НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ(Комплексное социально-гигиеническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Молодцов, Сергей Анатольевич

• Молодцов, Сергей Анатольевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Молодцов, Сергей Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И ЕГО ЗДОРОВЬЯ обзор литературы).

1.1.Формирование сельского населения в новых социальноэкономических условиях.

1.2 Медико-социальные аспекты здоровья отдельных групп сельского населения- потребителей медицинских услуг.

1.3. Медико-социальные аспекты здоровья медицинских работников -производителей медицинских услуг.

1.4. Предотвратимость потерь здоровья сельского населения, как социально-гигиеническая проблема.

Глава 2. МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика базы исследования

2.2. Этапы исследования

2.3. Методы исследования.

Глава 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ.

3.1 Заболеваемость женщин, работающих в агропромышленном комплексе и их детей по данным обращаемости и медицинских осмотров.

3.2 Медико-статистические особенности заболеваемости-подростков и работающей молодежи агропромышленного района.

3.3. Состояние здоровья и медицинское1 обеспечение работников учреждений здравоохранения.;.

Глава 4. СОЦИАЛЬНО-ГИГЕНИНЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРО ВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ

АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА.

4.1 Социально- гигиеническая характеристика сельской семьи.

4.2.Медико-социальный портрет работающей молодежи.

4.3 Социально-гигиенические аспекты образа жизни и условий труда медицинских работников

Глава 5. ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО МНЕНИЮ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ.

5.1. Основные подходы к изучению предотвратимых потерь здоровья населения.

5.2. Оценка предотвратимых потерь здоровья врачами муниципального здравоохранения

Глава 6 ОРГАНИЗАЦИЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ,ПРОЖИВАЮЩЕГО В УСЛОВИЯХ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА.

6.1. Особенности формирования здоровья у населения агропромышленного района.

6.2. Профилактика и восстановительное лечение различных групп населения.

6.3 Особенности формирования здорового образа жизни у производителей медицинских работников.

Глава 7. СТРАТЕГИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА.

7.1 Разработка и внедрение информационно-аналитической системы управления здравоохранением на муниципальном уровне.

7.2 Контент-анализ профилактических программ здоровья населения на примере анализа целевых муниципальных программ.

7.3 SWOT-анализ внешней и внутренней среды медицинского учреждения.

7.4 Предотвратимость потерь здоровья населения как критерий эффективности охраны здоровья населения на муниципальном уров

7.5 Модель оптимизации медицинской помощи сельскому населению в современных условиях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ(Комплексное социально-гигиеническое исследование)»

В последние годы здоровье населения и демографическая ситуация в стране определялись низкими показателями рождаемости и средней продолжительностью жизни, высокими уровнями показателей общей заболеваемости и смертности, неудовлетворительным физическим развитием населения. По мнению ряда авторов [199, 208], если подобная негативная динамика сохранится, то к 2050 году численность населения России сократится на двадцать миллионов человек, вдвое вырастет доля лиц нетрудоспособного населения, на 1/5 снизится число детей. В Нижегородской области, входящей в состав Приволжского Федерального округа, ситуация отражает общероссийские тенденции.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время охрана здоровья населения Российской Федерации становится одним из приоритетных направлений внутренней политики государства. Об этом свидетельствует приоритетный национальный проект «Здоровье», в числе основных направлений которого названы:

- развитие первичной медицинской помощи;

- развитие профилактического направления медицинской помощи;

- эффективная диспансеризация населения;

- пропаганда здорового образа жизни.

Однако, возможности приоритетного проекта «Здоровье» нельзя сводить только к увеличению численности единиц современного медицинского оборудования, увеличению заработной платы, лучшей укомплектованности кадрами первичного звена и в этой связи повышению доступности и качества медицинской помощи. Его появление должно стать мощным стимулом к изменению идеологии оказания первичной медицинской помощи, профилактический и реабилитационный векторы которой целесообразно направить на группы- населения, которые являются фактором стабильности и развития муниципального образования. Особенно сложной продолжает оставаться ситуация, связанная с организацией медицинской помощи в сельских муниципальных образованиях.

О проблемах, связанных с состоянием здоровья селян, свидетельствуют материалы коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «О состоянии медицинской помощи сельскому населению», прошедшей в мае 2001 года в г. Саратове:

1. Медико - демографическая ситуация на селе остается тревожной: сохраняются относительно высокие показатели младенческой смертности — 15,3 случаев на 1000 живорожденных детей, показатель материнской смертности в сельских районах также высок и составляет 56,4 случаев при 38,8 случаев в городе на 100000 живородящих.

2. Высоким остается число профессиональных заболеваний и отравлений среди тружеников сельскохозяйственного производства.

3. Уровень травматизма в отрасли вдвое выше, чем в среднем по народному хозяйству.

4. Общий уровень заболеваемости тружеников села в ряде профессиональных групп составил 1378,6 на 1000 работающих.

Особо отмечены неудовлетворительные показатели, характеризующие заболеваемость женщин, работающих в агропромышленном комплексе, что связано с большим влиянием факторов риска здоровья: нерегулярное питание -49,1 %, нервно-психическое перенапряжение - 44,5 %, повышенные физические нагрузки - 23,8% [169, 197, 210].

Следует принять во внимание, что основная часть крестьянских хозяйств представлена женским контингентом, что обуславливает целый ряд дополнительных факторов, влияющих на их состояние здоровья: физические перегрузки, охлаждающий микроклимат, высокая бактериальная обсемененность воздуха в рабочей зоне и др., что ведет к нарушению многих функций организма [27, 67, 87, 110, 115].

Вопросам охраны здоровья сельских жителей было посвящено большое количество научных исследований советского периода. В то же время сегодня проблемы сельского здравоохранения, по мнению Г.Г. Орловой [166] , В.А. Ро-гожникова [197] , ,В.В. Шкарина [208] , И.А. Камаева [141] отошли на второй план.

В последние годы немало внимания уделяется исследованию состояния здоровья отдельных групп населения повышенного риска [1,8, 154, 187, 249, 250]. Работы, касающиеся здоровья сельского населения, как правило, имеют ту же направленность.

При этом, в специальной медицинской литературе недостаточно освещаются вопросы, связанные с особенностями формирования сельского населения в новых экономических условиях и в этой связи возможностями влияния на его здоровье средствами системы здравоохранеия [66, 87, 100, 241].

Проблема улучшения состояния здоровья молодого поколения была и остается одной из приоритетных и носит стратегический характер. Экономический и духовный потенциал как государства в целом, так и региона, города, отдельного предприятия в значительной степени определяются количественными и качественными характеристиками здоровья, которыми обладают дети, подростки и молодежь сегодня. Однако, наблюдаемый за последние годы значительный рост заболеваемости приходится на детей старшего школьного возраста, подростков и молодежь, что оказывает влияние на рупродуктивный потенциал данной категории населения, сопровождается серьезными медико-социальными последствиями и представляет собой угрозу для национальной безопасности страны. Так, до 50% молодых людей уже имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья, а годность к службе в армии за последнее время не превышает 50-70%[26, 100].

В этой связи актуально изучение состояния здоровья работающих в сельскохозяйственном производстве женщин и их детей, сельских подростков и работающей молодежи, факторов, его определяющих и разработка на этой основе научно - обоснованной системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий. t

Одной из серьезнейших проблем, стоящих перед сельским здравоохранением, являеюся не только стабильно высокая заболеваемость сельских жителей, но и низкая укомплектованность медицинскими кадрами [171, 247]. Медицинские работники являются особой' категорией сельского населения. Их социальный статус, здоровье, бытовая и производственная обустроенность непосредственно влияют на качество медицинской помощи [117, 231] . Одна из задач национального проекта «Здоровье», в реализации которого особая роль принадлежит медицинским работникам -диспансеризация трудоспособного населения, в т.ч. занятого в государственных и муниципальных учреждениях (персонал медицинских учреждений). Параллельно необходим поиск путей стабилизации кадровой ситуации в сельском здравоохранении, эффективных форм охраны его здоровья, улучшения качества жизни и создания условий труда, соответствующих лицензионным требованиям и его организации с учетом новых информационных технологий. Медицинский персонал должен работать не больше, а умнее [26].

В этой связи важное место должно отводиться изучению предотвратимых потерь здоровья населения на различных этапах: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Возможность влияния на эти процессы, используя имеющийся кадровый и материально-технический потенциал здравоохранения на муниципальном уровне, определяет медико-организационную компоненту системы охраны здоровья сельского населения.

Однако, концепция предтвратимых потерь здоровья в России до настоящего времени отсутствует. Отдельные работы [94, 149] посвящены предупреждению смертности преимущественно трудоспособного населения от отдельных нозологий, главным образом на федеральном и отчасти региональном уровнях. Более того, предотвратимость, как социально-гигиеническая проблема на муниципальном уровне не изучалась [26].

Актуальность проблемы, также тесно связана с затянувшимся .процессом реформирования отечественной системы здравоохранения, в т.ч. сельского.

Проведенный анализ литературных данных показал, что число научно-исследовательских работ, посвященных проблемам охраны здоровья, населения агропромышленных районов в современных условиях, очень невелико. В доступной нам литературе нет научно-обоснованной системы организации медицинской помощи с учетом особенностей формирования сельского населения на современном витке социально-экономического развития страны. Не разрабатывается концепция предотвратимых причин потери здоровья сельского населения на муниципальном уровне; отсутствуют специально адаптированные информационные программы по обучению населения навыкам здорового образа жизни, медико-гигиеническому просвещению; нет качественной системы информатизации процесса управления районным здравоохранением; недостаточно изучается здоровье медицинского персонала, факторы риска и самосохрани-тельное поведение. Практически отсутствуют исследования, посвященные изучению заболеваемости описанных выше групп населения, а также факторов, формирующих их здоровье. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель — обоснование стратегии охраны здоровья сельского населения на основе углубленного изучения социально-гигиенических особенностей,,образа жизни, здоровья, факторов риска и оценки предотвратимых потерь здоровья.

Задачи исследования:

1. Разработать методологию многоаспектного исследования состояния; здоровья различных групп сельского населения.

2. Изучить уровень и структуру заболеваемости различных групп населения, занятых в сельскохозяйственном производстве и их детей по данным 3-х летней обращаемости и углубленных медицинских осмотров.

3. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости по обращаемости и углубленного медицинского осмотра у медицинских работников;

4. Выявить г социально-гигиенические факторы, влияющие на формирование здоровья вышеуказанных,групп населения;,. ■

5. Изучить предотвратимые: потери здоровья сельского населения на му- . ; ниципальном уровне оказания медицинской помощи. - •

• 6. Разработать современные принципы оздоровления сельского населения . с использованием» новых; организационных технологий и доказать их медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

7. Обосновать, апробировать и внедрить информационно-аналитическую систему, повышающую эффективность управления здравоохранением на муниципальном уровне.

8. Разработать стратегию оптимизации медицинской помощи сельскому населению.

Научная новизна исследования.

Работа является комплексным многоаспектным исследованием, посвященным обоснованию стратегии охраны здоровья сельского населения.

Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья населения агропромышленного района в ходе которого:

- разработана методология исследования состояния здоровья, включающая изучение заболеваемости по обращаемости за 3 года, углубленные медицинские осмотры и самооценку здоровья различными группами населения сельского муниципального образования;

-представлен широкий спектр медико-статистических показателей, характеризующих состояние здоровья сельских работающих женщин и их детей, учащихся подростков и работающей молодежи, позволяющий определить факторы риска медико-биологического и социально-гигиенического характера;

- разработаны принципы первичной и вторичной профилактики и оздоровления изученных групп населения в современных условиях, а также новые формы и методы формирования здорового образа жизни;

- определены особенности состояния здоровья медицинских работников в зависимости от пола, возраста, выполнения профессиональных обязанностей, стажа работы;

- на основе комплексной характеристики, условий и образа жизни да» социальный портрет медицинского работника и разработаны.предложения по развитию самосохранительного поведения;

- обоснована, апробирована и внедрена высокоэффективная-система оздоровления населения;

- изучены предотвратимые потери здоровья сельского населения на различных этапах оказания медицинской помощи и разработан методический инструментарий для ее исследования на муниципальном уровне;

-разработан и сертифицирован информационно-аналитический программный продукт, позволяющий качественно и своевременно решать задачи управления здравоохранением агропромышленного района;

-разработана методика использования контент-анализа для оценки эффективности муниципальных программ охраны здоровья сельского населения;

- разработана стратегия охраны здоровья сельского населения, включающая мероприятия профилактического, медико-организационного, лечебно-дитагностического, информационного и экономического характера.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование системы медицинской помощи населению агропромышленного района, повышение ее качества и доступности, подтвержденных медицинской, социальной и экономической эффективностью. Автором получены медико-статистические материалы, характеризующие состояние здоровья сельского населения и факторы, его формирующие у матерей с детьми, подростков, работающей молодежи и медицинских работников, что позволило:

- обосновывать и реализовывать систему комплексных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости;

- осуществить адресную диспансеризацию лиц, принадлежащих к различным группам медико-социального риска;

- разработать программы прогнозирования индивидуального риска частоты, заболеваемости у сельских детей, учащихся подростков и работающей молодежи;

- повысить эффективность программ медико-гигиенического просвещения сельского населения;

- повысить качество информационного обеспечения по управлению деятельностью ЛПУ района;

- проводить мониторинг системы организации, охраны и оплаты труда, уровня здоровья, медико-социального обеспечения медицинских работников агропромышленного района;

-использовать результаты исследования в качестве основы при разработке мероприятий по оптимизации медицинской помощи сельскому населению в сельских муниципальных образованиях, о чем свидетельствуют акты внедрения.

-разработан методический инструментарий для исследования и предотвращения силами муниципального здравоохранения потерь здоровья сельского населения на этапах оказания медицинской помощи (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные материалы положены в основу целевых муниципальных (районных) программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающих женщин и детей, подростков и работающей молодежи Павловского и ряда других районов области .

Разработанная и внедренная программа м Статистика лечебного учреждения" (сертификат № 000019' Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации) позволила унифицировать решение ряда вопросов по управлению и анализу качества медицинской помощи населению. .

Результаты; проведенного исследования легли в основу проекта 'закона « Об охране здоровья граждан Нижегородской области» (находятся*в Правительстве Нижегородской области).

Для решения комплекса задач, стоящих, перед сельским здравоохранением ПФО в рамках Координационного совета округа при1 нашем участии была разработана; окружнаяшрограмма «О неотложных.мерах по стабилизации и развитию сельского'здравоохранения в Приволжском федеральном округе» .

