Методы оптимизации кишечного анастомозирования в условиях распространенного гнойного перитонита (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Будашеев, Вячеслав Петрович

• Будашеев, Вячеслав Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Будашеев, Вячеслав Петрович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КИШЕЧНИКА (обзор литературы)

1.1. Моделирование перитонита

1.2. Способы восстановления кишечной непрерывности в условиях перитонита

1.3. Способы защиты кишечного шва

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика экспериментального материала

2.2. Распределение животных на группы

2.2.1. Моделирование перитонита по Шалимову

2.2.2. Предложенная модель распространенного гнойного перитонита с повреждением двенадцатиперстной кишки

2.2.3. Способы наложения кишечного шва в условиях моделированного распространенного гнойного

I перитонита с повреждением двенадцатиперстной кишки

2.2.4. Макроскопические исследования анастомозов и органов брюшной полости

2.2.5. Способы защиты кишечного шва

2.2.6. Методы лабораторного контроля

2.3. Бактериологические методы исследований

2.4. Методы морфологических исследований

2.5. Метод статистической обработки

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОДЕЛЕЙ

РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

3.1. Течение острого распространенного гнойного перитонита

3.1.1. Ход эксперимента

3.1.2. Макроскопическая характеристика РГП у экспериментальных животных

3.2. Сравнительная характеристика летальности у экспериментальных животных при моделировании РГП

3.3. Характеристика патоморфологических изменений при перитоните у экспериментальных животных

3.3.1. Динамика морфологических изменений тонкой кишки в условиях моделированного распространенного гнойного перитонита

3.3.2. Динамика морфологических изменений большого сальника в условиях моделированного распространенного гнойного перитонита по предложенной методике

3.4. Оценка тяжести течения распространенного гнойного перитонита у экспериментальных животных

3.5. Результаты бактериологического исследования в эксперименте

ГЛАВА 4. СВОЙСТВА КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

В УСЛОВИЯХ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА У СОБАК

4.1. Сравнительная характеристика физической герметичности кишечных анастомозов в условиях распространенного гнойного перитонита

4.2. Сравнительная характеристика механической прочности кишечных анастомозов в условиях распространенного гнойного перитонита

4.3. Динамика морфологических изменений кишечных анастомозов

4.4. Макроскопическая характеристика анастомозов

4.5. Сравнительная характеристика спаечного процесса в зоне наложения анастомозов выполненных предложенным однорядным и двухрядным швами

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА КОРРЕКЦИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ НАЛОЖЕНИИ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

5.1. Изменение неспецифической резистентности организма экспериментальных животных

5.2. Динамика показателей интоксикации

5.2.1. Метгемоглобин

5.2.2. Азотсодержащие соединения. Оксид азота сыворотки крови

5.3. Белково-синтетическая функция печени в условиях РГП при наложении кишечного анастомоза

5.3.1. Пигментный обмен

5.3.2. Изменение белкового обмена в динамике исследования

5.4. Изменение водно-электролитного обмена в динамике исследования

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методы оптимизации кишечного анастомозирования в условиях распространенного гнойного перитонита (экспериментальное исследование)»

Актуальность проблемы

Проблема эффективного лечения распространенного гнойного перитонита остается актуальной и в начале XXI века. Только в России ежегодно оперируют более 300 ООО больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В 15-25 % течение ургентных хирургических заболеваний живота осложняется перитонитом [34, 35, 37, 164]. Травматические повреждения и интраоперационные нарушения целостности кишечной трубки приводят в последующем к развитию распространенного гнойного перитонита в 4,3-69 % клинических наблюдений [53].

Несмотря на определенный прогресс в лечении гнойных заболеваний живота. частота послеоперационных осложнений при распространенном гнойном перитоните по-прежнему достаточно высока. Летальность при РГП колеблется от 10 до 60 %, а при госпитальном перитоните может достигать 90 % [16,37, 151, 163].

С позиции современной тактики и техники операций при распространенном гнойном перитоните считается, что ключевыми аспектами хирургического лечения является не только своевременность, и радикальность в устранении источника перитонита, но и санация брюшной полости, выполняемая атравма-тично, в возможно кратчайшие сроки, с соблюдением прецизионной техники гемостаза, выполнения швов, некрэктомии и дренирования брюшной полости. [10, 17, 153].

К известным в настоящее время способам восстановления кишечной непрерывности при распространенном гнойном перитоните относятся: ушивание повреждений, наложение анастомозов с последующим широким дренированием, защитой кишечного шва (силиконовыми прокладками, большим сальником, клеевыми композициями), выключение поврежденного сегмента кишечной трубки, с выведением разгрузочных стом (еюностома, дуоденостома, энтеростома по Майдлю), для адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта [30, 82, 166].

Использование разгрузочных тонкокишечных стом, в свою очередь, приводит к выраженным белково-электролитным нарушениям у этой тяжелой категории пациентов, а при стабилизации состояния требуется повторное оперативное вмешательство [31, 72, 128, 144].

Применение кишечных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при распространенном гнойном перитоните сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая встречается до 8,8 % в случае однорядного шва, и от 2,4 до 4,9 % в случае двуряд-ного шва [79, 150, 179].

Несостоятельность межкишечных анастомозов ЖКТ в условиях РГП по данным многих авторов составляет от 0 до 19%, и достигает 42% [86, 105, 110, 229].

Такой широкий диапазон разброса показателей при перитоните можно объяснить, с одной стороны, неодинаковыми методологическими подходами к анализу клинического и секционного материала, с другой - применением различных по эффективности методов лечения перитонита [7, 15, 75]. По мнению Н.В. Наумова (1999), на сегодняшний день ни один из известных методов декомпрессии кишечника не дает гарантии состоятельности анастомозов, так же как и защита анастомоза извне. Есть основания считать, что современная хирургия кишечника в условиях перитонита не знает гарантированных от несостоятельности технологий кишечного шва [19, 106, 110, 112].

Поиск методов улучшения результатов лечения больных с РГП побуждает клиницистов к продолжению исследований по созданию естественной первичной непрерывности пищеварительного тракта путем наложения соустий между приводящим и отводящим участками кишки [14, 16, 44, 52, 71]. Возникла необходимость разработки кишечного шва, обладающего высокой физической прочностью и биологической герметичностью [91, 119. 178]. А оптимизация способов защиты кишечного шва в условиях распространенного гнойного перитонита до настоящего времени чрезвычайно актуальна [39, 141, 186].

Названные обстоятельства предопределили содержание настоящей работы

Цель работы

Изучить в эксперименте свойства дигестивных одно- и двухрядных анастомозов и особенности их заживления при различных вариантах защиты кишечного шва в условиях распространенного гнойного перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать модель распространенного гнойного перитонита с повреждением ДНК, пригодную для изучения репаративных процессов в брюшной полости на протяжении 30 суток послеоперационного периода.

2. Оценить свойства комбинированного однорядного кругового «зигзагообразного» кишечного шва при наложении анастомозов в условиях распространенного гнойного перитонита.

3. Изучить динамику течения репаративных процессов в зоне межкишечного соустья при распространенном гнойном перитоните под влиянием губки «Альгипор» и мембранно-дренажной сорбционной композиции.

4. Исследовать динамику показателей гомеостаза при распространенном гнойном перитоните, связанную с применением губки «Альгипор» и мембранно-дренажной сорбционной композиции.

5. Провести сравнительный анализ эффективности нового комплексного хирургического метода лечения распространенного гнойного перитонита в зависимости от вида кишечного шва (модернизированный однорядный и традиционный двухрядный).

Научная новизна

Разработана новая легко воспроизводимая модель распространенного гнойного перитонита, заключающаяся в крестообразном рассечении передней стенки краниальной части двенадцатиперстной кишки.

Впервые в условиях распространенного гнойного перитонита предложен новый оригинальный способ наложения комбинированного однорядного «зигзагообразного» кругового кишечного шва.

Впервые показана эффективность применения антисептической губки «Альгипор» и новой мембранно-дренажной сорбционной композиции для защиты кишечного анастомоза в условиях распространенного гнойного перитонита.

Практическая значимость работы

Применение комбинированного однорядного «зигзагообразного» кругового кишечного шва в условиях распространенного гнойного перитонита является одним из безопасных вариантов формирования дигестивных соустий, и позволяет избежать несостоятельности анастомозов, наложенных в условиях распространенного гнойного перитонита, а также сократить сроки нормализации показателей гомеостаза, что позволяет рекомендовать данный способ для применения в клинической практике.

Разработанные технические приемы хирургической защиты кишечного шва позволяют улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита.

Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, а также кафедры ветеринарной хирургии БГСХА им. В.В. Филиппова г. Улан-Удэ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная экспериментальная модель может быть использована для изучения особенностей течения репаративных процессов в брюшной полости в условиях распространенного гнойного перитонита.

2. Репаративные процессы в зоне кишечного анастомоза, выполненного в условиях распространенного гнойного перитонита комбинированным однорядным «зигзагообразным» круговым кишечным швом, характерны для однорядного шва, а его механическая прочность и физическая герметичность не уступает двухрядному шву и нарастает с 3-х суток послеоперационного периода, а на 30-е сутки значимо ее превышает.

