Мозговой кровоток в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Алиев, Самир Мубариз оглы

• Алиев, Самир Мубариз оглы
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алиев, Самир Мубариз оглы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. Анатомофизиологические и патофизиологические аспекты мозгового кровообращения (обзор литературы).9

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования. 40

2.1 Клиническая характеристика больных 1 группы.40

2.2 Клиническая характеристика больных 2 группы.42

2.3 Методика проведения ТКДГ.44

2.4 Интраоперационный мониторинг мозгового кровотока . 51

2.5 Критерии идентификации микроэмболических сигналов . 54

2.6 Лабораторные методы исследования.

2.7 Статистическая обработка полученных результатов. 62

ГЛАВА 3. Интраоперационный мониторинг МЭС у больных при операциях на аорте и у больных ИБС. 64

3.1 Динамика мозгового кровотока и МЭС у пациентов в условиях искусственного кровообращения. 64

3.2 Влияние реологических свойств крови на формирование

МЭС. 71

ГЛАВА 4. Мониторинг мозгового кровотока и МЭС в отделении реанимации. 83

4.1 Мониторинг МЭС в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС. 85

4.2 Мониторинг МЭС в раннем послеоперационном периоде у больных при операциях на аорте. 97

4.3 Сравнительная характеристика мозгового кровотока и МЭС в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС и при операциях на аорте . 108

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мозговой кровоток в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения»

Актуальность проблемы

Впервые признаки церебральных: осложнений» после операций на сердце в условиях;ИК были?описаны ещё; в 1952 году [SmitK P.L.C., 1995]. В дальнейшем Fox Н.М. и соавт. (1954) и Priest W.S; с;соавт. (1957)?доказали^ что при операциях на сердце в условиях ИК возможны осложнения? со стороны ЦНС.

За последние, десятилетия существенно/ снизилось количество церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК, тем не менее, степень нарушений когнитивных функций? головного мозга остаётся высокой; Причинами этого, по мнению» большинства авторов, являются эмболизация, гипоперфузия и неадекватная защита головного! мозга. [Шевченко Ю:Л'. с соавт., 1997, 1996; Федулова С.В., 2007; Сандриков В.А. с соавт., 2008; Дементьева И.И. с соавт.,2009]. Ыа сегодняшний день нет единого мнения в; выборе средств фармакологической? защиты головного мозга от ишемических и реперфузионных повреждений: Продолжаются дискуссии? о температурных режимах проведения ИК, выборе основных и вспомогательных компонентов анестезиологического обеспечения; методах мониторинга!состояниятоловногоs мозга [Бунятян А;А;, Селезнёвым;!!1., 1993; Мйербеков*Э.М., 1997; Локшин Л1С.; 1998;:ВапоиЬ?М>:, 1994: ArrowsmithJÍA:, Newman M.F. 2000;]: Вместе с тем, рассматриваяшроблему оценки степени нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном пёриоде возникают вопросы, связанные с выявлением предикторов церебральных осложнений.

В5 последнее время, транскраниальная допплерография (ТКДР) заняла особое место в диагностике эмболических поражений головного мозга, поскольку она является практически единственным методом, позволяющим осуществить прямую? детекцию церебральной эмболии. ТКДГ мониторинг мозгового кровотока, в первую очередь, предназначен для- длительного наблюдения за кровотоком с оценкой допплерографических показателей и для фиксирования эпизодов эмболий:

Однако возможность допплеровской дифференцировки газовой и материальной эмболии на сегодняшний день является предметом дискуссии и научно-технического« поиска. Также остаётся открытым вопрос распознавания микроэмболических сигналов по их морфологическому составу и размерам эмболов.

Несмотря на все достижения, методика интраоперационного и послеоперационного мониторинга мозгового кровотока при операциях на сердце во время ИК до конца не разработана. Также не разработан и не внедрен в практику протокол послеоперационного обследования больных, включающий, оценку гемодинамического церебрального резерва, выявления ишемических повреждений головного мозга с помощью методик УЗДГ, ТКДГ, дуплексного сканирования. На сегодняшний день не определены предикторы неврологических осложнений, критерии адекватности церебральной перфузии.

До настоящего времени в доступной литературе практически нет исследований, посвященных мониторированию микроэмболических сигналов после реконструктивных операций, не определены оптимальные сроки и продолжительность исследования, не определена степень микроэмболии в зависимости от реологического статуса и. не доказаны критерии эффективности патогенетического лечения микроэмболического синдрома.

Цель исследования: разработать методику и диагностические критерии нарушения» мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние головного мозга в зависимости от объема и микроэмболии сосудов головного мозга в операционном и раннем послеоперационном периодах.

2. Оценить динамику мозгового кровотока в послеоперационном* периоде у больных, оперированных на- сердце в условиях искусственного кровообращения.