Результаты проведённого исследования легли в основу информационного письма «О мерах по оптимизации кадровой ситуации в сельском здравоохранении», утверждённого 20.07.2005 года представителем Министерства здравоохранения и социального развития РФ в Приволжском Федеральном округе (ПФО) для реализации на уровне органов управления здравоохранением субъектов ПФО;

-вошли в решение тематических Координационных советов ПФО по здравоохранению ( г. Саранск 2002; г. Чебоксары, 2002; г. Самара, 2004г.)

- вошли в аналитическую справку представителя Минздравсоцразвития в ПФО (№ 55 от 23.12.2005 года), в соответствии с решением Совета при полномочном представителе Президента РФ в ПФО от 18.10-2005 года № 2 по вопросу «О реализации приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения».

- используются при составлении проекта программы «Защиты здоровья нации», разрабатываемой Межрегиональной общественной организаций «Ассоциация Заслуженных врачей России». Материалы проведенного исследования используются в учебных материалах для проведения лекций и семинаров на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения для студентов педиатрических и лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений, вошли в курс лекций для слушателей ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

Практическая реализация результатов исследования подтверждается1 соответствующими актами внедрения (приложения 1,2,3^4,5).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методология комплексного- социально-гигиенического'исследования' состояния,:здоровья сельскошшаселения; включает изучение заболеваемости по обращаемости за 3 года, углубленные медицинские осмотры,, самооценку здоровья различными группами населения, SWOT-анализ,. контент-анализ и методику изучения предотвратимых потерь здоровья, что позволяет научно обосновать системуохраны; здоровья на муниципальном уровне.

2. Высокий уровень заболеваемости населения агропромышленного района обусловлен особенностями образа и условий жизни, спецификой труда и его медицинской активностью, что требует от системы здравоохранения проведения высокоэффективных комплексных межведомственных мероприятий по территориальному и производственному принципу при ведущей роли участкового (семейного) врача.

3. Ресурсы здравоохранения в период социально-экономического спада сохраняют существенную роль в формировании здоровья. В этой связи приоритетными задачами медицинской профилактики становятся группы населения, составляющие кадровый и репродуктивный потенциал муниципального образования.

4. Использование методики предотвратимых потерь здоровья обеспечивает разработку эффективных мер по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения на муниципальном уровне, поскольку позволяет сконцентрироваться. на приоритетных проблемах здоровья населения, решение которых достигается имеющимися ресурсами здравоохранения.

5. Стратегия охраны здоровья сельского населения базируется на. основе SWOT-анализа ситуации и информационно-аналитической модели оптимизации медицинской помощи, включающей мероприятия профилактического, медико-организационного, лечебно-диагностического, информационного и экономического, характера.

Апробациия работы.

Основные; положения, и результаты, диссертационной работы доложены на:

- областной, научно-практической конференции «Профилактика' нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой», г. Н.Новгород, 1996

Г.- / ' \ • '.':.■■■■':' '/' ' ■. , ' '

- областной научно-практической; конференции «Вопросы у правления' качеством медицинской помощью населению Нижегородской области», г.Нижний Новгород: HFMA, 1998г.;

- 3-х тематических Координационных советах по здравоохранению в Приволжском федеральном округе (г. Саранск 2002; г. Чебоксары, 2002; г. Самара, 2004);

-областной научно-практической конференции «Компьютерные технологии в информатизации здравоохранения Нижегородской области», г.Нижний Новгород: НГМА, 1999г.;

- приволжской научно-практической конференции «Эндоэкологическая медицина. Новые направления в лечении, оздоровлении, профилактике», 26-27 ноября 2003 г. Н.Новгород-Москва;

- межрегиональной научно-практической конференции «Современные информационно-телекоммуникационные технологии в образовании» г.Арзамас, 2004г.;

- VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г. г. Москва;

- XI Международной научной конференции и II Международной научной онкологической конференции 26 апреля-2 мая 2007 года Нидерланды-Германия-Франция;

- всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» г. Иркутск 2007 г.;

- региональной научно-просветительской конференции «Краевая история медицины: люди, события, факты». 15-16 мая 2007 года г. Н. Новгород .

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе" 10 статей в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах печатного текста. Содержит таблиц,рисунка,схем; сотоит из введения, обзора литературы, методической части, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает источник, из них иностранных авторов.

Личное участие автора. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработке методических подходов и их выполнения, так и сбора первичных данных, проведении исследования, обработки, анализа и обобщения результатов для написания и оформления рукописи.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Молодцов, Сергей Анатольевич

выводы.

1. Методология комплексного социально-гигиенического исследования включает изучение заболеваемости по обращаемости за 3 года, углубленные медицинские осмотры, самооценку здоровья различными группами населения, SWOT-анализ, контент-анализ, методику изучения предотвратимых потерь здоровья, что позволило научно обосновать систему охраны здоровья на муниципальном уровне.

2. Исследование показало, что уровень общей заболеваемости по обращаемости составил: у женщин-животноводов 862,57%о; их детей - 1034,0%о; у сельских учащихся - подростков 877,3%о, среди работающей молодежи 1489,5%о. Углубленные осмотры выявили ведущую патологию: у женщин превалировали болезни костно-мышечной (33,0%) и нервной системы (22,0%), болезни кровообращения (17,2%), пищеварения (9,5%) и органов дыхания (4,8%). У детей- болезни органов болезни органов пищеварения- 34,9%; дыхания -33,1%, далее следовали психические расстройства (22,0%) и заболевания нервной системы (16,2%). У девушек - заболевания репродуктивной сферы (в основном нарушения менструального цикла 35,6%), нейроэндокринными нарушениями (26,3%), а также воспалительные заболевания тазовых органов (27,4%). Полученные данные стали основой для разработки муниципальных целевых программ охраны здоровья населения.

3. Уровень накопленной заболеваемости среди медицинских работников составил 1459 случаев обращений на 1000, первичной заболеваемости -1033%о, что в 1,5 раза выше аналогичных показателей среди других работников бюджетной сферы. Согласно данным углубленного медицинского осмотра, хронические заболевания зарегистрированы у 74,1% обследованного контингента. Показатель распространенности составил 225,8 случаев на 100 осмотренных. В структуре выявленной патологии наибольшую долю представляют классы болезней системы» кровообращения - 24,7%, костно-мышечной системы -15,6%, органов пищеварения - 14,8%, мочеполовой системы - 9,8% и органов дыхания - 9,1%. Результаты были использованы при разработке адресных мероприятий по формированию самосохранительного поведения у медицинских работников различных специальностей.

4. Выявлен комплекс социально-гигиенических факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья исследуемых групп населения, которые были ранжированы следующим образом: высокое физическое и психоэмоциональное напряжение, условия труда, связанные с производственными вредностями, жилищные и материальные трудности, нерациональный режим дня, низкая физическая активность, высокий уровень распространенности вредных привычек, нерациональное и несбалансированное питание, низкая медицинская активность. В этой связи приоритет в профилактике направлен на разработку и использование здоровьесберегающих технологий в практике работы специалистов здравоохранения.

5. Изучение предотвратимых потерь здоровья населения на основе экспертной оценки врачей показало, что среди направлений предупреждения заболеваемости практически во всех случаях доминирует профилактика поведенческих факторов риска. Вместе с тем, роль фактора здравоохранения в целом (своевременное выявление и качественное лечение) также достаточно велика. В стратегии предотвращения заболеваемости она составляет от 30 до 40% в зависимости от патологии (обеспечение выздоровления и сохранения высокого качества жизни). В стратегии предотвращения инвалидности значимость системы здравоохранения возрастает до 75% а в стратегии предотвратимости смертности до 80-85%. Таким образом, врачи-эксперты, работающие в муниципальном здравоохранении оценивают доступность и качество медицинской- помощи в сохранении здоровья населения выше, чем специалисты ВОЗ, опирающиеся на анализ систем здравоохранения в развитых странах.

6. Разработаны основные принципы оздоровления сельского1 населения, которые включают:

- организацию оздоровительных центров на базе ФАПа, здравпункта, сельской врачебной амбулатории, поликлиники;

- лечебно- реабилитационные мероприятия в условиях стационара дневного пребывания;

- восстановительное лечение матерей с детьми, подростков и молодежи на местных базах отдыха;

- длительное динамическое наблюдение с проведением комплекса целенаправленных круглогодичных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий семьям повышенного медицинского риска;

- территориально — производственный принцип с максимальным приближением лечебно-профилактической помощи к месту работы или учебы контингента (здравпункты, медицинские кабинеты, профилактории, базы отдыха);

- семейный характер оздоровительных мероприятий;

- здоровьесберегающие формы поведения на основе разработанных и внедренных обучающих программ.

7. Управление лечебно-профилактической помощью сельскому населению может быть значительно модернизировано, а его эффективность повышена при условии создания в центральной районной больнице отдела автоматизированных систем управления и банка данных о состоянии здоровья, населения с последующим использованием этих материалов для реализации различных медико-социальных программ. Эффективным инструментом их оценки является контент-анализ, который позволяет на этапе формирования избежать основных недостатков, препятствующих объективной оценке ситуации, постановке проблемы и разработке научно-обоснованных алгоритмов,ее реализации.

8. Апробация и внедрение системы этапного оздоровления сельских'жи-телей показали высокую эффективность проводимых, мероприятий; что позволило снизить частоту заболеваний' на, 32,5 %, длительность заболеваний1 на 37,1%. Экономический,эффект от проведенных мероприятий в отношении работающей молодежи превысил 500000 рублей.

9. Стратегия медицинской-помощи сельскому населению включает раз-' работку модели оптимизации в основу которой заложен подход, использованный при изучении претотвратимых потерь здоровья населения, где выделены зоны ответственности системы здравоохранения, межсекторальной интеграции и межуровневого взаимодействия муниципальных, региональных и федеральных органов власти за здоровье населения, что позволило: определить основные направления оптимизации медицинской помощи сельскому населению; выявить роль семьи в организации профилактики и лечения; изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы населения; сформулировать основные положения по оптимизации различных видов медицинской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ Органам исполнительной власти и законодательной власти муниципального образования:

1. Реализовывать в полном объеме социальные гарантии медицинскому персоналу, работающему в сельской местности.

2. Принять закон о выделении служебного жилого помещения медицинским работникам с последующей передачей в собственность после 10 лет работы в районе;

3. Выдавать кредиты на приобретение жилья или его строительство на льготной основе.

Руководителям органов здравоохранения предлагается:

1. Принципы разработки комплексных целевых программ по охране здоровья населения муниципальных образований, базирующихся на межсекторальном подходе, учете факторов риска и методика контент-анализа по проверке их эффективности.

2. Предложения по включению в программу государственных гарантий стандарт профилактических мероприятий для жителей села, ориентированный на предотвратимость заболеваемости, инвалидности и смертности.

3. Сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями:

- создавать безопасные условия труда и внедрять эффективные формы морального и материального стимулирования профессиональной деятельности, что будет способствовать закреплению кадров специалистов на муниципальном уровне;

-осуществлять обучение кадров, страхование их профессиональной ответственности и юридической защиты.

Руководителям учреждений здравоохранения и предприятий агропромышленного комплекса:

1. При планировании лечебно-оздоровительных мероприятий среди сельского населения, следует учитывать его низкую медицинскую активность, в следствие чего, максимально приблизить медицинскую помощь к работающим, проводить семейные формы оздоровления с использованием ресурсов предприятий агропромышленного комплекса.

2. Обратить внимание на качество диспансеризации работающих в сельскохозяйственном производстве женщин и их детей, подростков, а также работающей молодежи, так как именно эти категории населения имеют высокий уровень заболеваемости, во многом обусловленные условиями труда и образом жизни, а проводимые мероприятия среди них являются высокоэффективными. Научно-исследовательским и образовательным учреждениям:

1. Предложена методология изучения здоровья населения.

2. Деканам ФУВ в системе подготовки и постдипломной переподготовки медицинских работников агропромышленного района необходимо больше уделять внимания вопросам первичной и вторичной профилактики, а также вопросам психогигиены.

Руководителям учреждений здравоохранения

1. Активизировать работу по. повышению уровня-медико-гигиенических знаний среди населения, проводить обучение сельского медико-санитарного актива, который должен стать активным помощником сельских участковых врачей и фельдшеров в работе по гигиеническому обучению и воспитанию населения.

2. Внедрять здоровьееберегающие формы поведения среди медицинского персонала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных источников, имеющих отношение к теме исследования, ее теоретическим и организационно-методическим аспектам показал, что остаются малоизученными проблемы взаимосвязи заболеваемости и факторов ее формирующих, особенно среди групп населения, составляющих основу социально-демографической стабильности муниципального образования. Не разрабатываются пути предотвратимости потерь здоровья сельского населения на муниципальном и межсекторальном уровне. Принципы профилактики и оздоровления слабо адаптированы к современным социально-экономическим условиям. Не разработана методология комплексной оценки здоровья, что определяет актуальность и необходимость продолжения исследований, направленных на оптимизацию системы охраны здоровья сельского населения.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы: социально-гигиенический, динамического наблюдения, социологического опроса, математического моделирования, аналитический, экспертный, SWOT и контент-анализ, организационный эксперимент. В качестве критерия статистической надежности выбран доверительный интервал не менее чем 95% (р<0,05).

Организационный эксперимент выполнен на базе сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов, детских яслей, центров оздоровления и загородной базе отдыха. Контингент пациентов, подлежащих оздоровлению (часто болеющие или имеющие хронические заболевания), был выявлен на углубленных медицинских осмотрах. Разработаны индивидуальные маршруты лечебно-профилактических мероприятий. Экспертная оценка эксперимента показала его медицинскую, социальную и экономическую эффективность

Анализ заболеваемости групп населения, обеспечивающих социально-демографическую стабильность муниципального образования показал, что общий уровень заболеваемости женщин, занятых на предприятиях агропромышленного комплекса, по данным обращаемости в сельскую врачебную амбулаторию составил 862,57%о, что в 1,5 раза выше, чем заболеваемость в контрольной группе, представленной женщинами, не занятыми в сельскохозяйственном производстве.

