Паллиативные ортопедические хирургические вмешательства при вывихе бедра у пациентов со спастическим церебральным параличом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Бидямшин Рамиль Равкатович

• Бидямшин Рамиль Равкатович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Бидямшин Рамиль Равкатович

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Современное состояние вопроса коррекции нереконструируемого вывиха бедра у подростков и взрослых с тяжелыми формами ДЦП в рамках многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств (обзор литературы)

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Хирургические ортопедические методы лечения пациентов с ДЦП с

нереконструируемым вывихом бедра

3.1 Методики паллиативных вмешательств на тазобедренном суставе

3.1.1 Методика проксимальной артропластическойрезекции бедра (ПАР)

3.1.2 Методика проксимальной вальгизирующей опорная остеотомии

(ПВОО) с резекцией головки и шейки бедра по McHale

3.1.3 Модифицированная проксимальная опорная остеотомия бедра (ПОО)

3.2 Методики вмешательств на сухожильно-мышечном аппарате, в

области коленного сустава, стопы

3.2.1 Удлинение сгибателей коленного сустава, тенотомии

3.2.2 Низведение надколенника и надмыщелковаяразгибательная

остеотомия бедра

3.2.3. Элементы общих оперативных вмешательств на голени и стопе

Глава 4. Результаты ортопедического хирургического лечения

Глава 5. Осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Глава 6. Результаты оценки двигательных возможностей и качества жизни пациентов в

отдаленном периоде после лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Приложение 1. Модифицированный опросник DESS

Приложение 2. Опросник Gillette Functional Assessment Questionnaire

Приложение 3. Опросник PedsQL

Список сокращений

АИ - Ацетабулярный индекс

ДЦП - Детский церебральный паралич

ИМТ - Индекс массы тела

КТ - Компьютерная томография

ЛФК - Лечебная физическая культура

ОБ - Общий балл по всем шкалам опросника

ОШ - Отношение шансов

ПАР - Проксимальная артропластическая резекция

ПВОО - Проксимальная вальгизирующая опорная остеотомия

ПОО - Проксимальная опорная остеотомия

ПСФ - Суммарный балл психосоциального функционирования

РФ - Ролевое функционирование

САР - Снижение абсолютного риска

СОР - Снижение относительного риска

СФ - Социальное функционирование

СШ - Суммарный балл по всем шкалам опросника

ФФ - Физическое функционирование

ЧИАР - Частота исходов в группе артропластической резекции ЧИПО - Частота исходов в группе проксимальной остеотомии ШДУ - Шеечно-диафизарный угол ЭФ - Эмоциональное функционирование ЭКГ - Электрокардиография

CFCS - Communication Function Classification System

DESS - Échelle Douleur Enfant San Salvador (опросник Шкала детской боли Сан-Сальвадор)

FMS - Functional Mobility Scale

GMFCS - Gross Motor Function Classification System

MACS - Manual Ability Classification System

PedsQL - Pediatric Quality of Life Inventory SD - Standart deviation (Стандартное отклонение)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является самой распространенной причиной двигательных нарушений у пациентов детского возраста. Это гетерогенная группа клинических синдромов, характеризующих патологию движений и позы, обусловленных патологическим мышечным тонусом, нарушениями контроля за движениями и позой тела, вызывающих ограничения активности больного и обусловленных непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка (Russman BS et al, 1997; Гузева В.И. с соавт., 2016). Среди всех форм ДЦП спастические формы составляют 85-95% и наиболее часто сопровождаются ортопедическими осложнениями (Bottos M et al, 1999; Hägglund G et al, 2007; Westbolm L et al, 2007; Durkin MS et al, 2016).

Наиболее тяжелым ортопедическим осложнением у детей с тяжелыми формами спастического паралича (GMFCS IV, V) является вывих бедра. Это ортопедическое осложнение ДЦП представляет собой сложную комплексную проблему в медицине, требующую детального изучения и повышения эффективности её хирургического лечения. С учетом улучшения ухода и общего лечения за данной категорией пациентов, сопровождающегося повышением ожидаемой длительности жизни до 40-60 лет (Blair, 2001; Durufle-Tapin et al, 2014), крайне узкий круг специализированных учреждений, занимающихся хирургическим лечением данного ортопедического осложнения ДЦП у подростков и молодых взрослых, а также перманентное увеличение обращаемости и количества оперативных вмешательств в сфере нейроортопедии в РНЦ «ВТО», нужно ожидать продолжения увеличения количества данной категории пациентов в ближайшие годы.

Ackerly et al (2003) и Soo et al (2006) указывают на встречаемость вывиха бедра при спастических формах (GMFCS IV, V) - в 33% до 70%. Реконструктивные вмешательства при этом эффективны в возрасте до 7 - 9 лет, (Mubarak S.J. 1992; Root L. 1995; Song H.R. 1998) в то время как у детей старше

10-12 лет и у взрослых основным методом лечения проблем, связанных с вывихом бедра, становятся паллиативные вмешательства (Cornell M.S. 1995; Pountney T. 2006; Van Riet A. et al, 2009).

Возраст развития ранних, но тяжелых артрозных поражений, соответствует 13-14 годам (Albinana et al, 2002; Miller, 2005; Schejbalova et al, 2009). Данное состояние сопровождается тяжелым болевым синдромом, нарушением возможности комфортно усадить пациента, порочные положения конечностей затрудняют выполнение гигиенических процедур и ухода за пациентом, существует существенный риск развития вторичного поясничного сколиоза и лордосколиоза, вторичных контрактур коленного сустава (Howard et al, 1985; Cooke et al, 1989; Hodgkinson et al, 2001). Кроме того, такая патология ведет к серьезному снижению функциональных возможностей, развитию трофических нарушений покровных тканей, потере возможности пассивной вертикализации, снижению социализации, развитию тяжелых степеней остеопороза и декомпенсации заболеваний внутренних органов (Viehweger et al, 2008; Valencia, 2010; Brooks et al, 2011; Terjesen, 2012).

Существующие методы хирургической коррекции носят паллиативный характер и направлены лишь на устранение или существенное снижение болевого синдрома, улучшение условия для комфортной позиции сидя и облегчения гигиены области промежности (Патент RUS 2392894, Кенис В.М., 2010; Samilson et al, 1972; Root, 2009; Knaus et al, 2009; RC de Souza et el, 2015). Основными оперативными вмешательствами являются экстрапериостальная резекция проксимального отдела бедра с интерпозицией мягких тканей между диафизом бедра и костями таза (Castle et al, 1978; Albinana et al, 2002; Knaus et al, 2009), вальгизирующая остеотомия в сочетании или без резекции головки бедра (McHale et al, 1990; Van Riet et al, 2009; Schejbalova et al, 2009). Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, применяемое успешно при коксартрозах другой этиологии (Туренков С.В., Ахтямов И.Ф. и др, 2003), остается эффективным лишь у пациентов уровней I-III GMFCS (Хрыпов С.В. и др, 2017).

Анализ современного состояния проблемы по данным литературы за последние 25 лет позволяет считать, что оценка результатов паллиативных вмешательств на тазобедренном суставе производилась только с точки зрения вышеперечисленных трех критериев. По мнению ряда отечественных и зарубежных исследователей авторы не находят существенных различий в эффективности данных вмешательств. При этом не встречается анализа эффективности лечения в зависимости от степени тяжести двигательных расстройств, степени травматичности операций. Другим существенным недостатком существующего подхода является отсутствие нацеленности лечения на достижение возможности пассивной вертикализации пациентов, являющейся одним из важнейших критериев качества жизни таких больных (Eng et al, 2001; Tsai et al, 2001; Faghri et al, 2002; Herman et al, 2007; Kecskemethy et al,2008; Viehweger, 2013). Не рассматривается возможность выполнения паллиативных вмешательств в рамках одномоментных многоуровневых вмешательств, то есть в сочетании с хирургической коррекцией контрактур коленных и голеностопных суставов и деформаций стоп. Не приводится оценка функциональности результата и качества жизни пациентов в отдаленном периоде.

Таким образом, очевидно, что проблема паллиативных ортопедических хирургических вмешательств при вывихе бедра у пациентов со спастическим церебральным параличом является актуальной.

Именно на развитие дифференцированного подхода при лечении пациентов с данной патологией, на разработку новых и улучшение имеющихся методик паллиативного оперативного лечения, проводимых в рамках многоуровневых одномоментных вмешательств, направленных на достижения максимально возможного улучшения функционального состояния и качества жизни у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями и направлено данное исследование.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов подросткового и взрослого возраста с нереконструируемым вывихом бедра, страдающих тяжелыми формами церебрального паралича, на основе изучения эффективности паллиативных ортопедических вмешательств и обоснования дифференцированного хирургического подхода в рамках многоуровневых одномоментных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ортопедической патологии у пациентов с вывихом бедра, представляющих IV, V уровни GMFCS спастического ДЦП.

