Медико-социальные, экономические и организационные аспекты диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями в субъекте Российской Федерации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бадимова Анна Вячеславовна

• Бадимова Анна Вячеславовна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Бадимова Анна Вячеславовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология заболеваемости органов зрения в России и за рубежом

1.2. Медико-социальная значимость патологии органов зрения

1.3. Международные тенденции организации медицинской помощи при офтальмологических заболеваниях

1.4. Организация диспансеризации и диспансерного наблюдения больных с

офтальмологическими заболеваниями в Российской Федерации

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Характеристика базы исследования

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

3.1. Анализ эпидемиологических показателей заболеваний глаза и его придаточного аппарата в Российской Федерации

3.2. Анализ показателей системы диспансерного наблюдения пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата в Российской

Федерации

3.3. Анализ госпитализации пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата

3.4. Ресурсы и деятельность медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую медицинскую помощь населению

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОГО БРЕМЕНИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА НА ПРИМЕРЕ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2014-2019 ГОДЫ

4.1. Анализ прямых медицинских затрат

4.2. Анализ прямых немедицинских затрат

4.3. Анализ косвенных затрат

4.4. Анализ общего экономического бремени заболеваний глаза и его

придаточного аппарата

ГЛАВА 5. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

5.1. Особенности медико-социальных характеристик офтальмологических пациентов

5.2. Экспертная оценка системы организации динамического диспансерного

наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКС ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Анкета социологического опроса пациента с

заболеваниями глаз

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Анкета эксперта

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные, экономические и организационные аспекты диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями в субъекте Российской Федерации»

Актуальность темы исследования

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), около 1,3 млрд. человек в мире живут с той или иной формой нарушения зрения. В глобальных масштабах основными причинами нарушения зрения выступают нескорректированные аномалии рефракции и катаракта. При этом по данным ВОЗ, приблизительно 80% всех случаев нарушения зрения, отмечающихся в мире, считаются предотвратимыми. Большинство людей с нарушениями зрения входят в возрастную группу старше 50 лет [99, 180, 193, 200].

Медико-социальная значимость глазных заболеваний определяется повсеместной их распространенностью, поражением людей всех возрастов, вероятностью развития слепоты, и как следствие, инвалидизации у заболевших, существенными затратами на диагностику, лечение и наблюдение за больными [4, 68, 72, 79, 140, 141, 236]. По данным ВОЗ своевременная диагностика и лечение офтальмологических пациентов позволяют предотвратить до 80% случаев слепоты [96, 97, 197].

Согласно части 5 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации для своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации осуществляется диспансерное наблюдение, которое представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями [155].

Проведение диспансеризации является не эффективным без осуществления дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья лиц, с хроническими заболеваниями, направленного на предупреждение обострений и осложнений заболеваний. [1, 71, 110, 114].

По мнению ряда отечественных авторов, российская система здравоохранения не обеспечивает в должной мере активное диспансерное наблюдение за пациентами, с хроническими заболеваниями, являющимися основными причинами временной и стойкой нетрудоспособности [12, 30, 51, 52, 66, 77; 150, 168].

Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми утвержден приказом Минздрава России от 29 марта 2019 г. № 173н. Однако данный порядок не предусматривает описания принципов диспансерного наблюдения для болезней глаз [131].

Кроме того, установленные приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. №203н критерии оценки качества медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата (пункт 3.7), регламентируют только критерии качества при оказании специализированной медицинской помощи. Вопросы оценки первичной медико-санитарной помощи и, в частности, проведения диспансерного наблюдения за пациентами при болезнях глаза и его придаточного аппарата данным приказом и иными актами Минздрава России не регулируются [127].

Таким образом, актуальность темы исследования определяется необходимостью совершенствования деятельности медицинских организаций по диспансерному наблюдению пациентов с офтальмологическими заболеваниями.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на наличие существенного числа публикаций, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата, практически отсутствуют научные исследования, посвященные принципам организации диспансерного наблюдения при таких заболеваниях. Имеющиеся отдельные работы ограничены рассмотрением вопросов диспансерного наблюдения при определенных заболеваниях глаз [17, 139, 145].

Исследования, связанные с изучением прямых и косвенных экономических потерь, связанных с офтальмопатологией в РФ представлены в небольшом количестве. [13, 163].

Многие исследователи показывают, что меры, направленные на раннее выявление и профилактику болезней органа зрения, имеют значительный социально-экономический эффект. Профилактика нарушений зрения приводит к уменьшению затрат на медицинскую помощь, что связано с предотвращенными случаями обращений в медицинские организации, предотвращению развития инвалидности в связи с заболеваниями органов зрения [16, 72, 80, 86, 101,135, 173].

Таким образом, высокая распространенность и существенная медико-социальная значимость заболеваний глаза и его придаточного аппарата, обуславливает актуальность исследований, направленных на разработку рекомендаций по совершенствованию принципов профилактики офтальмопатологии и диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями.

Цели исследования - научно обосновать и разработать мероприятия по совершенствованию диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями на уровне субъекта Российской Федерации

Объект исследования - пациенты с офтальмологическими заболеваниями, которым была оказана первичная медико-санитарная помощь и специализированная помощь; эксперты в области организации медицинской помощи населению по профилю «Офтальмология».

Предмет исследования

1.Процесс организации первичной медико-санитарной помощи и специализированной помощи больным с офтальмологическими заболеваниями.

2.Медико-демографические и экономические показатели деятельности системы здравоохранения в части офтальмологической помощи населению Российской Федерации в 2014-2019 годах.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики и структуры заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата и показателей организации офтальмологической помощи в Российской Федерации за 2014-2019 годы.

2. Оценить медико-экономический ущерб обусловленный заболеваниями глаза и его придаточного аппарата на примере Тамбовской области за 2014-2019 годы.

3. Определить особенности медико-социальных характеристик офтальмологических пациентов и факторы, влияющие на их охват диспансерным наблюдением.

4. Оценить основные проблемы существующей в РФ системы диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмологическими заболеваниями и направления ее совершенствования.

5. Обосновать и разработать комплекс организационных технологий, направленный на совершенствование диспансерного наблюдения больных с офтальмологическими заболеваниями.

Научная новизна

Проведен углубленный комплексный анализ заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, показателей системы диспансерного наблюдения пациентов и ресурсов медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую медицинскую помощь населению в Российской Федерации в 2014-2019 гг.

Впервые проведена комплексная оценка экономического бремени от заболеваний глаза и его придаточного аппарата на основании изучения косвенных и прямых медицинских и немедицинских затрат, связанных с заболеваемостью и инвалидизацией на примере Тамбовской области.

Впервые получен медико-социальный портрет пациента с заболеванием глаза и его придаточного аппарата, не состоящего на диспансерном наблюдении. На основании изучения медико-социальных характеристик впервые установлены предикторы, влияющие на вероятность нахождения пациентов на диспансерном наблюдении

Разработан комплекс новых организационных технологий совершенствования диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата (алгоритм стратификации пациентов с

офтальмологическими заболеваниями на группы риска, алгоритм повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией, алгоритм автоматизированной системы мониторинга диспансерного наблюдения), позволяющий формировать для пациентов индивидуальные траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

Теоретическая и практическая значимость работы

При анализе эпидемиологических показателей показано что снижение общей и первичной заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, в условиях увеличения численности населения старше трудоспособного возраста может свидетельствовать о снижении эффективности выявления данных заболеваний.

Установлено, что недостатки в организации диспансерного наблюдения привели к тому, что, несмотря на относительное снижение зарегистрированных случаев заболеваний глаза и его придаточного аппарата, уровень госпитализации таких пациентов не имеет тенденции к снижению, а в последние годы демонстрирует рост.

Рассчитанное экономическое бремя, обусловленное болезнями глаза и его придаточного аппарата (до 0,13% от валового регионального продукта (ВРП)), свидетельствует о масштабах проблемы на региональном уровне и определяет необходимость программ, направленных на совершенствование медицинской помощи офтальмологическим пациентам, в частности на совершенствование динамического диспансерного наблюдения.

На основе статистического анализа медико-социальных характеристик пациентов с хронической офтальмопатологией установлены ключевые предикторы нахождения пациента вне диспансерного наблюдения и разработана прогностическая модель, позволяющая распределить пациентов с офтальмопатологией, подлежащих диспансерному наблюдению, на две группы риска - низкого и высокого уровня, с учетом рассчитанного показателя.

Полученные при выполнении исследования сведения позволили обосновать комплекс предложений по улучшению диспансерного наблюдения за пациентами

с офтальмопатологией. Внедрение предложенных мероприятий позволяет улучшить комплаентность пациентов, повысить их качество жизни, осуществлять на регулярной основе оценку результатов оказания офтальмологической помощи населению.

Методология и методы исследования Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области эпидемиологии, социологии и медико-экономического анализа. Использована методология комплексного медико-социологического и медико-экономического исследования. Использованы аналитический, социологический, статистический методы, метод экспертных оценок, медико-экономический анализ.

