Медико-социальные аспекты реабилитации больных с мочекаменной болезнью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Мигель, Мануэла Симба

• Мигель, Мануэла Симба
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мигель, Мануэла Симба

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ 10 АСПЕКТОВ ОБРАЗА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

1.1. Современные представления о социально-гигиенических аспектах образа жизни и медико-организационных подходах к пропаганде здорового образа жизни.

1.2. Роль пропаганды здорового образа жизни больных в лечении и вторичной профилактике мочекаменной болезни.

Глава 2. ПРОГРАММА И МЕТОДИКА СОЦИАЛЬНО

ГИГИЕНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Глава 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И РАБОТЫ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (НА ПРИМЕРЕ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ).

3.1. Анализ заболеваемости взрослого населения мочекаменной болезнью на примере Ивановской области).

3.2. Анализ работы по оказанию специализированной урологической помощи больным с мочекаменной болезнью (на примере Ивановской области).

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ.

4.1. Медико-социальная характеристика участников исследования.

4.2. Самооценка образа жизни больных мочекаменной болезни и отдельных его компонентов.

4.3. Характеристика отдельных компонентов образа жизни больных мочекаменной болезнью.

Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ, МЕДИЦИНСКОЙ АКТИВНОСТИ И ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

5.1. Анализ условий жизни и материального благополучия больных мочекаменной болезнью.

5.2. Характеристика медицинской активности и информированности больных мочекаменной болезнью.

Глава 6. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К

ПРОПАГАНДЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ

МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

6.1. Анализ документального закрепления рекомендаций по образу жизни больных мочекаменной болезнью.

6.2. Результаты организационного эксперимента по внедрению системы пропаганды здорового образа жизни больных мочекаменной болезнью.

6.3. Мониторинг медицинской информированности, значимости информации об образе жизни для больных с мочекаменной болезнью и удовлетворенности ее предоставлением.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные аспекты реабилитации больных с мочекаменной болезнью»

Актуальность исследования

Актуальность данного исследования определяется высокой распространенностью болезней мочеполовой системы, в том числе мочекаменной болезни. Лица, страдающие данной патологией, составляют 25%-40% всех урологических больных. В высокоразвитых странах уролитиазом страдает 1-3% взрослого населения. Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов камнеобразования - от 15-25% при мочекислом нефролитиазе и до 70% - при фосфорнокислом (Черненко В.В., Штильвасер JIM., Желтовская Н.И., 2007; Kielb, S, Коо, HP, Bloom, DA, Faerber, GJ., 2000; Phillip M., 2009; Ramello A., Vitale C., Marangella M., 2000; Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC., 2003). Как правило, мочекаменной болезнью страдают люди в трудоспособном возрасте - 20-40 лет, при этом мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Если человек доживает до 70 лет, вероятность возникновения мочекаменной болезни составляет 12,5% (Абдуллин И.И., 2010).

Современные исследователи высказывают мнение, что традиционные подходы к лечению болезней (хирургического и консервативного) без учета действия факторов образа жизни и способов их коррекции не способствуют в полной мере выздоровлению или наступлению иного благоприятного результата лечения (Козупица B.C., 2010).

В исследованиях установлено, что наряду с медико-биологическими и внешнесредовыми факторами, в формировании и развитии мочекаменной болезни важную роль играют социально-гигиенические - образ и условия жизни, медицинская культура и активность, медицинская информированность. Проведенные в разные годы исследования позволили изучить такие значимые для этиологии и патогенеза МКБ факторы как гиподинамия (Вощула В.И., 2008; Дзеранов Н.К., 2010; Черненко В.В., 2007); нарушения режима и характер питания, бесконтрольный прием лекарств и витаминов, курение, злоупотребление спиртными напитками (Колпаков И.С.,

2006; Parks JH, Worcester EM, O'Connor RC, Сое FL., 2005); нарушения водного режима (Назаров Н.Х., 2009; Симченко Н.И., 2008; Kmiecik Przege Lek., 1997; ManzF., 2007).

Поэтому в лечении МКБ и профилактике рецидивного камнеобразования значимыми являются медико-организационные мероприятия по устранению этих факторов риска и пропаганде здорового образа жизни, направленные на оптимизацию питания, дифференцированного в зависимости от типа камнеобразования, водного режима, физической активности, борьбу с вредными привычками (Вайнберг З.С., 2000; Колпаков И.С., 2006; Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Симченко Н.И., 2008; Taylor Е. N., Fung Т. Т., Curhan G. С., 2009).

В то же время, в доступной литературе мы не встретили данных комплексных исследований, позволяющих дать подробную характеристику образа жизни больных с МКБ, их медицинской активности, в том числе при выполнении рекомендаций по изменению образа жизни, медицинской информированности этой категории пациентов. Не встретились нам также данные о том, какие медико-организационные подходы к пропаганде здорового образа жизни используются в медицинских организациях, в том числе, в условиях урологических отделений стационаров. Это обусловило актуальность и значимость данного исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения медико-социальных характеристики и организаций медицинской помощи больным мочекаменной болезнью разработать и внедрить комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на реабилитацию данной группа пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости больных страдающих мочекаменной болезни и проживающих в Ивановской области.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику условий и образа жизни и выявить роль факторов образа жизни в формировании неблагоприятных показателей здоровья у больных с мочекаменной болезнью. 5

3. Изучить и оценить особенности медицинской активности взрослых больных с МКБ и установить ее влияние на состояние здоровья исследуемой группы пациентов.

4. Определить особенности организации медицинской помощи больным мочекаменной болезнью в специализированном урологическое отделение и изучить степень удовлетворенности больных уровнем оказание медицинской помощи в урологической отделении.

5. Научно обосновать комплекс медико-организационных и социально гигиенических мероприятий, направленных на реабилитацию среди больных мочекаменной болезнью.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: представлены данные о первичной заболеваемости и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения' Российской Федерации, Центрального Федерального округа и Ивановской области (уровни, темпы роста за период 2005-2009 годы); представлены данные анализа показателей работы специализированного урологического отделения по оказанию помощи больным с МКБ;

- дана современная характеристика условий и образа жизни взрослых больных мочекаменной болезнью, их медицинской активности в целом и в отношении изменения образа жизни, выявлены тендерные различия данных показателей;

- выявлены неблагоприятные факторы образа жизни и медицинской активности, продолжающие действовать в период лечения и метафилактики мочекаменной болезни;

- дана оценка информированности больных с мочекаменной болезнью о необходимом для них образе жизни и роли медицинских работников в формировании ее оптимального уровня; установлены уровни значимости для больных с МКБ различных видов информации об образе жизни и удовлетворенности ее предоставлением в медицинских учреждениях.

- научно обоснован комплекс медико-организационных мероприятий, по пропаганде здорового образа жизни, направленные на повышение медицинской активности и информированности больных с МКБ.

Практическая значимость работы состоит в том, что изучение социально-гигиенических показателей образа жизни, в том числе медицинской активности и информированности больных с МКБ, позволило установить неблагоприятные социально-гигиенические факторы, которые продолжают действовать после возникновения заболевания, в период его лечения и метафилактики.

Внедрение комплекса научно обоснованных предложений по пропаганде здорового образа жизни среди больных с МКБ позволило существенно повысить их медицинскую активность, а также удовлетворенность предоставлением медицинскими работниками информации об образе жизни.

Внедрение результатов исследования:

По результатам исследования опубликованы 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 информационных письма для практических врачей.

Комплекс предложений по пропаганде здорового образа жизни больных мочекаменной болезнью путем формирования мотивации на здоровый образ жизни и оптимизации информационно-методического обеспечения, а также критерии оценки эффективности этой работы внедрены на базе урологического отделения ГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины; организации здравоохранения и общественного здоровья факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы: результаты исследования доложены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009; 2010); заседании регионального общества урологов на тему «Образ жизни больных мочекаменной болезнью» (Иваново, 2009), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010) международном симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Москва, 2010),

Первичная апробация работы состоялась 20 октября 2010 на совместном заседании кафедр организации здравоохранения и общественного здоровья ФДППО, общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины, урологии, физического воспитания, врачебного контроля и ЛФК ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Предложения выносимые на защиту.

1. Больные мочекаменной болезнью имеют большую в сравнении со здоровыми людьми распространенность социально-гигиенических факторов риска (употребление алкоголя, курение, неполноценный отдых, гиподинамия, нерациональное питание). Установлено, что возникновение заболевания не является для 91,6% больных стимулом к изменению образа жизни.

2. Медицинская активность подавляющего большинства больных с МКБ является низкой, при этом наиболее типичными проявлениями этого являются несвоевременное обращение к врачу, склонность к употреблению лекарств без назначения врача, невыполнение или неполное выполнение рекомендаций по лечебной диете, низкая информированность в вопросах здорового образа жизни и его особенностей при мочекаменной болезни. Во многом это обусловлено недостаточной ролью медицинских работников в информировании пациентов по вопросам образа жизни. Это подтверждают как данные опроса пациентов, так и анализ медицинской документации, в которой практически отсутствует информация о характеристике и рекомендациях по образу жизни.

