Научное обоснование совершенствования организационно-технологической системы медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации (на материале Тюменской области) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Кудряков, Андрей Юрьевич

• Кудряков, Андрей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кудряков, Андрей Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1 ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ, СОСТОЯНИЕ

ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ) 8

ГЛАВА 2 ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ 40

ГЛАВА 3 СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИИ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 53

3.1. Анализ демографической ситуации в Тюменской области 53

3.2. Анализ состояния и тенденций изменения здоровья населения в Тюменской области 66

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛЕЧЕБНО

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 79

4.1. Анализ изменений в организации стационарной медицинской помощи населению и интенсивность использования коечного фонда 79

4.2. Анализ эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений области 98

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТЕХНОЛОГИИ РЕГИОНАЛЬНОГО

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования организационно-технологической системы медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации (на материале Тюменской области)»

Актуальность проблемы

В российском здравоохранении под влиянием перманентно изменяющейся законодательной базы и отраслевых нормативно-правовых актов, происходит сложный процесс реструктуризации базовых основ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

На уровне регионального здравоохранения наиболее объемные изменения отмечаются в муниципальном секторе, преимущественно в малых и средних муниципальных образованиях с населением до 50,0 и 100,0 тыс.человек. Помимо сокращения сети и коечного фонда лечебно-профилактических учреждений, происходит процесс изменений медицинских технологий, так, в малых муниципальных образованиях сохраняются технологии первичной медико-санитарной помощи, в средних в больничном секторе сохраняются отдельные виды специализированной медицинской помощи. В крупных муниципальных образованиях (свыше 100,0 тыс.человек), сохраняется специализированная медицинская помощь в поликлиническом и стационарном секторе. Как следствие, изменяются и логистические потоки движения больных в получении специализированной медицинской помощи. Происходит процесс изменения парадигмы муниципального здравоохранения, в то же время продолжают сохранять актуальность проблемы в организации и функционировании межмуниципальных и региональных центров специализированной медицинской помощи населению.

За последние годы в отечественной научной литературе находит отражение проблема по реформированию региональной модели здравоохранения. В.И.Стародубов с соавторами, ориентируются при построении региональных моделей медицинского обеспечения по федеральным округам, проведенный анализ демографических показателей, заболеваемости и расчет объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, базирующейся на программе государственных гарантий обеспечения медицинской помощи, демонстрирует их полярность, в зависимости от географического расположения округа (2010). В.Ю.Семенов, Л.В.Руголь указывают: «в нашей стране принципы регионализации были развиты в работах Е.А.Логиновой. Предложенная единая функционально-организационная модель стационарных учреждений конкретной территории базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи, современных организационных формах и методах работы, а также учитывала характер расселения жителей и развитие транспортной инфраструктуры» (2010). Принципы географического и экономического районирования, которые ранее применялись при планировании сети и структуры лечебно-профилактических учреждений, сохраняют свою актуальность и в современных социально-экономических условиях.

Происходящие изменения в региональных системах здравоохранения создают объективные предпосылки к изучению этих процессов, проведению превентивных мероприятий, снижающих негативное влияние на состояние здоровья населения, систему организации медицииской помощи и формированию региональной технологической системы, обеспечивающей доступность и качество медицинской помощи. Актуальность исследования обусловлена изучением закономерностей, тенденций и особенностей реструктуризации и вектора развития регионального здравоохранения, государственных гарантий в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Цель исследовательской работы - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы организации медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования: 1. Изучить закономерности и тенденции изменений в демографической структуре населения Тюменской области и оценки их влияния на объем и структуру оказания медицинской помощи.

2. Провести анализ состояния здоровья различных групп населения области по критериям первичной и общей заболеваемости.

3. Исследовать характер изменений сети, мощности, структуры и технологий лечебно-профилактических учреждений Тюменской области.

4. Дать оценку медицинской эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и интенсивности использования коечного фонда.

5. Разработать концептуальный вариант технологической системы организации медицинской помощи населению на региональном уровне. Объект исследования - демографическая ситуация, состояние здоровья и региональная система организации медицинской помощи населению.

Предмет исследования - социально-экономические отношения в сфере сохранения здоровья и организации медицинской помощи населению. Научная новизна

Впервые в Тюменской области изучена демографическая ситуация и состояние здоровья населения, как в целом по области, так и по муниципальным образованиям, проведена коррекция мощности сети лечебно-профилактических учреждений с заболеваемостью и объемами востребованной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Впервые проведена оценка тенденций изменений сети, мощности, профильности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, рациональному использованию ресурсного потенциала, медицинской эффективности сети амбулаторно-поликлинических учреждений, интенсивности использования коечной сети и стоимости одного койко-дня, в зависимости от мощности медицинского учреждения. Сформирована технологическая система организации специализированной межмуниципальной помощи населению области с организацией межмуниципальных центров в многопрофильных больницах гг. Тобольск и Ишим.

Впервые разработана концептуальная схема организации медицинской помощи населению региона, с учетом медико-географических, социально-экономических, организациоино-управленческих факторов с сохранением принципов доступности.

Научно-практическая значимость

Научно-практические исследования реализованы при программно-целевом планировании в региональных программах: «Бюджетирование, ориентированное на результат», «Организация межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи населению», программы по внедрению одноканального финансирования, в межрегиональной программе «Сотрудничество» со здравоохранением Ямало-Ненецкого автономного округа. Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность Управления здравоохранением города Тюмени и в учебный процесс кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту

1. Демографическая ситуация в Тюменской области характеризуется позитивными тенденциями: снижением общей смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, младенческой смертности и положительном балансом естественного прироста населения.

2. Сокращение сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений не отразилось на объеме и структуре оказания медицинской помощи населению региона.

3. Формирование новой парадигмы регионального здравоохранения возможно при совершенствовании законодательной базы и повышении роли и ответственности муниципальных органов исполнительной власти в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Кудряков, Андрей Юрьевич

Выводы

1. В Тюменской области в 2006-2009 гг. наблюдается значительное улучшение демографической ситуации, выражающееся в росте рождаемости, снижении общей и младенческой смертности, естественном приросте населения, составившему в 2009 г. 2,8 на 1000 человек. В то же время, на территории области сохраняются выраженные межмуниципальные отличия по основным демографическим показателям.

2. В Тюменской области последние годы сохраняются высокие уровни общей заболеваемости взрослого и детского населения, социально-значимыми болезнями, первичной инвалидности трудоспособного населения, статистически значимо превышающие средние по Российской Федерации. Для региона характерно сохранение значительных межмуниципальных различий по основным медико-статистическим показателям общественного здоровья.

3. В муниципальных образованиях с численностью населения до 50,0 тыс. человек, население располагает системой первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлиническом и стационарном секторе и отдельными видами специализированной помощи в поликлиниках. В муниципальных образованиях с численностью населения от 50,0 до 100,0 тыс.человек несколько расширяется поликлиникой, а в стационарном секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи. В муниципальных образованиях с населением свыше 100,0 тыс. человек в поликлиническом и стационарном секторе представлена специализированная медицинская помощь.