2. Обосновать показания к выбору методик паллиативного вмешательства на тазобедренном суставе с точки зрения эффективности устранения болевого синдрома, порочного положения бедра, улучшения ухода за пациентом, увеличения его функциональных возможностей, в том числе и пассивной вертикализации.

3. Усовершенствовать методики паллиативного оперативного лечения в рамках многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств с целью увеличения функциональных возможностей.

4. Проанализировать причины ошибок и осложнений в процессе лечения.

5. Изучить изменение двигательных возможностей и качества жизни в отдаленном периоде после проведенного ортопедического хирургического лечения.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе оперативного лечения 41 пациента со спастическими формами ДЦП, соответствующими тяжелым двигательным расстройствам IV и V уровня по шкале GMFCS, проходивших ортопедическое хирургическое лечение в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» в период 2012-2016 гг. по поводу вывиха бедренной кости. Возраст пациентов на момент

начала оперативного лечения варьировал от 10 до 27 лет (в среднем, 14,1 ± 2,3 лет), соотношение мужчин и женщин было 23/18. Пациентам выполнялись паллиативные операции на тазобедренных суставах в рамках многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях.

Для решения поставленных задач были использованы информативные, аргументированные методы исследования, которые включали: клинические (анамнез, результаты объективного исследования, пальпации, перкуссии, аускультации), лабораторные (общеклинические, биохимические показатели), инструментальные исследования (гониометрия, лучевые обследования -компьютерная томография, рентгенография) а также анкетирование пациентов. Для оценки результатов лечения применялись опросники Gillette Functional Assessment Questionnaire Ambulation Scale (Gorton GE et al, 2011) и PedsQL 4.0 (Varni JW et al, 2001; Баковский В.Б. с соавт, 2012), статистические методы исследования.

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Паллиативные вмешательства при нереконструируемом тазобедренном суставе у пациентов подросткового и взрослого возраста с тяжелыми формами ДЦП одинаково эффективны с точки зрения контроля болевого синдрома и устранения порочного положения конечности, но только вальгизирующая опорная остеотомия бедренной кости обеспечивает условия для пассивной вертикализации больного с полноценной опорой на конечности.

2. Выполнение паллиативных вмешательств в сочетании с коррекцией контрактур коленного и голеностопного суставов и деформаций стопы в рамках многоуровневых одномоментных вмешательств увеличивает функциональные возможности пациентов, что сопровождается повышением качества жизни.

Научная новизна результатов настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в ней на основании исследования ближайших и отдаленных

результатов лечения 41 пациента доказано, что показаниями к выполнению паллиативных вмешательств при нереконструируемом вывихе бедра у пациентов с ДЦП помимо общепризнанных (контроль болевого синдрома, устранение порочного положения бедра, улучшение условия для гигиенических процедур, увеличение толерантности к позиции сидя), является создание условий для пассивной вертикализации пациента с опорой на нижние конечности.

Оба типа паллиативного вмешательства (артропластическая резекция проксимального отдела бедра и проксимальная опорная остеотомия) эффективны с точки зрения контроля болевого синдрома и устранения порочного положения конечности. Но только опорная остеотомия бедренной кости обеспечивает условия для пассивной полноценной вертикализации больного. При этом, симультанное устранение сгибательной установки голени, контрактур голеностопного суставов, деформаций стопы является обязательным условием для восстановления опоры на нижние конечности и улучшения качества жизни.

Увеличение функциональных возможностей пациентов в сочетании с повышением качества жизни были достигнуты после коррекция ортопедических проблем, где центральным звеном явилось паллиативное хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе.

Предложенная собственная модификация опорной остеотомии проксимального отдела бедренной кости (Патент RU 2620358 от 29.03.2016) обеспечивает увеличенную амплитуду отведения и сгибания бедра по сравнению с классической методикой McHale, сохраняя возможность осевой опоры на конечность и вертикализации пациентов.

Практическая значимость работы заключается в предложении, обосновании и определении показаний к дифференцированному применению методик паллиативных операций на тазобедренном суставе в рамках многоуровневых вмешательств в зависимости от степени тяжести неврологических расстройств и прогноза двигательных возможностей у пациентов с тяжелыми формами ДЦП.

В работе детально показаны хирургическая техника паллиативных операций, модификации операций, ожидаемые результаты лечения, возможные ошибки и осложнения, а также способы их профилактики и коррекции.

Диссертационное исследование обосновывает и показывает способы многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств на нижних конечностях, где центральным элементом является паллиативная операция на тазобедренном суставе, направленные на достижение цели увеличения пассивных и активных функциональных возможностей пациентов с ДЦП с тяжелыми неврологическими расстройствами и ограниченным двигательным прогнозом.

Исследование доказывает необходимость соблюдения принципа цель-ориентированной хирургии при коррекции ортопедической патологии у пациентов с тяжелыми неврологическими расстройствами.

Публикации и апробация работы.

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ (из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК, в том числе 1 публикация индексирована в Scopus), издано 1 учебное пособие, получен патент на 1 изобретение. Сделано 3 доклада на научно-практических конференциях с международным участием «Илизаровские чтения» (г.Курган, 2016, 2017, 2018), 1 доклад на конференции «Чаклинские чтения» (г.Екатеринбург, 2016), 1 доклад на VII междисциплинарном научно-практическом конгрессе с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» (г.Москва, 2017), 1 доклад на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция науки и практики» (г. Саратов, 2017), 1 доклад на образовательном семинаре с международным участием «Нейромышечные заболевания у детей» (г.Барнаул, 2017).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Паллиативные ортопедические хирургические вмешательства при вывихе бедра у пациентов со спастическим церебральным параличом»

Объем работы.

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ФГБУ «Российский Научный Центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А.Илизарова». Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа содержит 144 страницы машинописного текста, не включая Приложение, 40 рисунков, 19 таблиц.

13

Глава 1.

Современное состояние вопроса коррекции нереконструируемого вывиха бедра у подростков и взрослых с тяжелыми формами ДЦП в рамках многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств

(обзор литературы)

Согласно Russman BS et al (1997) ДЦП (Cerebral Palsy) определяется как статичная энцефалопатия, характеризующаяся нарушениями движений и контроля позы, появляющаяся в самый ранний период жизни вследствие повреждений, заболеваний или дисфункции головного мозга и не являющаяся результатом прогрессирующего или дегенеративного заболевания головного мозга.

В отечественной литературе под термином «детский церебральный паралич» авторами подразумевается группа нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, обусловленые непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка (Гузева В.И. с соавт., 2016).

Возрастание частоты встречаемости отмечается с 90-х годов прошлого столетия и связывается с повышением выживаемости недоношенных детей и улучшением оказаниям им в последующем медицинской помощи, включая хирургическую (Bottos M et al, 1999; Py AG et al, 2009). Известно, что частота развития церебрального паралича возрастает по мере снижения веса детей при рождении: 1 случай на 1000 новорожденных при весе более 2500 г, 10-15 случаев на 1000 новорожденных при весе 1500-2499 г при рождении и 50-80 случаев ДЦП на 1000 новорожденных при весе менее 1500 г (Hagberg B et al, 1993; Winter S et al, 2002; Lebarbier P et al, 2006; Hurley DS et al, 2011). Кроме того, повышается частота встречаемости церебральных параличей среди взрослого населения, продолжительность жизни таких больных также увеличивается (Durufle-Tapin A et al, 2014).

В России распространенность ДЦП составляет 2,2-3,3 на 1000 детей (Немкова С.А. с соавт., 2012). В США отмечается 1 случай ДЦП на 278 новорожденных или 12000 новых случаев ежегодно, причем идет накопление пациентов с данным страданием в популяции: более 800000 детей и взрослых с ДЦП в настоящее время проживают в стране (Van Naarden Braun K et al, 2009; Hurley DS et al, 2011).

В Западной Европе частота встречаемости ДЦП составляет 2-3 случая на 1000 (Guillem P et al, 2000; Mc Manus V et al, 2008). В странах Западной Европе существует 12000 детей с ДЦП в возрасте 5 лет или 240 000 больных ДЦП в возрасте 0-20 лет (Krägeloh-Mann I et al, 2001; Cans C, 2006). Среди всех форм ДЦП спастические формы составляют 85-95% и наиболее часто сопровождаются ортопедическими осложнениями (Bottos M et al, 1999; Hägglund G et al, 2007; Westbolm L et al, 2007; Durkin MS et al, 2016). При стабильном, непрогрессирующем, характере поражения центральной нервной системы развитие ортопедических осложнений (контрактур, вывихов суставов, деформаций скелета) является основной причиной прогрессирующей деградации двигательных возможностей пациента, ухудшения качества его жизни (Miller F, 2005; Viehweger E et al, 2013; Hägglund G et al, 2005; Hägglund G et al, 2007).