3. Сочетанное применение аппликации губки «Альгипор», и мембранно-дренажной сорбционной композиции увеличивает физическую герметичность и механическую прочность как однорядного, так и двухрядного шва, наложенных в условиях распространенного гнойного перитонита, начиная с 7-х суток послеоперационного периода.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на республиканской научно-практической конференции врачей Бурятии (г. Улан-Удэ, 2004), на региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при травме живота» (г. Чита, 2003), на заседаниях научных обществ хирургов Республики Бурятия (г. Улан-Удэ, 2002, 2003), и первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, 2005). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 33 рисунками. Диссертация включает введение, аналитический обзор литературы, главу о материалах и методах исследованиях,

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Будашеев, Вячеслав Петрович

ВЫВОДЫ

I. Созданная модель распространенного гнойного перитонита, заключающаяся в крестообразном рассечении передней стенки краниальной части двенадцатиперстной кишки, является легко воспроизводимой, с летальностью П %,

2» Разработанный в эксперименте на животных комбинированный однорядный круговой «зигзагообразный» кншсчный шов обладает высокой физической герметичностью, механической прочностью и может быть успешно использован при наложении анастомозов па тонкой кишке в условиях распространенного гнойного перитонита.

Применение мембранных сорбцнонных дренажных композиций и губки «Альгипор» с целые защиты анастомоза, способствует увеличению физической герметичности, и механической прочности кишечных анастомозов, в условиях распространенного гнойного перитонита.

4, Комбинированное применение мембран но-дренажной сорбционной композиции и губки «Альгипор» для защиты кишечных анастомозов, способствует улучшению результатов лечения РПI. Эффективность подтверждается: уменьшением до нормальных величин уровня лейкоцитов, снижением количества метгемоглобина и оксида азота, нормализацией показателей билирубина, общего белка и водно-солевого обмена.

5, Динамика морфологических изменений воспаления и регенерации носит однотипный тканевой характер при одно- и двухрядном шве. При наложении анастомоза предложенным комбинированным однорядным «зигзагообразным» кишечным швом новообразованная соединительная ткань менее выраженная, валик выражен слабо либо отсутствует

П Р АК Г ИЧЕС К И Е РЕ К О МЕ НДА ЦПИ

• Разработанная нами новая модель перитонита применима для экспериментальной опенки новых методов лечения распространенного гнойного перитонита.

• Предложенный однорядный «зигзагообразный» круговой кишечный шов целесообразно использовать для ушивания кишечной стенки, и наложения кишечных анастомозов а условиях распространенного гнойного перитонита.

• Комбинированная зашита анастомоза при помоши мембран но-лренажкой сорбцнонной композиции и губки «Альгипор» улучшает репара-тнвные процессы в зоне анастомозов наложенных в условиях распространенного гнойного перитонита.

• Угроза несостоятельности кишечных анастомозов выполненных в условиях распространенного гнойного перитонита сохраняется до 15-ых суток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема восстановления кишечной непрерывности в оперативном лечении больных с острой хирургической патологией, такой как распространенный гнойный перитонит, в настоящее время является актуальной. Несмотря на определенный прогресс в лечении гнойных заболеваний, частота послеоперационных осложнений при распространенном гнойном перитоните остается по-прежнему достаточно высокой. На этом фоне развиваются системные осложнения, что приводит к прогрессированию полиорганной недостаточности, которая является причиной смерти пациентов.

Контингент больных с данной патологией является самым тяжелым среди пациентов хирургического профиля. Как правило, наряду с необходимостью резекции участка кишки в комплексном лечении данных больных требуется выведение разгрузочных стом, для адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Однако после восстановления моторики кишечника возникают проблемы с большими потерями белков и электролитов. Это привело к необходимости создания естественной первичной непрерывности пищеварительного тракта путем наложения соустий между приводящим и отводящим участками стомы [14].

Нашей целью было изучение свойств дигестивных одно- и двухрядных анастомозов, наложенных в условиях распространенного гнойного перитонита, что подразумевало проведение длительных хронических экспериментов. В связи с этим обстоятельством перед нами встала задача по разработке модели распространенного гнойного перитонита с микрофлорой двенадцатиперстной кишки и летальностью, позволяющей проводить наблюдение за животными и изучать динамику репаративных процессов в зоне межкишечного соустья в течение 30-ти суток. Экспериментальные исследования, посвященные изучению механизмов патогенеза острого перитонита, разработке и испытанию новых методов медикаментозного и хирургического лечения данной патологии в современных условиях приобретают все большую актуальность [2, 39, 52, 232]. Для получения достоверных результатов важное значение имеет методика воспроизведения острого экспериментального перитонита. К настоящему времени предложено множество способов моделирования перитонита, все указанные модели» на наш взгляд, имеют определенные недостатки.

Например, при моделировании перитонита по Шалимову в ходе хронического эксперимента на каш взгляд, имеются определенные недостатки, Нами подтверждена высокая летальность (60 %) в Группе с моделью перитонита по Шалимову, тогда как во второй группе с предложенной моделью перитонита РГП с повреждением ДПК летальность составила (11 %), что значимо ниже (& = 0,039). Высокая летальность в I группе не позволяет использовать эту модель перитонита для хронического эксперимента. Предложенная модель Шалимова является высоколетальнои, так как источник перитонита остается не устраненным.

Экспериментальные исследования, посвященные изучению механизмов патогенеза распространенного гнойного перитонита с источником в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, позволяют проводить хронические эксперименты. Это явилось одним из побудительных мотивов обсуждаемого нами исследования. Нами разработан новый способ моделирования острого распространенного гнойного перитонита, позволяющий воспроизводить воспалительный процесс, максимально приближенный к клиническим условиям. Этот способ позволяет получить приближенную к клиническим условиям картину однотипности характера и распространенности патологических процессов. что повышает достоверность получаемых при исследованиях данных. Характерной особенностью предлагаемого нами способа острого экспериментальною перитонита является также наличие бактериальной обсемененности экссудата, представленной во всех случаях не только кишечной палочкой, Предложенную модель оценивали, начиная с 12-тн часов после моделирования. по общепринятым характеристикам, предъявляемым к экспернментальным моделям перитонита: летальность, макроскопическая картина и морфологические изменения, микробный пейзаж, индексы интоксикации. Для более адекватной оценки предложенного нами способа моделирования перитонита проводили качественное сравнение с уже известным способом моделирования перитонита по Шалимову. В ходе эксперимента по моделированию РПГ при повреждении двенадцатиперстной кишки умерло I (И %) животное на 7 сутки. При исследовании погибшего на 7-е сутки животного второй группы выявлено наличие раздренироваашегося в брюшную полость полпеченоч-ного абсцесса объемом до 400 мл и наличие признаков РГГ1 во всех отделах живота - эктазированные гиперемированные петли тонкой кишки с наложением фибрина на кишке и брюшной стенки, наличием гнойного экссудата во всех отделах живота объемом ло 500 мл.

В результате качественного и количественного анализа микробного пейзажа. были получены данные о том, что микрофлора пернтонеального экссудата отражает бактериальный спектр двенадцатиперстной кишки у всех экспериментальных животных, независимо от способа моделирования РГП. Уже через 12 часов у всех экспериментальных животных развивался распространенный гнойный перитонит. При анализе результатов бактериологических исследований. проведенных через 12 часов, были получены данные о том. что микрофлора пернтонеального экссудата отражает бактериальный спектр двенадцатиперстной кишки Следует подчеркнуть, также наличие в интенстн-нальНОМ содержимом не характерных ДЛЯ двенадцатинерстной КИШКИ микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, представители рода Bacteraides, Klebsiella и Clostridium).

На основании полученных результатов выявили самый высокий показатель Л НИ. ИИ 1 и ИИ 2 в группе моделирования перитонита по методике Шалимова. В группе клинического наблюдения у животных разработанной модели перитонита все рассчитываемые индексы интоксикации были существенно ниже (pv< 0,001), Так в этой группе животных и летальность была значимо ниже (рт = 0,039). Таким образом, при оценке состояния экспериментальных животных на 5-е сутки с момента моделирования перитонита, в первой группе констатировали тяжелую степень интоксикации при использовании всех выбранных нами индексов интоксикации: лейкоиктарно-ннтокенканнонного индекса, индекса интоксикации по Ябучинскому и Зсмскову- Тогда как во второй группе, при моделировании перитонита по предложенному нами способу только по индексу Земскова степень интоксикации оценена нами как тяжелая, по двум другим индексам констатирована средняя степень интоксикации. При применении модифицированного Монпеймского индекса, нами показаны различия в группах экспериментальных животных, со значимым снижением количества животных в крайне тяжелом состоянии при применении разработанной модели перитонита, что и позволяет использовать предложенную нами модель РГП для проведения хронических экспериментов.

