Лучевая диагностика кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Кочанова, Светлана Владимировна

• Кочанова, Светлана Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кочанова, Светлана Владимировна

Введение.

ГЛАВА I. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики юношеского кифоза (обзор литературы).

ГЛАВА И. Общая характеристика клинического материала и. методов исследования.

ГЛАВА III. Результаты исследования пациентов с болезнью Шойерман - May.

3.1. Клиническая характеристика.

3.2 Основные показатели фосфорно-кальциевого обмена.

3.3 Результаты гистологического исследования двенадцатиперстной кишки.

3.4 Компьютерно-оптические исследования деформации позвоночника у больных с болезнью Шойерман-Мау.

3.5 Результаты рентгенологического исследования пациентов с болезнью Шойерман-Мау

3.6 Результаты магнитно-резонансной томографии.

3.7 Результаты исследования минеральной плотности пациентов с болезнью Шой-ерман-Мау.

3.8 Результаты гормонального исследования детей с болезнью Шойерман-Мау

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лучевая диагностика кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме»

Нарушение формирования скелета у детей с развитием тяжелых деформаций- и болевого синдрома представляет серьезную проблему современной педиатрии? (И.Н.Никишина, 2004). Высокая5 распространенность этого синдрома^ многообразие: причин к:нему приводящих, трудности дифференциальной диагностиьси привлекают к,этой проблеме врачей различных специальностей;

Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков, является-кифоз подростков, который занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести осложнений, и встречается, по данным различных авторов, от 6,4 до 8,2% населения (Уль-рих Э.В., 1994, Moon S.S. et all, 1996). Последние годы вес этого заболевания в общей структуре вертебральной патологии увеличился на 2,8% (М.А.Корж, В.А.Колесниченко, 1999).

В настоящее время в литературе нет единого взгляда на этиологию и патогенез данной болезни, что препятствует разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения.

Шойерман в 1920 году впервые написал, что кифоз подростков возникает в результате заболевания, напоминающего болезнь Perthesa или Calve, т.е. он предположил, что в апофизах развивается асептический некроз или остеохондропатия. Mau в 1929 году, опираясь на эти исследования, выделил отдельные стадии остеохондропатии апофизов. И с тех пор, кифоз подростков стали называть болезнью Шойерман-Мау.

Schmorl в 1930 году установил, что в основе кифоза подростков лежит "первичная конституциональная неполноценность" межпозвонковых дисков, их "врожденная слабость". Любое травматическое повреждение замыкающих пластинок могло привести к образованию хрящевых грыж.

Классическая ортопедия, опираясь на концепцию Шойерман и May, рассматривает кифоз подростков как аваскулярный некроз апофизов тел позвонков. В работах, которые проводились в последнее время, установлена генетическая детерминированность кифоза подростков с аутосомно-доминантным типом наследования, с полной пенетрантностью у мальчиков и неполной- (50%) у девочек (Е.В.Калашникова, 1994, Н.А.Корж, В.А.Колесниченко , 1999,-Bellyei A. et all., 1986).

Большинство авторов в своих работах анализируют результаты исследования выраженных форм патологии, когда уже произошли структурные изменения в телах позвонков и межпозвонковых дисках. При этом большое внимание, как правило, уделяется роли диспластических и статодинамиче-ских факторов в прогрессировании деформации позвоночника. В настоящее время кифоз подростков имеет много синонимов - болезнь Шойерман-Мау, Шойерман-Шморль, кифоз остеохондропатический, кифоз юношеский, остеохондроз деформирующий юношеский, кифоз дорсальный патологический, остеохондропатия. апофизов тел позвонков, спондилодисплазия.

Клиническая картина кифоза подростков может протекать бессимптомно в течение 3-5 лет, а у некоторых детей болевой синдром может возникать в грудном отделе, усиливается после физической нагрузки и наблюдается преимущественно в дневные и вечерние часы. В тех случаях, когда клинические симптомы появлялись на ранних стадиях болезни, они, как правило, были неспецифичны для всех кифозов. Поэтому необходимым дополнением к клиническим методам являлись лабораторные и лучевые методики исследования, которые позволяли уточнить топический и нозологический диагноз кифозов подростков.

Основой диагностики до настоящего времени считается рентгенологический метод исследования, который имеет диагностическую ценность лишь в поздних стадиях патологического процесса (С.М.Рейнберг, Н.С. Косин-ская). Усовершенствование методик рентгенодиагностики - рентгеноморфо-метрия (измерение величины дуги кифотической деформации, индекс клиновидности, кортикальный индекс Вагпей-МогсНп) - способны повысить эффективность диагностики кифозов, но не в полной мере. Кроме того, при всех кифозах подростков, различных по этиологии и патогенезу, может наблюдаться схожая рентгенологическая картина.

Последние десятилетия появились данные о высокой информативности современных методов лучевой диагностики - магнитно-резонансной томографии при оценке патологических изменений скелета, в частности, позвоночника. Однако роль и место магнитно-резонансной томографии до настоящего времени не изучены. Широко используются рентгеновская, ультразву-, ковая денситометрия для определения минеральной плотности костной ткани при деминерализующих процессах.

