясничного отдела для точной оценки морфологии и величины анатомических структур. Риск связан с повреждением нервных, сосудистых структур, внутренних органов [36, 82, 156]. Особенно это важно при проведении транспедикулярных винтов по вогнутой стороне и при тяжелых деформациях (точность проведения транспедикулярных винтов 42% против 62% без деформации [37], определенные сложности представляют пациенты, сколиотическая деформация у которых есть одно из проявлений системной патологии; например, у пациентов с синдромом Марфана помимо истончения ножек дуг и дужек позвонков на всех уровнях (на уровне L1-L3 ширина ножки дуги менее 5 мм, т.е. меньше минимального размера диаметра транспедикулярного винта), при наличии расширения дурального мешка имеется эрозия задней поверхности тел позвонков. Некоторые исследователи считают, что после оперативного лечения также необходимо выполнение КТ для оценки положения винта. Точность проведения транспедикулярных винтов варьирует в зависимости от их диаметра при использовании традиционной техники по данным различных сообщений от 45% до 85% [54, 57], при использовании техники компьютерной мультипланарной реконструкции в хирургии - около 81%-95% [28, 130]; при навигационном КТ-флюороскопи-ческом определении ориентиров и векторов с помощью лазера на кадаверном материале показана точность до 99%. Пенетрация медиальной стенки ножки дуги позвонка винтом не всегда сопровождается неврологической симптоматикой. Допустимой установкой винтов считается: перфорация медиальной стенки менее 2 мм и латеральной - менее 6 мм [37]. Пенетрация медиальной

стенки дужки в грудном отделе в среднем на 1,5 мм (от 1 мм до 3 мм) возможна без неврологического дефицита [152], а на уровнях с ТЫО по Ь4 - до 4 мм [100]. Эта область от 0 мм до 4 мм названа «эпидуральной безопасной зоной» (2 мм эпидуральное пространство и 2 мм субарахноидальное пространство). В поясничном отделе [88] среднее расстояние между ножками дужки и медиально расположенным дуральным мешком 1,5 мм. Другие исследователи [114] сообщают, что это безопасная зона составляет от 2 мм до 3 мм. Однако, у пациентов со сколиозом дуральный мешок и спинной мозг непосредственно прилежат к медиальной стенке ножки дужки по вогнутой стороне, поэтому любое повреждение медиальной стенке в такой ситуации может приводить к развитию неврологических осложнений [153]. Б. Бик [139] изучил расположение транспедикулярных винтов в грудном отделе у 462 пациентов (330 из них с идиопатическим сколиозом) (4604 винта) в отдаленном периоде 2 года. Неправильное расположение винтов отмечено у 48 пациентов (10,4%), причем винты были проведены ниже в 33 случаях, латеральнее - в 18, выше - в 12 и медиальнее в 4 случаях. Неврологические осложнения, обусловленные положением винтов, развились в 0,8% случаев.

Из других осложнений отмечена резорбция костной ткани вокруг транспедикулярных винтов [97]. Данное осложнение встречается как правило у взрослых и пожилых пациентов и связано с наличием у них остеопороза. Резорбция кости вокруг элементов металлоконструкции чаще всего отмечается в концевых фиксируемых позвонках (72,4%), и вызывает появление нестабильности системы, что впоследствии может послужить причиной миграции транспедикулярных винтов и нарастания болевой симптоматики. В связи с этим в качестве предоперационной подготовки у взрослых больных необходимо проводить оценку минеральной плотности костной ткани (остеоденси-тометрия).

В спинальной хирургии встречаются такие специфические осложнения как гидро- и пневмоторакс [108]. Основная масса таких осложнений связана с

проведением мобилизирующих вмешательств на грудном отделе позвоночника. В этих случаях в послеоперационном периоде проводится активное дренирование плевральной полости. В некоторых случаях для эвакуации содержимого плевральной полости выполняют пункцию. Однако, в некоторых случаях плевра повреждается и при вмешательствах на дорзальных структурах позвоночного столба инструментами или фиксирующими элементами металлоконструкций. При таких ситуациях пневмоторакс трудно диагностируется и верификация диагноза осуществляется только на основании динамического наблюдения за больным и их обследованием [63, 64,105, 111].

Авторы приходят к выводу, что применение транспедикулярных винтов для коррекции деформаций позвоночника высокоэффективный и достаточно безопасный метод, но технически достаточно сложный и требует высокой профессиональности хирурга. Для минимизации осложнений, связанных с этой манипуляцией рекомендовано применение трехплоскостной реконструкции и навигационных технологий.

В распоряжении хирурга имеется выбор металлоконструкций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, но, по данным литературы, в целом дают сходные результаты. Современный уровень информационного и технического развития общества, успехи в изучении и моделировании различных материалов, процессов и систем позволяют разрабатывать революционные технологии во всех областях науки, в том числе и в медицине. Однако, именно неограниченность возможностей требует разумного подхода к реальным потребностям в решении каждой конкретной задачи и накладывает ограничение на скорейшее внедрение новых разработок. Поэтому так важно тщательно оценивать все преимущества и возможные недостатки новой технологии [86, 88, 142], сравнивать их с предшествующим опытом, и ориентироваться на то, какие недостатки существующего метода может устранить новая технология не ухудшая при этом результатов лечения.

Основываясь на данных литературы, можно заключить, что, несмотря на значительное количество публикаций относительно теоретических разработок и практических результатов применение различных корригирующим систем у пациентов со сколиотической деформацией позвоночника, ряд принципиальных вопросов остаются чрезвычайно дискутабельными, одним из которых является вопрос о степени послеоперационной коррекции во фронтальной плоскости и влиянии исходной естественной мобильности на допустимую коррекцию который по настоящее время окончательно не решен. Достаточно спорными вопросами остаются оценка мобильности позвоночника, прогнозирование послеоперационной коррекции и планирование тактики и очередности оперативного лечения.

