Многоуровневые хирургические ортопедические вмешательствах на нижних конечностях в реабилитации пациентов со спастическим параличом после завершения естественного роста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Гатамов Орхам Ильхам оглы

• Гатамов Орхам Ильхам оглы
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Гатамов Орхам Ильхам оглы

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КОРРЕКЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЦП У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ С ДЦП В РАМКАХ МНОГОУРОВНЕВЫХ ОДНОМОМЕНТНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Ортопедический статус

2.2. Рентгеновское исследование

2.3. Компьютерная томография

2.4. Исследование кинематических параметров походки по видеосъемке (Эдинбургская обсервационная шкала)

2.5. 3D-компьютерный анализ походки

2.6. Статистическое исследование

ГЛАВА 3. МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЦП

3.1. Особенность примененных хирургических методов лечения, ведение в послеоперационном периоде для группы с торсионно-эквинусным типом походки

3.2. Особенность примененных хирургических методов лечения, ведение в послеоперационном периоде для группы с stiff knee gait

3.3. Особенность примененных хирургических методов лечения, ведение в послеоперационном периоде для группы с паттерном походки crouch gait

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОУРОВНЕВЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТТЕРНАМИ ПОХОДКИ

4.1. Группа 1, торсионно-эквинусный тип походки

4.2. Группа 2, паттерн stiff knee gait

4.3. Группа 3, crouch gait

4.4. Осложнения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Детский церебральный паралич - самая частая причина двигательных нарушений, возникающая в раннем детстве и присутствующая на протяжении всей жизни. Частота встречаемости составляет 1/500 новорожденных, при этом в мире насчитывается более 17 миллионов людей с церебральным параличом (Graham HK et al, 2016). Возрастание частоты встречаемости отмечается с 90-х годов прошлого столетия и связывается с повышением выживаемости недоношенных детей (Bottos M et al, 1999; Py AG et al, 2009). Пациенты с церебральным параличом стали жить дольше в результате улучшения медицинской и, в частности, хирургической помощи (Murphy KP et al, 2000; Turk MA et al, 2001; Young NL et al, 2005; Hemming K et al, 2006; Durufle-Tapin A et al, 2014). Характерно, что 99% детей с ДЦП легкими и умеренными функциональными нарушениями (GMFCSI, II, III) становятся взрослыми, но при крайне серьезных двигательных, ментальных нарушениях 20-летний рубеж жизни могут достигнуть лишь 50% пациентов (Hutton JL et al, 1994; Horstmann H et al, 2009).

Несмотря на то, что ДЦП является стабильной энцефалопатией, именно ортопедические осложнения является основной причиной прогрессирующего ухудшения двигательной активности пациентов и соответственно качества жизни (Ando N et al, 2000; Murphy KP et al, 2009). Современная концепция оперативного лечения ортопедических осложнений у детей с ДЦП - это проведение многоуровневых хирургических вмешательств на всех компонентах биомеханической цепи конечностей (Lebarbier et al, 2006; Lie et al, 2010).

Для взрослого населения, страдающего ДЦП, коррекция ортопедических нарушений редко проводится систематически, осуществляется не в специализированных отделениях травматолого-ортопедических учреждений (Haumont T et al, 2008; Horstmann H et al, 2009; Viehweger E, 2010). В

сравнительно незначительном количестве опубликованных работ, основными подходами в проведении ортопедического хирургического лечения обозначены: целеориентированная хирургия, основанная на предварительном анализе движений, многоуровневость и одновременность хирургического вмешательства. Систематизированными подходами и способами оперативного лечения становятся для пациентов старше 16 лет, когда завершается естественный рост длинных костей нижних конечностей и исчезает его основа - зоны роста. Меняются и корректируются приоритеты в лечении и поставленные клинические задачи. Целями лечения становятся: коррекция деформаций для улучшения биомеханики передвижений, устранение контрактур суставов для улучшения ежедневной двигательной активности и повышения функциональных возможностей, уменьшение энергетических трат, связанных с биомеханическими нарушениями, снижение болевого синдрома, обусловленного артрозными явлениями, деформациями, уменьшение/устранение проблем использования обуви и ортезных изделий (Horstmann HM et al, 2009; Lawniczak D, Jozwiak M et al, 2010; Gannotti ME et al, 2010; Opheim A et al, 2012; Lee SY et al, 2014; Lehtonen K et al, 2015; Putz C et al, 2016).

Однако концепция единых подходов, основанная на систематизации выбора методов и способов лечения, биомеханическое обоснование проведения многоуровневых вмешательств у взрослых пациентов не существует до настоящего времени. Особенного внимания требуют взрослые пациенты с ятрогенными ортопедическими осложнениями и нарушениями походки вследствие ранних оперативных вмешательств и неудачных исходов (открытого удлинения ахиллова сухожилия, чрескожных фибромиотомий, метода Ульзибата), когда развивается паттерн crouchgaitвторичного характера (Gomez-Andres D et al, 2014; Kedem P et al, 2016; Pilloni G et al, 2018).

Многоуровневые вмешательства предполагают раннюю нагрузку на оперированные конечности для проведения ранней полноценной реабилитации, однако существующие методы остеосинтеза и этапность их применения у пациентов, закончивших естественный рост, часто не обеспечивают достижения

данного важного условия лечения (Hau R, 2000; Morm C, 2009).Именно на оценку эффективности многоуровневых вмешательств у пациентов, закончивших рост, и будет посвящено данное исследование. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий будет проводиться с точки зрения анатомо-функционального результата, а именно, изменения походки пациентов после операции.

Цель исследования: улучшить результаты реабилитации пациентов, закончивших естественный рост с ортопедическими осложнениями церебрального паралича на основе оценки анатомо-функциональных исходов многоуровневых одномоментных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ортопедической патологии у пациентов закончивших естественный рост, представляющих I, II, III уровни GMFCS спастической диплегии.

2. Изучить эффективность ортопедических хирургических методов с точки зрения коррекции анатомо- функциональных нарушений,

3. Разработать новые малотравматичные способы хирургической коррекции ортопедических осложнений ДЦП у подростков и взрослых, позволяющих проводить реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде,

4. Исследовать изменение двигательных способностей, включая кинематические параметры походки, у пациентов в отдаленном периоде.

5. Проанализировать причины ошибок и осложнений в процессе лечения.

Материалы и методы исследования

Работа основана на опыте лечения в период 2013-2019 гг 91 пациента (из них лиц женского пола 40 человек, мужского пола 51 человек) в возрасте 16 и старше со спастической диплегия, соответствующей уровням I, II, III по классификации GMFCS. Средний возраст на начало лечения составил 20,8±5,2 лет (от 16 до 40 лет). Пациентам выполнялись одномоментные многоуровневые

вмешательства с целью коррекции ортопедических осложнений. Средний период наблюдения составил 1,5 года.

В зависимости от патологических паттернов походки пациенты были разделены на три группы:

- группа 1 с торсионно-эквинусным типом походки, отличительными и доминирующими особенностями которого явились торсионные деформации бедра или голени в сочетании с выраженным ограничением тыльной флексии стопы. В данную группу были включены 32 пациента (10 женщины, 22 мужчины), старше 16 лет, у которых к моменту выполнения операции выявляли естественное закрытие зон роста нижних конечностей. Средний возраст составил 23,4±6,49 лет (от 16 до 37 лет). Тридцать пациентов соответствовали второму уровню нарушений двигательных функций (GMFCS), двое - третьему уровню.

- группа 2 с патологической кинематикой коленного сустава, заключающейся в существенном ограничении сгибания в коленном суставе в неопорную фазу шага (паттерн stiff knee gait). Данная группа включила 20 пациентов (8 женщин, 12 мужчин). Средний возраст пациентов составил 17,1±2,94 лет (от 16 до 22 лет). В 16 случаях уровень нарушений двигательной активности был II, у остальных 4 пациентов соответствовал уровню III согласно GMFCS.