3. Определить степень эмболии сосудов головного мозга в зависимости от показателей реологических свойств крови.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде, основанная на регистрации потоков крови в сосудах головного мозга. Доказано, что количество микроэмболических сигналов и их состав зависит от длительности и температурного режима искусственного кровообращения. На основании результатов мониторирования показателей кровотока в средней мозговой артерии проведена оценка изменений гемодинамики в исследуемых артериях в зависимости от температурного режима перфузии* и показателей газового состава крови на различных этапах хирургического вмешательства. Впервые проведена дифференциальная диагностика эмболических сигналов, разделенная на газовые и материальные с определением их влияния на состояние кровообращение в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику оценки материальной и газовой эмболии во время искусственного кровообращения дает возможность заблаговременно применить охранительное торможение и применять методы лечения, направленные на улучшение кровообращения головного мозга с прогнозированием исхода нарушения мозгового кровообращения«.

Детекция и подразделение эмболии на газовую и материальную, а также косвенное определение размеров эмболов, существенно повышает диагностику мозговых осложнений.

Основные положения, выносимые на'защиту

1. При операциях на сердце и крупных сосудах (аорта) целесообразно проводить мониторинг скорости к кровотока« в сосудах головного ¡мозга с целью предупреждения и выявления ранних мозговых осложнений, которые связаны с воздушной и материальной микроэмболией.

2. Своевременная диагностика микроэмболий головного мозга обеспечивает адекватную профилактическую терапию, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

3. Количество микроэмболов в раннем послеоперационном периоде во многом определяется реологией крови. Концентрация глюкозы в крови свыше 9.0* ммоль/л является достоверным'предиктором гиперагрегации эритроцитов.

Внедрение в практику

Основные положения работы нашли применение в клинической практике отдела^ сердечно-сосудистой хирургии, кардиореанимации и отдела инструментальной диагностики РНЦХ' им. акад: Б .В .Петровского РАМН.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых учёных (2005); симпозиуме с международным участием «52-й Ежегодный конгресс анестезиологов» (2005); V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007); заседании допплеровского клуба (2007). Апробация'диссертации состоялась на объединенной научной конференции- кафедры функциональной * и ультразвуковой диагностики ФППОВ' ГОУ ВПО МГМУ имени И.М.Сеченова, отдела инструментальной диагностики, отдела кардиохирургии и отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 23 июня 2010 года.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, одна из которых в центральном журнале.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая 18- таблиц и -27 иллюстрации, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 136 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Алиев, Самир Мубариз оглы

Выводы

1. С целью профилактики,: неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных мониторинг мозгового кровотока* с автоматической эмболодетекцией необходимо проводить в комплексе с оценкошреологических свойств крови.

2.Количество микроэмболических сигналов и их состав во многом определяется длительностью операции? и температурного режима искусственного кровообращения.

3;Дифференцировованная диагностика« микроэмболов по их происхождению с подразделением на газовые и материальные крайне важна для определения тактики лечения и защиты головного мозга в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Микроэмболы газового происхождения регистрируются в,течение 2 часов, в то время как материальные эмбольг- до 4 часов послеоперационного периода.

4.Регистрация микроэмболов в раннем послеоперационном периоде сопряжена с состоянием, гомеостаза и сопровождается? снижением скорости агрегации ¡эритроцитов; Концентрация глюкозы в крови свыше 10,0 ммоль/л является достоверным предиктором» гиперагрегации эритроцитов.

Практические рекомендации

1. Операции с искусственным кровообращением в раннем послеоперационном периоде всегда сопровождаются микроэмболическим синдромом сосудов головного мозга; что диктует необходимость бережного отношения и контроля за реологическим статусом- крови с целью профилактики? и предупреждения неврологических осложнений.

2. Во1 избежание: массивной газовой микроэмболии сосудов головного мозга согревание; больных, оперированных в: условиях глубокой: и умеренной гипотермии; д о лжнобьггь медленным.

3.Нормотермическое искусственное кровообращение, независимо от его длительности, сопровождается повышением агрегации эритроцитов, что, в свою очередь, является потенциальным источником развития микроэмболического синдрома сосудов головного мозга.

4. Объективным предиктором нарушений агрегационных свойств крови является высокое содержание глюкозы крови. При концентрации глюкозы в крови более 10 ммоль/л угроза появления микроэмболических сигналов материального происхождения существенно возрастает.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алиев, Самир Мубариз оглы, 2011 год

1. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга // М. - Медицина. -1979.-176 с.

2. Беленькая P.M. Особенности клинического синдрома закупорки ВСА при некоторых вариантах её ветвления. // Вопр. Нейрохирургии. 1968. -Т. 5.-С. 18-22.

3. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт // М., Медицина. -1971.- 392 с.

4. Брагина JI.K. Компенсаторные возможности Виллизиева круга при патологии магистральных артерий головы // В кн.: Сосудистая патология головного мозга. М., 1966, - 27 с.

5. Брагина JI.K. О закономерностях коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных сосудов головы в зависимости от состояния^ Виллизиева круга. // Журн. Невропатология и психиатрия им. Корсакова.- 1967. № 9. - С. 1293-1300.

6. Брагина Л.К. Особенности' экстра- и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг. (Ангиографическое изучение) // Дисс. докт. мед. наук. — 1974.

7. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. // М.: Медицина. 1996.14'. Бураковский В.И., Раппорт Я.Л., Гелыитейн Г.Г. Осложнения при операциях на открытом сердце: Основы реаниматологии и кардиохирургии // М. - 1972. - 304 с.

