МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧЕК ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ АЗООСПЕРМИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Красова Ольга Михайловна

• Красова Ольга Михайловна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Красова Ольга Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Бесплодие у мужчин как медико-социальная проблема

1.2. Классификация, этиология и патогенез обструктивной азооспермии

1.3. Морфофункциональные изменения яичек при обструктивной азооспермии

1.4. Современные методы диагностики и лечения пациентов с обструктивной азооспермией

ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБСТРУКТИВНОЙ АЗООСПЕРМИЕЙ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Результаты комплексного андрологического обследования

2.3. Оценка эффективности биопсии яичка и придатка в зависимости от этиологии обструкции семявыносящих путей

2.4. Оценка влияния медикаментозной стимуляции сперматогенеза на эффективность биопсии яичка

2.5. Морфологическая оценка ткани яичка пациентов с обструктивной азооспермией

2.6. Клинические примеры

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1. Оценка изменений объема яичек в зависимости от уровня

и срока обструкции семявыносящих путей

3.2. Состояние сперматогенеза белых крыс после экспериментальной обструкции семявыносящих протоков

3.2.1. Состояние сперматогенеза при обструкции дистальной части семявыносящего протока

3.2.2. Состояние сперматогенеза при обструкции проксимальной части семявыносящего протока

3.2.3. Состояние сперматогенеза при обструкции на уровне придатка яичка

3.3. Сравнение показателей сперматогенеза в зависимости от уровня обструкции спустя 3 месяца наблюдения

3.4. Сравнение показателей сперматогенеза в зависимости от уровня обструкции спустя 6 месяцев наблюдения

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧЕК ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ АЗООСПЕРМИИ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. На сегодняшний день вопрос бесплодного брака является значимой медико-социальной проблемой, что объясняет повышенное внимание многих исследователей к состоянию репродуктивного здоровья [7, 12, 16]. По данным разных авторов, мужской фактор в бесплодном браке составляет от 20% до 50% [10, 15, 18, 22]. На сегодняшний день одной из наиболее сложных для лечения форм мужского бесплодия является азооспермия [6, 24]. Азооспермию определяют как полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте. По данным Американской урологической ассоциации, азооспермия имеет место у 2% всех мужчин и у 15% бесплодных мужчин [32, 33]. Азооспермию в зависимости от характера и причины нарушения сперматогенеза разделяют на обструктивную (экскреторную) и необструктивную (секреторную) [133]. По данным Европейской ассоциации урологов, обструктивная азооспермия составляет 15-20% всех случаев азооспермии [58]. Обструктивную азооспермию характеризуют нарушением проходимости семявыносящих путей на разных уровнях. Так, обструкция может встречаться на уровне придатков яичек, семявыносящих и эякуляторных протоков. Реже имеет место интратестикулярная обструкция [58]. Вопрос сохранности сперматогенеза в тканях яичка при обструкции семявыносящих путей излагают весьма противоречиво [15, 19, 73]. Вместе с тем, тактика ведения пациентов с обструктивной азооспермией не стандартизирована и широко дискутируется.

Степень разработанности темы. Сегодня для лечения пациентов с обструктивной азооспермией применяют различные хирургические методы лечения. Восстановление проходимости семявыносящих путей направлено на возможность наступления естественной беременности. Однако эффективность реконструктивных операций, как в плане получения сперматозоидов в эякуляте, так и по частоте наступления естественной беременности, различна. По данным Американской урологической ассоциации, эффективность

вазоэпидидимоанастомоза составляет 60-87%, вазовазоанастомоза 70-95%, трансуретральная резекция предстательной железы 50-75% [33]. При этом частота наступления естественной беременности после данных методов лечения не высока и составляет 20-40%, 30-75% и 25% соответственно [33].

Сегодня для получения сперматозоидов из яичка и придатка при обструктивной азооспермии используют различные пункционные и «открытые» методы биопсии. При этом полученные сперматозоиды используют для интрацитоплазматической инъекции в ооцит (от англ. ICSI - intracytoplasmic sperm injection), а так же подвергают криоконсервации [81, 134]. Анализируя литературные данные и опираясь на собственный опыт, мы обнаружили определенные проблемы, связанные с тактикой введения пациентов с обструктивной азооспермией.

В качестве стартового метода получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии преимущественно используют пункционную биопсию, особенно в день пункции ооцитов у супруги. Однако пункционные методы изъятия сперматозоидов в прогностическом плане менее эффективны, чем «открытые», особенно в случаях очагового сперматогенеза [84]. Кроме того, качество сперматозоидов, полученных пункционным методом при обструктивной азооспермии, не всегда является пригодным для ICSI. В случае отрицательного результата при пункционной биопсии пациентам проводят либо повторную пункцию через месяц, либо выполняют «открытую» биопсию [84]. В случае отсутствия сперматозоидов в пунктате возникает необходимость перехода на «открытые» методы биопсии. Зачастую условия выполнения пункционной биопсии не всегда позволяют выполнить переход на «открытые» методы. Соответственно для очередной операции требуется время для восстановления структуры тканей яичка после пункции, а так же необходима повторная анестезия. Кроме того, возникает необходимость криоконсервации ооцитов. Перечисленные факторы отягощают лечение пациентов. Для преодоления подобных проблем требуются определенные прогностические факторы, которые помогли бы выбрать в каждой клинической ситуации соответствующий метод

биопсии яичка. На наш взгляд, на эффективность лечения данной категории пациентов могут влиять различные факторы, такие как этиология, уровень и длительность обструкции семявыносящих путей. До сегодняшнего дня влияние перечисленных факторов на морфофункциональное состояние яичек при обструктивной азооспермии не изучено. В свою очередь, отсутствие однозначных и четких диагностических критериев, позволяющих оценить сохранность сперматогенеза в тканях яичка и выбрать оптимальный метод биопсии при обструктивной азооспермии, не позволяет однозначно стандартизировать подход к лечению данной категории пациентов.

Таким образом, тактика ведения пациентов с обструктивной азооспермией не стандартизирована, методы лечения и их результаты до сих пор полностью не изучены и требуют дальнейшего рассмотрения. Все вышеперечисленное обусловило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с обструктивной азооспермией за счет определения критериев выбора хирургического метода получения сперматозоидов. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность обструктивной азооспермии среди мужчин с бесплодием.

2. Оценить морфологическое и функциональное состояние яичек в зависимости от этиологии обструкции семявыносящих путей.

3. Изучить влияние уровня обструкции семявыносящих путей на морфологическое и функциональное состояние ткани яичек в эксперименте.

4. Провести сравнительную характеристику морфологических и функциональных изменений яичек в зависимости от длительности обструкции в эксперименте.

5. Разработать и обосновать алгоритм ведения пациентов с обструктивной азооспермией.

Научная новизна. Расширены и дополнены представления о морфологическом и функциональном состоянии яичек при обструктивной

азооспермии в зависимости от длительности, уровня и этиологии обструкции семявыносящих путей. Впервые на основании комплексного клинико-экспериментального исследования выявлены предикторы сохранности сперматогенеза в тканях яичка и определены критерии выбора метода хирургического получения сперматозоидов у пациентов с обструктивной азооспермией.

Теоретическая и практическая значимость. Автором научно обоснованы критерии выбора хирургического метода получения сперматозоидов у пациентов с обструктивной азооспермией. Предложен алгоритм, направленный на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с обструктивной азооспермией.

Методология и методы исследования. Работа носит экспериментально-клинический характер. В основу клинической части исследования положены результаты обследования и лечения пациентов с обструктивной азооспермией, обратившихся в отделение урологии и андрологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава РФ.