Частота встречаемости вывиха у пациентов с ДЦП.

Спастические формы ДЦП, соответствующие IV и V уровням по Gross Motor Function Classification System (Rosenbaum PL et al, 2008) наиболее часто осложняются вывихом бедра при естественном развитии заболевания (Cooke PH et al 1989; Samilson RL et al, 1972; Soo B et al, 2006; Terjesen T, 2006; Viehweger E, 2013). Опираяясь на данные, представленные в литературе, можно увидеть, что частота встречаемости патологии тазобедренного сустава у детей с ДЦП составляет от 2,6 до 75%, включая все формы и степени двигательных нарушений (Cooke PH et al 1989; Soo B et al, 2006; Cooperman DR et al, 1987; Valencia FG, 2010; Morton RE et al, 2006; Scrutton D et al, 2001). Однако именно при двусторонней спастической гемиплегии и тяжелых формах спастической

диплегии вывих бедра развивается наиболее часто (Terjesen T, 2006; Morton RE et al, 2006; Ackerly S et al, 2003; Hägglund G et al, 2007; Larnert P et al, 2014). У пациентов со спастической диплегий легкой и средней степени тяжести, с гемиплегическими формами подвывих бедра встречается в 1-9,5% (Larnert P et al, 2014; Root L, 2009; Hagglund G et al, 2005).

Патогенез вывиха бедра при ДЦП.

Спастичность и последующая ретракция приводящей группы мышц бедра (особенно - m.adductor longus), m.gracilis, m.iliopsoas, избыточная антеверсия шейки бедра и coxa valga, отсутствие осевой нагрузки на конечность предрасполагают к развитию постепенной латерализации и вывиху головки бедра (Hagglund G et al, 2005; Cooke PH et al 1989; Carr C et al, 1987; Miller F, 2005; Садофьева В.И. с соавт. 1989). Кроме того, Samilson RL et al (1972), Scrutton D et al (2001), Miller F (2005) считают значимым влияние спастичности и ретракции полуперепончатой и полусухожильной мышц в развитие вывиха бедра.

Постоянно существующее положение бедра в приведении и сгибании на фоне спастичности мышц обуславливает превышающее физиологические значения давление головки бедренной кости на задне-латеральные сектора вертлужной впадины, где и развиваются ее диспластические изменения (Miller F, 2005; Soo B et al, 2006; Terjesen T, 2006; Chung CY et al, 2006; Gose S et al, 2009; Gose S et al, 2010). В данном направлении и мигрирует постепенно головка бедра при последующем развитии вывиха.

При отсутствии лечения и прогрессировании латерализации головки бедра и ее вывихе (при патологических значениях индекса Reimers (Reimers J, 1980) уже к возрасту 8 лет можно наблюдать выраженную деформацию края вертлужной впадины, патологически большой шеечно-диафизарный угол, продолговатую форму головки бедра (Carr C et al, 1987; Cooke PH et al 1989). После возраста 10 лет развивается тяжелая деформация вертлужной впадины, с дисплазией и задне-латерального и передне-латерального секторов, деформация головки обуславливает потерю сферичности, в том числе и за счет дефекта костного

вещества, локализующегося на латеральной поверхности вершины (Cooperman DR et al, 1987; Cornell MS et al, 1995; Miller F, 2005). Происходит субтотальная потеря суставного хряща головки. Такие артрозные изменения обнаруживаются уже у детей старшего возраста (более 10 лет). Данная ситуация усугубляется тяжелым болевым синдромом, провоцируемым пассивными и активными движениях конечностью, увеличением спастичности мышц тазового пояса как реакцией на болевой синдром (Hodgkinson I et al, 2001; Knapp DR Jr et al, 2002; Jozwiak M et al, 2005; Van Riet A et al, 2009).

Основными клиническими и, практически, повседневными проблемами при развитии раннего коксартроза становятся: тяжелый спонтанный и при минимальных движениях болевой синдром, патологическая некомфортная поза сидя, невозможность проведения постурального менеджмента (в том числе, пассивной вертикализации), затруднения при выполнении гигиенических процедур области промежности, предрасположенность ввиду однообразной позы к пролежням, затруднения при ежедневных манипуляциях и действиях (например, смена одежды пациенту) (Viehweger E, 2013; Cooperman DR et al, 1987; Root L, 2009; de Souza RC et al, 2015). Показано, что тяжелый, некупируемый болевой синдром, обусловленный выраженными артрозными явлениями, является основной причной обращения за медицинской ортопедической помощью и становится ведущим у детей и взрослых с тяжелыми формами ДЦП. Частота болевого синдрома, оцениваемого как крайне сильный и непереносимый достигает 70-100% (de Souza RC et al, 2015; Cooperman DR et al, 1987; Root L et al, 1995; Jozwiak M et al (2005); Albinana J et al, (2002). Болевой синдром в области тазобедренного сустава помимо прочего провоцирует повышение спастичности в мышцах верхних конечностей, что снижает их функцию (Viehweger E et al, 2013).

Ортопедические нарушения области коленного и голеностопного сустава, стопы, деформации позвоночника у пациентов с ДЦП с тяжелыми двигательными нарушениями.

Вывих бедра и ранний артроз не являются единственной проблемой у пациентов с ДЦП. Одновременоо описываются выраженные сгибательные контрактуры коленного сустава, тяжелые деформации стоп, деформации позвоночника (Bleck E.E., 1984; Fulford G.E., 1990; Miller F, 2005; Lebarbier P et al, 2006; Horstmann HM et al, 2009; Novacheck TF et al, 2009; Kolodziej L et al, 2013; Karamitopoulos MS et al, 2015).

Сгибательные контрактуры коленных суставов обусловлены, в первую очередь, ретракцией мышц задней группы бедра - сгибателей коленного сустава. Ортопедически значимые изменения отмечаются и в разгибательном аппарате коленного сустава - высокой позиции надколенника вследствие избыточной длины связки надколенника. Имеет значение и ретракция задней капсулы сустава.

Дефицит разгибания в коленном суставе более 30 градусов расценивается как неблагоприятная ситуация для пассивной вертикализации пациентов с использованием технических средств реабилитации (переднеопорных и заднеопорных вертикализаторов, динамических параподиумов). При дефиците разгибания 80-90° и более становится крайне затрудненной поза сидя вследствие упора голеней в опору. Кроме того, постоянное выраженное сгибание в коленных суставах способствует развитию однообразного порочного положения нижних конечностей в позиции лежа: отведению и наружной ротации одной конечности и приведению, и внутренней ротации - контрлатеральной.

Характерными являются тяжелые эквино-плоско-вальгусные, пяточно-вальгусные, эквино-варусные деформации стоп в сочетании с выраженной вальгусной деформацией первого пальца и сгибательной контрактурой в первом плюсне-фаланговом суставе. Данные явления часто сочетаются с ранними артрозными изменениями и болевым синдромом в первом плюсне-фаланговом суставе, таранно-ладьевидном и подтаранном суставах.

Такие деформации стоп обуславливают потерю опороспособности конечностей, особенно в сочетании с болевым синдромом, невозможность использования обуви и ортезных изделий, затруднения гигиенического ухода.

Однако, среди многочисленных ортопедических осложнений у детей старшего возраста и взрослых, страдающих тяжелыми формами ДЦП, вывих бедра является основной причиной, ведущей к пргрессирующему ухудшению качества жизни, существенно ограничивающей первоначально низкие функциональные возможности пациентов (McCarthy RE et al, 1988; Noonan KJ et al, 2004; Krebs A et al, 2008; Mc Manus V et al, 2008; Viehweger E et al, 2008; Van Naarden Braun K, 2009).

Оперативная коррекция при нереконструируемом вывихе бедра.

Существующая терминология разделяет реконструируемый и нереконструируемый вывихи бедра и, соответственно реконструктивные (применяемые при возможности сохранения правильных взаимоотношений в тазобедренном суставе) и паллиативные (при отсутствии перспектив сохранения собственного сустава) оперативные вмешательства.

У детей в возрасте 3-9 лет при подвывихе и вывихе бедра применяется реконструктивное оперативное вмешательство, выполняемое на мягких тканях или, что имеет более частые показания, заключающееся в корригирующей остеотомии бедра в сочетании с вмешательством на сухожильно-мышечном аппарате и с возможными различными вариантами остеотомий тазовых костей (Умнов В.В. с соавт. 2009; Корольков А.И. с соавт. 2013; Умнов В.В., 2014; Затравкина Т.Ю. с соавт., 2015; Krebs A et al, 2008; McNerney NP et al, 2000; Popkov D et al, 2014; McGinley JL et al, 2012; Miller F et al, 1997). Признано, что реконструктивное вмешательство на тазобедренном суставе эффективно при незначительных деформациях головки бедра, без признаков остеоартроза и при открытом Y-образном ростковом хряще (Mubarak SJ et al, 1992; Root L et al, 1995; Song HR et al, 1998).