8. Вайнштейн Г.В., Парфёнов В.Е., Гайдар Б.В. Физиолю журн. СССР. -1988. Т. 74. № 6. - С. 820-826.

9. Ь6. Верещагин Н.В., Борисенко В.В:, Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в. клинической неврологии. // М.: Интер Весы. - 1993. - 208 с.

10. Волман Р.Л., Нуссмайер Н.А., Аггарвал А.И. и* др. Повреждение головного мозга в результате операций на сердце; Выявление групп особого риска // Международный медицинский-журнал. — 2000. № 5. -С. 375-382.

11. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. // М.: Медицина. 1987. - 224 с.

12. Ганнушкина И.В., Шафранова В.П. О стадиях развития коллатерального кровообращения в мозгу // Журн. Вопросы нейрохирургии. 1969. - № 4. -С. 1-6.

13. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Система гемостаза при операциях на сердце и, магистральных сосудах. М. «ГЭОТАР-Медиа» 20Ö9J.c 426t

14. Джонсон П. Периферическое кровообращение. // М.: Медицина. 1982; -440 с.

15. Зингерман Л.С., Покровский A.B., Кованёва P.A., Цуцуашвили Г.А. // Синдромы коллатерального? кровообращения в системе брахиоцефальных артерий. // Журн. Невропатология, и психиатрия. -1980.-№1.-С, 15-21.

16. Инюшкин С.Н. Мониторинг церебральной гемодинамики при коматозных?состояниях.// Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург. - 2004.145 с.

17. Караваев Б.И., Гавриленко A.B., Скрылев С.И;, Куклйн A.B. И Метаболизм в головном мозге при каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006., т. 12, -4, С 43-48.

18. Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии // М.: Медицина. 1990. - С. 10-18.

19. Крупачёв И.Ф., Метальников H.H. Виллизиев круг. // В кн.: Руководство по неврологии. — М. 1957. - Т. 1. — С. 326-329.

20. Крупачёв И.Ф., Метальников H.H. Структура виллизиева круга. // В кн.: Кровообращение центральной и периферической нервной системы. М. - 1950.-С. 88-96.

21. Куликов В.П., Смирнов К.В., Сидор М.В. Транскраниальная стресс-допплерогафия в оценке нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при гипертонической болезни. // Эхография. 2000. — Т.1. № 4. - С. 435-438.

22. Кунцевич Г.И. //Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты.// Минск, «Аверсэв», 2006.

23. Куперберг Е.Г., Гайдашев А.Э., Лаврентьев A.B., Тутова М.Г., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К. //Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. 1997. - 77с.

24. Лассен H.A. Мозг. // В кн.: Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер. с англ. М.: Медицина. 1982. - С. 414-440.

25. Левин О.С., Ахметов В.В., Голубева Л.В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. //Неврологический журнал// 2006, т.11,№4.,с 14-19.

26. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. // М. 2003. - 322с.

27. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. // М. 2004. - 303 с.

28. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. // Укрмед. -2001.- 164 с.

29. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное1 кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии. // М., 19981

30. ЛурьеЗ.Л., Брагина Л.К. Коллатеральное кровообращение при закупорке магистральных сосудов головы. // Ж. невропатология и психиатрия. -1962. -№ 11.-С. 161*2-1616.

31. Любимова Е.В., Орехов А.Н., Лебедева Л.Л., Лейтин В.Л. Сравнение адгезивных и тромбогенных свойств клеток сосудистой стенки человека в культуре. // «Стенка сосудов в атеро- и тромбогенезе». М., Медицина, 1981.-с. 182-190.

32. Марков.Д.А., Злотник Э.И., Гиткина A.C. Инфаркт мозга. // Минск. -1973.

33. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга. // Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы (Руководство по физиологии). Л: Наука. 1984. - С. 352-381.

34. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: Физиологические основы, критерии оценки, информационная значимость // Физиол. Журн. СССР. 1986. Т. 72. С. 1115-1122.

35. Морозов Ю.А., Гончарова A.B., Чарная М.А., Дементьева И.И. Роль гипергликемии в микроциркуляторных нарушениях после кардиохирургических операций. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010, т.№3, №1, с 41-43.

36. Морозов Ю.А., Дементьева И.И, Чарная М.А., Гладышева В.Г. Влияние условий искусственного кровообращения на эритроцитарную агрегацию у кардиохирургических больных. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2008, №3, 23-26.

37. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г. Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006, т. 12, №3, с 21-27.

38. Мчедлишвили Г.И. Функция сосудистых механизмов головного мозга. Их роль в регулировании и в патологии мозгового кровообращения. // JL: Наука.-1968.-204 с.

39. Никитин Ю.М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзирующих поражений артерий основания мозга (допплеро-ангиографическое исследование) // Журн. неврол. и психиатр, имени С.С. Корсакова. 1982. - №. 8. - с. 36-39.

40. Никитин Ю.М. Поражение сосудов дуги аорты и их ветвей у больных с цереброваскулярными заболеваниями (клинико-допплеро-ангиографическое исследование). // Дисс. докт. мед. наук. М. - 1989. 385 с.

41. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. 1998.

42. Осипов В.П. Основы искусственного кровообращения. М.: Медицина, 1976.