- группа 3 с наиболее тяжелым паттерном походки, определяемым как паттерн crouch gait, характеризуемый перманентным избыточным сгибанием в коленном суставе и постоянной тыльной флексией в голеностопном суставе в опорную фазу шага. Исследуемая когорта состояла из 39 пациентов (12 женщин, 27 мужчин). Средний возраст пациентов составил 18,9±2,71 лет (от 16 до 24 лет). В 19 случаях уровень нарушений глобальной двигательной активности был III, в 16 случаях соответствовал уровню II и в 4 случаях - уровню I согласно GMFCS.

В работе использован клинический, лучевой (рентгенография и КТГ), визуальный кинематический (Эдинбургская шкала) и компьютерный анализ походки в лаборатории движений (кинематические и кинетические показатели, Ilizarov gait analysis laboratory), статистический методы исследования.

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. У пациентов со спастическими параличами, закончивших естественный рост, многоуровневые одномоментные ортопедические вмешательства являются оптимальной стратегией, позволяющей устранить комплексные ортопедические проблемы и улучшить параметры двигательных возможностей и ходьбы.

2. Ятрогенный паттерн походки crouch gait имеет специфические структурные и функциональные особенности. Хирургические методы коррекция нарушений при паттерне crouch gait, развившемся при естественной эволюции двигательных нарушений спастического паралича и при ятрогенно детерминированном паттерне crouch gait различны.

Научная новизна результатов настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в ней на основании исследования ближайших и отдаленных результатов лечения 91 пациента доказана обоснованность проведения многоуровневых одномоментных вмешательств у взрослых пациентов, страдающих ДЦП. Определена и обоснована целесообразность комплексных ортопедических вмешательств, дифференцированно применяемых при различных паттернах походки.

Выделен специфический паттерн ятрогенно детерминированной походки crouch gait, отличающейся в своем патогенезе и проявлениях от классического паттерна crouch gait. В работе представлены особенности хирургической коррекции ятрогенных нарушений походки у взрослых со спастическими параличами.

Доказано, что коррекция комплексных ортопедических проблем привела к увеличению функциональных возможностей пациентов, включая ходьбу самостоятельную или со вспомогательными средствами опоры. Особенности передвижения в предоперационном и отдаленном периоде были изучены с помощью компьютерного BD-анализа походки.

Предложенная собственная модификация таранно-ладьевидного артродезана стопе(Патент № 2689031 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ артродеза таранно- ладьевидного сустава у детей с церебральным параличом. (РФ): заявитель и патентообладатель: ФГБУ «РНЦ» ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова. № 2018109615; заявл. 19.03.2018 г; опубл. 23.05.2019 г.), обеспечивающая коррекцию деформаций стоп, раннюю нагрузку на оперированный сегмент и существенно снижающая риск вторичных смещений или костных несращений.

Практическая значимость работы заключается в предложении, обосновании и определении показаний к дифференцированному применению методик многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях у взрослых, страдающих спастическим параличом. В работе детально показаны хирургическая техника многоуровневых операций, собственных модификации операций, ожидаемые результаты лечения, возможные ошибки и осложнения, а также способы их профилактики и коррекции.

Диссертационное исследование обосновывает необходимость, как минимум, обсервационного анализа походки (Эдинбургская шкала) для определения комплексности ортопедической патологии и выбора объема вмешательства в зависимости от паттерна нарушений движения.

Исследование доказывает необходимость соблюдения принципа цель-ориентированной хирургии при коррекции ортопедической патологии у пациентов с выраженными невролого-ортопедическими расстройствами.

Публикации и апробация работы

По материалам исследования опубликовано в соавторстве 5 печатных работ (в журналах, рекомендуемых ВАК, 4 публикации индексированы в Scopus, 1 в Web of science), 2 главы в монографии на английском языке (издательство NOVA publishers, NY), получен патент на 1 изобретение. Сделан доклад на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г.Курган, 2018), доклад на конференции «Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов» (г. Челябинск, 2018), доклад на конференции «Ортотерапия. Межведомственное и междисциплинарное

взаимодействие в клиническом ортезировании и реабилитации» (г. Санкт-Петербург, 2018), доклад на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция науки и практики» (г. Саратов, 2018), доклад на VI Западно-сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г. Тобольск, 2018), доклад на Межрегиональном научно-практическом форуме «Перспективные технологии в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: комплексный подход» (г. Саратов, 2018), доклад на научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии» (г. Астрахань, 2019), доклад на VII Всероссийской научно-практической конференции «Приоровские чтения 2019 и конференция молодых ученых» (г. Москва 2019).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Многоуровневые хирургические ортопедические вмешательствах на нижних конечностях в реабилитации пациентов со спастическим параличом после завершения естественного роста»

Объем работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа содержит 140 страниц машинописного текста, 60 рисунков, 17 таблиц.

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КОРРЕКЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЦП У ПОДРОСТКОВ И

ВЗРОСЛЫХ С ДЦП В РАМКАХ МНОГОУРОВНЕВЫХ ОДНОМОМЕНТНЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

По определению детский церебральный паралич (церебральный паралич, ДЦП, cerebral palsy) является статичной непрогрессирующей энцефалопатией, сопровождающейся нарушениями контроля движений и позы (Губин А.В. и соавт., 2015, Гузева В.И. и соавт., 2016, Попков Д.А. и др. 2015, Немкова С.А. и соавт., 2012).Вторичными проявлениями ДЦП, имеющими прогрессирующий характер и сопровождающимися усугублением двигательных расстройств, снижением качества жизни, являются ортопедические осложнения: контрактуры, деформации, вывихи, ранние артрозные явления, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (Чибиров Г.М. и соавт, 2019; Aiona MD, Sussman MD, 2004; Andersson C, Mattsson E, 2001; Ando N, Ueda S, 2000; Benner J.L. et al, 2017; Bishay SN et al, 2009; Bleck EE, 1984; Galey S.A. et al, 2017; Gannotti M.E et al, 2010; Bottos M, 1999, Cans C, 2006). Эти ортопедические осложнения ДЦП могут быть предупреждены или сокращены в амплитуде своего проявления адекватным и своевременным проведением лечебных мероприятий, включающими среди прочих методов ботулинотерапию, кинезотерапию, правильное ортезирование (Cottalorda J, 2005; Damiano DL et al, 2009; Duruflé-Tapin A et al, 2014; Durkin MS et al, 2016; Dussa C.U. et al, 2017; Frost NL, 2011; Fulford GE et al, 1990; Gage JR et al 1987).

Частота встречаемости ДЦП составляет одно клиническое наблюдение на 500 новорожденных. В настоящее время на планете в предположительно проживает более 17млн людей с церебральным параличом (Gage JR et al 1987; Gallien P et al, 2009). Увеличение частоты встречаемости данной патологии отмечается с 90-х годов двадцатого века и объясняется повышением

выживаемости недоношенных детей (Гузева В.И. и др., 2016; Gage JR et al 1987; Galey SA et al, 2017; Gannotti ME et al, 2010). Выявлено, что 99 % детей с ДЦП без тяжелых органических нарушений, соответствующим уровням I—III по GMFCS, становятся взрослыми (Hemming K, Hutton JL еt al, 2006; Horstmann HM, Hosalkar H еt al, 2006).