3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни пациентов с МКБ существенно повышает их медицинскую активность и информированность, а также удовлетворенность предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Мигель, Мануэла Симба

выводы

1. За период с 2005 до 2009 года наблюдался рост как первичной заболеваемости, так и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения Российской Федерации (на 7,5% и 10,8% соответственно). Особенностью Ивановской области являлись более низкие в сравнении со среднероссийскими (на 4,5%) и средними по ЦФО (на 6,9%) уровни первичной заболеваемости и распространенности МКБ в 2009 году, но существенно более высокие темпы их роста за период 2005-2009 г. (39,3% и 38,2% соответственно).

2. Мочекаменная болезнь стабильно занимает первое место в структуре госпитализированной заболеваемости в урологическом отделении Ивановской областной клинической больницы, при этом материально-техническое и кадровое обеспечение отделения, увеличение объемов использования современных эффективных хирургических технологий (эндоскопических, контактной литотрипсии) позволили получить хорошие результаты лечения этой категории больных, за период 2007-2009 годы снизить показатели больничной летальности по данному заболеванию с 0,26% до 0,18%, увеличить долю исходов с улучшением с 91,3% до 95,1%.

3. Коммунально-бытовые условия жизни больных с МКБ у большинства являются достаточно благоприятными, однако каждый пятый среди больных МКБ не имеет необходимых коммунальных удобств, что затрудняет соблюдение гигиенических норм и требований. Материальное положение большинства больных с МКБ не позволяет им полностью выполнять медицинские рекомендации по лечению и оздоровлению образа жизни (отсутствуют материальные проблемы при покупке лекарств только у 23,71% пациентов, продуктов питания, необходимых для соблюдения диеты -у 31,07%).

4. У больных мочекаменной болезнью установлена более высокая (в сравнении со здоровыми) распространенность таких социально-гигиенических факторов риска как употребление алкоголя, курение,

179 неполноценный^ отдых, гиподинамия, нерациональное питание. Возникновение заболевания не является для 91,56% больных стимулом к изменению образа жизни.

5. Анализ отдельных компонентов образа жизни, имеющих наибольшее значение в профилактике рецидивного камнеобразования, позволил выявить существенные проблемы с питанием (однообразие у 51,94%, постоянное употребление острой, соленой, жареной пищи у 49,03%; постоянное несоблюдение режима питания у 32,04%, редкое употребление горячей пищи у 27,67%, многочасовые «голодания» у 71,42%), водным режимом (только 60,71% соблюдают норму выпиваемой в день жидкости), двигательной активностью (гиподинамия характерна для 28,91%, предпочтение пассивного отдыха - половины больных, редкое пребывание на воздухе - 44,48%).

6. Медицинская активность большинства больных с МКБ является низкой (при возникновении заболевания 56,59% обращаются за медицинской помощью только при значительном ухудшении состояния, 7,8% склонны к самолечению, каждый десятый респондент постоянно употребляет лекарства без назначения врача, а 72,41% делают это периодически, только 31,16% всегда четко выполняют медицинские рекомендации, а 5,81% - вообще их не соблюдают). Медицинская активность, связанная с заболеванием (МКБ) также является недостаточной для надлежащего лечения и метафилактики МКБ (только 7,46% всегда придерживаются рекомендованной диеты, только 6,49% всегда строго соблюдают рекомендованные ограничения в продуктах питания, 28,76% не считают нужным соблюдать водный режим, бросили курить при возникновении заболевания только 14,38%, употреблять спиртные напитки 10,75%, еще 25,12% уменьшили частоту и объем алкоголя).

7. Медицинская информированность больных с МКБ по вопросам образа жизни является недостаточной: только 43,18% знают свой тип камнеобразования, 46,44% не знают, какие лекарственные препараты и витамины им противопоказаны в связи с заболеванием, 41,85% не знают, какие лекарственные травы следует применять для лечения МКБ (хотя употребляют), только 13,63% точно знают показанные и противопоказанные продукты питания, 8,76% точно знают показанные и непоказанные минеральные воды.

6. Недостаточна роль медицинских работников в информировании пациентов по вопросам образа жизни: только 46,1% участников исследования получали рекомендации по питанию при МКБ от врача, однако 31,69% указали, что рекомендации были неконкретными, плохо понятными; каждый пятый никогда не получал рекомендаций по необходимому питьевому режиму; рекомендации по вопросам физической активности получали от врача только 16,76%, только 54,32% указали, что лечащий врач давал им рекомендации бросить курить, 55,35% - ограничить или прекратить употребление алкоголя, практически никто не получал рекомендации, дифференцированные в зависимости от типа камнеобразования.

7. Рекомендации врачей по образу жизни больных с МКБ практически не отражены в медицинской документации (тип камнеобразования указан в 2,5% историй болезни, только в 3,5% - подробно прописана рекомендуемая диета, в 7,5% - даны указания на необходимый водный режим; в 1,5% -рекомендации по соблюдению правил личной гигиены; ни в одной из историй не встретились рекомендации по санаторно-курортному лечению, физической активности, включению в диету пищевых компонентов, противостоящих конкретному типу камнеобразования.

8. Разработанный научно обоснованный комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни среди больных с МКБ существенно повышает их медицинскую активность (уровень медицинской информированности возрос почти в 2 раза, доля обратившихся для дальнейшей реабилитации - на 26%, уровень значимости этой информации -на 14,9%), а также удовлетворенность больных предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни (на 34,2%).

- разработать Форму информированного согласия пациента с МКБ, содержащую, в том числе сведения о том, что пациент подтверждает получение от врача полной, четкой, понятной информации по вопросам образа жизни (питания, водного режима, физической активности); создать базу информационных материалов, позволяющую использовать самые разные формы информирования пациентов (подбор и экспертная оценка медицинской и популярной литературы по вопросам образа жизни в целом и его особенностей при мочекаменной болезни, которую можно рекомендовать пациентам, находящимся на лечении; подбор и экспертная оценка сайтов в Интернете, содержащих информацию о МКБ и рекомендации по образу жизни больных, которые можно рекомендовать пациентам; разработка наборов наглядной информации для пациентов: тематических стендов, санбюллетеней, памяток, брошюр и т.д.). с помощью созданной базы проводить информационно-разъяснительную работу с пациентами с учетом индивидуальных особенностей каждого (наличия или отсутствия мотивации на изменение образа жизни, характеристики условий и образа жизни, уровня медицинской активности и информированности);

- осуществлять контроль за проведением данной работы с коррекцией выявленных проблем и недостатков;

- использовать для анализа результативности работы по пропаганде здорового образа жизни показатели информированности и значимости различных видов медицинской информации и удовлетворенности ее получением у пациентов с МКБ в формате мониторинга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наряду с биологическими и внешнесредовыми факторами, в формировании и развитии у определенной части населения мочекаменной болезни важную роль играют социально-гигиенические - образ и условия жизни, медицинская активность и информированность. Проведенные в разные годы исследования позволили изучить такие значимые для этиологии и патогенеза МКБ факторы как гиподинамия, нарушения режима и характер питания, бесконтрольный прием лекарств и витаминов, курение, злоупотребление спиртными напитками, нарушения водного режима и другие. Поэтому в лечении МКБ и профилактике рецидивного камнеобразования значимыми являются медико-организационные мероприятия по устранению этих факторов риска и изменению образа жизни.

В доступной литературе мы не встретили данных комплексных исследований, позволяющих дать подробную характеристику образа жизни больных с МКБ, их медицинской активности, в том числе при выполнении рекомендаций по образу жизни, медицинской информированности. Не встретились нам также данные о том, какие медико-организационные подходы к пропаганде здорового образа жизни используются в медицинских организациях, в том числе, в условиях урологических отделений стационаров. Это обусловило актуальность и значимость данного исследования.

Установлено, что за период с 2005 до 2009 года наблюдался рост как первичной заболеваемости, так и распространенности мочекаменной болезни у взрослого населения Российской Федерации (на 7,5% и 10,8% соответственно). Особенностью Ивановской области являлись более низкие в сравнении со среднероссийскими (на 4,5%) и средними по ЦФО (на 6,9%) уровни первичной заболеваемости и распространенности МКБ в 2009 году, но существенно более высокие темпы их роста за период 2005-2009 г. (39,3% и 38,2% соответственно).

Мочекаменная болезнь стабильно занимает первое место в структуре госпитализированной заболеваемости в урологическом отделении Ивановской

162 областной клинической больницы, при этом материально-техническое и кадровое обеспечение отделения, увеличение объемов использования современных эффективных хирургических технологий (эндоскопических, контактной литотрипсии) позволили получить хорошие результаты лечения этой категории больных, за период 2007-2009 годы снизить показатели больничной летальности по данному заболеванию с 0,26% до 0,18%, увеличить долю исходов с улучшением с 91,3% до 95,1%. В то же время, дополнительным потенциалом обладает внедрение методик пропаганды здорового образа жизни среди больных.

Социально-гигиенический портрет основной группы участников исследования может быть представлен следующим образом:

Это люди преимущественно среднего возраста, в равной степени мужчины и женщины, имеющие высшее или средне-специальное образование, по социальному статусу - рабочие или служащие, с давностью заболевания не менее года, чаще - более пяти лет. Соответственно, это лица с достаточным для формирования здорового образа жизни, медицинской активности и информированности образовательным и общекультурным уровнем, имеющие, как правило, сформировавшиеся установки на лечение заболевания.

