Научно-методические подходы к гигиенической оценке средств защиты органов дыхания на примере лицевых масок тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Шашина Екатерина Андреевна

• Шашина Екатерина Андреевна
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Шашина Екатерина Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫХ НАСЕЛЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ ШУТО-19

1.1 Типы средств защиты органов дыхания

1.2 Свойства средств защиты органов дыхания, определяющие безопасность и эффективность их применения

1.3 Неблагоприятные реакции при использовании средств защиты органов дыхания

1.4 Использование средств защиты органов дыхания во время пандемии СОУГО-19 в разных странах

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект, предмет, объем и этапы исследования

2.2 Контент-анализ литературных источников

2.3 Анкетирование студентов и работников немедицинских профессий

2.4. Методы исследования материала лицевых масок

2.5 Методы исследования свойств лицевых масок в процессе и после ношения

2.6 Статистический анализ данных

ГЛАВА 3. ВИДЫ И РЕЖИМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ

3.1 Использование средств защиты органов дыхания студентами медицинского вуза

3.2 Использование средств защиты органов дыхания работниками транспортной отрасли

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧАСТОТУ И ВЫРАЖЕННОСТЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА ПРИ

ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

4.1 Зависимость частоты и выраженности неблагоприятных реакций от пола, возраста и наличия кожных заболеваний у пользователя лицевой маски

4.2 Зависимость частоты и выраженности неблагоприятных реакций от условий работы пользователя

4.3 Зависимость частоты и выраженности неблагоприятных реакций от вида

и режима использования лицевой маски

4.4 Вклад факторов в риск развития неблагоприятных реакций

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ ЛИЦЕВЫХ МАСОК, ВЛИЯЮЩИХ НА ПОЯВЛЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

5.1 Изучение свойств материала лицевых масок

5.2 Изучение свойств лицевых масок и реакций человека во время и после ношения

ГЛАВА 6. МЕТОДОЛОГИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

6.1 Показатели гигиенической оценки средств защиты органов дыхания

6.2 Принципы гигиенической оценки средств защиты органов дыхания

6.3 Апробация гигиенической оценки средств защиты органов дыхания на примере лицевых масок

6.4 Методические подходы к выбору и применению средств защиты органов дыхания для защиты от инфекций с воздушно-капельным путем

передачи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

ПРИЛОЖЕНИЕ И

ПРИЛОЖЕНИЕ К

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научно-методические подходы к гигиенической оценке средств защиты органов дыхания на примере лицевых масок»

Актуальность темы исследования

Пандемия СОУГО-19 в течение 2020 года охватила практически всё население земного шара и превратилась в глобальную угрозу всему человечеству [76]. Количество заболевших людей исчислялось сотнями миллионов, наряду с выздоровевшими, наблюдалось значительное число летальных исходов [437]. Сложившаяся ситуация, как никогда раньше, показывает значимость неспецифических профилактических мероприятий, направленных на «разрыв» механизма передачи инфекции. К ним относятся социальное ограничение или отмена проведения массовых мероприятий, использование мер социального разобщения, выявление лиц с признаками инфекционных заболеваний, дезинфекция поверхностей и обеззараживание воздуха, дистанцирование, отслеживание контактов, карантинные и изоляционные мероприятия, гигиена рук [44, 99, 273, 343]. Поскольку основным механизмом распространения вируса SARS-СоУ-2 является аэрозольный с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи [36, 44, 137, 355,] среди мер неспецифической профилактики ведущее место занимает использование средств защиты органов дыхания, как наиболее легко осуществимая (по сравнению с социальным дистанцированием) и экономически эффективная [142, 219, 227, 343, 347, 355, 407, 420, 422].

Многочисленные научные исследования, в том числе с применением методов математического моделирования, показывают, что даже незначительное уменьшение индивидуальной передачи вируса может привести к значительному сокращению его распространения среди населения [133, 189, 242, 265, 315, 343, 361, 367, 418, 432].

По данным разных авторов ношение средств защиты органов дыхания снижает заболеваемость СОУГО-19 на 44,3 - 53,0 % и является эффективной мерой, применяемой как изолированно, так и в сочетании с другими мерами неспецифической профилактики [148, 201, 226, 229, 274]. ВОЗ подчеркивает, что

ношение средств защиты органов дыхания не является гарантированной защитой от СОУГО-19, однако, существенно снижает риск инфицирования населения [80], поскольку снижается распространение капельных частиц, содержащих инфективные вирусные частицы, в том числе выделяющихся заболевшими до дебюта симптомов [343].

Люди, вынужденные носить средства защиты органов дыхания длительное время при исполнении своих профессиональных обязанностей, отмечают появление неблагоприятных реакций при их использовании. К психологическим последствиям можно отнести затруднение невербальной коммуникации, трудности в общении (особенно для глухих или слабослышащих людей), тревогу, клаустрофобию или аффективные реакции на затруднение дыхания [225, 365], снижение скорости реакции [55], чувство лишения свободы выбора [171]. Общие соматические реакции проявляются головными болями [256] и затруднением дыхания [342]. Среди местных кожных реакций отмечают потение лица под маской и повышенное выделение кожного сала [378], покраснение, зуд [224, 230, 404], высыпания на коже лица [194, 233, 342]. Перечисленные реакции не только вызывают дискомфорт при использовании средств защиты, но могут повлечь ослабление внимания и снижение концентрации при выполнении профессиональных обязанностей, что может послужить причиной производственного травматизма и аварийных ситуаций [55]. С другой стороны, неблагоприятные реакции приводят к неправильному способу ношения средств защиты органов дыхания или отказу от их использования, что снижает эффективность данного направления неспецифической профилактики инфекций с воздушно-капельным путем передачи.

Необходимость использовать средства защиты органов дыхания и распространённость неблагоприятных реакций при их использовании выявляет важность изучения факторов, влияющих на частоту и выраженность появления реакций. Как правило, в исследованиях сравниваются разные виды средств защиты органов дыхания по одному-двум показателям с точки зрения снижения риска распространения и инфицирования вирусом SARS-CoV-2 [166, 169, 261, 340]. В

тоже время ранее не проводилась комплексная оценка средств защиты органов дыхания по гигиеническим показателям, характеризующим безопасность ношения для здоровья пользователя в условиях ежедневного применения. В национальных и межгосударственных стандартах, техническом регламенте Таможенного союза, посвященных средствам индивидуальной защиты и медицинским маскам, изложены требования к функциональным характеристикам и методам испытаний по оценке эффективности средств защиты органов дыхания от воздействия факторов производственной среды, однако не изложены требования к оценке последствия их применения пользователями.

Средства защиты органов дыхания (респираторы, одноразовые полипропиленовые маски, тканевые и марлевые маски) использовались и ранее во время вспышек, эпидемий и пандемий гриппа, Эболы, атипичной пневмонии и т. д. [175, 190, 258, 282, 351, 358, 361, 391, 403]. Пандемия СОУГО-19 предоставила богатый материал для исследования, поскольку ношение средств защиты органов дыхания было беспрецедентно массовым. По состоянию на 22 мая 2020 года «масочный режим» был введен в 30 странах мира; в Российской Федерации -полностью или частично на территории 82 субъектов. На конец декабря 2022 года обязательное использование средств защиты в общественных местах оставалось в большинстве регионов Германии, Испании, на Кипре, в Южной Корее, Индонезии, Малайзии, Вьетнаме, Сингапуре и Китае, включая Гонконг. В некоторых странах использование средств защиты органов дыхания не являлось обязательным, но было широко распространено - Франция, Япония, США (в штатах Нью-Йорк и Калифорния).

Риск возникновения биологических угроз будет сохраняться и в будущем вследствие мутации изученных и появления новых микроорганизмов. При этом важным аспектом, влияющим на обеспечение населения средствами защиты органов дыхания, является их повсеместная доступность и высокое качество, поэтому сбор имеющихся данных и разработка новых рекомендаций о ношении средств защиты органов дыхания, способов мотивирования к их применению,

способов профилактики и уменьшения выраженности неблагоприятных реакций, связанных с их использованием, представляется актуальной и важной задачей.