Современная формулировка диагноза церебрального паралича обязательно должна включать указание о степени нарушения двигательных функций пациента. Для этого общепринято использовать Международную шкалу классификации моторных функций пациента GMFCS (Gross Motor Function Classification System) (Гузева В.И. и др., 2016). Шкала делится на пять уровней. Шкала GMFCS фокусируется на способности пациента к передвижению, в том числе с использованием вспомогательных средств опоры, и подчеркивает концепцию Международной классификации функционирования о важности влияния факторов внешней среды на деятельность человека. Примечательно, что в описании каждого уровня представлены возможности, а не ограничения пациента, даже если эти возможности минимальны. Тип ДЦП при этом не учитывается. Авторы особо подчеркивают, что шкала создана для определения текущей повседневной способности человека к передвижению, а не оценки качества движения или суждений по прогнозу улучшения движения. I уровень -пациенты передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками; II уровень -передвигаются самостоятельно, но с некоторыми ограничениями; III уровень предполагает передвижение с использованием дополнительных средств опоры (костыли, ходунки, трости) по ровной поверхности, IV уровень - пациенты могут сидеть, пассивно вертикализироваться, держать голову, но них отсутствует самостоятельная ходьба. И наконец, V уровень нарушений двигательной функции - самый тяжелый: больные не способны удерживать голову, позу сидя. Необходимо также сказать, что у каждого пациента с церебральным параличом уровень моторики по оценочной шкале GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни (Miller F, 2005).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что прогресс в сфере медицинской помощи, в частности хирургической, привел к повышению выживаемости детей с ДЦП, увеличению общей продолжительности их жизни и, как следствие, приросту количества взрослых пациентов, страдающих церебральным параличом (Andersson C, Mattsson E, 2001; Ando N, Ueda S, 2000; Horstmann HM ,Hosalkar H et al, 2006; Lebarbier P., Penneçot G, 2006; Miller F, 2005; de Moraes Barros Fucs P. M et al, 2012; Novacheck TF. Et al, 2000).Отмечено, что с окончанием естественного роста, происходит регресс функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата у данной категории больных, что приводит к возникновению двигательных ограничений (Aiona MD, Sussman MD, 2004; Ando N, U ed a S,2000; Gage JR еt al 1987).

Взрослые больные церебральным параличом указывают на боль, быструю утомляемость, понижение функциональных возможностей как на основные факторы снижения качества жизни. В исследовании Andersson C еt al(2001),среди 221 взрослых, страдающих церебральным параличом, 80% пациентов имели контрактуры, боль - в 18% наблюдениях, прогрессивное ухудшение ходьбы - в 35% случаев были указаны как факторы, ухудшающие состояние здоровья. Среди 562 взрослых французов с ДЦП из провинции Бретань, средний возраст 36 лет, 82% страдали от болей механического характера с локализацией в суставах нижних конечностей и позвоночнике(Gallien P et al, 2009). Наконец, Benner JL et al (2017), при опросе 49 взрослых ДЦП (Нидерланды) в возрасте 35-45 лет установили, что прогрессирующие боль, быстрая утомляемость при ходьбе и снижение самообслуживания становятся наиболее важными причинами снижения качества жизни и двигательных возможностей - в 32% клинических наблюдений.

В обзорной статье, посвященной ортопедическим осложнениям ДЦП у взрослых пациентов Murphy K.P. (2009) выделил четыре группы проблем:

1. Patella alta - патологически высокая позиция надколенника и сопряженный с этим весь круг нарушений, объединенный в патологическую походку crouch gait: торсионные деформации бедра, голени, наружная девиация стопы, плоско-вальгусная деформация стопы, перманентная тыльная флексия

стопы при ходьбе, обусловливающие дисфункция рычагов в опорную фазу шага, а также феморо-пателлярный артроз;

2. Вывих бедра, ранний коксартроз, потеря возможности вертикализации у пациентов с тяжелыми неврологическими поражениями;

3. Спондилолиз, наиболее часто встречающийся на уровне L5-S1;

4. Стеноз шейного отдела позвоночника.

Среди 105 взрослых пациентов, способных с самостоятельному передвижению (GMFCS I-III) с использованием или без вспомогательных средств опоры Horstmann HM еt al (2009) выделили следующие ортопедические проблемы на нижних конечностях, потребовавшие хирургического вмешательства: эквинусная позиция стопы (контрактура голеностопного сустава), плоско-вальгусные деформации стопы, эквиноварусные деформации стопы, вальгусная деформация первого пальца стоп, выраженная сгибательная контрактура первого плюсне-фалангового сустава, сгибательная контрактура коленного сустава, патологически высокая позиция надколенника, торсионные деформации костей бедра и/или голени, контрактуры тазобедренного сустава. Эти проблемы осложнялись ранними артрозными изменениями в суставах, остеохондромаляцией надколенника и прогрессирующим болевым синдромом. В нашем исследовании подростки и взрослые с церебральным параличом имели такие же элементы ортопедической патологии, требовавшие хирургической коррекции.

В работах Horstmann HM et al (2007), Lawniczak D et al (2010), Gannotti ME et al (2010), Opheim A et al (2012), Lee SY et al (2014), Lehtonen K et al (2014), Novacheck TF et al,(2000), Putz C et al (2016), сформулированы и изложены основные принципы и подходы оперативного лечения взрослых с церебральным параличом. Среди принципов планирования и выполнения ортопедического хирургического лечения современные авторы выделяют обязательный 3D-анализ походки с исследованием кинематических, кинетических параметров и проведения динамической ЭМГ для выполнения одномоментных многоуровневых вмешательств, учитывая системный характер поражения двигательного аппарата

при ДЦП. Наиболее частыми типами нарушения походки у взрослых являются crouch gait и internal rotation gait. Stiff knee gait в настоящее время не выделен как отдельный тип походки у детей, а рассматривается в качестве элемента нарушения кинематики коленного сустава, который может быть обнаружен при других типах походки (Graham HM et al, 2001). Однако у взрослых людей со спастическим церебральным параличом не предложено классификации нарушений движений и место stiff knee gait как отдельного типа походки или лишь элемента походки не определено.

Общепризнанным мнением является соблюдение цель-ориентированной хирургии, направленной на устранение ортопедических нарушений, увеличение мобильности, самообслуживания пациента, а также улучшение ухода за ним (Lehtonen K. Et al, 2015). Цели эти достигаются через коррекцию деформаций для улучшения биомеханики передвижений, устранение контрактур суставов для улучшения ежедневной двигательной активности и повышения функциональных возможностей, уменьшение энергетических трат, связанных с биомеханическими нарушениями, снижение болевого синдрома, обусловленного артрозными явлениями, деформациями, уменьшение/устранение проблем использования обуви и ортезных изделий. Наконец, признано, что принципы ортопедического хирургического лечения, применяемые у взрослых пациентов, следует использовать уже с момента завершения естественного роста сегментов и закрытия зон роста на костях нижних конечностей (Mc Phee PG, Gorter J.W. et al, 2015).

Походка с внутриротационной установкой нижних конечностей (Internal rotation gait) у пациентов со спастическими формами ДЦП описывается как комплексное нарушение двигательной функции, сочетающей торсионный и динамический компоненты, а также выраженные в той или иной степени контрактуры суставов нижних конечностей. Данные нарушения обуславливают дисфункции рычагов в опорную фазу шага и являются показаниями к коррекции торсионных деформаций в рамках многоуровневых вмешательств, что способствует улучшению общей двигательной активности и социальной

интеграции детей и взрослых. У данной категории больных, с высоким уровнем двигательной активности, соответствующим уровню II GMFCS, одной из ортопедических проблем становятся торсионные деформации бедренных костей или костей голени. При возникновении клинически значимого internal rotational gait, вызывающего ежедневные затруднения при передвижении пациентов, рекомендуется выполнение деторсионных остеотомий бедер в рамках многоуровневых вмешательств. Ounpuu S et al (1993) указали на необходимость устранения торсионных деформаций конечностей для нормализации величины плеч рычагов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что уменьшает энерготраты при движениях. При выполнении коррекции деформаций анатомические параметры у взрослых коррелируют со степенью нарушения походки, что облегчает расчет и техническое выполнение операции (Russman B.S. еt al, 1997). Отметим, что в рамках многоуровневых вмешательств целесообразнее выполнять корригирующую остеотомию на дистальном отделе пораженного сегмента с целью снижению кровопотери и времени операции, а также технического комфорта для хирургической бригады в ходе проведения многоуровневого оперативного вмешательства на бедренной кости и ниже лежащих отделах конечности, так как торсионные деформации крайне часто сочетаются с контрактурами коленных и голеностопных суставов и деформациями стоп (Thawrani D et al, 2012). Особенностями коррекции торсионных деформаций у подростков и взрослых является высокая корреляция между анатомическими параметрами и показателями количественного анализа походки в отличие от пациентов детского возраста (Radler C, Kranzl A et al, 2010).0днако реабилитационный период после вмешательств у взрослых занимает более длительный период, чем у детей, что, возможно, отражает меньшие возможности у взрослого контингента в достижении прежних двигательных активностей, утраченных вследствие появившихся или длительно существовавших ортопедических осложнений ДЦП. Коррекция внутриторсионных деформаций голени облегчает передвижение пациенту, а исправление наружной торсии данного сегмента предотвращает развитие crouch