Проблемной зоной обслуживания населения в муниципальном секторе здравоохранения сохраняется организация первичной медико-санитарной помощи, что связано с низким уровнем укомплектованности участково-территориальной службы врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, качеством их подготовки.

Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, сохранение их мощности в муниципальном секторе, повысили интенсивность их использования; повышение показателя работы койки в течение года, сокращение средних сроков пребывания больного на койке и, как следствие, повышение функции койки. В то же время, сокращение коечного фонда не нашло отражения в снижении стоимости одного койко-дня.

Повышение доступности населения в консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи достигнуто за счет организации центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц г.Тюмени и их филиалов межмуниципального уровня в гг. Тобольске и Ишиме.

Технологическую систему организации медицинской помощи населению в Тюменской области возможно рассматривать как концептуальный вариант региональной модели здравоохранения.

Практические предложения

1. Системный анализ закономерностей и тенденций изменений медико-демографической ситуации, сети, мощности, профильности и ресурсного потенциала здравоохранения региона позволяет объективно оценить влияние трансформации изменений на состояние здоровья и систему организации медицинской помощи населению. Организационно-методические, экспертные методы анализа могут быть рекомендованы для органов управления здравоохранением субъектов Федерации.

2. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и использование расширенной базы, в частности, системы интегральных показателей, при сравнении их медицинской эффективности, позволяет объективно оценить качество управления и его корректировку в достижении результативности.

3. Интенсивность использования коечного фонда необходимо сочетать с изменением демографической структуры населения, уровнем заболеваемости. Высокий уровень интенсификации коечного фонда при его сокращении не влияет на снижение стоимости одного койко-дня.

4. Программно-целевое планирование в реализации приоритетных проектов в сфере здравоохранения оказывает позитивное влияние на медико-демографическую ситуацию в регионе и может быть рекомендовано для внедрения в других субъектах Федерации.

5. С учетом перманентно изменяющейся законодательной базы, как вариант формирования региональной модели здравоохранения, можно рекомендовать разработку организационных технологий в системе оказания медицинской помощи населению региона.

Заключение

Актуальность выполненного исследования была обусловлена изучением закономерностей, тенденций, особенностей реструктуризации и вектора развития регионального здравоохранения, государственных гарантий в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Различия климато-географических условий социально-экономического развития регионов отражаются на общественном здоровье и организации медицинской помощи населению.

Для достижения цели настоящего исследования - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы медицинской помощи населению в Тюменской области, необходимо было решение нескольких взаимосвязанных задач.

Программа исследования состояла из нескольких этапов. На первом был выполнен анализ медико-демографической ситуации в Тюменской области, который охватывал период с 2003 по 2009 гг. и заключался в оценке в динамике следующих показателей: рождаемость, общая смертность, естественное движение населения, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность. Для оценки возможных изменений исследуемых показателей в среднесрочной перспективе были разработаны прогнозы на период до 2015 г.

Исследования, выполненные на втором этапе, были посвящены анализу здоровья населения, который также охватывал период с 2003 по 2009 гг.

На третьем этапе проводился анализ состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области амбулаторно-поликлиническими учреждениями и интенсивности использования их ресурсов. Это было обусловлено необходимостью оценить все этапы трансформаций, происходивших в системе здравоохранения.

На четвертом этапе исследования по аналогичной схеме проводился анализ состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области больничными койками, результаты исследований свидетельствовали об интенсивном сокращении в области коечного фонда в период с 2001 по 2009 гг.

С учетом известного факта зависимости мощности госпитальной базы лечебного учреждения и средней стоимости содержания койки, на пятом этапе было проведено исследование, ставившее своей целыо установление наличия такой связи в муниципальных системах здравоохранения Тюменской области.

На шестом этапе исследования оценивалось соотношение случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области. Отмеченное в ходе проводившегося исследования интенсивное сокращение коечного фонда в Тюменской области для сохранения высокой доступности медицинской помощи для населения должно сопровождаться повышением эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений. В связи с этим, на седьмом этапе было выполнено исследование медицинской эффективности деятельности всех поликлиник Тюменской области.

Исследованиями последних лет было установлено, что как между субъектами России, так и между расположенными на их территории муниципальными образованиями существуют значительные различия по многим медико-демографическим индикаторам. Ранжирование 25 муниципальных образований показало, что по показателю рождаемости между ними в исследуемый период имелись различия, достигающие в 2003 г. 50,2% (от 9,1 до 13,7 на 1000 человек), а в 2009 г. 50,8% (от 12,8 до 19,3 на 1000). Сохранение на одном уровне межмуниципальных различий в течение рассматриваемого 7-летнего временного интервала свидетельствует о близких по темпу протекания демографических процессов по всей территории области.

Стабильной, хотя и статистически достоверно более низкой была смертность и среди населения Тюменской области. В последующие годы в регионе начала складываться тенденция к снижению этого показателя по своему темпу близкая к таковой по России: с 2005 г. по 2009 г. в области смертность населения сократилась на 11,8%, тогда как в Российской Федерации - на 10,4%. При сохранении в области динамики этих процессов, по данным разработанного прогноза, можно ожидать к 2015 г. достижения в регионе уровня смертности в 11,4 на 1000 человек. В случае с рождаемостью точкой формирования нового тренда стал 2006 г. Ранжирование муниципальных образований, расположенных в Тюменской области, обнаружило наличие между ними значительных отличий по величине коэффициента общей смертности населения: в 2003 г. они достигали 1,8 раза (от 12,1 до 21,3 на 1000 человек), а в 2009 г. - 2,0 раз (от 9,8 до 19,6 на 1000).

Важным показателем, характеризующим демографическую ситуацию является смертность в трудоспособном возрасте до 2005 г. в Тюменской области наблюдался её рост, но, начиная с 2006 г. обозначился тренд на снижение. В результате к 2009 г. по сравнению с 2005 г. смертность трудоспособного населения в регионе сократилась на 16,7%, и, при сохранении сложившейся тенденции, величина этого показателя к 2015 г. может достичь 5,6 на 1000 человек.

Ранжирование муниципальных образований, как в предыдущих случаях, выявило наличие между ними значительных различий, составлявших в 2003 г. 2,1 раза (от 5,6 до 11,8 на 1000 человек), а в 2009 г. -2,3 раза (от 4,7 до 10,8 на 1000).

Одним из важных индикаторов медико-демографической обстановки является младенческая смертность. Анализ динамики его изменения показывает, что в Тюменской области переход от роста к снижению произошел в 2005 г., в результате, сложилась достаточно устойчивая тенденция, следствием которой стало достижение в 2009 г. уровня смертности детей в возрасте до 1 года в 6,8 на 1000 родившихся живыми. Таким образом, в период с 2004 по 2009 гг. произошло уменьшение исследуемого показателя на 40,9%, в результате, Тюменская область по уровню младенческой смертности вплотную приблизилась к странам

Европейского союза, а согласно разработанному прогнозу к 2015 г. вполне может достичь этого рубежа.