Определенную информацию в дифференциальной диагностике кифозов подростков дает изучение гормонального статуса, в первую очередь -концентрации и соотношения кальций регулирующих гормонов. Но результаты этих исследований нельзя оценивать однозначно, без учета клинико-лучевой картины.

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение возможностей диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков на базе современных методов лучевой диагностики является обоснованным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основе использования современных методов лучевого исследования в сопоставлении с лабораторными данными.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить роль современных методик клинико-лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией позвоночника при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

2. Изучить лучевую семиотику и определить критерии дифференциальной диагностики при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

3. Оценить информативность используемых методов лучевого исследования в сопоставлении с биохимическими и клиническими проявлениями болезни при Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

4. Разработать тактику лучевого динамического обследования детей и подростков при кифотических деформациях с учетом информативных методов и наименьшего вредного воздействия на растущий организм.

5. Уточнить влияние гормональной системы и состояние гомеостаза кальция на развитие некоторых форм кифоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме с использованием комплекса современных методов лучевой диагностики.

Проведено комплексное клинико-лучевое сравнение двух наиболее часто встречающихся деформаций позвоночника у детей и подростков: с болезнью Шой-ерман-Мау и с кифозом, который возникает при метаболических нарушениях скелета.

На большом клиническом материале установлено, что кифотическая деформация может быть следствием различных патологических состояний.

Доказано, что описанные в литературе грыжи Шморля, в которых находились апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Применение современных лучевых технологий показало, что неслившиеся с телами позвонков апофизы располагаются в передних узлах Шморля.

Проведено денситометрическое исследование большой группы детей и подростков, подтвердившее отсутствие признаков остеопороза при болезни Шойерман-Мау. У детей и подростков с остеопеническим синдромом выявлена задержка дифференцировки скелета.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики различных форм кифоза детей и подростков на основе использования современных методов лучевого исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысит эффективность диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

Определены роль и место методов лучевого исследования (рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, денситометрии, радиоиммуннологических исследований), а также значения индексов количественной оценки костного вещества в комплексной лучевой диагностике кифозов подростков.

Разработана тактика лучевого обследования детей и подростков с кифотиче-ской деформацией. Уточнена лучевая семиотика, определены критерии дифференциальной диагностики болезни Шойерман-Мау, метаболических кифозов.

Выявлены признаки задержки дифференцировки скелета в развитии остео-пенического синдрома и деформации позвоночника у больных.

Большую практическую значимость имеет предложенный алгоритм лучевого контроля за динамикой патологического процесса. Своевременное выявление ки-фотической деформации, определение формы заболевания и динамики изменений под влиянием проводимой терапии позволит объективно оценивать эффективность лечения в каждом конкретном случае.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лучевое исследование является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных форм кифозов подростков.

2. Выделение отдельных, наиболее часто встречающихся клинико-лучевых форм кифозов подростков - при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основании сопоставления клинических, биохимических и лучевых признаков заболевания способствует объективной диагностике, определению стадий патологических изменений, выявлению состояния декомпенсации и позволяет проследить обратную динамику развития.

3. У детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау угол кифоза был выражен значительно (45-65 и более) и зависел от стадии патологического процесса. У детей и подростков этой группы не выявляли отклонения со стороны фосфорно-кальциевого обмена, а денситометрические показатели МПКТ по 2-критерию соответствовали возрастной норме.

4. У детей и подростков с кифотической деформацией при остеопе-ническом синдроме, угол кифоза, как правило, не превышал 45 градусов и не зависел от стадии патологического процесса, а зависел от выраженности ос-теопороза. В данной группе детей и подростков выявлена задержка диффе-ренцировки скелета (отставание костного возраста от биологического). Применение современных лучевых технологий убедительно показали, что не слившиеся с телами позвонков апофизы в узлах Шморля принимались за ос-теохондропатию. Денситометрические показатели выявили признаки остео-пороза, исследование минеральной плотности показало отставание темпов прироста значений МПКТ по 2-критерию при различных стадиях патологического процесса. При исследовании гормонального статуса отмечалось снижение тиреоидных гормонов, а у части пациентов выявлены признаки дуоденита и нарушения энтерального всасывания. Каждое из выявленных нарушений может рассматриваться в качестве фактора, способствующего развитию остеопенического синдрома.

5. Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить характер патологического процесса при кифозах подростков и выявить признаки декомпенсации опорной функции.

6. Сопоставление результатов лучевых методов исследования с данными методов радиоиммунологического анализа повышает эффективность диагностики и позволяет уточнить отдельные звенья патогенеза, и тем самым влиять на лечебную тактику при кифозах подростков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрической остеологии» (Украина. Евпатория. 2003 г.), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2005 г.), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2005, 2009 г.),

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГО-УВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

1. Городской больнице № 40 Курортного района, Городской научно-методический центр восстановительной медицины и реабилитации.