gait, устраняя дисфункцию рычагов (Russman B.S. еt al, 1997; Viehweger E, 2013). Наконец, многоуровневые вмешательства, включающие коррекцию торсионных деформаций, способствуют улучшению общей двигательной активности и социальной интеграции пациентов (Benner J.L. et al, 2017). В литературе описаны ситуации выполнения сухожильно-мышечных вмешательств у пациентов с ДЦП в детском возрасте, а коррекции торсионных деформаций - во взрослом возрасте (Yal?m S. еt al, 2005). Однако, оценки влияния коррекции торсионных деформаций на параметры походки у взрослых в зависимости от того ранее выполнялись или нет вмешательства на мягких тканях и в зависимости от типов вмешательств не приводится.

Устранение торсионных деформаций, изолированных или в комплексе с «разгибательными» надмыщелковыми остеотомиями при коррекции дисфункции рычагов в опорную фазу шага у пациентов с crouch gait способствует улучшению общей двигательной активности и социальной интеграции пациентов. Putz C. еt al (2008) отметили при изучении отдаленных результатов лечения у 63 взрослых с использованием лаборатории анализа движений значительное улучшение ротационного положения бедра в опорную фазу шага, угла ориентации оси стопы при ходьбе, параметры движения в коленном суставе на протяжении всего цикла шага, а также клинические показатели движений тазобедренного сустава. Авторы отметили, что при планировании и выполнении коррекции торсионных деформаций у взрослых результаты более предсказуемые, чем у детей.

Патологический паттерн ходьбы crouch gait (походка с постоянным сгибанием в коленном суставе и позицией стопы в тыльной флексии) превалирует у старших детей, подростков и взрослых с уровнем нарушения глобальных двигательных функций I-III (GMFCS) (Novacheck T.F. et al, 2009). Данное нарушение походки выделяется в отдельный IV паттерн в классической работе Rodda J.M. et al (1993). Этот паттерн характеризуется сгибанием коленного сустава более 15° в момент первоначального контакта опорной фазы цикла шага, а также перманентной позицией стопы в положении тыльного сгибания, сгибательной установкой бедра, что часто сочетается с внутриторсионной

деформацией бедренной кости (избыточная антеверсия шейки бедра), наружной ротационной установкой стопы относительно вектора движения пациента, обусловленной тяжелой плоско-вальгусной деформацией стопы с крайне выраженным отведением переднего отдела и/или наружной торсионной деформацией костей голени.

Данный паттерн патологической походки при спастической диплегии рассматривается как финальный этап эволюции нарушений ходьбы, отмечаемый у детей старшего возраста и взрослых (Rodda J.M. et al, 2006). При естественном развитии событий после установления данного типа походки, происходит усугубление составляющих его компонентов: увеличение деформации стопы в среднем и заднем отделе и увеличение степени тыльной флексии стопы в опорную фазу, а также сгибательных контрактур коленного и тазобедренного суставов. Данной деградации способствуют прогрессирующее увеличение высокой позиции надколенника (patella alta) и торсионные деформации сегментов конечностей, являющиеся причиной дисфункции рычагов, снижающих величину генерируемых мышечным сокращением усилий (Van den Hecke A, Malghem C. еt al, 2007). Негативными явлениями прогрессирования crouch gait являются развитие болевого синдрома, связанного с артрозом суставов стопы, ранним феморо-пателлярным артрозом, апофизитом нижнего полюса надколенника, постепенное снижение способностей к самостоятельному передвижению вплоть до полной потери способностей к автономной ходьбе даже со вспомогательными средствами опоры (Sutherland D.H, Davids J.R., 1993).

В настоящее время стандартом хирургического ортопедического лечения crouchgait является выполнение одномоментных многоуровневых ортопедических вмешательств, обеспечивающих коррекцию первичных и вторичных ортопедических нарушений при данном паттерне походки (Py A.G. et al, 2009). Такой подход позволяет избежать в настоящее время, признанного устарелым, метода выполнения частых, вплоть до ежегодных, изолированных вмешательств. Одномоментные многоуровневые вмешательства значительно сокращают общее количество операций, уменьшают время послеоперационного восстановления и

реабилитации, имеют экономические преимущества (Popkov D.A., Zmanovskaya V.A. et al, 2015). Однако планирование такого подхода требует проведения 3D-анализа походки (3D Gait Analysis), сопоставления его результатов с клиническими и лучевыми методами исследованиями (Viehweger E, 2013).

Пациенты с crouch gait не являются однородной группой: степень и наличие отдельных ортопедических элементов, требующих хирургической коррекции, варьирует. Выделяют также естественно развившийся паттерн crouch gait, наблюдающийся обычно в период полового созревания и связанный с увеличением массы тела и мышечной слабостью, и ятрогенный crouch gait, обусловленный удлинением ахиллова сухожилия, изолированным выполнением апоневротомии икроножных мышц без коррекции нарушений на проксимальном уровне, выполнением ранних вмешательств по типу фибромиотомий на еще спастичных мышцах - до наступления их ретракции (Hicks J.L. et al, 2008).

Паттерн crouch gait может рассматриваться с другими типами походки в рамках нарушений, характеризующихся термином flexed-knee gait, когда при первичном контакте коленный сустав согнут более 15° (это соответствует более 1 SD для ребенка 6 лет), что может включать паттерны jump gait, apparent equinus and crouch gait (Rose G.E. et al, 2010). Однако только при избыточной сгибательной позиции коленного сустава и тыльной флексии стопы на протяжении всей stance-фазы можно говорить паттерн crouch gait.

Критичным для развития паттерна crouch gait считают развитие слабости трицепса голени и снижения силы разгибания коленного сустава, так как эти два элемента образуют важную взаимозависимую биомеханическую пару при ходьбе для достижения разгибания коленного сустава и снижения энергоемкости ходьбы (Novacheck T.F. et al, 2009).

Проведенные в раннем возрасте и необоснованные фибромиотомии или изолированные удлинения ахиллова сухожилия неизбежно ведут к ослаблению трицепса голени и к потере функции камбаловидной мышцы, сокращаясь эксцентрично, поглощая кинетическую энергию опорной конечности, и приводя к патологическому сгибанию коленного сустава в опорную фазу (Шишов С.В.,

Ившин В.Г, 2016). Как показали Rose et al, только апоневротомия икроножных мышц позволяет сохранить силу толчка при подошвенном сгибании стопы и предотвращает развитие слабости трицепса.

Проблемой анализа ортопедической хирургической коррекции компонентов паттерна crouch gait является то, что в публикациях рассматриваются популяционные, ортопедические аспекты, методы и результаты коррекции данного типа патологической походки вместе - и для естественно развившегося crouch gait, и для ятрогенного, при этом указывается на отсутствие достоверного влияния возраста на результат многоуровневых вмешательств у детей.

Походка у пациентов со спастическими параличами, характеризуемая как stiff knee gait или «ригидная», является частым явлением при уровнях нарушения глобальных двигательных функций I и II (Sutherland D.H. et al, 1900). Данный тип походки обусловлен повышенной активностью m. rectus femoris в неопорную фазу цикла шага или постоянной активностью данной мышцы на протяжении всего цикла шага. Это сочетается со сниженным и запоздалым по времени наступлением момента максимального сгибания коленного сустава в неопорную фазу, а также снижением амплитуды движений коленного сустава на протяжении всего цикла шага (Miller F, Cardoso D.R. et al, 1997).