Степень разработанности темы исследования

Большое количество исследований посвящено изучению свойств средств защиты органов дыхания, применяемых для профилактики заражения инфекциями, имеющими аэрозольный механизм передачи. Определен широкий перечень возможных реакций у медицинских работников на ношение одного из типов средств защиты органов дыхания - фильтрующих полумасок. Однако недостаточно изучены субъективные оценки реакций организма на ношение средств защиты органов дыхания реакции у работников немедицинских профессий, в частности у работников транспортных компаний. Не определены факторы риска развития неблагоприятных реакций при ношении средств защиты органов дыхания при выполнении профессиональных обязанностей, в том числе и факторы, источником которых может являться само средство защиты или материалы, из которых оно изготовлено.

В основном в научных исследованиях и обзорах сопоставляются защитные свойства фильтрующих полумасок и медицинских лицевых масок. Однако, не проводится сравнение разных видов лицевых масок, наиболее часто используемых населением в бытовых условиях и работниками немедицинских профессий в рабочей обстановке.

Рекомендации производителей по выбору средств защиты органов дыхания для защиты от инфекций с воздушно-капельным путем передачи, как правило, научно не обоснованы. Отсутствует обоснование показателей и принципов гигиенической оценки средств защиты органов дыхания от воздействия биологических факторов, что при применении недостаточно подготовленным потребителем может привести к выбору изделий, не соответствующих требованиям к защитным свойствам и безопасности их использования.

В научной литературе значительное внимание уделяется свойствам лицевых масок, определяющим влияние на здоровье пользователей во время применения. Однако не проводится комплексная оценка наиболее часто используемых видов лицевых масок с учетом их защитных свойств, безопасности и комфортности их применения в условиях длительного ношения.

Отсутствует классификация лицевых масок и вариантов их использования в зависимости от материала, из которого они изготовлены.

Цель исследования

Научно обосновать методологию гигиенической оценки средств защиты органов дыхания на примере лицевых масок для совершенствования и гармонизации научно-методических подходов к профилактике инфекций с воздушно-капельным путем передачи.

Задачи исследования

1. Провести анализ типов средств защиты органов дыхания и свойств, определяющих их защитные свойства и безопасность применения населением во время пандемии COVID-19.

2. Определить виды и режимы использования лицевых масок, распространенность неблагоприятных реакций при их применении разными группами населения.

3. Установить и дать научное обоснование факторам, влияющим на частоту и выраженность общих и местных неблагоприятных реакций организма вследствие использования лицевых масок.

4. Оценить свойства материалов лицевых масок и их влияние на появление неблагоприятных реакций организма во время и после ношения.

5. Разработать методологию гигиенической оценки средств защиты органов дыхания на основе способности защищать от воздействия факторов окружающей

среды и безопасности для здоровья пользователя вследствие воздействия самого изделия в процессе ношения.

6. Апробировать гигиеническую оценку средств защиты органов дыхания на примере разных видов лицевых масок.

7. Разработать научно-методические подходы к выбору и применению лицевых масок для снижения риска распространения инфекций с воздушно-капельным путем передачи среди населения.

Научная новизна

1. Получены новые данные о частоте появления и выраженности общих (головная боль, чувство нехватки воздуха) и местных (покраснение/ шелушение/ раздражение, гнойно-воспалительные заболевания кожи лица, потение лица под маской, чихание/ слезотечение) реакций организма во время и после ношения лицевых масок разными группами населения в зависимости от пола, возраста и хронических заболеваний кожи.

2. Определены факторы, влияющие на появление общих и местных реакций организма на ношение лицевой маски при выполнении профессиональных обязанностей: продолжительность рабочей смены, тяжесть труда, преимущественное место нахождения во время смены, микроклиматические и климатические условия работы. Определен вклад факторов в риск развития неблагоприятных реакций.

3. Определены группы риска, подверженные более частому и выраженному появлению неблагоприятных реакций при использовании лицевых масок: женщины; лица, имеющие хронические кожные заболевания; работающие в помещении без кондиционера; работающие более 8 часов в день; перемещающиеся во время смены по производственным участкам и территории; работающие в I и II климатических регионах; занятые трудом средней тяжести и тяжелым.

4. По результатам проведенных исследований лицевых масок разработана методология гигиенической оценки средств защиты органов дыхания от воздействия биологических факторов.

5. Разработаны научно-методические подходы к персонализированному выбору лицевой маски для работников немедицинских профессий с учетом принципов доказательной медицины. Разработанные подходы к гигиенической оценке средств защиты органов дыхания до и после их применения позволяют пользователю осуществить индивидуальный выбор средства защиты органов дыхания.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложенная методология позволяют провести комплексную гигиеническую оценку разных видов лицевых масок и может применяться для оценки средств защиты органов дыхания, непосредственно контактирующих с кожными покровами человека. Принципы гигиенической оценки подразумевают разделение всех показателей на три блока по степени доказательности и вклада в интегральную оценку (субъективная оценка реакций на ношение пользователями лицевых масок, результаты лабораторно-инструментальных исследований материала масок, результаты лабораторно-инструментальных исследований изменения свойств масок в процессе их использования); проведение сравнительной балльной оценки изучаемых видов средств защиты по каждому показателю; интегральная оценка каждого вида средства защиты, объединяющая балльные оценки по всем показателям с учетом вклада каждого блока.

Разработана анкета для оценки неблагоприятных реакций пользователей на ношение лицевых масок, которая может быть использована для анализа распространённости и видов неблагоприятных реакций организма на ношение средства индивидуальной защиты, непосредственно контактирующего с кожными покровами человека.

Разработаны и научно обоснованы методические рекомендации по выбору и использованию лицевых масок «Применение средств защиты для снижения риска распространения инфекций воздушно-капельным и контактным путями на рабочем месте», «Применение средств защиты органов дыхания для снижения риска распространения инфекций аэрогенным механизмом на рабочем месте». Данные рекомендации учитывают индивидуальные характеристики пользователя и условия его работы, комплексное влияние факторов риска появления неблагоприятных реакций на ношение лицевой маски и способствуют наилучшей адаптации работников и их комфортному самоощущению.

Разработан и зарегистрирован в Федеральной службе по интеллектуальной собственности (Роспатенте) программный модуль формирования индивидуальных рекомендаций по выбору лицевой маски и продолжительности ее ношения [98] (свидетельство о регистрации представлено в приложении А).

По результатам проведенных исследований созданы и зарегистрированы в Роспатенте следующие базы данных (свидетельства о регистрации представлены в приложении Б):

• «Условия труда работников наземного транспорта» - может быть использована при расчётах факторов риска, интегральных оценок качества, видов и способов ношения средств защиты органов дыхания во время распространения воздушно-капельных инфекций [95];

• «Субъективная оценка местных (кожных) и общих реакций на ношение масок в период пандемии СОУГО-19» - применима для выбора средств защиты органов дыхания, а также в расчёте рисков развития негативных реакций при их использовании [96];

• «Использование средств защиты органов дыхания студентами-медиками во время пандемии СОУГО-19» - позволяет оценивать реализованные противоэпидемические мероприятия и степень приверженности к ношению лицевых масок для профилактики инфекций, передающихся воздушно-капельным путём [97].

Созданные базы данных являются перспективными для внедрения в практику специалистов профилактического профиля при проведении статистического моделирования и расчетах основных статистических показателей, для разработки рекомендаций по оптимизации профилактических рекомендаций и алгоритмов их автоматизированной персонализации и методик практического применения, включения в учебные пособия кафедры.

Разработан модуль рабочих программ дисциплины «Гигиена» для обучающихся по специальности 31.02.01 «Лечебное дело», дисциплин «Общая гигиена» и «Коммунальная гигиена» для обучающихся по специальности 32.05.01 «Медико-профилактическое дело», дисциплины «Гигиена и эпидемиология» для обучающихся по специальности 31.05.03 «Стоматология». Модуль включает вопросы необходимости использования средств защиты органов дыхания в период эпидемий и пандемий инфекций с воздушно-капельным путем передачи, правила использования, дезинфекции и утилизации лицевых масок; рекомендации по выбору вида лицевых масок с учетом индивидуальных особенностей, а также рекомендации по снижению риска появления неблагоприятных реакций на ношение лицевой маски.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования, опубликованные в ведущих профильных научных изданиях, включены в базу данных Всемирной организации здравоохранения по исследованиям в области COVID-19.

Результаты диссертационного исследования используются: 1. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (акты внедрения представлены в приложении В):

- при проведении противоэпидемических мероприятий в период распространения инфекций с воздушно-капельным путем передачи в Сколковском территориальном отделе Управления Роспотребнадзора по г. Москве, ФБУН

«Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского»;

- для обучения лиц, подлежащих гигиеническому обучению и аттестации, а также для оказания консультационных услуг юридическим лицам по вопросам организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, в том числе при проведении профилактических визитов в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», Воскресенском Филиале ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области», ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области».

2. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (акт о внедрении представлен в приложении Г):

- при проведении противоэпидемических мероприятий в период распространения инфекций с воздушно-капельным путем передачи в Территориальном органе Росздравнадзора по г. Москве и Московской области.

3. Министерством здравоохранения Российской Федерации (акты о внедрении представлены в приложении Д):

- при проведении противоэпидемических мероприятий в период распространения инфекций с воздушно-капельным путем передачи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии»;

- при подготовке студентов по специальностям «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», при изучении дисциплин «Гигиена», «Общая гигиена» и «Гигиена, эпидемиология» на кафедре общей гигиены Института общественного здоровья им. Ф. Ф. Эрисмана ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет);

- при изучении дисциплины «Гигиена» в Бакинском филиале ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет);

- при изучении дисциплин «Основы здорового образа жизни» и «Гигиена» на кафедре гигиены и медицинской экологии ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск).

Созданные базы данных используются в ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России при изучении дисциплины «Коммунальная гигиена» на кафедре гигиены, питания человека; и в ООО «Союз Спорт и здоровье» для разработки рекомендаций по оптимизации профилактических мероприятий и алгоритмов их автоматизированной персонализации и методик практического применения.

Методология и методы исследования

Вид научного исследования - прикладное, поперечное, социально-гигиеническое (анкетирование); интервенционное продольное (контролируемый гигиенический эксперимент по ношению маски в течение определенного времени); экспериментальное (лабораторно-инструментальные исследования лицевых масок до и после ношения с использованием физических, химических, микробиологических, аналитических и статистических методов исследования).

При проведении работы использовался метод анкетирования. Использовались вопросы закрытого и открытого типа, вопросы с одним и несколькими вариантами ответов из предлагаемого списка, вопросы с ранжированием. Для сбора информации использовались бумажные и электронные опросники сервиса Webanketa и Google forms, первичные данные структурировались с помощью программы Microsoft Ехсе1 2010.

Проводились лабораторные исследования свойств наиболее часто используемых средств защиты органов дыхания - лицевых масок трех видов -определение проницаемости материалов микроорганизмами с использованием тест-культуры Staphylococcus aureus; воздухопроницаемости материалов по разрежению воздуха; выделения органических химических соединений из материала лицевых масок в водную и воздушную среды методами флуориметрии, газовой хроматографии и фотометрии, металлов в водную среду - методами гидридным, холодного пара, электротермической атомизации, инверсионной вольтамперометрии.

Проводился контролируемый эксперимент по ношению наиболее часто используемых средств защиты органов дыхания с опросом участников эксперимента о появившихся неблагоприятных реакциях и последующим определение микробной обсеменённости в смывах с внутренней поверхности лицевой маски.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов статистических программ IBM SPSS Statistics, STATISTICA Base, StatTech: оценка выборки на подчинение нормального закону распределения (тест Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка), описательная статистика (относительные и абсолютные величины, медианные значения, квартильный размах), корреляционный анализ, факторный анализ методом главных компонент, кластерный анализ методом межгрупповой связи. Поскольку распределение всех изучаемых показателей отличалось от нормального, статистическая достоверность различия выборок определялась по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни (при сравнении двух групп) и Н-критерию Краскела-Уоллиса (при сравнении трех и более групп). Различие считалось статистически значимым, если рассчитанный параметр p оказывался < 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общие и местные неблагоприятные реакции на ношение лицевой маски распространены среди работников немедицинских профессий, использующих их во время выполнения профессиональных обязанностей.

2. На появление реакций организма на ношение лицевой маски влияют следующие факторы: пол, хронические заболевания кожи пользователя, климатический регион проживания, микроклимат на рабочем месте, продолжительность рабочей смены, преимущественное место нахождения в течение смены, материал и продолжительность использования лицевой маски.

3. Группами риска появления неблагоприятных реакций организма являются: женщины; лица, имеющие хронические кожные заболевания;

работающие в помещении без кондиционера; работающие более 8 часов в день; перемещающиеся во время смены по производственным участкам и территории; работающие в I и II климатических регионах; занятые трудом средней тяжести и тяжелым.

4. Отличия в реакциях при использовании разных видов лицевых масок обусловлены свойствами материалов, из которых они изготовлены. Лицевые маски, изготовленные из разных материалов, различаются по бактериальной и воздушной проницаемости, плотности прилегания, изменению влажности и микробной обсеменённости внутренней поверхности в процессе использования. При ношении лицевых масок температура кожи лица под маской возрастает пропорционально увеличению времени ношения, независимо от вида маски.

5. Методология гигиенической оценки средств защиты органов дыхания включает следующие этапы: (1) оценка свойств материалов средств защиты по результатам лабораторно-инструментальных исследований; (2) оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований свойств средств защиты и их изменений в процессе и после применения; (3) субъективная и объективная оценка реакций пользователей на ношение средств защиты; (4) комплексная сравнительная балльная оценка разных видов средств защиты органов дыхания; (5) оценка наличия факторов рабочей обстановки, способствующих появлению неблагоприятных реакций организма; (6) индивидуализированный выбор типа и вида средства защиты, продолжительности его непрерывного использования.

6. По результатам гигиенической оценки наилучшим образом сочетает защитные свойства и безопасность для здоровья пользователя полипропиленовая трехслойная лицевая маска.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.2.1. Гигиена, п. 1. «Исследования по изучению общих закономерностей влияния факторов окружающей среды на здоровье человека, а также методических подходов к их исследованию (общая гигиена)», п. 3. «Изучение влияния трудовых процессов и производственной среды на организм работающих и разработка гигиенических нормативов и санитарных мероприятий, направленных на обеспечение благоприятных и здоровых условий труда (гигиена труда и профессиональные болезни)».

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Сформулированные в диссертации научные положения, выводы и рекомендации обоснованы теоретическими решениями и экспериментальными данными, полученными в работе, и не противоречат известным положениям науки; базируются на строго доказанных выводах; согласуются с известным опытом создания и совершенствования знаний.

Проведенные лабораторные и натурные исследования, обоснованное использование методов исследования, соответствующих цели и задачам, репрезентативность выборочных совокупностей, использование современных статистических методов обработки данных обеспечили достоверность результатов диссертационного исследования.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на международных и отечественных форумах и конференциях: The 3rd International Electronic Conference on Environmental Research and Public Health - Public Health Issues in the Context of the COVID-19 Pandemic session Infectious Disease Epidemiology (11-25 января 2021 года); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней: эпидемиологические,

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Шашина Екатерина Андреевна, 2024 год

До использования

После использования

Свойств Я ЧЛТфЕМЛЯ

11рпп1щлемость материале микроорганизмами

Воздухопроницаемость Хиынчесжнй состав

Мнкроонал чистота Цитотоксичность Индекс токсичности Раздражающее действие Атчергическое действие

Иэмспспио свойств иэд^лня в ироцегс1' црвменения

Коэффициент защиты

Микробная обсемсеённость внутренней поверхности ИЛДС.ТНЯ после НОШСН] и

разной прадопхигешиктк Влажность щделии после ноп1ештя ратной продолжительное™

"1

Нголагоприятпнг рмкияи па шлшнне

Субъективная оценка о5ип1\ реакций (головная боль, чувство нехватки воздуха); местных косных реакций

Объективная оценка реакций

- осмотр дерматологом.

- тмеренне кожной температуры лица, закрытого средством гяшнты

Чг

Зящнтпмг Свойства НЗДелнй + Ь поп ясность тцмня л ля Здоровья нользоым еля

Факторы риска неблагоприятных реакций

Продолжительность расочен смены

Тяжесть труда

Климат района проживания

Микроклимат на рабочем месте

Преимущественное местоположение

в течение рабочей смены

Пел

Наличие хронических кожных заоолеваннй

Комплексная сравнительная балльная оценка разных видов средств защиты органов дыхания

Выбор вида средства защиты органов дыхания

Рекомендации по выбору и использованию средства защиты органов дыхания

Ж

Определение продолжительности ношения средства защиты органов дыхания

Схема 6.1.- Методика гигиенической оценки средств защиты органов дыхания от инфекций с воздушно-капельным путем

6.1 Показатели гигиенической оценки средств защиты органов дыхания

Средства защиты органов дыхания оцениваются по двум основным характеристикам: способности защищать от воздействия факторов окружающей среды и безопасности для здоровья пользователя вследствие воздействия самого изделия в процессе ношения.