Внедрение в практику Результаты, полученные при выполнении исследования, используются в учебном процессе при обучении студентов, магистрантов и ординаторов кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), а также внедрены в практическую деятельность медицинских организаций: Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Тамбовская центральная районная больница», Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница г. Котовска».

Положения, выносимые на защиту: 1. Выявленные тенденции динамики заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, анализ показателей госпитализаций пациентов и ресурсов медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую медицинскую помощь населению, свидетельствуют о необходимости

совершенствования системы диспансерного динамического наблюдения при данной патологии.

2. Комплексная оценка экономического бремени от заболеваний глаза и его придаточного аппарата в Тамбовской области за 2014-2019 годы показала существенный рост прямых медицинских и немедицинских затрат. Применительно к ВРП экономическое бремя заболеваний глаза и его придаточного аппарата с 2014 по 2019 годы выросло почти в 2 раза (с 0,07% до 0,13%).

3. Предикторами, влияющими на вероятность нахождения на диспансерном наблюдении пациентов офтальмологического профиля, являются:

- доступность врача-офтальмолога,

- уровень комплаентности пациента,

- наличие миопии,

- дефицит времени,

- регулярные физические нагрузки,

- уровень дохода,

- возраст.

Данные предикторы позволяют выделить среди пациентов группы низкого и высокого риска для проведения дифференцированных мероприятий по диспансерному наблюдению.

4. Совершенствование системы диспансерного наблюдения пациентов офтальмологического профиля на региональном уровне может быть достигнуто за счет применения научно обоснованного комплекса новых организационных технологий, включающих в себя алгоритм стратификации пациентов с офтальмологическими заболеваниями на группы риска, алгоритм повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией, алгоритм автоматизированной системы мониторинга диспансерного наблюдения.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах:

- XII Общероссийская конференция с международным участием «Неделя медицинского образования — 2021», Москва, 29.03-2.04.2021 г

- III Форум «Социология здоровья: уроки пандемии и контуры будущего здравоохранения», Москва, 20.10.21 г.

- Всероссийская научно-практической конференция (с международным участием) «Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации», Иркутск, 08.12. 2021 г.

- VI Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы профилактической медицины и общественного здоровья», Москва, 18.05.2022 г.

- Совместное заседание кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко Института общественного здоровья и здравоохранения имени Ф.Ф Эрисмана ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры офтальмологии Медицинского Института ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р Державина» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, 07.09.2022 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 публикаций, из них - 4 статьи в Перечне рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации/Перечне Университета для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе 2 статьи, в журналах, индексируемых в международной базе данных Scopus, 1 публикация - в сборнике материалов научно-практической конференции с международным участием. Получено 1 свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ.

Личный вклад автора в получении результатов

Вклад автора работы определяется разработкой плана и программы диссертационного исследования, проведением комплексного обзора литературы и анализом нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата в Российской Федерации и за рубежом. Самостоятельно выполнен анализ эпидемиологических данных, показателей ресурсов и деятельности медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую медицинскую помощь в РФ, проведен анализ общего экономического бремени заболеваний глаза и его придаточного аппарата в рамках субъекта Российской Федерации. Автором самостоятельно проведен опрос офтальмологических пациентов с целью выявления особенностей их медико-социальных характеристик. Разработана экспертная карта и проведен опрос экспертов на предмет оценки системы организации динамического диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями. Автором были освоены использованные в работе методы исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автором сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации, направленные на совершенствование диспансерного наблюдения пациентов с офтальмопатологией.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности: 3.2.3. Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам 3, 5, 8 и 10 паспорта специальности «Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 252 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с

результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 61 рисунком. Указатель использованной литературы содержит 262 библиографических источника, в том числе 171 отечественный и 91 зарубежный.

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ И

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология заболеваемости органов зрения в России и за рубежом

Согласно данным ВОЗ, около 1,3 млрд. человек в мире живут с той или иной формой нарушения зрения. Легкие нарушения, связанные с дальнозоркостью, отмечаются у 188,5 млн. человек, патология средней и тяжелой степени - у 217 млн., и 36 млн. человек имеют полную потерю зрения [180]. Что касается нарушений остроты зрения вблизи, то с такого рода нарушениями зрения живут 826 млн. человек [200].

В связи с ростом численности и процессами старения населения возрастает риск того, что нарушения зрения будут развиваться у все большего числа людей. В 1990-2000 гг. каждый год прирост пациентов офтальмологического профиля составлял 4-5% населения мира, а в 2000-2010 гг. - ежегодный прирост вырос до 7%. Обращает на себя внимание омоложение таких заболеваний, как катаракта и глаукома. Сегодня по всему миру можно встретить пациентов 30-35 лет с такими заболеваниями [158, 193, 209, 245, 248, 249].

Согласно доступным литературным источникам, для населения выделяются основные факторы риска развития болезней глаз, такие как вредные привычки, возраст, излучение, травмы глаза, наследственность, ожирение, которые более подробно рассмотрены ниже [208].

Курение тесно связано с развитием ядерной и кортикальной катаракты, глаукомы [63, 64]. Также курение может быть отнесено к риску развития возрастной молекулярной дегенерации. Курение также связано с прогрессированием заболевания [67, 254].

Распространенность заболеваний глаз возрастает с возрастом, что в полной мере характерно для катаракты, которая в возрасте после 60 лет увеличивается с

1% до 12% [220, 259]. Бикбов М.М. и соавт. (2021) установили, что среди пожилых лиц старше 85 лет, офтальмопатология отмечалась в 100% случаев [26].

Поперечные исследования показывают, что распространенность глаукомы также увеличивается с возрастом [28, 58, 159, 217]. В возрасте старше 40 лет на каждые 10 лет распространенность слепоты и слабовидения увеличивается втрое [2, 108, 259].

Злоупотребление алкоголем повышает риск ядерной, кортикальной и задней субкапсулярной катаракты. Этот эффект был обнаружен при значительных уровнях выпивки, (приблизительно 280 г этанола в неделю). Тем не менее, дальнейшее исследование показало, что употребление алкоголя на более низких уровнях (> 91 г чистого этанола в неделю) увеличивало риск задней субкапсулярной катаракты [70]. Употребление алкоголя может быть связано с повышенным риском ретинопатии у диабетиков, а также с развитием и прогрессированием глаукомы [186, 242, 255].

Большое количество эпидемиологических исследований подтверждает связь между ультрафиолетовым излучением средней длины (UVB) и развитием кортикальной катаракты [24].

Доказано, что среди лиц, подвергшихся гамма-облучению, риск развития различных видов катаракты возрастает и имеет прямую зависимость от суммарной дозы [6, 7 ,8. 31, 34].

Травмы глаза. Катаракта может быть вызвана травмой глаза. Глаукома также может возникать как осложнение травмы глаза по ряду механизмов. Риск развития посттравматической глаукомы после контузии связан с увеличением возраста, снижением остроты зрения, повреждением радужной оболочки, повреждением хрусталика, гифемой и рецессией угла. Первоначальная травма может быть результатом любого типа травмы, включая спортивные травмы и автомобильные травмы [149]. Также в результате воздействия травматического фактора могут возникнуть инфекционные осложнения глаза, наиболее частыми из которых являются увеит - до 41,1% случаев и гемофтальм до 29,5% случаев, что утяжеляет течение патологического процесса [116].

Наследственность. Наследственность является основным фактором, определяющим развитие катаракты. Развитие первичной открытоугольной глаукомы, по-видимому, тесно связано с факторами наследственности в некоторых случаях. Вторичная открытоугольная глаукома может быть не так сильно связана с факторами наследственности [65, 221, 249].

Ожирение. Хотя причинно-следственная связь не установлена, исследования показывают, что ожирение связано с повышенным риском развития катаракты, особенно задней субкапсулярной катаракты [21].

Абдоминальное ожирение является фактором риска развития ретинопатии у людей с диабетом и без него. Высокий индекс массы тела является фактором риска для визуально значимых макулярных дегенераций у мужчин. В развитых странах растет распространённость миопий и диабетических ретинопатий в связи с увеличением времени, проведенным за компьютером и высококалорийным режимом питания. Для улучшения прогнозов по здоровью населения эти заболевания должны выявляться на ранних стадиях и контролироваться в течение жизни [188].

По данным В.И Стародубова распространенность избыточной массы тела в РФ за период 2013-2018 гг. среди мужчин увеличилась в возрастной группе 21-36 лет на 21,1%, в возрастной группе 39-60 лет - на 16%, у женщин в возрастных группах 21-36 лет (+9,3%) и 39-60 лет (+4,2%), Данная динамика обуславливает рост риска развития, как неинфекционных заболеваний, так и офтальмологической патологии [151].

В последнее время отмечается, что хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек являются факторами риска развития офтальмопатологии [5, 42, 48, 53, 54; 58 , 59, 158, 159, 161, 186, 206].

Отмечена корреляция климатогеографических условий с частотой глаукомы, распространенность которой выше в регионах с низменным ландшафтом и жарким климатом [162, 142].

Однако, результаты литературного обзора, проведенного Грищенко С.В. и соавт. (2019) позволили сделать выводы о том, что идентификации факторов риска заболеваний глаз в литературе освещены недостаточно, что не дает возможности разработать методы профилактики офтальмопатологии [44].