Разработанная благодаря внедрению компьютерного анализа походки хирургическая операция дистального трансфера m.rectus femoris на полусухожильную, тонкую мышцу или бицепс бедра, позволила сохранить ее функцию сгибателя тазобедренного сустава в раннюю стадию неопорной фазы цикла шага и устранить негативную активность разгибателя коленного сустава в неопорную фазу цикла шага, увеличивая клиренс шага(Thawrani D et al, 2012).

Дистальный трансфер прямой мышцы бедра на сгибатели коленного сустава для шунтирования патологической активности данной мышцы в неопорную фазу шага способствует увеличению угловой и линейной скорости движений коленного сустава и приближает параметры походки к параметрам здорового взрослого (de Morais MC, Blumetti F.C. et al, 2016). В настоящий момент определены показания к данной операции у детей: пиковое сгибание коленного

сустава (PKF) менее 64°, амплитуда движений коленного сустава (KROM) менее 53°, момент максимального сгибания коленного сустава (TiPKF) позднее 80% цикла шага. Данные показатели можно было бы на данном этапе использовать при планировании вмешательства у взрослых больных. Lee S.Y. et al (2014) показали при периоде наблюдения более 2 лет после данного типа вмешательства у 290 пациентов детского возраста достоверное увеличивается PKF, KROM, ранее на 5,4% наступление TiPKF. Результаты было лучше у пациентов с GMFCS I и II, чем для GMFCS III.

Анализ результатов данной операции возможен только при оценке, как минимум, кинематических параметров походки. Добавление кинетических и электромиографических параметров позволяет исследовать все аспекты изменений биомеханики ходьбы в до- и послеоперационном периоде (Opheim A. еt al, 2012). Но анализ результатов лечения очень часто в литературе ограничивается исследованием эффекта данной операции. В то время как работ по анализу результатов многоуровневых вмешательств, где одним из элементов операции являлся бы дистальный трансфер прямой мышцы бедра, явно недостаточно (Carney B.T. et al, 2006).

Различные варианты коррекции деформаций стоп являются наиболее часто выполняемым вмешательством у взрослых пациентов с ДЦП (Keenan M.A. et al, 1999). Тем не менее, они являются частью одномоментных многоуровневых вмешательств в большинстве случаев. Целями операций на стопах являются восстановление опороспособности, достижение удобства использования обуви и ортезных изделий, уменьшение/ликвидация болевого синдрома, устранение трофических поражений покровных тканей, улучшение условий для гигиены, внешнего вида стопы^ Moraes Barros Fucs PM et al, 2012). В литературе широко разделяется мнение, что при фиксированных, ригидных деформациях, особенно при наличии болевого синдрома, показаны различные варианты артродезов, либо выполнение артродеза в сочетании с корригирующими остеотомиями. Trehan S.K. et al (2015) наблюдал отдаленный результат трехсуставного артродеза (26 стоп), выполненного в возрасте 19,4 лет: через 10 лет после операции в 95,2% случаев

отмечен хороший анатомо-функциональный результат, а у 61,9% пациентов не было болевого синдрома. При эквино-варусной не ригидной деформацией стопы методом выбора остается гемитрансфер сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный отдел стопы (предпочтительно - кубовидную кость) (Andreacchio A. е1 al, 2000). У подростков и взрослых при признаках артроза первого плюсне-фалангового сустава, а также при выраженных рецидивах вальгусной деформации первого пальца показан артродез первого плюсне-фалангового сустава, при этом отмечается до 75% отличных и 25% хороших результатов (Miller F, 2004).

Однако, так же, как и при анализе дистального трансфера сухожилия прямой мышцы бедра, результаты коррекции деформаций стоп у взрослых пациентов со спастическим параличом рассматриваются изолированно от других элементов вмешательства, без учета целостного эффекта многоуровневых вмешательств.

Наконец, отметим поднимаемые в литературе организационные аспекты оказания ортопедической хирургической помощи взрослым с церебральным параличом: нет или крайне ограничено число специализированных учреждений, отделений как для детей с ДЦП; существует дефицит ортопедов во взрослой сети, имеющих опыт и/или специализацию в области нейроортопедии; ортопедическая помощь фрагментирована и оказывается ортопедами наряду с другими патологиями, в общем потоке пациентов (Tomov A., Bidjamshin R et al, 2015). Предлагаемые решения данной проблемы разнообразны: создание и поддержание возрастной и технологической преемственности оказания помощи внутри одного учреждения; проведение операций ортопедами, специализированными в нейроортопедии, всем возрастным категориям пациентов; специализация ортопедов «взрослой» сети в нейроортопедии; оказание помощи взрослым пациентам в рамках центров мультикомпетентности, например, Penn Comprehensive neuroscience center (Губин А.В. и др., 2015, Попков Д.А. и др. 2015, Yalçin S, Kocaoglu B et al, 2005).

Таким образом, актуальность оказания ортопедической помощи взрослым пациентам с церебральным параличом не только остается высокой, но следует ожидать увеличения таких пациентов в ближайшие годы. Показания и определение объема вмешательства требуют обоснования с использованием объективных методов оценки двигательных возможностей. Особой проблемой, особенно в нашей стране, является выбор или даже разработка хирургической коррекции ятрогенных ортопедических нарушений, возникшие у пациентов после необоснованных ранних оперативных вмешательств по типу чрескожных фибромиотомий, удлинений ахиллова сухожилия, произведенных в возрасте ребенка до 5 лет, до развития ретракции мышечных групп. По-прежнему остается важным разработка способов выполнения вмешательств, для обеспечения ранней функциональной активности после выполнения многоуровневых вмешательств. Требуется обосновать прогнозирование функциональных результатов у пациентов, оперативное лечение которым проводится уже во взрослом возрасте.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гатамов Орхам Ильхам оглы, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Проблемы возрастной преемственности в ортопедии / А.В. Губин, Д.Ю. Борзунов, Е.А. Воронович, О.Б. Борзунова, Н.С. Белоконь, Э.В. Гончарук // Здравоохранение Российской Федерации. 2015. Т. 59, № 2. С. 52-57.

2. Детский церебральный паралич / В.И. Гузева, А.Л. Куренков, В.А. Змановская, Т.Т. Батышева, К.А. Семенова, В.А. Жеребцова, Л.Н. Владыкина, Д.А. Попков // Федеральное руководство по детской неврологии / под ред. В. И. Гузевой. М.: Спец. изд-во мед.книг, 2016. С. 169-185.

3. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений: учеб.-метод. пособие / С.А. Немкова, Л.С. Намазова-Баранова, О.И. Маслова, Н.Н. Заваденко, А.А. Холин, Г.А. Каркашадзе, А.М. Мамедьяров, Ю.Е. Нестеровский, С.В. Говорун. ; Нац. мед. исслед. центр здоровья детей. М.: Педиатр, 2012. 60 с.

4. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Д.А. Попков, В.А. Змановская, Е.Б. Губина, С.С. Леончук, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 41-48.

5. Анализ причин патологических паттернов кинематического локомоторного профиля по данным компьютерного анализа походки у детей со спастическими формами ДЦП / Г.М. Чибиров, Т.И. Долганова, Д.В. Долганов, Д.А. Попков // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 4. С. 493-500. DOI: 10.18019/1028-4427-2019-25-4-493-500

6. Леончук С.С. Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого ортопедического вмешательства. Случай из практики / С.С. Леончук, Г.М. Чибиров, Д.А.

Попков // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 77-83.

7. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 / P. Rosenbaum, N. Paneth, A. Leviton, M. Goldstein, M. Bax, D. Damiano, B. Dan, B. Jacobsson // Dev. Med. Child. Neurol. 2007. Vol. 49, Suppl. 109. P. 8-14.

8. A systematic review of the effects of single-event multilevel surgery on gait parameters in children with spastic cerebral palsy / R.P. Lamberts, M. Burger, J. du Toit, N.G. Langerak // PLoS ONE. 2016. Vol. 11, No 10. P. e0164686.