1.9. Резюме

Приведенный анализ данных литературы показывает сложность и неоднозначность в подходах к оперативному лечению идиопатического сколиоза во всех возрастных группах больных. В настоящее время отсутствуют четкие критерии оценки тяжелых форм идиопатического сколиоза у взрослых. Это касается как предоперационного обследования: определения степени ригидности деформированного отдела позвоночника, прогнозирования результатов хирургического лечения, применения предоперационной подготовки, ее вида, длительности, критериев ее начала и окончания; объема и этапов хирургического лечения, необходимости применения вентральной мобилизации, интраоперационной тракции, и протяженности инструментального спонди-лодеза. Отсутствует единая схема профилактики послеоперационных осложнений.

Множество вариаций методов определения мобильности деформированного позвоночника говорит об их недостаточной информативности, а соответственно и планирование оперативного вмешательства на основе этих методов нельзя считать оптимальным. Это косвенно подтверждает сравнение

результатов различных авторов с применением предоперационной подготовки и без таковой, которые схожи, несмотря на разный подход к оперативному лечению идиопатического сколиоза у взрослых.

Такая же ситуация сложилась и с оценкой разными авторами необходимости вентральной мобилизации позвоночника. Существуют прямо противоположные данные, а четких критериев, применения того или иного оперативного пособия до сих пор не существует. Тактика применения различных оперативных методик для лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза у взрослых не позволяет четко ответить на вопрос о возможностях и ограничениях их использования. Это требует, с нашей точки зрения, поиска решений для обоснованной «стандартизации» подходов к хирургическому лечению ригидного идиопатического сколиоза у взрослых пациентов на всех этапах - от предоперационного обследования больных до оценки полученных непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом различной локализации обусловила необходимость проведения настоящего диссертационного исследования, а также определила его цель и задачи.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Смекалёнков, Олег Анатольевич

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, влияющими на ригидность сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника, у прооперированных больных являлись дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (77,5%) и артроз реберно-позвоночных сочленений (67,3%). В поясничном отделе позвоночника ригидность основной сколиотической дуги была обусловлена преимущественно грубыми изменениями дугоотростчатых суставов (94,6%) и, в меньшей степени, изменениями межпозвонковых дисков (75,7%);

2. Вентральные мобилизирующие вмешательства показаны пациентам с ригидным сколиозом грудного отдела позвоночника при значениях индекса мобильности основной сколиотической дуги более 60% и наличии сагиттального дисбаланса позвоночника. У больных с ригидным сколиозом поясничной локализации мобилизация основной сколиотической дуги может быть выполнена из дорзального доступа без вентральных вмешательств;

3. Вентральные мобилизирующие вмешательства на грудной сколиотической дуге целесообразно выполнять при индексе мобильности от 60% до 90% в объеме дискэктомии 2-3 межпозвонковых дисков, а при индексе мобильности более 90% - в объеме дискэктомии на 4 - 6 уровнях с резекцией замыкающих пластинок тел позвонков и головок ребер. У больных с ригидным сколиозом поясничной локализации мобилизацию основной сколиотической дуги следует проводить из дорзального доступа с использованием остеотомии ножек позвонков (PSO) при значениях индекса мобильности в пределах от 60% до 90% и с применением задней резекция тел позвонков (pVCR) при показателях этого индекса более 90%;

4. Сочетание вентрального и дорзального мобилизирующих вмешательств позволили восстановить баланс позвоночника в полном объеме у всех пациентов с ригидном сколиозом грудного отдела, а при выполнении операции только из дорзальных доступов полноценная коррекция сколиотической деформации была достигнута лишь в 82,1% случаев (Р<0,05).

Проведение дополнительных вентральных мобилизирующих операций при локализации основной сколиотической дуги в поясничном отделе позвоночника не выявило преимуществ перед вмешательствами, выполнявшимися только из дорзальных доступов, а послеоперационная коррекция в сравниваемых группах больных, была достигнута практически в равных долях (соответственно в 94,2% и 95% случаях);

5. В сроки наблюдения от 2 до 5 лет вентральные и дорзальные вмешательства у больных с ригидным сколиозом грудной локализации обеспечили достоверно лучшее (Р<0,05) восстановление сагиттального баланса позвоночника и, соответственно, лучшие отдаленные функциональные результаты лечения по сравнению с группой пациентов, которым операции выполнялись только из дорзального доступа. При локализации основной сколиотической дуги в поясничном отделе позвоночника в сроки от 2 до 3 лет после выполненных операций в сравниваемых группах пациентов, которым проводились мобилизирующие вмешательства из вентрального и дорзального или только из дорзального доступа, были получены практически одинаковые отдаленные результаты лечения;

6. Разработанные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализаций, учитывающие степень ригидности основной сколиотической дуги и сагиттального дисбаланса позвоночника, позволяют определить необходимость выполнения дополнительного вентрального мобилизирующего вмешательства и уточнить его объем, а также обеспечивают достижение положительных отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для рационального планирования операций у взрослых больных с ригидной сколиотической деформации грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо проведение комплексного предоперационного обследования с обязательным использованием стандартной и функциональной спондилографии, магнитнорезонансной и компьютерной томографии;