Для изучения распространенности азооспермии и ее отдельных форм ретроспективно и проспективно провели анализ 4391 амбулаторных карт мужчин с бесплодием, обратившихся в отделение урологии и андрологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения России в период с 2010 по 2013гг.

Сбор жалоб, анамнеза и результаты спермограммы позволили выделить группу пациентов с наличием азооспермии по результатам спермограммы (Рисунок 1). Далее пациентам с азооспермией проводили комплексное андрологическое обследование. В процессе исследования 56 пациентов с азооспермией были исключены из исследования в виду недостаточности клинико-лабораторных данных.

С учетом критериев включения и исключения были отобраны 154 пациента с обструктивной азооспермией (Рисунок 2).

4391 пациент с бесплодием

404 пациента с азооспермией

Рисунок 1 - Формирование группы пациентов с азооспермией

Рисунок 2 - Формирование группы пациентов с обструктивной азооспермией

Критерии включения:

• мужчины от 18 до 60 лет;

• наличие азооспермии по результатам спермограммы;

• нормальный объем яичек (>12см3 при ультразвуковом исследовании);

• нормальный уровень ФСГ и ЛГ;

• возможность проведения пациенту методов исследования (УЗИ предстательной железы, органов мошонки, допплерография сосудов органов мошонки);

• больной способен понять и дать информированное согласие;

• больной готов к сотрудничеству и способен следовать требованиям исследования.

Критерии исключения:

• отсутствие желания пациента принять участие в исследовании;

• повышенное содержание ФСГ и/или ЛГ;

• уменьшение объема яичек (<12см3 при ультразвуковом исследовании);

• наличие делеций в AZF регионе У-хромосомы, изменение кариотипа;

• наличие в анамнезе: крипторхизма, химиотерапии, лучевой терапии, прием стероидных гормонов, анаболиков, нахождение в зоне радиации, эндокринные заболевания;

• профессиональная вредность: воздействие высоких температур;

• наличие злокачественных новообразований яичка;

• выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства.

Таким образом, в структуре азооспермии 38,12% составляет обструктивная форма и 48,02% - необструктивная. В 13,86% имеет место азооспермия неясного генеза (Рисунок 3).

Пациенты с обструктивной азооспермией были проинформированы об исследовании, заполнили бланки информированного согласия, а так же обязались не применять никаких других медикаментозных, хирургических и прочих методов лечения.

Рисунок 3 - Структура азооспермии

В задачи исследования входило изучение влияния этиологии обструкции семявыносящих путей на морфологическое и функциональное состояние ткани яичка. С целью изучения влияния этиологических факторов пациенты с обструктивной азооспермией были разделены на 4 подгруппы (Рисунок 4).

Группа 1

Врожденная ОА - мутации гена СБТЯ (п=8)

5, 19%

ч_/ч.

Группа 2А Травмы и ятрогенные повреждения органов мошонки (п=31) 20,13%

Группа 2В Инфекционно-воспалительны е заболевания органов мошонки (п=43) 27,92%

Группа 3

Неуточненная этиология ОА (п=72)

46,75%

У

Рисунок 4 - распределение пациентов с обструктивной азооспермией

В 1 группу включили 8 пациентов с врожденными причинами обструкции семявыносящих путей (наличие мутаций гена CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - специфический трансмембранный регулятор)). В группу 2А включили 31 пациента с приобретенными причинами обструкции, такими как: травмы и ятрогенные повреждения органов мошонки. В группу 2В включили 43 пациента с наличием двухстороннего эпидидимоорхита. 3 группа - 72 пациента с обструктивной азооспермией неясной этиологии.

Полученные данные обследования и лечения вносили в электронную базу с использованием ПК при помощи программы Microsoft Office Access 2010. Проводив комплексное клинико-диагностическое обследование и лечение, мы оценили клиническое течение обструктивной азооспермии, влияние этиологии, уровня и длительности обструкции на сохранность сперматогенеза. При этом клинические данные мы сопоставили с гистологической картиной ткани яичка.

Для достижения цели и решения поставленных задач использовали следующие методы исследования: клинико-диагностические, лабораторные, инструментальные, цитоморфологические и математико-статистические.

Общеклиническое обследование включало: опрос и осмотр больных с детальным сбором анамнеза болезни, а также семейного анамнеза с анализом выписных эпикризов в детском и юношеском возрасте; исследование урологического статуса, включающее осмотр наружных половых органов, пальпацию органов мошонки и предстательной железы.

Методы инструментальной диагностики включали УЗИ предстательной железы, органов мошонки, ультразвуковую допплерографию сосудов органов мошонки.

Лабораторные методы исследования включали: спермограмму; определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, ингибина Б, определение кариотипа, AZF (azoospermia factor - делеции в Y-хромосоме), CFTR.

В ходе опроса выясняли возраст мужчины и его партнерши, длительность бесплодия, наличие генетических детей, частоту проведения половых актов за

неделю, наличие сопутствующих и/или перенесенных заболеваний, перенесенных травм и операций, прием лекарственных препаратов. Выясняли наличие привычных интоксикаций у пациентов (курение, алкоголь, прием наркотических препаратов), негативных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей (нахождение в зонах радиации, различного вида излучений, повышенной температуры, контакт с химическими средами). Исследование урологического статуса включало осмотр и оценку наружных половых органов, пальпацию яичек и их придатков, сосудов семенного канатика, пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Всем пациентам проводили измерение роста и веса с последующим определением индекса массы тела (ИМТ) следующим образом: ИМТ = вес (кг) / рост (м)2. ИМТ в диапазоне 20-24,99 кг/м2 принимался за норму, избыточной массой тела считали ИМТ 25-29,99 кг/м2, ИМТ более 30 кг/м2 - свидетельствовал об ожирении.

Лабораторные методы диагностики включали спермограмму, определение уровня гормонов крови; соскоб из уретры с целью выявления инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР; генетическую диагностику (определение кариотипа, выявление хромосомных аномалий - мутаций муковисцидоза, делеций в AZF-регионе Y-хромосомы).

Спермограмму проводили по стандартной методике (ВОЗ, 2010 [132]). Эякулят получали путем мастурбации при сроках воздержания от 2 до 7 дней. Проводилась оценка рН эякулята, его объема, вязкости и времени разжижения. Анализировали микроскопические следующие параметры эякулята: концентрацию (10х6/мл), подвижность (в %), количество морфологически нормальных и измененных сперматозоидов (в %), наличие агглютинации, агрегации сперматозоидов, лейкоцитов и бактериальной флоры. Нормы параметров эякулята соответствовали критериям ВОЗ (2010):

• воздержание 2-7 дней;

• объем эякулята 1,5 мл и более;

• цвет бело-серый;

• запах специфический;

• вязкость до 20 мм;

• рН 7,2-7,8;

• срок разжижения до 60 мин;

• концентрация в 1 мл более 39 млн/мл и более;

• подвижность (а+b) более 40%, быстрое поступательное (а) не менее 32%;

• жизнеспособность более 58%;

• морфологически нормальные сперматозоиды более 4%;

• патологические формы менее 96%;

• незрелые клетки сперматогенеза 2-4%;

• лейкоциты менее 1 млн/мл;

• эритроциты отсутствуют;

• эпителий единичные клетки;

• лецитиновые зерна много;

• спермагглютинация нет;

• микрофлора отсутствует.

