Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на основе технологий бережливого производства тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Бойков Вадим Андреевич

• Бойков Вадим Андреевич
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Бойков Вадим Андреевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БЕРЕЖЛИВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Доступность медицинской помощи и критерии ее оценки

1.2. Бережливые технологии в здравоохранении

1.2.1. Комплексный подход к внедрению бережливого производства

в медицинских организациях

1.2.2. Опыт зарубежных медицинских организаций по улучшению отдельных процессов

1.3. Опыт применения технологий бережливого производства в российских медицинских организациях

1.4. Стандартизация медицинской помощи - инструмент бережливого

43

производства и основа системных улучшений

1.4.1. Стандартные операционные процедуры

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика, схема и материал исследования

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Методы бережливого производства

2.2.2. Методы статистической обработки результатов исследования

2.2.3. Социологический метод

2.3. Томская область, как базовый субъект проведения исследования

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, СУБЪЕКТА РФ

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПЕРСОНАЛА ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

4.1. Оценка отношения медицинских работников к пациентам

4.2. Оценка условий пребывания в медицинских организациях

4.3. Оценка работы медицинских организаций

4.4. Оценка результативности медицинской помощи

ГЛАВА 5. РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

НА ОСНОВЕ ПРИНЦИПОВ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА

5.1. Приёмная зона

5.2. Система навигации и информационные носители (внешний и внутренний контур)

5.3. Организация рабочего места

5.4. Требования к сотрудникам и обучению сотрудников

5.5. Управление потоками медицинской документации

5.6. Организация работы регистратуры

5.7. Организация работы участковой службы

5.8. Организация работы врачей-специалистов

5.9. Организация работы процедурного кабинета

5.10. Кабинет организации плановой помощи

5.11. Организация работы кабинета неотложной помощи

5.12. Организация работы кабинета (отделения) медицинской профилактики

5.13. Корпоративная культура, общие принципы профессиональной этики

и основные правила поведения

5.14. Оценка работы поликлиники пациентом

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ

УСЛОВИЯХ

6.1. Показатели результативности внедрения Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

6.1.1 Показатели оценки результативности внедрения Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

6.1.2 Анализ показателей результативности в зависимости от длительности действия факторов отдельных разделов Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных

213

условиях, после их внедрения

6.2 Оценка результативности внедрения Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в аспекте

удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на основе технологий бережливого производства»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Начиная с 2000-х гг. в российском здравоохранении было реализовано большое количество проектов, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи для населения. Самыми крупными из них были приоритетный национальный проект «Здоровье» и программа модернизации здравоохранения, которые позволили внедрить стандарты оказания медицинской помощи и решить большое количество инфраструктурных проблем, в том числе в системе организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (Венедиктов Д.Д., 2013; Стародубов В.И. и др., 2017; Руголь Л.В. и др., 2018; Деев И.А. и др., 2020).

Крайне актуальным в современных условиях остается вопрос повышения доступности, эффективности и результативности ПМСП, как самой массовой и востребованной населением, поскольку достижение целей Национального проекта «Здравоохранение» невозможно без интенсификации работы системы ПМСП.

В ежегодном послании Федеральному Собранию Президент РФ Владимир Путин в 2019 г. сказал: «На повышение доступности медицинской помощи должна работать информатизация здравоохранения. В течение трех лет надо отладить электронное взаимодействие между медицинскими учреждениями, аптеками, врачами и пациентами».

Решением обозначенных выше проблем может послужить применение в организации процесса оказания медицинской помощи принципов бережливого производства (БП) и стандартизации, которые хорошо зарекомендовали себя в других отраслях (Пугачева М.А., Акиньшина О.А., 2019; Евдаков В.А. и др., 2020; Сененко А.Ш. и др., 2020).

На сегодняшний день в медицинских организациях (МО), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, можно выделить более 50 основных процессов, многие из которых пересекаются и имеют общие стартовые вводные. Данные процессы в большинстве случаев реализуются с

учетом исторически сложившихся подходов (как в системе организации медицинской помощи в амбулаторных условиях в целом, так и в каждой организации, в частности). Сложившаяся ситуация приводит к тому, что пациентами и медицинскими работниками осуществляется большое количество действий, которые не влияют на конечный результат, что среди прочего приводит к снижению доступности, нарушению регламентируемых государством сроков оказания медицинской помощи и, как следствие, снижению уровня удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью (Шикина И.Б. и др., 2006; Лень Л.С., Никулина Т.Н., 2016; Гандурова Е.Г. и др., 2018; Григорович М.С. и др., 2018; Ибрагимова Л.А., Лебедева Е.В., 2018; Михайлова Ю.В. и др., 2019; Шейман И.М. и др., 2019).

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным научно обосновать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на основе технологий БП.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время опубликовано достаточно большое количество данных о доступности медицинской помощи, в том числе оказываемой в амбулаторных условиях, и мероприятий по ее повышению. Однако одним из ключевых вопросов оценки уровня доступности и разработки мероприятий по повышению данного параметра является определение соответствующих критериев, которые должны удовлетворять требованиям функциональности и достоверности (Щепин В.О. Дьячкова А.С., 2014; Калашников К.Н., 2018).

Доступность обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению и возможностей государства; наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий; возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации; имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи; уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья и

профилактики заболеваний (Щепин В.О. Дьячкова А.С., 2014; Билалов Ф.С. и др., 2018; Бойко А.Ю. и др., 2020; Бударин С.С., Эльбек Ю.В., 2020).

Задачи повышения доступности медицинской помощи могут решаться с применением технологий БП.

Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что концепция БП, изначально разработанная для производственной сферы, может достаточно эффективно применяться и в здравоохранении. Универсальность и комплексность инструментов БП позволяет решать абсолютно разные по масштабу и сложности задачи в различных сферах медицины в условиях ограниченности ресурсов, в том числе временных, кадровых и финансовых (Кант В.И., 1978; Канеп В.В., 1982; Бурыкин И.М. и др., 2013; Colebatch-Bour A.N. et al., 2015; Григорович М.С. и др., 2018; Godley M., Jenkins J.B., 2019; Сененко А.Ш. и др., 2020).

Следует отметить, что несмотря на большое количество данных о результатах применения бережливых технологий в здравоохранения, все они разнородны по своим целям, задачам и методам и преимущественно описывают отдельные процессы, что не позволяет объединить результаты и сформировать полную теоретическую концепцию.

Кроме того, опубликовано большое количество результатов исследований по стандартизации отдельных процессов или групп процессов внутри одной МО, но практически отсутствуют данные о системных эффектах от применения этого инструмента БП в масштабах субъекта или государства (Heideveld-Chevalking A.J. et al., 2014; A.N. Colebatch-Bour, 2015; Игнатова О.А. и др., 2018).

В связи с вышеизложенным, с целью повышения уровня доступности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, и эффективности используемых ресурсов представляется целесообразным разработка стандарта организации медицинской помощи в амбулаторных условиях на основе принципов БП и его внедрение на уровне субъекта РФ.

Цель исследования: научно обосновать комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование первичной медико-

санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на основе технологий бережливого производства.

Задачи исследования

1. Проанализировать количественные и качественные показатели, характеризующие доступность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в медицинских организациях, применяющих технологии бережливого производства (на примере Томской области).

2. Исследовать уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях.

3. Исследовать мнение пациентов об отношении к ним медицинского персонала и работе медицинской организации.

4. Научно обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий («Стандарт организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях»), направленных на совершенствование медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

5. Научно обосновать и предложить инструмент оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях.

6. Оценить результативность внедрения разработанного комплекса организационных мероприятий («Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях»).