2. Для обоснованного выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидным сколиозом в соответствии с предложенными алгоритмами необходимо учитывать локализацию основной сколиотической дуги, величину индекса ее мобильности, а также наличие и выраженность сагиттального дисбаланса позвоночника;

3. У больных с ригидным сколиозом грудного отдела позвоночника при величине индекса мобильности основной сколиотической дуги менее 60% целесообразно проводить одноэтапную хирургическую коррекцию и стабилизацию деформации из дорзальных доступов. При величинах указанного индекса более 60% рекомендуется проведение дополнительного вентрального мобилизирующего вмешательства;

4. Вентральная мобилизация ригидной основной сколиотической дуги в грудном отделе позвоночника может быть проведена отдельным этапом за 10-15 дней до основного вмешательства, выполняемого из заднего доступа или одномоментно с ним в зависимости от состояния пациента и предполагаемого объема хирургической агрессии;

5. У пациентов с ригидным сколиозом поясничной локализации достаточная мобилизация основной сколиотической дуги, как правило, может быть выполнена одномоментно из заднего доступа. Однако в ходе таких вмешательств у больных с индексом мобильности (ИМ) указанной дуги в пределах от 60% до 90% обычно требуется дополнительная остеотомии ножек позвонков (PSO), а при значениях ИМ более 90% - также и задняя резекция тел позвонков (pVCR);

6. Предложенные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидной сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника прошли успешную клиническую апробацию и могут быть рекомендованы к более широкому практическому использованию в специализированных ортопедических и нейрохирургических стационарах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Смекалёнков, Олег Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абальмасова Е.А. Сколиоз у детей и подростков и задний спондилодез. //Дис. .. .докт. мед. наук. - М. - 1965.

2. Беленький Б.Н. Механизм образования деформации позвоночника при сколиозе. //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1977. - N 3. -С. 20-27.

3. Боровиков В.П. STATISTICA: Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

4. Вердиев В.Г. - Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза у больных с завершенным ростом. - Автореферат дисс. ... д-ра мед.наук -Киев, 1994г.

5. Ветрилэ С.Т., Кисель А.А., Кулешов А.А. Оценка эффективности одно-этапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника инструментарием Cotrel - Dubousset // Вестн. травматол. И ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 4. С. - С. 58-68.

6. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения сколиоза с применением дистрактора Harrington в сочетании с методом Luque и системы Cotrel-Dubousset. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1999. - N 2.- С. 7-15.

7. Ветрилэ С.Т., Кулешов А. А., Кисель А.А. и др. Дорсальная хирургическая коррекция сколиоза инструментарием Cotrel - Dubousset с предварительной гало-пельвиктракцией и без нее // Хирургия позвоночника. -2005.-№4.-С. 32-39.

8. Гублер Е. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин - Л.: Медицина, 1973. - 144 с.

9. Закревский JI.K. Переднебоковой спондилодез при сколиозе. - М: Медицина, 1976.-46с.

Ю.Казьмин А.И., Плотникова И.И. О грудопоясничном типе сколиоза// Ортопедия. Траматол.-1968.-№6.-С.27-30.

П.Казьмин А.И., Беленький В.Е. Патогенез и вопросы лечения сколиоза у детей. -М., 1984г. С.3-8.

12.Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. Медицина, Москва. -1981.-269 с.

1 З.Казьмин А.И., Мицкевич В.А., Нозадзе Т.Н. Динамика поясничного сколиоза после хемонуклеации папаином. Ортопедия, травматология и протезирование. 1982, №2, с. 3-6.

14.Михайлов С.А., Рак A.B. - Оценка отдаленных результатов хирургического лечения прогрессирующих форм сколиоза у детей и взрослых -тезисы докладов научной конференции «Охрана здоровья и оздоровления окружающей среды». СПб, 1993г.

15.Михайловский М.В., Садовой М.А. Оперативное лечение сколиотиче-ской болезни. Результаты, исходы. - Новосибирск, издательство НГУ, 1993.- 191 с.

16.Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., Сарнадский В.Н., Кузьмищева Л.Г. Современная концепция раннего выявления и лечения идиопатического сколиоза. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2003. - N 1. - С. 3-10.

17.Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. - Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002г.

18.Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Новиков В.В., Васюра Л.С., Кирилова И.Л., Болбас Д. В., Лебедева М.Н. Инструментарий Cotrel-Dubousset в хирургии идиопатического сколиоза. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 1999. - N 2. - С. 3-7.

19.Мовшович И.А. Сколиоз. Хирургическая анатомия и патогенез. М., 1964, 290 с.

20.Новиков В.В., Михайловский М.В., Сарнадский В.Н., Васюра A.C. Трехмерная коррекция идиопатического сколиоза инструментарием COTREL-DUBOUSSET И HARRINGTON. //VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - С. 159.

21.Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., Дроздецкий А.П. и др. Хирургическое лечение сколиоза у детей и подростков // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 162163.

22.Стоков Л.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения больных сколиозом. //Автореф.канд.дисс.-М.-1979.

23.Сумин Ю.Г. - Хирургическое лечение сколиоза с применением дист-ракторов у взрослых - Автореферат дисс. ...канд.мед.наук. СПб, 1995г.

24.Усиков В.Д. - Вентральные вмешательства при ригидных сколиотиче-ских деформациях позвоночника // Травматология и ортопедия России. -2009. №2 (52). С.39-45.

25.Фищенко В.Я., Улещенко В.А., Вердиев В.Г. Оперативное лечение больных с грудопоясничным и поясничным сколиозом методом клиновидной резекции и одномоментной коррекции дистрактором // Орто-пед.травматол.-1988. №2. С.23-26.