При изучении и анализе образа жизни больных с мочекаменной болезнью получены следующие данные. Самооценка образа жизни у больных с МКБ является низкой (только 18,83% считают его здоровым), при этом особое внимание необходимо уделить весьма большой группе (40,92%), в которой пациенты не смогли определиться с ответом, т.к. это означает, что люди вообще не задумываются над той ролью, которую образ жизни играет в лечении МКБ и профилактике дальнейшего камнеобразования, не имеют мотивации на его оздоровление. У мужчин самооценка достоверно выше, чем у женщин, в то же время количество факторов, позволяющих охарактеризовать образ жизни как нездоровый, у них существенно больше.

В целом, среди неблагоприятных факторов образа жизни у больных МКБ по данным опроса на первом по распространенности месте находится употребление алкоголя (75,29 на 100 опрошенных), на втором - отсутствие возможностей для полноценного отдыха (71,31), курение (63,75), нерациональное питание (47,81), недостаточная физическая активность (43,82 на), психологическое неблагополучие (35,46), нарушения водного режима (23,11). При сравнении образа жизни больных с мочекаменной болезнью с лицами из группы контроля установлено, что он в, большей степени (различия статистически достоверны) отягощен такими факторами риска как. употребление алкоголя, курение, неполноценный отдых, гиподинамия, нерациональное питание. В то же время, такой фактор риска МКБ, как нарушения питьевого режима, более свойственен здоровым людям, видимо, в связи с тем, что больные с МКБ обращают на него большее внимание.

Установлены весьма существенные различия у мужчин и женщин: если для мужчин наиболее характерны приверженность вредным привычкам: курению и употреблению алкоголя (1 и 2-е ранговые места) и отсутствие возможностей для отдыха (3-е место), то для женщин: неполноценный отдых (1-е место), гиподинамия (2-е место), употребление алкоголя (3-е место).

Установлено, что само по себе возникновение заболевания (МКБ) не является стимулом к изменению образа жизни: 50,97% больных отметили весьма незначительные изменения, у 40,59% образ жизни не претерпел никаких изменений, и только для 8,44% возникновение заболевания послужило мотивацией к существенному изменению образа жизни. Это обусловливает необходимость ведения активной работы с больными в условиях медицинских учреждений.

Изучение отдельных компонентов (элементов) образа жизни позволило выявить следующие проблемы. Важнейшим направлением является оптимизация питания, соблюдение соответствующей диеты. Однако по нашим данным, для подавляющего большинства больных с МКБ (и эта доля больше, чем у здоровых и практически здоровых людей) характерно нерациональное, нездоровое питание. Достаточно большая часть (16,88%) питаются не чаще одного-двух раз в день, только один раз в день употребляют горячую пищу

21,1%, для 44,15% свойственно питание всухомятку, для 71,42% свойственно постоянное или периодическое переедание. Оценивают свое питание как неполноценное 22,08% (и еще 28,25% затрудняются в ответе), нерациональное - 39,93% (затрудняются в ответе 26,95%). В качестве характеристик нерационального питания большинство (51,94 на 100 опрошенных) отметили его однообразие, 49,03 на 100 опрошенных - частое употребление острой, соленой, жареной пищи; 32,04 - постоянное несоблюдение режима питания, 27,67 - редкое употребление горячей пищи.

В процессе исследования оценивался такой компонент образа жизни как двигательная активность. В основном, пациенты оценивают свою двигательную активность как среднюю, высокая характерна для 25,64%, низкая - для 28,91%, при этом мужчины значительно более активны по сравнению с женщинами. Занимаются спортом 17,53% респондентов, фитнесом - регулярно 19,48% и периодически 23,05%. Работа с постоянной (частой) двигательной активностью характерна для 36,03%, каждый пятый указал, что работа не связана с движением. Приблизительно равные группы больных с МКБ предпочитают активный и пассивный отдых. Рекомендация «чаще бывать на свежем воздухе» универсальна для всех - как больных, так и здоровых людей, однако весьма значительная доля респондентов (44,48%) указали, что им удается бывать на улице менее 2 часов в день, более 4 часов - только 13,96%.

Очень важным для человека с хроническим заболеванием компонентом здорового образа жизни является полноценный сон. К сожалению, 45,45% участников исследования отметили, что они спят менее 7 часов в сутки, 30,19% ложатся спать не раньше 24 часов, а 15,59% - позже. Только 34,74% пациентов охарактеризовали свой сон как крепкий, глубокий, спокойный, никогда не испытывают бессонницы 37,02%, подавляющее большинство (80,19%) по утрам постоянно или достаточно часто ощущают себя невыспавшимися и «разбитыми». Таким образом, проблемы со сном весьма характерны для больных с мочекаменной болезнью, и это необходимо учитывать при назначении терапии и режима.

Неотъемлемым компонентом в оценке образа жизни является приверженность вредным привычкам. В общей группе более половины (52,59%) курят, при этом доля курящих мужчин существенно превышает долю женщин (74,36 и 30,26% соответственно). Каждый пятый опрошенный курит более 20 сигарет в день, и по этому показателю «лидируют» женщины: если у мужчин таковых 20,7%, то у женщин - 28,26%. Приверженность к употреблению алкоголя также характерная черта участников исследования: 69,81% указали, что употребляют спиртные напитки (среди мужчин - 84,62%, женщин - 54,61%). Естественно, что объемы и качество напитков у респондентов различные, однако весьма большая часть (29,76% в общей группе, 37,12% мужчин и 18,07% женщин) выпивают чаще одного раза в неделю. Крепкие спиртные напитки предпочитают 44,65% (среди мужчин -56,81%, женщин - 25,3%), около трети - пиво, каждый пятый - вино. Отягощенность вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем) достоверно выше у больных МКБ в сравнении со здоровыми людьми.

При оценке условий жизни получены данные о том, что весьма велика доля лиц, имеющих неблагоприятные факторы: практически каждый пятый среди больных МКБ указал на то, что в месте его проживания отсутствуют какие-либо необходимые удобства (горячая вода, ванна или душ; туалет на улице), что затрудняет соблюдение гигиенических норм и требований. Это связано с тем, что 12,34% респондентов проживают в частном доме, 11,69% - в коммунальной квартире и 7,79% - в общежитии.

Специалисты соотносят возможность пациентов вести здоровый образ жизни, полностью и четко выполнять рекомендации по лечению и диагностике заболеваний с их материальным положением. Большинство респондентов характеризуют его как недостаточно благополучное (57,14%), 12,67% -неблагополучное. Более трети опрошенных утверждают, что их доходов хватает только на питание, оплату проживания и предметы первой необходимости, лишь каждый пятый указывает, что не испытывает особых материальных затруднений. Не имеют никаких материальных проблем при покупке лекарств только 23,71% пациентов, продуктов питания - 31,07%. Большинство больных испытывают материальные затруднения при оплате медицинских услуг постоянно (19,48%) или периодически (55,84%). При этом самыми «обременительными» для бюджета респондентов являются диагностические процедуры, операция и покупка лекарств (23,27, 22,41 и 21,4% соответственно), приблизительно каждый пятый испытывает затруднения при оплате любого вида медицинской услуги.

Важным компонентом образа жизни человека является его медицинская активность, отношение к своему здоровью, наличие мотивации к формированию здоровьесберегающего поведения, надлежащий уровень информированности по этим вопросам. Проведенное исследование позволило проанализировать соответствующие показатели как в общем, так и в отношении мочекаменной болезни. Более половины пациентов с мочекаменной болезнью (56,49%) обычно обращаются за медицинской помощью при возникновении заболевания (не только мочекаменной болезни, но любого) не сразу, а лишь при значительном ухудшении состояния, а 7,8% склонны лечиться самостоятельно. При этом женщины явно более склонны затягивать момент обращения за медицинской помощью. Практически каждый десятый респондент постоянно употребляет лекарства без назначения врача, а 72,41% делают это периодически, достоверно чаще занимаются самолечением женщины. Наиболее часто респонденты употребляют обезболивающие препараты, травы, витамины (с которыми больным МКБ следует быть чрезвычайно осторожными, особенно с аскорбиновой кислотой, которую принимают без назначения врача 22,3 на 100 опрошенных), антибиотики.

Одним из важнейших аспектов медицинской активности, оказывающим существенное влияние на результат лечения, является четкое выполнение рекомендаций врача. Подавляющее большинство больных (94,81%) отметили, что получали рекомендации врача по медикаментозному и оперативному лечению МКБ. В то же время обращает на себя внимание не только группа пациентов, отметивших, что рекомендаций они не получали (5,19%), но и те, кто оценил эти рекомендации достаточно негативно - как плохо понятные, неконкретные (24,32%). Характерно, что наибольшие претензии по этому поводу имели мужчины, среди которых практически треть недостаточно хорошо поняли, что им необходимо делать для лечения МКБ.