Поскольку характер причин, вызывающих нарушения зрения, существенно меняется в связи со старением населения и развитием медицинских технологий, приоритетом в оказании офтальмологической помощи является сдерживание глобальной тенденции к увеличению распространенности хронических болезней глаз [225, 260].

По мнению авторов, распространение миопии носит эпидемический характер [251]. В Восточной Азии, [228, 229, 240], миопией страдают до 80-90% школьников выпускных классов, из которых у 10-20% присутствует миопия высокой степени. Примерно у 20% лиц, страдающих близорукостью, имеется миопия высокой степени, что может привести к необратимой потере зрения, вследствие отслоения сетчатки, катаракты, глаукомы, хориоидальной неоваскуляризации, макулярной атрофии [112, 196, 250, 256].

Существуют определенные различия между странами в причинах, вызывающих нарушения зрения [231]. Например, доля нарушений зрения, связанных с катарактой, ниже в странах с высоким уровнем доходов населения, чем в государствах, большая часть населения которых имеет низкий и средний уровни дохода. В странах с высоким уровнем дохода чаще встречаются такие заболевания, как глаукома, возрастная дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия [53, 177, 213].

В 2011 году 2,71 миллиона человек в Соединенных Штатах имели болезни глаз, причем самая высокая оценочная численность таких больных насчитывается среди населения в возрасте от 70 до 79 лет (31%). В 2050 году, по оценкам Американской Академии Офтальмологии, 7,32 миллиона человек в Соединенных Штатах будут иметь болезни глаз [189, 247].

С учетом демографических изменений число взрослых, нуждающихся в офтальмологических услугах в городах Азии, вырастет с 437 миллионов в 2010 году до 827 миллионов в 2030 году [215, 262].

В Польше большинство людей, страдающих нарушением зрения, относятся к возрастной группе старше 50 лет. 82% людей в этой группе страдают глазными заболеваниями [232].

Наиболее распространенными причинами потери зрения и слепоты в Австралии, как и в других развитых странах, являются возрастные дегенеративные заболевания глаз, такие как макулярная дегенерация, глаукома и катаракта. Из 4,7 миллиона австралийцев в возрасте 55 лет и старше 9,4% являются инвалидами по зрению. Катаракта была наиболее распространенным заболеванием глаз (31%), за которым следовали возрастная макулярная дегенерация (3,1%), диабетическая ретинопатия (2,8%) и глаукома (2,3%). Эти заболевания вносят вклад в более чем 90% нарушений зрения в этой возрастной группе. Если исключить аномалию рефракции (которую можно исправить с помощью очков), то катаракта является основной причиной 40% случаев потери зрения у пожилых австралийцев, а возрастная молекулярная дегенерация -основной причиной 28% [224, 258].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бадимова Анна Вячеславовна, 2022 год

- и и

V8.1. V8.2. V8 .3. V8.4. V8.5. V8.6. V8.7. V8.8. Факторы*

□ Mean

□ Mean±SE I Mean±SD

9

8

7

6

5

4

3

га о 0. 2

1

0

Рисунок 55 - Ранговое распределение согласованной экспертной оценки факторов, характеризующих меры, направленные на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями Примечание: * - наименование факторов: У8.1 - разработка отдельного порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его придаточного аппарата; У8.2 - создание системы мониторинга за организацией офтальмологической помощи населению; У8.3 -решение проблемы кадрового обеспечения; У8.4 - трехуровневый контроль качества оказания медицинской помощи; У8.5 - разработка методов по повышению комплаентности пациентов к лечению; У8.6 - оснащение более современным лечебно-диагностическим оборудованием; У8.7 - совершенствование документооборота; У8.8 - персонифицированный подход к пациенту с учетом имеющихся факторов риска и имеющейся сопутствующей патологии.

Второй по значимости, мерой которую необходимо предпринять для повышения эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, является оснащение более современным лечебно-диагностическим оборудованием (У8.6; ЛЯ=2,2±0,9).

На третьем ранговом месте в рейтинге мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, по согласованному экспертному мнению, является разработка отдельного порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его придаточного аппарата (У8.1; АЕ=2,7±1,1).

Разработка методов по повышению комплаентности пациентов к лечению, является следующей по важности мерой, направленной на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, занимая четвертое место в рейтинге согласованного экспертного мнения (У8.5; АЕ=4,1±1,1).

Пятое ранговое место в рейтинге мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, занимает фактор, характеризующий трехуровневый контроль качества оказания медицинской помощи (У8.4; АК=4,8±1,1).

В соответствии с согласованным экспертным мнением, фактор, характеризующий персонифицированный подход к пациенту с учетом имеющихся факторов риска и имеющейся сопутствующей патологии, находится на шестом ранговом месте в рейтинге мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями (У8.8; АЕ=6,0±1,3).

Два последних ранговых места в рейтинге мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, занимают факторы, характеризующие создание системы мониторинга за организацией офтальмологической помощи населению и совершенствование документооборота (У8.2; АК=6,9±0,8 и У8.7; АК=7,6±0,7).

Факторы повышения эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, занимающие три первых ранговых места по оценке экспертов (У8.3, У8.1 и У8.6) имеют статистически значимые отличия относительно остальных факторов (р<0,05).

Экспертам, участвующим в исследовании, было предложено проранжировать по важности показатели из предложенного списка, которые возможно использовать с целью мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, результаты экспертного мнения при этом показали высокую степень согласованности (Kendall coeff. = 0,795; р<0,001) [136].

На рисунке 56 видно, что три показателя, характеризующиеся наибольшей важностью в рейтинге показателей, которые необходимы для мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, находятся практически на одном уровне.

12

10

X го ш к го 3

-О §

ю

S

го

х

го CL

Box & Whisker Pot

В

Й

т

0

т

й

т

Й

й

V9.1. V9.3. V9.5. V9.7. V9.9. V9.11. V9.2. V9.4. V9.6. V9.8. V9.10.

Факторы*

□ Mean

□ Mean±SE I Mean±SD

8

6

4

2

0

Рисунок 56 - Ранговое распределение согласованной экспертной оценки показателей, необходимых для мониторинга эффективности ДДН пациентов с

офтальмологическими заболеваниями Примечание: * - наименование факторов: У9.1 - уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; У9.2 -уменьшение числа госпитализаций, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу обострений и осложнений заболеваний; У9.3 - отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности находящихся под диспансерным наблюдением; У9.4 - уменьшение частоты обострений хронических заболеваний, находящихся под диспансерным наблюдением; У9.5 - количество вновь выявленных; У9.6 - удельный вес излеченных офтальмологических

пациентов в общей численности офтальмологических пациентов; V9.7 - количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь; V9.8 - количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь; V9.9 - уровень удовлетворенности качеством оказания медпомощи пациентами; V9.10 - своевременность и обоснованность стационарного лечения; V9.11 - кратность обращений за медицинской помощью в лечебных и профилактических целях.

К данным показателям относятся: количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь (V9.8), количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь (V9.7), уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи (V9.9).

Таблица 38 - Ранговое распределение показателей мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями (где 1-наибольшая важность) по результатам оценки экспертов (M±m).

Ранг Показатели (обозначение) AR

1 Количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь (У9.8) 2,0±1,1

2 Количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь (У9.7) 2,2±1,3

3 Уровень удовлетворенности качеством оказания медпомощи пациентами (У9.9) 2,6±1,0

4 Уменьшение числа госпитализаций, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу обострений и осложнений заболеваний (У9.2) 4,5±1,5

5 Уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением (У9.1) 4,7±1,5

6 Отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности находящихся под диспансерным наблюдением (У9.3) 6,1±1,7

7 Количество вновь выявленных пациентов с ранними стадиями офтальмологических заболеваний (У9.5) 7,9±1,4

8 Удельный вес излеченных офтальмологических пациентов в общей численности офтальмологических пациентов (У9.6) 8,2±1,7

9 Своевременность и обоснованность стационарного лечения (У9.10) 8,9±1,5

10 Уменьшение частоты обострений хронических заболеваний, находящихся под диспансерным наблюдением (У9.4) 9,1±1,7

11 Кратность обращений за медицинской помощью в лечебных и профилактических целях (У9.11) 9,8±1,2

В таблице 38 представлено ранговое распределение всех одиннадцати показателей мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями со значениями среднего скорректированного ранга (ЛЯ).

При оценке статистической значимости различий по критерию Фридмана установлено, что первые 6 ранговых оценок показателей значимо отличаются от остальных 5 показателей. При этом первые три ранга (У9.8, У9.7 и У9.9) не имея статистически значимых различий между собой, отличаются от оценок показателей, занимающих с 4 по 6 ранг (У9.2,У9.1 и У9.3) (р<0,01).

В рамках заключительного вопроса исследования проводилось изучение экспертного мнения по важности факторов, характеризующих ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями. По данной задаче коэффициент конкордации Кендалла составил 0,813 (р<0,001), что соответствует очень высокой степени согласованности экспертного мнения.

Двумя наиболее важными факторами, характеризующими ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями, по согласованному экспертному мнению, являются снижение качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению и снижение профилактической направленности в деятельности медицинских организаций (рисунок 57; У10.2; ЛЯ=1,3±0,7 и У10.1; ЛЕ=2,1±0,9 соответственно).

