Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Астраков, Сергей Викторович

• Астраков, Сергей Викторович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Астраков, Сергей Викторович

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о патогенетических механизмах в острейшем периоде мозгового повреждения (Обзор литературы).

1.1. Обоснование целесообразности синдромного подхода к различным по этиологии мозговым повреждениям.

1.2. Состояние вегетативного гомеостаза и стресс-реализующих систем при повреждениях мозга в острейшем периоде.

1.3. Гемодинамические реакции в острейшем периоде мозгового повреждения.

1.4. Состояние системы гемостаза при повреждениях мозга в острейшем периоде.

1.5. Роль воспаления в патогенезе мозговых повреждений в острейшем периоде.

1.6. Проблемы тканевой деструкции и гипоксии в острейшем периоде повреждения головного мозга.1.

1.7. Метаболические проблемы острейшего периода мозгового повреждения.

1.8. Морфологические изменения при изолированных мозговых повреждениях.

1.9. Прогноз при повреждениях головного мозга.

ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования, использованные в работе.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы интенсивной терапии.

2.4. Методы обработки полученной информации.

ГЛАВА 3. Стресс-реализующие эффекты мозгового повреждения в острейшем периоде.

3.1. Возможности диагностики аксиальной дислокации путем анализа стрессорных реакций.

3.2. Течение стрессорных реакций у больных с неблагоприятным исходом.

3.2.1. Стрессорные реакции у больных с неблагоприятным исходом с аксиальной дислокацией.

3.2.2. Стрессорные реакции у больных с неблагоприятным исходом без аксиальной дислокации.

3.3. Течение стрессорных реакций у больных с благоприятным исходом

3.3.1. Стрессорные реакции у больных с благоприятным 7 исходом с аксиальной дислокацией.

3.3.2. Стрессорные реакции у больных с благоприятным исходом без аксиальной дислокации.

3.4. Стрессорные реакции у больных с благоприятным исходом с различным функциональным восстановлением.

ГЛАВА 4. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде повреждения головного мозга.

4.1. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

4.1.1. Показатели церебральной гемодинамики в острейшем периоде черепно-мозговой травмы.

4.2. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде геморрагического инсульта.

4.3. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде ишемического инсульта.

4.4. Сопоставление гемодинамических реакций в острейшем периоде черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта.

ГЛАВА 5. Синдром тканевой деструкции и тканевой гипоксии у больных с повреждением мозга на нейрореанимационном этапе.

5.1. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде черепно-мозговой травмы.

5.2. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде геморрагического инсульта.

5.3. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде ишемического инсульта.

5.4. Сравнительная характеристика течения синдромов тканевой деструкции и тканевой гипоксии у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами.

ГЛАВА 6. Гемостазиологические нарушения в острейшем периоде мозговых повреждений.

6.1. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

6.2. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с геморрагическим инсультом.

6.3. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с ишемическим инсультом.

6.4. Сопоставление изменений в системе гемостаза в острейшем периоде повреждения при различных видах повреждения мозга.

6.5. Пути улучшения капиллярного гемостаза при хирургических операциях.

ГЛАВА 7. Воспалительная реакция в острейшем периоде повреждения головного мозга.

7.1. Лихорадка в острейшем периоде повреждения головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами.

7.2. Изменения количественного состава лейкоцитов в острейшем периоде повреждения у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами.

7.2.1. Лимфоидные реакции в острейшем периоде повреждения у больных с черепно-мозговой травмы, геморрагическими и ишемическими инсультами.

ГЛАВА 8. Метаболические реакции в острейшем периоде повреждения головного мозга.

8.1. Течение катаболического синдрома в острейшем периоде повреждения головного мозга.

8.1.1. Течение катаболических реакций у больных с черепно-мозговыми травмами.

8.1.2. Течение катаболических реакций у больных с геморрагическим инсультом.

8.1.3. Течение катаболических реакций у больных с ишемическими инсультами.

8.1.4. Сопоставление течения катаболических реакций у больных с черепно-мозговой травмы, геморрагическими и и ишемическими инсультами.

8.2. Синдром приспособительной гипернатриемии в острейшем периоде повреждения головного мозга.

8.2.1. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных с черепно-мозговой травмой.

8.2.2. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных с геморрагическим инсультом.

8.2.3. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных ишемическим инсультом.

8.2.4. Сопоставление изменений электролитного гомеостаза в острейшем периоде повреждения головного мозга.

8.3. Синдром стрессорного угнетения гемопоэза на нейрореанимационном этапе.

8.3.1. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде черепно-мозговой травмы.

8.3.2. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде геморрагического инсульта.

8.3.3. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде ишемического инсульта.

8.3.4. Сопоставление данных о влиянии черепно-мозговой травмы, геморрагических и ишемического инсультов на гемопоэз у больных в острейшем периоде повреждения.

8.4. Кислородный статус у больных в острейшем периоде повреждения головного мозга.

ГЛАВА 9. Результаты патолого-анатомического и судебно-медицинского исследования трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта.

9.1. Патолого-анатомическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта.

9.1.1. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы.

9.1.2. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от геморрагического инсульта.

9.1.3. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от ишемического инсульта.

9.1.4. Гистологическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта.

9.2. Патолого-анатомическое исследование экстрацеребральных органов трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта.

9.2.1. Патолого-анатомическое исследование легких.

9.2.2. Патолого-анатомическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

9.2.3. Патолого-анатомическое исследование надпочечников.

9.2.4. Патолого-анатомическое исследование почек.

9.2.5. Патолого-анатомическое исследование сердца.

9.2.6. Патолого-анатомическое исследование поджелудочной железы, селезенки, печени.

9.3. Сопоставление результатов патолого-анатомических исследований.

ГЛАВА 10. Обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность травматических и сосудистых повреждений головного мозга в последние десятилетия приобретает характер пандемии и имеет долгосрочную тенденцию к увеличению, (Вольф Ч.Д., 2003; Мищенко Т.С., 2007; Fujii L. et al., 1998; Branini M. et al., 2004). Ежегодно регистрируется 6,5-10 млн. случаев инсульта, что охватывает 0,2% населения земного шара (Скворцова В.И. с соавт., 2006; Козелкин А.А., Козелкина С.А., 2006; Leys D., 2001). В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов, занимающих второе место в структуре смертности населения (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003); и около 1,2 млн. случаев ЧМТ, занимающих третье место среди причин смерти населения (Семченко В.В. с соавт., 2003). Черепно-мозговому травматизму подвержена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения (Данилин В.Е., 2005; Дралюк М.Г. с соавт., 2005; Гусев Е.И., 2007). В развитых странах частота и ЧМТ и инсультов возрастает параллельно урбанизации и экономическому росту (Пирадов М.А., 2003;- Sacco R.L. et al., 1999; Bonita R., 2001; Acker Т., Acker H., 2004). Отмечается тенденция к утяжелению мозговых повреждений (Коломендина Л.Ф., 2004) и происходит «омоложение» больных с мозговым инсультом и ЧМТ (Зозуля И.С., Боброва

B.И., 2000; Захарушкина И.В. с соавт., 2003; Гузева В.И. с соавт., 2006; Wolfe

C.D., 2000; Leis D., 2003; Hoffmann M. et al., 2004).