Развившихся тяжелые деформации головки бедра и вертлужной впадины у более старших пациентов (с тяжелыми неврологическими расстройствами, соответствующими GMFCS IV и V) делают реконструктивное вмешательство бесперспективным (Cooke PH et al 1989; Cornell MS (1995); Pountney T et al, 2006).

Root указывает, что у пациентов старшего возраста сохраняется техническая возможность вправления бедра, но эта процедура совершенно не оправдана с точки зрения устранения болевого синдрома и восстановления возможностей пассивной мобилизации бедра (Root L, 2009). Отсутствие потенциала ремоделирования тяжело деформированных суставных концов в процессе последующего физиологического роста конечностей у детей старшего возраста объясняет бесперспективность реконструктивных вмешательств, очевидно, что у взрослых пациентов механизм ремоделирования уже полностью отсутствует (Van Riet A et al, 2009). С этой точки зрения вывих бедра у пациентов данной категории расценивается в литературе как нереконструируемый.

Паллиативные операции в контексте вывиха бедра при ДЦП также выделены отдельной терминологией с той целью, чтобы, с одной стороны, определить их в отдельную группу и предотвратить выполнение реконструктивных операций при вывихе т/б сустава у детей старшего возраста при серьезной деформации бедра, т.к. это не достигает функционального результата лечения. С другой стороны - настроить невролога, хирурга, реабилитолога на своевременное выявление и выполнение реконструктивных операций в благоприятном возрасте с функционально прогностической точки зрения в возрасте 5-7 лет у детей с тяжелой формой ДЦП сопровождающейся вывихом бедра.

В случае же нереконструируемого вывиха бедра у детей подросткового возраста и взрослых с грубыми двигательными нарушениями при ДЦП основными целями паллиативного оперативного ортопедического лечения являются:

- контроль (снижение) болей, обусловленных артрозными явлениями (de Souza RC et al, 2015; Castle ME et al, 1978; McHale KA et al, 1990; Schejbalova A et al, 2009; Fucs PM et al, 2003; Hodgkinson I et al, 2001; Noonan KJ et al, 2004),

- достижение мобилизации конечности (отведение-приведение, сгибание-разгибание бедра) и устранение его порочного положения (de Souza RC et al, 2015;

Albinana J et al, 2002; Castle ME et al, 1978; Gabos PG et al, 1999; Widmann RF et al, 1999; Muthusamy K et al, 2008; Knaus A et al, 2009),

- улучшение условия ухода за пациентом, в том числе гигиены промежности (de Souza RC et al, 2015; Albinana J et al, 2002; Castle ME et al, 1978; Gabos PG et al, 1999). И эффективность лечения оценивается именно с этих точек зрения.

Как методы паллиативного оперативного лечения предложены:

- артродез тазобедренного сустава (Root L, 2009; Fucs PM et al, 2003),

- протезирование тазобедренного сустава (Root L, 2009; de Souza RC et al, 2015; Gabos PG et al, 1999; Buly RL et al, 1993; Root L et al, 1986),

- проксимальная артропластическая резекция бедра (Muthusamy K et al, 2008; Knaus A et al, 2009),

- вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра в сочетании с резекцией головки или без таковой (Van Riet A et al, 2009; McHale KA et al, 1990; Schejbalova A et al, 2009; Agashe M et al, 2013).

Болевой синдром может быть успешно устранен выполнением артродеза тазобедренного сустава. Однако данное вмешательство совершенно исключает пассивные и активные движениям бедром (Root L, 2009; Fucs PM et al, 2003). Fucs PM (2003) сообщает об успешном применении артродеза при лечении 14 пациентов (средний возраст 15,5 лет) с вывихом бедра (Fucs PM et al, 2003). Выполнение артродеза может осложниться несращением в области вмешательства: в двух из воьми случаев по наблюдению Root L (2009). Более того, Cornell et al (1995) отметил неудовлетворительные результаты артродеза тазобедренного сустава в отдаленном периоде у всех пациентов с данной формой заболевания.

Тем не менее, артродезирование тазобедренного сустава показано при одностороннем поражении, при отсутствии деформаций позвоночника, при возможности самостоятельного передвижения пациента с или без вспомогательных средств и при уровнях двигательных расстройств, соответствующих GMFCS I, II, III (Root L, 2009; Cornell MS, 1995; Fucs PM et al,

2003). В иных ситуациях данное вмешательство противопоказано (de Souza RC et al, 2015). Большинство ортопедов полагают, что сохранение возможности движений бедром является одним из ключевых элементов паллиативного лечения, и с этой точки зрения, артродез не является методом выбора (Кенис В.М., 2008; Van Riet A et al, 2009; de Souza RC et al, 2015; Albinana J et al, 2002; McHale KA et al, 1990; Schejbalova A et al, 2009; Knaus A et al, 2009; Agashe M et al, 2013).

Протезирование тазобедренного сустава является одним из вариантов лечения пациентов ДЦП с тяжелым болевым синдромом при вывихе бедра (Gabos PG et al, 1999). В обзоре литературы, посвященному паллиативным вмешательствам при вывихе бедра у пациентов ДЦП, de Souza et al (2015) указывают на средний возраст выполнения эндопротезирования сустава 38,1 лет. Buly RL et al (1993) описывает устранение болевого синдрома у 94% пациентов после эндопротезирования. Однако в течение последующих 10 лет у 14% пациентов протезы были удалены ввиду нестабильности. Необходимо отметить, что выборка пациентов, приведенная в работе, была неоднородна как с точки зрения возраста, так и степени неврологического поражения и включала пациентов со способностью к самостоятельному передвижению. Root et al (1986) описывает хорошие результаты при протезировании у 13 из 15 пациентов ДЦП, но большинство которых были способны к самостоятельному передвижению, то есть относились к уровням I-III GMFCS. Отечественные авторы в блестяще проведенном исследовании показали, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава остается эффективным лишь у пациентов уровней I-III GMFCS (Хрыпов С.В. с соавт, 2017).

Gabos PG et al (1999) использовали протез плечевого сустава в качестве интерпонирующего материала у 14 пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями при паллиативной хирургии тазобедренного сустава. Средний возраст вмешательства был 17 лет. На протяжении последующих 4 лет и 9 месяцев наблюдения отрицательный результат (сохранение болевого синдрома и затруднения выполнения гигиены промежности) был отмечен только у одного пациента. Однако по данным рентгенографии почти в трети случаев был отмечен

вывих бедренного компонента сустава, что, тем не менее, не исключало интерпонирующую функцию компонентов протеза (Gabos PG et al, 1999). Koffman M (1981) во всех случаях тотального протезирования тазобедренного сустава отметил неудовлетворительный результат, связанный с вывихом бедренного компонента, сохранением болей и порочного положения бедра, нестабильностью компонентов, потребовавших ревизионного вмешательства. Тем не менее, эндопротезирование тазобедренного сустава находит свои показания у пациентов с ДЦП, но речь идет о взрослых, сохранивших или имевших ранее способность к самостоятельному передвижению, с менее выраженной спастичностью и сохраненными когнитивными способностями (GMFCS II,III) (de Souza RC et al, 2015; Raphael BS et al, 2010; Schroeder K et al, 2010).

В 1978 Castle ME et al. как метод хирургического вмешательства была предложена проксимальная артропластическая резекция бедра. Этот метот очень распространён и заключается в экстрапериостальной резекции проксимального конца бедра ниже уровня малого вертела. При этом, интерпозицию мягких тканей между бедренной костью и вертлужной впадиной обеспечивают со стороны бедра порции четырехглавой мышцы, которые ушиваются над опилом диафиза бедренной кости, в то же время со стороны вертлужной впадины ушиваются аддукторы, подвздошно-поясничная мышца, капсула сустава и малая и средняя ягодичные мышцы (Castle ME et al, 1978).

Данное вмешательство выполняется у пациентов тяжелыми двигательными и когнитивными расстройствами (GMFCS IV, V) неспособных к самостоятельному передвижению даже со вспомогательными средствами опоры (Ackerly S et al, 2003; de Souza RC et al, 2015; Albinana J et al, 2002; Widmann RF et al, 1999; Knaus A et al, 2009). В обзоре литературы de Souza указывает на средний возраст выполнения данного вмешательства 17, 6 лет (de Souza RC et al, 2015), Albinana J et al (Albinana J et al, 2002) - 14 лет 4 месяца (от 9,5до17 лет), Widmann et al (Widmann RF et al, 1999) - 26,6 лет, Knaus et al (Knaus A et al, 2009) - в возрастном интервале 3-27 лет, Abu-Rajab RB et al (Abu-Rajab RB et al, 2007) -16,2 лет (от 11до 26 лет).