Третье ранговое место в рейтинге показателей, характеризующих ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями, по согласованной экспертной оценке является старение населения (У10.4; ЛЯ=3,1±0,6).

Два показателя, взаимосвязанные между собой, характеризующиеся дефицитом врачей-офтальмологов, а также уменьшением количества офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене, и как следствие сокращение количества посещений, находятся на четвертом и пятом ранговых местах в рейтинге показателей, характеризующих ухудшение

эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями (У10.3; АК=4,4±1,2 и У10.6; АК=4,5±1,3 соответственно).

Box & Whisker Plot

га 3 .о

о ю

£ 2 о.

т

Й

0

ш

т

V10.1. V10.2. V10.3. V10.4. V10.5. V10.6. V10.7. Факторы*

□ Mean

□ Mean±SE I Mean±SD

8

7

6

5

4

3

1

0

Рисунок 57 - Ранговое распределение согласованной экспертной оценки факторов, характеризующих ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями Примечание: * - наименование факторов: У10.1 - снижение профилактической направленности в деятельности медицинских организаций; У10.2 - снижение качества оказания первичной медико-санитарной помощи; У10.3 - дефицит врачей-офтальмологов; У10.4 - старение населения; У10.5 - отсутствие информационных систем для единого информационного обеспечения работы офтальмологических учреждений различного уровня; У10.6 - уменьшение количества офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене, и, как следствие, -сокращение количества посещений; У10.7 - снижение эффективности выявления данных заболеваний.

Шестое ранговое место в рейтинге показателей, характеризующих ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями, согласно экспертной оценке, занимает показатель, относящийся к отсутствию информационных систем для единого информационного обеспечения работы офтальмологических учреждений различного уровня (У10.5; АК=6,1±0,5).

Наименее значимым фактором, характеризующим ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями, по согласованному экспертному мнению, является снижение эффективности выявления данных заболеваний (У10.7; ЛЯ=6,5±0,9).

Ранговые оценки первых двух (У10.1 и У10.2) факторов значимо отличаются от последующих (р<0,001) за исключением отсутствия статистически значимых различий между У10.2 и У10.3 (р=0,065).

При анализе открытых вопросов анкеты, среди основных проблем в организации ДДН офтальмологических пациентов, по экспертному мнению, играют важную роль: кадровый дефицит, обусловленный, в том числе, сокращением количества бюджетных мест в ординатуре по офтальмологии, низкий уровень материального обеспечения офтальмологических кабинетов, особенно в отдаленных районах и сельской местности, что в свою очередь приводит к перегруженности врачей-офтальмологов первичного звена здравоохранения, снижению качества оказываемой медицинской помощи, формального подхода к проведению диспансеризации и динамического наблюдения.

Отсутствие нормативно-правовой базы, регулирующей проведение ДДН при различных офтальмологических заболеваниях, по мнению экспертов, является не менее важной проблемой, так как у врачей-офтальмологов отсутствуют инструменты, позволяющие организовать систематическое наблюдение за пациентами. У врача-офтальмолога отсутствуют критерии и показатели, на основании которых возможно стратифицировать пациентов на различные диспансерные группы по каждой офтальмопатологии, а также способы воздействия на пациентов, позволяющих остановить прогрессирование заболевания. Эксперты указывают на недостаточную эффективность организации процесса маршрутизации при оказании офтальмологической помощи, отсутствие преемственности между амбулаторным и стационарным звеном медицинской

помощи, низкий уровень развития методов реабилитации пациентов после офтальмологических операций, бюрократические сложности для пациентов.

Функцию диспансерного наблюдения за офтальмологическими пациентами взяли на себя медицинские организации частной формы собственности, однако при этом отсутствует преемственность между медицинскими организациями государственной и частной формы собственности, обусловленное отсутствием нормативных документов, регламентирующих данное взаимодействие.

Все перечисленные проблемы не могут не отразиться на пациентах с офтальмологическими заболеваниями. Результатом перечисленных недостатков в организации ДДН офтальмологических пациентов, по мнению экспертов, является рост запущенных случаев офтальмологических заболеваний, рост инвалидности, снижение качества жизни пациентов со слабовидением и слепотой, низкая комплаентность к лечению.

Резюмируя результаты экспертного опроса, можно отметить, что эксперты не могут положительно оценить современную систему организации ДДН офтальмологических пациентов. Наиболее важными задачами диспансеризации населения при офтальмологических заболеваниях эксперты считают раннее выявление офтальмологических заболеваний, предупреждение их осложнений и обострений, активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных) заболеваний, соблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы в медицинской организации.

Наиболее значимыми факторами, характеризующими ухудшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости офтальмологическими заболеваниями, эксперты считают снижение профилактической направленности в деятельности медицинских организаций; снижение качества оказания первичной медико-санитарной помощи; дефицит врачей-офтальмологов.

Среди проблем в организации ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями эксперты в качестве приоритетов выделяют позднее направление

больных на хирургическое лечение; уменьшение количества офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене, и, как следствие, - сокращение количества посещений; несоответствие потребности населения в офтальмологической помощи и фактического объема её оказания; недостаточность ресурсов на профилактику соматических неинфекционных заболеваний; несоблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы в медицинской организации и пробелы ее нормативного правового регулирования.

Главными проблемами при оценке качества проведения диспансеризации в офтальмологии эксперты считали низкую частоту установления диспансерного наблюдения за пациентами и низкую частоту соблюдения этапов диспансеризации.

Наиболее значимыми показателями качества диспансеризации в офтальмологии согласно согласованной экспертной оценке являются: показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами, охват пациентов диспансерным наблюдением и количество вновь выявленных пациентов с ранними стадиями офтальмологических заболеваний.

Эксперты отметили важность проведения офтальмологического скрининга, среди преимуществ которого в качестве главных выделены возможность раннего консервативного лечения при своевременном выявлении заболевания, простоту выполнения и незатратность.

В качестве приоритетных мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, согласно экспертной оценке рекомендованы решение проблемы кадрового обеспечения, разработка отдельного порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его придаточного аппарата; оснащение организаций, осуществляющих ДДН, современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Большинство экспертов признают необходимость разработки отдельного порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его

придаточного аппарата. Для мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями эксперты предлагают в качестве наиболее предпочтительных следующий набор из 6 показателей: 1) количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь; 2) количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь; 3) уровень удовлетворенности качеством оказания медпомощи пациентами; 4) число госпитализаций лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу обострений и осложнений заболеваний; 5) число случаев и количество дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 6) число случаев инвалидности находящихся под диспансерным наблюдением.

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКС ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

На основании предыдущих этапов исследования были научно обоснованы и разработаны мероприятия по совершенствованию диспансерного наблюдения взрослого населения с офтальмологическими заболеваниями, представленные в виде алгоритма повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией.

Алгоритм повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией включал четыре этапа.

В ходе исследования установлена совокупность проблем организации диспансерного наблюдения пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата, из которых одной из основных является низкий охват диспансерным наблюдением населения с офтальмопатологией.

Так, результаты анализа показали, что, несмотря на увеличение охвата диспансерным наблюдением офтальмологических больных (на 18% с 2014 по 2019 гг.), отмечается их низкая доля, по отношению к зарегистрированным в 2019 году больным, составляя 25,5%.

Установление основных медико-социальных особенностей пациентов, не состоявших на диспансерном наблюдении, позволило разработать математическую модель, которая с учетом индивидуальных характеристик пациентов с офтальмопатологией позволяет предсказать уровень вероятности нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении.

По итогам проведенного опроса пациентов был сформирован ряд предполагаемых факторов, влияющих на вероятность нахождения пациентов на диспансерном наблюдении по поводу офтальмологических заболеваний. При помощи многофакторного логистического регрессионного анализа был определен набор статистически значимых предикторов, на основании которых построена

математическая модель, предсказывающая уровень вероятности нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении.

На основании уравнения математической модели возможно получить искомый уровень вероятности в диапазоне от 0% до 100%.

Модель представлена следующим уравнением:

_ 1

Р _ 1 + е-(-3,176-0,549х1+2.557х2 +1.364х3-2.037х4 + 1,426х5-0,057х6-1.546х7)

где

р - вероятность того, что пациент не находится на ДДН; е - основание натурального логарифма (2,72), х1-х7- предикторы модели (таблица 39)

Таблица 39 - Данные по регрессионной прогностической модели вероятности нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении

Предикторы Ь ±т 2 X Вальда р оя 95% ДИ для ОЯ

Нижняя Верхняя

Уровень дохода (х1) -0,549 0,220 6,246 0,012 0,577 0,375 0,888

Отсутствие доступности офтальмолога в поликлинике (х2) 2,557 0,634 16,288 <0,001 12,894 3,725 44,630

Миопия (х3) 1,364 0,699 3,801 0,050 3,910 1,003 15,402

Дефицит времени для посещения офтальмолога, по мнению пациента (х4) -2,037 0,810 6,329 0,012 0,130 0,027 0,638

Выполнение предписаний врача (комплаентность) (х5) 1,426 0,450 10,038 0,002 4,163 1,723 10,058

Возраст (х6) -0,057 0,018 9,856 0,002 0,945 0,912 0,979

Регулярная физическая активность (х7) -1,546 0,524 8,726 0,003 0,213 0,076 0,594

Константа -3,176 1,198 7,032 0,008 0,042

В состав математической модели вошли следующие предикторы: доступность врача-офтальмолога, уровень комплаентности пациента, наличие миопии, дефицит времени, регулярные физические нагрузки, уровень дохода и возраст.