С позиции современной тактики и техники операции при распространенных гнойных перитонитах считается, что ключевыми аспектами хирургического лечения является санапия брюшной полости, выполняемая атравматнч-но. в возможно кратчайшие сроки, с соблюдением прецизионной техники гемостаза, выполнения кишечных швов, нскрэктомни и дренирования брюшной полосгн [15, 17. 22. 23, 36]. Одна из наиболее сложных проблем н хирургии лечения распространенного гнойного перитонита восстановление кишечной непрерывности, т.к. при наложении кишечных швов традиционными способами. в силу выраженного воспаления пищеварительного тракта, нарушения мнкроинркуляцнн в кишечной стенке, значительных метаболических нарушений. происходит снижение процессов регенерации тканей, что приводит к несостоятельности кишечных швов. Предложенные методы хирургического лечения этой тяжелой травмы сводятся к ушиванию повреждений с последующим широким дренированием, либо к выключению поврежденного сегмента кишечной трубки из пассажа. Все перечисленные методы характеризуются высокой частотой несостоятельности дуоденальных швов (17-32%), прогрессированнем перитонита и высокой летал ьносгыо. доен панн лен 50%, Таким образом, до настоящего времени не разработаны оптимальные методы наложения и защиты кишечного шва в условиях распространенного гнойного перитонита.

С тгой целью нами разработан способ наложения кишечного шва, который включает в себя комбинацию непрерывного кругового однорядного <*знг-загообраэного» шва с проведением шовного материала через серозный, мышечный, гюлелнзисгый слон кишечной стенки, последующим сведением краев раны, натяжением нити, фиксацией узла на поверхности раны и наложением между стежками отдельных узловых с ерозно-мы ш ечн о- поде л изистых швов с захватом нити непрерывного кругового однорядного «зигзагообразного» шва. Таким образом, предложенный круговой однорядный «чнпагообразный» кишечный шов обеспечивает отсутствие полости между швами, что достигается за счет более широкого соприкосновения анастомозируемых поверхностей. Следствием чего является полный гемостаз, предотвращение ишемии ткани сменки кишки, большая механическая прочность и физическая герметичность кишечного анастомоза, предотвращение образования тканевого вала и сужения соустья, отсутствие ригидности линии анастомоза, отсутствие инфицирования вдоль линии шва, быстрое заживление кишечной стенки первичным натяжением. В качестве шовного материала мы использовали PDS Л 4/0 (Ethicon) или Махоп 4/0 (Davis & Geek) которые обладают минимальной травматичностью при проведении его в тканях, биологической инертностью, отсутствием фитильных свойств, длительными сроками бнолегралгшнн.

Следующим налом нашей работы было изучение свойств дигестнвных одно- и двухрядных кишечных анастомозов у экспериментальных животных в условиях распространенного гнойного перитонита при различных вариантах зашиты кишечного шва. Отправной точкой эксперимента была плановая рела-паротомня и наложение кишечных анастомозов на тонкой кишке. В зависимости от применяемого способа защиты кишечного анастомоза (губка «Альп*пор», МДСК) животных распределяли на 4 экспериментальные группы (96 собак). У животных всех экспериментальных групп после ушивания искусственного отверстия двенадцатиперстной кишки накладывали однорядный и двухрядный тонкокишечные анастомозы «конец в конец». По условиям эксперимента в качестве однорядных швов использовали предложенные нами комбинированные однорядные круговые «зигзагообразные» кишечные швы, а в качестве двухрядных швов использовали шов по Пирогову. Оценивали физическую герметичность, механическую прочность анастомозов (192 анастомоза). Изучали в динамике эксперимента морфологические изменения тканей в зоне кишечных анастомозов, выраженность спаечного процесса.

В результате изучения физической герметичности дигестивных одно- и двухрядных кишечных анастомозов выполненных предложенным способом на третьи сутки после наложения анастомоза, в экспериментальных группах значимых отличий в герметичности кишечного шва не выявлено. Так как, по-видимому, в этот временной промежуток герметичность швов обеспечивается большей частью физическими свойствами используемых лигатур. На седьмые сутки отмечается увеличение показателей физической герметичности шва во всех экспериментальных группах. Следует отметить значимое увеличение герметичности, по сравнению с КГ, в группе экспериментальных животных с комбинированным применением аппликации «Альгипора» и установкой МДСК. Эти данные свидетельствуют об ускоренных процессах репарации в ОГ-3. На 15-е и 30-е сутки, отмечается увеличение физической герметичности швов во всех экспериментальных группах. При этом на 15-е сутки в ОГ-1 и ОГ-3 изучаемый показатель значимо больше, по сравнению с контрольной группой, таким образом, аппликация «Альгипора» и комбинированное применение «Альгипора» и МДСК способствуют увеличению физической герметичности кишечных анастомозов. Изолированное применение МДСК обладает только системным воздействием, непосредственно не влияя на свойства кишечного анастомоза в этот временной промежуток. К 30-м суткам послеоперационного периода во всех основных группах показатель физической герметичности анастомоза превышал таковой в контрольной группе, что свидетельствует о целесообразности применения всех предлагаемых мероприятий по занште кишечного анастомоза. Повышение уровня физической герметичности. разработанного нами, однорядного кишечного анастомоза в течение изучаемых 30-ти суток послеоперационного периода, объясняется, прежде всего, техническим результатом наложения кишечного шва. быстрым заживлением кишечной стенки первичным натяжением, вследствие активизации рс-паративных процессов в зоне кишечного анастомоза, а также формированием соединительно-тканного рубца в юн с анастомоза. В связи с однотипными ал няни» ми предложенных методов зашиты кишечного анастомоза на его свойства прн однорядном и двухрядном кишечном шве, мы посчитали интересным сравнить полученные показатели. Оказалось, что на 3-й сутки, во всех экспериментальных группах, достоверных отличии в физической герметичности кишечного анастомоза между группами с наложением однорядного н двухрядного шва нет. На 30-е сутки послеоперационного периода в ОГ-3 нами показано, достоверное увеличение физической герметичности = 0,046) кишечного анастомоза прн применении разработанного нами комбинированного однорядного «зигзагообразного» шва, что косвенно свидетельствует о более полноценном восстановлении кишечной трубки, за счет прецизионного сопоставления тканей и более быстрых процессов репарации,

Определение механической прочности дигестнекых одно- и двухрядных кишечных анастомозов в 3-30 сутки после операции проводили но методике С.П. Жученко. Исходя из полученных результатов, в ОГ-3 механическая прочность анастомоза выполненного предложенным однорядным швом, была достоверно выше (pv< 0,05), чем в контрольной группе, в динамике всего эксперимента. Это свидетельствует о выраженном саногенном влиянии проведения комбинированной внешней защиты кишечных анастомозов в условиях перитонита при помощи губки «Альгипор» и МДСК, При сравнительном анализе механической прочности кишечного анастомоза отмечено, что прн наложении предложенного нами комбинированного «зигзагообразного» однорядного шва, значимо больше на 30-е сутки, по сравнению с двухрядным швом только в контрольной группе, что свидетельствует о благоприятном влиянии на про-иессы заживления, создаваемой при разработанном шве, футлярностн и прецизионной адаптации слоев кишечной стенки.

Развитие экспериментальной хирургии и морфологии позволило выявить закономерности течения раневого процесса в различные сроки после наложения соустья, с оценкой прочности анастомоза, его физической герметичности [52, 73, III» 145, 168]. Как при однорядном, так н тгрн двухрядном шве заживление может протекать по типу первичного или вторичного натяжения с развитием всех признаков альтерации, экссудации и репарации в зоне соустья [73, 97, 106, 208], Это подтверждают и результаты» полученные нами в ходе хронического эксперимента. Так, например, при морфологическом исследовании двухрядного кишечного шва. с конца 3-х суток в зоне анастомозов выявляются новообразования грануляционной ткани, связанные с поделнзистым слоем, в эти же сроки отмечается формирование абсцессов в зоне наложенных лигатур, В последующие сутки в ране ндег формирование новообразованной соединительной ткани с абсцедированнем в области наиболее травмированных участков кишечной стенки, связанных с шовным материалом. Зона анастомоза представлена новообразованным стромальным каркасом при отсутствии мышечного слоя. Избыточный рост грануляинй с нарушением процесса эпнтелиэацнн вплоть до «изъязвления» в зоне анастомоза отмечается в участках, где нет сопоставления подслизистого слоя. Представленные в динамике морфологические изменения процессов воспаления и регенерации носят однотипный характер, как прн однорядном, так и при двухрядном шве. Таким образом, при двухрядном шве имеется более выраженное смешение слоев кишечной стенки с «валиком», обращенным в просвет кишки, развитие новообразованного стромалыюго каркаса на 15, 30 сутки эксперимента, также более выражено развитие грануляционной ткани, выступающей в просвет в виде «изъязвлений». В процессе сравнительного анализа анастомозов предложенным комбинированным однорядным «зигзагообразным» кишечным швом новообразованная соединительная ткань менее выраженная, валик выражен слабо либо отсутствует.