В структуре заболеваемости первое место принадлежит классу болезней органов дыхания — 43,2%, далее следуют заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани — 20,5%, затем - болезни органов кровообращения — 11,4%. Они составляют в сумме 75,1% в структуре заболеваемости изученного контингента,

Более точная оценка состояния здоровья женщин была получена после проведения углубленного осмотра. Заболеваемость в основной группе составила 56,9 на 100 осмотренных (13,2 на 100 осмотренных в контрольной группе). На первом месте в структуре заболеваемости болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 33,0%, (в контрольной группе этот показатель значительно ниже- 6,8%, Р<0,001). У женщин, занятых в сельскохозяйственном производстве, наиболее часто диагностировались остеохондроз различных отделов позвоночника, полиартриты, профессиональные вегетомиофасциты верхних конечностей. Болезни нервной системы заняли 2 место (22,0%), на третьем-заболевания органов кровообращения (17,2%), на 4 месте — болезни органов пищеварения (9,5%), на пятом — органов дыхания (4,8%). Эти пять основных классов болезней составили 87,0% всей заболеваемости женщин по данным углубленного осмотра.

Затем были изучены показатели здоровья детей. Общий уровень заболеваемости, по данным обращаемости, составил 1034,9 случая на 1000 обследованных, что в 1,9 раза ниже заболеваемости детей контрольной группы.

Пять основных классов болезней — болезни органов дыхания, пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни, заболевания кожи и подкожной клетчатки сформировали 95,3% всей обращаемости. Наиболее весомой долей в структуре заболеваемости по обращаемости в ЖГУ в исследуемой группе детей являются болезни органов дыхания- 81,5% .

Заболеваемость детей по данным углубленного медицинского осмотра составила 128 на 100 осмотренных, в контрольной группе соответственно- 104 на 100 осмотренных (Р<0,001).

В структуре заболеваний лидирующее положение заняли болезни органов дыхания (33,1%), второе место- болезни органов пищеварения (21,9%), далее-заболевания костно-мышечной системы (16,9%). В последующем это определило комплекс адресных мероприятий по сохранению их здоровья и было реализовано через муниципальную программу профилактики болезней.

Заболеваемость сельских подростков - учащихся ПТУ и техникумов, по данным трехлетней обращаемости, составила 877,3%о, что в полтора раза ниже среднеобластного показателя. Исследование показало, что это связано с низкой медицинской активностью семей, организацией и качеством медицинской помощи. В этой связи вызывает интерес тендерная дифференциация частоты обращений: у семнадцатилетних юношей и девушек она практически одинакова, однако у пятнадцатилетних юношей она в 1,5 раза выше, чем у девушек, что было связано с осмотрами по их приписке к военным комиссариатам.

Анализ структуры заболеваемости по классам болезней показал следующее: на первом месте- класс болезней органов дыхания - 74,2%. На втором -класс болезней органов пищеварения - 9,5%. Далее следовали психические расстройства - 4,6%, травмы и отравления -3,5%.

Особенностью представленной структуры является то, что класс болезней органов пищеварения занимает второе место, следуя сразу за классом болезней органов дыхания, что связано с нарушениями пищевого поведения: качество пищи и время ее приемов, употребление газированных напитков, сладостей и i т.д.

По данным углубленного медицинского осмотра, морфо-функциональные отклонения) и хронические заболевания составили 11 Г,9 на

I 100 осмотренных. Характерно, что уровень заболеваемости юношей более стал билен во всех возрастных группах, а девушки семнадцатилетнего возраста имели хроническую патологию в 2 раза чаще, чем пятнадцатилетние.

Представляет интерес структура заболеваемости, выявленной в ходе углубленного осмотра. Первое место занимают болезни органов пищеварения-34,9%. Этот весьма тревожный факт, так как несбалансированное питание отрицательно сказывается на физическом развитии, иммунологической резистентности организма подростков, их работоспособности и успеваемости.

В ходе специального исследования выявлен высокий уровень заболеваемости репродуктивной сферы у девушек - подростков, структура которой представлена, в основном, нарушениями менструального цикла (35.0%), нейроэн-докринными нарушениями (26.3%), а также воспалительными заболеваниями тазовых органов (27.4%), что связано нарушениями с репродуктивным поведением и недостатками в профилактической работе среди данного контингента.

Для установления прогностической информативности факторов риска возникновения заболеваний у подростков, математическому анализу было подвергнуто 269 социально-гигиенических и медико-биологических признаков. Экспертным путем для суждения о возможности возникновения частой заболеваемости были определены 18 факторов. На их основе построена модель прогноза частой заболеваемости, имеющая вид прогностической таблицы. Степень индивидуального риска определяется путем суммирования прогностических коэффициентов по каждому соответствующему фактору. По найденному результату устанавливается группа риска и потребность в проведении дальнейшего наблюдения и лечебно - профилактических мероприятий. За критерий степени влияния каждого из факторов на возникновение частых болезней у подростков взят, согласно используемой методике, прогностический коэффициент + 60-единиц /15/. Наличие хотя бы одного фактора, который превышает прогностический порог, указывает на высокую степень риска заболеваемости.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, о том, что отклонения^ в соt 1 ' стоянии здоровья* родителей-, их ближайших родственников являются факторами «высокого риска» для возникновения хронических заболеваний. Вывод подтверждает результаты фундаментального. исследования В.Ф. Капитонова '

2003), изучившего состояние здоровья трех кагорт семей на протяжении 30 лет в условиях крупного сельского района Красноярского края, что позволяет экстраполировать выявленные закономерности на большую часть сельских территорий России.

Затем была изучена заболеваемость работающей молодежи. Уровень распространенности болезней по обращаемости в ЛПУ районного звена работающей молодежи составил 1489,5%о, что несколько выше аналогичного сред-необластого показателя по Нижегородской области за тот же промежуток времени (1349,0%о) и по РФ (1198,4%о). В структуре заболеваемости по обращаемости лидирующее место принадлежит болезням органов дыхания - 50,6%, далее следуют травмы и отравления (15,3%); болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани(6,7%); болезни мочеполовой системы (4,7%); инфекционные и паразитарные болезни (4,5%). Выявлены существенные тендерные различия: уровень заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы у женщин в 8 раз превышает таковую у мужчин (148,5%о против 17,4%о, р<0,001); класс травм и отравлений, составляя пятую часть всех обращений у мужчин, в 4,5,раза выше, чем у женщин (369,2%о против 80,2%о, р<0,001).

В различных возрастных группах структура заболеваемости работающих имеет свои особенности. С увеличением возраста учащается обращаемость мужчин по поводу болезней органов дыхания: 736,4%о (в группе 18-19 лет) против 1042,4%о (в группе 23-25лет), р<0,05; болезней нервной системы -63,6%о (в группе 18-19 лет) против 93,2%о (в группе 23-25лет), р<0,001. У женщин же с возрастом растет заболеваемость болезнями мочеполовой системы (115,4%о против 171,1%о, р<0,001).

Уровень заболеваемости по данным углубленного медицинского осмотра работающей молодежи составил 83,1 на 100 осмотренных, и с возрастом имел тенденцию к росту- с 73,4 на 100 осмотренных у 18-19 -летних до 91,7 в возрастной группе 23-25 лет р<0,001. Почти каждый третий работающий в возрасте 18-25 лет имел хроническое заболевание, причем более чем в 15,0% случаев наблюдалась регистрации патологии двух и более систем организма. У мужчин ведущие классы представлены болезнями органов пищеварения (29,6%), нервной системы (25,5%), глаз и его придаточного аппарата (12,2%). У женщин на первое место вышли болезни мочеполовой системы — 31.7% от всех случаев. Это, в основном, хронические заболевания воспалительного характера, аднек-ситы, эрозии шейки матки, циститы. Далее следовали инфекционные и паразитарные болезни - 15.9%. Подавляющее большинство заболеваний этой группы (72%) составили воспалительные процессы влагалища (кольпиты), которые, согласно МКБ 10, входят в класс инфекционных и паразитарных болезней.

Таким образом, структура патологии у работающей молодежи и тендерные особенности дублирует таковую у подростков. Выявленная закономерность позволила разработать многоступенчатую систему мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала и поведения для обеих возрастных групп.

Далее была изучена социально-гигиеническая характеристика сельской семьи, медико-социальный портрет работающей молодежи и социально-гигиенические аспекты образа жизни и условий труда медицинских работников.

С этой целью в ходе исследования было проанкетировано 125 семей, воспитывающих детей старшего школьного возраста относящихся к Ш-ей группе здоровья. В качестве контрольной группы, с использованием метода «пара-копий», исследовано 125 семей, дети в которых были отнесены к I группе здоровья. Статистически значимого влияния социального положения матерей на состояние здоровья детей не выявлено. Анализ социального положения отцов выявил следующее: большинство является рабочими (62,4 % в основной и 71,2% в контрольной группе), служащие, соответственно, составили 32,0% и 20,8% (р<0,05, информативность 104,77, прогностический коэффициент 18,71) остальные (их единицы) являются* военнослужащими и учащимися. Обращает на себя внимание более высокий общеобразовательный уровень родителей в основной группе по сравнению с контрольной. Так, высшее или незаконченное высшее образование имели 20,8% матерей в основной и 13,6% в контрольной группе. Что касается образования отцов, то здесь различие еще более заметно:

23,2% против 12,8%, соответственно (р<0,05, информативность 134,3, прогностический коэффициент 25,83).

Дальнейший анализ показал, что 78,4% семей проживают в отдельной квартире или своем доме. В контрольной группе этот показатель несколько ниже и составил 68,8%, остальные семьи проживали в съемном жилье или у ближайших родственников.

Известно, что наличие вредных привычек у родителей, таких как курение и употребление алкоголя отрицательно сказывается на здоровье детей. Было установлено, что в семьях, где хотя бы один из родителей курит и злоупотреб ляет алкоголем, ребенок болеет в 1,4-1,8 раза чаще по сравнению с детьми из семей, где родители не имеют вредных привычек. Распространенность вредных привычек среди родителей достаточно велика: курили свыше 60,0% отцов в той и другой группе, употребляли алкоголь в 52,0% и в 44,8% соответственно. Употребление спиртного было причиной конфликтов в каждой десятой семье (9,6) Причем, как родители, так и их дети склонны скрывать употребление алкоголя. Оказалось, что в 77,0% случаев первое употребление алкогольных напитков детьми произошло под влиянием родителей или близких родственников.

В изученных сельских семьях часто не соблюдается режим питания и подавляющее большинство детей едят в неустановленное время, причем, количество приемов пищи недостаточно. Так, 4,8% в основной группе и 3,2% в контрольной едят только 2 раза в день, а 48,8% и, соответственно, 36,0% три раза в день (р<0,05, информативность 84,56, прогностический коэффициент 13,21), в 11,2% случаев подростки основной группы питаются ежедневно «всухомятку» (в контрольной группе 6,4%), что свидетельствует о неадекватном пищевом поведении респондентов:

Роль двигательной активности особенно велика в период интенсивного роста и развития; организма, а ее недостаток является причиной возникновения многих заболеваний. Этот тезис получил подтверждение и в нашем исследовании. В 56,8% случаев в.основной и в 40,0% случаев в контрольной группе дети не занимаются спортом, не делают утреннюю гимнастику (р<0,01, информа

4 ' ' 349 тивность 127,42 прогностический коэффициент 15,23). Кроме того, 77,6% семей в основной и 62,4% в контрольной группе предпочитают пассивный отдых активному (р<0,01, информативность 71,95, прогностический коэффициент 94,7).

В связи со значительной распространенностью невротических расстройств, психосоматических заболеваний среди подростков значительный интерес представляет изучение причин и условий их возникновения. Была исследована роль стресса, различного рода конфликтов в семьях, а также место дефектов в воспитании подростков. На вопрос, о наличии конфликтов в семье, положительно ответили 70,4%опрошенных в основной и в 68,0% в контрольной группе, причем частые семейные конфликты в семьях детей III группы здоровья отмечены в 16,0%, а в семьях здоровых детей в 10,4%.

Установлено, что в ряду причин конфликтов на первом месте стоят материальные трудности. На них сослались 35,0% обследуемых в основной и 20,0% в контрольной группе (Р<0,01, информативность 186,59, прогностический коэффициент 24,55). В 62,4% случаев подростки, больные хроническими заболеваниями, во время конфликтов родителей присутствуют. В контрольной группе таковых было меньше - 44,8% (р<0,01, информативность 126,64, прогностический коэффициент 14,39).

Медицинское наблюдение за здоровьем семей более; чем в 90% случаев осуществлялось врачом, а в остальных - медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов. Определено, что 49,6% семей основной группы обращаются за медицинской помощью лишь при тяжелом заболевании ребенка,, причем 47,0% только на вторые: сутки заболевания: Рекомендации медицинских , работников по лечению детей выполняют 62,4% семей. Основным;, фактором невыполнения назначений врача-явилось отсутствие нужных медикаментов-в . аптеке; (18,4% ) и неудовлетворительный, график работы вспомогательных: кабинетов ( 4,0%). Необходимо отметить, что почти5 половина семей основной группы занимаются самолечением, что является одной1 из основных причин' необоснованного использования лекарственных средств. Обращает на себя внимание тот факт, что 5,6 % матерей основной и 8,8% контрольной групп отказыN ваются от госпитализации ребенка в стационар в случае необходимости. При этом, на вопрос о причине отказа 33,6% матерей, воспитывающих подростков-школьников основной группы, заявили, что не считают состояние ребенка тяжелым; 20,0% связывают отказ с другими причинами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в изученных сельских семьях недостаточно внимания уделяется самосохранительному поведению, а медицинская активность зависит от традиций семьи, доступности медицинской помощи, а в отдельных случаях, от высокой стоимости или отсутствия необходимых медикаментов. Полученные данные задают вектор приоритетных направлений работы муниципального здравоохранения, направленный на семейную профилактику и оздоровление, адресную просветительную работу с подростками и молодежью.

Важное значение для стабилизации демографической ситуации имеет здоровье работающей молодежи. Исследование показало, что социально-гигиенические аспекты образа их жизни и труда характеризуются рядом негативных факторов, оказывающих отрицательное влияние на состояние здоровья и социально-психологическое самочувствие.

Для выявления сравнительной степени выраженности воздействия каждого из изученных медико-социальных факторов на самооценку здоровья было выполнено ранжирование критерия Пирсона, приходящегося на число степеней j свободы (%~/п ). Сопоставление этих величин в зависимости от степени достоверности самого критерия Пирсона позволило определить информативную значимость воздействия каждого из изученных медико-социальных факторов на самооценку состояния здоровья. Был исследован комплекс факторов, который непосредственно или косвенно'оказывал влияние на частоту заболеваемости у молодежи. В результате проведенного анализа получены достоверные данные по 19 факторам, информационная значимость остальных признаков не выявлена.

Самооценка здоровья в социально-гигиенических исследованиях рассматривается как объективный критерий, отражающий объективный соматиче

I , ский статус. Так, хорошую оценку своему здоровью дали 32,8% обследованных основной группы, частота встречаемости данной самооценки в контрольной группе составила 58,6% (р<0,001). Напротив, удовлетворительную оценку здоровья дали 53,8% лиц, относящихся к ЧБ и 3,1% ЭБ молодых людей (р<0,001).