Как показали результаты анализа, процессы снижения младенческой смертности происходили на территории области крайне неравномерно. В 2003 г. диапазон различий между муниципальными образованиями составлял от 0 до 31,7 на 1000 родившихся живыми, а в 2009 г. он еще более увеличился — от 0 до 46,4 на 1000. В свою очередь, проведенная типология показала наличие тенденции к сокращению территорий с высокими и сверхвысокими уровнями младенческой смертности.

По результатам анализа демографической ситуации в южной части Тюменской области, можно констатировать, что в период с 2003 по 20009 гг. произошло значительное её улучшение. Это выразилось в увеличении рождаемости, снижении смертности всех групп населения, главным следствием чего стал переход от естественной убыли населения региона к его приросту. Обращает на себя внимание, что точкой смены трендов демографических процессов стал 2006 г. Объяснением этого феномена может служить начало в это время реализации в стране приоритетного национального проекта «Здоровье».

За исследуемый период уровень общей заболеваемости взрослого населения оставался в целом стабильным - рост за 7 лет составил лишь 2,8%. При сохранении этой тенденции к 2015 г. согласно разработанному прогнозу можно ожидать увеличения этого показателя до 159000 на 100000 человек.

Согласно полученным результатам в течение всего периода наблюдения самые низкие ранговые места с наибольшими уровнями общей заболеваемости взрослых занимали самые крупные по численности населения административно-территориальные образования области - города Тюмень и Тобольск где сосредоточена большая часть ресурсов региональной системы здравоохранения. Этот факт указывает на прямую зависимость величины показателя заболеваемости от доступности для населения медицинской помощи.

На основании результатов, полученных на данном этапе исследования, можно сделать заключение об улучшении здоровья взрослого населения в части муниципальных образований Тюменской области. Вместе с тем, возможно и иное предположение, согласно которому отмечаемое улучшение не является истинным, а обусловлено снижением доступности медицинской помощи для жителей малых муниципальных образований.

К важным индикаторам общественного здоровья традиционно относится заболеваемость детей в возрасте до 14 лет. В 2003-2009 гг. наблюдался значительный её рост, составивший за эти годы 17,1%. При сохранении этой тенденции, исходя из разработанного прогноза к 2015 г. уровень детской заболеваемости может достичь 287000 на 100 000 детей. Обращает на себя внимание, что уровень заболеваемости детей в регионе был стабильно и статистически значимо более высоким, чем по Российской Федерации. Таким образом, можно констатировать, что уровень заболеваемости во всех возрастных группах населения значительно превышал средний по стране.

Анализ состояния медико-демографической ситуации в регионе и по муниципальным образованиям демонстрирует значительные различия. С учетом разнонаправлепности их изменений, для обобщающей оценки происходящих па территории области процессов, на основании информации о 7 основных показателей (рождаемость, общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность, общая заболеваемость взрослых и детей, первичная инвалидность трудоспособного населения) был проведен расчет интегральных показателей (ИП).

Результаты исследований показали наличие и сохранение в течение всего периода наблюдения на территории области выраженных межмуниципальных различий по всем медико-демографическим индикаторам.

При ранжировании муниципальных образований в Тюменской области, в малых муниципальных образованиях с населением до 49, 9 тыс.человек проживает 31,8% от общей численности населения, в средних - 15,8% (от 50,0 до 99,9 тыс.человек), в крупных с населением свыше 100,0 тыс. человек - 52,4%. При этом, из 25 муниципальных образований крупные представлены 2 административно-территориальными единицами (гг. Тюмень и Тобольск), средние - 3 и малые составляют 80% от общей численности.

К особенностям административного функционирования области относится тот факт, что ранее в её состав входили Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа, соответственно и социальная инфраструктура, в том числе мощность и профильная структура областных лечебно-профилактических учреждений планировалась с учетом численности населения указанных округов.

Типология муниципальных образований области определяет и методические подходы развития сети лечебно-профилактических учреждений. К 2010 г. в малых муниципальных образованиях сохраняется система доврачебной медицинской помощи на уровне фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, первичная медико-санитарная в участковых больницах и врачебных амбулаториях - врачи общей практики. Таким образом, сельский врачебный участок, который исторически развивался в российском здравоохранении, полностью сохраняет свое функциональное предназначение и в современных социально-экономических условиях.

На уровне центральных районных (городских) больниц помимо амбулаторно-поликлинической и стационарной первичной медико-санитарной помощи, в поликлиническом секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи.

В средних муниципальных образованиях сохраняется та же система, что и в малых муниципальных образованиях, но при этом в стационарном секторе функционируют и отдельные специализированные отделения, а в поликлиническом секторе несколько расширены виды по специализированной медицинской помощи.

В крупных муниципальных образованиях система первичной медико-санитарной медицинской помощи сопровождается увеличением спектра специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи.

В период 1990-1999 гг. и 2000-2010 гг. трансформации в региональном здравоохранении были направлены на муниципальный сектор. Областные лечебно-профилактические учреждения сохранили свою мощность и профильную структуру и изменения преимущественно связаны с внедрением инновационных и ресурсосберегающих технологий.

За период с 1990 по 2000 гг. мощность амбулаторно-поликлинических учреждений имеет отчетливую тенденцию к её увеличению. В то же время общая численность и обеспеченность населения коечным фондом имеет выраженную тенденцию к снижению. Объемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи превысили свои плановые мощности, при этом в муниципальных образованиях обеспеченность амбулаторно-поликлиническими на 10,0 тыс. населения значительно превышает фактически плановые рекомендуемые нормативы обеспеченности. Сокращение коечной сети наиболее интенсивно отмечалось в период 19952000 гг. и 2001-2009 гг. За период с 2000 по 2009 гг. общая коечная сеть сократилась на 27,6% (-3753 койки), годовые тепы снижения в среднем составляли 4-4,5%, некоторое исключение составили 2007-2009 гг., когда темп годового снижения соответственно составил 1,3, 5,6 и 0,5%.

Средняя коечная мощность центральных районных больниц стала составлять 126,8 коек, при диапазоне от 73 коек в Сорокинском районе до 288 коек в Заводоуковском районе. По исследуемым больницам отмечается высокий уровень интенсивности использования коечного фонда: высокий уровень занятости койки в течение года, сокращение длительности пребывания больного на койке и высокую функцию койки.

Анализ корреляционной взаимосвязи мощности медицинского учреждения и стоимости одного койко-дня был выполнен по 18 муниципальным и 2 лечебно-профилактическим учреждениям, выполняющим функции межмуниципального уровня.

Интерес представляло оценить силу связи между мощностью коечного фонда муниципальных систем здравоохранения и величиной стоимости одного койко-дня. Коэффициент корреляции составил +0,713, что указывает на сильную, прямую взаимозависимость рассматриваемых явлений.

В больницах равной мощности и одинаковой структуры средняя стоимость содержания одной койки мало зависит от степени использования коечного фонда стационара, а показатель средней стоимости одного койко-дня находится в обратной зависимости от степени использования коечного фонда: в больницах, где выше уровень использования коечного фонда (при прочих равных условиях) средняя стоимость одного койко-дня всегда ниже. Результаты исследования сопоставимы с ранее проведенными исследованиями отечественных ученых, где отмечается, что при превышении мощности медицинского учреждения свыше 400 коек, стоимость одного койко-дня увеличивается.