26.Цивьян Я.Л. Некоторые итоги оперативного лечения сколиотической болезни // Лечение сколиотической болезни у детей и подростков. - Д., 1980.-С. 18-24.

27.Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника - Новосибирск: Изд-во Новосиб. Ун-та, 1993. - 364с.

28.Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. - М., 1973.-255с.

29.Швец В.В. Эффективность хирургической коррекции и стабилизации сколиотической деформации при различных операциях с применением

дистрактора Харрингтона с боковой тягой. //Дис. ...канд. мед. наук. -М. - 1997.

30.Шевченко С.Д. Хирургическая коррекция позвоночника и грудной клетки при тяжелых формах сколиоза. //Дис. .. .докт. мед. наук. - Харьков.- 1983.

31.Arlet V., Jiang L., Quellet J. Is there a need for anterior release for 70-90° thoracic curves in adolescent scoliosis? // Eur. Spine J. - 2004. - V. 13. - P. 740- 745.

32.Beckman C.E., Hall V. Variability of scoliosis measurement from scoliosis roentgenograms. //Phys. Ther. - 1979. - Vol. 59. - P. 764-765.

33.Benson D.R., Schultz A.B., Dewald R.L. Roentgenographic evaluation of vertebral rotation. //J. Bone Jt Surg. - 1976. - Vol. 58-A. - P. 1125-1129.

34.Bernstein R., Hall J., Solid rod short segment anterior fusion in thoracolumbar scoliosis. J. Pediatr. Orthop. J. 1998;7(2) 124-131

35.Birch J.G., Herring J.A., Roach J.W., Johnston C.E. Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis - a preliminary report. //Clin. Orthop. -1988.-N. 227. -P. 24-29.

36.Booth K.C., Bridwell K.H., Lenke L.G. Complication and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity (fixed sagittal imbalance). //Spine. - 1999. - Vol. 24, N. 16. - P. 1712-1720.

37.Burton D.S., Asher M.A., Lai S.M. Patient-based outcome analysis of patients with single torsion thoracolumbar-lumbar scoliosis treated with anterior or posterior instrumentation. //Spine. - 2002. - Vol. 27, N. 21. - P. 23632367.

38.Burton D.S., Sama A.A., Asher M.A., et al. The treatment of large (>70 degrees) thoracic idiopathic scoliosis with posterior instrumentation and arthrodesis: when is anterior release indicated? // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 1979— 1984.

39.Byrd J.A., Scoles P.V., Winter R.B., Bradford D.S., Lonstein J.E., Moe J.H. Adult idiopathic scoliosis treated by anterior and posterior spinal fusion. //J. Bone Jt Surg. - 1987. - Vol. 69-A. - P. 843-850.

40.Casey M.P., Asher M.A., Jacobs R.R. The effect of Harrington rod contouring on lumbar lordosis. //Spine.- 1987. - Vol. 12. - P. 750-753.

41.Cheung K., Luk K. Prediction of correction of scoliosis with use of fulcrum bending radiograph. //J. Bone Jt Surg. - 1997. - Vol. 79-A. - P. 1144-1150.

42.Connolly P.J., Von Schroerder H.P., Johnson G.E. Adolescent idiopathic scoliosis: long-term effect of instrumentation extending to the lumbar spine. //J. Bone Jt Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - P. 1210-1216.

43.Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M. New Universal Instrumentation in spinal Surgery. //Clinical orthopaedics and related research. - 1988. - N. 227.-P. 10-29.

44.Craf H., Hecquet J., Dubousset J. Dimensional approaches to spinal deformities. Application to the study of pediatric scoliosis. //Rev Our Orthop. -1983.-Vol. 69.-P. 407.

45.Cummings R.J., Loveless E.A., Campbell J., Samelson S. Intraobserver reliability and interobserver reproducibility of the system of King et al. for the classification of adolescent idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1998. -Vol. 80-A, N. 8.-P. 1107-1111.

46.Cundy P.J., D.S. Paterson, T.M. Hillier. Cotrel-Dubousset Instrumentation and vertebral rotation in Adolescent Idiopathic Scoliosis. //J. Bone Jt Surg. -B. - 1990. - Vol. 72-B, N. 4. - P. 670-674.

47.Danielsson A.J., Nachemson A.L. Radiologic Findings and Curve Progression 22 Years After Treatment for Adolescent Idiopathic Scoliosis.// Spine. - 2001. - Vol. 26, N. 5. - P. 516-525.

48.Danielsson A.J., Nachemson A.L. Childbearing, curve progression, and sexual function in woman 22 years after treatment for adolescent idiopathic scoliosis. A case-control study // Spine. - 2001. - Vol.26, N.13. - P.1449-1456.

49.Davis D.J., Gadgil A., Trivedi J., Dove J., Ahmed E.B. Traction Radiography performed under general anaesthetic for assessing scoliosis curves determining the surgical approach and predicting postoperative correction // J.Bone Joint Surg. [BR] - 2004 - 86-B: SuppII.

50.Deacon P., Flood B.M., Dickson R.A. Idiopathic scoliosis in the three di-mentions. Radiographic and morphometric analysis. //J. Bone Jt Surg. -1984.- Vol. 66-B, N. 4. - P. 509-512.

51.Delorme S., Labelle H., Aubin C. Intraoperative comparison of two instrumentation techniqes for the correction of adolescent idiopathic scoliosis. Rod rotation and translation. Spine 1999;24(19):2011-2017

52.Delorme S., Labelle H., Aubin C.E., de Guise J.A. A three-dimensional radiographic comparison of Cotrel-Dobousset and Colorado instrumentations for the correctional of idiopathic scoliosis. //Spine. - 2000. - Vol. 25, N. 2. -P. 205-210.