Научная новизна

В результате исследования:

- проведен анализ системы организации первичной медико-санитарной помощи, оказываемой населению в амбулаторных условиях, с учётом её особенностей и основных факторов, в том числе организационных, влияющих на функционирование МО;

- получены новые данные об основных факторах, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью;

- установлены особенности оценки пациентами доступности медицинской помощи, условий пребывания в МО, отношения медицинских работников к

пациентам, организации работы в зависимости от типа МО и геосоциальных факторов;

- разработан и научно обоснован региональный «Стандарт организации медицинской помощи в амбулаторных условиях» с применением технологий БП, на основе анализа системы ПМСП и основных факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов медицинской помощью;

- получены новые данные о результативности системного применения технологий БП в МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в зависимости от срока реализации конкретных организационных мероприятий;

- разработан и апробирован сервис онлайн аудита TesMed, который представляет собой набор инструментов для формирования обратной связи от пациентов, посредством мобильных приложений и веб-сервиса;

- получены новые данные об уровне удовлетворенности пациентов медицинской помощью в динамике в зависимости от проводимых организационных мероприятий;

- разработана и предложена организационная технология совершенствования медицинской помощи в амбулаторных условиях на основе анализа основных факторов, влияющих на функционирование системы ПМСП субъекта РФ с применением технологий БП и оценки обратной связи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в том, что проведенный в рамках исследования анализ системы ПМСП позволил установить ряд основных факторов, негативно влияющих на функциональные возможности системы организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в том числе снижающих доступность медицинской помощи. Эти факторы можно условно разделить на управляемые и неуправляемые. К числу неуправляемых следует отнести: географические особенности субъекта РФ, низкую плотность населения и ограниченную транспортной инфраструктуру, которые требуют применения дополнительных мер, в том числе

организационных, для предоставления равного доступа к ПМСП всем жителям субъекта РФ.

Такие управляемые факторы, как низкая укомплектованность медицинскими работниками, превышение рекомендованного числа прикрепленного населения на участках, низкая результативность работы кабинетов неотложной помощи, приводят к повышению нагрузки на медицинский персонал и формированию очередности для получения медицинской помощи. Неоптимальная маршрутизация пациента, как внутри МО, так и при получении внешних услуг, также является управляемым фактором, снижающим доступность ПМСП.

В рамках проведенного нами исследования были получены новые данные об основных факторах, влияющих на удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью. Результаты социологического опроса позволили установить особенности оценки пациентами доступности медицинской помощи, организации работы и условий пребывания в МО, отношения медицинских работников к пациентам, результативности медицинской помощи в зависимости от геосоциальных факторов и типа МО.

На основании результатов анализа системы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и социологического опроса был разработан «Стандарт организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях» (далее - Стандарт), который включает в себя 14 разделов, регламентирующих деятельность структурных подразделений поликлиники (гардероб, регистратура, кабинеты приема и др.) и определяющих отдельные аспекты организации работы МО (навигация, организация рабочего места, корпоративная культура и т.д.). Разработанный документ включает в себя правила работы МО на основе технологий БП, с учётом выявленных ранее недостатков в системе организации ПМСП.

Стандарт показал свою результативность при внедрении в систему оказания ПМСП субъекта РФ и может быть применен в других субъектах с учётом управляемых и неуправляемых факторов.

Для мониторинга внедрения Стандарта был разработан и апробирован сервис онлайн аудита TesMed, который представляет собой набор инструментов для формирования обратной связи от пациентов, посредством мобильных приложений и веб-сервиса. Предложенный инструмент является универсальным и может применяться для оценки эффективности любых организационных моделей и проектов.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточная транспортная доступность, низкая укомплектованность медицинских организаций кадрами, неоптимальная маршрутизация пациентов, недостаточно эффективная работа кабинетов неотложной помощи являются факторами, снижающими доступность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

2. Низкий уровень удовлетворённости пациентов медицинской помощью, оказываемой в амбулаторных условиях, связан с очередями в регистратуру и длительным временем ожидания получения различных услуг, неоптимальным графиком работы медицинских организаций, а также недостаточно эффективной, по мнению пациентов, организацией неотложной помощи.

3. На уровень удовлетворённости пациентов оказанной медицинской помощью влияют: пол, условия оказания медицинской помощи, расположение медицинской организации.

4. Региональный «Стандарт организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях», разработанный на основе технологий бережливого производства для управления (оперативного и стратегического) основными организационными процессами, является эффективным механизмом совершенствования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

5. Разработанная методика оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью в амбулаторных условиях (TesMed) позволяет

осуществлять оперативный мониторинг оценки результативности организационных мероприятий в динамике с позиции обратной связи от пациента.

6. Внедрение медицинскими организациями «Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях» привело к снижению количества объективных жалоб пациентов, повышению показателей функционирования са11-центров, улучшению показателей оценки маршрутизации пациентами, а также увеличению охвата диспансеризацией определенных групп взрослого населения.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилась методика комплексного медико-социального исследования. На различных этапах диссертационного исследования использовались следующие методы: аналитический, социологический, статистический, метод организационного моделирования с использованием инструментов БП: картирование потока создания ценности, канбан, 5С и визуализация.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный в рамках проведенного исследования Стандарт был утвержден распоряжением Департамента здравоохранения Томской области №817 от 10.09.2018 «Об утверждении Стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях» и внедрен в 35 медицинских организациях, оказывающих ПМСП, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области (акт внедрения от 02.12.2020).

Отдельные разделы Стандарта были внедрены в медицинском центре «Профессор» клиник ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (г. Томск) (акт внедрения от 09.12.2020).

Результаты диссертационной работы внедрены в образовательный процесс кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (акт внедрения от 28.12.2020).

Личное участие автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Автором самостоятельно изучены отечественные и зарубежные литературные источники, проведен анализ нормативно-правовой базы, разработана программа исследования, определены ее основные этапы, организован и проведен сбор первичной информации (95%). Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов осуществлялись автором лично (100%). Автором сформулированы выводы и разработаны предложения по совершенствованию ПМСП (95%). Написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично (100%). Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве (85%).

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с государственным заданием ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пункт: Исследование эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на разных уровнях управления и организации медицинской помощи.

Степень достоверности и апробация результатов

Высокая степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточным объёмом статистического материала, а также использованием адекватных и современных методов анализа и статистической обработки полученных результатов.

Разработанный на основе технологий БП и внедрённый в течение 2019 г. в 35 МО Томской области Стандарт показал свою эффективность, в частности было снижено количество объективных жалоб пациентов по вопросам

организации и качества оказания медицинских услуг, улучшены показатели функционирования call-центров и т.д. Результаты внедрения Стандарта были представлены на видеоселекторных совещаниях с руководителями МО Томской области.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой коллегии социального блока Администрации Томской области (Томск, 2019), I Всероссийской конференции «Бережливые технологии в социальной сфере» (Томск, 2019), I Всероссийской научно-практической конференции «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (Москва, 2019), XXVII Российском национальном конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2020), XXXVII Международной научно-практической конференции «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (Москва, 2020), I Заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты медицинской деятельности» (Киров, 2020), XIV Международной научно-практической конференции «Advanced Science» (Пенза, 2020), XI Всероссийской научно-практической конференции «Результаты современных научных исследований и разработок» (Пенза, 2020).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 21 научная работа, в том числе 17 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования РФ, 3 статьи в изданиях, входящих в международные реферативные базы.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 60 таблиц. Список литературы включает 227 источников, в том числе 111 отечественных авторов и 116 - зарубежных).

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БЕРЕЖЛИВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Доступность медицинской помощи и критерии её оценки

Доступность является одним из основополагающих принципов организации медицинской помощи, как в России, так и за рубежом [93]. В нашей стране право граждан на доступную медицинскую помощь декларировано в Конституции Российской Федерации и Федеральном законе от 21.11.11 № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано, что доступность медицинской помощи обеспечивается, прежде всего, организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения; предоставлением МО гарантированного объёма медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий; установлением требований к размещению МО и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения, исходя из потребностей населения; транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для организации перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью [4, 111].

Доступность обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению и возможностей государства; наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий; возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации; имеющимися транспортными возможностями,

обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи; уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья и профилактики заболеваний [111].

Доступность медицинской помощи характеризуется набором медицинских услуг, применяемых в деятельности МО, и возможностью их получения пациентом в удовлетворяющих его условиях (временных, территориальных, экономических) [111]. Одним из ключевых вопросов оценки уровня доступности и разработки мероприятий по повышению данного параметра является определение соответствующих критериев, которые должны удовлетворять требованиям функциональности и достоверности [28].

Нередко выделяют три аспекта доступности: территориальная доступность, своевременность получения услуг и доступность с позиций организации процесса [28].