Учитывая, что летальность и инвалидизация выживших (до 70%) при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и инсультах остаются чрезвычайно высокими, эта проблема приобретает особую социально-экономическую значимость (Архипов С.Л., 1988; Гайдар Б.В., 1998; Виленский Б.С., Семенова Г.М., 2000; Ви-ленский Б.С., 2002; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Гехт А.Б., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Скворцова В.И., 2004; Умаров С.З., 2006; Шевага В.Н., 2007;

Word J.L., Beker D.P., 1996; Argentine C., Prencipale M., 2000; Brott Т., Bogoussslavsky J., 2000; Saver J.L., 2006). Приобретенные когнитивные нарушения резко снижают качество и сроки продленной жизни (Мамчур В.И. с соавт., 2007; Яхно Н.Н., 2007; Paolucci S. et al., 2001; Cordoliani-Mackowiak M.A. et al., 2003).

Во многих научных трудах, имеющих чрезвычайно важное практическое и теоретическое значение, глубоко изучены этиология, патогенез и клиника ишемических (ИИ), геморрагических инсультов (ГИ) и ЧМТ (Угрюмов В.М., 1974; Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Коновалов А.Н., с соавт, 1998; Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Крылов В.В:, Гусев С.А., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2005; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2007). Достигнут значительный прогресс в понимании последствий аноксии-ишемии мозга для метаболизма и жизнеспособности нейронов (Kass I., 2003) и механизмов вторичного повреждения головного мозга (Мороз В.В., Чурляев Ю.А., 2006).

Тем не менее, лечение мозговых повреждений представляет чрезвычайно сложную, не решенную до настоящего времени, и противоречивую проблему (Миронов Н.В. с соавт., 2002; Берснев В.П., Агзамов М.К., 2007; Ширшов А.В. с соавт., 2007; Fisher М., Brott T.G., 2003).

Так, вред гипервентиляции для травмированного мозга (Ward J.D. et al., 1989; Muizelaar J.P. et al., 1991; Marmarou A., Ward J.D. Stringer W.A. et al., 1993; Yundt K.D., Dirinder M.N., 1997) признается некоторыми авторами уже не столь очевидным (Diringer M.N. et al., 2000, 2002). В лечении ИИ разной этиологии используют не менее 15 различных групп лекарственных веществ (Афанасьев В.В., 2005) несмотря на то, что уже есть понимание того, что патогенез повреждения при разных подтипах ИИ однотипен (Федин А.И., Румянцева С.А., 2002). В'разработанных основных (но не универсальных) принципах ведения больных с ЧМТ акцент сделан на мониторировании и хирургических подходах (Maas А., 1997; Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 2000), в то время как при определении подходов к интенсивной терапии (ИТ) остается ряд нерешенных вопросов.

Доминирует нозологический подход к изучению мозговых повреждений различного генеза и к ведению больных, а также этиотропная направленность терапии. Это оправдано в отсроченном периоде повреждения, при профилактике и дифференциальной диагностике, когда этиологическая гетерогенность, действительно, может иметь значение (Федин А.И. с соавт., 2006).

На нейрореанимационном же этапе приоритет должен быть отдан патогенетической терапии ведущих патологических синдромов вне зависимости от их причины. Мишенью ЧМТ и инсультов является один орган - головной мозг. А патофизиологическая сущность и ключ патогенеза мозгового повреждения -ишемия и/или геморрагия ткани мозга с развитием последующих типовых па-тобиохимических и патофизиологических каскадов (Strein I., Reiderer P., 1996; Siesjo К., 2000) и вторичного повреждения мозга (Chesnut R.M. et al., 1993; Jones P.A., 1994).

Учитывая, что прекондиционирование (феномен, впервые описанный Murray С.Е. et al., 1986) в неотложной неврологии и нейротравматологии невозможно, изучение постагрессивных реакций для выявления путей их коррекции, является весьма важной задачей. Хотя следует отметить, что природой заложен механизм прекондиционирования при ОНМК, когда транзиторные ише-мические атаки способны улучшать исход последующего ИИ (Moncayo J. et al., 2000). Становится ясным, что нарастание синдрома сдавления обуславливается не столько постепенным увеличением объема гематомы, сколько реакцией целостного организма и мозга на нее, т.е. постагрессивными реакциями (Касумов Р.Д., 2006). Параллельно развитию симптомов неврологического выпадения и раздражения, вероятно, могут формироваться аналогичные «биохимические выпадения и раздражения».

Есть основания полагать, что на нейрореанимационном этапе повреждения мозга (независимо от его этиологии) могут реализовываться стереотипные постагрессивные реакции (Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Bardt T.F. et al., 1998).

Но именно они, будучи способными предопределить исход мозгового повреждения, остаются изученными недостаточно (Жданов Г.Г., Кулигин А.В:, 2003).

Это ограничивает возможности формирования концепции повреждения мозга, основанной на учете неспецифического ответа на ноцицептивное воздействие. Недостаточно разработаны скрининговые подходы к выявлению .неспецифических синдромов и к оценке рисков осложнений и летального исхода, воспроизводимые на всей популяции нейрореанимационных больных. Недостаточная систематизация неспецифических синдромов по патогенетическому признаку препятствует процессу стандартизации лечебно-диагностических подходов, способному в значительной степени нивелировать разницу в квалификации,кадров и инструментальном оснащении клиник. Сохраняется практика неоправданной дифференциации лечебных подходов к однотипным по патогенетической сущности процессам мозгового повреждения, снижающая возможности патогенетической терапии.