53.Deviren V., Patel V.V., Metz L.N., et al. Anterior arthrodesis with instrumentation for thoracolumbar scoliosis: comparison of efficacy in adults and adolescents // Spine. 2008. Vol.33. N.l 1. P.1219-1223.

54.Dewald R.L., Ray R.D. Skeletal traction for the treatment of severe scoliosis //J. Bone Joint Surg. Am. - 1970. - V. 52. - P. 233-238.

55.Dickson R.A., Lawton J.O., Archer LA., Butt W.P. The pathogenesis of Idiopathic scoliosis: biplanar spinal asymmetry. //J. Bone Jt Surg. - 1984. - Vol. 66-B.-P. 8-15.

56.Douglas H., Maree T., Clayton J., R. Labrom, Geoffrey N. Radiographic Outcomes Over Time after Endoscopic Anterior scoliosis correction. A prospective series of 106 patients. // Spine V.34, N.l 1, pp.1176-1184. 2009.

57.Dubousset J., Cotrel Y. Die CD-instrumentation in der Behand-lung von Wirbelsdulendeformitaeten// Orthopaede. - 1989. - №18. - P.l 18-127.

58.Duval-Beaupere G., Lespargot A., Grossiord A. Flexibility of scoliosis. What does it mean? It this terminology appropriate? //Spine.- 1985. - Vol. 10.-P. 428-432.

59.Dwyer A., Schafer M. Anterior approach to scoliosis. Results of treatment in fifty-one caeses. J. Bone Joint Surg. Br. 1974;56(2):218-224.

60.Edgar M.A., Mehta M.H. Long-term follow-up of fused and unfused idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1988. - Vol. 70-B. - P. 712-716.

61.Epps C.H. Complication in orthopedic surgery. // - 1986.

62.Ferguson A.V. The Study and Treatment of Scoliosis. //Southern Med. J. -1930.-Vol. 23.-P. 116-120.

63.Gagnon S., Jodoin A., Martin R. Pulmonary function test study and after spinal fusion in young idiopathic scoliosis. //Spine. - 1989. - Vol. 14. - P. 486-490.

64.Gazioglu K., Goldstein L.A., Femi-Pearse D., Yu P. Pulmonary function in idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1968. - Vol. 50-A. - P. 1391-1399.

65.Goldstein L.A. Treatment of idiopathic scoliosis by Harrington instrumentation and fusion with fresh autogenous iliac bone grafts. Results in eighty patients. //J. Bone Jt Surg. - 1969. - Vol. 51-A. - P. 209-222.

66.Gonsalez B., Capparos S., Avila Jurado M. Anterior thoracoscopic epiphysi-odesis bin the treatment of a crankshaft phenomenon. Eur. Spine J. 1995.;4(6):343-346.

67.Gopinathan P., Marthya A., Kumaran C.M., et al. Short segment anterior correction of Thoracic scoliosis with single solid rigid rods (In adolescent idiopathic scoliosis) // J. Orthopedics. 2008. Vol.5. N.2. P.E11.

68.Grey J.M, Smith B.W. Derotational analysis of Cotrel-Dubousset Instrumentation in idiopathic scoliosis. //Spine. - 1991. - Vol. 16, N 8. - P. 391-393.

69.Gruce A. The pathogenesis and of idiopathic scoliosis // J/ Bone Jt. Surg. -1958.-Vol.40-A.№3.-P.570-584.

70.Hamzaoglu A., Talu U., Tezer M., et al. Assessment of curve flexibility in adolescent idiopathic scoHosis // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 1637 - 1642.

71.Harrington P.R. Technical details in relation to the successful use of instrumentation in scoliosis. //Orthop. Clin. North America. - 1972. - N 3. P. 4967.

72.Hayes M.A., Tompkins S.F., Herndon W.A. Clinical and radiological evaluation of lumbosacral motion below fusion levels in idiopathic scoli-osis.//Spine.- 1988.-Vol. 13.-P. 1161-1167.

73.Hee H.-T., Yu Z.-R., Wong H.-K. Comparison of segmental pedicle screw instrumentation versus anterior instrumentation in adolescent idiopathic thoracolumbar and lumbar scoliosis // Spine. 2007. Vol.32. N.14. P. 1533-1542.

74.Herring J.A., Wenger D.R. Early complications of segmental spinal instrumentation. //Orthop. Trans. - 1982. - Vol. 6. - P. 22.

75.Holcomb G., Mencio G., Green N. Video-assisted thoracoscopic dickectomy and fusion. J. Pediatr. Surg. 1997;32(7): 1120-1122.

76.Howie G., Transfeldt E., Bradford D. Changes in vertebral rotation, rib humb and lung volume following surgery for idiopathic thoracic scoliosis. //Orthop. Trans. - 1986. - N 1. - P. 27.

77.Hullin M.G., McMaster M.J., Draper E.R., Duff E.S. The effect of Luque segmental sublaminar instrumentation on the rib hump in idiopathic scoliosis. //Spine. - 1991. - Vol. 16. - P. 402-408.

78.Jansen R.C., van Rhijn L.W., Duinkerke E., et al. Predictability of the spontaneous lumbar curve correction after selective thoracic fusion in idiopathic scoliosis // Eur. Spine J. 2007. Vol.16. N.9. P.1335-1342.

79.Jarvis J.G., Greene R.N. Adolescent idiopathic scoliosis. Correction of vertebral rotation with use of Wisconsin segmental spinal instrumentation. //J. Bone Jt Surg. - 1996. - Vol. 78-A, N 11. - P. 1707-1712.