43. Осипов В.П., Лурье Г.О., Дементьева И.И. и др. Искусственное кровообращение: прошлое и настоящее. // Анналы НЦХ РАМН. 1992. -Вып.1. - С. 13-76.

44. Покровский A.B. Заболевания аорты и её ветвей. // М. — 1979. — 328 с.

45. Покровский A.B., Яхно H.H., Кунцевич Г.И. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга // Журн. невропатол. и психиатр.- 1989. -№ 9. С. 7-14.

46. Работников В.ИТ. Окклюзирующие заболевания ветвей дуги аорты и их хирургическое лечение. // Дисс. докт. мед. наук 1968.

47. Раяпов Н.О. Оценка мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии у новорожденных и детей первого, года жизни с различными врождёнными пороками сердца при операциях с искусственным кровообращением:,//Дисс. . к.м.н. 2006.-98 с.

48. Ройтман«Е.В. Гемореология, при операциях на сердце и магистральных сосудах с применением-искусственного'кровообращения. Дисс.докт. биол. наук М., 2003, - 326с.

49. Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф:, Федулова C.B., Филатов И.А., Лебедева Е.Ю. Ультразвуковой транскраниальный мониторинг при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения. //Анестезиология и реаниматология. 2007, №5 с 58-61.

50. Сидельников С.Г. Некоторые аспекты управления гемостазом у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. - 2000. - 27 с.

51. Стулин И.Д., Карлов В.А. и др. Транскраниальная допплерография у здоровых людей.// Журн. неврол. и психиатр. 1988. - № 2\ - С. 49-57.

52. Тер Хачатурова И.Е. Оценка кровотока в средней мозговой артерии у больных пороками сердца- по данным ультразвуковых методов исследования: // Дис. . канд. мед. наук. - М: - 1998.

53. Узлова С.Г., Гурия К.Г., Шевелев A.A., Васильев С.А., Гурия Г.Т. Акустически детектируемые внутрисосудистые микросгустки как предвестники тромботических послеоперационных осложнений. //Бюллетень НЦСССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008, том 9, №6, с 5563.

54. Федулова. C.B. Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // диссерт. канд. мед. наук, М. 2007, с-127.

55. Хамитов Ф.Ф:, Дибиров^ М.Д., Гулешов В.А. Хирургическое лечение хронической сосудисто-мозговой недостаточности. М., Наука., 2010.

56. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. 1996. - 446 с.

57. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Транскраниальная оксиметрия при операциях на сердце,// Сосудистая патология нервной системы. СПб! - 1998. - С. 133-136.

58. Шевченко Ю.Л., Михайленко A.A., Кузнецов А.Н., Ерофеев» A.A. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце. // СПб. -Наука. 1997.- 152 с.

59. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A. Кардиогенный и ангиогенный церебральный инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления) // М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. -272с.

60. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения // М: Медгиз. - 1963.

61. Шмидт Е.В. Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. // Свердловск. 1970. - 64 с.

62. Шутов A.A., Желтиков И.Г. Факторы риска развития мозгового инсульта при хирургических вмешательствах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. - № 2. - С. 21-25.

63. Aaslid R. Transcranial Doppler sonography. Vienna: Springer- Verlag, 1986. 177 bd.

64. Aaslid R., Huber P., Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound // J. Neurosurg. 1984. V. 60. P. 37-41.

65. Aaslid R., Lindergaard K.-F., Sorteberg W. at al. Cerebral autoregulation dynamics in humans//Stroke. 1989; V. 20. P. 45-52.

66. Albin M.S. et al. // Intracranial air embolism is detected by the trancranial Doppler during cardiopulmonary bypass procedures. // J. Neurosurg. Anest. -1990.-Vol.-2.-P. 223.

67. Andersen K., Waaben J., Husum B., at al. Nonpulsative cardiopulmonary bypass distrupts the flow metabolism couple in the brain. // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 1985. Vol. 90. № 4. P. 570-579.

68. Arnolds B., von Reutern G.M: Transcranial Doppler sonography: examination technique and5normalfreference values Ultrasound // Med. Biol. 1986. № 12. P. 115-123.

69. Austen W.G., Howry D.H. Ultrasound as a method to detect bubbles or particulate matter in the arterial line during cardiopulmonary bypass // J. Surg. Res. 1965. - Vol.5. - P.283-284.

70. Babikian V.L., Wcchsler L.R. Transcranial Doppler Ultrasonography. St. Louis: Mosby, 1993. 323 p.

71. Barnett H. J.M., Boughner D.R., Taylor D.W., et al. Further evidence relating mitral'valve prolapse to cerebral ischemic events //N; Engl. J. Med. ~ 1980;-Vol. 302.-p. 139-144.

72. Berry A.D. 3rd, Kepes J.J.,Wetzel M.D. Segmental duplication of the basilar artery with thrombosis. Strok. 1988. Feb; 19 (2): 256-60.

73. Black S;P., Ansbacher L.E. Saccular aneurysm associated with Segmental duplication of the basilar artery. A morphological study. J. Neurosurg. 1984. Dec; 61(6): 1005-8.

74. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59, N.5. -P.1300-1303.