Микроскопические параметры эякулята оценивали с использованием микроскопа Olympus СКХ 41 (увеличение х400). Цитоморфологическую оценку клеток эякулята производили с помощью специальных стекол Cell-VU (фирма FertyPro, Бельгия). Посев эякулята проводили для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов. Перед исследованием пациент должен был помочиться, после чего провести гигиену рук и полового члена. Контейнер для сбора эякулята был стерильным. Биологический материал оценивали в бактериологической лаборатории в течение 3 часов от момента сбора. Идентификация микроорганизмов проводилась с использованием хромогенной среды URISELECT. Наличие флоры оценивали по типичной морфологии и цвету образуемых ими колоний.

В нашем исследовании пациентам проводили определение концентрации фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола, кортизола. Забор крови выполняли из

кубитальной вены в утренние часы натощак. Определение содержания гормонов в плазме крови проводили с использованием твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах (наборы SIEMENS, Германия, оборудование Immulite 2000, DPC, США). Нормальной считали концентрацию гормонов в периферической крови у мужчин следующие значения:

• ЛГ - 1,14-8,75 мЕд/мл;

• ФСГ - 0,95-11,95 мЕд/мл;

• Эстрадиол - 40-161 пмоль/л;

• Прогестерон - 0,3-2,2 нмоль/л;

• Пролактин - 73-407 мЕд/л;

• Прогестерон - 0,32-0,64 нмоль/л;

• Тестостерон - 12-30,43 нмоль/л;

• Кортизол - 138-635 нмоль/л;

Для уточнения формы и этиологии азооспермии пациентам проводили определение кариотипа, делеций Y-хромосомы, мутаций муковисцидоза. Кровь для анализа получали путем пункции локтевой вены вакутейнерами содержащими гепарин (100ед/мл). Полученный материал в количестве 0,5мл культивировали во флаконах со специализированной средой, содержащей: фитогемагглютинин (1 мкг/мл); питательную среду (5,5мл), цельную сыворотку крупного рогатого скота (1 мл).

Материал культивировали в течение 72 часов при температуре +37°С. Для накопления лимфоцитов в стадии метафазы за 1-1,5 часа до окончания культивирования вводили колхицин в конечной концентрации 0,5 мкг/мл. По окончании культивирования клетки с питательной средой переносили в центрифужные пробирки и осаждали центрифугированием в течение 5 минут при 1000-1500 об/мин. Полученный осадок подвергали гипотонической обработке 0,075% раствором хлорида калия до 20 минут при температуре +37°С. Затем клетки фиксировали в трех сменах охлажденной до +4°С смеси метанол-уксусной кислоты и этанол-уксусной кислоты в соотношении 3:1, приготовленной extempore (перед использованием), по 20 минут в каждой смене. После

окончательного центрифугирования в течение 5-ти минут при 1000-1500 об/мин и удаления супернатанта, суспензию клеток раскапывали на охлажденные влажные стекла и высушивали на воздухе. В последующем применяли методы дифференциального окрашивания хромосом по длине (G- и С-окрашивание).

G-окрашивание хромосом проводили по модифицированному методу Seabright. Для С-окрашивания хромосом применяли метод Самнера. После этого отбор метафазных пластинок и анализ хромосом осуществляли согласно общепринятым критериям. Цитогенетический анализ проводили на препаратах хромосом, дифференциально окрашенных по длине (G- и С-окрашивание), как описано выше. В каждом случае анализировали не менее 12 метафазных пластинок. При мозаицизме число клеток удваивали или применяли молекулярно-цитогенетические технологии.

Для определения мутаций муковисцидоза в гене CFTR ДНК из лимфоцитов крови выделяли по стандартной методике. ПЦР выполняли с использованием программируемого термоцикла МС2 («ДНК-технология», Россия) на основе Taq-полимеразы. С помощью ПЦР образцы ДНК пациентов с азооспермией оценивали на наличие следующих наиболее частых мутаций в гене CFTR: AF508, del21Kb, AI507, 2143delT, 394delTT, 2184insA, 1677delTA, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K.

ДНК выделяли согласно стандартной процедуре. Наличие субмикроскопических делеций AZF-региона длинного плеча Y-хромосомы исследовали с использованием ПЦР для Y-специфических маркеров, включая DYS148 и DYS273 (AZFa), DYS218 и DYS224 (AZFb), SY245 и SY255 (DAZ-ген, AZFc).

Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование предстательной железы, яичек и их придатков, а также исследования гемодинамики в гроздевидном сплетении при помощи ультразвукового аппарата с возможностью цветного допплеровского картирования (ESAOTES.p.A., "Megas"). При исследовании использовали линейный датчик LA523 с частотой сканирования в режиме изображения 7.5-10 МШи частотой допплероэхографии 5.0 MHz. При

проведении ультразвукового исследования пациент располагался лежа на спине. Сканирование проводили по стандартной методике: в продольной и поперечной плоскостях. Исследование проводили в следующих режимах:

В-режим - глубина проникновения 4-27 см, с возможностью детализации полученного изображения и частотой повторения импульсов (РЯБ) 2,6-4,8кГц. При помощи данного режима мы оценивали морфологическое состояние органов мошонки и визуализацию вен семенного канатика с измерением их диаметра в орто- и клиностазе.

ЦДК - возможность цветного картирования скорости-дисперсности (для линейных датчиков), увеличения изображения, диапазоном частот 2,0-2,5, 3,3-5,0 МГц и электронным изменением направления излучения-приема. ЦДК-режим использовался нами для визуальной оценки интенсивности кровотока по венам семенного канатика в орто-, клиностазе и с натуживанием.

Допплер-режим имел диапазон частот 2,0-2,5, 3,3-5,0 МГц, стереоаудиосигнал и время развертки 2-12с. Линейный датчик имеет возможность функционирования в допплеровском импульсно-волновом режиме (контрольный объем 1 -24мм), так же возможность изменения угла и направления излучения-приема. Данный режим мы использовали для количественной оценки интенсивности кровотока по венам семенного канатика в орто-, клиностазе и с натуживанием.

Прежде всего, оценивали размеры, объем, эхоструктуру яичка и придатка. За нормальный объем яичка принимали 12см3 и более. При допплеровском сканировании вен семенного канатика оценивали наличие патологического венозного сброса по яичковой вене и диаметры вен в клино- и ортостазе.

Целью гистологического исследования при биопсии яичка является морфологическая оценка состояния семенных канальцев, клеток герминогенного эпителия, стадий созревания сперматозоидов, что в свою очередь позволяет установить окончательный диагноз и оценить прогностические факторы дальнейшей перспективы больного.

В нашем исследовании 54 пациентам выполнини морфологическое

исследование материала, полученного при пункционных или «открытых» методах биопсии яичка. Для проведения гистологического исследования брали образцы размером 0,2х0,4см. Гистологическое исследование проводили во 2-ом патологоанатомическом отделении ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Гистологическую проводку вырезанных кусочков осуществляли в автоматическом режиме с использованием гистопроцессора Shandon Excelsior ES (Великобритания) по общепринятой методике [8]. После гистологической проводки материал заливали в парафин и при помощи роторного микротома готовили срезы толщиной 4-5 мкм. Полученные срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной схеме в автоматическом режиме в Мультистейнере Tissue-TekPrisma (США).

На полученных гистологических препаратах подсчитывали 100 строго поперечных срезов семенных канальцев. Оценивали гистологические изменения в каждом семенном канальце методом раздельного подсчета количества клеток: сперматогоний, сперматоцитов, округлых и вытянутых сперматид, клеток Сертоли; состояние базальной мембраны (собственной пластинки); состояние и состав интерстициальной ткани.