Были получены достоверные данные при изучении причин заболеваний, перенесенных респондентами за последний год. Наследственный фактор как причина заболеваний был отмечен в 15,8% случаев у лиц с хроническими заболеваниями, тогда как у здоровых - в 6,1% (р<0,01). На то, что причиной заболевания стали неблагоприятные условия труда, указало 21,4% респондентов основной и 10,2% контрольной группы (р<0,02). Каждый пятый респондент из основной группы указывает, что его работа связана с профессиональными вредностями (21,4% против 11,2%, р<0,02). Четверть респондентов из основной группы отмечают значительную степень утомления к концу рабочей смены, тогда как в контрольной группе дали такой же ответ 15,8% молодых людей (р<0,04).

В ходе нашего исследования установлено, что внутреннее психоэмоциональное напряжение испытывает каждый третий респондент основной группы — 34,4% против 21,4% в контрольной (р<0,03). Для восстановления физической и умственной работоспособности необходим сон: процесс засыпания нарушался в период эмоциональных нагрузок у работающих основной группы в 24,2% случаев, в контрольной - в 13,0% (р<0,03).

Важным фактором, определяющим состояние здоровья, функциональные* возможности различных органов и систем, устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям^ среды обитания и высокую работоспособность являетt ся питание. Однако, только 14,9% работающих основной группы считают свое питание регулярным и сбалансированным, против 25,7% в контрольной группе (р<0,04).

Медицинская активность является важнейшим элементом образа жизни, который оказывает доминирующее влияние на состояние здоровья. Установлено, что обращаемость за медицинской помощью в случае болезни у молодежи, относящейся к основной группе, ниже, чем в контрольной - 13,0% против 24,2% (р<0,01). При оценке влияния факторов риска возникновения частых заболеваний у молодых людей целесообразно использовать разработанный нами метод скрининга (при проведении профилактических медицинских осмотров и при обращении к участковому (цеховому) врачу) с использованием прогностических таблиц риска.

Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов риска использовалась неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него анализе Вальда. Информативность (I) каждого фактора определялась с помощью информационной меры Кульбака, прогностические коэффициенты (ПК) рассчитывались по формуле, предложенной Гублером. После выявления наиболее значимых и статистически достоверных факторов риска частых заболеваний молодых людей были составлены таблицы индивидуального прогнозирования риска их возникновения, которые послужили основой для разработки профилактических программ охраны здоровья работающей молодежи.

Особой группой населения сельского муниципального образования являются медицинские работники. Были изучены образ жизни, условий труда и здоровье 217 человек. В их числе 43,4% представлено врачами и 56,6% средними медицинскими работниками. Социологический опрос был проведен с использованием специально разработанной анкеты. Из числа опрошенных специалистов 42,7% составили работники стационарных медицинских, учреждений и 57,3% - амбулаторно-поликлинической службы. На 1.01. 2006 г., квалификационные категории имели 57,8% врачей, и 45,7% средних медработников,.серти-фикаты -94,1% врачей и 78,4% СМР. В целом показатели категорийности и сертификации медработников. по району немногим отличаются от среднеобластных и российских.

Тем не менее, их нельзя считать высокими с учетом того, что число медработников без квалификационной категории значительно превышает число молодых специалистов, не имеющих основания для ее присвоения.

Самооценка собственного здоровья проводилась респондентами с использованием пятибалльной шкалы. Как отличное его определили лишь единичные участники опроса, как хорошее - 24,7%, неудовлетворительной оценкой («2» и «1»У ограничились 3,8%, и большинство опрошенных - 70,4% считали свое здоровье удовлетворительным. При этом количество положительных оценок в группе среднего медперсонала было значительно меньше, чем в группе врачей (р<0,002): на «4» балла оценили свое здоровье треть врачей и менее 1/5 СМР, а оценкой «5» баллов не воспользовался ни один респондент из группы СМР. При анализе динамики состояния своего здоровья 62,9% медработников констатировали ухудшение за последние 3 года, что коррелирует с итогами изучения их заболеваемости по данным обращаемости, временной нетрудоспособности и результатам углубленных медицинских осмотров. Ниже представлены социально-гигиенические аспекты формирования здоровья населения агропромышленного района. Характерно, что значительное число врачей (41,2%) и средних медработников (28,6%) не прекращают свою трудовую деятельность при первых проявлениях болезни и достаточно редко пользуются возможностью оформления нетрудоспособности. Большая часть врачей пребывает на больничном листе по собственным заболеваниям не чаще 2-х раз в год, треть -крайне редко и только в особо тяжелых случаях болезни, пятая часть - 3-4 раза в год, и только двадцатая часть - чаще 5 раз в год. В-группе СМР оформление нетрудоспособности более 3-х раз в год наблюдается в 2,7 раза чаще, чем в< группе врачей (р<0,01).

В структуре причин нездоровья.отчетливо выявляется низкий социально-экономический статус медработников. Так, в числе социально-экономических факторов, которые, по мнению участников опроса, оказывают неблагоприятное влияние на их здоровье, 14,6% - указали на недостаток средств к существованию, 12,0% - неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, 24,3% - на плохое питание. В частности, связывают с ухудшением здоровья частые физические и психоэмоциональные перегрузки в работе - 70,8% и неблагоприятные условия труда - 27,0% респондентов.

Среди медико-биологической группы факторов риска наиболее часто были названы: неблагоприятная наследственность (33,0%), последствия перенесенных травм и заболеваний (11,2%) и природно-климатические факторы \

5,2%). На загрязнение среды обитания в ряду факторов обусловленности здоровья указали 20,6%, на недостатки в медицинском обслуживании - 6,4% медработников. Отрицательное влияние на здоровье нерационального режима жизнедеятельности и вредных привычек самокритично отметили всего 9,0% медработников. Не считают нужным обращать внимание на здоровье 7,8% врачей и 4,0% СМР, а основное большинство (79,6% врачей и 91,4% СМР) занимаются своим здоровьем эпизодически. Из многочисленного саногенного комплекса мероприятий среди опрошенных наибольшей популярностью пользуются такие методы как прием профилактических средств - 30,0% и соблюдение диеты -19,8% ответов.

Регулярно занимаются физическими упражнениями или делают утреннюю гимнастику - всего 10,9%, пытаются бороться с вредными привычками 2,2% медработников. Закаливающие процедуры в той или иной форме использует 11,6% опрошенных, из их числа 3,0% посещает сауну, 4,9% - бассейн и 2,6% принимают контрастный душ или обливаются холодной водой. Недостаточную профилактическую активность респонденты чаще объясняли социально обусловленными объективными причинами: недостаток свободного времени

67,4%, плохие бытовые условия — 11,6%, неудобный график работы — 13,9%, отсутствие спортивной одежды, обуви и инвентаря1 - 10,1%. И реже- - субъективными факторами: усталость после работы--, 7,5% и личная неорганизованность — 6,7% ответов.

Следует подчеркнуть, что пути укрепления своего здоровья медицинские^ работники определяют чаще внешними параметрами, такими как улучшением условий труда, отдыха и питания, чем внутренними - отказ от вредных привычек, закаливанием, физкультурой и пр. Причем, обращаются за медицинской помощью к участковому врачу всего лишь 9,5% врачей и 25,8% СМ, а пользуются рекомендациями знакомых врачей - 34,5% врачей и 40,4% СМР.

Мотивация быть здоровым в определенной степени зависит и от уровня оплаты труда. Ее анализ показал, что в 2004 году реальная заработная плата врачей и среднего медицинского персонала была ниже прожиточного минимума трудоспособного населения области. В 2006 году были удовлетворены заработной платой и считали ее справедливой — лишь 12%, удовлетворены частично 28%, не удовлетворены- 60% опрошенных. Ситуация в лучшую сторону изменилась в 2007 году -число лиц неудовлетворенных заработной платой сократилось до 43%.

Таким образом, значительное число социально-гигиенических факторов, влияющих на формирование здоровья медицинских работников и высокий уровень заболеваемости контингента позволяет отнести данную категорию к группе условно высокого медико-социального риска. Медицинская профилактика, в том числе и психопрофилактика, укрепление мотиваций, направленных на формирование здорового образа жизни в семьях, медико-гигиеническое просвещение по вопросам сохранения и укрепления здоровья населения, в том числе и самих медицинских работников, становится одним из направлений деятельности районных ЛПУ.

Далее была изучена возможность предотвращения потерь здоровья населения. В качестве экспертов выступили 101 врач, работающий в системе муниципального здравоохранения. Средний стаж работы — около 25 лет. По их мнению, вероятная предотвратимость летальных исходов без разделения на ответственность муниципального, регионального и федерального уровней составляет от 22 до 70% от общего числа случаев смерти при отдельных причинах.

Следующий круг вопросов касался стратегий предотвращения потерь здоровья. Характерно, что среди направлений предупреждения заболеваний практически во всех случаях доминировала профилактика поведенческих факторов риска. По мнению экспертов, акцент на это направление деятельности поможет предупредить от 30 до 70% случаев заболеваний и травм в зависимости от вида патологии. Только в отношении злокачественных новообразований мочеполовой системы и молочной железы эксперты поставили на первое место в предотвращении заболеваний своевременное выявление патологии и адекватную диагностику (45-48%), хотя роль первичной профилактики оценивается ими также довольно высоко (34-31%).

В предотвращении заболеваемости эксперты указали в качестве ключевого направления деятельности - оздоровление образа жизни: от 30 до 35% всей вероятной предотвратимости заболеваемости связано, по их мнению, с формированием навыков здорового образа жизни. Таким образом, это результат корреспондирует с теми данными, которые были получены в рамках обработки ответа о предотвратимости заболеваемости в соответствие с европейской концепцией. Вместе с тем, в рамках российского подхода, борьбе с поведенческими факторами риска эксперты отвели меньшую роль. И это не ошибка, и не случайность.

В рамках российского подхода был введен еще один значимый фактор — это условия и уровень жизни населения. При ряде заболеваний (туберкулез) эксперты отметили этот фактор даже как более значимый, чем поведенческие факторы; хотя чаще эксперты отмечали его как столь же значимый, наряду с особенностями образа жизни. Характерно, что близость по значимости отмеченных направлений деятельности — оздоровление образа жизни и улучшение социально-экономических условий жизни — присутствует в ответах экспертов не только в отношении социально обусловленных причин: травм и отравлений, болезней органов пищеварения, болезней органов дыхания, цереброваскуляр-ных болезней, но и в отношении ряда новообразований — органов дыхания, пищеварения, мочеполовой'системы. В целом на оба эти направления приходится от 45% до 75% всей предотвратимости заболеваемости на муниципальном уровне. В свою очередь можно отметить, что суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов в предотвращении заболеваемости в соответствие с российским подходом оказывается даже больше, чем при анализе предотвратимостн по трем уровням профилактики.

В предотвращении инвалидности на муниципальном уровне акцент, по мнению экспертов, следует сделать на качестве медицинской помощи: от 30 до 40% вероятной предотвратимостн инвалидности при отдельных заболеваниях принадлежит этому направлению деятельности. Второе по значимости место делят два направления: обеспечение территориальной и экономической доступности здравоохранения, а также улучшение условий и уровня жизни населения (по 20-25% всей вероятной предотвратимостн инвалидности).

На оздоровление образа жизни эксперты отвели 15-20% общей предотвратимостн инвалидности. Если сравнить полученные результаты с европейским подходом, то оказывается, что на фактор здравоохранения отводилась несколько большая роль около 70-80% в сравнении с российским подходом (5065%). При условии, что вклад направления, связанного с оздоровлением образа жизни при обоих подходах оказывается вполне сопоставим, оказывается, что выделение в явном виде фактора условий жизни населения взяло на себя часть ответственности, ложившейся собственно на систему здравоохранения.

При анализе предотвратимостн смертности происходит дальнейшая концентрация вероятной предотвратимостн на направлении, связанном с обеспечением качества медицинской помощи (37-47%). Роль факторов доступности медицинской помощи, как территориальной, так и экономической, а также фактора условий жизни населения, - остается практически прежней (по 20-25%). Как и в случае с предотвратимостью заболеваемости и инвалидности, суммарный вклад факторов здравоохранения оказывается несколько ниже за счет выделения в явном-виде направления деятельности, связанного с улучшением условий жизни населения.

Следующий этап исследования включал разработку мероприятий по оздоровлению сельского населения; Сюда входили:

-восстановительное'лечение в условиях поликлинического звена, максимально приближенного к месту работы или учебы (лечебно-оздоровительный центр на базе ФАПа, здравпункта, сельской врачебной амбулатории, поликлиники);

-восстановительное и реабилитационное лечение в условиях стационара дневного пребывания, позволяющие проводить углубленное обследование и комплексное лечение пациентов;

-восстановительное лечение матерей с детьми, подростков и молодежи на местных базах отдыха.

Применение указанного комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий показало его высокую эффективность. Установлено максимальное снижение частоты заболеваний у подростков основной группы на 33,6%- с 1414,1 до 939,3 (Р<0,01) и длительности заболеваний на 41,2% - с 14969,6 до 9797,9 (Р<0,01). В группе контроля эти показатели уменьшились на 15,1% -с 920,8 до 782,1 (Р<0,02) и на 27,7% -с 9227,7 до 7108,9 соответственно (Р<0,01).

Больные, переведенные в диспансерную группу со стойкой ремиссией, составили в основной группе 81,6%, в контрольной -66,6%. Кроме того, 10,1% детей, больных хроническими заболеваниями, переведены по данным углубленных осмотров в более высокую группу здоровья, тогда как в контрольной группе данный показатель оказался в 2 раза ниже. Не менее эффективным оказалось применение указанного комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в отношении работающих молодых людей, имеющих хроническое заболевание, позволяет снизить частоту заболеваний на 32,5% и на 37,1% - длительность заболеваний, (р<0,05); оздоровление часто болеющих молодых людей позволяет снизить частоту заболеваний на 36,7% и на 46,7% - длительность заболеваний, (р<0,05). Экономический эффект от проведенных мероприятий в отношении молодых людей, имеющих хроническое заболевание, который получили государство и хозяйствующий субъект, составил 339,2 тыс. рублей, (при \ оздоровлении часто болеющих молодых людей экономический эффект составил 165,4 тыс. рублей).