75. Bove E.L., Fry W.J., Gross W.S. // Hypotension and hypertension as cosequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy. // Surgery. 1979. - Vol. 85. - № 6. - P. 633-637.

76. Brass L.M., Fayad P.B. // Intraoperative Monitoring with Transcranial Doppler Ultrasonography during Cardial Surgery and Intervention. In: Transcranial Doppler Ultrasonography. // New York, Mosby. - 1993. - P. 222-232.

77. Brierley J.B. Neuropathological findings in patients dying after open-heart surgery. // Thorax. 1963. - Vol. 18, N.4. - P. 291-304.

78. Bull'D.A., Neumayer L.A., Hunter G.C. et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Cardiovasc. Surg. -1993.-Vol.1.-P. 182-185.

79. Buris L., Poczkodi S., Gomory A. Embolism-of heart tissue to the middle cerebral artery as a complication of heart surgery // Z. Rechtsmed. 1979.- Jg. 83. - S.87-89.

80. Cavdar S., Dalcic H., Yalin A. A rare case of the posterior inferior cerebellar artery. Acta Anat (Basel) 1995; 152 (3): 234-6.

81. D' Aliberti G., Filizzolo F., Versari P., Scialfa G. Anatomical study of basilar trunk in human fetus and report of a case of double basilar artery. Acta Neurol. (Napoli) 1987. Oct-Dec; 9(5-6): 313-9.

82. David W., Newburger J.W. et al. The effect of duracion of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment: The Boston Circulatory Arrest Trial // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 2003. Vol. 126. P. 1397-1403. ■

83. De Caro R., Serafini M.T., Galli S., Parenti A., Guidolin D., Munari P.F. Anatomy of segmental duplication in the human basilar artery. Possible site of aneurism formation. Clin. Neuropathol. 1995. Nov-Dec; 14(6): 303-9.

84. Deverall P.B., Padayachee T.S., Parsons S. et al. Ultrasound detection of micro-emboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass surgery // Evr. J. Cardiothorac. Surg. 1988. - Vol.2. - P.256-260.

85. Dorman B.H., Elliott B.M., Spinale F.G., et al. Protamine use during peripheral vascular surgery: a prospective randomized trial //Vase. Surg. -1995, Vol. 22(3).-p. 248-255.

86. Dunn J., Kirsh M.M., Harness J1 et al. Hemodinamic metabolic and hematologic effects of pulsative cardiopulmonary bypass. // J. Thorac. Cardiov. Surg. 1974 Vol. 68. № 1. P. 138-147.

87. Evans E.A. et al. // J'. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. - V.46. - P.665.

88. Kiss F., Szentagothai J. Anatomischer atlas des menschlichen korpers. // Leipzig: Veb Georg Thieme. 1962. - P. 60.

89. Fabricant H. Basilar artery fenestration with an associated aneurysm: case report // Australas Radioli 1988. - Feb; - 32(1): 127-30.

90. Fieshi J.M. Derangement of regional cerebral blood flow and its regulatory mechanisms in acute cerebrovascular lesions. // Neurology. 1968. - Vol.18. -P. 1166-1178.

91. Fisher C.M. The circle of willis: Anatomical variation. // Vascular dis. -1965.- Vol. 2. № 2. - P. 99-102.

92. Forteza A.M., Koch S., Romano J.G., Babikian V.L. Detection of microembolus with transcranial Doppler //Rew. Neurol. 2000. - Vol. 31. -p. 1046-1053.

93. Fox H.MI, Rizzo N.D., Gifford S. Psycholgicol observation of patients undergoing mitral surgery: a study of stress. // Psychosom. Med. 1954. -Vol.16, N.3. -P.186-208.

94. Fukushima T. Frontotemporal Scull Base Dissection, the Cavernous Sinus, Approach. Eropean-International Scull; Base Drill and Dissection Workshop. Paris Maastricht - Amsterdam, 1997. - P.25.

95. Furlan A.G., Jones S C. Central; nervous system* complications; related to open-hearthsurgery // Thehearthandstroke. Berlin. 1987. P: 287-304.

96. Futrell N. Pathophysiology of acute ischemic stroke: New concepts in cerebral, embolism // Cerebrovasc. Dis. 1998; - Vol.8, suppl. 1. — P.2-5.

97. Gacs G., Merer F.T., Bodosi M. Balloon catheter as; a model of cerebral emboli in humans // Stroke. 1982. - Vol. 13 - P. 39-42.

98. Gallick H. // In: Stephenson L.W., Ruggiero R. Heart surgery classics. -Boston: Adams Publishing Group Ltd. 1994.-P. 147-150/

99. Georgiadis D., VL, Antonia Hempel, Rail' W et. al. Doppler microembolic signals during cardiac surgery: Comparison between arterial line andimiddle cerebraliartery. J: Thorac. Cardiov. Surg. 2003; Vol. 126; P. 1638M639'

100. Gibbon: J;H. Jr. Application of mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. U Minn; Med; 1954;- vol! 37: - p. 171-175;

101. Giboi PE, Eenkey» C., Rhoton A;E.Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid; portion of the internal) carotid1 artery. J^ Neurosurg; 1981' Oct;; 55(4): 560 574: ' .