Весьма негативно характеризует медицинскую активность пациентов тот факт, что только 31,16% отметили, что всегда четко выполняют медицинские рекомендации (а среди мужчин - только каждый пятый). Наиболее неблагополучной по данному показателю группой являются 5,83% респондентов, указавших, что практически их не соблюдают, при этом прослеживается сильная прямая корреляционная связь между плохим пониманием и невыполнением рекомендаций. Среди причин несоблюдения назначений лидирует «забывчивость» (забыли вовремя принять лекарство, забыли прийти на прием) - 37,67 на 100 опрошенных страдают именно этим, затем следуют материальные затруднения - 32,53 на 100 опрошенных не имеют возможности заплатить за диагностическое обследование, купить лекарства и т.д. Однако 12,67 на 100 опрошенных объяснили небрежное отношение к рекомендациям тем, что не верят в эффективность назначенного лечения, а 9,24 на 100 опрошенных испытывают недоверие непосредственно к врачу, назначившему лечение.

Исследовалась информированность пациентов по вопросам, связанным с образом жизни, лечением МКБ и метафилактикой. Только 43,18% среди прооперированных участников исследования знали свой тип камнеобразования, хотя от него во многом зависит как лечение, так и метафилактика МКБ. Столь же неблагоприятная тенденция выявлена в отношении информированности респондентов о лекарственных препаратах, которые им противопоказаны в связи с их заболеванием: 39,28% указали, что противопоказания известны им не в полном объеме (приблизительно), 46,44% вообще не осведомлены по данному вопросу. Постоянно или периодически употребляют для лечения МКБ лекарственные травы 14,61 и 52,27% (соответственно). Однако только 9,09% респондентов уверены в том, что им точно известно, какие лекарственные травы им показаны и противопоказаны, около половины имеют только приблизительные знания об этом, а 41,85% это вообще не известно.

Специалисты - урологи единодушны в своем мнении о том, что весьма важным в лечении всех типов МКБ является полноценное здоровое питание с элементами диетотерапии, поэтому высокий уровень информированности пациентов в этих вопросах необходим, так же, как и~ четкое выполнение рекомендаций. Поэтому вызывает большую тревогу тот факт, что только 46,1% опрошенных указали, что врачом им были даны какие-либо рекомендации по питанию. При этом, практически четверть больных вообще не считают, что при мочекаменной болезни необходимо соблюдать диету. Однако еще более неблагоприятным является анализ соблюдения рекомендаций по диетотерапии: только 7,46% указали, что всегда придерживаются рекомендованной диеты, 37,98% - периодически, более половины вообще не выполняют рекомендации. И в данном случае мужчины более активны и дисциплинированны.

Известно, что при данном заболевании отдельные продукты питания противопоказаны или должны употребляться. Однако только 13,63% участников исследования уверены, что точно знают это обстоятельство, более половины ничего не знают об этом. При этом, даже обладая необходимой информацией, только 6,49% указали, что всегда строго соблюдают необходимые ограничения, около трети - периодически, а 61,04% не соблюдают вообще.

Целесообразно, чтобы пациенты с МКБ были проинформированы о том, какой у них рН мочи и какие продукты питания предпочтительно выбирать для его оптимизации. Однако, по нашим данным, только 16,56% опрошенных указали, что рН мочи им известен. Соответственно, весьма небольшая доля больных (15,91%) учитывают это обстоятельство при выборе продуктов питания. Однако среди тех, кто осведомлен о рН мочи, доля правильно подбирающих продукты значительно более высока (82,35%), между информированностью и активностью существует прямая сильная корреляционная связь (г=0,82).

Одним из принципов составления диеты при мочекаменной болезни является дача четких рекомендаций по применению витаминов и препаратов, содержащих микроэлементы. Однако только 11,36% респондентов указали, что врачом им даны конкретные и понятные рекомендации по применению витаминосодержащих препаратов, 20,13% имеют информацию из других источников и считают, что она может быть неточная, и наибольшая группа (68,51%) не имеет никакой информации о витаминах.

Лица, которые получали рекомендации о диетотерапии от врачей в большинстве (73,24%) отметили, что рекомендации носили конкретный характер, были четкими и понятными. Однако обращает на себя внимание, что 31,69% указали, что рекомендации были неконкретными, плохо понятными.

Соответственно, при отсутствии необходимой мотивации, весьма значительная часть пациентов (28,25%) не считают нужным соблюдать полученные от врача рекомендации. Таким образом, достаточное число больных с мочекаменной болезнью не получали или получали недостаточно конкретные рекомендации по диетотерапии, у них не сформированы представления о ее необходимости, и они недостаточно ответственно подходят к соблюдению этого важнейшего направления лечения.

Одним из значимых компонентов образа жизни при МКБ является соблюдение питьевого (водного) режима. Среди опрошенных большинство (71,42%) считают необходимым его соблюдать, каждый десятый считает это ненужным, и весьма велика доля вообще не задумывавшихся над этим вопросом (17,22%). Каждый пятый никогда не получал рекомендаций по необходимому питьевому режиму, который, прежде всего, предопределяет объем жидкости (1,5 - 2 литра), который ежедневно должен выпивать больной при отсутствии противопоказаний. Среди участников проведенного исследования данного правила придерживаются только 60,71% (при этом выявлена, достоверная разница по этому показателю у мужчин и женщин -56,41% и 65,13% соответственно). Весьма небольшое количество опрошенных

8,76%) указали, что им точно известно, какие минеральные воды, можно и нельзя употреблять при их типе мочекаменной болезни.

Рекомендации по вопросам физической активности получали от врача только 16,76% опрошенных. При этом все они утверждают, что эти рекомендации давались в ответ на вопрос самих больных о том, можно ли им заниматься спортом (фитнессом) и какими видами целесообразно заниматься. Отдельно изучен вопрос об информированности больных в отношении возможности плавания в открытых водоемах и их активности при соблюдении медицинских рекомендаций. Установлено, что получали от врача информацию о возможности плавания в водоемах, в том числе, в осенне-зимний период, только 25,32%., при этом запрета на купание и «моржевание» придерживаются только 11,53%, периодически нарушают его 46,15%, не придерживаются -42,32%.

Изучены также показатели, позволяющие оценить медицинскую активность больных с МКБ, связанную с отказом от вредных привычек (курением и злоупотреблением алкоголем). Весьма любопытно отметить, что при опросе тех, кто ранее курил и бросил, только 14,38% отметили, что это было связано с возникновением заболевания. Характерно, что доля мужчин, указавших на это, в 4 раза больше, нежели доля женщин, т.е. мужчины сильнее «мотивируются» наличием заболевания для отказа от курения по сравнению с женщинами. Весьма небольшая часть (23,46) указали, что при возникновении мочекаменной болезни уменьшили количество выкуриваемых в день сигарет. Только несколько более половины опрошенных (54,32%) респондентов указали, что лечащий врач давал им рекомендации бросить курить.

При изучении подобных аспектов в отношении употребления алкоголя вновь прослеживается тенденция, указывающая на то, что само по себе возникновение заболевания (в данном случае, мочекаменной болезни), не является мотивацией для улучшения образа жизни, в том числе, отказа от употребления алкоголя: только 10,75% из прекративших его употреблять и 25,12% из уменьшивших объемы спиртного связали это с возникновением у них МКБ, при этом значимых различий у мужчин и женщин не установлено. Большинство больных (55,35%) указали, что никогда не слышали врачебной рекомендации по употреблению алкоголя

Таким образом, установлено, что возникновение заболевания (в данном случае мочекаменной болезни) не стимулирует большинство больных к изменению образа жизни, что во многом связано с тем, что они не понимают его значения в лечении МКБ. Недостаточна и роль медицинских работников в. разъяснении этих вопросов, что требует разработки комплекса мероприятий в медицинских учреждениях по формированию здорового образа жизни пациентов с МКБ.

Рекомендации должны быть основаны на индивидуальном, дифференцированном подходе в зависимости исходного состояния образа жизни, факторов риска образа жизни в возникновении болезни, типа камнеобразования. Поэтому вполне обоснованными следует считать разработки специалистов, которые рекомендуют вносить в медицинскую документацию сведения, отражающие проводимые в стационаре диагностические, лечебные и информационные мероприятия, направленные на изменение образа жизни. Проведенное методом выкопировки из карт стационарного больного и экспертного анализа исследование позволило выявить, насколько эта рекомендация реализуется на практике. Ни в одной из историй болезни не встретились записи о возможных этиологических факторах социально-гигиенического характера у конкретного пациента (гиподинамии, факторов питания, бесконтрольного употребления витаминов и лекарственных препаратов; нарушениях водного режима и т.д). Вообще, никаких сведений об образе жизни больных с мочекаменной болезнью в медицинской документации не найдено. Тип камнеобразования отражен только в 2,5% историй, значительно чаще фигурирует тип кристаллоурии - в 33%. В большинстве историй (91,5%) диета не прописана (встречается только рекомендация «лечебная диета» или даже она отсутствует), в 5% - прописана кратко и только в 3,5% - достаточно четко и подробно. Только в 7,5% историй есть краткие указания на необходимый больному водный режим (преимущественно в виде указаний на рекомендуемый дневной объем жидкости). Только в 14% изученных историй болезни встречаются весьма краткие, неподробные рекомендации по использованию лекарственных трав. Несколько чаще (в 38%) встречались краткие рекомендации по употреблению минеральных вод, в 2% случаев расписанные подробно и четко. Ни в одной из историй не встретились рекомендации по санаторно-курортному лечению, физической активности. Очень кратко в 49% прописаны рекомендации по дальнейшему наблюдению и диспансеризации пациентов.