Отдельного внимания заслуживает вопрос доступности ПМСП, как основы системы оказания медицинской помощи и самого массового из ее видов [64].

Требования по размещению МО, оказывающих ПМСП, в зависимости от численности населения регламентированы Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.02.2016 №132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Так, в соответствии с указанными документами, медицинские организации, оказывающие ПМСП в населенных пунктах с численностью населения свыше 20 тыс. человек, размещаются с учетом шаговой доступности, не превышающей 60 минут, а доступность ПМСП в населенных пунктах с меньшей численностью обеспечивается организацией фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), общих врачебных практик (ОВП), врачебных амбулаторий [64, 68].

Однако в действительности доступность медицинской помощи определяется не только тем, насколько быстро пациент может добраться до МО, но и такими сопутствующими обстоятельствами, как срок ожидания плановой операции, возможность заранее спланировать свое посещение врача или осуществить его в удобное время, а также необходимость оплачивать лечение [28].

Одним из основных критериев доступности оказываемой медицинской помощи, в том числе в амбулаторных условиях, является ее своевременность.

В нашей стране сроки ожидания пациентом медицинской помощи достаточно четко регламентированы Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми, в соответствии с указанным выше документом, не должны превышать 24 ч с момента обращения пациента в МО, а сроки ожидания оказания ПМСП в неотложной форме - 2 ч с момента обращения пациента в МО. Кроме того, сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в МО [66].

Однако на практике указанные сроки не всегда соблюдаются, в том числе и по причинам, связанными с организационными проблемами внутри МО. Так, в исследовании Л.В. Кочоровой и О.Б. Строгоновой (2010) было обнаружено, что средний срок ожидания гражданами медицинских услуг врачей-специалистов при очном обращении, составлял по г. Санкт-Петербургу (6,6 ± 1,0) дня и варьировал от (3,1 ± 0,4) дня при записи к хирургу до (9,6 ± 2,3) дня при записи к эндокринологу. При этом в МО отдельных районов города регистрировалось превышение 14-дневного срока записи к врачам специалистам [44].

В аналогичном исследовании В.О. Щепина и А.С. Дьячковой (2014) было установлено, что время ожидания приёма в отдельных МО г. Москвы среди врачей-специалистов у оториноларинголога наибольшее (6,3 дня), что было

связано с низкой обеспеченностью прикреплённого населения этими специалистами (0,26 на 10 тыс. населения). Также было отмечено наибольшее время ожидания приёма у акушеров-гинекологов (3,2 дня), которые являлись одними из самых посещаемых специалистов (14,7% посещений) после терапевтов и обеспеченность которыми составляла 2,09 на 10 тыс. населения. У офтальмологов время ожидания составляло 2 дня при обеспеченности ими 0,52 на 10 тыс. населения [111].

Авторы большинства посвященных доступности ПМСП исследований приходят к единому выводу о том, что сокращение времени для получения медицинских услуг является одним из важнейших мероприятий по повышению доступности медицинской помощи. Это может быть обеспечено не только за счёт привлечения дополнительных ресурсов, но и благодаря применению новых организационных моделей [4-6, 44, 50, 111].

Ещё одним фактором, оказывающим влияние на снижение доступности медицинской помощи, в том числе и при оказании ПМСП, является дефицит кадров МО. По данным исследований, дефицит врачей практически всех специальностей наблюдается во многих субъектах Российской Федерации и составляет от 10 до 60%, а в некоторых регионах - до 90% [25]. В 2019 г. дефицит врачей в отечественных МО, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, составлял более 25 тыс. специалистов, среднего медицинского персонала (фельдшеров, медсестёр, акушеров и т.д.) - более 130 тыс. сотрудников [99].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Бойков Вадим Андреевич, 2021 год

использования;

- отделить места для размещения сырья,

незавершенного производства, готовой продукции,

несоответствующей продукции.

3. Систематическая уборка (содержание в чистоте):

- определить и локализовать/устранить источники

загрязнений;

- определить правила уборки, в том числе объекты,

периодичность, приспособления, методы

выполнения уборки;

- внести информацию по правилам уборки в

контрольный лист уборки;

- проводить уборку рабочего пространства согласно

утвержденным правилам;

- регулярно обновлять контрольный лист уборки.

4. Стандартизация: создать стандарты содержания

рабочих мест на основе полученных результатов на

предыдущих этапах.

5. Совершенствование (поддержание и улучшение):

- соблюдать стандарты содержания каждого рабочего

места и постоянно совершенствовать организацию

рабочего пространства;

- создать программу аудитов рабочих мест на

соответствие стандартам содержания каждого

рабочего места.

Возможности и риски

Возможности Улучшение условий труда (чистота, эргономика и экономичность каждого рабочего места) и безопасности. Проявление инициативы и творческого потенциала работников при организации рабочего пространства. Сокращение времени на поиск необходимых предметов (инструмента, материалов, комплектующих, документации). Повышение степени вовлеченности работников в процессы улучшения рабочего пространства

Риски Возвращение к первоначальному состоянию рабочего пространства, если метод не реализуется постоянно

Визуализация

Визуализация - это любое средство, информирующее о том, как должна выполняться работа [12]. Характеристика метода визуализации представлена в Таблице 8.

Таблица 8 - Характеристика метода визуализации

Используемые инструменты Отчёт формата А3, андон, маркировка, оконтуривание

Применяемые совместно методы Организация рабочего пространства (5С)

Применение метода

Назначение Отображение информации в режиме реального времени для её передачи работникам и принятия оптимальных управленческих решений.

Краткое описание Расположение всех инструментов, деталей, производственных стадий и информации о результативности работы таким образом, чтобы они хорошо визуализировались, и каждый участник процесса моментально мог оценить состояние системы

Пользователи метода Все работники организации

Этапы применения 1. Определить объекты визуализации: - оборудование; - запасы; - инструменты; - документация; - характеристики процессов, в том числе потока создания ценности. 2. Определить способы визуализации: - маркировка; - разметка; - стенды, плакаты, информационные доски, электронные табло и др.; - графическое представление данных. 3. Определить процедуры сбора, обработки, размещения информации и её актуализации, в том числе периодичность, ответственность, формат и др.

Возможности и риски

Возможности Наглядное восприятие и возможность анализа текущего состояния процессов. Принятие обоснованных и оперативных решений. Быстрое реагирование на проблемы

Риски Избыточность, недостаточность, недостоверность информации для принятия решений

2.2.2 Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета программ Statistica for Windows 13.0. Количественные данные представлены в виде медианы Me и межквартального интервала (Q1; Q3) либо в виде Х± х, где Х - среднее арифметическое значение, х - ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при уровне p <0,05. Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Манна-Уитни, для сравнения двух зависимых выборок между собой по уровню выраженности

какого-либо признака использовали ^критерий Вилкоксона, межгрупповое сравнение трёх и более выборок - при помощи критерия Краскела-Уоллиса с дальнейшим попарным сравнением с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот встречаемости - п (%). Сравнение групп выполняли при помощи критерия Хи-квадрат, сравнение долей - 2-критерия. Для оценки взаимосвязи признаков применяли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Определение величины вклада удовлетворенности различными аспектами оказания медицинской помощи в оценку пациентами результатов лечения проводили методом бинарного логистического регрессионного анализа.

2.2.3 Социологический метод

В рамках первого этапа исследования информация для анализа субъективной оценки качества медицинских услуг пациентами была получена в ходе опроса, проведённого методом анкетирования. Перечень вопросов анкеты был разработан Советом главных врачей Томской области и размещён на официальном сайте ДЗТО zdrav.tomsk.ru. Вопросы анкеты позволяли респондентам охарактеризовать отношение медицинских работников к пациентам, оценить, насколько комфортными являются условия пребывания в МО, дать оценку организационным аспектам оказания медицинской помощи. Завершал анкету ключевой вопрос о результативности полученной медицинской помощи. Вариантами ответов были оценки «отлично», «удовлетворительно», «плохо» либо «затрудняюсь ответить». Участие в опросе было анонимным и добровольным.