Наибольшее влияние на уровень вероятности нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении оказывает переменная, характеризующая доступность офтальмолога в поликлинике

(X2 Вальда=16,288;

р<0,001; 0Я=12,894; 95% ДИ 3,725-44,630). Т.е. низкая доступность увеличивает вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении почти в 13 раз.

Низкая комплаентность является второй по значимости переменной, увеличивающий вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении в 4 раза (х Вальда=10,038; р =0,002; 0Я=4,163; 95% ДИ 1,723-10,058).

Третьей по значимости переменной, увеличивающей вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении в 4 раза, является наличие диагноза миопия (х Вальда=3,801; р =0,050; 0Я=3,910; 95% ДИ 1,003-15,402).

Переменной, снижающей вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении на 87,0%, является отсутствие дефицита времени (х2 Вальда=6,329; р =0,012; 0Я=0,130; 95% ДИ 0,027-0,638).

Регулярная физическая активность также снижает вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении на

78,7% (х2

Вальда=8,726; р =0,003; 0Я=0,213; 95% ДИ 0,076-0,594).

Следующей переменной, снижающей вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении на 42,3%, является высокий уровень дохода (х2 Вальда=6,246; р =0,012; 0Я=0,577; 95% ДИ 0,375-0,888).

Переменной, снижающей вероятность нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении, является возраст (х Вальда=9,856; р =0,002; 0Я=0,945; 95% ДИ 0,912-0,979), при этом вероятность с каждым годом снижается на 5,5% (100%-100%*0,945=5,5%).

На основании разработанной математической модели стало возможным распределить пациентов с офтальмопатологией на две группы риска - низкого и высокого уровня с учетом рассчитанного показателя.

Разделение на группы проводилось на основании полученного показателя после расчета вероятности по уравнению математической модели и включало группу низкого уровня риска - рассчитанный показатель риска от 1% до 49%, группу высокого уровня риска - рассчитанный показатель риска от 50% до 100% (рисунок 58).

Рисунок 58 - Алгоритм действий по распределению пациентов с офтальмопатологией на группы риска (1-11 этапы)

Представленный алгоритм разработан для пациентов, которым впервые установлен диагноз врачом-офтальмологом, вместе с тем, он может быть использован и для пациентов с ранее установленным диагнозом.

Для упрощения расчетов в условиях ограниченного времени на прием пациентов, на основе математической модели разработана программа, устанавливаемая на персональный компьютер специалиста. При вводе в программу персональных данных пациента проводится автоматический расчет показателя уровня риска.

В отношении групп с разным риском разработаны соответствующие организационные решения, представленные ниже, позволяющие в итоге увеличить охват диспансерным наблюдением.

Комплекс мероприятий для лиц, распределенных в группу высокого уровня риска, включал:

- проведение индивидуального консультирования;

- проведение группового консультирования (в школах здоровья);

- консультацию клинического психолога (при наличии);

- модификацию факторов риска.

Вместе с тем, данный алгоритм может работать лишь в случае наличия врача-офтальмолога в поликлинике по месту прикрепления пациента для получения медицинской помощи.

В результате исследования ресурсов медицинских организаций, установлено, что в Российской Федерации укомплектованность должностей врачей-офтальмологов, работающих в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, с 2014 года по 2019 год сократилась с 88,3% до 82,9%, т.е. недостает практически 20% врачей-офтальмологов в первичном звене здравоохранения, что не может не отразиться на эффективности охвата диспансерным наблюдением.

В случае отсутствия врача-офтальмолога по месту прикрепления на медицинское обслуживание, альтернативы, кроме специалистов медицинских организации соседних районов или частных офтальмологических клиник, нет.

Данное обстоятельство порождает новые препятствия в постановке на диспансерный учет и проведение диспансерного наблюдения. Так как, во-первых, врач-офтальмолог с большой вероятностью не будет заниматься

профилактической работой в отношении пациентов, не прикрепленных на медицинское обслуживание в данной медицинской организации, во-вторых, увеличение нагрузки на специалиста приведет к переориентации медицинской помощи в сторону лечебной, в ущерб профилактической работе, в том числе и для «своих» пациентов, находящихся у него на диспансерном наблюдении.

Проблема частных офтальмологических клиник в части диспансерного наблюдения состоит в отсутствии преемственности с врачами-офтальмологами государственных медицинских организаций, что отражается не только в искажении статистической информации о заболеваемости, но и в реализации плановых мероприятий по диспансерному наблюдению офтальмологических больных. Помимо этого, частные офтальмологические клиники имеются лишь в крупных городах, что затрудняет предоставление медицинской помощи сельскому населению.

Решение кадровой политики в отношении врачей-офтальмологов, на наш взгляд является наиболее серьезной проблемой в системе общественного здравоохранения, решением которой занимаются государственные органы власти всех уровней, и, к сожалению, пока недостаточно успешно.

Следующий этап разработанного алгоритма мероприятий по повышению эффективности диспансерного наблюдения пациентов с офтальмопатологией состоит из нескольких последовательных стандартных операционных процедур, представленных на рисунке 59.

Группа высокого уровня риска

Комплекс мероприятий

Группа низкого уровня риска

III ЭТАП. Постановка на ДДН по офтальмологическому заболеванию

Внесение данных о пациенте в автоматизированную систему мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией

Автоматическое формирование отчетов

I

IV ЭТАП. Оценка качества ДДН пациентов с офтальмопатологией

Рисунок 59 - Схема разработанного алгоритма повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией (Ш-ТУ этапы)

Так, после установления диагноза, врач-офтальмолог принимает решение о необходимости постановки пациента на диспансерное наблюдение по заболеванию, после чего вносит информацию в автоматизированную систему мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией (рисунок 60).

МОДУЛЬ 1 Персональные данные

а

МОДУЛЬ 2 Данные о лечебно-диагностических мероприятиях

* ♦

а

МОДУЛЬ 3 Данные о диспансерно-динамическом наблюдении

МОДУЛЬ 4 Доступ к системе Хранение информации Формирование отчетов

Рисунок 60 - Алгоритм автоматизированной системы мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией

Наиболее важным этапом реализации порядка диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией является разработка индивидуальной траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, что обусловлено отсутствием единого стандарта диспансерного наблюдения.

После разработки индивидуальной траектории диспансерного наблюдения, пациенту выдается памятка, содержащая данные о частоте, периодичности посещения врача-офтальмолога, объеме необходимых лабораторных и диагностических мероприятий, рекомендации по модификации имеющихся факторов риска.

Вместе с тем, помимо необходимости повышения охвата диспансерным наблюдением, немаловажной проблемой является комплаентность пациентов, в том числе и с офтальмопатологией.

Так, несмотря на постановку на диспансерное наблюдение, пациенты в своем большинстве не посещают врача-офтальмолога для получения профилактической и лечебно-диагностической помощи, что может быть вызвано рядом причин, изученных в предыдущих главах.

В этой связи необходимым является проведение оценки комплаентности, что позволит выявить среди пациентов с офтальмопатологией

Для установления уровня комплаентности использовалась шкала количественной оценки приверженности Мориски-Грин, на основании которой пациентов распределяли на три группы: группа с высокой комплаентностью, группа с низкой комплаентностью, группа с неопределенной комплаентностью.

В отношении лиц из групп с низкой и неопределенной комплаентностью проводились соответствующие организационные решения для повышения приверженности к мероприятиям, в рамках диспансерно-динамического наблюдения.

Для повышения комплаентности пациентов использованы перспективные информационно-коммуникационные технологии, в частности использование мобильного телефона, по которому имеется возможность поддерживать связь пациента с врачом-офтальмологом посредством текстовых сообщений, сообщений через мессенджеры, видеосвязи, электронной почты и т.д., с учетом имеющихся технических возможностей и потребностей.

Интерес к использованию современных информационно-коммуникационных технологий как одно из перспективных направлений в организации диспансерного динамического наблюдения пациентов обусловлен простотой использования, незначительными затратами, возможностью корректировки лечебно-диагностических назначений. Неформальное общение пациента и врача само по себе будет увеличивать доверие и, в свою очередь, комплаентность.

Как указывалось выше, в Российской Федерации отсутствуют нормативные правовые акты, регламентирующие порядок диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его придаточного аппарата. В Приказе Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" вопросы организации динамического диспансерного наблюдения пациентов детально не освещены.

В данной связи разработка предложений по созданию такого порядка являлась одной из задач настоящего исследования.

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики, и осуществление лечения и медицинской реабилитации указанных лиц [ФЗ № 323- «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»].