Морфологическая оценка биопсированного материала позволяла выделять следующие группы нарушения сперматогенеза:

• нормальный сперматогенез;

• гипосперматогенез;

• остановка созревания («блок» сперматогенеза);

• синдром клеток Сертоли - отсутствие сперматогенеза.

Для сопоставления количественных данных морфологической оценки ткани яичка и состояния сперматогенеза использовали систему S.G. Johensen в модификации De Kretser and Holstein, рекомендованную Европейским обществом урологов (Таблица 1) [58].

Таблица 1 - Критерии оценки состояния сперматогенеза

Балл Критерии нарушения сперматогенеза Заключение

10 >20 зрелых сперматид/каналец; высота зародышевого эпителия 80мкм; спермиация частая Нормальный сперматогенез

9 >20 зрелых сперматид/каналец; высота зародышевого эпителия <80мкм; спермиация редкая Гипосперматогенез

8 <20 зрелых сперматид/каналец; высота зародышевого эпителия <80мкм; спермиация отсутствует Гипосперматогенез

7 Отсутствие зрелых сперматид; множество круглых незрелых сперматид Нарушение дифференцировки сперматид

6 Отсутствие зрелых сперматид; отдельные круглые незрелые сперматиды Нарушение дифференцировки сперматид

5 Отсутствие зрелых сперматид; множество первичных сперматоцитов Блок созревания первичных сперматоцитов

4 Отсутствие зрелых сперматид; отдельные первичные сперматоциты Блок созревания первичныхсперматоцитов

3 Отсутствие сперматид и первичных сперматоцитов; только сперматогонии Блок созревания сперматогониев

2 Отсутствие зародышевых клеток; только клетки Сертоли Синдром клеток Сертоли

1 Отсутствие зародышевых клеток Атрофия канальцев

В ряде случаев мы выявляли очаговый сперматогенез, при котором среди канальцев с полным отсутствием зародышевых клеток и канальцев с блоком

созревания на различных стадиях присутствовали канальцы с нормальным сперматогенезом.

PESA выполняли в условиях манипуляционной под внутривенным наркозом. После обработки операционного поля производили перкутанную игольчатую пункционную биопсию головки, тела и хвоста придатка яичка (Рисунок 5). Полученный материал интраоперационно оценивался эмбриологами с целью обнаружения пригодных для ICSI или криоконсервации сперматозоидов. На кожу накладывали асептическую повязку.

Рисунок 5 - Перкутанная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

TESA выполняли в условиях манипуляционной под внутривенным наркозом. После обработки операционного поля производили перкутанную игольчатую мультифокальную пункцию яичка. Извлекали семенные канальцы. Полученный материал интраоперационно оценивался эмбриологами с целью обнаружения пригодных для ICSI или криоконсервации сперматозоидов. После чего проводили гемостаз, на кожу накладывали асептическую повязку.

MESA выполняли в условиях операционной под спинногомозговой анестезией. Продольным разрезом длиной 3,0 см в правой (левой) половине мошонки тупым и острым путем вскрывали оболочки яичка. Интраоперационно оценивали линейные размеры яичек при помощи штангельциркуля и проводили визуальную оценку придатка. Под контролем операционного микроскопа

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Красова Ольга Михайловна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Актуальные вопросы оказания помощи парам с мужским фактором бездетного брака: клинические и организационно-методические аспекты / В.А. Божедомов, И.М. Рохликов, А.А. Третьяков, Н.А. Липатова, И.В. Виноградов, Е.Л. Никонов // Андрология и генитальная хирургия. - 2013. - № 4. - С. 4-13.

2. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Н.Г. Москалева, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - № 2. - С. 4-12.

3. Андрологические аспекты бездетного брака / В.А. Божедомов, И.М. Рохликов, А.А. Третьяков, И.В. Виноградов, Н.А. Липатова // Медицинский совет. - 2013. -№ 1. - С. 13-17.

4. Диагностика идиопатического бесплодия. Что нового? / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко, Д.К. Фомин, А.Р. Алиев // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2014. - №2. - С. 3.

5. Диагностика мужского бесплодия, ассоциированного с микроделециями в локусе AZF хромосомы Y / И.Ю. Бурков, Н.Е. Сорока, А.Ю. Попова, С.И. Гамидов, Н.А. Беляева, Ж.И. Глинкина, Е.А. Калинина, Д.Ю. Трофимов, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 1. - С. 59-64.

6. Жаков, С.В., Обструктивная азооспермия - обструкция или дисфункция? / С.В. Жаков, Э.А. Халафьян // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - С. 9798.

7. Камалов, А.А. Мужские болезни. / А.А. Камалов, Н.А. Лопаткин // М.: МИА. -2008. - 56 с.

8. Коржевский, Д.Э. Морфологическая диагностика. Учебное пособие. / Д.Э. Коржевский. - М.: СпецЛит, - 2013. - 74-75 с.

9. Курило, Л.Ф. Аномалии развития половой системы вследствие генных мутаций // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2014. - 2 - С. 58-65

10. Лопаткин, Н.А. Урология: национальное руководство / Н.А. Лопаткин - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2013. - 975-986 с.

11. Машина, М.А. Проблемы изменения репродуктивного поведения и реализации репродуктивной функции / М.А. Машина, Е.И. Шарапова, В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2014. - № 12 - С. 22.

12. Медико-генетические аспекты бесплодия / Н.Н. Гончарова, Е.Ю. Мартышкина, Т.В. Казначеева, К.Н. Арсланян, Л.В. Адамян, Л.Ф. Курило, Т.М. Сорокина, В.Б. Черных // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - № 2. - С. 35-40.

13. Мужское бесплодие / G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirthetal. Перевод: К. Ширанов. Научное редактирование: А.С. Акопян. // Европейская Ассоциация Урологов 2011. С. 25-30.

14. Обследование мужчин с классической и генитальной формой муковисцидоза / В. Б. Черных, Е.Л. Амелина, С.А. Красовский, Т.М. Сорокина и др. // Материалы Х национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых». - М., 2011. - С. 42-51.

15. Особенности диагностики и лечения азооспермии при бесплодии у мужчин / В.В. Михайличенко, А.И. Новиков, В.Н. Фесенко, Э.Д. Казимзаде // Андрология и генитальная хирургия. - 2010. - № 4. - С. 32-35.

16. Оценка сперматогенеза у пациентов с азооспермией / Г.А. Березкина, В.Н. Крупин, В.А. Атдуев, А.А. Артифексова, К.В. Березкин, А.А. Данилов, И.В. Юдеев // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - № 2. - С. 121.

17. Патогенез снижения фертильности при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов / В.А. Божедомов, М.А. Николаева, И.В. Ушакова, Е.А. Спориш, И.М. Рохликов, Н.А. Липатова, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. - 2012. -№ 8. - С. 64-69.

18. Повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий за счет применения микрохирургической экстракции сперматозоидов / Е.А. Ефремов, Я.И. Мельник, Е.В. Касатонова, В.В. Залетова, Г.Ж. Мсхалая // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине, Москва, 20-23 января 2014г., - С. 240-241.

19. Получение сперматозоидов методом пункционной биопсии придатка яичка у

больных обструктивной азооспермией / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, С.Н. Алленов, П.А. Шестиперов // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 97.

20. Применение метода TESE/MESA в программе IVF-ICSI при лечении бесплодия у пациентов с азооспермией / А.Г. Хамасуридзе, Ш.П. Нишнианидзе, Г.Г. Цагареишвили, Н.Л. Хонелидзе, К.Р. Осидзе, М.А. Коиава // Проблемы репродукции. - 2010. - № 5. - С. 67-70.