Полученные ответы преобразовывались в унифицированные балльные оценки по каждому вопросу, по категориям и по общей сумме. Рассчитывался коэффициент удовлетворенности (КУ), который учитывает количество вопросов, не вызвавших затруднений, а также вес каждой оценки респондента. Величина коэффициента принимает значение от 0 (пациент совершенно не удовлетворён

оказанной медицинской помощью) до 1 (пациент оценил оказанную медицинскую помощь на «отлично»).

На четвёртом этапе реализации проекта, с целью оперативного мониторинга за ситуацией в МО применялся специально разработанный для проекта сервис онлайн-аудита TesMed, который представлял собой набор инструментов для формирования обратной связи от пациентов. Посредством мобильных приложений и веб-сервиса пациенты МО, для каждой из которых был сформирован индивидуальный QR-код, оценивали организацию медицинской помощи и условия, в которых она оказывается.

Пациент, находясь рядом с размещённым QR-кодом, получал возможность, используя функционал смартфона, идентифицировать МО и поставить оценку по пятибалльной шкале.

Если пациент ставил менее пяти баллов, приложение предлагало ему выбрать причину неудовлетворённости из следующего списка:

1) длительность ожидания приёма;

2) долгое ожидание в регистратуре;

3) проблемы записи на приём;

4) не понятны рекомендации на приёме;

5) грубость персонала;

6) отсутствие комфортных условий;

7) чистота помещений МО;

8) сложность восприятия навигации.

Рабочей группой разрабатывались специальные информационные плакаты, которые были размещены в каждой МО. Полученная при помощи ТеБМеё информация анализировалась командой проекта и обсуждалась с руководителями МО.

В рамках применения сервиса онлайн-аудита TesMed для оперативного мониторинга удовлетворённости граждан оказанными медицинскими услугами с целью оценки результативности внедрения Стандарта в МО Томской области были проанализированы 2898 не содержащих персональных данных анкет

посетителей всех 35 МО 2020 г.

- участников проекта за период с января 2019 по март

2.3 Томская область, как базовый субъект проведения исследования

Томская область расположена на юго-востоке Западно-Сибирской равнины занимает площадь - 314,4 тыс. км2 и имеет достаточно большую территориальную протяжённость, которая с севера на юг составляет около 600 км, с запада на восток - 780 км. В рельефе преобладают заболоченные равнины, болота и лесные массивы, что в сочетании с неблагоприятными климатическими условиями определяет её слабую заселенность (3,42 человека на 1 км2), в особенности северных районов, и недостаточную развитость транспортной инфраструктуры. В состав области входят 16 муниципальных районов, 6 городов (Томск, Северск, Стрежевой, Асино, Колпашево, Кедровый), из них 4 являются городскими округами (Рисунок 10). Население региона проживает в 577 населённых пунктах.

Ханты-Мансийский автономный округ

Рисунок 10 - Карта административного деления Томской области

К районам Крайнего Севера и приравненных к ним территориям относятся 12 муниципальных образований области: Александровский, Бакчарский,

Верхнекетский, Каргасокский, Колпашевский, Кривошеинский, Молчановский, Парабельский, Тегульдетский и Чаинский районы, а также города Кедровый и Стрежевой. По состоянию на 2018 г. в населённых пунктах этих муниципальных образований проживали 192,62 тыс. человек, или 17,86% общей численности населения области [80, 92].

Город Томск, на территории которого сконцентрирована большая часть МО второго и третьего уровней, оказывающих ПМСП, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, расположен на юге региона. В этой связи часть муниципальных образований находятся на значительном удалении от областного центра.

В период реализации проекта численность населения Томской области составляла 1 078,3 тыс. человек (по состоянию на 01.01.2018), в том числе 572,95 тыс. женщин (53,13%) и 505,3 тыс. мужчин (46,97%). Численность сельских жителей Томской области в 2018 г. составила 297,48 тыс. человек, городского населения - 780,80 тыс. человек. Следует отметить, что в течение 2013-2018 гг. наблюдалась устойчивая динамика роста числа жителей городских территорий и снижение численности сельского населения [92].Возрастная структура населения Томской области в 2018 г. была распределена следующим образом (Таблица 9) [92]:

- 79,01% составили взрослые в возрасте 18 лет и старше (851, 938 тыс. человек), из них 28,98% - лица старше трудоспособного возраста (246,85 тыс. человек);

- 20,99% составили дети в возрасте 0-17 лет (226,34 тыс. человек), из них: дети в возрасте 0-14 лет - 86,12% (194,93 тыс. человек); дети 15-17 лет - 13,88% (31,41 тыс. человек).

По данным Федеральной службы государственной статистики [92], на территории Томской области в 2018 г. родились 11785 человек, умерли - 11960, в том числе в возрасте до 1 года - 61 человек. Коэффициент рождаемости в 2018 г, по сравнению с 2017 г., снизился на 8,4% и составил 10,9 на 1 тыс. населения (в 2017 г. - 11,9), что соответствует показателю по Российской

Федерации в целом (10,9) и на 4,4% ниже среднего показателя по Сибирскому федеральному округу (11,4). Коэффициент смертности снизился по сравнению с 2017 г. на 2,6%, составив 11,1 случая смерти на 1 тыс. населения (2017 год -11,4), что ниже, чем тот же показатель по РФ (12,4) и Сибирскому Федеральному округу (СФО) (12,9) на 10,5% и 14,0% соответственно.

Таблица 9 - Динамика численности населения Томской области в 2016-2018 гг.

Возрастной состав 2016 год 2017 год 2018 год

Численность человек, абс. (%) Численность человек, абс. (%) Численность человек, абс. (%)

Всего 1076762 100,0 1078891 100,0 1078280 100,0

в том числе:

дети от 0 до14 лет 188793 17,53 193050 17,89 194933 18,08

дети от 15 до 17 лет 30552 2,84 30521 2,83 31409 2,91

взрослые (18 и старше) 857417 79,63 855320 79,28 851938 79,01

из них старше трудоспособного возраста 237044 27,65 242258 28,32 246850 28,98

Из общего числа -сельских жителей 299505 27,82 298488 27,67 297476 27,59

Основной вклад в структуру причин смертности населения Томской области, как и в Сибирском федеральном округе и Российской Федерации в целом, по итогам 2018 г. внесли: болезни системы кровообращения (42,4%), новообразования (18,9%) и внешние причины смерти (10,9%).

Смертность населения Томской области от болезней системы кровообращения по итогам 2018 г. составила 470,8 случая на 100 тыс. населения, что на 4,7% ниже, чем в 2017 г. (494,0).

Показатель смертности от внешних причин по итогам 2018 г. составил 120,5 случая на 100 тыс. населения (в 2017 г. - 121,1).

Показатель смертности населения Томской области от новообразований в 2018 г., составил 210,0 на 100 тыс. населения, что на 3,7% ниже значений этого показателя за 2017 г. (218,1).

Смертность населения от болезней органов дыхания в 2018 г. занимала 5-е ранговое место в общей структуре смертности, коэффициент смертности по данному классу болезней составлял в 2017 и 2018 гг. 52,2 случая на 100 тыс. населения.

Система здравоохранения Томской области включает в себя 69 МО, в том числе 2 федеральных, 66 МО подчинения субъекта РФ и 1 ведомственную МО.

Медицинскую помощь в амбулаторных условиях жителям Томской области оказывают самостоятельные МО и поликлиники в составе МО.

Обеспеченность плановой мощностью населения в 2018 г. в Томской области составляла 180,5 посещений на 10 тыс. населения, или 19481 посещений в смену. Фактическая мощность МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, составляла 13018 посещений в смену.

В качестве базы для проведения исследования были определены 35 МО Томской области, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, из которых 34 имели прикреплённое население (901,9 тыс. человек по состоянию 01.01.2019), что составляло 86,27% от общей численности застрахованного населения региона. Мощность указанных МО составляла 15749 посещений в смену (80,65% суммарной мощности поликлиник Томской области).

Из 35 МО 20 располагаются в сельской местности и 15 - в г. Томске. Медицинскую помощь только детскому населению оказывали 3 поликлиники, взрослому - 9, 22 медицинские организации осуществляли приём граждан всех возрастов.