Во всех исследованных источниках литературы авторами отмечается удовлетворительный результат такого вмешательства. С точки зрения ликвидации болевого синдрома успех был отмечен во всех случаях в серии Widmann et al (Widmann RF et al, 1999), Abu-Rajab RB et al (2007) достигли уменьшения болевого синдрома в 90% случаев (Abu-Rajab RB et al, 2007), Knaus et al констатировали в отдаленном периоде отсутствие болей у 8 пациентов, уменьшение болей - у 9, болевой синдром оставался прежним у одного пациента и в одном случае произошло увеличение тяжести болей в серии из 19 больных (Knaus A et al, 2009), наконец, Albinana et al достигли отсутствия болевого синдрома в семи из восьми случаев, у одного больного констатитровано его снижение (Albinana J et al, 2002). Улучшение условия выполнения гигиенических процедур происходило в 62-100% случаев в выше перечисленных сериях (Albinana J et al, 2002; Widmann RF et al, 1999; Knaus A et al, 2009; Abu-Rajab RB et al, 2007). Улучшение условий и способности сохранять позицию сидя, увеличение пассивной амплитуды движений бедра в той или иной степени отмечается у всех пациентов в отдаленном периоде (Albinana J et al, 2002; Widmann RF et al, 1999; Knaus A et al, 2009; Abu-Rajab RB et al, 2007).

При выполнении проксимальной артропластической резекции бедра, для уменьшения проксимальной миграции бедра и исключения, таким образом, возникновения механического контакта между бедром и костями таза важно в послеоперационном периоде применять мягкотканное или скелетное вытяжение или внешнюю фиксацию на период от двух до шести недель (Albinana J et al, 2002; Castle ME et al, 1978; Knaus A et al, 2009). Однако это увеличивает период госпитализации, что является негативным элементом лечения с точки зрения Knaus и Leet (Knaus A et al, 2009; Leet AI et al, 2005).

В качестве осложнений данного способа хирургического паллиативного лечения авторами отмечены инфекционные осложнения, возникновение глубоких пролежней, длительно персистирующие боли (3-6 месяцев после операции), тромбоз глубоких вен, потеря аппетита и необходимость кормления через гастростому, смерть пациента на следующий после операции день (Albinana J et

al, 2002, Knaus A et al, 2009, Leet AI et al, 2005). Важной специфической проблемой является появление периостальных или гетеротопических оссификатов. Выделяют три их степени: I - проксимальный конец бедра в форме шляпки гриба, II - остроконечные периостальные оссификаты, III - диффузная гетеротопическая оссификация (McCarthy RE et al, 1988). При второй степени этого осложнения может потребоваться повторное вмешательство для резекции острых концов периостальных наслоений (Knaus A et al, 2009).

Сравнительно высокая травматичность также относится к недостаткам данного вмешательства: гемотрансфузия может потребоваться в 100% случаев (Albinana J et al, 2002). Knaus et al сообщают гибели двух пациентов на 4ый и 11ый день после операции (язва желудка, осложнившаяся кровотечением) (Knaus A et al, 2009). Albinana et al также сообщает об одном случае острого желудочного кровотечения в раннем послеоперационном периоде (Albinana J et al, 2002).

В качестве альтернативы резекции проксимального отдела применяется вальгизирующая остетотомия проксимального отдела бедренной кости (McHale KA et al, 1990; Schejbalova A et al, 2009; Agashe M et al, 2013; Wright PB et al, 2013), базисом которой является техника, описанная McHale в 1990 г. Данная методика считается менее травматичной, лишенной риска проксимальной миграции бедра и не сопровождающейся формированием периостальных и гетеротопических оссификатов (de Souza RC et al, 2015; Albinana J et al, 2002).

Основными техническими особеностями данного метода оперативного вмешательства является выполнение резекции головки и шейки бедренной кости, подвертельной клиновидной остеотомии под углом порядка 45 градусов с целью придания проксимальному отделу кости вальгусной формы и одновременному погружению малого вертела в вертлужную впадину. В данной технике круглая связка подшивается к сухожилию m. iliopsoas в области малого вертела с целью удержания последнего во впадине. Фиксация костных фрагментов осуществляется обычной накостной пластиной (тип DCP, 6 винтов), изгиб которой придается непосредственно по новым контурам проксимального отдела бедра. Конечность иммобилизируется гипсовой коситной повязкой на срок около

3 недель. Аккуратную мобилизацию конечности можно начинать после появления отчетливых признаков костной мозоли - через 6-8 недель после операции (McHale KA et al, 1990; Leet AI et al, 2005; Wright PB et al, 2013). Кроме этого известны варианты использования мягкотканного вытяжения на срок до 10 суток или укладки с отведением (Van Riet A et al, 2009).

Вариантом техники является вальгизирующая остеотомия без резекции головки бедра (Schejbalova A et al, 2009). Авторами отмечена меньшая травматичность данного вмешательства, имеющего показания у соматически тяжелых пациентов. Тем не менее, оно остается лишь вариантом опорной вальгизирующей остеотомии (de Souza RC et al, 2015). Ортопедической особенностью у пациентов с сохранением головки бедра явилась частая встречаемость поясничного гиперлордоза (Schejbalova A et al, 2009).

При оценке эффективности вальгизирующей остеотомии авторы отмечают исчезновение болей в 60-92,7% случаев, у остальных пациентов наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома (Van Riet A et al, 2009; McHale KA et al, 1990; Leet AI et al, 2005; Schejbalova A et al, 2009). Улучшение условий для проведения гигиенических процедур отмечено в работах, основанных на результатах вальгизирующей остеотомии в сочетании с резекцией головки бедра (Van Riet A et al, 2009; McHale KA et al, 1990; Leet AI et al, 2005). Различной выраженности увеличение толерантности позы сидя наблюдалось во всех случаях (Van Riet A et al, 2009; McHale KA et al, 1990; Leet AI et al, 2005; Wright PB et al, 2013). Сгибание бедра 90 градусов и более отмечалось в не менее 76,9% случаев (Van Riet A et al, 2009; McHale KA et al, 1990; Leet AI et al, 2005), в остальных случаях оно было не менее 70 градусов. Отведение бедра 35 градусов и более констатировано в 69,2-100%.

В настоящее время продолжается поиск именно вариантов опорной вальгизирующей остеотомии проксимального отдела бедра как наиболее привлекательного способа оперативного паллиативного вмешательства при нереконструируемых вывихах у пациентов с тяжелыми формами ДЦП. На объединенном конгрессе EPOS (Европейское общество детских ортопедов)

POSNA (Североамериканское общество детских ортопедов) в 2017 году данному вопросу было уделено достаточно внимания среди прочих проблем детской ортопедии (Schoenecker J et al, 2017).

Тем не менее, среди описываемых осложнений проксимальной вальгизирующей остеотомии бедра отмечали:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бидямшин Рамиль Равкатович, 2019 год

Список литературы

1. Баковский В.Б., Головкин С.И. Оценка качества жизни детей после лечения переломов при сочетанной и множественной травме. Политравма. 2012. №3 стр. 11-16.

2. Гузева В.И., Куренков А.Л., Змановская В.А., Батышева Т.Т., Семенова К.А., Жеребцова В.А., Владыкина Л.Н., Попков Д.А. Детский церебральный паралич. В кн: Федеральное руководство по детской неврологии (под ред. В.И.Гузевой), Москва, ООО «МК», 2016, с.169-185.

3. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А. Нестабильность тазобедренного сустава у детей с детским церебрадбным параличом (обзор литературы).

4. Кенис В.М. Ортопедическое лечение детей с ДЦП / «Детский церебральный паралич: лечение в школьном возрасте»: учебно-методическое пособие / под ред. И.В. Добрякова, Т.Г. Щедриной. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО; Издательский дом ЗАО «ХОКА», 2008. - 440 с.

5. Коваленко В.Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). Медицинский вестник, 1995. № 3 -4. С.30-35.

6. Корольков А.И., Люткевич Н.И., Хащук А.В. Концептуальные подходы к диагностике и профилактическому лечению подвывиха и вывиха бедра у больных с детским церебральным параличом. Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. №3 (592). С. 20-27.

7. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика. 2-ое изд., перераб. и доп. - Самара.: ГЭОТАР-Медиа,2012. - 242 с.

8. Некачалов В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения): пособие для врачей. СПб., 1998. 42 с.

9. Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И. и др. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений: Учебно-методическое пособие. МЗ РФ. Научный Центр здоровья детей

РАМН, Российский национальный исследовательский университет Н.И.Пировгова. М.: Педиатр, 2012, 60 с.