21. Современная система диагностических методов, применяемых у мужчин в процессе подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по поводу семейного бесплодия / А.А. Камалов, В.Н. Буров, Е.А. Ефремов, Д.Т. Айбятов, Ф.В. Токарев, Э.В. Вартанян, А.В. Маркин, О.Н. Сэпп // Материалы первого образовательного сертификационного курса «Мужское здоровье». - М., 2007. - С. 68-70.

22. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мужского бесплодия / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, Д.В. Щербаков, Р.А. Тхагапсоева // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009 - № 2.- С. 26-30.

23. Состояние сперматогенеза крыс линии Вистар после экспериментального варикоцеле / К.А. Тирси, Е.Б. Мазо, К.А. Силуянов, Л.Ф. Курило, Л.В. Шилейко, Н.А. Бондаренко, Р.Ш. Билилашвили, А.О. Татаренко // Проблемы репродукции. -2000. - №1 - С. 25-27.

24. Структура причинных факторов азооспермии / М.И. Коган, Д.В. Сизякин, С.В. Сакунов, Р.Г. Фомкин, О.И. Пипченко // Материалы конференции «Мужское здоровье». - М., 2003. - С. 54-56.

25. Черных, В.Б. Ген муковисцидоза и нарушение фертильности у мужчин / В.Б. Черных // Андрология и генитальная хирургия. - 2010. - 4. - С. 23-31.

26. Черных, В.Б. Частота и спектр мутаций и !УБ8-Т-полиморфизма гена CFTR среди российских мужчин с бесплодием / В. Б. Черных [и др.] // Генетика. - 2010. - Т. 46, N 6. - С. 844-852.

27. Этиология аутоиммунного мужского бесплодия / В.А. Божедомов, М.А. Николаева, И.В. Ушакова, Е.А. Спориш, И.М. Рохликов, Н.А. Липатова, Л.А. Логинова, Л.З. Файзуллин Л.З., Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. 2013. -

№2. - C. 68-76.

28. A new simple technique of epididymal sperm collection for obstructive azoospermia /, M. Komatsubara M, T. Kameda, A. Morikawa, T. Kubo, A. Fujisaki, S. Kurokawa, H. Kawata, A. Tanaka // Asian J Androl. - 2015. - Mar 27. - doi: 10.4103/1008-682X.151398.

29. A morphological and morphometric study of the testicle in the rat vasectomized by electrocautery technics / J. Whyte, R. Sarrat, P.P. Ortiz, R. Mazo et al. // Arch Esp Urol. - 1998. - Vol. 51, № 9. - P. 849-855.

30. A study on the mechanism of the spermatogenic damage after vasectomy in rats / Y. Kubota, S. Sasaki, H. Kubota, H. Tatsura, K. Kohri // Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. - 2001. - Vol. 92, № 1. - P. 13-22.

31. Ahmed, S.D. Role of L-carnitine in male infertility / S.D. Ahmed, K.A. Karira, Jagdesh, S. Ahsan // J Pak Med Assoc. - 2011. - Vol. 61, № 8. - P. 732-736.

32. American Urological Association Education and Research, Inc. // The evaluation of the azoospermic male: AUA best practice statement. Washington., Revised 2011. - 5-18p.

33. American Urological Association Education and Research, Inc. // The management of obstructive azoospermia: AUA best practice statement. Washington., 2011. - 5-11 p.

34. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction / V. Modgil, S. Rai, D.J. Ralph, A. Muneer // Nat Rev Urol. - 2015. - Dec 1. - doi: 10.1038/nrurol.2015.276.

35. Analysis of microdeletions of azoospermia factor genes on Y chromosome in infertile males / L. Fu, X. Mao, S. Chen, H. Zhang, M. Wang, G. Huang, F. Wang // Zhonghua Yi Xue Yi ChuanXueZaZhi. - 2015. - Vol. 32, № 1. - P. 85-88.

36. Analysis of the relationship between histologic alterations and the generation of reactive oxygen species in vasectomized rat testes / K. Aydos, B. Kupeli, T. Soygur, A. Unsal, E. Erden, O. Tulunay, S. Kupeli // Urology. - 1998. - Vol. 51, № 3. - P. 510515.

37. Andrological description of a population of azoospermic men with agenesis of the vas deferens / S. Bouye, F. Marcelli, T. Ghoneim, L. Lemaitre, G. Robin, V. Mitchell,

G. Lalau, J.M. Rigot // Prog Urol. - 2014. - Vol. 24, № 2. - P. 132-137.

38. Antisperm autoantibody response after unilateral vas deferens ligation in rats: when does it develop? / M.J. Chehval, R. Doshi, C.F. Kidd, T. Winkelmann, V. Chehval // J Androl. - 2002. - Vol. 23, № 5. - P. 669-673.

39. Association of cystic fibrosis transmembrane-conductance regulator gene mutation with negative outcome of intracytoplasmic sperm injection pregnancy in cases of congenital bilateral absence of vas deferens / S. Lu, Y. Cui, X. Li, H. Zhang, J. Liu, B. Kong, F. Cai, ZJ. Chen // FertilSteril. - 2014. - Vol. 101, № 5. - P. 1255-1260.

40. Azoospermia and a history of inguinal hernia repair in adult / M. Khodari, A. Ouzzane, F. Marcelli, R. Yakoubi, V. Mitchell, P. Zerbib, J.M. Rigot // Prog Urol. -2015. - Vol. 25, № 12. - P. 692-697.

41. Baker, K. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results / K. Baker, Jr. E. Sabanegh // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68, Suppl 1. - P.61-73.

42. Bilateral histological evaluation of exocrine testicular function in men with obstructive azoospermia: condition of spermatogenesis and andrological implications? / G. Puhse, J. Hense, M. Bergmann, S. Kliesch // Hum Reprod. - 2011. - Vol. 26, № 10. - P. 2606-2612.

43. Boorjian, S. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal / S. Boorjian, M. Lipkin, M. Goldstein // J Urol. - 2004. - Vol. 171, № 1. - P. 304-306.

44. Chromosomal Abnormalities in Infertile Men from Southern India / J. Suganya, S.B. Kujur, K. Selvaraj, M.S. Suruli, G. Haripriya, C.R. Samuel // J ClinDiagn Res. -2015. - Vol. 9, № 7. - P. 5-10.

45. Clinical experience with azoospermia: aetiology and chances for spermatozoa detection upon biopsy / F. Tuttelmann, F. Werny, T.G. Cooper [et al.] // Int J Androl. -2011. - Vol. 34, № 4. - P. 291-298.

46. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood / X.F. Chen, H.X. Wang, Y.D. Liu, Sun K, L.X. Zhou, Y.R. Huang, Z. Li, P. Ping // Asian J Androl. - 2014. - Vol. 16, № 5. - P. 745-748.

47. Cocuzza, M. The epidemiology and etiology of azoospermia / M. Cocuzza, C. Alvarenga, R. Pagani // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68, Suppl 1. - P. 15-26.

48. Congenital bilateral absence of vas deferens: From diagnosis to assisted reproductive techniques - the experience of three centers / D. Beauvillard, A. Perrin, H. Drapier, C. Ravel, T. Freour, C. Ferec, M. De Braekeleer, V. Amice // GynecolObstetFertil. - 2015. - Vol. 43, № 5. - P. 367-374.

49. Congenital obstruction of the ejaculatory ducts: diagnosis and resolution of two successful cases / R. Amorim, V. Oliveira, J. Dias, R. Freitas, L. Ferraz // Acta Med Port. - 2013. - Vol. 26, № 5. - P. 616-620.