В случае использования средств защиты органов дыхания для снижения риска распространения инфекций аэрозольным механизмом они должны быть

разработаны и изготовлены таким образом, чтобы при применении их по назначению и выполнении требований к эксплуатации и техническому обслуживанию, они обеспечивали необходимый уровень защиты жизни и здоровья человека от биологических факторов окружающей среды. Показателями защитных свойств будут способность материала изделия задерживать микроорганизмы (проницаемость материала или его фильтрационные свойства) и конструкция изделия, обеспечивающая малое проникание нефильтрованного воздуха в подмасочное пространство (коэффициент проникания или защиты).

Под безопасностью понимается отсутствие недопустимого воздействия на человека и окружающую среду, обусловленного использованием средств защиты, в том числе воздействием материалов, из которых они изготовлены. Выделяют следующие виды безопасности: (1) механическая, показателями которой являются разрывная нагрузка, прочность крепления, гибкость, ударная прочность;

(2) химическая, показателем которой является предельно допустимое выделение вредных химических веществ в воздушную и (или) водную среду;

(3) биологическая, показателями которой будут гигроскопичность, воздухопроницаемость, индекс токсичности или местно-раздражающее действие, устойчивость окраски и т. д. [105].

Респираторы должны отвечать требованиям ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств индивидуальной защиты» [105]. Для достижения данных требований респираторы подвергаются испытаниям, методы которых регламентируются в межгосударственном стандарте ГОСТ 12.4.294 «Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические условия» [19]. По результатам испытаний респираторам присваивается класс защиты (FFP1, FFP2, ЕБР3). К медицинским средствам защиты органов дыхания предъявляют требования национального стандарта ГОСТ Р 58396-2019 «Маски медицинские. Требования и методы испытаний» [24]. Для оценки качества немедицинских лицевых масок нет специально разработанных стандартов и регламентов.

Однако, при их оценке применимы требования, предъявляемые ТР ТС 017/2011 «О безопасности продукции легкой промышленности», статья 5, требования к текстильным материалам и изделиям из них первого слоя, которые имеют непосредственный контакт с кожей человека [104], требования предварительного национального стандарта к гигиеническим марлевым маскам ПНСТ 425-2020 [74]. В таблице 6.1 приводятся требования, предъявляемые к средствам защиты органов дыхания в разных нормативных документах.

Помимо группировки требований на показатели эффективности и безопасности применения, их можно разделить на предъявляемые к материалам изделий и предъявляемые к изделиям в процессе эксплуатации (коэффициент проницаемости тест-веществом, ограничение полей зрения, устойчивость к механическому воздействию). Несмотря на то, что для каждого материала анализируют все виды биологической опасности, это не означает, что исследования всех видов биологической опасности необходимы или выполнимы, а положительные результаты испытаний не являются гарантией биологической безопасности. Следовательно, во время последующего использования изделий, следует проводить тщательное наблюдение за возможными неожиданными и неблагоприятными реакциями или событиями в организме человека [25].

При формировании перечня показателей гигиенической оценки учитывались следующие принципы:

• должны быть включены показатели, характеризующие защитные свойства;

• должны быть включены показатели безопасности применения;

• должны быть включены показатели, характеризующие основные свойства материала изделия;

• должны быть включены показатели, характеризующие изменение свойств изделий в процессе эксплуатации;

• должны быть учтены неблагоприятные реакции пользователей при ношении средства защиты;

• нет необходимости учитывать все показатели безопасности применения, поскольку оцениваются изделия, имеющие либо сертификат соответствия /

Таблица 6.1 - Требования, предъявляемые к средствам защиты органов дыхания в разных нормативных документах

Показатель ТР ТС 019/2011/ ГОСТ 12.4.2942015 ГОСТ Р ПНСТ ТР ТС

58396-2019 425-2020 017/2011

Защитные свойства

Коэффициент проницаемости фильтрующих материалов (размер частиц 0,6 мкм) + — — —

Коэффициент бактериальной фильтрации (размер частиц 3 мкм) — + +1 —

Коэффициент проникания тест-вещества + - —

Требования к ремням крепления или лентам оголовья + - +2 —

Безопасность применения

Санитарно-химические показатели состояния водных

вытяжек (запах, цветность, мутность, рН, изменение рН, + +

окисляемость, УФ-поглощение в диапазоне длин волн

220-360 нм, восстановительные примеси)

Токсиколого-гигиенические показатели (раздражающее

действие на кожные покровы и слизистые оболочки, + +3 +4 +5

сенсибилизирующее действие, кожно-резорбтивное действие, индекс токсичности)

Концентрации вредных веществ при миграции в

дистиллированную воду и воздушную среду в зависимости от + — + +

материала

Запах + - — +

Устойчивость окраски — — — +

Продолжение Таблицы 6.1

Воздухопроницаемость + +6 - +7

Гигроскопичность - - - +

Брызгоустойчивость - - + -

Микробиологическая чистота - + + -

Устойчивость к воспламенению + - - -

Устойчивость к температурному воздействию + - - -

Устойчивость к механическому воздействию + - - -

Ограничение полей зрения + - - -

1 Оценивается проницаемость бактериями Staphylococcus aureus; 2 Предъявляются требования к прочности крепления средств фиксации; 3 Оценивается цитотоксичность, раздражающее и сенсибилизирующее действие; 4 Оценивается раздражающее действие; 5 Оценивается индекс токсичности и кожно-раздражающее действие; 6 Оценивается по разнице в давлении воздуха на внутренней и внешней стороне маски при определенных параметрах воздушного потока, Па/см2; 7 Оценивается по расходу воздуха на единицу площади при постоянном давлении, дм3/см2с.

регистрационное удостоверение Росздравнадзора, либо изготовленные из сертифицированных материалов.

Таким образом, на основании анализа результатов собственных лабораторно-инструментальных исследований и требований, предъявляемых к средствам защиты органов дыхания по нормативным документам, был составлен перечень показателей гигиенической оценки неблагоприятных реакций на ношение лицевой маски и свойств изделий, определяющих появление данных реакций (таблица 6.2).

Таблица 6.2 - Перечень показателей гигиенической оценки лицевых масок

Показатель Принцип включения в перечень

Коэффициент бактериальной фильтрации или фильтрации частиц размером 0,6 мкм Характеризует защитные свойства материала изделия

Коэффициент защиты Характеризует защитные свойства материала изделия, характеризует изменение свойства изделия в процессе применения

Воздухопроницаемость материала Характеризует свойство материала изделия, определяющее безопасность применения

Химический состав материала Характеризует свойство материала изделия, определяющее безопасность применения

Частота, степень неблагоприятных реакций на ношение, комфортность ношения Учитывают неблагоприятные реакции человека в процессе использования, характеризуют безопасность применения; субъективные показатели

Способность материала впитывать водяные пары во время ношения Характеризует изменение свойства изделия в процессе эксплуатации, влияющее на безопасность применения и защитные свойства

Изменение температуры кожи, закрытой средством защиты, во время ношения Характеризует ответную реакцию пользователя в процессе эксплуатации, влияющую на безопасность применения; объективный показатель

Микробная обсеменённость внутренней поверхности средства защиты после ношения Характеризует изменение свойства изделия в процессе эксплуатации, влияющее на безопасность применения

Перечень критериев не является постоянным и может быть дополнен с учетом изложенных выше принципов.

6.2 Принципы гигиенической оценки средств защиты органов дыхания

На первом этапе все показатели по степени доказательности, следовательно, по вкладу в общую оценку, были разделены на три блока [109].

Первый блок включает субъективную оценку частоты и степени выраженности неблагоприятных реакций пользователей средств защиты органов дыхания.

Второй блок включает результаты лабораторно-инструментальных исследований материала средств защиты органов дыхания: бактериальная фильтрация или фильтрация частиц размером 0,6 мкм, воздухопроницаемость, химический состав.

Третий блок включает показатели, полученные в процессе и после использования средств защиты органов дыхания: микробная обсеменённость внутренней поверхности изделия после ношения, коэффициент защиты, изменение веса изделия в процессе использования за счет накопления водяных паров, изменение температуры кожи лица пользователя после ношения средства защиты.