9. Aiona M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: part II / M.D. Aiona, M.D. Sussman // J. Pediatr. Orthop. B. 2004. Vol. 13. P. 13-38.

10. Analysis of the medical causes of death in cerebral palsy / A. Duruflé-Tapin, A. Colin, B. Nicolas, C. Lebreton, F. Dauvergne, P. Gallien // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2014. Vol.57, No 1. P. 24-37.

11.Andersson C. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources, with special emphasis on locomotion / C. Andersson, E. Mattsson // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, No 2. P. 76-82.

12.Ando N. Functional deterioration in adults with cerebral palsy / N. Ando, S. Ueda // Clin. Rehabil. 2000. Vol. 14, No 3. P. 300-306.

13.Balance in relation to walking deterioration in adults with spastic bilateral cerebralpalsy / Opheim A, R. Jahnsen, E. Olsson, J.K. Stanghelle // Phys. Ther. 2012. Vol. 92, No 2. P. 279-288.

14.Bleck E.E. Forefoot problems in cerebral palsy. Diagnosis and management / E.E. Bleck // Foot Ankle. 1984. Vol. 4, No 4. P. 188-194.

15.Calcaneal gait in spastic diplegia after heel cord lengthening: a study with gait analysis / L.S. Segal, S.E. Thomas, J.M. Mazur, M. Mauterer // J. Pediatr. Orthop. 1989. Vol. 9. P. 697-701.

16.Cans C. Comprendre la paralysie cérébrale: Qui sommes nous? Combien sommes-nous? La recherche sur l'infirmité motrice cérébrale en Europe / C. Cans. Paris: Fondation Motrice, 2006.

17.Carney B.T. Sagittal knee kinematics after rectus femoris transfer without hamstring lengthening / B.T. Carney, D. Oeffinger, N.K. Gove // J. Pediatr.

Orthop. 2006. Vol. 26, No 2. P. 265-267.

18.Cerebral palsy / H.K. Graham, P. Rosenbaum, N. Paneth, B. Dan, J.P. Lin, D.L. Damiano, J.G. Becher, D. Gaebler-Spira, A. Colver, D.S. Reddihough, K.E. Crompton, R.L. Lieber // Nat. Rev. Dis. Primers. 2016. Vol. 2. P. 15082.

19.Cerebral palsy international research foundation. Aging and cerebral palsy. CPIRF Fact Sheets 238. 2008. January 1.

20.Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery / J.M. Rodda, H.K. Graham, G.R. Nattrass, M.P. Galea, R Baker, R. Wolfe // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, No 12. P. 2653-2664.

21.Crouched postures reduce the capacity of muscles to extend the hip and knee during the single-limb stance phase of gait / J.L. Hicks, M.H. Schwartz, A.S. Arnold, S.L. Delp // J. Biomech. 2008. Vol. 41. P. 960-967.

22.Damiano D.L. New clinical and research trends in lower extremity management for ambulatory children with cerebral palsy / D.L. Damiano, K.E. Alter, H. Chambers // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2009. Vol. 20, No 3. P. 469-491.

23.Descriptive data on cardiovascular and metabolic risk factors in ambulatory and non-ambulatory adults with cerebral palsy / P.G. McPhee, J.W. Gorter, L.M. Cotie, B.W. Timmons, T. Bentley, M.J. MacDonald // Data Brief. 2015. Vol. 5. P. 967-970.

24.Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy / P.L. Rosenbaum, R.J. Palisano, D.J. Bartlett, B.E. Galuppi, D.J. Russell // Dev. Med. Child. Neurol. 2008. Vol. 50, No 4. P. 249-253.

25.Dietz F.R. Medium-term follow-up of Achilles tendon lengthening in the treatment of ankle equinus in cerebral palsy / F.R. Dietz, J.C. Albright, L. Dolan // Iowa Orthop. J. 2006. Vol. 26. P. 27-32.

26.Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch gait in cerebral palsy. Surgical technique / T.F. Novacheck, J.L. Stout, J.R. Gage, M.H. Schwartz // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, Suppl. 2. P. 271-286.

27. Distal femoral extension osteotomy with 90° pediatric condylar locking compression plate and patellar tendon advancement for the correction of crouch gait in cerebral palsy / A. Aroojis, M. Patel, A. Shah, K. Sarathy, S. Vaidya, R. Mehta // Indian J. Orthop. 2019. Vol. 53. P. 45-52.

28.Do the hamstrings operate at increased muscle-tendon lengths and velocities after surgical lengthening? / A.S. Arnold, M. Q. Liu, M.H. Schwartz, S. Ounpuu, L.S. Dias, S.L. Delp // J. Biomech. 2006. Vol. 39. P. 1498-1506.

29.Does rectus femoris transfer increase knee flexion during stance phase in cerebral palsy? / M.C. de Morais, F.C. Blumetti, C.M. Kawamura, J.A. Lopes, D.L. Neves, O. Cardoso Mde ActaOrtop Bras. 2016. Vol. 24, No 1. P. 27-31.

30.Edinburgh visual gait score for use in cerebral palsy / H. Read, M. Hazlewood, S. Hillman, R. Prescott, J. Robb // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, No 3. P. 296301.

31.Effectiveness of surgical and non-surgical management of crouch gait in cerebral palsy: A systematic review / S.A. Galey, Z.F. Lerner, T.C. Bulea, S. Zimbler, D.L. Damiano // Gait Posture. 2017. Vol. 54. P. 93-105.

32.Evaluation of the effectiveness of botulinum toxin injections in the lower limb muscles of children with cerebral palsy. Preliminary prospective study of the advantages of ultrasound guidance / A.G. Py, G. Zein Addeen, Y. Perrier, R.Y. Carlier, A. Picard // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2009. Vol. 52, No 3. P. 215-223.

33.External evaluation of gait and functional changes after a single-session multiple myofibrotenotomy in school-aged children with spastic diplegia / D. Gomez-Andres, I. Pulido-Valdeolivas, J.A. Martin-Gonzalo, J. Lopez-Lopez, I. Martinez-Caballero, E. Gomez-Barrena, E. Rausell // Rev. Neurol. 2014. Vol. 58, No 6. P. 247-254.

34.Femoral derotation osteotomy in adults with cerebral palsy / C. Putz, S.I. Wolf, A. Geisbüsch, M. Niklasch, L. Doderlein, T. Dreher // Gait Posture. 2016. Vol. 49. P. 29290-6.

35.Fulford G.E. Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy / G.E. Fulford // Clin. Orthop. 1990. Vol. 253. P. 55-61.

36.Functional status of adults with cerebral palsy and implications for treatment of children / M. Bottos, A. Feliciangeli, L. Sciuto, C. Gericke, A. Vianello // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43. P. 516-528.

37.Great toe metatarsophalangeal arthrodesis for hallux valgus deformity in ambulatory adolescents with spastic cerebral palsy / S.N. Bishay, M.H. El-Sherbini, A.A. Lotfy, H.M. Abdel-Rahman, H.N. Iskandar, M.M. El-Sayed // J. Child. Orthop. 2009. Vol. 3, No 1. P. 47-52.

38.Haugh A.B. A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity / A.B. Haugh, A.D. Pandyan, G.R. Johnson // Disabil. Rehabil. 2006. Vol. 28, No 15. P. 899-907.

39.Hemming K. Long-term survival for a cohort of adults with cerebral palsy / K. Hemming, JL Hutton, P.O. Pharoah // Dev. Med. Child. Neurol. 2006. Vol. 48. P. 90-95.

40.Horstmann H.M. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy / H.M. Horstmann, H. Hosalkar, M.A. Keenan / Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, Suppl. 4. P. 99-105.

41.Horstmann H.M. Orthopaedic management in cerebral palsy, 2nd Ed. Clinics in Developmental Medicine Nos. 173/174 / H.M. Horstmann, E.E. Bleck. London: Mac Keith Press, 2007. 412 p.

42.Hutton J.L. Life expectancy in children with cerebral palsy / J.L. Hutton, T. Cooke, P.O. Pharoah // BMJ. 1994. Vol. 309, No 6952. P. 431-435.