50. Contraceptive sterilization use among married men in the United States: results from the male sample of the National Survey of Family Growth / J.E. Anderson, L. Warner, D.J. Jamieson, D.M. Kissin, A.K. Nangia, M. Macaluso // Contraception. - 2010. - Vol. 82, № 3. - P. 230-235.

51. Copy number variation and microdeletions of the Y chromosome linked genes and loci across different categories of Indian infertile males. A. Kumari, S.K. Yadav, M.M. Misro, J. Ahmad, S. Ali // Sci Rep. - 2015. - Vol. 7, №;5. - P.17780.

52. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator mutations and polymorphisms associated with congenital bilateral absence of vas deferens in a restricted group of patients from North Africa / M. Boudaya, S.H. Fredj, R.B. Haj, M. Khrouf, A. Bouker, L. Halouani, T. Messaoud // Ann Hum Biol. - Tunisia: Tunis. - 2012. - Vol. 39, № 1. -P. 76-79.

53. Damage to the spermatic cord by the Lichtenstein and TAPP procedures in a pig model / K. Junge, M. Binnebosel, C. Kauffmann, R. Rosch et al. // SurgEndosc. - 2011. - Vol. 25, № 1. - P. 146-152.

54. Does the outcome of ICSI in cases of obstructive azoospermia depend on the origin of the retrieved spermatozoaor the cause of obstruction? A comparative analysis / A. Kamal, I. Fahmy, R. Mansour, G. Serour et al. // FertilSteril. - 2010. - Vol. 94, № 6. -P. 2135-2140.

55. Dohle, G.R. Inflammatory-associated obstructions of the male reproductive tract. // Andrologia. - 2003. - Vol. 35, № 5. - P. 321-324.

56. Dohle G.R. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation / G.R. Dohle, S. Elzanaty, N.J. van Casteren // Asian J Androl. - 2012. - Vol. 14, № 1. - P. 88-93.

57. Donkol, R.H. Imaging in male-factor obstructive infertility / R.H. Donkol // World J Radiol. - 2010. - Vol. 28, № 5. - P. 172-179.

58. EAU: Guidelines on Male Infertility / G.R. Dohle, T. Diemer, A. Givercman, A. Jungwirth et al. - 2015. - p. 15-17.

59. Effects of experimental vasectomy on testicular structure: ultrastructural study / J. Whyte, R. Sarrat, P. Diaz, R. Mazo et al. // ActasUrol Esp. - 1999. Vol. 23, № 4. - P. 309-315.

60. Effect of short period vasectomy on FSH, LH, inhibin and testosterone secretions, and sperm motility in adult male rats / L. Ren, Q. Weng, M. Kishimoto, G. Watanabe et al. // Exp Anim. - 2011. - Vol. 60, № 1. - P. 47-56.

61. Effects of vasectomy on the testicular structure of the dog / J. Whyte, R. Sarrat, A. Torres, P. Diaz et al. // ActasUrol Esp. - 1997. - Vol. 21, № 5. - P. 446-452.

62. Efficacy of microsurgical vasectomy reversal on patients after vasectomy / J. Peng, Y.M. Yuan, W.D. Song, W.S. Cui, Z.C. Zhang, J.J. Li, B. Gao, Z.C. Xin // Beijing Da XueXueBao. - 2013. - Vol. 18, №45(4). -P. 597-599.

63. Eisenberg, M.L. Estimating the number of vasectomies performed annually in the United States: data from the National Survey of Family Growth / M.L. Eisenberg, L.I. Lipshultz // J Urol. - 2010. - Vol. 184, № 5. - P. 2068-2072.

64. Elzanaty, S. Varicocele repair in non-obstructive azoospermic men: diagnostic value of testicular biopsy - a meta-analysis / S. Elzanaty // Scand J Urol. - 2014. - Vol. 48, № 6. - P. 494-498.

65. Esteves, S.C. Percutaneous epididymal sperm aspiration as a method for sperm retrieval in men with obstructive azoospermia seeking fertility: operative and laboratory aspects / S.C. Esteves // IntBraz J Urol. - 2015. - Vol. 41, № 4. - P. 817-818.

66. Esteves, S.C. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction / S.C. Esteves, R. Miyaoka, A. Agarwal // IntBraz J Urol. - 2011. - Vol. 37, № 5. - P. 570-583.

67. Evaluation of obstructive interval, presence of sperm granulomas and patient age as predictors of spermatogenesis in a cohort of men undergoing vasectomy reversal / A.

Magheli, W. Schulze, W.H. Weiske, C. Kempkensteffen et al. // Aktuelle Urol. - 2010.

- Vol. 41, № 1. - P. 52-57.

68. Experimental vasectomy and testicular structure / R. Sarrat, J. Whyte, A. Torres, F. Lostale et al. // HistolHistopathol. - 1996. - Vol. 11, № 1. - P. 1-6.

69. Factors influencing intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome in men with azoospermia / A. Abdel Raheem, N. Rushwan, G. Garaffa, E. Zacharakis, A. Doshi, C. Heath, P. Serhal, J.C. Harper, N.A. Christopher, D. Ralph // BJU Int. - 2013. - Vol. 112, № 2. - P. 258-264.

70. Gudeloglu, A. Update in the Evaluation of the azoospermic male / A. Gudeloglu, SJ. Parekatill // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68. - P. 27-34.

71. Gur, F.M. Effects of prepubertalepididymal ligation on the androgen receptor distribution of the rat testis / F.M. Gur, S. Timurkaan // Anal Quant CytopatholHistpathol. - 2012. - Vol. 34, № 6. - P. 317-324.

72. Heidenreich, A. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididymal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. / A. Heidenreich, P. Altmann, U.H. Engelmann // Eur Urol. - 2000. - Vol. 37, № 5. - P. 609-614.

73. Histological evaluation of the human testis - approaches to optimizing the clinical value of the assessment: Mini Review / R.I. McLachlan, E. Rajpert-De Meyts, C.E. Hoei-Hansen et al. // Human Reproduction. - England: Oxford. - 2007. - Vol. 22, №1.

- P. 2-16.

74. Hussein, A. Evaluation of diagnostic testis biopsy and the repetition of testicular sperm extraction surgeries in infertility patients / A. Hussein // FertilSteril. - 2013. -Vol. 100, № 12. - P. 88-93.

75. Inci, K. The role of varicocele treatment in the management of non-obstructive azoospermia / K. Inci, L.M. Gunay // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68, Suppl. 1. -P. 89-98.

76. Influence of reproductive tract obstruction on expression of epididymal proteins and their restoration after patency / B.K. Li, X. Wang, C.X. Liu, S.B. Zheng et al. // Asian J Androl. - 2013. - Vol. 15, № 1. - P. 105-109.

77. Kovac, J.R. A single-center study examining the outcomes of percutaneous epididymal sperm aspiration in the treatment of obstructive azoospermia / J.R. Kovac, K.J. Lehmann, M.A. Fischer // Urol Ann. - 2014. - Vol. 6, № 1. - P. 41-45.

78. Lee, H.S. Advances in surgical treatment of male infertility / H.S. Lee, J.T. Seo // World J Mens Health. - 2012. - Vol. 30, № 2. - P. 108-113.

79. McKusick, V.A. Young syndrome. [Электронный ресурс] // URL: http://omim.org/entry/279000 (дата обращения 10.02.2012г.).

80. McQuaid, J.W. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment / J.W. McQuaid, C. Tanrikut // CurrUrol Rep. - 2013. - Vol. 14, № 4. - P. 291-297.