Таким образом, проблема многоуровневой адаптации организма к критическому состоянию относящаяся к фундаментальным проблемам клинической медицины (Волошин П.В. с соавт., 2006) требует дальнейших исследований. В этой связи изучение неспецифических синдромов, реализующихся на нейро-реанимационном этапе у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, является чрезвычайно актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза на нейрореанимационном этапе путем выявления неспецифических синдромов, разработки модели их диагностики и прогноза и обоснования базовой неспецифической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в острейшем периоде изолированных черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ) и ишемических инсультов (ИИ) течение постагрессивных реакций и выявить неспецифические синдромы, присущие большинству больных с повреждениями головного мозга, имеющие устойчивые клинические и лабораторные признаки, характеризующие степень и объем повреждения.

2. Сопоставить в острейшем периоде повреждения у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ течение выявленных неспецифических постагрессивных синдромов и их качественные и количественные характеристики.

3. Сопоставить по данным патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований тканей больных, умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ, морфологические макроскопические и гистологические церебральные и экстрацеребральные проявления неспецифических постагрессивных синдромов по их локализации, встречаемости и распространенности.

4. Установить взаимосвязь между течением постагрессивных неспецифических синдромов в острейшем периоде повреждения и исходом мозгового повреждения и степенью функционального восстановления. Выявить клинические и лабораторные характеристики неспецифических синдромов, ассоциирующиеся с благоприятными и неблагоприятными исходами.

5. Установить временные пределы и степень безопасной активации адаптационных реакций и срок и условия трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

6. На основании полученной информации разработать методы прогнозирования исходов мозговых повреждений и осложнений, пригодные для скринин-гового использования и своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

7. Обосновать основные принципы базовой неспецифической терапии мозговых повреждений в острейшем периоде, исходя из количественных, качественных и временных характеристик неспецифических постагрессивных синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что постагрессивные реакции у больных с различными по этиологии повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе являются неспецифичными и стереотипными; что течение их определяется не видом повреждения мозга, а только интенсивностью стрессорных реакций, степенью дезинтеграции и/или патологической интеграции функции головного мозга.

Установлено, что постагрессивные реакции при благоприятных исходах ЧМТ, ГИ и ИИ имеют на нейрореанимационном этапе практически одинаковые количественные и качественные характеристики, что обуславливает общность патогенеза и патокинеза мозговых повреждений.

Установлено, что у больных с неблагоприятными исходами на нейрореанимационном этапе также имеется схожесть в течении постагрессивных реакций и сопоставимость выявляемых на аутопсии морфологических изменений по их локализации, встречаемости и распространенности, что обуславливает общность танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

Установлена безопасная продолжительность максимальной активации адаптационных механизмов и сроки когда вероятность трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза резко возрастает. Выявлены предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов инсультов и предложен неинвазив-ный способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга, пригодные для скринингового использования.

Разработан способ остановки капиллярных кровотечений при хирургических операциях и способ общей анестезии, обеспечивающий нейропротективное действие в острейшем периоде мозгового повреждения.

На основе выявления и изучения неспецифических синдромов нейрореа-нимационного этапа сформулирована концепция стереотипного неспецифического ответа на повреждение головного мозга разной этиологии. Обоснованы в соответствии с этим принципы базовой неспецифической интенсивной терапии на нейрореанимационном этапе, пригодные для всей популяции нейрореани-мационных больных и легко воспроизводимые. Определены сроки, когда мероприятия интенсивной терапии являются максимально эффективными и сроки, когда их эффективность резко снижается.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании выявления и изучения неспецифических синдромов, присущих острейшему периоду повреждении головного мозга при ЧМТ, ГИ и ИИ, разработан комплекс клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций и об эффективности проводимой терапии, а также о вероятном прогнозе. Анализ уровня стресса и индекса Кердо дает возможность неинвазивно, в реальном масштабе времени, диагностировать аксиальную дислокацию мозга и оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. Предложенный анализ симпатической активности и ее изменения в динамике позволяет прогнозировать исход инсультов.

Установлена неблагоприятная роль избыточного возбуждения симпато-адреналовой системы и в соответствии с этим обоснована целесообразность стресс-модулирующей терапии в острейшем периоде мозгового повреждения. Установлен временной интервал, когда прогноз еще не определен. Показано, что именно в этот интервал (первые 3-5 суток) необходимо максимально интенсивное терапевтическое воздействие, имеющее в этом случае наибольшую эффективность.

Установлены целевые уровни системной гемодинамики и инфузионной терапии, обеспечивающие соответствие перфузии возможностям церебральной микроциркуляции и переживаемость острейшего периода повреждения головного мозга.

Предложена концепция лабораторной диагностики на основе учета параметров, характеризующих динамику постагрессивных реакций и прогноз.

Внедрение разработанных положений позволяет экономически эффективно, патогенетически целесообразно и синергично генетически детерминированным саногенным процессам оказывать эффективную помощь больным с ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В острейшем периоде повреждения головного мозга реализуются неспецифические постагрессивные синдромы, течение которых не зависит от вида и этиологии повреждения головного мозга и которые стереотипны в соответствии с биологическими законами.

2. Не только патогенез и патокинез, но и также танатогенез и морфологические проявления неспецифических синдромов при ЧМТ, ГИ и ИИ однотипны и подчиняются общим для этих состояний закономерностям.

3. Схожесть количественных и качественных характеристик постагрессивных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ позволяет рассматривать их как единую популяцию нейрореанимационных больных, к которой применимы общие лечебно-диагностические и прогностические подходы.

4. Учет и анализ уровня стресса и тонуса симпатической нервной системы позволяют диагностировать аксиальную дислокацию, оценивать эффективность терапии и определять прогноз при острых повреждениях головного мозга травматического и сосудистого генеза.

5. Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций ограничено временным промежутком в 5 суток. В течение этого срока решается вопрос об обратимости мозгового повреждения. Терапия, проводимая после этого срока, либо не приведшая к этому сроку к коррекции признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, может обеспечить длительное поддержание жизни, однако летальный исход или глубокая инвалидизация будут в этих ситуациях высоковероятными.

6. Наиболее значимыми для оценки тяжести мозгового повреждения, течения нейрореанимационного периода и прогноза являются исследование маркеров тканевой деструкции и гипоксии, катаболизма, воспалительной реакции, уровня стресса и тонуса вегетативной нервной системы, гемостазиологиче-ских маркеров, уровней натриемии и гликемии, учет показателей системной гемодинамики.

7. Коррекция признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, купирование стрессорных реакций, активация ведущих антиноцицептивных наряду с противовоспалительной, дезагрегантной, антикоагулянтной и антиоксидант-ной терапией патогенетически целесообразны и должны применяться с первых суток после мозговой катастрофы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ :.