О социальной эффективности комплекса проводимых мероприятий может свидетельствовать положительная динамика показателей младенческой и материнской смертности. Так, показатель младенческой смертности в Павловском районе за период проведения организационного эксперимента снизился с 21,1%о 1995 году до 4,2%о в 2008 году, случаев материнской смертности за период проведения организационных экспериментов в районе не было зарегистрировано.

Данные социологического исследования показали довольно низкий уровень медицинской информированности населения по вопросам, касающихся здоровья и профилактики основных заболеваний, особенно в группе молодых работающих. В тоже время, мотивация быть здоровыми у изученной категории населения достаточно велика. Так более 85% молодых людей, которые имеют хроническое заболевание, указали на то, что хотели бы получить больше информации касающейся профилактики и лечения их болезни, и отметили, что участковый врач или узкий специалист недостаточно полно, по их мнению, рассказал им об этом.

Реализация основных профилактических направлений в здравоохранении района осуществлялась с соблюдением преемственности воздействия на различные уровни здоровья- индивидуальный, групповой, популяционный.

С целью формирования здорового образа жизни на базе поликлиники г.Павлово в течение нескольких лет успешно-работает «Школа здоровья», основной задачей которого является подготовка семейного медико-гигиенического актива. После соответствующей специальной подготовки, получения необходимых знаний слушатели «Школа здоровья» становились основными помощниками и опорой врачей общей практики и семейных врачей в проведении профилактической работы *на обслуживаемом участке.

С учетом современного развития информационных технологий- был разработан и внедрен тематический- Web-сайт в Интернете; который содержал тематическую информацию об основах сохранения и укрепления, соматического, психического и репродуктивного здоровья, психологические тесты и обучающие программы.

Разработка стратегии охраны здоровья сельского населения включала вопросы организационного, медико-социального, экспертного и информационно-аналитического характера.

На первом этапе в работу ЛПУ была внедрена информационная система, используемая, в первую очередь, для контроля качества медицинского обслуживания населения. С ее помощью на основе принципов доказательной медицины были разработаны медицинские стандарты для конкретного лечебного учреждения. Это было необходимо сделать, так как рекомендованные федеральные медицинские стандарты ориентированы на «нижний порог безопасности», переход через который грозит нанесением значительного ущерба здоровью пациента. Кроме того, они содержат сведения только по 218 нозологическим формам из перечня МКБ-10. При этом, такой важнейший параметр, как продолжительность лечения, отсутствует. В настоящее время все зарегистрированные заболевания вносятся в программу, данные обрабатываются, затем выявленные таким образом интересующие параметры формируют банк медицинских стандартов (БМС). По мере накопления статистического материала банк стандартов постоянно модифицируется. В отличие от обычной программы, использующей сведения формы 025/у нами предложен и используется интегральный параметр, отражающий сложность каждого конкретного случая лечения -группа сложности случая поликлинического обслуживания или случая стационарного обслуживания (СПО и ССО). Она позволяет формировать допустимые интервалы- отклонения от средних значений БМС, создаваемых при анализе качества конкретных СПО или ССО.

Основными критериями для формирования групп сложности являются: тяжесть состояния больного при обращении за медицинской помощью, возраст,-наличие осложнений и сопутствующей патологии. В зависимости от комбинации этих параметров выделено 5 групп сложности для ССО и 3 группы — для-СПО. При помощи кода по МКБ-10 и группы сложности производится сравнение проведенного лечения со стандартом. Опыт работы показал, что компьютеризирование данного аспекта деятельности руководителей- экспертов п'озволяет провести контроль качества практически всей первичной медицинской документации и тем самым повышает эффективность и объективность проверки.

За четыре года контроля t качества в больнице с использованием программного продукта длительность госпитализации в стационаре сократилась с 12,3 до 9,6 койко-дня, на 16%, количество госпитализаций на 7,9%, регоспита-лизаций на 4,6%. Социальная эффективность представлена отсутствием очереди на госпитализацию, удовлетворенностью пациентов большей доступностью специалистов. Экономическая эффективность представлена сокращением коек круглосуточного пребывания на 18 (9%).

Применение программного комплекса позволило также улучшить качество наблюдения за диспансерной группой населения, включая детей и подростков.

Важной формой организации деятельности системы охраны здоровья населения и расходования бюджета муниципального образования являются целевые программы. Отсутствие критериев для экспертной оценки их эффективности стали основанием для проведения контент-анализа. Содержательный анализ муниципальной целевой программы «Здоровье сельских работающих женщин, их детей, учащихся подростков и молодых рабочих на 2001-2005 гг.», позволил выявить их несоответствие принципам программно-целевого планирования. Установлено, что из десяти ключевых разделов программы отсутствовало четыре:

- постановка проблемы и обоснование необходимости принятия программы;

- критерии социальной адаптации исследуемого населения;

- обоснование финансовых, материальных и трудовых затрат;

-положения по организации управления программой и контролю за ходом выполненияпрограммы.

Следует подчеркнуть, что отсутствие перечисленных разделов в значительной степени влияет на эффективность мероприятий, отмеченных в рецензируемой программе.

Шесть оставшиеся параметров не в полной мере соответствовали критериям оценки. Применительно к контент-анализу была адаптирована и использована формула коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов. Установлено, что содержательная оценка представленной муниципальной программы на порядок ниже максимально возможной.

В качестве основы формирования модели оптимизации медицинской помощи сельскому населению был использован метод SWOT-анализа, который включает анализ сильных и слабых сторон организации. Сильные и слабые стороны были проранжированы в соответствии с их важностью в глазах респондентов и внесены в исходную матрицу.

Возможности и угрозы находятся вне зоны контроля медицинской организации. наиболее выраженным относятся цены на медикаменты, законодательная база оказания платных медицинских услуг, квоты на высокотехнологичные виды лечения, конкурентоспособность частного сектора здравоохранения и т.д. Таким образом, в исходную матрицу SWOT-анализа нами включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания медицинской помощи населению Павловского района.

Заполнение исходной матрицы SWOT-анализа, позволило: определить основные предикторы по оптимизации медицинской помощи сельскому населению; выявить роль семьи в организации профилактики и лечения; изучить состояние здоровья и составить медико-социальный' портрет каждой изученной-группы населения; сформулировать основные положения по оптимизации различных видов медицинской помощи.

Таким образом, проделанный SWOT-анализ явился основой для разработки модели оптимизации медицинской помощи населению Павловского района.

Составной частью модели оптимизации медицинской помощи является также методика изучения предотвратимых потерь здоровья населения, как критерия эффективности охраны здоровья населения на муниципальном уровне.

При разработке модели оптимизации мы исходили из принципа максимального использования существующей сети здравоохранения и интеграции в нее современных медицинских технологий, сближения задач первичной медико-санитарной помощи со специализированными службами.

В основу модели заложен подход, использованный при изучении предотвратимых потерь здоровья населения с выделением зоны ответственности системы здравоохранения, межсекторального взаимодействия и муниципальных, региональных и федеральных органов власти за здоровье населения. Это позволило: определить основные предикторы по оптимизации медицинской помощи сельскому населению; выявить роль семьи в организации профилактики и лечения; изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы населения; сформулировать основные положения по оптимизации различных видов медицинской помощи.

Эффективность внедрения модели в течение 2003-2007 гг. подтверждена положительной динамикой показателей здоровья населения и здравоохранения территории.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Молодцов, Сергей Анатольевич, 2009 год

1. Абросимова М.Ю., Альбицкий В.Ю. и др. Здоровье молодежи М. Ю. Абросимова , В.Ю. Альбицкий //Казань.-Медицина, 2007.-219 с.

2. Авота, М.А. Комплексное воздействие факторов внешней среды на работоспособность и здоровье медицинских работников / М.А.Авота //Медицина труда и промышленная экология. 2002. - №3. - С.33-36.

3. Алексеева, В.М. К вопросу об отношении к своему здоровью среднего медицинского персонала клинического стационара в условиях медицинского страхования / В.М.Алексеева, З.В.Мухина, И.В.Жиров // Медицинская помощь. -1996.-№8.-С. 18-21.

4. Альбицкий, В.Ю. Особенности состояния здоровья и система организации и профилактических мероприятий оздоровления часто болеющих детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ю.Альбицкий. М., 1986. - 43с.

5. Альбицкий, В.Ю. Состояние здоровья детей из социопатических семей / В.Ю.Альбицкий, Т.М. Сигал , С.А.Ананьин // Рос. вестн. перинатоло-гии и педиатрии. 1994.- Т.39.- № 1,- С. 8-11

6. Альбицкий, В.Ю. Организация медико-социальной помощи детскому населению/ В.Ю.Альбицкий, С.А. Ананьин, А.В. Сорокин, Т.М. Сигал //Вопросы охраны материнства. -1992.- №-3 .- С. 6-7.

7. Альбицкий, В.Ю/ Новые организационные формы, медицинского обслуживания детей/В.Ю Альбицкий, А.А.Баранов Н:Новгород.- 1993.- 67с.

8. Альбицкий В.Ю;, Юсупова А.Н; и др. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России/ В.Ю. Альбицкий, А,Н. Юсупова и др.// Казань, Ме-дицина.-2001.-247 с.

9. Антонова, JI.T. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков / JI.T. Антонова, Г.Н. Сердюковская .- Промедэк, М., 1993.- С.7-61.

10. Антропова, М.В. Особенности физического развития и здоровья учащихся школ Москвы /М.В. Антропова, Г.В. Бородкина, Г.М. Курицева, Г.Г. Манке //Здравоохранение Рос.Фед.- 1995.-№1.-С.23-25.

11. Архангельская, Е.Ф. Образ жизни и здоровье населения / Е.Ф. Архангельская,Н.А. Демидов //Здравоохранение Рос.Фед.- 1992.- № 7. С.22-25.

12. Артемов, В.Г. Сравнительный анализ заболеваемости организованных и неорганизованных детей первых семи лет жизни. Здоровье населения в системе мер демографической политики/В.Г. Артемов, Б.А. Замотин , JI.B. Анохин и др. М.-1984.- 104 с.

13. Артамонова, В.Г. Актуальные проблемы и пути оптимизации подготовки врачей по профпатологии / В.Г.Артамонова //Профессия и здоровье : материалы I Всерос. Конгресса. М.: Златограф.- 2002.- С. 132-133.

14. Артюхов И.П., Капитонов В:Ф., Модестов А.А. Семейная медицина. Социальн-гигиеническиепроблемы. Новосибирск, Наука, 2005-263 с.

15. Багринцева, Е.А. Роль социально-психологических характеристик в формировании здоровья подростков в школе-интернате /Е.А. Багринцева // Здравоохранение Рос.Фед.- 1994.- №5.- С.27-28.

16. Баранов, А.А. Здоровье школьников. Пути его укрепления /А.А. Баранов, Н.А. Матвеева// Красноярск.- 1989.- 184с.

17. Баранов, А.А. Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка /А.А. Баранов, JI.M. Цымлякова // Педиатрия.- 1989.- № 2.~ С.5-7.

18. Баранов, А.А. Пути перестройки детского здравоохранения / А.А. Баранов // Педиатрия.- №4 .- 1989.- С.5-13.

19. Баранов, А.А. О задачах по дальнейшему улучшению медицинской помощи женщинам-матерям и детям /А.А. Баранов // Состояние здоровья и профилактики заболеваний детей в организованных коллективах: сб. науч.-практ. работ.- Горький.- 1989. С.5-9.

20. Баранов, А.А. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических осмотрах (руководство для врачей) /А.А.Баранов, В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева М.: Издательский Дом «Династия» .- 2004.- 168 с.

21. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. . Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, Из-во Саратовского университета, 2006.-184 с.

22. Баранов О.П: Социально-гигиенические аспекты травматизма сельского населения/Ддравоохранение Российской Федерации,2008.-№4.- с. 52-53.

23. Бедньтй, М.С. Медико-демографические* процессы и образ жизни- / М.С. Бедный // XII Всесоюзный съезд детских врачей : тезисы докладов М., 1988.- С.74-75.

24. Бедный, М.С. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения /М.С. Бедный, С.И. Саввин, Г.И. Стягов М.- Медицина, 1975.- 256 с.

25. Белова, А.П. Организация медицинской помощи детям в услови-ях крупного города / А.П. Белова, Л., медицина, 1988.- 288 с.

26. Беляев, С.Е. Раннее выявление и диспансеризация детей из сельской местности, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / С.Е. Беляев, М.Г. Мавлютова, В.В. Климанов В.В. и др.// Вопросы охраны мат. и детства, 1989.- № 8.- С. 69-70.

27. Бережков, Л.Ф. Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста и факторы его определяющие / Л.Ф.Бережков // М.,1991.-С.5-10.

28. Бережков, Л.Ф. Охрана здоровья детей / Л.Ф. Бережков, Дубинская И.Д.//М., 1979.- С.121-144.

29. Беседина, А.А. Реабилитация школьников перенесших острые респираторные вирусные инфекции /А.А. Беседина, А.Г. Сухаров // Киев, Здоровье, 1987,- 71с.

30. Бестнова, Н.И. Восстановительное лечение детей в амбулатор-но-поликлинических условиях / Н.И. Бестнова // Сов. Здравоохранение.-1985.- № П.-С. 17-20.

31. Блажеевич, Н.В. Обеспеченность витаминами, железом и селеном различных групп населения Республики Мари-Эл. / Н.В.Блажеевич, В.Б. Спи-ричев, С.И. Алейник и др. // Вопросы питания.- 1994.- № 3. С. 12-15.

32. Бодров, Д.Г. Пути индивидуального подхода к профилактике ОРВИ в детских коллективах /Д.Г. Бодров, Л.В. Брызгалова // Прогноз здоровья ребенка: сб. науч.-практ.работ. Горький, 1990.- С.87-92.

33. Борисова З.К. Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала девушек-подростков сельской местности и обоснование системы оздоровительно-реабилитационных мероприятий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.:-2008, 24 с.

34. Боровик, Э.Б. Основные принципы закаливания в детских санаториях: методические рекомендации / Э.Б. Боровик, Г.М. Баранова, Ю.В. Подлужный и др. МЗ СССР, М.- 1988.- С.35.

35. Бородина, Е.В. Окружающая среда и профилактика заболева-ний детей и подростков в учебно-воспитательных учреждениях. / Бородина, Е.В. М., 1991.-С. 129-136.

36. Бородкина, Г.В. Состояние здоровья детей старшего школьного возраста при профилированном обучении / Г.В.Бородкина// Педиатрия.-1994.- № 4.- С.77-80.

37. Бржезовский, М.М. Методологические аспекты изучения факторов риска инфекционных заболеваний у детей /М.М. Бржезовский //Педиатрия.-1990.- № 3.- С.67-71.