Представленная в динамике макроскопическая характеристика кишечных днгесгнвных одно- н двухрядных анастомозов, на 7, 15 и 30 сутки эксперимента выявила различия в течение заживления кишечных швов, и спаечного процесса органов брюшной полости при наложении предложенного однорядного и двухрядного кишечных швов- При комбинированном однорядном «зигзагообразном» круговом кишечном шве спаечный процесс органов брюшной полости был слабо выражен, следует отметить, что несостоятельности анастомозов и признаков перитонита не выявлено ни у одного экспериментального животного, независимо от вида шва и способа зашиты. Спаечный процесс в зоне кишечных анастомозов оценен при анализе групп экспериментальных животных с применением однорядного и двухрядного кишечного шва на 3. 7, 15, 30 сутки послеоперационного периода. Представленные данные свидетельствуют о том, что частота развития локального спаечного процесса при двухрядном шве значительно преобладает на 15 и 30 сутки исследования по сравнению с предложенным однорядным «зигзагообразным» круговым кишечным швом.

Применение различных способов эашнты днгесгнвных одно- и двухрядных кишечных анастомозов при перитоните приводило к изменению сто течения, поэтому нами проведено изучение некоторых показателей гомеостаза в динамике эксперимента, На основании анализа показателей гомеостаза мы оценивали течение распространенного гнойного перитонита в зависимости от способа коррекции распространенного гнойного перитонита, В условиях РГП накладывали кишечные анастомозы с применением одно- и двухрядных кишечных швов, В качестве маркеров гомеостаза у экспериментальных живогних были выбраны следующие показатели: количество лейкоцитов, уровень метгемоглобина, уровень оксида азота, калнй, натрий, уровень билирубина, содержание в сыворотке крови общего белка.

На основании анализа полученных данных выяснено, что в результате изменения неспсцнфнчеекой резистентности организма у животных всех экспериментальных групп на третьи сутки диагностировали умеренно выраженный лейкоцитоз. Очевидно, в этот промежуток времени на фоне РГП происходят выраженные реактивные изменения со стороны ретнкулоэкдотелиаль-ной системы независимо от способа коррекции РГГ1 прн наложении кишечных анастомозов. Причем максимально повышенный уровень лейкоцитов имеет место н КГ во все сроки наблюдения, в сравнении с другими группами, Статистически достоверных различий в основных группах не было. Следует отметить, что на седьмые сутки отмечено значимое снижение уровня лейкоцитов по сравнению с КГ и ОГ-1, в группе экспериментальных животных с применением МДСК, а также с комбинированным применением аппликации «Альгипора» и установкой МДСК. Эти данные свидетельствуют об ускоренных процессах репарации в ОГ-2 н ОГ-3. На 15-30-е сутки во всех экспериментальных фуппах снижение лейкоцитов происходит до нормального значения. Г1рн этом в ОГ-2 и ОГ-3 как на \5, так и на 30 сутки, изучаемый показатель находится на уровне кормы. Таким образом, на основании изменения показателей лейкоцитоза, применение МДСК, а также комбинированное применение аппликации «Альгипора» с установкой МДСК способствует лечению распространенного гнойного перитонита. Исследование количества палочкоялерных лейкоцитов показало, что на третьи сутки послеоперационного периода во всех экспериментальных группах животных мы отмечали повышенный уровень исследуемых форм нейтрофилов, что свидетельствует в первую очередь о сдвиге лейкоцитарной формулы влево, и переходу к хроническому воспалительному процессу. Следовательно, в этот период послеоперационного течения на фоне РГП происходят выраженные воспалительные изменения нсзависимо от способа коррекции РГП ripn изложения кишечных анастомозов, Статистически достоверных различий в основных группах не было, однако по сравнению с контролем есть значимое различие (р = 0,03). На 7-15-е сутки, остается повышенным уровень палочкоядерных лейкоцитов в крови только в КГ-1. а во всех основных экспериментальных группах этот показатель не отличается от нормального значения до 30 суток наблюдения, Исследование количества сегментоядерных лейкошгтов показало, что на третьи сутки послеоперационного периода во всех экспериментальных группах животных мы отмечали немного повышенный уровень сегментоядерных лейкоцитов в крови. Очевидно, в период послеоперационного течения на фоне РГ'П происходят выраженные воспалительные изменения со стороны нейтрофилов независимо от способа коррекции РГЛ при наложении кишечных анастомозов. Статистически достоверных различий в основных группах не было. На 7, 15, 30-е сутки, отмечается снижения уровня сегментоядерных лейкоцитов в Крови во всех экспериментальных группах до нормального значения.

Исследование количества метгемоглобина показало, что на третьи сутки послеоперационного периода во всех экспериментальных группах животных мы отмечали повышенный уровень метгемоглобина в крови гю сравнению с нормой (р 0.04), следует отметить достоверно более низкий уровень метгемоглобина в крови у экспериментальных собак ОГЗ по сравнению с КГ (р = 0,05). На основании полученных результатов, можно сказать, что в начальный период послеоперационного течения РГП независимо от его способа коррекции при наложении кишечных анастомозов, на третьи сутки послеоперационного периода, происходит повышение уровня метгемоглобина во всех наблюдаемых группах. Статистически достоверных различий в основных группах не было, К 30-м суткам уровень метгемоглобина у меньшался во всех экспериментальных группах, а достоверное снижение по сравнению с КГ было только в группе с комбинированным применением аубкн «Альгипор» и МДСК.

Исследование количества оксида азота пока шло, что на протяжении всего исследования а послеоперационном периоде, во всех экспериментальных группах животных мы отмечали повышенное содержание оксида азота в крови, с нормализацией к 30 суткам. Статистически достоверных различий в группах на 3 сутки не было. На 7-15-е сутки необходимо отмстить о начале процесса снижении уровня метгемоглобина в крови во всех экспериментальных группах. При этом только в ОГ-3 на 15 сутки, изучаемый показатель находится на уровне нормы. К 30-м суткам послеоперационного периода в ОГ-1 сохранялся достоверно повышенный уровень оксида азота по сравнению с ОГ-2 и ОГ-3 ip = 0,05; р = 0,05) и не имел достоверных отличий от КГ {р > 0,05), а в группе ОГ-3 этот показатель в динамике эксперимента с 15 суток не имел достоверных отличий от нормы (р > 0.05). Таким образом, динамика исследованных показателей свидетельствует о том, что применение МДСК, а также комбинированное применение аппликации «Альгипора» с установкой МДСК способствует эффективному лечению распространенhojx> гнойного перитонита, что доказывается снижением уровня лейкоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов, нормализацией уровня метгемоглобина и оксида азота в крови экспериментальных животных опытных групп к 30 суткам.

Исследование количества билирубина, как одного из маркеров печеночной днефункиии, показало, что на третьи сутки послеоперационного периода во всех экс пери ментальных группах животных мы отмечали повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Не исключено, что в начальный период течения РГП происходят реактивные изменения со стороны гепатоцитов на фоне выраженной интоксикации независимо от способа коррекции РГП при наложении кишечных анастомозов. Статистически достоверных различий между группами не было {р > 0,05). На седьмые сутки количество билирубина в крови остается повышенным во всех экспериментальных труппах. Следует отметил, значимое снижение уровня билирубина по сравнению с КГ в ОГЗ группе экспериментальных животных с применением аппликации «Альгипора» и МДСК- На 15-30-е сутки, отмечается продолжение снижения уровня билирубина в крови во всех экспериментальных группах. К 30-м суткам послеоперационного периода во всех группах уровень билирубина нормализовался ф>0,05).

Исследование белкового обмена показало, что количество общего белка снижалось значимо на 3 сутки во всех группах {р - 0,04), кроме группы ОГЗ, где этот показатель имел нормальное значение (р > 0,05). Данное состояние происходит из-за повышенной потери белка на фоне интоксикации вследствие воспалительного процесса при РГП. независимо от способа коррекции РГП при наложении кишечных анастомозов. Причем максимально пониженный уровень общего белка имеет место в КГ во все сроки наблюдения, по сравнению с другими группами. Статистически достоверных различий не было, В динамике эксперимента на 7. 15, 30-е сутки, отмечали плавное поныщенис уровня белка в крови экспериментальных собак, следует отметить, что уровень белка был нормальным на протяжении всего эксперимента в группе ОГ-3 (р>0,05). Эти данные свидетельствуют о нормализации процессов репарации в ОГ-2 и ОГ-3.

Для изучения водно-электролитного баланса в динамике исследования нами исследованы уровни натрия и калия в крови экспериментальных животных. С третьих суток послеоперационного периода во всех экспериментальных группах животных мы отмечазн пониженный уровень казня в крови \р = 0,04). В послеоперационном периоде течение РГП, независимо от его способа коррекции, при наложении кишечных анастомозов происходят ощутимые потерн жидкости из организма, в том числе и белковых компонентов, с длительным процессом компенсации, вследствие чего возникает гнпокалие-мня. К 30-м суткам послеоперационного периода во всех основных группах уровень калия в крови был нормальным (/>>0,05). Исследование количества натрия показало, что на третьи сутки послеоперационного периода во всех экспериментальных группах животных мы отмечали повышение уровня натрия в крови. По всей видимости, это связано с компенсированным восполнением потерн натрия нп организма в ответ на ощутимые потери жидкости, в том числе н белковых компонентов. Статистически достоверных различий не было. К 30 суткам исследования показатели водно-солевого гомеостаза нормализуются во всех группах.