102. Gilman S. Cerebral disordes after open-heart operations. // New Engl; J. Med; 1965.-Vol.272, N.10. -P.489-498.

103. Gombotz H. Neuromonitoring,during hypothermic cardiopulmonary bypass. // J; Neurosurg. Anesth. 1995. - Vol. 7, N.4. - P.289-296.

104. Grolimund P., Seiler R., Aaslid R. et al. Evalution of cerebrovascular disease by combined extracranial; and transcranial Doppler sonography: experience with 1039 patients // Stroke. 1987. V. 18. P. 1018-1024.

105. Harada J., Fukuda O., Nishijima M.,Takaku A. Three cases of fenestrated basilar artery. Rinsho Hoshasem 1988. Feb; 33(2): 321-3;

106. Harper A.M. Autoregulation of cerebral blood flow: influence of the arterial blood pressure on the blood flow through the cerebral cortex. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1966. -Vol. 29. - P. 398-403.

107. Harris D.N.F., Bailey S.N., Smith P.C. et al. Brain swelling in first after coronary artery bypass surgery. Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P. 586-589.

108. Harris F.S., Rhoton A.L.Jr. Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical study. J. Neurosurg. 1976 Aug.; 45(2): 169 180.

109. Harrison M.J.G. // Vascular surgery for ischemic stroke. // British J. Hosp. Med. 1980.-Vol.-24.-№2.-P. 108-112.

110. Harrison M.J.G. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: Diffuse or focal ischemia? // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P.1356-1358.

111. Hayes P.D., Payne D.A., Lloyd A.J. et al. Patient's thromboembolic potential between bilateral carotid endarterectomies remains stable over time //Eur. J Vase. Endovasc. Surg. 2001 - Vol.22 -p 496-498.

112. Hegedus K. Hypoplasia of the basilar artery. Three case reports. Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1985; 234 (6): 395 8.

113. Henriksen L. Cerebral* blood flow before, during and!after bypass // Cardiac Surgery and the Brain / Eds. P.L. Smith, K.M. Taylor. Lond.: Arnold, 1993.-P. 121-142.

114. Henriksen L. Evidens suggestive of diffuse brain damage following cardiac operations. // Lancet. 1984. - Vol.1, N.8381. - P.816-820.

115. Javid H., Tufo H.M., Najafi H., et al. Neurological abnormalities following open-heart surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol.58, N.4. -P.502-509.

116. Jorgensen L.G., Schroeder T.V. Transcranial Doppler for detection of cerebral ischaemia during carotid endarterectommy // Eur. J. Vase. Surg. 1992. -Vol:6. - P. 142-147.

117. Keller N.M., Schubiger O., Krayenbuhl C., Zumsteyn B. Cerebrovascular Doppler examination and cerebral angiography alternative or complementary//Neuroradiology. 1978. V. 67. № 20. P. 140-144.

118. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B'.G. Hypotermia, circulatory arrest, and cardiopulmonary bypass. // In: Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G. Cardiac surgery. - 2nd edition. - New York: Churchill Livingstone. - 1993. - Vol.1. -P.61-127.

119. Kuroda Y., Uchimoto R., Kaieda R. et al. Central nervous system complications after cardiac surgery: A comparison between coronary artery bypass grafting and valve surgery // Anesth. Analg. 1993. - Vol.76. - P.222-227.

120. Lang J. Wurzburg Skull Base and Related Structures. Atlas of Clinical Anatomy. Schttauer. Stuttgard. New York. 1995. P. 326.

121. Levy W.J. Quantitative analisis of EEG changes during hypothermia // Anaesthesiology. 1984. Vol. 60. P. 291-297.

122. Likosky D.S., Leavitt B.J. et al. Intra- and postoperative predictors of stroke after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. P.428-435.

123. Lillehei C.W. Historical development of cardiopulmonary bypass. // In: Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. Ed. By Gravlee G.P., Davis R.F., Utley J.R. - Baltimore: Williams and Wilkins. - 1993. - P. 1-26.

124. Lindberg D.A.V. et al. // Amer. J. Pathol. 1961. - V.39. - P. 129.

125. Lowe G.D.O., Forbes C.D. Blood rheology and thrombosis // Clin Haematol. 1981.-Vol. 10(2)-h. 343-367.

126. Lundar T., Froysaker T., Lindegaard K-F. et al. Some observation on Cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1985. -Vol.39, P.318.

127. Mackay C.R. Chemokines: immunology's high impact factors. Nat. Immunology 2001. Vol. 2. P. 95-101.

128. Marcus H.S., Brown M.M. Differentiation between different pathological cerebral embolic materials using transcranial Doppler in an. vitro model // Stroke. 1993. - Vol.24. - P. 1-5.

129. Marek P., Ehrlich, MD. Jock McCullough, MD et al. Cerebral effects of cold reperfusion after hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovas. Surg. 2001.-Vol.121.-P. 923-931.

130. Martin T.D., Craver J.M., Gott J.P. et al. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: Miocardial benefit and-neurologic threat // Ann. Thorac. Surg. 1994'. - Vol.57. P.298-304.