ГЛАВА 3 АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, СУБЪЕКТА РФ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА

В 2018 г. сеть региональных МО на территории Томской области, оказывающих медицинскую помощь населению в амбулаторных условиях, была представлена 14 самостоятельными поликлиниками (включая 4 стоматологических) и 115 структурными подразделениями (амбулатории, детские поликлинические отделения, женские консультации, поликлиники в составе больниц и диспансеров). Кроме того, данный вид медицинской помощи оказывался 244 ФАП, 21 фельдшерским пунктом, 5 врачебными здравпунктами, 17 фельдшерскими здравпунктами, которые функционируют, в том числе, в малочисленных населённых пунктах области (Таблицы 10, 11) [26].

Таблица 10 - Структурные подразделения медицинских организаций Томской области, оказывающие помощь в амбулаторных условиях

Структурные подразделения 2016 год 2017 год 2018 год

Поликлинические отделения для взрослых в составе больничных организаций и диспансеров 40 40 40

Поликлинические отделения для детей в составе больничных организаций и диспансеров 32 33 32

Врачебные амбулатории 20 20 21

Участковые больницы (входящие в состав) 2 2 2

Фельдшерско-акушерские пункты 239 240 244

Фельдшерские пункты 21 21 21

Врачебные здравпункты 6 5 5

Фельдшерские здравпункты 30 17 17

Отделения врача общей практики 91 88 85

Таблица 11 - Распределение медицинских организаций и их структурных подразделений по населённым пунктам Томской области в зависимости от численности проживающего в них населения по состоянию на 2018 г.

Численность населения в населённом пункте, человек Количество населённых пунктов Количество населённых пунктов, в которых расположены МО (структурные подразделения)

От 1 до 100 205 31

От 101 до 300 152 114

От 301 до 700 112 107

От 701 до 1500 51 49

От 1501 до 3000 17 17

От 3001 до 5000 7 7

От 5001 до 25000 17 17

От 25001 до 50000 1 1

Свыше 100000 2 2

По данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области численность застрахованных граждан на 01.01.2018 составляла 1045483 человека, из которых 2,10% прикреплены к частным МО, 11,43% - к федеральным и ведомственным МО и 86,47% - к МО, подведомственным региональному органу управления в сфере здравоохранения, число которых составляло 34 [105].

На момент реализации проекта территориальная доступность ПМСП для населения сельских муниципальных образований Томской области обеспечивалась наличием районных больниц, в состав которых входили поликлиники (взрослые и детские), а также сетью их структурных подразделений (ФАП, фельдшерских пунктов и др.). Однако географические особенности региона, наряду с низкой плотностью сельского населения и спецификой транспортной инфраструктуры, увеличивают ресурсоёмкость процесса оказания ПМСП и не всегда позволяют в полной мере обеспечить равный доступ жителей

сельской местности к ПМСП, что требует применения дополнительных организационных мер по повышению доступности, касающихся в том числе вопросов графика работы МО, сокращения временных потерь и сроков ожидания медицинской услуги. Проблемы в оказании ПМСП населению г. Томска связаны в первую очередь с особенностями инфраструктуры системы здравоохранения. Значительная часть подразделений, оказывающих ПМСП, располагаются в приспособленных зданиях, не всегда позволяющих обеспечить комфортные для пациентов и медицинского персонала условия. Кроме того, учитывая рост численности городского населения, а также активно ведущуюся застройку создаются предпосылки к применению новых организационных моделей оказания ПМСП, позволяющих повысить эффективность работы поликлиник.

По уровню обеспеченности врачами Томская область по состоянию на 2016 г. находилась на 10-м месте в России. Такая ситуация сложилась во многом благодаря наличию федеральных медицинских организаций: практически каждый четвёртый врач работает в них.

Обеспеченность региона врачами сопоставима со среднероссийскими значениями. Следует учитывать, что кадровый потенциал федеральных учреждений используется также и для оказания медицинской помощи жителям других субъектов РФ.

Более половины врачей Томской области (66%) сосредоточены в областном центре. В то же время низкая плотность населения региона и значительная удалённость (до 800 км) от Томска части населённых пунктов делают необходимым присутствие широкого спектра врачей-специалистов на местах.

Важной характеристикой кадрового потенциала системы здравоохранения региона также является средний возраст врачей. В 2017 г. средний возраст врачей, работающих в медицинских организациях Томской области, составил 43,2 года. Почти три четверти врачей (72%) - женщины. Несмотря на то, что самой многочисленной категорией являются врачи в возрасте до 36 лет, доля врачей пенсионного возраста составляет 22,1%, из них женщин - 25,6%, мужчин - 13,1% [32].

С точки зрения оценки доступности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, наиболее значимой является характеристика кадрового обеспечения системы оказания ПМСП. Так, число врачей, работавших в государственных МО и оказывавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению Томской области, на момент проведения исследования составляло 2830 человек. Показатель обеспеченности составлял 26,3 врача на 10 тыс. населения, а укомплектованности - 68,9% при коэффициенте совместительства 1,2. Указанные показатели, по данным официальной статистики, были выше таковых по СФО и России в целом (Таблица 12) [26, 81].

Таблица 12 - Показатели обеспеченности и укомплектованности врачами в амбулаторном звене на территории Томской области, СФО и РФ в 2018 г.

Территория Количество врачей Обеспеченность (на 10 тыс. населения) Укомплектованность, %

Томская область 2830 26,3 68,9

Сибирский федеральный округ нет данных 21,0 64,1

Российская Федерация нет данных 20,8 67,3

Отдельно следует рассмотреть показатели, характеризующие обеспеченность отрасли врачами-терапевтами и педиатрами участковыми, врачами общей практики (ВОП), поскольку данные специалисты осуществляют первичный контакт с населением и обеспечивают выполнение приоритетных задач, в том числе по профилактике и ранней диагностике заболеваний у населения. Так, в 2018 г. в Томской области число врачей-терапевтов и педиатров участковых, а также ВОП составляло 272, 384 и 66 соответственно. Показатели укомплектованности были достаточно высокими при низких значениях коэффициента совместительства, что свидетельствует о незначительном дефиците врачей указанных специальностей, за исключением ВОП, укомплектованность которыми составляла всего 69,8% (Таблица 13) [26, 81].

Таблица 13 - Обеспеченность, укомплектованность и коэффициент совместительства участковыми терапевтами, участковыми педиатрами и врачами общей практики на территории Томской области в 2018 г.

Специальность Обеспеченность (на 10 тыс. населения) Укомплектованность, % Коэффициент совместительства

ТО СФО РФ ТО СФО РФ ТО СФО РФ

Терапевты участковые 3,85 3,57 3,04 91,2 76,1 78,5 1,0 1,1 1,1

Педиатры участковые 10,91 9,36 9,20 99,9 85,3 86,1 1,1 1,1 1,1

ВОП 0,61 0,28 0,79 69,8 65,4 73,3 1,2 1,3 1,1

Примечание. ТО - Томская область; СФО - Сибирский федеральный округ; РФ - Российская Федерация

Ещё одним параметром, характеризующим доступность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, является численность прикреплённого населения на врачебных участках, рекомендуемые значения которой установлены приказами Минздрава России и составляют: 800 человек для педиатрического участка, 1700 и 1300 человек - для терапевтических участков, располагающихся в городской и сельской местности соответственно, а также 1200 человек - для участка ВОП [63, 64].

При анализе средней численности прикреплённого детского населения на педиатрических участках было установлено, что в 2018 г. в 14 из 25 региональных МО, оказывающих ПМСП детскому населению, данный показатель был больше рекомендуемого значения. Однако в большинстве (12 из 14) МО отличие фактического числа от нормативного не превышало 20%. Данный факт можно объяснить тем, что в случае приведения количества прикреплённого населения к рекомендуемому, оставшейся численности будет недостаточно для полноценного участка.

Из 35 МО Томской области, имеющих прикреплённое взрослое население, в 14 был превышен рекомендуемый норматив численности. Несколько хуже складывалась ситуация с загруженностью участков ВОП. Так, из 23 МО, имеющих в штате ВОП, в 18 отмечалось превышение нормативов численности прикреплённого населения, в 7 из которых - более чем на 20% (Таблица 14).

Таблица 14 - Средняя численность прикреплённого населения на терапевтических, педиатрических участках и участках ВОП в медицинских организациях Томской области в 2018 г.