На втором этапе проводится сравнительная балльная оценка изучаемых видов средств защиты по каждому показателю.

Гигиеническая оценка проводится в отношении нескольких видов средств защиты органов дыхания, принадлежащих к одному типу. Например, могут сравниваться разные виды респираторов (формованные, складные, неформованные), разные виды лицевых масок (изготовленные из разных материалов), или, в зависимости от целей оценки, изделия одного вида разных производителей.

При сравнительной балльной оценке учитываются только статистически значимые различия между оцениваемыми видами средств защиты [1 1]. Максимальное значение балла соответствует числу видов сравниваемых изделий,

минимальное - «1». Например, при сравнении трех видов средств защиты максимальный балл - «3». Высший балл присваивается при наличии статистически значимых различий между всеми изучаемыми видами средств защиты лучшему с гигиенической точки зрения средству защиты органов дыхания по данному показателю. Например, тому средству защиты, использование которого реже вызывает неблагоприятные реакции или реакции минимально выражены; ношение которого максимально комфортно для пользователя; при использовании которого коэффициент защиты максимальный; у которого самый высокий коэффициент фильтрации или самая высокая воздухопроницаемость или наименьшая микробная обсемененность внутренней поверхности изделий после ношения. Минимальный балл присваивается средству защиты с худшим с гигиенической точки зрения значением показателя. Например, тому средству защиты, которое чаще, чем другие изучаемые виды, вызывает неблагоприятные кожные реакции и т. д. Значение высшего балла может уменьшаться, если значимые различия установлены не для всех изучаемых видов. При отсутствии значимых различий между всеми видами всем средствам защиты присваивался балл «0» в случае, если данный показатель имеет неблагоприятное гигиеническое значение (например, наличие реакций на ношение маски), или высший балл, если данный показатель имеет благоприятное значение (например, концентрации химических веществ в водной и воздушной вытяжках намного ниже своих предельно допустимых значений).

На последнем этапе проводится интегральная оценка для каждого вида средств защиты. Интегральная оценка объединяет балльные оценки каждого изучаемого вида средств защиты по показателям всех блоков. Поскольку вклад каждого блока в интегральную оценку неравнозначен, были введены повышающие коэффициенты для второго и третьего блоков (формула 6.1).

(6.1)

где I - интегральная оценка, балл; Р - балл, присвоенный изделию по одному показателю блока; п - число показателей в блоке; к - повышающий коэффициент для одного блока.

Для второго блока повышающий коэффициент равен 2, поскольку результаты лабораторных исследований носят непредвзятый характер по сравнению с субъективными оценками пользователей, входящими в первый блок. Однако, данные результаты не учитывают изменения свойств средств защиты в процессе использования. На основании этого мы ввели повышающий коэффициент (к = 3) для третьего блока. Максимальное значение повышающего коэффициента (3) обусловлено количеством блоков и является неизменной величиной. Добавление показателей в каждый блок не ограничивается.

6.3 Апробация гигиенической оценки средств защиты органов дыхания на

примере лицевых масок

Сравнительная балльная оценка проводилась в отношении трех видов лицевых масок, поэтому, при наличии достоверных различий между всеми тремя видами, максимальный балл «3» присваивался лучшей с гигиенической точки зрения маске по данному показателю (наименьшая частота и степень выраженности реакции, максимальная комфортность, самый высокий коэффициент защиты и т. д.), минимальный «1» - худшей маске. Если значимые различия были выявлены между одной маской и двумя другими, максимальный балл - «2», минимальный - «0». При значимых различиях только между двумя масками максимальный балл был «1», минимальный - «0». При отсутствии значимых различий между тремя видами всем маскам присваивался балл «0» в случае, если данный показатель имеет неблагоприятное гигиеническое значение, или «3», если данный показатель имеет благоприятное значение.

Приведем пример присвоения баллов по показателю «частота потения лица под маской». Согласно таблице 4.15, средний ранг всех субъективных оценок потения лица под маской при использовании хлопковой маски составил 2115,6, что

статистически значимо ниже среднего ранга при использовании полипропиленовой маски - 2335,3 (р = 0,001) и среднего ранга при использовании неопреновой маски - 2401,5 (р < 0,001); значимых различий между средними рангами при использовании полипропиленовой и неопреновой масок не обнаружено (р = 0,360). Поскольку значимые различия выявлены только между одной маской и двумя другими, максимальный балл - «2». Частота потения лица под маской является неблагоприятным показателем. Следовательно, хлопковой маске по данному показателю присваивается балл «2», полипропиленовой и неопреновой - «0». На рисунках 6.1-6.3 представлены различия между тремя видами масок по каждому показателю неблагоприятных реакций и комфортности ношения (точные значения средних рангов и уровней значимости см. в таблице 4.15).

Средний 2400 2350 2300 2250 2200 2150 2100 2050 2000 1950

Потение Чувство Покраснение, Головная Чихание, Гнойно-

лица под нехватки шелушение, боль слезотечение воспалительные

маской воздуха раздражение заболевания

полипропиленовая ■ хлопковая ■ неопреновая

* различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Рисунок 6.1 - Различия между разными видами лицевых масок по частоте

появления неблагоприятных реакций

Средний 2400 2350 2300 2250 2200 2150 2100 2050 2000 1950

Потение Чувство Покраснение, Головная Чихание, Гнойно-

лица под нехватки шелушение, боль слезотечение воспалительные

маской воздуха раздражение заболевания

полипропиленовая ■ хлопковая ■ неопреновая * различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Рисунок 6.2 - Различия между разными видами масок по выраженности проявления неблагоприятных реакций

Средний ранг

23 50 2300 2250 2200 2150 2100 2050 2000 1950

Полипропиленовая Хлопковая Неопреновая * различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Рисунок 6.3 - Различия между разными видами лицевых масок по комфортности

ношения

В таблице 6.3 представлена сравнительная балльная оценка разных видов масок по описанному выше принципу.

Таблица 6.3 - Результаты балльной оценки лицевых масок по показателям неблагоприятных реакций

Показатель Вид лицевой маски

полипропиленовая хлопковая неопреновая

Балл маски (Р)

Частота появления

потения лица под маской 0 2 0

покраснения / шелушения / раздражения кожи лица 0 0 0

высыпаний на коже лица 2 0 0

чувства нехватки воздуха 0 2 0

головной боли 2 0 0

чихания / слезотечения 2 0 0

Средний балл маски по частоте появления реакций 1,00 0,67 0,00

Выраженность

потения лица под маской 0 2 0

покраснения / шелушения / раздражения кожи лица 0 0 0

высыпаний на коже лица 1 0 1

чувства нехватки воздуха 0 2 2

головной боли 2 0 0

чихания / слезотечения 2 0 0

Средний балл маски по выраженности реакций 0,83 0,67 0,50

Комфортность ношения 2 0 0

Таким образом, по частоте и выраженности неблагоприятных реакций, а также комфортности ношениия, наилучшей оказалась полипропиленовая маска.

На рисунке 6.4 представлены различия между тремя видами лицевых масок по воздухопроницаемости.

450,0

**

г- -1

* *

£ 400,0

о

0

1

В г? 350,0 а § К о О ^

§ § зоо,о £

| 250,0

200,0

376,0

252,0

Ш

□ полипропиленовая ■ хлопковая ■ неопреновая

различия показателей статистически значимы: * р < 0,001; ** р = 0,001

Рисунок 6.4 - Различия между разными видами лицевых масок по

воздухопроницаемости

В связи с тем, что по данному показателю выявлены статистически значимые различия между тремя видами масок, самый высокий балл «3» был присвоен хлопковой маске, как наиболее воздухопроницаемой; самый низкий балл «1» -полипропиленовой, как наименее воздухопроницаемой; неопреновой маске был присвоен балл «2», как имеющей промежуточное значение воздухопроницаемости.

На рисунке 6.5 представлены различия между тремя видами масок по коэффициенту бактериальной фильтрации.

¡к о я

л

д

сЗ

3) чО

Си °

О -

н к

« к

оз д-

Ю еЗ

н а

к ^

5 Й

к -е-

п о

80,0

70,0

60,0

97^04

"Г -г

92,74 94,5

> <

•

П полипропиленовая И хлопковая ■ неопреиовая

различия показателей статистически значимы: * р< 0,001; ** р = 0,016

Рисунок 6.5 - Различия между разными видами лицевых масок по коэффициенту

бактериальной фильтрации

Поскольку по данному показателю выявлены статистически значимые различия только между одним и двумя другими видами лицевых масок, самый высокий балл «2» был присвоен полипропиленовой маске, коэффициент бактериальной фильтрации которой выше, чем у остальных. Хлопковой и неопреновой маскам был присвоен самый низкий балл «0».