80. Johnston C.E., Happel L.T., Norris R. Delayed paraplegia complicating sublaminar segmental spinal instrumentation. //J. Bone Jt Surg. - 1986. - Vol. 68-A.-P. 556-563.

81.Jonge T., Dubousset J.F., Illes T. Sagittal plane correction in idiopathic scoliosis. //Spine. - 2002. - Vol. 27, N 7. P. 745-761.

82.Kaneda K., Satoh S., Fujiya N. Analysis of results with Zielke instrumentation for thoracolumbar and lumbar curvature. Nippon Seikeigeka Gakk Zas-shi 1985;59(8):841-851

83.Kaneda K., Fujiya N., Satoh S., Results with Zielke instrumentation for idi-opatic thoracolumbar and lumbar scoliosis. Clin. Orthop. Relat. Res.. 1986;205:195-203.

84.Kaneda K., Shono Y., Satoh S., Abumi K. New anterior instrumentation for the management of thoracolumbar and lumbar scoliosis. Application of the Kaneda two-rod system. Spine 1996;21(10):1250-1262

85.King H.A., Moe J.H., Bradford D.S., Winter R.B. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. // J. Bone Jt Surg. - 1983. - Vol. 65-A. -P. 1302-1313.

86.Kinnear W.J.; Johnston I.D. Does Harrington instrumentation improve pulmonary function in adolescents with idiopathic scoliosis? A meta-analysis. //Spine. - 1993.-Vol. 18.-P. 1556-1559.

87.Kleinman R.G., Csongradi J.J., Rinksy L.A., Bleck E.E. The radiographic assessment of spinal flexibility in scoliosis: A study of the efficacy of the prone push film. //Clinical orthopaedics and related research. - 1982. - N 162.-P. 47-53.

88.Klepps S.J., Lenke L.G., Bridwell K.H., et al. Prospective comparison of flexibility radiographs in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. - 2001. - V. 26. - P.E74-E79.

89.Kojima T., Kurokawa T. Quantitation of three-dimensional deformity of idiopathic scoliosis. //Spine. - 1992. - Vol. 17(3S). - P. S22-S29.

90.Kostuik J., Carl A., Ferron S. Anterior Zielke instrumentation for spinal deformity in adults. J. Bone Joint Surg. Am 1983;65A:1302-13.

91.Kuklo T.R., Lenke L.G., Won D.S., Graham E.J., Sweet F.A., Betz R.R., Bridwell K.H., Blanke K.M. Spontaneous Proximal Thoracic Curve Correction After Isolated Fusion of the Main Thoracic Curve in Adolescent Idiopathic Scoliosis. //Spine. - 2001. - Vol. 26, N 18. - P. 1966-1975.

92.Lapinsky A.S., Richards B.S. Preventing the crankshaft phenome non by combining anterior fusion with posterior instrumentation. Does it work? // Spine. -1995. - V.20. - №12. - P.1392-1398.

93.Large D.F., Doig W.G., Dickens D.R., Torode I.P., Cole W.G. Surgical treatment of double major scoliosis. Improvement of the lumbar curve after fusion of the thoracic curve. //J. Bone Jt Surg. - 1991. - Vol. 73-B(l). - P. 121-124.

94.Lee G.A., Betz R.R., Clements D.H., Huss G.K. Proximal kyphosis after posterior spinal fusion in patients with idiopathic scoliosis. //Spine. - 1999. -Vol. 24, N8.-P. 795-799..

95.Lenke L.G., Betz R., Bridwell K.H. Intraobserver and interobserver reliability of the classification of thoracic adolescent idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1998. - Vol. 80-A, N 8. - P. 1097-1106.

96.Lenke L.G., Betz R.R., Harms J. Et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 2001;83:1169-1181.

97.Lenke L.G., Bridwell K.H., Baldus C. Cotrel-Dubousset Instrumentation for Adolescent Idiopathic Scoliosis. // J. Bone Jt Surg. - 1992. - Vol. 74-A, N 7. -P. 1056-1067.

98.Logue E., Sarwark J. Idiopathic Scoliosis: New Instrumentation for Surgical Management. //Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 1994. - Vol. 2, N 1. - P. 67-77.

99.Luhmann S.J., Lenke L.G., Kim Y.J., et al. Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 and 100 degrees: is anterior release necessary? // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 2061-2067.

100. Luk K., Cheung K., Lu D., Leong J. Assessment of Scoliosis Correction in Relation to Flexibility Using the Fulcrum Bending Correction Index. //Spine. -1998. - Vol. 23, N 21. - P. 2303-2307.

101. Luque E.R. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. //Clinical orthopaedics and related research. - 1982. - N 163. - P. 192198.

102. Luque E.R. Paralytic scoliosis in growing children. //Clinical orthopaedics and related research. - 1982. - N 163. - P. 202-209.

103. MacEwen G.D., Bunnell W.P., Sriram K. Acute neurological complication in the treatment of scoliosis: A report of the SRS. //J. Bone Jt Surg. -1975. - Vol. 57-A. - P. 404-408.

104. MacMaster M.J. Luque rod instrumentation in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A comparative study with Harrington instrumentation. J. Bone Jt Surg. 1991 0 73-B 982-989 abstract.

105. Malcolm J.R., Wind G.G., Allely E.B. Microcomputer reconstruction for analysis of Spinal Deformity and Lung Volume in hypokyphotic scoliosis. //Spine. - 1990. - Vol. 15, N 9. - P. 871-873.