Наименование МО Средняя численность прикреплённого населения на участках

Педиатрический участок Терапевтический участок Участок ВОП

ОГАУЗ «Александровская РБ» 674 2023 1247

ОГБУЗ «Асиновская РБ» 952 1666 1345

ОГБУЗ «Бакчарская РБ» 634 1784 1547

ОГБУЗ «Верхнекетская РБ» 757 1748 1475

ОГБУЗ «Зырянская РБ» 753 1359 1219

ОГБУЗ «Каргасокская РБ» 792 1495 1129

ОГАУЗ «Кожевниковская РБ» 857 1533 1125

ОГАУЗ «Колпашевская РБ» 884 1801 1493

ОГАУЗ «Кривошеинская РБ» 1165 1376 1215

ОГБУЗ «Молчановская РБ» 552 1182 1503

ОГБУЗ «Парабельская РБ» 863 1699 978

ОГБУЗ «Первомайская РБ» 1109 1348 1176

ОГАУЗ «Томская РБ» 856 1464 1716

ОГАУЗ «Моряковская УБ» 651 1241 нет

ОГАУЗ «Стрежевская ГБ» 934 1889 1209

ОГБУЗ «Лоскутовская РП» 790 1503 1302

ОГБУЗ «Тегульдетская РБ» 384 1000 нет

ОГАУЗ «Светленская РБ» 752 1588 1803

Наименование МО Средняя численность прикреплённого населения на участках

Педиатрический участок Терапевтический участок Участок ВОП

ОГБУЗ «Чаинская РБ» 644 1582 1377

ОГБУЗ «Шегарская РБ» 879 1667 1038

ОГАУЗ «Поликлиника №1» нет 1767 нет

ОГАУЗ «Поликлиника №3» нет 1811 1239

ОГАУЗ «Поликлиника №4» нет 1901 нет

ОГАУЗ «Поликлиника №8» нет 1910 нет

ОГАУЗ «Поликлиника №10» нет 1902 1594

ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника» 959 1831 нет

ОГАУЗ «Больница №2» нет 1675 1560

ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» нет 1912 1383

ОГБУЗ «МСЧ №1» нет 1471 нет

ОГБУЗ «МСЧ №2» 870 1913 нет

ОГАУЗ «МСЧ Строитель» нет 1701 1409

ОГБУЗ «Поликлиника ТНЦ СО РАН» 956 1885 нет

ОГАУЗ «Детская больница №1» 844 нет нет

ОГАУЗ «Детская городская больница №2» 829 нет нет

Примечание. Здесь и далее: РБ - районная больница, РП -районная поликлиника, УБ -участковая больница, ГБ - городская больница, МСЧ - медико-санитарная часть, ТНЦ СО РАН Томский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук.

Таким образом, кадровую ситуацию в системе оказания ПМСП Томской области можно охарактеризовать положительно. Показатели укомплектованности врачами участковыми терапевтами и педиатрами близки

к 100%, при достаточно низком коэффициенте совместительства. Однако недостаточная укомплектованность ВОП, наряду с превышением рекомендованной Минздравом России численности прикреплённого населения на участках в отдельных МО приводит к чрезмерной загруженности медицинского персонала и снижению доступности оказываемой ПМСП.

По данным официальной статистики [26, 92], основные показатели, по которым принято оценивать эффективность ПМСП, в Томской области в 2018 г. соответствовали значениям общероссийских. Так, общее число посещений врачей составляло 8,9 на одного жителя и превышало аналогичный показатель по СФО и России (8,3 и 8,4 соответственно). Значение данного параметра за исследуемый период существенно не менялось.

Число посещений МО с профилактической целью в 2018 г. составляло 3,4 на одного жителя и было максимальным за этот же период. Следует отметить, что в базовой программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Томской области число посещений с профилактическими и иными целями утверждено на уровне 2,4 на одного жителя. То есть в 2018 г. практически на 40% было зарегистрировано посещений с профилактическими и иными целями больше, чем запланировано (Таблица 15).

Следует отметить снижение количества посещений в неотложной форме по отношению к значению этого показателя в 2014 г. (Таблица 15). В соответствии с базовой программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Томской области в 2018 г. медицинская помощь в амбулаторных условиях, оказываемая в неотложной форме, была утверждена на уровне 0,6 посещений на одного жителя, а выполнено на 17,1% меньше, чем запланировано. Данный факт, наряду с увеличением количества вызовов скорой медицинской помощи, может свидетельствовать о недостаточно эффективной работе поликлиник в части организации неотложной помощи и, как следствие, увеличении нагрузки на службу скорой медицинской помощи (см. Таблицу 15).

Таблица 15 - Динамика обращаемости населения в медицинские организации Томской области в 2014-2018 гг. (на 1 тыс. населения)

Показатель Год

2014 2015 2016 2017 2018

Число посещений врача 8972,9 9178,1 8902,1 8859,2 8933,1

в том числе:

профилактические 2746,6 3438,5 3228,8 3283,9 3345,5

на дому 478,1 452,6 470,5 462,8 446,8

в неотложной форме 537,5 384,2 473,5 500,8 497,2

В отдельных МО в структуре посещений врачей-терапевтов участковых и врачей-специалистов присутствовали пациенты с неотложными состояниями. Доля таких посещений в период с 2016 по 2018 г. варьировала от 0 до 10,55%. Данный факт свидетельствует о наличии различных подходов к организации неотложной помощи, что в ряде случаев приводит к смещению нагрузки с кабинетов неотложной помощи (КНП) на врачей-специалистов. В указанный период в Томской области среднее значение доли посещений в неотложной форме снизилось с 1,58 до 0,26%, однако вариабельность его сохранялась.

Кроме параметров, позволяющих дать количественную оценку деятельности поликлиник, для определения эффективности организации их работы применяют показатели, характеризующие уровень здоровья обслуживаемого населения. В государственной статистике ведётся учет общей и первичной заболеваемости населения, которые по итогам 2018 г. в Томской области составили 1511,3 и 731,2 случая на 1 тыс. населения соответственно (Таблицы 16, 17).

Начиная с 2014 г., общая заболеваемость населения Томской области ниже показателей по СФО и РФ. Однако, если рассматривать данный показатель в различных возрастных группах, то в популяции детей (0-14 лет) общая заболеваемость в 2018 г. составляла 2266,6 случая на 1 тыс. детского населения и была выше среднего показателя по СФО и РФ. Значения данного параметра

среди взрослого населения и у подростков (15-17 лет) был существенно ниже средних показателей по СФО и РФ (Таблица 16).

Таблица 16 - Динамика общей заболеваемости населения различных возрастных групп в Томской области, Сибирском федеральном округе и Российской Федерации в 2014-2018 гг. (на 1 тыс. населения)

Территория Год

2014 2015 2016 2017 2018

Всё население

Томская область 1385,1 1445,1 1440,5 1451,9 1511,3

Сибирский федеральный округ 1750,6 1745,9 1752,0 1763,2 1793,7

Российская Федерация 1606,7 1602,1 1616,3 1617,3 1634,3

Дети до 14 лет

Томская область 1996,9 2195,1 2208,9 2192,0 2266,6

Сибирский федеральный округ 2116,8 2176,4 2175,1 2191,9 2219,7

Российская Федерация 2229,3 2239,2 2224,2 2199,5 2204,9

Дети 15-17 лет

Томская область 1764,7 1876,1 1763,3 1761,6 1894,9

Сибирский федеральный округ 2275,1 2273,8 2227,9 2207,3 2270,0

Российская Федерация 2294,7 2265,7 2257,8 2207,4 2224,0

Взрослое население (18 лет и старше)

Томская область 1240,6 1269,2 1257,7 1272,5 1324,3

Сибирский федеральный округ 1645,5 1625,5 1630,8 1639,4 1671,1

Российская Федерация 1454,8 1448,0 1463,4 1469,0 1487,3

Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении показателя первичной заболеваемости. Так, в 2018 г. в возрастной группе от 0 до 14 лет количество впервые в жизни установленных заболеваний на 1 тыс. детского населения было выше, чем в СФО и РФ, однако среди других возрастных групп уровень

первичной заболеваемости оказался существенно ниже, чем в среднем по СФО и РФ (Таблица 17).