Можно отметить, что диспансерному наблюдению подлежат:

а) больные с установленным диагнозом болезни глаза и его придаточного аппарата, длительность течения которого превышает 3 месяца;

б) лица, перенесшие оперативное вмешательство и излеченные с его помощью от заболеваний глаза и его придаточного аппарата.

При этом диспансерное наблюдение за указанными лицами организуется при наличии информированного добровольного согласия на медицинское

вмешательство, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

Необходимо помнить, что пациент вправе отказаться от диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания) пациента.

Диспансерное наблюдение должно осуществляться врачами-офтальмологами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. При отсутствии по месту жительства или месту пребывания врача-офтальмолога диспансерное наблюдение может осуществлять врач общей практики (семейный врач) при условии осмотра врачом-офтальмологом пациента не реже одного раза в год.

Предложения по установлению диспансерного наблюдения предлагается формировать врачом-офтальмологом на основании проведенного обследования и оформлять в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у), включающего:

- описание проведенного обследования и его результатов;

- сведения об основном заболевании, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

- обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

- иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении должна принимать врачебная комиссия медицинской организации на основании предложений, сформированных врачом-офтальмологом, и оформляется в

медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.

Об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) извещается в письменной или иной другой форме.

В случае отказа пациента (его законного представителя) от диспансерного наблюдения в медицинской организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента.

Одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме предлагается разъяснять его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской организации.

Особенности течения заболеваний глаза и его придаточного аппарата, часть из которых ограничивает жизнедеятельность пациента, диктуют особый порядок диспансерного наблюдения пациентов.

В данной связи в рамках исследования разработаны группы диспансерного наблюдения, приведенные в таблице 40, и порядок их ведения. Также в связи с высокой социальной значимостью в данный порядок диспансерного наблюдения включены заболевания, характеризующиеся поражением глаз при сахарном диабете.

Врач-офтальмолог при проведении диспансерного наблюдения:

а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

б) устанавливает группу диспансерного наблюдения (далее - ГДН), и разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента (таблица 6.2);

в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и

реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

д) при наличии медицинских показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «офтальмология» направляет пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

е) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

ж) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

з) в случае, если заболевание пациента ограничивает его возможности в части жизнедеятельности, взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания по вопросам социальной поддержки пациента.

Таблица 40 - Предлагаемые группы диспансерного наблюдения офтальмологических пациентов

Группа гщспансерно го наблюдения (ГДН) Характеристика контингентов ГДН Код МКБ-10 Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом Рекомендуе мый срок диспансерно го наблюдения Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения

I Больные болезнями глаза и его придаточного аппарата, длительность течения которых превышает 3 месяца, и не нуждающиеся в оперативном лечении в целях излечения Н00-Н59 Лица, у которых подтвержден диагноз заболеваний глаза и его придаточного аппарата с положительным прогнозом по возможности излечения Индивидуальный план До излечения ГДН устанавливается при подтвержденном диагнозе болезни глаза и его придаточного аппарата. В случае возникновения нуждаемости в оперативном лечении, переводится во II группу.

II Больные болезнями глаза и его придаточного аппарата, нуждающиеся в оперативном лечении Н00-Н59 Лица, у которых подтвержден диагноз заболеваний глаза и его придаточного аппарата Индивидуальный план До проведения оперативного лечения ГДН устанавливается при подтвержденном диагнозе болезни глаза и его придаточного аппарата, нуждающейся в целях излечения в оперативном лечении.

III Больные болезнями глаза и его Н00-Н59 Лица, у которых подтвержден диагноз Индивидуальный план Пожизненно ГДН устанавливается при подтвержденном диагнозе

Группа гщспансерно го наблюдения (ГДН) Характеристика контингентов ГДН Код МКБ-10 Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом Рекомендуе мый срок диспансерно го наблюдения Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения

придаточного аппарата, у которых невозможно провести радикальное лечение в целях излечения, но нуждающиеся в постоянном наблюдении заболеваний глаза и его придаточного аппарата болезни глаза и его придаточного аппарата, когда невозможно проводить радикальное лечение, но необходимо постоянное наблюдение. При появлении возможности проведения радикального лечения - перевод во II ГДУ.

IV Излеченные от заболеваний глаза и его придаточного аппарата хирургическими методами Лица с подтвержденным клиническим излечением от заболеваний глаза и его придаточного аппарата после проведения оперативного вмешательства Индивидуальный план До 1 года При появлении признаков осложнений или вновь формирующегося заболевания - перевод в I ГДУ.

Группа гщспансерно го наблюдения (ГДН) Характеристика контингентов ГДН Код МКБ-10 Категории наблюдаемых, выделяемые в рамках ГДН Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом Рекомендуе мый срок диспансерно го наблюдения Критерии установления (изменения) ГДН, а также прекращения диспансерного наблюдения

V Больные с диабетической ретинопатией Е10.3, Е11.3, Е12.3, Е13.3, Е14.3 Лица, которым подтвержден диагноз поражений глаз при сахарном диабете Индивидуальный план Пожизненно ГДН устанавливается при подтвержденном диагнозе сахарного диабета с поражением глаза и его придаточного аппарата.

Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

б) смерть пациента;

в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения;

г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

д) осуждение к лишению свободы.

Врач-офтальмолог в случае наличия указанных выше оснований готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у), включающего:

- описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

- сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

- обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

- иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у).

Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском

обслуживании в медицинской организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

Данные предложения по порядку диспансерного наблюдения офтальмологических пациентов можно рассматривать в качестве дополнения к Приказу Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

Четвертый этап разработанного алгоритма мероприятий по повышению эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией включает мониторинг эффективности диспансерного наблюдения.

Для мониторинга эффективности диспансерного наблюдения были использованы показатели, которые по результатам экспертной оценки являются наиболее важными (рисунок 61).

При этом первые шесть показателей, по мнению экспертов, являются наиболее значимыми для мониторинга и их возможно использовать для оценки в первоочередном порядке. Остальные пять являются показателями второго порядка, целесообразность использования которых зависит от уровня медицинской организации.

Представленные показатели мониторинга возможно использовать не только для оценки эффективности диспансерного наблюдения пациентов с офтальмопатологией, но также для сравнения и оценки между собой медицинских организаций, с последующим вынесением организационных решений в области общественного здравоохранения.

Ж

5

о ч о

ё

с о

н

о

о

и о

Ё

к а й с

к «

2 ч ю й к

о и о к а

о К й С о

К

«

В

о о

X

и Ё

п

й и

а о

Ё X

о

й «

к

а О

Ч

Количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь

Количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь

Уровень удовлетворенности качеством оказания медпомощи пациентами

Отношение числа госпитализаций пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в текущем году по отношению к прошлому году

Частота случаев временной нетрудоспособности пациентов в текущем году, находящихся под диспансерным наблюдением, по отношению к прошлому году

н

Отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением

Частота вновь выявленных пациентов с ранними стадиями офтальмологических заболеваний по отношению к поздним стадиям

н

Удельный вес излеченных офтальмологических пациентов в общей численности офтальмологических пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении

<4

К

Своевременность и обоснованность стационарного лечения

Соотношение частоты обращений за медицинской помощью в лечебных и профилактических целях

Частота обострений хронических заболеваний в текущем году по отношению к прошлому, среди пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением

Рисунок 61 - Показатели, характеризующие мониторинг эффективности диспансерного наблюдения пациентов с офтальмопатологией

Осуществление оценки результативности представленных

организационных технологий по совершенствованию диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией не представляется возможным провести за период настоящего исследования, поскольку сам факт диспансерного наблюдения предполагает как минимум два-три года его осуществления, по истечении которых можно получить первоначальные стабильные результаты состояния здоровья пациентов, находящихся под динамическим наблюдением по показателям, характеризующим мониторинг эффективности диспансерного наблюдения пациентов с офтальмопатологией (рисунок 61), даже если взять во внимание только первые шесть показателей, которые являются для мониторинга наиболее значимыми по мнению экспертов.

Для получения четкой тенденции с определением трендов и прогностических коэффициентов развития ситуации необходимо наблюдение за пациентами, как правило, хотя бы в течение нескольких лет при условии укомплектованности врачами-офтальмологами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и осуществляющих данное диспансерное наблюдение, или же при их отсутствии наблюдение пациента с офтальмопатологией врачом общей практики (семейным врачом) при условии осмотра врачом-офтальмологом пациента не реже одного раза в год.

В ближайшие же год-два от начала диспансерного наблюдения целесообразно учитывать положительную динамику отдельных показателей, характеризующих качество жизни пациента, в частности таких как: снижение характера и силы боли в глазах, активизация социального функционирования, улучшение психического здоровья, снижение проблем, связанных с вождением автомобиля, субъективные ощущения улучшения цветового зрения и периферического зрения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было проведено комплексное исследование по изучению медико-социальных, экономических и организационных аспектов диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями, которое позволило научно обосновать и разработать мероприятия по совершенствованию диспансерного наблюдения данных пациентов на уровне субъекта Российской Федерации

Для решения поставленных задач были изучены динамика эпидемиологической ситуации заболеваний глаза и его придаточного аппарата в Российской Федерации в 2014-2019 гг., показатели ресурсов и деятельности медицинских организаций и особенности оказания специализированной офтальмологической, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению РФ. Также, проведено изучение экономического ущерба от заболеваний глаза и его придаточного аппарата, связанного с инвалидизацией и заболеваемостью на примере Тамбовской области за 2014-2019 годы. На основании разработанной анкеты были изучены особенности медико-социальных характеристик офтальмологических пациентов и определения детерминант нахождения пациентов на диспансерном наблюдении. Методом экспертной оценки проводилось изучение основных подходов к совершенствованию динамического диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата.