10.Никитина Т.П., Киштович А.В, Моисеенко Е.И., Сабирова А.В. Исследование качества жизни в педиатрии: разработка русской версии опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для оценки качества жизни детей 8-12 лет. Вестник Межнационального Центра Исследования Качества Жизни. -2003. -№1-2 -С. 35-41.

11.Попков Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н., Павлова О.Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115. № 4. С. 41-48.

12.Рябых Т.В., Томов А.Д., Попков Д.А. Особенности соматического статуса у детей с детским церебральным параличом при оперативном ортопедическом лечении. Гений ортопедии. 2016. 3:52-57.

13.Садофьева В.И., Умнов В.В., Данилова Н.А. Формирование тазобедренных суставов у больных церебральным параличом. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989, №8. С.29.

14.Соснина С.Ф., Волосников Д.К. Качество жизни детей, проживающих в закрытом административно-территориальном образовании. Вопросы современной педиатрии. 2010. Т.9, №5, с.10-13.

15.Туренков С.В., Ахтямов И.Ф. Анализ результатов хирургического лечения диспластического коксартроза различными вариантами тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Гений ортопедии. 2003. № 2. С.19-23.

16. Умнов В.В. Тактика двухэтапного лечения сложных случаев нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2014. Т.2, №2, с.66-69.

17.Умнов В.В., Кенис В.М. Нейро-ортопедический подход к коррекции контрактур у больных спастическими параличами. Травматология и ортопедия России. 2009. №1 (51), с.55-60.

18.Хрыпов С.В., Умнов В.В., Красавина Д.А., Веселов А.Г., Пахомова М.А. Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) // Гений ортопедии. 2017. Т. 23. № 4. С. 423-428. DOI 10.18019/10284427-2017-23-4-423-428

19.Патент на изобретение 2392894 «Способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами». МПК А 61 В 17 56. РФ, 2010. Кенис ВМ. Номер заявки 2008145879/14. Дата регистрации: 20.11.2008.

20.Abu-Rajab RB, Bennet GC. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty in cerebral palsy. J Pediatr Orthop B. 2007 May;16(3):181-184.

21.Ackerly S, Vitztum C, Rockley B, Olney B. Proximal femoral resection for subluxation or dislocation of the hip in spastic quadriplegia. Dev Med Child Neurol. 2003;45(7):436-440.

22.Agashe M, Song SH, Tong XB, Hong JH, Song HR. Subtrochanteric valgus osteotomy with monolateral external fixator in hips for patients with severe cerebral palsy. Orthopedics. 2013 Feb;36(2):e139-146.

23.Albiñana J, Gonzalez-Moran G. Painful spastic hip dislocation: proximal femoral resection. Iowa Orthop J. 2002;22:61-65.

24. Araujo LA, Silva LR. Anthropometric assessment of patients with cerebral palsy: which curves are more appropriate? J Pediatr (Rio J). 2013;89(3):307-314.

25.Bleck EE. Forefoot problems in cerebral palsy. Diagnosis and management. Foot and Ankle, 1984, 4, 4, 188-194.

26.Bottos M, Granato T, Allibrio G, Gioachin C, Puato ML. Prevalence of cerebral palsy in north-east Italy from 1965 to 1989. Dev Med Child Neurol. 1999 Jan;41(1):26-39.

27.Brooks J, Day S, Shavelle R, Strauss D. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Pediatrics. 2011;128:299-307.

28.Buly RL, Huo M, Root L, Binzer T, Wilson PD Jr. Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results. Clin Orthop Relat Res. 1993 Nov;(296): 148-153.

29.Campanozzi A, Capano G, Miele E, Romano A, Scuccimarra G, Del Giudice E, Strisciuglio C, Militerni R, Staiano A: Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy. Brain Dev 2007, 29:25-29.

30.Cans C. Comprendre la paralysie cérébrale: Qui sommes nous? Combien sommes-nous? La recherche sur l'infirmité motrice cérébrale en Europe. Paris: Fondation Motrice, 2006.

31.Carr C, Gage JR. The fate of nonoperated hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1987;7:262-267.

32.Castle ME, Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(8):1051-1054.

33.Chung CY, Park MS, Choi IH, Cho TJ, Yoo WJ, Lee KM. Morphometric analysis of acetabular dysplasia in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br. 2006 Feb;88(2):243-247.

34.Collignon P, Giusiano B, Jimeno M, Combe J, Thirion X, Porsmoguer E. Une échelle d'évaluation de la douleur chez l'enfant polyhandicapé: In:Gauvin-Picard, eds. La douleurs chez l'enfant. Collection recherche clinique et décision thérapeutique. Paris: Springer Verlag 1993:11-20.

35.Cooke PH, Cole WG, Carey RPL. Dislocation of the hip in cerebral palsy: natural history and predictability. J Bone Joint Surg Am. 1989;71: 441-446.

36.Cooperman DR, Bartucci E, Dietrick E, Millar E. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. J Pediatr Orthop. 1987;7:268-276.

37.Cornell MS (1995) The hip in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 37:3-18.

38.de Souza RC, Mansano MV, Bovo M, Yamada HH, Rancan DR, Fucs PM, Svartman C, de Assumpfäo RM. Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review. Rev Bras Ortop. 2015 Jun 16;50(3):254-9.

39.Durkin MS, Benedict RE, Christensen D, Dubois LA, Fitzgerald RT, Kirby RS, Maenner MJ, Van Naarden Braun K, Wingate MS, Yeargin-Allsopp M. Prevalence of Cerebral Palsy among 8-Year-Old Children in 2010 and Preliminary Evidence of Trends in Its Relationship to Low Birthweight. Paediatr Perinat Epidemiol. 2016 Sep;30(5):496-510.

40.Durufle-Tapin A, Colin A, Nicolas B, Lebreton C, Dauvergne F, Gallien P. Analysis of the medical causes of death in cerebral palsy. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2014, 57: 24-37

41.Fucs PM, Svartman C, de Assumpcäo RM, Kertzman PF. Treatment of the painful chronically dislocated and subluxated hip in cerebral palsy with hip arthrodesis. JPediatr Orthop. 2003;23(4):529.

42.Fulford G.E. - Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy. Clin.Orthop., 1990, 253, 55-61.

43.Gabos PG, Miller F, Galban MA, Gupta GG, Dabney K. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1999;19(6):796-804.

44.Glickman LB, Geigle PR, Paleg GS. A systematic review of supported standing programs. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(3): 197-213.

45.Gorton GE 3rd, Stout JL, Bagley AM, Bevans K, Novacheck TF, Tucker CA.Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses. Dev Med Child Neurol. 2011; 53(3):250-5.

46.Gose S, Sakai T, Shibata T, Murase T, Yoshikawa H, Sugamoto K. Morphometric analysis of acetabular dysplasia in cerebral palsy: three-dimensional CT study. J Pediatr Orthop. 2009 Dec; 29(8):896-902.

47.Gose S, Sakai T, Shibata T, Murase T, Yoshikawa H, Sugamoto K. Morphometric analysis of the femur in cerebral palsy: 3-dimensional CT study. J Pediatr Orthop. 2010 Sep;30(6):568-574.

48.Gracitelli GC, Pierami R, Tonelli TA, Falotico GG, Silva FD, Nakama GY, da Silveira Franciozi CE, de Queiroz AA, Filho MC. Assessment of patellar height measurement methods from digital radiography. Rev Bras Ortop. 2015 47(2):210-213.

49.Guillem P, Lavergne C, Cans C. [How to calculate the completeness of ascertainment of a morbidity register? Example of the Isere childhood handicap register in Grenoble, France]. Rev Epidemiol Sante Publique. 2000 Jan;48(1):41-51. French.

50.Hagglund G, Andersson S, Duppe H, Lauge Pedersen H, Nordmark E, Westbom L (2005) Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a population-based prevention programme. J Bone Joint Surg Br 87(1):95—101.

51.Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Oct 26;8:101.

52.Hagberg B, Hagberg G. The origins of cerebral palsy. In: David TJ, ed. Recent advances in Paediatrics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993:67-83.

53.Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G,Berard C. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol. 2001;43(12):806-8.9.

54.Horstmann HM , Hosalkar H, Keenan MA. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009 Oct;51 Suppl 4:99-105.

55.Hurley DS, Sukal-Moulton T, Msall ME, Gaebler-Spira D, Krosschell KJ, Dewald JP. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States. J Child Neurol. 2011 Dec;26(12):1534-1541. doi: 10.1177/0883073811408903.

56.Jozwiak M, Walczak M, Idzior M (2005) Appearance of spastic hip pain in cerebral palsy children. Chir Narzadow Ruchu Ortop 70:101-104.

57.Karamitopoulos MS, Nirenstein L. Neuromuscular Foot: Spastic Cerebral Palsy. Foot Ankle Clin. 2015 Dec;20(4):657-668.

58.Knapp DR Jr, Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy. 2002. J Pediatr Orthop 22:668-671.