Основные положения диссертации докладывались: на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург (2002); на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск (2002); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», Новокузнецк (2003); на 1ш Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск (2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2004); на VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ (2005); на 10— Всероссийском съезде федерации анестезиологовреаниматологов, Санкт-Петербург (2006); на заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, Санкт-Петербург (2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий (2006); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2006, 2007); на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса, Новокузнецк (2006); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург (2006, 2007); на четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2007); на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, Украина (2007); на IV съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург (2007); на больничных конференциях в МУЗ «ГКБ №34» Новосибирск совместно с кафедрами нейрохирургии и неврологии Новосибирского Государственного медицинского университета (2001,2004,2006,2007).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в практику работы МУЗ «ГКБ №1», «ГКБ №11», «ГКБ №34», г. Новосибирска, ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии», ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина», ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» и используются для преподавания клиническим ординаторам и врачам курсантам по специальностям анестезиология и реаниматология и нейрохирургия.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Астраков, Сергей Викторович

348 ВЫВОДЫ

1. В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ), ишемических инсультов (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1-10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы. Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернатрие-мии, воспалительный синдром, стрессорный синдром, синдром гемостазио-логических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катаболиче-ский синдром. Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения головного мозга.

2. Постагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению. Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с. ЧМТ, ГИ и ИИ составляет 3 суток. В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность.

3. Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности, распространенности, локализации и частоте встречаемости.

4. Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

5. Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять раннее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии. Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейро-реанимационных больных.

6. Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны: умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс); стабильный, умеренно повышенный уровень среднего артериального лавления (САД); нормокоагуляционное состояние; спонтанно купирующаяся исходная гипер-натриемия; умеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферменте-мии; быстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении. Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают: тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуляционных нарушений, степень тканевой деструкции. С неблагоприятными исходами ассоциируются: высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатикотония (дистресс); снижение САД и сердечного индекса; высокий уровень лактата крови в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК крови; высокий, нарастающий в динамике лейкоцитоз; прогрессирующая гиперазотемия; гипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуляционное; не-купирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопе-ния.

7. Так как постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, а адаптационный потенциал приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов: стресс-модулирующей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии. При необходимости проведения инотроп-ной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотроп-ным эффектом.

8. Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелой категории больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления. Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатическо-го состава обеспечивает снижение количества интра- и после операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1-10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

2. При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков: активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, периода гипернатриемии.

3. Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неин-вазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови, следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии.

4. Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, уменьшить выраженность гиперкатаболизма-гиперметаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Астраков, Сергей Викторович, 2008 год

1. Адо, А. Д. Патологическая физиология / А. Д. Адо, Л. М. Ишимова. -М.: Медицина, 1973. 535 с.

2. Александров, В. Н. Синдром диссеминированного свертывания крови и его значение при черепно-мозговой травме / В. Н. Александров, И. Г. Бобринская, Л. Ф. Кармолин. М. : Медицина, 1992. - 249 с.

3. Александрович, Ю. С. Особенности свободнорадикального окисления при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Ю. С. Александрович, И. Ю. Аруцува, С. Н. Львов и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2006. -№2.-С. 49-51.

4. Арутюнов, Г. П. Методические рекомендации по применению продуктов «Нутриэн» для энтерального лечебного питания / Г. П. Арутюнов. М., 2003.-54 с.

5. Архангельский, В. В. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы / В. В. Архангельский // Руководство по нейротравматологии / Под ред. А. И Арутюнова. М. : Медицина, 1978. - С. 584.

6. Архипов, С. Л. Особенности клинических проявлений и лечения ограниченных внутримозговых гематом (клинико-компьютерно-томографическое исследование) : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / С. Л. Архипов. М., 1988. - 19 с.

7. Астахов, А. А. Повреждение головного мозга и регуляция кровообращения / А. А. Астахов, И. Д. Бубнова. Екатеринбург : УрО РАН, 2001. -129 с.

8. Афанасьев, В. В. Цитофлавин в интенсивной терапии / В. В. Афанасьев. -СПб., 2005.-36 с.

9. Бабский, Е. Б. Терморегуляция / Е. Б. Бабский, В. М. Покровский // Физиология человека / Под ред. Г. И. Косицкого. М. : Медицина, 1985. -С. 401.

10. Балашов, А. Н. Синдромы разобщения ствола головного мозга у нейро-реаниматологических больных : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А. Н. Балашов. СПб., 1998. - 26 с.

11. Балуда, В. П. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / В. П. Балуда, М. В. Балуда, И. И. Деянов. М. : Зеркало, 1999. -297 с.

12. Балыбердин, А. Ю. Клинико-вегетативные параллели в течении хронической ишемии головного мозга / А. Ю. Балыбердин, И. И. Шоломов, О. Н. Костин // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. С. 144.

13. Барабанова, М. А. Биохимические критерии степени тяжести, прогнозирования течения и исхода церебрального инсульта в остром периоде / М. А. Барабанова // Межд. мед. журн. 2002. - № 6. - С. 507-510.

14. Баркаган, 3. С. Введение в клиническую гемостазиологию / 3. С. Барка-ган. М.: Ньюдиамед, 1998. - 56 с.

15. Баркаган, 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы / 3. С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. - 527 с.

16. Баркаган, 3. С. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. Барнаул, 1998. -126 с.

17. Баркаган, 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / 3. С. Баркаган. М. : Ньюдиамед, 2000. - 148 с.

18. Бархатов, Д. Ю. Церебральная эмболия в патогенезе ишемического инсульта / Д. Ю. Бархатов, А. В. Ким, А. В.Ерофеева и соавт. // Мистецтво лпсування. 2007. - № 4. - С. 9-15.

19. Бацыгов, X. А. Гипергликемия и лейкоцитоз при остром инфаркте миокарда / X. А Бацыгов, С. X. Мухамадеев, И. А. Закирова // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. — С. 33-34.

20. Бацыгов, X. А. Индекс стресса как интегральный показатель значений гипергликемий и лейкоцитоза при остром инфаркте миокарда / X. А. Бацыгов, В. Н. Сорокин, Р. Р. Харисов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. - С. 35-36.

21. Белкин, А. А. Организация лечения больных с синдромом острой церебральной недостаточности в РАО Свердловской области / А. А. Белкин, А. Л. Левит, В. А. Руднов и соавт. // Вестн. интенс. тер. 2004. - №3. - С. 18-22.