В то же время, анализ нормативно-правовой базы оказания помощи больным с МКБ позволил установить, что работа по первичной, вторичной профилактике мочекаменной болезни, работа по оздоровлению образа жизни нормативно регламентирована (в Приказе № 966н от 8 декабря 2009 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями»), что предполагает создание организационного ее обеспечения. Понятно, что медико-организационные возможности по изменению образа жизни в условиях стационара ограничены как временем, так и иными приоритетными задачами стационарного лечения. Однако в этих условиях вполне реально реализовать две важные задачи:

1) сформировать мотивацию на изменение образа жизни, прежде всего за счет разъяснения его роли и роли самого пациента в лечении и вторичной профилактике МКБ;

2) создать условия для повышения информированности больных по вопросам образа жизни и его особенностей в зависимости от типа камнеобразования.

Необходимо разработать и внедрить полноценную систему информирования пациентов по этим вопросам. Она была разработана на основе полученных в результате исследования данных об образе жизни больных с МКБ и апробирована в ходе организационного эксперимента на базе урологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница Ивановской области» в 2009-2010 годах.

Внедрение системы информирования проходило в несколько этапов. Первый этап - подготовка условий для проведения данной работы:

Шаг 1. Повышение квалификации врачей-урологов, клинических ординаторов по специальности «урология», принимающих участие в лечебном процессе, по вопросам образа жизни и его особенностях при МКБ. Научным обоснованием необходимости этой работы явился тот факт, что именно беседа с врачом для 80 из 100 опрошенных является самым оптимальным источником информации, в том числе об образе жизни.

Реализация мероприятий в рамках этого подэтапа (обучение врачей на циклах ОУ, ТУ, проведение иных информационных мероприятий, выпуск информационных писем) позволила существенно повысить информированность и грамотность врачей и клинических ординаторов по вопросам образа жизни больных с МКБ, направлениях и возможностях его изменения (что показали данные сопоставления результатов вводного и заключительного (экзаменационного) тестирования, а также сформировать мотивацию на ведение данной работы.

Шаг 2. Совершенствование ведения медицинской документации (документального закрепления сведений об образе жизни, рекомендаций по его изменению у больных мочекаменной болезнью). В рамках этого подэтапа все врачи были четко проинструктированы о требованиях, предъявляемых к документации, была разработана и внедрена Форма информированного согласия для больных с МКБ, включающая запись о полноте, доступности и достаточности полученной пациентом информации об образе жизни.

Шаг 3. Создание базы информационных материалов, позволяющей использовать самые разные формы информирования пациентов:

- подбор и экспертная оценка медицинской и популярной литературы по вопросам образа жизни в целом и его особенностей при мочекаменной болезни, которую можно рекомендовать пациентам, находящимся на лечении.

- подбор и экспертная оценка сайтов в Интернете, содержащих информацию о МКБ и рекомендации по образу жизни больных, которые можно рекомендовать пациентам. разработка наборов наглядной информации для пациентов: тематических стендов, санбюллетеней, памяток, брошюр.

Информационные материалы разрабатывались автором и наиболее квалифицированными врачами отделения с учетом следующих требований: актуальность, научность, современность и достоверность приводимых сведений; преемственность и взаимосогласованность различных форм и компонентов системы информационных материалов; обеспечение строгой методологии создания материалов, использование при работе только качественных источников информации; экспертная оценка и утверждение всех информационных материалов ведущими специалистами в сфере урологии и организации здравоохранения и общественного здоровья; соблюдение требований к стилю изложения в материалах для пациентов.

Второй этап - внедрение информационной системы в работу отделения. В свою очередь, на данном этапе были выделены следующие шаги:

Шаг 1. «Диагностика проблем образа жизни» - так условно была названа работа по установлению у каждого конкретного пациента индивидуальных особенностей его образа жизни, медицинской активности, установок на оздоровление образа жизни, компонентов образа жизни, способствующих и препятствующих эффективному и результативному лечению, профилактике дальнейшего камнеобразования. Для этого использовался опросник, разработанный на основе того, который позволил провести исследование, однако его сокращенный вариант.

Шаг 2. На этом подэтапе в зависимости от результатов диагностики проблем, работа проводилась с конкретным пациентом с помощью трех блоков информации, подбираемых каждому индивидуально (1 блок - общая информация - понятие и содержание здорового образа жизни, его роль в формировании и сохранении здоровья, образ жизни при хронических заболеваниях и его роль в лечении; понятие и содержание медицинской активности; роль больного в борьбе с заболеванием; 2 блок - образ жизни при МКБ - роль образа жизни во вторичной профилактике; особенности образа жизни в зависимости от типа камнеобразования; 3 блок: индивидуальные рекомендации по образу жизни при различных типах камнеобразования).

Третий этап включал мероприятия по контролю за ведением информационной работы с пациентами; оценку результатов этой работы методом мониторинга показателей информированности, значимости информации для пациентов и удовлетворенности ее предоставлением; коррекцию выявленных проблем.

Такие критерии как повышение медицинской информированности, значимости информации об образе жизни для пациента и удовлетворенности ее предоставлением вполне могут быть отслежены уже в условиях стационарного отделения. Очевидно, что результат информирования пациента о различных аспектах его лечения и вторичной профилактики во многом зависит от того, насколько важной считает сам пациент эту информацию. При проведении исследования мы обозначили этот показатель как «значимость информации». Изучение значимости информации проводилось при поступлении пациента, до начала проведения работы по информированию («исходная значимость») и перед выпиской, после окончания работы по информированию («итоговая значимость»). У пациентов изначально отмечалась недооценка значимости всех видов информации, касающейся образа жизни. После проведения комплекса информационно-просветительских мероприятий приоритеты в значимости различных видов информации изменились. Установлено общее повышение уровня значимости информации (с 4,21 до 4,84, что составило 14,9%), а также значимости всех видов информации о различных аспектах образа жизни: об образе жизни в целом (рост составил 30,9%), физической активности (28,0%), санаторно-курортном лечении (27,8%), лекарственных травах (26,1%), минеральных водах (24,9%), водном режиме (22,6%), питании при МКБ (16,3%), типе камнеобразования (11,6%). Это свидетельствует о том, что проводимая работа по повышению информированности существенно влияет на понимание важности, роли этих сведений для успешного и эффективного лечения мочекаменной болезни.

Изучалась удовлетворенность пациентов той информацией, которую они получают в связи с заболеванием и лечением в урологическом отделении от медицинских работников. При этом имелось,в виду не содержание информации (т.к., например, информация о заболевании или его прогнозе может быть неприятна пациенту), а насколько она понятно, доходчиво, грамотно доведена до пациента, насколько удовлетворяет ее объем, форма информирования и т.д. Исходный уровень и структура удовлетворенности оценивались через неделю после пребывания больных, т.к. определенный объем информации уже был получен и можно было ее оценить. Итоговый уровень и структура удовлетворенности оценивались после проведения работы по повышению информированности пациентов о различных аспектах образа жизни, непосредственно перед выпиской. Изначально больные были наиболее удовлетворены предоставлением информации о заболевании (4,06±0,019), прогнозе (3,72±0,079), консервативном и хирургическом лечении (3,57±0,059 и 3,41±0,059 соответственно). Все вопросы, касающиеся образа жизни, вызывали меньшее удовлетворение, при этом последние ранговые места занимали информация об образе жизни в целом (3,13±0,079), водном режиме (3,11±0,079) и физической активности (3,08±0,079). Проведенная работа повысила их удовлетворенность полученной от медицинских работников информацией, как в общем (с 3,33 до 4,47, что составило 34,2%), так и в отношении отдельных аспектов. Наибольшее повышение удовлетворенности отмечено в отношении информации об образе жизни в целом (рост составил 48,9%), физической активности (47,7%), минеральных водах (45,8%), санаторно-курортном лечении (43,6%), диете (42,6%), типе камнеобразования (41,7%).

Проведена также оценка уровня исходной (при поступлении) и итоговой (перед выпиской) информированности больных с МКБ по вопросам образа жизни. Наибольший рост информированности отмечен в отношении роли образа жизни в лечении, употребления лекарственных препаратов, лекарственных трав, питания при МКБ. Отмечено повышение уровня информированности больных по вопросам образа жизни почти в 2 раза.

Установлен еще один положительный факт, свидетельствующий об эффективности пропаганды здорового образа жизни и ее роли в повышении медицинской активности больных. По данным городского урологического центра, в который направляются все впервые выявленные больные с мочекаменной болезнью, доля лиц, обратившихся для дальнейшей реабилитации, составляла 73%, т.е. практически каждый четвертый не доходил до Центра. Анализ этого показателя после б месяцев, в течение которых проводился комплекс мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, позволил установить его рост до 92% обратившихся (26%).