Таблица 17 - Динамика первичной заболеваемости населения различных возрастных групп в Томской области, Сибирском Федеральном округе и Российской Федерации в 2014-2018 гг. (на 1 тыс. населения)

Территория Год

2014 2015 2016 2017 2018

Всё население

Томская область 679,5 714,1 706,6 714,5 731,2

Сибирский Федеральный округ 860,4 848,2 850,5 850,6 859,1

Российская Федерация 786,2 778,9 785,3 778,9 781,9

Дети до 14 лет

Томская область 1663,9 1809,7 1798,3 1798,7 1870,6

Сибирский Федеральный округ 1728,9 1746,4 1732,7 1746,6 1768,4

Российская Федерация 1810,3 1797,4 1774,4 1749,0 1751,2

Дети 15-17 лет

Томская область 1154,6 1259,5 1167,8 1151,3 1160,8

Сибирский Федеральный округ 1440,2 1408,8 1353,8 1336,1 1391,8

Российская Федерация 1431,1 1385,1 1372,7 1360,2 1378,2

Взрослое население (18 лет и старше)

Томская область 451,6 459,9 446,7 452,2 454,7

Сибирский Федеральный округ 635,1 616,6 615,9 608,8 616,1

Российская Федерация 552,6 547,8 552,3 545,8 546,6

Ещё одним параметром, характеризующим уровень организации ПМСП, является охват взрослого населения диспансеризацией, а детей -профилактическими медицинскими осмотрами. Анализ данных показателей в МО Томской области в период с 2016 по 2018 г. свидетельствует о том, что

запланированные значения показателей достигнуты не были и не превышали 90% среди взрослого населения и 85% - среди детского (Таблицы 18, 19).

Таблица 18 - Динамика показателя доли граждан (%), прошедших ДОГВН, от числа подлежащих прохождению ДОГВН в МО Томской области в 2016-2018 гг.

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Александровская районная больница» 84,14 73,52 75,80

ОГАУЗ «Больница № 2» 100,00 100,00 91,39

ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» 86,77 65,31 90,01

ОГАУЗ «Кожевниковская районная больница» 101,00 102,08 89,48

ОГАУЗ «Колпашевская районная больница» 95,27 96,82 100,47

ОГАУЗ «Кривошеинская районная больница» 87,74 87,54 95,10

ОГАУЗ «Медико-санитарная часть «Строитель» 69,56 72,45 85,68

ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника» 100,00 100,00 100,00

ОГАУЗ «Моряковская участковая больница» 58,08 67,07 99,45

ОГАУЗ «Поликлиника № 1» 92,63 85,52 86,50

ОГАУЗ «Поликлиника № 10» 75,78 61,1 85,84

ОГАУЗ «Поликлиника № 3» 84,39 72,54 76,15

ОГАУЗ «Поликлиника № 4» 81,28 53,25 88,58

ОГАУЗ «Поликлиника № 8» 76,68 72,68 69,70

ОГАУЗ «Светленская районная больница» 86,65 75,57 82,56

ОГАУЗ «Стрежевская городская больница» 77,27 78,31 72,06

ОГАУЗ «Томская районная больница» 89,68 71,00 91,34

ОГБУЗ «Асиновская районная больница» 58,33 61,76 90,27

ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» 74,00 69,63 83,35

ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» 100,36 100,00 100,00

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГБУЗ «Зырянская районная больница» 85,16 83,82 89,21

ОГБУЗ «Каргасокская районная больница» 71,85 58,43 60,09

ОГБУЗ «Лоскутовская районная поликлиника» 92,11 81,67 82,19

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 1» 69,05 67,08 86,82

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» 47,24 63,75 92,85

ОГБУЗ «Молчановская районная больница» 83,76 78,44 86,93

ОГБУЗ «Парабельская районная больница» 69,23 77,15 76,85

ОГБУЗ «Первомайская районная больница» 62,05 59,06 66,90

ОГБУЗ «Поликлиника ТНЦ СО РАН» 83,31 77,68 72,42

ОГБУЗ «Тегульдетская районная больница» 102,41 100,25 100,00

ОГБУЗ «Чаинская районная больница» 84,91 91,38 78,41

ОГБУЗ «Шегарская районная больница» 99,52 100,00 100,00

Томская область 82,19 78,28 85,83

Таблица 19 - Динамика показателя доли детей (%), прошедших профилактический осмотр, от числа детей, подлежащих прохождению профилактического осмотра, в МО Томской области в 2016-2018 гг.

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Александровская районная больница» 100,0 95,67 100,0

ОГАУЗ «Детская больница № 1» 69,40 70,87 76,89

ОГАУЗ «Детская городская больница № 2» 63,35 66,36 80,42

ОГАУЗ «Кожевниковская районная больница» 100,00 100,00 86,94

ОГАУЗ «Кривошеинская районная больница» 81,50 87,35 83,55

ОГАУЗ «Моряковская участковая больница» 84,24 83,84 100,00

ОГАУЗ «Светленская районная больница» 56,14 65,46 64,06

ОГАУЗ «Стрежевская городская больница» 93,39 73,72 76,04

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Томская районная больница» 66,66 56,92 73,36

ОГБУЗ «Асиновская районная больница» 86,67 85,91 94,61

ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» 74,34 66,69 86,37

ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» 95,85 97,25 96,76

ОГБУЗ «Зырянская районная больница» 73,70 50,04 70,77

ОГБУЗ «Каргасокская районная больница» 62,31 49,01 75,52

ОГАУЗ «Колпашевская районная больница» 96,77 95,03 94,62

ОГБУЗ «Лоскутовская районная поликлиника» 89,65 72,35 89,45

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» 32,88 34,17 47,58

ОГБУЗ «Молчановская районная больница» 74,00 74,89 90,55

ОГБУЗ «Парабельская районная больница» 54,21 72,26 80,04

ОГБУЗ «Первомайская районная больница» 69,83 79,93 85,48

ОГБУЗ «Тегульдетская районная больница» 96,59 98,22 100,00

ОГБУЗ «Чаинская районная больница» 77,22 93,61 91,36

ОГБУЗ «Шегарская районная больница» 82,44 95,56 98,81

ОГБУЗ «Поликлиника ТНЦ СО РАН» 47,42 64,25 77,01

Томская область 76,19 76,22 84,17

Сложившаяся ситуация с заболеваемостью и не достижением целевых значений охвата населения профилактическими осмотрами свидетельствует, вероятно, о недостаточно эффективной работе большинства МО региона, чем о более высоком уровне здоровья населения. Одновременно низкие показатели общей и первичной заболеваемости могут демонстрировать низкую выявляемость, что является следствием целого ряда факторов, приводящих к недостаточной доступности ПМСП, включая большую очерёдность на приём к врачу, отсутствие преемственности как внутри одной МО, так и при оказании внешних услуг, неудобный график работы поликлиник и отдельных специалистов и др.

Детальный анализ организации работы поликлиник Томской области, в том числе с использованием штатных аналитических инструментов региональной медицинской информационной системы Томской области (МИС ТО) позволил установить ряд факторов, негативно влияющих на доступность ПМСП. Так, доля пациентов, записанных к врачам-специалистам врачом-терапевтом участковым на приёме, от общего количества пациентов, которым требуется консультации врача-специалиста, составляла в 2018 г. по Томской области 59,95% и существенно не изменилась с 2016 г. Значение данного показателя по разным МО варьировало от 27,06 до 94,57% (Таблица 20).

Кроме того, по итогам 2018 г. доля пациентов, записавшихся на повторный приём к врачу самостоятельно (через регистратуру либо са11-центр) составляла 10,97% и с 2016 г. снизилась на 2,74%. По отдельным МО данный показатель достигал 43% (Таблица 21).

Таблица 20 - Динамика показателя доли пациентов (%), записанных к врачам-специалистам участковым врачом на приёме, от общего количества пациентов, которым требуется консультация в медицинских организациях Томской области, в 2016-2018 гг.