22. Белкин, А. А. Синдром острой церебральной недостаточности / А. А. Белкин, Б. Д. Зислин, И. Н. Лейдерман и соавт. // Интенс. тер. 2006. -№ 3. - С. 127-134.

23. Берснев, В. П. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внут-римозговых кровоизлияний / В. П. Берснев, М. К. Агзамов // Поленов-ские чтения : Материалы Всеросс. науч. практ. конф. - СПб., 2007. - С. 145.

24. Биченов, Р. Г. Изменения центральной гемодинамики уровня лактата крови у новорожденных детей с репситаорным дистресс-синдромом / Р. Г. Бичеров, А. Е. Елоев, А. Е. Малиев // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. - С. 109.

25. Бойко, А. Н. Некоторые вопросы диагнстики и лечения коматозных состояний в неврологии / А. Н. Бойко, Т. В. Сидоренко // Труд, пациент. — 2004.-Т. 2, №4.-С. 3-11.

26. Бокарев, И. С. Постоянное и диссеминированное свертывание крови / И. С. Бокарев // Клин. мед. 2000. - № 8. - С. 37-41.

27. Болдырев, А. А. Свободные радикалы в преобразованиях эндотелиально-го простациклина и окиси азота / А. А. Болдырев, М. Л. Куклей // Нейро-химия. 1996. - Вып. 3. - С. 271-279.

28. Бояринов, Г. А. Актовегин в интенсивной терапии и реаниматологии / Г. А. Бояринов, С. А. Румянцева, О. В. Военнов. Н. Новгород, 2003. - 67 с.

29. Бунятян, А. А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / А. А. Бунятян. М. : Медицина, 1982. - 398 с.

30. Бутров, А. В. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии / А. В. Бутров. М., 2006. - 46 с.

31. Бышевский, А. Ш. Тромбопластин / А. Ш. Бышевский, Д. М. Зубаиров, О. А. Терсенев. Новосибирск, 1993. — 180 с.

32. Вайшенкер, Ю. И. Способ оценки вегетативных тонуса и реактивности сосудов головного мозга / Ю. И. Вайшенкер, А. Ю. Иванов // Поленов-ские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 147-148.

33. Ведяев, Ф. П. Лимбическая система мозга, эмоциональный стресс и его эндокринно-вегетативные проявления / Ф. П. Ведяев // Вестн. АМН СССР. 1975. - № 8. - С. 57-65.

34. Верещагин, Е. И. Коррекция посттравматической энцефалитической реакции при апаллическом синдроме / Е. И. Верещагин, Ю. С. Дорожкин, И. П. Верещагин // Вестн. интенс. тер. 2003. - № 3. - С. 75-78.

35. Верещагин, И. П. Стандарты анестезиологической защиты при хирургической декомпрессии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / И. П. Верещагин, С. С. Рабинович, С. В. Астраков. -Новосибирск, 2001. 34 с.

36. Верещагин, И. П. Тактика реанимационного обеспечения в хирургической практике / И. П. Верещагин, В. В. Королев. Новосибирск, 1990. -18 с.

37. Верещагин, Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н. В. Верещагин // Журн. неврол. и психиатр им. С. С. Корсакова. -2003.-№9.-С. 8-9.

38. Верещагин, Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 3. А. Суслина. М. : Интермедика, 2002.-208 с.

39. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулев-ская. М.: Медицина, 1997. - 287 с.

40. Верещагин, Н. В. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Вестн. интенс. тер.- 1997. -№ 1-2.-С. 35-38.

41. Вернер, К. Церебральный мониторинг и нейрональная защита / К. Вер-нер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. - С. 184-194.

42. Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б. С. Виленский. СПб. : Фолиант, 2002. - 397 с.

43. Виленский, Б. С. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) / Б. С. Виленский, Г. М. Семенова // Неврол. журн. 2000. - Т. 5, №4.-С. 10-13.

44. Виничук, С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. Киев : ООО Комполис, 2003.- 120 с.

45. Волошин, П. В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии / П. В. Волошин, В. А. Малахов, А. Н. Завгородняя. Харьков, 2006. - 93 с.

46. Вольф, Ч. Д. Организация медицинской помощи при инсульте: европейский опыт / Ч. Д. Вольф // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний : Сб. науч. тр. ме-ждунар. конф. Новосибирск, 2003. - С. 21-25.

47. Ворлоу, Ч. П. Инсульт : Практ. рук. для ведения больных / Ч. П. Вор-лоу, М. С. Деннис, Ж. Ван Гейн и соавт. СПб. : Политехника, 1998. -630 с.

48. Воробьева, Н. А. Место концентрата антитромбина III в интенсивной терапии ДВС-синдрома / Н. А. Воробьева, Е. J1. Непорада, О. В. Турунда-евская и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2007. - № 2. - С. 42-44.

49. Воронина, Т. А. Механизм действия и обоснование применения препарата мексидол в неврологии / Т. А. Воронина, Л. Д. Смирнов, И. И. Горяй-нова. М., 2002. - 14 с.

50. Габдулахов, Р. М. Прогнозирование выживаемости при сочетанной ЧМТ / Р. М. Габдулахов, Ф. С. Галлеев, X. М. Мустафин // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. - С. 94.

51. Гайдар, Б. В. Военная нейрохирургия / Б. В. Гайдар. СПб., 1998. -352 с.

52. Геккиева, Ж. С. Защита мозга в интраоперационном периоде хирургического лечения разрыва аневризм сосудов головного мозга в остром периоде / Ж. С. Геккиева, Б. X. Белимготов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. - С. 99-100.

53. Гельфанд, Б. Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошевский, Д. Н. Проценко, и соавт. // Вестн. интенс. тер. 2004. - № 1. - С. 58-65.

54. Гехт, А. Б. Роль антигипертензивной терапии во вторичной профилактике мозговых инсультов (по данным исследования «PROGRESS»/ А. Б. Гехт // Леч. нервн. Бол. 2002. - Т. 6, № 1. - С. 23-27.

55. Говорова, Н. В. Алгоритм коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме с помощью биоимпедансной технологии

56. Н. В. Говорова, В. Н. Лукач, В. В. Семченко // Материалы X съезда ане-стезиол. и реаниматол. СПб., 2006. - С. 102.

57. Горбунов, В. И. Иммунопатология травматической болезни головного• мозга / В. И. Горбунов; М. Б. Лихтерман, И. В. Ганнушкина. Ульяновск. : Средневолжск. науч. центр, 1996. - 528 с.