106. Mehlman C.T., Al-Sayyad M.J., Crawford A.H. Effectiveness of spinal release and halo-femoral traction in the management of severe spinal deformity // J. Ped. Orthop. - 2004. - V. 24.-№ 6. - P. 667-673.

107. Mente P.L., Stokes I.A., Spence H. Progression of vertebral wedging in anasymmetrically loaded rat tail model. //Spine. - 1997. - Vol. 22. - P. 1292-1296.

108. Moe J. Methods of correction and surgical technique in scoliosis // Or-thop.Clin. North Am.- 1972.-V.3.-P. 17-48.

109. Muirhead A., Conner A. The assessment of lung function in children with scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1985. - Vol. 67-Br. - P. 699-702.

110. Nash C.L., Moe J.H. A study of vertebral rotation. //J. Bone Jt Surg. -1969. - Vol. 51-A, N 2. - P. 223-229.

111. Nash C.L., Nevins K. A lateral look at pulmonary function in scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1974. - Vol. 56-A. - P. 440.

112. Newton P., White K., Faro F., Gaynor T. The success of thoracoscopic anterior fusion in a consecutive series of 112 pediatric spinal deformity cases. Spine 2005. 30(4) :392-298.

113. Oda M., Rauh S., Gregory P.B., Silverman F.N., Bleck E.E. The significance of roentgengraphic measurement in scoliosis. //J. Pediat. Orthop. -1982.-Vol. 2.-P. 378-382.

114. Ogiela D., Chan D. Ventral derotation spondylodesis. A review of 22 cases. Spine 1986;ll(l):18-22.

115. Ogilvie J.W., Schendel M.J. Calculated thoracic volume as related to parameters of scoliosis correction. //Spine. - 1988. - Vol. 13. - P. 39-42.

116. Parent S., Labelle H., Skalli W., Latimer B., de Guise J. Morphometric analysis of anatomic scoliotic specimens. //Spine. - 2002. - Vol. 27, N 21. -P. 2305-2311.

117. Perdriolle R., Dansereau J. Idiopathic Scoliosis in Three Dimentions. //Spine. - 2001. - Vol. 26, N 24. - P. 2719-2726.

118. Perdriolle R., Vidal J. Thoracic idiopathic scoliosis: curve evolution and prognosis. //Spine. - 1985. - Vol. 10. - P. 785-791.

119. Perez-Grueso F.S., Fernandez-Baillo N., Arauz de Robles S. The low lumbar spine below CDI. Long-term findings. //Spine. - 2000. - Vol. 25, N18.-P. 2333-2341.

120. Polly Jr. D.W., Sturm P.F. Traction Versus Spine Bending; Which Technique Best Determines Curve Flexibility? //Spine. - 1998. - Vol. 23, N 7. -P. 804-808.

121. Ponder R.C., Dickson J.H., Harrington P.R. Results of Harrington instrumentation and fusion in the adult idiopathic scoliosis patient. //J. Bone Jt Surg. - 1975. - Vol. 57-A. - P. 797-801.

122. Ponseti I.V., Friedman B. Prognosis in idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1950. - Vol. 32-A, N 4. - P. 381-395..

123. Puno R., Johnson J., Ostermann P. Holt R. Analysis of the primal and compensatory curvatures following Zielke instrumentation for idiopathic scoliosis. Spine 1989; 14(7):738-743

124. Rhee J.M., Bridwell K.H., Won D.S., Lenke L.G., Chatupon Chotigavani-chaya, Hanson D.S. Sagittal plane analysis of adolescent idiopathic scoliosis. The effect of anterior versus posterior instrumentation. //Spine. -2002. - Vol. 27, N 21. - P. 2350-2356.

125. Richards B.S., Birch J.G., Herring J.A. Frontal plane and sagittal plane balance following CDI for idiopathic scoliosis. //Spine. - 1989. - Vol. 14. -P. 733-737.

126. Rinella A., Lenke L., Whitaker C., et al. Perioperative halo-gravity traction in the treatment of severe scoliosis and kyphosis // Spine. - 2005. - V. 30. - P. 475-482.

127. Risser J.S. Scoliosis: Past and Present. //Clinical orthopaedics and related research. - 1964. - Vol. 46-A. - P. 167-199.

128. Ritzman T.F., Upasani V.V., Bastrom T.P., et al. Comparison of compensatory curve spontaneous derotation after selective thoracic or lumbar fusions in adolescent idiopathic scoliosis // Spine. 2008. Vol.33. N.24. P.2643-2647.

129. Roaf R. Vertebral growth and its mechanical control. //J. Bone Jt Surg. -1960.-Vol. 42-B.-P. 40-59.

130. Roaf R. The treatment of progressive scoliosis by unilateral growtharest. // J.Bone Jt Surg. Br. 1963; 637-651.

131. Roaf R. The basic anatomy of scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1966. - Vol. 48- B.- P. 786-792.

132. Sarwahi V., Boachie-Adjei O., Backus S.I., Taira G. Characterization of gait function in patient with postsurgical sagittal (flatback) deformity. //Spine. - 2002. - Vol. 27, N 21. - P. 2328-2337.

133. Schmidt A.C. Fundamental principles and treatment of Scoliosis. //Instructional course lectures The American Academy of Orthopaedic Surgeons. - St. Louis, 1959. - Vol. 16. - P. 184-212.

134. Schulte T.L., Liljenqvist U. Hierholzer E., et al. Spontaneous correction and derotation of secondary curves after selective anterior fusion of idiopathic scoliosis // Spine. 2006. Vol.31. N.3. P.315-321.

135. Shufflebarger H.L., Gepstein R., Clark C.E. Recovery of pulmonary function after CDI. //Orthop. Trans. - 1987. - Vol. 11. - P. 489-499.