Содержание исследуемых химических веществ (металлов и органических соединений), выделяющихся в водную и воздушную среды для всех видов лицевых масок, было намного ниже максимально допустимых значений. Поскольку это благоприятный с гигиенической точки зрения результат и между масками нет различий, всем маскам по данному показателю был присвоен балл 3.

На рисунке 6.6 представлены различия между тремя видами лицевых масок по коэффициенту защиты, характеризующему степень прилегания изделий.

различия показателей статистически значимы: * р < 0,001; **р = 0,025

Рисунок 6.6 - Различия между разными видами лицевых масок по коэффициенту

защиты

Таким образом, по данному показателю все три вида масок значимо отличаются между собой. Полипропиленовая маска лучше прилегает к лицу, обладает большим коэффициентом защиты, и поэтому ей был присвоен балл «3». Хлопковой маске присвоен балл «2», неопреновой - «1».

Микробная обсеменённость внутренней поверхности хлопковой маски была статистически значимо выше, чем у неопреновой и полипропиленовой, между полипропиленовой и неопреновой масками значимых различий выявлено не было (рисунок 6.7). Поскольку значимые различия были выявлены между одной маской и двумя другими, хлопковой маске был присвоен балл «0», полипропиленовой и неопреновой - балл «2».

При использовании хлопковой маски наблюдалось значимо большее накопление водяных паров по сравнению полипропиленовой и неопреновой, между которыми различий выявлено не было. Поэтому хлопковой маске был присвоен балл «0», полипропиленовой и неопреновой - балл «2».

Продолжительность ношения. Полипропиленовая ■ Хлопковая ■ Неопреновая

* различия показателей статистически значимы (р < 0,05);

-различия между разными по продолжительности периодами ношения лицевой маски;

-различия между разными видами лицевых масок

Рисунок 6.7 - Различия между разными видами лицевых масок по микробной обсеменённости внутренней поверхности после ношения в течение 2, 4, 6, 8 и более часов

При использовании разных видов масок повышается температура кожных покровов, закрытых маской. Поскольку данный показатель отражает негативное влияние лицевой маски, но не было выявлено статистически значимых различий по данному показателю между тремя видами масок, каждому виду маски был присвоен балл «0».

Результаты сравнительной балльной оценки разных видов масок и интегральная оценка каждого вида представлены в таблице 6.4.

Таблица 6.4 - Комплексная гигиеническая оценка лицевых масок1

Вид лицевой маски

Блок Показатель к полипропиленовая хлопковая неопреновая

Баллы (Р)

Частота появления

неблагоприятных 1,002 0,672 0,002

реакций

1 (п = 3) Выраженность неблагоприятных реакций 1 0,832 0,672 0,502

Комфортность ношения 2,00 0,00 0,00

Воздухопроницаемость 1,00 3,00 2,00

2 (п = 3) Бактериальная фильтрация 2 2,00 0,00 0,00

Химический состав 3,00 3,00 3,00

Коэффициент защиты 3,00 2,00 1,00

3 (п = 4) Микробная обсеменённость 2,00 0,00 2,00

Изменение влажности маски 3 2,00 0,00 2,00

Изменение кожной 0,00 0,00 0,00

температуры

Интегральная оценка (I) 10,53 5,95 7,25

1 буквенные обозначения в таблице согласно формуле (6.1) 2 средний балл согласно таблице 6.3

Интегральная оценка полипропиленовой маски (расчет по формуле 6.1):

1,0 + 0,83 + 2,0 1,0 + 2,0 + 3,0 3,0 + 2,0 + 2,0 + 0,0

I = ---X 1 + ---X 2 + ---X 3 = 10,53

3 3 4

Интегральная оценка хлопковой маски:

0,67 + 0,67 + 0,0 3,0 + 0,0 + 3,0 2,0 + 0,0 + 0,0 + 0

/ = ---X 1 + ---X 2 + ---X 3 = 5,95

3 3 4

Интегральная оценка неопреновой маски:

0,0 + 0,5 + 0,0 2,0 + 0,0 + 3,0 1,0 + 2,0 + 2,0 + 0,0

/ = ---X 1 + ---X 2 + ---X 3 = 7,25

3 3 4

По результатам интегральной оценки маски, изготовленные из разных материалов, сопоставимы между собой и могут применяться для снижения риска распространения инфекций воздушно-капельным путем. Полипропиленовая маска получила наивысшую оценку и может являться приоритетной при выборе вида лицевой маски для защиты от микробиологического воздействия.

6.4 Методические подходы к выбору и применению средств защиты органов дыхания для защиты от инфекций с воздушно-капельным путем передачи

Алгоритм выбора типа средства защиты органов дыхания

Выбор типа средства защиты органов дыхания зависит от категории профессионального риска, эффективности применения изделия и стадии эпидемического процесса.

Категория профессионального риска определяется в зависимости от вида деятельности по следующим критериям: предполагаемое число контактов с потенциальным источником заражения; возможность соблюдения безопасной социальной дистанции от потенциального источника заражения; предполагаемое

время контакта с потенциальным источником заражения [369]. Классификация видов экономической деятельности в зависимости от категории риска заражения инфекциями воздушно-капельным путем [49, 47, 77, 79, 81, 80, 185]:

• Чрезвычайно высокий риск

- сотрудники микробиологических и вирусологических, в том числе производственных лабораторий, выполняющие исследовательские работы с инфекционным агентом, диагностические или производственные работы, связанные с выделением инфекционного агента;

- сотрудники специализированных инфекционных стационаров (отделений), имеющие непосредственный контакт с больными, диагноз которых подтвержден лабораторно;

- сотрудники патологоанатомических (судебно-медицинских) отделений, выполняющие вскрытие трупов людей, погибших от инфекции, и подготовку к захоронению.

• Высокий риск

- работники скорой медицинской помощи, участвующие в транспортировке пациентов;

- сотрудники диагностических лабораторий, проводящие первичные исследования;

- сотрудники инфекционных отделений медицинских организаций или перепрофилированных медицинских организаций для провизорного наблюдения за подозрительными на инфекционное заболевание;

- сотрудники приемных отделений, медицинских организаций, оказывающие помощь больным с заболеваниями органов дыхания, реанимационную и специализированную помощь;

- сотрудники поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов, оказывающие медицинскую помощь на дому лицам с признаками инфекционных заболеваний;

- лица, проводящие текущую и заключительную дезинфекцию при наличии или после убытия больных.

• Средний риск

- медицинские работники, включая сотрудников обсерваторов и лиц, осуществляющие медицинское наблюдение за клинически здоровыми лицами на дому;

- работники общественного транспорта (сотрудники метрополитена, осуществляющие контроль на входе на станции, билетные кассиры, водители такси, проводники пассажирских вагонов и т. д.);

- работники досмотровых служб на входе в аэропорты, железнодорожные вокзалы и др.

• Низкий риск

- офисные работники, работники финансово-экономической, юридической и административно-хозяйственной служб;

- рабочие по обслуживанию железнодорожных путей и ремонту автомобильных дорог;

- работники транспортных компаний, не контактирующие с пассажирами (машинисты, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники).

Эффективность средств защиты, используемых для снижения риска распространения инфекций аэрозольным механизмом, определялась на основании результатов собственных исследований (таблицы 5.2, 5.4, рисунок 5.1) и анализа литературных данных о фильтрационной способности материалов, из которых оно изготовлено, и плотности прилегания изделия (таблицы 1.5, 1.6). Классификация средств защиты органов дыхания по степени эффективности применения представлена в таблице 6.5 [75].

Таблица 6.5 - Классификация изделий по эффективности снижения риска распространения инфекций аэрозольным механизмом

Эффективность защиты Средства защиты органов дыхания*

Высокая Респираторы FFP3 Респираторы FFP2 Респираторы FFP1

Средняя Медицинские лицевые маски: полипропиленовые маски типа 1Ж, II, I тканевые марлевые маски

Немедицинские лицевые маски: полипропиленовые, неопреновые, хлопковые и т. д.