58. Горизонтов, П. Д. Гомеостаз / П. Д. Горизонтов. -М. : Медицина, 1981. 576 с.

59. Горн, М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс / М. Горн, И. Хейтц, П. Сверинген. М., 2000. - 320 с.

60. Григорян, Г. А. Анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / Г. А. Григорян, В. В. Щедре-нок, И. В. Яковенко и соавт. // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб, 2007. - С. 26-27.

61. Гридчик, И. Е. Перфолган в терапии синдрома системной воспалительной реакции / И. Е. Гридчик, Г. Г. Борисова // Материалы X съезда ане-стезиол. и реаниматол. М., 2006. - С. 135-136.

62. Гриненко, Е. А. Мониторинг ВЧД у больных с острыми САК / Е. А. Гри-ненко, Ю. М. Филатов, А. Л. Парфенов // Материалы X съезда анестези-ол. и реаниматол. М., 2006. - С. 118-119.

63. Гузева, В. И. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста / В. И. Гу-зева, М. Л. Чухловина, А. А. Чухловин // Клин. мед. 2006. - № 4. - С. 8-13.

64. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. М. : Медицина, 2001. - 328 с.

65. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия клинические рекомендации / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт. - Москва, 2007. - 353 с.

66. Гусев, Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт // Неврол. обозрение. 2007. - № 1. - С. 5-20.

67. Гусев, Е. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова // Consilium Medicum. -2000.-Т. 2, №2.-С. 60-65.

68. Гусев, Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, JI. В. Стаховская и соавт. // Consilium Medicum. 2003. - Т. 5, №5. - С. 3-7.

69. Давыдовский, И. В. Огнестрельная рана человека / И. В. Давыдовский. -М., 1954.-468 с.

70. Данилин, В. Е. Сочетанная черепно-мозговая травма / В. Е. Данилин // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 171172.

71. Дехтярь, А. В. Гемостаз в хирургии окклюзионной гидроцефалии / А. В. Дехтярь, М. Г. Дралюк // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 261-262.

72. Долгов, А. М. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте / А. М. Долгов // Вестн. интенс. тер. 1994. - №2. - С. 10-14.

73. Долина, О. А. Применение клофелина в интенсивной терапии и анестезиологии / О. А. Долина, В. А. Гурьянов, В. Л. Тюков и соавт. // Анесте-зиол. и реаниматол. 1994. - № 4. - С. 57-63.

74. Домашенко, М. А. Гемореологические характеристики и состояние вещества мозга в остром периоде ишемическго инсульта / М. А. Домашенко, С. В. Орлов, Р. М. Умарова и соавт. // Человек и лекарство : Материалы XIII Росс. нац. конгр. Москва, 2006. - С. 124.

75. Драпкина, О. М. Профилактика инфаркта миокарда и инсульта как звенья одной цепи / О. М. Драпкина, Я. И. Ашихмин, В. Т. Ивашкин // Леч. нервн. Бол. 2006. - Т. 19, № 2. - С. 3-10.

76. Дубенко, О. Е. Уровень эндотелина у больных кардиоэмболическим инсультом с хронической недостаточностью кровообращения / О. Е. Дубенко, А. И. Жмуро, Т. И. Лозик // Укр. тер. журн. 1999. - Т. 1, № 1. -С. 52-53.

77. Дубровская, Г. Н. Нутритивная поддержка у больных с ТЧМТ / Г. Н. Дубровская, Е. В. Пушкина, С. В. Астраков и соавт. // Парентеральное и энтеральное питание : Материалы IX Междунар. конгр. М., 2005. - С. 24.

78. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. / П. Дуус ; Под ред. Л. Б. Лихтермана. М., 1996. - 219 с.

79. Ермошкина, Н. Ю. Зависимость исходов клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре / Н. Ю. Ермошкина // Человек и лекарство : Материалы XIII Росс. нац. конгр. — Москва, 2006. С. 388.

80. Жаботинский, Ю. М. Патоморфология периферической нервной системы : Рук. по патологической анатомии / Ю. М. Жаботинский. М., 1962. — 653 с.

81. Жанайдаров, Ж. С. Посттравматический вегетативный статус: клиническая картина, диагностика и возможности лечения / Ж. С. Жанайдаров, А. В. Климаш // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. 2006. - № 2. - С. 32-39.

82. Жданов, Г. Г. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / Г. Г. Жданов, А. В. Кулигин // Вестн. интенс. тер. 2003. - № 3.-С.2-5.

83. Жизневский, Я. А. Основы инфузионной терапии / Я. А. Жизневский. — Минск : Высш. шк., 1994. 288 с.

84. Заболотских, И. Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, JI. Е. Аверьянова // Анестезиол. и реаниматол. — 2007.-№2.-С. 71-76.

85. Завразина, М. В. Особенности течения пневмонии при инсульте / М. В. Завразина, JI. О. Багрова, JI. В. Судакова // Человек и лекарство : Материалы XIII Росс. нац. конгр. Москва, 2006. - С. 134.

86. Зайцев, А. А. Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности / А. А. Зайцев. Л., 1984. - С. 53-79.

87. Захарушкина, И. В. Церебральные инсульты в молодом возрасте / И. В. Захарушкина, А. С. Деев, О. Е. Коновалов и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С.Корсакова. 2003. - № 9. - С. 115.

88. Зенченко, А. Г. Некоторые этиопатогенетические механизмы и особенности динамики гидратации головного мозга на стороне сдавления внутричерепной гематомой / А. Г. Зенченко // Материалы науч.-практ. конф. -Омск, 1998.-С. 39.

89. Зилва, Дж.Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении / Дж.Ф. Зилва, П. Р. Пэннел. -М. : Медицина, 1988. 528 с.

90. Зозуля, И. С. Особенности восстановления нарушенных функций у больных с мозговыми инсультами / И. С. Зозуля, В. И. Боброва // Укр. вюн. психоневрол. 2000. - Т.8, № 2. - С. 28-30.

91. Зубаиров, Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбооб-разования / Д. М. Зубаиров. Казань : Фэн, 2000. - 364 с.

92. Израильская, М. А. К вопросу о патологоанатомических изменеиях при шоке / М. А. Израильская // Хирургия. 1944. - № 9. - С. 12-17.

93. Иванов, Е. П. Руководство по гемостазиологии / Е. П. Иванов. Минск : Беларусь, 1991.-302 с.

94. Карпин, В. А. Философские основания общей теории патологии / В. А. Карпин // Арх. патол. 2004. - Т. 5. - С. 56-60.