При изучении интенсивности использования коечного фонда, был выполнен анализ по управлению госпитализацией и логистический поток движения больных был дифференцирован на госпитализацию по экстренным, т.е. жизненным показаниям и плановую. Анализ проводился по больницам областного, межмуниципального и муниципального уровня. Удельный вес госпитализации по экстренным показаниям составляет от 60 до 80%, а плановой, соответственно 40 и 20%.

По всей вероятности, вопросы по анализу объемов плановой и экстренной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области требует своего дальнейшего изучения, с учетом терминологического понятия, что «экстренная медицинская помощь представляет собой вид и систему медицинской помощи при угрожающих жизни и здоровью человека состояниях».

Специализированная консультативно-диагностическая и стационарная специализированная медицинская помощь сконцентрирована в гг. Тюмени, Тобольске и Ишиме. Межрайонные центры специализированной медицинской помощи в гг. Тобольске и Ишиме в значительной степени формировались эволюционно, и в их основе находились экономические, исторические и социально-бытовые факторы. Таким образом в Тюменской области формируется наиболее оптимальная в организационном и медико-экономическом аспекте трех-уровневая технологическая схема оказания специализированной медицинской помощи. Для населения в сфере деятельности областных лечебно-профилактических учреждений формируется двух-уровневая технологическая схема, которая включает первичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе и высокотехнологичную в областных лечебно-профилактических учреждениях.

При анализе эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений области установлено, что в Тюменской области он представлен учреждениями разной мощности. Преимущественное распространение получили поликлиники мощностью 500-800 посещений в смену - 54,5% от общего их количества, а наиболее крупные - свыше 1000 посещений в смену - сосредоточены в городах: Тюмень, Ишим, Тобольск и Ялуторовск. В свою очередь, наименее мощными поликлиниками располагают 3 муниципальных образования: с. Армизонское, Викулово и Бердюжье.

На протяжении исследуемого периода (2007-2009 гг.) плановая мощность поликлиник оставалась стабильной за исключением таковой в поликлиническом учреждении г. Тобольска, плановая мощность которого в 2008 г. была сокращена на 36,3%. Одним из основных показателей, характеризующих эффективность медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинической службы, является отношение фактической и плановой ее мощности. Существующий в области потенциал поликлиник в большинстве территорий используется недостаточно полно: в 50% поликлиник фактическая их мощность отличается от плановой в меньшую сторону на 10 и более процентов, а в 20% - мощность поликлиники используется менее чем наполовину.

Обращает на себя внимание, что в большинстве случаев хуже имеющийся потенциал используется в поликлинических учреждениях с высокими показателями плановой мощности.

Другим важным показателем, характеризующим эффективность работы поликлиник, является число посещений на 1 занятую врачебную должность. В 13 из 22 поликлиник (59% от общего количества) на протяжении трех лет наблюдалось снижение нагрузки на врачебный персонал, выражающейся в количестве посещений приходящихся на 1 должность. Относительная стабильность без существенных колебаний была отмечена в деятельности 5 поликлиник, еще в четырех, напротив, произошел рост нагрузки на врачебный персонал.

Что же касается оценки удельного веса выполнения норматива числа посещений на одну врачебную должность, то значения, превышающие 100%, свидетельствующие о перегрузке персонала, отмечены только в 4 поликлиниках области. Более того, в трех из них на протяжении 2007-2009 гг. за счет реализации организационных мероприятий удалось оптимизировать нагрузку на персонал.

Характеризуя эффективность работы поликлинических учреждений, следует остановиться и на таком показателе, как число посещений на одного жителя в год. В целом по области в 2009 г. он составил 7,3, что отражает незначительный рост обращаемости граждан за амбулаторно-поликлинической помощью в исследуемом периоде. На территории Тюменской области более чем в трети из них обращаемость в поликлиники превысила рекомендуемое среднее значение. Еще в 27% поликлинических учреждений области число обращений на одного жителя находится на уровне рекомендуемого норматива или чуть меньше. В оставшихся территориях поликлинические мощности используются при низкой востребованности амбулаторно-поликлинических услуг со стороны жителей.

Характер потребления амбулаторно-поликлинических услуг, таких как удельный вес выполнения норматива числа посещений на 1 жителя в год, позволил сгруппировать их в три группы: поликлиники, работающие в условиях повышенной обращаемости пациентов, существенно превышающей средне-российский уровень - 36,4% от общего количества; работающие в условиях относительно высокой обращаемости пациентов - 36,4%; работающие в условиях относительно низкой обращаемости пациентов -27,2%) от общего количества.

При оценке данного показателя в динамике можно констатировать, что по большинству территорий за период с 2007 по 2009 гг., имел место рост числа обращений на одного жителя в год. Таким образом, результаты оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Тюменской области свидетельствуют о разной степени эффективности использования имеющегося потенциала.

Федеральное, региональное и муниципальное здравоохранение остается доминирующим фактором, определяющим политику государства в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

В то же время, перманентный характер изменений в законодательной и нормативно-правовой базе федерального уровня приводит к изменениям на региональном и муниципальном уровне в организации, управлении, сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений.

Наиболее объемные структурные изменения наблюдаются на муниципальном уровне, что обусловлено не только объективными, преимущественно экономическими, критериями по сокращению сети, мощности, профильности лечебно-профилактических учреждений, но и снижением роли, системности и последовательности в трансформации регионального здравоохранения.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ» в связи с принятием федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», изменяет нормативно-правовой статус муниципальной системы здравоохранения и передачи на региональный - государственный уровень, или, как вариант, делегирование государственных функций исполнительным органам муниципального уровня.

В Тюменской области, процесс передачи полномочий лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня на региональный -государственный уровень состоял из двух этапов: на первом этапе были переданы медицинские учреждения, выполняющие социально-значимые функции - противотуберкулезные, психиатрические, наркологические, дермато-венерологические - и на их базе были организованы филиалы областных - государственных учреждений здравоохранения.

Более масштабные изменения произошли в 2005 г., когда распоряжением Правительства области от 19 сентября 2005 г. № 646 - рп «О переименовании государственных лечебно-профилактических учреждений Тюменской области», расположенные в муниципальных образованиях приобрели статус областных - государственных учреждений здравоохранения.

Предпосылки для изменений юридического статуса медицинских учреждений были обусловлены административно-управленческой реструктуризацией, подготовкой к реализации программы «Бюджетирование, ориентированное на результат», и перевода здравоохранения на одноканальное финансирование. Одним из факторов являлось и экономическое состояние муниципальных образований, которые преимущественно относятся к экономически депрессивным территориям и финансировались в виде субвенций из областного бюджета.

Изменение статуса муниципальных учреждений здравоохранения на государственные, позитивно отразилось на объемах финансирования, по содержанию, проведению капитальных ремонтов, реконструкции, медико-технологическом оснащении.