Низкая Лицевые щитки

* средства защиты расположены в порядке убывания эффективности

Алгоритм выбора средства защиты в зависимости от категории риска инфицирования и стадии эпидемического процесса (по показателю заболеваемости инфекцией с воздушно-капельным путем передачи) представлен в таблице 6.6.

Медицинским работникам в период распространения инфекций воздушно-капельным путем рекомендуется использовать респираторы. Респираторы являются средствами индивидуальной защиты от биологических факторов (вирусного и бактериального загрязнения воздуха рабочей зоны). В межэпидемический период рекомендуется использовать медицинские одноразовые полипропиленовые лицевые маски; использовать тканевые и неопреновые маски медицинским работникам не рекомендуется.

Таблица 6.6 - Выбор средства защиты в зависимости от категории риска заражения и показателей заболеваемости

Риск профессионального заражения Показатели заболеваемости Тип средства защиты органов дыхания

Чрезвычайно Подъем, Респиратор FFP3/FFP2

высокий стабилизация, спад Лицевые щитки как

заболеваемости дополнительное средство при совместном использовании

Межэпидемический Медицинская одноразовая

период полипропиленовая лицевая маска

Высокий Подъем, Респиратор FFP3/FFP2

стабилизация, спад Лицевые щитки как

заболеваемости дополнительное средство при совместном использовании

Межэпидемический Медицинская одноразовая

период полипропиленовая лицевая маска

Средний Подъем, стабилизация заболеваемости Респиратор FFP2/FFP1

Спад Лицевые маски

заболеваемости

Межэпидемический В применении средства защиты

период органов дыхания нет необходимости

Низкий Подъем, Респиратор FFP1 / Медицинская

стабилизация заболеваемости одноразовая полипропиленовая лицевая маска Лицевой щиток как дополнительное средство при совместном использовании

Спад Лицевые маски

заболеваемости

Межэпидемический В применении средства защиты

период органов дыхания нет необходимости

Лицам немедицинских профессий, относящихся к категориям профессионального риска «средний» и «низкий», в период подъема заболеваемости рекомендуется использовать респираторы и медицинские маски, в период спада заболеваемости - медицинские и немедицинские лицевые маски. Эффективность

применения лицевых масок с целью снижения риска распространения инфекции зависит от доли использующих их людей в обществе.

Алгоритм выбора вида и продолжительности ношения лицевой маски

Правильно подобранная лицевая маска может сократить частоту и выраженность появления неблагоприятных реакций при ее использовании.

На основании результатов собственных исследований, представленных в главе 4, выявлены факторы, влияющие на появление неблагоприятных реакций, и определены группы риска, у которых частота появления и степень выраженности неблагоприятных реакций на ношение лицевой маски статистически значимо выше (таблица 6.7).

Таблица 6.7 - Факторы и группы риска возникновения неблагоприятных реакций на ношение лицевой маски

Фактор риска Группа риска

Пол пользователя Женщины

Хронические заболевания кожных покровов Люди с хроническими заболеваниями кожных покровов

Продолжительность рабочей смены Работающие более 8 часов в день

Преимущественное местонахождение в течение рабочей смены Перемещение в течение смены по производственным участкам и территории

Климатический регион Работающие в регионах Ю и II

Тяжесть труда Занятые трудом средней тяжести и тяжелым

При определении максимально возможной продолжительности непрерывного ношения лицевой маски мы опирались на официальные рекомендации Роспотребнадзора, ВОЗ и результаты собственных исследований. В санитарных правилах и нормах по профилактике инфекционных болезней

указано, что одноразовые медицинские (полипропиленовые) «маски используются при непрерывном применении не более 3-х часов» [94]. В методических рекомендациях по профилактике инфекционных заболеваний одноразовые медицинские маски рекомендовано «менять каждые 2-3 часа» или «использовать не более 3 часов» [48, 49]. В рекомендациях Минздрава по профилактике гриппа указано, что «менять маски необходимо не реже чем через 3 часа» [47]. Во всех документах оговаривается, что в случае увлажнения или загрязнения маску нужно заменить незамедлительно. В версии 9 временных методических рекомендаций Минздрава по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции от 26.10.2020 прописано, что одноразовые медицинские маски должны сменяться каждые 2 часа [83], в последней версии 17 от 14.12.2022 нет никаких рекомендаций о продолжительности использования одноразовых медицинских масок [84].

По рекомендациям ВОЗ «медицинскую маску следует менять по меньшей мере один раз в день» [80]. Согласно предварительному национальному стандарту, продолжительность использования марлевой маски составляет 2-4 часа [74]. В цитируемых документах не указано, на чем основаны данные рекомендации по продолжительности ношения. Мы не нашли рекомендаций в каких-либо иных документах и рекомендаций по продолжительности ношения тканевых и неопреновых масок.

По результатам наших исследований, при увеличении продолжительности ношения частота появления и выраженность неблагоприятных реакций возрастает, причем более значимые изменения наблюдаются между ношением маски в течение 1, 2 и 3 часов, чем между ношением в течение 3 и 4-5, 4-5 и 6-8 часов (таблица 4.16). Реакции становятся существенно более частыми и выраженными при использовании лицевой маски более 8 часов. Степень комфортности ношения была максимальна при ношении в течение 3 часов по сравнению со всеми другими вариантами продолжительности использования. Значимых различий между реакциями в зависимости от продолжительности ношения при использовании разных видов масок выявлено не было.

При анализе роста микробной обсеменённости внутренней поверхности лицевой маски при увеличении продолжительности ношения было обнаружено, что микробная обсеменённость при использовании всех видов лицевых масок возрастает с увеличением времени ношения (таблица 5.7). Причем обсеменённость хлопковой маски уже после 2 часов ношения выше, чем у полипропиленовой и неопреновой. Однако у последних наблюдается более выраженный дальнейший рост микробной обсеменённости при ношении маски в течение 4 часов.

Повышение кожной температуры лица достигает своего максимума при ношении лицевой маски в течение 3 часов, независимо от вида маски. Накопление водных паров материалом маски максимально при ношении хлопковой маски в течение 3 часов, при ношении полипропиленовой и неопреновой масок - в течение 4 часов.

Таким образом, на основании оценки по таким показателям, как увеличение частоты и выраженности реакций на ношение маски, рост микробной обсеменённости, изменение кожной температуры лица, накопление водяных паров материалом маски, - максимальная продолжительность ношения лицевой маски не должна превышать 4 часов. Оптимальная продолжительность, с учетом комфортности ношения, - 3 часа. При снижении продолжительности ношения следует ожидать значимого снижения частоты и выраженности неблагоприятных реакций.

Выбор вида лицевой маски зависит от вида возникающих реакций на ношение маски в прошлом. Полипропиленовая маска характеризуется большей комфортностью при ношении и реже вызывает появление таких побочных реакций, как головная боль, чихание / слезотечение, гнойно-воспалительные заболевания кожи лица. Хлопковая маска, обладая более высокой воздухопроницаемостью, реже вызывает такие реакции, как потение лица и чувство нехватки воздуха. В случае отсутствия опыта ношения рекомендуется воспользоваться результатами сравнительной интегральной оценки лицевых масок (таблица 6.4) и выбирать полипропиленовую лицевую маску. Если реакций на ношение лицевой маски ранее не возникало, можно использовать любую маску (полипропиленовую, хлопковую

или неопреновую).

С учетом выявленных вкладов разных факторов в риск развития неблагоприятных реакций, влияния продолжительности ношения на риск развития реакций и изменения свойств лицевых масок при ношении разной продолжительности, был разработан алгоритм выбора вида лицевой маски пользователем и определения продолжительности ее ношения (таблицы 6.8, 6.9).

Таблица 6.8 - Выбор вида лицевой маски пользователем

Наблюдаемые реакции при использовании лицевой маски Рекомендуемый вид лицевой маски

Основными реакциями были шелушение, покраснение, зуд, высыпания на коже лица Нетканая

Основными реакциями были потение лица под маской и чувство нехватки воздуха Хлопковая

Наблюдались все перечисленные выше реакции Нетканая, с уменьшением продолжительности ношения на 1 час

Реакций не было Нетканая, хлопковая, неопреновая

Не носил ранее лицевую маску Нетканая

При использовании респиратора в условиях чрезвычайно высокого и высокого риска заражения инфекцией воздушно-капельным путем наиболее значимой для пользователя характеристикой изделия является его высокая эффективность снижения риска распространения инфекции при контакте с выделяющим инфекционные агенты человеком. Однако в случае появления выраженного чувства нехватки воздуха рекомендуется использовать неформованные и складные виды респираторов, поскольку при их использовании сопротивляемость дыханию ниже, чем при использовании формованных видов, при одинаковых коэффициентах проникания и проницаемости.