Таким образом, на основании результатов» полученных прн оценке способов моделирования РГП, изучении морфо-функционалышх свойств кишечных анастомозов, подтверждающих целесообразность применения разработанного кругового «зигзагообразного» кишечного шва. а также, анализируя саногенное влияние, примененных губки «Альгипор» и МДСК на течение РГП, мы сформировали следующие выводы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Будашеев, Вячеслав Петрович, 2006 год

1. Абдоминальный сепсис. возможности антибактериальной и нммуно-коррегнруюшей терапии i БС. Брнскнн и др. // Хирургия. 2002. - № 4, С. 69-74.

2. Абдоминальный сепсис: современная концепция н вопросы классификации / B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии. 1999. № 6. С. 8-14.

3. Абдуджалилов М.К. Пути повышения эффективности иазоинтести-надьного дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом / М.К. Абдуджалилов // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 39-41.

4. Абдуллаев ЭТ. Применение однорядного шва в абдоминальной хирургии /ЭХ. Абдуллаев, В,В. Бабышин // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Владимир, 1999. - С. 13-16.

5. Алиева Э,А, Непрерывный однорядный кишечный шов в детской абдоминальной хирургии / Э,А. Алиева, Ю.В. Филиппов* Д.А. Морозов // Детская хирургия. 2000. - № 6, - С. 5-8.

6. Анализ летальности при остром рахзнтом перитоните / В.И. Бондарев и др. // Клиническая хирургия. 1999 - № I. - С. 21-23.

7. Антибактериальная терапия нитраабдомниальных хирургических нн-фекинй / Б.Р, Гельфанд н др. // Фарматека. 2003, - № 1,- С. 68-73,

8. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд н др. // Consilium medicum, 2000. - Т. 2, № 9. - С. 374-379.

9. Антонов В,К. Способ дренирования брюшной полости при распространенных формах перитонита / В,К. Антонов // Хирургия, 1998. № 7. С,53-54.

10. Ашрафов Р.А. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта влечении перитонита / Р.А. Ашрафов. М.И. Давыдов // Хирургия, 2001, № 2. - С. 56-59.

11. Бабанин А,А- Некоторые вопросы механизма развития недостаточности кишечных швов и нута их предупреждения /А.А. Бабанин, J1,A. Погребняк И Бюл. экспериментальной и биологической медицины. 2000. I. С, 7-II»

12. БанннИ.Н. К вопросу о моделировании острого экспериментального перитонита ! И.Н. Бани и, А.А. Глухое К Бюл. экспериментальной и биологической медицины. 2000. - N? I. - С, 7-11.

13. Ьаншнскнй С Е, Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований ! С.Е. Батинский И Международный журнал медицинской практики. 1997. № 1. - С. 7-11.

14. Велик Б.М. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / Б,М, Белик, Х.Ш. Пшуков,

15. B. Н, Чернов И Хирургия 2004. № 3, С. 47-51.

16. Велик Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита (Б.М. Белик, В.Н. Чернов // Хирургия. 2002. .Ye 4. С. 52-57.

17. Благитко А.В. Перитонит / А.В. Благитко, А.В. Ефремов, П.И. Шсле-стюк. Новосибирск: Наука, 2000 117 с.

18. Блохни А.В. Состоятельность кишечных анастомозов прн использовании различных шовных материалов в условиях перитонита / А.В, Блохин, Е.В. Егорова И Вестник РГМУ. 2006. - № 2. - С. 108-109.

19. В. Бодров А.А. Способ ушивания срединных лапоротомных ран / А.А, Бодрон, С Г Измайлов // Хирургия. 2005, - № 7, - С 28-33.

20. Большаков О.П, Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О П. Большаков, Г.М. Семенов. СПб.: Питер, 2004. 314 с.

21. Бондарев В.И. Разработка объективных критериев оценки тяжести острого перитонита и методов его патогенетической коррекции: автореф. дне. „, д-ра мед. наук. Краснодар» 1986, - 36 с,

22. Бутнвщенко И,А. Гнойная хирургия. Атлас / И,А. Бутивщснко,

23. C.В. Горюнов, Д.В- Ромашов. М.: Бином. 2004. 248 с.

24. Буянов В-М Диагностика и лечение распространенного гнойного перитонита / В.М. Буянов, Т.Н. Ах метели // Хирургия. 1999 - № 3. - С. 14-17,

25. Буянов В.М. Комплексное лечение острого распространенного пери-тошна / В.М. Буянов, Т. 11 Ахметелн, Н.Б. Ломндэе // Хирургия. 1997. № 8, -С. 8.

26. Быков А.Д. Способы декомпрессии при распространенном гнойном перитоните; лис.канд. мед, наук, Иркутск, 2000, - 210 с,

27. ВнминкЮ.С. Атлас дренирования в хирургии ! Ю.С. Винник, М.И. Гуль млн, С. В. Миллер. Красноярск: Изд-во Красноярской мед. академии, 2004.- 112 с,

28. Власов А,П, Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения: автореф. дне. Д-ра мед. наук, Самара, 199). - 31 с.

29. Власов В.В. Морфологическое и экспериментальное обоснование дренирования брюшной полосги и параперитонеального введения антибиотиков в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита: автореф. дне. . .канд. мед, наук. Киев, 1990. - 32 с.

30. Воздвиженский М.И, Способ еюнопластики после гастрэктомни: автореф. дис, .канд. мед. наук. Самара, 2001. - 23 с.

31. Возможности, результаты н перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией Тахо-Ком б / С,С. Андреев и др» // Хирургия.-2004. 2.-С. 53-56.

32. Восстановление проходимости толстой кишки у больных с колосто-мами / А С. Веселое и др. II Российский медицинский журнал 2005. № 3. -С. 420-421.

33. Гаи и Ю М Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М, Гаин, С.И. Леонович, С.А, Алексеев. М; Наука, 2001, - 265 с.

34. ГарауХ. Основы рационального выбора антимикробных препарата прн иитраабдоминальных инфекциях I X. Гарау // Клнннчсская микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - Т. 4, № 3. - С. 278-287.

35. Гельфанд БР. Хирургические инфекции / Б.Р. Гельфанд. И.А. Ерю-хии, С .А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. 117 с.

36. Гил ьмутди нова Р Ф. Перфорация острых язв тонкой кишки у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом / Р.Ф. Гил ьмутди нова И Вестник РГ'МУ. -2006 -Х? 2-С. П5-116.

37. Глухов А.А. Лечение перитонита с применением новых технологий, включающих гидропрессивкую санацию брюшной полости и озонотерапню: дне. д-ра мед. наук. Воронеж, 1999. 267 с.

38. Гостищев В.К. Перитонит / В-К. Гостишев, В.П.Сажни, АЛ. Авдо-венко, М: Издательский дом «ГЭОТАР-МГ.Д», 2002. - 240 с.

39. Григорьев Е.Г. Минимально иквазнвная и агрессивная хирургия очаговых и распространенных ннспсральных гнойных процессов / Е.Г. Григорьев.

40. A.С. Коган // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2001. - № 2. - С, 14-17,

41. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Г ригорьев, А.С, Коган. Новосибирск: Наука, 2QOO. 313 с.

42. Гринёв М-В- Хирургический сепсис / М.В. Гринев, МИ. Громов,

43. B.Е. Комраков. СПб.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001 .-315с. 41Л'узеевА.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальнойхирургии/ А.И. Гузеев//Веслшкхирургии. 2002. - Т. 161,№ 2. -С, 92-95.

44. Дадвани С,А, Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии. Экспериментальное обоснованно прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кншечиой непроходимости t

45. С.А. Дадвани. И.А, Ерюхнн» Н,В. Рухлида it Вестник хирургам- 2002, - № I. ~С 15-19.

46. ДубровшО-Г. Застосування адаптуючого шва a Х1рурпчному лису ваши стенозу стразоходу у д1тей / ОХ. Дубров iH // Клш. Xipypris. 2002.2.-С 57-58.

47. Егоров В.И. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты / ВН. Егоров. М.: Вндар-М, 2004 - 304 с.

48. Ермолов А.В. Синдром кишечной недостаточности /А.В.Ермолов. Новосибирск; Интслтск. 2005. 114 с.

49. Ерюхнн И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) f И.А. Ерюхнн, С.А. Шляпников II Хирургия 2000. №3. С. 44-46.

50. Ефнменко Н.А. Морфофункпиональныс особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтероанастомозов / Н А Ефнменко, B E. Милюков // Хирургия 2004. - № 1. - С. 38-43.

51. Еюиостомия по Майдлю в лечении несостоятельности швов анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта / С.К. Авегян и др» // Хирургия 2003. X* 9. - С, 67 71.

52. Жученко СЛ. Формирование двухрядного кишечного шва / С.П. Жученко, Г Я. Костюк // Хирургия. 1984. - .V? . 2 - С. 105-106,

53. Завала Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гани. -Минск, 2002. 214 с.

54. Закрытое повреждение двенадцатиперстной кишки / Б,А, Вицин и др. И Хирургия. 198!.-№9. - С. 42-14.

55. Запорожец А.А. Теоретические основы кишечного шва / А.А. Запорожец, B.C. Кипел ь. А.В. Шотг // Здравоохранение. 2004. № 2» - С. 2-6.