59.Knaus A, Terjesen T. Proximal femoral resection arthroplastyfor patients with cerebral palsy and dislocated hips: 20patients followed for 1-6 years. Acta Orthop. 2009;80(1):32-36.

60.Koffman M. Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebral-spastic patients. Orthop Clin North Am. 1981;12:91-100.

61.Kolodziej L, Dobiecki K, Sadlik B. Surgical treatment of advanced, stiff neurologic cavovarus foot in adults. Ortop Traumatol Rehabil. 2013 Jul-Aug; 15(4):325-333.

62.Krägeloh-Mann I. Klassifikation, Epidemiologie, Pathogenese und Klinik. In: Heinen F, Bartens W, eds. Das Kind und die Spastik. Erkenntnisse der Evidenced-based Medicine zur Cerebralparese. Bern: Verlag Hans Huber, 2001:37-48.

63.Krebs A, Strobl WM, Grill F (2008) Neurogenic hip dislocation in cerebral palsy: quality of life and results after hip reconstruction. J Child Orthop 2:125-131.

64.Krick J, Murphy-Miller P, Zeger S, Wright E. Pattern of growth in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc. 1996. 96(7):680-685.

65.Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z, et al. 2000 CDC growth charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat. 2002;11:1-190.

66.Larnert P, Risto O, Hägglund G, Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J Child Orthop. 2014 Mar;8(2):129-134.

67. Le Breton C, Sobotka A, M'Bappe P, Korzec J, Bigot JM, Carette MF. Imagerie de la hanche normale et pathologique. Encycl Med Chir (Editions Scientifiques et

Médicales Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-450-A-10, 2002, 27 p.

68.Lebarbier P., Penneçot G. L'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC). Rev Chir Orthop. 2006. 92: 393-395.

69.Leet AI, Chhor K, Launay F, Kier-York J, Sponseller PD. Femoral head resection for painful hip subluxation in cerebral palsy: Is valgus osteotomy in conjunction with femoral head resection preferable to proximal femoral head resection and traction? J Pediatr Orthop. 2005 Jan-Feb; 25(1):70-73.

70.McCarthy RE, Simon S, Douglas B, Zawacki R, Reese N. Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit: management. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1011-1016.

71.McGinley JL, Dobson F, Ganeshalingam R, Shore BJ, Rutz E, Graham HK. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2012;54(2): 117-28.

72.McHale KA, Bagg M, Nason SS. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy. J Pediatr Orthop. 1990;10(4):504-509.

73.Mc Manus V, Corcoran P, Perry IJ. Participation in everyday activities and quality of life in pre-teenage children living with cerebral palsy in South West Ireland. BMC Pediatr. 2008 Oct 31;8:50. doi: 10.1186/1471-2431-8-50.

74.McNerney NP, Mubarak SJ, Wenger DS (2000) One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. J Pediatr Orthop 20:93-103.

75.McPhee PG, Gorter JW, Cotie LM, Timmons BW, Bentley T, MacDonald MJ. Descriptive data on cardiovascular and metabolic risk factors in ambulatory and non-ambulatory adults with cerebral palsy. Data Brief. 2015 Nov 10;5:967-70.

76.Miller F. Cerebral Palsy. Springer-Verlag New York, 2005.

77.Miller F, Dias RC, Dabney KW, Lipton GE, Triana M. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997; 17:571-584.

78.Morton RE, Scott B, McClelland V, Henry A. Dislocation of the hips in children with bilateral spastic cerebral palsy,1985-2000. Dev Med Child Neurol. 2006 Jul;48(7):555-558.

79.Mubarak SJ, Valencia SG, Wenger DR.: One-stage correction of the spastic dislocated hip: use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:1347-57.

80.Muthusamy K, Chu HY, Friesen RM, Chou PC, Eilert RE, Chang FM. Femoral head resection as a salvage procedure for the severely dysplastic hip in nonambulatory children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2008;28(8):884-889.

81.Noonan KJ , Jones J, Pierson J, Honkamp NJ, Leverson G. Hip function in adults with severe cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2004 Dec;86-A(12):2607-2613.

82.Novacheck TF, Stout JL, Gage JR, Schwartz MH. Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch gait in cerebral palsy. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct 1;91Suppl 2:271-86.

83.Novacheck TF, Stout JL, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J Pediatr Orthop. 2000; 20(1):75-81.

84.O'Malley KJ, Cook KF, Price MD, Wildes KR, Hurdle JF, Ashton CM (2005). "Measuring diagnoses: ICD code accuracy". Health Serv Res 40: 1620-1639.

85.Ozturk M, Oktem F, Kisioglu N, Demirci M, Altuntas I, Kutluhan S, Dogan M. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: casecontrol study. Croat Med J. 2006; 47(2):264-270.

86.Paleg G, Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Nov;29(11): 1177-1191.

87.Popkov D, Journeau P, Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy. Eur Orthop Traumatol 2014. T. 5. № 1. C. 57-63.

88.Pountney T, Green EM (2006) Hip dislocation in cerebral palsy. BMJ 332:772775.

89.Py AG , Zein Addeen G, Perrier Y, Carlier RY, Picard A. Evaluation of the effectiveness of botulinum toxin injections in the lower limb muscles of children with cerebral palsy. Preliminary prospective study of the advantages of ultrasound guidance. Ann Phys Rehabil Med. 2009 Apr;52(3):215-223.

90.Raphael BS, Dines JS, Akerman M, Root L. Long-term follow up of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(7):1845-1854.

91.Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand Suppl. 1980 184:1-100.

92.Romano PS, Chan BK, Schembri ME, Rainwater JA. "Can Administrative Data Be Used to Compare Postoperative Complication Rates across Hospitals?" Medical Care. 2002;40:847-850.

93.Root L, Goss JR, Mendes J. The treatment of the painful hip in cerebral palsy by total hip replacement or hip arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:590-598.

94.Root L, Laplaza FJ, Brourman SN, Angel DH. The severely unstable hip in cerebral palsy: treatment with open reduction, pelvic osteotomy, and femoral osteotomy with shortening. J Bone Joint Surg Am.1995;77:703-12.

95.Root L. Surgical treatment for hip pain in the adult cerebral palsy patient. Dev Med Child Neurol. 2009;51 Suppl. 4:84-91.

96.Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett DJ, Galuppi BE, Russell DJ. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008;50(4):249-253.

97.Russman BS, Tilton A, Gormley ME Jr. Cerebral palsy: a rational approach to a treatment protocol, and the role of botulinum toxin in treatment. Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S181-193. Review.

98.Samilson RL, Tsou P, Aamoth G, Green WM. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy: pathogenesis, natural history and management. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:863-873.

99.Stavsky M, Mor O, Mastrolia SA, Greenbaum S, Than NG, Erez O. Cerebral Palsy-Trends in Epidemiology and Recent Development in Prenatal Mechanisms of Disease, Treatment, and Prevention. Front Pediatr. 2017 Feb 13;5:21. doi: 10.3389/fped.2017.00021. eCollection 2017.

100. Schejbalova A, Havlas V, Trc T. Irreducible dislocation of thehip in cerebral palsy patients treated by Schanz proximalfemoral valgus osteotomy. Int Orthop. 2009;33(6):1713-7.

101. Schroeder K, Hauck C, Wiedenhöfer B, Braatz F, Aldinger PR. Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy. Int Orthop. 2010;34(3):335-339.

102. Schoenecker J, Bauer J, Schoenecker P. Trochanteric Sparing Proximal Femoral Resection for Spastic Hip Arthritis. J Child Orthop, 2017, Vol 11(Suppl 1), S94

103. Scrutton D, Baird G, Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy; incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years. Dev Med Child Neurol, 2001, 43: 586-600.

104. Song HR, Carroll N. Femoral varus derotation osteotomy with or without acetabuloplasty for unstable hips in cerebral plasy. J Pediatr Orthop. 1998;18(1):62-68.

105. Soo B, Howard JJ, Boyd RN, Reid SM, Lanigan A, Wolfe R, Reddihough D, Graham HK. Hip displacement in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am.2006;88(1): 121-129.

106. Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: a radiographic study of 76 patients. Acta Orthop. 2006;77(1): 125-131.

107. Tomoum HY, Badawy NB, Hassan NE, Alian KM. Anthropometry and body composition analysis in children with cerebral palsy. Clin Nutr. 2010. 29(4):477-481.

108. Uddenfeldt Wort U, Nordmark E, Wagner P, Düppe H, Westbom L. Fractures in children with cerebral palsy: a total population study. Dev Med Child Neurol. 2013 Sep;55(9):821-826.

109. Valencia FG. Management of hip deformities in cerebral palsy.Orthop Clin N Am. 2010; 41(4):549-59.

110. Van Naarden Braun K, Yeargin-Allsopp M, Lollar D. Activity limitations among young adults with developmental disabilities: a population-based follow-up study. Res Dev Disabil. 2009 Jan-Feb;30(1):179-91.