43.Improving calf muscle strength in patients with spastic equinovarus deformity by transfer of the long toe flexors to the Oscalcis / M.A. Keenan, G.A. Lee, A.S. Tuckman, A. Esquenazi // J. Head Trauma Rehabil. 1999. Vol. 14, No 2. P.163-175.

44.Isolated calf lengthening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors / D.C. Borton, K. Walker, M. Pirpiris, G.R. Nattrass, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. 83, No 3. P. 364-370. 45.Karamitopoulos M.S. Neuromuscular foot : spastic cerebral palsy / M.S.

Karamitopoulos, L. Nirenstein // Foot Ankle Clin. 2015. Vol. 20, No 4. P. 657-

46.Kienböck's disease and cerebral palsy case report / P. Gallien, G. Candelier, B. Nicolas, A. Durufle, S. Petrilli, S. Robineau, C. Le Meur, J. Houedakor // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2010. Vol. 53, No 2. P. 118-123.

47.Kinematic and kinetic evaluation of the ankle after lengthening of the gastrocnemius fascia in children with cerebral palsy / S.A. Rose, P.A. DeLuca, R.B. Davis 3rd, S. Ounpuu, J.R. Gage // J. Pediatr. Orthop. 1993. Vol. 13. P. 727-732.

48.Kolodziej L. Surgical treatment of advanced, stiff neurologic cavovarus foot in adults / L. Kolodziej, K. Dobiecki, B. Sadlik // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2013. Vol. 15, No 4. P. 325-333.

49. Krägeloh-Mann I. Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik / I. Krägeloh-Mann // Das Kind und die Spastik. Erkenntnisse der Evidenced-based Medicine zur Cerebralparese / Ed. by F. Heinen, W. Bartens. Bern : Verlag Hans Huber, 2003. S. 7-48.

50. L'infirme moteur cérébrale marchant. De l'annonce du handicap à la prise en charge de l'adulte. Monographie de la SOFOP / J. Cottalorda, G.F. Pennecot, S. Bourelle, F. Chotel. Montpellier : Sauramps Médical, 2005. Vol. 1. 252 p.

51.Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy / A. Andreacchio, C.A. Orellana, F. Miller, T.R. Bowen // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, No 4. P. 501-505.

52.Lawniczak D. Assessment of absolute knee joint linear and angular velocity in patients with spastic cerebral palsy after operative treatment of lever arm disfunction deform ities--prospective study / D. Lawniczak, M. Jozwiak, F. Manikowska // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 2010. Vol. 75, No 2. P. 92-97.

53.Lebarbier P. L'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC) / P. Lebarbier, G. Penneçot // Rev. Chir. Orthop. 2006. Vol. 92. P. 393-395.

54.Lehtonen K. Does single-event multilevel surgery enhance physical functioning in the real-life environment in children and adolescents with cerebral palsy (CP)?: patient perceptions five years after surgery / K. Lehtonen, H. Mäenpää, A.

Piirainen // Gait Posture. 2015. Vol. 41, No 2. P. 448-453.

55.Long-term deterioration of perceived health and functioning in adults with cerebral palsy / J.L. Benner, S.R. Hilberink, T. Veenis, H.J. Stam, W.M. van der Slot, M.E. Roebroeck // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2017. Vol. 98, No 11. P. 2196-2205.

56.Long-term development of gait after multilevel surgery in children with cerebral palsy: a multicentre cohort study / T. Dreher, P. Thomason, M. Svehlik, L. Döderlein, S.I. Wolf, C. Putz, O. Uehlein, K. Chia, G. Steinwender, M. Sangeux, H.K. Graham // Dev. Med. Child. Neurol. 2018. Vol. 60, No 1. P. 88-93.

57.Management of severe equinovalgus in patients with cerebral palsy by naviculectomy in combination with midfoot arthrodesis / C.U. Dussa, L. Döderlein, R. Forst, H. Böhm, A. Fujak // Foot Ankle Int. 2017. Vol. 38, No 9. P. 1011-1019.

58.Mechanical work, energetic cost, and gait efficiency in children with cerebral palsy / A. Van den Hecke, C. Malghem, A. Renders, C. Detrembleur, S. Palumbo, T.M. Lejeune // J. Pediatr. Orthop. 2007. Vol. 27. P. 643-647.

59.Miller F. Cerebral Palsy / F. Miller. New York : Springer-Verlag, 2005. 1055 p.

60.Miller F. Foot and ankle procedures / F. Miller // Cerebral palsy / ed. by F. Miller. New York : Springer-Verlag, 2004. P. 979-1023.

61.Moreau N, Tinsley S, Li L. Progression of knee joint kinematics in children with cerebral palsy with and without rectus femoris transfers: a long-term follow up / N. Moreau, S. Tinsley, L. Li // Gait Posture. 2005. Vol. 22. P. 132-137.

62.Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformityof the hind foot: results in children who had severe,symptomatic flatfoot and skewfoot / V.S. Mosca // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77, No 4. P. 500-512.

63.Multilevel surgery in adults with cerebral palsy / C. Putz, L. Döderlein, E.M. Mertens, S.I. Wolf, S. Gantz, F. Braatz, T. Dreher // Bone Joint J. 2016. Vol. 98-B, No 2. P. 282-288.

64.Murphy K.P. Cerebral palsy lifetime care - four musculoskeletal conditions / K.P. Murphy // Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, Suppl. 4. P. 30-37.

65.Murphy K.P. Employment and social issues in adults with cerebral palsy / K.P. Murphy, G.E. Molnar, K. Lankasky // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000. Vol. 81. P. 807-811.

66.Murphy K.P. Medical problems in adults with cerebral palsy: case examples / K.P. Murphy // Assist. Technol. 1999. Vol. 11. P. 97-104.

67.Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population / R. Jahnsen, L. Villien, G. Aamodt, J.K. Stanghelle, I. Holm // J. Rehabil. Med. 2004. Vol. 36, No 2. P. 78-84

68.Mutlu A. Reliability of goniometric measurements in children with spastic cerebral palsy / A. Mutlu, A. Livanelioglu, M.K. Gunel // Med. Sci. Monit. 2007. Vol. 13, No 7. CR323-329.

69.Natural history of flexed knee gait in diplegic cerebral palsy evaluated by gait analysis in children who have not had surgery / G.E. Rose, K.A. Lightbody, R.G. Ferguson, J.C. Walsh, J.E. Robb //Gait Posture. 2010. Vol. 31. P. 351-354.

70.Natural progression of gait in children with cerebral palsy / K.J. Bell, S. Ounpuu, P.A. DeLuca, M.J. Romness // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22. P. 677-682.

71.Nene A.V. Simultaneous multiple operations for spastic diplegia. Outcome and functional assessment of walking in 18 patients / A.V. Nene, G.A. Evans, J.H. Patrick // J. Bone Joint Surg Br. 1993. Vol. 75, No 3. P. 488-494.

72.Novacheck T.F. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities / T.F. Novacheck, J.L. Stout, R. Tervo // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, No 1. P. 7581.

73.Ounpuu S, Muik E, Davis RB III, Gage JR, DeLuca PA. Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part I: the effect of rectus femoris transfer location on knee motion. J Pediatr Orthop. 1993;13:325-330. 74.Prevalence of cerebral palsy among 8-year-old children in 2010 and preliminary evidence of trends in its relationship to low birthweight / M.S. Durkin, R.E. Benedict, D. Christensen, L.A. Dubois, R.T. Fitzgerald, R.S. Kirby, M.J. Maenner, K. Van Naarden Braun, M.S. Wingate, M. Yeargin-Allsopp // Paediatr.

Perinat. Epidemiol. 2016. Vol. 30, No 5, P. 496-510.

75.Prevalence of cerebral palsy in north-east Italy from 1965 to 1989 / M. Bottos, T. Granato, G. Allibrio, C. Gioachin, M.L. Puato // Dev. Med. Child. Neurol. 1999. Vol. 41, No 1. P. 26-39.