Оценка эпидемиологических данных и ресурсных показателей позволила выявить следующие основные тенденции:

Снижение общей и первичной заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, в условиях увеличения численности населения старше трудоспособного возраста может свидетельствовать о снижении эффективности выявления данных заболеваний.

Приоритетными возрастными группами по размеру первичной заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата являются дети, в

первую очередь в возрасте 15-17 лет, и лица в возрасте старше трудоспособного возраста, что необходимо учесть при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения.

Наиболее весомое значение с точки зрения распространенности приобретают болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции, преимущественно миопия, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий и в целях формирования системы оценки организации оказания офтальмологической помощи населению.

В основном зарегистрированные болезни глаза и его придаточного аппарата относятся к хронически текущим заболеваниям, требующим диспансерного наблюдения со стороны врача-офтальмолога или врача общей практики (участкового терапевта) при отсутствии в медицинской организации соответствующего специалиста.

В ходе исследования выявлена неполная постановка граждан с выявленными болезнями глаза и его придаточного аппарата под диспансерное наблюдение, что создает риски ограничения доступности специализированной медицинской помощи для таких больных и обосновывает необходимость разработки мероприятий по совершенствованию диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и его придаточного аппарата.

Несмотря на относительное снижение зарегистрированных случаев заболеваний глаза и его придаточного аппарата, уровень госпитализации таких пациентов в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, остается на стабильном уровне с незначительной тенденцией к росту. При этом доля высокотехнологичных операций ежегодно увеличивается, что с одной стороны свидетельствует о повышении доступности данных методов лечения, с другой стороны - о возможном увеличении запущенных случаев заболеваний.

На организацию офтальмологической помощи оказывают большое влияние мероприятия по оптимизации соответствующих подразделений медицинских организаций, уменьшение числа врачей-офтальмологов и сокращение коечного

фонда. В результате объемы первичной медико-санитарной помощи гражданам с болезнями глаза и его придаточного аппарата с 2014 по 2019 годы сокращались, а число случаев госпитализаций увеличивалось, что увеличило нагрузку на оставшийся коечный фонд и привело к сокращению времени проведения лечения, что требует дальнейшей оценки в части эффективности проведенного лечения.

При исследовании экономического ущерба, связанного с болезнями глаза и его придаточного аппарата в Тамбовской области за шесть лет (2014-2019 гг.) установлено, что его общая величина составила 2,04 млрд. руб., при этом большую часть средств - 1,7 млрд. руб. (81,8%) составили прямые медицинские затраты, прямые немедицинские затраты - 98,4 млн. руб. (4,8%), косвенные затраты - 272 млн. руб. (13,3%).

С 2014 по 2019 год происходил рост экономического бремени заболеваний глаза и его придаточного аппарата в регионе. Так, в 2014 году общая сумма затрат составляла 208,9 млн. руб., в 2019 году - общие затраты увеличились более чем в 2,2 раза, составив 464,1 млн. руб.

Увеличение экономического бремени заболеваний глаза и его придаточного аппарата в общей доле от ВРП за анализируемый период времени произошло с 0,07% до 0,13%. Рост затрат за шестилетний период времени произошел в основном за счет прямых медицинских затрат - в 2,7 раза, прямые немедицинские затраты возросли в 1,13 раза, вместе с тем, косвенные затраты снизились в 1,16 раза.

На основании опроса 400 амбулаторных пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата при помощи логистического регрессионного анализа были установлены основные характеристики, моделирующие отсутствие диспансерного наблюдения за пациентом с хронической офтальмологической патологией. К таким характеристикам относятся возраст (30-39 лет); отсутствие офтальмолога в поликлинике; неполное, по мнению пациента, обследование врачом; наличие проблем с транспортом для доступа к врачу; отсутствие необходимости посещения врача, по мнению пациента; недостаток, по мнению пациента, санитарно-просветительной работы со стороны врача-офтальмолога;

отсутствие стационарного лечение за последний год. Перспективу использования современных коммуникационных технологий в организации диспансерного наблюдения отражает появление среди рассматриваемых предикторов использования on-line мессенджеров для коммуникации с врачом.

По мнению пациентов, главными факторами неполной постановки на диспансерное наблюдение и отсутствия динамического контроля за течением хронической офтальмологической патологии пациента относятся отсутствие офтальмолога по месту жительства, большая загруженность офтальмолога или недостаточная его квалификация и, как следствие, низкая комплаентность пациента.

В настоящем исследовании методика экспертной оценки была использована для установления согласованного мнения экспертов по проблемам организации динамического диспансерного наблюдения пациентов с офтальмологическими заболеваниями и обоснованию мер по их совершенствованию.

Среди проблем в организации ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями эксперты выделяют позднее направление больных на хирургическое лечение; уменьшение количества офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене, и, как следствие, сокращение количества посещений; несоответствие потребности населения в офтальмологической помощи и фактического объема её оказания; недостаточность ресурсов на профилактику соматических неинфекционных заболеваний; несоблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы в медицинской организации и пробелы ее нормативного правового регулирования.

Главными проблемами при оценке качества проведения диспансеризации в офтальмологии эксперты считали низкую частоту установления диспансерного наблюдения за пациентами и несоблюдение этапов диспансеризации.

В качестве приоритетных мер, направленных на повышение эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями, согласно экспертной оценке рекомендованы: решение проблемы кадрового обеспечения, разработка отдельного порядка диспансерного наблюдения за больными с болезнями глаза и

его придаточного аппарата; оснащение организаций, осуществляющих ДДН, современным лечебно-диагностическим оборудованием.

По результатам экспертного опроса для мониторинга эффективности ДДН пациентов с офтальмологическими заболеваниями предложен следующий набор из 6 показателей: 1) количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана специализированная помощь; 2) количество излеченных пациентов с различными патологиями органа зрения, которым оказана высокотехнологичная помощь; 3) уровень удовлетворенности качеством оказания медпомощи пациентами; 4) число госпитализаций, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу обострений и осложнений заболеваний; 5) число случаев и количество дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением; 6) число случаев инвалидности находящихся под диспансерным наблюдением.

На основании предыдущих этапов исследования были научно обоснованы и разработаны мероприятия по совершенствованию диспансерного наблюдения взрослого населения с офтальмологическими заболеваниями, представленные в виде алгоритма повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией.

Алгоритм повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией включает четыре этапа.

На первом этапе происходит постановка диагноза врачом-офтальмологом в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи. При этом устанавливаются индивидуальные медико-социальные характеристики пациентов с офтальмопатологией.

На основании изучения индивидуальных медико-социальных характеристик пациентов была разработана прогностическая математическая модель, позволяющая оценивать вероятность дальнейшей приверженности пациента динамическому диспансерному наблюдению.

В состав математической модели вошли следующие предикторы: доступность врача-офтальмолога, уровень комплаентности пациента, наличие

миопии, дефицит времени, регулярные физические нагрузки, уровень дохода и возраст.

На основании применения разработанной математической модели возможно распределение пациентов с офтальмопатологией с учетом рассчитанного показателя вероятности на две группы риска не нахождения на диспансерном наблюдении низкого (1-49%) и высокого уровня (50-100%).

Расчет уровня вероятности нахождения пациента в группе не состоящих на диспансерном наблюдении и разработка индивидуального комплекса мероприятий по коррекции данной вероятности составляет содержание второго этапа алгоритма.

В отношении групп с разным риском разработаны соответствующие организационные решения, позволяющие увеличить охват диспансерным наблюдением.

Комплекс мероприятий для лиц, распределенных в группу высокого уровня риска, включал: проведение индивидуального консультирования; проведение группового консультирования (в школах здоровья); консультация клинического психолога (при наличии); модификация факторов риска.

На третьем этапе алгоритма, после принятия решения о необходимости постановки пациента на диспансерное наблюдение, врач-офтальмолог вносит информацию в автоматизированную систему мониторинга диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией.

Наиболее важным этапом реализации порядка диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией является разработка индивидуальной траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, что обусловлено отсутствием единого стандарта диспансерного наблюдения.

Еще одним важным аспектом ДДН является оценка уровня комплаентности пациентов, для чего использовалась шкала количественной оценки приверженности Мориски-Грин. На основании данной шкалы пациентов распределяли на три группы: группа с высокой комплаентностью, группа с низкой комплаентностью, группа с неопределенной комплаентностью.

В отношении лиц из групп с низкой и неопределенной комплаентностью проводились соответствующие организационные решения для повышения приверженности к мероприятиям, в рамках ДДН. В частности, формирование памятки и оповещение пациента способствует преодолению проблемы комплаентности, обусловленной коммуникативными проблемами с врачом-офтальмологом. Вторым важным моментом в повышении комплаентности пациентов является использование информационно-коммуникационных средств, в частности мобильных технологий.