131. Matsumoto T., Wolferth C.C., Perlman M.N. Effect of pulsative and nonpulsative perfusion upon cerebral and conjuctival microcirculation in dogs // Amer. Surg. 1971. - Vol. 37. - P. 61-64.

132. Mc Cullough J.N. et al. Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in human // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. P. 13161322.

133. Michael K., Banbury M.D. et. al. Emboly capture Using the embol- X Intraaortic Filter in Cardiac Surgery: A multicentered randomized tial of 1289 patients // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P.508-515.

134. Mills S. A. Risk factors of cerebral injury and cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59, № 5. - P. 1296-1299.

135. Mills S.A. Risk factors for cerebral injury and cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P. 1296-1299.'

136. Moody D.M., Brown W.R., Challa V.R., et al. Brain microemboli associated with cardiopulmonary bypass: a histologic and magnetic resonans imaging study. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - N.5.- P.1304-1307

137. Moskovitz Y., Tinore E. et al. Circulatory arrest under moderate systemic hypothermia and cold retrograde cerebral perfusion // Ann. Thorac. Surg. -1998. Vol.66. - P.l 179-11841

138. Murkin J.M., Martzke J.S. Central nervous system dysfunction after cardiopulmonary bypass. // In: Kaplan J.A. (ed.): Cardiac anesthesia. -Philadelphia, PA, W.B. Saunders. 1993. - P.1225-1238.

139. Nabavi D.G., Arato S., Droste D.W. et al. Microembolic load in asymptomatic patients with cardiac aneurysm, severe ventricular dysfunction, and atrial fibrillation: Clinical and hemorheological correlates // Cerebrovasc. Dis. -1998.-Vol.8.-P.214-221.

140. Naylor C.D., Lichtenchtein S.V., Fremes S.E. Warm Heart Investigators. Randomized trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. Lancet 1994; 343: 559 -563.

141. Nussmeier N.A. Neuropsychiatric complications of cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1994. - Vol.8. - P.13-18.

142. Orenstein J.M. et al. // Hum. Pathol. 1982. - V.13. - P.1082.

143. Padayachee T.S., Parsons S., Theobold R. et al. Computerised techniques for detecting gaseous microemboli in blood using pulse Doppler ultrasound // Perfusion 1987. - Vol. 2. - P. 213-218.

144. Padayachee T.S., Parsons S., Theobold R. et al: The detection of microemboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass: A transcranial

145. Doppler ultrasound investigation using membrane and bubble oxygenators I I Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol.44. - P.298-302.

146. Padayachee T.S.,,Parsons S., Theobold R. et al. The effect of arterial-filtration on reduction of gaseous- microemboli in the middle cerebral* artery during cardiopulmonary bypass surgery // Ibid. 1998. - Vol.45. - P.298-302.

147. Palanchon P., Klein J., De Jong N. New ultrasonic transducer for characterization of microemboli // Ibid. 2002. - Vol.13, suppl.4. - P. 10 (033).

148. Parkinson D. // Collateral circulation of the cavernous carotid artery. // Canad. J. Surg.-1964.-Vol. 7. P. 15.

149. Patterson R.H., Kessler J. // Microemboli during cardiopulmonare bypass detected.by ultrasound. // Surg. Ginecol. Obstet: 1969: - Vol. 129. - P. 505510.

150. Paullus W.S., Pait T.G., Rhoton A.L.Jr. Microsurgical exposure of the petrous portion of the carotid artery. J. Neurosurg. 1977. - Vol. 47. - P. 713 - 726.

151. Payne D.A., Jones C.I., Hayes P.D. et al. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy //Circulation 2004 - Vol. 109(12) p. 1476-1481".

152. Pollanen M.S., Deck J.H.N. Directed, embolization is an alternate cause of cerebral watershed infarction // Arch. Pathol. Lab. Med. 1989. - Vol:l 13. -P. 1139-1141.

153. Pourcelot L. Indication of Doppler ultrasonography in the study of peripheral vessels // Rev. Plat. 1975. - V. 25. - № 59. - P. 4671-4680.

154. Powers W.J., Raichle M.E. Positron emission tomography and its application to the study of cerebrovascular desease // Stroke. 1985. — Vol. 16.-P. 361376.

155. Priest W.S., Zaks M.S., Yacorzynski G.K., Boshes B. The neurologic, psychiatric, and psycholgic aspects of cardiac surgery. // Med. Clin. North Am. 1957.-Vol.41, N.l. (Chicago number). - P. 155-169.

156. Pugsley W., Klinger L., Paschalis C. et al. // The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychologicol functioning //Stroke. -1994. V.25. -P.1393-1399.

157. Reinhart W.H. Hemorheology: blood flow hematology // Schweix Med. Wochenschr. 1995. - Vol. 125(9). - p. 387-395.

158. RicolfLF., Decq P., Brugieres P., BlustajnJ., Melon E., Gaston* A. Ruptured fusiform1 aneurysm of the superior third of the basilar artery associated with the absens of the midbasilar artery. Case report. // J. Neurosurg. 1996 Nov; 85 (5): 961 -5.

159. Rother E., Brandl R., Baker D.I., et al. //Subtype-selective antagonists of lysophosphatidic acid receptors inhibit platelet activation triggered by the lipid core of atherosclerotic plaques // Circulation — 2003. Vol. 108. p - 741 -747.