56. Значение прогрессирующего перитонита при повреждении 12-ти пер-стной кишки / В-Н. Бирюков и др. UХирургия. 2002. - № 6. - С. 30-34,

57. Зубков М И. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических шфскпнй / М.Н. Зубков // Фармагека. 2003. JV? I. С. 62-67.

58. Измайлов CI*. Методика ушивания лаларогомных ран / С.Г Измайлов И Хирургия. 2002. - № 4. - С. 44-47

59. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис; новый взгляд на нестареющую проблему / Г.В. Илюкевич // Медицинские новости 2001, - № 9. С. 35-41.

60. Иммунный стату с при перитоните н пути его патогенетической коррекции / Ю.М. Ганн и др. Мн.: ООО «Юнипресс». 2001. - 256 с,

61. Интестннолликацни в лечении атрезии проксимального отдела тошей кишки (Д.А. Плохих и др. // Детская хирургия. 2004. № 4. - С. 53-55.

62. Инфекционный перитонит / А.И. Рыжов и др. И Б юл. Сиб. медицины. -2002 -№2.-С. 108-112.

63. Инфекционный фактор в развитии гнойно-септических осложнений у больных неспецифическим язвенным колитом / ЕЛО. Чашкова и др.// Бюл. СО РАМН. 2001. - St 2. - С. 86-91.

64. Исследование системы крови в клинической практике: сб. науч. тр / огв. ред. В.А, Козинц, В.А. Макарова. М.: Триада-Х, 1997. 156 с.

65. Казначеев Н.Н, Моделирование ограниченного перитонита / 1-LH. Казначеев. В.Г, Гладких // Патолог, фнзнол. эксперимент, терапия, 1986. 117с.

66. Калашников С.А. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки / С.А. Калашников, В,В. Семенов U Хирургия, 1982. № 11. С. 12-15.

67. Кальф-Калнф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом применении / Я .Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941, -№ I. - С 31-33

68. Каншнн Н.Н. Лечение несформированных свищей тонкой кишкм в условиях гнойного перитонита I Н.Н. Каншип И Хирургия. 1998. № 10. -С. 37-40,

69. Каншин 111I. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / НИ Каншин М.: Профиль. 2004. - 63 с.

70. Кариман Н.В, Гуморальные факторы нсспсиифнчсской реактивности организма при перитоните / Н,В, Кариман, СП- Крыдовскнй // Вестник хирургии. 1982, - Хэ 3.-С 10-13,

71. КасымовШ.З. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургических заболеваний, осложненных синдромом зндогенмой интоксикации / Ш.З. Касымов И Трансплантология и искусственные органы, хирургия. -М, 1989,-С, 171-191,

72. КемеровС.В. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита / С В. Кемеров // Хирургия. 2005. № 9. С. 50-54.

73. Кипель B.C. Сравнительная оценка эффективности разных методов интраоперадионной энтералыюй профилактики инфицирования брюшной полости через кишечный шов / В. С'- Кипель Н Белорусский медицинский журнал. 2003. - № 2, - С 38-43.

74. Кипель B.C. Теоретические основы кишечного шва / B.C. Кипель. А.А. Запорожец» А.В, Шотт И Здравоохранение, 2004, - № 2, - С. 2-6.

75. Кирилин Л Н, Колостомня в условиях перитонита и кишечной непроходимости / Д.П. Кирилин Н Сибирский Консилиум. 2004. № 6. С. 55-58.

76. Кирпатовский B.C. Сравнительная характеристика однорядных и двухрядных кишечных швов / В.С- Кирпатовский // Хирургия 1998, - № И, -С. 42-48,

77. Кирпатовский С-Г. Однорядные кишечные швы с узелками на слизистой / СГ Кирпатовский И Хирургия. 1999 - № 5. - С. 71-75.

78. Клинические лабораторные тесты от А до Я, и нх диалогические профили/ВС Камышников. Минск; Справочное пособие, 1999, 128 с,

79. Клинцевяч В.Ю. Экспериментальное изучение факторов надежности кишечного шва I В.Ю, Клиниевнч U Клиническая хирургия. 1992. - № 1. С. 25-27.

80. Котлов ВХ Иммунопатогенез и щпокинотерапня хирургического сепсиса / В.К. Козлов СПб.: Изд-во «Ясный свет», 2002. 48 с.

81. Козлов Е-М. Кишечная непроходимость у собак и кошек. Диагностика и современные хирургические методы лечения / Е.М. Козлов, О.А. Тетернн. -Новосибирск: Эиималз, 2004. 68 с,

82. Количество инородного материала, оставляемого хирургом в кишечной ране, в зависимости от вида анастомоза I В.И. Егоров и др. II Анналы хирургии. 20Q2- -№4.-С. 43-45.

83. Конюхова Л,В, Морфология перктонеальной брюшины при лечении распространенного гнойного перитонита открытым программным способом: авторсф. дне. .канд. мед. наук. М., 1992. - 15 с,

84. Коррекция проявлений синдрома литеральной недостаточности при распространенном перитоните / Л.А, Лабсрко и др. И Хирургия. 2004. № 9. -С. 25-28.

85. Коршунов М.В, Метол амортизирующей лалоростомии в лечении пс-рнтошетов различной этиологии / М.В. Коршунов И Вестник РГМУ. 2006. -№2.-С. 115-116.

86. Костюченко К.В. Клинические модели распространенного перитонита. Полувековой опыт медицинской науки и практики / К.В. Костюченко, Ярославль: Наука, 2003. 70 с.

87. Кочне в О. С. Диагностика и метод выбора хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки / О.С, Кочиев. И,А. Ким Н Хирургия. 2004. -ЛЪЗ.-С. 41-45.

88. Лапаротомия в лечении распространенного гнойного перитонита различной этиологии: сб, науч. тр. / Лени игр, НИИ скорой помощи им, И.И. Джанелидзе; отв, ред В,Л, Карташкин, С.К, Глубоковский. СПб., 1988. С, 93-98.

89. Логачов В.К. Восстановление непрерывности кишечника прн его спонтанных и артнфицнальных дефектах (клннико-экспериментальное исследование): автореф. дне. . д-ра мед наук, Запорожье. 2004 - 36 с.

90. Медведева Л .В. Микрофлора при заживлении дапаротомных рак / Л.В. Медведева // Ветеринария 2001. - № 10. - С. 35-38.

91. Медведева Л,В. Обоснование применения абсорбирующихся шовных материалов при создании тонкокишечных анастомозов / Л.В. Медведева // Актуальные вопросы ветеринарной медицины: матер Сибирской междунар. науч.-практ. конф,, Новосибирск. 2004. - С. 52-55,

92. Медведева Л.В. Особенности пищеварения при частичной резекции тонкого отдела кишечника и методы его коррекции / Л. В. Медведева // Актуальные вопросы ветеринарной медицины: мат. Сибирской междунар. научно-практ. конф. Новосибирск, 2004. - С. 55-57.

93. Медведева Л.В, Применение однорядного шва на органах желудочно-кишечного тракта у животных / Л. В, Медведева // Вестник Алтайского государственного аграрного университета, 2003. - № 1 (9), - С. 123-125.

94. Межкишечные анастомозы у новорожденных / В.А. Савина и др. Н Детская хирургия. 2003. - № 2. - С. 6-9,

95. Межкншсчныс анастомозы у новорожденных / Ю,И. Кучеров и др.// Детская хирургия. 2003. №2. - С.6-9.

96. Методы расчета иифузнонной терапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / Ю,В. Бондарев и др. // Казанский медицинский журнал, t993, - № 2. - С. 155-158.

97. Морозов Д-А. Непрерывный однорядный кишечный шов у новорожденных t Д.А. Морозов и лр, // Детская хирургия, 2004, - X? 5, - С. 18-20.

98. Наумов П.В. Причина несостоятельности межкишечного анастомоза и метод профилактики ( Н.В. Наумов и др. Красноярск: Сиб. предприятие РАН. 1999.-91 с.

99. НО. Наумов Н.В, Решение проблемы несостоятельности толстокншечных анастомозов при ручном шве / Н,В, Наумов // Новый Хирургический Архив. 2001.-Т. U№ I- -C. 86-94.

100. НечаевЕ.В. Сочетанное применение физических и химических методов санации брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита; дне. .Кйнд. мел, наук, Иркутск. 1998. - 126 с,

101. Никонов АЛ. Разработка диагностического коэффициента ннтрао-нерацнонных критериев прн лечении разлитого перитонита методом программированных санаций / А.А. Никонов // Вестник РГМУ. 2006. Лз 2. С. 162-163.

102. Однорядные кишечные швы н современные шовные материалы в колоректальной хирургии / В.М. Буянов и др. // Вестник хирургии им. ИJt Грекова 2001. № 4. С. 77-82.

103. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / С.Э. Абдулов и др. // Хирургия. 2000. - № 4. - С, 13-19.

104. Окунев Н.А. Однорядный эвертнрованный шов в эксперименте / I I.А. Окунев и др. И Детская хирургия. 2000. - № 2. - С. 13-18.

105. Отрыв желудка от 12-ти перегной кишки при закрытой травме / К. А. Белов и др. Н Хирургия. 2005. - № 5. - С. 17-19.