111. Van Riet A, Moens P. The McHale procedure in the treatment of the painful chronically dislocated hip in adolescents and adults with cerebral palsy. Acta Orthop Belg. 2009;75(2):181-188.

112. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care. 2001 Aug;39(8):800-12.

113. Viehweger E, Robitail S, Rohon MA, Jacquemier M, Jouve JL, Bollini G, Simeoni MC. Measuring quality of life in cerebral palsy children. Ann Readapt Med Phys. 2008 Mar;51(2):119-37.

114. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients. J Child Orthop. 2013 Nov;7(5):401-406.

115. Wang HY, Chen CC, Hsiao SF. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2012, 33(4):1176-1182.

116. Weiner LS, Kelley MA, Ulin RI, Wallach D. Development of the acetabulum and hip: computed tomography analysis of the axial plane. J Pediatr Orthop. 1993 Jul-Aug;13(4):421-425.

117. Westbom L, Hagglund G, Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems. BMC Pediatr. 2007. Vol. 7. P. 41

118. Widmann RF, Do TT, Doyle SM, Burke SW, Root L. Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study. J Pediatr Orthop. 1999;19(6):805-810.

119. Winter S, Autry A, Boyle C, Yeargin-Allsopp M. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study. Pediatrics. 2002 Dec;110(6):1220-1225.

120. Wong DL, Baker CM. Smiling faces as anchor for pain intensity scales. Pain. 2001 Jan;89(2-3):295-300.

121. Wright PB, Ruder J, Birnbaum MA, Phillips JH, Herrera-Soto JA, Knapp DR. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy.J Pediatr Orthop. 2013 Jul-Aug;33(5):505-510.

Приложения

Приложение 1. Модифицированный опросник DESS (Échelle Douleur Enfant San Salvador), составленный на основе опросника Collighnon P et al, (1993)

Ответьте, пожалуйста, на вопросы о состоянии Вашего ребенка.

ФИО, дата

Дата рождения пациента

1. Кричит ли, плачет ли ребенок в повседневной жизни (ежедневно)?

Если «Да», то при каких обстоятельствах (например, при определенных манипуляциях, движениях, сидя, стоя, лежа в определенной позе)?

Плачет ли иногда ребенок? Если «Да», то по каким причинам?

2.Есть ли обычная рефлекторная двигательная реакция, движения, когда к ребенку прикасаются, двигают его руками и ногами? Если есть, то какая (вздрагивания, повышение мышечного тонуса, отдергивание конечности, сопротивление, возбуждение)?

3.Обычно ребенок в хорошем настроении, улыбчив? Его лицо выразительно?

4.Ребенок может сопротивляться руками?

Если «Да», то делает ли он это, когда с ним занимаются ЛФК или производят обычные движения, уход?

5.Если ребенок не разговаривает, издает ли он стоны и другие звуки в обычной жизни при общении (коммуникации)?

Если «Да», то при каких обстоятельствах?

6. Интересуется ли окружающим миром, окружающими людьми, ситуацией? Если «Да», то происходит это спонтанно или внимание ребенка нужно привлекать?

7.Существующие контрактуры суставов и вынужденные положения конечностей затрудняют повседневную жизнь? Если «Да», то при каких обстоятельствах (дайте, пожалуйста, примеры)?

8.Общается ли ребенок со взрослыми?

Если «Да», то происходит это спонтанно или внимание ребенка нужно привлекать?

9.Если ли у него спонтанная самопроизвольная двигательная активность?

Если «Да», то это движения самопроизвольные и контролируемые или некоординируемые движения (хореоатетические или рефлекторные)?

Если «Да», то это движения редкие и случайные или постоянные? (продолжение - на следующем листе)

10.Какова его поза комфорта (удобное положение)? Переносит ли он позу сидя?

Сколько времени?

Если Вы используете транспорт, сколько времени ребенок может находиться в позе сидя?

11. Вертикализируете ли Вы ребенка (в ортопедических приспособлениях)? Если «Да»:

Сколько времени в сутки (суммарно)?

Сколько времени длится один сеанс вертикализации?

Хорошо ли переносит ребенок вертикализацию?

Что затрудняет вертикализацию?

12. Добавьте, пожалуйста, свое мнение об ортопедических проблемах, которые существуют у Вашего ребенка в настоящий момент.

13. По сравнению с состоянием ребенка до ортопедической операции, что изменилось (подчеркните и/или добавьте сами)

В лучшую сторону (появились новые возможности, стало ли удобнее за ним ухаживать, усаживать, вертикализирова, удобнее пользоваться коляской, уменьшился болевой синдром, удобнее подбирать и носить обувь, он стал лучше переносить транспорт, использовать руки и т.д.)

Без изменений (какие двигательные и ортопедические проблемы остались)

В худшую сторону (ухудшение условий ухода за ребенком, увеличение болевого синдрома, стало неудобнее использовать сидение, коляску и т.д.)

Приложение 2. Опросник для оценки двигательной активности Gillette Functional Assessment Questionnaire (Novachek et al, 2000; Gorton et al, 2011)

Оцените, пожалуйста, функциональные способностей к передвижению у Вашего ребенка (выберите один из вариантов - поставьте крестик или галочку в соответствующем поле)

Уровень двигательной активности

До

лечения в

Центре Илизарова

После лечения

1 балл - не может сделать ни одного шага, ни при каких условиях_

2 балла - может сделать несколько шагов с посторонней помощью. Не может удерживать собственный вес при опоре на конечности._

3 балла - ходит во время сеансов реабилитации, но не при перемещении в помещении, для перемещения требуется посторонняя помощь._

4 балла - способен ходить в домашних условиях, но медленно. Не использует ходьбу как предпочтительный способ перемещения в домашних условиях._

5 баллов - способен пройти более 4,5-15 метров дома или в школе. Ходьба - основной способ передвижения в домашних условиях._

6 баллов - способен пройти более 4,5-15 метров вне дома, но использует обычно инвалидное кресло для перемещений на улице и общественных местах._

7 баллов - перемещается вне домашних условий самостоятельно, но только по ровной поверхности (для преодоления ступенек и других неровностей необходима помощь посторонних лиц)._

8 баллов - перемещается вне дома самостоятельно по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, но требуется минимальная помощь или лишь наблюдение третьих лиц._

9 баллов - свободно перемещается вне дома по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, помощь третьих лиц нужна при беге и преодолении высоких лестничных пролетов_

10 баллов - свободно перемещается вне дома, бегает, поднимается по лестницам без посторонней помощи

Приложение 3. Опросник PedsQL [Varni et al, 2001; Viehweger, 2008].

Опросник для родителей детей от 13 до 18 лет

На следующей странице находится перечень ситуаций, которые могли представлять для Вашего ребенка проблемы в жизни. Пожалуйста, укажите, насколько каждая из ситуаций в отдельности представляла проблему для Вашего ребенка в течение последнего месяца, отмечая кружком:

0, если это никогда не представляло проблему;

1, если это почти никогда не представляло проблему;

4, если это почти всегда представляло проблему.

Здесь нет правильных или неправильных ответов.

Если Вы не понимаете вопроса, пожалуйста, обратитесь за помощью.

Насколько серьёзную проблему для Вашего ребенка в течение последнего месяца представляло следующее:

I. Физическое функционирование.

Вашему ребенку было трудно .... Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

1. пройти пешком больше одной автобусной остановки

2. бегать

3. играть в спортивные игры, делать зарядку

4. поднимать что-либо тяжелое

5. самостоятельно купаться в ванне или в душе

6. выполнять домашние обязанности

7. Вашего ребенка беспокоила боль

8. Ваш ребенок был усталым

II. Эмоциональное функционирование

Ваш ребенок испытывал ... Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

1. чувство страха

2. чувство уныния или грусти

3. чувство злости

4. Ваш ребенок плохо спал

5. Ваш ребенок переживал о том, что с ним может случиться

III. Социальное функционирование

Вы считаете, что ... Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

1. Вашему ребенку было трудно общаться со своими ровесниками

2. Другие подростки не хотели дружить с ним/ней

3. Другие подростки дразнили его/её

4. Ваш ребенок не умел делать то, что умеют его/её ровесники

5. Вашему ребенку было трудно соответствовать уровню своих ровесников

I V Жизнь в школе Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

1. Вашему ребенку было трудно быть внимательным на уроках

2. Ваш ребенок был забывчив

3. Вашему ребенку было трудно справляться со школьной программой и заданиями

4. Он/она пропускал(а) занятия в школе, участие в социальных мероприятиях из-за плохого самочувствия

5. Он/она пропускал(а) занятия в школе или социальные мероприятия из-за плохого самочувствия, потому что надо было ехать к врачу или в больницу