Таким образом, работа по совершенствованию информирования пациентов с мочекаменной болезнью существенно повышает не только их удовлетворенность предоставлением информации (рекомендаций) по образу жизни, но и уровень значимости этой информации. Показатели значимости и удовлетворенности пациентов информацией могут использоваться как критерии результативности при проведении в урологических отделениях работы по оздоровлению образа жизни больных с МКБ и применяться в формате мониторинга.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мигель, Мануэла Симба, 2011 год

1. Агаларова, Л. С. Роль врача общей практики в формировании здорового образа жизни Текст. / Л. С. Агаларова // Здравоохранение Российской Федерации. 2006: - № 4. - С. 44-47.

2. Александров, В. П. Этиология и патогенез уролитиаза (Клинико-биохимические и иммунологические аспекты) Текст. / В. П. Александров // Дисс. Д.м.н.,- Л.- 1988. С. 453.

3. Аляев, Ю. Г. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения Текст. / Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, В. И. Руденко и др. // Врачебное сословие. № 4. - 2004. - С. 4-9.

4. Аляев, Ю. Г. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью Текст. / Ю. Г. Аляев, В. И. Руденко, Е. В. Философова // Урология. 2004. - Т. 12, № 8. - С. 534-541.

5. Аляев, Ю. Г. Метафилактика мочекаменной болезни Текст. / Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, В. С. Саенко. М., 2007. - 350 с.

6. Аляев, Ю. Г. Клиническое значение физико-химического исследования состава мочевых камней и мочи Текст. / Ю. Г. Аляев, Г. М. Кузьмичева, В. И. Руденко // Урология. 2009. - №1. - С. 5-9.

7. Абдуллин, И. И. Мочекаменная болезнь. Коррекция обменных нарушений при мочекаменной болезни Электронный ресурс. / И. И. Абдуллин // http://gradusnik.ru.

8. Ю.Анциферов, М. Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом Текст. / М. Б. Анциферов // Сахарный диабет. -1999. -№ 1. С.45-50.

9. Арефьев, А. Л. Поколение, которое теряет Россия Текст. / А. Л. Арефьев // Социологические исследования. 2002. - № 8. - С. 97-105.

10. Базелюк, Л. Т. Функционально-метаболические изменения клеток печени и почек при воздействии физических факторов (обзор) Текст. / Л. Т. Базелюк, Р. А. Мухаметжанова // Гигиена и санитария. 2003. - № 2. - С. 76-77.

11. З.Барановский, А. Ю. Диетология: Руководство Текст. / А. Ю. Барановский. СПб.: Питер, 2008 - 544 с.

12. Борисов, В. В. Мочекаменная болезнь Электронный ресурс. / В. В. Борисов. -2010. http://netkamney.ru/public.

13. Вайнберг, 3. С. Клиническая урология для врача поликлиники Текст. / 3. С. Вайнберг. М.: Медпрактика, 2000. - С. 86-89.

14. Виноградов, П. А. Физическая культура и здоровый образ жизни / П. А. Виноградов Текст.- М.: Мысль, 1999.- 288 с.

15. Власова, А. В. Анализ типичной практики ведения больных инфарктом миокарда как этап моделирования затрат на применение нитратов Текст. / А. В. Власова, П. А. Воробьев, Е. Ю. Спивак // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 8. - С. 58.

16. Вощула, В. И. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика Электронный ресурс. / В. И. Вощула, 2010. // www.UroBel.UroWeb.ru

17. Вязьмин, А. М. Субъективная оценка здоровья и мотивация на его укрепление трудоспособного городского населения Европейского Севера

18. России Текст. / А. М. Вязьмин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - № 6. - С. 5-8.

19. Вялков, А.И. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия Текст. / А. И. Вялков, Р. Г. Оганов. М., 2001.

20. Галстян, Г. Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты Текст. / Г. Р. Галстян: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1993.

21. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью Электронный ресурс. ВОЗ, 2004. - 18 с. - http://www.who.Int.

22. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 г. Текст. // Здравоохранение Российской Федерации. 2007.- № 1,- С. 3-9.

23. Гресь, А. А. Коррекция метаболических нарушений при мочекаменной болезни: Методические рекомендации Электронный ресурс. / А. А. Гресь, Д. М. Ниткин, В. И. Вощула. Минск, 2004. - http://urobel. uro-web.ru/science/guidelines/urolithiasismetabolic.

24. Гублер, Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии Текст. / Е. В. Гублер. JL: Медицина, 1990. - С. 71-75.

25. Гурылева, М. Э. Проблемы информированности пациента и эффективности лечения Текст. / М. Э. Гурылева // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке», 2830 сентября 2000 года. М., 2000. - С. 23-25.

26. Дасаева, JI. А. Современные представления об этиологии и патогенезе формирования мочевых камней Электронный ресурс. / JI. А. Дасаева, Е. М. Шилов, С. Н. Шатохина // Нефрология и диализ. 2003. - Т. 5. -№2 - http://www.nephro.ru/magazine/article.

27. Джавд-Заде, С. М. М.-оглы. Мочекаменная болезнь в эндемическом регионе: этиопатогенез, клиника, лечение Текст. / С. М1 М*. -оглы Джавд-Заде// Автореф. дисс. д-ра мед. Наук. М*., 1997. - 29 с.

28. Дзеранов, Н. К. Влияние минеральной воды «ТИБ-2» на обменные процессы у больных мочекаменной болезнью, Текст. / Н. К. Дзеранов, Д. А. Бешлиев, А. А. Голованов и-др. // Урология. 2000. - № 3. - 15-17.

29. Дзеранов, Н. К. Лечение мочекаменной болезни: реалии сегодняшнего дня Электронный ресурс. / Н. К. Дзеранов // Здоровье Украины. -2006. № 4. - http://health-ua.com/articles/1235.html.

30. Дзеранов, Е. К. Современные подходы к диагностике и лечению мочекаменной болезни у детей Электронный ресурс. / Н. К. Дзеранов // Лечащий врач. 2010. - № 4. - http://www.lvrach.ru.

31. Дзеранов, Н. К. Лечение мочекаменной болезни — комплексная медицинская проблема Текст. / Н. К. Дзеранов // Урология. 2003. - С. 1822.

32. Добреньков, В. И. Российское общество: современное состояние и перспективы. От социологии кризиса к социологии надежды Текст. / В. И. Добреньков // Социология. 2004. - № 1. - с. 26 - 37.

33. Егорова, А. М. Организация комплексной профилактики мочекаменной болезни у рабочих в черной металлургии Текст. / А. М. Егорова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - №2. - С. 12 -16.

34. Журавлева, И. В. Самосохранительное поведение как фактор здоровья Текст. / И. В. Журавлева // Кн.: Медицинская география и экология человека. М., 1987. - 156 с.

35. Журавлева, И. В. Самосохранительное поведение подростков и заболевания передающиеся, половым путем Текст. / И. В. Журавлева // Социологические исследования. 2000. - № 5. - С. 66-74.

36. Журавлева, К. И., Титова, И. А. Роль профилактической активности в снижении заболеваемости Текст. / К. И. Журавлева, И. А. Титова //

37. Кн.: Комплексные социально-гигиенические исследования. М., 1988*. -178 с.

38. Ивахненко, Г. А. Здоровье московских студентов: анализ самосохрани-тельного поведения Текст. / Г. А. Ивахненко-// Социологические исследования. 2006. - № 7. - С.78-81.

39. Измеров, Н. Ф. Национальная система медицины труда как основа сохранения здоровья работающего населения России Текст. / Н. Ф. Из-меров // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 1. - С. 7 -8.

40. Имашева, Н. Б. Основы рационального питания Текст. / Н. Б. Имаше-ва, Ю. С. Тарасов. Самара, 2000 - 152 с.

41. Камаев, И. А. Динамика заболеваемости и особенности медицинского обслуживания студентов Текст. / И. А. Камаев, О. Л.Васильева // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 1. - С. 18-22.

42. Канашинский, А. Л. Факторы окружающей среды как причина формирования очагов эндемического уролитиаза Текст. / А. Л. Канашинский // Автореф. дисс. канд. мед. Наук. Благовещенск, 1989. - 21 с.

43. Карпухин, И. В. Санаторно-курортное лечение больных мочекаменной болезнью и мочекаменными диатезами Текст. / И. В. Карпухин, А. А. Ли // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2001. № 2. - С. 49-53.

44. Клейменов, Д. Я. Физиология, биохимия и фармакология мочеобразо-вания: Учеб. Пособие Текст. / Д. Я. Клейменов, Г. Д. Аникин. М., 2003. - 227 с.

45. Кобринский, Б. А. Телемедицина в системе практического здравоохранения Текст. / Б. А. Кобринский. М.: МЦФЭР, 2002. - 176 с.

46. Козупица; В. С. Болезни образа жизни Электронный ресурс. 2010 / В. С. Козупица // http://www.centxe-little.ru/obraz.html.

47. Колпаков, И. С. Мочекаменная болезнь: учебное пособие Текст. / И. С. Колпаков. М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 224 с.

48. Комаров, Г. А. Консолидация усилий органов здравоохранения, врачей и Русской православной церкви в формировании здоровья нации Текст. / Г. А. Комаров, А. Н. Бабурин, М. В. Манько // Здравоохранение РФ. 2007. - № 5. - С. 50-51.