106. Пат. 2180531RU. Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ наложения кишечных швов / Ф.С. Жижнн; заявл. 26,10,98; опубл. 27.01.2002, Бюл.

107. Г1ат. 95109415, Российская Федерация. МПК А61М25/06. Способ лечения осфого разлитого гнойного перитонита / М.А.-В. Галлесв; заявл. 1990.07.02; опубл. 15.11.1994, Бюл,

108. Пат № 2154997, Российская Федерация. МПК А6IB 17/00. Способ лечения распространенною перитонита/С.Ю. Пфанов; заявл. 27.06.96; опубл. 20.05.2000, Бюл.

109. Пат,2178671, Российская Федерация, МПК A61BI7/11. Способ профилактики несостоятельности тонкотолстокишсчных анастомозов / Б. Г1. Измайлов; заявл. 90.02.2000; опубл. I0.09.200l, Бюл

110. Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях па ободочной и прямой кишке: автореф, дне. . канд, мед. наук. Омск, 2001. - 24 с.

111. Подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки / ДМ, Красильни ков и др. // Клиническая хирургия. 1989. № 4. С. 41.

112. Полупроницаемая мембрана в холопрокт о л о ги н / Н.В, Наумов и др. Красноярск: Сибмед, 1999. - 90 с.

113. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям прн перитоните / Г.Р. Аскерханов и др. It Актуальные вопросы хирургии: мат. ежегодной итоговой науч.-пракг. конф. по экстренной хирургии, 28 февраля 2000 г. М.» 2000. - С. 98.

114. Программированные рслапаротомии прн перитоните t Г.Р, Аскерханов и др. // Хирургия, 2000. - № 8, - С 14-19.

115. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии; сб. науч. тр; отв. ред. Е.Н. Мурысева» В.М. Тимербулагов М. Трнада-Х, 2003. -148 с.

116. Профилактика и лечение эвснтраиий после релапоротомий / МЛО. Аверьянов и др. U Хирургия 2001, - № 12. - С. 14-19.

117. Раешифровка клинических, лабораторных анализов / пер. с англ. К. Хнггинс. М.: Бином» 2004. - 67 с.

118. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита iИЛ, Аидрейиеа н др. И Хирургия, 2001. № 8. - С. 8 13.

119. Результаты хирургического лечения распространён кого перитонита, возникшего после перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта / К.В. Коспоченко и др» И Хирургия. 2003. №4. - С. 12-18.

120. РудновВ.А. Сепсис. Эволюция представлений, необходимость унификации терминологии и критериев диагноза / В.А, Руднов И Хирургия. 2000. № 4. - С. 36-40.

121. Сажин В.П. Обоснование применения механического шва в условиях перитонита / BJ1 Сажин» Г1.А, Малашенко. А.Л. Авдовенко И Новый Хирургический Архив, 2005. - Т. 2, Лз 3 ,- С. 89-97

122. СоломкоА.В. Разработка способов формировании и зашиты анзето-мозов в абдоминальной хирургии: автореф. дне. . д-ра мед. наук. Киев, 1999. - 30 с.

123. Способы завершения операции при перегоните / Б. К. Шуркалини и др. И Хирургия. 2000. - М 2, - С. 33-37.

124. Способы завершений операций при перитоните / ПС. Глушков и др, // Хирургия. 2000. № 2. - С. 33-38.

125. Способы зашиты кишечного шва в условиях разлитого перитонита / Н.Д, Антонов и лр. // Хирургия. 2002. - Лв 9, - С. 22-27.

126. СтэрчснковС.В. Заразные болезни собак и кошек / С.В. Старченков. СПб.: ООО «СПС», 2001. - 368 с.

127. N7. Филиппов Ю.В. Непрерывный однорядный кишечный шов в детской абдоминальной хирургии / Ю.В. Филиппов и др. //Детская хирургия. 2000, -№ 6. - С. 5-8.

128. Характер выделенной микрофлоры из интраперитонеального экссудата у больных с послеоперационным перитонитом: сб. науч. тр. / Государственный университет медицины и фармации; отв. ред. Г.Б. Пасечник. М.: Медицина, 2003. - 76 с,

129. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н. Каншин. М.: Профиль, 2004. -65 с,

130. Цуман В.Г. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / В.Г-1Думай // Детская хирургия. 2004. - № 3. - С 47-50.

131. Чериоусов А.Ф. Профилактика недостаточное ги анастомозон желудочно-кишечного тракта / А.Ф. Черноусов, Т,В. Хоробрых, ОЛ. Антонов // Хирургия им. Н И. Пирогова 2005. - № 12. - С. 54-66.

132. Шалимов С,А. Руководство по экспериментальной хирургии / СА. Шалимов, А.П. Радэнховский, Л.В. Кейсевич. М.: Медицина, 1989. -370 с.

133. Шапошников В,И, Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / В.И. Шапошников//Вести, хирургии им. Грекова. 2000. - Т. 159, № 6. - С. 70-72.

134. Шатилов В.И. Однорядный шов в абдоминальной хирургии / В.И. Шатилов // Вести, хирургии им. Грекова, 2002. - Т. 159, № 6. - С. 7682.

135. Шелехоа А.В. Исследование пернтонеальнои резорбции в условиях экспериментального перитонита методом динамической вммз-спннтиграфин: дне. канд. мед, наук. Иркутск, 1998. - 121 с.

136. Шнрхасан Л.Г. Сравнительная характеристика кишечных анастомозов, исполненных однорядным н двухрядным швом (к.1 нннко-экспсри-мснталыюс исследование): автореф, дне. канд. мед. наук. Иркутск., 1999. -26 с.

137. ШияновС.Д Дифференцированная тактика при повреждении ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической техники: дне. . д-ра мед. наук. СПб., J996. 456 с,

138. Шур кали и Б.К. Актуальные вопросы хирургии. Проблема надежности кишечного шва / Б.К. Шур калин. В.А. Горский, И-В. Леонеико И РГМУ. -2004.-Т. 6.-С, 76.

139. Шуркалин Б.К, Гнойный перитонит / Б.К. Шуркаянн. М,: «Два Мира Прмн». 2000. - 222 с.

140. Экспериментальная оценка эвертнрованного анастомоза при перитоните / P.P. Ашнров и др. Сыктывкар: Изд-во Мордовского государственного университета, 2004, 124 с.

141. Agrawal S.D. Arterial рН and arterial oxygenation are noi essential for risk stratification in perforation peritonitis / S.D. Agrawal. V.K. Raina U J. Gastroenterol. 1999. - Vol.18. N 1. - P. 5-6.

142. Bamett W.E. The treatment of peritonitis using peritonial lavage / W.E. Bamett, G.R, Diowin, G.P Rostmond // Ann. Surg. 1957 Vol. 145. P. 675-681,

143. Barrels H. The therapeutic results of programmed relaparotomy in diffuse peritoniotis i H, Bartels, W. Barthten, J.R. Srewert // Chirurg. 1992. Vol. 63. N 3.-P. 174-180.

144. BcrgcrD. Management of abdominal sepsis / D, Berger. K, Buttenschoen // l angen-becks Arch Chir. 1998. - Vol. 383. N I. P, 35-43.

145. Billing F. Prediction of out come using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Peritonitis Study Group / F. Billing, D. Frohlkh, F.W. Shi. berg U Brit- J. Surg. 1994 Vol. 81, NI P. 209-213

146. Billing К. Treatment of peritonitis with staged lavage: prognostic criteria and course of treatment / F. Billing, D, Frohlich, O. Mialrowskyj И Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377. N 5. - P. 305-313.

147. Blunt duodenal rupture: a 6-year statewide experience / R.B, Ballard et al. it J, Trauma. 1997 - Vol. 43, N 2 - P. 229-232.

148. Comparison of continuous single layer polypropylene anastomosis with double layer and stapled anastomoses in elective colon resections / C M Ccraldi, E.B. Rypins, M. Monahan И Medline.

149. Comparison of two closure techniques for the repair of experimental colonic perforations /D-P. Edwards, B-F. Warren, K.A. Galbrailh et al. it Brit, J. Surg. 1999. - Vol 86. N 4. P. 514-517.

150. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement // JAMA. 1996, Vol, 276. P. 637- 639.

151. Continuous single-layer anastomoses with monofilament poltglecaprone sutures in abdominal surgery i S,T. Samel, A, Hcinrich, H, Beckcr et al, // Eur. J. Surg. 1999. Vol. 165, N 7. - P. 710-711,

152. Curativ tactics in iatrogenic damage of the extrahcpatic biliary ducts complicated with biliary peritonitis / Ye.T, Chikala, V.I. Buncsky. V.I. Kurka et al. i! llicHHK MopchKoi медицин». 2001. .V? 2(14) (кьпень-червень).

153. Demmel N. The value of clinical parameters for determining the prognosis of peritonitis validation of the Mannheim peritonitis index / N. Demmel, R Maag, G, Ostcrholzcr ti Langenbecks Arch, Chir, 1994 Vol. 379, N 3. -P. 152-158.