81. Microsurgical management of male infertility in china: 15-year development and prospects / J. Peng, Z. Li, X.A. Tu, L. Tian, Y. Zhang, K. Hong, X. Wang, Y.M. Yuan, L.M. Zhao, P. Ping et. al. // Zhonghua Nan KeXue. - 2014. - Vol. 20, № 7. - P. 586594.

82. Microsurgical vasoepididymostomy is an effective treatment for azoospermic patients with epididymal obstruction and prior failure to achieve pregnancy by sperm retrieval with intracytoplasmic sperm injection / J. Peng, Y. Yuan, Z. Zhang, W. Cui et al. // Hum Reprod. - 2014. - Vol. 29, № 1. - P. 1-7.

83. Mierla, D. Chromosomal abnormality in men with impaired spermatogenesis / D. Mierla, D. Jardan, V. Stoian // Int J FertilSteril. - 2014. - Vol. 8, № 1. - P. 35-42.

84. Miyaoka, R. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? / R. Miyaoka, S.C. Esteves // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68 Suppl 1. P. 111-119.

85. Morphological alterations and distribution of occludin in rat testes after bilateral vasectomy / G. Contuk, O. Orun, E. Demiralp-Ek§ioglu, F. Ercan // ActaHistochem. -2012. - Vol. 114, № 3. - P. 244-251.

86. Morphometric study of testis of Wistar rat after open-ended vasectomy / J. Whyte, A.I. Cisneros, E. Rubio, A. Whyte et al. // Clin Anat. - 2002. - Vol. 15, № 5. - P. 335339.

87. Neutral alpha-1,4-glucosidase and fructose levels contribute to discriminating

obstructive and nonobstructive azoospermia in Chinese men with azoospermia / B. Lei, R. Xing, X. Zhou, D. Lv, B. Wan et al. // Andrologia. - 2015. - Nov 26. - doi: 10.1111/and.12498.

88. Nicopoullos, J.D. Does the cause of obstructive azoospermia affect the outcome of intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis / J.D. Nicopoullos, C. Gilling-Smith, J.W. Ramsay // BJU Int. - 2004. - Vol. 93, № 9. - P. 1282-1286.

89. Nieschlag, E. Male infertility: recent developments / E. Nieschlag // Bundesges und heitsblatt Gesundheits for schung Gesundhe its schutz. - 2013. - Vol. 56, № 12. - P. 1619-1627.

90. Nieschlag, E. The conventional management of male infertility / E. Nieschlag, A. Lenzi // Int J Gynaecol Obstet. - 2013. - Vol. 123, № 2. P. - 31-35.

91. Obstructive azoospermia as an unusual complication associated with herniorrhaphy of an omphalocele: a case report / K. Tsuchihashi, K. Okubo, K. Ichioka, T. Soda et al. // J Med Case Reports. - 2011. - Vol. 5. - P. 234.

92. Obstructive infertility: changes in the histology of different regions of the epididymis and morphology of spermatozoa / P.C. Pal, M. Manocha, M.M. Kapur, D.N. Rao, R.S. Sharma, M. Rajalakshmi // Andrologia. - India: New Delhi. - 2006. -Vol. 38, № 4 - P. 128-136.

93. Ocak, Z. Clinical and prognostic importance of chromosomal abnormalities, Y chromosome microdeletions, and CFTR gene mutations in individuals with azoospermia or severe oligospermia / Z. Ocak, U. Üyetüork, M.M. Dinfer // Turk J Med. Sci. - 2014. - Vol. 44, № 2. - P. 347-351.

94. Outcome of intracytoplasmic sperm injection cycles with fresh testicular spermatozoa obtained on the day of or the day before oocyte collection and with cryopreserved testicular sperm in patients with azoospermia / M. Karacan, F. Alwaeely, S. Erkan et al. // FertilSteril. - 2013. - Vol. 100, № 4. - P. 975-80.

95. Outcomes of microsurgical vasovasostomy for vasectomy reversal: a meta-analysis and systematic review / L.A. Herrel, M. Goodman, M. Goldstein, W. Hsiao // Urology. -2015. - Vol. 85, № 4. - P. 819-825.

96. Percutaneous epididymal sperm aspiration versus microsurgical epididymal sperm

aspiration for irreparable obstructive azoospermia--experience with 100 cases / Y.M. Lin, C.C. Hsu, T.C. Kuo, J.S. Lin et al. // J Formos Med Assoc. - 2000. - Vol. 99, № 6.

- P. 459-465.

97. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on management of obstructive azoospermia. // Fertility and Sterility. - 2006. - Vol. 86, Issue 5, Suppl. - P. 259-263.

98. Prevalence of Y Chromosome Microdeletions in Idiopathic Azoospermia Cases in Central Indian Men / P. Ambulkar, A. Chuadhary, J. Waghmare, A. Tarnekar, A. Pal // J ClinDiagn Res. - 2015. - Vol. 9, № 9. - P. 1-4.

99. Quantitative (stereological) and qualitative study of rat epididymis after vasectomy and percutaneous epididymal sperm aspiration / R.D. Saade, P.A. Neves, S. Glina, C.A. D'Ancona et al. // J Urol. - 2008. - Vol. 179, № 1. - P. 381-384.

100. Reduced sperm yield from testicular biopsies of vasectomized men is due to increased apoptosis / D.A. O'Neill, C.M. McVicar, N. McClure, P. Maxwell et al. // FertilSteril. - 2007. - Vol. 87, № 4. - P. 834-841.

101. Regulation of male fertility by CFTR and implications in male infertility / H. Chen, Y.C. Ruan, W.M. Xu, J. Chen, H.C. Chan // Hum. Reprod Update. - 2012. - Vol. 18, № 6. - P. 703-713.

102. Regulatory T cells and vasectomy / C. Rival, K. Wheeler, S. Jeffrey, H. Qiao, B. Luu, E.F. Tewalt, V.H. Engelhard, S. Tardif, D. Hardy, R. del Rio, C. Teuscher, K. Tung // J ReprodImmunol. - 2013. - Vol. 100, № 1. - P. 66-75.

103. Regulatory T cells control tolerogenic versus autoimmune response to sperm in vasectomy / K. Wheeler, S. Tardif, C. Rival, B. Luu, E. Bui, R. Del Rio, C. Teuscher, T. Sparwasser, D. Hardy, K.S. Tung // Proc Natl AcadSci U S A. - 2011. - Vol. 3, № 108.

- P. 7511-7516.

104. Relationship between testicular sperm extraction and varicocelectomy in patients with varicocele and nonobstructive azoospermia / N. Zampieri, L. Bosaro, C. Costantini, S. Zaffagnini, G. Zampieri // Urology. - 2013. - Vol. 82, № 1. - P. 74-77.

105. Repetitive percutaneous epididymal sperm aspirations (PESA's) resulted in asthenospermia and significant inflammation / Y. Zhang, K.R. Chohan, S.K. Landas,

J.E. Reeder, J.C. Trussell // Can J Urol. - 2014. - Vol. 21, № 5. - P. 7475-7478.

106. Report on optimal evaluation of the infertile male. The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine / I.D. Sharlip, J. Jarow, A.M. Belker, M. Damewood et al. // Fértil. Steril. - 2006. - Vol. 86, № 5, Supplement 1. - P. 202-215.

107. Reproductive potential of men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection according to the cause of obstruction / S.C. Esteves, W. Lee, D.J. Benjamin, B. Seol et al. // J Urol. -2013. - Vol. 189, № 1. - P. 232-237.

108. Retroprostatic cyst draining ejaculatory ducts with secondary obstructive azoospermia / P. Sarkis, G. Nawfal, L. Salloum, G. Kamel, M. Zanati, E. Saad, R. Karam, A. Chemaly // GynecolObstetFertil. - 2013. - Vol. 41, № 12. - P. 735-737.