В рамках реализации процесса ДДН были предложены 5 групп диспансерного наблюдения офтальмологических пациентов, для которых рекомендованы сроки диспансерного наблюдения и периодичность диспансерных приемов пациента врачом, критерии установления (изменения) групп ДН, а также прекращения диспансерного наблюдения.

Четвертый этап разработанного алгоритма мероприятий по повышению эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией включает мониторинг эффективности диспансерного наблюдения. Для мониторинга эффективности диспансерного наблюдения были использованы показатели, которые по результатам экспертной оценки были признаны экспертами наиболее важными.

Таким образом, проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать комплекс новых организационных технологий совершенствования диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата, основанных на формировании индивидуальной траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и позволяющих оптимизировать медицинскую помощь офтальмологическим пациентам на региональном уровне.

ВЫВОДЫ

1. В период с 2014 по 2019 годы в Российской Федерации установлено снижение показателей общей и первичной заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата на 6,8% и 13,4% соответственно, с одновременным их ростом среди хронических заболеваний, требующих активного диспансерного наблюдения, к которым относятся атрофии зрительного нерва (на 48,0% и 34,0%), отслойки сетчатки (на 35,0% и 32,4%), дегенерации макулы (на 35,0% и 20,4%), болезней зрительного нерва (на 28,5% и 16,9%), диабетической ретинопатии (на 18,2% и 1,4%), астигматизма (на 11,9% и 8,7%), глаукомы (на 7,1%).

Несмотря на устойчивый рост с 2014 по 2019 годы числа пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении на 18,0%, общая их доля остается низкой, составляя 25,5% от числа зарегистрированных случаев заболевания болезнями глаза и его придаточного аппарата, что создает риски ограничения доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2. Установлено, что за 2014-2019 гг. в Российской Федерации на фоне оптимизации офтальмологической помощи произошло сокращение штатных должностей врачей-офтальмологов, в том числе оказывающих ПМСП (на 3,1% и 2,42% соответственно), количества занимаемых должностей врачей-офтальмологов на 8,0% и 8,3%, снижение укомплектованности штатных должностей врачей-офтальмологов с 89,6% до 85,0%, в том числе в организациях, оказывающих ПМСП с 88,3% до 82,9%. Общее число посещений к врачам-офтальмологам за 2014-2019 гг. снизилось на 9,3%, в том числе по заболеваниям на 13,1% с одновременным ростом числа офтальмологических операций на 41,3%.

Установлено сокращение числа офтальмологических коек для взрослых и детей (на 13,4% и 10,6% соответственно), работа койки в году для взрослых пациентов уменьшилась на 6,0%, с одновременным ростом оборота койки на 22,7%, для детей на 10,5%, на этом фоне установлено снижение средней длительности лечения на 22,9% и 8,2%, соответственно.

3. Комплексная оценка экономического бремени от заболеваний глаза и его придаточного аппарата в Тамбовской области за 2014-2019 годы показала рост прямых медицинских затрат - в 2,7 раза, прямых немедицинских затрат в 1,13 раза, снижение косвенных затрат в 1,16 раза. Значительный рост прямых медицинских затрат обусловлен увеличением суммы на стационарозамещающую медицинскую помощь в 21,5 раза (с 7,9 до 170,1 млн. руб.), на стационарную медицинскую помощь в 3,2 раза (с 41,6 до 133,2 млн. руб.). Наименьший рост затрат произошел за счет амбулаторно-поликлинической медицинской помощи -в 1,1 раза (с 103,4 до 108,8 млн. руб.). В общей доле ВРП экономическое бремя заболеваний глаза и его придаточного аппарата с 2014 по 2019 годы возросло с 0,07% до 0,13%, что составило 464,1 млн. руб.

4. Установлены наиболее значимые медико-социальные факторы низкой комплаентности к диспансерному наблюдению, к которым относятся молодой возраст (р<0,001), женский пол (р=0,003), высшее образование (р=0,014), отсутствие катаракты (р=0,008), наличие миопии (р=0,006), отсутствие заболеваний глаз у родственников (р=0,009), отсутствие офтальмолога по месту жительства (р=0,026), отсутствие со стороны врача-офтальмолога объяснений об осложнениях заболевания и методах его лечения (р=0,018), отрицательное отношение к лекарствам (р=0,004), низкая вера в возможность выздоровления (р=0,001), отсутствие желания пациента к выполнению предписаний врача (р=0,047).

К ведущим организационным причинам неполной постановки на диспансерное наблюдение и отсутствия динамического контроля за течением хронической офтальмологической патологии, по мнению пациентов, относятся: отсутствие офтальмолога по месту жительства, большая загруженность офтальмолога, его недостаточная квалификация и, как следствие, низкая комплаентность пациента.

5. Результаты экспертной оценки позволили установить, что почти половина экспертов (48,9%) неудовлетворительно оценивает современную систему организации ДДН офтальмологических пациентов. По мнению экспертов

наиболее значимыми факторами этого являются снижение профилактической направленности в деятельности медицинских организаций, снижение качества ПМСП, дефицит врачей-офтальмологов. К проблемам в организации ДДН относятся позднее направление на хирургическое лечение, несоответствие потребности населения в офтальмологической помощи и фактического объема её оказания, недостаточность ресурсов, несоблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерной работы и пробелы ее нормативного правового регулирования.

Наиболее важными задачами диспансеризации, по мнению экспертов, является раннее выявление заболеваний, предупреждение их осложнений и обострений, активное динамическое наблюдение, соблюдение требований нормативных документов, регулирующих проведение диспансерного наблюдения пациентов офтальмологического профиля. Приоритетными показателями качества диспансеризации в офтальмологии, согласно экспертной оценке, являются показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами, охват пациентов диспансерным наблюдением и количество вновь выявленных пациентов с ранними стадиями офтальмологических заболеваний.

6. По итогам опроса офтальмологических пациентов установлены предикторы, влияющие на вероятность их нахождения на диспансерном наблюдении: доступность врача-офтальмолога, уровень комплаентности пациента, наличие миопии, дефицит времени, регулярные физические нагрузки, уровень дохода и возраст. На основании данных предикторов разработан алгоритм стратификации населения с офтальмологическими заболеваниями на группы низкого (1-49%) и высокого (50-100%) риска, для проведения дифференцированных мероприятий по диспансерному наблюдению.

7.Разработанный научно-обоснованный комплекс новых организационных технологий совершенствования диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата основан на формировании индивидуальной траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, включает в себя алгоритм стратификации пациентов с

офтальмологическими заболеваниями на группы риска, алгоритм повышения эффективности диспансерного наблюдения за пациентами с офтальмопатологией, алгоритм автоматизированной системы мониторинга диспансерного наблюдения и позволяет оптимизировать медицинскую помощь офтальмологическим пациентам на региональном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования диспансерного наблюдения за офтальмологическими больными в субъекте Российской Федерации рекомендовано:

Органам управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

- включить разработанный алгоритм диспансерного наблюдения пациентов офтальмологического профиля в нормативно-правовые акты;

- проводить адекватную кадровую политику с целью ликвидации дефицита врачей-офтальмологов, работающих в системе ПМСП и повышения их квалификации;

- планировать объемы необходимой медицинской помощи с учетом установленных закономерностей формирования уровня заболеваемости офтальмологическими заболеваниями.

Руководителям медицинских организаций:

- оптимизировать медицинскую помощь путем внедрения разработанной комплекса организационных технологий по совершенствованию диспансерного наблюдения пациентов офтальмологического профиля, основанном на формировании индивидуальной траектории профилактических и лечебно-диагностических мероприятий;

- на уровне ПМСП проводить методическую работу по повышению компетентности специалистов в вопросах диспансерного наблюдения офтальмологических пациентов, выявлении факторов риска нарушений зрения.

Образовательным организациям высшего и дополнительного профессионального образования врачей:

- разработать и включить в программы основного и дополнительного профессионального образования врачей-офтальмологов и организаторов здравоохранения раздел по организации диспансерного наблюдения офтальмологических больных.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

AR - Average Rank OR - odds ratio

ВВП - валовый внутренний продукт

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ВН - временная нетрудоспособность

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВРП - валовый региональный продукт

ГДН - группы диспансерного наблюдения

ДДН - динамическое диспансерное наблюдение

ДИ- доверительный интервал

ЕДВ - ежемесячная денежная выплата

МКБ - международная классификация болезней

НСУ - набор социальных услуг

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПУ - пособие по уходу за лицом с инвалидностью I группы

СМП - скорая медицинская помощь

РФ - Российская Федерация

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФВ - фиксированные выплаты

ЦФО - Центральный федеральный округ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аванесова, Т.А. Динамическое наблюдение, анализ качества зрения и ангио-окт у пациентов с патологией сетчатки. / Т. А. Аванесова, М.А. Ковалевская, Е.Г. Картамышев и др. // Современные технологии в офтальмологии. - 2019. -№1. - С. 242-246.