154. Differentiated treatment strategy for peritonitis single stage closure with drainage or open with programmed reitervention lavage / N. Demmel et al. ti Zbl. Chir. 1993. - Vol. 118, N 7 - P. 395^100,

155. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis i L. Troidte, N.Gotban Brennan, A. Kliger et al. ti Amer. J. Kidney1 Dis, 1998, -Vol. 32, N 4. P 623-628

156. Doerr R.J. Barotrauma complicating duode n a perforation during HR С P R J Dotrr, M.N. Kulsylat. F.V. Booth II Sure Endosc 1996. Vol. 10. N 3 P. 34V-351

157. DufTJ-H- Abdominal sepsis managed by leaving abdomen open J.H. ШГГ, J. Мо1Ш/Surgery. 1981,-Vol. 90. -P 774-778.

158. Edwards !> P Colonic aottttHUQa . in the presence of fetal peritonitis using el disposable skin stapler I D.P iidwards. К a Galbraith II J. invest -199S Vol. U.NJ. ■ P. 267-274.

159. Kills R. A new system of abscess drainage by spiral wire tubes / R. Ellis It Lancet. 1991 - Vol. 4 - P. 115-И6,

160. O.EIsakrR. 3rd Ami microbial rrcainwm oii'ru Jlx:.:-:n:. I infections f K. Llsakr, D.A Johnson, Z Younes И Dig Dis 1998 Vol 16. N 1. - P. 47-60.

161. Ercan F. The zipper-mesh method for treating delayed generalized peritonitis / F. Ercsrn. A. Korkmaz. N. Aras U Surg. Today 199?. - Vol. 23, N3. -P. 205-214.

162. Exploration trnuhles de immunite an cours des peritonitis posropenitorLes I 1. Petit. M.L. Einaache, D. Gilbert ci U Ann. Fr. An:.!:: Rc-anim. 1984. - Vol. 3.N2. -P. 103-110.

163. Panhmann ': I Epidemiology and pathophysiology olinlraabdominal infections I E.H.Farthmann. U. Schoffel H Infection I*. - Vol. 26, N 5. -P.329-334.

164. Fernandas D Л Vculagase incouermcnts del lavado peritoneal pastopcra-torie ) D.A. Femandcs, A.C. Visito. L. Irada II Chir. Uruguay. 1481. - Vol. 51. N 4. -P 359-361.

165. Ilakkiluoto A. Open :п::::.ь:г.т:| with Ii:c:: and zipper of pal ienls with intra-abdominal abscess or diffuse peritonitis A Hakkiltroto, 1. Hannukaincn F.it-rop.J.Snrg. 1W2. - Vol. 158. MS. P. 403-405.

166. Harder F- Single-layer end-on eonlinuous suture of colonic anastomosis/ F. Manler, P Vo^elbaeh IIAtn J- Surj;. 1988 - Vol. 155, N 4 P. 611-614.

167. S7. Immobilized proteinases in the treatment ofdifliisc purulent peritonitis t E.G. Grigoryev, A S. Kogan. S.A. Kolmakov el aL II Irit Surg L»S. - Vol. 33. N 3,- P. У 5 -249

168. Jonsson T. EfFccl of stltucc technique on early healing of intestinal anastomosis in rats IT. Jonsswi, I I Ungsirom /I Eur J, Surg 1992, Vol. US. N 5. -P.267-770.

169. KratzerG.L. Sill;;;.- layer intestinal anHtODHHS t (J L. ЮтНЖГ U Surg Cijn. Dbstet. 1981, Vol. I S3.-P. 736-737.

170. La поп lemefure parietalc dans la chirurgie iterative des peritonires / PL, Fagnics, R- VUlet, JR. Legal I el al. // Chirurgie 1980 - Vol, 106. N 4. P. 293-396.

171. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis wit!: diverticular perforation ol'the sigmoid colon, keport of 10 cases / N. Kizk, C. Barrat, C, Famnda rl al. II Chirurgie. 1998. - Vol. 123. N I P. 358-362.

172. Long-term clinical outcome of large volume paracentesis with intravenous albumin in patients wilh spontaneous bacterial peritonitis: Л randomized prospective study / CM. Choi et at, H Gastroenterol. Hepatol. 20U5. Vol. 20. N S. P 1215-1222.

173. L Management of duodenal trjuma I G.R. \ ,'гтт::, J I >. Wig, S К Khanna et al. //Trop. Gastroenterol. 1994, - Vol. IS.N1,- P. 33-28

174. MathesonN.A, Continuing experience with single layer oppositional anastomosis in rhc targe howcl / N.A. Mathcsou. C.A. Mcintosh, Z-H. Krukowski II Br J. Surg. 1985.-Vol. 72 -5. 104-106.

175. Mickley V. Continuous intestinal suture with polydioxanone t V. Mickley, J.K. Neilzcl, B. Kelsmann II Zentralhl. Chir 1991 Vol 116, N9. -P 593-600.

176. E96. Multiple laparotomies for severe intra-abdominal infection I B.A. JilTry, M.W. Sebastian. T. Amin et al U Aust. N. Z. J. Sucft 19ЗД. - Vol. 68. N 2 P. 139-142.

177. Proteolytic destruction of functional proteins by phagocytes in human peritonitis / M. Jochum, A.G. Billing. D. Frohlich et al. H Hurop. J. din. Invest.1999, Vol. 29. N 3. - P. 246-255.

178. Pye G, Anastomoses involving the colon and rectum: an 8-year experience / G. Pye, RJ. Steele И J. R Coll. Surg. Edinb. 1996 - Vol. 41, N 2, - P. 9596.

179. Rupture of the duodenum caused by closed abdominal trauma / R. Fama. G. Bonotto, M. Marches* et al. // Minerva. Chir. 1995. - Vol. 50, N 6. - P 583586.

180. Sarin S, Continuous single-layer gastrointestinal anastomosis; a prospective audit / S. Sarin, R.G. Lightwood // Br J. Surg, 1989 - Vol. 76, N 5. - P. 493495.

181. Singh B. Evaluation of a single-layer intestinal anastomosis: an experimental study. /В. Singh, J. Singh "Aust N. 2. J, Surg. 1975. Vol. 45, N I . - P. 102-107.

182. Singh G. Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis / G. Sing // J. Am. Coll. Surg. 1998, -Vol. 1 S7t N 2» - P 142-146.

183. J.F. Upson // Dis Colon Rectum. 1982. - Vol. 25, N 2- - P. II3-117.

184. Single-layer continuous anastomosis in gastrointestinal surgery: a prospective audit / A.K. AhChong et aL // Aust N, Z. J. Surg. 1996. - Vol. 66, N 1. P. 34-36.

185. Single-layer continuous colon and rectal anastomosis using monofilament absorbable suture (Maxon); study of 500 cases / W.L. Law et al. Я Dis Colon Rectum. 1999. - Vol. 42. N 6. - P. 736-740,

186. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial t J.M, Burch et aJ. ft Ann Surg, 2000 - Vol, 231, N6. P. 832-837

187. Surgical treatment ofpercperative injuries of the duodenum / M. Popovic, R. Colovic, M, Milicevic et al. If Acta chir. Yugosl. 1994. -NIP. 49-51.

188. The effects of different suture techniques on collagen metabolism in experimental distal colonic anastomoses / Y. Yesilkaya, N. Soyhan, N. Bcngisu П Br, J. Surg, 1985, - Vol. 72. N 12. - P. 987-989,

189. The healing process of anastomosis of the colon. A comparative study using single, double-layer or stapled anastomoses / H. Graffner, L. Aodersson. P Lowenhielm et al, II Dis Colon Rectum 1984, - Vol. 27. N 12. - P, 767-771.

190. The need for a center-tailored treatment protocol for peritonitis I W. Van Biesen, R. Vanholder, D. Vogelaers ei at. I/ Peril. Dial- Int. 1998, - Vol. 18. N 3.1. P.274-281

191. The pathobiology of peritonitis / J.C, Hall, К .A. Heel, J.M. Papadimitriou et al. // Gastroenterology. 1998 Vol. 13 4, N I. - P. 185-196.

192. The septic abdomen open managment with marlex mesh with a zipper / G.S. Heddtrich, M.D. Marvin, P.P. Me Lean et at. It Surgery. 1986 - Vol. 99. N 4 . - P, 399-407.

193. The significance of clostridial isolates in intraabdominal sepsis f R.L. Jappers, J.A. Coil. K.S. Scher et al. H Surg. Gynecol. Obstet. 1986, - Vol. 163, N4. P. 310-314.

194. The single-layer continuous polypropylene colon anastomosis. A prospective assessment using water-soluble contrast enemas / G.B. Skakun, R.K. Reznick, I I.R. Bailey et al. I/ Dis Colon Rectum. 1988 - Vol. 3 L N 3. - P. 163-168,

195. Translocated intestinal bacteria cause spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats; molecular epidemiologic evidence I J.M, Llovet, R. Bartoli, F. March et al, //J. Hepatol. 1998. - Vol. 28, N 2 - P. 307-313.

196. Traumatic perforation of duodenal diverticulum /А. Poostizadeh, K.W Gow. T.A. Mahmeed et al Щ. Trauma 1997 Vol. 43, N 2, P 370-371