95. Касумов, Р. Д. Основные принципы оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой / Р. Д. Касумов // Нейрохирургия. 2006. - № 2. - С. 66-67.

96. Квитницкий-Рыжов, Ю. Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга / Ю. Н. Квитницкий-Рыжов. Киев : Здоровье, 1988. — 184 с.

97. Ким, А. А. Изменение мозгового кровотока у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне постгеморрагической анемии / А. А. Ким // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007.-С. 37.

98. Кирсанова, А. К. Механизмы нарушения функции эндотелия сосудов при септических состояниях / А. К. Кирсанова // Анестезиол. и реаниматол. -2006.-№6.-С. 72-75.

99. Климаш, А. В. Динамика клинико-неврологического течения травматического супартенториального сдавления головного мозга / А. В. Климаш, А. К. Бахтияров // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 39.

100. Козлов, С. Ю. Рационализация диагностики и дифференциальной терапии больных с травматическими поражениями головного мозга / С. Ю. Козлов // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 40.

101. Кондратьев, А. Н. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС / А. Н. Кондратьев, И. М. Ивченко. СПб., 2002. - 128 с.

102. Кондратьев, А. Н. Отрицательные тенденциив нейрореаниматологии / А. Н. Кондратьев, Е. А. Кондратьева // Интенс. тер. 2006. - № 3. - С. 124126.

103. Кондратьев, А. Н. Центрогенные реакции в ходе удаления опухолей задней черепной ямки / А. Н. Кондратьев, Р. В. Назаров, Г. И. Мойсак и соавт. // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. С. 206-207.

104. Коновалов, А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : В 3 Т. / А. Н. Коновалов, JI. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. М. : Анти-дор, 1998-2002.- 110 с.

105. Корячкин, В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В. Á. Корячкин, В. И. Страшное, В. Н. Чуфаров. СПб.: СПб мед. изд-во, 2001. - 144 с.

106. Коулс, Д. Диагностика поражения головного мозга / Д. Коулс // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. -С. 209-212.

107. Крыжановский, Г. И. Общая патофизиология нервной системы / Г. И. Крыжановский. М. : Медицина, 1997. - 450 с.

108. Крыжановский, Г. И. Нейроиммунопатология / Г. И. Крыжановский, С. В. Магаева, С. В. Макаров. М., 1997. - 283 с.

109. Крылов, В. В. Сосудистый спазм при субарахноидальном крвоизлиянии / В. В. Крылов, С. А. Гусев, Г. П. Титова и соавт. М., 2001. - 208 с.

110. Крылов, В. В. Геморрагический инсульт задней черепной ямки / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, A.A. Мурашко и соавт. // Нейрохирургия. 2006. - № 4. - С. 6-12.

111. Кузнецов, В. В. Полушарные особенности функционального состояния ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт / В. В. Кузнецов // Мистецтво лнсування. 2007. - № 4. - С. 58-60.

112. Кузник, Б. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / Б. И. Кузник, Н. В. Васильев, Н. Н. Цыбиков. М. : Медицина, 1989.-320 с.

113. Лебедев, В. В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии / В. В. Лебедев // Нейрохирургия. 2006. - № 2. - С. 6-11.

114. Лебедев, В. В. Неотложная нейрохирургия : Рук. для вр. / В. В. Лебедев, В. В. Крылов. М. : Медицина, 2000. - 568 с.

115. Лейбзон, И. Д. Методика пункции внутренней яремной вены / И. Д. Лейбзон, Ю. В. Зотов // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. -1965.-№2.-С. 45-48.

116. Левит, А. Л. Сиидромиый подход как основа организации интенсивной терапии критических состояний / А. Л. Левит, В. А.Руднов, А. А. Белкин // Вестн. интенс. тер. 2003. - № 4. - С. 3-12.

117. Лоурин, М. И. Лихорадка у детей / М. И. Лоурин. М. : Медицина, 1985. -256 с.

118. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. М. : Изд-во МГУ, 1969. -504 с.

119. Лычев, В. Г. Диагностика и лечение диссеменированного внутрисосуди-стого свертывания крови / В. Г. Лычев. Н. Новгород, 1993. - 159 с.

120. Любшина, О. В. Антиоксидантная терапия инсульта на догоспитальном и госпитальных этапах / О. В. Любшина, В. В. Бобако. М., 2002. - 14 с.

121. Любшина, О. В. Инсульт на догоспитальном этапе: алгоритм диагностики и лечения Электронный ресурс. / О. В. Любшина, И. А. Измайлов, О. Б. Талибов и соавт. // Доктор. Ру. 2004. -№ 4. - С. 41-48.

122. Мадорский, С. В. Компенсаторные механизмы системного кровообращения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / С. В. Мадорский // Механизмы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой травмы. Новосибирск, 1990. - С. 32-33.

123. Макарова, Н. Н. Роль нутриционной поддержки в интенсивной терапии больных ишемическим церебральным инсультом / Н. Н. Макарова, И. Е. Хорошилов // Парентеральное и энтеральное питание : Материалы IX Междунар. конгр. М., 2005. - С. 47.

124. Макацария, А. Д. Синдром диссеминированного свертывания крови в акушерской практике / А. Д. Макацария, А. Л. Мищенко, В.О. Бицадзе и соавт. М.: Триада-Х, 2002. - 496 с.

125. Макшанова, Г. П. Оценка показателей крови у пострадавших с политравмой / Г. П. Макшанова, И. М. Устьянцева, О. В. Петухов и соавт. //

126. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения Материалы II Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 100-101.

127. Малахов, В. А. Клеточно-мембранные аспекты патогенеза, лечения и профилактики хронических церебральных ишемий и и нейродегенера-тивных процессов / В. А. Малахов, А. М. Белоус, И. Н. Пасюра и соавт. -Харьков : Роанок, 1999. 172 с.

128. Мамчур, В. И. Фиксированные комбинации церебропротекторов: взгляд фармаколога / В. И. Мамчур, С. Н. Дронов, В. И. Жилюк // Мистецтво лнсування. 2007. - № 4. - С. 45-48.

129. Маневич, А.З. Нейроанестезиология / А. 3. Маневич, В. И. Салалыкин. -М. : Медицина, 1977. 318 с.

130. Маслякова, Г. Н. Патоморфология диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови : Автореф. дисс. .д-ра мед. наук / Г. Н. Маслякова. Саратов, 2003. - 41 с.

131. Маршалл, В. Дж. Клиническая биохимия / В. Дж. Маршалл. СПб., 1999.-368 с.