49. Коновалов, О. Е. Характеристики медицинской активности городских семей по воспитанию здорового ребенка Текст. / О. Е. Коновалов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. -№ 3. - С. 3-8.

50. Коновалов, О. Е. Отношение городских жителей к здоровью Текст. / О. Е. Коновалов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. №2. - С. 11-15.

51. Константинов, В. Б. Здоровье индикатор развития человека и общества Текст. / В. Б. Константинов, Н. Ф. Копейкин // Здравоохранение РФ. - 2001. - № 3. - С. 56-57.

52. Кучеренко, В. 3. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению: учеб. пособие для вузов Текст. / [В. 3. Кучеренко и др.] ; под ред. В. 3. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 265 с.

53. Лисицин, Ю. П. Образ жизни и здоровье населения Текст. / Ю. П. Лисицын. М.: Знание, 1982. - 40 с.

54. Лисицин, Ю. П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Проблемные лекции: Учебное пособие Текст. / Ю.П. Лисицын. М.: Медицина, 1992. - 512 с.

55. Лисицын, Ю. П. Теории медицины на стыке веков XX и XXI Текст. / Ю.П. Лисицын - М., 1998.

56. Лифляндский, В. Г. Лечебные свойства пищевых продуктов Текст. / В. Г. Лифляндский М.: Терра, 1996. - 177 с.

57. Лобыкина, Е. Н. Научно-организационные подходы в области пропаганды знаний о рациональном питании Текст. / Е. Н. Лобыкина, О. И.

58. Хвостова, В. 3. Колтун // Здравоохранение Российской Федерации. -2007.-№1.-С. 32-36.

59. Лопаткин, Н. А. Схемы лечения: урология Текст. / Н. А. Лопаткин, Т. С. Перепанова. М.: Литера, 2006. - С. 33-43.

60. Лубышева, Л. И. Социология физической культуры и спорта: Учебное пособие Текст. / Л. И. Лубышева. М.: издательский центр "Академия", 2001. - 240 с.

61. Макарова, Г. А. Фармакологическое обеспечение в системе подготовки спортсменов Текст. / Г. А. Макарова. М.: Советский спорт, 2003. -160 с.

62. Макарова, Г. А. Медицинский справочник тренера Текст. / Г. А. Макарова, С. А. Локтев. М.: Советский спорт, 2005. - 587 с.

63. Марков, В. В. Основы здорового образа жизни и профилактика болезней: Учеб. пособие для студентов высш. пед. учеб. Заведений Текст. / В. В. Марков М., 2001. - 256 с.

64. Мартыненко, А. В. Медико-социальная работа в России (основные положения конференции) Текст. / А. В. Мартыненко // Медицина и социальная работа. М., 1998.

65. Мубаракшина, Т. Ш. Водно-солевой обмен и функция почек у женщин в условиях высокой температуры и высокой относительной влажности воздуха Текст. / Т. Ш. Мубаракшина // Автореф. дис. . канд. биол. наук. Ставрополь, 1989.

66. Миняев, В. А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов Текст. / Под ред. В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова. М.: Медпресс-информ, 2002. - С.76-113.

67. Назаров, Т. X. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мочекаменной болезни Текст. / Т. X. Назаров // Автореф. Канд. Дисс. 15.06.2009.

68. Неймарк, А. И. Использование минеральной воды "Серебряный ключ"в послеоперационном лечении больных нефролитиазом, перенесшихдистанционную ударно-волновую литотрипсию Текст. / А. И. Ней-марк, А. В. Давыдов // Урология. 2003. - № 4. - С. 44-46.

69. Неймарк, А. И. Применение питьевой минеральной воды в комплексном лечении больных нефролитиазом Текст./ А. И. Неймарк, А. В. Давыдов, А. В. Бунков и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии-и-лечебной физической культуры. 2005. - № 3. - С. 32-34.

70. Неймарк, А. И. Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края Текст. / А. И. Неймарк, А. В. Давыдов, Е. Ф. Левицкий и др. Новосибирск : Наука, 2008. - 136 с.

71. Никифоров, Г. С. Здоровье как системное понятие Текст. / Г. С. Никифоров. СПб.: Питер, 2000 - 316 с

72. Оганов, Р. Г. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения Текст. / Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, Г. Я. Масленникова, А. Д. Деев // Российские Медицинские Вести. 2001. - № 3. - С. 34-38.

73. Павлов, Ю. И. Роль медицинских сестер в системе оказания помощи, больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы Текст. / Ю. И. Павлов // Медицинская помощь. 2004. -№ 6. - С. 53-55.

74. Решетников, А. В. Медико-социологический мониторинг Текст. / А. В. Решетников. М.: Медицина, 2003. - 1048 с.

75. Решетников, А. В. Современные социальные изменения в общественном здоровье и моделях медицины Текст. / А. В. Решетников //Социология медицины. -2006. №1. - С. 3 -9.

76. Рыбина; И. JI. Влияние различных факторов на оценку метаболических нарушений у пациентов- с мочекаменной болезнью Текст. / И. JI. Рыбина // Здравоохранение. 2005. - № 6. - С. 19-21.

77. Рыбина, И. JI. Критерии выявления типа метаболических нарушений при мочекаменной'болезни Текст. / И. Л. Рыбина // Медицинские новости. 2005. - № 11. - С. 111-114*.

78. Рыбина, И. JI. Критерии оценки риска камнеобразования под влиянием высокоинтенсивных физических нагрузок Текст. / И. JT, Рыбина // Вестник спортивной науки. 2006. - № 3. - С. 33 - 35.

79. Рывкина, Р. В. Образ жизни населения России: социальные последствия реформ 90-х годов Текст. / Р. В. Рывкина // Социологические исследования. 2001. - №4. - С.32-39.

80. Самыгин, П. С. Девиантное поведение молодежи : учеб. пособие Текст. / П. С. Самыгин. Ростов н/Д : Феникс, 2006. - 440 с.

81. Сивохина, И. К. Справочник по лечебному питанию Текст. / И. К. Си-вохина. М., 2009. - 352 с.

82. Сидоров, А. П. Рациональное питание и нормальный вес человека Текст. / А, П. Сидоров. М., 2009. - 88 с.

83. Симченко, Н. И. Роль воды в лечении и профилактике мочекаменной болезни Электронный ресурс. 24.12.2008 / Н. И. Симченко // http ://andro-urology .com/index.php.

84. Тиктинский, О. JI. Мочекаменная болезнь: практическое пособие Текст. / О. JI. Тиктинский, В. П. Александров. М., 2000. - 342 с.

85. Фронштейн, Р. М. Урология Текст. / Р. М. Фронштейн. М.: Медгиз, 1949. - С. 147.

86. Черепанова, Е. В. Факторы риска метаболических нарушений у детей с мочекаменной болезнью: автореф. дисс. канд. мед. наук Текст. / Е. В. Черепанова -М., 2008.- 163 е.: ил.

87. Черненко, В. В. Мочекаменная болезнь: пути усовершенствования про-тиворецидивного лечения Текст. / В. В. Черненко // Здоровая Украина. 2007. - № 18. - С. 62-63.

88. Черненко, В. В. Современные подходы к про- и метафилактике мочекаменной болезни Текст. / В. В. Черненко, JI. М. Штильвасер, Н: И. Желтовская- // Врачебное сословие. 2007. - № 3. - С. 20-23.

89. Черносвитов, Е. В. Лекции по социальной медицине Текст. / Е. В. Черносвитов М.: Владос, 2001. - 145 с.

90. Чумаков, Б. Н. Валеология Текст. / Б. Н. Чумаков. М.: Российское педагогическое агентство, 1997.- 245 с.

91. Akimoto, М. Treatment of Urolithiasis. Текст. /М. Akimoto, Е. Higashiha-ra, Н. Kumon // Recent Advances in Endourology, Vol. 3 2001, IX, 188 p. 43 illus., Hardcover.

92. Atan, L. High kidney stone risk in men working in steel industry at hot Temperatures Текст. / L. Atan, C. Andreoni, V. Ortiz et al. // Urology. 2005. -№65 (5).-P. 858—861.

93. Baggio, B. Genetic and dietary factor in idiopatic calcium nephrolithiasis. What do we have, what do we need? Текст. / В. Baggio. // J Nephrol. -1999. № 12/61. - P. 371-374.

94. Banu, A. F. Risk factors for nephrolithiasis in children Текст. / Banu Acar, F. Inci Arikanl, Serhat Emeksiz. // World Journal of Urology. 2008. -Volume 26. Number 6. - P. 88-90.

95. Bastian, H. P. The value of standard diet in urolithiasis. Текст. / H.P. Bastian, W. Vahlensieck // Eur Urol. 1995. № 1(5). - P. 235-237.

96. Bergsland, К. J. Influence of gender and age on calcium oxalate crystal growth inhibition by urine from relatives of stone forming patients. Текст. К. J. Bergsland Kinder, J. M. Asplin// J. Urol-2002.-V. 167.-P. 2372-2376.

97. Biyikli, N. K. Hypercalciuria and1 recurrent urinary tract infections: incidence and symptoms in children over. 5 years of age Текст. / N.K. Biyikli, H. Alpay, T. Guram/ZPediatr. Neph. 2005. - № 20. - P: 1435-38.