Таким образом, на основании Федерального законодательства в субъектах Российской Федерации формируется государственная система здравоохранения, изменяется нормативно-правовой статус лечебно-профилактических учреждений на автономные, бюджетные и казенные. Значительно расширяются права администрации лечебно-профилактических учреждений, и в то же время пропорционально увеличивается и степень их ответственности за качество управления, организацию медицинской помощи и эффективное использование ресурсов.

Можно предположить, что изменение статуса муниципальных учреждений здравоохранения дистанцирует и снизит степень ответственности органов местного самоуправления в организации профилактической и медицинской помощи населению, участию в медико-технологической и экономической поддержки медицинских учреждений.

Общественное финансирование здравоохранения остается доминирующим фактором, который зависит от государственной политики и находится в сфере деятельности правительства. При этом, происходит переход от патерналистской модели к субсидарному государству, меняется отношение к социальной сфере, и в стране формируется новая законодательная база, которая создает объективные предпосылки к развитию рынка медицинских услуг. В то же время, несмотря на поставленные задачи по повышению эффективности использования ресурсов и качества медицинских услуг, результативность деятельности медицинского персонала зависит от того, как реализуются их личные планы и материальная мотивация их труда. Изменяется нормативно-правовой статус медицинских учреждений, расширяются управленческие возможности администрации и их финансирование возможно за счет предоставления платных медицинских услуг населению.

За последние годы в специальной научной литературе находит отражение проблема по формированию региональной модели здравоохранения. При этом происходит поиск современной парадигмы здравоохранения, соответствующей модели экономики страны.

Новая парадигма предполагает единственно возможный эволюционный путь развития здравоохранения, его компонентов за счет адаптации к рыночной экономике, государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, достойных человека социальных стандартов, повышение ответственности органов власти за состояние здоровья и личной ответственности граждан.

Вместе с тем, адаптация к рыночной экономике означает признание того обстоятельства, что в социальной сфере существуют сегменты, где рыночные механизмы должны быть ограничены. К этим сегментам относятся оказание медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, первичная медико-санитарная помощь, экстренная медицинская помощь при жизненных показаниях, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни.

Таким образом, формирование новой парадигмы регионального здравоохранения обусловлено законодательством и тенденциями развития здравоохранения в прошлом периоде, потребностью разрешения противоречий, возникших в период переходной экономики и перманентно изменяющейся законодательной базы.

Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, организация центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц административного центра области и их филиалов в гг. Тобольск и Ишим приблизили доступность населения к специализированным видам медицинской помощи. При этом организация специализированной медицинской помощи на поликлиническом уровне, стандартизация её видов, в зависимости от численности населения и заболеваемости требует своего дальнейшего изучения.

Таким образом, технологическая схема организации медицинской помощи населению, сформированная в Тюменской области, типологическое ранжирование по медицинским технологиям от доврачебной , первичной медико-санитарной помощи до специализированной, в том числе и высокотехнологичной, можно рассматривать как некий прообраз региональной модели здравоохранения.

В то же время проблемы в муниципальном секторе здравоохранения, отсутствие позитивной динамики в их решении, снижают эффективность в организации медицинской помощи населению региона. Наиболее проблематичными зонами продолжает оставаться организация первичной медико-санитарной помощи: укомплектованность врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики участково-территориальной службы, качество их подготовки и качество оказания медицинской помощи. Это оказывает непосредственное влияние на деятельность скорой медицинской помощи и стационарного сектора.

Можно предположить, что те перманентные изменения в законодательной и нормативно-правовой базе по муниципальному сектору здравоохранения носят некий переходный период, так как на экономическом форуме в г.Санкт-Петербурге в 2011 г. президент страны Д.А.Медведев одним из приоритетных политических направлений обозначил развитие местного самоуправления.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кудряков, Андрей Юрьевич, 2012 год

1. Акопян A.C. Методы анализа экономической эффективности лечебно-профилактических учреждений / А.С.Акопян, Н.Б.Кузьмина, Ю.В.Шиленко // Экономика здравоохранения.- 1999.- №5.- С.49-52.

2. Алексеев H.A. Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице / Н.А.Алексеев, А.М.Якушев // методические рекомендации № 2001/144 (утв.МЗ РФ 09.11.2001 г.)

3. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Ожидать быстрого снижения смертности в России не приходится// Вопросы статистики,2003/11,с. 1327.

4. Артюхов A.C. Пути реструктуризации стационарной помощи в период реформирования здравоохранения / A.C.Артюхов // Российский медицинский журнал.- 1999.- №3.- С.7-10.

5. Бабенко А.И. Методология разработки стратегии охраны здоровья населения / А.И.Бабенко// Бюлл. СО РАМН,- 2002,- №1.- С.48-53.

6. Бадаев Ф.И. Методические подходы к оценке основных фондов крупных многопрофильных больниц / Ф.И.Бадаев, Л.И.Васильцова // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Вып.З / Екатеринбург, Челябинск, Тюмень.- 2002.- С.54-60.

7. Бадаев Ф.И. Экономические проблемы областной больницы в условиях развития рынка медицинских услуг / Ф.И.Бадаев, Л.И.Васильцова, М.В.Колетова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины.-2002.- № 3.- С.20-23.

8. Блохин А.Б. К проблемам эффективности управления лечебно-профилактическими учреждениями / А.Б.Блохин // Здравоохранение РФ.-2003.-№5.- С.24-27.

9. Блохин А.Б. Новая парадигма муниципального здравоохранения / А.Б.Блохин. Л.И.Васильцова / Менеджер здравоохранения.- 2006.- № 3.- С. 8-10.

10. Блохин А.Б. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи: опыт Свердловской области, глава I. Екатеринбург. - 2003. - 47 С.

11. Н.Блохин А.Б. Управление здравоохранением на современном этапе /

12. A.Б.Блохин // Лекции по организации здравоохранения.- Екатеринбург, 2003.- С.7-24.

13. Ванин Е.Ю. Медико-социальная характеристика воспроизводства населения в сельской местности. Автореф. диссертации. канд. медицинских наук. Екатеринбург. 2010. - 22 С.

14. Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Мубаракшин Ф.Б., Залалдинов P.C. Перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы // Казанский медицинский журнал. 2004. - Т. 85. - № 1. - С. 64-67.

15. Бахрушина М.Н. Вопросы эффективности управленческих решений / М.Н.Вахрушина // Экономика здравоохранения.- 2000.- № 1.- С.28-35.

16. П.Венедиктов В.В. Здравоохранение России: кризис и пути преодоления /

17. B.В.Венедиктов .-М.:Медицина, 1999.- 197.

18. Вирганская И.М. Внезапная смерть и алкоголь. Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 6. - С. 18-20.

19. Вишневский А.Г. Серп и рубль. Консервативная модернизация в СССР. - М.: ОГИ, 1998 г.

20. Вишневский А.Г. Если население не растёт, это ненормально для страны. - Известия. 29.11.2009 г.