76.Quinby J.M. Musculoskeletal problems in cerebral palsy / J.M. Quinby, A. Abraham // Curr. Paediatr. 2005. Vol. 15. P. 9-14.

77.Rapp C.E. Jr. The adult with cerebral palsy / C.E. Rapp Jr., M.M. Torres // Arch. Fam. Med. 2000. Vol. 9. P. 466-472.

78.Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part I: the effect of rectus femoris transfer location on knee motion. / S. Ounpuu, E. Muik, R.B. Davis III, J.R. Gage, P.A. DeLuca // J. Pediatr. Orthop. 1993. Vol. 13. P. 325-330.

79.Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part II: a comparison between the effect of transfer and release of the distal rectus femoris on knee motion / S. Ounpuu, E. Muik, R.B. Davis III, J.R. Gage, P.A. DeLuca // J. Pediatr. Orthop. 1993. Vol. 13. P. 331-335.

80.Rectus femoris transfer for children with cerebral palsy: long-term outcome / A. Saw, P.A. Smith, Y. Sirirungruangsarn, S. Chen, S. Hassani, G. Harris, K.N. Kuo // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23. P. 672-678.

81.Rectus femoris transfer improves stiff knee gait in children with spastic cerebral palsy / D. Thawrani, T. Haumont, C. Church, L. Holmes Jr., K.W. Dabney, F. Miller // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 5. P. 1303-1311.

82.Rectus femoris transfer in cerebral palsy patients with stiff knee gait / S.Y. Lee, S.S. Kwon, C.Y. Chung, K.M. Lee, Y. Choi, T.G. Kim, W.C. Shin, I.H. Choi, T.J. Cho, W.J. Yoo, MS. Park // Gait Posture. 2014. Vol. 40, No 1. P. 76-81.

83.Rectus femoris transfer to improve knee function of children with cerebral palsy / J.R. Gage, J. Perry, R.R. Hicks, S. Koop, J.R. Werntz // Dev. Med. Child. Neurol. 1987. Vol. 29, No 2. P. 159-166.

84.Reported outcomes of lower limb orthopaedic surgery in children and adolescents with cerebral palsy: a mapping review / N.C. Wilson, J. Chong, A.H. Mackey, N.S. Stott // Dev. Med. Child. Neurol. 2014. Vol. 56. P. 808-814.

85.Results of single-event multilevel orthopedic surgery in children with cerebral palsy / A. Tomov, R. Bidjamshin, V. Evreinov, S. Leonchuk, D. Popkov // Adv. Pediatr. Res. 2015. Vol. 2, No 25. P. 1-7.

86.Russman B.S. Cerebral palsy: a rational approach to a treatment protocol, and the role of botulinum toxin in treatment / B.S. Russman, A. Tilton, M.E. Gormley Jr. // Muscle Nerve Suppl. 1997. Vol. 6. P. S181-193. Review.

87.Sagittal gait patterns in spastic diplegia / J.M. Rodda, H.K. Graham, L. Carson, M.P. Galea, R. Wolfe // J. Bone Joint Surg Br. 2004. Vol. 86, No 2. P. 251-258. 88.Shore B.J. Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review / B.J. Shore, N. White, H. Kerr Graham // J. Child. Orthop. 2010. Vol. 4. P. 277-290. 89.Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review / J. McGinley, F. Dobson, R. Ganeshalingam, B.J. Shore, E. Rutz, H.K. Graham // Dev. Med. Child. Neurol. 2012. Vol. 54. P. 117-128. 90.Single-event multilevel surgery for crouching cerebral palsy children:

Correlations with quality of life and functional mobility / J. Amen, M. ElGebeily, D.M. El-Mikkawy, A.H. Yousry, TA. El-Sobky // J. Musculoskelet. Surg. Res. 2018. Vol. 2. P. 148-155. 91.Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review / B.J. Shore, N. White, H. Kerr Graham // J. Child. Orthop. 2010. Vol. 4. P. 277-290. 92.Surgical management of orthopedic problems in adult patients with cerebral palsy / S. Yal?m, B. Kocaoglu, N. Berker, B. Erol // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2005. Vol. 39, No 3. P.231-236. 93.Surgical technique: Medial column arthrodesis in rigid spastic planovalgus feet / P.M. de Moraes Barros Fucs, C. Svartman, R.M. de Assumpfao, H.H. Yamada, SD. Simis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 5. P. 1334-1343. 94.Sutherland D.H. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy / D.H.

Sutherland, J.R. Davids // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. Vol. 288. P. 139-147. 95.Sutherland D.H. Treatment of stiff-knee gait in cerebral palsy: a comparison by

gait analysis of distal rectus femoris transfer versus proximal rectus release / D.H. Sutherland, M. Santi, M.F. Abel // J. Pediatr. Orthop. 1990. Vol. 10. P. 433-441.

96.The cerebral palsy research registry : development and progress toward national collaboration in the United States / D.S. Hurley, T. Sukal-Moulton, M.E. Msall, D. Gaebler-Spira, K.J. Krosschell, J.P. Dewald // J. Child. Neurol. 2011. Vol. 26, No 12. P. 1534-1541.

97.The influence of age at single-event multilevel surgery onoutcome in children with cerebral palsy who walk withflexed knee gait / M. Svehlik, G. Steinwender, T. Kraus, V. Saraph, T. Lehmann, W.E. Linhart, E.B. Zwick // Dev. Med. Child. Neurol. 2011. Vol. 53. P. 730-735.

98.The results of single-event multilevel orthopedic surgeries and the early rehabilitation used in complex with botulinum toxin treatment in patients with spastic forms of cerebral palsy / D.A. Popkov, V.A. Zmanovskaya, E.B. Gubina, S.S. Leonchuk, M.N. Butorina, O.L. Pavlova // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova. 2015. Vol. 115, No 4. P. 41-48.

99.Tibial derotational osteotomies in two neuromuscular populations: comparing cerebral palsy with myelomeningocele / R.M. Thompson, S. Ihnow, L. Dias, V. Swaroop // J. Child. Orthop. 2017. Vol. 11, No 4. P. 243-248.

100. Torsional profile versus gait analysis: consistency between the anatomic torsion and the resulting gait pattern in patients with rotational malalignment of the lower extremity / C. Radler, A. Kranzl, H.M. Manner, M. Hoglinger, R. Ganger, F. Grill // Gait Posture. 2010. Vol. 32, No 3. P. 405-410.

101. Trehan S.K. Long-term outcomes of triple arthrodesis in cerebral palsy patients / S.K. Trehan, U.N. Ihekweazu, L. Root // J. Pediatr. Orthop. 2015. Vol. 35, No 7. P. 751-755.

102. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study / S. Winter, A. Autry, C. Boyle, M. Yeargin-Allsopp // Pediatrics. 2002. Vol. 110, No 6. P. 1220-1225.

103. Triple arthrodesis with lateral column lengthening for the treatment of planovalgus deformity / N.L. Frost, J.A. Grassbaugh, G. Baird, P. Caskey // J.

Pediatr. Orthop. 2011. Vol. 31, No 7. P. 773-782.

104. Use of 3D gait analysis as predictor of Achilles tendon lengthening surgery outcomes in children with cerebral palsy / G. Pilloni, M. Pau, F. Costici, C. Condoluci, M. Galli // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018. Vol. 55, No 2. P. 250257.

105. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients / E. Viehweger // J. Child. Orthop. 2013. Vol. 7, No. 5. P. 401-406.

106. Walking abilities of young adults with cerebral palsy: changes after multilevel surgery and adolescence / M.E. Gannotti, G.E. Gorton 3rd, M.T. Nahorniak, P.D. Masso // Gait Posture. 2010. Vol. 32, No 1. P. 46-52.

107. Wren T.A. Prevalence of specific gait abnormalities in children with cerebral palsy : influence of cerebral palsy subtype, age, and previous surgery / T.A. Wren, S. Rethlefsen, R.M. Kay // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25. P. 7983.