38. Булгаков, Е.А. Социально-гигиеническая оценка здоровья и обновление организационных форм медико-социальной помощи молодым рабочим с учетом их образа жизни: автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.А.Булгаков.- Ленинград.- 1988.- 16 с.

39. Будзейко, О.М. Состояние здоровья подростков, проживающих в районе загрязнения воздушной среды биовыбросами: автореф. дис. . канд. мед.наук/ О.М. Будзейко, М .- 1987. 17с.

40. Бутенко, Е.С. Гигиеническая оценка некоторых физических факторов, влияющих на здоровье школьников/Е.С. Бутенко,Е.Г. Жук , Н.Н. Синякин // Дети: здоровье, этиология-и будущее: материалы объед. науч. практ. конф.-Смоленск, 1994.- С.87-89.

41. Ваганов, Н.Н. Охрана материнства- и детства как медико- социальная проблема /Н.Н. Вагонов // Здравоохранение Рос. Фед.- 1991.- № 10. -С.4-7.

42. Вельтищев, Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях в педиатрии / Вельтищев, Ю.Е. //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии, т.39.-1994.-№ 1.- С.2-8.

43. Вельтищев, Ю.Е. К проблеме острых заболеваний органов дыха-ния у детей/Ю.Е. Вельтищев //Педиатрия.- 1986.- № 7.- С.52

44. Веренцов, М.М. Анализ качества и эффектов- ности здравоохранения. Обзорная информация /М.М. Веренцов, Н.В. Чепуренко М.-ВНИИМИ.- 1986,- 78с.

45. Веселое, Н.Г. Актуальные проблемы социальной педиатрии/ Н.Г.Веселов // Комплексные социально-гигиенические исследования: сб. науч.-практ. работ.- М.- 1988. С.84-88.

46. Веселов, Н.Г. Социальная педиатрия (история, определение и основные проблемы) / Н.Г. Веселов // Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии: сб.науч. — практ. работ.- Л.-1989. С.3-11.

47. Веселов, Н.Г., Роль детской поликлиники в работе с семьями социального риска / Н.Г. Веселов, В.В. Скрыльникова,В.И. Орел, Д.В.Усенко // Здравоохранение Рос.Фед.- 1992.- №4.- С.29-30.

48. Веселова, Е.В. Состояние здоровья и адаптационные возможности организма подростков-школьников / Е.В. Веселова, Л.И. Павлинская // Актуальные проблемы медицины.-Воронеж.- 1993.-Т.2.-С. 186-188.

49. Веселова, Е.В. Медико социальные аспекты охраны здо-ровья учащейся молодежи / Е.В.Веслова .- М.- 1992. - 21с.

50. Вишнева Е.А. Пищевое поведение и фармакоэпидемиология болезней желудочно-кишечного тракта// Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.:2008.-24 с. '

51. Воробьев, А.С. Семейный врач и его роль в формировании здорового образа жизни детей / А.С. Воробьев, А.Б. Каукиайнен: тезисы XII Всесоюзного съезда детских врачей. М.- 1988.- С.77-78.

52. Воронцов, И.М. Здоровье детей как цель и проблема педиатрии/ И.М. Воронцов // Социально гигиенические и организационные проблемы педиатрии: сб.науч.- практ.работ .- Л.- 1989.- С.65-74

53. Воронцов, И.М.Закономерности физического развития детей и методы его оценки: учебно-методическое пособие / И.М.Воронцов Л.- Изд. ЛПМИ,-1996. - 56 с.

54. Вишневская, Е.Л. Возрастная динамика состояния здоровья детей школьного возраста: автореферат, дис. .канд. мед. наук./ Е.Л. Вишневская, М.- 1982.- 20с.

55. Витебский, В. М. Развитие принципов единого участка как этап перехода к системе семейного врача/ В.М. Витебский, М.Г. Гагарина , А.К. Мер-зан и др. // XII Всесоюзный съезд детских врачей. М.- 1988.- С. 10-11.

56. Всероссийская сельскохозяйственная перепись. Том 2. http://www.gks.ru/news/perepis2006/totals-osn.htm

57. Гавалов, С.М. Семейная реабилитация детей, часто и длительно болеющих бронхолегочными забо-леваниями/С.М. Гавалов, Н.Ф. Горшкова , О.М. Савина и др.//Педиатрия,- 1986,- №3.-С.56-59:

58. Гавалов, С.М. Семейная диспансеризация часто болеющих детей /С.М. Гавалов,Н.Ф. Горшкова// Сов.здравоохранение.-1988.- № 9. 40с.

59. Гатин, Ф.Ф. Пути оптимизации управления здоровьем сельского населения в современных экономических условиях /Ф.Ф. Гатин // Нижегородский, медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. 2002. -№2. С.59-65.

60. Гаджиев, Р.С. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению: автореф. дис. .д-ра мед. наук /Р:С. Гаджиев. -М.-1992.- 47с.

61. Генрих, К.Р. Оценка состояния здоровья призывной молодежи крупного промышленного города: автореф дис. . канд. мед.наук/К.Р. Генрих. -Н.Новгород.- 1996.- 17 с.

62. Глазачев, С.С. Влияние гипоксических тренировок на здоровье школьников, проживающих в экологически неблагоприятных регионах. / С.С. Глазачев, Э.И. Бадикса, Н.Г. Федянина и др. Физиология человека.- 1996.-Т.22.- № 1.- С.88-92.

63. Государственный архив Нижегородской области, ф.52, оп.695 дела № 8,9,43,46,145,153,174;ф.96оп.6.оп.549 дела № 67, 154.73 .Горшкова М.К., Шереги Ф.Э. Выборочный метод в социологии.-М.:Политиздат, 1985 г.-190 с.

64. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году.

65. Громбах, С.М. Актуальные вопросы изучения состояния здоровья детей дошкольного и школьного возраста/ С.М.Громбах .- М.- 1981.- 19 с.

66. Громбах, С.М. Социально -гигиенические аспекты оценки состояния здоровья детей и подростков / С.М.Громбах // Вестник АМН СССР.-1984.- № 4.- С.75-80.

67. Грошев, В.Н. Некоторые нерешенные вопросы медицинского обеспечения подростков /В.Н. Грошев, Н.В. Попова //Здравоохранение Рос.Фед.-1993.-№6.- С.11-12.

68. Гублер Е. В. Информатика в патологии , клинической медицине и педиатрии/ Е.В.Гублер JL- Медицина.- 1990.- 176с.

69. Демографический ежегодник России: Стат. сб./ Госкомстат России. — М., 2006. 405 с.

70. Демченкова, Г.З. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения / Г.З Демченкова. М.: Медицина.- 1987. — 285 с.

71. Дистанционный консультативный центр — новая форма отбора больных для диспансеризации : сб. науч.- практ. работ / под ред. С.Е. Квасова.-Горький.- 1989.-С. 18-25.

72. Доврачебный кардиологический скрининг с автоматизацией исследований в условиях промышленного предприятия: сб.науч.-практ. работ / под ред. С.Е. Квасова .-Горький.- 1989. С. 15 - 18.

73. Догле, Н.В. Условия жизни и здоровье текстильщиц / Н.В. Догле. М.: Медицина. - 1977.- С. 142 - 150.

74. Догле, Н.В. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности / Н.В. Догле, А.Я. Юркевич. М.: Медицина.- 1984. - 183 с.

75. Дубинина, Е.И. Условия труда, быта и состояние здоровья рабочих текстильных предприятий: автореф. дис. .д-ра . мед. наук / Е.И. Дубинина. -М.- 1971.-35 с.

76. Дьякович, М.П. Стресс и здоровье различных социальных групп / М.П. Дьякович // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №1 - С. 14-18.

77. Емельянова, Г.Ф. Диспансеризация рабочих промышленных предприятий / Г.Ф. Емельянова, И.Н. Кутузов. Киев.: Здоровье, 1983. - 152 с.

78. Здравоохранение России в 2007 г. Статистический сборник.М. Росстат, 2007.-355 с.

79. Измеров, Н.Ф. Концепция и пути реализации Федеральной программы «Здоровье работающего населения России на 2002*- 2006 гг.» // Материалы.1-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». / Н.Ф. Измеров Mi: Златограф.- 2002. - С. 11-14

80. Изуткин, Д.А. Самооценка работающими на промышленном предприятии состояния здоровья и его связи с образом жизни / Д.А. Изуткин, С.Е. Квасов, JT.H. Коптева // Советское здравоохранение. — 1991. №2. - С. 41 — 44.

81. Камаев, И.А. Часто болеющие дети сельской местности: автореф.д- ра мед.наук./ И.А.Камаев -Н.Новгород.-1993.

82. Кальченко, Е.И. Медико-гигиенические аспекты образа жизни врачей /Е.И. Кальченко, В.И. Киянов, B.JI. Сафонов //Здравоохранение Российской Федерации. 1986.-№6.-С.37-39.

83. ОО.Капитонов В.Ф. Закономерности формирования здоровья детей и их семей в сельской местности за 30 лет с позиций общественного здоровья, (проспективное исследование трех кагорт семей) Автореф. доктора мед. наук.-Красноярск, 2003.-48 с

84. Капустин, М. Очерки земской медицины/ М.Капустин. СПб.- 1899.

85. Карпова, С.С. Система медико-социальных мероприятий по снижению трудовых потерь в связи с уходом за больными детьми дошкольного возраста на промышленном предприятии: автореф. дис. . канд. мед. наук /С.С. Карпова.-М, 1991.-20 с.

86. ЮЗ.Каширин А.К. Организация медицинской помощи населению в сельском районе: современные аспекты/ А.К. Каширин//3дравоохранение,2008.-№3.- С.-36-42.

87. Ю4.Квасов, С.Е. Методологические и организационные проблемы диспансеризации рабочих промышленных предприятий / С.Е. Квасов // Диспансеризация рабочих промышленных предприятий: сб. науч.-практ. работ — Горький.- 1989. С. 5 - 7.

88. Кирилов, В.В. Актуальные проблемы медико-санитарного обеспечения учащихся системы.профессионально-технического образования / BlB. Кирилов, В'.И. Емельянов // Советское здравоохранение. 1988. - №6. - С. 22 - 27.

89. Кирьяков, В.А. Предварительные осмотры важное звено профилактики профессиональных заболеваний / В.А. Кирьяков, А.А. Комарова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - №2 - С. 14 - 16.

90. Классики русской медицины о действии алкоголя и алкоголизма.-1988,-С 257-268.

91. Козин, Н.Д. Социально-гигиеническая характеристика здоровья медицинских работников Мордовии /Н.Д.Козин,О.И.Митрошина //Современные методы диагностики и лечения в медицине: межвуз.сб.науч.практич. ра-бот.Саранск.- 2000.-С.197-199

92. Ю.Комаров, Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях: автореф. дис.на соискание ученой степенид-ра мед. наук/ Н.В.Комаров. Рязань. 2002.

93. Коновалов, М.Е. Офтальмопатология у рабочих металлургического производства / М.Е. Коновалов, Г.А. Макеева // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №6 - С. 50 - 51.

94. З.Коптева, JfcHi Формирование групп риска и оценка,физической работоспособности практически здоровых ИТР промышленного предприятия / JI.H. Коптева // Диспансеризация рабочих промышленных предприятий: сб. науч.-практ.работ-Горький.- 1989. — С. 68 -71.

95. Н.Коптева, JT.H. Образ.жизни и формирование групп риска среди работающих на промышленном предприятии: автореф. дис. .канд. мед. наук,/Л.Н. Коптева. М.- 1994. - 26 с.

96. Копыт, Н.Я. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности у рабочих совхозов в связи с условиями труда и быта / Н.Я. Копыт // Социально-гигиенические исследования: сб. науч.-практ.работ — М.- 1970. -С. 117-129.

97. Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., Бабанов С.А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области.//Химическая и биологическая безопасность. Мед. труда и пром. экол. 2007, № 9, с. 40^17.

98. Коробов, П.А. Социально-гигиенические аспекты здоровья и образа жизни средних медработников /П.А.Коробов, Т.В.Никитина, Т.И.Вышинская //Медицинская помощь.-2001.-№2.-С.11-14.ч

99. Кочин, И.В. Формирование здорового образа жизни основа сохранения и воспроизводства здоровья / И.В. Кочин // Советское здравоохранение. -1991. - №8.-С. 25-31.

100. Кудрин, В. А. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью строителей железнодорожных тоннелей / В.А. Кудрин, А.А. Прохоров // Гигиена и санитария. 2003. - №2. - С.27-29.

101. Кудрявцев, В.В. Организация медико-санитарной помощи работающим на промышленном предприятии в условиях реформы здравоохранения (на примере МСЧ-40 ОАО «Москвич» АЗЛК): автореф. дис. .канд. мед. наук /В.В. Кудрявцев. - М.- 1999. - 22 с.

102. Кулагина, Э.Н. Экономика здравоохранения: поиск резервов/ Э.Н. Кулагина, И.И. Введенская. Н. Новгород: Бланкоиздат, 1998. - 214 с.

103. Куприянов, В.П. Оценка заболеваемости с временной утратой трудоспособности на предприятии металлообработки: материалы 1-го Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» / В.П. Куприянов, Л.Н. Бурякова . — М.: Златограф.- 2002. С. 67 69.

104. Куценко, Г.И. Социально-психологические аспекты здоровья медработников /Г.И.Куценко, Е.И.Сошников, В.Г.Эристави //Гигиена и санитария.-1983.-№6- С.63-66.

105. Лехан, В.Н. Опыт совершенствования охраны здоровья рабочих промышленных предприятий / В.Н. Лехан, Т.В. Ерошкина // Советское здравоохранение. -ч1990. №6. - С. 52 - 55.

106. Лисицын, Ю.П. Алкоголизм. М.,/ Ю.П.Лисицин, Копыт Н.Я.-М. Медицина.- 1983.- 262 с.

107. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Становление и развитие проблемы общественного здоровья // Советское здравоохранение. 1987. - №1. - С.26-31.

108. Лисицын, Ю.П. О методике комплексного социально-гигиенического исследования здоровья рабочих промышленного предприятия / Ю.П. Лисицын, О.В. Гринина // Социально-гигиенические исследования: сб. науч. практ.работ -М.- 1970.-С. 26-32.

109. Лисицын, Ю.П. О концепции стратегии охраны здоровья / Ю.П. Лисицын // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. -№2. С. 7 - 10.

110. Люди земли Павловской. Павлово, 1994. — 76 с.

111. Максименко, Л.Л. Современные тенденции формирования заболеваемости взрослого населения / Л.Л. Максименко // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. №6. — С. 3 — 5.