Продолжительность непрерывного использования одноразовых респираторов составляет продолжительность одной рабочей смены, при намокании или загрязнении заменить немедленно.

Таблица 6.9 - Определение продолжительности ношения лицевой маски в зависимости от наличия факторов риска появления неблагоприятных реакций на ношение

Вопрос Ответ Балльная оценка

Ваш пол? мужской 0

женский 1

Есть ли у Вас заболевания кожных покровов? да 0,5

нет 0

К какой категории тяжести труда относится Ваша профессия? легкий физический труд 0

физический труд средней тяжести 2

тяжелый физический труд 2

Продолжительность Вашей рабочей смены? до 8 часов включительно 0

более 8 часов 2

Ваше преимущественное местонахождение в течение рабочей смены? перемещение по производственным участкам и территории 1

в помещении 0

на открытом воздухе 0*

В каком климатическом регионе Вы работаете? 1а, 1б, II 0,5

III, IV 0

Комфортные температура и влажность на Вашем рабочем месте / в комнате отдыха / бытовом помещении (в летнее время работает кондиционер)? да 0

нет 2

Определение продолжительности ношения

Сумма баллов Рекомендуемая продолжительность ношения**

0 - 2,5 3 часа

2,5 - 5,5 2 часа

6,0 - 9,0 1 час

* При работе на открытом воздухе маска не требуется, рекомендуется носить маску в комнатах отдыха, бытовых помещениях при совместном нахождении работников ** При намокании или загрязнении заменить незамедлительно

Примеры определения вида рекомендуемой лицевой маски для работника

Пример: Сотрудница финансово-экономической службы, 35 лет, не имеет хронических заболеваний кожных покровов, проживает в Кировской области, работает в помещении, продолжительность рабочей смены 8 часов, на рабочем месте установлен кондиционер, при ношении маски испытывает выраженное чувство нехватки воздуха (таблица 6.10).

Таблица 6.10 - Определение вида рекомендуемой лицевой маски для работника

Показатель Балл

Женский пол 1

Умственный труд 0

Не имеет хронически кожных заболеваний 0

II климатический регион 0,5

Продолжительность смены 8 часов 0

Работает в помещении 0

Комфортные температура и влажность на рабочем месте 0

Вывод: рекомендуется носить хлопковую маску в течение 3 часов (1,5 балла); соблюдать рекомендации по надеванию / снятию маски и уходу за кожей лица.

Правила использования, утилизации и дезинфекции средств защиты органов

дыхания

Респираторы должны подбираться индивидуально для обеспечения лучшего прилегания. Необходимо проведение фит-теста перед использованием. Клапан существенно повышает комфортность ношения респиратора и снижает частоту появления неблагоприятных реакций, однако может способствовать распространению инфекции в случае использования инфицированным человеком с симптомами инфекции верхних дыхательных путей или бессимптомным носителем инфекции. В связи с этим, лицам с неизвестным или положительным

результатом анализа на антиген инфицирующего агента рекомендуется использовать респираторы без клапана.

Лицевые маски также должны подбираться по размеру лица для обеспечения лучшего прилегания. Заушные резинки не должны быть слишком короткими или длинными. Рекомендуется использовать регуляторы длины заушных резинок или лицевые маски с завязками; маски, снабженные носовым фиксатором.

Перед тем как надеть средство защиты органов дыхания, следует обработать руки дезинфицирующим раствором или надеть перчатки. Надев средство защиты, правильно распределить на голове ленты оголовья или завязать завязки (если есть), закрепить носовой зажим (если есть), расправить все складки. Правильно надетое средство защиты должно закрывать нос, рот и подбородок, плотно прилегая к лицу.

После использования снимать средство защиты следует за заушные резинки, ленты оголовья или завязки, не касаясь материала маски. После снятия или в случае непреднамеренного касания лицевой части изделия следует обработать руки с помощью спиртосодержащего средства для мытья рук или тщательно вымыть руки с мылом.

Респираторы и полипропиленовые лицевые маски не подлежат дезинфекции и являются изделиями одноразового применения.

Тканевые маски следует стирать ежедневно с моющим средством при температуре 60 оС, после высыхания проглаживать с двух сторон утюгом [48, 81].

Предлагаемый производителем материала режим ухода за неопреновыми масками (стирка с моющим средством снаружи и изнутри при температуре не выше 30 оС, без проглаживания), не может обеспечить требуемый уровень обеззараживания. В связи с этим повторное использование неопреновых масок нецелесообразно.

В медицинских организациях использованные средства защиты органов дыхания, загрязненные микроорганизмами I или II группы патогенности, должны собираться, храниться и утилизироваться как эпидемиологически опасные отходы класса В; загрязненные микроорганизмами III или IV группы патогенности - как отходы класса Б; в организациях немедицинского профиля - как твердые

коммунальные отходы, подлежат обеззараживанию в эпидемический период [92, 94].

Уход за кожей лица до и после использования лицевой маски

Для составления рекомендаций по уходу за кожей лица до и после использования лицевой маски были использованы данные научной литературы и результаты собственных исследований.

Полученные результаты непараметрического однофакторного дисперсионного анализа (таблица 4.18) позволяют сделать вывод, что уход за лицом, включающий ополаскивание лица, последующее вытирание его насухо и нанесение крема, обеспечивает пользователям маски, испытывающим наиболее выраженные неблагоприятное реакции, уровень комфортности, статистически значимо неотличимый от уровня комфортности тех, у которых реакции на ношение минимальны. Следовательно, данный уход является оптимальным и может быть рекомендован не только для снижения частоты и выраженности неблагоприятных реакций при ношении маски, но также тем, кто не испытывает реакций, с целью повышения комфортности и профилактики неблагоприятных кожных реакций.

Для профилактики появления и снижения частоты и выраженности неблагоприятных кожных реакций и повышения уровня комфортности в период ежедневного ношения лицевой маски рекомендуется использовать полипропиленовую маску и применять уход за кожей лица. Рекомендуется выполнять следующие процедуры: (1) в утренние и вечерние часы проводить очищение кожи с использованием мягких очищающих средств, близких к естественному рН кожи (рН 5), не содержащих мыла и абразивных частиц; (2) осушить кожу; (3) использовать увлажняющие кремы для кожи лица и эмоленты [176, 182, 194].

Предпочтение следует отдавать средствам, не содержащим консерванты, отдушки и парабены. Следует избегать применения спиртсодержащих и раздражающих средств ухода за кожей, салициловой кислоты,

альфа-гидроксикислот из-за повышенного риска контактного дерматита при длительном контакте кожи с данными веществами в сочетании с окклюзией [402].

Для увлажнения кожи рекомендуются сыворотки, аэрозоли, лосьоны и средства на основе кремов, а не мазей. При использовании респираторов не рекомендуется использовать увлажнители, содержащие молочную кислоту и мочевину, поскольку они взаимодействуют с потом и влагой, изменяя рН кожи, находящейся под окклюзией, что приводит к раздражающему контактному дерматиту. Предпочтительными являются натуральные увлажняющие факторы, гиалуронат натрия и полиглутаминовая кислота, которые уменьшают трансэпидермальную потерю воды без какого-либо раздражения при ношении под окклюзией [214, 402]. У лиц с гипергидрозом и чрезмерной жирностью кожи использование средств, содержащих вазелин, минеральное масло, диметикон, ланолин, глицеринстеарат, глицерилстеарат, соевые стеролы, может быть дополнительным фактором риска появления акне [251].

Не рекомендуется наносить макияж под маску, особенно летом. Не рекомендуется использовать солнцезащитный крем под маску, особенно для людей с реакциями кожных покровов на ношение маски. Солнцезащитные кремы могут вызывать сенсибилизацию вследствие фотодеградации. У людей с повреждённой кожей при контакте с потом или влагой при ношении лицевой маски и дополнительно под окклюзией при ношении респиратора данная реакция усугубляется [372]. Водостойкий солнцезащитный крем с высоким липофильным / гидрофильным соотношением увеличивает вероятность образования акне вследствие закупорки пор [283, 372].