21. Вишневский А.Г. Демография сталинской эпохи. Рождаемость: великий перелом, (http://demoscope.ru/weekly/2003/0102/tema 03.php)

22. Волков А.Д. Население России на пороге XXI века: тенденции иперспективы // Общество и экономика. 1998. - N 8-9. - С.31-44.

23. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении /

24. A.И.Вялков.- М.: МЕД, 2001.- 335 с.

25. Гаджиев К. Новое Великое переселение народов // Свободная мысль. -2010.-N 12.-С.17-30.

26. Гайворонский B.C. Экстренная и плановая госпитализация /

27. B.С.Гайворонский // Бюлл. НИИ соц. гиг., экономики и управл. здравоохр им. Н.А.Семашко.- 2002.- тем. выпуск.- ч.2.- С.52-56.

28. Гайдаров Г.М. Оптимизация планирования стационарной медицинской помощи населению муниципального образования в современных социально-экономических условиях / Г.М.Гайдаров и соавт. // Менеджер здравоохр.- 2004.- № 4.

29. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий. Дис.канд.мед.наук.-Ижевск,2000.- 297 с.

30. Герасименко Н.Ф. Муниципальная система здравоохранения -проблема собственных полномочий местного самоуправления / Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, И.В.Груздева // Менеджер здравоохранения.- 2005.- № 10.- С.12-15.

31. Головтеев В.В. Основы экономики советского здравоохранения / В.В.Головтеев, П.И.Калыо, И.В.Пустовой .- М., 1974.- 185 с.

32. ЗГГоловтеев В.В. Социально-экономические проблемы изучения здоровья населения. Научный обзор/В.В.Головтеев, Ю.К.Степнов, Ю.В.Шиленко.- Москва, 1980.- 59 с.

33. Гришина О.В. Репродуктивное поведение родителей и их детей в России // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 6. Экономика. 2008. - N 6. - С.29-41.

34. Демографическая ситуация в Российской Федерации.-http://ru.wikpedia org/wiki. 28.04.2010

35. Демоскоп, Мигранты улучшили демографическую ситуацию в РФ. (http://demoscope.ru/wekly/2009).

36. Демченкова Г.З. О некотороых проблемах совершенствования специализированной медицинской помощи / Г.З.Демченкова, Н.П.Соболева // Здравоохранение РФ.- 1988.- №4.- С.6-10.

37. Денисов И.Н. Десять лет, которые потрясли нас. Медицинский вестник. - № 13 от 14.05.2002 - С. 3.

38. Дмитриев М. Россия-2020: демографические вызовы экономическому росту//Экон. политика. 2007. - N 2. - С. 123-134.

39. Дмитриев М.В. Какой будет Россия в 2020 году или нужен ли нам демографический взрыв.- Известия, 16.04.2007 г. С.9.

40. Дюк В.А. Data mining: учебный курс / В.А.Дюк, А.П.Самойленко.-СПб.: Питер, 2001.-368 с.

41. Елизаров В.А. Россия повторила страшную ошибку 80-х. - Известия, 14.11.2009 г.

42. Железняк Е.С. Анализ обоснованности экстренной госпитализации / Е.С.Железняк, К.П.Жидков, В.П.Колпаков // Менеджер здравоохранения.- 2005.- № 2.- С. 18-21.

43. Захаров И.А. Проблемы реформирования здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях / И.А.Захаров, И.Г.Новокрещенова // Бюлл. НИИ соц. гиг., экономики и управл. здравоохр. им.Н.А.Семашко.- М., 2003.- вып.5.- С.65-67.

44. Захаров И.А. Формирование региональной сети медицинских учреждений / И.А.Захаров, И.В.Новокрещенов, И.Г.Новокрещенова // Проблемы соц. гиг. и истории медицины.- 1997.- №3.- С.34-37.

45. Захаров C.B. Демографический переход и воспроизводство поколений в России // Вопр. статистики. 2003. -N11.- С.3-12.

46. Илышев А. Демографическая программа: приоритеты и механизм реализации / Илышев А., Багирова А., Павлова Л. // Экономист. 2008. - N 6. - С.46-51.

47. Исупов В.А. Демографические катастрофы и кризисы в России в первой половине XX века: Историко-демограф. очерки. Новосибирск, 2000 - 244с.

48. Казанцев B.C. Математические методы и новые информационные технологии в решении медицинских задач/В.С.Казанцев.-Екатеринбург, 2002.- 80 с.

49. Кисикова С.Д. Стационар дневного пребывания в многопрофильной больнице // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - № 3 . - С.44 - 45.

50. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. WWW Kremlin.RU, Дата публикации 19.11.2007г.

51. Коротаев A.B. Российский демографический крест в сравнительном аспекте // Обществ, науки и современность. 2006. - N 3. - С. 105-118.

52. Коэффициент суммарной рождаемости в странах бывшего СССР (http://www.demoscope.ru/weekly).

53. Кравченко H.A. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность) / Н.А.Кравченко и соавт.- М.: Федеральный фонд ОМС.- 1998.- 392 с.

54. Кравченко Н.В. Ресурсосберегающие технологии медицинской помощи в поликлинике / Н.В.Кравченко // Экономика здравоохранения.- 2000.-№ 5-6.- С.58-60.

55. Кричагин В.И. Анализ развития крупных больничных центров за рубежом / В.И.Кричагин //Главврач.- 1994.- № 5.- С.5-10.

56. Кузьменко Т.В. Прогноз семейно-демографической ситуации в России //Вестн. Моск. ун-та. Сер. 18. Социология и политология. 2008. -N 2. -С.133-145.

57. Лекции по организации здравоохранения / Под общ. ред. А.Б.Блохина, Е.В.Ползика. Екатеринбург . - 2000.

58. Лекция А.Вишневского (http://polit.ru/lectures/2008/02/07vyshnevsky.htmn

59. Леонтьева А.Н. Ребенок для среднего класса // Вещь. 2006. - N 7.1. С.7-.

60. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении // Сборник статей межрегиональной научно-практической конфер.- Ижевск, 2001.- 391 с.

61. Литвинов А.Б. Демопауза // Русский Newsweek. 2009. - N 31-33. -С.20-21.

62. Максимова Т.М. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе / Т.М.Максимова, О.Н. Гаенко // Пробл. соц.гиг., здравоохранения и истории медицины.-2001,-№3.-С.10-14.

63. Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка здоровья населения России и основы разработки политики его сохранения и укрепления / Т.М.Максимова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-1999.- №5.- С.27-33.

64. Маликов Н.С. К вопросу зависимости рождаемости от уровня и качества жизни семьи // Уровень жизни населения регионов России. -2008. N 7. - С.46-49.

65. Мач В. Профессия мать // Итоги. - 2006. - N 41. - С.76-78.

66. Медведская Д.Р. К проблеме определения рейтинга муниципальных систем здравоохранения / Д.Р.Медведская, Е.В.Ползик, С.А.Никифоров // Экономика здравоохранения.- 2010.- №2.- С. 13-18.

67. Медик В.А., Токмачёв М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения.- М., Медицина, 2006.- 528 С.

68. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения.- М., Медицина, 2003 г., 509 С.

69. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: в 2 ч. / В.А.Медик, В.К.Юрьев.- М.: Медицина, 2003,-ч.1.-368 с.;ч.2.- 456 с.

70. Медик В. А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения/В.А.Медик. М.С.Токмачев.- М.: Медицина, 2006.- 528 с.

71. Медков В.М. Демографические прогнозы ООН для мира и России // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 18. Социология и политология. 2008. - N -С.135-151.

72. Методические рекомендации по оценке медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений М., 2001.- 15 с.

73. Методические рекомендации по повышению эффективности использования коечного фонда больничных учреждений.- М.: НИИ им. Н.А.Семашко.- 1999.- 26 с.

74. Милосердов В.Р. Демографическая катастрофа // Рос. Федерация сегодня. 2007. - N 3. - С.45-49.

75. Минко А.И. 2001. Алкоголизм междисциплинарная проблема (выявление, лечение, реабилитация, профилактика). УкраТнський в еник психоневролог. - 2001 р.- У 9(4): 6-7.

76. Михайлова Ю.В., Митинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. -№ 3. - С.18 - 21.

77. Муртазин З.Я. Интеграция деятельности областных больниц с медицинскими учреждениями территорий / З.Я.Муртазин // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины.- 2000,- №4.- С.24-26.

78. Найговзина Н.Б. Виды медицинской помощи, типы организаций здравоохранения, источники финансирования в здравоохранении. Разграничение полномочий по уровням власти / Н.Б.Найговзина, Н.А.Пудовкина // Менеджер здравоохранения.- 2005.- № 1.- С.8-11.

79. Накатис Я.А. Структура управления и процесс планирования деятельности медицинских организаций / Я.А.Накатис, В.В.Титов // Экономика здравоохранения.- 1998.- № 4-5.- С.18-19.

80. Никитина С.Ю. О демографическом старении населения Российской Федерации / Никитина С.Ю., Антонова О.И. // Вопросы статистики. -2006.- N11.- С.57-60

81. Павлов Ю.В. Реструктуризация коечного фонда в стационарах крупного города / Ю.В.Павлов, Н.И.Вишняков, О.А.Гусев // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1999.- № 4.- С. 29-32.

82. Переведенцев В.И. Наш мужчина сверхсмертен // Литературная газета - 2001. - 17-23 янв. - С.4.

83. Переведенцев В.И. Демографические перспективы России // Социологические исследования 2007. - N 12. - С.58-69.

84. Пивень Д.В. Проблемы реструктуризации стационарной медицинской помощи / Д.В.Пивень, А.С.Купцевич // Менеджер здравоохранения.-2004,-№ 12.- С. 9-13.

85. Позднякова М.А., Королева Т.А. К вопросу совершенствования диспансерного учета в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2009. - № 2. - С. 63-66.

86. Ползик Е.В. Стратегическое планирование в здравоохранении / Е.В.Ползик, Д.Р.Медведская // Лекции по организации и экономике здравоохранения.- Екатеринбург, 2003.- С.61-80.

87. Поляков И.В. Особенности региональной политики Саратовского регионального фонда ОМС / И.В.Поляков, А.А.Кудрявцев, И.М.Водяненко // Стратегия реформирования регионального здравоохранения.- М., 2000.- С.-89-90.

88. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения./Г.А.Попов.//М., Изд-во Моск. ун-та, 1976.- 376 с.

89. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2025 года: (стат. бюл.) / Федер. служба гос. Статистики (РОССТАТ). -М., 2005,- 118с.

90. Причины и механизмы сверхсмертности в России // ЭКОС-информ. 2006. - N 11. - С.52-56.

91. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В., Тарасова Е.В. Зависимость продолжительности жизни населения России от внешних факторов // Проблемы прогнозирования. 2004 . - № 6.

92. Прохоров Б.Б., Тикунов B.C. Медико-демографическая классификация регионов России.- Проблемы здравоохранения. 2005.- № 5.-С. 142-151.

93. Ревич Б.А. К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения: комментарии к докладу Всемирного банка "Рано умирать" // Пробл. прогнозирования. 2006. - N 6. - С. 114131.

94. Регионы России социально-экономические показатели 2009 г.- статистический сборник.- М., 2009 г.

95. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2010: Стат. сб. / Росстат.- М., 2010.- 996 с.

96. Римашевская Н.М. "Русский крест". Природа 6: 3-10.

97. Рогожников В.А, Стародубов В.И., Орлова Г.Г.- Проблемыохраны здоровья сельского населения.- М, ГЭОТАР-МЕД, 2004.-РосБизнесКонсалтинг от 28.11.2008http://www.rbc.ru/rbcfreenews/2008)

98. Росстат, таблица "Международная миграция" flittp:www//gsk.ru/bgd 2009)

99. Рыбаковский JT.JI. Сравнительная оценка демографического неблагополучия регионов // Социол. исслед. 2008. - N 10. - С.81-87.

100. Сабанов В.И., Попова Е.Г. Возникновение и характер конфликтных ситуаций в амбулаторно-поликлинических учреждениях как результат инноваций по оплате труда // Экономика здравоохранения. 2009. - № 7. - С. 30 - 32.

101. Салахов Э,Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом // Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- № 2. — С. 13-20.

102. Салтман Р.Б. Реформы здравоохранения в Европе: Анализ современных стратегий: пер. с англ. / Р.Б.Салтман, Дж.Фигейрас // Европейское бюро ВОЗ.- М.: ГЭОТАР медицина, 2000.- 431 с.

103. Сафонов А.Г. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / А.Г.Сафонов, Е.А.Логинова.- М.: Медицина.- 1989.- 362 с.

104. Семенов В.Ю. Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения / В.Ю.Семенов, Л.В.Руголь // Экономика здравоохранения. -2010. -№ 9-10. С. 9 -16.

105. Сквирская Г.П., Ильиченко H.H., Сырцова Л.Е., Абросимова Ю.Е. Структурно-организационная модель профилактическойдеятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов // Экономист лечебного учреждения. 2009. - № 11. - С. 4-24.

106. Скляр М.С. Информационные технологии в педиатрии / М.С.Скляр. Екатеринбург, 2004.- 128 с.

107. Слепнев А.А.Модернизация системы здравоохранения: поиск решений / А.А.Слепнев и соавт. // Менеджер здравоохранения .- 2004.-№ П.- С. 21-14.

108. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П.Щепин, И.А.Купеева, В.О.Щепин, Е.П. Какорина.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2007.- 360 с.

109. Соловьева О.Р. Снижение рождаемости как проблема современной семейной политики // Власть. 2008. - N 1. - С.50-53.

110. Стародубов В.И. Методологические предпосылки построения современных региональных моделей медицинского обеспечения населения / В.И.Стародубов, В.О.Флек, И.М.Сон, С.А. Леонов,

111. Н.Матвеев, М.Н.Бантьева / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. - № 4. - С. 23-28.

112. Стародубов В.И. Некоторые итоги применения новых методов управления здравоохранением и его финансирования на территориальном уровне / В.И.Стародубов, А.М.Таранов, В.А.Солодкий // Здравоохранение.- 2000.- №5.- С.10-28.

113. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее / В.И.Стародубов// Здравоохранение.- 1999.- №4,- С.7-12.

114. Стародубов В.И. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинский помощи населению Российской Федерации / В.И.Стародубов, В.О.Флек.- М.: Менеджер здравоохранения, 2006.- 191 с.

115. Терентьев П.В. Метод корреляционных плеяд//П.В.Терентьев/Вестник ЛГУ. Биология, 1959.- №9.- С. 137-141.

116. Терминология по общественному здоровью и здравоохранению (четвертая редакция)/ под. ред. О.П.Щепина.- М., 2008.- 107 с.

117. Тихонова Г.И. Медико-демографическая характеристика населения трудоспособного возраста в России / Г.И.Тихонова, Т.Ю.Горчакова, Е.А.Касьянчик // Пробл. прогнозирования. 2009. - N 4.-С.114-126.

118. Тишук Е.Ф. Не оказаться бы в кювете. В ходе перемен в здравоохранении надо постараться избежать ошибок.- Медицинская газета № 97. 14.12.2005. - С 4.

119. Тюков Ю.А. Социально-гигиенические проблемы управления здоровьем населения крупных городов / Юрий Аркадьевич Тюков.-Автореф. Дис.докт.мед.наук.- М., 2001.- 47 с.

120. Уровень рождаемости в зависимости от социальных выплат (http://demoscope.ru/weekly/2006).

121. Уровень смертности в России в сравнении с развитыми странами / В.И.Харченко и др. // Пробл. прогнозирования. 2002. - N 1. - С.78-92.

122. Фоменкова О. С., Шихова Е. В. Пути оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению // Вестник Ивановской медицинской академии. 2007. - Т. 12. - № 3-4. - С. 66.

123. Халтурина Д.А., Коротаев A.B. Русский крест: факторы, механизмы и пути преодоления демографического кризиса в России.- Москва, УРСС, 2006 г.

124. Хальфин P.A. Информационные технологии в системе управления здоровьем населения Свердловской области / Р.А.Хальфин, Е.В.Ползик, А.Б.Блохин, В.С.Казанцев, А.С.Конькова. Екатеринбург, 1998.- 88 с.

125. Хальфин P.A., Таджиев И.Я. Некоторые итоги и проблемы реформирования системы отечественного здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2010. - № 5. - С 8 - 18.

126. Харченко В.И. Показатели продолжительности жизни населения России в сравнении с другими странами / В.И.Харченко, Р.Ю.Михайлова, П.И.Онищенко // Пробл. прогнозирования. 2003. - N 6.-С.119-127.

127. Чернова T.B. Организационные и методологические основы оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Дис.д-ра мед.наук., М., 2004.

128. Чернова Т.В. Эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений: теория, методология, анализ / Т.В.Чернова, А.Б.Блохин, Е.В.Ползик .- Екатеринбург, 2004.- 192 с.

129. Чернышев В.М. Современная организационно-функциональная модель здравоохранения крупного города / В.М.Чернышев // Менеджер здравоохранения.- 2004.- № 3.- С. 10-13.

130. Шахбанов O.P. Организационно-экономические аспекты в формировании межмуниципальной системы специализированной медицинской помощи: дис. канд.мед.наук / O.P. Шахбанов.-Екатеринбург, 2007.- 170 с.

131. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И.М.Шейман.- М.:Издатцентр.- 1998.- 336 с.

132. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М.: Медицина, 1986. - 208с.

133. Шифф Р. Доказательная медицина и менеджмент / Р.Шифф // Лекции по организации и экономике здравоохранения.- Екатеринбург, 2003.- С.333-351.

134. Шмаков Д.И. Оценка экономического ущерба от потерь здоровья населения в России и её регионах. Автореф. канд. дисс. -М., 2004.

135. Щепин В.О. Лечебно-профилактическая помощь населению Российской Федерации: ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности в 2007 г. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - № 1. - С. 3 - 6.

136. Щепин В.О. Диспансеризация населения в России / В.О.Щепин, О.Е.Петручук; под ред. О.П.Щепина.- М., 2006.-325 С.

137. Щепин О.П. Здоровье населении и структурные преобразования в здравоохранении Российской Федерации в 90-е годы / О.П.Щепин // Вестник РАМН.- 2001.- № 3.- С.40-45.

138. Щепин О.П. О государственных механизмах реформы здравоохранения / О.П.Щепин, В.С.Нечаев// Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины,- 1997.- №1.- С.34-38.

139. Щепин О.П. Пути решения проблем здравоохранения / О.П.Щепин, В.К.Овчаров // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины.- 2004.- №1.- С.3-6.

140. Щепин О.П. Региональное здравоохранение России: пути реформирования и развития / О.П.Щепин, В.Б.Филатов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1999.- №1.- С.3-17.

141. Щепин О.П., Белов В.Б., Роговина А.Г. Современная медико-демографическая ситуация в России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009.- № 6.- С. 3-8.

142. Щепин О.П., Коротких Р.В., Трегубов Ю.Г. Профилактика XXI века: анализ концептуальных подходов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - № 4. - С. 3 -7.

143. Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М., Медицина, 2007 г.- 359 С.

144. Юдина O.A. Численность и демографические особенности средних слоев российского общества // Социол. исслед. 2008. - N 10. -С.96-104.

145. Юргель Н.В. Первые результаты составления общероссийского рейтинга роддомов / Н.В,Юргель, Е.Л.Никинов, А.В.Саверский // Здравоохранение.- 2009.- № 8.- С.36-55.

146. Anderson Р. 1995. Alcohol and Risk of Physical Harm. Alcohol and Public Policy. Oxford, New York, Toronto, Tokyo: Oxford University Press.1. P. 82-108.

147. Andreev E.M., E. Nolte, V.M. Shkolnikov, E. Varavikova and M. McKee. The evolving pattern of avoidable mortality in Russia. // International Journal of Epidemiology, 2003, 32: 437-446.

148. Davis S. Economic Transition, Health production, Medical System Effectiveness in the Former Soviet Union and Eastern Europe. Paper presented at the Project Meeting. 1997, April 17-19, Helsinki.

149. Duffy S.W., Sharpies L.D/ 1992. Alcohol and Cancer Risk. Alcohol and Illness J.C. Duffy ed. Edinburgh: Edinburgh University Press. P. 1-18.

150. Human Development Report 2005. New York, Oxford: Oxford University Press (http://hdr.undp.org/ reports/global/1995/en/).

151. McKee M., Britton, A. 1998. A Positive Relationship between Alcohol and Heart Deceases in Eastern Europe //0 Potential Physiological Mechanism. Journal of the Royal Society of Medicine. 1998.- № 91.- P. 402-407.

152. Romelsjo A. 1995. Alcohol Consmuption and Unintentional Injury, Suicide, Violence, Work Performance and Intergenerational Effect. Alcohol and Public Policy. Oxford, New York, Toronto, Tokyo: Oxford University Press. 114-134.