112. Максимова, Т.М. Здоровье различных групп населения трудоспособного возраста / Т.М. Максимова, В.Б. Белов, Н.Н. Гаврилова // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №2 - С. 4 - 9.

113. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М., 2002. - 296 с

114. Максимова, Т.М. Состояние здоровья и ценностные ориентации современной молодежи / Т.М. Максимова // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - №2. - С.40 - 43.

115. Мажаров В.Ф. Информационно-аналитическая модель социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне (по материалам Красноярского края).- автореф. дисс.доктора мед. наук. Кемерово, 2002.-49 с.

116. Медик, В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения / В.А. Медик // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004 - №1. - С. 6 - 9.

117. Медицинская профилактика в сельском здравоохранении: прошлое и настоящее / И.А. Камаев, С.А. Молодцов, А.Ф. Перевезенцева и др. -Н.Новгород: НГМА.- 2002. 139 с.

118. Медико-санитарное обслуживание работающего населения* / В.В. Агаджанян, В.А. Семенихин, Ю.С. Федоров и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 2000: - №3. - С.9 -1 Г.I385

119. Меллер, М.С. Состояние здоровья рабочих подростков (юношей) Московского автомобильного завода им. И.А. Лихачева / М.С. Меллер // Советское здравоохранение. 1971. - №2. — С.33-38.

120. Мельников, Ю.Д. О некоторых аспектах организации работы медико-санитарной части на современном этапе / Ю.Д. Мельников, Е.В. Макушенко // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч.-практ.работ вып.6- СПб.: НИИХ СпбГУ,- 2001. С. 43 47.

121. Мельникова, Л.С. Совершенствование правового регулирования залог успеха реформ здравоохранения / Л.С. Мельникова // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч.-практ.работ, вып.5 - СПб.: НИИХ СпбГУ.- 2000. С. 24 - 26.

122. Методические рекомендации по расчету основных показателей здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений / Е.М. Гуданова, И.А. Камаев, Ю.А. Тамарин. Н.Новгород.- 2000. - 36 с.

123. Мирзонов В.А. Показатели фактического питания и состояние здоровья населения Нижегородской области/ В.А. Мирзонов// Здравоохранение Российской Федерации,2006.-№5.-С.-33-35.

124. Михайлова Ю.В., Шестаков М.Г., Соболева Ю.В., Сабгайда Т.П., Назаров В.И. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа. // Экономика здравоохранения. — 2008, № 2. — С. 37-42.

125. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы-обеспечения качества медицинской» помощи в крупной многопрофильной больнице / Е.С. Железняк, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова и др.// Здравоохранение Российской Федерации:.- 1998. №5. - С. 39 - 41.

126. Минаков, В.Ф. Труд и здоровье медицинских работников, /В.Ф.Минаков . -М.:Медицина.- 1985. 214 с.

127. Мирский М.Б. Земская медицина и современность/ М.Б.Мирский //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1997.-№3. С.43-45.

128. Некоторые показатели здоровья и принципы формирования здорового образа жизни молодежи / Г.З. Демченкова, А.В. Мартыненко, Ю.В. Валёнтик и др. // Советское здравоохранение. 1988. - № 2. - С. 27 - 33.

129. Нефедовская JI.B. Состояние и проблемы здоровья студенческой молодежи/JI.B. Нефедовская//Москва.-Литерра, 2007.-188 с.

130. Овчаров, Е.А. Охрана здоровья нефтяников Западной Сибири в производственном объединении / Е.А. Овчаров // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №4. - С.29 - 31.

131. Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения. Методические указания № 2001/250. — М.:МЗ РФ, 2001.-32 Стр.

132. Организация диспансеризации населения: Учебно-методическое пособие./ Под общей ред. С.Е. Квасова. Горький, 1986. - 44 с.

133. Организация медицинской помощи работника угольных предприятий в условиях многопрофильной больницы / В.В. Агаджанян, Г.П. Красулина,

134. Павлов В.В., Суслин С.А., Каширин А.К. Современные подходы к организации медицинской помощи населению в сельской местности/ В.В. Павлов, С.А. Суслин, А.К. Каширин// Здравоохранение Российской Федерации, 2008.-№3.- С.-15-18.

135. Павлов, Е.Х. Охрана труда и социальная защита работников здравоохранения /Е.Х.Павлов.-М.: Космо,2001. 512 с.

136. Панкратьева, Н.В. Образ жизни и состояние здоровья населения / Н.В. Панкратьева, В.Ф. Попов, Ю.В, Шиленко // Здоровье — социальная ценность: Вопросы и ответы М., 1989. - С. 106 - 127.

137. Пенюгина, Е.Н. Актуальные проблемы медико-санитарного обслуживания работников промышленных предприятий в современных условиях / Е.Н. Пенюгина // Проблемы городского здравоохранения. Вып.5: сб. научн.-практ.работ СПб.: НИИХ СпбГУ, 2000. С. 65 - 66.

138. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, Копенгаген. 2008.

139. Першин, С.Е. Влияние социально-экономических факторов на здоровье и причины смерти населения / С.Е. Першин, J1.K. Квартовкина // Гигиена и санитария. 2004. - №2. - С. 54 - 55.

140. Петров, Г.А. Влияние образа жизни операторов металлургического производства на состояние их здоровья / Г.А. Петров // Гигиена и санитария. — 1999. -№5.-С. 29-31.

141. Подкорытов А.В. Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста. Ав-тореф. Доктора мед. наук.- Москва, 2007.-45 с. 221N

142. Покровская, Э.А. Подходы к организации санаторно-курортного этапа реабилитации профессиональных больных / Э.А. Покровская, Н.В.Мокеева // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М.: Злато-граф, 2002.-С. 610-611.

143. Поляков, И.В. О некоторых вопросах организации охраны здоровья работающих / И.В. Поляков, И.М. Акулин // Советское здравоохранение. — 1991. №10. - С. 5 - 10.

144. Пономаренко, В.А. Концептуальное видение проблемы охраны профессионального здоровья / В.А. Пономаренко // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». -М.: Златограф, 2002. С. 23 - 25.

145. Попов, Ю.Е. Изучение состояния здоровья учащихся ПТУ и молодых рабочих, занятых в химическом производстве: автореф. дис. .канд. мед. наук /Ю.Е. Попов. М, 1981.-20 с.

146. Потапов, А.И. Проблемы гигиены на рубеже третьего тысячелетия/ А.И. Потапов // Гигиена на рубеже XXI века: Сб. науч. тр. Часть 1., Воронеж., 2000. - С.36-40.

147. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения, (ред. Михайлова Ю.В^ Иванова А.Е.). М.:ЦНИИОИЗ,- 2006. - 308 стр.

148. Предотвратимая смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий. (Под ред. Ю.В.Михайловой, Т.П.Сабгайда)-М., 2007. 113 С.

149. Преображенская, B.C. Формирование системы медико-социальной реабилитации работников промышленного производства / B.C. Преображенская, Т.Н. Гениатулина, М.В. Драбкина // Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. - №5. - С. 3 - 6.

150. Проблемы медицинского обеспечения населения в современных условиях / Н.Б. Климова, В.К. Овчаров, Н.А. Кравченко и др.// Проблемы гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. №2. — С. 30- 36.

151. Проблема охраны здоровья подростков. ВОЗ. Женева, 1979. - 56 с.

152. Пустовой, И:В. Опыт изучения потребности рабочих и служащих промышленных предприятий^ лечебно-профилактическом обслуживании/ И.В. Пустовой // М., 1959. - 85 с.

153. Пути совершенствования диспансеризации населения / A.M. Петровский, JI.M. Манукян, В.К. Ольшанский и др.// Советское здравоохранение. -1988.-№8.-С. 32-37.

154. Рапопорт, И.К. Системный подход к проведению врачебных профессиональных консультаций подростков и молодежи / И.К. Рапопорт // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С.55-58.

155. Регионы России в 2008 году.Статистический сборник. Том 1. М.-Государственный комитет РФ по статистике.-2008.-999 с.

156. Рекомендации парламентских слушаний «О здоровье работающего населения Российской Федерации». М., 2002.

157. Решение коллегии Министерства Здравоохранения Российской Федерации протокол № 12 от 25.06.2002 г. «О Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации».

158. Рогожников, В.А.Социально-демографические Ич методические основы организации медицинской помощи сельскому населению в современных экономических условиях: автореф. дис. .д-ра мед.наук/ В:А. Рогожников M.2003.C.3-46.

159. Сидоренко, Г.И. Роль социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. — 1997. №1. - С. 3 - 6.

160. Советский энциклопедический словарь.-М.:Сов. Энциклопедия, 1980.-1600 с.

161. Солоненко, Ю.Т. Состояние здоровья сельских подростков Белорусской ССР: автореф.дис. . канд.мед.наук/Ю.Т.Солоненко. -М.-1984.- 36 с.

162. Скрининг в массовых профилактических осмотрах (автоматизированная система)/ М.П. Виляндский, Б.С. Кибрик, А.А. Чумаков и др. // М.: Медицина, 1987. 160 с.

163. Социально-гигиенические аспекты здоровья молодежи /А.В.Мартененко, Ю.В.Валентик, В.А.Полесский и др. -М., «Медицина», 1988.19 с.

164. Стрючков В.В., Сапрыкина Г.А. О реализации комплекса мер по улучшению медицинского обслуживания жителей сельской местности Пензенской области/ В.В.Стрючков, Г.А.Сапрыкина// Проблемы управления здравоохранением, 2008.-№5.- С.-52-56.

165. Симкин Л., Дибб С. Практическое руководство по сегментированию рынка. -Спб.:Питер, 2002,- 239 с.

166. Скляр М.С. Информационные технологии в педиатрии. — Екатеринбург. 2004. 128 с.

167. Стрючков В.В., Сапрыкина Г.А. О реализации комплекса мер по улучшению медицинского обслуживания жителей сельской местности Пензенской области/ В.В.Стрючков, Г.А.Сапрыкина// Проблемы управления здравоохранением, 2008.-№6.- С.-47-50.

168. Сухарев, А.Г. Научные основы концепции укрепления здоровья детей и подростков /А.Г.Сухарев //Гигиена и санитария .-2000.-№3.C.-43-44.

169. Сухарева, Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста / Г.Е.Сухарева. -М.,1974,- 222 с.

170. Совершенстывование режимов труда и отдыха медицинских работников лечебно-профилактических учреждений: методические рекомендации № 06-14/25: утв.МЗ СССР от 09.12.1983г.

171. Совершенствование условий труда, профилактика утомления и повышение работоспособности врачей хирургического профиля: методические рекомендации № 120 : утв. МЗ СССР от 27.08.1985 г.

172. Социальное положение и уровень жизни населения в 2008 г. Статистический сборник. М.-Государственный комитет РФ по статистике.-2008.-502 с.

173. Союнова, М.М. Состояние здоровья врачей (по материалам ТССР) : автореф. дис.канд. мед. наук / М.М. Союнова. М., 1977. - 32 с.

174. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения, учебное руководство / Ю.П. Лисицын и др.. Казань: Медикосервис, 1998. -698 с.

175. Степанов, С.А. О состоянии профессиональной заболеваемости средних медицинских работников и мерах профилактики / С.А. Степанов, Е.Н. Со-пина // Главная медицинская сестра. 2001. - № 5. — С. 43-50.

176. Степанов В. В., Финченко Е. А., Цыцорина И. А. И др. /Основные направления совершенствования сельского здравоохранения/Степанов В. В., Финченко Е. А., Цыцорина И. А. и др. -Новосибирск, 2003.

177. Сычев М.А. Медико-социальное исследование заболеваемости врачей старшего трудоспособного возраста и пути ее профилактики/ Автореф. дисс. канд.мед. наук.М.:2008.- 24 с.

178. Тарнопольская, М.М. Заболеваемость медицинского персонала по данным амбулаторного материала РАМБЕДА / М.М. Тарнопольская // Медицинские работники. Харьков, 1926. - № 1. - С. 97-102.

179. Таскинен, X. Значение периодических медицинских осмотров для сохранения здоровья работающих в XXI веке / X. Таскинен // Медицина труда и промышленная экология. 2000. - № 1. - С. 1-6.224.«Туберкулез». Нижний Новгород, 1924.- 26 с.

180. Тихомирова, Л.Ф. Социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и заболеваемости медицинских работников в связи с условиями труда и быта: дис. канд. мед. наук : 14.00.33 / Л. Ф. Тихомирова. Ярославль, 1988.195 с.

181. Трегубова, Е.С. Охрана труда и обеспечение здоровья работников лечебно-профилактических учреждений : учебное пособие / Е.С. Трегубова, Н.А. Петрова, А.С. Нехорошев. М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 144 с.

182. Труд и занятость в России в 2007 г. Статистический сборник. М.-госкомстатРФ.-2008.-611 с.

183. Тюков Ю.А. Социально-гигиенические проблемы управления здоровьем населения крупных городов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2001.-48 с.

184. Углубленное изучение и оценка состояния здоровья врачей : методические рекомендации / В.А. Прокопьев, И.Г. Низамов. Казань, 1993. - 28 с.

185. Усанова, Е.П.Состояние здоровья школьников. Новые организационные формы медицинской помощи, профилактической и оздоровительной работы в школе: автореф. дис. д-ра мед.наук/ Е.П.Усанова .- Н.Новгород, 1997.42 с.

186. Федина Н.В. Проблемы профессионального риска и качества жизни врачей/Н.В. Федина// Здравоохранение Российской Федерации,2008.-№6.-С.-27-30.

187. Фельдблюм, И.В. Вакцинация медицинских работников против гепатита В: эпидемиологические и социально-экономические аспекты / И.В.Фельдблюм // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2001. -№ 4. С. 24-27.

188. Федорович, С. В. Профессиональные аллергические заболевания у медицинских работников / С. В. Федорович // Иммунопатология. -1999.-№ 1.-С.35-36.

189. Филимонов, Б. Психология поведения медицинских работников вслучае нападения и применения других насильственных действий со стороныпациентов / Б. Филимонов // Врач. 1996. - № 7. - С. 44-47.

190. Фисенко, B.JI. Медико-организационные, психологические и этические проблемы работы медицинского персонала больничных учреждений в условиях вооруженного конфликта /В.Л. Фисенко // Здравоохранение Российской Федерации. 1996. - № 5. - С. 41-43.

191. Фролов, А.Ф. Здоровье медицинских и научных работников / А.Ф. Фролов, Р.З. Аширов // Краевая патология, социальные болезни и их профилактика в Мордовии . Саранск : Красный Октябрь, 1994. - С. 120-135.