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Александровская районная больница» 32,58 31,21 70,39

ОГАУЗ «Больница № 2» 90,09 94,51 94,57

ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» н/д* 53,67 63,28

ОГАУЗ «Детская больница № 1» 55,61 54,99 54,47

ОГАУЗ «Детская городская больница № 2» 40,76 55,95 58,10

ОГАУЗ «Кожевниковская районная больница» 46,58 40,86 27,06

ОГАУЗ «Колпашевская районная больница» 62,81 70,61 75,36

ОГАУЗ «Кривошеинская районная больница» 76,00 84,27 90,86

ОГАУЗ «МСЧ "Строитель"» 54,42 57,03 62,15

ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника» 52,41 54,19 54,38

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Моряковская участковая больница» 81,19 73,95 68,11

ОГАУЗ «Поликлиника № 1» 59,23 80,62 49,59

ОГАУЗ «Поликлиника № 10» 51,73 57,22 64,09

ОГАУЗ «Поликлиника № 3» 39,52 45,59 52,92

ОГАУЗ «Поликлиника № 4» 55,37 58,06 54,85

ОГАУЗ «Поликлиника № 8» 54,67 68,51 68,13

ОГАУЗ «Светленская районная больница» 32,87 51,51 42,44

ОГАУЗ «Стрежевская городская больница» 35,75 40,46 43,05

ОГАУЗ «Томская районная больница» 31,37 63,18 64,77

ОГБУЗ «Асиновская районная больница» 42,36 50,93 43,60

ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» 52,47 48,39 51,21

ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» 83,44 57,79 38,59

ОГБУЗ «Зырянская районная больница» 12,82 32,04 70,98

ОГБУЗ «Каргасокская районная больница» 69,22 75,68 34,04

ОГБУЗ «Лоскутовская районная поликлиника» 46,66 74,16 74,82

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 1» 45,74 40,19 58,20

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» 45,35 50,94 50,29

ОГБУЗ «Молчановская районная больница» 77,3 68,5 57,77

ОГБУЗ «Парабельская районная больница» 65,74 53,79 54,60

ОГБУЗ «Первомайская районная больница» 88,19 60,41 59,28

ОГБУЗ «Поликлиника ТНЦ СО РАН» н/д* н/д* 90,00

ОГБУЗ «Тегульдетская районная больница» 49,55 49,45 68,35

ОГБУЗ «Чаинская районная больница» 75,42 78,39 78,69

ОГБУЗ «Шегарская районная больница» 59,53 62,12 59,16

Томская область 54,84 58,99 59,95

Таблица 21 - Динамика показателя доли пациентов (%), записавшихся на повторный приём самостоятельно (через регистратуру либо call-центр) в медицинские организации Томской области в 2016-2018 гг.

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Александровская районная больница» 8,94 5,67 3,36

ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» н/д* 0,90 1,14

ОГАУЗ «Детская больница № 1» 47,23 53,94 42,57

ОГАУЗ «Детская городская больница № 2» 22,11 13,11 12,13

ОГАУЗ «Кожевниковская районная больница» 0,11 3,09 1,78

ОГАУЗ «Колпашевская районная больница» 5,85 7,59 20,86

ОГАУЗ «Кривошеинская районная больница» 0,10 1,83 2,30

ОГАУЗ «МСЧ "Строитель"» 0,29 2,49 3,71

ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника» 0,06 0,23 0,31

ОГАУЗ «Моряковская участковая больница» 0,53 0,21 0,35

ОГАУЗ «Областная детская больница» 5,56 2,63 24,00

ОГАУЗ «Поликлиника № 1» 0,13 0,14 2,41

ОГАУЗ «Поликлиника № 3» 3,49 0,83 1,64

ОГАУЗ «Поликлиника № 4» 6,62 5,65 5,99

ОГАУЗ «Поликлиника № 8» 11,37 21,17 9,63

ОГАУЗ «Светленская районная больница» 38,77 18,97 13,55

ОГАУЗ «Стрежевская городская больница» 29,40 36,02 43,43

ОГАУЗ «Томская районная больница» 21,44 5,91 5,53

ОГБУЗ «Асиновская районная больница» 20,46 14,17 21,71

ОГБУЗ «Бакчарская районная больница» 32,98 35,85 16,23

ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» 3,80 25,61 39,38

ОГБУЗ «Зырянская районная больница» 37,40 18,08 0,72

ОГБУЗ «Каргасокская районная больница» 30,62 17,60 13,38

ОГБУЗ «Лоскутовская районная поликлиника» 19,27 4,98 3,89

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 1» н/д* 0,38 18,16

Медицинская организация 31.12.2016 31.12.2017 31.12.2018

ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» 34,16 26,17 14,12

ОГБУЗ «Молчановская районная больница» 1,70 3,49 4,50

ОГБУЗ «Парабельская районная больница» 6,85 6,85 5,73

ОГБУЗ «Первомайская районная больница» 0,10 14,26 9,32

ОГБУЗ «Тегульдетская районная больница» 1,78 1,05 0,76

ОГБУЗ «Чаинская районная больница» 16,48 4,27 4,68

ОГБУЗ «Шегарская районная больница» 3,81 1,55 3,74

Томская область 13,71 11,08 10,97

Примечание. н/д - нет данных.

Пациенты, которые не были записаны на консультацию или повторное посещение на приёме, вынуждены были делать это самостоятельно, в том числе и путём очного посещения регистратуры, что создавало дополнительную очерёдь. Достаточно большой диапазон значений рассмотренных выше показателей демонстрирует отсутствие единого подхода к вопросам логистики потоков пациентов, как внутри МО, так и при направлении их на внешние услуги. Следствием подобного организационного подхода является излишняя загруженность врачей-терапевтов участковых, увеличение времени диагностики, снижение приверженности пациентов лечению.

Показатель доли записей к врачу, совершённых гражданами без очного обращения в регистратуру МО, наряду с параметрами, демонстрирующими эффективность телефонного канала коммуникации пациентов и поликлиники, позволяют оценить работу МО, направленную на выстраивание оптимальных логистических схем внутри организации.

Анализ доступности телефонной связи осуществлялся с помощью таких параметров, как «уровень обслуживания», «средняя скорость ответа» и «доля потерянных абонентов» сети са11-центров МО, принимавших участие в реализации проекта.

В 2018 г. доля вызовов, получивших обслуживание в пределах 180 с (уровень обслуживания) составляла 80,78% и не отличалась от показателя 2017 г. Средняя скорость ответа в 2018 г. составляла 203,12 с, а доля потерянных абонентов - 3,02%. Указанные значения показателей работы са11-центров позволяют сделать вывод о высокой эффективности применения данного технического решения. Вместе с тем, его применение только в отдельных МО и значительная вариабельность параметров не может свидетельствовать о полном решении проблемы доступности телефонной связи в поликлиниках региона (Таблицы 22-24).

Одним из инструментов оценки эффективности организации медицинской помощи, в том числе в амбулаторных условиях, является анализ объективных жалоб (далее жалоб) пациентов, поступающих как в медицинские организации, так и в органы управления здравоохранением и иные инстанции. Применение данного инструмента позволяет руководителю МО получать актуальную информацию о недостатках в организации работы и своевременно реагировать на возникающие проблемы. Анализ количества жалоб пациентов по вопросам организации и качества медицинских услуг, поступивших в ДЗТО в период с 2017 по 2018 г., показал, что данный параметр имеет тенденцию к росту. Кроме того, следует отметить, что в сопоставимых по мощности МО данный показатель может существенно отличаться (Таблица 25), что свидетельствует о применении разных организационных подходов.

Таблица 22 - Динамика показателя уровня обслуживания са11-центров в медицинских организациях Томской области в 2017-2018 гг. (%)

Медицинская организация 31.12.2017 31.12.2018

ОГАУЗ «Больница № 2» 82,00 88,33

ОГАУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. Б.И.Альперовича» 69,52 71,26

ОГАУЗ «Детская больница № 1» 79,40 80,68

ОГАУЗ «Детская городская больница № 2» 66,00 65,95

ОГАУЗ «Кожевниковская районная больница» 86,10 85,34

ОГАУЗ «Колпашевская районная больница» 95,70 90,82

ОГАУЗ «Кривошеинская районная больница» 96,50 96,53

ОГАУЗ «Медико-санитарная часть «Строитель» 81,00 73,90

ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника» 82,50 59,48