109. 109. Sánchez, F.J. Light microscopy study of rat testicle after vasectomy / F.J. Sánchez, T.L. Villaplana, M.M. Sarti // ActasUrol Esp. - 1996. - Vol. 20, № 5. - P.403-407.

110. Selection of the sites for microsurgical vasoepididymostomy: A report of 56 cases of epididymal obstructive azoospermia / H.N. Qian, P. Li, E.L. Zhi, R.H. Tian, Y.F. Liu, J.L. Wang, P. Ping, Y.R. Huang, Z. Li // Zhonghua Nan KeXue. - 2015 - Vol. 21, №5. - P. 424-427.

111. Seminal plasma homocysteine, folate and cobalamin in men with obstructive and non-obstructive azoospermia / I. Crha, M. Kralikova, J. Melounova, P. Ventruba et al. // J Assist Reprod Genet. - 2010. - Vol. 27, № 9-10. - P. 533-538.

112. Sensitivity and specificity of ultrasonography in predicting etiology of azoospermia / S.R. Abdulwahed, E.E. Mohamed, E.A. Taha, M.A. Saleh, Y.M. Abdelsalam, E.O. ElGanainy // Urology. - 2013. - Vol. 81, № 5. - P. 967-971.

113. 113. Shin, D.H. Sperm retrieval techniques / D.H. Shin, P.J. Turek // Nat Rev Urol. - 2013. - Vol. 10, № 12. - P. 723-730.

114. Shiraishi, K. Vasectomy impairs spermatogenesis through germ cell apoptosis mediated by the p53-Bax pathway in rats / K. Shiraishi, K. Naito, K. Yoshida // J Urol.

- 2011. - Vol. 166, № 4. - P. 1565-1571.

115. SNaPshot Assay for the Detection of the Most Common CFTR Mutations in Infertile Men / P. Noveski, S. Madjunkova, M. Mircevska, T. Plaseski et al. // PLoS One. - 2014. - Vol. 11, № 9. - P. 1124-1198.

116. Socio-sycho-behavioural factors associated with male semen quality in China: results from 1346 healthy men in Chongqing / Y. Li, N. Zhou, X. Han etal. // J FamPlannReprod Health Care. - China: Chongqing. - 2013. - Vol. 39, № 2. - P. 102110.

117. Stacey, K. Male Infertillity: An Overview of the Causes and Treatments / K. Stacey, A. Friedman, B. Ryan // US Pharm. - USA: San Diego. - 2012. Vol. 37, № 6. -P. 39-42.

118. Testicular sperm from patients with obstructive and nonobstructive azoospermia: aneuploidy risk and reproductive prognosis using testicular sperm from fertile donors as control samples / L. Rodrigo, C. Rubio, V. Peinado, R. Villamon et al. // FertilSteril. -2011. - Vol. 95, № 3. - P. 1005-1012.

119. The apoptotic changes of testicular germ cells in the obstructive azoospermia models of prepubertal and adult rats / Y. Inaba, M. Fujisawa, H. Okada, S. Arakawa, S. Kamidono // J Urol. - 1998. - Vol. 160, № 2. - P. 540-544.

120. The best infertility treatment for vasectomized men: assisted reproduction or vasectomy reversal? / F.F. Pasqualotto, A.M. Lucon, B.P. Sobreiro, E.B. Pasqualotto et al. // Rev HospClinFac Med Sao Paulo. - 2004. - Vol. 59, № 5. - P. 312-325.

121. The evolution of vasectomy reversal / R.M. Dickey, A.W. Pastuszak, T.S. Hakky, A. Chandrashekar, R. Ramasamy, L.I. Lipshultz // CurrUrol Rep. - 2015. - Vol. 16, № 6. - P. 40.

122. The influence of obstructive interval on patency rates following microsurgical epididymovasostomy / R.A. Schoor, S.M. Elhanbly, L.S. Ross, C.S. Niederberger // World J Urol. - 2002. - Vol. 19, № - P. 453-456.

123. The kinetics of the return of motile sperm to the ejaculate after vasectomy reversal / G. Yang, T.J. Walsh, S. Shefi, P.J. Turek // J Urol. - 2007. - Vol. 177, № 6. -P. 2272-2276.

124. The performance of transrectal ultrasound in the diagnosis of seminal vesicle defects: a comparison with magnetic resonance imaging / X. Chen, H. Wang, R.P. Wu, H. Liang, X.P. Mao, C.Q. Mao, H.Z. Zhu, S.P. Qiu, D.H. Wang // Asian J Androl. -2014. - Vol. 16, № 5. - P. 907-911.

125. The prevalence of chromosomal abnormalities in subgroups of infertile men / E.C. Dul, H. Groen, C.M. van Ravenswaaij-Arts, T. Dijkhuizen et al. // Hum Reprod. -

2012. - Vol. 27, № 1. - P. 36-43.

126. The sperm quality and clinical outcomes were not affected by sY152 deletion in Y chromosome for oligozoospermia or azoospermia men after ICSI treatment / Y. Zhu, T. Wu, G. Li, B. Yin, H. Liu, C. Wan, H. Zhang, Y. Zeng // Gene. - 2015. - Vol. 573, № 2. - P. 233-238.

127. The vasectomized testis / J. Whyte, R. Sarrat, A.I. Cisneros, A. Whyte, R. Mazo et al. // Int Surg. - 2000. - Vol. 85, № 2. - P. 167-174.

128. Treatment of varicocele infertility men patients of different Chinese medical syndrome types by integrative medicine treatment selection: a primary research / K. Ni, B. Chen, H. Li, H.X. Wang, H. Yang et al. // ZhongguoZhong Xi Yi Jie He ZaZhi. -

2013. - Vol. 33, № 3. - P. 326-331.

129. Van Dongen, J. Pregnancy rate after vasectomy reversal in a contemporary series: influence of smoking, semen quality and post-surgical use of assisted reproductive techniques / J. Van Dongen, F.B.Tekle, J.H. van Roijen // BJU Int. - 2012. - Vol. 110, №4. - P. 562-567.

130. Varicocele and infertility: where do we stand in 2013? / C. Muratorio, M. Meunier, C. Sonigo, Massart P. et al. // GynecolObstetFertil. - 2013. - Vol. 41, № 11. -P. 660-666.

131. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple / World Health Organization // Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

132. Who should be screened for chromosomal abnormalities before ICSI treatment? / E.C. Dul, C.M. van Ravenswaaij-Arts, H. Groen, J. van Echten-Arends, J.A. Land // Hum Reprod. - 2010. - Vol. 25, № 11. - P. 2673-2677.

133. Wosnitzer, M.S. Obstructive azoospermia / M.S. Wosnitzer, M. Goldstein //

UrolClin North Am. - 2014. - Vol. 41, № 1. - P. 83-95.

134. Wosnitzer, M.S. Review of Azoospermia / M.S. Wosnitzer, M. Goldstein, M.P. Hardy // Spermatogenesis. - 2014. - Vol. 31, № 4. - P. 282-318.

135. Yafi, F.A. Percutaneous epididymal sperm aspiration for men with obstructive azoospermia: predictors of successful sperm retrieval / F.A. Yafi, A. Zini // Urology. -2013. - Vol. 82, № 2. - P. 341-344.

136. Young's syndrome: repeated upper airway infections and azoospermia / A.P.S. Balbani, S.A.M. Marone, O. Butugan, P.H.N. Saldiva // Rev. Assoc. Med. Bras. -2000. - Vol. 46, №1 - P. 88-89.