98. Bohles, H. Antibiotic treatment-induced tubular dysfunction as a risk factor for renal stone formation in cystic fibrosis Текст. / H. Bohles, B. Gebhardt, T. Beeg, et al. // J. Pediatr. 2002. - № 140. - P. 103.

99. Borghi, L. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. Текст. / L. Borghi, T. Schianchi, T. Meschi et al. // N. Engl J. Med. 2002. № 346. - P. 77-84.

100. Curhan, G. C. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones Текст. / G.C. Curhan, W.C. Willett, E.B. Rimm// N. Engl. J. Med. 1993. - № 328. - P. 833-838.

101. Curhan, G. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women Текст. / G. Curhan, W. Willett, F. Speizer // Ann Intern Med. 1997. - № 126.-P. 497-504.

102. Curhan, G.C. Twenty-four-hour urine chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Текст. / G.C. Curhan, W.C. Willett, F.E. Speizer // Kidney Int. 2001. - № 59. - P. 2290-2298.

103. Curhan, G. C. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women (Nurses' Health Study II) Текст. / G.C. Curhan, W.C. Willett, F.E. Speizer // Arch Intern Med. 2004. - № 164. - P. 885-891.

104. Daund, M. Depistage et diagnostic des lithiasis medicament uses Текст. / M. Daund // Ann. Biol. Clin. 1983. - V.41. - P. 239.

105. Eric, N. T. Dietary Factors and the Risk of Incident Kidney Stones in Men: New Insights after 14 Years of Follow-up Текст. / N. Т. Eric, J. S. Meir, C. Gary // J Am Soc Nephrol. 2004. - № 15. - P. 3225-3232.

106. Eric, N. T. Oxalate Intake and the Risk for Nephrolithiasis Текст. / N. Т. Eric, С. С. Gary // Journal of the American Society of Nephrology. -2007.-№2204.-P. 2198.

107. Gokce, C. Use of random urine samples to estimate total urinary calcium and phosphate excretion Текст. / С. Gokce, О. Gokse, С. Baydinc et al. // Arch. Intern. Med. 1991. - № 151. - P. 1587-1588.

108. Hall, W.D. Risk factors for kidney stones in older women in the Southern United States Текст. / W.D. Hall, M. Pettinger A. Oberman et al. // Fv J Med Sci. 2000.-№ 322(1).-P. 12-18.

109. Hathcock, J. N. Risk assessment for vitamin D Текст. / J. N. Hath-cock, A. Shao, R. Vieth // Am. J. Clinical Nutrition. 2007. № 85(1). - P. 6 - 18.

110. Hess, B. Nutritional aspects of stone disease Текст. / В. Hess // Endocrinol Metab Clin North Am. 2002. № 31. - P. 1017-1030.

111. Holmes, R. P. The impact of dietary oxalate on kidney stone formation Текст. / R. P. Holmes, D.G. Assimos // Urol Res. 2004. - № 32. - P. 311-316.

112. Hooton, Т. M. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Текст. / Т. M. Hooton, W. E. Stamm // Infect Dis Clin North Am. 1997. - № 11. - P. 551-581.

113. Julie, A. N. Medical Evaluation and Treatment of Urolithiasis Электронный ресурс. / A. N. Julie, B. L. Marc // Pediatric Clinics of North America 2006. - V. 53, № 3 - http://www.mdconsult.com

114. Kmiecik P. L. Diagnostik, treatment ofurolitiasis Текст. / P. L. Kmiecik // 1997.-54 (5).-335-43 S

115. Lee, I. M. Physical Activity and coronary heart disease in women: is "no pain, no gain" passe Текст. /1. M. Lee, К. M. Rexrode, N. R. Cook // JAMA. 2001. - V. 285. - P. 1447-1454.

116. Levine, M. Vitamin С pharmacokinetics in healthy volunteers: Evidence for a recommended dietary allowance Текст. / Levine M., Conry-Cantilena C., Wang Y. // Proc Natl Acad Sci U S A. 1996. - V. 93. - P. 3704-3709.

117. Linden; W. Psychosocial intervention for patient with coronary artery disease: a meta-analysis Текст. / Linden W., Stossel C., Maurice J. // Arch. Intern. Med. 1996. - V. 156. - P. 745-752.

118. Murray, C. J. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 Текст. / С. J. Murray, A. D. Lopez Global Burden of Disease Study. // Lancet. - 1997. - №. 349. - P. 1498-1504.

119. Oldridge, N. B. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials Текст. / N. В. Oldridge, G. H. Guyatt, M. E. Fischer // JAMA. 1998; - № 260. - P. 945-950.

120. Parks, J.H.Urine stone risk factors in nephrolithiasis patients with and without bowel disease Текст. / J. H. Parks, E. M. Worcester, R. C. O'Connor // J Urol. 2005. - V. 173, № 3. - P. 866-867.

121. Phillip, M. Nephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention Текст. / M. Phillip // Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009. - V. 76, № 10. -P. 583-591.

122. Ramello, A. Epidemiology of nephrolithiasis Текст. / Ramello A., Vitale C., Marangella M. // J Nephrol. 2000. - V. 13, № 3. - P. 45-50.

123. Rogovik, A. L. Safety Considerations and Potential Interactions of Vitamins: Should Vitamins Be Considered Drugs? Текст. / A. L. Rogovik, S. Vohra, R. D. Goldman // Ann. Pharmacother. 2010. - V. 44, № 2. - P. 311 -324.

124. Rosanski, A. Impact of psychological factors on pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy Текст. // A. Rosanski J., A. Blumenthal, J. Kaplan // Circulation. 1999. - V. 9, № 16. - P. 21922217.

125. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. Текст. / Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоуренса., М.: Медицина, 2000. С. 290-301.

126. Sahar Fathallah-Shaykh, М. D. Urolithiasis: Treatment & Medication Электронный ресурс. / M.D. Sahar Fathallah-Shaykh // 2008. -ttp://emedicine.medscape.com/article/983884-treatment.

127. Sallis, J. Physical activity and behavioral medicine Текст. / J. Sallis, N. Owen // Sage Publications. 1999. - 210 p.

128. Siener, R. The effect of Different Diets on Urine Composition and the Calcium Oxalate Cristallisation in Healthy Subject Текст. / R. Siener, A. Hesse // European Urology. 2002. - № 42. - P. 289-296.

129. Siener, R. Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers Текст. / R. Siener, D. Ebert, C. Nicolay // Kidney Int.2003. № 63. - P. 1037-1043.

130. Stamatelou, К. K. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States Текст. / К. К. Stamatelou, M. E. Francis, С. Jones // Kidney Int. 2003. - № 63. - P. 1817-1823.

131. Stanley Goldfarb, M.D. Diet and nephrolithiasis Текст. / M.D. Stanley Goldfarb // Ann. Review of Medicine. 2010.- V. 45. - P. 235-243.

132. Strohmaier, W. L. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients Текст. / W. L. Strohmaier, K. J. Hoelz, К. H. Bichler // Eur. Urol. 1997. - № 32. - P. 294-300.

133. Strohmaier, W. L. Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? Текст. / W. L. Strohmaier // Eur. Urol. 2000. - Vol. 37. - P. 339-344.

134. Taylor, R. S. Exercise-based rehabilitation for patient with coronary artery disease: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials Текст. / R. S. Taylor, A. Brown, S. Ebrahim et al. // Am. O. Med.2004. № 116. - P. 682-692.

135. Taylor, E. N. Demographic, Dietary, and Urinary Factors and 24-h Urinary Calcium Excretion Текст. / E. N. Taylor, G. C. Curhan // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. - № 4(12). - P. 1980 - 1987.

136. Taylor, E. N. DASH-Style Diet Associates with Reduced Risk for Kidney Stones Текст. / E. N. Taylor, Т. T. Fung, G. C. Curhan // J. Am. Soc. Nephrol. 2009. - № 20(10). - P. 2253 - 2259.

137. Tiselius, H-G. // Guidelines on urolithiasis Текст. / H-G. Tiselius, O. Ackermann, P. Aiken. London, 1998. - 226 p.

138. Traxer, O. Effect of ascorbic acid consumption on urinary stone risk factors Текст. / Traxer O., Huet В., Poindexter J. // J Urol. 2003. - № 170 [Suppl]. - P. 397-401,

139. Von, E. Urolithiasis: Pathogenese, Diagnostik, Therapie Текст. / Von E., Matouschek R.-D. Huber, 2001. - 198 p.

140. West, P. R. Mortality, psychological well-being and lifestyle factors following cardiac rehabilitation: results of multicentry randomized trial Текст. / P. R. West, A. D. Beswick // Heart. 2002. - № 87. - P. 41.

141. William, K. Johnston III. Urinary Stone Disease (Diet and Urolithiasis): The Practical Guide to Medical and Surgical Management Текст. / К. Johnston III William, K. Low Roger. Humana Press, 2007. - P. 285-298

142. Zittermann, A. Vitamin D in preventive medicine: Are we ignoring the evidence? Текст. / A. Zittermann // Br J Nutr. 2003. - №. 89. - P. 552-572, 2003.