132. Маршалов, Д. В. Проблема выбора геморрагия или тромбоз в терапии критических состояний / Д. В. Маршалов, Ю. И. Цыпкин, А. С. Мильцын // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. - М., 2006. - С. 269270.

133. Мацко, Д. Е. Мальформация сосудов головного мозга: классификация и эпидемиология / Д. Е. Мацко // Эндоваскулярная хирургия при мальфор-мации сосудов и ишемической болезни головного мозга. СПб., 2007. — С. 79.

134. Медведев, Ю. А. Очерки по патологии нервной системы // Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. СПб., 1996. - 256 с.

135. Медведев, Ю. А. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая ар-териопатия как составная часть церебрального ангиоспазма / Ю. А. Медведев, Ю. Н. Зубков, Ж. Закарявичус // Нейрохирургия. 1998. - № 1. -С. 22-27.

136. Меерсон, Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика / Ф. 3. Меерсон. М. : Наука, 1981.-278 с.

137. Меерсон, Ф. 3. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф. 3. Меерсон. М. : Медицина, 1984. - 272 с.

138. Меерсон Ф. 3. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии / Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшеннико-ва. М. : НПО Союзмединфарм, 1989. - 72 с.

139. Миронов, Н. В. Антиоксидантная терапия препаратом мексидол в лечении острой стадии ишемического инсульта / Н. В. Миронов, В. И. Шмы-рев, И. Н. Миронов и соавт. М., 2002. - 7 с.

140. Мищенко, Т. С. Роль и место фармакологической церебропротекции в профилактике и коррекции когнитивной недостаточности: гипотезы и доказательства / Т. С. Мищенко // Здоров'я Украши. 2007. - № 3. - С. 3.

141. Морено, Р. Шкалы, насколько они полезны в клинической практике / Р. Морено, Ж. JI. Ферейраю // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. - С. 75-77.

142. Морган, Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган, С. М. Мэ-гид.-М., 2001.-365 с.

143. Моргунов, С. С. Влияние реамберина на тканевую гипоксию при гастро-дуоденальных кровотечениях / С. С. Моргунов, А. В. Матвеев // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. — М., 2006. С. 289-290.

144. Мороз, В. В. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой че-репно-мозовой травме / В. В. Мороз, Ю. А. Чурляев. М., 2006. - 404 с.

145. Мороз, В. В. Коррекция гемореологических нарушений у больных с тяжелой травмой и кровопотерей с использованием перфторана / В. В. Мороз, JI. В. Герасимов, Д. А. Остапченко // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. - С. 291-292.

146. Мощев, Д. А. Применение севофлюрана в нейроанестезиологии / Д. А. Мощев, А. Ю. Лубнин // Анестезиол. и реаниматол. 2006. - № 2. - С. 26.

147. Мчедлишвили, Г. И. Отек головного мозга / Г. И. Мчедлишвили. Тбилиси : Мецниереба, 1986. - 156 с.

148. Мчедлишвили, Г. И. Микроциркуляция крови: общие закономерности регулирования и нарушений / Г. И. Мчедлишвили. Л. : Наука, 1989. -358 с.

149. Назаренко, Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М. : Медицина, 2002. - 544 с.

150. Назаров, Р. В. Септическое состояние у больных с тяжелой ЧМТ только антибиотики ? / Р. В. Назаров, Е. А. Кондратьева // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. - СПб., 2006. - С. 303.

151. Неговский, В. А. Постреанимационная болезнь / В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золоткрылина. М. : Медицина, 1987. - 480 с.

152. Недашковский, Э. В. Протокол анестезиолого-реанимационного пособия тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / Э. В. Недашковский, С. В. Бобовник, И. Н. Грибина // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. - С. 311-312.

153. Никифорова, Н. В. Изменение концентрации С-реактивного белка и гап-тоглобина у постадавших с ТЧМТ / Н. В. Никифорова, Ю. А. Чурляев, Д.

154. В. Вялов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. -С. 319.

155. Новожилова, А. П. Структурная пластичность коры полушарий большого мозга при действиях экстремальных факторов на организм : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А. П. Новожилова. СПб., 1993. - 42 с.

156. Нургужаев, А. Е. Вегетативные расстройства у больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга на фоне сахарного диабета / А. Е. Нургужаев // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 47.

157. Овечкин, А. М. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / А. М. Овечкин, Т. Л. Романова // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 10. - С. 3-10.

158. Одинак, M. М. Инсульт: вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы ди-агнмтики и лечения / M. М. Одинак, И. А. Вознюк, С. Н. Янишевский. — СПб, 2005.- 192 с.

159. Одинак, M. М. Программированная клеточная гибель патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии / M. М. Одинак, И. А. Вознюк // Леч. нервн. бол. - 2002. - Т. 6, №1. - С. 40-42.

160. Орлиаге, Ж. Тактика лечения детей с травмой головы / Ж. Орлиаге // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004.-С. 99-102.

161. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия : Учеб. в 2 Т. / М. А. Пальцев, H. М. Аничков. М, 2000. - 1944 с.

162. Парванян, С. Г. Профилактика спонтанной периоперационной гипотермии с помощью постоянной микроструйной инфузии адреналина / С. Г. Парванян, А. В. Николаев // Материалы X съезда анестезиол. и реанима-тол. СПб, 2006. - С. 336-337.

163. Парк, Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. М. : Бином, 2005. -135 с.

164. Пауков, В. С. Роль макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления /

165. B. С. Пауков, С. А. Даабуль, Н. Ю. Беляева // Арх. патол. 2005. - № 4.1. C. 3-10.

166. Пермяков, Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии / Н. К. Пермяков. М. : Медицина, 1985. - 287 с.

167. Пирадов, М. А. Нейрореаниматология инсульта / М. А. Пирадов // Вестн. РАМН. 2003. - № 12. - С. 12-19.

168. Пирадов, М. А. Причины летальных исходов у больных с тяжелыми инсультами / М. А. Пирадов, Т. С. Гулевская, Е. В. Гнедовская // Материалы Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол. М, 2006. - С. 174-175.

169. Погорелов, Ю. В. Гистогематические барьеры : Рук. по гистологии / Ю.

170. B. Погорелов. СПб. : СпецЛит, 2001. - Т. 1. - С. 465-493.

171. Потапов, А. А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов, В. В. Крылов, JI. Б. Лихтерман и соавт. // Нейрохирургия. 2006. - № 1. - С. 3-8.

172. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. Л. : Медицина, 1974. - 672 с.