136. Shufflebarger H. Comparison of supine versus erect bending radiographs for correction of coronal and axial deformities in idiopathic scoliosis // Presented at the 27 annual meeting of the Scoliosis Research Society / Kansas City, Missouri - 1992. - September 23.

137. Stilwell D.L. Structural deformities of vertebrae. Bone adaptation and modeling in experimental scoliosis and kyphosis. //J. Bone Jt Surg. -1962. - Vol. 44-A.-P. 611-634.

138. Stokes LA., Spence H., Aronsson D. Mechanical modulation of vertebral body growth. //Spine. - 1996. - Vol. 21. - P. 1162-1167.

139. Suk S., Chung E., Kim J. et al. Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis // Spine. - 2005. -V.30. - P. 1682-1687.

140. Suk S., Kim W., Lee C. Indication of proximal thoracic curve fusion in thoracic adolescent idiopathic scoliosis. //Spine. - 2000. - Vol. 25, N 18. -P. 2342-2349.

141. Suk S., Lee C., Chung S., Comparison of Zielke ventral derotation system and Cotrel-Dubousset instrumentation in the treatment of idiopathic lumbar and thoracic idiopatic scoliosis. Spine 1994; 19(4):419-429.

142. Swank S., Brown J. Williams L., Stark E. Spinal fusion using Zielke instrumentation. Orthopedics 1982;5:1172-1182

143. Takahashi S., Passuti N„ Delecrin J. Interrelation and utility of traction radiography in scoliosis surgery. Analysis of patients treated with Cotrel-Dubousset instrumentation // Spine. - 1997. - V. 22. - P. 2542-2546.

144. Thometz J., An H. Comparison between standing active side bend scoliosis films with forced supine bend films // Presented at the 27 annual meeting of the Scoliosis Research Society, Kansas City, Missouri. - 1992. - September 23.

145. Thompson G.H., Wilber R.G., Shaffer J.W. Segmental spinal instrumentation in idiopathic spinal deformities. //Orthop. Trans. - 1985. -Vol. 9. - P. 123-124.

146. Thompson G.H., Wilber R.G., Shaffer J.W. Segmental spinal instrumentation in idiopathic scoliosis: A preliminary report. //Spine. - 1985. - Vol. 10.-P. 623-630.

147. Tokunaga M., Minami S., Kitahara H., et al. Vertebral decancellation for severe scoliosis//Spine. - 2000. - V.25. - №.4. - P. 469-474.

148. Torell G., Nachemson A., Haderspeck-Grib K. Standing and supine Cobb measures in girls with idiopathic scoliosis. //Spine. - 1985. - Vol. 10. - P. 425-427.

149. Tolo V.T. Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. //Instr Course Lect. - 1989. - Vol. 38. - P. 143-156.

150. Transfeldt E., Winter R. Comparison of supine and standing side bending films in idiopathic scoliosis to determine curve flexibility // Presented at the 27 annual meeting of the Scoliosis Research Society, Kansas City, Missouri. - 1992. - September 23.

151. Turi M., Johnston C.E., Richards B.S., Anterior correction of idiopathic scoliosis using TSRH instrumentation // Spine. 1993 ;18(4):417-422.

152. Vaughan J. J., Winter R.B. Comparison of the use of supine bending and traction radiographs in the selection of the fusion area in adolescent idiopathic scoliosis. //Spine. - 1996. - Vol. 21, N 21. - P. 2469-2473.

153. Villemure I., Aubin C.-E., Grimand G., Dansereau J., Labelle H. Progression of vertebral and spinal three-dimentional deformities in adolescent idiopathic scoliosis. A longitudinal study. //Spine. - 2001. - Vol. 26, N 20. - P. 2244- 2250.

154. Weatherley C.R., Draycott V., O'Brien J.F. The rib deformity in adolescent idiopathic scoliosis: prospective study to evaluate changes after Harrington distraction and posterior fusion. //J. Bone Jt Surg. - 1987. - Vol. 69-B.-P. 179-182.

155. Wemyss-Holden S.A., Butcher C.C.A., Burwell R.G., Webb J.K., Moul-ton A. Segmental evaluation of the rotational (torsional) deformity in scoliosis: anatomical observations and surgical significance // J. Bone Joint Surg. - 1994. -V.76-B.-№l.-P.9.

156. Willers U., Hedlund R., Aaro S., Normelli H., Westman L. Long-term results of Harrington instrumentation in idiopathic scoliosis. //Spine. - 1993. -Vol. 18.-P. 713-717.

157. Wilber R.G., Thompson G.H., Shaffer J.W. Postoperative neurogical deficits in segmental spinal instrumentation: A study using spinal cord monitoring. // J. Bone Jt Surg. - 1984. - Vol. 66-A. - P. 1178-1187.

158. Winter R.B., Lovell W.W., Moe J.H. Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. //J. Bone Jt Surg. - 1975. - Vol. 57-A. - P. 972-977.

159. Wojcik A. Webb J., Burwell R. An analysis of the effect of the Zielke operation on S-shaped curves in idiopathic scoliosis. A follow-up study re-

vealing some skeletal and soft tissue Factors involed in curve progression. Spine 1990; 15(8):816-821.

160. Wood K.B., Schendel M.J., Dekutoski M.B. Thoracic volume changes in scoliosis surgery. //Spine. - 1996. - Vol. 21. - P. 718-723.

161. Zielke K. Ventral derotation spondylodesis. Results of treatment of cases of idiopathic lumbar scoliosis. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb 1982;120(3):320-329.