160. Shaw P.J. The neurological sequelae of cardiopulmonary by-pass: The Newcastle experience / In book Cardiac surgery and the brain. // London. -1993.-p. 24-33.

161. Shaw P.J., Bates D., Cartlidge N.E.F. et al. Neurologic and neuropsyhologic morbidity following major surgery: comparison of coronary artery bypass all peripheral vascular surgery // Br. Med. J. 1987. - Vol. 18. - P. 700-707.

162. Shell R.M., Kern F.H., Greeley W.J., et ah Cerebral blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass. // Anesth. Analg. 1993. -Vol.76, N.4. -P.849-865.

163. Sloan M.A., Haley E.C., Kassell N.F. et al. Sensitivity and specificity of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis of vasospasm following subarachnoidid hemorrhage //Neurology. 1989. - V. 39. - P. 1514-1518.

164. Smith P.L.C. Cerebral dysfunction after cardiac surgery: closing addres. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59, N.5. - P. 1359-1362.

165. Smith P.L.C. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass and the brain. // Perfusion 1996. - Vol. 11. - P. 196-199.

166. Sotaniemi K. A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.59. - P.1336-1339.

167. Sotaniemi K.A. Brain damage and neurological outcome after open-heart surgery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1980. - Vol: 43. -P. 127-135.

168. Spencer M.P. Ultrasonic Diagnosis of. Cerebrovascular Disease: Doppler Techniques and Pulse Echo Imaging. Dordrecht; Boston: Martinus Nijhoff Publishers, 1987. P.306.

169. Spencer M.P., Campbell S.D. Development of bubbles in venous and arterial blood during hyperbaric decompression // Bull. Mason. Clin. — 1968. -Vol.22.-P. 26-32.

170. Spencer M.P., Thomas G.I., Nicholls S.C., Sauvage L.R. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography // Stroke; 1990. - Vol.21. - P. 415-423.

171. Stephan H., Weyland A., Kazmaie S. et al. Acid- base management during gypotermic cardiopulmonary bypass does not* affect cerebral metabolism but does affect blood flow and neurological outcome. Brit. J. Anaest. - 1992. -Vol. 69, N1.-P. 51-57.

172. Stoney W.S, Alford W.S., Burrus G.R., et al. Air embolism and other accidents using pump oxygenator. // Ann. Surg. 1980. - Vol.29, N.4. -P.336-340.

173. Strandgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute, drug-induced hypotension. // Circulation. 1976. - Vol.53. -P. 720-727.

174. Strandness D.E. // Collateral circulation in clinical surgery. // Philadelphia. -1969.

175. Taylor K.M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac surgery and the brain. London, 1993. - P. 1-14.

176. Taylor K.M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac Surgery and the Brain / Eds P.L. Smith, K.M. Taylor. Lond.: Arnold, 1993. -P. 1-14.

177. Taylor K.M., Devlin B.J., Mittra S.V. et al. Assesment. of cerebral damage during open hearth surgery: A new. experimental model // Scandi J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol.14. - P 197-203.

178. The Warm Heart Investigators. Randomized trial normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery // Lancet. 1994. - Vol.42. - P. 189.

179. Tran-Dinh H.D., Soo Y.S., Jajasinghe L.S. Duplication of the vertebro-basilar system // Australas Radiol. 1991. - Aug; 35 (3) - P. 220-224.

180. Tipping P.G., Malliaros J., Holdsworth S.R. //Procoagulant activity expression by macrophages from atheromathous vascular plaques // Atherosclerosis. -1989. Vol. 79 (2-3). - p. 237 -243.

181. Van der Liden J. et al. // When do Cerebral Emboli Appear Ouring Open Heart Operations? A transcranial Doppler Study. // Ann. Thorac. Surg. -1991.-Vol. 51.-P. 237-241.

182. Van der Liden J., Wesslen O., Ekroth R. et al. // Transcranial Doppler -estimated versus thermodilution estimated cerebral blood flow during cardiac operation. // J. Thorac. Cardiovascular Surg. - 1991. - Vol. 102. - P. 95-102.

183. Van der Linden J., Casimir-Ahn H. When do cerebral emboli, appear during open heart operations? A transcranial Doppler study // Ann. Thorac. Surg. -1991.-Vol.51. P.237-241.

184. Walsh P.N. Platelet and coagulation proteins. // Federation Proceeding. -1981. Vol. 40, N 7. - p. 2086-2091.

185. Wickey G.S.,Hickey P.R. Brain protection during cardiac surgery. // The practice of cardiac anesthesia. Boston etc., 1990. - P. 710-727.

186. Wiebers D.O., Feigin V.L., Brown R.D. Handbook of Stroke, Mayo Fondtion, Minnesota, USA, 1997. 671 p.

187. Wolman L.R. et al. Neuronal damage after cardiopulmonary bypass surgery // Stroke. 1999.-V.30.-P.114.

188. Yasargil M.G. Microneurosurgery. Stuttgard New York, Georg Thieme Verlag. - 1984 - Vol. 1-2.

189. Ye J. Neuronal damage after hypothermic circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion in the pig // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.61. - P. 13161322.