2. В городском врачебном физкультурном центре

3. В восстановительном центре детской ортопедии и травматологии «Огонек» г. Стрельны

4. В клинике эндокринологии больницы им.Петра Великого

5. В учебный процесс кафедры эндокринологии СПбГМА

6. В учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (155 отечественных и 68 зарубежных авторов). Работа изложена на 116 страницах текста, набранного на персональном компьютере и отпечатанного на принтере. Содержит 22 таблицы и 14 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Кочанова, Светлана Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Диагностика кифозов (Подростков при i болезни Шойерман-Мау и ос-теопеническом синдроме у детей и подростков должна базироваться на данных клинико-лабораторного и комплексного лучевого исследования с использованием традиционной рентгенографии, денситометрии, магнитно-резонансной томографии, радиоиммунологических исследований.

2. При болезни Шойерман-Мау кифотическая деформация зависит от стадии патологического процесса; выражен значительно и превышает 45-65°. Передние грыжи Шморля при болезни Шойерман-Мау, в которых находятся неслившиеся апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Кли-нико-лабораторные признаки изменений фосфорно-кальциевого обмена и денситометрические показатели остеопороза отсутствуют.

3. У детей и подростковое остеопеническим синдромом угол кифоза выражен незначительно и не превышает 35-40°. Неслившиеся апофизы указывают на выраженное отставание биологического возраста от паспортного (на 4-5 лет) по сравнению с периферическим скелетом. Клинико-лабораторные данные показали изменения фосфорно-кальциевого обмена, гормонального статуса, денситометрические исследования соответствуют остеопении различной степени выраженности (от 1 до 3 степени).

4. Дети и подростки с кифозом на фоне остеопении находятся в группе риска возникновения переломов позвоночника. Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить характер патологического процесса и выявить признаки декомпенсации опорной функции позвоночника (разрывы замыкающих пластинок тел позвонков). МРТ наиболее информативна на подозрении на компрессионный перелом тел позвонков о котором свидетельствует высокоинтенсивный сигнал на Т2 взвешенных томограммах.

5. Динамическое клинико-лучевое наблюдение при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме у детей и подростков позволяет проследить за развитием патологического процесса и эффективностью проводимого лечения. Магнитно-резонансная томография информативна для определения остеопенического синдрома в позвоночнике (деформация замыкающих пластинок по диффузно-вогнутому типу, подчеркнутость и расширение каналов питающих артерий, увеличение высоты межпозвоночных дисков, изменение формы ядра диска).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Жалобы детей и подростков^ на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, чувство усталости в спине, нарушение осанки, общую слабость, повышенную утомляемость, трудности с учебой требуют проведения комплексного клинико-лучевого обследования для исключения кифоза подростков. Лучевое обследование должно включать традиционную рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, определение минеральной плотности костной ткани.

2. При выявлении кифотической деформацию позвоночника у детей и подростков обязательным является исследование гормонального статуса и метаболизма кальция и костной ткани.

3. Для повышения эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопени-ческом синдроме целесообразно проводить определение угла кифоза, сопоставление костного возраста и паспортного по рентгенограммам кистей и позвоночника.

4. Магнитно-резонансная томография должна назначаться для уточнения диагноза компрессионного перелома тел позвонков и для динамического контроля в процессе лечения.

5. Для оценки проводимой терапии и динамического контроля рекомендуется определение минеральной плотности костной ткани 1 раз в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кочанова, Светлана Владимировна, 2011 год

1. Абальмасова Е.А. Диагностика и лечение заболеваний, и, повреждений позвоночного столба у детей /Е.А.Абальмасова. // М., 1986. 34 с.

2. Аврунин A.C. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани. /А.С.Аврунин; Н.В: Корнилов, А.В: Суханов, В.Г. Емельянов: // СПб., 1998. 67 с.

3. Айткен Д.М1 Профилактика остеопороза. Нарушение обмена кальция./ Д.М.Айткен. // М.: Медицина, 1985. С. 65-89.

4. Андрианов В.Л. Организация ортопедической и травматологической помощи детям /В.Л.Андрианов, Н.Г.Веселов, И.И.Мирзоева. // Л.: Медицина, 1988. 210 с.

5. Андрианов В.Л. Заболевания'и повреждения позвоночника у детей и подростков / В.Л.Андрианов, Г.А. Баиров, В.И. Садофьева, Р.Э: Райе. // Л.: Медицина, 1985. 256 с.

6. Андрушко Н.С. Компрессионные переломы тел позвонков у детей / Н.С.Андрушко, А.В.Распопина. // М., 1977. 152 с.g Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография-спинного мозга и позвоночника / Т. А. Ахадов, В.О.Панов, У.Айххофф. // М., 2000. 748 с.

7. И Бауман В.К. Биохимия и физиология витамина Д / В.К.Бауман. // Рига.: Зинатне, 1989.-480 с.

8. Бауман В.К. Всасывание кальция в тонком кишечнике (Регуляция всасывания кальция в норме и патологии) / В.К.Бауман.// Рига.: РМИ, 1987.-С.-5-27.

9. Белоус A.M. Гормоны и вопросы физиологической и репаративной регенерации костей / A.M. Белоус, Е.Я. Панков // Ортопед., травма-тол. 1968. - №2. - С. 76-84.