192. Фролов, В.П. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда хирургов и анестезиологов / В.П. Фролов, В.П. Тулупов, Г.С. Кудинова // Гигиена исанитария. 1979. - № 3. - С. 59-61.

193. Хворова, Е.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Поволжья. Правовые аспекты / Е.В.Хворова // Материалы VII- Российской онкологической конференции. М., 2003. - С.23-27.'

194. Храпунова, И.А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях Москвы / И.А. Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2002.-№ 2. С. 20-23.

195. Цветкова, JT.A. Коммуникативная компетентность врачей-педиатров : автореф. дис. .канд. психол. наук / Л.А. Цветкова. -СПб., 1994.-16 с.

196. Черепова, А.А. Социально-гигиеническая характеристика условий труда медицинских работников и отношение их к своему здоровью / А.А. Чере-пова, Е.Н. Мурзайкина// Актуальные вопросы гигиены. М., 1996. - С. 85-86.

197. Черепова, А.А. Медико-социальное обоснование системы охраны здоровья и труда медицинских и фармацевтических работников : автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.33 / А.А. Черепова. М., 1996. - 24 с.

198. Шамардин, Б. М. О некоторых профессиональных заболеваниях у медицинских работников/ Б.М.Шамардин // Исследования по профессиональной медицине в ЭССР. Таллин, 1975. - С. 98-102.

199. Шахгельдянц, А.Е. Лечебно-профилактическая помощь рабочим промышленных предприятий. М., Медицина, 1978. — с. 130-139.

200. Шевкоплясов, Д.П. Роль гигиенической оценки условий трудовой деятельности в расчете риска возникновения заболеваний / Д.П. Шевкоплясов // Профессия и здоровье : материалы I Всерос. конгресса. М. : Злато-граф, 2002. - С. 119-121.

201. Шевченко, Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право /Ю.Л.Шевченко // Экономика здравоохранения : доклад министра здравоохранения РФ на III (XIX) Всерос. Пироговском съезде врачей. М., 19992 - № 11-12. - С. 3.

202. Шкарин, В1В. Проблемы реформирования сельского здравоохранения и пути их решения в Приволжском федеральном округе отрасли /В.В. Шкарин, И.А. Камаев // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. -2004.-№ 1.-С. 15-24. 201.

203. Щепин В.О., Тишук EJL Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России. Часть 1. Часть 2. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 1. - С. 3-8, №2.- С. 3-11.

204. Щепин О.П., Купеева И.А. с соавт. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России/ О.П. Щепин, И.А. Купеева// М.: Медицина, Шико,2007.-358 с.

205. Щербаков, Г.А. Социально-гигиеническое обоснование охраны здоровья и труда среди медицинских работников лечебно-профилактических учреждений : автореф. дис. .канд. мед. наук / Г.А. Щербаков. -М., 1997.-24 с.

206. Щербаков, Г.А. Факторы профессиональной заболеваемости медицинских работников / Г.А. Щербаков, И.Г. Глотова // Материалы научно-практической конференции. М., 1997. - С. 47-48.1. N.

207. Щербо А.П. Труд и здоровье медицинских работников / А.П. Щербо //Больничная гигиена СПб. : СПбМАПО, 2000. - С. 318-330.

208. Эйгин, JI.E. Социально-гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья медицинских работников и их заболеваемость : автореф. дис. .канд. мед. наук /Л.Е. Эйгин. -М., 1999. -26 с.

209. Юрченко, Н. Г. Особенности заболеваемости вирусными гепатитами медработников Самарской области / Н. Г.Юрченко // Новые направления в ге-патологии. СПб, 1996. - С. 34-37.

210. Ясько, Б.А. О факторах риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности врача / Б.А. Ясько // Здравоохранение Российской Федерации. 2002.-№ 5. - С. 12-13.ч

211. Ariens, G.A. High quantitative job demands and low coworker support as risk factors for neck pain: results of a prospective cohort study / GA. Ariens, PM Bongers, WE. Hoogendoorn at al // Spine. 2001 Sep. - Vol.26, №17. - P.1896-1901.

212. Aruoma,O.Y. Carakterization of drungs as antioxidant prophylactis /O.Y.Aruoma// Frac Radiol. Biol. Med. 1996. - № 20. - P. 675-705.

213. Arvanitidou, M. Occupational hepatitis В virus infection in sewage workers / M.Arvanitidou et al. // Med/Law. 1998/-№ 89 (5). - P.437-444.

214. Bates, E.M. Striss of hospital personnel / E.M.Bates, B.N.Moor // Med.J. Aust.-1975.-Vol.26.-P.765-767.

215. Bernstein, I.L.Asthma in the Workpllace / Bernstein, I.L.et al.- New York: Marcel Deker Inc., 1993.

216. Boffeta, P. Introduction : Epidemiologis research and prevention ofoccupational cancer in Europe / P. Boffeta,, M. Kogevinas // Environ Health

217. Perspect. 1999. - № 107. - Suppl.2. - P. 229-231.

218. Bojan, F., Hajdu, P., & Belicza, E. Regional differences in avoidable mortality in Europe. / In C.E.M. Normand & J.P. Vaughan (eds.), Europe without frontiers. The implications for health. 1993.--P. 125 — 139.

219. Bowler, I. Health promotion in primary health care: the situation in England/ I. Bowler, S. Gooding // Patient Educ Couns. 1995 Jul. Vol.25, №3. - P. 293-299.

220. Cai Yong shu. Clinical, pathological and photochemical studies of laser injury of the retina / Cai Yong - shu, Xu Du Mo Xie// Health . Phys.- 1989.-№5.-P.643-646.

221. Carstairs V. Avoidable deaths in countries of the European community and in Scotland. // Health Bull (Edinb). -1993, May. 51(3). - P. 151-157.

222. Cartier, A. Definition and diagnosis of occipationai ashma. (Reviw) / A.Cartier// European Journal.-1994.-Vol. I. №7.-P.-153-160.

223. Chang, G. Adolescent cigarette smoking and mental health symptoms / G.Chang, L. Sherrit, JR. Knight/ / J Adolesc Health. 2005 Jun. - Vol.36, №6. - P. 517-522.

224. Chassin, L. The social image of smokeless tobacco use in three different types of teenagers/ L. Chassin, CC. Presson, SJ Sherman, S. Margolis // Addict Behav. 1988. Vol.13, №1. P.107-112.

225. Cheng, Y. Association between psychosocial work characteristics and health functioning in American women: prospective study/ Y. Cheng, I. Kawachi, EH. Coakley at al// BMJ. 2000 May.- Vol.320, №7247. P. 1432-1436.

226. Clapper R.L. Personality, social environment and past behavior as predictors of late adolescent alcohol use / R.L.Clapper, C.S. Martin, P.R. Clifford // J. Subst. Abuse. 1994. - Vol.6, №3. - P. 303-315.

227. Cleveland, H.H. Sources of exposure to smoking and drinking friends among adolescents: a behavioral-genetic evaluation/ H.H. Cleveland, RP. Wiebe, DC Rowe//J Genet Psychol. 2005 Jun. Vol. 166, №2. - P. 153-169.

228. Delvaux M, Etienne AM; Bartsch P, Louis R. Stop smoking help: a need. //Rev Med Liege. 2005 Nov;60(l l):863-6

229. Denscombe M. Uncertain identities and health-risking behaviour: the case of young people and smoking in late modernity / M. Denscombe // Br J Sociol. -2001 Mar. Vol.52, №l. - P.157-177.

230. Flay, RB. Psychosocial risk and protective factors for adolescent tobacco use / RB. Flay, J. Petraitis, FB. Hu // Nicotine Tob Res. 1999. -(1 Suppl 1).- P. 5965.

231. Fischer, FM. Job control, job demands, social support at work and healthamong adolescent workers/ FM. Fischer, DC. Oliveria, R. Nagai at al // Rev Saude Publica. 2005 Apr.- Vol.39, №2. - P. 245-253.

232. Freedenthal, S . Factors affecting American Indian adolescent tobacco use / S. Freedenthal, AR. Stiffman // Addict Behav. 2005 Jun. Vol.30, №5. - P. 889904.

233. Glendinning, A. Lifestyle, health and social class in adolescence / A. Glendinning, L. Hendry, J. Shucksmith //Department of Education ,King's College, University of Aberdeen,Scotland -Soc-Sci-Med, 1995 Jul, 41(2), P. 235248.

234. Goodman, E. Depressive symptoms and cigarette smoking among teens/ E. Goodman, J. Capitman// Pediatrics. 2000 Oct. Vol.106, №4. - P.748-755.

235. Groft, JN. Adolescent health: a rural; community's approach/ JN. Groft, B. Hagen, NK. Miller at al // Rural Remote Health. 2005 Apr-Jun. Vol.5, №2.- P. 366.: .••'.;.'

236. Hammarstrom , A. Health? consequences , of youth nemploy-ment /А. Hammarstrom // Department of Family Medicine,University of Umea, Sweden. -Public- Health, 1994 Nov, 108(6), P. 403-412.

237. Kokotailo, P.K. Cigarette, alcohol and other drug use among small city pregnant adolescents/ PK. Kokotailo, RE. Langhough, NS. Cox at al // J Adolesc Health. 1994 Jul. -Vol.15, №5. P.366-373.

238. Kropp, R.Y. Adolescents' beliefs about the risks involved in smoking "light" cigarettes/ RY Kropp, BL. Halpern-Felsher// Pediatrics. 2004 Oct. Vol.114, №4. — P.445-451.

239. Liang, H.W. Work-related upper limb amputations in Taiwan, 1999-2001 / H.W.Liang, SY. Chen, JH. Hsu, CW. Chang // Am J Ind Med. 2004 Dec. - Vol.46, №6. - P. 649-655.

240. Licence K. Promoting and protecting the health of children and young people / K. Licence // Child Care Health Dev. 2004 Nov. Vol.30, №6. - P. 623-635.

241. Lin, Y.P. Emerging epidemic in a growing industry: cigarette smoking among female micro-electronics workers in Taiwan / YP. Lin, LL. Yen, LY. Pan at al. // Public Health. 2005 Mar, Vol.119, №3. - P. 184-188.

242. Lipp E.J. Cardiovascular disease risks in adolescent males/ E.J. Lipp, D. Deane, N. Trimble // Appl. Nurs. Res. 1996. - Vol. 9, №3. - P. 102 - 107.

243. Mackenbach J.P., Bouvier-Colle M.H., Jougla E. "Avoidable" mortality and health services: a review of aggregate data studies. // J Epidemiol Community Health. 1990, vol. 44. P. 106-111

244. Margolis, P.A. From concept to application: the impact of a community-wide intervention to improve the delivery of preventive services to children/ PA. Margolis, R.4Stevens, WC. Bordley at al// Pediatrics. 2001 Sep. Vol.108, №3. P 42.

245. McGovern, P. Time off work and the postpartum health of employed women. / P. McGovern, B.Dowd, D.Gjerdingen, I.Moscovice at al.// Med Care. -1997 May. Vol35, №5. P.507-521.

246. Myers, MG. Smoking and health in substance-abusing adolescents: a two-year follow-up/ MG Myers, SA Brown // Pediatrics. 1994 Apr. Vol.93, №4. - P. 561-566.

247. Nagi, M. A study on the nutritional status of adolescent girls / M. Nagi, S. Chawia, S. Sharma // Department of Foods & Nutrition, Punjab Agricultural University, Ludhiana, India. -Plant-Foods-Hum-Nutr, 1995 Apr, 47(3),P. 201-209

248. Niti M., Ng T.P. Temporal trends and ethnic variations in amenable mortality in Singapore 1965-1994: the impact of health care in transition. // Int. J. Epidemiol. 2001, Vol. 30. - P. 966-973

249. Norman, K. Working conditions and health among female and male employees at a call center in Sweden/ K. Norman, T. Nilsson, M. Hagberg at al* // Am J Ind Med. 2004 Jul. Vol. 46, №1.-P. 55-62.

250. Paul EA, Evans J, Barry J, Bouvier-Colle MH, Carstairs V, Cayolla da Motta L, Hansen-Koenig D, Juel K, Kern K, Lagasse R, et al. Geographical variations in mortality due to* diseases amenable to medical intervention in Europe-

251. Commission of European Communities: atlas of avoidable deaths. //World Health Stat Q. 1989. -42(1). - P.42-49.

252. Persson, E. Alcohol habits among teenagers in Sweden: factors of importance/ E. Persson, B.S. Habson, A.S. Rastam // J. Stud. Alcohol. 1994. - Vol. 55, №6.-P. 719-725.

253. Primari care. America 's health in a new era. Washington DC, National Academy Press, Institute of Medicine 1996.

254. Quine, S. Health and access issues among Australian adolescents: a rural-urban comparison/ S. Quine, D. Bernard, M. Booth at al// Rural Remote Health. 2003 Oct-Dec. Vol.3, №3. - P. 245.4

255. Raty, L.K. Psychosocial aspects of health in adolescence: the influence of gender, and general self-concept / L.K. Raty, G. Larsson, B.A. Soderfeldt, B.M. Larsson // J Adolesc Health.- 2005. Vol. 36, №6. - P. 525 - 530.

256. Stjtrna, M.L. Social thinking" and cultural images: teenagers' notions of tobacco use/ M.L. Stjtrna, SJ Lauritzen, P Tillgren // Soc Sci Med. 2004 Aug.- Vol. 59, №3,- P.573-583.

257. Stone, S.V. Gender differences in cardiovascular reactivity / S.V. Stone, T.M. Dembroski, P.T. Costa at al. // Behab. Med. 1990. - Vol. 13, № 2. - P. 137.

258. Sutherland, I. Patterns of alcohol, cigarette and illicit drug use in English adolescents/1. Sutherland, P. Willner// Addiction. 1998 Aug. -Vol.93, №8 P.l 1991208.

259. Sutherland, I. Adolescents' beliefs about future substance use: a comparison of current users and non-users of cigarettes, alcohol and illicit drugs/ I. Sutherland, JP. Sherherd// J Adolesc. 2002 Apr. Vol.25, №2. - P. 169-181.

260. Treumiet H.F., Boshuizen H.C., Harteloh P.P.M. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of trends //J. Epid. Comm. Health. 2004. - Vol. 58. P. 290-295

261. Veit, F. C. Adolescent health care: perspectives of Victorian General practitioners / F. С. V eit, L.A. Sanci, D.Y. Yong, G. Bowes // Medical J. of Australia. 1995.-№1.-P. 16-18.

262. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries—an important issue for public health. // Int J Epidemiol. 2001. Vol.30, N5. - P.973-975.